IMSS 082 08 EyR

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento
de Miomatosis Uterina
Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-082-08
2
Diagnstico y Tratamiento de Miomatosis Uterina

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,
Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de
prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud

Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de Miomatosis Uterina, Mxico:
Secretaria de Salud; 2008.

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN en trmite

3

D25.X Leiomioma del tero

Gua de Prctica Clnica

Autores:
Dr. Emilio Abud Soriano Mdico Ginecologo y Obstetra Instituto Mexicano del
Seguro Social
UMAE Hospital de Gineco
Obstetricia No. 4
Dr. Luis Antonio Caballero Leal Mdico Ginecologo y Obstetra Instituto Mexicano del
Seguro Social
Nivel central
Dr. Eduaro Alfonso Castorena
Guevara
Mdico Ginecologo y Obstetra Instituto Mexicano del
Seguro Social
UMAE Hospital de Gineco
Obstetricia CMN de Occidente,
Guadalajara, Jalisco
Dr. Julio Garca Baltazar Mdico Ginecologo y Obstetra Instituto Mexicano del
Seguro Social
Divisin de Apoyo a la Gestin,
Coordinacin de UMAE
Dr. Jos Rafael Godinez Prez Mdico Ginecologo y Obstetra

Instituto Mexicano del
Seguro Social
Hospital General Regional No 12
Mrida, Yucatn
Dr. Ral Ramrez Garca Mdico Familiar

Seguro Social
Hospital General de Zona
/Medicina Familiar No 1 La Paz,
BC Sur
Dra. Mara de Lourdes Salas Gutirrez Mdico Ginecologo y Obstetra

Seguro Social
UMAE Hospital de Gineco-
Pediatra No. 48 Len,
Guanajuato.
Validacin:
Csar Augusto trejo Esponda Mdico Ginecologo y Obstetra Instituto Mexicano del
Seguro Social
Jefe de Departamento Clnico.
UMAE Luis Castelazo Ayala

4

ndice

1. Clasificacin.........................................................................................................................................5
2. Preguntas a responder por esta Gua.................................................................................................7
3. Aspectos Generales.............................................................................................................................8
3.1 Justificacin..................................................................................................................................8
3.2 Objetivo de esta Gua ..................................................................................................................8
3.3 Definicin .....................................................................................................................................9
4. Evidencias y Recomendaciones ...................................................................................................... 10
4.1 Prevencin Secundaria ............................................................................................................. 11
4.1.1 Deteccin........................................................................................................................... 11
4.1.2 Diagnstico........................................................................................................................ 13
4.1.3 Tratamiento....................................................................................................................... 15
4.2 Criterios de referencia y Contrarreferencia ............................................................................ 18
4.2.1 Criterios tcnicos mdicos de referencia ........................................................................ 18
4.3 Vigilancia y Seguimiento.......................................................................................................... 18
4.4 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda ......................... 20
Algoritmos............................................................................................................................................. 21
5. Definiciones Operativas................................................................................................................... 22
6. Anexos .............................................................................................................................................. 23
6.1. Protocolo de Bsqueda............................................................................................................ 23
6.2. Sistemas de clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin.......................... 24
6.3. Clasificacin o Escalas de la Enfermedad .............................................................................. 27
6.4. Medicamentos.......................................................................................................................... 28
7. Bibliografa........................................................................................................................................ 34
8. Agradecimientos .............................................................................................................................. 36
9. Comit Acadmico........................................................................................................................... 37
10. Directorio ....................................................................................................................................... 38
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica.................................................................................. 39
5

1. Clasificacin

Registro : IMSS-082-08
PROFESIONALES DE LA
SALUD
Mdico familiar, Mdico Gineco-obstetra
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD

D25 LEIOMIOMA DEL TERO, D25X LEIOMIOMA DEL TERO
CATEGORA DE GPC

Primer, Segundo y Tercer Nivel de
Atencin
Diagnstico
Tratamiento
Pronstico
USUARIOS
POTENCIALES

Mdico General, Mdico Familiar, Mdico Gineco-obstetra
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social
Divisin de Apoyo a la Gestin, Coordinacin Unidades Mdicas de Alta Especialidad
UMAE HGO No 4. UMAE HGO CMN de Occidente, UMAE HGO-P 48, Len , Guanajuato
Delegacin Veracruz Norte, HGR No 12 Mrida, Yucatn, HGC con MF 1 La Paz BCS,
POBLACIN BLANCO

Mujeres en edad reproductiva y perimenopusica

FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Exmenes de laboratorio: Biometra hematica, Tiempos de coagulacin, Qumica sangunea, Examen general de orina, Grupo sanguneo y
Rh.
Ultrasonografa
Citologa cervico-vaginal
Biopsia de endometrio
Intervencin quirrgica
Anestsicos
Analgsicos y antibiticos
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
Mejorar calidad de vida de la paciente
Disminucin en el nmero de consultas
Referencia oportuna
Disminucin de morbilidad
Disminucin en el costo de atencin mdica
Reintegracin a la actividad productiva.
METODOLOGA

Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 34
Guas seleccionadas: 2 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas y meta anlisis
Ensayos controlados aleatorizados
Estudios observacionales descriptivos y analticos, revisiones narrativas y reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
6

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la
construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal:
http:/./www.cenetec.salud.gob.mx/.

MTODO DE
VALIDACIN
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
CONFLICTO DE
INTERES
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y
propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
REGISTRO IMSS-082-08 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
7

2. Preguntas a responder por esta Gua

1. Cul es la poblacin mayormente afectada con la miomatosis uterina?

2. Cules son los factores de riesgo para la miomatosis uterina?

3. Cules son las manifestaciones clnicas para sospechar miomatosis uterina?

4. Qu pacientes con miomatosis uterina son susceptibles a tratamiento en 1er nivel de
atencin?

5. Cules auxiliares diagnsticos confirmaran miomatosis uterina?

6. Cul es el seguimiento de las pacientes con miomatosis uterina asintomtica en el 1er
nivel de atencin?

7. A qu pacientes con miomatosis uterina se debe realizar biopsia de endometrio?

8. Qu paciente con miomatosis uterina es candidata a los anlogos de la gonadotropina?

9. Cules pacientes con miomatosis uterina son candidatas a histerectoma?

10. Qu alternativas quirrgicas se tienen en pacientes con alto riesgo?

11. Cules son los criterios para practicar miomectoma o histerectoma?

12. Cules son los criterios de referencia de 1er a 2do nivel de atencin, y de 2do a 3er
nivel?

13. Cul es el seguimiento en 1er nivel de la paciente que fue sometida a histerectoma por
miomatosis uterina?

14. Cul es el impacto psico-sexual en las pacientes sometidas a histerectoma?

8

3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin

La miomatosis uterina tambin se les conoce como fibroleiomiomatosis, leiomiomatosis,
fibromiomatosis o fibromas uterinos (Edward E, 2004). El mioma uterino es la neoplasia
benigna ginecolgica ms comn. Presenta una incidencia del 20-30% en la poblacin femenina
en el nivel mundial; en la raza negra un 50% y en la blanca 25%. La mayora de los casos son
diagnosticados en la mitad de la vida. A pesar de su frecuencia, esta enfermedad contina siendo
enigmtica (historia natural, incidencia y progresin), est incompletamente entendida (Payson
M, 2006; Brahma P, 2006).
Los miomas uterinos son los tumores benignos ms frecuentes del aparato genital femenino; se
presentan con mayor frecuencia entre los 35 y 54 aos, tambin son la causa ms frecuente de
histerectoma, generalmente por hiperpolimenorrea o metrorragias. En mujeres jvenes, pesar de
que la miomectoma es prcticamente siempre posible, puede llevarles a la prdida del tero y
por ende, de su capacidad reproductiva. Adems, puede causar complicaciones en la gestacin,
confundir o plantear problemas en el control y tratamiento de la postmenopausia o enmascarar el
diagnstico de neoplasias graves.
Se estima que aproximadamente de 3 a 5 billones de dlares se gastan al ao en el diagnostico y
tratamiento de la miomatosis uterina en los Estados Unidos, realizndose 200,000
histerectomas anuales por esta entidad (Quade BJ, 2004).
A pesar de tratarse de una patologa ginecolgica clsica, siguen existiendo controversias en
cuanto a la gnesis del tumor y de las posibilidades teraputicas. Las propias recomendaciones
actuales relacionadas con la terapia mdica y/o los mtodos quirrgicos son muy controvertidos
en la literatura. Todo ello justifica la creacin de la presente gua clnica de diagnstico y
tratamiento de la miomatosis uterina.
El propsito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar el diagnstico y tratamiento
de la miomatosis uterina en el primer, segundo y tercer nivel de atencin.

3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Miomatosis Uterina forma parte
de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de
acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud
2007-2012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de
decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones:

9

Diagnosticar y tratar oportunamente a las pacientes con miomatosis uterina.

Limitar las complicaciones derivadas de este padecimiento.

Propiciar la reintegracin de la paciente a su vida cotidiana.

Unificar y estandarizar los criterios de referencia y contrarreferencia en los tres niveles de
atencin.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye
el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.3 Definicin

Miomatosis uterina: Tumores benignos del msculo liso del tero, ocasionalmente malignizan
(1%). Su tamao es variable, van desde milmetros hasta grandes tumores que ocupan toda la
cavidad abdominal. Estn asociados a perodos menstruales abundantes, sntomas de compresin
y ocasionalmente dolor. Son dependientes de estrgenos y progesterona, generalmente tienen
regresin en la menopausia.

10

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la
informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia.
La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la
informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas
cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las
evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las
recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad
y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el
ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en
el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y
recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones
sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la
gradacin de la evidencia y recomendaciones de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:


E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

11

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se
describen en el Anexo 6.2.

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

4.1 Prevencin Secundaria
4.1.1 Deteccin
4.1.1.1 Factores de Riesgo


El rango de edad de aparicin de los miomas
uterinos puede ir desde los 20 a 70 aos, con
mayor incidencia entre los 35 a 45.
El porcentaje de miomas vara de 11 al 18%
en mujeres de 30 a 40 aos de edad hasta
33% en mujeres de 40 a 60 aos.
III
[E: Shekelle]
Lurie, 2005

El riesgo relativo para miomatosis uterina es 2
veces ms alto para mujeres afroamericanas en
comparacin con la raza blanca. Las mujeres de
origen hispano se encuentran en un riesgo
intermedio.

2-
An evidence-based Guidline for the
management of uterine fibroids working party
of New Zealand Guidelines Group, 2000
E
E
E
R
Evidencia
Recomendacin
/R Buena Prctica
12

La nuliparidad es un factor de riesgo para el
desarrollo de miomatosis uterina.

2-

III
[E: Shekelle]
Baird, 2003

La obesidad y sobrepeso incrementan el riesgo
de desarrollar miomas por el efecto estrognico
sostenido.

2-

III
[E: Shekelle]
Wise, 2004

Las condiciones que aumentan la exposicin a
estrgenos durante la edad reproductiva son
factores de riesgo para desarrollar miomatosis
uterina; tales como menarca temprana,
menopausia tarda, tumores ovricos
productores de estrgenos, ingesta de altas
dosis y por tiempo prolongados de hormonales
orales.
III
[E: Shekelle]
Wise, 2004

III
[E: Shekelle]
Englund, 1998

Recomendamos mantener un ndice de masa
corporal por debajo de 25%.

Buena Prctica

Se recomienda el uso de hormonales orales a
bajas dosis, hasta por 5 aos

Buena Prctica
E
E
E
/R
/R
13

4.1.2 Diagnstico
4.1.2.1 Diagnstico clnico (primer nivel)


El 50% de las miomatosis uterinas son
asintomticas

III
[E: Shekelle]
Evans, 2007

La hemorraga uterina anormal se presenta en
el 21.4% de las pacientes con miomatosis
uterina. Los sntomas de compresin dependen
de su localizacin anatmica y tamao. El 33%
de las pacientes presentan dolor plvico.

III
[E: Shekelle]
Marino, 2004

Ante la presencia de sntomas y signos de
miomatosis uterina referir al 2do nivel de
atencin

Buena Prctica

El tacto bimanual (recto-vaginal) tiene una
alta sensibilidad cuando el mioma mide ms de
5 cm.

III
[E: Shekelle]
Cantuaria, 1998

Realizar exploracin bimanual a toda paciente
con sospecha de miomatosis uterina.

Buena Prctica
La exploracin ginecolgica armada coadyuva
a llegar a un diagnstico diferencial.

Buena Prctica

E
E
E
/R
/R
/R
14

4.1.2.2 Pruebas diagnsticas


El ultrasonido abdominal o transvaginal tienen
una sensibilidad hasta del 85% para detectar
miomas de 3 o ms centmetros.
Ib
[E: Shekelle]
Dueholm, 2002

Se recomienda realizar ultrasonido abdominal o
transvaginal en pacientes con sospecha de
miomatosis uterina.

A
[E: Shekelle]
Dueholm, 2002
Dado que no existe ninguna evidencia que
sustente el uso de la histerosalpingografa para
diagnstico de miomatosis uterina no
recomendamos su uso rutinario

Buena Prctica

La histeroscopa es un mtodo auxiliar que nos
permite diagnosticar plipos o miomas
submucosos de pequeos elementos.

Ib
[E: Shekelle]
Dueholm, 2001

Se recomienda realizar histeroscopa si los
estudios previos no son concluyentes para
miomatosis uterina y persiste la
sintomatologa.
A
[E: Shekelle]
Dueholm, 2001

La resonancia magntica tiene una mayor
sensibilidad y especificidad que el resto de los
exmenes de imagenologa para el estudio de
los miomas. Su limitante es el costo.
Ib
[E: Shekelle]
Dueholm, 2002

Se recomienda usar la resonancia magntica,
en casos justificados (casos con dificultad
diagnstica o de investigacin).
A
[E: Shekelle]
Dueholm, 2002

A toda paciente mayor de 35 aos se sugiere
realizar biopsia endometrial para descartar
patologa maligna.

Buena Prctica
E
R
E
R
E
R
/R
/R
15

4.1.3 Tratamiento
4.1.3.1 Tratamiento Farmacolgico


Los anlogos de la hormona liberadora de
gonadotropinas (GnRh) reducen
significativamente el tamao de los miomas de
hasta 35 al 60%.

2+
IIb
[E: Shekelle]
Di Lieto, 2005

Los anlogos de GnRh tienen importantes
efectos secundarios como hipoestrogenismo.

2+

Se sugiere el uso de los anlogos de GnRh en
las pacientes que van a ser sometidas a
miomectoma, pero no por ms de 6 meses, por
sus efectos secundarios

A

El uso de medroxiprogesterona en el
tratamiento de miomatosis uterina no modifica
el tamao, pero es til en el manejo de la
hemorragia anormal.

Ib
[E: Shekelle]
Steinauer, 2004

Prescribir la medroxiprogesterona en pacientes
perimenopusicas y exclusivamente para
manejo de la hemorragia.

B
[E: Shekelle]
Steinauer, 2004

Los analgsicos antiinflamatorios no
esteroideos (AINES) no modifican el tamao
de los miomas, actan inhibiendo el dolor y
disminuyen la hemorragia.

IIb
[E: Shekelle]
Zhang, 1998

1-
E
R
E
E
R
E
16

El uso de los AINES se recomienda en
pacientes con sintomatologa leve y/o en
espera de tratamiento definitivo.

B
[E: Shekelle]
Zhang, 1998
B

La aplicacin de dispositivos endoterinos de
progestgenos puede ser til en el manejo de la
hemorragia, con una reduccin del 85% a los 3
meses.

IIb
[E: Shekelle]
Grigorieva, 2003

Su indicacin es en pacientes con alto riesgo
quirrgico, perimenopusicas o con deseo de
conservar el tero.

B
[E: Shekelle]
Grigorieva, 2003

4.1.3.2 Tratamiento Quirrgico


La miomectoma es un procedimiento que se
realiza en las pacientes que desean conservar el
tero o con paridad insatisfecha. La literatura
mundial reporta un riesgo de recurrencia del
10% a los 5 aos y a largo plazo (14 aos) del
27%, requiriendo ciruga mayor posterior.

III
[E: Shekelle]
Fauconnier A, et al. 2000

3

La laparotoma por va abdominal ha mostrado
ser la tcnica de eleccin.

Ia
[E: Shekelle]
Kongnyuy, 2007

La miomectoma se indica sobre todo en
miomas de medianos y grandes elementos,
reservamos la va laparoscpica para miomas
subserosos de pequeos elementos. La
miomectoma vaginal se prefiere en miomas
cervicales pedculados.
A
[E: Shekelle]
Kongnyuy, 2007

B
SOGC, 2003
R
E
R
E
R
E
17

La miomectoma histeroscpica puede ser la
solucin en paciente con miomas submucosos
o pediculados.
Ia
[E: Shekelle]
Griffiths, 2006

La miomectoma histeroscpica puede
considerarse como la primera lnea para el
manejo quirrgico conservador en miomas
intracavitarios sintomticos

B
SOGC, 2003

La embolizacin de la artera uterina es un
procedimiento quirrgico que disminuye la
hemorragia uterina, sntomas de compresin y
problemas de infertilidad al reducir el volumen
de los miomas.
Ia
[E: Shekelle]
Gupta, 2008

La embolizacin de la arteria uterina es una
alternativa de tratamiento que debiera
realizarse en casos seleccionados.

A
[E: Shekelle]
Gupta, 2008

La histerectoma es el tratamiento definitivo
en mujeres con paridad satisfecha y
miomatosis uterina sintomtica

II
SOGC, 2003

Debe ofrecerse como tratamiento definitivo la
histerecoma , en mujeres con miomatosis
uterina sintomtica y paridad satisfecha,
refiriendo alternativas y riesgos

A
SOGC, 2003

Cualquier tcnica quirrgica debe elegirse en
base a criterios de seleccin muy estrictos que
incluyan el estado general de la paciente y
respetando sus expectativas.

A
SOGC, 2003

La ablacin de endometrio es una opcin
teraputica de bajo riesgo quirrgico en
pacientes con miomatosis uterina de pequeos
elementos que presentan hemorragia uterina
anormal.

III
[E: Shekelle]
Loffer, 2006

E
R
E
R
R
E
R
E
18

4.2 Criterios de referencia y Contrarreferencia
4.2.1 Criterios tcnicos mdicos de referencia

Deben ser referidas a 2do nivel de atencin a
las pacientes que curse con:
Hemorragia uterina anormal
Anemia
Dolor plvico crnico (dismenorrea,
dispareunia)
Compresin abdominal
Dolor agudo por torsin de mioma
pediculado prolapso de mioma
submucoso
Sintomatologa urinaria
(hidronefrosis) crecimiento de mioma
Infertilidad sin ms hallazgos que el
mioma
Buena Prctica
El envo de la paciente a 2 nivel debe incluir:
Resumen clnico
Citologa crvico-vaginal
Ultrasonido plvico
Biometra hemtica completa
Perfil de coagulacin (tiempo de
protrombina y de tromboplastina
parcial)
Gonadotropina corinica (sub-unidad
)
Buena Prctica
Se referir a tercer nivel de atencin aquellas
pacientes con miomatosis uterina complicada
con patologa de fondo que no pueda ser
resuelta en 2do nivel o que amerite
procedimiento especial o recurso tecnolgico.
Buena Prctica

4.3 Vigilancia y Seguimiento


En la miomatosis uterina asintomtica no se
observa crecimiento del mioma entre los
primeros 6 a 12 meses, despus de la primera
revisin.

III
[E: Shekelle]
Parker, 2007

E
/R
/R
/R
19

Las pacientes sometidas a ciruga conservadora
(miomectoma), deben ser vigiladas con
ultrasonido plvico cada 6 a 12 meses.

IIb
[E: Shekelle]
Fedele, 1995

Revisiones cada 6 a 12 meses de acuerdo a las
caractersticas propias de la paciente con
ultrasonido de control en primer nivel de
atencin.
B
[E: Shekelle]
Fedele, 1995

Mujeres sometidas a histerectoma en su
seguimiento a los 3, 6, 12 y 18 meses,
mostraron alteraciones en su calidad de vida
tales como depresin y grados de ansiedad.

IIb
[E: Shekelle]
Kjerulff, 2000

Las pacientes sometidas a histerectoma deben
recibir consejera psicosexual antes y despus
del procedimiento, por parte del mdico
tratante en segundo nivel de atencin y a largo
plazo por parte del mdico de primer nivel; solo
en casos seleccionados enviarlos a psicologa
y/o psiquiatra.

B
[E: Shekelle]
Kjerulff, 2000

El mdico tratante debe otorgar a toda
paciente que ser sometida a tratamiento
mdico-quirrgico, la informacin clara y
precisa referente al procedimiento o
seguimiento, as como, posibles riesgos y
complicaciones; recabando la firma del
consentimiento informado.

Buena Prctica
El retiro de material de sutura se llevar a cabo
en unidades de medicina familiar (rea de
curaciones), llevando indicaciones precisas por
escrito del mdico tratante, indicando en que
casos debe acudir al servicio de urgencias de
segundo nivel (probables complicaciones de la
intervencin quirrgica).

Buena Prctica
Citar a la paciente al Servicio de Consulta
Externa de Especialidades a los 21 das
posteriores al evento quirrgico, para revisin
de las condiciones generales de la paciente, del
estudio de histopatologa, valorar egreso con
contrarreferencia y seguimiento en primer nivel
de atencin.

Buena Prctica
E
R
R
E
/R
/R
/R
20

4.4 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando
Proceda
Las pacientes sometidas a miomectoma por
va abdominal o laparoscpica se sugiere una
proteccin con incapacidad de 14 das

Buena Prctica
Cuando el mioma es de ms de 4 cm. y la
miomectoma es por va histeroscpica, el
tiempo aproximado de recuperacin
comprende 7 das, por lo que se tendr que
cubrir este periodo con incapacidad.

Buena Prctica
El tiempo estimado de recuperacin en la
histerectoma abdominal y vaginal va de las 3 a
6 semanas, por lo que se sugiere una cobertura
de incapacidad por 21 das; con
individualizacin de cada paciente.

Buena Prctica
En la histerectoma laparoscpica se estima un
tiempo aproximado de recuperacin de 14 das
por lo que la paciente debe ser cubierta con
incapacidad por este periodo.
Buena Prctica
/R
/R
/R
/R
21

Algoritmos

Mujer en etapa reproductiva con
sospecha clnica de miomatosis
Confirmacin con
Ultrasonido
Sintomtica Asintomtica
Envo a 2o nivel
tero
de +14 cms o
crecimiento
rpido
tero de
-14 cms
Vigilancia clnica y por
ultrasonido cada 6 a
12 meses
Desea embarazo
No desea
embarazo
Mujer en etapa
perimenopausica
Mioma
submucoso
Mioma
intramural o
subseroso
Miomectoma
por
Histeroscopa
Tratamiento
mdico
Respuesta
favorable
Respuesta
No
favorable
sintomtica asintomtica
Miomectoma Histerectoma *
Vigilancia
por 2o 3er nivel
Miomectoma
por
Laparoscopa
o
Laparotoma
* En paciente
perimenopusica
y/o con factores de riesgo
valorar salpingooforectoma
22

5. Definiciones Operativas

Dismenorrea: Presencia de dolor durante el perodo menstrual.
Dispareunia: Presencia de dolor durante el acto sexual.
Disuria: Ardor, dolor a la miccin.
Embolizacin de la arteria uterina (EAU): Es una alternativa de tratamiento para los miomas uterinos. El
procedimiento se realiza bajo sedacin, y ambas arterias uterinas son bloqueadas con partculas inyectadas
por va femoral. Esto causa disminucin de los miomas, pero se cree que el efecto no es permanente para el
resto del tero. La EAU es realizada por los radilogos intervencionistas
Endometrio: Es la capa interna glandular del tero.
Exploracin ginecolgica armada: Exploracin con espejo vaginal con la finalidad de visualizar paredes
vaginales y crvix
Hidronefrosis: Dilatacin renal por obstruccin secundaria.
Hiperestrogenismo: Aumento en la produccin de estrgenos
Hiperpolimenorrea: Aumento en la cantidad y duracin de la menstruacin.
Hipoestrogenismo: Disminucin en la produccin de estrgenos.
Histerectoma: Ciruga para extirpar el tero.
Histeroscopa: Examen para revisar la cavidad uterina.
Histeroscopio: Instrumento que se utiliza para la visualizacin directa de la cavidad uterina, pasndolo a
travs de la vagina y crvix para diagnostico y/o tratamiento
Leiomiosarcoma: Tumor maligno proveniente de msculo uterino
Miometrio: Capa muscular intermedia del tero
Poliuria: Aumento en el nmero de micciones
Hemorraga uterina anormal: Hemorragia que no corresponde al ciclo menstrual en frecuencia, duracin e
intensidad.

23

6. Anexos

6.1. Protocolo de Bsqueda

En la elaboracin de esta gua hemos empleado una metodologa mixta de adaptacin-actualizacin. El
grupo de trabajo se conform por profesionales de la salud adscritos al primer, segundo y tercer nivel de
atencin, con especialidad en: Medicina Familiar, Medicina Interna, Reumatologa, Medicina Fsica y
Rehabilitacin, con experiencia clnica en la atencin de pacientes con lumbalgia y formacin en
Metodologa de la Investigacin y Epidemiologa Clnica

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-
comparacin-resultado (PICO) sobre el abordaje en el paciente con Miomatosis Uterina.

Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre lumbalgia en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines
Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical
Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

En el caso repreguntas cuya respuesta requera adaptacin, el grupo de trabajo selecciono las guas de
prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso

Se encontraron 2 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes como documentos base para la
elaboracin de esta gua:

1. SOGC. Clinical Practice Guideline. The Management of uterine leiomyomas.2003. No 128

2. An evidence-based Guidline for the management of uterine fibroids working party of New
Zealand Guidelines Group. 2000

En el planteamiento de las respuestas que requera actualizacin o elaboracin de novo se realiz un
proceso especfico de bsqueda en: Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras
claves: acute pancreatitis AND Diagnosis AND Treatment

La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma
ingls y espaol, publicados a partir del 2000.

En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
24

recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

6.2. Sistemas de clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et
al, 1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al,

2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC
utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

Cuadro I. La Escala modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

25

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
A. Directamente basada en evidencia categora I
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado
sin aleatoridad
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
B. Directamente basada en evidencia categora II
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
C. Directamente basada en evidencia categora
III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

Cuadro II. An Evidence-Based Guideline for the management of Uterine Fibroids Working
Party of THE NEW ZELAND GUIDELINES GROUP. 2000
Niveles de Evidencia
1++ Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de
sesgo
1+ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con
poco riesgo de sesgo
1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de
sesgo
2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas
diagnsticas de alta calidad; estudios de cohortes o de casos y controles de pruebas diagnsticas
de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin
causal
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados
con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos
4 Opinin de expertos

26

Fuerza de las recomendaciones
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica de ECA o ECA nivel 1++, directamente aplicable
a la poblacin diana o evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 1+ directamente
aplicable a la poblacin diana y que demuestre consistencia global en los estudios.
B Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2 ++, directamente aplicable a la poblacin
diana y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de estudios
de nivel 1 ++ 1+
C Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2 + directamente aplicable a la poblacin diana
y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de estudios nivel 2
++
D Evidencia de nivel 3 4. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+
Fuente: Scottish Intercollegiate Guidelines Network Levels of Evidence and Grading of Recommendations. 2000

Cuadro III. SOGC. Clinical Practice Guideline. The Management of Uterine Leiomyomas

Niveles de Evidencia
I Obtenida de por lo menos de un buen ensayo clnico aleatorizado
II-I Obtenida de por lo menos un buen ensayo clnico no aleatorizado
II-2 Obtenida de un buen estudio de cohorte (prospectivo o retrospectivo) o de casos y
controles, preferentemente de ms de un centro o grupo de investigacin
II-3 Obtenido de comparaciones entre tiempos o lugares con o sin la intervencin. Resultados
de impacto en experimentos no controlados (tal como el resultado del tratamiento con
penicilina en 1940), pueden ser incluidos en esta categora
III Opinin de autoridades , basadas en la experiencia clnica, estudios descriptivos o reportes
de comit de expertos

Fuerza de las recomendaciones
A Existe buena evidencia para apoyar que la recomendacin sea considerada en el examen
peridico de salud

B No hay pruebas evidentes que apoyen que la recomendacin sea considerada en el examen
peridico de salud

C Hay pobre evidencia con respecto a la inclusin o exclusin de que la recomendacin sea
considerada en el examen peridico de salud, pero se pueden formular recomendaciones
por otros motivos

D No hay pruebas evidentes para apoyar que la recomendacin no sea considerada en el
examen peridico de salud

E Existe buena evidencia para apoyar que la recomendacin sea excluida del examen
peridico de salud

Fuente: SOGC Clinical Practice Guidelines. The Management of Uterine Leyiomiomas. 2003. No 128. Adaptada de Canadian
Task Force on the Periodic Health Exam.

27

6.3. Clasificacin o Escalas de la Enfermedad

Cuadro I. Clasificacin Anatmica de la Miomatosis
CLASIFICACIN LOCALIZACIN ANATOMICA

Submucoso
Por debajo de la capa mucosa.
Intramurales
En el espesor de la capa muscular del tero.
Subserosos
Por debajo de la capa serosa.
Otros:
o Cervical
o Cornual
o Intraligamentoso corporal

Cuadro II. Clasificacin radiolgica de los Miomas
Mioma de pequeos elementos

Dimetro igual o menor de 2 cm.

Mioma de medianos elementos

Dimetro entre 2 y 6 cm.

Mioma de grandes elementos

Dimetro mayor a 6 cm hasta 20 cm.

Miomatosis gigante

Dimetro mayor de 20 cm.

Tomado de: Costa BL, Silva BF, vila FE. Mioma uterino gigante. Ginecol Obstet Mx 2005;73(10):563-565.
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36

8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de
esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Dr. Gilberto Tena Alavez Director UMAE
HGO No 4 Luis Castelazo Ayala. D.F.
Dr. Guillermo Jimnez Solis Director Mdico UMAE
HGO No 4 Luis Castelazo Ayala. D.F.
Dr. Gernimo A. Hernndez Arvalo Director UMAE
HGO. CMN de Occidente, Guadalajara Jalisco
Dr. Martn Eduardo Silva Chvez Director Mdico UMAE
HGO. CMN de Occidente, Guadalajara Jalisco
C.P Ranferiz Cruz Godoy Delegado
Delegacin Estatal Yucatn
Dr. Arturo Daniel Bonilla y Caldern Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Estatal Yucatn
Dr. Jorge Argeo Molina Mar Director
HGR No 12, Mrida Yucatn
Lic. Carlos Mendoza Davis Delegado
Delegacin Estatal Baja California Sur
Dr. Vctor George Flores Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Estatal Baja California Sur
Dr. Rafael Gonzlez Molinar Director
HGZ/UMF No 1, La Paz, Baja California Sur
Dr. Arturo Estrada Escalante Director UMAE
Hospital Gineco-Pediatra No 48. CMN del Bajo, Len,
Guanajuato
Dr. Vctor Godnes Director Mdico UMAE
Hospital Gineco-Pediatra No 48. CMN del Bajo, Len,
Guanajuato
Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(comisionado)
Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria

Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria

Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera

37

9. Comit Acadmico

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS

Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra Jefe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Dr. Antonio Barrera Cruz

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Dr. Carlos Martnez Murillo

Coordinadores de Programas Mdicos

Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez

Comisionadas a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

38

10. Directorio

Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro
Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General

Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General

Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina

Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Dr. Francisco Javier Mndez Bueno
Titular de la Unidad de Atencin
Mdica

Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez
Coordinador de Unidades Mdicas de
Alta Especialidad

Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas

39
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Presidenta
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Titular
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Titular
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Titular
Gral. De Brig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Titular
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Titular
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Titular
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Titular
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Titular
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Titular
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Titular
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Titular y suplente del
presidente
Dr. Franklin Libenson Violante
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Titular 2008-2009
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Titular 2008-2009
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2008-2009
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Titular
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Asesor Permanente
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Secretario Tcnico

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