FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGA

CURSO: DIAGNSTICO E INFORME PSICOLGICO











DOCENTE: LIC. ORLANDO E. VALAREZO ALIAGA





ALUMNO: CASTILLO LUIS CSAR






CICLO: VII-2014-I
INFORME PSICOLGICO


I. DATOS GENERALES
Nombre: Mara Fernanda G.Z.
Sexo: Femenino Edad: 13 aos
Fecha de nacimiento: 01 de julio, 2001
Lugar de nacimiento: Trujillo
Lugar entre hermanos: 1/2
Domicilio: Vista Alegre, Dsto. Vctor Larco - Trujillo
Grado de instruccin: 2do de Secundaria
Centro educativo: I.E.P. Hermanos Blanco
Religin: Catlica
Lugar de la entrevista: Sala comedor, casa de su ta hna.
Entrevistador: Csar W. Castillo Luis
Referentes: Mara Fernanda y Janeth Marlene Z.A. (madre de
la evaluada).
Fechas de las entrevistas: 06/08/14, 20/08/14 y 19/08/14

II. MOTIVO DE CONSULTA
Se realiz por prcticas del curso de Diagnstico e Informe Psicolgico.

III. PROBLEMA ACTUAL
La evaluada inici refiriendo en el colegio, ya no voy tan bien, antes estaba
mejor, el ao pasado si estaba mal, empec el ao mal pero ya me estoy
recuperando, pero creo que de nuevo he bajado. Tambin asegur, a veces
no tengo tiempo, y el ao pasado me choc porque todos me decan que la
secundaria es difcil. Asimismo, la mayora de sus expresiones tuvieron
que ver con su deseo de cambiar.
IV. OBSERVACIONES GENERALES
El lugar donde se llevaron a cabo las entrevistas consta de un ambiente
amplio y cerrado, considerndose adecuado, presentando una buena
iluminacin y ventilacin, las paredes estn adornadas con cuadros
fotogrficos.
La evaluada es de tez blanca, ojos de color marrn claro, rostro alargado,
nariz delgada, labios gruesos, cabello castao y ondulado; es de contextura
delgada y mide 1,50 m aproximadamente, manos pequeas y uas
cortas. Se viste de forma adecuada, aseada, acorde a su edad y a la estacin
actual.
La entrevistada mova frecuentemente las piernas al momento de hablar y
mirando fijamente al entrevistador, adems present disminucin del
volumen de voz cuando hablaba de los viajes que tena que hacer su padre
por motivos de trabajo. As mismo se mostr colaboradora, comunicativa,
amable, atenta e interesada en la entrevista, logrndose establecer el
raportt adecuado.

V. TCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS
Observacin
Entrevista
Anamnesis
Examen mental
Mini examen cognoscitivo
Frases incompletas de Sacks
Test de la figura humana de Karen Machover
Fabulas de Duss
Cuestionario de inteligencias mltiples





VI. ANTECEDENTES RELEVANTES
La evaluada fue una hija planificada y esperada por sus padres con
gran expectativa pues era su primera hija despus de ocho aos de
casados.
Fue educada de manera estricta, con fuerte influencia moral,
recibiendo castigos fsicos de parte de su madre cuando cometa
travesuras.
Present dificultad para conciliar el sueo desde sus 8 aos de edad,
como insomnio y sueo no profundo; asimismo, en dichas ocasiones
tiende a dormir con su mam, abrazndola fuerte.
La madre de la alumna trabaja como secretaria en una municipalidad
desde hace 7 aos, siendo esta la principal causa del poco tiempo
disponible para atender a sus hijos, consecuentemente M.F. se hace
cargo de su hermano menor, en sus ratos libres.
Al realizar la transicin de primaria a secundaria la evaluada present
complicaciones en relacin a la metodologa de enseanza, con
diferencias considerables a su anterior centro de estudios.
La madre de la entrevistada manifest: M.F. tiende a mentir mucho,
dice que ya hizo sus tareas y despus me entero que no es cierto, no
las cumple, no s si se olvida, pero la noto muy distrada este ao.
M.F. coment: mi padre ha cambiado mucho, cuando yo era nia l
tomaba y fumaba bastante, pero ya ha dejado, desde el ao pasado
tiene que salir a trabajar y regresa despus de 22 das, lo extrao y
tengo miedo de que le pase algo.
La paciente mencion: me acuerdo que el ao pasado me paraba
sintiendo nerviosa, me sudaban las manos a cada rato, pero no saba
por qu, me preocup bastante y creo que era porque iban a entregar
las libretas, ya saba que iba a salir mal en algunos cursos.
El padre de la entrevistada recibi una oferta de trabajo enviada por
uno de sus hermanos, quien reside en el extranjero, a finales del mes
de febrero del presente, siendo esta noticia la causa de las continuas
preocupaciones de M.F. quien se resiste a separarse.
La menor detall: mis padres y mis abuelos prefieren ms a mi
hermano de 6 aos, dicen que no quieren que le pase nada porque es
chiquito, y porque se parece a un to. De igual forma, mencion: a
veces me pregunto, cmo a mis amigas le dejan salir y a m no? Me
siento menos, porque algunas amigas veo que tienen lo que yo no
tengo, sus padres tienen tiempo para ellos, los mos no.
La evaluada coment: hace tres meses le dije a mi pap que ya no
me est gustando esto de la religin, te prohben muchas cosas y mi
mam se vuelve cada vez ms estricta, quien se salvan son mis
primos que no viven conmigo.

VII. PRESENTACIN Y ANLISIS DE RESULTADOS
VIII. DIAGNSTICO FUNCIONAL
IX. DIAGNSTICO MULTIAXIAL
X. PRONSTICO
XI. RECOMENDACIONES











































ANAMNESIS PSICOLGICA



I. DATOS DE FILIACIN


Apellidos y nombres: Villacorta Vera Elena

Fecha de nacimiento: 25-03-1974

Edad: 39 aos
Estado civil: Soltera
Sexo:
Femenino
Grado instruccin: Sin instruccin

Lugar de nacimiento: Dist. Cachicadan Prov. Snchez
Carrin. N de hermanos: 5
Lugar que ocupa: 1/5

Religin: Catlica

Direccin: Calle 29 de Agosto Dist. Florencia
de
Mora.
Trujillo




II. INFORMANTES


Victoria Villacorta Vera, hermana de la
paciente


III. MOTIVO DE CONSULTA


La hermana de la paciente refiere: Elena presenta comportamientos
que no coinciden con su edad, reflejado en la torpeza motora,
presencia de risa sin razn aparente...


IV. PROBLEMA ACTUAL

4.1. Forma de Inicio

La hermana de la paciente comenta: mi madre me mencion que Elena
inici la enfermedad a los dos aos de edad, de forma brusca con fiebre
alta, produciendo convulsiones.

4.2. Tiempo y curso

Fue llevada de emergencia al hospital, por indicacin mdica se
recomend internarla para realizarle los exmenes correspondientes,
entre ellos puncin lumbar, diagnosticndole meningitis bacteriana
y
tuberculosis aguda. Adems la hermana manifiesta, que: posiblemente a
causa de la puncin lumbar perdi la fuerza del lado derecho de su
cuerpo. Asimismo comenta que: a la edad de doce aos empez a
presentar convulciones epilpticas, volvindose a repetir a los quince y
dieciocho aos. Adems comenta que: hace cinco aos le dio derrame
facial, creo que fue a causa de clera y estrs, ya que a veces no tiene con
quien jugar. Finalmente expresa que: Elena, no puede valerse por s
misma, se comporta como una nia de cinco aos y le gusta jugar con
mis nias.



V. HISTORIA FAMILIAR

El nombre del padre de la evaluada es Gilberto Villacorta Polo, de 61
aos de edad, con grado de instruccin primaria completa y ocupacin
obrero, de carcter serio.

El nombre de la madre es Consuelo Vera Snchez, fallecida hace tres
meses con 61 aos de edad, con grado de instruccin primaria incompleta
y ocupacin ama de casa.

El nombre de la primera hermana de la evaluada, es Isabel Villacorta
Vera de 36 aos de edad, ama de casa y carcter serio, Daniel
Villacorta Vera, de 35 aos de edad, ocupacin obrero y carcter
enojn, Victoria Villacorta Vera, de 31 aos de edad, ocupacin ama
de casa y carcter alegre, Mario Villacorta Vera, de 23 aos de edad,
ocupacin obrero y carcter alegre y serio.

La paciente vive con su hermana Victoria, su cuado y sus dos sobrinas
de seis y nueve aos de edad.

Por ltimo la relacin de la evaluada con el padre, en la actualidad es
adecuada, mi padre se preocupa de su bienestar y est pendiente de
ella, manifiesta la hermana. Asimismo, menciona que la relacin entre
hermanos es buena, pues soy yo quien cuida de mi hermana, ella juega
con mis hijas.



VI. HISTORIA PERSONAL


a) Prenatal
La gestacin no fue planificada, porque: durante el embarazo estaba
menstruando y no se dio cuenta, hasta cuando su embarazo estaba
avanzado y tena nauseas, vmitos y mareos, al no alimentarse bien bajo
de peso, refiere la hermana, segn le coment su madre. Asimismo, no
hubo control mdico durante su gestacin. No se pudo recopilar mayor
informacin ya que el padre no se encontr en el momento de la
entrevista y la hermana no tiene mayor conocimiento de esta etapa.





b) Perinatal

El parto fue atendido por una partera.



c) Posnatal

Llor al momento de nacer, presentando una coloracin roscea que
permaneci por unos das. No se pudo recopilar mayor informacin ya
que el padre no se encontr en el momento de la entrevista y la hermana
no tiene mayor conocimiento de esta etapa.


d) Niez:

La paciente sostuvo la cabeza a la edad de tres meses aproximadamente,
logrando sentarse a los seis meses, gateando a los ocho, llegando a caminar
al ao y dos meses, asimismo la hermana refiere que: mi hermana fue
normal hasta los dos aos de edad, tiempo que empez su enfermedad y lo
dej paraltica y para que se recupere la llevaron a terapias en el Hospital
Regional.
En cuanto al desarrollo del lenguaje, la evaluada balbuceo a los seis meses.
Llegando a pronunciar palabras como pap, mama al cumplir un ao. Su
lenguaje fue adecuado hasta los dos aos de edad donde empez su
enfermedad.
En referencia a la historia alimentaria, Elena recibi leche materna hasta los
seis meses no presentando dificultades en la lactancia, edad que empez con
la alimentacin slida, la hermana menciona: no quera comer sola, mi
mam le daba de comer.



g) Educacin

La paciente asisti a Escuela de Educacin Especial a la edad de doce aos,
mostrando agrado para ir al centro educativo, siendo retirada a los dos meses
por agresin de parte de sus compaeros, quienes le jalaban el cabello y
perseguan para asustarla. Muestra lateralidad diestra.



h) Enfermedades y Accidentes

La paciente present tuberculosis aguda, convulciones y anemia a los dos
aos de edad, produciendo un cuadro de meningitis. A los doce aos de
edad sufri hemiplejia del lado derecho y hace cinco aos present
parlisis facial.






i) Vida Sexual

Su primera menstruacin se present a los doce aos de edad, reaccionando
con temor a la presencia del sangrado.



j) Hbitos e Intereses

A la paciente le agrada bailar, jugar con sus sobrinas, y adems realiza
salidas de caminatas cortas supervisadas por su hermana.



k) Actitud para con la familia

La evaluada es dependiente para realizar sus actividades cotidianas.



l) Actitud frente a la enfermedad o problema

Es indiferente a su enfermedad.



m) Sueos

Segn informacin de la hermana, Elena no presenta dificultades para
conciliar el sueo, durmiendo de nueve a diez horas diarias, presentando
ronquidos moderados mientras duerme.



n) Otros

La paciente muestra nerviosismo dado que tiende a morderse las uas
cuando esta sola, segn refiere la hermana: a veces cuando se aburre, hace
rabietas jalndose el pelo y sobndose la cabeza. Presenta sudoracin de
manos cuando esta a solas y a oscuras. Asimismo la hermana menciona: un
da mi mam la dej sola y amarrada a la cama por unas dos horas, porque
no hubo con quien se quede, cuando regres la encontr que se haba soltado
y haba metido dos pollitos vivos a una olla con agua, demostrando la falta
de control de impulsos tras una situacin estresante.








EXAMEN MENTAL




I. Observaciones Generales
Paciente de 39 aos de edad, de contextura pcnica, con un peso de 65
kilos y talla 1.55 mts. aproximadamente, de cabello corto y lacio,
presentando dos lunares a la altura del ngulo externo del ojo izquierdo,
con aseo personal adecuado y una vestimenta acorde a la estacin y
contexto.
De expresin facial alternante, puesto que la paciente cambiaba
constantemente de gestos: alegra y preocupacin.
Adopta una posicin sentada y encorvada.


II. Relacin con el examinador
De actitud asequible, sumisa, amable y dependiente.


III. Actitud hacia la situacin de entrevista
Manifiesta agrado desde el inicio de la entrevista y atencin constante,
mirando a los ojos cuando se le habla, expresando sentimientos con sus
gestos, logrando sealar algo que llama su atencin.


IV. Estado de Conciencia
Alternante, pasando de un estado de atencin a un estado inconsciente,
simulando indiferencia e incomprensin del contenido de las
conversaciones.


V. Atencin y Concentracin
Presenta atencin selectiva involuntaria, respondiendo con monoslabos
slo a interrogantes simples.


VI. Orientacin
Presenta dificultad de ubicacin en lo concerniente a espacio y tiempo.
Reconoce a las personas habituales y de su entorno.


VII. Sensacin Percepcin

Mantiene dificultad de precisin, direccin y atencin. Percibiendo con
mejor precisin objetos comunes, de forma visual.




VIII. Memoria
Se evidencia memoria a corto plazo para el reconocimiento de objetos
comunes y personas cercanas. Dificultad para reconocer algunos colores
primarios.


IX. Lenguaje
Es limitado, de tono bajo, dbil, formando monoslabas y no fluido. Le
cuesta iniciar conversaciones o juegos con otras personas. Omite sonidos
cuando habla.


X. Pensamiento
Tiende asociar ideas simples, con contenido lgico.


XI. Inteligencia
Limitada


XII. Afectividad
Mantiene un estado de nimo cambiante. Relacionando con coherencia
las interrogantes del entrevistador en sus respuestas.


XIII. Voluntad
No presenta disposicin para tener iniciativa propia.


XIV. Juicio
No es consciente de sus reacciones.


XV. Funciones Vitales.
De apetito y sueo moderado. Control de esfnteres, logrando comunicar
la necesidad de atencin. Presenta dificultad para vestirse.