ENTREVISTA INICIAL CON LOS PADRES.

NOMBRE DEL NIO:

EDAD:

FECHA DE NACIMIENTO:

NOMBRE DE LA ESCUELA:

FECHA DE EVALUACIN:

EVALUADORA:


NOMBRE DE LA PERSONA QUE CONTESTA EL CUESTIONARIO



MOTIVO DE CONSULTA:











NOMBRE DEL PADRE:
EDAD:
LUGAR DE ORIGEN:
ESCOLARIDAD:
OCUPACIN:
LATERALIDAD:
DIRECCION Y TELEFONO DE CASA:


DIRECCION Y TELEFONO DEL TRABAJO:



GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH:


PROBLEMAS PARA LEER O ESCRIBIR: No




NOMBRE DE LA MADRE:


EDAD:
LUGAR DE ORIGEN:
ESCOLARIDAD:
OCUPACION:
LATERALIDAD:
DIRECCION Y TELEFONO DE CASA:


DIRECCION Y TELEFONO DE TRABAJO:


GRUPO Y FACTOR SANGUINEO:
PROBLEMAS PARA LEER O ESCRIBIR:




Nio:

ESTRUCTURA FAMILIAR:

De cuantos miembros consta la familia? Anote los nombres de los
hermanos de mayor a menor edad, seale con una (X) a las
personas que viven con el nio.


NOMBRE SEXO EDAD ESCOLARIDAD




INDAGAR GEOGRAFIA:



Este es el primer matrimonio del padre?
De la madre?
Es hijo de ambos?
Si contesta negativamente, especifique el nmero de matrimonio
que es ste y de quin:


Ha tenido hijos de matrimonios anteriores?
Cuntos? Del padre:
Cuntos? De la madre:
Viven con ustedes?
Edades de los hijos del padre:


Edades de los hijos de la madre:



ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: SUS ABUELOS
PATERNOS ERAN PRIMOS HERMANOS.

Si ha padecido alguien de su familia las siguientes enfermedades.

Hipertiroidismo:
Epilepsia:
Problemas de lenguaje:
Problemas visuales:
Problemas auditivos:
Retardo mental:
Diabetes:
Alergias:
Tartamudez:
Daltonismo:
Drogadiccin:
Enfermedades mentales:
Hipotiroidismo:
Asma:

Alcoholismo
Zurdos
Especifique cul de stas y quin (es):

Alguna otra enfermedad o problema que quiera comentar:


Si ha tenido algn familiar los siguientes problemas de aprendizaje,
especifique quin (es):

Lectura
Lenguaje
Coordinacin motriz fina
Coordinacin motriz gruesa
Escritura
Aritmtica

Especifique:



DESARROLLO PRENATAL

Cuntos embarazos ha tenido la madre?
Cuntos han llegado a su trmino?
Nmero de abortos:
Antes del nio:
Despus:
Causa (s):

De qu nmero de embarazo fue producto este nio?
Fue deseado?
Hubo intento de aborto?
Cmo fueron las condiciones durante el embarazo?:



Tuvo:.
Sangrado o sntomas de aborto:
Vmitos excesivos:
Enfermedades (rubeola, varicela, etc):
Albmina:
Anemia:
Embarazo txico
Radiacin (radiografa, tratamiento fecha)


Medicacin porqu y cules?


Trastornos emocionales severos:
Otros
Recibi la madre atencin mdica durante el embarazo?

Cada cuanto tiempo?
Padeci la madre pre-eclamsia o eclamsia durante el embarazo?


Durante el embarazo:
Fum?
Con qu frecuencia?
Ingiri alcohol?
Con qu frecuencia?
Utiliz algn tipo de droga?
Con qu frecuencia y por qu?





PERIODO PERINATAL
A las cuantas semanas de gestacin naci el nio?
Peso y talla al nacer:
Si no lleg a trmino, Por qu motivo?

Duracin del parto:
Qu tipo de anestesia tuvo durante el parto?
Tuvo atencin mdica durante el parto?
Cuntas horas antes se rompi la fuente?
El parto fue inducido (induccin con o sin trabajo previo)

Se practic cesrea por qu?

Presentacin del nio (ceflica, podlica, otros):

Se us frceps alto o bajo:
Por qu y para qu se usaron?
Naci con marcas de los frceps?
Dnde?
Fue gemelo (idntico)?
Present:
Ictericia Hipoxia Circulacin de cordn
Problemas de factor RH Anorexia

Otros:
Estuvo en la incubadora, causa y duracin?
Llor al nacer?
Otros:
Se le practic alguna transfusin de sangre?
Por qu motivo?
A qu tiempo de nacido?
Se present sufrimiento fetal durante el nacimiento del nio?

Cul fue el APGAR (Calificacin del nio al nacer)?
Present el nio al nacer algn problema en especial?
Descrbalo:





POST NATAL:
Tuvo problemas para succionar?
Descrbalo:
Tuvo problemas para la deglucin?
Descrbalo:
Tuvo problemas para la alimentacin temprana?

Mova demasiado la cabeza?
Era un nio llorn?
Era un nio demasiado quieto o demasiado activo?


DESARROLLO MOTOR GRUESO
Cmo fue la tonicidad del nio? (flcido, hipertenso, etc.)

Aproximadamente a qu edad sostuvo la cabeza?
A qu edad se sent solo sin apoyo?
A qu edad gateo?
Comenz a caminar sin haber gateado?
A qu edad se sostuvo slo sin apoyo?
A qu edad camino?
Us soportes para caminar?
Se caa frecuentemente?
Tena o tiene algn modo caracterstico al andar?
Es torpe, se cae fcilmente?
Corra solo de puntas?
Qu mano usa de preferencia?
Aproximadamente a qu edad comenz a entrenarlo para ir al
bao?
Si hubo algn problema, en este respecto descrbalo:


Cundo dej de orinarse en la ropa?
De da:
De noche:
Cundo dej de obrar en la ropa?
De da:
De noche:
Una vez que el nio avisaba para ir al bao: Volvi a mojar u obrar
en su ropa?
A qu atribuye este retroceso?

Hasta qu edad requiri el nio de ayuda para:
Comer:
Baarse:
Vestirse:

SUEO:
De bebe dorma demasiado o dorma poco?
Le costaba trabajo dormirse?

Se mece al nio para dormirse?
Se arrulla para dormirse?
Es quieto su sueo?
Sufre de terrores nocturnos?


Duerme sobre la espalda o sobre el estomago?

A qu edad comenz a dormir toda la noche?

Cmo era su sueo durante el primer ao? (tranquilo o intranquilo)

Cmo fue despus?
A qu edad durmi en su propia habitacin?
Necesita que lo acompae alguien a dormirse?
Actualmente tiene problemas de sueo?
Indique cuales:
Miedo a quedarse solo
Miedo a la oscuridad
Pesadillas
Dificultad para quedarse dormido
Sonambulismo
Duerme poco
Habla de noche
Se pasa frecuentemente a la cama de los padres?
Qu hacen ustedes?




ALIMENTACION
Tuvo o tiene dificultad para la masticacin?

Tuvo problemas con su alimentacin?
A qu edad comi solo (a)?
Fue malo o bueno para comer?
Alguna vez ah tenido bajo peso?
Ha tenido sobrepeso?
Se le aliment con pecho materno?
A qu edad se le retir el pecho?
Hubo algn problema para retirarle el pecho?
Cul?
A qu edad se le retir el bibern?
Present algn problema en su alimentacin?

CONDUCTA AUDITIVA
Busca la fuente sonora?
Busca la voz humana y ruidos ambientales?
Responde caractersticamente a todo tipo de sonidos?

Responde slo a ruidos fuertes?

Parece ignorar ruidos voluntariamente?

Muestra miedo a los ruidos?
A qu tipo de ruidos?

DESARROLLO DEL LENGUAJE
El nio hizo lo siguiente?
Balbuceo (a qu edad)
Vocalizaciones (a qu edad)
Gestos con significado (a qu edad)
Trat de imitar lenguaje (a qu edad)
Comenz a (usar) desarrollar, lenguaje y luego se detuvo?
A qu edad
Tuvo algn problema de lenguaje y luego desapareci?
A qu edad dijo sus primeras palabras?
Aproximadamente a qu edad nombr la mayora de las cosas?

A qu edad empez a usar combinaciones de palabras como
quiero galleta, dame una?
Ha observado algn problema en el lenguaje del nio?
Especifique:


Sospecha que el nio no oye bien?
Especifique:


Hablan otros idiomas en casa?
Cules?
Tiene aptitudes especiales para la msica?
Escucha msica o le disgusta?
Es difcil entender el lenguaje del nio?

CARACTERISTICAS EMOCIONALES:
Es un nio hiperactivo o lento (depende medio social)?


Es distrado?


Es tenso o nervioso o calmado y tranquilo?



Su conducta es consistente de un da a otro?



De bebe, cmo se relacionaba con adultos?


En sus primeros aos de vida fue un nio?
Tranquilo:
Llorn:
Sonriente:
Sociable:
Activo:
Comentarios:




Se relaciona mejor con adultos?

Con nios mayores?

Con nios de su edad?

Con nios ms pequeos que l?

Prefiere jugar con nios de su mismo sexo?

O del sexo opuesto?


Generalmente juega por perodos cortos?

Juega por perodos prolongados?

Termina las actividades que inicia?

Qu juegos o actividades le interesan?

Es el nio quien propone el juego?

Espera que otros lo hagan?

Qu juguetes utiliza en sus juegos?

Qu juegos le atraen ms?

Prefiere el juego solitario o jugar con otros nios?

Frecuentemente agrede verbal o fsicamente a otros nios?


Es agredido por otros nios?


El nio es?
Sociable / Encimoso / Atento / Dependiente / Moln / Desconfiado /
Enojn / Tmido / Celoso / Necio / Destructor / Exigente / Rencoroso
/ Miedoso / Consentido / Berrinchudo / Pensativo / Expresivo /
Comedido / Fcil de manejar en casa.
Otros:

Qu mtodos emplea ms frecuentemente para educar a su hijo?
Descrbalos en orden de importancia:


Cmo responde el nio (a) a los mtodos disciplinarios?


En qu ocasiones se le premia al nio?

Cumplen los padres los castigos?

Quin impone los castigos?
Descrbalos:


Su hijo suele platicar en casa lo que le pasa en la escuela?



Con qu frecuencia invita amigos a la casa?

Con que frecuencia lo invitan sus amigos o compaeros?

Cules son sus actividades durante las tardes?

Qu actividades comparte con los dems miembros de la familia?


SALUD:
Ha padecido las siguientes enfermedades?
Varicela / Sarampin / Paperas / Escarlatina / Tosferina / Asma /
Epilepsia / Rubeola / Difteria / Constipacin / Vmitos / Sinusitis /
Amigdalitis / Diarreas frecuentes / Otitis media / Convulsiones /
Espasmo del sollozo / Sangrado de la nariz
Otros. Especificar edad, temperatura y tratamiento:

Ha tenido el nio intervencin quirrgica?
Cul?
Toma el nio ms agua de lo normal (que tanto)?

Qu vacunas ha recibido?

Se queja de frecuentes dolores de cabeza?


EXPERIENCIAS ANORMALES O INTERRUPCIONES EN EL
DESARROLLO
Hubo algn suceso que asustara al nio (a qu edad, como se le
trato)?

Hubo alguna muerte de (familiar, amigo, o animal consentido)?

Qu edad tena cuando sucedi?
Cul fue la reaccin del nio?

Se le trat?

Hubo algn estancamiento en su desarrollo?
Hubo regresin de hbitos o comportamientos igual que cuando
era beb, trato que se le dio y por qu?


Reaccin del nio ante:
a) Nacimiento de un nuevo hermanito:
b) Cambio de costumbres familiares de rutina:
c) Ausencia de algn familiar cercano (madre, padre, etc)





HISTORIA ESCOLAR.
A qu edad ingres por primera vez a la escuela?
A qu grado?
Cul fue su reaccin inicial al entrar a la escuela?


Describa la relacin entre la maestra y el nio durante el primer ao
de escuela:


No ha cursado algn grado?
Qu grado?
Por qu motivo?
Ha repetido algn grado escolar?
Cul?
Por qu motivo?
En general, cmo ha sido su aprovechamiento escolar?



Se consider al terminar la preprimaria, que el nio tuviera la
suficiente madurez, para ingresar a la primaria:
Motora Social
Emocional Acadmica

Cumple satisfactoriamente con las tareas escolares?


Requiere frecuentemente ayuda para hacer sus tareas?


Se suscitan problemas en relacin con la tarea escolar?


Pierde frecuentemente sus tiles escolares?

Olvida el material escolar con frecuencia?

Sigue correctamente las instrucciones del maestro?

Asiste el nio a la escuela con puntualidad?

Asiste el nio a la escuela con regularidad?

A qu escuelas ha asistido?




ANTECENDENTES
Ha sido el nio evaluado con anterioridad?
Por qu motivo?
Cul fue el diagnostico?
Recibi algn tratamiento?
Cul?
Por cunto tiempo?
Resultado

Algn otro hijo de ustedes ha sido evaluado?
Por qu motivo?
Diagnstico


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FAMILIOGRAMA.