Mortalidad Infantil en La Argentina

AUTORIDADES NACIONALES
PRESIDENTE DE LA NACIN
Dr. Nstor Kirchner
MINISTRO DE SALUD Y AMBIENTE
Dr. Gins Gonzlez Garca
SECRETARIO DE PROGRAMAS SANITARIOS
Dr. Hctor Daniel Conti
SUBSECRETARIO DE PREVENCIN Y PROMOCIN
Dr. Andrs Joaqun Leibovich
DIRECTORA NACIONAL
DE SALUD MATERNO INFANTIL
Dra. Nora Rbora
COORDINACIN GENERAL
Oscar M. Garca
AUTORES
Oscar M. Garca
Pedro de Sarasqueta
Ricardo Schwarcz
EQUIPO DE REDACCIN
Direccin Nacional de Salud Materno Infantil
Diana Galimberti, Celia Lomuto, Ins Martnez, Marta Queiruga
Silvia Chera, Mara A. Flores, Lucrecia Manfredi, Ins Pertino
Direccin de Estadsticas e Informacin de Salud
Elida Marconi, Mara de las Mercedes Fernndez, Carlos Guevel
COLABORADORES
Direccin de Epidemiologa
Proyecto Viga
Revisin del documento preliminar
Mariela Rossen
Coordinacin Editorial rea de Capacitacin
y Comunicacin Social
Julio 2004
Se agradece la revisin realizada por las siguientes Sociedades Cientfcas, Profesionales
y Organismos de Cooperacin Tcnica
ASAPER. Asociacin Argentina de Perinatologa
FASGO. Federacin Argentina de Sociedades de Ginecologa y Obstetricia
SOGBA. Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Buenos Aires
SAP. Sociedad Argentina de Pediatra
OPS-OMS de Argentina. Organizacin Panamericana de la Salud.
Organizacin Mundial de la Salud
UNICEF de Argentina. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
EXPERTOS CONSULTADOS
Carlos Duverges =
Eduardo Elizalde
Ricardo Illia
Mario Palermo
Mario Sebastiani
Jorge Vinacur
6
Morbi-Mortalidad Materna y Mortalidad Infantil en la Repblica Argentina
Estrategias para mejorar el desempeo de los Servicios de Salud Materno Infantil
7
El presente documento fue remitido para su revisin a las jefaturas de Programa Materno Infantil
de todas las jurisdicciones provinciales en el ao 2003. Los comentarios fueron discutidos con los autores
e incorporados, en su gran mayora, al documento fnal.
Provincia de Buenos Aires
Dr. Alejandro Oleiro
Ciudad de Buenos Aires
Dra. Emilce Cassinelli
Provincia de Catamarca
Dra. Anala Ominetti
Provincia del Chaco
Dr. Pedro E. Picasso
Provincia de Chubut
Dr. Alfredo Belliz, Dra. Mara Teresa Ordiales
Provincia de Crdoba
Dr Humberto Jure
Provincia de Corrientes
Dr. Vicente Guillermo Gmez
Provincia de Entre Ros
Dra. Margarita Otaegui
Provincia de Formosa
Dr Medardo Paredes
Provincia de Jujuy
Dra Teresa Zadrag
Provincia de La Pampa
Dra Mara Costas
Provincia de La Rioja
Dra. Mara Ana Palmieri de Maza
Provincia de Mendoza
Dr. Carlos Cardello
Provincia de Misiones
Lic. Ramn Olivera
Provincia de Neuqun
Dra. Cristina Garibaldi
Provincia de Ro Negro
Lic. Laura Margara
Provincia de Salta
Dr.David Garzn
Provincia de San Juan
Dra. Olga Allende
Provincia de San Luis
Dra. Teresita Baigorria
Provincia de Santa Cruz
Dr. Carlos Bilotti
Provincia de Santa Fe
Dr. Jos Pividori
Provincia de Santiago del Estero
Dr. Luis Francisco Domnguez
Provincia de Tierra del Fuego
Dr. Ricardo Buitrago
Provincia de Tucumn
Dra. Evelina Chapman
6
7
Introduccin
El presente documento propone un instru-
mento de evaluacin de la calidad de atencin,
basado en eventos adversos (muertes materno-
infantiles) que, implementado a nivel provincial,
municipal o institucional, posibilitar desarrollar
capacidad crtica en el equipo de salud para
promover acciones correctivas, tendientes a
mejorar la calidad de atencin con potencial
efecto sobre la reduccin de la mortalidad
materno-infantil.
El propsito es modifcar el riesgo de ocu-
rrencia de los eventos adversos, conociendo
y actuando sobre los factores condicionantes,
contribuyendo as a mejorar la calidad de la
atencin.
El objetivo es lograr una prestacin de servicios
seguros para la madre y el nio, con adecuada
asistencia del perodo preconcepcional, del
embarazo, el parto, el puerperio y la infancia,
garantizando las condiciones asistenciales
esenciales y la atencin de emergencia
oportuna y califcada, con referencia a niveles
de complejidad adecuados y eliminacin de
las barreras que restrinjan la accesibilidad a
los servicios.
Antecedentes
La Cumbre Mundial en favor de la Infancia,
realizada en Nueva York en 1990 de la
cual nuestro pas fue signatario plasm el
Compromiso Nacional en favor de la Madre
y el Nio lanzado en 1991, en el cual se
asumi el compromiso de reducir la Mortalidad
Materno-Infantil y de atenuar las importantes
diferencias regionales y provinciales, fjando
metas a cumplir en el ao 2000.
La Mortalidad Materna
1
en la dcada de los 90
mostr fuctuaciones que no confguran una ten-
dencia. En el ao 2000 la tasa fue de 35
o
/
oooo
,
alcanzndose as la meta comprometida en la
citada Cumbre Mundial de la Infancia (que fue
de 40
o
/
oooo
), pero en el ao 2002 asciende a
43
o
/
oooo
. No obstante, el subregistro de causa
es elevado y se estima que cada ao mueren
en la Argentina alrededor de 500 mujeres,
mientras que el estado de salud de otras 15.000
queda afectado por causas relacionadas con el
embarazo, el parto y el puerperio.
La Mortalidad Infantil ha descendido,
cumplindose la meta propuesta, al alcanzar
un ndice inferior al 20 por mil. No obstante,
esta tasa es elevada si se considera la situacin
de otros pases de la regin con menor gasto
en salud, pero con mejor organizacin sanitaria
(Cuba, Chile, Costa Rica). En Argentina se
registran aproximadamente 12.000 defunciones
infantiles por ao.
Otro antecedente relevante a considerar es
que, en el ao 1994, fueron incorporadas a
nuestra Constitucin Nacional (Art. 75, Inc.
22), entre otras: la Declaracin Universal de
Derechos Humanos, la Convencin sobre
los Derechos del Nio y la Convencin
sobre la Eliminacin de todas las Formas de
Discriminacin contra la Mujer. En ellas se
consignan: el derecho a la vida, la sobrevivencia
y la seguridad; los derechos relacionados con
la maternidad y la salud; el derecho a la no
discriminacin y al respeto por la diferencia; y
derechos a la informacin, a la educacin para
la proteccin de la salud de la mujer durante el
embarazo y el parto. Se destaca tambin:
La preocupacin por el hecho de que, en
situaciones de pobreza, la mujer tiene un acceso
mnimo a la alimentacin, la salud, as como
a la satisfaccin de otras necesidades; por
lo que promueve la eliminacin de toda
distincin, exclusin o restriccin basada
en el sexo, fomentando la igualdad de
derechos de hombres y mujeres.
1
Ver defnicin de Defuncin Materna e indicadores para medirla.
Captulo 1
8
9
Que la infancia tiene derecho a cuidados
y asistencia especiales, convencidos de
que la familia, como grupo fundamental
de la sociedad y medio natural para el
crecimiento y el bienestar de todos sus
miembros, y en particular de los nios,
debe recibir la proteccin y asistencia
necesarias para poder asumir plenamente
sus responsabilidades dentro de la comu-
nidad.
Entre los factores que condicionan el lento
descenso de la mortalidad materna e infantil en
la Argentina se destacan problemas de: gestin,
organizacin, administracin de los recursos,
calidad de la atencin y cobertura, coordinacin
entre instituciones del sector salud con otros
sectores.
Las defunciones materno-infantiles son la
expresin extrema de la mala calidad de vida
a la que se ven expuestos amplios sectores
de la poblacin, la que afecta tambin a los
sobrevivientes, deteriorando y limitando sus
potencialidades de desarrollo futuro y sus
posibilidades de alcanzar un desarrollo pleno.
Una alta proporcin de estas defunciones
son evitables, correspondiendo a patologas
para las cuales estn disponibles recursos y
tecnologas capaces de revertir la situacin.
Ambos indicadores expresan inequidad en
trminos de desarrollo socioeconmico de la
poblacin y en ambos se observan inaceptables
asimetras entre provincias as como, dentro
de stas, entre zonas con diferente nivel social,
concentrndose la pobreza y la mortalidad
reducible en forma asociada.
La Mortalidad Materna ha sido un problema
de salud tradicionalmente postergado y
subestimado en nuestro pas. Diversos factores
contribuyen a ello, por ejemplo: la no muy
elevada frecuencia de defunciones maternas
en los servicios y el defcitario llenado de los
certificados de defuncin, por la escasa o
inexacta informacin respecto de la evolucin
de la gestacin, el parto o el puerperio.
Atendiendo a esta grave situacin, en 1996,
se cre la Comisin Nacional Asesora de
Vigilancia y Control de la Mortalidad Materna,
en el seno del Ministerio de Salud, entre cuyas
funciones se destacaron:
Proponer una metodologa de vigilancia
permanente de la mortalidad materna
utilizando la informacin disponible.
Mejorar los sistemas de informacin.
Recomendar metodologas de anlisis.
Identifcar condicionantes o factores de
riesgo asociados a la Mortalidad Materna.
Elaborar estrategias para reducir la
misma.
El anlisis de la mortalidad materno-infantil,
la caracterizacin de las principales causas, los
criterios de potencial reduccin de la misma, as
como la vigilancia epidemiolgica en tiempo
real, han sido tareas largamente postergadas
en nuestro pas o efectuadas nicamente a nivel
de los organismos centrales de conduccin
(estadsticas vitales o epidemiologa). La falta
de participacin de los actores directos en el
proceso de atencin difculta la implementacin
de acciones correctivas para mejorar ese
proceso.
Desde hace varios aos se est desarrollando
en nuestro pas una estrategia de evaluacin
de la calidad de atencin de los casos de
mortalidad infantil. El aspecto central es el
anlisis del proceso de atencin en todos los
niveles, a fn detectar problemas de atencin
que puedan ser modifcados con cambios en la
gestin local de los servicios o modifcaciones
de la relacin entre instituciones, con el objeto
de reducir la mortalidad infantil evitable.
El desarrollo de metodologas de anlisis
de las defunciones infantiles fue objeto de
mltiples investigaciones en Amrica Latina.
UNICEF de Argentina entre 1995 y 1996,
contribuy a implementar, en varias provincias,
el producto de esas investigaciones con las
respectivas adaptaciones y mejoras. Producto
de este trabajo es el documento Por qu
mueren los nios? en el cual se avanza hacia
un anlisis cualitativo de cada caso de muerte
infantil. Esta metodologa es un poderoso
instrumento para analizar problemas de
calidad en el proceso de atencin que producen
mortalidad reducible.
Captulo 1
8
9
Caracterizacin del problema
a) La mortalidad materna
Las muertes de mujeres provocadas por
problemas ocurridos durante el proceso
reproductivo tienen consecuencias profunda-
mente negativas para las familias en las cuales
estos hechos ocurren y para la comunidad en
general.
Se trata de un hecho de magnitud y
trascendencia social muy importante a lo que
debe sumarse que, para una misma mujer, el
riesgo de muerte materna es recurrente y se
incrementa con cada embarazo.
En nuestro pas casi la totalidad de las muertes
maternas son evitables. Estn condicionadas
por causas removibles (ver grfco adjunto) con
los conocimientos tcnico-cientfcos actuales
en el marco de las coberturas institucionales
del parto.
La mortalidad materna y la mortalidad infantil
son indicadores de la situacin socio-econmica
de la poblacin del pas, de la organizacin del
sistema sanitario, de la cobertura y de la calidad
de los servicios.
El escaso descenso de la mortalidad materna
en la Argentina obliga a revisar conductas y
procedimientos en los servicios de atencin.
Asimismo, pone en evidencia la existencia
de defciencias en el proceso de atencin de
la embarazada (captacin precoz, calidad,
cantidad e integralidad de los controles
prenatales), la calidad de atencin del parto,
del puerperio y el acceso a programas de
salud sexual y reproductiva, vulnerando
derechos consagrados por la Convencin
sobre la Eliminacin de todas las Formas de
Discriminacin contra la Mujer incorporada en
nuestra Constitucin Nacional.
Es reconocido que el embarazo no deseado
Captulo 1
Dado el subregistro de causas que segn
investigaciones se elevara al 50 %, el peso de
estas causas puede diferir notoriamente entre
los grupos de muertes maternas certifcadas
(descriptas en el grfico anterior) y las no
reconocidas como tales. Puede estimarse, por
ejemplo, que el peso de la muerte ligada al
aborto es mucho mayor entre las defunciones
maternas subregistradas.
pone en peligro la vida de la mujer o afecta
su bienestar ya sea porque la mujer tenga
problemas de salud, le falte el apoyo o los
recursos necesarios para tener un embarazo
saludable y criar un nio sano. Cuando las
mujeres no tienen acceso a la anticoncepcin,
frecuentemente recurren a la interrupcin del
embarazo no buscado con procedimientos que
suelen ocasionarle incapacidad o la muerte.
Causas de Muerte Materna
Proporcin sobre 245 defunciones acaecidas en la Repblica Argentina - 2000
Fuente: Direccin de Estadsticas e Informacin de Salud. Ministerio de Salud de la Nacin.
10
11
Este indicador (la Mortalidad Materna)
evidencia tambin la falta de respuesta ante
diversas situaciones de emergencia asistencial
tales como hemorragias, infecciones o
complicaciones de la hipertensin arterial
donde resulta necesario asegurar que las
acciones preventivas y de tratamiento lleguen
oportunamente.
La organizacin de los servicios asistenciales
por niveles de atencin y capacidad resolutiva,
la calidad y la accesibilidad a los mismos, son
las claves para mejorar los resultados materno
perinatales.
b) La Morbilidad Materna severa
Es un problema de salud que no ha sido
suficientemente analizado. Se procura
mejorar el conocimiento de las secuelas graves
acaecidas en las mujeres como consecuencia
de la atencin recibida a lo largo de las distintas
etapas del proceso reproductivo.
La cuantifcacin y el anlisis adecuado de
la morbilidad materna severa, junto con la
mortalidad materna, otorgar visibilidad a la
verdadera magnitud de los dfcits de calidad
de la atencin del proceso reproductivo en
nuestro pas.
c) La mortalidad infantil
En nuestro pas la tasa de mortalidad infantil
de la ltima dcada muestra una tendencia
descendente siendo, este descenso, ms
acentuado en la mortalidad neonatal que en
la post-neonatal.
El mayor descenso de la Mortalidad
Neonatal se ha debido, sobre todo en la
dcada del 90, al descenso de la mortalidad
de los neonatos de bajo peso (<2500 gramos)
y muy bajo peso (< 1500 gramos), ya que la
frecuencia de nacimientos de bajo peso y
muy bajo peso permaneci estable ( 7% y 1%
respectivamente).
Este mayor descenso de la mortalidad
neonatal revela probablemente un sesgo
inadecuado de las actividades del sistema
de salud con fuerte nfasis en las acciones
curativas de costo elevado en desmedro de las
acciones preventivas o la atencin adecuada
de patologa que se resuelve con tecnologa
sencilla.
Las principales causas de mortalidad infantil
son las perinatales, observndose, en este gru-
po, un descenso sostenido durante la dcada
de los 90, lo que explica el descenso de la
Mortalidad Neonatal en el pas comentado
antes. Simultneamente, no hay cambios en la
mortalidad por anomalas congnitas. En el si-
guiente cuadro se exponen las primeras cinco
causas de Mortalidad Infantil entre 1994 y 2000.
Tabla N 8: Cinco Primeras Causas de Mortalidad Infantil. Repblica Argentina 1994-2000
Causas 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Casos Tasa Casos Tasa Casos Tasa Casos Tasa Casos Tasa Casos Tasa Casos Tasa
Perinatales 7487 11.11 7125 10.82 6764 10.01 5297 7.71 6296 9.09 6084 8.90 5355 7,63
Anomalas Congnitas 2586 3.84 2614 3.97 2606 3.86 2451 3.57 2475 3.57 2494 3.65 2471 3,52
Neumona e Infuenza 564 0.84 690 1.05 705 1.04 466 0.68 485 0.70 687 1.01 313 0,45
Causas Externas 556 0.83 565 0.86 514 0.76 648 0.94 793 1.15 700 1.02 566 0,81
Enfermedades del Corazn 502 0.75 494 0.75 440 0.65 356 0.52 297 0.43 430 0.63 141 0,20
Total defunciones 14802 21.97 14606 22.17 14141 20.94 12120 17.65 12985 18.75 13082 19.15 11649 16,60
Nacimientos 673787 658735 675437 686748 692357 683301 701878
Captulo 1
10
11
La distribucin de las principales causas no es
homognea y como parte de la crisis econmico
social y los problemas del sistema de salud, en
los ltimos aos, se ha producido la reaparicin
de la diarrea entre las cinco primeras causas
de mortalidad post-neonatal en algunas de las
provincias ms pobres del pas.
Al analizar las tasas de mortalidad infantil
en las diferentes provincias se observa una gran
diferencia entre las que tienen tasas ms bajas
(Capital Federal: 9,4
o
/
oo
) y aquellas con indica-
dores ms elevados, que triplican a las primeras
(Corrientes 30,4
o
/
oo
o Jujuy 23,1
o
/
oo
).
En otro sentido, diferentes investigaciones y
publicaciones de la Direccin de Estadsticas
Vitales e Informacin de Salud, del Ministerio
de Salud, han demostrado que el 65% de la
mortalidad infantil es reducible por acciones
preventivas o curativas, de tecnologa simple
o complejidad moderada. Esta efectividad
puede alcanzarse si los recursos disponibles en
la actualidad son empleados oportunamente,
lo cual con frecuencia no ocurre debido a
problemas en el proceso de atencin.
La elevada frecuencia de causas reducibles
tambin ha permanecido estable, demostrando
la defciencia del Sector Salud para atender a
la poblacin infantil.
Una mejor organizacin y funcionamiento de
los servicios de prevencin y atencin infantil
constituye un objetivo fundamental para
reducir las defunciones infantiles.
La mortalidad perinatal
De los dos componentes de este indicador
(Mortalidad Fetal Tarda y Mortalidad Neonatal
Precoz), el neonatal precoz es el mejor regis-
trado. La mortalidad fetal, a nivel nacional,
comenz a publicarse en el Anuario de
Estadsticas Vitales a partir del ao 1994.
Se estima que los condicionantes de las de-
funciones perinatales son comunes para ambos
componentes y estn ligados a la atencin del
proceso reproductivo en general y la atencin
del parto en particular. Este hecho sustenta la
importancia de considerar a las defunciones
fetales tardas en este trabajo y tambin, el
conocimiento de que la potencialidad biolgica
de estos nios, cuyo peso al nacer es de 1000 gr
o ms, posibilitara una supervivencia normal si
los condicionantes de su muerte rever-sibles
en un alto porcentaje de casos pudieran ser
removidos.
En nuestro pas, el anlisis comparativo entre
las tasas de Mortalidad Fetal Intermedia y Tarda
muestra valores notablemente superiores
en esta ltima, lo que indica claramente el
incremento del riesgo de fallecer en las
cercanas del nacimiento.
Defniciones, estndares y
recomendaciones relacionados
con la mortalidad
materno-infantil
Desde que la OMS asumi, en 1948, la
responsabilidad por las revisiones peri-
dicas de la Clasificacin Internacional de
Enfermedades, todas las definiciones de
inters para las estadsticas de mortalidad
pasaron a incorporarse en estas publicaciones
y son sometidas a la aprobacin de los pases
miembros. Las defniciones relacionadas con
la Mortalidad Materno-Infantil descriptas
a continuacin son tomadas de la ltima
revisin de la Clasifcacin Internacional de
Enfermedades, 10 revisin, que fue aprobada
en 1989 y adoptada por la Asamblea Mundial
de la Salud en 1990.
1. Indicadores de mortalidad materna
Defuncin materna: es la muerte de una mujer
mientras est embarazada, o dentro de los 42
das siguientes a la terminacin del embarazo,
independientemente de la duracin y el sitio del
mismo, debido a cualquier causa relacionada
con o agravada por el embarazo mismo o su
atencin, pero no por causas accidentales o
incidentales.
Las defunciones maternas se subdividen en:
Defunciones obsttricas directas: son las
que resultan de complicaciones obsttricas
en el embarazo, parto o puerperio, debido
a intervenciones, omisiones, tratamiento
incorrecto o debido a una cadena de acon-
Captulo 1
12
13
tecimientos originada en cualquiera de las
circunstancias mencionadas.
Defunciones obsttricas indirectas: son las
que resultan de enfermedades existentes
desde antes del embarazo o enfermedades
que evolucionaron durante el mismo, no
debidas a causas obsttricas directas, pero
s agravadas por los efectos fsiolgicos del
embarazo.
Defuncin materna tarda: es la muerte de
una mujer por causas obsttricas directas o
indirectas, ocurrida despus de los 42 das
pero antes de un ao de la terminacin del
embarazo.
Esta definicin responde a que los
procedimientos actuales para mantener
la vida en condiciones crticas cada da
prolongan ms el momento de la muerte.
Esto tambin se aplica a las muertes
maternas, donde est aumentando la
proporcin de mujeres que fallecen despus
de los 42 das de fnalizado el embarazo.
Defuncin relacionada con el embarazo:
es la muerte de una mujer mientras est
embarazada, o dentro de los 42 das
siguientes a la terminacin del embarazo,
independientemente de la causa de la
defuncin.
Muerte materna no obsttrica: es la que resulta
de causas accidentales o incidentales,
no relacionadas con el embarazo o su
atencin. Este concepto fue adoptado por la
Federacin Internacional de Ginecologa y
Obstetricia (FIGO) pero no est incorporado
en la defnicin de muerte materna de OMS.
Por ejemplo: muerte de una gestante luego
de un accidente de trnsito o luego de una
ciruga por tumor cerebral.
Las defunciones maternas tardas y la no
obsttricas no son incorporadas en el clculo
de las tasas de mortalidad materna ofciales,
pero, a los efectos de implementar la vigilancia
epidemiolgica y el anlisis de casos, se estima
conveniente incorporar las muertes maternas
obsttricas tardas a esta modalidad de registro
y anlisis.
Cuantifcacin de la
mortalidad materna
Razn de mortalidad materna (RMM):
Defunciones maternas (directas e indirectas)
ocurridas en un rea y ao determinados
RMM = x 100.000
Nacidos vivos durante el mismo perodo
Este es el indicador, sugerido por la OMS,
que se utiliza a nivel internacional y tambin
en nuestro pas (por el Programa Nacional
de Esta-dsticas de Salud), para expresar la
Tasa de Mortalidad Materna (TMM). Ello
obedece a la necesidad de dar continuidad a
las series estadsticas del pas en adhesin a
convenciones adoptadas internacionalmente,
lo cual posibilita comparaciones entre pases
y en el tiempo.
Entonces, lo que llamamos TMM, es en
realidad la razn de mortalidad materna.
Este indicador representa el riesgo que
conlleva cada embarazo, es decir el riesgo
obsttrico; es la expresin de la frecuencia con
que ocurre la muerte materna en un perodo de
tiempo y espacio determinados.
El trmino tasa, as utilizado, no es tcni-
camente exacto pues, para expresar con mayor
exactitud la idea de riesgo, el denominador
debera incluir a todas las mujeres sometidas
al riesgo estudiado, en este caso el nmero
total de embarazadas y purperas hasta los
42 das. Como la obtencin de este dato es
difcil o casi imposible para una poblacin
determinada, se utiliza como aproximacin el
nmero de nacidos vivos. Por este motivo la
RMM sobredimensiona ligeramente el riesgo.
Razn de mortalidad obsttrica directa
Muertes obsttricas directas
ocurridas en un rea y durante
un perodo determinado
(*)
RMOD = x 100.000
Nacidos vivos (durante el mismo perodo)
Captulo 1
*
Lapso de tiempo durante el cual se analiza el indicador, puede ser un ao, una dcada, un mes, etc.
12
13
Razn de mortalidad obsttrica indirecta
Muertes obsttricas indirectas
*
RMOI = x 100.000
Razn de mortalidad relacionada
con el embarazo
Muertes relacionadas con el embarazo
*
RMRE = x 100.000
En el ao 1999 la OMS describi tres medidas
principales de la mortalidad materna: la ya
explicada Razn de Mortalidad Materna (RMM),
y las siguientes:
Tasa de Mortalidad Materna
Defunciones maternas por causa obsttrica
(directas e indirectas)
TMM = x 100.000
Nmero de mujeres en edad frtil
Este indicador mide tanto el riesgo obsttrico
como la frecuencia con la que las mujeres estn
expuestas a ese riesgo. Se calcula como el
nmero de muertes maternas en un perodo
dado por 100.000 mujeres en edad frtil
(considerando como tal a las comprendidas
entre 10 y los 49 aos de edad).
A efectos de expresar la verdadera dimensin
del riesgo, la TMM (cuyo denominador es el
nmero de mujeres en edad frtil) lo minimiza,
pues no todas las mujeres en edad frtil se
embarazan, y tampoco lo hacen todos los
aos. Por lo tanto, para poder comparar las
diferentes poblaciones deberamos ajustar
los denominadores de acuerdo a las tasas de
fecundidad.
Es conveniente reiterar que el Programa
Nacional de Estadsticas Vitales describe
como Tasa la RMM, tal lo consignado
precedentemente.
Riesgo Acumulado de Muerte Materna. Recibe
tambin la denominacin de Riesgo de
Defuncin Materna durante todo el Ciclo de
Vida. Tiene en cuenta la probabilidad de quedar
embarazada y la probabilidad de fallecer como
resultado del embarazo, acumulada a lo largo
de los aos fecundos de la mujer. Este indicador
se calcula en base a la siguiente frmula:
RAMM = 1 - (1 - TMM)
TGF
(donde TGF es la Tasa
Global de Fecundidad)
Finalmente, para expresar este valor en una
razn cuyo numerador sea la unidad, calculamos
su valor inverso y lo expresamos como una
defuncin materna cada X nacimientos.
Por ejemplo, podemos calcular el RAMM en la
Argentina en base a datos del ao 2000: la TMM
Argentina para ese ao fue de 35 por 100.000
y la TGF fue de 2,4 hijos por mujer. A partir de
estos indicadores calculamos:
RAMM = 1 (1 0,00035)
2,4
= 0,00083979
Calculando su valor inverso (1 / 0,00083979 =
1190,7), podemos expresar el RAMM como una
defuncin materna cada 1.191 nacimientos.
Mortalidad Materna proporcional por causa
Defunciones maternas por una causa especfca
(directas o indirectas)
MMPC = x 100
Nmero total de defunciones maternas
en la misma poblacin y en el mismo perodo
2. Indicadores de
mortalidad infantil
Muerte infantil: se denomina as a la defuncin
de un nio dentro del primer ao de vida (entre el
nacimiento y los 364 das de vida cumplidos).
La Mortalidad infantil es dividida arbitraria-
mente en dos componentes Neonatal y Post-
Neonatal (Ver Grfco de la pg. 15):
a) Mortalidad neonatal: es la mortalidad
infantil que ocurre en los primeros 28 das
de vida (0 al 27 da cumplido). Tiene, a su
vez, dos componentes:
Captulo 1
14
15
Mortalidad Neonatal Precoz: son las muer-
tes infantiles que ocurren en los primeros 7
das (de 0 al 6 da cumplido).
Mortalidad Neonatal Tarda: son las
muertes infantiles que ocurren desde
el 7 al 27 da cumplido de vida.
b) Mortalidad posneonatal: es la mortalidad
infantil que sucede entre el da 28 y los 364
das de vida cumplidos.
Cuantifcacin de la
mortalidad infantil
Tasa de mortalidad infantil (TMI): Es la
frecuencia con que ocurre la muerte infantil en
un perodo de tiempo y un espacio determinado.
Mide el riesgo de morir que tiene un nacido vivo
antes de cumplir un ao de edad.
Nmero de muertes infantiles
en un rea y en un ao determinados
TMI = x 1000
Nmero de nacidos vivos en esa rea
y en ese mismo ao
Esta tasa es considerada universalmente
como uno de los mejores indicadores, no
solamente de salud infantil, sino tambin del
nivel socioeconmico de una poblacin.
Tasa de Mortalidad Neonatal Precoz
Nmero de muertes neonatales precoces
TMNP = x 1000
y en ese mismo ao
Tasa de Mortalidad Neonatal Tarda
Nmero de muertes neonatales tardas
TMNT = x 1000
y en ese mismo ao
Tasa de Mortalidad Post-neonatal
Nmero de muertes post-neonatales
TMPN = x 1000
y en ese mismo ao
3. Mortalidad perinatal y
nacidos muertos
Hay otros indicadores importantes utilizados
en el rea materno-infantil como la Tasa de
Mortalidad Perinatal y la Tasa de Mortalidad
Fetal.
Defuncin fetal (feto mortinato): es la muerte
de un producto de la concepcin, antes de
su expulsin o su extraccin completa del
cuerpo de su madre, independientemente de la
duracin del embarazo; la muerte est indicada
por el hecho de que, despus de la separacin,
el feto no respira ni da ninguna otra seal de
vida como latidos del corazn, pulsaciones del
cordn umbilical o movimientos efectivos de
msculos voluntarios
La edad gestacional establece un criterio de
tiempo que ha sido utilizado para clasifcar las
muertes fetales en:
Muerte fetal precoz: con menos de 20
semanas de gestacin. Estas muertes
fetales son denominadas abortos.
Muerte fetal intermedia: de 20 a 27
semanas de gestacin.
Muerte fetal tarda: con 28 o ms semanas
de gestacin.
La mortalidad fetal puede a su vez clasifcarse
segn los hallazgos macroscpicos del feto
fallecido, lo que permite inferir las probables
causas de la muerte con fnes epidemiolgicos
y las posibles intervenciones para mejorar el
proceso de atencin perinatal. Siguiendo
criterios propuestos por Wigglesworth, los
elementos macroscpicos a constatar son:
Existencia de malformaciones.
Existencia de maceracin: indica que la
muerte aconteci antes del parto.
Ausencia de maceracin: indica que la muerte
se produjo durante el parto (asfxia)
Peso del feto fallecido: <1500 gramos ;
1500-2500 gramos, >2500 gramos
Tasa de mortalidad fetal tarda
Nmero de defunciones fetales tardas
TMFT = x 1000
Nmero de nacidos vivos + muertes fetales tardas
en esa rea y ese mismo ao
Captulo 1
14
15
Perodo perinatal: la CIE-10 lo defne como
el lapso que comienza a las 22 semanas
completas (154 das) de gestacin (el tiempo
cuando el peso al nacer es normalmente de
500 g) y termina seis das completos despus
del nacimiento.
Tasa de mortalidad perinatal
Nmero de defunciones fetales de 22 semanas o ms + el
nmero de muertes neonatales precoces
ocurridas en un rea y en un ao determinados
TMP = x 1000
Nmero de muertes fetales de 22 semanas o
ms de gestacin + nmero de nacidos vivos
en esa rea y ese mismo ao
4. Otras defniciones de inters
en el rea materno infantil
Nacido vivo: es la expulsin o extraccin com-
pleta del cuerpo de su madre, independiente-
mente de la duracin del embarazo, de un
producto de la concepcin que, despus de
dicha separacin, respire o de cualquier otro
signo de vida, tal como latidos del corazn,
pulsaciones del cordn umbilical o movimientos
efectivos de msculos voluntarios, haya o no
haya sido cortado el cordn umbilical y est o
no desprendida la placenta.
Peso al nacer: es la primera medida del peso
del feto o recin nacido hecha despus del
nacimiento.
Las defniciones de peso bajo, muy bajo,
y extremadamente bajo del peso al nacer no
constituyen categoras mutuamente excluyen-
tes. Por debajo de los lmite de las categoras
se incluyen las otras y, en consecuencia, se
superponen (por ejemplo, bajo incluye muy
bajo y extremadamente bajo, mientras que
muy bajo incluye extremadamente bajo).
Bajo peso al nacer (BPN): incluye a los que pesan
menos de 2500 g (hasta 2499 inclusive).
Muy bajo peso al nacer (MBPN): incluye a los que
pesan menos de 1500 g (hasta 1499 inclusive).
Extremadamente bajo peso al nacer (EBPN):
incluye a los que pesan menos de 1000 gr (hasta
999 gr inclusive).
Edad gestacional: es la duracin de la
gestacin. Se mide a partir del primer da del
ltimo perodo menstrual normal. Se expresa
en das o en semanas completas.
Pretrmino: menos de 37 semanas completas
(menos de 259 das) de gestacin.
A trmino: de 37 a 41 semanas completas (259
a 293 das) de gestacin.
Postrmino: 42 semanas completas o ms (294
das o ms) de gestacin.
Causas de Defuncin
A efectos del adecuado registro de las
causas de defunciones, tanto maternas como
infantiles, se tendrn en cuenta las defniciones
consignadas por la CIE-10. A estos efectos, en
el Informe Estadstico de Defuncin y en la
Ficha de Vigilancia Epidemiolgica, las causas
de muerte se registrarn segn las siguientes
Captulo 1
Perodos Fetal e Infantil
y sus componentes
Fetal Precoz:
De 0 a 19
semanas
Fetal intermedio:
De 20 a 27
semanas
Fetal Tardo:
28 semanas
o ms
Neonatal
Post-Neonatal:
De 28 a 364
das
Precoz:
De 0 a 6 das
Tardo
De 7 a 27 das
FETAL INFANTIL
Nacimiento
especifcaciones:
16
17
1. Causas de defuncin: son todas aquellas
enfermedades, estados morbosos o lesiones
que causaron la muerte o que contribuyeron a
ella y las circunstancias del accidente o de la
violencia que produjeron dichas lesiones.
El propsito de esta defnicin es asegurar que
se registre toda la informacin pertinente y que
el certifcador no seleccione algunas afecciones
para registrarlas y rechace otras. Esta defnicin
no incluye sntomas ni modos de morir tales
como paro cardaco o insufciencia respiratoria,
cuando son el resultado fnal de un proceso de
enfermedad
2. Causa bsica de defuncin: esta es la causa
que se utiliza para la tabulacin de estadsticas
vitales. Puede ser defnida como:
a) La enfermedad o lesin que inici la
cadena de acontecimientos patolgicos que
condujeron directamente a la muerte; o
Captulo 1
b) Las circunstancias del accidente o violencia
que produjeron la lesin fatal.
Al identifcar la causa bsica de defuncin
se procura alcanzar el objetivo ms efectivo
de los programas de salud pblica que es
prevenir la causa que da origen a todos los
dems trastornos o afecciones que conducen
a la muerte.
Para lograr un adecuado registro de la
causa de muerte, se recomienda promover la
difusin y lectura de documentos que ilustran
con diversos ejemplos, tales como:
1. Informe Estadstico de Defuncin: gua para
los mdicos sobre el empleo del modelo
internacional para el registro de la causa
de muerte. Ministerio de Salud, Argentina.
Enero 2001
2. Certificacin mdica de la causa de
defuncin. OMS. Ginebra 1980.
16
17
I. Vigilancia Epidemiolgica en
Salud Pblica
Se entiende por tal la recopilacin permanen-
te, oportuna, sistemtica y ordenada de infor-
macin que permite observar cambios en la
tendencia o distribucin de los problemas de
salud y sus factores asociados, para la planif-
cacin, operacin y evaluacin de actividades
de salud pblica.
Un sistema de vigilancia consiste en la prctica
sistemtica y continua de recopilacin de datos
de salud esenciales para la planificacin,
ejecucin y evaluacin de la prctica de salud.
El concepto de Vigilancia Epidemiolgica
fue defnido (CDC, 1955), como el conjunto
de actividades que permite reunir informacin
indispensable para conocer en todo momento la
conducta o historia natural de una enfermedad,
o los problemas y eventos de salud; detectar
o prever cambios que puedan ocurrir por altera-
ciones de factores condicionantes, con el fn
de recomendar oportunamente, sobre bases
firmes, las medidas indicadas y eficientes
que lleven a la prevencin y el control de las
enfermedades, problemas o eventos de salud.
Es un proceso de observacin sistemtica,
activa, continua y de evaluacin permanente de
la tendencia y distribucin de diferentes eventos
de salud en particular casos y defunciones,
y de la situacin de salud de la poblacin
en general. Permite utilizar la informacin
para tomar decisiones en tiempo oportuno,
mediante el seguimiento de los eventos o
factores condicionantes o determinantes que
puedan modifcar el riesgo de ocurrencia, a
fn de iniciar y completar oportunamente las
medidas de control necesarias.
Captulo 2
La vigilancia epidemiolgica: estado actual
del anlisis de la mortalidad materno-infantil
La vigilancia epidemiolgica no debe ser
confundida con la evaluacin de la calidad
de la atencin; esta ltima es un instrumento
cualitativo de anlisis del proceso de atencin
que posibilita que el equipo de salud ejerza
su capacidad crtica y pueda, con sus propios
recursos, a nivel local, mejorar los niveles de
atencin y su efcacia.
En todo caso, la evaluacin de la calidad de
atencin y la vigilancia epidemiolgica son dos
mtodos complementarios pero absolutamente
diferentes en sus objetivos, su metodologa,
sus fnes y sus resultados en el corto plazo. No
obstante, ambas estrategias permiten, en tiempo
real y oportuno, analizar caso a caso y por
jurisdiccin, las causas de muerte y los proble-
mas del proceso de atencin, identifcando
las falencias del sistema. Estas estrategias
posibilitan que el equipo de salud (atencin
primaria, instituciones hospitalarias y niveles
de conduccin regional o provincial), ejerzan
acciones correctivas con los recursos locales a
fn de disminuir la mortalidad reducible.
El concepto de vigilancia ha evolucionado
desde la simple recopilacin, anlisis y difusin
de datos sobre enfermedades especficas
hasta alcanzar responsabilidades directas
sobre las actividades de control. Actualmente
se entiende que un sistema de vigilancia tiene
la responsabilidad de extender el seguimiento
hasta cerciorarse que se hayan tomado las
medidas efcaces.
La vigilancia epidemiolgica se vale de diver-
sos mecanismos para obtener la informacin,
estos mecanismos se denominan estrategias de
vigilancia. A su vez, cada sistema de vigilancia
est integrado por una serie de componentes,
18
19
de mayor o menor complejidad en los que se
pueden combinar diferentes estrategias.
Como ya se ha mencionado los usos de la
Vigilancia en Salud Pblica son mltiples. A
manera de sistematizacin, el cuadro siguiente
identifca sus principales aplicaciones:
Usos de la Vigilancia en Salud Pblica
Cuantifcar y califcar los problemas de
salud.
Cuantificar y calificar los factores de
riesgo.
Determinar prioridades en Salud Pblica
Determinar grupos de riesgo.
Establecer polticas y programas de
prevencin y control.
Defnir metas para los programas.
Evaluar los programas de prevencin y
control.
Determinar cambios de la frecuencia
esperada de eventos.
Detectar cambios en los patrones de
eventos conocidos o de nuevos eventos.
Generar hiptesis para la realizacin de
investigaciones especiales.
Evaluar los Servicios de Salud.
Proveer de informacin base a investi-
gaciones especiales.
Todos los sistemas de vigilancia comparten
atributos generales que determinan la calidad
del sistema que establecen las caractersticas
indispensables del modelo. Por lo tanto, los
sistemas de vigilancia epidemiolgica deben
cumplir con ciertas caractersticas a fn de ser
tiles para la accin. Estos atributos interactan
entre s, logrando el equilibrio de acuerdo con
las necesidades del momento.
Atributos de los sistemas o subsistemas de
vigilancia
Simplicidad del sistema.
Sensibilidad.
Especifcidad.
Representatividad.
Oportunidad de la informacin.
Difusin de la informacin por l
generada.
Adaptabilidad.
Aceptabilidad.
Acciones a realizar
La Implementacin de un sistema de
vigilancia implica:
Defnir propsitos y objetivos.
Defnir las necesidades de informacin,
oportunidad y periodicidad.
Formular definiciones de caso
estableciendo la denuncia obligatoria
del mismo. Esta definicin incluir
caractersticas de persona, lugar, tiempo,
aspectos clnicos, de laboratorio, etc.
Determinar las fuentes de datos, meca-
nismos e instrumentos de recoleccin.
(defnicin de estrategias).
Defnir componentes e indicadores de
evaluacin del sistema.
Preparar y probar el plan de anlisis
(pruebas de campo). Es importante
disear cuidadosamente los sistemas
y procedimientos, ensayarlos en el
terreno, evitando introducir cambios a
medida que se van estableciendo a gran
escala.
Establecer el mecanismo de difusin.
Garantizar el anlisis y la interpretacin
de la informacin a nivel local,
jurisdiccional y nacional para que
los encargados de tomar decisiones
puedan ver y comprender lo que dicha
informacin entraa.
Evaluar peridicamente objetivos y
mtodos. Se deber responder a pregun-
tas fundamentales como: Gener el
sistema las respuestas necesarias a
los problemas? Result oportuna la
informacin?.
Promover la participacin de las
partes interesadas en la vigilancia:
prcticamente todos los sistemas de
vigilancia incluyen redes de organiza-
ciones e individuos, estos podrn
involucrar a la comunidad, servicios de
atencin, autoridades sanitarias locales,
ministerios de salud provinciales y
nacional.
Captulo 2 La vigilancia epidemiolgica: estado actual del anlisis de la mortalidad materno-infantil
18
19
II. Sistema actual de Vigilancia
de la Mortalidad Materna
y la Mortalidad Infantil
Actualmente, ni las defunciones maternas
ni las infantiles estn incluidas entre los
eventos de notificacin obligatoria para el
Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica
(SINAVE).
La informacin y el anlisis de la mortalidad
materno-infantil se encuentran bsicamente
sustentados en el Sistema Nacional de
Estadsticas de Salud, a travs del Subsistema
de Estadsticas Vitales.
Este sistema no provee la vigilancia en tiempo
real pero, a nivel nacional, es el principal
sistema de informacin con que cuenta nuestro
pas para analizar estos problemas de salud.
La informacin de defunciones, tanto
maternas como infantiles, se analiza en base
a documentos originados por el Programa
Nacional de Estadsticas de Salud (PNES) o
Sistema Estadstico de Salud, particularmente
el documento de Estadsticas Vitales que
contiene informacin del pas en su totalidad
y por jurisdiccin, incluyendo algunas tasas y
distribuciones relativas.
Las Estadsticas Vitales son parte del Programa
Nacional de Estadsticas de Salud, siendo, su
elaboracin, responsabilidad del Ministerio de
Salud por delegacin del Instituto Nacional de
Estadstica y Censos (INDEC).
Desde 1994 la publicacin del Anuario de
Estadsticas Vitales se produce al ao si-
guiente de la ocurrencia de los hechos. Este
documento ofrece informacin sobre causas
de muerte, clasifcacin de las mismas segn
criterios de reducibilidad, defunciones por
jurisdiccin, defunciones infantiles por interva-
los de peso y otros criterios.
La informacin se elabora a partir de los datos
provenientes de los registros permanentes de
estadsticas vitales:
- Informe estadstico de recin nacido vivo.
- Informe estadstico de defuncin.
- Informe estadstico de defuncin fetal.
La obtencin de la informacin supone el
cumplimiento de las siguientes etapas:
- A nivel del profesional: llenado de los cer-
tifcados de nacimiento, defuncin y de los
informes estadsticos correspondientes.
- A nivel local: los registros civiles y delega-
ciones de registros civiles inscriben y regis-
tran los hechos vitales. A ellos compete,
adems, la transmisin de los datos a las
unidades jurisdiccionales de estadstica.
- A nivel jurisdiccional: las unidades de
estadsticas vitales y de salud realizan
la recepcin, codificacin y captura de
los datos, suministrando anualmente
los archivos al nivel nacional; tambin
elaboran y publican las estadsticas
provinciales.
- A nivel nacional: se consolida la informa-
cin proveniente de las provincias, se
elaboran estadsticas correspondientes a
los hechos vitales para el total del pas.
Asimismo publica y difunde informacin
de inters nacional, teniendo en cuenta
recomendaciones internacionales.
La vigilancia epidemiolgica: estado actual del anlisis de la mortalidad materno-infantil Captulo 2
Flujograma del Certifcado e Informe Estadstico de Defuncin
Tomado de: Informe Estadstico de Defuncin: Gua Para Los Mdicos sobre el Empleo del Modelo Internacional
Para el Registro de la Causa de Muerte. Ministerio de Salud de la Nacin. Enero 2001.
Programa Nacional
de estadsticas de
Salud
Ofcina de
Estadstica
Provincial
Registro
Civil
Informe
Estadstico de
defuncin
Mdico
Registro
Civil
Certifcado de
Defuncin
Archivo
Alta de
defuncin
Permiso de
inhumacin
20
21
La informacin estadstica, particularmente
cuando se trata de indicadores de salud como
la mortalidad materna e infantil, analizadas con
metodologas cuantitativas, constituyen un
insumo de gran valor para evaluar el impacto
de las acciones de salud. No obstante, el
proceso de recoleccin, elaboracin y difusin
de la informacin, con perodos de un ao entre
la ocurrencia de los hechos y su publicacin,
demora la adopcin de decisiones operativas
oportunas a nivel local.
Por otra parte, con el objeto de reducir el
subregistro de causas, en el ao 2001, el
Programa Nacional de Estadsticas de Salud
implement una modifcacin en el informe
estadstico de defuncin incluyendo dos
preguntas para identifcar muertes maternas
no certifcadas como tales. Los datos recabados
son los siguientes:
Estuvo embarazada en los ltimos doce
meses?
En caso afrmativo: Cul fue la fecha de
terminacin de ese embarazo?
Resumen de la fortalezas y
debilidades del sistema actual
Entre las fortalezas del actual sistema de
informacin de las defunciones materno-
infantiles se reconocen:
Posibilita el registro de las defunciones con
obligatoriedad de la inscripcin mediante
el certificado e informe estadstico de
defuncin.
Otorga continuidad de las series estads-
ticas del pas, elaborando informacin con
adhesin a convenciones internacionales
lo que la hace comparable a nivel
internacional.
Posibilita la utilizacin de tcnicas cuanti-
tativas para el anlisis de las defunciones.
Implementa una metodologa de trabajo
coordinada con registros civiles y equipos
de estadsticas de todas las jurisdicciones
provinciales.
Desarrolla una labor interdisciplinaria,
incluyendo tcnicos en estadstica, en
sistemas de informacin, codifcadores,
mdicos, etc.
Garantiza el secreto estadstico.
Posibilita el acceso a bases de datos de
estadsticas vitales con gran riqueza de
informacin.
Entre las debilidades se pueden reconocer:
Difcultad para revertir el subregistro de
causas maternas.
Difcultad para la adopcin de decisiones
operativas oportunas a nivel local, ten-
dientes a revertir los condicionantes
de las defunciones, por la demora en el
procesamiento de los datos.
Captulo 2 La vigilancia epidemiolgica: estado actual del anlisis de la mortalidad materno-infantil
No se incorporan tcnicas cualitativas de
anlisis de casos lo que resta riqueza a
la informacin para sustentar la toma de
decisiones.
Faltan datos socioeconmicos y cultu-
rales.
Los equipos locales, que generan la
informacin, no intervienen en el proceso
de anlisis de la misma.
El conocimiento parcial de los condicio-
nantes de las defunciones impide al
Estado (nacional, provincial o municipal),
promover intervenciones adecuadas para
revertirlos.
PARA TODAS
LAS MUJERES
DE 10 A 59 AOS
CUMPLIDOS
Estuvo
embarazada en los
ltimos
doce meses?
SI 1
NO 2
Se ignora 3
Cul fue la fecha
de terminacin de
ese embarazo?
continuar
abajo
Consignar si en ese perodo la mujer estuvo embarazada. En caso afrmativo responder la
pregunta siguiente. En caso negativo o ignorado marcar segn corresponda y pasa
directamente a la pregunta siguiente.
20
21
Las estrategias de esta propuesta estn
centradas en:
1) Fortalecer el Sistema de Estadsticas
Vitales.
2) Implementar la vigilancia activa y el anlisis
de casos.
3) Desarrollar la vigilancia de la Mortalidad
en mujeres en edad frtil.
4) Implementar la vigilancia de la morbilidad
severa en el embarazo, parto y puerperio.
Tendiente a la:
a) Identifcacin de problemas e intervenciones
especfcas para revertirlos.
b) Promocin de polticas activas para
reducir la morbi-mortalidad materna y la
mortalidad infantil.
Este ltimo punto es el ms importante, ya que
el producto esperado de un sistema de vigilancia
epidemiolgica no es un indicador en s mismo,
sino el cambio logrado en la situacin de salud
con relacin al problema vigilado.
Para el desarrollo de esta tarea es esencial
la decisin poltica de cada jurisdiccin que
determine la ofcializacin de la tarea como
parte de la actividad asistencial y organice los
grupos de decisin de nivel local, regional,
municipal o provincial. Es imprescindible que
el apoyo poltico sea permanente y sensibilice
a ciertos estratos de decisin intermedios
(jefes de rea, directores de hospital) que en
ocasiones pueden tener prejuicios respecto a
esta actividad que desnuda al sistema para
su mejora.
Los grupos desarrollados hasta el presente,
para el anlisis de casos de muertes infantiles
(Chaco, La Pampa, Mendoza, Neuquen, Rosario,
Florencio Varela), han permitido demostrar la
existencia de patrones que se reproducen con
ms frecuencia en la mortalidad infantil. Las
soluciones son homogneas. Sin embargo, es
fundamental que los propios grupos descubran
estas caractersticas y sus propios problemas
de calidad en el proceso de atencin a fin
de lograr su solucin con nuevas formas de
organizacin.
1. Fortalecimiento del Sistema
de Estadsticas Vitales
A efectos de identifcar con mayor precisin
los condicionantes de las defunciones maternas
y revertir el potencial subregistro de causas,
se estima de gran importancia la participacin
de los actores locales: de la comunidad, del
centro de salud y del hospital de referencia.
Esto contribuir a mejorar el registro de datos
en los certifcados e informes de defuncin;
ambos, documentos primarios de recoleccin
de Programa Nacional de Estadsticas de
Salud.
Esta participacin propiciar la adopcin
de decisiones operativas oportunas a nivel
local, revirtiendo la actual demora de hasta
un ao entre la ocurrencia de los hechos y su
publicacin; promoviendo la responsabilidad del
estado, tanto a nivel municipal, como provincial
y nacional, respecto a los condicionantes de las
defunciones y las consiguientes intervenciones
para revertirlos.
Captulo 3
Propuesta de fortalecimiento del sistema de
vigilancia epidemiolgica de la Morbi-Mortalidad
Materna y la Mortalidad Infantil
en la Repblica Argentina
22
23
2. Implementar la vigilancia
activa y el anlisis de casos
El estudio de las defunciones infantiles,
segn la propuesta desarrollada por UNICEF
Por qu mueren los nios?, propicia el anlisis
cualitativo de cada caso de la mortalidad
infantil. Es una metodologa de evaluacin de
la calidad de la atencin que, a partir de un
evento adverso, en este caso una muerte,
analiza todo el proceso de atencin. Consiste en
un estudio clnico para determinar causalidad
y evitabilidad.
El objetivo es avanzar hacia lo cualitativo en
el anlisis de las muertes materno-infantiles,
promoviendo la bsqueda de informacin
captada directamente de los informantes clave
y de la propia familia comprometida.
Se pasara as del anlisis estadstico
convencional y la vigilancia epidemiolgica,
ambos cuantitativos, a la investigacin de
cada acto asistencial, convirtiendo nmeros
annimos en casos de mortalidad conocidos,
otorgando al sistema de salud responsabilidad
nominal sobre cada caso en particular.
Como hemos consignado, la naturaleza del
anlisis de hechos vitales en nuestro pas provee
informacin cuantitativa de gran valor para
evaluar impacto de las acciones y la evolucin
de determinado indicador, pero en trminos
de anlisis de proceso, la demora implcita
en esos sistemas (que actualmente oscila
entre 10 meses y un ao), difculta el proceso
de evaluacin-accin para dar respuesta a
condicio-nantes de muertes evitables.
A nivel hospitalario, disponer el anlisis de
cada caso de muerte materna o infantil con
un enfoque cualitativo, implica: reconocer
la existencia del problema, la posibilidad de
analizar sus causas y la vocacin de actuar
para modifcarlas. En trminos de calidad de
atencin se puede sostener que esta estrategia
tiende a corregir dfcit de calidad evitando la
reiteracin de causas.
Al nivel de la atencin primaria, el anlisis del
proceso de atencin de la mortalidad infantil
permite analizar las oportunidades perdidas en
trminos de promocin de acciones preventivas
(vacunacin, lactancia materna, control del
crecimiento), as como los posibles problemas
de la atencin de la enfermedad que produjo
la muerte y las falencias de la programacin
local.
Las muertes infantiles reducibles son en
general consecuencia de varios eventos
adversos en la gestacin, el parto o de la atencin
del nio en su gran mayora corregibles por
mejoras simples del proceso de organizacin
del sistema preventivo o curativo.
Este tipo de anlisis hace posible relacionar
cada muerte con las condiciones de vida de
la familia, la mujer y/o el nio, la posibilidad
de utilizacin de los servicios de salud (accesi-
bilidad a los mismos). Esta metodologa
incorpora variables sociales no contempladas
en los sistemas cuantitativos y ofrece elementos
valiosos tanto a los hospitales y los servicios
donde esas muertes ocurren, como tambin a
quienes deciden las polticas de salud.
Esta estrategia procura, a partir de un evento
desfavorable como es una muerte evitable,
evaluar la atencin recibida desde la percepcin
del concepto salud-enfermedad en la familia y
el mbito comunitario, hasta las intervenciones
que precedieron a la defuncin en la institucin
de ocurrencia. De esa manera cada muerte se
transforma en un trazador que resume la accin
de los servicios de salud durante todo el proceso
reproductivo (la atencin preconcepcional, el
embarazo, el parto, el puerperio y la atencin
del nio) hasta el episodio previo a la muerte.
Trasformadas las fallas en problemas, los
grupos de trabajo desarrollan la capacidad
de determinar prioridades de resolucin en
funcin de las capacidades, la magnitud de
los mismos y el contexto econmico social.
Lo cuantitativo y lo cualitativo poseen
valor complementario porque implican
distintos abordajes de un mismo hecho una
muerte materno-infantil. Ambos enfoques
se complementan y potencian, brindando
informacin esencial para la adopcin de
decisiones.
Captulo 3 Propuesta de fortalecimiento del sistema de vigilancia epidemiolgica de la Morbi-Mortalidad Materna
y la Mortalidad Infantil en la Repblica Argentina
22
23
3. Desarrollar la vigilancia
de la Mortalidad en mujeres
en edad frtil
Con el objeto de mejorar la sensibilidad del
sistema de vigilancia, se propicia analizar todo
el material disponible como: Historias Clnicas,
estudios complementarios (diagnstico por
imgenes, laboratorio), anatomopatolgicos
(biopsias, autopsias), de las defunciones de
mujeres en edad frtil (entre 10 y 49 aos),
procurando identifcar indicios o elementos
que relacionen la defuncin con un embarazo,
parto o puerperio.
Es una estrategia que comienza a imple-
mentarse en el nivel hospitalario, promovida
desde el comit respectivo, asociada al desa-
rrollo del sistema de Vigilancia Epidemiolgica
de la Mortalidad Materna.
Esta estrategia ha demostrado efcacia para
detectar muertes maternas no reconocidas
como tales en los certifcados de defuncin,
contribuyendo a reducir el subregistro y
demostrar la real magnitud del problema.
4. Implementar la vigilancia de
la Morbilidad severa en el
embarazo, parto y puerperio
Las estrategias descriptas precedentemente
estn orientadas al anlisis de la mortalidad;
en este punto se procura introducir el anlisis
de la morbilidad severa como instrumento de
evaluacin y control de las complicaciones
y secuelas graves, sufridas por las mujeres
durante la atencin del proceso reproductivo.
Se propicia el anlisis de la Morbilidad Materna
Severa, lo que involucra complicaciones como:
insuficiencia renal, la esterilidad, la fstula
urogenital.
Como fue consignado, la morbilidad
materna es un problema de salud que no
ha sido suficientemente analizado. Para
su investigacin es necesario contar con
metodologas adecuadas al mbito donde
se desarrolle la labor. El objetivo es promover
investigaciones a nivel hospitalario (encuestas
o investigaciones peridicas) como as tambin
en centros de salud, consultorios privados y en
el mbito comunitario (encuestas).
El desarrollo de propuestas metodolgicas
y estrategias de intervencin basados en el
anlisis de las defunciones y de morbilidad
evitables, el desarrollo de acciones o soluciones
concretas a los problemas detectados debe
contemplar la activa participacin de los actores
involucrados, tanto del equipo de salud como
de las familias comprometidas.
Propuesta de fortalecimiento del sistema de vigilancia epidemiolgica de la Morbi-Mortalidad Materna Captulo 3
y la Mortalidad Infantil en la Repblica Argentina
24
25
En el desarrollo del sistema se contempla la
conformacin de Comisiones de Vigilancia a
nivel hospitalario, local, provincial y nacional.
Estas Comisiones debern funcionar con
absoluta confidencialidad y amparadas en
el secreto profesional para que no luzcan a
los ojos de los efectores de la salud como un
colegio punitivo.
I. Comits hospitalarios y/o locales
Se organizar un Comit de Mortalidad
Materno-infantil en todo establecimiento
hospitalario de la Repblica Argentina donde
se brinde atencin materno-infantil y/o cuenten
con cuidados intensivos de adultos, cualquiera
sea el subsector (ofcial, de obra social, o privado).
Podrn organizarse tambin comits locales,
distritales o departamentales, agrupando
instituciones que en conjunto tengan una
produccin determinada de partos anuales,
incluyendo a los tres subsectores citados.
Ser responsable de la recoleccin,
procesamiento, interpretacin y anlisis de
los datos; en base a los mismos se elaborarn
recomendaciones y se propondrn medidas
concretas para intervenir a corto plazo en la
solucin de los problemas detectados.
Tambin tendr como tarea evaluar el
impacto de las acciones implementadas.
Remitir informacin al nivel provincial.
Es el nivel ms estrechamente vinculado a los
centros de salud y a la comunidad.
Conformacin
Un acto administrativo dar origen y ga-
rantizar su formacin, promoviendo su
reconocimiento y facilitando su accionar.
Se propondrn dos subcomits:
a) de Morbimortalidad Materna;
b) de Mortalidad Infantil.
Los establecimientos especializados
conformarn el comit con la orientacin que
corresponda; por ejemplo un hospital peditrico
conformar un comit de mortalidad infantil. En
estos casos, cuando corresponda (ej.: defuncin
materna en hospital general y tambin del
recin nacido pero en un hospital especializado
por haber sido trasladado), se convocar a un
trabajo interdisciplinario entre los comits de
ambas instituciones para el anlisis de ambos
casos. La labor de coordinacin de este equipo
ser responsabilidad del Comit Local si
existiera o de la Comisin Provincial.
El Comit ser presidido por el director del
hospital, quin ser responsable de su
funcionamiento. Estar integrado por jefes
de los servicios de pediatra, obstetricia,
neonatologa, ginecologa, clnica mdica,
emergencias, terapia intensiva, servicios de
diagnstico y tratamiento, anatoma patolgica,
anestesiologa, ciruga, estadstica hospitalaria,
servicio social, enfermera, representantes
de centros de salud del rea de infuencia y
representantes de la comunidad. Los miembros
integrarn las dos subcomisiones mencionadas.
Es conveniente incluir en el Comit Local a
representantes del primer nivel de atencin por
el importante rol de la atencin no hospitalaria
en la salud materna e infantil. Es frecuente
observar, durante el anlisis de las muertes
materno-infantiles, problemas en las acciones
preventivas o curativas del primer nivel de
atencin.
La nmina descripta no es excluyente y podr
incorporar a todo otro integrante que por su
incumbencia pueda contribuir con la labor.
Captulo 4
La conformacin del Sistema de vigilancia
epidemiolgica de la Morbi-Mortalidad Materna
24
25
Aspectos operativos
La vigilancia epidemiolgica de la Morbi-
Mortalidad Materna y la Mortalidad Infantil
debe alcanzar a la totalidad de los casos
identifcados.
Dado el reconocido subregistro, y a fn de
identifcar causas maternas no consignadas
como tales, se implementar la estrategia de
la Vigilancia de la Mortalidad de la Mujer en
Edad Frtil, por medio de la lectura y anlisis
crtico de la historia clnica de toda defuncin
de una mujer entre los 10 y los 49 aos de edad
ocurrida en el rea. Esta estrategia posibilitar
la deteccin de causas maternas no individuali-
zadas como tales en el certifcado de defuncin.
Tambin suministrar informacin detallada
relacionada con el evento, permitiendo com-
prender y evaluar la situacin del caso actual.
Para el anlisis de casos de defunciones
infantiles, se propicia seleccionar las causas
con mayor vulnerabilidad y frecuencia. Esta
seleccin implicar un avance paulatino al
comienzo, y requerir una evaluacin que
deber realizarse en el marco del sistema
local.
Esta restriccin al anlisis de determinadas
causas, est condicionado por:
- El elevado nmero de defunciones
infantiles ocurridos en nuestro pas (se
registran alrededor de 12.000 por ao,
con alta dispersin geogrfca, aunque
con tendencia a la concentracin
institucional urbana en la gran mayora
de las provincias).
- Es frecuente observar defunciones que
acontecen en el domicilio y sin atencin
mdica lo que condiciona dfcit de la
informacin y certifcados de defuncin
con falencias que no permiten arribar
a conclusiones valederas siendo
imposible revisar la historia clnica.
Con respecto a la mortalidad materna, dado
el reducido nmero de casos esperables, el
anlisis deber involucrar a la totalidad de los
casos identifcados.
Objetivos
Sern coherentes con los objetivos de las
Comisiones Nacional y Provincial.
Conocer los ndices de mortalidad
materno-infantil en el establecimiento y
en el rea.
Operativizar y consolidar el sistema
permanente y continuo de vigilancia
epidemiolgica de la mortalidad materno-
infantil.
Establecer la estrategia de la vigilancia de
la mortalidad de la mujer en edad frtil.
Proponer el anlisis de casos con
entrevistas a informantes clave, a la familia
comprometida y al centro de salud.
Implementar intervenciones para resolver
los problemas vinculados a la Mortalidad
Materno-Infantil.
Funciones del Comit de Mortalidad
Materno Infantil Hospitalario o Local
El servicio donde ocurra la defuncin de una
mujer en edad frtil o una defuncin infantil
estar obligado a notifcar el hecho al comit
hospitalario. Se sugiere que, en un futuro
inmediato, se revise la necesidad de implemen-
tar la denuncia obligatoria al Sistema Nacional
de Vigilancia Epidemiolgica toda vez que
ocurran estas muertes.
Una vez notifcado, el Comit Hospitalario
convocar al subcomit respectivo. Esto
condiciona que las reuniones de los comits
hospitalarios o locales se realicen ante cada
defuncin descripta. A continuacin se seguirn
los siguientes pasos:
a) Subcomit de Morbi-Mortalidad Materna
1. Solicitar, al servicio responsable de
la atencin, la historia clnica. La misma
deber estar lo ms completa posible
a cuyos efectos se recopilar toda la
informacin disponible (estudios de
laboratorio, de imgenes, citolgicos,
antomo-patolgicos, etc). De estimarlo
conveniente, el servicio donde se produzca
una muerte materna solicitar la autopsia,
previa autorizacin de los familiares.
La conformacin del Sistema de vigilancia epidemiolgica de la Morbi-Mortalidad Materna Captulo 4
26
27
2. Analizar en forma crtica la informacin
para evaluar si corresponde o no a un caso
de muerte materna. En caso afrmativo se
completar el reporte confdencial del caso
(protocolo de muerte materna).
3. Si no se hubiera llevado a cabo la
necrop-sia, el Comit podr solicitar a los
familiares de la mujer fallecida autorizacin
para realizarla. Como alternativa se podr
disponer la realizacin de estudios histopato-
lgicos u obtener material por minilaparo-
toma, minitoracotoma o puncin biopsia
de parnquimas comprometidos.
4. Obtener copia del Informe Estadstico de
Defuncin.
5. Realizar un anlisis crtico del proceso
de atencin.
6. Elaborar un informe con las conclusiones,
recomendaciones y propuestas destinadas a
corregir los dfcit de calidad detectados.
7. Identifcar los mbitos de responsabilidad
para operativizar las propuestas.
b) Subcomit de Mortalidad Infantil.
1. Determinar si la muerte infantil corres-
ponde a una causa a incorporar al anlisis
de caso. En caso afrmativo se continuar
con los siguientes pasos, de lo contrario
fnaliza la intervencin.
2. Solicitar, al servicio responsable de la
atencin, la historia clnica. La misma deber
estar lo ms completa posible a cuyos
efectos se recopilar toda la informacin
disponible (estudios complementarios,
citolgicos, antomo-patolgicos, autopsia,
etc). El servicio donde se produzca la
defuncin infantil solicitar la autopsia
previa autorizacin de los familiares en la
totalidad de los casos. Cuando corresponda
se incluir informacin proveniente de
la historia clnica materna (datos del
embarazo, parto, etc.).
3. Si no se hubiera llevado a cabo la ne-
cropsia, el Comit podr solicitar a los
familiares para realizarla. Como alternativa
se podr disponer la realizacin de estudios
histopatolgicos u obtener material por
minilaparotoma, minitoracotoma o puncin
biopsia de parnquimas comprometidos.
4. Obtener copia del informe estadstico de
defuncin.
5. Realizar un anlisis crtico del proceso
de atencin.
6. Elaborar un informe con las conclusiones,
recomendaciones y propuestas destinadas a
corregir los dfcit de calidad detectados.
7. Identifcar los mbitos de responsabilidad
para operativizar las propuestas.
En trminos de oportunidad, para aprovechar
mejor la informacin disponible, el comit
hospitalario convocar a las personas que
hayan participado en la atencin.
Se estima conveniente no asentar nombres de
los intervinientes pero s su categora (obstetra,
obsttrica, pediatra, residente, enfermera, etc.)
y su mbito de labor (servicio de obstetricia,
de pediatra, de cuidados intensivos, de
consultorios externos, de centro de salud, de
mbito comunitario, etc).
El protocolo, las conclusiones y las propuestas,
as como la nmina de los responsables de
operativizarlas constituyen insumos bsicos para
la Comisin Provincial de Mortalidad Materno-
Infantil y se los elevar a sus efectos.
La informacin recabada ser absolutamente
confidencial, as como los formularios
correspondientes quedando amparados por
el secreto profesional.
Toda documentacin original quedar bajo
el control del Comit de Mortalidad Materno-
Infantil Hospitalario o Local que proporcionar
el material para sesiones clnicas y acciones
docentes.
II. Las Comisiones Provinciales
La Comisin Provincial depender en forma
directa de la mxima autoridad provincial en
Salud (Ministro, Secretario de Salud), quien
ser responsable de su constitucin y marco
normativo-operativo.
Captulo 4 La conformacin del Sistema de vigilancia epidemiolgica de la Morbi-Mortalidad Materna
26
27
Recibe informacin de los Comits Hospi-
talarios (o Locales, de un rea, distrito
o departamento determinado), funciona
como organismo de apoyo, para confrmar
y consolidar el diagnstico de la situacin,
analiza los datos y los interpreta. Colabora en
la ejecucin de medidas decididas en el nivel
superior. Supervisa el nivel local e informa al
comit nacional de todas sus acciones.
Composicin
Un acto administrativo dar origen y garan-
tizar su formacin, facilitando su accionar
interinstitucional, tanto a nivel pblico como
privado.
Cada comisin provincial estar conformada
por las estructuras jerrquicas del mbito de
salud de la jurisdiccin. Podrn integrar la
misma representantes de:
La direccin de hospitales de la
provincia
El programa materno infantil provincial
Jefe de servicio de obstetricia de la
maternidad con mayor capacidad
resolutiva de la jurisdiccin.
Director del hospital peditrico y/o Jefe de
servicio de pediatra con mayor capacidad
resolutiva de la jurisdiccin.
La direccin de atencin primaria de la
salud o de la que dependan los efectores
del primer nivel.
El sistema de estadsticas de salud
provincial.
El sistema de vigilancia epidemiolgica de
la jurisdiccin.
Sociedades cientfcas y profesionales de
reconocida trayectoria vinculadas con esta
temtica.
Universidades, ctedras de obstetricia,
salud pblica, pediatra, obsttricas,
enfermeras universitarias con formacin
epidemiolgica.
Colegios mdicos de la jurisdiccin
Otros representantes que surjan del
inters de la comisin
Objetivos de la Comisin Provincial
1. Conocer y reducir los ndices de mortalidad
materno-infantil en la provincia.
Formar comits de mortalidad materno-
infantil hospitalarios en todos los
establecimientos que asistan partos,
cualquiera sea su nivel de complejidad y
cualquiera sea su pertenencia (subsectores
ofcial, de obra social y privados).
Formar comisiones regionales o departa-
mentales donde corresponda.
Consolidar el sistema permanente y
continuo de vigilancia epidemiolgica
de la mortalidad materno-infantil
Implementar, operativizar y consolidar la
vigilancia de la mortalidad de la mujer en
edad frtil.
Promover y consolidar el anlisis de la
morbilidad materna severa.
2. Contribuir con el Programa Provincial de
Estadsticas en la elaboracin de informes
estadsticos de Mortalidad Materno-Infantil de
la jurisdiccin.
Aspectos operativos
Se llevar a cabo un anlisis pareado
de los informes estadsticos de defuncin y
de informes de hospitalizacin, a los efectos
de identificar subregistro con la siguiente
metodologa:
1. Revisin de informes de hospitalizacin:
se compararn todos los informes de
hospitalizacin de mujeres en edad frtil
(entre 10 y 49 aos), en procura de identifcar
muertes por causas maternas, las que se
sumarn a las identifcadas como tales por
los comits de mortalidad materno-infantil
hospitalarios segn la informacin elevada
por estos a la comisin provincial.
2. Revisin de los Informes Estadsticos
de Defuncin: se analizarn aqullos que
identifquen causas materno-infantiles y los
que correspondan a defunciones materno-
infantiles detectadas por los informes de
hospitalizacin.
28
29
Todo nuevo caso identifcado como tal se
incorporar al registro de la vigilancia de la mor-
talidad materno-infantil (se protocolizar).
Funciones de la Comisin Provincial
Analizar las causas de cada una de las muer-
tes materno-infantiles de su jurisdiccin,
garantizando la confidencialidad de la
informacin.
Se defnirn las causas de defunciones
infantiles a estudiar y se analizarn estas,
garantizando la confidencialidad de la
informacin.
Determinar la existencia y naturaleza de
los factores que determinen dfcit de
calidad de atencin, particularmente
aquellos considerados reducibles y/o
evitables.
Suministrar informacin para la orga-
nizacin y el manejo de estrategias de
intervencin.
Promover la formacin de los comits
hospitalarios. Tambin podr, de acuerdo
al nmero de nacimientos promover la
constitucin de comits regionales o
departamentales que en conjunto sumen
por lo menos 10.000 partos anuales
incluyendo a los tres subsectores (pblico,
seguridad social y privado).
Elaborar conclusiones sobre los casos de
muerte materno-infantil de la jurisdiccin
y remitir los informes a la Comisin
Nacional.
Orientar recursos para promover acciones
que intervengan en la mejora de la calidad
de atencin.
Asesorar y dar apoyo tcnico a los Comits
hospitalarios y/o Departamentales.
Promover la capacitacin de los
profesionales de la salud y las actividades
de promocin y proteccin de la salud en
la comunidad para poder cumplir con la
fnalidad de mejorar la atencin durante
el perodo reproductivo.
Contribuir con el Sistema de Estadsticas
de Salud Provincial en la elaboracin de
informes estadsticos.
Difundir a nivel Provincial la experiencia
y conocimiento obtenido.
Carcter de la Comisin Provincial de
Vigilancia y Control de la Mortalidad
Materno-Infantil
Ser coherente con el carcter de la comisin
a nivel nacional. No tendr carcter punitivo ni
representacin jurdica. La informacin ser
estrictamente confdencial.
III) La Comisin Nacional
Depender de las mximas autoridades de
salud del pas.
Esta Comisin establece guas normativas
o pautas tcnicas del sistema, propiciando
mecanismos de control de los distintos niveles
de responsabilidad, con las funciones y activi-
dades correspondientes a cada uno de ellos.
Apoya a los niveles provinciales en el
desarrollo de las actividades. Contribuye a def-
nir y a operativizar polticas para implementar
la resolucin de los problemas.
Debe establecer los mecanismos de comuni-
cacin para divulgar la informacin a todos los
niveles.
Objetivos
1. Promover polticas activas para reducir la
Morbi-Mortalidad Materna y la Mortalidad
Infantil.
2. Coordinar el sistema de vigilancia y
control de la Morbi-Mortalidad Materna y
la Mortalidad Infantil a nivel nacional.
3. Dar a conocer la situacin y evolucin de
la mortalidad materno-infantil en el pas
estableciendo un sistema permanente y
continuo de vigilancia y control.
4. Reducir el subregistro de muerte materna.
5. Promover el anlisis de la morbilidad
materna severa.
Captulo 4 La conformacin del Sistema de vigilancia epidemiolgica de la Morbi-Mortalidad Materna
28
29
Funciones
1. Promover la conformacin y funcionamiento
de comisiones provinciales.
2. Elaborar guas para la organizacin y
funcionamiento de las comisiones y proto-
colos para sistematizar la informacin.
3. Promover estrategias de intervencin
destinadas a revertir las causas detectadas,
elaborando recomendaciones en trminos
de legislacin, distribucin de recursos y
organizacin de servicios, brindando apoyo
tcnico, inter-cambiando informacin,
difundiendo resultados y evaluando el
impacto de las actividades
4. Contribuir a orientar la capacitacin del
Recurso Humano para mejorar la calidad
de la atencin.
5. Recibir de otras Organizaciones (FIGO,
OPS/OMS, UNICEF, etc.), informacin de
la experiencia obtenida en otros pases
que cuentan con Comits de Estudio de la
Mortalidad Materno-infantil.
Carcter de la Comisin Nacional
Tendr carcter multi e interdisciplinario.
Debe actuar con caractersticas tcnico-cient-
fcas de evaluacin y de auditora, no coercitivas
ni punitivas.
Un acto administrativo de las mximas auto-
ridades de salud en el nivel Nacional le dar
origen, garantizar su conformacin interinsti-
tucional y facilitar su accionar.
30
31
Introduccin
La mortalidad materno-infantil es un gran
desafo para el sistema de salud y el accionar
de las instituciones que asisten el proceso
reproductivo. Como fue expuesto al caracterizar
el problema, las causas que condicionan
las muertes son evitables en la inmensa
mayora de los casos. Esto demuestra que no
necesariamente todas las intervenciones del
sector salud son las mejores o las ptimas
y muchas veces, las propias dinmicas
institucionales, imposibilitan y desalientan
el anlisis de los problemas y la revisin de
procedimientos para mejorar la calidad de la
atencin y lograr mejores resultados.
Desde esta ptica las muertes evitables
deberan convertirse en uno de los hechos ms
movilizadores para lograr cambios, puesto que
representan aquello que todos los trabajadores
de salud procuran evitar. En este sentido el
anlisis de caso es una excelente forma de
identifcar conductas, procedimientos o rutinas
que pueden modifcarse para mejorar la calidad
de la atencin.
A partir de un evento desfavorable o
adverso, como la muerte materno-infantil,
se evala la intervencin que lo precedi. De
esta manera, cada muerte se convierte en un
trazador que resume la accin de los servicios
de salud; la idea es determinar si esa fatalidad
podra haberse evitado apelando a medidas
preventivas y/o asistenciales.
Estos estudios son muy tiles para detectar
problemas, implementar acciones correctoras
y permitir la autocrtica constructiva de los
integrantes del sistema de salud.
El anlisis de caso y la vigilancia epidemio-
lgica de la Mortalidad Materno-Infantil son
complementarios para el logro de los objetivos
porque implican distintos abordajes de un
mismo hecho.
Si cada servicio que asiste la salud materno
infantil en general y el proceso reproductivo en
particular (el embarazo, el parto, el puerpe-rio
y en general la atencin integral de la salud de
la mujer), adoptase la iniciativa de analizar las
muertes materno-infantiles, involucrndose en
el anlisis del caso, incluyendo los aspectos
comunitarios, la familia afectada, el centro de
salud y las instituciones de referencia intervi-
nientes, si todo el equipo de salud involucrado
debatiera el caso, generalizando su anlisis y
compartiera el aprendizaje, sin lugar a dudas el
resultado de evitar las muertes evitables estara
ms prximo.
Esta metodologa de trabajo posibilitar
identifcar problemas y soluciones que segura-
mente no constituirn novedad para quienes
trabajan en programas de atencin materno
infantil. Empero, al ser expresin de un anlisis
de caso especfco, con nombre y apellido y por
lo tanto, reconocido por los equipos, estos se
vern ms motivados por tratarse de personas
defnidas, atendidas en mbitos concretos y no
a situaciones abstractas relatadas por ajenos.
Son circunstancias identifcadas por los propios
actores en una autoevaluacin consciente. Es
decir que la estrategia para mejorar la calidad
de los servicios se centra en la interaccin de los
profesionales con la realidad y en los cambios
de actitud a partir de la problematizacin de
una situacin desfavorable.
Captulo 5
Anlisis de caso
2
2 Esta estrategia est adaptada del instrumento propuesto por UNICEF Argentina Por qu mueren los nios?, una propuesta para el
anlisis de las muertes infantiles como instrumento para mejorar el cuidado de la salud de la niez.
30
31
Caractersticas del anlisis de Caso
Es un sistema de monitoreo, con la inter-
vencin directa del equipo de salud involucrado
en la atencin materno infantil, que genera
informacin y promueve el desarrollo de accio-
nes tendientes a neutralizar problemas opera-
tivos. Se analizarn aspectos tales como:
Operatividad de la red de servicios:
interrelacin y coordinacin entre
los diferentes componentes de la red
(unidades de atencin primaria, centros
ambulatorios y de internacin de distintas
complejidades).
Estado y desempeo de la/s instituciones
involucradas en el cuidado de la salud
materno infantil.
Implementacin del enfoque de riesgo
para el grupo materno infantil.
Reconocimiento de las muertes: registro/
subregistro, calidad de certifcacin de
causas.
Incorporacin y participacin de la
familia y de la comunidad: percepcin
del concepto salud/enfermedad.
Acciones correctivas sobre el desempeo:
bsqueda de soluciones factibles
para actuar sobre el funcionamiento y la
disponibilidad de recursos, los deberes y
funciones, los procedimientos, la capacitacin
para la modifcacin de conductas.
Para llevar a cabo este programa de moni-
toreo es necesario incorporarlo al trabajo de
los comits hospitalarios de vigilancia de la
mortalidad materno-infantil los que, dado su
carcter permanente e intrasectorial, aseguran
la continuidad del monitoreo y la inclusin de
los actores involucrados en cada caso.
Objetivos a alcanzar
Capacitar a los recursos humanos en tc-
nicas de auditora interna basadas en la
reflexin y autocrtica del desempeo
institucional.
Analizar las muertes materno-infantiles en
funcin de la calidad de la atencin mdica
brindada, para identifcar el desempeo
del sistema de salud en la prevencin de
esos eventos.
Crear un mbito de autorreflexin de
los profesionales de la salud, tendiente
a mejorar la calidad de la atencin del
proceso reproductivo.
Incluir en la evaluacin las opiniones y
vivencias de los familiares y allegados de
las mujeres o nios fallecidos, como as
tambin las variables culturales y sociales
relacionadas con esas muertes.
Analizar las evaluaciones para proponer
las medidas correctoras pertinentes desde
los aspectos preventivo, asistencial, social
y poltico y mejorar as la atencin del
proceso reproductivo en nuestro medio.
Sensibilizar a los funcionarios acerca de
las defunciones materno-infantiles y su
evitabilidad, destacando el papel que
desempea cada uno en la cadena de
eventos fatales.
Promover una corriente de preocupacin
ante la muerte materno-infantil, su
debate y sus posibles soluciones en la
comunidad.
Analizar y difundir los determinantes
sociales neutralizables merced a una
accin comunitaria solidaria.
Organizacin de la actividad
Convocatoria a las personas involucradas
directamente en el proceso de atencin; a
estos efectos se considerar la inclusin
de:
1. Actores directos en el proceso de
atencin.
2. Miembros del comit hospitalario.
3. Personal que desempee funciones
en los establecimientos y por sus
caractersticas personales o formales
tuvieran una actitud de compromiso
con las tareas a emprender.
Anlisis de Caso Captulo 5
32
33
Determinacin de los instrumentos de
evaluacin: en Anexos se incluyen los
instrumentos que esta propuesta adapt
de los propiciados originalmente por
UNICEF para el anlisis de las muertes
infantiles (planillas para evaluar historias
clnicas y entrevistas domiciliarias a
familiares). A su vez estos documentos
debern ser rediseados de acuerdo
con las necesidades propias de cada
jurisdiccin y de cada lugar.
Dado que el nmero de defunciones
maternas esperado es pequeo, debe
extenderse este abordaje a la totalidad
de casos de la institucin. En cambio,
el anlisis de un nmero mayor de
defunciones infantiles puede requerir
una seleccin de causas para promover el
abordaje segn criterios de priorizacin.
Capacitacin
Un breve proceso de capacitacin para las
personas comprometidas con el programa
permitir dotarlos con recursos tcnicos y
metodo-lgicos necesarios para llevar a cabo
la tarea. Los contenidos generales pueden
categorizarse en tres aspectos:
Mdulo sobre mortalidad materna,
infantil y atencin mdica: caracterstica,
estructura, grupos de riesgo, etc.
Mdulo sobre calidad de la atencin
mdica y mejoramiento continuo:
conceptos, componentes, atributos.
Mdulo sobre evaluacin de eventos
adversos: fundamentos, revisin de la
atencin brindada, tcnicas cuantitativas
(revisin de historias clnicas) y
cualitativas (entrevistas a informantes
claves, entrevistas a la familia).
La capacitacin se completa con la descripcin
de los aspectos locales (del mbito donde
ocurra la defuncin), que sean importantes en
la interpretacin del caso.
Captulo 5 Anlisis de Caso
32
33
Captulo 6
Generalidades
La prevalencia de morbilidad materna, tanto
aguda como crnica, es desconocida. Se
estima que una importante proporcin de esta
morbilidad obedece a las mismas causas que
la mortalidad materna, y puede estar originada
en el aborto o la mala atencin del embarazo,
parto, el alumbramiento y/o el puerperio,
as como por intervenciones, omisiones,
tratamiento incorrecto o una sucesin de
acontecimientos derivados de cualquiera de
los factores mencionados.
Segn un estudio realizado por Datta y Col. en
1980, se pueden calcular 16 casos de morbilidad
materna por cada episodio de muerte materna.
Estas cifras surgen de un estudio realizado
sobre 270 mujeres de una comunidad indgena.
Esta informacin es una clara indicacin de la
necesidad de realizar ms investigaciones
sobre el tema.
Hay aspectos de la morbilidad reproductiva
que han sido intensamente estudiados, como
las enfermedades de trasmisin sexual o
enfermedades trofoblsticas por ejemplo;
pero otros, como el prolapso, la fstula, la
histerectoma por rotura uterina, etc. son
virtualmente ignorados como problemas
vinculados a la calidad de la atencin.
En la literatura existente sobre morbilidad
materna, la mayora de los trabajos examinados
corresponden a estudios retrospectivos
realizados en pacientes hospitalizadas y slo
un pequeo numero de reportes se origina en
pases latinoamericanos. No hay estudios de
prevalencia de la morbilidad por causa materna
en la comunidad.
En cuanto a la calidad de los trabajos, estos
carecen de defniciones metodolgicas claras y,
en general, se caracterizan por abstenerse de discutir
los mtodos de investigacin utilizados.
Propsito
Estimular la investigacin de la Morbilidad
Materna Severa, evaluar su extensin en la
comunidad y analizar sus condicionantes.
Este conocimiento es estima escencial para
desarrollar intervenciones para mejorar el
cuidado de la salud materna y perinatal en
general.
Defniciones
1. Morbilidad Reproductiva
Es una conceptualizacin muy amplia que
involucra cualquier morbilidad o disfuncin
que afecte la Salud Reproductiva, la que OMS
defnida en los siguientes trminos:
Salud sexual y reproductiva es tener
relaciones sexuales gratifcantes y enrique-
cedoras, sin coercin y sin temor de infec-
cin ni de un embarazo no deseado; poder
regular su fertilidad sin riesgo de efectos
secundarios desagradables o peligrosos;
tener un embarazo y parto seguros y criar
hijos saludables.
Por lo tanto la morbilidad reproductiva
incluye afecciones originadas en un emba-
razo, aborto, parto o puerperio y tambin
las provocadas por hbitos sexuales.
Se incluyen desordenes de naturaleza psi-
colgica y condiciones mrbidas preexis-
tentes que puedan ser infuenciadas pero
no causadas directamente por la funcin
reproductiva.
Anlisis de la Morbilidad Materna Severa
34
35
Captulo 6 Anlisis de la Morbilidad Materna Severa
2. Morbilidad Materna u Obsttrica
Es la morbilidad que ocurre durante el
embarazo (cualquiera sea la localizacin y
duracin del mismo), parto y puerperio, debida
a cualquier causa relacionada con o agravada
por el embarazo mismo o su atencin pero no
por causas accidentales o incidentales. Esta
puede subdividirse en:
i. Morbilidad Obsttrica Directa:
resultante de complicaciones obsttricas
ocurridas durante el embarazo, el parto
o el puerperio (ampliado hasta los 364
das), como resultado de intervenciones
omisiones, tratamiento incorrecto o como
resultante de una cadena de eventos. Esta
morbilidad puede ser temporal o crnica.
Incluir las siguientes: hemorragia post-
parto, eclampsia o sepsis, fstula vsico-
vaginal o recto vaginal, desgarro uterino,
enfermedad infamatoria pelviana, dispa-
reunia, infertilidad secundaria, sndrome de
Sheehan, anemia e hipertensin causadas
por el embarazo y el parto, trastornos
psicolgicos como: tristeza puerperal,
depresin y psicosis puerperal, intento de
suicidio, crisis de pnico al embarazo o al
nacimiento.
ii. Morbilidad Obsttrica Indirecta:
resulta de la existencia de enfermedades
previas que son agravadas por los efectos
fsiolgicos del embarazo. Hepatitis, TBC,
anemia, malnutricin. Esta morbilidad
puede ocurrir en cualquier momento
y prolon-garse luego del proceso
reproductivo.
3. Morbilidad Ginecolgica
Es la que corresponde a disfunciones del
tracto reproductivo de la mujer no grvida.
Incluye: el cncer del aparato reproductivo,
sndrome premestrual, desordenes endocrinos,
enfermedades transmitidas sexualmente de
origen bacteriano o viral y sus secuelas (cncer
cervical, enfermedad pelviana infamatoria,
VIH-Sida), infecciones del tracto reproductivo,
injurias coitales, etc.
Se incluye tambin las condiciones patol-
gicas originadas en los esfuerzos por limitar
la fertilidad.
Defnicin de Caso Grave
A los efectos de la adecuada protocolizacin
de casos graves se defnir como tal a toda
morbilidad, identifcada por su diagnstico,
que compromete en forma importante y
permanente la calidad de vida de la mujer .
Objetivos del anlisis de la
morbilidad obsttrica
1. Rever la experiencia existente en los grupos
de trabajo provinciales en la evaluacin de esta
morbilidad.
2. Proponer un modelo uniforme de recolec-
cin de datos para investigar la morbilidad
severa de causa obsttrica directa o indirecta.
3. Incorporar en los comits hospitalarios de
mortalidad materna e infantil la metodologa
del anlisis de la Morbilidad Materna.
4. Explorar el estado actual del conocimiento
en morbilidad reproductiva.
5. Propiciar intervenciones y evaluar el efecto
de las mismas sobre la Morbilidad Materna y
la calidad de atencin.
6. Establecer un proceso educativo sobre el
problema de la Morbilidad Materna dirigido
tanto a la comunidad como al equipo de salud
y a los decisores de los diferentes niveles del
sistema de salud.
Metodologa de anlisis
Por las caractersticas de la morbilidad
materna (ocurrencia en lugares diversos, dispar
percepcin del padecimiento por parte de las
afectadas, etc.), resulta difcil tener un sistema
continuo y uniforme de anlisis; por lo que
se propicia la realizacin de investigaciones
peridicas a nivel hospitalario (intramuros) y
encuestas a nivel de la comunidad.
Para ello se disearn protocolos basados
en encuestas a realizarse en distintos niveles
(comunidad, centros de salud, servicios
hospitalarios, etc).
34
35
ANEXO:
Protocolo para el registro
de las defunciones Materno Infantiles
38
39
ANEXO Protocolo para el registro de las defunciones Materno Infantiles
38
39
Protocolo para el registro de las defunciones Materno Infantiles ANEXO
40
1. Abey Gilardn E. La mortalidad infantil en la Argentina:
necesidad de focalizar acciones por riesgo social y biomdico.
Arch.Arg. Ped. 1994; 91:291-9
2. Arkatu AA: Healthy Woman, Healthy Mothers: an information
guide 2a. Ed. Family Care lnternational UNFPA, New York,
1995.
3. Bolzn A, Guimarey L, Norry M. Factores de riesgo de retardo
de crecimiento intrauterino y prematurez en dos municipios
de la provincia de Buenos Aires. Arch.Arg. Ped. 1998; 96(3):
155-165.
4. Buttler NR, Bonham DG: Perinatal Mortaility: the First
Report of 1958. British Perinatal Mortality Survey, Edimburg,
Livigtone, 1963.
5. Cardello CE. et al.: Estudio de la Mortalidad Materna, Pcia. de
Mendoza 1993/95. UNICEF Argentina. 1996.
6. Comit Coordinador Interagencial para las Amricas,
Cumbre Mundial en Favor de la Infancia: La Salud Materno
Infantil. Metas para 1995 e indicadores para el seguimiento.
NuevaYork 1990.
7. Consejo Nacional de la Mujer: Mujer y Salud. Argentina. Nota
Tcnica N 1. Argentina. 2000.
8. Chelala CA. La Salud Materna: un perenne desafo.
Comunicacin para la Salud N 1. OPS/OMS, 1991.
9. Chelala CA. Prevencin de la Mortalidad Materna en las
Amricas. Perspectivas para los noventa. Comunicacin
para la Salud N 2. OPS/OMS, 1992.
10. Direccin de Estadsticas Vitales y Salud. Defunciones de
menores de cinco aos 1997. Ministerio de Salud y Accin
Social.
11. EAT-FNUAP-UNICEF: Plan Nacional de Accin para la
reduccin de la Mortalidad Materna en la Repblica
Dominicana. UNICEF, Repblica Dominicana. 1995.
12. Fernndez de Busso N, de Sarasqueta P. Por qu mueren los
nios? Propuesta para el anlisis de las muertes infantiles
como instrumento para mejorar el cuidado de la salud de la
niez. UNICEF Argentina. 1998.
13. Grandi C, de Sarasqueta P. Control prenatal: evaluacin de
los requisitos bsicos para disminuir la mortalidad neonatal.
Arch.Arg. Ped. 1996; 94: 232-237.
14. Instituto Nacional de Epidemiologa Dr. E. Coni: Creacin del
Comit de Muerte Materna en la Provincia de Santa Fe. Nota
180/97.
15. Instituto Nacional de Estadsticas y Censos (INDEC): Infancia
y Condiciones de Vida. Encuesta especial para el diagnstico
y evaluacin de las Metas. Buenos Aires, INDEC, 1995.
16. Maine D: Programas de Reduccin de la Mortalidad Materna:
Opciones y Planteamientos. Center for Population and Family
Health School of Public Health, Faculty of Medicine Columbia
University, 1992.
17. Maurn Navarro JS. Esquemas de pediatra sanitaria y social.
Mendoza, 1956.
18. Ministerio de Salud: La salud de las madres, los nios y las
nias: una apuesta por la vida. Argentina. 1999.
19. Ministerio de Salud y Accin Social: Plan Nacional de Accin
y Pacto Federal en Favor de la Madre y el Nio. Buenos Aires,
1994.
20. Ministerio de Salud y Accin Social: Programa Nacional de
Estadsticas de Salud: La Mortalidad Materna en la Argentina.
Anlisis de datos. Serie N 4, Buenos Aires, 1987.
Estadsticas de Salud: La mortalidad Materna por Regiones
Geogrfcas, Argentina 1990-1993. Serie Nros. 8 y 15, Buenos
Aires, 1996
Estadsticas de Salud: Estadsticas Vitales. Informacin Bsica
1994, Serie 5, N 38. Buenos Aires, 1995.
23. Ministerio de Salud y Accin Social: Vigilancia y Control de
la Mortalidad Materna. Argentina. 1998.
24. Ministerio de Salud y Accin Social: Propuesta Normativa
Perinatal, Tomo I: Atencin del embarazo normal, parto de
bajo riesgo y atencin inmediata del recin nacido. Buenos
Aires, 1994.
25. Programa Materno Infantil del Ministerio de Salud de
la Provincia de Buenos Aires: Sistema de Vigilancia
Epidemiolgica de la Mortalidad Materna en la Provincia de
Buenos Aires. 1999
26. OMS/FNUAP/UNICEF/Banco Mundial: Reduccin de la
Mortalidad Materna. Declaracin conjunta. Ginebra 1999.
27. OPS/OMS: Prevencin de la Mortalidad Materna en las
Amricas. Perspectivas para los noventa. Washington.
1992.
28. OPS/OMS: Plan Regional de Accin para la Reduccin
de la Mortalidad Materna en las Amricas. III
a
. Reunin
Washington, 1993.
29. OPS/OMS, Programa de Salud Materno Infantil Prestacin
de los Servicios de Salud: Perfles de Complejidad: mtodo
para determinar niveles de atencin en establecimientos
hospitalarios. Fascculo III, 1985.
30. OPS/OMS, Programa de Salud Materno Infantil Prestacin de
los Servicios de Salud: Cmo llevar a cabo una evaluacin
de los Servicios de Salud Materno Infantiles, Fascculo IV,
1986.
31. OPS/OMS: Reduccin de la Mortalidad Materna en la Amricas.
Gua para la Vigilancia Epidemiolgica de la Muerte Materna.
Georgia, 1992.
32. OPS/OMS: Situacin de la Salud en las Amrica Indicadores
Bsicos. 1995.
33. Pelez, R.N. et al: Gua para la atencin de emergencias
obsttricas en hospitales de referencia, OPS/OMS, Programa
Especial de Salud Materno Infantil y Poblacin. PAHO/HMP/
GDR-4-94.29.
34. OPS/OMS: Clasificacin Estadstica Internacional de
Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud,
Dcima Revisin, Vol 1 y 2, Washington D.C.
35. OPS/OMS: Fuentes de Datos y Defniciones Utilizadas en
Salud Maternoinfantil. Programa Salud Maternoinfantil y
Poblacin/HMP. Washington. 1994.
36. OPS/OMS. La situacin sanitaria y sus tendencias en las
Amricas. http://www.paho.org/spanish/gov/cd/cd42_06-
s.pdf.
37. OPS/OMS Argentina. Situacin de salud Argentina 1999. http:
//www.ops.org.ar/SituacinDeSalud.pdf.
38. Rocco D. et al.: Perfl de la Mortalidad Materna en la Repblica
Argentina. Instituto Nacional de Epidemiologa E.Coni, Santa
Fe, Argentina, 1996.
39. Schwarcz A, Picoroso E, Aldazabal M, Rodrguez S. Estudio
interhospitalario del control del embarazo. Actas del 32
Congreso Argentino de Pediatra. Trabajo 492.
40. Schwarcz RL, Duverges CA, Diaz GA, Fescina RH, et al.
Obstetricia. 5ta. Ed. Buenos Aires. El Ateneo. 1995.
41. Schwarcz RL: Maternidad Segura en la Argentina. Hoy y
Maana, Salud y Calidad de Vida de la Niez Argentina.
CESNI. Argentina. 1999; 11-28
42. Secretara de Salud, Dir. Gral. de Atencin Materno Infantil
de Mxico: Comits y Grupos de Estudio de la Mortalidad
Materna y Perinatal en Mxico. Mxico DF, 1993.
43. Silber TJ, Munist MM, Maddaleno M, Surez Ojeda EN, et al.:
Manual de Medicina de la Adolescencia. Serie Paltex N 20.
OPS/OMS, 1992.
44. Teutsch, S.M. et al.: Planifcacin de un sistema de vigilancia
en salud pblica. Boletn Epidemiolgico OPS/OMS Vol. 16,
N 1, 1996.
45. Tinker A. et al.: Hacia una Maternidad Segura. Documentos
para discusin del Banco Mundial. 2025, 1994.
46. Torrado S. Balance de 10 aos de ajuste. Diario Clarn 30/11/99.
Opiniones pg. 17. Fuente INDEC. Encuesta Permanente de
Hogares.
47. UNDP/UNFPA/WHO/World Bank Special Programme
of Research, Development and Research Training in
Human Reproduction: Selecting indicators for monitoring
reproductive health. Progress in Human Reproduction
Research, N 45. Washington. 1998.
48. UNICEF: Mortalidad Materna, Estrategia para su reduccin en
Amrica Latina y el Caribe. Ofcina Regional UNICEF. 1999
49. Vinacur J et al.: Estudio de la Mortalidad Materna. Anlisis
del Subregistro de las Muertes Maternas en Capital Federal
(1985). Buenos Aires, M.S.A.S., OPS/OMS, 1989.
50. Vinacur J.: La Mortalidad Materna por Regiones Geogrfcas.
Repblica Argentina, aos 1990-1993. FASGO, Ciencia e
Informacin, 13, N 1, 1997
51. WHO: Essential Obstetrics Function at First Referral Level.
Safe Motherhood. Geneva. 1986
52. WHO: Safe Motherhood Programmes: the essential elements.
Geneva. 1992.

Bibliografa

Mortalidad Infantil en La Argentina

Încărcat de

Informații document

Descriere originală:

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Mortalidad Infantil en La Argentina

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

AUTORIDADES NACIONALES

S-ar putea să vă placă și