1

Modificacin del Criterio de Evaluacin

de Blastocistos
Grupo de Inters de Embriologa






2



ndice
Introduccin pg. 3
Gradacin de la calidad embrionaria de D+5 y D+6 pg. 5
Resultados pg. 8
Discusin pg. 9
Referencias bibliogrficas pg. 11

















3
Introduccin
Entre los diversos factores con influencia en las tasas implantacin y gestacin, la
calidad del embrin es uno de los factores pronsticos ms importantes, sin embargo,
la seleccin del mejor embrin a transferir sigue siendo uno de los puntos crticos en
los laboratorios de FIV (Steer, 1992; Hunault, 2002; Terriou, 2001; Giorgetti, 1995;
Hardarson, 2001; Puissant F, 1987; Van Royen, 1999).
Hoy en da a pesar de la variedad de parmetros no invasivos propuestos para
mejorar la seleccin de los embriones, los parmetros morfolgicos siguen siendo uno
de los criterios utilizados por excelencia por los embrilogos clnicos.
Hace cuatro aos ASEBIR consider necesario recoger en un documento de consenso
aquellos parmetros que deban considerarse para clasificar los embriones en
diferentes estadios de desarrollo. El trabajo realizado por la Comisin de ASEBIR
titulado Definicin de criterios de valoracin morfolgica y su categorizacin, de
Ovocito a Blastocisto, qued documentado en el II Cuaderno de Embriologa Clnica,
Criterios ASEBIR de valoracin morfolgica de ovocitos, embriones tempranos y
blastocistos humanos" (ASEBIR, 2008).
Dado que es necesario realizar revisiones peridicas de estos parmetros, el grupo
de inters de embriologa (GIE) de ASEBIR presenta en este documento una
actualizacin de la anterior clasificacin de blastocistos.
Las ventajas de la transferencia de embriones en estadio de blastocisto son varias;
mejor seleccin embrionaria, mejor sincrona entre el estadio embrionario y el
ambiente uterino (Milki, 2000), y menor contractibilidad uterina en el momento de la
transferencia (Fanchini, 2001).
Uno de los principales retos de las TRA es conseguir unas tasas de implantacin
aceptables sin incrementar las tasas de embarazo mltiple. El cultivo hasta el estadio
de blastocisto, donde sabemos que las tasas de implantacin y de nio nacido vivo
son superiores a las de embriones tempranos, puede ser una buena herramienta,
permitiendo adems reducir el nmero de gestaciones mltiples (Gardner, 1999). Los
datos publicados en la revisin de Cochrane 2011 (Blake, 2011) as lo demuestran,
objetivando unas tasas de implantacin que oscilan entre el 21,1% y el 55,8% que son
mejores que las que se consiguen con embriones en estadios ms tempranos.


4
La clasificacin de ASEBIR, a diferencia de lo que ocurre en otras clasificaciones,
tiene en cuenta la evolucin previa del embrin antes de llegar al estadio de
blastocisto, con lo que solo puede ser un embrin ptimo aquel que ha llevado un
desarrollo correcto desde el inicio del cultivo. Siguiendo esta idea de clasificacin
embrionaria dinmica, se debe considerar tambin el histrico de la evolucin de los
embriones en D+3 y D+4 para poder dar una catalogacin final al estadio de
blastocisto.
No todos los embriones son capaces de llegar a la fase de blastocisto. Est descrito
que entre el 40% y el 60% de los ovocitos fecundados in vitro llegan al estadio de
blastocisto (Gardner, 1998; Behr, 1999) y esta capacidad est directamente
relacionada con la morfologa que presenta el embrin en estadios ms tempranos.
La mayora de los embriones que tienen un desarrollo correcto alcanzan la fase de
blastocisto en D+5, pero algunos embriones sufren un retraso en su desarrollo y
consiguen diferenciarse en blastocistos en D+6. Las tasas de implantacin de estos
embriones son inferiores (Shapiro, 2008) pero no despreciables.
En esta revisin se propone una clasificacin muy parecida a la clasificacin de
Gardner et al. (Gardner, 1998) donde los parmetros que se tienen en cuenta son: el
tamao, forma y grado de compactacin de la masa celular interna (MCI), grado de
expansin del blastocele y estructura y nmero de clulas del trofectodermo (TC). La
mayora de autores coinciden en que los blastocistos con una gradacin ptima para
estos tres parmetros tienen tasas de implantacin mayor, pero algunos estudios
apuntan a la capacidad predictiva del trofectodermo por encima de la MCI para
seleccionar el mejor blastocisto a transferir. Se especula que, si bien la MCI es
importante, una capa densa de clulas del trofectodermo bien estructuradas es
esencial en este estadio para permitir que se realice correctamente la eclosin del
embrin y su implantacin (Ahlstrom, 2011).










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Gradacin de la calidad embrionaria de D+5 y D+6
A continuacin se expone la gradacin embrionaria para D+5 y D+6 de cultivo. Los
blastocistos de D+5 y D+6 se clasificarn independientemente, sin tener en cuenta su
evolucin histrica. A posteriori, se correlacionar la gradacin final del blastocisto con
su histrico.
Segn lo expuesto en el primer cuaderno de embriologa clnica de ASEBIR (ASEBIR,
2008) la observacin del preembrin debe realizarse en el intervalo de observacin
recomendado.
D+5: 112-120 h post inseminacin.
D+6: 136-140 h post inseminacin.



Descripcin de la masa celular interna (MCI):
Categora Tamao MCI m2 cohesin
A 3800-1900 compacta
B 3800-1900 no compacta
C 1900 Indiferente
D
Degenerada, degenerndose
o no existente




Descripcin trofectodermo (TC):
Categora Descripcin
A homogneo cohesionado y muchas clulas
B homogneo pero menos clulas
C muy pocas clulas
D degenerada o degenerndose






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D+5
Tabla 1: Gradacin embrionaria para D+5.
D+5
D+4*
Grado de
Expansin
MCI TC
Catalogacin
ASEBIR
A A
B B
C C
A
D D
A
B
B
C C
B
D D
A
B
C
C
BEi
BE
BH
BHi
C
D D
BT o BC (ZP gruesa) C
- Mrula: factor de buen
pronstico

- > 16 blastmeros no
compactados: peor pronstico
Mrula D
*En D+4 las mrulas compactadas mantienen la calidad de D+3.





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D+6
Tabla 2: Gradacin embrionaria para D+6.
D+6
D+5
Grado de
Expansin
MCI TC
Catalogacin
ASEBIR
A
B
B
C C
A
D D
A
B
B
C C
B
D D
A
B
C
C
BEi
BE
BH
BHi
C
D D
BT o BC
BT o BC D

Definiciones:
BEi: Blastocisto iniciando Expansin
BE: Blastocisto Expandido
BHi: Blastocisto iniciando Eclosin
BH: Blastocisto Eclosionando

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Estos cuatro tipos de blastocistos presentan un blastocele >50% del tamao del
embrin.
BC: Blastocisto Cavitando.
BT: Blastocisto Temprano.
Estos dos tipos de blastocistos presentan un blastocele < 50% del tamao del
embrin.



Resultados

Se presentan los resultados preliminares de la tasa de implantacin segn la
gradacin de blastocisto propuesta (tabla 3). Estos datos corresponden a un estudio
multicntrico retrospectivo donde participaron tres centros y fueron incluidos 1.091
blastocistos de ciclos de donacin de ovocitos.

Tabla 3: Tasa de implantacin en ciclos de donacin segn la gradacin de blastocisto
propuesta.

Tipo de blastocisto

TD5

TD6
A 56.0% ---
B 48.3% 36.8%
C 36.9% 25.5%
D 14.3% 0%

Instituto Bernabeu, IVI Valencia, IVI Zaragoza.








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Discusin

Para poder comparar resultados entre diferentes laboratorios es necesario
estandarizar los tiempos de observacin y el estadio de desarrollo embrionario
esperado en cada momento. Los tiempos de observacin embrionaria propuestos por
ASEBIR (ASEBIR, 2008), especialmente los que se refieren a las observaciones en
D+4 y D+5 de cultivo, difieren de los presentados por otros grupos o asociaciones
(ALPHA, 2011), por lo que era conveniente realizar una revisin de los mismos.
La actual clasificacin de blastocistos propuesta por ASEBIR tiene como objeto
mejorar la publicada en el ao 2008, ya que era insuficiente en varios aspectos. No
tena en cuenta la combinacin de los estadios de expansin y las calidades de la
masa celular interna, como tampoco dejaba claras las posibles categoras
embrionarias intermedias en funcin del da de evaluacin del embrin.
Existen ciertas limitaciones de la clasificacin que sern tambin revisadas, por
ejemplo:
Slo se basa en los das 4, 5 y 6. No en la evolucin en das previos.
Se da el mismo peso a la masa celular interna y al trofectodermo.
Dudas sobre la aplicacin de la clasificacin a los blastocistos que proceden
de embriones biopsiados en D+3?
Adems existe una demanda creciente de catalogar los embriones en D+4 porque
cada vez se realizan ms transferencias en este estadio embrionario. Transferir en
D+4 es una alternativa a transferir en D+5, da flexibilidad a los laboratorios a transferir
en D+4 o D+5 sin alterar las tasas de embarazo (Feil, 2008)), en otros casos se
transfieren en D+4 embriones procedentes de diagnstico gentico preimplantacional
(PGD) por aneuploidas (Gianaroli, 1999; Grifo, 1998) o embriones descongelados en
D+3 que se mantienen 24h en cultivo para ver su evolucin. Se encuentran pocas
referencias bibliogrficas en D+4 y con gran variabilidad en las tasas de implantacin
(Patnos, 2008; Kiltz, 2003; Montang, 2006). En la clasificacin expuesta anteriormente
(tabla 1) no se tiene en cuenta el D+4, considerndose un nico parmetro de buen
pronstico a la compactacin en mrula, manteniendo el embrin la misma gradacin
que en D+3. Existen otros cambios morfolgicos que tambin deben ser considerados
en este estadio, como son la adhesin celular, la compactacin parcial, la divisin
celular o la cavitacin temprana (Feil, 2008; Tao, 2002).

10
En el ltimo estudio multicntrico presentado por el GIE en el VI Congreso de ASEBIR
celebrado en Girona en 2011 se correlacionaron las tasas de implantacin con la
gradacin de ASEBIR, quedando pendiente poder relacionar dicha gradacin con la
tasa de nio nacido en casa.
Se ha propuesto una clasificacin muy extensa que parece poco prctica para el da a
da del laboratorio, pero que a su vez es necesaria para tener mayor conocimiento
sobre las variables de calidad del embrin con mayor potencial de implantacin y que
est sujeta a cambios en funcin de los resultados del estudio de validacin que se va
a realizar desde el GIE.
.

























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Referencias bibliogrficas

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