Monografia - Consentimiento Informado PDF

El consentimiento informado
Revista Argentina de Anestesiologa 2005 | 213

Rev. Arg. Anest (2005), 63, 4: 213-231
Artculo especial
Conferencia pronunciada durante el 34 Congreso Argentino
de Anestesiologa, Buenos Aires, septiembre de 2005.
Publicado con permiso del autor.
Dr. *Jaime A. Wikinski
*Doctor en Medicina. Mdico. Anestesilogo Universitario. Miembro del Tribunal de Honor de la AAARBA. Asesor en problemas de mala praxis de la Mutual
de Mdicos Anestesilogos de la AAARBA.
Aspectos distintivos de la relacin entre
anestesilogo y enfermo
Desde el punto de vista estrictamente profesional, la re-
lacin entre el mdico y el paciente reconoce dos niveles
claramente distintivos aunque ntimamente relacionados.
Un nivel tcnico que abarca los procedimientos diagnsti-
cos, pronsticos y teraputicos de la enfermedad, y un se-
gundo nivel que contempla las relaciones interpersonales
que se crean entre mdico y paciente durante el desarrollo
del proceso anterior. Ambas etapas de la relacin determi-
narn, en definitiva, la atmsfera que regir el dilogo y los
comportamientos que desarrollarn.
El clima final que presidir la relacin depender de mu-
chos factores, entre ellos, de la personalidad del mdico y
del paciente (su biografa social y cultural, sus creencias
religiosas, sus principios ticos, etc.), de la historia clnica y
la patologa de base, de las posibilidades teraputicas, del
entorno familiar y social y el medio asistencial al que estn
vinculados ambos, del tiempo transcurrido en la relacin y
del tiempo dedicado a la relacin.
Sin embargo, durante la enfermedad casi nunca se habla
de la operacin y la anestesia con el anestesilogo.
El paciente llega habitualmente a la anestesia luego de
haber recorrido un camino ms o menos prolongado des-
de que percibiera que algo extrao o anormal le suceda (la
enfermedad) hasta que decidiera ser tratado quirrgi-
camente. La variedad de experiencias vividas durante esta
etapa de su evolucin como paciente es infinita, y cada una
de ellas contribuye al vnculo establecido con el grupo m-
dico que ha participado en su historia como enfermo.
El paciente conoce y valora al cirujano que lo va a operar;
conoce su diagnstico, quizs su pronstico, y el resultado
de los exmenes complementarios (laboratorio, electrocar-
diograma, radiografa, ecografa, etc.); sabe cundo y dn-
de lo van a operar, y conoce datos del postoperatorio y las
consecuencias a corto y largo plazo de la etapa que suce-
der a la operacin; ha elaborado total o parcialmente la
repercusin fsica, social, econmica y familiar de la situa-
cin, y tiene experiencia en la gimnasia interpersonal que
se practica durante toda relacin entre paciente y mdico.
Y es precisamente en la etapa culminante y final de su
trayectoria como paciente cuando debe enfrentarse nue-
vamente, como aquella primera vez con un profesional
que desconoce. El paciente no lo ha elegido, ya que el mis-
mo pertenece a la planta de personal de su Obra Social o
del Hospital o, en el mejor de los casos, le fue recomenda-
do por su cirujano de confianza; l ignora las dotes hu-
manas, habilidades, conocimientos y aptitudes del profesio-
nal para controlar una situacin que imagina riesgosa (la
anestesia) y slo lo ver en una oportunidad durante una
breve entrevista.
Los objetivos bsicos de la entrevista y el significado
tico de la relacin
En forma sinttica, podemos circunscribir la consulta
preanestsica dentro de los siguientes objetivos:
- Conocer al paciente que va a ser anestesiado.
- Evaluar sus condiciones clnicas a travs del interrogato-
rio, examen fsico y de las pruebas de laboratorio.
- De acuerdo con el resultado de la evaluacin y las carac-
tersticas de la operacin, decidir el plan anestsico a
emplear.
- Explicar y eventualmente analizar con el paciente el plan
anestsico propuesto y sus posibles alternativas.
- Evacuar todas las dudas generadoras de preocupacin y
ansiedad, analizando con el paciente los problemas que
le inquietan.
- Prescribir, de ser necesario, la medicacin anestsica pre-
via que contribuya a reducir los temores, el estado ansio-
so, el dolor o cualquier otro sntoma que pueda alterar el
inicio y la evolucin de la anestesia de la cual ignora el
riesgo y del que hablar en una sola oportunidad duran-
te una entrevista generalmente breve, salvo en los cen-
tros asistenciales que dispongan de una consultorio de
evaluacin preanestsica.
La norma reguladora de este dilogo es muy diversa y
depende de los objetivos planteados por la entrevista, de
las condiciones particulares del paciente entrevistado, de las
del medio donde se realiza (consultorio privado, sala gene-
ral del hospital, sala de preanestesia, sala de operaciones)
y, sobre todo, de los principios ticos que deben regir la
actividad del anestesilogo como uno de los componentes
del equipo de salud.
Artculo especial
214 | Volumen 63 / Nmero 4
Precisamente desde el punto de vista tico, existen dos
modelos que determinan la responsabilidad moral de los
mdicos en su relacin con el paciente: el modelo de bene-
ficencia y el modelo de la autonomia
1
.
El modelo de beneficencia entiende y contempla los me-
jores intereses del paciente, exclusivamente desde el punto
de vista de la medicina ejercida y practicada por el mdico
1
.
El modelo de autonoma interpreta los intereses del pa-
ciente especficamente desde su propio punto de vista y tal
como lo entiende.
En algunas ocasiones este punto de vista puede ser abier-
tamente contrapuesto al de la medicina y al del mdico. Sin
embargo, las fuentes del derecho y los deberes apropiados
para la aplicacin de este modelo obligan al profesional a
respetar los valores, las creencias y la voluntad del pacien-
te, quien asume as la iniciativa de decidir si se prestar o
no al procedimiento propuesto. La autonoma es una de las
ms valiosas facultades del ser humano para expresar y
desarrollar sus propios deseos, y la autonoma del mdico
debe estar cimentada en una conciencia moral y legal que
pondr en prctica al atender a cada paciente. De lo con-
trario, para los que sostienen los principios bioticos de la
revelacin, muchas normas, principios y valores se veran
transgredidos por los distintos componentes del quehacer
profesional (manuales de procedimientos, indicadores es-
tadsticos, la investigacin clnica sin consentimiento del
paciente, etc.)
1a
.
Adems, el profesional se compromete a informar, de
manera clara y pormenorizada, sobre los riesgos reales y po-
tenciales que su aplicacin conlleva y las probabilidades de
xito y fracaso, para que el paciente adopte una decisin
absolutamente conciente. Ms adelante, cuando tratemos
de la Doctrina del consentimiento informado, veremos que
el enfrentamiento entre ambos modelos ticos obliga mu-
chas veces al profesional a inclinarse por uno u otro, los que
le origina serios conflictos morales y graves riesgos legales.
El deber de informar en la relacin
mdico-paciente
Si bien el deber de informar y el derecho al consentimiento
informado estn en la actualidad ntimamente entroncados,
para facilitar la exposicin y la comprensin de nuestra
posicin sobre el tema los vamos a analizar por separado,
tratando de darle un enfoque anestesiolgico.
Dividiremos el tema en tres partes en las que analizare-
mos:
- el deber del anestesilogo de informar al paciente sus
objetivos, los alcances y las consecuencias mdicas de di-
cha obligacin
- las normas que regulan el deber de obtener el consenti-
miento del paciente para la realizacin del acto mdico
- los conflictos ticos y legales creados por el derecho del
paciente al consentimiento informado como una expre-
sin del amplio espectro que separa y une, dentro de la
relacin mdico-paciente, los modelos ticos de benefi-
cencia y autonoma.
El deber de informar est muy arraigado en la doctrina y
en la jurisprudencia tanto nacional como extranjera. Y am-
bas han tenido, y siguen teniendo, una gran influencia so-
bre las responsabilidades del galeno en el manejo de la in-
formacin mdica. Con referencia a los aspectos jurdicos
de dicho deber, escriben Mosset Iturraspe y Lorenzetti
2
:
Desde una definicin descriptiva, podramos decir que el
deber de informar alude a una conducta impuesta a alguien
a fin de aclarar a otra persona relacionada o que se puede
relacionar con l, aspectos que conoce y que disminuyen o
pueden disminuir la capacidad de discernimiento o de pre-
visin del otro, si dichos datos no se suministran. Se trata-
ra de poner en conocimiento de la otra parte una canti-
dad de datos suficiente como para evitar los daos o la in-
ferioridad negocial que se puede generar en la otra parte
en el caso de no hacerlo. Siguiendo la doctrina mayoritaria
sobre el tema, clasificamos el deber de informar como una
obligacin que tiene su fuente en el contrato.
A pesar de sus intenciones normativas, la instrumentacin
del CI sigue siendo vulnerable a interpretaciones conflicti-
vas.
Las fuentes del derecho exigen del profesional respetar la
voluntad del paciente y su iniciativa para decidir si se pres-
tar o no al procedimiento propuesto.
El profesional se compromete a informar, de manera cla-
ra y pormenorizada, sobre los riesgos reales y potenciales
(probabilidad de dao) que su aplicacin conlleva; por ello,
la autonoma absoluta del paciente parece primar sobre las
decisiones mdicas.
En el CI moderno, el mdico no tiene privilegios morales
especiales respecto a las decisiones teraputicas; lo que es
evidente es la asimetra entre el saber del mdico sobre lo
mejor para la salud del paciente y los conocimientos de ste
sobre su posicin actual o sobre los mejores intereses para
su salud. Por de pronto fue la propia sociedad que ha in-
vestido al profesional de conocimientos y responsabilidades
para el cuidado de la salud de la poblacin, y la pretensin
de acotar sus libertades o sus decisiones en aras de la auto-
noma absoluta del paciente no refleja ni las realidades de
la prctica mdica, ni las derivadas de la capacidad del pa-
ciente para tomar decisiones respecto al futuro de sus con-
diciones de salud. Si la medicina est obligada a cumplir con
la funcin social a la cual est destinada, no se comprende
cmo se puede sancionar al mdico por oponerse a una
decisin que considera daina para el paciente en aras del
respeto de la autonoma absoluta de ste, sobre todo cuan-
do se hace evidente la asimetra entre los beneficios que
espera recibir el paciente como resultado de la decisin
adoptada y los riesgos existentes en trminos de salud por
la toma de dicha decisin. Pero hasta qu punto su capa-
cidad de asimilar las discrepancias entre lo esperado y lo
alcanzado (para exigir la reparacin del dao que atribuye
a sus expectativas no cumplidas) depende de la informacin
recibida y no de factores psicolgicos, emocionales y cultu-
rales tanto personales como de su entorno, y de otros fac-
tores que han llevado a una especie de judicalizacin
(1)
de
la medicina?
Adems, si el mdico no vislumbra los beneficios espera-
dos de la decisin unilateral tomada por el paciente, qu
sentido tendra la relacin mdico-paciente cuando se debe
aceptar una resolucin que ms que el resultado de un
anlisis razonado y consensuado deviene de la imposicin
de un procedimiento violatorio de los propios principios
ticos del galeno, segn lo entiende por su ciencia y su arte?
Cuando mediante una decisin unilateral se subvierte lo
que la ciencia y el arte de la profesin indican como lo ms
apropiado para los objetivos de salud del paciente, qu
sentido tiene invocar razones ticas para uno de los inte-
grantes de la relacin y desconocerlas para el otro?
Lamentablemente, este conflicto de roles, que ha gene-
rado un grave dilema que afecta profundamente la relacin
mdico-paciente, ha recibido dos respuestas totalmente
contrapuestas, que como todas soluciones extremas resul-
tan insatisfactorias.
Se ha tratado de trivializar el problema confundiendo un
formulario de consentimiento con el consentimiento pro-
piamente dicho. Para los que sustentan esta posicin, bas-
tara con que el mdico muestre un formulario de consen-
timiento firmado, para considerar que ha cumplido con el
precepto tico del CI. Pero existe un desacuerdo entre los
juristas que han escrito sobre el principio del consentimiento
informado que pone en evidencia la limitacin con que se
enfrentan los mdico a la hora de querer cumplir con este
imperativo biotico y jurdico: respetar lo que piensa y desea
el paciente no siempre coincide con lo que cree el mdico
como lo ms adecuado para la salud del enfermo. Entre los
propios juristas que se han ocupado del tema existen opinio-
nes absolutamente extremas y restrictivas del principio del CI.
En sentido restrictivo a la libertad del mdico sobre la
naturaleza de la revelacin se expresa Bueres, quien dice lo
siguiente
3
: Estimamos que la respuesta no puede ser uni-
forme ni singular. El cirujano obrar en cada caso atendien-
do a las particularidades del mismo. En consecuencia, eva-
luar el estado psquico del enfermo, la incidencia que puede
tener en su salud la noticia cruda y real de la dolencia, la
edad, educacin, fortaleza anmica, etc. Adems, ser vital
para asumir la decisin el margen de probabilidades que
tiene el asistido de restablecerse de secuelas importantes.
Y en otro lugar sostiene que en principio, el mdico no
puede efectuar ningn tipo de tratamiento sin recabar el
consentimiento del paciente. Esta directiva se impone de
manera incontenible dado que tiene en cuenta uno de los
aspectos ms salientes de la libertad personal, y asimismo
el enfermo dispone genricamente de su cuerpo
4
.
En sentido aun ms restrictivo se expresan Lorenzetti y
Mosset Iturraspe
5
Op. Cit. p. 154) al sostener que los
estndares exigibles de informar deben permitir poner en
conocimiento del contratante la cantidad de datos suficien-
tes para evitar los daos o la inferioridad negocial que se
pueden generar en la otra parte si dicha informacin no es
suministrada. Los aspectos individuales internos, tales
como temores, religin o creencias, no pueden ser compu-
tados como regla para la extensin del deber de informar.
Y en otra parte de su escrito dicen que (Mosset Iturraspe y
Lorenzetti
5
, Op. Cit. p. 144): Lo prudente es democratizar
la decisin del mdico condicionando al galeno con debe-
res y responsabilidades de suficiente entidad como para que
oriente al paciente segn la buena fe que debe presidir su
conducta.
Algo menos restrictiva es la posicin de Achval
6
, aunque lo
hace con un espritu ciertamente tremendista (Op. Cit. p. 43).
Sigue siendo cierto que en algunos casos debe ocultarse
el diagnstico, por ejemplo, el del cncer, por las fobias, an-
gustias y depresin que llevan, en casos mal valorados, al
suicidio, Y como el suicidio es moral y socialmente repro-
bable e imposible de impedir por la fuerza, la reaccin ps-
quica condicionante del mismo (derivada de la informacin
que le brindara el mdico al paciente) puede ser atribuida a
una informacin mdica imprudente, negligente o realiza-
da sin la debida pericia, por lo cual el mdico puede ser de-
mandado por ese dao.
La doctrina espaola parece inclinarse por la limitacin de
la informacin que se debe administrar al paciente; sostie-
ne que el mdico puede omitir la totalidad de la verdad o
atenuarla cuando el paciente no est en condiciones fsicas
o psquicas de conocer su grave estado, y la informacin fi-
dedigna puede conspirar en forma negativa sobre el curso
de su enfermedad
3
(Bueres Op. Cit. p. 205). Pero considera
conveniente comunicar la verdadera situacin, a menos que
el enfermo hubiese prohibido previamente hacerlo.
El texto del Art. 25 del Cdigo de Deontologa Profesio-
nal de Espaa
7
se apoya en este pensamiento cuando dice:
En principio deber revelarse al paciente el diagnstico; no
obstante, puede ser legtimo no comunicar al enfermo un
pronstico grave o fatal. En cualquier caso, el mdico ac-
(1)
Utilizo este vocablo como sustituto del concepto de medicalizacin de la
vida (concepto con el disiento totalmente) que sostienen algunos autores
(I Maglio I: La medicalizacin de la vida como causa de reclamos contra la
prctica mdica. Medicina 1998; 58, 548-553). Es un proceso complejo de
otorgar, en forma paulatina, un mayor poder al orden mdico a partir de
situaciones que tradicionalmente eran consideradas problemas no mdicos
(alcoholismo, drogadiccin, obesidad, etc.) Este nuevo orden se erige en
un mecanismo de control social a travs de la imposicin de determinadas
pautas de comportamiento. El tratamiento sera una de las pautas de com-
portamiento que cuando conlleva la intencionalidad de violar normas
bioticas es casi delictiva, mientras que si hay violacin normativa no inten-
cional se tratara simplemente de un proceso teraputico. Segn esta visin
particularmente apocalptica, las medidas para controlar y eliminar la enfer-
medad se trasmutan as de represivas a restitutivas, reemplazando el casti-
go por el proceso teraputico. La medicalizacin de la vida sera un fen-
meno de apropiacin y control social, y las demandas judiciales por incum-
plimiento seran la consecuencia del fracaso de las expectativas creadas en
la sociedad por el poder mdico.
Artculo especial
tuar con gran delicadeza, circunspeccin y sentido de res-
ponsabilidad. Es deber del mdico decir la verdad siempre
a los familiares del paciente, a menos que ste haya prohi-
bido previamente esa revelacin o haya designado las per-
sonas a las que debe hacerse.
De manera semejante tenemos la opinin del jurista es-
paol Llamas Pombo
7
quien sostiene: La decisin no debe
pertenecer al mdico sino al paciente, que es quien decla-
rar si desea o no conocer el pronstico de su enfermedad.
Y ms adelante: En cualquier caso, el estado del enfermo
puede aconsejar que se le oculten algunos extremos de su
afeccin o incluso que se reste importancia a su gravedad,
por los efectos psicolgicos que implicara revelarle la ver-
dad crudamente, en aras de su posible curacin. A nuestro
juicio, tal situacin es legtima siempre y cuando se respe-
ten los criterios mnimos para poder hablar de un consenti-
miento sin vicios, a la hora de intervenir al paciente o apli-
carle un determinado tratamiento. En apoyo a esta posi-
cin se cita las opiniones de Fernndez Hierro
8
y de
Mementau G y Melennec L.
9
, Llamas Pombo p. 164
7
. Por
lo dems, parece lgico solicitar y respetar la opinin del pa-
ciente, quien podr decidir si desea o no conocer el prons-
tico de su enfermedad, puesto que puede hablarse, como
sealramos previamente, de un derecho del paciente a
conocer su propio estado (Llamas Pombo Op. Cit. p. 165
7
).
A juicio del jurista espaol, en algunas situaciones la ocul-
tacin del estado del paciente, cuya revelacin podra aca-
rrearle efectos psicolgicos que afectaran su proceso cura-
tivo, es legtima siempre y cuando se respeten los criterios
mnimos, para poder hablar de un consentimiento sin vicios.
Al enfermo debe drsele la verdad que puede serle til, y
si el mdico estima que una franqueza absoluta ser nefas-
ta, puede callar si su conciencia profesional se lo impide.
En estas condiciones, la informacin a los familiares debe
ser completa (siempre que el paciente no hubiese prohibi-
do expresamente al mdico hacerlo).
Romero Casabona piensa que en el conflicto de dos inte-
reses, libertad y salud, es prioritaria sta (la salud). Ello deri-
vara de las exigencias del Cdigo Penal y del principio de
asistencia-apoyado en los presupuestos del estado de necesi-
dad (por encima del problemtico consentimiento pre-
sunto)
3
. Bueres. Nota 19 Op. Cit. p. 207 (subrayado
nuestro).
El Cdigo de Deontologa Mdica de Espaa de 1979
5
,
(Mosset Iturraspe, Lorenzetti Op. Cit. p. 150) adopta una
posicin mucho ms blanda al respecto sealando que se
debe informar de cualquier medida diagnstica o terapu-
tica si ello fuera solicitado, siempre que no resulte perjudi-
cial para el enfermo. (subrayado nuestro).
Sin embargo, entre los juristas espaoles existen tambin
algunas voces discordantes. Bueres
5
Op. Cit. p. 207 cita a
Ataz Lpez, quien desdea las consideraciones psicolgicas
para el anlisis de la cuestin, ya que ellas no son jurdicas.
Y apoyndose en el decreto 25/8/78 (Art. 13, h) concep-
ta que aun en tales supuestos angustiosos (paciente con
diagnstico fatal) el enfermo tiene derecho a conocer con
exactitud su situacin (el mdico no puede decidir por el pa-
ciente).
Por su lado, el Art. 34 del Cdigo de Deontologa Profe-
sional Francs se expresa en trminos muy parecidos a los
del espaol
3
(Bueres Op. Cit. p. 205): Un pronstico grave
puede legtimamente ser disimulando al paciente. Un pro-
nstico fatal no puede ser revelado sino con la ms extre-
ma circunspeccin (al paciente) pero debe ser generalmen-
te impuesto a la familia a menos que el enfermo haya pre-
viamente prohibido esta revelacin o haya designado a ter-
ceras personas a las cuales debe hacerse.
En un sentido similar se expresan Yungano y col.
10
cuan-
do dicen que el modo de informar depender del estado del
paciente, la comprensin y aceptacin de su enfermedad,
sus afectos y sus mecanismos reactivos. No deben perder
de vista dos viejas pautas de la medicina: 1) manejar con
prudencia las verdades absolutas; no hay enfermedades,
sino enfermos; y 2) resulta difcil dar pautas generales; las
mismas deben suministrarse segn la situacin particular y
previa conferencia con los familiares directos del paciente.
Segn los autores, el modo de informar depender del es-
tado del paciente, de la comprensin y aceptacin de su
enfermedad, de sus afectos y sus mecanismos reactivos fren-
te a un estado de cosas que altera su vida, etc.
En cambio, Anbal Tobas
11
otorga plena libertad al m-
dico respecto a la dosis de informacin que debe adminis-
trar al paciente para que le otorgue un consentimiento in-
formado. El modo de informar depender del estado del
paciente, de la comprensin y aceptacin de su enferme-
dad, sus afectos y sus mecanismos reactivos. El individuo,
desde el punto de vista jurdico, no puede disponer de su
cuerpo como si fuera un objeto, ni destruirlo bajo el ampa-
ro de la libertad para s mismo. La doctrina afirma que so-
bre el derecho a la libertad del paciente adquiere mayor tras-
cendencia la tutela del derecho a la vida o a la salud, que
resultarn resguardados por la intervencin del mdico.
Ms adelante nos extenderemos sobre los conceptos de
las brillantes juristas argentinas, las Dras. Highton y Wierzba,
quienes tienen una posicin realista sobre el problema, al
que definen claramente en su excelente obra
12
.
Los que pretenden dejar en manos del paciente todo el
peso de una decisin que desborda su capacidad tcnica
confunden lo que debe ser un proceso de intercambio, eva-
luacin y anlisis mutuo de informacin con la obtencin
de una cosa o de un objeto (el formulario del consentimiento
informado), disminuyendo as los riesgos de responsabili-
dad que surjan de un potencial conflicto entre mdico y
paciente.
Existen tambin muchos bioticos que opinan que la
posibilidad de elegir vale por el mismo proceso de la elec-
cin, y que cualquiera de las opciones seleccionadas, aun-
que no sea la ideal, debe ser aplicada, ya que consideran
que el propio proceso de informacin es ms importante
que los beneficios potenciales que se pueden obtener del
mismo. En este contexto, el consentimiento puede verse
como un medio conveniente de transferir del mdico al
paciente la responsabilidad por el riesgo profesional. A mi
modo de ver, en ninguna de ambas posiciones se toma en
consideracin el hecho de que la eleccin puede ser un
negocio muy oneroso cuando las personas no estn en
condiciones de diferenciar entre el valor de lo que se elige y
la simple posibilidad de elegir, cuando se confunde el valor
de lo tutelado por la eleccin (y por supuesto por la justi-
cia) con el valor de observar las normas que nos habilitan
para elegir.
Saberse libre para decidir no es lo mismo que afrontar,
aceptar y justificar las consecuencias de una decisin inco-
rrecta.
El consentimiento informado y
sus ambigedades
Si bien nadie niega esta condicin fundamental de la re-
lacin mdico-paciente, tanto la doctrina como la jurispru-
dencia muchas veces adoptan posiciones discordantes so-
bre la naturaleza, la calidad y la cantidad de informacin que
el mdico debe brindar a su paciente, y es el sentido mdi-
co y jurdico que se le da al concepto de riesgo relevante
Qu se entiende por riesgo relevante desde el punto de vista
mdico? Es lo mismo el riesgo relevante visto con la pti-
ca jurdica que el definido desde el punto de vista mdico?
Y aqu nos enfrentamos con la primera cuestin ambigua
que encierra el concepto que se refiere a uno de los com-
ponentes del consentimiento informado: que el quantum
de la informacin o de la revelacin que se deber proveer
al paciente para que pueda adoptar una decisin con auto-
noma, sin coercin externa o interna (como podra ser la
gravedad de las consecuencias descritas por el profesional
si el paciente no es tratado con el procedimiento propues-
to por ste o hacerlo mientras el paciente presenta, por ejem-
plo, un dolor importante).
Una definicin de riesgo relevante desde el punto de vis-
ta mdico legal es el propuesto por Dornette
13
, que se re-
fiere a aquel procedimiento que tiene una incidencia del 10%
de complicaciones temporarias o un 0,5% de incidencia de
secuelas permanentes. Otros consideran que una inciden-
cia de complicaciones inferior al 1% sera el lmite adecua-
do para determinar la calidad y cantidad de informacin que
se debera brindar al paciente. La Corte Suprema de Cana-
d
14
considera como riesgo material (dentro de la ambi-
gedad del concepto) al que sea significativo para que un
paciente razonable pueda adoptar una actitud justifica-
da, incluso aquel poco probable con consecuencias severas
como la muerte o la parlisis. Este riesgo deber ser objeto
de informacin por parte del mdico. Sin embargo, hay que
reconocerlo, las estimaciones cuantitativas del riesgo, la fre-
cuencia o la incidencia del factor de riesgo no siempre es-
tn disponibles para el anestesilogo encargado de la en-
trevista. Por ello, existe gran discrepancia y evidencias muy
conflictivas acerca de lo que cada paciente puede conside-
rar como informacin relevante para aceptar o no el riesgo
del procedimiento propuesto. Esta disparidad de criterio se
refleja claramente en el encuadre mdico-legal que deriva
del concepto de consentimiento informado que hemos tra-
tado someramente antes.
Como vimos, el deber de informar al paciente, como uno
de los aspectos determinantes de la relacin mdico-pacien-
te, se encarna bsicamente en el principio tico de benefi-
cencia. Este principio establece que el bienestar del pacien-
te es el objetivo principal del cuidado de su salud. Histri-
camente este objetivo ha sido expresado por la mxima
primum non nocere. Sin embargo, recientemente se ha
sealado que la formulacin ms precisa de este principio
moral primario es ayuda, o por lo menos no lo daes.
Debemos remarcar que el deber de informar, considera-
do es su sentido ms estricto, puede tener efectos psicol-
gicos muy importantes sobre el paciente. La ciruga es con-
siderada por la mayora de los enfermos como una expe-
riencia amenazadora y estresante para sus condiciones de
vida.
Utilizando tcnicas para la medicin de la ansiedad
preoperatoria, distintos autores han demostrado sistemti-
camente que los pacientes estn ms ansiosos antes de la
ciruga que en cualquier otro momento de la experiencia
mdica. El nivel de ansiedad aumenta en forma consistente
a partir del 6 da previo a la intervencin y recin comien-
za a disminuir algunos das despus de la operacin
15
.
Polack Edith y col.
16
evaluaron en 12 pacientes la ansie-
dad preoperatoria (1 da antes) y la postoperatoria (30 das
despus) mediante tres escalas (escala analgica, el IDARE
y la escala de Hamilton). Los pacientes fueron operados de
una hernioplastia bajo anestesia peridural. Los niveles de
ansiedad eran cerca de 100% mayores el da previo a la
operacin que a los 30 das posteriores a la misma.
Los pacientes quirrgicos, contrariamente a los pacientes
con enfermedades exclusivamente clnicas, estn ms pre-
ocupados por un ambiente poco familiar, por la dependen-
cia de terceros que apenas conocen (enfermeros, auxiliares)
que en cierta manera los priva de la independencia de la que
gozaban en su hogar. Todo ello se suma a la amenaza de
situaciones estresantes como la anestesia, la operacin y el
postoperatorio. Estos miedos no estn exclusivamente con-
finados a los elementos atemorizantes del medio hospita-
lario, sino que se proyectan tambin con mayor frecuencia
a situaciones del hogar o a problemas familiares. Por lo tan-
to, el estmulo estresante para el individuo involucrado en
la situacin quirrgica es un factor importante en las res-
puestas psicolgicas o funcionales que se producirn como
consecuencia de la misma, las que no siempre estarn aso-
ciadas con la enfermedad, con la ciruga o con el posto-
peratorio.
Como ya lo dijimos, en esta conjuncin de fenmenos
generados por las variables situacionales caractersticas del
Artculo especial
proceso quirrgico juega un rol nada despreciable la per-
sonalidad del paciente, sus creencias religiosas, su experien-
cia previa o la de sus familiares y allegados respecto a la si-
tuacin por la que atraviesa. Pero todos sealan
17
que la
comunicacin entre el equipo de salud y el paciente, dise-
ada especficamente con un propsito mdico adecuado
a las circunstancias y la personalidad del paciente, es uno
de los mecanismos ms efectivos para morigerar o contro-
lar las situaciones psicofsicas generadas por la situacin de
riesgo (real o imaginaria).
En general, los modelos de comportamiento pre, intra y
postoperatorio estn condicionados por la informacin brin-
dada por el equipo de salud interviniente.
Pero ya hemos visto que no es fcil adoptar una posicin
doctrinaria y rutinaria respecto al tipo de informacin que
se debe brindar, ni cul es la ms beneficiosa. Cada pacien-
te tiene una individualidad propia y busca respuestas a sus
preocupaciones y problemas especficos y no a otros. Na-
die puede determinar un diagrama inmutable para el di-
logo que se establece entre anestesilogo y paciente, como
tampoco puede predecir apriorsticamente la repercusin
psicolgica y mdica que este dilogo tendr en caso de
presentarse una complicacin no prevista.
Lamentablemente, ello no siempre anticipa las repercu-
siones legales que puede tener, ex post, la falta de revela-
cin de ciertos riesgos cuando se presentan complicaciones
en el postoperatorio. Se ha dicho que no siempre es fcil
disociar causalmente la falta de informacin con la compli-
cacin que realmente determin un dao al paciente.
De todas maneras, y de acuerdo con las evidencias
documentarias disponibles, parece estar claro que existe la
posibilidad de disminuir el riesgo mdico legal cuando se
informan las probables complicaciones con grave riesgo para
la vida del paciente, aunque ellas nunca se presenten o lo
hagan en una proporcin relativamente pequea de casos
(por ejemplo, paro cardaco en un paciente sin afeccin
cardaca previa, parlisis motora luego de una anestesia
regional, aracnoiditis adhesivas por anestesia espinal).
Lamentablemente, el anestesilogo debe optar entre las
repercusiones psicolgicas que la revelacin produce en el
paciente (adhesin al principio de beneficencia) y la posibi-
lidad de que la falta de la informacin sea esgrimida, en caso
de producirse un dao al paciente, como la causa de la
decisin equivocada provocadora del dao (preponderan-
cia del principio de la autonoma).
Una Comisin Presidencial que investig en los EE.UU. la
posicin de los autores que se oponen a la informacin ili-
mitada al paciente lleg a la conclusin de que se ha abu-
sado mucho del privilegio teraputico para ocultar parte de
la informacin (President Comission for the study of ethical
problems in medicine and biomedicine and behavioral
research, Washington US Government)
18
.
Pese a ello, los mdicos estadounidenses siguen publican-
do trabajos que sealan la frecuencia con la cual los pacien-
tes rechazan las revelaciones amplias sobre riesgos poten-
ciales. Como consecuencia de este hecho, los profesionales
continan reteniendo informacin cuando consideran que
su revelacin producir un miedo excesivo y no tendr efec-
tos benficos ni para los pacientes ni tampoco sobre el re-
sultado de la intervencin. Pero insistimos nuevamente: esta
actitud puede tener duras consecuencias mdico-legales si
se presenta una situacin que genere un dao al paciente.
Si bien ste debe probar que el dao tuvo relacin causal
con la decisin tomada como consecuencia de la informa-
cin incompleta brindada por el galeno, la situacin ser de
todos modos muy complicada para el profesional.
Segn Beauchamp y McCollough
1
(Op. Cit. p. 69), no est
claro si el pblico en general, ejerciendo tambin su dere-
cho a la autodeterminacin, est en desacuerdo con la cos-
tumbre mdica de retener la informacin que se considere
nociva para el paciente y que no brinde ninguna ventaja
teraputica.
Veamos algunos ejemplos.
En un estudio realizado sobre 800 pacientes para cono-
cer sus preocupaciones mayores acerca de la anestesia y del
anestesilogo a travs de un cuestionario sobre 34 puntos
27
,
slo el 24% manifest que hubiese preferido elegir al
anestesilogo, y el 17% de ellos expres que les gustara
haber tenido un control exclusivo y completo sobre la cues-
tin. Es decir que librados a su propia albedro y en pleno
uso de su derecho a la autonoma, las preferencias de los
pacientes se inclinan claramente en delegar ciertas decisio-
nes y responsabilidades en el personal profesional o en la
institucin de salud donde se atienden, sealando, sin
embargo, que su mxima preocupacin (45% de los pacien-
tes) era la calidad del anestesilogo interviniente.
Con respecto a las mximas preocupaciones vinculadas
con la tcnica anestsica y los problemas que de ellas se
podran derivar, el 69% de los enfermos encuestados expre-
s su preferencia por la anestesia general, ya sea porque no
queran ver o sentir nada (66%), o porque crean que la
anestesia espinal (regional) era peligrosa (3%).
Tomando en consideracin los aspectos de mxima
preocupacin relacionados con el procedimiento anestsi-
co, el 37% estaba preocupado por no despertarse de la
anestesia, el 34% por el dolor postoperatorio, el 32 % por
la permanencia del anestesilogo en la sala de operaciones,
el 32% tema quedar paralizado y el 28% expres su aflic-
cin sobre la disponiblidad de medicamentos para calmar
el dolor. Un grado menor de preocupacin represent el
temor a lo desconocido (25%), a despertarse durante la
anestesia (24%), a presentar nuseas y vmitos (22%) y a la
posibilidad de ser enviado a una unidad de cuidados inten-
sivos (21%).
Si se considera que estos resultados expresan lo que los
pacientes priorizan como informacin antes de la operacin,
evidentemente la visita preanestsica debera centrarse en
despejar cualquier preocupacin sobre la formacin clnica
del anestesilogo y el temor respecto al despertar y a la
percepcin del dolor.
Sin embargo, segn la experiencia derivada de juicios por
mala praxis, parecera que el anestesilogo debera forzar
al paciente a escuchar durante la visita asuntos sobre los
cuales ste no quiere informarse; precisara desmenuzar y
pormenorizar, en sus mltiples aspectos y posibilidades, los
riesgos supuestos y reales, aunque ellos no lo preocupen y
estn relacionados con situaciones poco probables de pre-
sentarse.
A conclusiones muy similares llegaron Mc Cleane y
Cooper
20
y otros trabajos dedicados a estudiar la repercu-
sin psicolgica de brindar al paciente informacin no so-
licitada por ste
21-24
. En este aspecto, casi todos los estudios
apuntan a sealar que una entrevista preoperatoria debe-
ra estar orientada a develar lo temores reales que manifies-
tan los enfermos antes de la operacin, sin agregarles nue-
vos motivos de afliccin al introducir temas sobre los que
no piensan o que no les interesan. Por otro lado, el trabajo
de Nightingale y col.
25
presenta resultados muy reveladores
en relacin al riesgo de que los pacientes no recuerden la
informacin que se les brind. A pesar de que todos los
consultados estuvieron totalmente conformes con el resul-
tado de la visita preoperatoria del anestesilogo y aprecia-
ron su valor en la reduccin de su ansiedad y preocupacin,
el 39% de ellos no pudo recordar con fidelidad y seguridad
las preguntas que le fueron efectuadas verbalmente, el 9%
neg haber sido inquirido sobre las drogas que estaba to-
mando, el 37% neg haber sido interrogado sobre si algu-
na vez present ictericia y el 36% neg haber sido pregun-
tado sobre las dos ltimas cuestiones Qu hubiera sucedi-
do si un paciente hubiese presentado una demanda por
cualquier razn vinculada con los temas que no recordaba
haber tratado en el preoperatorio? Aun en el caso de haber
firmado un formulario de consentimiento informado, no
hubiera podido afirmar posteriormente, sin cierto grado de
veracidad, que no recordaba haber conversado o sido in-
formado en el preoperatorio sobre los puntos que origina-
ron el litigio?
Segn las cuestiones analizadas hasta ahora, sobre cuyo
enfoque y solucin se escuchan tantas opiniones como voces
se emitan, surge claramente que cualquier generalizacin
que se haga respecto al tipo de informacin preanestsica
ms adecuada al objetivo de beneficencia cuyo principal
objetivo es la bsqueda de un beneficio para el paciente
no se adapta para resolver las cuestiones que plantea cada
caso concreto en el sentido de respetar, a la postre, el dere-
cho a la autonoma invocado por aqul.
La solucin prctica del problema no es simple. Puede
variar segn el pas donde se aplican los criterios para la
revelacin, el momento elegido para realizarla, los individuos
participantes en la comunicacin, su nivel de educacin, etc.
En Argentina, segn el INDEC, el nivel de analfabetismo de
la poblacin es del 4% en menores de 15 aos; 1,7% en
personas de 15 a 24 aos; 3,3% en individuos de 25 a 49 y
6,6% en mayores de 50. El 52% de la poblacin nacional
slo ha completado la educacin primaria. Considerando
estas cifras tanto en la informacin verbal administrada
como en la redaccin de cualquier formulario de CI se de-
bera utilizar un lenguaje comprensible para el nivel de edu-
cacin primaria (sobre todo en hospitales pblicos).
En un sentido de moderacin parecen expedirse la doc-
trina espaola y la francesa, contrariamente a lo que ocurre
en los EE.UU. En nuestro pas, la norma parece ajustarse ms
a los criterios de la jurisprudencia espaola y francesa que a
la anglosajona. En todo caso, se trata de una cuestin
deontolgica muy ligada a la idiosincrasia particular de las
comunidades que conforman cada uno de los pases.
En Francia tambin se da gran importancia a la obliga-
cin de informar al paciente de los riesgos de la operacin
o del tratamiento propuesto
26
. Esa informacin deber ser
sincera y suficiente para permitir al paciente (o a su familia)
tomar una decisin con conocimiento del caso, pero ella se
referir a los riesgos normalmente previsibles y no a los que
son absolutamente excepcionales. La informacin debe ser
puesta a disposicin del paciente, aunque es conveniente
ahorrarle detalles tcnicos. (Se cita una serie de decisiones
jurisprudenciales en diversas publicaciones francesas entre
1961 y 1975). En una apreciacin ms detallada al respec-
to se expresa la Cmara 1 B de Pars en una sentencia de
25 de septiembre de 1987, confirmando una decisin de
un tribunal de Crteil (Pars) de abril de 1986: En lo que
respecta a la informacin administrada al paciente, un m-
dico debe advertirlo de aquellos riesgos frecuentes y no so-
bre aquellas complicaciones anormales y excepcionales, y
ser del propio inters del enfermo no someterlo a inter-
venciones riesgosas (riesgo de complicaciones del 0,7% den-
tro de su gnero), de una rareza extrema, evitando inquietarlo
en forma chocante. Sin embargo, los tribunales franceses
son hoy muy exigentes con el cirujano plstico, quien debe
comunicar al paciente incluso los riesgos excepcionales (cita
239 del Op. Cit. de Viney,
26
Op. Cit. p. 614). Ms adelante
dice el autor: Pero, contrariamente a lo que es admitido para
la obligacin de la explicacin y recomendacin que pesan
sobre el arquitecto y el empresario (lentrepreneur), es el clien-
te quien debe probar que el mdico no lo inform correcta-
mente. En otra seccin veremos que existe una gran varie-
dad de opiniones referentes a la proporcin (expresado en
% de ocurrencia) de la complicacin o del riesgo de compli-
cacin y la necesidad de informacin.
Esta norma es aplicable analgicamente a otros tipos de
ciruga, Art. 16 CC y sentencia de la Sala E de la CV Civil (LL
1986-a-469). Algo similar se manifiesta en la ley 35/1988
sobre tcnicas de reproduccin asistida (tcnicas de fecun-
dacin in vitro y de inseminacin artificial).
En la Argentina la exigencia de informar no est expresa-
mente mencionada entre las obligaciones establecidas por
la ley 17.132 del ejercicio de la profesin. En cambio, est
claramente contemplada en la ley sobre transplantes de
rganos (ley 21.541), cuyo Art. 11 impone la obligacin de
proporcionar informacin suficiente y clara adaptada al
nivel cultural de cada paciente, acerca de los riesgos de la
Artculo especial
operacin de ablacin o implante, segn sea el caso, sus
secuelas, evolucin previsible y limitaciones resultantes.
humana) aprobada por la Legislatura de las Cortes Espao-
las, en la que por la naturaleza del asunto, el deber de in-
formar adquiere especial relieve
19
.
Highton y Wierzba
12
(Op. Cit. p. 277), citando un texto
de tres autores norteamericanos, escriben lo siguiente: Los
criterios con que se responde a la pregunta qu y cunto
debe informarse se han elaborado conforme a los requeri-
mientos de los procesos judiciales... al analizarse el proble-
ma retrospectivamente por lo que a veces no parece tener
verdadera utilidad para ayudar a los mdicos a entender cul
es la extensin de su obligacin de revelar.
Ms adelante, refirindose a la doctrina nacional sobre el
tema y haciendo referencia a escritos por Mosset Iturraspe
5
(Op. Cit. p. 167/174 en nota 10, p. 167/174 y Bueres
3
(Op.
Cit. en nota 11 p. 81-82), las autoras Highton y Wierzba
12
Op. Cit. p. 315 dicen que la informacin debe guardar rela-
cin con la importancia de la intervencin o tratamiento, y
que el estado psquico del paciente, la edad y la incidencia
que pudiera tener la informacin en la salud del paciente,
seran factores a ser tenidos en cuenta por el mdico, quien
se encargar de determinar su extensin (de la revelacin).
A su vez, hasta puede considerarse, segn esta posicin,
legtima la prctica arraigada en nuestro medio segn la cual
se oculta informacin referida a un mal incurable que el
paciente pueda padecer o de deformar la realidad
12
(Op.
Cit. p. 316) (subrayados nuestros). En otra parte de su libro
(Highton y Wierzba
12
Op. Cit. p. 320) referido al grado de
veracidad de la informacin, las autoras escriben lo siguien-
te: Sin embargo, en cuanto al informe que debe brindarse
al paciente, se entiende que quizs la conducta a seguir no
sea siempre la misma, debiendo variar de acuerdo con la
personalidad del paciente y la gravedad de la informacin
a revelar (subrayados nuestros).
En resumen, segn las normas y la doctrina ms acepta-
das en nuestro medio, el deber de informar est esencial-
mente basado en el criterio de la buena prctica profesio-
nal (un buen padre de familia). Este criterio sostiene que la
calidad y cantidad de la informacin brindada al paciente
viene dada por las normas habituales de la comunidad
mdica, pues se supone que los profesionales que la com-
ponen estn en una posicin privilegiada para determinar
los mejores intereses de los enfermos.
El mdico decide los temas a tratar y el quantum de la in-
formacin que ha de revelar en cada tema. Sin embargo,
existen crticos que sostienen que esta posicin no se ajus-
ta a las posibilidades reales de poder medir, evaluar y de-
mostrar las verdaderas ventajas de la revelacin parcial: la
seleccin de los datos a suministrarle al paciente sera ms
bien fruto de un juicio de valor individual, reservada nica-
mente al interesado directo del derecho a ser informado (el
paciente).
Un sector de la jurisprudencia norteamericana sostiene,
en forma muy general, que los profesionales no necesitan
revelar aquella informacin sobre riesgos que el paciente ya
conoce, o sobre riesgos que ya son comnmente conoci-
dos, pero reconociendo las dificultades que existen en de-
terminar con seguridad y claridad que el paciente o la co-
munidad poseen dicha informacin.
Sin embargo, como lo seala Bueres
3
(Bueres Op. Cit. p.
207) si bien la omisin de dar cuenta al paciente de cier-
tos datos no puede transformarse en un subterfugio para
eludir el deber de informar, revelarle un exceso de infor-
macin no solicitada no sera otra manera de librarse de
responsabilidades legales, mientras se est fallando al pa-
ciente al nivel tico ms profundo? (Beauchamp TL,
McCollough
1
Op. Cit. p. 70).
Por otro lado, al mdico le puede ser difcil predetermi-
nar cunta informacin necesitar un paciente razonable
(2)
para tomar un decisin informada acerca del procedimien-
to propuesto.
Tambin le puede resultar complejo decidir el grado de
razonabilidad de su paciente que determine, precisamen-
te, la cantidad de informacin que requiere para satisfacer
la norma, y su calidad Qu entiende la norma por paciente
razonable de la clase a la que pertenece el enfermo en
cuestin? Cmo medir su grado de razonabilidad? Por
sus estudios, por un test de inteligencia, por sus ingresos,
por el lugar en que reside o de dnde proviene? Es ms
razonable un universitario que una persona que ha termi-
nado nicamente el colegio primario? Ni la ley ni la juris-
prudencia ofrecen al mdico reglas claras o recomendacio-
nes objetivas para que los galenos puedan saberlo a ciencia
cierta.
Lamentablemente, a la hora de un conflicto de intereses
la experiencia nos indica que lo que parece adecuado a un
paciente razonable antes de la operacin puede resultar
insuficiente luego de la operacin. O que un paciente ra-
zonable antes de la operacin, termina de serlo luego de
la misma.
El asunto es grave si el paciente demuestra que le falt la
informacin razonable para la toma de decisiones, aun-
que el dao reclamado no sea directamente atribuible a la
revelacin supuestamente omitida.
Tampoco resulta claro el requisito de que la informacin
brindada debera ser la que suministrara un profesional
razonable de la clase de la que se trate, o que esta infor-
macin debe ceirse a las prcticas mdicas habituales de
una determinada comunidad o especialidad.
(2)
En el diccionario Oceno de sinnimos y antnimos la palabra razonable
tiene los siguientes sinnimos: acertado, aguisado, atendible, derecho, fun-
dado, lgico, plausible, puesto en razn, recomendable, con justo ttulo, en
sus cabales, calculador, cuerdo, desapasionado, ecunime, fro, juicioso,
poderoso, prudente, reflexivo, reposado, sensato, sentado, sereno.
Sin embargo, hay que reconocer que no es lo mismo ser sereno, calculador;
prudente y reflexivo que estar cuerdo o ser desapasionado; no es lo misma
ser ecunime que ser fro, reposado, lgico, etc. Por otra parte, cmo pro-
bar en una entrevista que una persona es prudente, calculadora, ecunime,
fra, juiciosa, prudente, reposada, etc.?
Por carecer de la posibilidad fctica de establecer cules
son las categoras que ofrecen mayor plausibilidad y verosi-
militud biolgica para conformar los criterios de
razonabilidad y de habitualidad, los jueces deben remi-
tirse, indefectiblemente, a la opinin de los peritos. Y aqu
entra a jugar otra variable de ajuste: las discrepancias entre
los expertos (peritos de parte y peritos oficiales) enfrenta-
dos, hay que reconocerlo, por la vaguedad y ambigedad
de los conceptos antes mencionados.
En ltima instancia, sern los peritos mdicos quienes
determinarn la razonabilidad de un profesional razo-
nable y de la habitualidad de una prctica mdica. Pero
quin califica a los peritos para imponer su visin de estos
aspectos de la cuestin? Lamentablemente debemos reco-
nocer que el desacuerdo entre ellos en nuestro medio se basa
en general en el desconocimiento del asunto sobre el cual
deben peritar, ya que muchas veces deben hacerlo sobre
especialidades mdicas que le son totalmente ajenas.
Estamos acostumbrados a observar en las pericias cmo
profesionales razonables disienten sobre la habitualidad
de los procedimientos que practican unos y otros, simple-
mente por que los desconocen.
La duda que surge es si el mdico debe respetar y cum-
plir la decisin informada del paciente aunque sta no sea,
segn el entender del profesional, la ms indicada para su
salud.
En un extremo, la doctrina del CI tomada en sentido ab-
soluto exige que la informacin sea considerada como re-
levante tal cual lo aprecie el punto de vista de un paciente
razonable o la de un mdico prudente (criterio objetivo).
As lo entiende parte de la jurisprudencia norteamericana,
la que se inclina por el criterio de que debe ser una perso-
na razonable quien decida la cantidad y calidad de la reve-
lacin sobre el procedimiento para que se cumpla el pre-
cepto bsico de la doctrina, y el respeto a la voluntad y al
derecho decisorio. Para los seguidores de esta corriente, la
importancia que un determinado dato puede tener sobre
la decisin no viene establecida por el juicio del profesio-
nal, sino por la significacin que le concedera una perso-
na razonable bajo circunstancias similares. La revelacin
persigue un fin meramente explicativo del procedimiento,
sus posibilidades de xito y fracaso, los riesgos eventuales y
la presentacin de alternativas, que no tiene como objetivo
persuadir verdaderamente al paciente sobre las bondades
de uno sobre el otro, sino que la aceptacin tenga una base
slida para la toma de una decisin fundamentada.
Las ambigedades de trminos tales como persona ra-
zonable, mdico razonable, informacin relevante,
riesgo eventuales han producido grandes debates entre
mdicos y legos. Nuevamente, cmo comprender el signi-
ficado y quin debe decidir sobre cul es la informacin que
desea o necesita una persona razonable bajo circunstan-
cias similares?
En el otro extremo, una parte importante de la opinin
sigue sosteniendo que debe ser el mdico quien determine
la calidad y cantidad de la revelacin segn el criterio de la
buena prctica mdica y de acuerdo con las normas y los
conocimientos habituales de la profesin (criterio vincula-
do con el estndar establecido por los pares para la situa-
cin bajo anlisis).
Sin embargo, cada paciente puede tener una necesidad
distinta de informacin de acuerdo con su historia perso-
nal, religiosa, filosfica, o segn su idiosincrasia personal
(criterio subjetivista que considera los intereses, no ya de un
paciente ideal y razonable, sino dependiendo del caso
concreto que se enfrenta directamente con la situacin de
riesgo. Unas personas requieren mucha informacin y otras
la requieren en menor cuanta. Estas diferencias pueden ser
importantes en el momento de tomar una decisin, y si el
mdico razonable, respetando el principio de autonoma,
tiene motivos para pensar o suponer que el paciente requiere
tal o cual informacin, sta le debe ser brindada para la toma
de una decisin informada.
En la disputa entablada por estas dos posiciones extremas,
todo parecera sealar que el dilema estriba en decidir con
cul de las posiciones adoptadas es menor la probabilidad
de equivocacin.
Una vasta bibliografa evidencia que el fundamento ti-
co y legal del respeto a la doctrina del CI tal cual lo entien-
de cierta jurisprudencia estadounidense (respeto absoluto
a la autodeterminacin) es difcil de aplicar en forma total
a los asuntos concernientes a la responsabilidad del mdi-
co.
Segn Llamas Pombo
7
(Op. Cit. p. 148), para cumplir con
el objetivo esencial del respeto absoluto a la autodetermi-
nacin del enfermo sera necesario conseguir que el pacien-
te tuviese los mismos conocimientos que el mdico, con lo
cual en muchos casos llegaramos a la paradoja de que ya
no necesitara sus servicios. A pesar de que consideramos
esta manifestacin como una simplificacin extrema del
problema, de hecho, la experiencia clnica seala que ni si-
quiera cuando el propio mdico es el enfermo, ste asume
la responsabilidad de tomar las decisiones mdicas respec-
to a su futuro de salud, dejando en las manos de sus cole-
gas la responsabilidad de hacerlo. Es decir, aun en caso de
que se suponga que el paciente posee los conocimientos
requeridos para la toma de una decisin autnoma, ste la
delega generalmente en un profesional de su confianza,
porque comprende que su condicin actual de usuario de
la salud y no de prestador de la misma, altera en forma
notoria la claridad de anlisis y ponderacin de las conse-
cuencias que para su salud pueda tener la decisin.
Por lo tanto, el consentimiento del paciente, tal cual lo
pregona la doctrina del CI absoluto, sera una manifestacin
en cierta manera inoperante y artificial, ya que el paciente
carece de los mnimos conocimientos para decidir o sugerir
modalidades teraputicas.
Para los que sostienen esta posicin, es imposible que los
pacientes puedan adoptar una verdadera decisin autno-
ma, dado la diversidad de factores que influyen en la vo-
Artculo especial
luntad de las personas, que registran distintos niveles de
ruido social, y contemplan, reconocen y sustentan distin-
tos valores ticos, religiosos y culturales. Al paciente le inte-
resan las consecuencias de su enfermedad y de las propues-
tas teraputicas, ms que los principios ticos que rigen o
determinan la toma de decisiones.
Por otro lado, la investigacin acerca de cmo las perso-
nas perciben el riesgo y cmo toman las decisiones frente a
la incertidumbre que les crea dicha situacin, ha demostra-
do que sus decisiones no son el producto de un anlisis ri-
guroso, sino ms bien se guan por reglas nemotcnicas
simplificadas. Esta limitacin en la percepcin real del ries-
go va en contra de la consistencia y de la predictibilidad de
las decisiones, porque generalmente las decisiones se fun-
damentan o sustentan sobre situaciones inciertas.
Adems, en las ciencias mdicas muchos aspectos de la
prctica profesional estn sujetos a cuestiones opinables, por
lo cual la toma de decisiones transita por un terreno resba-
ladizo que delimita lo conocido de lo desconocido, lo pro-
bable de lo improbable.
Es lgico sostener que los derechos legales constituyen
un modo de limitar el poder del mdico y de proteger al
paciente de entrometimientos no autorizados (como podra
ser la ciruga o la anestesia) sin contar con el consentimien-
to del enfermo. Es tambin indudable que en algunas cir-
cunstancias la eleccin de una cierta calidad de vida deriva-
das de determinadas decisiones mdicas debe ser de exclu-
siva incumbencia del paciente, quien debe tener poder ab-
soluto para la toma de decisiones. Tal podra ser el caso, por
ejemplo, de operaciones mutilantes o deformantes (la ley
exige el consentimiento del paciente para su realizacin), o
aquellas que colocan al paciente en total indefensin y de-
pendencia de los que lo rodean, sean ellos mdicos, param-
dicos o legos.
El formulario del consentimiento informado
Este es uno de los tpicos ms controvertidos y difciles
de resolver dentro del marco jurdico del CI.
Segn mi opinin, el formulario del consentimiento
informado, tal cual se aplica en nuestro medio, es una he-
rramienta legal que pretende documentar el acuerdo del
paciente en relacin con el procedimiento propuesto, pero
que en el fondo se orienta a imponerse como un instrumen-
to de liberacin de responsabilidades mdicas. Se supone
que si el paciente firma un formulario en el cual se enume-
ran todos los efectos indeseables potenciales o esperados
del procedimiento, no podr demandar al mdico si algu-
na de estas manifestaciones indeseables se producen.
A pesar de que ambas posiciones (documentar el proce-
so del consentimiento informado como tal y/o firmar un
formulario de consentimiento) no son necesariamente in-
compatibles, a menudo originan distintas actitudes acerca
del valor y la factibilidad de que uno y otro cumplan con el
precepto tico, sobre todo, respecto de la calidad y canti-
dad de informacin a dispensar al paciente.
Si el objetivo del CI es cumplir las normas relacionadas con
el manejo del riesgo mdico legal, los formularios deberan
ser enciclopdicos, ofrecindole al paciente toda la verdad
sobre su padecimiento y sobre los procedimientos propues-
tos para tratarlo. Segn la ASA y la Louisiana Society of
Anesthesiologist una lista parcial (sic) del formulario de-
bera referirse a 93 (noventa y tres) complicaciones!! que
en alguna oportunidad se presentaron en asociacin con la
anestesia: desde un ardor en la garganta, supuestamente
producido por el tubo endotraqueal, hasta la muerte
28
. Es
obvio que esta actitud chocara con los principios morales
que sustentan la necesidad de que el mdico y el paciente
compartan las responsabilidades en la toma de decisiones,
ya que resulta a todas luces improbable que los pacientes
encuentren sentido y puedan digerir y metabolizar toda
la informacin contenida en el formulario para tomar una
decisin ajustada a derecho, a sus intereses y a los benefi-
cios de salud que se persigue mediante el CI. No existe nin-
guna garanta real de que la firma del documento implique
por parte del paciente haber comprendido todos los aspec-
tos de su contenido. Tampoco refleja la seguridad de que
la decisin supuestamente surgida de la lectura del for-
mulario sea realmente legtima segn el concepto moral
implcito en el principio del CI.
Si bien dicha actitud cumplira aparentemente con la letra
de la ley, dejara de observar su espritu.
A mi modo de ver, la fragilidad del principio de documen-
tar por escrito el CI reside en dos aspectos.
El primero es el de su instrumentacin material y acerca
de su contenido, y se vincula esencialmente a la dificultad
de documentar, en forma adecuada, la cantidad y calidad
de informacin que se debe brindar al paciente para cum-
plir con el precepto.
La falta de homogeneidad en los criterios que deben re-
gir la elaboracin de los formularios escritos del CI y la falta
de precisin respecto a su contenido, hacen que, irnica-
mente, la doctrina legal del consentimiento informado fa-
lle precisamente en informar al mdico sobre lo que real-
mente le es exigido por ley en relacin al volumen y a la
calidad de la informacin necesaria para su adecuacin en
un caso concreto.
Como hemos explicado previamente, al mdico le puede
ser difcil predeterminar cunta informacin necesitar un
paciente razonable para tomar una decisin informada
acerca del procedimiento propuesto.
Tambin le puede resultar complejo decidir cul es el gra-
do de razonabilidad de su paciente para poder determinar,
precisamente, la cantidad de informacin que requiere para
satisfacer la norma, y su calidad.
Lamentablemente, a la hora de un conflicto de intereses,
la experiencia nos indica que lo que parece adecuado a un
paciente razonable antes de la operacin, puede resultar
insuficiente luego de la operacin. O que un paciente ra-
zonable antes de la operacin, deje de serlo luego de la
misma.
El asunto es grave si el paciente demuestra que le falt
informacin razonable para la toma de decisiones, aun-
que el dao reclamado no le sea directamente atribuible a
la revelacin supuestamente omitida. Tampoco resulta cla-
ro el requisito de que la informacin brindada debera ser
la que suministrara un profesional razonable de la clase
del que se trate, o que esta informacin se circunscriba a
las prcticas mdicas habituales de una determinada co-
munidad o especialidad. Como lo sealamos previamente,
en ltima instancia sern los peritos mdicos quienes deter-
minarn la razonabilidad de un profesional razonable
y la habitualidad de una prctica mdica, los que lejos de
aclarar la cuestin, la tornan aun ms ambigua; no aclare,
que oscurece, cantaba nuestro Atahualpa Yupanqui.
Otro aspecto relacionado con la cuestin est vinculado con
el grado de aceptacin que ex post tendra el documento
desde el punto de vista legal como testimonio de haber sido
cumplido, inequvocamente, el requisito exigido por la ley.
Si bien en un momento dado el documento se puede
esgrimir como una prueba objetiva de haber cumplido con
la forma, no constituye un aval, y a la postre as lo hacen
saber generalmente los letrados de la demanda, de haber
llevado a cabo el verdadero proceso de comunicacin im-
plcito en el precepto; ello sea por falta de tiempo real des-
tinado a la entrevista o porque fue firmado por el paciente
cuando ingres a la institucin, por supuesto antes de ser
entrevistado por el mdico responsable de aplicar el proce-
dimiento programado.
Adems existen grandes deficiencias en muchos de los
formularios. En una encuesta enviada a los 166 servicios de
ciruga argentinos
29
de los cuales respondieron el 33% de
los consultados (70% eran hospitales pblicos), la compul-
sa arroj el siguiente resultado:
- El diagnstico de enfermedad figura en el 25%
- La probabilidad de complicaciones en el 64%
- El riesgo de vida en el 89%
- La posibilidad de muerte en el 56%.
En menos de la mitad de los centros el CI es aplicado por
el mdico tratante y casi el 50% lo hace cuando el paciente
se interna.
En un estudio sobre 265 pacientes, el 69% reconoci
haber firmado sin leer el formulario
30
. En una encuesta ar-
gentina, el 88,3% de los pacientes firmaron el formulario
sin leerlo
31
.
Inclusive, en la actualidad, la facilidad de acceder a
Internet mediante cualquier computadora brinda la opor-
tunidad de hallar diversos modos de elaborar formularios
escritos a medida de nuestras necesidades.
Una promocin de esta naturaleza deca:
Quiere olvidarse de este trabajo tan tedioso?
Quiere asegurarse que los pacientes firmen los consen-
timientos en las intervenciones?
BIOCOM le permite que usted desarrolle sus propias plan-
tillas de una sola vez, para que despus puedan ser utiliza-
das en forma de documento automtico cada vez que in-
terviene a un paciente.
De todas maneras, debemos saber que el consentimien-
to escrito es obligatorio cuando se trata de operaciones
rutilantes, segn lo establece el Art. 19, inciso 3 de la ley
17.132 del ejercicio profesional de la medicina.
Hay situaciones en las que no puede pretenderse obte-
ner el consentimiento informado del paciente. Tal sera
el caso de una emergencia quirrgica. El tiempo que deman-
dara suministrar la informacin y obtener el CI provocara
irremediablemente un dao grave a la integridad, salud o
vida del paciente. Otra situacin se planteara en el caso del
paciente inconsciente que necesita asistencia mdica urgen-
te por la gravedad del cuadro, y no hay familiares ni allega-
dos que puedan representarlo.
Tambin deber contemplarse el caso de pacientes que
han hado su CI para una prctica quirrgica determinada y
durante la operacin se realiza un procedimiento distinto
al consentido para evitar un mal mayor.
Una situacin espinosa es la de los pacientes menores de
padres Testigos de Jehov. En estos casos, es forzoso obte-
ner el CI de los padres, los que muchas veces ceden frente
a la solicitud de una autorizacin legal de transfundir san-
gre al pequeo paciente.
La Ciudad de Buenos Aires ha sancionado la Ley Bsica
de Salud (ley 153) en cuyo Art. 4 Inc. h, se reconoce el
derecho de las personas a la solicitud por parte del profe-
sional actuante de su consentimiento informado, previo a
la realizacin de estudios y tratamientos.
En el mismo sentido se expresa el Cdigo de tica de la
Confederacin Mdica de la Repblica Argentina, que re-
quiere la autorizacin formal y expresa (por escrito) del
enfermo (Art. 15).
En el mbito de la Pcia. de Bs. As., la ley 11.044, provee
proteccin a las personas incluidas en programas de inves-
tigacin cientfica.
La ley 11.028 se ocupa del CI en la procreacin humana
asistida.
En el Proyecto de Reforma del Cdigo Civil realizado por
la Comisin designada por el Poder Ejecutivo (dec. 468/92
Adla, LII-B, 1641-) hay dos disposiciones especficas en
relacin con la obligatoriedad del CI.
El Art. 120 de la ley dice: Nadie puede ser sometido sin
su consentimiento a exmenes o tratamiento clnicos o
quirrgicos, cualquiera sea su naturaleza, salvo disposicin
legal en contrario.
Y el Art. 121 de la misma ley determina que: Si el pa-
ciente es incapaz de hecho o no est en condiciones de
expresar su voluntad, debe recabarse el consentimiento de
su representante legal, cnyuge o pariente ms prximo o
allegado que en presencia del mdico se ocupe de l, etc.
Los artculos 6 y 8 del decreto reglamentario 1244/91 de
la Ley de Lucha contra el Sida 23798 mencionan que el
Artculo especial
profesional mdico tratante determinar las medidas de
diagnstico a que deber someterse el paciente, previo
consentimiento de ste.
El decreto reglamentario establece que de todo ello se
dejar constancia en un formulario aprobado por el Minis-
terio de Salud y Accin Social, observndose el procedimien-
to sealado en el Art. 8.
En los casos no enunciados especficamente por ley, el
hecho de que el enfermo no haya firmado un formulario de
consentimiento informado no siempre resulta definitorio
como prueba de no haber sido solicitado y logrado dicho
consentimiento. Sin embargo, se entiende que en estos
casos la prueba del consentimiento informado ser ms
difcil, y el mdico podr enfrentarse con serios problemas
en caso de ser juzgado por mala praxis segn la doctrina
del CI. La formalidad escrita permitir presumir (Highton y
Wierzba
12
Op. Cit. p. 146) ms fcilmente que el paciente
tuvo la oportunidad de hacer una eleccin razonada y vo-
luntaria sobre la base de la informacin que el mdico le
brindara, sin que represente un elemento definitivo para la
certificacin del CI.
Lo cierto es que la accin emprendida por el mdico sin
consentimiento del paciente puede involucrarlo en un acto
de responsabilidad legal por agresin. Cuando el mal se
produce como consecuencia de no informar adecuadamen-
te al paciente, el mdico puede estar incurso en un cargo
por negligencia.
La negligencia es una conducta omisiva contraria a las
normas que impone determinado comportamiento solcito
y sagaz. Obra con negligencia quien no toma en un evento
cualquiera las debidas precauciones
32
.
La accin del consentimiento informado en la negligen-
cia posee cinco elementos (Highton y Wierzba
12
Op. Cit. p.
130-150):
- El deber del mdico de informar, como parte de su obli-
gacin profesional de asistencia adecuada (que ya vimos
en la primera parte de este trabajo).
- El incumplimiento de dicho deber por haber omitido la
informacin, o haberla retaceado de tal manera que re-
sulte ser inferior en calidad y cantidad que la que hubiese
dado un mdico razonable y prudente segn las nor-
mas establecidas por los pares como estndares de cui-
dado, o los cuidados que hubiesen suministrado en la
misma situacin profesionales con las mismas habilida-
des y en la misma comunidad o en una similar (acotacin
nuestra); o la que hubiese requerido un paciente razo-
nable, estndar objetivo tomado en consideracin a un
paciente hipottico ideal (acotacin nuestra);.o como lo
establecen algunas decisiones jurisprudenciales estadouni-
denses, la informacin requerida por el paciente concre-
to del caso (estndares subjetivos).
- La materializacin de un resultado inesperado que debi
haber sido revelado y no lo fue.
- La existencia de una relacin de causalidad entre el ries-
go establecido y la aparicin de un evento de naturaleza
incierta, cuya probabilidad de ocurrencia puede ser esti-
mada dentro de ciertos rangos, los que han sido fijados
por la jurisprudencia (no el dao), y la falta de la revela-
cin que priv al que tiene el derecho de decidir la opor-
tunidad de evitar dicho dao. Es decir que si la adverten-
cia hubiese sido adecuada, el querellante hubiese toma-
do medidas precautorias para evitar el riesgo. Del mismo
modo que el usuario de un producto manufacturado tie-
ne el derecho de conocer los riesgos ocultos que el uso le
puede acarrear y, por lo tanto, la posibilidad de negarse
a comprarlo y utilizarlo, se considera que el paciente tie-
ne el mismo derecho de conocer los peligros ocultos de
una prctica mdica y optar por enfrentarlos, aceptarlos
o negarse a hacerlo. (En la jurisprudencia norteamerica-
na se acepta la doctrina de la causa prxima: si el infor-
mante hubiese revelado el riesgo, el paciente no hubiese
consentido y el dao no se hubiera producido).
- El dao o lesin concreta producida como consecuen-
cia del riesgo que se hizo correr al paciente por omitirle
informacin. Por ejemplo, haberse negado una pacien-
te a realizarse un frotis peridico del cuello uterino sin
haber sido alertada sistemtica y ostensiblemente por el
profesional que la atenda sobre los riesgos que acarrea-
ba dicha actitud, y que tiempo despus presente un
cncer del cuello uterino. El dao producido a la paciente
se debi a la informacin faltante o insuficiente y no a
una accin directa del profesional sobre el organismo de
la enferma.
En este contexto debemos remarcar que el anestesilogo
est ms desprotegido que los otros profesionales, por ejem-
plo el mdico cirujano, por la falta de contacto y conversa-
cin previa con el paciente. Por supuesto que existen acti-
tudes del enfermo que tcitamente representan un consen-
timiento respecto al procedimiento anestsico, como sera
el caso de un bloqueo regional o de una intubacin nasal
con el paciente despierto. Es obvio que es imposible reali-
zar este tipo de maniobras sin la aceptacin por parte del
enfermo. El formulario quizs sirva de cierta proteccin al
profesional frente a posibles denuncias sobre la falta de
informacin; sin embargo, no asegura que al paciente se le
brind toda la informacin que requera, ni garantiza que
ste no inicie despus una querella por falta de informacin
sobre el problema que reprocha al profesional, en el caso
de generarse alguna situacin conflictiva.
Por otra parte, el anestesilogo tambin enfrenta una
situacin particularmente delicada para cumplir con exac-
titud los objetivos de la entrevista, ya que en un tiempo
relativamente breve, y en momentos de mxima ansiedad y
expectativas del paciente respecto a la inminencia de la
operacin, el profesional debe vencer sus prejuicios y temo-
res relacionados con la anestesia, ganar su confianza des-
pejando la incertidumbre sobre su propia competencia pro-
fesional, y lograr que el enfermo elabore y asimile la infor-
macin que le brinda sobre el procedimiento y sus posibles
alternativas sin acentuar su ansiedad y preocupacin.
Sin embargo, y a pesar de que no existe una tcnica
anestsica ideal que justifique siempre la propuesta hecha
al paciente, las estrategias anestesiolgicas no son comple-
jas y la informacin mdica necesaria para adoptarlas estn
totalmente disponible en el momento de entrevista, sta no
requiere ser analizada y vuelta a revisar a medida que se
progresa en el diagnstico y se deciden las opciones tera-
puticas mas apropiadas, tal cual sucede en el caso de la
ciruga y de la clnica. Por lo tanto, el anestesilogo puede
articular la informacin necesaria a pesar de que su entre-
vista est habitualmente muy constreida por el tiempo.
Esta forma sumaria de obtener el consentimiento infor-
mado se conoce bajo el nombre de modelo de acto instan-
tneo (Highton y Wierzba
12
Op. Cit. p. 48). Si bien las obje-
ciones de Highton y Wierzba
12
a este modelo (Op. Cit. p.
50) son vlidas para los mdicos generales y para los ciruja-
nos, no lo son para el anestesilogo, por las circunstancias
especiales del momento elegido para cumplir con la entre-
vista (ver Anexo 1).
Un ejemplo de la imposibilidad de prever todas la situa-
ciones o contingencias posibles son los modelos de formu-
larios presentados por la ASA (American Society of
Anesthesiologists) en su Boletn de Peer Review in Anes-
thesiology
28
y por la Louisiana Society of Anesthesiologist
de 1990, publicado tambin en dicho Boletn (p 23 y 24),
que segn hemos visto, adems de la descripcin y del pro-
psito de la tcnica anestsica propuesta, contiene una lis-
ta parcial (sic) de 93 (noventa y tres) complicaciones que
en alguna oportunidad se presentaron en asociacin con la
anestesia, que van desde un simple ardor de garganta, su-
puestamente producido por el tubo endotraqueal, hasta la
muerte!!
Estamos en desacuerdo con estos formularios aparente-
mente exhaustivos, cuya sola enumeracin resta tiempo vital
al proceso de comunicacin que debe constituir el basamen-
to de una buena relacin mdico-paciente. Este hecho ad-
quiere especial significacin en el caso del anestesilogo, por
las razones expuestas previamente.
Hemos visto que lo comn es que la visita preanestsica
se transforme en una apretada sntesis que procura estable-
cer los dos niveles de la relacin mdico-paciente: el de la
informacin tcnica bidireccional y el de la relacin inter-
personal, origen, esta ltima, del crdito y de la confianza
del paciente en el profesional y en el procedimiento que
propone administrar.
Una vez que se ha dado la informacin necesaria sobre
los procedimientos a seguir, y se han aclarado aquellos as-
pectos especficos que el paciente quiere conocer, el
anestesilogo est en condiciones de pedir un consentimien-
to legalmente vlido y efectivo, que conviene formalizar (por
razones de prueba) con la firma de un formulario prepara-
do con antelacin.
Algunos formularios tipo se pueden encontrar en el libro
de las Dras. Highton y Wierzba
12
(Op. Cit. p. 156-181). (Ver
tambin en Knapp
34
).
Un formulario con un contenido muy general puede su-
poner que se han omitido muchos de los datos necesario
para la toma de una decisin racional e informada. En cam-
bio, un formulario muy pormenorizado hace evidente que
su contenido no fue analizado detalladamente segn exige
la doctrina, o puede ser esgrimido como prueba de que se
omiti informar al paciente sobre aquel preciso aspecto
de la cuestin que era esencial para la decisin.
Se ha afirmado que actualmente es difcil determinar, en
forma inequvoca, lo que se debe entender por prctica
mdica habitual actualizada, por lo que es ms conveniente
recurrir al criterio de persona razonable.
Debo confesar que no conozco ningn caso en el que una
persona razonable haya reconocido en una confrontacin
legal que la informacin brindada por el mdico fue ade-
cuada a la decisin tomada. En cambio, muchos conflictos
se centran en la falta de un consentimiento firmado cuan-
do todo hace suponer que el ncleo de la querella es ajeno
al documento mismo. Ms an, me aventuro a pensar que,
de todas maneras, de haberlo firmado, el agravio se hubie-
se centrado en aspectos relacionados con alguna omisin
de informacin que es vinculada, muchas veces en forma
arbitraria, con el dao reclamado.
Lo que sucede es que las posibles alternativas de interpre-
tacin contenidas en cada uno de los conceptos mencio-
nados crean distintos escenarios sobre los que se puede
montar la razonabilidad o la habitualidad de la prcti-
ca mdica.
La simple enumeracin del contenido bsico de la infor-
macin necesaria para un CI vlido tampoco resulta muy
alentadora para la funcionalidad e interpretacin del pre-
cepto.
As, la OPS
35
enumera los siguientes aspectos que se debe
aclarar mediante el CI:
- Describir el procedimiento y sus objetivos.
- Enumerar y analizar las molestias y los riesgos ms signi-
ficativos por su frecuencia y gravedad (no necesariamen-
te todos ellos). Hemos visto que este punto se debe to-
mar con mucha reserva, porque tanto las omisiones como
los excesos pueden ser tomados en forma perjudicial a los
intereses del mdico a la hora de plantearse un conflicto
de intereses.
Adems, se ha podido observar que por ms detallada que
sea la descripcin, informe y anlisis de los riesgos, benefi-
cios y molestias de un procedimiento, tanto unos como otros
son tomados, habitualmente, en un sentido muy vago y
alejado de la realidad.
As, por ejemplo, las molestias y los riesgos de perma-
necer ventilado mecnicamente tal vez se comprendan en
su totalidad slo cuando el paciente es expuesto concreta-
mente al procedimiento.
- Discutir los beneficios esperados y su grado de probabili-
dad aproximada, otro aspecto que requiere de un equili-
brio en la informacin no siempre fcil de lograr.
Artculo especial
- Enumerar y analizar las alternativas posibles del procedi-
miento, y discutir los respectivos riesgos.
- Analizar el curso espontneo del padecimiento y las con-
secuencias de no tratarlo, o de aplicar procedimientos
alternativos.
- Emitir opiniones y efectuar recomendaciones con relacin
al curso de accin programado.
Como podr comprobarse, este panorama, ms que tran-
quilizar al profesional, contribuye a generar en su espritu
gran confusin y zozobra.
Los dilemas planteados reciben toda la atencin de los
interesados en preservar los principios ticos de la doctrina
moderna del CI sin afectar los derechos e intereses mdico-
paciente.
Dentro de este contexto, considero que la prueba del
consentimiento debera reflejar indudablemente la adhesin
del mdico a los adems requisitos formales que permitan
documentar que mdico y paciente estn satisfechos con
la informacin brindada. Pero se debera considerar, den-
tro de las manifestaciones ex post expresadas por la parte
agraviada insatisfecha, la actitud, la conducta, el silencio,
la accin o inaccin y todas otras formas de comportamiento
mediante las cuales, una persona razonable (independien-
temente de los que ello pueda significar en el contexto de
una situacin concreta) colocada en las mismas circunstan-
cias, hubiese expresado su desacuerdo para prestarse al
procedimiento ahora cuestionado.
El enfoque jurdico de la doctrina del CI y
las limitaciones para su implementacin
El enfoque jurdico de la doctrina del CI est enmarcado
por los conceptos ticos de beneficencia y de autonoma (no
poda ser de otra manera). Pero no se agota ni concluye con
el triunfo absoluto de uno u otro de los principios. El resul-
tado final es consecuencia de una delicada tensin y de un
equilibrio entre ambas formas de concebir la relacin entre
el mdico y el paciente. El asunto en la actualidad est cir-
cunscrito a la cantidad y a la calidad de la declaracin, sin
que existan frmulas simples para la definicin.
Hemos visto que la accin emprendida por el mdico sin
consentimiento del paciente puede involucrarlo en un acto
de responsabilidad legal por agresin. Cuando el mal se
produce como consecuencia de no informar adecuadamen-
te al paciente, el mdico puede estar incurso en un cargo
por negligencia.
En los casos no enunciado especficamente por ley, el
hecho de no haber firmado un formulario de consentimiento
informado no siempre resulta definitorio como prueba de
no haber sido solicitado y logrado dicho consentimiento. Sin
embargo, se entiende que en estos casos la prueba del con-
sentimiento informado ser ms difcil, y el mdico podr
enfrentarse con serios problemas en caso de ser juzgado por
mala praxis segn la doctrina del CI. La formalidad escrita
permitir presumir (Highton y Wierzba
12
Op. Cit. p. 146) ms
fcilmente que el paciente tuvo la oportunidad de hacer una
eleccin razonada y voluntaria sobre la base de la informa-
cin que el mdico le brindara, sin que represente una ele-
mento definitivo para la certificacin del CI.
De todas maneras, es importante sealar que el formula-
rio es un comprobante escrito de que el paciente recibi
cierto tipo de explicacin y que prest su acuerdo a la pro-
puesta sobre el procedimiento efectuado por el galeno. Pero
su valor es relativo si el paciente logra demostrar que la re-
velacin no existi o que fue inadecuada (Highton y
Wierzba
12
Op. Cit. p. 152).
Debido a la fuerte presin que soportan los mdicos por
el constante temor a juicios por mala praxis, la firma del
formulario del CI se ha transformado en el eje alrededor del
cual gira gran parte de lo que debera ser una proceso de
comunicacin e intercambio de datos y actitudes para apun-
talar la sensacin de indefensin en la que cree encontrar-
se el paciente. Como bien dicen Highton y Wierzba
12
(Op.
Cit. p. 152), el formulario no debera reemplazar el dilogo
e intercambio personal de informacin, ya que ste consti-
tuye el trasfondo tico y profesional del concepto primige-
nio del CI. El formulario debera ser simplemente una con-
firmacin escrita de que se cumpli con la comunicacin y
con el intercambio de informacin. Porque, desde el punto
de vista tico, nada interesa ms que el proceso mismo de
dilogo establecido entre mdico y paciente y que se enta-
bl una relacin efectiva entre uno y otro. Para Gonzlez
Morn
33
es inconveniente que se obligue a los pacientes a
firmar formularios de consentimiento informado, por que
este hecho enerva el fundamento de confianza que debe
presidir la relacin mdico-anestesilogo. Por otra parte, la
firma de un formulario por parte del paciente nicamente
puede significar que se lo ha informado de los caractersti-
cas, riesgos y complicaciones del plan anestsico propuesto,
y que ste ha sido aceptado por el mismo, pero de ninguna
manera garantiza de que, con posterioridad al acto quirr-
gico (a veces, mucho tiempo despus), el mdico no sea acu-
sado de no haber cumplido diligentemente en obtener el CI.
De todas maneras, como desde el punto de vista legal la
documentacin escrita del proceso de comunicacin pue-
de ser fundamental para la defensa del galeno, a fin de
cumplir adecuadamente con este requisito, es esencial con-
signar en el formulario los aspectos relevantes que contri-
buyan a despejar toda duda de que el mdico ha cumplido
en forma apropiada con la norma. Lamentablemente no hay
formularios ideales que puedan cubrir, por anticipado,
todas las eventualidades futuras del procedimiento anest-
sico propuesto. En realidad, resulta ingenuo considerar que
se puede alertar al paciente contra todo riesgo significativo
del procedimiento al cual ser sometido. Por lo cual, siem-
pre quedar un resquicio en la informacin brindada al
paciente que, en forma retrospectiva, puede ser esgrimido
como justificacin de que la revelacin fue incompleta.
El CI y la carga de la prueba
Segn nuestro ordenamiento jurdico, la carga de la prue-
ba con relacin al CI corre a cargo del actor, ya que no exis-
te una norma general positiva que justifique lo contrario,
tanto con respecto al CI como en el caso de responsabili-
dad mdica por daos. Cabe destacar, como sealan
Highton y Wierzba
12
(Op. Cit. p. 147) que en ninguno de
los pases que se citan como puntos de referencia
jurispruden-cial relacionada con el tema del CI se ha adop-
tado como regla la inversin de la carga probatoria.
A pesar de existir una fuerte corriente en contrario desde
la elaboracin del Proyecto de Unificacin de la Legislacin
Civil y Comercial, legislacin argentina actual reconoce
mayoritariamente que incumbe al acusador la carga de pro-
bar que su informacin fue inadecuada o que no consinti
con la realizacin del procedimiento propuesto por el m-
dico.
En el mismo sentido se expresa la jurisprudencia france-
sa. Citando algunas decisiones tribunalicias del pas galo,
Viney
26
(Op. Cit. p. 613) dice que contrariamente a lo que
es admitido para la obligacin de la explicacin y la reco-
mendacin que pesan sobre el arquitecto y el empresario
(lentrepreneur) es el cliente al que le incumbe probar que
el mdico no lo inform correctamente
(3)
. Malaurie y
Aynes
36
adhieren a este criterio al sostener que la informa-
cin debe permitir al acreedor apreciar y aceptar los riesgos
de un procedimiento, exonerando as al profesional de la
responsabilidad de dao causado por el uso de la cosa o de
la prestacin. La vctima deber probar que el profesional
fue el que no cumpli con la obligacin (referencia 60 de
la pg 347 del trabajo de Malaurie y Aynes
36
), salvo quizs
en el caso de operaciones quirrgicas aleatorias y no in-
dispensables, circunstancia en la que le corresponder al
cirujano probar que le ofreci al paciente la informacin para
que pudiese apreciar su riesgo (cita 61 de la obra de Malaurie
y Aynes
36
, Op. Cit. p. 347).
Limitaciones en la aplicaciones de la doctrina del CI
Hemos visto que el derecho presume la competencia
(4)
del
paciente para manejar sus propios asuntos, siendo respon-
sable de sus propios actos. Existe, por lo tanto una presun-
cin de aptitud que se mantendr hasta que se produzca
prueba en contrario.
En sentido jurdico, esta presuncin de aptitud est fun-
damentada en las siguientes condiciones:
- Capacidad de comprender la propia situacin
- Capacidad de perseguir objetivos personales
- Poseer la informacin y la compresin adecuada acerca
de la situacin decisoria
- No estar dominado o impuesto por la coaccin interna o
externa.
La autonoma de una persona se reduce si no se cumplen
algunas de las condiciones antes sealadas (Beauchamp y
McCulloughs
1
Op. Cit. p. 48).
El concepto de competencia, o sea la capacidad de una
persona de comprender la propia situacin para la toma de
decisiones que contemplen los intereses personales frente
a una informacin adecuada suministrada por parte del
mdico, se debe considerar en el contexto global de su ca-
pacidad de efectuar una eleccin razonable. Este concepto
de capacidad se puede analizar desde tres puntos de vista:
dos corresponden al criterio estrictamente jurdico del CI
(Highton y Wierzba
12
Op. Cit. p. 78-83) y el tercero se orienta
hacia la vertiente psicolgica y personal del paciente bajo
anlisis.
Desde el punto de vista jurdico, podemos analizar la ca-
pacidad desde dos aspectos:
- como aptitud de una persona para ser titular de relacio-
nes jurdicas (capacidad de derecho);
- como aptitud del sujeto a ejercer por s mismo los dere-
chos de los cuales es titular (capacidad de hecho). La in-
capacidad slo existe cuando una persona no puede ejer-
cer personalmente tales derechos por existir una causa
jurdica que impida su pleno ejercicio.
Las incapacidades de hecho pueden ser absolutas (per-
sonas por nacer, menores impberes, dementes o sordomu-
dos que no pueden darse a entender por escrito) y relativas
(menores adultos de ms de 14 aos que an no alcanza-
ron la mayora de edad e inhabilitados capaces para casi
todos los actos pero que requieren asistencia para consen-
tir sobre los ms riesgosos ebrios habituales, drogadictos,
disminuidos mentales y prdigos).
A los efectos de los actos jurdicos, la capacidad funcio-
na como un principio general que slo se ver afectada en
los supuestos especficamente previstos por la ley. La ca-
pacidad es la regla, y no existen otras incapacidades que las
declaradas por ley (Art. 54 CC y Art. 55 CC); (Highton y
Wierzba
12
Op. Cit. p. 79).
Es importante tener presente la incapacidad de hecho en
el momento de requerirle al paciente un consentimiento
para someterlo a un tratamiento.
Por otro lado, considerando como lo hacen las Dras.
Highton y Wierzba
12
(Op. Cit. p. 87) que el otorgamiento
del consentimiento informado no constituye un acto jur-
dico sino que es meramente un acto lcito no negocial, es
(3)
Jurisprudencia citada: Civ 1, 21 de febrero 1961: Bull civ, I,N 112; Civ, 11
de enero 1966, D 1966, p 266; Civ 1, 14 de febrero 1973, Gaz. Pal
1973,1,341,nota PJ Doll; Civ 1 23 de mayo 1973, JCP 1975, II 17955, 3e
arret; Lyon 25 de junio de 1980, D 1981, IR p 2565.
(4)
La competencia mental nicamente puede ser determinada por un proce-
dimiento judicial, mientras que la capacidad mental es consecuencia de un
evaluacin mdica (Shaw A, Shaw IA: Informed Consent. Seminars in
Anesthesia 1991;X, 180-186).
De todas maneras, para la finalidad de este texto, competencia y capacidad
se considerarn como trminos equivalentes.
Artculo especial
decir, simplemente una manifestacin de voluntad, la ca-
pacidad debe entenderse, tambin, como una aptitud psi-
colgica para que el sujeto pueda o no ejercer personalmen-
te su derecho decisorio luego de haber recibido la adecua-
da informacin suministrada por el mdico.
En lo que respecta a la aptitud psicolgica de las perso-
nas, sta sera una de las razones por la cual el fundamento
tico y legal del respeto absoluto a la doctrina del CI, tal cual
lo entiende la aplicacin estricta del principio de autonoma,
es de difcil aplicacin (por no decir imposible) a los asun-
tos relacionados con la responsabilidad civil del mdico. En
el aspecto psicolgico individual, el concepto de competen-
cia para la toma de decisiones no es un fenmeno todo o
nada, es decir, que simplemente se da o no se da. Este
fenmeno reconoce gradaciones que dependen de una serie
de atributos que realzan el significado del concepto. Entre
estos atributos debemos destacar los siguiente (Beauchamp
y McCullough
1
Op. Cit. p. 139):
- A cules funciones especficas se refiere el nivel de com-
petencia analizado.
El concepto de competencia es circunstanciado y espec-
fico para cada capacidad. Un mecnico de automviles
puede ser competente para resolver los problemas de un
tren delantero, pero puede ser totalmente incompetente
para arreglar el sistema de aire acondicionado del veh-
culo.
- Cul es el grado de aptitud psicolgica al momento de la
toma de la decisin.
Se considera que la aptitud psicolgica est muy dismi-
nuida si el paciente est bajo el efecto de drogas
depresoras del SNC, en presencia de dolor intenso, de pre-
ocupacin, de miedo, etc. Se ha sostenido, por ejemplo,
que durante el trabajo de parto puede estar disminuida
la aptitud psicolgica de la embarazada para otorgar un
consentimiento informado vlido por efectos del estrs y
del dolor del parto, aunque existen opiniones contrarias
a esta posicin
29
.
- Cules son sus aptitudes psicolgicas naturales para com-
prender y manejar la situacin que requiere una accin
decisoria, atributo que no siempre depende de la infor-
macin ofrecida.
La informacin adecuada permite que la decisin se ajuste
con mayor precisin a la situacin, pero no constituye en
s el elemento primordial para valorar la competencia ana-
lizada (Ingerlfinger lo ha llamado consentimiento infor-
mado pero no educado)
37
.
- Cul es su grado habitual de posesin de estas aptitudes.
Una persona no es competente para hacer algo en senti-
do absoluto, lo es en mayor o menor grado. Un mdico
es ms competente para resolver una situacin de incum-
bencia especfica de su profesin que un lego. Incluso,
dentro de la misma disciplina hay distintos niveles de
competencia o de capacidades que derivan de un sinn-
mero de aspectos (informacin, conocimientos, experien-
cia, nivel intelectual, etc.)
Segn Beauchamp
1
(Op. Cit. p. 144) existiran 7 grupos
de criterios para la evaluacin de la incompetencia psicol-
gica
36
:
- Falta de determinacin para manifestar una opcin (por
ejemplo, manifestar la preferencia de un tratamiento so-
bre otro) sin que de ello se infiera que la persona es inca-
paz de comprender o tomar una decisin informada.
- Incapacidad general para comprender por dficit de inte-
ligencia, en el estado mental, de inmadurez psicolgica, etc.
- Incapacidad para comprender especficamente la informa-
cin ofrecida o de evaluarla en forma correcta (ver crite-
rio de Ingerlfinger
37
en la referencia 31 de su trabajo).
- Incapacidad de dar un motivo para explicar la opcin
adoptada (por ejemplo, porqu prefiere una induccin
inhalatoria a una intravenosa.
- Falta de coherencia entre el motivo y la opcin elegida (por
ejemplo, expresar miedo de no despertarse y preferir
anestesia general para no ver nada).
- No basar su decisin en una evaluacin adecuada del ries-
go/beneficio, motivada muchas veces por cuestiones per-
sonales que pueden ser razonables, pero que en los he-
chos implica seleccionar la alternativa ms riesgosa por
falta de conocimientos apropiados o de un anlisis ex-
haustivo de las opciones planteadas. Por ejemplo, induc-
cin inhalatoria por miedo a los pinchazos (motivo razo-
nable de la decisin), en un paciente que ingiri alimen-
tos recientemente y al que se le inform de los riesgos
implcitos de una induccin inhalatoria (riesgo de aspira-
cin de contenido gstrico, complicacin con una eleva-
da mortalidad).
- Tomar una decisin que no hubiese sido tomada por una
persona razonable en condiciones similares, uno de los
aspectos de la cuestin ms difciles de establecer.
Los 7 criterios psicolgicos expuestos se deberan com-
plementar con los criterios jurdicos para establecer si alguien
es competente o incompetente para consentir o rechazar
el procedimiento propuesto por el mdico.
Por lo tanto, para establecer el concepto de competencia
a fin de efectuar un juzgamiento sobre las aptitudes de las
personas para emitir una opinin vlida (o tomar una deci-
sin razonable) en cuestiones muy especficas, se debe
establecer un lmite umbral que servira de criterio para
delimitar la competencia.
Cules seran los factores que definen la ineptitud de una
persona para la toma de decisiones en un terreno que no
es de su directa competencia?
Como hemos visto, la necesidad de informacin consti-
tuye uno de los aspectos esenciales del consentimiento in-
formado. Pero adems, debe ser comprendida para ser pro-
cesada e interpretada antes de tomar la decisin supuesta-
mente ms apropiada a los intereses de la persona. La com-
prensin, a su vez, implica la capacidad psicolgica de
manejar la informacin, lo que incluso puede ser llevado a
cabo por una persona ignorante.
En la legislacin argentina, los contratos deben ser inter-
pretados conforme la intencin comn de las partes (Art
218 inc 1. CCom; doc Art. 16 CC), lo cual importa asignar
paralela fuerza jurgena a las actitudes de ellas posteriores
al acuerdo
38
. Una relacin entre personas humanas capa-
ces e inteligentes debe poner bien de relieve la alteridad, la
reciprocidad, el intercambio, no solo de prestaciones eco-
nmicas, sino de informacin, de conocimientos, de datos
tiles para el fin perseguido, que en este caso, no es otro
que el logro de la salud del enfermo y la retribucin del tra-
bajo del mdico
39
.
En su forma ms simple, se presume que el mdico y el
paciente concuerdan en que el objetivo comn es la cura-
cin y el total restablecimiento de la salud, y que no se aho-
rrarn esfuerzos para alcanzarlo. Pero ya hemos visto que
en el terreno concretamente personal los pacientes y los
mdicos no son iguales en cuanto a la posesin de infor-
macin ni a su capacidad de interpretarla y aplicarla segn
los mejores intereses para la salud del paciente.
En la gran mayora de las especialidades, el consentimien-
to informado no es un hecho aislado en la relacin mdico
paciente, sino que se refleja a travs de muchas manifesta-
ciones histricas de procesos anteriores, de acciones que
se dan en un contexto determinado, todas situaciones que
precedieron a la suscripcin del formulario escrito. Por eso,
el Juez podr basar su opinin en un amplio espectro de
posibilidades que no solo cumplan formalmente con la
norma, sino que demuestren tener mayor fuerza valorativa
de acuerdo con los mltiples aspectos integrados en el con-
cepto del CI.
En el caso de la anestesiologa, faltan generalmente las
manifestaciones histricas del proceso que permitan pre-
sumir la existencia de una relacin previa entre el especia-
lista y el paciente, a pesar de que ciertas conductas de ste
(colaboracin para llevar a cabo el procedimiento) pueden
ser conceptuadas como una expresin de dicha manifesta-
cin. Por esta razn, el anestesilogo deber dejar claramen-
te sealado en la historia clnica del paciente o en la histo-
ria clnica de anestesia los datos obtenidos del interrogato-
rio y del examen fsico, y los tpicos tratados durante la
entrevista, a fin de certificar que se entabl la relacin y que
hubo comunicacin, puntualizando las razones aducidas
por el paciente (si las hubo) para aceptar o rechazar el o los
procedimientos anestsicos propuestos. Este hecho tiene
mayor fuerza probatoria que la sola suscripcin de un for-
mulario de CI, porque en cierta manera, es un testimonio
ms fidedigno de la profundidad del dilogo establecido
entre el especialista y el paciente.
La doctrina del CI y las acciones legales emprendidas
contra los anestesilogos.
En nuestro pas no existe una jurisprudencia sobre juicios
en los que se haya involucrado legalmente a un anestesilogo
por un problema vinculado exclusivamente con el CI.
Aun en un medio de gran presin jurisprudencial a favor
de la doctrina del CI, que prioriza el concepto de la autode-
terminacin sobre el de beneficencia, como son los EE.UU.,
Gild
40
seala que dentro de las acciones por mala praxis lle-
vadas a cabo contra anestesilogos, el CI no ha sido uno
de los problemas mayores. En 1975 y 1976, slo el 3% de
los juicios emprendidos contra los especialistas correspon-
dieron a aspectos relacionados con el CI. En un estudio ms
reciente
41
, los autores analizan las causas de 3269 juicios
iniciados y finalizados contra anestesilogos en los EE.UU.
sobre una base de datos que es sistemticamente actuali-
zada por un grupo de expertos de la ASA (Asociacin Nor-
teamericana de Anestesilogos). El nmero de causas aso-
ciadas a CI correspondi a slo el 1% de los juicios analiza-
dos. De los 707 casos en los que la Comisin de la ASA
consider que el CI era inadecuado, slo en 22 ellos el pro-
blema fue la causa de litigio.
La rareza de juicios por falta de consentimiento informa-
do se debe a dos razones:
- La mayora de las personas litiga nicamente si ha sufri-
do un dao, y la mayora de las veces el dao es el resul-
tado de una negligencia relativamente manifiesta.
- La negligencia es ms fcil de probar que la falta de con-
sentimiento informado si ste ha sido documentado. Para
que la falta de consentimiento sea motivo de inicio de una
accin, el paciente debe probar no solo que ha sido ob-
jeto de un determinado procedimiento, sino que el ries-
go no explicado de sufrir un dao, y no el dao mismo,
se materializ.
En los EE.UU., un cargo iniciado nicamente por falta de
informacin, pero sin dao consecuente, da lugar al llama-
do juicio por dignidad, como resultas del cual las cortes
raramente dan compensacin, si es que realmente lo hacen
en algn momento. Ms an, en aquellas situaciones en las
que el asunto lleg a juicio, no hubo ningn caso en los que
el dao fuera atribuido solamente a una lesin a la digni-
dad de la persona en ausencia de otro dao acompaan-
te
40
.
Una cuestin que es frecuentemente preguntada por los
anestesilogos es si el riesgo de muerte debera ser rutina-
ria-mente mencionado. Como lo seala Gild
40
, la muerte es
un evento raro en la mayora de los pacientes con buen
estado general operados de una ciruga relativamente sen-
cilla, por lo cual queda fuera de los lmites de un riesgo
materializable
(5)
y no debera ser revelado al paciente, salvo
que ste pida especficamente la informacin.
(5)
Para que un hecho con posibilidades de materializarse deba ser informado
al paciente hay que tomar en cuenta no solo la chance de su aparicin, sino
tambin la magnitud del dao que puede ocasionar el riesgo.
Un dao pequeo, como podra ser la irritacin de la garganta por la
intubacin traqueal, con una elevada probabilidad de producirse, posible-
mente no requiera ser mencionado, mientras que un dao severo menos
comn, como podra ser la muerte en paciente ASA 4, debera ser citado en
razn de su gravedad.
Artculo especial
En el campo de la anestesiologa, donde se juegan tan-
tos factores de riesgos que van desde el estado fsico del
paciente hasta la condiciones materiales del medio asis-
tencial donde se realizar el acto mdico, pasando por la
enfermedad actual y las patologas previas y asociadas, por
las caractersticas del la operacin, el rgano afectado, la
habilidad y experiencia del cirujano, etc., es difcil decidir
cules son los riesgos que deben ser explicados, por lo cual
se hace imposible proveer una recomendacin tipo receta
de cocina. De todas maneras, la discusin sobre riesgos
debe circunscribirse a los relacionados con la tcnica
anestsica, limitndose el profesional a sealar exclusiva-
mente las complicaciones ms comunes o las ms seve-
ras, trminos cuya falta de precisin quitan definicin al
concepto, pero cuyo contenido, segn nuestra opinin,
debe estar subordinado a la profundidad de informacin
requerida por el paciente.
Aun as, segn hemos sealado, el mero hecho de firmar
un consentimiento informado exhaustivo no protege al
profesional de futuras imputaciones por negligencia atribui-
da a una revelacin incompleta. El formulario sigue sien-
do una de las evidencias tangibles de que ciertos tpicos han
sido mencionados, analizados y/o discutidos con el pacien-
te (otra es la historia clnica elaborada con los datos obteni-
dos por el anestesilogo durante la entrevista). En su carta
al editor de Anesthesiology, Knapp
34
menciona tres casos
jurisprudenciales norteamericanos en los que los tribunales
se basaron para determinar la adecuacin del consentimien-
to obtenido: 1) La existencia de una forma escrita de con-
sentimiento en la que se constataba que la informacin
administrada al paciente era razonable
(6)
; 2) la falta de ob-
jeciones del paciente al procedimiento evidenciada por el
hecho de prestarse al mismo; 3) la cooperacin prestada por
el paciente para la realizacin del procedimiento. Los tres
factores fueron considerados en forma conjunta para la
decisin judicial, porque si bien el grado de informacin
administrado al paciente poda ser sujeto a interpretacin
en cuanto a su calidad y cantidad, los tribunales considera-
ron que sera muy improbable que el procedimiento anes-
tsico hubiese podido ser llevado a cabo sin la aceptacin y
cooperacin del paciente. De acuerdo con esta posicin,
surge claramente que la actitud adoptada por el enfermo
al prestarse al procedimiento es uno de los elementos cons-
tituyentes del concepto del CI reconocidos por los tribuna-
les. Pero adems, el anestesilogo debe ofrecerle al Juez una
prueba tangible de haber cumplido con la revelacin ade-
cuada brindndole al paciente una informacin razonable.
El contenido de la informacin podr o no ser objeto de
escrutinio futuro, pero difcilmente ser negada por com-
pleto frente a una demanda por falta de CI.
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24. Elass P, Duedahl B, Friis I et al. The psychological effect of
(6)
Dos de las cortes establecieron que una informacin "razonable" consiste
en una descripcin breve del procedimiento anestsico y de sus efectos, un
reconocimiento general de los riesgos ms severos con una referencia a la
probabilidad aproximada de su presentacin, y haberle ofrecido al paciente
la oportunidad de efectuar preguntas.
having a contact-person from the anesthetic staff. Acta
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33. Gonzlez Morn L. Evolucin de la responsabilidad civil del
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ANEXO 1
FORMULARIO DE C0NSENTIMIENTO INFORMADO
1) Por la presente autorizo al Dr/Dra........................................................................a realizar en m (nombre
del paciente)........................................................................los siguientes procedimientos anestsicos:
2) El Dr/Dra........................................................................me ha explicado completamente la naturale-
za y fines del procedimiento y me ha informado tambin de los esperados beneficios y complicaciones
(por causas conocidas o desconocidas), molestias concomitantes y riesgos para la vida y la salud que
pueden producirse asociados con la anestesia. Se me han explicado las posibles alternativas al proce-
dimiento propuesto y se me ha dado la oportunidad de formular preguntas, y todas mis preguntas
han sido contestadas completa y satisfactoriamente.
3) Entiendo que en el curso de la operacin o el procedimiento pueden presentarse condiciones imprevis-
tas que necesiten procedimientos diferentes de los previstos. Consiento, por lo tanto, con la realiza-
cin de procedimientos adicionales que el Dr/Dra arriba nombrado/a juzguen necesarios.
4) Confirmo que he ledo y comprendido perfectamente lo anterior, y que todos los espacios en blanco
han sido llenados antes de mi firma.
Firma (paciente) .................................................................................................
Nombre en letra de imprenta: ............................................................................ Fecha: ......................
risprudencia y Bibliografa. Ao X, N 2257, 23 de Junio 1989,
pg. 1.
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Evidence from the Closed Claims Project. ASA Newsletter 1995;
59 (6) 9-12).
Direccin postal: Dr. Jaime Wikinski
E-mail: jabelw@fibertel.com.ar

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Revista Argentina de Anestesiologa 2005 | 213

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