Dif-400-09-Ger Maltrato Infantil PDF

GUA DE PRCTICA CLNICAgpc
Deteccin Temprana del

ABUSO FSICO DESDE EL
NACIMIENTO HASTA LOS 12
AOS DE EDAD
para el primer nivel de atencin

Evidencias y recomendaciones

Catlogo maestro de guas de prctica clnica: DIF 400 - 09
Deteccin Temprana del Abuso Fsico desde el nacimiento
hasta los 12 aos de edad para el primer nivel de atencin.
Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13,
Colonia Jurez,Delegacin Cuauhtmoc,
CP 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx

Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo
la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual, por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que
incluye evidencias y recomendaciones, y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.

Deber ser citado como: Deteccin Temprana del Abuso Fsico desde el nacimiento hasta los 12 aos de dad en el primer nivel
de atencin. Mxico: Secretara de Salud, 2011.

Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
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CIE-10: T74.1 Abuso fsico
GPC: Deteccin Temprana del Abuso Fsico desde el nacimiento
hasta los 12 aos de edad para el primer nivel de atencin

Autores y Colaboradores
Autores :
Dr. Ranulfo Jesus Ramos
Beltrn
Pediatra Sistema Nacional Para el
Desarrollo Integral de la
Familia
Mdico especialista adscrito a la
Direccin General de Rehabilitacin y
Asistencia Social
Asociacin Mexicana de
Pediatra
Dra. Ruth Daz Gonzlez Mdico General Sistema Nacional Para el
Familia
Mdico adscrita a la Direccin
General de Rehabilitacin y
Asistencia Social

Dra. Guillermina Toledo
Chvez
Mdico General Sistema Nacional Para el
Familia
Jefa del Departamento Mdico del
Centro Nacional Modelo de
Atencin, Investigacin y
Capacitacin Casa Hogar Nias
Graciela Zubirn Villarreal

Dr. Guillermo Turrent Daz Pediatra Sistema Nacional Para el
Familia
Mdico Especialista adscrito al
Capacitacin Casa Hogar Varones
Sociedad Mdica del Instituto
Nacional de Pediatra
Dra. Mara de Guadalupe
Jurez Hernndez
Mdico Internista Sistema Nacional Para el
Familia
Mdico Especialista adscrita al
Capacitacin Gerontolgico Vicente
Garca Torres
Sociedad Mdica Grupo ngeles
Validacin
interinstitucional:

Dr. Arturo Loredo Abdal Pediatra especialista
en el Estudio y
Atrencin Integral al
Nio Maltratado.
Instituto Nacional de
Pediatra.
Coordinador de la Clnica de Atencin
Integral del Nio Maltratado de la
Comisin Coordinadora de los
Institutos Nacionales de Salud y
Hospitales de alta Especialidad.
Academia Nacional de Pediatra
Academia Nacional de Medicina
Academia Nacional de Biotica
Dr. Armando F. Portillo
Gonzlez
Pediatra Centro Nacional para la
Salud de la Infancia y la
adolescencia (CeNSIA)
Mdico adscrito al Centro Nacional
para la Salud de la Infancia y la
adolescencia (CeNSIA)
Academia Nacional de Pediatra
3


ndice
1. Clasificacin.............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a Responder............................................................................................................................ 6
3. Aspectos Generales.................................................................................................................................. 7
3.1 JUSTIFICACIN...................................................................................................................................... 7
3.2 OBJETIVO ...........................................................................................................................................10
3.3 DEFINICIN(ES).................................................................................................................................12
4. Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................................13
4.1 PREVENCIN PRIMARIA ......................................................................................................................14
4.1.1 Promocin a la Salud ..............................................................................................................14
4.1.2 Factores de Riesgo...........................................................................................................16
4.2 HISTORIA CLNICA ..............................................................................................................................17
4.3 DIAGSTICO .......................................................................................................................................19
4.3.1 Exploracin Fsica ...................................................................................................................19
4.3.2 Signos y sntomas ...................................................................................................................20
4.3.2.1 Moretones.....................................................................................................................20
4.3.2.2 Mordeduras...................................................................................................................22
4.3.2.3 Laceraciones (cortadas), Raspaduras (abraciones) y cicatrices..............................24
4.3.2.4 Quemaduras (Lesiones por calor) .............................................................................25
4.3.2.5 Lesiones por fro..........................................................................................................27
4.3.2.6 Alopecia Traumtica (Cada del cabello)..................................................................28
4.3.2.7 Fracturas ......................................................................................................................29
4.3.2.8 Traumatismos Intracraneales .....................................................................................32
4.3.2.9 Lesin ocular................................................................................................................35
4.3.2.10 Lesiones de columna .................................................................................................36
4.3.2.11 Lesiones viscerales.....................................................................................................37
4.3.2.12 Lesiones orales...........................................................................................................38
4.3.3 LABORATORIO Y GABINETE..........................................................................................................39
4.4 TRATAMIENTO....................................................................................................................................46
5. Anexos ....................................................................................................................................................48
5.1 PROTOCOLO DE BSQUEDA ................................................................................................................48
5.2 ESCALAS DE GRADACIN.....................................................................................................................50
5.3 TABLAS ..............................................................................................................................................51
5.4 DIAGRAMAS DE FLUJO ........................................................................................................................52
6. Glosario ...................................................................................................................................................69
7. Bibliografa..............................................................................................................................................71
8. Agradecimientos ....................................................................................................................................72
9. Comit Acadmico.................................................................................................................................73
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ................................................................................74
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica...................................................................................75

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Catlogo Maestro: DIF 400 - 09
Profesionales de
la salud
Medico General Medico Terapeuta Familiar Pediatra Infectlogo Pediatra Mdico Internista
Clasificacin de
la enfermedad
T74.1 Abuso Fsico.
Categora de
GPC
Primer Nivel de Atencin.
Usuarios
potenciales
Mdico General Mdico Familiar Pediatra Mdico Legista Urgencilogo Pediatra Anestesilogo Psiquiatra
Cirujano General Radilogo Enfermeras Odontlogos Cuidadores Trabajador Social Profesores
Abogados Victimlogo Personal de salud Psiclogos
Tipo de
organizacin
desarrolladora
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (SNDIF).
Poblacin
blanco
Nios y Nias desde el nacimiento hasta los doce aos de edad.
Fuente de
financiamiento
/ Patrocinador
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (SNDIF).
Intervenciones y
actividades
consideradas
Deteccin.
Referencia.
Prevencin del abuso fsico y sus complicaciones.
Impacto
esperado en
salud
Disminuir la incidencia del abuso fsico.
Mejorar el manejo.
Limitar el dao.
Metodologa
1
Enfoque de la GPC:
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda:
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda en sitios Web especializados
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de fuentes documentales revisadas: 83
Guas seleccionadas: 3
Revisiones sistemticas: 1
Ensayos controlados aleatorizados: 0
Reporte de casos: 0
Otras fuentes seleccionadas: 21
Validacin del protocolo de bsqueda: Hospital General de Mxico
Mtodo de validacin: Validacin por pares clnicos
Validacin interinstitucional: Instituto Nacional de Pediatra y Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez
Revisin institucional: Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Validacin externa: Academia Nacional de Pediatra.
Verificacin final: Instituto Nacional de Pediatra (INP) y Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
(CeNSIA).
Mtodo de
validacin y
adecuacin
Mtodo de Validacin de la GPC: Por pares clnicos.
Validacing Interinstitucional: Instituto Nacional de Pediatra (INP) y Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la
Adolescencia CeNSIA).
Validacin Externa: Academia Nacional e Pediatra.
Conflicto de
inters
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
Registro y
actualizacin
Registro: Catlogo maestro DIF 400 09
Fecha de actualizacin: Tres aos a partir de su publicacin.

1
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta guase puede contactar al CENETEC
a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx
1. Clasificacin
5


2. Preguntas a Responder

1. Cules son los factores de riesgo a considerar en la produccin del abuso infantil?

2. Cules son los sntomas y signos ms comunes en el abuso fsico en nios, nias y
adolescentes?

3. Cules son los criterios de clasificacin del abuso fsico?

4. Cules son los diferentes tipos de lesiones que pueden presentarse en el abuso fsico?

5. Cules son los exmenes de laboratorio y gabinete que se realizan en el caso de sospecha de
abuso fsico?

6. Cules son las acciones en el manejo inicial ante la sospecha de abuso fsico?

7. Cules son los indicadores a considerar para referir a la atencin multidisciplinaria u
hospitalaria?

8. Cules son los criterios a considerar para la derivacin judicial?

6


3. Aspectos Generales

3.1 Justificacin
El maltrato y la violencia son fenmenos mundiales que tienen sus orgenes desde la existencia del
hombre, en este sentido, todo ser humano es susceptible al maltrato y a la violencia; pero existen
grupos con alta vulnerabilidad hacia esta situacin como son los nios, nias y adolescentes. En
ocasiones es difcil distinguir entre la violencia y el maltrato, por lo que la UNICEF define a la
violencia fsica y emocional es la que los adultos realizan con la intencin de corregir una conducta
no deseable y ensear nuevas conductas que consideran importantes. Causa dolor fsico y emocional
en la persona agredida. La diferencia con el maltrato fsico es la intensidad y la intencin. El Maltrato
Infantil son las acciones que realiza un adulto con la intencin de hacer un dao inmediato a la
persona agredida. Crea un sndrome en la vctima conocido como el sndrome del maltrato infantil.
Las tres formas conocidas son: maltrato fsico, emocional y psicolgico. Produce lesiones fsicas y
emocionales indelebles, muerte o cualquier dao severo. (Unidos por la Infancia-UNICEF, 1946-
2006)

La preocupacin por el maltrato a los menores es relativamente reciente, fue hasta principios de los
aos sesenta cuando comenz a considerarse la violencia familiar como un problema social. En
1962 Henry Kempe y Silverman, acuaron la expresin Sndrome del nio golpeado, basndose
en caractersticas fsicas presentadas en nios que ingresaban al servicio de Pediatra del Hospital
General de Denver, Colorado. Se observ que los nios no slo eran agredidos de forma fsica sino
emocionalmente, por negligencia, por lo cual el trmino golpeado, cambi a maltratado. Desde
entonces se ha adoptado el concepto en sus distintas modalidades.

En Mxico, en la poca precolombina, entre los aztecas, no haba nios desposedos, pues aunque
quedaran hurfanos, la clase noble quedaba a cargo de ellos. El juego era motivo de observacin y
cuidado, favoreciendo las actividades de grupo, de esta manera, establecieron un claro concepto
sobre el valor de la niez como futuro de la humanidad.

En nuestro pas, se destacan las publicaciones en 1965 en el Hospital de Pediatra del Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS) Centro Mdico Nacional de Mxico, como los trabajos de
Riojas-Dvila y Manzano-Sierra, Aguilar-Snchez y col., Foncerrada-Moreno y de Sauceda-Garca,
Moncerra-Moreno, donde se reconocieron los primeros casos de nios maltratados, as como los
trabajos hechos en el Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez con la publicacin de Espinoza-
Morett y col., y posteriormente Marcovich-Kuba. A partir de 1984, continua el estudio en forma
interdisciplinaria, en el Departamento de Medicina Interna del Instituto Nacional de Pediatra
mediante la Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado (CAINM), coordinado por el Dr. Arturo
Loredo Abdal y cols., Simultneamente Baeza Herrera y cols., han desarrollado estudios de los
aspectos quirrgicos de los menores que han sido vctimas de agresin fsica y son atendidos en el
Hospital Peditrico Moctezuma del Departamento del Distrito Federal(Loredo Abdal , 2001).

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As mismo, la Comisin Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta
Especialidad de la Secretara de Salud ha facilitado la formacin del Comit para el Estudio y la
Atencin Integral al Nio Maltratado (CEAINM), estableciendo y desarrollando una Red Nacional
de Registro de los Casos, en base a las expresiones clnicas, sociales y jurdicas de cada modalidad,
aceptando que el centro de recepcin de la informacin generada en cada centro, fuera el Instituto
Nacional de Pediatra a travs del CAINM (Loredo Abdal , 2010).

El 2 de septiembre de 1990, tras cerca de 70 aos de esfuerzos por obtener la comunidad
internacional un reconocimiento de las necesidades especficas y la vulnerabilidad de los nios y
nias como seres humanos, entran en vigor la Convencin de las Naciones Unidas sobre los
Derechos de la Niez. Con lo que los nios pasaron a ser sujetos tutelares de derechos en lugar de
objetos de proteccin de sus familias o del Estado.

La violencia familiar tiene como uno de sus principales factores el maltrato infantil, ste no tiene
lmites sociales, culturales, ideolgicos y/o geogrficos, se trata de un fenmeno cuyos rasgos
varan dependiendo de la posicin econmica, educacin, grupo tnico, sexo, edad y valores o
creencias de un grupo social especfico. El maltrato en contra de los menores se ha incrementado en
forma alarmante en los ltimos diez aos en todos los niveles econmicos y sociales tanto en pases
desarrollados como en vas de desarrollo. Aun cuando no se tienen cifras exactas, la presencia de
este hecho se hace cada vez ms evidente en todos los pases del mundo. Se considera que los
principales factores asociados al maltrato a menores son:
Econmicas: carencias monetarias, desempleo, subempleo, entre otras.
Sociales: farmacodependencia o alcoholismo de los padres, abuso sexual en las familias,
desintegracin familiar, conflictos ocasionados por el nacimiento de hijos no deseados,
prostitucin, orfandad, etc.
Biolgicas: limitaciones fsicas en el menor, daos neurolgicos, malformaciones, entre
otras.
Emocionales: incapacidad de los padres para enfrentar problemas, inmadurez emocional,
baja autoestima, falta de expectativas, inseguridad extrema y problemas entre pareja que
conducen a maltratar al menor, omitiendo los requerimientos bsicos para su formacin y
desarrollo.

El maltrato infantil compete a todos los sectores ya que constituye un problema serio y requiere de
acciones conjuntas del gobierno y sociedad, para disminuir el riesgo de que un menor se convierta en
vctima. Ante esta premisa es necesario difundir el conocimiento que se tiene de esta situacin,
ofreciendo un panorama estadstico ms extenso, destacando causas, caractersticas y efectos del
fenmeno con el propsito de prevenirlo y as evitar consecuencias irreversibles en la persona de los
nios.

De acuerdo con UNICEF, la mayor parte de la violencia que sufren los menores, se da dentro del
seno familiar, por los padres, familiares cercanos a la vctima y de otros nios o nias. En nuestro
pas el maltrato infantil se extiende en los distintos entornos sociales como en las escuelas,
orfelinatos y otras instalaciones de atencin residencial para menores, en las calles, en el lugar de
trabajo y en las prisiones (Centro de Estudios Sociales y de Opinin Pblica, 2005).
8

En 1996 el costo anual del maltrato infantil en el Reino Unido se estim en 735 millones
(Comisin Nacional de Investigacin sobre la Prevencin del Maltrato Infantil, 1996). Utilizando
fuentes secundarias, Courtney (1999) estim que los costos directos derivados de maltrato infantil
en los EE.UU., incluyendo servicios de consejera y asistencia social, ascendi a $ 14 mil millones de
dlares. Wang y Holton (2007) estim que el costo total de maltrato infantil en los EE.UU. fue de
$ 103,8 mil millones de dlares en 2007, compuesto por $ 33,1 mil millones de dlares en costos
directos y $ 70,7 mil millones de dlares en costos indirectos. El rango de las estimaciones
demuestra las dificultades y la incertidumbre en la estimacin de los costos directos e indirectos del
maltrato infantil. Sin embargo, ambos datos demuestran claramente que los costos econmicos
asociados con el maltrato infantil son sustanciales.

En el Reino Unido se realiz un anlisis de los costos relacionadas con maltrato, el costo total se
desconoce pues vara con el manejo individualizado, se visualiza que los costos directos asociados a
la deteccin e intervencin incrementarn; estos costos consideran:
Las evaluaciones de los servicios sociales y las intervenciones son propensas a incurrir en
costos a travs de conferencias sobre el caso, el seguimiento y los costos de administracin.
Los posibles gastos para el Sistema Nacional de Salud del Reino Unido (NHS) incluyen los
costos de tiempo profesional en la preparacin de informes, asistir a las reuniones de casos,
la supervisin y la participacin en los planes de proteccin de los nios. El costo por hora
de la medicina general (GP) ha sido estimado en 150 (Curtis 2007). Los costos del
Sistema Nacional de Salud (NHS) pueden incluir los recursos pesados evaluaciones, por lo
general son mdicos, pero tambin puede incluir la evaluacin de los psiclogos y
psiquiatras.
Los costos de la educacin pueden, por ejemplo, incluir el costo de maestros que abandonan
las aulas para asistir a conferencias sobre el caso. El costo diario de un profesor de la oferta
si el mensaje debe rellenar se cree que van desde 150 a 250 por da.
Los costos de llevar a un nio en la atencin son considerables. El costo semanal de cuidado
de un nio despus de los malos tratos se estima en 696 (Curtis 2007).

Cabe destacar que la identificacin temprana puede conducir a ahorros significativos como son los
costos indirectos que se pueden considerar a los costos sociales relacionados a la persona que fue
maltratada en la infancia y pueden incrementar los siguientes riesgos:
Uso de alcohol y drogas, con la consecuente ausencia laboral.
Trastornos de conducta/delincuencia juvenil.
Conductas criminales en la juventud o en edad adulta, con el posible riesgo de ingresar a la
crcel.
Problemas de salud mental.
Falta de hogar.
Encarcelamiento.
Costos generales.

No todas las personas que sufrieron maltrato en la infancia pueden desarrollar los problemas antes
mencionados. Sin embargo, para aquellas personas que lo hacen, el costo financiero para ellos y la
sociedad pueden ser sustanciales. Los costos indicativos se proporcionaron como ejemplos, estos
9

costos no son nicamente atribuibles a maltrato infantil. Es razonable suponer que cierta
superposicin entre los costos identificados y la identificacin temprana pueden ayudar a reducir
estos costos (NHS 2009).

La experiencia muestra que es justamente en el mbito familiar donde se registra la mayor
prevalencia de violencia y/o maltrato contra los nios, las nias y adolescentes. La creencia acerca
de que la familia debe ser preservada a toda costa, implica la negacin de una realidad del contexto
familiar que, con frecuencia, se encuentra muy alejado del ideal e impide brindar una atencin
adecuada a los nios y nias, y que repercute en su salud fsica y mental. Ms an, suele persistir la
concepcin del derecho de los padres, tutores o adultos a cargo de la manutencin de los menores
de edad a corregirlos o a obligarlos a realizar actividades que no corresponden a su edad,
incluyendo actividades de contenido sexual.

De acuerdo con datos del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) en nuestro
pas, en 2009, se registraron 39,016 denuncias por maltrato infantil; en 19,404 de ellas se
comprob el maltrato, sin embargo, slo 5,301 se presentaron ante el Ministerio Pblico, es decir,
que solamente 27.32% de las denuncias llegaron a instancias de procuracin de justicia. Adems, se
report tambin que de 37,545 menores de edad maltratados atendidos, 17,847 (47.53%) eran
nios y 19,692 (52.44%) eran nias. En orden descendente, los tipos de maltrato ms frecuentes
fueron: omisin de cuidados, maltrato fsico y maltrato emocional (DIF, 2010).

El Plan Nacional de Prevencin de la Violencia y el Maltrato en Nias, Nios y Adolescentes en
seguimiento a las Recomendaciones Internacionales emitidas directamente a nuestro pas sobre
generar estrategias y polticas de salud pblica que intervengan directamente en la problemtica de
la violencia y el maltrato en nias, nios y adolescentes, el CENSIA desde 2008, ha impulsado el
Plan Nacional de Prevencin de la Violencia y el Maltrato en Nias, Nios y Adolescentes, el cual
busca prevenir estas problemticas, a travs de acciones que sensibilicen a los padres, madres,
cuidadoras (es), maestras (os) y otras personas que tratan con infantes y adolescentes, a partir de
alternativas de crianza positiva y no violenta, Este Plan consiste en cinco estrategias: capacitacin y
sensibilizacin al personal de salud; orientacin a madres, padres, maestros(as), cuidadores(as),
sobre las formas de crianza positiva y educacin libre de violencia; informacin a nias, nios y
adolescentes sobre cmo se manifiesta la violencia y el maltrato y desarrollo de habilidades para
poder prevenirla; campaa de informacin y sensibilizacin para prevenir el maltrato; y evaluacin y
monitoreo de las acciones del Plan y registro de los casos en las unidades de salud. (Quinto Informe
de Gobierno, 2011)

A travs del Portal de las Procuraduras de la Defensa del Menor y la Familia (PDMF) se difunden
los diversos servicios que se proporcionan en todo el pas, como: asistencia jurdica en materia
familiar, reportes de maltrato infantil, orientacin a padres de familia desde las perspectivas jurdica,
psicolgica y de trabajo social, entre otras. Para mantener adecuadamente actualizado este portal,
se establece comunicacin continua con las PDMF de las entidades federativas, con el propsito de
contar con un Directorio de Procuradores de la Defensa del Menor y la Familia autorizado, donde se
identifique al personal responsable de los servicios y trmites que stos prestan. De septiembre de
10

2010 a agosto de 2011 se han recibido 13,332 visitas, 62.2% ms que las recibidas en el periodo
previo (8,218). (Quinto Informe de Gobierno, 2011)

Atencin a la Violencia Intrafamiliar y Maltrato al Menor en septiembre de 2010 a agosto de 2011
se atendieron 474 reportes de maltrato infantil, 15 ms a los del periodo precedente, y se brindaron
2,359 asesoras jurdicas en materia familiar de primera vez de manera personal, de las que 69% se
realiz entre enero y agosto de 2011. Tambin se dieron 641 asesoras por correo electrnico y
263 por telfono. Asimismo, se impartieron 45 plticas en los temas de prevencin y atencin de
maltrato infantil y violencia familiar, a las cuales asistieron 4,135 personas. Hay que tener en cuenta
que estos reportes slo hacen referencia a una fraccin del universo que corresponde a los casos de
maltrato en menores de edad referidos al DIF, pero permiten tener algn referente de la situacin.
(Quinto Informe de Gobierno, 2011)

En la opinin de nios y nias, recogida por la ENADIS 2010, el 27% dice que sus padres le han
hecho llorar; 26% manifiesta que le han pegado; 17.9% indica haber recibido amenazas de golpes
de sus padres; y 18% expresa que les han dicho groseras. El 35% de nias y nios de entre seis y
nueve aos ha sufrido violencia en su familia (de acuerdo con los datos de la Secretaria de Salud,
2007). Y la escuela no escapa de ella. Informacin del DIF report que, de los menores atendidos en
2010, el 51.6% fueron por maltrato fsico o emocional, y 43%por omisin de cuidados,
negligencia y abandono; y ante el Ministerio Pblico en 2008 hubo un 26.5% de casos
comprobados de maltrato infantil. (Bucio Mujica, 2011)

3.2 Objetivo
La Gua de Prctica Clnica Deteccin Temprana del abuso Fsico desde el nacimiento hasta los
12 aos de edad para el primer nivel de atencin forma parte de las guas que integrarn el
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de
Accin Especfico: Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de
accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.

La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin las recomendaciones basadas
en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

Proporcionar al personal de salud de las unidades de atencin de primer contacto, las herramientas
para establecer el diagnstico presuntivo de abuso fsico infantil.
Determinar las acciones preventivas para la proteccin de los nios.
Describir la atencin integral de los nios que sufren abuso fsico acorde a las evidencias
disponibles.
Sensibilizar y motivar a los profesionales del mbito sanitario sobre su papel en el diagnostico,
prevencin y deteccin del abuso fsico.
11

Promover las actuaciones interinstitucionales en la atencin integral del abuso fsico infantil.
Establecer un marco de referencia interinstitucional para la atencin, diagnstico y
notificacin oportuna de los casos de maltrato fsico infantil, as como describir los
procedimientos de atencin mdica, psicolgica, psiquitrica y social inmediatas.
Mejorar la coordinacin y el trabajo en red de las instituciones pblicas y privadas
(educacin, salud, judiciales y de apoyo social) en relacin al abuso fsico.

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.3 Definicin(es)
MALTRATO INFANTIL: Toda agresin fsica y emocional, abuso sexual, descuido, negligencia u
omisin, explotacin comercial o de otro tipo; siempre intencional, no accidental realizada habitual u
ocasionalmente sin importar el espacio fsico donde ocurra; contra nios, nias y jvenes, desde la
etapa prenatal y que afecte su integridad biopsicosocial, ejecutadas por una persona, institucin o
sociedad en el contexto de una relacin de confianza, de superioridad fsica y/o intelectual y/o
poder. (DIF)
MALTRATO INFANTIL: Toda agresin u omisin, fsica, sexual, psicolgica o de negligencia
intencional, contra una persona de la menor edad, en cualquier etapa de la vida y que afecte su
integridad biopsicosocial. Esta accin puede ser realizada habitual u ocasionalmente dentro o fuera
de su hogar, por una persona, institucin o sociedad en funcin a su superioridad fsica, intelectual o
econmica. (Loredo, mayo-junio 2010)
ABUSO FSICO: Involucra pegar, sacudir, aventar, envenenar, quemar o escaldar, ahogar, sofocar o
cualquier otra forma de dao fsico al nio. El dao fsico puede ser causado cuando un padre o
cuidador, deliberadamente fabrica los sntomas induciendo enfermedad en el nio. (NICE, 2009)
12


4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de informacin
obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de las
Evidencia y Recomendaciones expresadas en las guas y dems documentos seleccionados
corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las
caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las
originaron.
El nivel de las evidencias y la gradacin de las recomendaciones se mantienen respetando la escala
seleccionada para ello. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con
letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo con su fortaleza. El Sistema de Gradacin utilizado
en la presente gua es NICE.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

Evidencia
E
Recomendacin
R

Punto de Buena Prctica

13


4.1 Prevencin Primaria
4.1.1 Promocin a la salud
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Existe evidencia suficiente, incluida en la literatura
cientfica, que el maltrato infantil se puede prevenir.
Sin embargo, se le ha dado poca importancia en
cuanto a investigacin y polticas de prevencin.

4
(Opinin de expertos)
World Health Organization and
International Society for
prevention of Child Abuse and
Neglect, 2006.

Se han identificado pocas estrategias para reducir el
ndice de maltrato infantil.
Un programa efectivo de prevencin es el que
disminuye la incidencia del abuso infantil en la
poblacin intervenida, o bien disminuye el nmero
de casos en un tiempo. Los criterios de efectividad
propuestos incluyen:
Un programa de investigacin con nfasis en el
diseo de investigacin experimental o cuasi-
experimental.
Con evidencia de un efecto preventivo
significativo.
Con evidencia de efecto sostenido.
Replicacin del programa con efectos preventivos
demostrables.
Un programa se dice promisorio, si ha sido evaluado
con un diseo fuerte, mostrando alguna evidencia de
efecto preventivo, pero requiere ms pruebas.
Un programa poco claro es el que ha sido
pobremente evaluado o permanece largo tiempo sin
probarse.
El resultado de una evaluacin de un estudio basado
en la comunidad que combin los programas de
visita domiciliaria y educacin para padres,
demostr que puede disminuir el 30% del nmero
de casos nuevos de maltrato infantil, lo que equivale
a que en una ciudad con 250000 reportes de nuevos
casos de maltrato infantil por aos, haya una
disminucin de 75000 casos.
2++
(Revisin Sistemtica)
Soriano Faura FJ, y Cols., 2009.
4
Neglect, 2006.

E
E
14


Todos los pases integrantes de la Convencin de los
Derechos del Nio se comprometieron a tomar todas
la medidas legislativas, administrativas, sociales y
educativas apropiadas para prevenir la violencia
contra los nios y para protegerlos de la misma.
Todo nio tiene derecho a la salud y a una vida libre
de violencia. La Convencin de los Derechos de la
Niez y sus Protocolos Opcionales, junto con el
Comit de los derechos de la Niez han jugado un
papel principal en la sensibilizacin de organismos
internacionales, gobiernos y Organizaciones no
Gubernamentales (ONGs) en el asunto del maltrato
infantil.
La Convencin sobre los Derechos del Nio,
establece la condicin del nio como individuo y
titular de derechos humanos. El nio no es propiedad
de los padres ni del Estado, ni un simple objeto de
preocupacin en este asunto.

4
Convencin sobre los Derechos del
Nio, 2006.

Neglect, 2006.

Se deben realizar programas efectivos para la
prevencin del abuso.
Trabajar la combinacin de programas de visita
domiciliaria y educacin para padres, en familias
identificadas con factores de riesgo para
maltrato.

C
(Revisin Sistemtica)
Soriano Faura FJ, y Cols., 2009.
D
Neglect, 2006.

Se debe considerar al nio como sujeto de derechos
y educar a la poblacin en el mbito de los derechos
del nio. En este sentido las leyes han sido muy
importantes en el cambio de las normas sociales.
D
Neglect, 2006.
Convencin sobre los Derechos del
Nio, 2006.
E
R
R

15


4.1 Prevencin Primaria
4.1.2 Factores de Riesgo

El Modelo Ecolgico para el estudio del maltrato que
mejor explica la presencia de factores de riesgo que
pueden inducir abuso, es el modelo integral del
maltrato infantil. Este modelo considera la existencia
de diferentes niveles ecolgicos que estn
relacionados unos dentro de otros interactuando en
una dimensin temporal. Existe en este sistema
factores compensadores (protectores) que actuaran
segn un modelo de afrontamiento, impidiendo que
los factores potenciadores (de riesgo o
vulnerabilidad) que se produce en las familias
desencadenen una respuesta agresiva hacia sus
miembros. La progresiva disminucin de los factores
compensadores podra explicar la espiral de violencia
familiar que se produce en el fenmeno de maltrato
infantil. (tabla I).

4
World Health Organization
and International Society
for prevention of Child
Abuse and Neglect, 2006.
Soriano Faura FJ, y Cols.,
2009.
LoredoAbdal A, Trejo-
Hernndez J, Garca Pia
C y Cols, 2010.
CNEGSR (SS), 2006.
IASS, 2006.

Para el estudio del maltrato se recomienda el Modelo
Ecolgico.

D
2009.
C y Cols, 2010.
CNEGSR (SS), 2006.
IASS, 2006.
E
R

16


4.2 Historia Clnica

Una vez que el clnico ha evaluado todas las lesiones,
incluyendo la antigedad aproximada de las lesiones
(cuando sea posible), se debe tomar una historia
meticulosa, completa y detallada de los cuidadores.
La informacin debe ser obtenida de forma no
acusatoria, pero detallada o modo abierto y
desprovista de juicio. Otra informacin que puede
ser til en la evaluacin mdica de la sospecha de
abuso fsico es:
Historia anterior de traumatismo,
hospitalizaciones, alteraciones congnitas,
enfermedades crnicas.
Historia familiar, especialmente de sangrado,
trastornos seos, metablicos o genticos.
Historia gestacional: deseado/no deseado,
planeado/ no planeado, cuidados prenatales,
complicaciones posnatales, depresin posparto,
parto en un marco no hospitalario.
Patrones familiares de disciplina.
Comportamiento del nio: fcil de cuidar o
exigente..
Antecedentes de abusos al nio, a sus
hermanos o a los progenitores.
Historia del desarrollo del nio: lenguaje,
desarrollo psicomtriz grueso y fino, hitos
psicosociales.
Abuso de sustancias (problemas de adicciones)
por los cuidadores o las personas que viven en
el domicilio.
Dinmica familiar problemtica y deficientes
recursos econmicos, como pueden ser:
interacciones violentas entre otros miembros
de la familia.
Informacin relativa al comportamiento del
nio antes, durante y despus de la lesin,
incluyendo las horas de las comidas y el grado
de respuesta, ya que las vctimas de un
4
NICE, 2009.
2009.

C y Cols, 2010.

Kellogg ND, American
Academy of Pediatrics
Committee on Child Abuse
and Neglect, 2007.
Surez Saavedra S. y
Rodrguez Surez J. 2006.
CNEGSR (SS), 2006.
IASS, 2006.

E
E
17

traumatismo significativo suelen presentar
cambios observables del comportamiento.
Documentar el comportamiento de los
cuidadores y las actividades de los cuidadores
antes, durante y despus de la lesin.

Ante la sospecha de maltrato fsico se debe de buscar
informacin que se obtenga de forma no
acusatoria, pero detallada o modo abierto y
desprovista de juicio:
Historia anterior de traumatismo,
hospitalizaciones, as como alteraciones
congnitas, enfermedades crnicas.
Antecedentes heredofamiliares especialmente
de sangrado, trastornos seos, metablicos o
genticos.
Historia gestacional: deseado/no deseado,
planeado/ no planeado, cuidados prenatales,
complicaciones posnatales, depresin posparto,
parto en un marco no hospitalario.
Patrones familiares de disciplina.
Comportamiento del nio.
Antecedentes de abusos al nio, sus hermanos
o a los progenitores.
Historia del desarrollo del nio: lenguaje,
desarrollo psicomtriz grueso y fino, hitos
psicosociales.
Abuso de sustancias (problemas de adicciones)
por los cuidadores o las personas que viven en
el domicilio.
Estrs laboral, desempleo, insatisfaccin
laboral, ingreso insuficiente, baja autoestima
laboral.
Obtener informacin relativa al
comportamiento del nio antes, durante y
despus de la lesin, incluyendo las horas de las
comidas y el grado de respuesta, ya que las
vctimas de un traumatismo significativo
suelen presentar cambios observables del
comportamiento.
D
NICE, 2009.
2009.

C y Cols, 2010.

and Neglect, 2007.
Surez Saavedra S. y
CNEGSR (SS), 2006.
IASS, 2006.

R
18


Documentar el comportamiento de los
cuidadores y las actividades de los cuidadores
antes, durante y despus de la lesin.
Las explicaciones pertinentes al maltrato fsico o
traumatismo intencionado son:
Explicacin vaga o nula de una lesin
significativa.
Un detalle importante de la explicacin cambia
espectacularmente.
Una explicacin incongruente con el patrn, la
edad o la gravedad de la lesin o las lesiones.
Una explicacin incongruente con las
capacidades fsicas y/o del desarrollo del nio.
Distintos testigos ofrecen explicaciones
marcadamente distintas de la lesin o las
lesiones.

4.3 Diagnstico
4.3.1 Exploracin Fsica


Un patrn de lesin raras veces es patognomnico
de abuso o accidente sin la meticulosa consideracin
de la explicacin ofrecida.
4
NICE, 2009.
and Neglect, 2007.
Surez Saavedra S. y
CNEGSR (SS), 2006.
IASS, 2006.

E
19


La mayora de las lesiones de la infancia no son
consecuencia de abusos o de negligencia. Las
lesiones menores de los nios son en sobremanera
habituales. Los mdicos deben considerar que los
nios sufren episodios inslitos, incluyendo los
accidentes, que pueden provocar lesiones que no se
observan de forma caracterstica por causas
accidentales, la identificacin o exclusin del
maltrato infantil supone el conjunto de piezas de
mltiples fuentes de tal modo que el panorama del
nio, la nia y el adolescente deben ser tomados en
cuenta para determinar el diagnstico. Adems, un
nio puede presentar simultneamente lesiones
infligidas y accidentales.
D
NICE, 2009.
and Neglect, 2007.
Surez Saavedra S. y
CNEGSR (SS), 2006.
IASS, 2006.

R

4.3 Diagnstico
4.3.2 Signos y Sntomas
4.3.2.1 Moretones

Es importante considerar la edad y etapa de
desarrollo del nio, la ubicacin y el patrn de
aparicin de los moretones para distinguir el origen
accidental del no accidental de los mismos. Cuando
el origen de los moretones es el maltrato se adhieren
a los siguientes patrones:
En los nios que no se mueven por si solos.
Hematomas en los bebs.
En cara (con la excepcin de la frente), espalda,
abdomen, brazos, nalgas, orejas y las manos.
Contusiones que se ven alejados de las
prominencias seas.
Mltiples contusiones agrupadas.
Mltiples de forma uniforme.
Lesiones en los que lleva la huella clara del
artefacto utilizado, o una ligadura.
La interpretacin de los moretones siempre debe
tener en cuenta el contexto en el cual se producen
las lesiones, historia clnica y social, etapa de
2 +
(Estudios de cohortes o
de casos-controles bien
realizados, con bajo
riesgo de confusin,
sesgos o azar y una
moderada probabilidad
de que la relacin sea
causal)
NICE, 2009.

4
and Neglect, 2007.
Surez Saavedra S. y
CNEGSR (SS), 2006.
E
20

desarrollo en que se encuentran el nio, la nia o el
adolescente, la explicacin dada y todo tipo de
informacin que sea disponible.

IASS, 2006.

Debe sospecharse abuso fsico en:
Moretones con forma de guante/mano, ligadura,
palo, marcas dentales.
Moretones o petequias (pequeas manchas rojas
o moradas) que no son causadas por condiciones
mdicas (como un problema de coagulacin) o si
la aparicin del moretn no es congruente, por
ejemplo:
1. Moretones en infante que no se mueve por
s mismo.
2. Moretones mltiples o en grupos.
3. Moretones del mismo tamao y figura.
4. Moretones en reas desprovistas de hueso
(orejas, nalgas, ojos).
5. Moretones en cuello semejando huellas de
estrangulacin.
6. Moretones en tobillos marcas de ligaduras.

D

NICE, 2009.
and Neglect, 2007.
Surez Saavedra S. y
CNEGSR (SS), 2006.
IASS, 2006.

Localizacin, tamao y forma de cualquier
moretn debe ser documentada con fotografas
digitales o de 35 mm.

D

NICE, 2009.
and Neglect, 2007.
Surez Saavedra S. y
CNEGSR (SS), 2006.
IASS, 2006.

R
R
21


4.3 Diagnstico
4.3.2.2 Mordeduras

Cualquier marca humana en un nio debe ser vista
como deliberadamente inflingida. Las mordidas son
dolorosas, causa de moretones y laceraciones en piel.
Una marca de mordedura se presenta como dos
arcos convexos opuestos dando una apariencia oval
y ocasionalmente con un hematoma central. Los
arcos pueden contener indentaciones irregulares de
los dientes del perpetrador. En la medicina forense se
considera evidencia, la cul es requerida usualmente
para identificar al perpetrador. Las mordeduras de
animales tienen diferente apariencia.

2 +
riesgo de confusin,
sesgos o azar y una
causal)
NICE, 2009.

Las marcas producidas por mordedura humana
consisten en equimosis, abrasiones o laceraciones
adoptando una forma elptica u ovoide; mientras que
las mordidas producidas por perros u otros animales
carnvoros, tienden a ser avulsivas (que arrancan el
tejido). Debido a que cada persona tiene una
mordedura caracterstica, el odontlogo forense es
capaz de parear modelos dentales de mordidas
hechas por un sospechoso de abuso, con las
impresiones o fotografas de la mordida.

La arcada dentaria humana (especialmente cuando
parecen ser de adulto: distancia intercanina > 3 cm.),
el diagnstico diferencial: mordedura de otro nio
(distancia intercanina < 2,53 cm.), mordedura de
perro o de otros animales; automutilaciones por
metabolopatas o psicopatas.

La asociacin americana de odontologa forense, ha
desarrollado una escala fotogrfica especial para este
propsito.

4

American Academy of
Pediatric
Dentistry(AAPD); 2005.

NICE, 2009.

and Neglect, 2007.

Olivn GG, 2010.
CNEGSR (SS), 2006.
IASS, 2006.
E
E
22


Sospeche de maltrato infantil si hay reporte o
hallazgo de marca de mordedura humana, que se
piensa es poco probable se haya producido por la
mordedura de otro nio, pueden ser recurrentes
aisladas o mltiples.
Debe considerarse descuido si hay un reporte o
marca en la piel por mordedura de animal en el
nio, por no haber sido supervisado
adecuadamente.

D

NICE, 2009.
CNEGSR (SS), 2006.
IASS, 2006.

Al no haber especialistas disponibles se recomienda
el uso de la fotografa para documentar las
caractersticas antes mencionadas. La fotografa
debe ser tomada directamente sobre la mordedura,
en un ngulo perpendicular a esta, para evitar
cualquier distorsin, ayudndose de una regla para
dimensionar la lesin y una etiqueta para
identificarla.
D

NICE, 2009.

and Neglect, 2007.
American Academy of
Pediatric Dentistry
(AAPD); 2005.

Las mordeduras recientes deben frotarse con
aplicadores estriles, con punta de algodn,
previamente humedecidos, para el anlisis
forense de posibles marcadores genticos en la
saliva.
Inmediatamente despus de haberse frotado con
un aplicador de algodn para obtener material
gentico.
A las marcas de mordeduras que presentan
indentaciones se les debe realizar una impresin
con polivinil siloxano, sta proporcionar un
modelo tridimensional de la marca de
mordedura. Este procedimiento deber repetirse
por lo menos 3 das para documentar la
evolucin de la mordida.

D
(Opinin de expertos,)
and Neglect, 2007.

American Academy of
Pediatric
Dentistry(AAPD); 2005.]

Deben considerarse abuso infantil cuando un
prepber, presenta equimosis (chupetones).
Considerarse maltrato infantil cuando las
mordeduras se han provocado por nios mayores
y sin mediar actividades de juego.
D
NICE, 2009.
R
R
R
R
23


4.3 Diagnstico
4.3.2.3 Laceraciones (cortadas), raspaduras (abrasiones)
y cicatrices

Sospechar el maltrato si el nio presenta laceracin,
abrasin o cicatrices y la explicacin es inadecuada.
No se encontr literatura publicada y pertinente que
responda a que las cortadas, raspaduras, cicatrices y
rasguos sean razn para sospechar de abuso
infantil.
El profesional debe considerar el lugar, patrn,
caractersticas, presentacin y explicacin de las
lesiones para sospechar de maltrato.

4
NICE, 2009.
and Neglect, 2007.

Se debe sospechar maltrato infantil en un nio o
nia, cuya explicacin es inverosmil, son ejemplos
de este tipo de lesiones cuando:
En nios y nias que no pueden moverse con
independencia.
Lesiones mltiples.
Distribucin simtrica.
Se observan zonas cubiertas por la ropa (por
ejemplo: espalda, pecho, abdomen, trax, axilas
y genitales).
Lesiones ojos, orejas y reas laterales de cara.

semejen ataduras.
La localizacin, tam
Lesiones en cuello, tobillos y muecas que
ao y forma de cualquier

lesin cutnea, debe ser documentada con
fotografas digitales o de 35 mm u otro medio
visual.
D
NICE, 2009.

and Neglect, 2007.
E
R

24


4.3 Diagnstico
4.3.2.4 Quemaduras (Lesiones por calor)

Las quemaduras pueden ser qumicas, trmicas,
incluyendo la exposicin a lquidos muy calientes o a
objetos calientes, o elctricas.

4

and Neglect, 2007.

No existe evidencia de diferencia en gnero, edad o
el total del rea corporal afectada entre las
escaldaduras intencionales y las accidentales. Puede
ser difcil distinguir las quemaduras inflingidas con
objetos calientes de las de mecanismos accidentales,
ya que en ambos tipos puede obedecer a un patrn.
La historia, el nmero de quemaduras y la
continuidad del patrn de quemadura sobre las
superficies curvas del cuerpo pueden indicar una
mayor posibilidad de lesin inflingida.

Los signos principales que indican quemaduras por
escaldamiento intencional son:

Quemadura por escaldamiento por inmersin o
quemaduras por escaldamiento de de agua
corriente, cuyos signos son:
1. Zonas de escaldamiento en extremidades con
lmites superiores bien definidos y simtricos.
2. Zona de escaldamiento en la nalga, con o sin
lesiones en las extremidades inferiores.
3. Lesiones por escaldamientos aislados en las
extremidades inferiores.

El nio es presentado con lesiones no relacionadas,
la historia relatada es incongruente con los
hallazgos fsicos encontrados.
Fracturas seas u otras lesiones coexistentes.
El nio o la nia se muestra callado, introvertido y
temeroso.
Historia previa de abuso infantil y violencia
2+
riesgo de confusin,
sesgos o azar y una
causal)
NICE, 2009.

4

and Neglect, 2007.

Olivn GG, 2010.

Garca-Pia C y Cols.
2008.

Surez Saavedra S. y
CNEGSR (SS), 2006.
IASS, 2006.

E
E
25


domstica.
Lesiones accidentales previas repetidas.
La zona de escaldamiento es uniformemente
profunda, se respetan los pliegues y el centro d la
nalga o la zona de escaldamiento adopta la forma
de calcetn o de guante en una o varias
extremidades.
Falla de crecimiento por abandono.

Destacan elementos histricos y sociales tales como:
Un disparador tal como ensuciarse, enuresis,
trastornos de conducta, recuentos histricos
distintos (falta de preocupacin de los
padres/cuidadores; el nio o la nia es llevado a la
consulta por diferentes personas no parientes).
Las escaldaduras inflingidas o las quemaduras por
inmersin forzada pueden tener un patrn bien
delimitado con pocas o ninguna marca de
salpicadura.

Se debe recoger la vestimenta que lleve el nio
durante la quemadura, ya que puede dar informacin
acerca de la causa.

Sospeche abuso infantil si el nio o nia tienen
lesiones por quemaduras o por escaldamiento.
Si la explicacin de las lesiones es incoherente o
no existe.
Si el infante no se mueve por s mismo.
Si el rea afectada de tejidos blandos no cabra la
posibilidad de estar en contacto con objetos
calientes (dorso de las manos, planta de los pies,
nalgas o espalda).
Bordes ntidos que producen la forma del objeto
(quemaduras por cigarrillos, la superficie caliente
de una plancha, una hornilla, sartn, cuerda,
etc.), as como una distribucin simtrica en
forma de calcetn o de guante(producidas por
inmersin en agua caliente); en forma de
imagen en espejo (palmas de manos, plantas
de pies).
Que necesariamente impliquen la inmersin en el
lquido hirviendo:
1. Quemaduras por escaldaduras en nalgas,
perin y miembros inferiores.
2. Quemaduras por 61
3. en extremidades figurando un guante o
D

NICE, 2009.

and Neglect, 2007.

Olivn GG, 2010.

Garca-Pia C y Cols.
2008.

Surez Saavedra S. y
CNEGSR (SS), 2006.
IASS, 2006.

R
26


calcetn.
4. Quemaduras por escaldaduras simtricas en
extremidades.
5. Lesiones por escaldaduras con bordes bien
delineados.

Buscar escaldaduras infligidas por inmersin
forzada pueden tener un patrn bien delimitado
con pocas o ninguna marca de salpicadura.
Se debe recoger la vestimenta que lleve el nio
durante la quemadura, ya que puede dar
informacin acerca de la causa.

D

NICE, 2009.

and Neglect, 2007.

Garca-Pia C y Cols.
2008.
R

4.3 Diagnstico
4.3.2.5 Lesiones por fro

No hay datos publicados que documenten la
asociacin entre las lesiones por fro y el abuso
infantil, debindose tener presente este tipo de
lesin (quemadura por fro) cuando lo padres den
una explicacin incongruente.
4

NICE, 2009.
Surez Saavedra S. y

Considere abuso infantil si el nio o la nia tienen
lesiones provocadas por fro (por ejemplo manos o
pies hinchados o rojos) para las que no haya
explicacin y/o si presenta hipotermia y la
explicacin que se da es incongruente.
D

NICE, 2009.
Surez Saavedra S. y
E
R

27


4.3 Diagnstico
4.3.2.6 Alopecia Traumtica (Cada del cabello)

No hay evidencia que documente la asociacin entre
la prdida de cabello y el abuso infantil.

La prdida de cabello por arrancamiento constituye
un signo de abuso infantil, pero se debe asegurar de
quien la produjo. La prdida de cabello inexplicada es
una lesin poco frecuente sin causa aparente. Se
sospecha cuando:

Se presenten zonas combinadas de zonas de pelo
sano entre zonas arrancadas sin que sigan una
distribucin determinada.
Diferente longitud de pelo en una zona del cuero
cabelludo sin explicacin aparente.
Localizacin occipital u occipitoparietal.

Se debe realizar diagnstico diferencial con: reas
decalvantes por permanencia en decbito
(lactantes); tricotilomana; enfermedades
dermatolgicas (tias, alopecia areata).

El autoarrancamiento en ausencia de condiciones
mdicas, puede producirse por el stress emocional
secundario al abuso.
4

NICE, 2009.

Olivn GG, 2010.

En la prdida de cabello en algunas zonas sin una
patologa mdica se debe investigar probable
maltrato, cuando:
Se presenten zonas combinadas de zonas de pelo
sano entre zonas arrancadas sin que sigan una
distribucin determinada.
Diferente longitud de pelo en una zona del cuero
cabelludo sin explicacin aparente.
Localizacin occipital u occipitoparietal.

En caso de que el mdico tratante considere
necesario solicitar el apoyo del dermatlogo.
D

NICE, 2009.

Olivn GG, 2010.

E
R

28


4.3 Diagnstico
4.3.2.7 Fracturas

Las evidencias de las Revisiones Sistemticas
mostraron que las fracturas cuyo origen es de abuso
sexual son ms frecuentes en nios y nias mayores
de 18 meses, asimismo las fracturas mltiples son
ms probables que se deban a maltrato fsico. Se
puede encontrar lo siguiente:

Cualquier fractura/luxacin en nios menores de
dos aos (especialmente si todava no
deambula).
Fracturas mltiples y/o bilaterales, en distintos
estadios evolutivos de consolidacin
Mecanismos de produccin plenamente
discordantes con la capacidad del nio por su
edad de maduracin.
Asociacin frecuente con lesiones
cutneo mucosas, internas, por intoxicacin
intencionada o por negligencia.

Tipos de fracturas ms frecuentemente observadas:
Fracturas diafisarias en la mitad de los huesos
largos [en espiral (por fuerza rotacional),
transversas u oblicuas (por trauma directo
perpendicular al eje axial)].
Fracturas metafisarias por arrancamiento
secundarias a mecanismo de traccin y torsin
simultneo y forzado.
Lesin epifisaria con desplazamiento,
arrancamiento o fractura.
Despegamiento peristico exuberante por
hemorragia subperistica; formacin de nuevo
hueso peristico.
Fracturas craneales de tipo lineal, conminutas,
con hundimiento o diastasadas, por impacto
directo.
Fracturas en nariz (huesos propios, tabique) o
mandbula por impacto directo.
Fracturas luxaciones de columna vertebral por
2+
Estudios de cohortes o
riesgo de confusin,
sesgos o azar y una
causal)

NICE, 2009.

and Neglect, 2007.

4
Gmez de Terreros I.,
Serrano urbano I.,
Martnez Martn MC.,
2006.

Olivn GG, 2010.
Surez Saavedra S. y
CNEGSR (SS), 2006.
IASS, 2006.

E
29

mecanismo de hiperflexin hiperextensin
forzada o por impacto directo.
Fracturas costales mltiples, frecuentes en regin
posterior (adyacente al cuerpo vertebral) o
lateral, por trauma directo o compresin
anteroposterior del trax.
Fracturas de escpula o esternn, por trauma
directo o compresin anteroposterior del trax.
Fracturas digitales.
Otras fracturas (espinales, plvicas, manos, pies,
mandibulares, esternales):

Sospeche de de maltrato infantil se un nio tiene una
o varias fracturas en ausencia de una afeccin
mdica que predisponga a la fragilidad de los huesos(
por ejemplo, osteognesis imperfecta, etc.) o exista
una explicacin incongruente. Se debe diferenciar
entre fractura accidental vs maltrato.

Se debe sospechar el abuso infantil cuando el nio o
la nia se presenta con una o ms fracturas en
ausencia de condiciones mdicas que los
predispongan a tener huesos frgiles (Por ejemplo:
osteognesis imperfecta, osteopenia del prematuro)
o si su explicacin es inverosmil o no existe. Estas
presentaciones incluyen:
Fracturas de diferentes estados de presentacin.
Evidencia radiolgica de fracturas ocultas
(fracturas que se identificaron solo
radiolgicamente) Por ejemplo fracturas costales
en los infantes.
Cualquier fractura/luxacin en nios menores de
dos aos (especialmente si todava no
deambula).
Fracturas mltiples y/o bilaterales, en distintos
estadios evolutivos de consolidacin

Tipos de fracturas ms frecuentemente observadas:
Fracturas diafisarias en la mitad de los huesos
largos [en espiral (por fuerza rotacional),
transversas u oblicuas (por trauma directo
perpendicular al eje axial)].
Fracturas metafisarias por arrancamiento
secundarias a mecanismo de traccin y torsin
simultneo y forzado.

D
NICE, 2009.

and Neglect, 2007.

Olivn GG, 2010.

Surez Saavedra S. y
CNEGSR (SS), 2006.
IASS, 2006.

R
30

Lesin epifisaria con desplazamiento,
arrancamiento o fractura.
Despegamiento peristico exuberante por
hemorragia subperistica; formacin de nuevo
hueso peristico.
Fracturas craneales de tipo lineal, conminutas,
con hundimiento o diastasadas, por impacto
directo.
Fracturas en nariz (huesos propios, tabique) o
mandbula por impacto directo.
Fracturas luxaciones de columna vertebral por
mecanismo de hiperflexin hiperextensin
forzada o por impacto directo.
Fracturas costales mltiples, frecuentes en regin
posterior (adyacente al cuerpo vertebral) o
lateral, por trauma directo o compresin
anteroposterior del trax.
Fracturas de escpula o esternn, por trauma
directo o compresin anteroposterior del trax.
Fracturas digitales.
Otras fracturas (espinales, plvicas, manos, pies,
mandibulares, esternales):

Se debe realizar una exploracin meticulosa cefalo-
caudal palpando todas las estructuras seas en busca
de fracturas agudas o en fase de cicatrizacin
(formacin de callo), se deben de buscar adems
marcas de sujecin que pueden estar acompaadas
de otras lesiones, tumefacciones que nos pueden
indicar lesiones recientes.

Se debe diferenciar entre fractura accidental contra
maltrato.

Una revisin sistemtica identific tres estudios de
nivel II basados con una poblacin de nios que
sufrieron fractura de fmur cuya causa fue el
maltrato infantil, se reconoce que los elementos ms
importantes en la evaluacin de un nio maltratado
son una historia clnica completa y un examen fsico
con especial atencin a los signos y sntomas
de abuso infantil.

La Academia Americana de Ciruga Ortopdica
(AAOS) define la evaluacin de un nio para el
4
C y Cols, 2010.

AAOS, 2009.

E
31

abuso sin embargo, en las instituciones donde exista
un equipo multidisciplinario sobre el tpico se debe
de consultar con el equipo, estos profesionales puede
agregar informacin valiosa, basada en la
experiencia, lo que aumenta la probabilidad de
identificar pacientes que pueden estar en mayor
riesgo, se deben de ordenar los estudios
correspondientes del esqueleto y ser valorado por el
mdico ortopedista cuando lo considere oportuno el
mdico tratante.

Adems, la Academia Americana de Ciruga
Ortopdica (AAOS) hace hincapi que los nios que
todava no puede caminar, una fractura de fmur
puede ser un indicativo de maltrato infantil, por lo
que es necesario centrarse en los pacientes que son
menos de tres aos de edad.

La AAOS recomienda que un nio menor de 36
meses con una fractura diafisiaria de fmur debe ser
evaluado por abuso infantil.

D
and Neglect, 2007.

AAOS, 2009.

R

4.3 Diagnstico
4.3.2.8 Traumatistmos Intracraneales

Sospeche de maltrato infantil si un nio o nia
presentan una lesin intracraneal en ausencia de un
trauma por accidente que haya sido confirmado o de
alguna causa mdica conocida una o varias de las
siguientes circunstancias:
Ausencia de explicacin, o una explicacin
incongruente.
En nios menores de 3 aos, adems se deben de
buscar en forma intencionada:
2+
riesgo de confusin,
sesgos o azar y una
causal)
E
32


1. Hemorragia retiniana.
2. Fracturas de las costillas o de huesos largos.
3. Otras lesiones inflingidas asociadas.
Lesiones ms frecuentemente observadas
hematoma subdural (agudo o crnico), hematoma
agudo, subdural nterhemisfrico en regin parieto
occipital, hemorragias subaracnoideas, edema
cerebral, focos de contusin cerebral, infartos
isqumicos, atrofia cerebral con degeneracin
qustica, hematoma epidural, dilatacin del
sistema ventricular, edema pulmonar, inicio de
crisis convulsivas.

Mecanismos de produccin: impacto directo sobre el
crneo; aceleracin desaceleracin de la cabeza de
atrs adelante (Sndrome del nio sacudido);
compresin de la arteria cartida primitiva
(Sndrome de estrangulamiento); aceleracin
rotacional brusca de la cabeza traccionando de la
oreja (Sndrome de la oreja en coliflor);
compresin persistente y violenta del trax.
Secuelas: lesiones cerebrales permanentes e
irreversibles (tetraplejia espstica, disfunciones
motoras importantes, ceguera cortical, trastornos
convulsivos, hidrocefalia, microcefalia); retraso
mental; problemas del aprendizaje, motrices o
conductuales. Neuroimgen.

Los sntomas clnicos son variables: irritabilidad,
letargia, vmitos, trastornos respiratorios, dficits
motores e incluso crisis convulsivas, etc. El examen
clnico puede mostrar una hipertensin de fontanela
y alteraciones a nivel de fondo de ojo y trazado del
Electroencefalograma (EEG), se debe valorar con la
Escala de Glasgow para conocer el estado
neurolgico del menor.

Hay una fuerte evidencia que establece que la lesin
de cabeza por abuso ocurre primariamente en
lactantes menores y mayores. Estos nios tienen una
variable presentacin clnica, pues va desde los
sntomas inespecfico como podra ser el vmito,
irritabilidad hasta prdida de la conciencia. Las
lesiones intracraneales que incluyen la hemorragia
subdural, con o sin hemorragia subaracnoidea que
son pequeas y difusamente distribuidas. Las
lesiones hipxicas isqumicas que son ms
frecuentes en aquella poblacin maltratada que la no

NICE, 2009.

4

and Neglect, 2007

Lachica Lpez E, 2010.

Olivn GG, 2010.

Loredo Abdal, 2011.
Surez Saavedra S. y
CNEGSR (SS), 2006.
IASS, 2006.

E
33

maltratada. Existe una asociacin importante entre
la lesin intracraneal y la presencia de hemorragias
retinianas, episodios de apnea y fracturas
esquelticas. Los nios con lesiones ceflicas por
abuso pueden presentarse con dficits neurolgicos
sin tener signos de lesiones externas.

Debe sospecharse abuso infantil cuando el nio o la
nia tienen lesin intracraneal en ausencia de trauma
mayor confirmado como accidental o de una causa
mdica conocida, en cualquiera de las circunstancias
que, a continuacin, se sealan:
1. No se dan explicaciones verosmiles o no existen.
2. La edad del nio o nia no rebasan los 3 aos.
3. Existencia de hemorragia retiniana, o fractura
costal o fractura de huesos largos u otras
lesiones asociadas a lesiones inflingidas.
4. Existen hemorragias subdurales mltiples con o
sin hemorragia subaracnoidea con o sin dao
isqumico hipxico (dao al cerebro por falta de
oxgeno o riego sanguneo) al cerebro.

Se debe valorar con la Escala de Glasgow para
conocer el estado neurolgico del menor.
D
NICE, 2009.

and Neglect, 2007


Olivn GG, 2010.

Loredo Abdal, 2011.
Surez Saavedra S. y
CNEGSR (SS), 2006.
IASS, 2006.

El oftalmlogo ser posible debe ofrecer
documentacin de las hemorragias retinianas
mediante fotografas o dibujos detallados.

D

and Neglect, 2007.
Surez Saavedra S. y

R
R

34


4.3 Diagnstico
4.3.2.9 Lesin Ocular

Debe sospecharse el maltrato infantil si un nio o
nia tiene hemorragias retinianas o por lesiones en el
ojo, en ausencia de algn trauma importante por
accidente que haya sido confirmado o alguna
explicacin mdica conocida, incluyendo los factores
neonatales.

Se debe considerar la exploracin del fondo de ojo en
busca de hemorragias retinianas en todo lactante o
nio pequeo en sospecha de ser vctima de un
abuso fsico. En condiciones ptimas un oftalmlogo
deber realizar la exploracin con pupilas dilatadas
mediante oftalmoscopia indirecta. Se deber
documentar la lesin mediante dibujos o fotografa
haciendo referencia a la localizacin, profundidad y
extensin de la hemorragia.

Tipos de lesiones

Los principales mecanismos de produccin: impacto
directo sobre el ojo y similares a los de las lesiones
intracraneales. Las lesiones oftalmolgicas
observadas pueden ser:
Lesiones directas: son lesiones traumticas que
pueden aparecer en cualquier momento y, por
tanto, no son especficas del nio maltratado. Con
excepcin de la ceguera, el principal riesgo que
entraan es la ambliopata (sobre todo en nios
menores de 5 aos). Dentro de ellas podemos
considerar:
1. Afeccin de los parpados (edema, heridas,
perdida de sustancia).
2. Lesiones de la conjuntiva (hemorragias,
heridas, quemosis).
3. Lesiones del segmento anterior (heridas de
crnea, hipema, cataratas, iritis, atrofia del
iris, sinequias irido-cristalinas, glaucoma
congnito bilateral post-traumtico).
4. Lesiones del segmento posterior (hemorragia
del vtreo, retinianas unilaterales o bilaterales,
2+
riesgo de confusin,
sesgos o azar y una
causal)

NICE, 2009.

4

and Neglect, 2007

Olivn GG, 2010.

Surez Saavedra S. y
CNEGSR (SS), 2006.
IASS, 2006.

E
35

desgarros retinianos, desprendimientos de
retina, desgarros de coroides, edema de
papila, placas lacunares, etc.)
Lesiones coriorrerinianas: se caracterizan por ser
siempre bilaterales, no se suponen una situacin
de urgencia, ni afectan al campo visual, pero
siempre que se evidencie su existencia, habr que
pensar inmediatamente en la sospecha de un nio
maltratado. Se localizan en la regin temporal
superior. Son lesiones atrficas y pigmentarias de
tamao y forma variable (unas veces puntiformes
y otras ms amplias) que aparecen rodeadas de
pigmento negruzco.

Secuelas: cicatriz macular, atrofia ptica y ceguera.

Estos datos se pueden encontrar en el Sndrome del
nio sacudido.

Realizar la exploracin del fondo de ojo en busca de
hemorragias retinianas en todo lactante o nio
pequeo en sospecha de ser vctima de un abuso
fsico. En caso de considerar el mdico tratante, se
deber solicitar una valoracin por oftalmologa
quien documentar la lesin mediante dibujos o
fotografa haciendo referencia a la localizacin,
profundidad y extensin de la hemorragia.
D

NICE, 2009.

Olivn GG, 2010.
Surez Saavedra S. y
CNEGSR (SS), 2006.
IASS, 2006.
R

4.3 Diagnstico
4.3.2.10 Lesiones de Columna

Las caractersticas clnicas tpicas de las lesiones de
columna fueron: signos neurolgicos focales, apnea,
presin intracraneal elevada y deterioro neurolgico
general.

Los daos espinales fueron clasificados como
lesiones esquelticas (lesiones seas, ligamentosas),
4

NICE, 2009.

E
36

lesiones que involucran a los dos, lesin medular
espinal con o sin lesin sea y lesin medular espinal
sin anormalidades radiolgicas.

Las lesiones vrtebroespinales de todas las causas
son raras en nios y muchas se asocian con una
historia de trauma significativo tales como
accidentes de vehculo en movimiento o lesiones
deportivas. Los casos de lesiones medulares
espinales debidas al abuso, son causa de alta
morbilidad y mortalidad.

Sospeche el abuso fsico si un nio o nia presenta
indicios de una lesin en la columna vertebral o en el
interior del conducto vertebral en ausencia de algn
trauma importante por accidente que haya sido
confirmado. Las lesiones de la columna vertebral
pueden presentarse como:
Un hallazgo en la revisin esqueltica o en la
resonancia magntica.
Una lesin cervical asociada con alguna lesin
provocada en la cabeza.
Una lesin toracolumbar asociada con alguna
neurolgica focal o cifosis (curvatura o
deformidades de la columna) sin explicacin.
D

NICE, 2009.

R

4.3 Diagnstico
4.3.2.11 Lesiones Viscerales

Las lesiones por abuso incluyen ruptura o
hematomas de rganos huecos (estmago, intestino
delgado incluyendo duodeno y del recto); dao
pancretico incluyendo pancreatitis inexplicable;
laceraciones de rganos slidos o contusiones
torcicas (hemotrax, neumotrax o quilotrax),
abdominal (rin, hgado, bazo); y dao a vasos
mayores (vasos mesentricos son especialmente
vulnerables). Donde no hay historia de lesiones y no
hay moretones en el abdomen, el diagnstico se
presentar cuando el nio tenga un colapso
2-
de casos y controles con
alto riesgo de sesgos)

NICE, 2009.

4

E
37

presentado despus de algn tiempo de haber
ocurrido la lesin. En el abuso, ser necesario
considerar cualquier lesin que sea
inadecuadamente explicada.

Los mecanismos de produccin: impacto directo y/o
compresin. El cuadro clnico: abdominal, con
distensin, dolor, vmitos y/o hemorragia;
abdominal obstructivo; dificultad respiratoria;
inespecfico.

and Neglect, 2007.

Olivn GG, 2010.

Se debe sospechar abuso fsico cuando el nio o la
nia tienen una lesin intraabdominal o
intratorxica, y no ha habido historia reciente de
accidente traumtico y no hay una explicacin
creble o bien est ausente. Adems puede no haber
hematomas externos u otras lesiones.
D

NICE, 2009.
R

4.3 Diagnstico
4.3.2.12 Lesiones Orales

En todas las lesiones vistas en los casos de sospecha
de abuso fsico, en que las descripciones que no sean
consistentes con la lesin deban alertar la
posibilidad de abuso.

Las lesiones de la cavidad oral incluyen dientes,
encas, lengua, frenillo labial y lingual, paladar duro y
blando o la mucosa oral. El personal odontolgico es
quien particularmente identifica estas.

La evidencia no mostr manera de distinguir las
lesiones producidas por accidentes, de aquellas
producidas intencionalmente. Las lesiones orales
provocadas pueden no sospecharse, por lo que todos
los profesionales involucrados en el abuso, deben
inspeccionar la boca del nio.

2+
riesgo de confusin,
sesgos o azar y una
causal)

NICE, 2009.
E
38


Se debe sospechar abuso infantil cuando el nio o la
nia se presentan una lesin oral para la cual la
explicacin est ausente o no creble, en caso del que
el mdico tratante considere necesario solicitar el
apoyo del odontlogo.
D

NICE, 2009.
R

4.3 Diagnstico
4.3.3 Laboratorio y gabinete


Cuando se sospeche un abuso como causa de lesin
el clnico puede realizar pruebas en busca de otras
lesiones o de causas mdicas subyacentes a la lesin,
la extensin del estudio diagnstico depende de
varios factores como la gravedad de la lesin, el tipo
de lesin, la edad del nio y los hallazgos de la
exploracin.

4

and Neglect, 2007.
Surez Saavedra S. y
CNEGSR (SS), 2006.
IASS, 2006.

Pruebas de trastornos hematolgicos: hemograma,
plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de
tromboplastina parcial, Razn Internacional
Normalizada, tiempo de sangra, tras las pruebas
iniciales de cribado pueden estar indicadas otras
pruebas (factores de coagulacin)

1. Se recomienda cuando exista trastornos de
sangrado y la presentacin clnica o la historia
familiar.

2. Se recomienda realizar estudios para descartar una
Coagulacin Intravascular Diseminada en los
pacientes con lesin intracraneal, porque la lesin
intraparenquimatosa puede alterar la coagulacin.

3. Se recomienda realizar la PFa-100: para establecer
la funcin plaquetaria es preferible la actividad de la
funcin plaquetaria al tiempo de sangra, donde se
4

and Neglect, 2007.
Surez Saavedra S. y

E
E
39

disponga de ella.

Realizar estudios de laboratorio: Biometra Hemtica
completa, Pruebas de coagulacin o las requeridas
segn el caso.

D

and Neglect, 2007.
Surez Saavedra S. y
CNEGSR (SS), 2006.
IASS, 2006.

Las pruebas diagnsticas de laboratorio que pueden
ser necesarias realizar en sospecha de maltrato
infantil se mencionan a continuacin:
Enzimas cardiacas: troponinas, creatina quinasa
con subunidades muscular y cerebral (CK-MB).
Pruebas de enzimas hepticas: aspartato
aminotransferasa, alanina aminotransferasa,
puede ser til para el diagnstico de una lesin
heptica oculta.
Enzimas pancreticas: amilasa, lipasa.
El anlisis de orina tambin puede conducir al
descubrimiento de un traumatismo inesperado de
las vas urinarias y los riones.
Para diagnstico diferencial se deben pedir Calcio,
fosfatasa alcalina, fsforo, vitamina D, sea:
raquitismo hormona paratifoidea
Los estudios radiolgicos, incluyendo la
tomografa computarizada son tiles para
determinar el tipo y la gravedad del traumatismo
intraabdominal y se deben realizar en la mayora
de los casos en los que la exploracin fsica no sea
fiable por la edad del paciente, la presencia de
otras lesiones que puedan oscurecer la
exploracin abdominal o la presencia de un
traumatismo craneal.

4

and Neglect, 2007.

R
E
40


Se deben realizar estudios de laboratorios que
pueden ser necesarios en los casos de sospecha de
maltrato infantil como son:
Enzimas cardiacas: troponinas, creatina quinasa
con subunidades muscular y cerebral (CK-MB).
Pruebas de enzimas hepticas: aspartato
aminotransferasa, alanina aminotransferasa,
puede ser til para el diagnstico de una lesin
heptica oculta.
Enzimas pancreticas: amilasa, lipasa.
El anlisis de orina tambin puede conducir al
descubrimiento de un traumatismo inesperado de
las vas urinarias y los riones.
Para diagnstico diferencial se deben pedir Calcio,
fosfatasa alcalina, fsforo, vitamina D, sea:
raquitismo hormona paratifoidea.
Los estudios radiolgicos (tomografa
computarizada) se deben realizar en la mayora
de los casos en los que la exploracin fsica no sea
fiable por la edad del paciente, la presencia de
otras lesiones que puedan oscurecer la
exploracin abdominal o la presencia de un
traumatismo craneal.

D

and Neglect, 2007.

En las mordeduras es necesario:
Tomar frotis en fresco con aplicador estril, con
punta de algodn, previamente humedecidos,
para el anlisis forense de posibles marcadores
genticos en la saliva.
A las marcas de mordeduras que presentan
indentaciones se les debe realizar una impresin
con polivinil siloxano, sta proporcionar un
modelo tridimensional de la marca de mordedura.
Este procedimiento deber repetirse por lo menos
3 das para documentar la evolucin de la
mordida.

4

and Neglect, 2007.

American Academy of
Pediatric
Dentistry(AAPD); 2005.

Si la mordida es fresca y la piel no ha sido lavada,
la saliva del perpetrador puede estar presente
sobre la piel de la vctima y puede ser colectada
como evidencia forense. Debe ser utilizada una
gasa estril para frotar la piel sobre la mordida,
debe colocarse en un sobre de papel (no
plstico), rotulado con el nombre del paciente, la
descripcin de la fuente del espcimen, el
D

and Neglect, 2007.

R
E
R
41

nombre del colector, la fecha y hora de la
recoleccin. El sobre debe ser sellado y
guardado en un lugar seguro hasta entregarlo a
la polica.
Inmediatamente despus de haberse frotado con
un aplicador de algodn para obtener material
gentico, a las marcas de mordeduras que
presentan indentaciones se les debe realizar una
impresin con siloxane polivinil, sta
proporcionar un modelo tridimensional de la
marca de mordedura. Este procedimiento deber
repetirse por lo menos 3 das para documentar la
evolucin de la mordida.

American Academy of
Pediatric Dentistry
(AAPD); 2005.

La radiografa corporal (un estudio que incluya a la
totalidad del lactante o nio pequeo en una o dos
radiografas) o revisiones esquelticas abreviadas no
tienen papel en la valoracin por imagen de estas
anomalas seas sutiles pero altamente especficas.
7.5 por ciento de los estudios radiolgicos fueron
positivos en el estudio de casos de malos tratos y
negligencia en nios. Lo ms importante es que en
3.7% de las exploraciones radiolgicas, se
demostraron lesiones que ni en la historia clnica
inicial ni en la exploracin fsica se haban detectado.
La contribucin diagnstica por las tcnicas de
imagen en el abuso infantil es sin duda importante,
pero siempre valorndolas en el contexto de una
historia clnica, social y tras una exploracin fsica
muy cuidadosa, exhaustiva y considerando que el
diagnstico y seguimiento de los nios maltratados
es labor de un equipo multidisciplinario en el que el
Radilogo debe estar integrado y comprometido.

4

Serrano urbano I.,
Martnez Martn MC.,
2006.

and Neglect, 2007.
Surez Saavedra S. y
CNEGSR (SS), 2006.
IASS, 2006.

En los aspectos tcnicos se considera que los
sistemas de imagen peditricas de bajas dosis con
fines globales proporcionan un detalle anatmico
insuficiente para valorar las imgenes del esqueleto
del lactante y del nio pequeo. Los modernos
sistemas habitualmente utilizan cassetes de pelcula
especial e intensificadora de imgenes para
minimizar la exposicin.
4

Serrano Urbano I.,
Martnez Martn MC.,
2006.

and Neglect, 2007.
E
E
42


La tcnica radiolgica digital ha comenzado a
sustituir la tcnica de pelcula, sin embargo debe
demostrar tener un rendimiento comparable a esta
ltima, antes de que se utilice rutinariamente en
casos de sospecha de malos tratos infantiles.
4

Serrano urbano I.,
Martnez Martn MC.,
2006.

and Neglect, 2007.

En todo traumatismo abdominal secundario a
maltrato se deben practicar estudios radiolgicos,
incluyendo la tomografa computarizada para
intraabdominal.
4

Serrano urbano I.,
Martnez Martn MC.,
2006.

and Neglect, 2007.

El American College of Radiology estableci el
estndar en cuanto al estudio esqueltico en los
menores de 2 aos.
Esqueleto apendicular:

Hmero (AP)
Antebrazos (AP)
Manos (oblicua y PA)
Fmures (AP)
Piernas (porcin inferior AP)
Pies (AP)
Esqueleto axial:
lateral)
o columna lumbar media e
lumbar (lateral)

Trax (AP y
Plvis (AP; incluyend
inferior)
Columna
Columna cervical (lateral)
Crneo (frontal y lateral)
D

Serrano urbano I.,
Martnez Martn MC.,
2006.

and Neglect, 2007.
CNEGSR (SS), 2006.
IASS, 2006.

E
E
R
43


Segn el American College of Radiology, los sistemas
de imagen utilizados para la sospecha de malos
tratos de lactantes deben tener una resolucin
espacial de al menos 10 pares de lneas por milmetro
y una velocidad no superior a 200. Deben utilizarse
sin rejilla. Pasada la lactancia se requieren sistemas
con fines generales de mayor rapidez para las
regiones corporales de ms grosor (crneo, columna
lumbar lateral). Un radilogo experimentado debe
controlar el examen radiolgico del esqueleto para
asegurar que se han obtenido las imgenes
adecuadas de alta resolucin.

D

Serrano urbano I.,
Martnez Martn MC.,
2006.

and Neglect, 2007.
CNEGSR (SS), 2006.
IASS, 2006.

La gamagrafa es una tcnica de imagen de utilidad
diagnstica en el abuso, siendo su aplicacin
preferente para demostrar cambios seos tan solo
unas horas despus de la agresin cuando estas an
no son visibles en la radiografa esqueltica, as como
para la deteccin de lesiones esquelticas que
pueden pasar desapercibidas en las radiografas.

Entre las lesiones que son mejor detectadas por la
gammagrafa estn las que afectan los tejidos
blandos y aquellas localizadas en reas seas
complejas como la pelvis. Aunque las radiografas
pueden proporcionar datos que nunca aporta la
gammagrafa, como diferenciar las fracturas de los
tumores y osteoartritis o bien realizar un estudio
cronolgico del callo de la fractura.

Los dos estudios tienen un elevado nmero de falsos
negativos, cuando alguna de estas exploraciones sea
negativa, inicialmente, y sin embargo existan signos
claros de malos tratos, debern practicarse ambas
tcnicas para asegurar una mayor probabilidad de
establecer el diagnstico de fractura.

La gammagrafa puede tener una mayor sensibilidad
en la deteccin de fracturas costales, fracturas
diafisiarias sutiles y reas de elevacin peristica
precoz.

Se dispone de datos limitados con respecto a la
sensibilidad de la gammagrafa en las lesiones
metafisiarias, particularmente cuando las lesiones
4

Serrano urbano I.,
Martnez Martn MC.,
2006.

and Neglect, 2007.

R
E
44

son bilaterales, as como en lesiones sutiles de
columna.

En consecuencia, la serie esqueltica y la
gammagrafa son pruebas complementarias en el
estudio de nios que han sufrido abuso fsico,
debiendo llevar a cabo la gammagrafa, en aquellos
casos en que no se presenten lesiones seas en la
serie esqueltica.

Realizar estudios de gamagrafa cuando se tenga
lesin de partes blandas y aquellas localizadas en
reas seas complejas como la pelvis, aunque las
radiografas pueden proporcionar datos que nunca
aporta la gammagrafa, como diferenciar las fracturas
de los tumores y osteoartritis o bien realizar un
estudio cronolgico del callo de la fractura.

La gammagrafa puede tener una mayor sensibilidad
en la deteccin de fracturas costales, fracturas
diafisiarias sutiles y reas de elevacin peristica
precoz.

D

Serrano urbano I.,
Martnez Martn MC.,
2006.

and Neglect, 2007.

En todo traumatismo abdominal secundario a
maltrato se debe realizar estudios radiolgicos,
incluyendo la tomografa computarizada para
intraabdominal.
D

Serrano urbano I.,
Martnez Martn MC.,
2006.

and Neglect, 2007.

R
R

45


4.4 Tratamiento


Ante un menor en peligro nuestro primer objetivo es
asegurar su proteccin. El tratamiento inicial va a
depender de:
Ante un menor en riesgo asegurar su
salvaguarda, adems de tratar las lesiones
que presenta.
Valorar la severidad de las lesiones y si
requiere manejo hospitalario o ambulatorio.
Si son lesiones que ponen en peligro la vida.
En las visitas mdicas motivadas por otra
causa, detectar lesiones o comportamientos
que sugieran maltrato: frecuentes visitas
hospitalarias, mecanismos de lesin
inverosmil.
4
(Opinin de expertos
2009.
C y Cols, 2010.
and Neglect, 2007.
Surez Saavedra S. y
CNEGSR (SS), 2006.
IASS, 2006.

Durante la atencin mdica del menor se deber
entrevistar a los padres con actitud no punitiva o
juzgadora y evitar la confrontacin con stos.
4
2009.
C y Cols, 2010.
and Neglect, 2007.

Primer contacto:
Atencin mdica de acuerdo al motivo de la
consulta.
Detectar lesiones sospechosas de abuso fsico.
Buscar lesiones que ponen en peligro la vida y
derivar a Hospital.
El primer contacto mdico, realizar la evaluacin

D
2009.
E
E
R
46

del menor y el certificado de lesiones. Si estas
ameritan atencin en Urgencias debe derivar
conforme al procedimiento institucional dar aviso
al Ministerio Pblico.
Si el primer contacto no es mdico, dar aviso a las
instancias capacitadas para el manejo del menor
maltratado y stas realizarn la evaluacin del
menor, llenarn el certificado de lesiones y darn
aviso al Ministerio Pblico.

Lesiones que ponen en peligro la vida:
Los nios que presentan estas lesiones, deben
ingresar al Hospital, al llegar directamente a la sala
de Urgencias o bien derivados por mdico legista
o de primer contacto, para su atencin y
resguardo de su integridad fsica, llenar el
Certificado de lesiones y dar aviso al Ministerio
Pblico, de acuerdo al procedimiento institucional.
Si se diagnstica maltrato, cumpliendo con el
Registro Electrnico segn lo obligan las Leyes y
Normas correspondientes as como el Plan
Nacional de Desarrollo. La informacin deber
enviarse a la Direccin General de Informacin en
Salud de la Secretaria de Salud Federal de ah a la
Secretaria de Hacienda y Crdito Pblico para que
sta enve la informacin al INEGI para su
publicacin oficial.
Si no se diagnstica maltrato, se da seguimiento
por autoridad competente y se realizar la
reintegracin familiar.

C y Cols, 2010.
and Neglect, 2007.
Surez Saavedra S. y
CNEGSR (SS), 2006.
IASS, 2006.
Poder Ejecutivo, 2008.

Se deber realizar la entrevista con los padres o
cuidadores con amabilidad y empata evitando
prejuzgar y tener confrontacin siempre usando un
lenguaje comprensible, tono suave de voz, no insistir
en respuestas que se emitan negativas.
El tratamiento debe ser interdisciplinario y
multidiscplinario.
D
(Opinin de expertos
2009.
C y Cols, 2010.
and Neglect, 2007.
R

47


5. Anexos

5.1 Protocolo de Bsqueda
La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc a documentos que fueron obtenidos sobre la
temtica de ABUSO FSICO DESDE EL NACIMIENTO HASTA LOS 12 AOS DE EDAD. La
bsqueda se realiz en la base de datos de la biblioteca Cochrane, PubMed y el listado de sitios para
la bsqueda de guas de prctica clnica.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 5 aos.
Documentos enfocados a abuso fsico en nios de los 0 a los 12 aos.

Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
os e abuso.
Abuso en mayores de 1
Otros tip d
2 aos.
Estrategia de bsqueda

ctica clnica relacionadas al tema de abuso fsico

z el
a

(Child Abuse[Mesh] OR (Child Abuse/classification[Mesh] OR Child
OR Child
[ptyp] OR

ngs]
bheadings]
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de pr
desde el nacimiento hasta los 12 aos, en PubMed. La bsqueda fue limitada a humanos,
documentos publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma ingls o espaol, del tipo de
documento de Guas de Prctica Clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utili
trmino Abuso Fsico/ Child Abuse. En esta estrategia de bsqueda tambin se incluy la bsqued
de informacin enfocado al diagnstico y al tratamiento del Abuso Fsico en nios que van de los 0
a los 12 aos. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 13 resultados, de los cuales se utilizaron 2
guas por considerarlas pertinentes y de utilidad en la elaboracin de la gua.
Bsqueda Resultado obtenido
Abuse/diagnosis[Mesh] OR Child Abuse/prevention and control[Mesh]
Abuse/radiography[Mesh])) AND (humans[MeSH Terms] AND (Practice Guideline
Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND (infant[MeSH Terms] OR infant,
newborn[MeSH Terms] OR infant[MeSH Terms:noexp] OR child, preschool[MeSH Terms] OR
child[MeSH Terms:noexp]) AND (2005[PDAT] : 2010[PDAT])) = 13 resultados
Algoritmo de bsqueda
1. (Child Abuse[Mesh]
2. Classification [Subheadi
3. Diagnosis [Subheadings]
4. Prevention and control [Su
5. Radiography [Subheadings]
6. # 2 OR # 3 OR # 4 OR # 5
48

7. # 1 AND # 6
8. humans[MeSH Terms]
ine[ptyp]

rms]
H Terms]
s]
1 OR # 22
: 2010[PDAT]))
# 3 OR # 4 OR # 5) AND # 8 AND (# 10 OR # 11) AND (# 14 OR # 15)

egunda etapa
aliz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado
z la bsqueda en 83 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica
Obtenidos Utilizados
ripDatabase 87
base
4
eca Virtual en Salud
Formacin y la Investigacin Mdica
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en los diferentes sitios de Internet y
rea de la salud.
9. # 7 AND # 8
10. Practice Guidel
11. Guideline[ptyp]
12. # 10 OR # 11
13. # 9 AND # 12
14. English[lang]
15. Spanish[lang]
16. # 14 OR # 15
17. # 13 AND # 16
18. infant[MeSH Te
19. infant, newborn[MeS
20. infant[MeSH Terms:noexp]
21. child, preschool[MeSH Term
22. child[MeSH Terms:noexp])
23. # 18 OR # 19 OR # 20 OR # 2
24. # 17 AND # 23
25. (2005[PDAT]
26. # 24 AND # 25
27. #1 AND (# 2 OR
AND (# 18 OR # 19 OR # 20 OR # 21 OR # 22) AND # 25
S
Una vez que se re
pocos documentos de utilidad y recuperables, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios
Web especializados.
En esta etapa se reali
clnica, en estos 9 sitios se obtuvieron 4660 documentos, de los cuales se utilizaron 5 documentos
para la elaboracin de la gua, debido a que muchos de ellos no se referan al tema y otros tenan un
costo econmico.

T 3
Fisterra 1 1
CMA info 6 1
E-guidelines 3 0
NeLH 139 3
NGC 266 3
NICE 49 1
Bibliot 85 2
Fundacin Ginebrina para la 24 2
Tercera etapa
al haberse encontrado pocos documentos de utilidad y recuperables, debido a que el tema tiene un
fondo de tipo social se procedi a buscar en bases que no son propiamente del rea mdica sino del
49

En esta etapa se realiz la bsqueda en la Biblioteca Virtual en Salud de los cules se obtuvieron
579 artculos que fueron opiniones de expertos de diferentes pases, de los cules slo fueron 21

NIVELES DE EVIDENCIA DE ESTUDIOS DE INTERVENCIN
NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE (NICE)

tuacin
documentos para la elaboracin de la gua.

Tipo de Estudio Pun
Metaan
Revisiones sistemticas de ensayos c o
s con m sgos
lisis de gran calidad
lnicos aleatorizad
uy bajo riesgo de se
s o
Ensayos clnicos aleatorizado
1++
Metaanlisis de gran calidad
Revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o
Ensayos clnicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgos
1+
Metaanlisis de gran calidad
Revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o
Ensayos clnicos aleatorizados con alto riesgo de sesgos
A

1-
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes
Estudios de cohortes o de casos-controles de alta calida co
o de casos-controles, o
n muy bajo riesgo de confusin,
causal.
2++
d,
sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relacin sea

Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusin, sesgo
o azar y una moderada probabilidad de que la relacin sea causal
s
2+
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo

A
2-
Estudios no analticos, como informe de casos y series de casos

3
Opinin de expertos 4
Nota:
A
Los estudios con un nivel de evidencia no deberan utilizarse como base para elaborar una recomendacin
CLASIFICACIN DE LAS RECOMENDACIONES
Tipo de Estudio Puntuacin
categorizados como 1++, que sea
directamente aplicable a la poblacin diana, o
Una revisin sistemtica o un ensayo c n volumen de evidencia con estudios
A
Al menos un meta-anlisis, o un ensayo clnico aleatorio

categorizados como 1+, que sea directamente aplicable a la poblacin diana y demuestre
consistencia de los resultados
lnico aleatorio o u
Evidencia a partir de la apreciacin de NICE

y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o
++ o 1+

B
Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que sean directamente
aplicables a la poblacin objeto
Extrapolacin de estudios calificados como 1
Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean directamente aplicables
a la poblacin objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o
Extrapolacin de estudios calificados como 2++
C
Evidencia nivel 3 o 4, o
Extrapolacin de estudios calificados como 2+ o
Consenso formal
D
Un buen punto de prctica (BPP) es una recomen
experiencia del grupo que elabora la gua
dacin para la mejor prctica basado en la
D (BPP)
Recomendacin a partir del manual para procedimientos de intervencin de NICE IP
5.2 Escalas de Gradacin
50


Tabla I. Modelo integral del maltrato infantil.
NIVELES ECOLOGICOS FACTORES POTENCIADORES FACTORES COMPENSADORES
Desarrollo individual de
los padres
H
fancia
a.
personales
E o.
evado.
a de
istoria familiar de abuso.
Falta de afectividad en la in
de los padres.
Baja autoestim
Pobres habilidades
xperiencia en los cuidados del ni
Habilidad interpersonal.
Coeficiente intelectual el
Reconocimiento de la experienci
maltrato en la infancia.
Trastornos fsicos/psquicos
(incluye ansiedad y depresin).
Drogodependencias.
o biolgico.
es.
impulsos.

estresantes.
e familiar sin exposicin a
arital.
Padre/madre solo.
Madre joven.
Padre/madre n
Disarmona familiar.
Enfermedades/lesion
Conflictos conyugales.
Violencia familiar
Falta de control de
Planificacin familiar.
Satisfaccin personal.
Escasos sucesos vitales
Intervenciones teraputicas en la
familia.
Ambient
violencia.
Armona m
Medio familiar:

Hijos
o.
quicas.
.
prenatal.
ijo.
Apego materno/paterno al hijo.
a) Padres

b)
Hijos no deseados
Trastorno congnit
Anomalas fsicas o ps
Enfermedad crnica.
Tamao de la familia.
Nacimiento prematuro
Bajo peso al nacer.
Ausencia de control
Trastorno de la conducta del h
Proximidad de edad entre hijos.
Satisfaccin en el desarrollo del
nio.
Bajo nivel social/econmico.
Desempleo.
Insatisfaccin laboral.
Condicin financiera.
Exosistema:
ral
) Vecindario
Apoyo social.
cia con iguales.
a) Sociolabo

b
Aislamiento social
Buena experien
Alta criminalidad.
icios sociales.
.
e

Baja cobertura serv
Alta frecuencia desempleo.
Pobreza de grupo social.
Alta movilidad geogrfica
Programas de mejora de redes d
apoyo e integracin social de
familias vulnerables.
Programas sanitarios.

Macrosistema:
a) Sociales.
) Culturales.
oral Actitud hacia la infancia, la mujer, la

b
Aceptacin del castigo corp
paternidad de la sociedad.
Fue ra FJ, y cols. Promocin del buen trato y preven ncia en el nte: Soriano Fau cin del maltrato en la infa
mbito de la Atencin Primaria.

5.3 Tablas
51


5.4 Diagramas de Flujo

52


53


54


55

SOFOCACIN Y
ESTRANGULAMIENTO
SOSPECHE
MALTRATO
SI
NO
Un nio presenta lesiones como: Moretones, marcas de
ligadura o manos alrededor del cuello, petequias en la
cara cabeza y cuello, as como dificultad respiratoria.
Cuando los moretones y las petequias, estn
provocados por condiciones mdicas bien
definidas.
MALTRATO
FISICO
La localizacin, tamao y forma de cualquier moretn,
debe ser documentada con fotografas, tomadas
directamente sobre la lesin en un ngulo perpendicular a
sta, ayudndose de una regla para dimensionarla y una
etiqueta con el nombre del paciente, nombre del colector,
fecha y hora de la toma y guardar en lugar seguro hasta
entregarlo a la autoridad competente.
Continuar con
algoritmo general
Algoritmo IV. Sofocacin y
estrangulamiento

56

LESIONES POR
CALOR
SOSPECHE
MALTRATO
SI
NO
Hay lesiones por quemaduras o escaldamiento
Estn presentes en un infante que no se mueve por s
mismo.
El rea afectada de tejidos blandos no cabra la
posibilidad de estar en contacto con objetos calientes.
(Dorso de las manos, plantas de los pies, nalgas o
espalda).
Las lesiones corresponden a objetos figurados
(cigarrillos, la superficie caliente de una plancha, una
hornilla, etc.).
Cuando necesariamente impliquen inmersin en lquido
hirviendo:
1. Escaldaduras en nalgas, perin y miembros
inferiores.
2. Escaldaduras en extremidades figurando un calcetn
o un guante.
3. Escaldaduras simtricas en extremidades.
4. Escaldaduras con bordes bien delineados.
las escaldaduras inflingidas o quemaduras por inmersin
forzada, tienen un patrn delimitado con pocas o
ninguna marca de salpicadura.
La explicacin no coincide con las lesiones
presentadas.
Cuando son asimtricas
Cuando la explicacin para su presencia es
coherente con las lesiones y la probabilidad
accidental.
MALTRATO
FISICO
Recoger la vestimenta que lleva el nio durante la
quemadura, ya que puede dar informacin acerca de la
causa.
Continuar con
algoritmo general
Algoritmo V. Lesiones
por calor.

57

LESIONES POR
FRO
SOSPECHE
MALTRATO
SI
NO
El nio presenta lesiones provocadas por fro
(manos, pies hinchados, y o rojos)
El nio es presentado con hipotermia y la explicacin
que se da es inverosmil.
Cuando estn provocados por condiciones
mdicas bien definidas.
Los ocasionados por las actividades diarias
en infantes que tienen movimiento por s
solos.
MALTRATO
FISICO
La localizacin, tamao y forma de cualquier moretn,
debe ser documentada con fotografas, tomadas
directamente sobre la lesin en un ngulo perpendicular a
sta, ayudndose de una regla para dimensionarla y una
etiqueta con el nombre del paciente, nombre del colector,
fecha y hora de la toma y guardar en lugar seguro hasta
entregarlo a la autoridad competente.
Continuar con
algoritmo general
Algoritmo VI. Lesiones
por fro.

58


59


60


61


LESIONES
VISCERALES
SOSPECHE
MALTRATO
SI NO
Cuando el nio presenta una lesin intraabdominal o
intratorxica, cuando no ha habido historia reciente de
accidente traumtico y no hay una explicacin creble o est
ausente.
Puede no haber hematomas externos u otras lesiones.
Cuando se presentan asociadas a
trauma mayor accidental confirmado.
Cuando hay una explicacin creble para
la lesin.
MALTRATO
FISICO
Se deben realizar determinaciones enzimticas, hepticas,
pancreticas, exmen general de orina
Practicar estudios radiolgicos, incluyendo tomografa axial
computarizada.
Continuar con
algoritmo general
Algoritmo XII. Lesiones
vertebrales.

62


63


FUENTE: Loredo- Abdal A, Trejo- Hernndez J y Melquiades-Parra Isabel. Sndrome del nio sacudido. Forma extrema del abuso fsico infantil. Acta
Pediatr Mex 2011;32(3):177-179.
64

65

Ministerio pblico
Hospital
lesiones que no pone en
peligro la vida
Hospital
lesiones que ponen en
peligro la vida
- Resguardo para su
integridad fsica
- Atencin Mdica de
Urgencia
Ingreso:
Procedimiento para el manejo del abuso fsico en
menores de 0 a 12 aos (Algoritmo General II)
- Realiza valoracin, atiende
y llena certificado de
lesiones.
- Da aviso al Ministerio
Pblico
Recibe notificacin de
certificado de lesiones
SI
NO
Egresa por
dictamen J udicial
- Egresa para
reintegracin
familiar
- Seguimiento
por autoridad
competente.
Ingreso:
- Resguardo
para su
integridad fsica
por factores de
riesgo.
Atencin
Mdica de
urgencias que
no requiere
hospitalizacin
Directo:
Presentado para
su atencin
Canalizado por:
Mdico legista
Mdico de primer
contacto
Requiere
hospitalizacin
SI
NO
- Realiza valoracin, llena
certificado de lesiones.
- Da aviso al Ministerio
Pblico
Directo:
Presentado para
su atencin
Canalizado por:
Mdico legista
Mdico de primer
contacto
Inicia averiguacin
Certifica
Maltrato
Egresa por
dictamen J udicial
- Egresa para
reintegracin
familiar
- Seguimiento
por el Hospital.
Certifica
Maltrato
SI
NO
Registro electrnico
interinstitucional de
Maltrato infantil en
Mxico (RIMIM)
cainm@hotmail.com
Registro electrnico
interinstitucional de
Maltrato infantil en
Mxico (RIMIM)
cainm@hotmail.com
66


67


68


6. Glosario
Alopecia traumtica: presencia de zonas de pelo sano combinado con zonas de arrancamiento de
pelo de forma intencionada. Localizacin en la zona occipital u occipito-parietal. Diferentes estados
de evolucin, manifestado por diferentes larguras de pelo sin explicacin aparente, se realiza
diagnstico diferencial con enfermedades dermatolgicas como tia o alopecia areata.
Factores de Riesgo: hacen referencia a la presencia o ausencia de determinadas condiciones en la
vida del menor o su entorno, que aumentan la posibilidad de que aparezcan conductas o situaciones
de maltrato. Los factores de riesgo por s solos nunca prueban la existencia de malos tratos, slo
predicen la probabilidad de que aparezcan.
Historia clnica completa: la elaboracin de la historia clnica es un proceso continuo que inicia con
la deteccin. Se deber observar en todo momento las recomendaciones de la NOM para la
elaboracin del expediente clnico. Toda lesin o problema de conducta deber ser cuestionado
y el mecanismo mediante el cual sucedi la lesin deber ser explicado de manera convincente.
Es indispensable que los datos del
interrogatorio (directo o indirecto) concuerden con los hallazgos del examen fsico y con los
resultados de los exmenes de gabinete y laboratorio que se efecten al menor de edad. Si existe
presuncin de que el nio o la nia experimentan maltrato, es importante que quien preste el
servicio de salud explicite su diagnstico presuntivo en el expediente clnico, con el fin de que quede
constancia de lo sucedido.
Lesiones en las mucosas: localizadas generalmente en la mucosa oral: prdidas de dientes;
hematomas por introduccin de objetos forzadamente. Desgarros, hematomas, contusiones en
mucosa anal o genital (diferenciar de abuso sexual).
Lesiones oculares: lesiones producidas por el impacto directo en el ojo: hemorragias retinianas,
desprendimiento de retina, hemorragias vtreas, edema corneal, opacidad corneal, subluxacin del
cristalino, atrofia del iris.
Lesiones osteo-articulares: fracturas mltiples en distintos estadios evolutivos de consolidacin.
Asociacin con otro tipo de manifestaciones cutneas de maltrato.
En huesos largos: traumatismo en las metfisis debido a golpes violentos, estiramientos y
desplazamientos epifisarios. En el crneo: fracturas producidas por fuertes impactos, asociadas a
hematomas subdurales por sacudidas violentas, movimiento de balanceo. El llamado Sndrome del
nio agitado, que se produce cuando la persona sujeta al nio por el tronco o miembros
balancendolo con fuerza y violencia de atrs hacia delante. La cabeza experimenta movimientos de
aceleracin y desaceleracin con roturas vasculares. En costillas y vrtebras: producidas por
mecanismos de hiperextensin o hiperflexin forzadas, o por impacto directo. Mecanismo de
produccin discordante con la capacidad del nio por su edad. Desde el punto de vista neurolgico:
hematomas subdurales, hemorragias subaracnoideas, focos de contusin cerebral, hematoma
epidural y atrofia cerebral.
Lesiones viscerales: contusin y hematoma pulmonar; contusin esplnica y renal; neumotrax;
desgarro mesentrico y heptico, etc. Sntomas: hinchazn y dolor abdominal, dificultad respiratoria,
vmitos y/o hemorragias.
69

Mordeduras: reproducen la arcada dentaria humana en forma circular. Pueden ser recurrentes
(aisladas o mltiples). Diagnstico diferencial de mordedura de un perro (>3cm de separacin entre
la huella de caninos) o de autolesin por padecer un trastorno psquico.
Modelo Ecolgico: tiene en cuenta la interaccin entre el desarrollo ontognico de los padres y una
serie de sistemas cada vez ms amplios: la familia (microsistema), la comunidad (exosistema) y la
cultura (macrosistema). No postula efectos aditivos de estos cuatro sistemas de influencia sino su
interaccin. Las transacciones familiares que se producen pueden dar lugar al maltrato.
Nivel individual: este primer nivel identifica los factores biolgicos y de la historia personal
que influyen en el comportamiento de un individuo, adems de factores como la impulsividad, el
bajo nivel educativo, el abuso en el consumo de sustancias psicotrpicas y los antecedentes de
comportamiento agresivo o de haber vivido maltrato. Centra su atencin en las caractersticas del
individuo que pueden aumentar la probabilidad de ser vctima o perpetrador de actos violentos.
Nivel relacional: se indaga el modo como algunas relaciones sociales cercanas (amigos, pareja,
familia) aumentan el riesgo de convertirse en persona violentada o perpetradora de actos violentos.
En el caso del maltrato infantil, la interaccin casi diaria o el hecho de compartir el domicilio con un
agresor aumentan las probabilidades para que se produzcan encuentros violentos.
Nivel comunitario: examina el contexto de la comunidad en el que se inscriben las
relaciones sociales tales como escuela, trabajo, recreacin, y busca identificar las
caractersticas que en estos mbitos generan violencia, ya sea como vctimas o como perpetradores.
Nivel social: en el ltimo nivel del Modelo Ecolgico, se examinan los factores sociales ms
generales que determinan las tasas de violencia. Se incluyen aqu los factores que crean un clima de
aceptacin de la violencia, los que reducen las inhibiciones contra sta, y los que crean y
mantienen las brechas entre distintos segmentos de la sociedad o generan tensiones entre
diferentes grupos o pases.
Parte de lesiones: cuando a un paciente se le detecta una lesin, y se diagnostica un maltrato
presuntivo, se deber realizar un Parte Mdico de Lesiones, precisando con detalle el tipo, tamao,
forma, color, localizacin, nmero, antigedad y tiempo que tardan en sanar, -valorando el nivel
de gravedad en funcin de si son ms o menos de 15 das-, si deja cicatriz perpetua y visible, si
produce incapacidad funcional o estructural o si pone en peligro su vida. El documento original se
enviar junto con el aviso, al Ministerio Pblico y la copia se adjuntar al expediente clnico.
Prevencin: para evitar el maltrato infantil es necesario adoptar unas polticas y programas
que aborden tanto los factores de riesgo como los factores de proteccin.
Seales de alerta: son signos o sntomas de disfuncionalidad o anomala en el desarrollo fsico y/o
psquico del nio, que no corresponden con el momento evolutivo del mismo y que no responden a
causas orgnicas. Indican que algo sucede y que el nio est somatizando su afeccin. Obviamente,
estos sntomas no dicen nada por s mismos si se presentan de manera aislada y de forma puntual.
Pasan a ser seales de alerta cuando: van asociados (existe ms de un sntoma) y/o son
persistentes.
Violencia fsica y emocional: es la que los adultos realizan con la intencin de corregir una
conducta no deseable y ensear nuevas conductas que consideran importantes. Causa dolor fsico y
emocional en la persona agredida. La diferencia con el maltrato fsico es la intensidad y la intencin.

70


7. Bibliografa

1. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Treatment of pediatric diaphyseal femur fractures. Rosemont (IL):
American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS).
2. Bucio Mjica Ricardo. LOS INMENSOS DESAFOS. Mxico Social. Ao 1- No. 6, noviembre 2011.
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nmero 1:1-42.
4. Centro Nacional de Equidad y Gnero y Salud Reproductiva, Secretara de Salud (CNEGSR, SS). Gua para el Diagnstico
Presuntivo del Maltrato Infanto-Juvenil. Gua para la Capacitacin del Personal Operativo de Salud. 2006.
5. Convencin sobre los Derechos del Nio. 42 perodo de sesiones. Ginebra 15 mayo 02 junio 2006.
6. Curtis L, Unit costs of health and social care. Personal Social Services Research Unit, The University of Kent, (2007).
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[4 de noviembre de 2010]
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9. Garca-Pia C, Loredo - Abdal A y Trejo-Hernndez J. Quemaduras intencionales en pediatra. Un mecanismo poco considerado
de maltrato fsico. Acta Pediatr Mex 2008; 29(1):9-15.
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11. Gmez de Terreros I., Serrano urbano I., Martnez Martn MC. Diagnstico por la imagen de los malos tratos infantiles. Cuad
Med Forense 2006; 12(43-44):21-37.
12. Kellogg ND, American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect. Evaluation of suspected child physical
abuse. Pediatrics 2007 Jun;119(6):1232-41. [70 references]
13. Lachica Lpez E. Sndrome del nio maltratado: aspectos mdico-legales. Cuad Med Forense 2010;16(1-2);53-63.
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Atencin Integral al Nio Maltratado. Historia del maltrato infantil en Mxico: revisin de la literatura peditrica. Acta Pediatr
Mex Vol. 58, marzo 2001.
15. Loredo - Abdal A, Trejo-Hernndez J, Garca-Pia C y Col. del Grupo Acadmico de la Comisin para el Estudio y Atencin
Integral al Nio Maltratado. La Clnica de Atencin Integral al nio Maltratado: Implementacin de una estrategia de aplicacin
nacional en investigacin, docencia y asistencia. Medigraphic Artemisa. Vol. 66, mayo-junio, 2009.
16. Loredo - Abdal A, Trejo-Hernndez J, Garca-Pia C y Col. del Grupo Acadmico de la Comisin para el Estudio y Atencin
Integral al Nio Maltratado. Maltrato Infantil: Una accin interdisciplinaria e interinstitucional en Mxico. Acta Pediatr Mex
2010; 31 (Supl.1): S1-S7.
17. Loredo - Abdal A, Trejo-Hernndez J, Melquiades Parra I. Sndrome del nio sacudido. Forma externa de abuso fsico infantil.
Acta Pediatr Mex 2011; 32 (3): 177-179.
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Jueves 16 de abril de 2009. www.iner.salud.gob.mx/descargas/jurdico-normasmexicanas/NOM-046-SSA2-2005.pdf
19. National ColIaborating Centre for Womens and Childrens Health. Costing statement: When to suspect child maltreatment.
Clinical Guideline When to suspect child maltreatment, July 2009 (revised reprint Dec 2009):1-6.
20. National Institute for Health and Clinical Excellence. When to suspect child maltreatment? Londres: NICE, 2009. Disponible en:
www.guidance.nice.org.uk.
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www.fisterra.com/guias2/maltrato.asp
22. Sistema de Salud de Aragn (IASS).La deteccin e Intervencin en situaciones de Maltrato Infantil. 2006.
23. Soriano Faura FJ, y cols. Promocin del buen trato y prevencin del maltrato en la infancia en el mbito de la Atencin Primaria,
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a guide to taking action and generating evidence. (2006). Disponible en:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/9241594365_eng.pdf

71


8. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia las
gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la
presente gua asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas
afines, coordinados por Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud (CENETEC) y el
apoyo, en general, al trabajo de los autores.

Asimismo, se agradece a las autoridades del Instituto Nacional de Pediatra (INP) y del Centro
Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia (CeNSIA) que participaron en los procesos de
validacin interinstitucional su valiosa colaboracin en esta gua.

72


9. Comit Acadmico
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud / CENETEC
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Directora General

Dr. Luis Agero y Reyes Director de Integracin de GPC
Dra. Selene Martnez Aldana Subdirectora de GPC
Dr. Pedro Nieves Hernndez Subdirector de Gestin de GPC
Dra. Berenice Figueroa Cruz Depto. de Validacin y Normatividad de GPC
Dra. Maricela Snchez Ziga Depto. de Apoyo Cientfico para GPC
Lic. Juan Ulises San Miguel Medina Depto. de Coord. de Centros de Desarrollo de
GPC
Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa Investigacin Documental
Lic. Antonio Eduardo Arroyo Villasana Revisin Editorial
Dr. Eric Romero Arredondo Coordinador de guas de ciruga
Dr. Arturo Ramrez Rivera Coordinador de guas de pediatra
Dr. Jess Ojino Sosa Garca Coordinador de guas de medicina interna
Dra. Jovita Lorraine Crdenas Hernndez Coordinador de guas de gineco-obstetricia
Dr. Manuel Gil Vargas Coordinador de guas de ciruga peditrica
Dr. Andrs Gonzlez de la Rosa Coordinadora de guas de medicina interna

Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia.
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull Directora General de Rehabilitacin y Asistencia
Social.
Dra. Martha Griselda Del Valle Cabrera Directora de Rehabilitacin.
Lic. Luisa Vizcarra Kotasek Directora de Servicios Asistenciales.
Lic. Amalia L. Mndez Lemus Subdirectora de Unidades Operativas en los
Estados.
Dtta. Laura Castruita Zapin Subdirectora de Prevencin Asistencial.
Dra. Virginia Rico Martnez Subdirectora de Enseanza e Investigacin.
Dra. Mara del Consuelo Calvillo Vzquez Jefe del Departamento Mdico de la Direccin
General de Rehabilitacin y Asistencia Social.
Dra. Ivonne Franck Rodrguez Representante de la Direccin de Rehabilitacin del
DIF Nacional en el GTEDGPC.
Dr. Enrique Eduardo Ortiz Ortega Mdico Especialista en Rehabilitacin.
Dra. Ruth Daz Gonzlez Representante de la Direccin de Servicios
Asistenciales del DIF Nacional en el GTEDGPC.
Dr. Ranulfo Jess Ramos Beltrn Mdico Especialista en Pediatra

73


10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Directorio sectorial

Secretara de Salud / SSA
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del SeguroSocial / IMSS
Mtro. Daniel KaramToumeh
Director General del IMSS

Instituto de Seguridad y ServiciosSociales para los
Trabajadores del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General del ISSSTE

Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia /
DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del DIF

Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General de PEMEX

Secretara de Marina / SEMAR
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina

Secretara de la Defensa Nacional / SEDENA
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General / CSG
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio institucional.

Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
(SNDIF):

Lic. Maria Ceclia Landerreche Gmez Morin.
Titular.

Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull.
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social.

Dra. Martha Griselda Del Valle Cabrera.
Directora de Rehabilitacin.

Lic. Luisa Vizcarra Kotasek.
Directora de Servicios Asistenciales.

Lic. Amalia L. Mndez Lemus.
Subdirectora de Unidades Operativas en los Estados.

Dtta. Laura Castruita Zapin.
Subdirectora de Prevencin Asistencial.

Dra. Virginia Rico Martnez.
Subdirectora de Enseanza e Investigacin.

Dra. Mara del Consuelo Calvillo Vzquez.
Jefe del Departamento Mdico de la Direccin General de
Rehabilitacin y Asistencia Social.
74


Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Presidenta
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Secretario Tcnico
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Titular
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Titular
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Titular
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Titular
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Titular
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Titular
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Titular
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Titular
Dr. James Gmez Montes
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Titular 2011-2012
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Titular 2011-2012
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Titular 2011-2012
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Titular
Dra. Mercedes Juan Lpez
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Asesor Permanente
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

75

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