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Circulacin colateral de pared abdominal: Anatoma normal

y patolgica mediante Angio-TCMD-64.
Poster no.: S-1220
Congreso: SERAM 2012
Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa
Autores:
A. Ovelar Ferrero
1
, L. Miranda Orella
1
, J. M. Mellado Santos
2
, S.
Solanas Alava
2
, J. Martn Cuartero
2
, M. R. Cozcolluela Cabrejas
2
;
1
Pamplona/ES,
2
Tudela/ES
Palabras clave: Aplicaciones informticas-3D, TC-Angiografa, Vascular, Pared
abdominal
DOI: 10.1594/seram2012/S-1220
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Objetivo docente
Recuerdo anatmico de la circulacin arterial y venosa de la pared abdominal.
Estudio de los procesos patolgicos que provocan circulacin colateral en la pared
abdominal, tanto arterial como venosa, y descripcin de los circuitos y anastomosis a
los que dan lugar.
Empleo adecuado del TC Multidector, mediante tcnicas de reformateo y 3D, en el
estudio de la circulacin colateral de la pared abdominal.
Revisin del tema
La aparicin de circulacin colateral compensatoria en la pared abdominal es un
fenmeno relativamente frecuente en algunas enfermedades. Aunque el tema es
escasamente abordado en la literatura radiolgica, consideramos que es un hallazgo
relevante que puede ayudar en la deteccin y comprensin de distintos procesos
patolgicos que detallaremos en este trabajo.
Conocer la anatoma vascular normal de la pared abdominal es imprescindible para
poder entender los circuitos y anastomosis que se producen en situaciones anmalas.
Las arterias y venas ms importantes de dicho rea anatmica, as como las
anastomosis ms frecuentes, se recogen respectivamente en las siguientes tablas:
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Table 1: Principales arterias de la pared abdominal
Referencias: L. Miranda Orella; Radiologa, Complejo Hospitalario de Navarra,
Pamplona, SPAIN
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Table 2: Principales venas de la pared abdominal
Referencias: L. Miranda Orella; Radiologa, Complejo Hospitalario de Navarra,
Pamplona, SPAIN
ASPECTOS TCNICOS
El TC Multidetector, gracias a su capacidad multiplanar y a las tcnicas de reformateo,
es la modalidad ptima para el estudio de la circulacin colateral, tanto profunda como
de la pared abdominal.
La naturaleza tridimensional de las redes vasculares requiere, adems de las imgenes
multiplanares (MPR), tcnicas como el Volume Rendering (VR) y la Proyeccin de
Mxima Intensidad (MIP), especialmente tiles para demostrar las anastomosis entre
distintos territorios vasculares.
COLATERALES ARTERIALES DE PARED ABDOMINAL
La circulacin colateral arterial de pared abdominal aparece fundamentalmente en la
oclusin crnica de aorta y arterias iliacas.
Cuando la estenosis afecta a la aorta descendente torcica, la arteria mamaria interna
conecta la arteria subclavia con la aorta distal a la obstruccin a travs de las arterias
intercostales y con las arterias iliacas externas a travs de las epigstricas superior e
inferior.
Ver Fig. 1 on page 7
Si la oclusin afecta a la aorta media, las arterias intercostales pueden anastomosarse
con las iliacas externas a travs de la circunfleja profunda o va arterias epigstricas
superior e inferior.
Ver Fig. 2 on page 7
En la obstruccin de aorta infrarrenal y/o arterias iliacas pueden desarrollarse dos
circuitos desde las arterias lumbares: stas pueden conectar con las iliacas internas a
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travs de la gltea inferior o anastomosarse con las iliacas externas a travs de las
circunflejas.
Ver Fig. 3 on page 8 Fig. 4 on page 9 Fig. 5 on page 10 y Fig. 6 on page 11
COLATERALES VENOSAS DE PARED ABDOMINAL
La circulacin colateral venosa de la pared abdominal se asocia a la obstruccin de la
Vena Cava, tanto a la superior como a la inferior, y a la Hipertensin Portal.
Obstruccin de la Vena Cava Superior (VCS)
La estenosis de la Vena Cava Superior se compensa generalmente por el sistema
cigos-hemicigos, de modo que tiene que asociarse tambin oclusin de la cigos
para que se desarrolle circulacin colateral en la pared abdominal. Tres son las rutas
colaterales posibles:
Circuito profundo: Vena braquioceflica # Mamaria interna # Epigstrica
superior # Epigstrica inferior # Iliaca externa.
Ver Fig. 7 on page 12 Fig. 8 on page 13 y Fig. 9 on page 14
Circuito superficial lateral: Subclavia # Torcica lateral #
Toracoepigstrica # Iliaca circunfleja superficial # Safena interna
Circuito superficial medial: Mamaria interna # Tributarias superficiales
de la mamaria interna # Tributarias superficiales de la paraumbilical #
Epigstrica superficial # Safena interna
Ver Fig. 10 on page 15 Fig. 11 on page 16 Fig. 12 on page 17 Fig. 13 on page
18 y Fig. 14 on page 19
Las epigstricas superior, inferior y superficial pueden anastomosar con la
vena paraumbilical y el sistema portal a travs de una compleja red de
pequeos vasos
Ver Fig. 15 on page 20 Fig. 8 on page 13 Fig. 9 on page 14 y Fig. 11 on page
16
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Obstruccin de la Vena Cava Inferior (VCI)
Tras la oclusin de la Vena Cava Inferior pueden aparecer cuatro circuitos colaterales
para conseguir el retorno venoso desde las extremidades inferiores y la pelvis, pero solo
los dos ltimos incluyen circulacin colateral a travs de la pared abdominal:
Circuito profundo: Sistema cigos-hemicigos.
Circuito intermedio: Vasos gonadales y periureterales.
Circuitos de pared abdominal: Similares a los descritos en la obstruccin
de la VCS pero con el flujo invertido
Ver Fig. 16 on page 21 Fig. 17 on page 22 y Fig. 18 on page 23
Sistema portal:
Iliaca interna # Plexo hemorroidal # Vena mesentrica inferior # Eje
esplenoportal.
Venas epigstricas # Paraumbilical # Sistema portal.
Ver Fig. 19 on page 24 y Fig. 20 on page 25
Hipertensin portal (HTP)
La circulacin colateral de la pared abdominal puede aparecer tambin en la
Hipertensin portal, generalmente tras la repermeabilizacin de la vena paraumbilical
desde la porta izquierda:
Ver Fig. 21 on page 26
Paraumbilical # Epigstricas superiores y mamarias internas # Venas
braquioceflicas # VCS
Ver Fig. 22 on page 27
Paraumbilical # Epigstricas inferior y superficial # Iliaca externa y safena
interna respectivamente
Ver Fig. 23 on page 28
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Paraumbilical # Toracoepigstrica # Subclavia # VCS
Estas conexiones en el rea periumbilical dan lugar a la denominada "Caput Medusae"
o "Cabeza de Medusa"
Ver Fig. 24 on page 29
Por tanto, la vena paraumbilical puede formar parte de los circuitos colaterales tanto en
la Hipertensin portal como en la obstruccin de la VCS y la VCI, pero la direccin del
flujo ser la opuesta.
Images for this section:
Fig. 1: Oclusin de aorta descendente torcica
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Fig. 2: Obstruccin de aorta media
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Fig. 3: Estenosis de aorta infrarrenal y/o de arterias iliacas
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Fig. 4: Hombre de 73 aos con oclusin crnica de aorta distal. A: MIP coronal que
muestra oclusin completa de la aorta infrarrenal (flechas negras) y repermeabilizacin
de las arterias iliacas externas (flechas blancas). B: El MIP sagital muestra anastomosis
entre la arteria epigstrica superior (flecha roja), las arterias intercostales (naranjas) y
la arteria epigstrica inferior(flecha blanca). Las arterias lumbares (verdes) conectan
asimismo con la arteria iliaca externa a travs de la circunfleja profunda (amarilla).
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Fig. 5: A: Volume rendering del mismo paciente en el que se aprecia flujo retrgrado
en las arterias epigstricas inferiores (flechas blancas) y en las circunflejas profundas
(amarillas). Tambin se visualiza la arteria gltea inferior izquierda (azul) qu comunica
con las arterias lumbares homolaterales (verdes en B)
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Fig. 6: Hombre de 75 aos con oclusin de las arterias iliaca comn derecha e iliaca
externa izquierda. A: VR frontal que muestra comunicacin etnre las arterias lumbares
(flechas verdes) y las circunflejas profundas (amarillas). B: Un MIP lateral del mismo
paciente demuestra anastomosis entre las arterias epigstricas superiores (rojas) y las
inferiores (blancas).
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Fig. 7: Oclusin de la VCS: Circuito profundo.
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Fig. 8: Mujer de 47 aos con tumor de Pancoast derecho A: MPR coronal. La
tumoracin ocluye la VCS y la vena cigos (flecha negra) B: MIP coronal donde se
aprecia flujo retrgrado en tributarias de las venas mamarias internas (azules), venas
musculofrnicas (verdes), epigstricas superiores (flechas rojas) y ramas periumbilicales
(violetas).
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Fig. 9: A: MIP lateral de la misma paciente que muestra dos circuitos colaterales: Las
venas torcicas superficiales (blancas) conectan con ramas periumbilicales (moradas)
y venas epigstricas superficiales (naranjas), qu son tributarias de las venas safenas
internas; Las venas mamarias internas (azules) comunican con las venas epigstricas
superiores (rojas) las cules contactan con las iliacas externas a travs de las
epigstricas inferiores (verdes) B: MIP axial en el que se aprecia la relacin entre
las venas epigstricas superficiales y las venas epigstricas inferiores. Tambin se
demuestran las venas circunflejas superficiales (amarillas).
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Fig. 10: Obstruccin de la VCS y vena cigos: Circuitos superficiales y profundos.
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Fig. 11: Volume rendering de la misma paciente en la que se aprecia una intensa
circulacin colateral en la superficie de la pared torcica que comunica con los circuitos
superficiales de la pared abdominal anterior.
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Fig. 12: Hombre de 58 aos con cncer de colon estadio IV (metstasis hepticas) y
catter central en VCS. A: MIP coronal que muestra oclusin de la VCS inducidad por
el catter (flecha blanca) B: El MIP lateral confirma la presencia de circulacin colateral
en torno a la VCS y demuestra flujo retrgrado por la vena mamaria interna (azules) que
conecta con una vena superficial epigstrica(negras).
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Fig. 13: Evolucin de los circuitos colaterales superficiales en el mismo paciente.
La trombosis de la VCS se detect en Enero y el catter fue retirado, sin embargo,
la trombosis persisti y la circulacin colateral de la pared abdominal avanz
progresivamente.
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Fig. 14: A: Hombre de 86 aos con masa tumoral en pex pulmonar derecho y
obstruccin de la vena braquioceflica izquierda B: El Volume Rendering demuestra el
circuito colateral que comunica la vena subclavia izquierda con las venas epigstricas
superficiales de lado opuesto a travs de una vena vena toraco-abdominal superficial.
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Fig. 15: Oclusin de VCS y vena cigos: Circuito portal.
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Fig. 16: Obstruccin de la VCI: Circuitos colaterales superficiales y profundos.
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Fig. 17: Purpera de 18 aos con trombosis de vena cava y venas iliacas comunes
(flechas blancas en A). B: Un ao despus el Volume Rendering demuestra circulacin
colateral superficial, concretamente a travs de las venas epigstrica superficial
(naranjas) y circunfleja superficial (amarillas).
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Fig. 18: Hombre de 69 aos con trombosis crnica de filtro de cava (A). El
Volume Rendering (B) demuestra marcada dilatacin del circuito superficial lateral,
constituido por las venas circunfleja superficial (amarillas) y toracoepigstrica (blancas),
y tambin del medial, formado por la epigstrica superficial (naranja) y tributarias de la
paraumbilical (violetas).
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Fig. 19: Obstruccin de la VCI: Circulacin colateral a travs del sistema portal.
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Fig. 20: Mujer de 69 aos con gran leiomiosarcoma uterino. A: MPR axial que muestra
la compresin de la vena cava y la repermeabilizacin de la vena paraumbilical (flecha
violeta) B: MIP lateral oblicuo donde se aprecia el drenaje de la vena paraumbilical
(violetas) en la vena porta izquierda. Se visualiza adems circulacin colateral a travs de
la epigstrica superficial (naranjas) y venas toracoabdominales superficiales (blancas).
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Fig. 21: Hipertensin Portal: Circulacin colateral de pared abdominal.
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Fig. 22: A: Hombre de 79 aos con cirrosis y posible degeneracin maligna (flechas
blancas). Se aprecia adems trombosis de la porta izquierda (flecha negra). B: El
MIP coronal muestra anastomosis entre la vena paraumbilical (violeta) y las mamarias
internas (azules).
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Fig. 23: Circulacin colateral en el mismo paciente. A: El Volume Rendering
muestra las venas epigstricas superficiales (naranjas), circunflejas superficiales
(amarillas) y toracoepigstricas (blancas) B: MIP lateral donde se aprecian venas
colaterales superficiales y profundas que emergen del rea periumbilical: Epigstrica
superficial (naranjas) y venas toracoabdominales superficiales (violetas); Epigstrica
inferior(verdes) y epigstrica superior (rojas).
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Fig. 24: Mujer de 61 con cirrosis. El Volume Rendering demuestra la comunicacin entre
la vena paraumbilical y las venas superficiales de la pared abodminal anterior, lo que se
conoce con el nombre de "caput medusae" o "cabeza de medusa".
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Conclusiones
La circulacin colateral de pared abdominal es una hallazgo relevante que puede ayudar
en la deteccin y comprensin de los distintos procesos patolgicos que la provocan.
La circulacin colateral arterial de la pared abdominal aparece tras la oclusin de la aorta
y/o las arterias iliacas.
La circulacin colateral venosa de la pared abdominal puede ser consecuencia de la
oclusin de la Vena Cava Superior, de la Vena Cava inferior o de la Hipertensin Portal.
El TC Multidetector, gracias a las tcnicas de reformateo y tridimensionales, permite
estudiar con detalle los circuitos colaterales arteriales y venosos de la pared abdominal,
adems de proporcionar informacin sobre su origen y etiologa.