UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA

CENTRO DE CINCIAS DA SADE

DEPARTAMENTO DE CLNICA MDICA
DISCIPLINA DE CLNICA MDICA/SEMIOLOGIA





MANUAL DE TRATAMENTO DA SNDROME
METABLICA
DM2 / HA / Dislipidemias
Ambulatrio de Clnica Mdica - Hospital de Clnicas (HC/HU/UEL)


Prof. Leandro Arthur Diehl
E-mail: leandro@portalendocrino.com.br

Colaboradores:
Prof. Dr. Isaas Dichi
Dra. Pherla Chandelier
Dra. Raquel Cristina Guapo Rocha

Disponvel para download em: www.portalendocrino.com.br/manual.pdf


LONDRINA/PR, NOVEMBRO DE 2012.
2

Avaliao inicial do paciente com sndrome metablica

1- IDENTIFICAO:
Nome; idade; sexo; cor; profisso; estado civil; escolaridade; religio;
naturalidade; residncia atual.
2- QP E HMA:
3- ISDA:
4- ANTECEDENTES PESSOAIS:
5- FRMACOS EM USO: Checar adeso, fonte (manipulados?);
6- ANTECEDENTES FAMILIARES:
7- HBITOS E VCIOS: Inclusive hbitos alimentares, atividade fsica etc.
8- EXAME FSICO:
Peso; altura; IMC; Temperatura; FR; FC.
PA nos dois braos, em p e deitado; ndice tornozelo-braquial (ITB).
Estado geral; mucosas; ictercia; linfonodos;
Exame fsico especial (de acordo com a suspeita clnica): pele (procurar
acantose nigricans), cabea, pescoo, aparelho respiratrio, aparelho
cardiocirculatrio, abdome, rgos genitais, esqueleto, articulaes e
musculatura.
9- EXAMES COMPLEMENTARES:
HMG, plaquetas, Na, K, U, Cr, ac. rico, TGO, TGP, TSH;
Lipidograma;
Glicemia de Jejum, ou TTG 75g se glicemia entre 100-125mg/dl;
Urina I e microalbuminria em amostra isolada de urina (normal<17mg/l
ou <30mg/g de creatinina);
Radiografia de trax PA/perfil;
ECG de repouso - ndice de Sokolow;
Ecocardiograma se sintomas de IC ou alterao no ECG ou Rx
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ALGORITMO DO TRATAMENTO DO DM2
Disciplina de Clnica Mdica - AHC/HU/UEL















MANUAL DE TRATAMENTO DO
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Confirmar o
DIAGNSTICO de DM2
(item 1 do Manual)
Definir METAS de
tratamento
(item 3 do Manual)
Pesquisar outros
Fatores de Risco CV
(item 5 do Manual)
Pesquisar Complicaes
Crnicas do DM
(item 6 do Manual)
Iniciar (ou reavaliar)
TRATAMENTO
Tratamento NO-
FARMACOLGICO - orientar e
reforar em TODAS as
consultas (item 7 do Manual)
Tratamento FARMACOLGICO - em TODOS
os pacientes; escolher a droga inicial
conforme gravidade do DM (item 8 do Manual)
Repetir anualmente
DM LEVE:
Metformina
DM MODERADO:
Metformina + 2a droga
(sulfonilureia ou gliptina)
DM GRAVE:
Insulina + Metformina
Iniciar medicao nas doses sugeridas no item 8 do Manual;
Fazer as recomendaes de ajuste; solicitar novos exames e pedir retorno em 30 dias.
Exames: glicemia de jejum (GJ) + glicemia capilar (GC) em jejum 1 a 2x/semana.
GJ na meta:
Manter medicao; RT
3m com GJ, GPP, A1c
GJ acima da meta:
Intensificar medicao;
RT 30d com GJ e GC
Hipoglicemias:
Checar dieta; Ajustar
medicao; RT 30d
GJ na meta mas A1c ou
GPP elevada:
Intensificar medicao;
RT 30d com GJ e GC
Ajustar medicao a cada
30 dias, com base na GJ e
GC, at atingir meta de GJ
Quando atingir metas (GJ, GPP, A1c): MANTER medicao, ALTA para acompanhar na UBS.
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DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DM2)

1) Fazer o diagnstico do DM2
Se o paciente tem glicemia de jejum alterada (100 - 125mg/dl), ou sndrome
metablica, ou >45 anos e pelo menos 2 fatores de risco para DM:
- pedir TESTE ORAL DE TOLERNCIA GLICOSE - GTT (75g de glicose,
glicemia aos 0 e 120min) e HEMOGLOBINA GLICADA (A1c).
- Diabetes: iniciar tratamento.
- Pr-diabetes: mudanas de estilo de vida (idem item 6 deste manual) e
retornar em 3 meses com novos exames.
- normalizao: manter conduta, alta.
- manuteno / piora: associar metformina, voltar 3 meses.
- Normal: orientar repetir cada 1-3 anos, alta.
Em todos os outros pacientes:
- glicemia de jejum suficiente.
- se 126 ou mais: repetir glicemia de jejum + A1c, retorno 30 dias;
- se 100 a 125, pedir GTT e A1c, retorno em 30 dias;
- se normal (<100), orientar repetir cada 1-3 anos, alta.
Diagnstico de Diabetes Mellitus
Glicemia de
Jejum
GTT A1c
Normal <100 <140 <5,7%
Pr-Diabetes 100 - 125 * 140 - 199 5,7 - 6,4%
Diabetes 126 200 6,5%
* Sempre solicitar GTT nos pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 125.
So necessrios pelo menos DOIS exames alterados para confirmar o
diagnstico de diabetes (o mesmo exame em dias diferentes, ou dois exames
diferentes).

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Indicaes de rastreamento de Diabetes Mellitus:

Idade >45 anos
IMC >25 kg/m
2
ou obesidade central ou acantose nigricans
Histria familiar de DM em familiar de primeiro grau
DM gestacional ou macrossomia fetal
HA
HDL <35 ou LDL >130 ou TG >250
SOMP
Cushing, acromegalia, etc
Uso de medicao hiperglicemiante
Histria de doena cardiovascular (DCV) prvia


2) Conduta no Pr-Diabetes:

Diagnstico de Pr-Diabetes
Glicemia de
Jejum
GTT A1c
Pr-Diabetes 100 - 125 * 140 - 199 * 5,7 - 6,4% *
* Desde que o paciente no tenha nenhum dos outros exames na faixa de
Diabetes, pois nesse caso ele no ser pr-diabtico, e sim, diabtico.

Conduta para TODOS os pacientes:
- Orientar Mudanas de Estilo de Vida: dieta, exerccio fsico, perda de peso
(Vide Item 7 deste Manual), e acompanhar a cada 3-6 meses com glicemia de
jejum e A1c.

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Conduta para pacientes de MAIS ALTO RISCO de progresso para diabetes:
- Orientar Mudanas de Estilo de Vida e associar METFORMINA - dose inicial:
500-850mg/dia, aumentar gradualmente at 1.500-1.700mg/dia. Acompanhar a
cada 3-6 meses com glicemia de jejum e A1c.
- Os pacientes pr-diabticos de MAIS ALTO RISCO de progresso para
diabetes, candidatos ao uso de metformina, so os apresentados abaixo:
Jovens obesos (Idade <60 anos + IMC >35 kg/m
2
)
Mulheres com histria de diabetes gestacional prvia
Alterao concomitante de ambas, glicemia de jejum + GTT
Glicemia mais elevada, ou piorando apesar das Mudanas de Estilo de Vida


3) Definir as metas de tratamento do DM2:
- Fundamental: INDIVIDUALIZAR METAS




Metas
Pacientes jovens,
hgidos, com
diagnstico recente de
DM, sem comorbidades
graves, funo renal
normal, sem histria de
hipoglicemias de
repetio
Pacientes idosos (>70
anos) ou com pouca
expectativa de vida, ou
com DM de longa
durao (>5-10 anos),
ou com comorbidades
graves (IRC, DCV), ou
com hipoglicemias de
repetio
A1c <7% ou <6,5% <7,5% ou <8%
Glicemia de jejum e
glicemias pr-prandiais
70 a 130 100 a 160
Glicemia ps-prandial <180 <200
* Preferir:
- Metas MAIS RIGOROSAS (A1c mais baixa) para pacientes mais jovens, mais
saudveis, motivados;
- Metas MENOS RIGOROSAS (A1c mais alta) para pacientes mais idosos, com
mais comorbidades, com maior risco de hipoglicemia.
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4) Iniciar o tratamento do DM2
SEMPRE incluir TODOS os 4 componentes:
1) Rastreamento de outros fatores de risco cardiovascular (HA, DLP);
2) Rastreamento de complicaes crnicas do DM2;
3) Tratamento no-farmacolgico;
4) Tratamento farmacolgico.


5) Rastreamento de outros fatores de risco cardiovascular (HA, DLP)
Rastreamento de hipertenso arterial (HA)
- Aferir a PA sentado e em p em TODAS AS CONSULTAS
- Iniciar tratamento farmacolgico se PA >130/80mmHg em pelo menos 2
ocasies diferentes (vide Manual de HA).
Rastreamento de dislipidemia (DLP)
- Perfil lipdico inicial (na primeira consulta)
- Iniciar estatina se:
- DM + doena cardiovascular prvia;
- DM + idade >40 anos + 1 fator de risco CV;
- DM + LDL persistentemente acima de 100mg/dl (vide Manual de DLP).
Antiagregao plaquetria
- Iniciar cido acetilsaliclico (AAS), 100mg/dia, se:
- Preveno secundria: doena cardiovascular prvia; ou
- Preveno primria: se homem >50 anos ou mulher >60 anos com DM + 1 ou
mais fatores de risco cardiovascular.


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6) Rastreamento de complicaes crnicas do DM2:

Rastrear nefropatia
- Microalbuminria em amostra isolada de urina + urina I + creatinina
- Se alteradas: repetir em 3 meses e, se confirmada, tratar.
- Se normais: repetir em 1 ano.

Rastrear neuropatia
- Exame dos ps + teste do monofilamento e/ou reflexo aquileu e/ou
sensibilidade vibratria com diapaso 128hz
- Opo para o teste do monofilamento: Ipswich touch test
- Se alterados (pelo menos 2 pontos sem sensibilidade): educao do paciente,
cuidados com os ps, reavaliar em todas as consultas.
- Se normais: reavaliar em 1 ano.

Rastrear retinopatia
- Encaminhar para Oftalmo para fundo de olho.
- Se normal: repetir em 1 ano

Rastrear doena cardiovascular (DCV)
- Histria e exame fsico

+ ECG de repouso na primeira consulta.
- Pedir exames para pesquisa de isquemia coronariana (ergomtrico,
cintilografia, ecostress) apenas se o paciente tiver sintomas sugestivos, ou
alterao no ECG de repouso.
- No h indicao de rastreamento de isquemia coronariana silenciosa em
pacientes diabticos assintomticos, pois no altera o prognstico.


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7) Tratamento no-farmacolgico do DM2:

Orientar dieta
- DIMINUIR carboidratos simples processados (amido e sacarose);
- Principais fontes de amido (EVITAR): po branco, arroz branco,
massas, bolachas.
- Principais fontes de sacarose (EVITAR): acar de mesa, doces.
- ESTIMULAR: cereais integrais (arroz integral, po integral), hortalias, frutas,
leguminosas, e adoantes no-calricos (aspartame, sucralose, sacarina,
ciclamato etc.);
- ESTIMULAR ingesta de fibras in natura - pelo menos 20g/dia;
- Fontes de fibras vegetais (ESTIMULAR): vegetais crus, folhas verdes,
farelo de aveia, frutas (pera, ma), leguminosas (soja, feijo).

- Se o paciente tem LDL >100mg/dl: evitar consumo de gorduras saturadas e
colesterol, estimular consumo de leo de soja (veja Manual de Dislipidemia).

- Se o paciente tem TG >200mg/dl: restringir gorduras em geral, estimular
consumo de leo de canola ou linhaa (veja Manual de Dislipidemia).

- Fracionar dieta (6 refeies pequenas: caf, colao, almoo, lanche da tarde,
jantar, ceia ao deitar) - especialmente se o paciente usa medicamentos que
podem causar hipoglicemia (sulfonilureia ou insulina).

- Se IMC >25: reduzir calorias (25kcal por kg de peso ideal) - calcular o nmero
de calorias e encaminhar Nutrio para orientar a dieta desejada;
Peso ideal (em kg) = 23 x (altura)
2

- Evitar excesso de sdio.

10

Orientar exerccio
- 2 horas e meia de atividade fsica aerbica, de intensidade moderada
(exemplo: caminhada rpida, 50 minutos/dia em 3 dias da semana).
- Se no houver contraindicao (HA mal-controlada), tambm est indicado
treinamento de resistncia (grandes grupos musculares), 3 vezes por semana.
- Importante: recomendvel rastrear isquemia miocrdica antes de
iniciar programa de atividade fsica em pacientes diabticos com >40
anos e que tenham pelo menos mais um fator de risco CV.

Orientar perda de peso
- Se IMC >25: meta de perda de 5-10% do peso inicial em 6 meses.
- Dieta hipocalrica + exerccio;
- Pode-se prescrever dieta com 25kcal/kg de peso ideal, ou
simplesmente reduzir 500kcal/dia na ingesta calrica habitual - Nutrio.
- Considerar orlistate (120mg, 2 ou 3x/dia com as refeies) se IMC >30 e falha
do tratamento inicial. Efeito adverso: esteatorreia (se ingesta excessiva de
gordura).

Cessar tabagismo
- Encaminhar para grupo de tabagismo se paciente demonstrar interesse em
fazer tentativa para cessao do fumo.

Ingesta Alcolica
- Evitar consumo excessivo de lcool, pois pode predispor a hipoglicemias
graves, piora do perfil lipdico e ganho de peso.
- Ingesta mxima recomendvel: 2 doses/dia (30g de lcool) para homens ou 1
dose/dia (15g de lcool) para mulheres, no mximo 3 dias por semana.
- Uma dose = 1 lata de cerveja, ou 1 taa de vinho, ou uma dose de destilado.


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8) Tratamento farmacolgico do DM2:

No diagnstico do DM2: Classificar o paciente conforme a Diretriz da SBD:

Classificao Caractersticas no
Diagnstico do Diabetes
Tratamento Inicial de
Escolha

DM
LEVE
- Glicemia de jejum <200;
- Ausncia de sintomas ou
critrios de gravidade.

Mudanas de estilo de vida +
Metformina.

DM
MODERADO

- Glicemia jejum 200 a 300;
- Sintomas leves ou ausentes;
- Ausncia de critrios de
gravidade

Mudanas de Estilo de Vida
+ Metformina + 2a droga oral
(Sulfonilureia ou Gliptina).

DM
GRAVE
- Glicemia > 300; ou A1c >10%;
ou
- Perda de peso importante; ou
- Sintomas significativos
(poliria, polidipsia etc.); ou
- Cetose > 1+.

Mudanas de Estilo de Vida
+ Metformina + Insulina
basal.

DM com
complicao
- Cetoacidose, ou
- Estado Hiperosmolar, ou
- Intercorrncia Grave.

Encaminhar ao HU para
internao



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8.1 - Medicao inicial no paciente com DM LEVE:
- Iniciar METFORMINA na Dose Inicial, e ajustar progressivamente at a Dose
Mdia (vide tabela abaixo), se no houver contraindicao.
- Reavaliar em 30 dias com novas glicemias de jejum (venosa + capilares 1 a 2
vezes por semana);
- glicemia persiste acima da meta: associar SEGUNDA DROGA e
reavaliar em 30 dias com nova glicemia de jejum (venosa + capilares);
- glicemia dentro da meta: manter medicao e colher nova glicemia de
jejum e A1c em 3 meses;
- Se A1c dentro da meta: manter medicao e encaminhar para a
UBS para continuar acompanhamento em nvel primrio;
- Se A1c acima da meta: associar SEGUNDA DROGA e reavaliar
em 30 dias (seguir orientao do DM Moderado, abaixo).

* Observao: ao solicitar exames para o retorno, pedir tambm ao paciente
que faa controle de glicemia capilar em jejum, pelo menos 1-2 vezes por
semana, e anote os resultados para trazer consulta.

- Na contraindicao metformina: iniciar SULFONILUREIA ou GLIPTINA;
reavaliar da mesma forma.

- No paciente com IRC (TFG <30): a melhor opo INSULINA basal (NPH,
inicial 10 unidades ao deitar, ajuste posterior pela glicemia capilar de jejum).
- Opo no paciente com IRC (TFG <30) com glicemia no muito
elevada (at 200mg/dl): pode-se considerar GLIPTINA em dose corrigida
(vildagliptina 50mg/dia, ou linagliptina 5mg/dia, ou saxagliptina
2,5mg/dia, ou sitagliptina 25mg/dia).




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Incio e ajuste de dose da METFORMINA
Metformina de ao simples - comprimidos de 850mg (UBS ou Farmcia
Popular). Sem custo.
Primeira semana 850mg 1x/dia (junto com
almoo)
Dose Inicial
Segunda semana 850mg 2x/dia (junto com
almoo e jantar)
Dose Mdia
Metformina de ao simples - comprimidos de 500mg (Farmcia Popular).
Sem custo.
Primeira semana 500mg 1x/dia (junto com
almoo)
Dose Inicial
Segunda semana 500mg 2x/dia (junto com
almoo e jantar)

Terceira semana 500mg 3x/dia (junto com
caf, almoo e jantar)
Dose Mdia
* Em geral, h pouco benefcio no aumento da Dose Mdia (1.500 a 1.700mg/dia) para
a Dose Mxima (2.000 a 2.550mg/dia), mas pode-se tentar aumentar se a glicemia
ainda est acima da meta e o paciente no tem efeitos adversos importantes.
* Se intolerncia metformina de ao simples (diarreia): trocar por metformina XR
(de absoro prolongada - melhor tolerada). Pode-se iniciar j com a Dose Mdia.
Metformina de Absoro Prolongada (XR) - Glifage XR, comprimidos de
500mg (Farmcia Popular). Custo: ~ R$ 3,00 / 30cp.
Primeira semana 2 ou 3 comp de 500mg
no jantar
Dose Mdia
* Dose Efetiva de metformina XR: 1.000 a 1.500mg/dia, em dose nica diria.
* Em geral, h pouco benefcio no aumento da dose para 2.000mg/dia, mas pode-se
tentar essa conduta se o paciente ainda tem glicemia acima da meta.
* Observao: se houver sintomas gastrointestinais importantes (diarreia, dispepsia),
voltar para a dose anterior e titular a dose mais devagar (a cada 2-3 semanas).
* Potncia hipoglicemiante: reduz 60-70mg/dl na glicemia de jejum, e 1-2% na A1c.
* Contraindicaes metformina: IRC (TFG <30), cirrose heptica, alcoolismo, DPOC
grave com hipxia, ICC descompensada, 48 horas antes de exame contrastado,
cirurgias, intercorrncias graves.
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8.2 - Medicao inicial no paciente com DM MODERADO
- Iniciar METFORMINA + SEGUNDA DROGA (Sulfonilureia ou Gliptina);
- Metformina: comear com a Dose Inicial e ajustar progressivamente at
a Dose Mdia;
- Segunda droga (SULFONILUREIA ou GLIPTINA): iniciar Dose Baixa;
- Preferir SULFONILUREIA se o paciente apresentar glicemias
mais elevadas (entre 250-300), com funo renal normal;*
- Preferir GLIPTINA se o paciente apresentar glicemias no to
elevadas (entre 200-250), ou funo renal diminuda. *
- Reavaliar em 30 dias com nova glicemia de jejum (venosa + capilares)
- Se acima da meta: aumentar a METFORMINA e/ou a
SEGUNDA DROGA, e reavaliar com nova glicemia de jejum em
30 dias; se necessrio, aumentar novamente at chegar Dose
Mxima das drogas ou at obter glicemia de jejum na meta;
- Se mantiver glicemia acima da meta apesar da Dose Mxima
das 2 drogas orais por pelo menos 1-2 meses: manter drogas
orais em Dose Mxima e associar Insulina basal (NPH 10
unidades ao deitar, ajuste posterior pela glicemia de jejum). *
- Se glicemia na meta: manter medicao e colher glicemia de
jejum e A1c em 3 meses;
- Se A1c na meta: manter medicao e encaminhar para a
UBS para continuar acompanhamento em nvel primrio;
- Se A1c acima da meta: titular segunda droga para Dose
Mxima, ou, se j em uso, associar Insulina basal, ou, se j
em uso, intensificar Insulina - reavaliar em 30 dias.
* Outra opo associar PIOGLITAZONA (veja tabela adiante).
Observao: Sempre orientar sobre reconhecimento, preveno e tratamento
de HIPOGLICEMIA (vide mais adiante) em todos os pacientes que recebem
tratamento com SULFONILUREIAS ou INSULINA.



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Opes de Segunda Droga Vantagens e desvantagens

SULFONILUREIAS
Mais baratas (disponveis no SUS, ou custo
de R$ 15,00 a 60,00/ms), mas se associam
a risco de hipoglicemia e ganho de peso.
Preferir: no paciente com glicemias iniciais
mais elevadas (250-300) e/ou com perda de
peso involuntria.
Evitar: no paciente idoso (>70 anos), ou com
insuficincia renal (TFG <30).
Se usadas no idoso: preferir a gliclazida ou a
glimepirida, em dose baixa.
No paciente com DCV prvia ou com alto
risco CV: evitar glibenclamida; preferir
gliclazida.

GLIPTINAS
= Inibidores da DPP4
(IDPP4)
Mais seguras, pois no causam hipoglicemia
nem ganho de peso, e muito bem toleradas,
mas possuem potncia menor e custam entre
R$ 45,00 a 90,00/ms.
Preferir: no paciente idoso (>70 anos), ou
com insuficincia renal (TFG <50ml/min), ou
com glicemias iniciais entre 200 e 250.
Evitar: no paciente com transaminases acima
de 3 vezes o limite superior normal.
Ao prescrever gliptina, preferir apresentaes
que j venham com metformina associada
(na ausncia de contraindicaes), pois
melhoram a adeso ao tratamento.
- Vildagliptina: Galvus-Met (50/850mg), ou
- Sitagliptina: Janumet (50/850mg).
Sugesto: Orientar o paciente a telefonar no
0800 do fabricante antes de adquirir a
medicao para obter desconto de 50%.
.

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SULFONILUREIAS (Secretagogos de Insulina)
Droga Dose Na IRC
Glibenclamida
(Daonil),
comprimidos 5mg
* Disponvel no SUS
e na Farmcia
Popular, sem custo.
Dose Inicial: 5mg no caf
2o passo: 10mg no caf
3o passo: 10mg no caf e
5mg no jantar
Dose Mxima: 10mg no caf
e 10mg no jantar
Evitar se TFG <30;
usar dose baixa (2,5-
5mg/dia) se TFG 30-50
ou idoso (>70 anos).
Gliclazida
- Azukon MR,
comprimidos 30mg.
- Diamicron MR,
comprimidos 60mg.
Custo: R$ 15 a 60,00
Dose Inicial: 60mg no caf
Dose Mxima: 120mg no
caf
Evitar se TFG <30;
usar dose baixa (30-
60mg/dia) se TFG 30-
50 ou idoso (>70
anos). * Mais segura
para cardiopatas
Glimepirida
- Amaryl, Azulix,
Betes, comprimidos
de 1mg, 2mg ou 4mg
Custo: R$ 20 a 70,00
Dose Inicial: 2mg cedo
2o passo: 4mg cedo
3o passo: 6mg cedo
Dose Mxima: 8mg cedo
Evitar se TFG <30;
usar dose baixa (1-
2mg/dia) se TFG 30-50
ou idoso (>70 anos).
* Observao: a clorpropamida (Diabinese) outra sulfonilureia disponvel no Brasil,
mas seu uso deve ser evitado pelo risco de reteno hdrica e HA.
* Potncia hipoglicemiante: reduz 60-70mg/dl na glicemia de jejum, e 1-2% na A1c.
* Efeitos adversos: Hipoglicemias; ganho de peso; urticria.
* Contraindicaes: IRC (TFG <30), cirrose heptica, intercorrncias mdicas graves,
alergia a outras medicaes contendo sulfas (exemplo: Bactrim). Glibenclamida:
evitar em pacientes com DCV ou IAM prvio (preferir gliclazida).




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GLIPTINAS (Inibidores da DPP4 - IDPP4)
Droga Dose Na IRC
Vildagliptina (Galvus,
Jalra), comp. 50mg
* Com metformina: Galvus-
Met, ou Jalra Met -
comprimidos 50/500mg,
50/850mg e 50/1000mg
Dose Inicial (baixa):
50mg 1x/dia (no caf);
Dose Plena: 50mg
2x/dia (no caf e no
jantar)
50mg 1x/dia (no caf) se
TFG entre 30 e 50.
No usar se TFG <30.
Sitagliptina (Januvia),
comprimidos de 25, 50
ou 100mg
* Com metformina:
Janumet - comprimidos
50/500mg, 50/850mg e
50/1000mg (1 ou 2x/dia)
Dose Inicial (baixa):
50mg 1x/dia (no caf);
Dose Plena: 100mg
1x/dia (no caf), ou
50mg 2x/dia (caf e
jantar) com metformina
50mg 1x/dia (no caf) se
TFG 30-50;
25mg 1x/dia (no caf) se
TFG <30
Saxagliptina (Onglyza),
comprimidos 2,5 e 5mg
* Com metformina XR:
Kombiglyze - comprimidos
2,5/500mg, 2,5/1000mg e
5/1000mg (1x/dia)
5mg 1x/dia (no caf),
5mg 1x/dia no jantar,
com metformina XR
associada
2,5mg 1x/dia (no caf)
se TFG <50
Linagliptina (Trayenta),
comprimidos de 5mg
5mg 1x/dia (no caf) 5mg 1x/dia (no caf)
* Observao: Se for feita associao com uma sulfonilureia, deve-se usar doses
baixas de sitagliptina (50mg/dia) ou vildagliptina (50mg/dia).
* Potncia hipoglicemiante: reduzem 0,8-1% na A1c, agem na glicemia ps-prandial.
* Efeitos adversos: Raros e leves (muito bem toleradas). Hepatite (vildagliptina).
Pancreatite aguda?
* Contraindicaes: cirrose heptica grave (sitagliptina e vildagliptina), transaminases
>2,5x o limite superior normal (vildagliptina), TFG<30 (vildagliptina).
* Observao: O custo similar para todas (exceto o Jalra, que j tem custo mais
baixo) e reduzido em 50% (R$ 90,00/ms, dose plena) se for feito cadastro no 0800.
* Observao: A maioria das drogas (vildagliptina, saxagliptina) j tm boa eficcia
quando usadas na Dose Inicial (baixa), o que pode ser uma boa opo, pois pode-se
ter reduo efetiva da A1c com menor custo (~R$ 45,00 ao ms).
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* Outra opo de droga oral: PIOGLITAZONA
Pioglitazona (Actos, Piotaz, Pioglit, Aglitil) - comprimidos de 15, 30 e
45mg. Custo aproximado (30mg/dia): R$ 60,00/ms.
Primeiros 15 dias 15mg, 1cp cedo Dose Inicial
Da terceira semana em
diante, se no houver
efeitos adversos
30mg, 1cp cedo Dose Mdia
* A Dose Mxima de 45mg 1x/dia, mas em geral h pouco benefcio no aumento da
Dose Mdia (30mg/dia) para a Dose Mxima (45mg/dia), com discreto aumento do
risco de efeitos adversos.
* Quando usar? Associado metformina e/ou sulfonilureia, quando o paciente j
estiver com 2 drogas orais e A1c at 1 ponto percentual acima do alvo (acima disso,
melhor iniciar insulina). Boa opo para pacientes resistentes insulina, que
necessitam doses muito elevadas de insulina (>2U/kg/dia), junto com metformina.
* Potncia hipoglicemiante: reduz 40-50mg/dl na glicemia de jejum, e 1-1,5% na A1c.
* Efeitos Adversos: ganho de peso, edema de membros inferiores, descompensao
de insuficincia cardaca, aumento do risco de fraturas. Cncer de bexiga?
* Contraindicaes: gestao, transaminases elevadas >3x LSN, ICC classe funcional
III ou IV, mulheres ps-menopausadas com osteoporose e alto risco de fraturas.
* Observao: leva vrias (8-12) semanas para atingir efeito hipoglicemiante mximo.

8.3 - Medicao inicial no paciente com DM GRAVE:
- Iniciar METFORMINA, da mesma forma que no DM Moderado;
- Ao mesmo tempo, iniciar INSULINA basal: NPH, iniciando com uma dose
baixa, geralmente 10 unidades (ou 0,2u/kg, em pacientes com >80kg), no
horrio de deitar (22-23h), e ajustando a dose progressivamente (1x por
semana) conforme a glicemia capilar em jejum, medida pelo paciente;
- O paciente dever medir a glicemia capilar em jejum pelo menos 2 a 3
vezes por semana, fazendo ajustes na dose da Insulina basal 1 vez por
semana se as glicemias estiverem persistentemente acima da meta;
- Considera-se que as glicemias esto dentro da meta quando MAIS DA
METADE (>50%) das medidas estejam dentro da faixa desejvel para
aquele paciente;
19

- O prprio paciente pode ser orientado a realizar os ajustes de dose da
insulina, semanalmente, se tiver bom entendimento.

Como ajustar a insulina NPH noturna:

- Exemplo de tabela para ajuste da dose da Insulina basal em pacientes com
meta de A1c <7%, cuja meta de glicemia de jejum de 70 a 130mg/dl:

Medir a glicemia capilar em jejum 3x por semana;
Ajustar a dose da insulina 1x por semana, de acordo
com o valor habitual da glicemia em jejum:
Glicemia capilar Ajuste da dose
<70, ou com sintomas de
hipoglicemia noturna
Diminuir 4 unidades
70 a 130 Manter a dose
Maior que 130 Aumentar 2 unidades


- Exemplo de tabela para ajuste da dose da Insulina basal em pacientes
com meta de A1c <8%, cuja meta de glicemia de jejum de 100 a 160mg/dl:

Medir a glicemia capilar em jejum 3x por semana;
Ajustar a dose da insulina 1x por semana de acordo
com o valor habitual da glicemia em jejum:
Glicemia capilar Ajuste da dose
<100, ou com sintomas de
hipoglicemia noturna
Diminuir 4 unidades
100 a 160 Manter a dose
Maior que 160 Aumentar 2 unidades

20

* Observao: O ajuste da dose de insulina pode ser feito pelo prprio
paciente, se ele for bem orientado ou tiver algum cuidador bem orientado, que
dever anotar todas as medidas de glicemia e os ajustes na dose de insulina e
trazer as anotaes na consulta seguinte; caso contrrio, o ajuste precisar ser
feito pelo mdico, que poder fazer o ajuste em cada retorno do paciente
(agendar retornos precoces para ajuste de dose).
* Observao 2: Em pacientes diabticos tipo 2, comum o paciente necessitar
de doses mais elevadas de insulina (em torno de 0,5 a 1,0u/kg/dia) para obter
bom controle glicmico; no entanto, deve-se sempre iniciar com doses BAIXAS
e fazer o aumento GRADUAL das doses conforme vrias medidas de glicemia
capilar, a fim de diminuir o risco de hipoglicemias noturnas pelo tratamento.
* Observao 3: No paciente que nunca fez uso de insulina e vai comear o
uso da mesma, sempre solicitar ENFERMAGEM que faa a orientao do
paciente quanto aos cuidados de armazenagem e tcnicas de aplicao de
insulina na ps-consulta.

- Reavaliar o paciente em 30 dias com glicemias de jejum (venosa + capilares
2-3x por semana);
- Se glicemia acima da meta: reforar o ajuste progressivo da dose de
NPH noturna at obteno da meta de glicemia de jejum ou ocorrncia
de hipoglicemias; retornos a cada 30 dias at obteno das metas (mais
da metade das glicemias de jejum no alvo);
- A progresso para esquemas mais avanados de insulina s
dever ser feita DEPOIS que o paciente ATINGIR AS METAS DE
GLICEMIA DE JEJUM, com o ajuste da dose da NPH noturna!
- Se glicemia na meta: manter conduta e retornar em 3 meses com nova
glicemia de jejum e A1c;
- No retorno 3 meses aps: checar A1c.
- Se A1c dentro da meta: manter conduta e agendar retorno em 6 meses
ou encaminhar UBS para continuar acompanhamento;
- Se A1c acima da meta: manter medicao e solicitar que o paciente
faa um PERFIL GLICMICO (medidas de glicemia capilar em
diferentes horrios), e agendar retorno em 30 dias para ajuste da
insulina conforme o perfil (discutir com o docente).

21

"Perfil glicmico"
Orientar o paciente a realizar medidas da glicemia capilar 1 dia por
semana, nos seguintes horrios (6 medidas/dia), durante 4 semanas,:
Antes do
caf
2h aps
caf
Antes do
almoo
2h aps
almoo
Antes do
jantar
2h aps
jantar
Dia 1
Dia 2
Dia 3
Dia 4


8.4 - Sugestes para intensificao do esquema de insulina:
- O paciente dever ter seu esquema de insulina intensificado se mantiver A1c
elevada, apesar de ter conseguido bom controle da glicemia de jejum com a
insulina NPH noturna que j vem usando.
- A escolha da maneira para intensificar o esquema de insulina dever levar em
conta o perfil glicmico do paciente (em que horrio ele tem as glicemias mais
elevadas).

- Se o paciente tem hiperglicemias EM TODOS OS HORRIOS DO DIA, ou
predominantemente nas medidas PR-PRANDIAIS:
- Manter a NPH noturna que o paciente vem usando, na mesma dose;
- Iniciar uma segunda aplicao de insulina NPH, pela manh, antes do
caf, na dose inicial de 10 unidades (ou 0,2 unidades/kg, em pacientes
com >80kg);
- Fazer o ajuste progressivo da dose da NPH do caf, 1 vez por semana,
conforme os valores da glicemia capilar medida no FINAL DA TARDE
(16-18h), 2-3x por semana (pode-se usar a mesma tabela de ajuste de
dose sugerida acima para a dose de NPH noturna), at que mais da
metade das glicemias capilares nesse horrio esteja dentro da meta
(<130 ou <160, a depender do perfil do paciente - Item 3 deste Manual);
22

- Depois da obteno das metas de glicemia, colher nova glicemia em
jejum, glicemia ps-prandial e A1c em 3 meses.
- Se A1c no alvo: manter medicao; retorno ou UBS;
- Se A1c ainda acima do alvo: manter medicao e pedir novo
Perfil Glicmico; agendar retorno em 30 dias e proceder a novo
ajuste do tratamento com base no Perfil.

- Se o paciente tem glicemias pr-prandiais sob controle, mas apresenta
HIPERGLICEMIA PS-PRANDIAL:
- Manter a NPH noturna que o paciente vem usando, na mesma dose;
- Iniciar uma aplicao de insulina REGULAR, 30-45 minutos antes da
maior refeio do dia (ou da refeio com maior valor de glicemia ps-
prandial), na dose inicial de 4 unidades;
- Fazer o ajuste progressivo da dose da regular, 1 vez por semana,
conforme os valores da glicemia capilar medida 2 HORAS APS ESSA
REFEIO, 2-3x por semana, conforme a tabela de ajuste de dose
sugerida abaixo;
- Continuar os ajustes at que mais da metade das medidas de glicemia
capilar nesse horrio estejam dentro da meta proposta para o paciente
(<180 ou <200, a depender do perfil do paciente - Item 3 deste Manual).

Ajuste de dose da insulina regular aplicada 30-45 min antes da refeio:
Medir a glicemia 2 horas aps a refeio, 3x por semana;
Ajustar a dose da insulina regular dessa refeio, 1x por
semana, de acordo com o valor habitual da glicemia
medida 2 horas aps essa refeio:
Glicemia capilar Ajuste da dose
<100, ou com sintomas de
hipoglicemia frequentes
Diminuir 2 unidades
100 a 180 (ou 200) Manter a dose
Maior que 180 (ou 200) Aumentar 2 unidades

23


- Depois da obteno das metas de glicemia, colher nova glicemia em jejum,
glicemia ps-prandial e A1c em 3 meses.
- Se A1c no alvo: manter medicao; retorno ou UBS;
- Se A1c ainda acima do alvo: manter medicao e pedir novo Perfil
Glicmico; agendar retorno em 30 dias e proceder a novo ajuste do
tratamento com base no Perfil.


9) Preveno e Reconhecimento de Hipoglicemias:
- Sempre orientar o paciente tratado com SULFONILUREIAS ou INSULINA,
conforme a tabela abaixo.

Reconhecimento - Sintomas adrenrgicos: tremores, palidez, sudorese.
- Sintomas neuroglicopnicos: sono, cefaleia, confuso,
turvao visual, torpor, convulses, coma.
- Glicemia capilar <70 (medir sempre que possvel para
confirmar).
Tratamento - Se paciente consciente: oferecer 15g de carboidratos
simples por via oral; aguardar 15 minutos; se no houver
melhora completa (glicemia >70, desaparecimento dos
sintomas), repetir a dose de 15g de carboidratos simples.
- 15g de carboidratos simples: 3 colheres de ch de
acar; ou meia lata de Coca-Cola normal; ou meio po
francs ou 1 fatia de po de forma; ou 3 biscoitos de gua
e sal.
- Aps a melhora: fazer um lanche com carboidratos
complexos e gordura para prevenir novo episdio
(sanduche com queijo, copo de leite).
- Se paciente inconsciente: no oferecer nada por via oral;
levar ao pronto-socorro ou chamar o SAMU imediatamente
para tratamento com glicose EV (20-30g).
24

Preveno - Fracionar a dieta: fazer 6 pequenas refeies no dia
(caf, colao, almoo, lanche, jantar, ceia), evitando ficar
mais do que 3 horas sem alimentar-se.
- Comer um pouco mais de carboidratos no dia em que for
fazer mais atividade fsica que o habitual.
- Seguir as recomendaes mdicas quanto ao uso das
medicaes (orais, insulina).
- Fazer a monitorizao da glicemia conforme prescrito.


* Observao: JAMAIS MANIPULAR MEDICAMENTOS.

Terceira Verso: novembro/2012.

25

Referncias Bibliogrficas

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of medical care in diabetes
- 2012. Diabetes Care. 2012;35(Suppl.1):S11-S63.
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Practical insulin - a handbook for
prescribing providers. 3rd ed. Alexandria: American Diabetes Association, 2011.
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Intensive diabetes management. 4th
ed. Alexandria: American Diabetes Association, 2009.
BEASER, RS. Joslins insulin deskbook. Boston: Joslin Diabetes Center, 2008.
DAVIDSON, Mayer B, by American Diabetes Association. Meeting the
American Diabetes Association standards of care: an algorithmic approach to
clinical care of the diabetes patient. Alexandria: American Diabetes Association,
2010.
DIEHL, Leandro A; BRANDO NETO, Rodrigo Antnio. Principais temas em
Endocrinologia para Residncia Mdica. So Paulo: Medcel, 2011.
INZUCCHI, SE et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a
patient-centered approach - Position Statement of the American Diabetes
Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes
(EASD). Diabetes Care. 2012;35:1369-79.
RAYMAN G, VAS PR, BAKER N et al. The Ipswich touch test - a simple and
novel method to identify inpatients with diabetes at risk of foot ulceration.
Diabetes Care. 2011;34:1517-8.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Algoritmo para o tratamento do
diabetes tipo 2 - Atualizao 2011. Posicionamento oficial SBD no. 3 - 2011 -
julho/2011. So Paulo: Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), 2011.
Disponvel online no endereo:
http://www.diabetes.org.br/attachments/posicionamento/posicionamento-sbd-n-
03-2011.pdf
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diabetes na prtica clnica - e-book
2011. Disponvel online no endereo: http://www.diabetesebook.org.br/
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretrizes da Sociedade Brasileira
de Diabetes 2009. 3a ed. Itapevi: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2009.
Disponvel online no endereo:
http://www.diabetes.org.br/attachments/diretrizes09_final.pdf
26

FICHA DE ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE DIABTICO TIPO 2
Nome:
Diagnstico de DM2 realizado em:
Exames Iniciais:
IMC inicial:
Comorbidades:
Metas de tratamento:
Data Exames Ajuste

























Rastreamento de complicaes (anotar data e resultado do mais recente):
Neuropatia Nefropatia
Retinopatia Macrovascular
27

ALGORITMO DO TRATAMENTO DA HA
Disciplina de Clnica Mdica - AHC/HU/UEL





Confirmar o
DIAGNSTICO de HA
(item 1 do Manual)
Classificar HA
(item 2 do Manual)
Pesquisar outros
Fatores de Risco CV
(item 3 do Manual)
Pesquisar Leses de
rgo-Alvo
(item 4 do Manual)
Definir o TRATAMENTO
inicial (item 6 do Manual)
e as METAS DE PA
(item 7 do Manual)
Tratamento NO-
FARMACOLGICO (TNF) -
orientar e reforar em TODAS
as consultas.
(item 7 do Manual)
Tratamento FARMACOLGICO (TF)
(item 8 do Manual)
RISCO BAIXO: Monoterapia.
Primeira opo: diurtico tiazdico.
Outras opes: IECA, BRA, BCC, BB.
(item 9 do Manual)

Solicitar aferies de PA 3x/semana (e exames); retorno em 30-90 dias para reavaliao.
Bom controle: >50% das
medidas dentro da meta.
Manter medicao.
<50% das medidas dentro
da meta: intensificar
tratamento (item 9).
Efeitos adversos
significativos: ajustar
medicao (item 9).
Alta para UBS. Ajustar medicao a cada
30-90 dias, at atingir
meta de PA.
Afastar Sd. Avental Branco
Estratificar o Grau de
Risco do Paciente
(item 5 do Manual)
1) Baixo Risco: apenas TNF
por 6m; associar TF se PA
mantiver acima da meta.
2) Risco Mdio/Alto: TNF+TF.
RISCO MDIO/ALTO: Combinao.
Primeira opo: tiazdico + IECA (ou BRA).
Outra opo: BCC + IECA (ou BRA).
(item 9 do Manual)

Hipertenso refratria: incapacidade de atingir meta de PA com 3 ou mais drogas em dose
plena (sendo uma delas um diurtico). Checar adeso, medicaes e pesquisar HA
secundria (item 10 do Manual).
Repetir anualmente
28










MANUAL DE TRATAMENTO DA
HIPERTENSO ARTERIAL
29

HIPERTENSO ARTERIAL (HA)

1) Fazer o diagnstico de Hipertenso Arterial (HA):
Aferio de PA em TODAS as consultas e em TODOS os contatos do paciente
com a equipe de sade (por qualquer motivo).
O diagnstico de HA confirmado na presena de:
- 3 medidas de PA 140/90mmHg (em dias separados) em pessoas de risco
cardiovascular baixo; OU
- 2 medidas de PA 130/80mmHg (em dias separados) em pessoas de
moderado/alto risco cardiovascular (exemplo: portadores de DM ou SM,
pessoas com DCV ou insuficincia renal, 2 fatores de risco CV); OU
- 1 medida de PA >180/110mmHg em pessoa de alto risco.

* Importante: fazer o diagnstico diferencial com a sndrome do avental branco,
solicitando ao paciente que faa medidas de PA no domiclio (alm das
medidas realizadas no consultrio)
PA no
consultrio
PA no domiclio
Pr-Hipertenso Normal (abaixo
dos valores de
corte citados)
Normal (<130/85
na mdia de
vrias medidas)
Hipertenso Elevada
(140/90, ou
130/80 se alto
risco CV)
Elevada (130/85
na mdia de
vrias medidas)
Avental Branco Elevada
(140/90, ou
130/80 se alto
risco CV)
Normal (<130/85
na mdia de
vrias medidas)

* Observao: Pessoas com a sndrome do avental branco devem ser
acompanhadas, pois apresentam risco de evoluir para HA (50-70%/10a).

30

2) Classificar a HA
Diagnstico Valor da PA
Hipertenso Estgio 1 PA sistlica at 159
PA diastlica at 99
Hipertenso Estgio 2 PA sistlica 160, ou
PA diastlica 100
* Observao: Se o paciente apresentar valores discordantes, adota-se o valor
mais alterado para classificao. Exemplo: PA sistlica no Estgio 2 e PA
diastlica no Estgio 1 = paciente Estgio 2.
* Classificao adaptada do consenso americano (VII Joint, 2004).

3) Avaliar outros fatores de risco cardiovascular:
- Histria prvia de doena cardiovascular
Doena cardiovascular = IAM, revascularizao do miocrdio, angina, AVC,
endarterectomia de cartida, aneurisma ou estenose de aorta abdominal,
estenose de artrias renais, IAPC ou revascularizao de membros inferiores
- Histria prvia de DM, colher glicemia (ou GTT e/ou A1c)
- Histria prvia de dislipidemia, colher perfil lipdico
- Tabagismo (atual ou at 10 anos atrs)
- Idade >55 anos para homem ou >65 anos para mulher
- Histria de doena cardiovascular precoce em familiar de primeiro grau
(homem com menos de 55 anos ou mulher com menos de 65 anos).

4) Avaliar a presena de leses de rgos-alvo:
- Sobrecarga de VE = pelo eletrocardiograma de repouso (sobrecarga de VE
definida quando o ndice de Sokolow [soma da parte negativa de V1 com a
parte positiva de V5 ou V6] for maior que 35mm)
* Se houver alterao no eletrocardiograma - solicitar ecocardiograma
e/ou teste ergomtrico (ou cintilografia do miocrdio sob stress, ou
ecostress, se o paciente no tolerar o teste ergomtrico)
31

- Insuficincia renal crnica = pelo clearance de creatinina <60ml/min mantido
durante 3 meses (calcular clearance a partir da creatinina srica, ou comparar
com a Tabela MDRD no final deste Manual)
- Doena aterosclertica subclnica = pelo ndice tornozelo-braquial <0,9 (PA
sistlica no tornozelo / PA sistlica no brao)


5) Estratificao do risco, Tratamento Inicial e Metas:
Fatores de Risco Risco Baixo Risco Moderado/Alto
Nenhum At 159/99mmHg 160/100
1 ou 2 At 139/89mmHg 140/90
3 ou mais; ou DM At 129/79mmHg 130/80
Leso de rgo-alvo,
ou doena CV prvia
--- Qualquer valor








Tratamento no
farmacolgico por at
6 meses;
Associar tratamento
farmacolgico se no
atingir metas.


Tratamento no
farmacolgico +
farmacolgico desde
o inicio.
Ajustar se no atingir
metas.
PA <130/80
(Mais da metade das
medidas)

Tratamento
Inicial
Metas de PA
PA <140/90
(Mais da metade das
medidas)

32

8) Tratamento no-farmacolgico da HA:
Orientar dieta
- Restrio de sdio (<5g/dia):
- Principais fontes de sdio (EVITAR): sal de cozinha, shoyu, ajinomoto,
caldos (Knorr etc.), temperos e molhos prontos, embutidos, conservas,
chips.
- ESTIMULAR o preparo de outros tipos de molhos e temperos, com
pouco ou nenhum sdio: limo, alho, cebola, cebolinha, organo etc.
- ESTIMULAR a ingesta de frutas e vegetais (hortalias) crus;
- ESTIMULAR a ingesta de leite e laticnios desnatados.
- Evitar excesso de gordura saturada (preferir leos vegetais, nozes,
castanhas) e carboidratos simples (preferir arroz integral e po integral).
Orientar exerccio
- 2 horas e meia de atividade fsica aerbica de intensidade moderada
(exemplo: caminhada rpida, 50 minutos/dia em 3 dias da semana).
- Importante: rastrear isquemia miocrdica em pacientes de alto risco CV
antes de iniciar programa de atividade fsica.
Orientar perda de peso
- Se IMC >25: meta de perda de 5-10% do peso inicial em 6 meses.
- Dieta: reduzir calorias (25kcal por kg de peso ideal) - calcular o nmero de
calorias e encaminhar Nutrio para orientar a dieta desejada;
Peso ideal (em kg) = 23 x (altura)
2
- Aumentar atividade fsica (aerbica);
- Considerar orlistate (120mg, 2 ou 3x/dia com as refeies) se IMC >30 e falha
do tratamento inicial. Efeito adverso: esteatorreia (se ingesta excessiva de
gordura).
Evitar abuso de lcool
- Mximo 30g/dia, ou 2 doses (para homens); ou 15g/dia, ou uma dose (para
mulheres); evitar uso dirio (limitar a 3 dias da semana).

33


Cessar tabagismo
- Encaminhar para grupo de tabagismo se paciente demonstrar interesse em
fazer tentativa para cessao do fumo.

8) Tratamento farmacolgico da HA:

Definir de acordo com o grau de risco:
Risco Tratamento
Inicial
Drogas Iniciais de Escolha
Baixo MONOTERAPIA Primeira opo: TIAZDICO (TZD).
Outras opes: IECA ou BRA ou BB ou BCC
Moderado
ou Alto
COMBINAO DE
DUAS DROGAS
Primeira opo: IECA (ou BRA) + TZD
Outras opes: IECA (ou BRA) + BCC

- Prescrever o tratamento com a(s) droga(s) selecionada(s) em dose INICIAL;
- Orientar controle PA (aferio pelo menos 3x/semana, anotar todos os
resultados) e retorno 30-90 dias;
- Fornecer ao paciente a carteirinha para controle de PA e grampear no
carto de retornos do HC;
- BOM CONTROLE: Considera-se que o paciente atingiu a meta quando:
- a MDIA das medidas no domiclio est dentro dos valores desejados;
ou seja, quando MAIS DE 50% DAS MEDIDAS esto abaixo do valor
estipulado como meta para o paciente.
- Ajustes da(s) droga(s) em todos os retornos (a cada 30-90 dias), at obteno
das metas propostas.
- monoterapia: associar 2a droga em dose INICIAL; se no obtiver
controle, associar 3a droga e assim por diante.
34

- Evitar, se possvel, o uso de drogas anti-hipertensivas em doses
mximas, pois pode aumentar o risco de efeitos adversos sem
aumentar muito a potncia anti-hipertensiva.
- Em geral, melhor associar uma nova droga em dose baixa, do
que aumentar muito a dose da droga em uso.
- Exceo: situaes em que o paciente apresenta indicao clara
para uso de uma ou duas drogas em doses mximas (exemplo:
IECA + beta-bloqueador na IC sistlica).
- Reforar necessidade de adeso e monitorizao da PA em todas as
consultas.
* Observao: Sempre checar CONTRAINDICAES (antes de prescrever a
droga), e eventuais EFEITOS ADVERSOS (no retorno aps incio ou aumento
da droga). Caso haja efeitos adversos significativos, retornar dose INICIAL
(se estava em dose MXIMA) ou suspender (se estava na dose INICIAL).

9) Escolha da droga anti-hipertensiva:
a) De forma geral:
Situao Drogas de Escolha
MONOTERAPIA Primeira opo: TIAZDICO (TZD).
Outras opes: IECA ou BRA ou BB ou BCC
COMBINAO DE
DUAS DROGAS
Primeira opo: IECA (ou BRA) + TZD
Outras opes: IECA (ou BRA) + BCC
COMBINAO DE
TRS DROGAS
IECA (ou BRA) + TZD + BCC
COMBINAO DE
QUATRO DROGAS
IECA (ou BRA) + TZD + BCC
+ BB ou espironolactona
> 4 DROGAS Considerar espironolactona ou
vasodilatadores diretos (hidralazina) ou
alfabloqueadores centrais (clonidina)


35


b) Escolhas teraputicas em casos especiais:
Situao Drogas Recomendadas
DM 1 + proteinria IECA (ou BRA); BCC
DM 2 IECA ou BRA; BCC; TZD; BB
Pr-diabetes IECA ou BRA; BCC. Evitar TZD e BB
Insuficincia Cardaca IECA ou BRA + BB, espironolactona na CF III-IV,
hidralazina e nitrato, furosemida se congesto.
Evitar BCC se disfuno sistlica (FE <50%).
IAM prvio IECA ou BRA + BB, espironolactona
Alto risco coronariano BB, IECA (ou BRA), BCC
AVC prvio BRA ou IECA, TZD
HAS sistlica isolada TZD, BCC
FA BB
Tremor essencial BB
Enxaqueca BB, BCC
Osteoporose TZD (evitar hipotenso postural - quedas)
IRC IECA ou BRA, BCC, diurtico de ala se edema
Hipertrofia de VE IECA ou BRA, BB, evitar vasodilatador direto
Idoso TZD, BCC, IECA ou BRA
Negros TZD, BCC
IAPC BCC, vasodilatadores
Prostatismo Bloqueador alfa (doxazosina, prazosina)
Hiperuricemia ou gota Evitar TZD
Asma ou DPOC grave Evitar BB


36

10) Caractersticas das drogas anti-hipertensivas:
DIURTICOS TIAZDICOS (TZD)
Hidroclorotiazida - comprimido de 25mg (na UBS e na Farmcia Popular)
Dose INICIAL 12,5mg (meio comp de 25mg) cedo
Dose MXIMA 25mg (1 comp) cedo
Bem indicado se Hipertenso Estgio 1 e Baixo Risco, sem comorbidades
Contraindicaes Insuficincia Renal (clearance <30 - neste caso, usar
furosemida), hiperuricemia sintomtica
Efeitos Adversos Aumento da diurese (apenas nas primeiras 6 semanas de
uso, desaparece com uso contnuo); hipocalemia;
hiponatremia (idosos); hiperuricemia; aumento da glicemia
(discreto), hipertrigliceridemia
Monitorizao Sdio, potssio, cido rico, glicose no retorno

INIBIDORES DA ECA (IECA)
Maleato de Enalapril - comprimidos de 10 e 20mg (disponvel na UBS);
comprimidos de 10mg (disponvel na Farmcia Popular)
Dose INICIAL 5mg cedo e 5mg noite
Dose MXIMA 20mg cedo e 20mg noite
Bem indicado se DM; nefropatia diabtica; insuficincia cardaca com frao
de ejeo <50%; IAM prvio ou alto risco CV; IRC
moderada (creatinina <3)
Contraindicaes Hipercalemia, insuficincia renal severa (creatinina >3),
estenose de artria renal; mulheres em idade frtil sem uso
de mtodo contraceptivo eficaz
Efeitos Adversos Aumento da creatinina (se maior que 30%: reduzir
medicao), hipercalemia, angioedema, tosse seca
(principal causa de interrupo; trocar por BRA), hipotenso
postural, disgeusia, urticria. TERATOGNESE
Monitorizao Creatinina e potssio no retorno

37


BLOQUEADORES DO RECEPTOR DA ANGIOTENSINA II (BRA)
Losartana Potssica - comprimidos de 50mg (disponvel na UBS e na
Farmcia Popular)
Dose INICIAL 1 comprimido de 50mg cedo
Dose MXIMA 2 comprimidos de 50mg cedo
Bem indicado se DM; nefropatia diabtica; insuficincia cardaca com frao
de ejeo <50%; AVC prvio ou alto risco CV; intolerncia
aos IECA (tosse seca)
Contraindicaes Hipercalemia, insuficincia renal severa (creatinina >3),
estenose de artria renal
Efeitos Adversos Aumento da creatinina (se maior que 30%: reduzir
medicao), hipercalemia, hipotenso postural, tontura,
urticria
Monitorizao Creatinina e potssio no retorno


BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CLCIO (BCC)
Anlodipina - comprimidos de 5mg (disponvel na UBS)
Dose INICIAL 5mg cedo
Dose MXIMA 10mg cedo
Bem indicado se Angina estvel; DM ou nefropatia diabtica (em associao
a IECA ou BRA); IAPC
Contraindicaes ICC classe funcional III ou IV (NYHA); edema ou anasarca;
bloqueio AV de 1o ou 2o grau
Efeitos Adversos Edema e reteno de lquido; descompensao de ICC;
hipotenso postural; obstipao intestinal
Monitorizao Exame fsico

38

BETA-BLOQUEADORES (BB)
Propranolol - comprimidos de 40mg (UBS e Farmcia Popular)
Dose INICIAL 20mg (meio comp de 40mg) cedo e noite
Dose MXIMA 40mg cedo e noite
Bem indicado se Paciente jovem (<50 anos); tremor essencial, enxaqueca
recorrente, hipertenso portal
Contraindicaes Asma grave, bradicardia, bloqueio AV, IAPC grave
Efeitos Adversos Bradicardia, broncoconstrio, depresso, fadiga, astenia,
insnia, vasoconstrio perifrica, disfuno sexual, piora
da glicemia, hipertrigliceridemia, hipotenso postural
Monitorizao Frequncia cardaca, eletrocardiograma, ausculta
Succinato de Metoprolol - comprimidos de 25, 50 e 100mg (Selozok) -
Custo: R$ 18,00 a 60,00/ms. Disponvel na UBS: comprimido de 50mg.
Dose INICIAL 25mg cedo
Dose MDIA 50mg a 100mg cedo
Dose MXIMA 200mg cedo
Bem Indicado Se Insuficincia cardaca com frao de ejeo <50%, IAM
prvio, FA de alta resposta (controle da FC)
Efeitos adversos e contraindicaes: os mesmos.
Observao: apresentao prolongada (Selozok) - uso dose nica diria
Carvedilol - comprimidos de 3,125mg; 6,25mg; 12,5mg; e 25mg. Custo: R$
38,00 a 80,00/ms. Disponvel na UBS: comprimido de 12,5mg.
Dose INICIAL 3,125mg cedo e noite
Dose MDIA 6,25-12,5mg cedo e noite
Dose MXIMA 25mg cedo e noite
Bem Indicado Se Insuficincia cardaca com frao de ejeo <50% (melhor
opo), IAM prvio, FA de alta resposta (controle da FC)
Efeitos Adversos Os mesmos, mas com menos vasoconstrio (melhor para
IAPC) e menos broncoconstrio (melhor para asma)
39

.
Outras Drogas - Usar na HA refratria (3 drogas sem controle)
Clonidina - comprimido 0,1mg, 0,15mg, e 0,2mg. Custo: R$ 7,00 - 15,00.
Dose INICIAL 0,100mg cedo e noite
Dose MXIMA 0,200mg 3x/dia
Cuidados Efeitos adversos comuns: sedao, xerostomia, hipotenso
postural, fadiga. Evitar suspenso abrupta do medicamento
(associa-se a hipertenso rebote).
Metildopa - comprimido 250mg (disponvel na UBS)
Dose INICIAL 250mg cedo e noite
Dose MXIMA 500mg 3x/dia
Cuidados Efeitos adversos comuns: sedao, xerostomia, hipotenso
postural, fadiga, galactorreia, anemia hemoltica,
hepatotoxicidade. Droga de primeira escolha na gestao.
Evitar o uso em pacientes com transaminases elevadas ou
anemia.
Hidralazina - comprimido 25 e 50mg. Custo: R$ 12 a 20,00/ms.
Dose INICIAL 25mg cedo e noite
Dose MXIMA 50mg 3x/dia
Cuidados Efeitos adversos comuns: flushing, hipotenso, taquicardia,
cefaleia, artralgia, nuseas. Boa opo em negros e
insuficincia cardaca (associao com nitrato); pode ser
uma opo ao uso de IECA se houver IRC e hipercalemia.
Evitar o uso se o paciente tem taquicardia, lpus, estenose
artica ou hipertenso pulmonar.
Espironolactona - comprimido 25mg (disponvel na UBS).
Dose INICIAL 25mg cedo
Dose MXIMA 50mg cedo
Cuidados Efeitos adversos comuns: hipercalemia, mastodinia,
ginecomastia. Boa opo na insuficincia cardaca CF III ou
IV. Evitar o uso se creatinina >2,5 ou hipercalemia.
40

* Se o paciente no tolerar, ou no atingir meta de PA com 3 drogas:
- Afastar sndrome do avental branco ou uso de manguito inadequado;
- Checar adeso (uso dirio do medicamento no horrio prescrito);
- Checar uso do medicamento correto (EVITAR MANIPULAO);
- Checar uso de medicamentos que aumentam a PA (corticoides,
anorexgenos, anti-inflamatrios no-hormonais, estrgeno);
- Checar ingesta de sal ou lcool;
- Avaliar possibilidade de hipertenso secundria (tabela abaixo);
- Discutir com o docente (encaminhamento para Cardio ou Nefro?).

10) Quando suspeitar e como investigar HA secundria
Dados Clnicos /
Laboratoriais
Suspeita Rastreamento
Hipertenso severa em
jovem, ou refratria, ou
associada a leses de
rgos-alvo severas e
precoces, ou associada a
hipocalemia (espontnea ou
induzida por baixa dose de
diurtico), ou massa adrenal.
Hiperaldosteronismo
primrio (5-12% dos
casos de
hipertenso)
Relao entre a
concentrao de
aldosterona e a
atividade de renina
plasmtica (CAP/ARP)
>30, especialmente se
a aldosterona >12 (Sem
uso IECA ou BRA).
Presena de sopro
abdominal periumbilical, ou
edema pulmonar sbito, ou
alterao severa da
creatinina ou potssio com
dose baixa de IECA ou BRA.
Estenose de artria
renal
USG-Doppler de
artrias renais
Creatinina elevada,
alteraes da urina I
(proteinria, hematria)
Doena renal
parenquimatosa
USG rins e vias
urinrias, outros
Roncos ou perodos de
apneia noturnos, obesidade,
sonolncia diurna
Apneia obstrutiva do
sono
IMC >30; circunferncia
cervical >40cm
41

Hipertenso + sinais de
excesso adrenrgico
(taquicardia, sudorese,
cefaleia, tremores) em crises
(paroxismos), hipotenso
postural, massa adrenal
Feocromocitoma
(1:1000 casos de
hipertenso)
Dosagem de
catecolaminas e
metanefrinas na urina
de 24 horas
Ausncia de pulsos em MMII Coarctao de aorta Ecocardiograma, TC
Sintomas de disfuno
tireoidiana
Hipo ou
hipertireoidismo
TSH



* Observao: JAMAIS MANIPULAR MEDICAMENTOS.


Terceira verso: novembro/2012.
42

Referncias Bibliogrficas

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of medical care in diabetes
- 2011. Diabetes Care. 2011;34(Suppl.1):S11-S61.
DAVIDSON, Mayer B, by American Diabetes Association. Meeting the
American Diabetes Association standards of care: an algorithmic approach to
clinical care of the diabetes patient. Alexandria: American Diabetes Association,
2010.
NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM. The seventh
report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and
treatment of high blood pressure. Bethesda: National Institutes of Health, 2004.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. VI Diretrizes Brasileiras de
Hipertenso Arterial. Revista Brasileira de Hipertenso. 2010;17(1):1-64.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretrizes da Sociedade Brasileira
de Diabetes 2009. 3a ed. Itapevi: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2009.
Disponvel online no endereo:
http://www.diabetes.org.br/attachments/diretrizes09_final.pdf
43

FICHA DE ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE HIPERTENSO
Nome:
Diagnstico de HA realizado em:
Risco:
Leses de rgo-alvo / doena CV:
Comorbidades:
Meta de tratamento da PA:
Data Variao da PA Ajuste




























44

ALGORITMO DO TRATAMENTO DA DISLIPIDEMIA
Disciplina de Clnica Mdica - AHC/HU/UEL








Classificar RISCO CV
do paciente
(item 1 do Manual)
Definir META de LDL do paciente
(item 2 do Manual)
Risco Baixo: Apenas TNF por 6m
Risco Mdio: Apenas TNF por 3m
Associar TF se no atingir meta LDL
Tratamento NO-FARMACOLGICO
(TNF) - orientar e reforar em TODAS as
consultas. (item 4 do Manual)
Tratamento FARMACOLGICO (TF)
(item 5 do Manual)
Retorno em 30-90 dias com perfil lipdico, CPK total, TGO, TGP.
LDL dentro da meta:
Manter medicao.
ALTA para UBS.
LDL acima da meta:
aumentar sinvastatina;
ou trocar por atorvastatina;
ou associar ezetimiba.
(item 5 do Manual)
Ajustar medicao a cada 30-90
dias, at atingir meta de LDL, ou
at dose mxima da medicao.
Histria DCV, fatores risco
Definir FORMA de
tratamento, com base no
grau de risco
(item 3 do Manual)
SINVASTATINA ao deitar.
Dose inicial: depende da reduo
necessria de LDL (10 a 40mg/dia)
Hipertrigliceridemia: iniciar TNF (item 7 do Manual); iniciar TF (fibrato) se paciente apresentar
TG >500-1.000mg/dl. (item 8 do Manual)
Risco Alto ou Muito Alto:
TNF + TF desde o incio.
LDL acima da meta
Efeitos adversos
significativos: reduzir dose,
ou trocar por atorvastatina
ou ezetimiba.
(item 5 do Manual)
45










MANUAL DE TRATAMENTO DAS
DISLIPIDEMIAS
46

DISLIPIDEMIAS (DLP)


1) Estratificar o Grau de Risco Cardiovascular do Paciente
* Se o paciente j teve alguma doena aterosclertica clnica, ento ele j de
ALTSSIMO RISCO.
- So consideradas doenas aterosclerticas clnicas:
IAM prvio ou isquemia silenciosa detectada em exame
Revascularizao do miocrdio (angioplastia, stent ou ponte de safena ou
mamria)
Angina pectoris instvel ou estvel
AVCi ou AIT
Estenose de cartida (>50%) ou tratada (angioplastia, stent ou
endarterectomia)
IAPC ou revascularizao em membro inferior
Aneurisma ou estenose de aorta abdominal ou seus ramos (renais, ilacas,
mesentricas)


* Em todos os outros pacientes:
- Calcular o Score de Framingham.
Risco de IAM ou morte CV em 10 anos
(estimado pelo Score de Framingham)
Classificao
<10% Risco Baixo
10% a 20% Risco Moderado
>20% Risco Alto
* Observao: Portadores de DM j so considerados como sendo de Risco
Alto, independente do valor do Score de Framingham.

47

* Avaliar se o paciente tem algum Critrio Agravante de Risco:
- Os Critrios Agravantes de Risco esto na tabela abaixo:
Sndrome Metablica
Histria de coronariopatia prematura em familiar de primeiro grau (homem <55
anos ou mulher <65 anos)
Micro ou macroalbuminria (>30mg/l em amostra isolada de urina)
Insuficincia renal crnica (creatinina 1,5mg/dl ou clearance <60ml/min h
pelo menos 3 meses)
Hipertrofia de ventrculo esquerdo (no eco) ou sobrecarga de VE (no ECG)
ndice tornozelo-braquial < 0,9 (PAS no MS / PAS no MI)
Protena C reativa de alta sensibilidade >3mg/l (sem outra explicao)

* Se o paciente possuir algum dos Critrios Agravantes de Risco, ento ele
aumenta uma categoria na estratificao de risco:
- Se era Baixo (<10%), passa a ser Moderado;
- Se era Moderado (10-20%), passa a ser Alto.

2) Definir a Meta de LDL-colesterol para o Paciente:
Classificao Meta de LDL Meta de No-HDL
Risco Baixo <160 <190
Risco Moderado <130 <160
Risco Alto ou DM <100 <130
Risco Altssimo # <70 <100
# Paciente que j teve Doena Aterosclertica Clnica (preveno secundria), ou
portador de DM com muitos fatores de risco CV



48


* Observao: Usar o Colesterol No-HDL como medida substituta do LDL,
quando o LDL no puder ser calculado pela frmula de Friedwald (o que ocorre
nas seguintes situaes):
1) triglicrides >400mg/dl;
2) hepatopatia crnica colesttica;
3) sndrome nefrtica;
4) diabetes descompensado (glicemia >300mg/dl ou A1c >10%).


3) Definir a Forma de Tratamento se o paciente est acima da meta

* Conforme a estratificao de risco CV do paciente:

Classificao Tratamento Inicial
Risco Baixo Iniciar tratamento no-farmacolgico por at 6 meses;
se no atingir meta, associar medicao.
Risco Moderado Iniciar tratamento no-farmacolgico por at 3 meses;
se no atingir meta, associar medicao.
Risco Alto Iniciar tratamento no-farmacolgico + medicao
imediatamente.
Risco Altssimo Iniciar tratamento no-farmacolgico + medicao
imediatamente (independente do valor do LDL). #

# Em pacientes de risco Altssimo (ou seja, em preveno secundria), deve-se
iniciar medicao (estatina) mesmo que o valor do LDL ou no-HDL esteja
dentro da meta, para preveno de novos eventos CV.
- Risco Altssimo: iniciar estatina + AAS + inibidor de ECA, independente
do perfil lipdico inicial.


49

4) Excluir causas de dislipidemia secundria:
Hipotireoidismo (TSH e T4 livre)
Sndrome nefrtica (U, Cr, Urina I, microalbuminuria)
DM (Glicemia de jejum)
Cirrose ou colestase (Transaminases e bilirrubinas total e fraes)
Etilismo crnico (histria)
Tabagismo (histria)
Obesidade (IMC)
Medicao (beta-bloqueadores, anticoncepcionais orais, glicocorticoides,
diurticos tiazdicos, inibidores de protease, acitretina etc.)


5) Tratamento No-Farmacolgico da Hipercolesterolemia (LDL ou no-
HDL acima da meta):
Orientar dieta
- RESTRINGIR gordura saturada e colesterol (gordura de origem animal);
- EVITAR as principais fontes de colesterol: leite integral e laticnios
integrais; embutidos; frios; pele de aves; frutos do mar (camaro, ostras,
mariscos etc.).
- EVITAR as principais fontes de gordura saturada: carnes gordurosas,
leo de coco e dend, leite e laticnios integrais, frituras.
- ESTIMULAR leite/laticnios desnatados.
- ESTIMULAR a ingesto de gorduras insaturadas:
- Principais fontes de gorduras insaturadas: leo de soja, canola, azeite
de oliva (no aquecer ou fritar!); peixes de guas frias (sardinha, salmo,
atum, bacalhau); oleaginosas (nozes, castanhas).
- ESTIMULAR a ingesto de fibras solveis: para 5 a 10g/dia.
- Principais fontes de fibras solveis: frutas (ma, pera), leguminosas
(soja, feijo, ervilha, lentilha, gro de bico), farelo de aveia;
50

- Opo: orientar a ingesta de fitosteris, pelo menos 2g/dia.
- Principais fontes de fitosteris: margarina/creme vegetal Becel Pro-
Activ 20g, ou 2 colheres de sopa/dia; ou iogurte desnatado Becel Pro-
Activ, 1 garrafinha de 170g/dia.
Orientar exerccio
- 2 horas e meia por semana de atividade fsica aerbica de intensidade
moderada (exemplo: caminhada rpida, 50 minutos/dia em 3 dias da semana).
- Importante: rastrear isquemia miocrdica nos indivduos de alto risco,
antes de iniciar programa de atividade fsica.
Orientar perda de peso
- Se IMC >25: meta de perda de 5-10% do peso inicial em 6 meses.
- Dieta hipocalrica + exerccio;
- Considerar orlistate (120mg, 2 ou 3x/dia com as refeies) se IMC >30 e falha
do tratamento inicial. Efeito adverso: esteatorreia (se ingesta excessiva de
gordura).
Cessar tabagismo
- Encaminhar para grupo de tabagismo se paciente demonstrar interesse em
fazer tentativa para cessao do fumo.
* Reduo de LDL obtida com as medidas acima: PEQUENA (-10 a 20%).

6) Tratamento Farmacolgico da Hipercolesterolemia:
Iniciar SINVASTATINA, ao deitar, na dose mnima para atingir a meta de LDL:
- Sinvastatina 10mg: reduo de 26% do LDL;
- Sinvastatina 20mg: reduo de 32% do LDL;
- Sinvastatina 40mg: reduo de 38% do LDL.
- Reavaliar o paciente em 30-90 dias com novo perfil lipdico, CPK total, TGO e
TGP.
- Reforar tratamento no-farmacolgico em TODOS os retornos.
- Reajustar a dose da medicao no retorno se a meta no for atingida ou o
paciente apresentar efeitos adversos significativos.
51


6.1 - Reajuste das drogas por INEFICCIA (LDL ainda acima da meta):
- Se o paciente no atingir a meta de LDL com uso das medidas no-
farmacolgicas e sinvastatina na dose mxima (40mg/dia), considerar troca da
medicao por estatina mais potente (ATORVASTATINA), OU associao de
EZETIMIBA.
- Atorvastatina: disponvel no SUS (mediante preenchimento de LME);
custo: R$ 30 a 80,00/ms; reduo de at 55% do LDL (com dose de
80mg/dia).
* Na substituio de sinvastatina por atorvastatina devido a
ineficcia (LDL ainda elevado), deve-se iniciar a atorvastatina na
mesma dose que a sinvastatina (por exemplo: paciente vinha
usando 40mg de sinvastatina e mantm LDL acima da meta =>
iniciar 40mg de atorvastatina).
* Reduo adicional de LDL quando se troca sinvastatina por
atorvastatina (na mesma dosagem): em torno de 10%.
* Titular a atorvastatina em cada retorno, at atingir a meta de
LDL ou a dose mxima de atorvastatina (80mg/dia).
- Ezetimiba: no disponvel no SUS; custo aproximado R$ 90,00/ms.
* Quando se associa ezetimiba sinvastatina devido a LDL ainda
elevado, deve-se manter a sinvastatina na dose que vinha sendo
utilizada e acrescentar a ezetimiba, no mesmo horrio, na dose
fixa de 10mg/dia.
* Reduo adicional de 18-20% do LDL, quando associado a
estatina.
* Disponvel em apresentaes com ezetimiba (10mg) e
sinvastatina associada (10, 20, 40, 80mg) no mesmo comprimido.

* Observao: Nos casos em que o paciente no atinge a meta de LDL, mesmo
em uso das doses mximas da medicao: manter dose mxima tolerada, com
meta de reduzir em pelo menos 30-40% o LDL, a partir do valor basal.


52

6.2 - Reajuste das drogas por INTOLERNCIA (efeitos adversos das
estatinas):
- Se o paciente apresentou mialgia severa, ou elevao importante das
transaminases ou CPK com sinvastatina: pode-se trocar sinvastatina por
ATORVASTATINA em dose mais baixa, OU reduzir a dose da sinvastatina pela
metade e associar EZETIMIBA.
- Atorvastatina: disponvel no SUS (LME).
* Na substituio de sinvastatina por atorvastatina devido a efeitos
adversos da sinvastatina, deve-se iniciar a atorvastatina na
METADE da dose da sinvastatina (por exemplo: paciente vinha
usando 40mg de sinvastatina e teve mialgia importante => trocar
por 20mg de atorvastatina).
* Reduo de LDL quando se troca sinvastatina por atorvastatina
na metade da dose: aproximadamente a mesma da sinvastatina.
* Se o paciente continuar com LDL acima da meta E no
apresentar efeitos adversos importantes: titular a atorvastatina em
cada retorno, at atingir a meta de LDL ou a dose mxima de
atorvastatina (80mg/dia), checando efeitos adversos em cada
retorno
* Se o paciente apresentar efeitos adversos importantes: reduzir a
dose pela metade (considerar associao com ezetimiba).
- Ezetimiba: no disponvel no SUS; custo aproximado R$ 90,00/ms.
* Quando se associa ezetimiba sinvastatina devido a efeitos
adversos, deve-se REDUZIR a dose de sinvastatina pela metade
e acrescentar a ezetimiba, no mesmo horrio, na dose fixa de
10mg/dia.
* Se o paciente for intolerante mesmo a doses baixas de estatina
(10mg/dia de sinvastatina ou atorvastatina): suspender estatinas e
usar ezetimibe isolado, 10mg/dia.

Observao: Uma vez iniciado o uso de hipolipemiante (estatina e/ou
ezetimibe), deve-se continuar seu uso por tempo indeterminado (contnuo),
ou at surgimento de efeito adverso grave ou contraindicao.


53

SINVASTATINA
Sinvastatina - comprimidos de 20mg - disponvel no programa Farmcia
Popular - custo: R$ 3,00 / 30cp. Comprimidos de 10, 20, 40, 80mg
disponveis no comrcio - custo: R$ 10,00 - 60,00.
10mg ao deitar Reduo mdia do LDL: 26%
20mg ao deitar Reduo mdia do LDL: 32%
40mg ao deitar (Dose Mxima) * Reduo mdia do LDL: 38%
* Apesar de a sinvastatina ser autorizada para uso em dose de at 80mg/dia, o FDA
recomenda que se evite o uso da medicao em dose superior a 40mg/dia, pelo risco
aumentado de miopatia com dose de 80mg. No entanto, se o paciente j usa 80mg/dia
h >1 ano, sem efeitos adversos, com LDL controlado, pode-se manter a medicao.
Contraindicaes Hepatite aguda ou elevao de transaminases >3
vezes o valor normal. Miopatia (CPK muito
elevada). Menores de 12 anos. Gestantes,
lactantes, mulheres em idade frtil sem uso de
mtodo contraceptivo eficaz.
Efeitos Adversos Mialgia (mais comum), elevao das
transaminases; miopatia (elevao da CPK).
Monitorizao TGO, TGP, CPK total - no incio do tratamento e
aps cada ajuste de dose. Posteriormente, a cada
6 meses.
Conduta na Mialgia Se significativa: reduzir dose da sinvastatina,
associando ezetimiba se necessrio; ou trocar por
atorvastatina em dose menor (LME).
Conduta na elevao de
CPK
* At 3 vezes o valor normal: manter medicao.
* 3 a 10 vezes o valor normal: reduzir dose ou
trocar por estatina mais potente (em dose menor).
* >10 vezes o valor normal: suspender.
Conduta na elevao de
TGO ou TGP
* At 3 vezes o valor normal: manter medicao.
* > 3 vezes o valor normal, ou sinais de
hepatopatia: discutir com docente.
* Observao: interao medicamentosa com fluconazol, cetoconazol, fibratos, cido
nicotnico, inibidores de protease, eritromicina e ciclosporina. Usurios de amiodarona
e verapamil: usar no mximo 20mg/dia de sinvastatina.

54

ATORVASTATINA
Atorvastatina - comprimidos de 20mg - disponvel no SUS (17a Regional
de Sade) mediante preenchimento de LME (pelo docente). Comprimidos
de 10, 20, 40 e 80mg no comrcio - custo: R$ 30,00 - 80,00/ms.
Critrios para fornecimento de atorvastatina:
1) No obteno da meta de LDL com dose mxima de sinvastatina, em
pacientes de alto risco CV;
2) Intolerncia sinvastatina, em pacientes com alto risco CV.
20mg, 1 cp ao dia (qualquer horrio) Reduo mdia do LDL: 44%
20mg, 2 cp 1x/dia Reduo mdia do LDL: 50%
20mg, 4cp 1x/dia (Dose Mxima) Reduo mdia do LDL: 56%
* Contraindicaes, efeitos adversos, monitorizao, conduta, interaes: idem
sinvastatina (exceto pelo fato de que a atorvastatina tem risco menor de miopatia).
* Para continuar obtendo a atorvastatina pelo SUS, o paciente precisa renovar a
receita (LME) a cada 3 meses.



EZETIMIBA
Ezetimiba - comprimidos de 10mg (Zetia, Ezetrol). Custo: R$ 60-90,00/ms.
Ezetimiba + Sinvastatina: Zetsim (10+10, 10+20, 10+40mg; custo: R$ 70,00
a 140,00/ms); Vytorin (10+10, 10+20, 10+40, 10+80mg; custo: R$ 70,00 a
150,00/ms).
10mg, 1 cp ao dia (com estatina) Reduo mdia do LDL: 18-20%
Contraindicaes Doena heptica aguda (transaminases
>2,5x o limite superior do normal).
* Uso isolado: pode ser indicado em pacientes intolerantes s estatinas,
embora no haja evidncias slidas de reduo de risco de eventos CV.



55

7) Pacientes com nveis MUITO altos de colesterol
- Em pacientes com nveis MUITO ELEVADOS de colesterol (por exemplo,
colesterol total acima de 500mg/dl, ou LDL acima de 300mg/dl), ou com
xantomas tendinosos, especialmente na presena de histria familiar de
dislipidemia severa ou coronariopatia precoce, deve-se suspeitar de
Hipercolesterolemia Familiar (sndrome gentica, autossmica dominante) e
encaminhar o paciente ao especialista (Cardio ou Endocrino).


8) Tratamento No-Narmacolgico da Hipertrigliceridemia

- Dieta
- Restrio de gordura total da dieta (diminuir todas as fontes de gordura:
leos, laticnios, carne gorda, cremes, sorvete, frios, embutidos etc).
- Estimular uso de leo de linhaa ou canola (no aquecer ou fritar!).
- Evitar excesso de carboidratos simples (acares, po branco, massas),
especialmente no paciente diabtico.
- Restrio COMPLETA do uso de lcool.
- No paciente diabtico: buscar o bom controle glicmico, pois a hiperglicemia
se acompanha invariavelmente de hipertrigliceridemia.
- No paciente obeso: orientar atividade fsica e dieta hipocalrica para perda de
peso.
- Afastar hipertrigliceridemia secundria a medicaes: betabloqueadores ou
tiazdicos em doses altas; estrgeno por via oral (TRH, anticoncepcional).

* Observao: Diferentemente do LDL (que reduz apenas 10% a 20% com
mudanas de estilo de vida), os triglicerdeos respondem BEM a mudanas de
estilo de vida, com quedas significativas e rpidas da trigliceridemia. Por isso,
em muitos casos com TG entre 150-300mg/dl, o tratamento no-farmacolgico
pode ser suficiente!


56

9) Tratamento Farmacolgico da Hipertrigliceridemia
- Indicaes:
- Pacientes com TG >500-1.000mg/dl (pelo risco de pancreatite aguda);
- Pacientes com alto risco CV, j em uso de estatina e com LDL dentro da
meta, mas ainda com TG persistentemente >250mg/dl (especialmente se HDL
baixo, <30mg/dl), aps tratamento no-farmacolgico (indicao discutvel,
pela falta de evidncias de que essa conduta reduz risco CV).

- Drogas de primeira escolha: FIBRATOS.
- Disponvel no SUS, mediante preenchimento de LME: bezafibrato.
- Disponvel no comrcio, custo ~R$ 40,00/ms, posologia mais simples
(dose nica diria): fenofibrato micronizado ou ciprofibrato.

FENOFIBRATO
Fenofibrato micronizado - comprimidos de 200mg (Lipidil, Reducofen,
genricos) - Custo: R$ 25,00 a 60,00/ms.
200mg, 1 cp no caf Reduo mdia de TG: 15 a 45%
* Contraindicaes, efeitos adversos, monitorizao, interaes: idem bezafibrato.
* Principal vantagem sobre o bezafibrato: melhor adeso (posologia mais simples),
mais seguro para uso em associao com estatina (menor risco de miopatia).


CIPROFIBRATO
Ciprofibrato - comprimidos de 100mg (Lipless, Cibrato, genricos) -
Custo: R$ 25,00 a 60,00/ms.
100mg, 1 cp no caf Reduo mdia de TG: 15 a 45%
* Contraindicaes, efeitos adversos, monitorizao, interaes: idem bezafibrato.
* Principal vantagem sobre o bezafibrato: melhor adeso (posologia mais simples).

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BEZAFIBRATO
Bezafibrato - comprimidos de 200mg - disponvel no SUS (17a Regional de
Sade) mediante preenchimento de LME (pelo docente)
Critrios para fornecimento de bezafibrato (LME):
1) Paciente com TG persistentemente >500mg/dl, aps 6 meses de tratamento
no-farmacolgico;
3) Paciente de alto risco CV, com TG persistentemente 200-500mg/dl, com LDL
na meta (com ou sem estatina).
200mg, 1 cp 8/8 horas # Reduo mdia de TG: 15 a 55%
200mg, 1 cp 12/12 horas # Em pacientes com TFG 60-90ml/min
200mg, 1 cp 1x/dia # Em pacientes com TFG 30-60ml/min
# Tomar junto com as refeies.
Contraindicaes Hepatite aguda ou elevao de transaminases >3
vezes o valor normal. Litase biliar sintomtica.
Miopatia (CPK >10 vezes o normal). Insuficincia
renal (TFG <30ml/min).
Efeitos Adversos Nuseas, mialgia, prurido, elevao das
transaminases; miopatia (elevao da CPK).
Monitorizao TGO, TGP, CPK total - no incio do tratamento e
aps cada ajuste de dose. Posteriormente, a cada
6 meses.
Interaes
medicamentosas
Anticoagulante oral: reduzir dose.
Estatinas ou niacina: risco maior de miopatia.
Preferir o fenofibrato para associar com estatina.
* Para continuar obtendo a medicao junto ao SUS, o paciente dever renovar a
receita (LME) a cada 3 meses.





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- Retorno em 30-90 dias com novo perfil lipdico, TGO, TGP, CPK total.
- Reforar tratamento no-farmacolgico em TODAS as consultas.
- Eventualmente, se o paciente apresentar grande melhora do nvel de
triglicerdeos, for aderente ao tratamento no-farmacolgico, e controlar as
possveis causas de hipertrigliceridemia secundria (uso de lcool, DM
descompensado, uso de estrgenos etc), pode-se tentar a SUSPENSO do
fibrato. Neste caso, o paciente dever retornar em 30-90 dias com novos
exames. Se mantiver TG em nveis aceitveis, poder continuar sem fibrato.
No entanto, se os TG aumentarem novamente (especialmente se >500mg/dl),
deve-se reiniciar a medicao.
- Na contraindicao aos fibratos: considerar CIDO NICOTNICO, ou LEO
DE PEIXE (mega 3).

10) Dislipidemia mista (Colesterol total/LDL elevado + triglicerdeos
elevados):
- Conduta vai depender do nvel de triglicerdeos:
- Triglicerdeos <500: tratar primeiro o colesterol total/LDL (droga de
escolha: ESTATINA) e reavaliar.
- Triglicerdeos >500: tratar primeiro os triglicerdeos (droga de escolha:
FIBRATO) e reavaliar.
- Sempre orientar tratamento no-farmacolgico.

* Observao: JAMAIS MANIPULAR MEDICAMENTOS.

Terceira verso: novembro/2012.
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Referncias Bibliogrficas

DAVIDSON, Mayer B, by American Diabetes Association. Meeting the
American Diabetes Association standards of care: an algorithmic approach to
clinical care of the diabetes patient. Alexandria: American Diabetes Association,
2010.
DIEHL, Leandro A; BRANDO NETO, Rodrigo Antnio. Principais temas em
Endocrinologia para Residncia Mdica. So Paulo: Medcel, 2011.
FOOD AND DRUG ADMINISTRATION. FDA drug safety communication: new
restrictions, contraindications, and dose limitations for Zocor (simvastatin) to
reduce the risk of muscle injury. Published online on the address:
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm256581.htm
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. IV Diretriz Brasileira sobre
Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose. Arq Bras Cardiologia.
2007;88(Supl.I):1-19.