Los factores de riesgo eficaces sobre la mortalidad en pacientes sometidos a

ciruga de control de daos.

Abstracto
ANTECEDENTES:
Ciruga de control de daos es un procedimiento de salvamento utilizados en lesiones
mortales. La morbilidad y la mortalidad son altas en estos pacientes debido a un trauma
masivo. El objetivo de este estudio fue analizar los factores de riesgo asociados con la
mortalidad en traumas abdominales que se sometieron a ciruga de control de daos.
PACIENTES Y MTODOS:
El estudio retrospectivo incluy 24 pacientes que se sometieron a ciruga de control de
daos entre enero de 2004 y septiembre de 2010. Se registraron edad, sexo, tipo de lesin,
el perodo de tiempo antes de su ingreso, los parmetros hemodinmicos, lesin de
rganos asociados, la puntuacin de gravedad de la lesin, los procedimientos quirrgicos
realizados, la duracin de la estancia hospitalaria y complicaciones y mortalidad.
RESULTADOS:
El estudio incluy a 16 (66,7%) hombres y 8 (33,3%) mujeres, con una edad media de 32,3
aos. Perodo Mediana de tiempo antes de su ingreso fue 30,83 minutos. Todos los
pacientes se presentaron con hipotermia y acidosis al ingreso, mientras que slo 5 de ellos
eran hemodinmicamente estable. Mean 6,75 unidades de sangre se transfundieron en
todos ellos. Factores etiolgicos comunes incluyen disparo (50%) y los accidentes de
trfico (25%). La lesin heptica (83,3%) fue la lesin de rganos ms comn. La
puntuacin media de gravedad de la lesin (ISS) fue de 28.88. Ciruga de control de daos
se realiz en todos los pacientes. Solo en la piel de cierre se aplic en 17 (70,8%), mientras
que 7 (29,2%) pacientes recibieron aplicacin de bolsa de Bogot. La ciruga definitiva se
logr a travs de-embalaje durante 36 a 48 horas en promedio. La mortalidad total se
produjo en 11 (45,8%) pacientes. Perodo de tiempo antes de la admisin, la temperatura
central al ingreso, los niveles de pH y la cantidad de transfusiones de sangre fueron
estadsticamente diferentes en el grupo de la mortalidad. Un total de 16 complicaciones en
10 pacientes.Entre estos, absceso intraabdominal (46,2%) fue la ms comn.
CONCLUSIN:
La hipotermia (<35 C), acidosis (pH <7,2), la inestabilidad relacionada con la presin
arterial sistlica, la transfusin masiva de sangre, y retraso en el ingreso son factores
predictivos de la mortalidad.

INTRODUCCIN
Ciruga de control de daos (DCS) es un procedimiento salva vidas empleado en las lesiones
mortales y crtica. En 1983, Stone et al definir los trminos "Laparotoma corto plazo" y "embalaje"
para la primera vez, reportando que la acidosis y la coagulopata puede desarrollarse en traumas
severos, causando deterioro de la condicin clnica de los pacientes. DCS se hizo popular y ms
comn cuando Rotondo et al definir sus detalles y pasos en el ao 1993. El procedimiento de DCS
incluye varias etapas: la laparotoma inicial para el control de la hemorragia, reanimacin y
recalentamiento en intensivos unidad de cuidados (UCI) y la ciruga definitiva para todas las
lesiones despus de la correccin de los desequilibrios metablicos se logra. DCS se reporta como
una efectiva procedimiento en los casos de lesiones graves, que son complicados por la presencia
de metablica acidosis, hipotermia y coagulopata comnmente conocida como "la trada letal". La
casos de DCS son infligidos por un trauma masivo, con una mortalidad media del 50%. El objetivo
de este estudio fue analizar los factores de riesgo de la mortalidad en los casos en que se
sometieron a DCS debido a trauma abdominal.

PACIENTES Y MTODOS
Poblacin de estudio
El estudio retrospectivo incluy 24 pacientes que sufri DCS debido a un traumatismo abdominal
en Facultad de Medicina, Departamento de la Universidad Dicle de Ciruga General, entre enero de
2004 y septiembre de 2010. Edad, sexo, tipo de lesin, perodo de tiempo antes de la admisin
(PTBA), el ncleo temperatura en la admisin, los niveles de pH, sistlica la presin arterial (PAS),
normalizada internacional Resultados de relacin (INR), lesiones de rganos asociados, lesin
puntuacin de gravedad (ISS), los procedimientos quirrgicos realizados, procedimiento de cierre
post-DCS, antes y cantidades despus de la operacin de la sangre y plasma transfusiones, la fecha
de la segunda operacin realiz, duracin de la estancia hospitalaria y complicaciones y las tasas
de mortalidad fueron revisados. Todos los pacientes se dividieron en dos grupos como no exitus (n
= 13, 54,2%) y exitus (n = 11, 45,8%). Los pacientes cuya preoperatoria cardiopulmonar
resucitacin (CPR) tom ms de 5 minutos y los que murieron durante la operacin fueron
excluidos en el estudio.
Ciruga de control de daos
Los pacientes fueron tomadas rpidamente en reanimacin unidad en la UCI. Despus de una
evaluacin rpida para las funciones respiratorias, cnulas intravenosas para la infusin de
cristaloides de tipo bolo y urinarios catter se inserta a todos los pacientes. Se reanimaron segn
Avanzada Recomendaciones Trauma Life Support (ATLS). Despus de 2000 cc Ringer lactato
infusin, hemodinmica la estabilidad se consider (I) como estables para los pacientes con presin
arterial sistlica ms de 90 mmHg, (II) como temporalmente estable para pacientes avanzar con
ms de 90 mmHg, pero la reduccin de por debajo de 90 mmHg como resultado de la cesacin de
infusin y, por lo tanto, lo que requiere la sangre y la sangre productos, y (III) como inestable para
los de abajo 90 mmHg. Al tiempo que toma las decisiones operativas, hemodinmica la
inestabilidad, las lesiones penetrantes, aguda hallazgos peritonitic y cantidades de las
transfusiones de sangre fueron consideradas. Todos los pacientes recibieron terapia antibitica
preoperatoria. Yugular Se insertaron catteres y catteres de la arteria pulmonar para el
tratamiento y el seguimiento de la reanimacin con lquidos con reposicin de electrolitos.
Calentamiento mantas fueron utilizados para minimizar el intraoperatorio la prdida de
temperatura. Los lquidos calentados a la temperatura corporal se les dio. Se realiz laparotoma a
travs de incisin mediana. El paso inicial en el procedimiento de incluido el control hemosttico a
travs de abdominal embalaje en todos los cuatro cuadrantes. Ligadura selectiva de fugas
arteriales y biliares se logr mediante la tcnica de fractura en el dedo despus de la Maniobra de
Pringle para las lesiones hepticas. La Pringle maniobra se realiz en periodos de 20 minutos.
En la etapa inicial de embalaje, el hgado fue derribaron y se insertaron paquetes entre el
diafragmas y el hgado. El procedimiento de embalaje se complet sobre la insercin de 5 a 8
paquetes en el hgado inferior a lo largo con el lado frontal de la derecha y lbulos izquierdo. Para
hemorragias bazo, rgano
La reseccin se realiz para evitar la prolongada la ciruga. Las lesiones vasculares fueron tratados
con vascular sujetar o suturar la ligadura. Los casos con intestinal lesiones recibidas cierre
primario. Para una mayor lesiones intestinales, grapadoras intestinales o 1/0 seda Se han usado de
sutura. Adems, no hay reseccin y anastomosis procedimiento, sin ostoma o alimentacin por
sonda fue utilizado en las lesiones intestinales. Con el fin de evitar aguda sndrome
compartimental, el abdomen fue simplemente cerrado por slo piel cierre o un plstico estril
bolsa (con un silo de plstico construido a partir de bolsas de fluidos cristaloides vacas, cosidas a la
piel con, bolsa de sutura no absorbible Bogota grande) sin utilizar ningn drenaje. A la luz de la
exploradora resultados de laparotoma, lesiones de rganos eran clasificados de acuerdo a la
escala de la American Asociacin de Ciruga de Trauma y injurity puntuacin de gravedad (ISS) fue
calculado para cada paciente. Despus de la primera laparotoma DCS, los pacientes fueron
trasladados a la UCI, donde continuaron reanimacin fluido por medio de intravenosa fluido,
sangre, plasma, y expansores de volumen. Una vez que el fisiolgica y bioqumica anomalas se
corrigieron, los pacientes fueron volver a operar en 36 a 48 horas despus de la operacin inicial.
Los paquetes fueron rpidamente y se eliminan cuidadosamente a travs soakage, a partir de la
una con la menos posibilidad de hemorragia. Reparacin vascular y se logra la sostenibilidad
intestinal por tcnicas anastomticas estndar. En los casos con cierre fascial xito, 1/0
polidioxanona se utiliz. Para los que no tienen xito, skinonly Se llev a cabo el cierre.
Resultados
Los pacientes incluidos 16 (66,7%) hombres y 8 (33,3%) mujeres, con una edad media de 32,3 aos.
Perodo Mediana de tiempo antes de la entrada era 30,83 minutos. En todos los pacientes, la
hipotermia y acidosis estaban presentes al ingreso, mientras que slo 5 de ellos eran
hemodinmicamente estable. Significar 6,75 unidades de sangre y 5,54 unidades de plasma fueron
transfundidas en todos los pacientes. La media preoperatoria INR fue de 1,83 (tabla I). Motivos
etiolgicos comunes incluyen disparo (50%) y los accidentes de trfico (25%). Heptico lesiones
(83,3%) era el rgano ms comn lesiones: 5 de ellos fueron en el grado 3, 9 en el grado 4, y 6 en el
grado 5. La lesin heptica fue seguida por lesin diafragmtica. Los pacientes tenan una media
ISS de 28,88 (Tabla II). DCS se realiz en todos los pacientes. Slo la piel de cierre se aplic en 17
(70,8%), mientras que 7 (29,2%) recibieron Bogot bolsa. Cuatro pacientes murieron despus de la
laparotoma inicial, y un paciente recibi siguiente volver a embalar la segunda laparotoma para
la hemostasia. Para los restantes 19 pacientes, la ciruga definitiva fue logrado a travs de-
embalaje ms de 36-48 horas en promedio. La mortalidad total se produjo en 11 (45,8%)
pacientes. Los pacientes se dividieron en dos grupos como no exitus (n = 13, 54,2%) y exitus (n = 11,
45,8%). Los grupos fueron estadsticamente diferentes en trminos de PTBA (p = 0,001), la cantidad
de sangre transfusin (p = 0,009), y la presencia de acidosis (p = 0,001) y la hipotermia (p = 0,035).
En multivariado anlisis, PTBA, la temperatura central, arterial sangre, los niveles de pH, la
estabilidad hemodinmica y cantidad de transfusin de sangre fueron confirmados como Factores
predictivos de la mortalidad (Tabla III). Un total de 16 complicaciones desarrolladas en 10 (76,9%)
del grupo no exitus. Las complicaciones ms frecuentes absceso intraabdominal incluido, sndrome
compartimental aguda y la insuficiencia renal perenne (Tabla IV). El grupo tena una media
hospitalaria la estancia de 20,77 das, con una media de 13,31 das en la UCI.
Tabla I. Los resultados de los pacientes (n = 24).





















Sexo (hombre / mujer)
Edad (aos)
Perodo de tiempo antes de su ingreso (minutos)
La temperatura central ( C)
La presin arterial (n)
estable
temporal estable
inestable
pH
INR
La transfusin de sangre (unidad)
Transfusin de plasma (unidad)
mortalidad
El tiempo medio de la muerte (das)
El tiempo medio de estancia en la UCI (das), para los pacientes que sobreviven
Tabla II. La forma de las lesiones y rganos lesionados.
















Tabla III. Los posibles predictores de mortalidad en pacientes con ciruga de control de daos.








El tipo de lesin (n,%)
caonazo
accidente de circulacin
Las cadas de altura
iatrognica
herida de arma blanca
Los rganos lesionados (n,%)
Lesin heptica aislada
Hgado y lesiones de rganos
adicionales
diafragma
vascular mayor
bazo
intestino delgado
rin
estmago
colon
torcica
hueso ilaco
intracraneal
Lesiones no hepticos
diafragma
vascular mayor
bazo
intestino delgado
rin
colon
ISS
gnero
femenino
macho
Edad (aos)
PTBA (minutos)
La temperatura central ( C)
pH
presin arterial
estable
temporal Estable
inestable
INR (segundos)
ISS
La transfusin de sangre (unidad)
Transfusin de plasma (unidad)
Tabla IV. Las complicaciones postoperatorias en los pacientes que sobreviven.




Discusin
DCS es un procedimiento de tres pasos utilizados en el rescate los pacientes crticos con
hemorragia masiva causada por un trauma crtico; tambin es una tcnica situacin del paciente
fisiolgica procedimientos condicin y quirrgicos. La decisin de aplicar DCS se debe hacer en el
primeros 15 minutos. La primera y la ms importante paso de los tres pasos incluye la prevencin
del sistema de la hemorragia y la contaminacin. Adems a los procedimientos hemostticos bien
conocidos que se llevan a cabo en este paso, embalaje abdominal y tambin se utilizan cierre
temporal del abdomen. En el segundo paso, el paciente es trasladado a UCI a fin de lograr la
restauracin fisiolgica (recalentamiento del ncleo, la correccin de la coagulopata, finalizacin
de la reanimacin aguda). Una vez fisiolgica se consigue la normalizacin, relaparotoma
relevante y la ciruga definitiva se realiza, y asimismo el cierre abdominal se completa como la
tercer paso. Los pacientes entre las edades de 47 y Y 56 varones con una tasa del 73-87%
constituyen los mayores grupos de ejecucin DSC. Factores etiolgicos varan dependiendo
geogrfica regiones: En Japn, un traumatismo cerrado y en los EE.UU., las lesiones penetrantes
son considerados como la los ms comunes. Los hombres representaron el 66,7% de nuestra serie,
con una edad media de 32,3 aos. La bajeza de esta media de edad podra ser mejor explicado por
la alta tasa de posesin de armas, y mayores tasas de lesiones por arma de fuego entre razones
etiolgicas.
Johnson et al introdujo un nuevo perodo que incluye tanto las etapas UCI pre - hospitalaria y. Ellos
Tambin hizo hincapi en la importancia de la primera y intervencin inmediata junto con la
necesidad de formando un equipo experimentado un trauma para la logro de DCS. La diferencia en
PTBA entre los dos grupos en nuestro estudio revel la importancia de minutos para tales grupos
de pacientes. Por esta razn, es vital que el paciente sea transferido rpidamente al hospital en
tales casos.
Retraso en el ingreso se correlaciona en nuestro estudio con la mortalidad. Hemorragia masiva
secundaria a un trauma conduce a la acidosis, hipotermia y coagulopata trada. Tambin puede
resultar en la mortalidad menos que sea necesario se toman precauciones. Matsumoto et al
informe que PAS menor de 90 mm Hg, exceso de base menos de 7,5 mmol / L , y el ncleo
temperatura menor de 35.5 C son factores de mal pronstico . Por otra parte , Moore et al
informaron de las vas respiratorias tasa (> 35/min ) , y la presentacin de la hipotensin ( < 70
mmHg ) , hipotermia ( < 34 C ) , la coagulopata ( INR> 1,9 y / o TTPa > 60 s ) y grave acidosis (pH
< 7,2 ) como la imposicin de los factores de Aplicacin DCS . Transfusin masiva de sangre y los
absceso intraabdominal
compartimental abdominal
Insuficiencia renal Perenne
infeccin de la herida
Dificultad respiratoria aguda
psicosis
cristaloides transfundidos se reportan para dar como resultado en hemodilucin, el aumento de la
gravedad de los coagulopata. Adems, la transfusin masiva de sangre es considerada como un
factor predictivo de mortalidad. En nuestro estudio, el grupo de exitus tambin estuvo presente con
acidosis grave (pH < 7,2) y la hipotermia (temperatura interna < 35 C), y a pesar reanimacin con
lquidos, los pacientes en el grupo fueron ya sea temporal estable o inestable en trminos de SBP.
Estos valores representan la diferencia estadstica entre los grupos. Los valores de INR fueron
relativamente mayor en el grupo xitos, sin embargo, eran no es estadsticamente significativa. La
coagulacin sangunea parmetros puede producir resultados ms precisos cuando se evalu en
temperature normales del cuerpo. Por lo tanto, consideramos que nuestros pacientes pueden no
tener ha evaluado con exactitud debido a la presencia de la hipotermia. No hubo diferencia
significativa en la transfusin de sangre entre los dos grupos. Sin embargo, la transfusin de
plasma no present significancia. En nuestra serie, la hipotermia (temperatura corporal < 35 C ) ,
acidosis (pH < 7,2 ) , la inestabilidad relevantes para PAS , y masiva transfusin de sangre Se
encontraron como factores predictores de mortalidad. La decisin de aplicar DCS suele depender la
inestabilidad hemodinmica y la convivencia de varias condiciones, incluyendo la incapacidad para
proporcionar el control del sangrado, lo inaccesible lesiones vasculares mayores, el tiempo
adicional necesario para reanimacin subptima, la presencia de lifethreating lesiones
extraabdominal, y la necesidad para volver a evaluar el abdomen. Del mismo modo, la Indicaciones
DCS en nuestro estudio fueron hemodinmica inestabilidad, el no proporcionar intraoperatoria
control de la hemorragia y la co - existencia de la vida en peligro condiciones incluyendo diafragma
y los principales las lesiones vasculares.
La lesin heptica se conoce como el ms comn penetrando lesiones debido a su localizacin
anatmica y tamao. Grado IV y V lesiones son los ms traumas temidos para los cirujanos. Los
pacientes en estos grados se caracterizan con un asociado choque se caracteriza por acidosis,
hipotermia, y coagulopata. Aplicacin intraoperatoria de la maniobra de Pringle es muy til en la
identificacin de hemorragia arterial y fuga biliar. La maniobra de Pringle se presenta como un
procedimiento seguro para ser utilizado durante un perodo de 60-85 minutos. Negativamente,
Aydin et al explic que este perodo no debe exceder de 20 minutos desde la tolerancia a la hipoxia
en el hgado es muy bajo debido a la presencia de shock hipovolmico. La embolizacin de la
vascular estructuras, en los cuales la hemorragia postoperatoria es un hallazgo radiolgico, se
reporta como tiles. El 83,3 % de nuestros pacientes estaban presentes con lesin heptica, de las
cuales 75 % eran o grado IV o V. En nuestro estudio, las deficiencias tcnicas hicieron imposible
realizar angiografa selectiva embolizacin a travs de radiologa, la cual fue un factor restrictivo
para nuestro procedimiento. El procedimiento de embalaje es el ms importante parmetro que
promueve el xito quirrgico en la detencin hemorragias masivas. Richardson et al informan de
que el procedimiento de embalaje es capaz de reducir la mortalidad en un tercio cuando se realiza
rpidamente. Sin embargo, tiene un riesgo de dos vas: lleva a la hemorragia cuando la compresin
es baja y lleva al sndrome compartimental agudo cuando hay compresin excesiva. Adems, otro
problema est relacionado con el momento de la extraccin de los envases. El xito del
procedimiento de embalaje se basa en principios identificacin de la necesidad de paquetes en la
hemorragia el control y la coordinacin correcta de la eliminacin de paquetes. Relaparotoma
lleva generalmente a cabo entre las horas 24 y 48 de DCS. Y es inform de que se lleva a cabo la
extraccin de los envases entre las hours13 12 y 168. Nicol y col sugieren que la eliminacin de los
paquetes en la 24 horas puede resultar en una hemorragia ms grande que el la eliminacin de
las 48 horas, sin embargo, Caruso et al sostener que la posibilidad de hemorragia puede aumentar
cuando los paquetes se eliminan antes de la hora 36 . Como sugerido en la literatura , los
paquetes en nuestro estudio se retiraron despus de la hora 36. Re embalaje se llev a cabo en
un paciente como el embalaje era insuficiente. Compartimental abdominal desarrollado en tres
pacientes debido a un embalaje excesivo, y los paquetes se eliminaron a travs de relaparotoma.
Despus de la operacin, ms de la mitad de los supervivientes los pacientes estn presentes con el
riesgo potencial de varias complicaciones, como hemorragia intraabdominal absceso, sepsis,
disfuncin mltiple de rganos y la fuga biliar. intraabdominal absceso y la infeccin de la herida
es posible que se produzca despus de la operacin a una velocidad de hasta 83 % , dependiendo
en el tamao de trauma y lesin de colon . intraabdominal absceso tambin se confirm que el
complicacin ms frecuente en nuestro estudio , probablemente debido a la gran presentacin de
trauma en toda la pacientes y Bogot aplicacin de alguna bolsa de de ellos .
Dependiendo del tipo de trauma y los procedimientos quirrgicos realizados, la movilizacin y la
recuperacin perodos en el postoperatorio pueden tomar un largo tiempo para el paciente. En el
mismo As, los pacientes de nuestro estudio tenan perodos ms largos tanto en la UCI y la
estancia hospitalaria en comparacin con los perodos de otros procedimientos.
Este estudio es retrospectivo con un nmero pequeo de los pacientes y las indicaciones cirujano
dependientes de DCS. Por esta razn, diseado de forma prospectiva Se necesitan grandes series.
Conclusiones
A pesar de que lleva a una alta morbilidad y mortalidad, DCS sigue siendo un procedimiento para
salvar vidas en grave lesiones. Los factores de prediccin la mortalidad se encuentran como la
hipotermia (temperatura corporal <35 C), acidosis (pH <7,2), la inestabilidad relacionada de la
presin arterial sistlica, la sangre masiva la transfusin y el retraso en el ingreso.