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Rev Gastroenterol Mex, Vol. 72, Supl.
2, 2007 Torres-Valadez F
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SIMPOSIO. TICA MDICA Y BIOTICA
La tica mdica y la relacin mdico-paciente
Dr. Fernando Torres-Valadez
Asociacin Mexicana de Gastroenterologa, Mxico, D.F. Ex Presidente de La Academia Mexicana de Ciruga
INTRODUCCIN
Para los que pretenden llegar a ejercer la medicina como
profesin, desde sus estudios en las facultades y es-
cuelas de medicina se les hacen saber por todos sus
maestros, que el comportamiento tico de los mdicos,
ha sido una preocupacin de siglos. As, todos ellos y
de siempre han adquirido la conciencia de juzgarse a s
mismos y cuestionarse todos los das sobre su desem-
peo profesional y a manera de exmenes personales
analizan cada acto mdico que han realizado, para co-
nocer si en estos sus conductas han sido buenas o ma-
las, propias o impropias, correctas o incorrectas, se tie-
ne la conciencia tranquila o intranquila, por lo que se
puede decir con certeza que pocas son las profesiones
que alcancen tan altos grados de preocupacin o de
sufrimiento, ante la posibilidad o evidencia de no ha-
ber actuado bien en lo profesional, pero sobre todo en lo
humano. Esta necesidad de autocalificarse ha ayudado
para intentar lograr siempre lo que sea bueno para sus
pacientes y lo que sera malo para prevenirlo o evitarlo.
Frmula conductual y que en la historia de la medicina
ha derivado en los conocidos cdigos de tica, juramen-
tos, normas y reglamentaciones, que han sido de obliga-
da observancia, cumplimiento y que han regido el ejer-
cicio de la medicina mediante mltiples virtudes
profesionales, dentro de las cuales lo tico ha sido moti-
vo de escritos y citas para todas las pocas, antiguas y
modernas y de referencias obligadas.
1-3
ANTECEDENTES
Como todos sabemos el juramento Hipocrtico repre-
senta el documento que ms influencia ha tenido en la
historia de la medicina occidental; ledo por todos, en
repetidas ocasiones y an cuando para algunos profe-
sionales pareceran no aplicables para el ejercicio de la
medicina moderna, para la mayora sigue representando
la clsica fuente de comportamiento tico y de respon-
sabilidad profesional. De su lectura se aprecian slidos
principios y valores que sustentan la intencin primor-
dial de todos los mdicos de lograr el bien para los pa-
cientes, con el valor que siempre dio la confianza mutua
en el compromiso, convenio o contrato del acto mdico.
En dicho juramento se precisan comportamientos y que
a la fecha tienen vigencia (primero no hacer dao, se-
creto profesional, escuchar con paciencia, no adminis-
trar venenos ni sustancias abortivas); causas de respon-
sabilidad por no lograrse los beneficios deseables y sus
consecuencias (obligacin del mdico a indemnizar); el
respeto a los maestros y a los colegas y el planteamiento
de una justa remuneracin, reconocimientos y premios,
por los beneficios aportados plasmados en al bella frase
en pureza y santidad mantendr mi vida y arte. El jura-
mento contina siendo la referencia de oro por su conte-
nido y trascendencia en la historia de la medicina, sin
dejar de reconocer la importancia de otros cdigos y ju-
ramentos, que han normado el ejercicio de la medicina
de los mdicos en el trato profesional para los pacien-
tes (lex artis), haciendo siempre hincapi en las conse-
cuencias de las fallas, resultados indeseables e incluso
dainos (iatrogenia), que con el tiempo se calific como
de mala prctica (mal praxis).
3-5
As, la tica mdica
hipocrtica llamada ahora evolucionada, sigue basn-
dose en una frase excepcional acuada por el Dr. Igna-
cio Chvez: la relacin mdico-paciente representa una
relacin de confianza expuesta a conciencias, que ocu-
rre entre dos y no entre grupos; adems la insustituible
frase de curar a veces, mejorar con frecuencia y con-
solar siempre, humanstico principio hipocrtico segui-
r vigente, en paralelo a los progresos de la medicina y
aun cuando surjan nuevos esquemas econmicos y de
administracin para cumplir las necesidades de aten-
cin a la salud de grandes grupos poblacionales, sin
duda, el ejercicio de la medicina seguir siendo un pro-
blema tico entre el mdico, su paciente con relaciones
humanas y sobre todo con comunicacin en toda la
extensin de la palabra.
6
El camino histrico de las relaciones en el llamado
binomio mdico-paciente, se ha llenado por cdigos,
preceptos y normas que han tenido por fortaleza la pro-
teccin de los intereses de los pacientes y los ms cita-
Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 26/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
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dos han sido el de Maimonides, el de Hamurabi, Arnau
de Villanova, la reglamentacin del protomedicato v-
lido para Espaa, los virreinatos y las colonias (1640),
Samuel Bard y John Gregory (ingleses del siglo XIII)
y el ms contemporneo el famoso cdigo de John Per-
cibal (estadounidense del siglo XIX) y que fue la base
del conocido cdigo de tica de la Asociacin Ameri-
cana de Medicina (1847), para llegar al documento fun-
damental que ha normado la tica mdica de la segun-
da mitad del siglo XX, el cdigo de los derechos
humanos de Nuremberg de 1947. A este documento si-
guieron mltiples revisiones y otros como el de Gine-
bra (1948), el cdigo internacional de tica mdica
(1949 ), el de la asociacin mundial de tica mdica
(1956), el de Helsinki (1964), Sydney (1968), Oslo
(1970), Hawai (1977), la Organizacin Mundial para
la Salud (1982), etc. y que han contribuido a la expedi-
cin de normas, a la revisin de las leyes en salud de
los pases incluyendo Mxico, para cuidar los derechos
humanos, la dignidad humana, el derecho al cuidado
de la vida, de la salud y sobre todo la atencin mdica
de alta calidad, oportuna y con distribucin y cobertu-
ra justas.
3,4,6
Todos como documentos histricos han ma-
nifestado la necesidad de que los mdicos observen
siempre principios de competencia profesional y de res-
ponsabilidad, habindolos cumplido mediante la aplica-
cin de valores deontolgicos, ticos, morales e incluso
religiosos, agregndose despus por las necesidades de
pocas otros valores: sociales, polticos, econmicos, le-
gales y ltimamente los valores bioticos.
3-7
CONCEPTOS
Al hablar sobre la tica mdica en las relaciones mdi-
co-paciente, es conveniente hacer la descripcin de al-
gunos ttulos o postulados, que al convergir en una ana-
loga a los modelos conceptuales de la administracin
por resultados, poder definir a un mdico tico y cmo
ha actuado en los modelos histricos de las relaciones
del binomio mdico-paciente, en los diferentes tipos de
actos mdicos y sobre todo dentro del marco de los ml-
tiples sistemas de atencin a la salud y de la atencin
mdica.
8,9
Deontologa
Sabemos que la deontologa es el tratado de los debe-
res (deontos: deber y logos: tratado), que se ocupa del
estudio de los deberes de los hombres que en funcin de
sus oficios, conocimientos, aptitudes, profesiones, han
adaptado sus sapiencias y destrezas en una actividad
especfica como en caso de los mdicos, que tienen el
deber (del latin: debere) de cumplir el imperativo deon-
tolgico de proceder siempre en beneficio de la huma-
nidad; pero tambin con la obligacin (del latin: obliga-
tio) como imperativo jurdico, de adecuar su trabajo
profesional a una conducta apegada a normas y reglas,
en donde se hacen referencias a los deberes sancionados,
admitidos e indiscutibles para los que ejercen una profe-
sin y en este caso para los que ejercen la medicina. As,
el mdico que cumple con sus deberes y obligaciones se
coloca dentro de lo conocido como deontologa, lo que
permite participar en la esencia de lo que debe ser un
mdico tico.
10-13
tica
La tica es una palabra de origen griego (ethos) que
significa carcter y costumbre, de la que deriva ahetica
que significa que es la ciencia de los ethos, o sea la cien-
cia de las costumbres. As, la tica siendo una parte de la
filosofa se ocupa de las costumbres en la conducta de
los hombres y Scrates que fue su fundador, ense que
lo que es bueno debe serlo para todos los hombres y en
el caso de los mdicos su buen desempeo implica com-
portamiento tico, lo cual es imperativo en todas sus
conductas profesionales y de siempre.
14
Moral
Es frecuente y de aos que se confunda el trmino
tico con el trmino moral y en ocasiones se interpre-
tan como sinnimos (aspecto tratado por Aristteles,
que habla de la virtud moral del mdico),
6
lo cual no
debe ser, ya que la moral es la ciencia que trata sobre
las acciones humanas, en el orden primordial a lo que
se conoce como bondad y malicie, lo que concierne al
yo interno, al fuero personal y que habitualmente no
implica necesariamente una relacin con el entorno
externo. As, en el ejercicio de la medicina, en el im-
portantsimo binomio mdico-paciente, las relaciones
no implican primordialmente moralidad, sino que son
relaciones ticas (buenas conductas del mdico y del
paciente): lo que es bueno o malo, lo daino o lo ino-
cuo, lo oportuno o lo inoportuno, lo que es justo o in-
justo, lo que es correcto o incorrecto en el actuar del
mdico para con su paciente. Pero como es costumbre
siempre se han relacionado como vas paralelas lo mo-
ral del mdico como persona y lo tico del mismo como
profesional.
4,14
Rev Gastroenterol Mex, Vol. 72, Supl. 2, 2007 Torres-Valadez F
267
Axiologa
Pero para que el mdico sea tico y moral debe con-
tar con instrumentos para justificar dichas cualidades
o calificativos y uno de ellos es el de conocer la teo-
ra de los valores y que se llama axiologa; ciencia
que propone que el valor o lo valioso, representa una
cualidad objetiva que existe en el mundo ideal o por
lo menos en el mejor de los mundos, en donde se apre-
cian y comprueban las verdades lgicas y que habi-
tualmente son ticas, as, los valores tienen propieda-
des que son totalmente opuestas, polares y contrarias:
bueno-malo, justo-injusto, hermoso-feo, etc. y que se
relacionan a las personas. En el ejercicio de la medi-
cina el mdico transita sobre valores vitales: salud-
enfermedad, integridad-mutilacin, capacidad-incapa-
cidad, vida-muerte, etc.; tambin sobre valores
socioeconmicos: integracin-segregacin, discrimi-
nacin-indiscriminacin, accesibilidad-inaccesibili-
dad, etc. y algo de suma importancia en las relaciones
mdico-paciente y que est representado por los va-
lores de las buenas costumbres, conductas y compor-
tamientos: educado-mal educado, atento-desatento,
responsable-irresponsable, afectuosos-desafectuoso,
consciente-inconsciente, bien presentado-mal presen-
tado, de hablar correcto-hablar incorrecto, capaz de
lograr empata-incapaz de lograrlo, preparado-impre-
parado, etc. As, el mdico debe ser tico, moral, edu-
cado y bien preparado.
11,14
Aspectos legales
Actualmente en el ejercicio de la medicina moderna,
lo mencionado ya no es suficiente, siendo necesario pun-
tualizar que la tica no es materia de derecho y este no
se ocupa de lo que es bueno o es malo, de lo correcto o
de lo incorrecto y tampoco de lo que es justo o injusto,
ya que el objetivo primordial del derecho es el de definir
el carcter de las conductas humanas sobre tres caminos
o guas: lo que est prohibido, lo que est permitido y lo
que es obligatorio y que adems estn respaldadas por
normas jurdicas. Por lo tanto el mdico debe ser tico,
moral, preparado, educado, responsable y conciente de
conocer y de cumplir la ley.
15
tica mdica y los derechos del hombre
En toda la historia de la medicina, los mdicos en
el ejercicio de su profesin, estuvieron comprometi-
dos con las circunstancias, ambientes, adelantos, so-
ciedades, costumbres, situaciones econmicas, situa-
ciones polticas, conflictos y de siempre con las reli-
giones, e incluso se confundieron por aos los pre-
ceptos religiosos con los preceptos ticos (tica mdica
catlica, tica mdica juda, tica mdica musulma-
na, etc.), para llegar a aceptar que de la tica general
deriva la tica de cada profesin, como es el caso de
la tica mdica, que son una y no necesitan calificati-
vos (como ejemplos: tica aristotlica, neokantiana,
neoliberal, dialgica, utilitaria y ms an se habla de
biotica clnica),
16
pero si es necesario aceptar que la
tica mdica ha sido influida por las pocas, los ade-
lantos de la ciencias en general y ltimamente por el
concepto de derechos humanos y de dignidad huma-
na. Actualmente por la importancia que ha tomado la
imperiosa necesidad de cuidar no slo la salud y vida
individuales, sino tambin la salud de las sociedades
(dignidad social) y la salud de todo el entorno de vida
(dignidad ambiental), que permiti el surgimiento de
una nueva ciencia y que se llam biotica.
7
De lo men-
cionado es importante conocer un concepto de digni-
dad del hombre o dignidad humana (que ha sido utili-
zada en las declaraciones de los derechos del hombre)
y que significa las atribuciones del hombre en razn
de su propia naturaleza, constituyndose en una uni-
dad fsica, psquica, espiritual, social e incluso reli-
giosa y sobre todo con la capacidad de razonar y de
querer libremente (precisamente por su raciocinio),
lo que considere que es bueno y adecuado para l y a
esto se le llama libre albedro, libertad y autonoma.
Este calificativo tomara papel fundamental en la for-
ma actualizada de entender la tica mdica en las re-
laciones mdico-paciente.
3,4,17,18
tica mdica y Biotica
Se acepta sin duda que las convivencias entre las
sociedades en justicia y en paz, tienen por base el reco-
nocimiento de los derechos y de las dignidades intrn-
secas de la familia universal, por lo que en relacin a
los importantsimos adelantos tecnolgicos y de todas
las ciencias, (incluidas las ciencias mdicas y las cien-
cias biolgicas) surgi la necesidad de respetar no slo
a la familia humana, sino tambin a todos los seres vi-
vos y al entorno de desarrollo y de vida, en razn de
que los adelantos mencionados tuvieran aplicaciones
inadecuadas que pusieran en peligro la vida y los eco-
sistemas del planeta tierra; con la amalgama de la tica
general y de la biologa naci la rama de la filosofa
que se denomin biotica (bios: vida y ethos: costum-
268
bre). El mrito de acuar el trmino, como es bien co-
nocido correspondi al mdico onclogo Porter en
1977, que como ciencia nueva, se atribuy el estudio
de las relaciones de todas las ciencias con la filosofa,
con el objetivo primordial de cuidar la vida de todos
los seres y de su ambiente, para respetar y evitar agre-
siones y vejaciones a la dignidad humana, a la digni-
dad de las sociedades y a la dignidad ambiental. Por lo
tanto, a la tica mdica le correspondi (como siem-
pre) exclusivamente el campo de las relaciones entre
los servidores de las atenciones a la salud, de las aten-
ciones mdicas con los usuarios y los pacientes, en los
entornos donde se realizan las acciones de atencin y
que deben ser de alta calidad. As la tica mdica junto
con las ticas de otras profesiones colabora con la bio-
tica, la que deber cumplir con el objetivo general de
su creacin, el de hacer respetar el ambiente general
del planeta tierra. Al mdico tico deberemos agregar-
le la virtud de tener un profundo respeto a los derechos
humanos, a las dignidades de las personas y de sus am-
bientes.
7,19-22
tica mdica y tica en las instituciones
Actualmente el ejercicio de la medicina moderna se
basa en la obtencin de resultados, de dar pruebas de
eficiencia, de utilidad, de ponderar riesgos y sobre todo
costos que se han elevado en funcin de la tecnologa
avasalladora, la cultura del control de calidad y por la
moderna medicina administrada. Esto implica la necesi-
dad de contar con recursos econmicos, su cuidadosa
aplicacin y la justificacin para contar con procedimien-
tos diagnsticos y teraputicos ultramodernos, sancio-
nados por la inobjetable y correcta aplicacin en fun-
cin de diseos experimentales cientficos. Esto implica
actualmente que la tica mdica aplicada de siempre al
comportamiento de los mdicos, ahora tenga que exten-
derse no slo a personas fsicas sino tambin a personas
morales, para poder entender que se hable de tica en las
instituciones de atencin a la salud y mdica oficiales y
privadas, e incluso se habla de la tica de los que dirigen
la llamada medicina administrada, tica de la atencin
mdica gerenciada, de la tica de los que cuidan los recur-
sos, para que exista calidad en los servicios y de que no se
presenten indiscriminaciones.
4,9,23
Por lo tanto, es pruden-
te considerar que la tica en las relaciones del binomio
mdico-paciente, ha tenido concepciones y apreciaciones
que han variado con las pocas, los adelantos, los recur-
sos, las polticas y por las disposiciones emanadas de c-
digos de comportamiento tico, los que se van actualizan-
do y aplicando en funcin de los modelos actuales de la
relacin mencionada, de los sistemas de atencin a la sa-
lud, de atencin mdica y sobre todo en los diversos actos
mdicos en que actualmente se ven comprometidos a rea-
lizar los mdicos.
4,9,23
LOS MODELOS DE ATENCIN MDICA
En general la convivencia social se vive sin alteracio-
nes importantes, podra calificarse de aceptable, ya
que la mayora de los ciudadanos cumplen en sus con-
ductas con disposiciones que son de diversas rde-
nes: religiosas, sociales, polticas, morales, ticas y
sobre todo legales (importando lo que se permite, lo
que no y lo que obliga); de stas derivan las buenas
relaciones en familia, sociedad, trabajo, centros de
estudio, deportivos, actividades polticas, etc. Pero en
situaciones especficas, las llamadas buenas relacio-
nes interpersonales, que actan en los actos de con-
tratacin para adquirir un bien o un servicio, la buena
comunicacin ha sido siempre indispensable, para
lograr una buena relacin entre el que ofrece un bien
o un servicio, con el que pretende adquirirlo o solici-
ta. En las diferentes profesiones libres y sobre todo
en el ejercicio de la medicina, el importante acto m-
dico y que tiene por actores clsicos al mdico y al
paciente, representa el ejemplo ms cuidado y vigila-
do en toda la historia de la medicina, para que dicho
acto curse sin sobresaltos, sin conflictos y se cumpla
su objetivo universal y de siempre: la ayuda profe-
sional del mdico y la cooperacin del paciente en la
conservacin de su salud y de su vida. Es en los actos
mdicos, donde las relaciones interpersonales han te-
nido las mximas preocupaciones, de cuyo resultado
se obtiene la conocida calificacin de empata y que
ha tenido influencias definitivas en los modelos de
atencin, en los diversos sistemas y sobre los mismos
actos mdicos.
24-26
Modelo clsico paternalista como binomio y sus-
tentado en la tica mdica
La relacin que siempre se ha establecido entre el
mdico que otorga un servicio a un paciente solicitante
o receptor de dicho servicio, por casi toda la historia de
la medicina, se bas en la buena voluntad y el deber del
mdico para servir con su sabidura y experiencia resol-
ver las necesidades de un paciente, en un acto contrac-
tual de palabra y de aceptacin mutua, sin que se expre-
sara como una demanda exigible y mucho menos como
269
un derecho de parte del paciente. El mdico clsico se
vinculaba a juramentos (Hipcrates), a comprometerse
con deidades o divinidades de diversas mitologas (Apo-
lo), a figuras santificadas religiosas (San Cosme y San
Damin), pero sobre todo comprometidos con su propia
conciencia, su yo interno, que lo obligaban a hacer el
bien, beneficiar a su paciente, evitarle daos y sufrimien-
tos (beneficencia y no maleficencia) y compromisos ti-
cos. El mdico siempre se gan una posicin relevante
en las comunidades y sociedades y de superioridad
aceptada indiscutiblemente de parte de los pacientes,
ventaja derivada de sus conocimientos cientficos (para
las pocas), su experiencia y que en general lo ponan
a salvo de dudas en su actuar, por lo que las reclama-
ciones a su trabajo eran excepcionales, no se recono-
can o no se publicitaban (como son ahora la regla).
Los actos mdicos se consideraron de siempre que de-
beran necesariamente transitar sin sobresaltos y sin
conflictos, por el valor intrnseco que se le dio a la re-
lacin mdico-paciente.
26
Se trabaj por siglos con un
modelo autoritario de dicha relacin como reflejo de
los sistemas de gobierno con dominaciones absolutas
de los dirigentes (reyes) sobre sus gobernados (sbdi-
tos); los primeros dispensadores de favores y los se-
gundos receptores de los favores, pero nunca como
derechos. De este modelo autoritario, deriv el modelo
clsico en las relaciones mdico-paciente ahora califi-
cado como paternalista para el desempeo de la profe-
sin mdica, que tambin fue reflejo del concepto de
autoridad llmese paternal, maternal, magisterial, pa-
tronal, etc., con la percepcin clara e indudable de res-
petar todo lo que significara autoridad, que se extendi
a la personalidad del mdico, incluso durante ms de
la primera mitad del siglo XX. Pero afortunadamente
el mdico siempre tuvo a su favor la calidad humana y
que su medicina se ejerciera cultivando los cdigos de
tica (para su poca), con responsabilidad, altruismo,
abnegacin, sacrificio e incluso apostolado, esperando
remuneraciones o estipendios justos, que casi siempre
eran menos que justos. El calificativo de apostolado
(figura anacrnica) en el modelo paternalista para la
segunda parte del siglo XX, ha sido sustituido progre-
sivamente por modelos con bases contractuales, pero
afortunadamente no ha desaparecido.
3,4,17,24,25
Modelo compartido, contractual, informativo, pero
an binomio y sustentado en la tica mdica
Con las concepciones socio-polticas modernas para
ejercer el poder, con el concurso de las garantas indi-
viduales, con la afirmacin del hombre como sujeto
de derecho, la idea de autoridad (sobre todo el dicta-
torial), cambi drsticamente bajo el peso de la igual-
dad, de la responsabilidad y de la autonoma, que han
nutrido las ideas democrticas. As, el binomio go-
bernante-gobernados, fue desplazado progresivamente
por el demandado-demandantes o bien por el de ser-
vidor-ciudadanos, con una carga de obligaciones para
los primeros y de derechos hipertrofiados para los
segundos, sobre todo el de libertad y el de autonoma
(ciudadanos). Por supuesto esto tambin influy no-
tablemente en el mbito de las relaciones profesiona-
les liberales, por lo que el concepto de paternalismo
histrico en las relaciones mdico-paciente, empez
a ser sustituido por el de autonoma y el de responsa-
bilidad compartida, apareciendo el modelo llamado
compartido, de interacciones recprocas, tanto inte-
lectuales como emocionales, que incorporan lo que el
mdico y el paciente sienten, hacen y reciben el uno
como el otro, y que an pueden llegar al nivel de con-
frontacin y de debate, pretendiendo igualar en pre-
rrogativas al mdico como prestador de servicios y al
paciente como receptor de estos, con la intencin de
lograr una igualdad y libertad entre ambos; en este
modelo se pretende elevar al paciente al nivel del si-
tial que siempre tuvo el mdico, emparejando las to-
mas de decisiones, riesgos y consecuencias.
27
En la
prctica, aun cuando las relaciones mdico-paciente
han evolucionado a situaciones distintas de pocas
anteriores, lo que no se ha logrado es eliminar total-
mente la dependencia que sigue existiendo del pacien-
te hacia el mdico, derivada simplemente de los co-
nocimientos y experiencia de ste. Ventaja que no es
deseable que desaparezca y que actualmente se pre-
tende se ejerza con convencimiento, cooperacin, in-
formacin y no slo por la que debe proporcionar el
mdico, sino tambin por la que el paciente obtiene
por su libre albedro. Por la responsabilidad compar-
tida, se intenta lograr que en el binomio mdico-pa-
ciente se establezca una dependencia mutua en el com-
promiso-contrato entre el saber de uno y la
cooperacin del segundo para el cuidado de su salud
y de su vida. En estas relaciones influyen actualmen-
te no slo los conocimientos cientficos actualizados,
sino tambin y en forma importante los recursos, las
fuentes econmicas y las polticas de salud y los sis-
temas; pero siguen influyendo en este modelo la mo-
ral, la tica, las costumbres, las idiosincrasias, las re-
ligiones y ahora la biotica con el peso de los valores
axiolgicos.
24,25,27-29
270
Modelo contractual, pero ya no binomio, sino po-
linomio, con sustento en la tica mdica y en la tica
institucional
A los actores del binomio mdico-paciente se les
han agregado otros elementos que lo han convertido
en un trinomio, cuadrinomio e incluso polinomio y
que estn representados por otros trabajadores de la
salud (enfermeras, tcnicos, laboratoristas, etc.), fa-
miliares, asesores, otros mdicos, otros profesionistas,
personal administrativo, normas, reglamentos, cdigos
y por supuesto la ley. As, el mdico, aun cuando sigue
actuando con el soporte que le dan su preparacin pro-
fesional, su comportamiento tico y su responsabilidad,
ahora tiene que valorar y apreciar la nueva conciencia
de los derechos del paciente moderno (siglo XX y XXI),
que est informado o que lo informan sobre los dere-
chos humanos, por los que adquiere la facultad de exi-
gir, ya no solicitar para recibir servicios de atencin a su
salud y mdica, ya no por generosidad sino por disposi-
ciones de ley (Ley General de Salud), que le da derecho
a la conservacin de su salud, de su vida, a su bienestar
social y a la esperanza de tener una vida mejor. El resul-
tado ha sido que la confianza que caracteriz la relacin
mdico-paciente, se vaya convirtiendo en un contrato
basado en obligaciones de ambos actores, en donde a
dicha relacin la han convertido en ms compleja, infor-
mativa, interpretativa e incluso pretendiendo llegar a ser
deliberativa,
24,25,27
por lo que los conflictos y controver-
sias se han hecho ms evidentes.
12,26
Otro hecho que ha
influido progresivamente a convertir el binomio mdi-
co-paciente en un polinomio, est representado por los
cambios de la atencin mdica privada, que pas de la
clsica clientela para un mdico, en su consultorio y con
calor humano tradicional, pas a la clientela integrada
por pacientes de instituciones de atencin, clientela
numerosa, incluso abrumadora (varios pacientes por
hora de consultorio), que con frecuencia rebasa las ca-
pacidades del mdico asalariado ahora institucional
(asistencia pblica, seguridad social obligatoria, asis-
tencia en medicina administrada, etc. y que en Mxico
son ms de diez), y que se ve incapacitado para pro-
porcionar atencin mdica concentrada, con tiempo,
explicativa, informativa, interpretativa, deliberativa,
con calidad, con calidez y que antes s se proporcio-
naba. En este modelo ahora el mdico puede actuar
con atenciones despersonalizadas, fras, indiferentes,
mecnicas, ya que lo que cuenta en la medicina insti-
tucional son los resultados numricos y la capacidad
de cobertura de atencin, ya que se deben resolver las
necesidades de miles de pacientes. Por este trato dis-
tante, como ya se mencion, al surgir los conflictos
apareci la cultura de las demandas y la necesidad de
actuar de una Comisin Nacional de Arbitraje Mdi-
co.
30
En este modelo ya no slo sigue siendo indis-
pensable la observancia de la tica mdica, sino la
necesaria aplicacin de la tica en las instituciones
de atencin, lo cual se demuestra por el surgimiento
abrumador de cdigos de tica de todas las institucio-
nes hospitalarias pblicas, de seguridad social y pri-
vadas.
Modelo contractual, binomio o polinomio, con sus-
tento en la tica mdica y en la Biotica
La aparicin del ejercicio de la medicina sustentado
en los milagros de los adelantos tecnolgicos y que co-
rren vertiginosamente en el tiempo, que adems se pu-
blicitan (fertilizaciones excepcionales: vulo de una
mujer, tero de otra y espermatozoides de un banco y
medicina a nivel molecular como ejemplos), han contri-
buido a modificar an ms la relacin mdico-paciente,
ya que dichos adelantos son el resultado del trabajo de
equipos multidisciplinarios, con atenciones despersona-
lizadas, en donde no parece evidenciarse un responsa-
ble, dando la sensacin de que el binomio clsico es cosa
del pasado, y adems con pacientes bien informados, que
llegan a considerar que la medicina moderna actual todo
lo puede, por lo que tiene el derecho de exigir buenos
resultados, slo aciertos y las fallas no se perdonan.
12
Tambin los descubrimientos espectaculares que son
fuente de expectativas a veces exageradas, han sido cau-
sa de dilemas que han llevado a la necesidad de lograr el
concurso de expertos ya no slo en filosofa, en tica,
tica mdica, religiones, en leyes, en legislacin, en
Biotica, etc., para dilucidar controversias y ya no slo
en el mbito personal de los mdicos y de sus pacien-
tes, sino en las instituciones e incluso en las instancias
gubernamentales; (medicina genmica para prevenir al-
teraciones congnitas anatmicas, fisiolgicas o ps-
quicas) como tambin en trabajos de investigacin en
grupos poblacionales, que aun cumpliendo con los re-
quisitos de la medicina basada en evidencias o pruebas,
en el fondo puedan tener un fin de lograr beneficios eco-
nmicos (investigaciones patrocinadas por las grandes
empresas farmacuticas).
3,4,9
En este modelo el mdico
acta en funciones despersonalizadas, para obtener des-
trezas en procedimientos de diagnstico y teraputicos
de alta tecnologa, necesitando cumplir las llamadas cur-
vas de aprendizaje, de tal manera que a mayor nmero
271
de pacientes incluidos en los programas de adiestramien-
to mayores destrezas; estando adems al pendiente de
las nuevas tecnologas para iniciar nuevamente el ciclo
de adiestramiento, ya que el mdico tiene que poder con
los adelantos que lleguen. Aqu es donde pueden evi-
denciarse fallas de tica mdica y ms de Biotica, para
lo cual afortunadamente se cuentan con los comits de
vigilancia en todas las grandes instituciones de atencin
a la salud y mdica.
31-33
Modelo contractual, binomio o polinomio, con sus-
tento en la tica mdica, Biotica y en normas de ley
Por siglos la relacin mdico-paciente se cubri por
parte del mdico observando comportamientos ticos
y con responsabilidad, pero el incremento de conflic-
tos, controversias, dilemas y quejas, oblig a la necesi-
dad de normar con bases legales los derechos y obliga-
ciones de los pacientes primero y despus los de los
mdicos, que derivaron de compromisos internaciona-
les en relacin a los derechos humanos, no slo en el
mbito de las atenciones a la salud y en las atenciones
mdicas, sino en lo que siempre ha cobrado importan-
cia capital, como lo han sido las investigaciones cien-
tficas en humanos, que obliga a cumplir niveles pti-
mos de la medicina moderna basada en evidencias o
pruebas. Aqu tambin la antigua relacin mdico-pa-
ciente tiende a quedar reducida a una relacin fra e
impersonal del investigador mdico y del nmero alea-
torio del paciente, cuya identidad no interesa, siempre
que se cumplan las disposiciones de proteccin al pa-
ciente y que indican la norma respectiva. Afortunada-
mente el derecho de los pacientes a ser informados, a
tener el derecho de participar en una investigacin, de
salirse de la misma cuando a sus interese convenga,
representa la mxima expresin del derecho de auto-
noma, a la informacin y al consentimiento informa-
do que tienen los pacientes, hecho de obligada obser-
vancia por todos los mdicos que se dediquen trabajos
de investigacin.
33-35
LA TICA EN LOS ACTOS MDICOS
El mdico como profesional tiene el imperioso deber de
cumplir sus funciones con base en sus competencias
derivadas de sus conocimientos cientficos y verdades
actualizadas, aplicndolas con calidad, responsabilidad
(trabaja sobre humanos), con experiencia (para actuar
cada vez mejor) y aplicando otras virtudes humansticas
que lo comprometen al buen hacer, al buen actuar, con
prudencia (primero no hacer dao), con sabidura (para
utilizar los recursos que favorezcan sus acciones) y con
discernimiento (que en la prctica mdica permite cono-
cer lo til, bueno y apropiado para recuperar la salud y
bienestar de los pacientes). Quiz el actuar con huma-
nismo, con prudencia y discernimiento, sean las virtu-
des que llevan a la buena conduccin de los actos mdi-
cos, por los cuales se recuerda la trayectoria de grandes
mdicos excepcionales dignos de seguir su trayectoria,
tanto por sus sapiencias, como tambin por la herencia
doctrinaria que legaron y que se expresa con estas pala-
bras: los mdicos debern tener siempre presente que
no todo se puede hacer, sino slo lo que corresponde a
las propias capacidades para cumplir con la lex artis.
36
Pero tambin de siempre todos los actos mdicos han
girado alrededor de las adecuadas relaciones humanas y
de la comunicacin entre los prestadores de los servi-
cios y los que los reciben; por lo expresado los resulta-
dos se califican de ptimos, si los actores mdicos y pa-
ciente, ven cumplidas sus expectativas que se van
formando desde el primer instante en que se inicia todo
acto mdico. Este ha sido sometido siempre a fuerzas
externas de diversas ndoles y en toda la historia de la
medicina, mantenindose por la fortaleza derivada de
sus fines: camino para lograr el alivio de los males de
un prjimo; siempre fue un acto sencillo, tradicional y
por siglos, pero que a partir de los ltimos decenios del
siglo XX, lo han ido convirtiendo en un acto cada vez
ms complicado y complejo, como caracterstica del ejer-
cicio actual en la medicina moderna. Se reconocen dos
razones y citadas por mltiples mdicos y que han sido
definitivas para complicar el acto mdico y que han sido:
una, la cultura del consumismo que ha propiciado que
los pacientes consideren que los mdicos, los sistemas
de atencin a la salud y sobre todo las instituciones de
atencin mdica, expenden un producto y que se llama
salud, por el que se paga un determinado precio (hono-
rarios mdicos, cuotas de seguridad, primas, etc.), por
lo que se tiene el derecho de exigir resultados satisfacto-
rios (pago, luego exijo); esto propici la aparicin de
dos calificativos antes no conocidos para el acto mdi-
co: el mdico defensivo y el paciente demandante;
37-39
la
segunda razn est representada por la progresiva prdi-
da de la posicin social del mdico en todos los mbitos
de las ciudades y en el campo, en donde la medicina
privada ha sido sustituida por la medicina de terceros
pagadores: Secretara de Salud, seguridad social obliga-
toria y por pagadores autorizados de la medicina admi-
nistrada, obligando a los mdicos a lograr intentar colo-
carse dentro del grupo de los asalariados; esto contribuy
272
en grados variables al deterioro de las relaciones en el
binomio mdico-paciente.
38
El acto mdico clsico
De siempre en el acto mdico, el profesionista intenta
con conviccin mantener o recuperar la salud de un pa-
ciente, que por alguna razn no la posee o la ha perdido
(equilibrio somtico-psicolgico-social), utilizando co-
nocimientos para identificar la causa, y mediante la ex-
periencia aplicar la medida correctiva como la nica o
la mejor, para reestablecer el equilibrio perdido, ayu-
dndose con prudencia de los medios, recursos y herra-
mientas necesarias. El acto mdico clsico implica de
siempre el tiempo necesario y la adecuada disposicin
del mdico, para atender, escuchar, comprender, acon-
sejar, instruir junto con el actuar (interrogatorio y ex-
ploracin), tomar una decisin teraputica que pueda
remediar y curar, o acciones que ayuden a paliar y de
siempre consolar; acciones que al efectuarlas se hacen
con la conviccin de que son las mejores, con seguridad
y con la rapidez necesarias.
3,4
Actos mdicos que escapan al concepto clsico
El mdico en ocasiones es requerido para realizar acti-
vidades que necesitan indiscutiblemente de sus conoci-
mientos profesionales y de sus destrezas, actos mdicos
que no tienen por objetivo la conservacin de la salud y
de la vida, y como ejemplos actos para evitar embarazos
en forma transitoria o definitiva, sin que exista una causal
que propicie riesgos para la concepcin y el curso del pro-
pio embarazo, o en el caso de las cirugas estrictamente
estticas o de rejuvenecimiento. Actos que se realizan a
solicitud de los pacientes y el mdico al aceptar su reali-
zacin deber cumplir con valoraciones clnicas comple-
tas, de que no existen riesgos, para cumplir el principio
mximo de la tica mdica: primum non nocere.
17,24,25,40
Actos que no son propiamente mdicos
Cada vez es ms frecuente que los mdicos se com-
prometan a realizar trabajos que obligadamente nece-
sitan de conocimientos que dichos profesionales acre-
ditan, como son el cumplimiento de funciones
administrativas para lograr el buen funcionamiento de
todos los sistemas de atencin a la salud, atencin mdi-
ca y de otras actividades que las sociedades necesitan y
que son: peritajes mdico legales, exmenes mdicos
para el personal que se contrata en las empresas, para
las actividades deportivas, para los aspirantes a ingresar
a las fuerzas armadas, a las personas que tramitan segu-
ros de gastos mdicos, en las revisiones de atenciones
mdicas proporcionadas por los sistemas de medicina
administrada y justificar el pago de atenciones mdicas
por reembolsos o sistemas de tabuladores a mdicos y
los usuarios asegurados. En estos ejemplos los mdicos
no realizan actos para la conservacin a la salud o la
vida, sino actos relacionados al buen funcionamiento
de la justicia, la de que se contrate a personal sano,
detectar incapacidades para decidir que si existen, es-
tas no representen verdaderas limitaciones para un tra-
bajo especfico (principio de justicia de tica mdica
que actualmente ha tomado capital importancia e in-
cluso se ha elevado a niveles legislativos). Otros actos y
que son de capital importancia estn representados por
el trabajo que desempean los expertos en medicina pre-
ventiva: programas de vacunacin, campaas contra las
drogadicciones, control de natalidad responsable, etc. y
adems cumplir un objetivo primordial importantsimo
como lo es la conservacin del medio ambiente: siste-
mas de potabilizacin de agua, reciclaje de aguas ne-
gras, control de deshechos peligrosos, control de plagas,
etc. Sin duda los actos que realizan los mdicos tienen
gran impacto sobre las personas, por lo que sus decisio-
nes debern estar basadas en el estricto cumplimiento
de los valores de la tica, principalmente el de justicia y
el de responsabilidad profesional, para que sus actos es-
tn de acuerdo a su leal y saber entender.
12,34,36
Actos mdicos ahora sujetos a normas
Con la entrada en vigor de las mltiples normas ex-
pedidas por la Secretara de Salud, para regular el ejer-
cicio de la profesin mdica y de observancia obliga-
toria, una de ellas y que trata sobre los derechos y
obligaciones de los pacientes, al hipertrofiarse los con-
ceptos de autonoma y de consentimiento informado a
favor de los pacientes, el acto mdico se ha convertido
en acciones tcnicas evidentemente profesionales al
servicio del usuario, ahora ms informado, desviando
o desapareciendo la base de confianza del acto mdico
clsico sustentado en el modelo ahora llamado pater-
nalista, a la de la desconfianza y del recelo del mdico
y del paciente, apareciendo conflictos que han amerita-
do acciones preventivas y correctivas adecuadas. As el
derecho de autonoma se ha llevado a la interpretacin
extrema, de que el paciente puede decidir sobre todo
aquello que l considere de su exclusiva incumbencia, a
su independencia y libertad en forma absoluta, hablan-
273
do por s mismo, sobre su cuerpo, su espritu, aspiracio-
nes y deseos.
41
Pero hablando de autonoma como sobe-
rana individual, durante los actos mdicos, no todos los
pacientes pueden ejercer dicho derecho a plenitud e igual-
mente, algunos por no ser competentes (menores, ancia-
nos), incapacitados mentalmente, incapacitados fsica-
mente en situaciones de gravedad o de accidentes y
atendidos por servicios mdicos de urgencia, en donde
el derecho de autonoma tiene que ser subrogado a un
familiar, personas idneas que cumplan como testigos y
por supuesto por el mismo mdico, con conciencia de
que su responsabilidad es absoluta y no denegable, con-
vencido de que cumple con sus principios deontolgi-
cos y ticos. El principio de autonoma tomado al pie de
la letra se presta a diferencias, desigualdades e incluso
discriminaciones intrnsecas de los diversos sistemas de
atencin a la salud y mdica, que van desde la medicina
privada pasando por la de asistencia pblica, de seguri-
dad social obligatoria y de medicina administrada. As,
los pacientes que se atienden exclusivamente en los ser-
vicios privados, su derecho de autonoma se ejerce a ple-
nitud, ya que el que puede pagar, tiene la capacidad de
exigir explicaciones, de pedir otras opiniones, de cam-
biar de mdicos y de atenciones hospitalarias. Pero tam-
bin se sigue apreciando que en los actos mdicos de
atencin privada, un buen nmero de pacientes siguen
acomodndose a la relacin paternalista con su mdico
de prestigio, al que se le conoce de siempre, que llena el
personaje de mdico de familia como profesional y como
consejero, y que dentro de sus antecedentes, est el de
haberse preparado en instituciones de prestigio nacional
y en el extranjero, facilitndose la empata por solidari-
dades socio-econmicas. Tambin, se aprecian grandes
diferencias para los usuarios que se atienden en las ins-
tituciones pblicas con los que se atienden en las priva-
das, en relacin a los niveles culturales y educacionales
en aspectos de salud, y las diferentes capacidades para
obtener informacin y que ha llegado a habituales con-
sultas por Internet.
24,25,42
Pero quiz lo que ms ha impac-
tado al principio de autonoma, en los sistemas de aten-
cin a la salud y mdica pblicos y de seguridad social
obligatoria, es que los usuarios no tienen la libertad de
seleccionar, tienen que aceptar al mdico que les asignen,
la cama de internamiento cuando existe lugar, aceptando
los tratamientos y las acciones teraputicas, porque no
tienen otras opciones, resignndose a sus nicas posibili-
dades. Esto no elimina el hecho de que los usuarios ten-
gan conciencia ms clara de sus derechos, lo que los ha
vuelto ms exigentes, conociendo adems los caminos a
seguir para quejarse e incluso demandar.
43
Actos mdicos a distancia
Sin duda hablar de la relacin paciente-mdico en la
poca actual de la llamada tele-medicina, es aceptar que
la distancia del escritorio del mdico y la silla del pacien-
te, se ha vuelto kilomtrica, pero que se ha desarrollado
en forma impresionante a partir de la ltima dcada del
siglo XX, con la aplicacin de nuevas tecnologas de in-
terconexin, mediante dos hechos fundamentales: a un
amplio acceso a distancia y a una gama infinita de opor-
tunidades de la medicina moderna. As, apareci la tele-
medicina como extensin de los sentidos del mdico, a
costa de la comunicacin personalizada clsica del m-
dico con su paciente; as el acto mdico tambin se ha
modernizado y proporcionado grandes ventajas, en el
sentido de que se han eliminado todo tipo de barreras:
geogrficas, culturales, lingsticas, econmicas, polti-
cas, religiosas, etc. permitiendo acceso a servicios de aten-
cin a la salud y de todas las especialidades en atencin
mdica, a pacientes de cualquier rea local y de cualquier
pas, sobre todo en grupos poblacionales de escasos re-
cursos econmicos, cumpliendo el principio de justicia
distributiva. La atencin mdica a distancia permite un
interrogatorio que pudiera no equipararse al que se reali-
za en forma directa, de que no se cuenta con los recursos
exploratorios de palpacin directa y de la percusin, pero
se logra una inspeccin y auscultacin de calidades indis-
cutibles, con la ayuda de transmisin de imgenes y de
cintas sonoras. Ciertamente ha preocupado la falta de pri-
vacidad de los pacientes en este acto mdico moderno,
que lleg para quedarse, por lo que se han aprovechado
sin dudas sus potencialidades y se estudian sus debilida-
des.
27
Actos en los que los mdicos no deben participar
De siempre se ha aceptado que todo acto mdico ha
tenido y tendr el imperativo tico de conservar la vida,
por lo que el mdico no debe realizar acciones que di-
rectamente provoque la muerte de un ser humano y por
lo tanto deber proporcionar mximos cuidados a se-
res humanos que no son capaces de solicitar ayuda, por
que son muy pequeos o estar en completa indefen-
sin, de ah el mayor respeto al hombre en sus prime-
ras etapas de gestacin, de desarrollo y en los ltimos
das de su existencia. El respeto a la vida como valor
universal indiscutible, en ocasiones se pretende mini-
mizar o vulnerar, invocando presuntos derechos califi-
cados como de mayor jerarqua a nivel social o colecti-
vo (derecho a suspender un embarazo porque esta
274
situacin biolgica entorpece el proyecto de vida de la
involucrada, justificando un supuesto principio de au-
tonoma, sacrificando a un ser vivo, y todava con la
complicidad de la ley y de un mdico), es decir que
existen actos que el mdico podra realizar, porque tie-
ne los conocimientos (eutanasia), y en ocasiones es re-
querido por la sociedad, familiares e incluso la ley para
realizarlos, con el objetivo de destruir lo que corres-
ponde proteger, violentando la esencia misma del acto
mdico, pero afortunadamente los verdaderos mdicos
saben actuar en conciencia.
40,41
LA TICA EN LA RELACIN MDICO-PA-
CIENTE EN LOS DIVERSOS SISTEMAS DE
ATENCIN A LA SALUD Y MDICA
Los sistemas de atencin a la salud y mdica en teo-
ra quedaran incluidos entre dos extremos, los que de-
penderan de aportaciones econmicas totalmente p-
blicas y los que dependeran exclusivamente de
aportaciones privadas; pero en la realidad la mayora
se integran en forma mixta con aportaciones econmi-
cas en porcentajes variables entre los dos extremos para
su desempeo. Pero en todos los sistemas independien-
temente a sus fuentes de financiamiento, se valoran tres
prioridades y que compiten entre s: costos, accesos y
calidad; para los dos primeros, se tienen procedimien-
tos evaluatorios accesibles y fciles de ser cuantifica-
dos, pero para el ltimo o sea la calidad, se necesitan
procedimientos ms complejos para evaluarla y medir-
la. Tambin, todos los sistemas de atencin para su fi-
nanciamiento, giran alrededor de cuatro fuentes de re-
cursos: la oficial o pblica, la de la seguridad social
obligatoria, la de la medicina administrativa y la priva-
da. Y para poder entender la tica en las relacin mdi-
co-paciente en la poca actual, se necesita puntualizar
que dicha relacin surge de tres actores: el comporta-
miento profesional del mdico, el del usuario y de algo
fundamental que cada vez tiene ms peso y que est
representado por el entorno del sistema, donde se rea-
liza el acto mdico (consultorio, clnica, hospital,
etc.).
44,45
Sistemas de financiamiento pblico mayoritario
En este sistema el financiamiento se sustenta en car-
gas tributarias, en asignaciones presupuestales y con
porcentajes variables del producto interno bruto para cada
pas; los servicios de atencin lo realizan proveedores
del sector pblico (redes de atencin primaria hasta hos-
pitalizaciones) y el sector de atencin privada no existe
(Cuba), o tiene una participacin minoritaria (Costa
Rica). En este sistema el derecho de autonoma de los
pacientes no existe.
46,47
Sistemas de financiamiento mixto
La provisin de los servicios de atencin pblicos y
privados estn separados totalmente con porcentajes de
coberturas poblacionales variables o mezclados tambin
en porcentajes variables, pero eso s con importantes
regulaciones por parte de los ministerios de salud, para
garantizar la calidad de los servicios (Argentina, Chile,
Uruguay). En teora el sistema debera atender a toda la
poblacin, pero en la realidad se presenta una discrimi-
nacin, ya que la atencin pblica capta a los grupos
poblacionales menos favorecidos y las clases pudientes
econmicamente fuertes se atienden en los servicios pri-
vados. En los sistemas de atencin con financiamiento
mixto la provisin de servicios se da en instituciones
pblicas y por subrogacin en las privadas, dando lugar
a servicios de atencin por competencia gerenciada o de
competencia asegurada, para lograr captar una mayora
de la poblacin a atender, y cuyo costo es pagado por el
estado (varios pases latinoamericanos y principalmente
Colombia). En este sistema los pacientes de las clases
pudientes siguen recibiendo atenciones preferenciales y
pueden ejercer su derecho de autonoma.
28,29,38,48
Sistemas de financiamiento unificado
El costo de los servicios de atencin es totalmente
pblico y los servicios se realizan con redes de atencin
primaria y hospitalizaciones por dependencias pblicas
y privadas, con un porcentaje importante de cobertura
por parte de las privadas. En estos sistemas se pretende
como objetivo a largo plazo la unificacin de todos los
servicios y una cobertura poblacional total (Brasil). El
sistema es difcil de regular, ya que una parte no despre-
ciable del financiamiento corre por parte de los usuarios
de situacin econmica modesta y de que los solventes
o clases acomodadas por sus capacidades de pagos de
honorarios, contribuyen a la capacidad operativa de las
instituciones privadas, propicindose discriminaciones
en las atenciones e inconformidades entre los mdicos
asalariados de las instituciones pblicas, por las venta-
jas econmicas que siguen teniendo los que trabajan en
los servicios privados (ingresos por atencin a pacientes
privados e ingresos por atencin a pacientes del sistema
pagados por el estado).
47
275
Sistemas de financiamiento segmentado
Las entidades encargadas de proporcionar la atencin
a la salud y mdica, reciben financiamientos de diversas
fuentes, que van desde el pblico a cargo del Estado, has-
ta dependencias de tipo caritativo que reciben donativos
de diversas fuentes; aqu quedan incluidos la mayora de
los pases latinoamericanos y Mxico representa el ejem-
plo clsico de la segmentacin por la multitud de entida-
des operativas y que son ms de diez:
Secretara de Salud.
Secretaras de Salud estatales y del Distrito Fede-
ral.
Seguridad social obligatoria (IMSS, ISSSTE, ISS-
STES estatales).
Organismos descentralizados (PEMEX).
Sanidad Militar y Sanidad Naval.
Atenciones subrogadas (Lotera Nacional, Servi-
cios Bancarios y otras).
Instituciones altruistas (Cruz Roja e instituciones
de atenciones especializada).
Instituciones de beneficencia (Beneficencia Espa-
ola y otras).
Instituciones de medicina administrada (ISES en
Mxico), etc.
En los sistemas de atencin segmentados es casi im-
posible pensar en una unificacin en las atenciones y se
presentan entre los inconvenientes, las duplicidades en
los servicios, las diferencias en la calidad y calidez de
las atenciones por las cargas de trabajo, diferencias en
recursos y fuentes de financiamiento y situaciones fre-
cuentes en que los usuarios pueden tener el derecho de
ser atendidos en ms de un sistema. Cada sistema tiene
su organizacin operativa y sus reglamentaciones, pero
todas deben cumplir con las disposiciones y regulacio-
nes dadas por la Secretara de Salud. Esta gran regula-
cin pretende prioritariamente la proteccin a grupos
marginados y de disminuir asimetras, inequidades y
desequilibrios en las atenciones, ya que sigue presen-
tndose el hecho de que las clases privilegiadas econ-
micas, polticas y sociales sigan teniendo ms y mejor
acceso a las atenciones a su salud. Los desequilibrios se
aprecian entre los mismos sistemas, entre los usuarios y
aun entre las diferentes entidades federativas, lo que
permite entender las consecuencias en el comportamiento
de los actores en el binomio mdico-paciente, por las
diferencias en las percepciones y prestaciones que reci-
ben los mdicos en los diversos sistemas y por las dife-
rencias tan evidentes en las satisfacciones que tienen los
segundos.
38,48
TICA MDICA EN LOS SISTEMAS DE
ATENCIN DE LA MEDICINA ADMINISTRADA
La historia de la medicina administrada, dirigida y fi-
nanciada por intermediarios y de pagadores autorizados
de los servicios de atencin exclusivamente mdica y
como negocio (ya que la atencin a la salud es responsa-
bilidad de los Estados), tiene por antecedente el hecho
histrico poco conocido, que excepcionalmente se cita
y que se dio en Cuba a principios del siglo XX, en que
un presidente de una asociacin de espaoles de origen
gallego, autoriz a un mdico espaol, que por ley cuba-
na no poda ejercer su profesin como trabajo remune-
rado, para que proporcionara consultas mdicas a los
socios y familiares del centro gallego, como una presta-
cin que se agreg a las que ya tenan como socios y que
cubran membresa; el resultado exitoso oblig a la con-
tratacin de mdicos cubanos con remuneraciones, ho-
norarios o sueldos, para poder cubrir las demandas de
atencin cada vez ms crecientes de los socios. Este he-
cho fue apreciado por un empresario estadounidense, que
tena la concesin de construir vas ferroviarias, llevan-
do dicho sistema de atencin mdica al estado de Cali-
fornia de su pas, apareciendo la primera Health Medi-
cal Organization conocidas como HMOs y que despus
se multiplicaron (Medical Care, Blue Card y otras), for-
mando empresas de atenciones aseguradas a futuro, cu-
yos servicios se contrataron como expresin de bienes-
tar socio-econmico de los asegurados, representando
un verdadero negocio, que funcion sin verdaderos con-
troles oficiales, ya que las regulaciones llegaron casi
setenta aos despus, durante la gestin del presidente
Richard Nixon.
38,49
La cultura de proteger en forma pre-
ventiva la posibilidad de necesitar atenciones mdicas
futuras individuales y familiares, represent una preocu-
pacin que lleg a los pases latinoamericanos y por su-
puesto a Mxico, cuando las HMOs de EU empezaron a
tener disminuciones importantes en sus ganancias. Sus
empresas se aplicaron a explotar el potencial mercado
de los pases del resto del contenido americano, logran-
do un imperialismo corporativo con la aplicacin de
importantes capitales de la iniciativa privada, acaparan-
do el mercado, e imponiendo sus condiciones regulato-
rias, habiendo tenido para su crecimiento y xito econ-
mico, la ventaja de captar al sector poblacional
privilegiado por su alto nivel social, caracterizado por
sus capacidades de pago (xito asegurado) y contar con
276
el famoso seguro de gastos mdicos, al que despus se
le agreg el calificativo de mayores. A partir del ao de
1999 en Mxico se apreci la necesidad de establecer
procedimientos de regulacin sobre el trabajo de las
empresas dedicadas a los seguros, que de siempre ha-
ban funcionado en rubros como seguros de vida, de pro-
piedades, de viajes, de riesgos en transacciones econ-
micas, de vehculos, etc., bajo el control de la Secretara
de Hacienda a travs de la Comisin Nacional de Segu-
ros y Fianzas, pero faltaba el control sobre el rea de
trabajo de seguros de atencin mdica. As la Secretara
de Salud, como parte de sus funciones reguladoras emi-
ti mltiples normas, incluyendo la relacionada a la au-
torizacin para el funcionamiento de las instituciones
de seguros especializadas en atenciones mdicas llama-
das ISES (norma oficial publicada en el diario oficial de
la federacin del 31/12/1999), como respuesta a una
necesidad imperiosa de regular sus acciones, ya que ha-
ban trabajado por aos, sin que se tuvieran mecanismos
oficiales claros para conocer la calidad, utilidad y justi-
cia de sus servicios ofrecidos a usuarios muy seleccio-
nados y haberse aprovechado de la plusvala de una fuer-
za de trabajo altamente especializada constituida por
mdicos muy calificados y despus certificados y recer-
tificados.
49,50
A la fecha al marco de trabajo de las ISES
se le califica como un sistema de medicina administra-
da, que es desempeado por consorcios econmicos y
como negocio, obtener utilidades para los socios y ac-
cionistas capitalistas, ofertando atenciones mdicas fu-
turas mediante pagos anticipados en plizas de cobertu-
ras econmicas muy variadas. En la realidad, el
sistema trabaja sobre tres actores: en el centro el usua-
rio sano, joven y a lo mximo adulto, pero no adulto
mayor porque no conviene a los intereses econmi-
cos del sistema; el segundo actor conocido como pa-
gador autorizado, administrador de fondos o gerencia
operando en empresas muy apreciadas por los grupos
econmicamente fuertes, que aportan capitales y que
esperan recuperaciones altamente ventajosas; el tercero
y que est representado por los verdaderos proveedores
de las atenciones mdicas: instituciones hospitalarias
privadas ya existentes, contratadas y subrogadas y por
supuesto los mdicos tomados de una situacin de alta
oferta y que las beneficia. En este sistema el modelo
clsico de binomio mdico-paciente es sustituido por un
trinomio o polinomio representado por situaciones con-
tractuales entre el usuario futuro paciente con el admi-
nistrador de fondos, entre ste y el proveedor de las aten-
ciones y hasta el momento de los actos mdicos entre el
proveedor y ahora s paciente, sin dejar la orientacin
inobjetable, de que se deben lograr las ganancias de los
inversionistas.
38,47,51
En los inicios del trabajo de las empresas admi-
nistradoras de atencin mdica, los usuarios con ca-
pacidad de pago, tenan la libertad y la autonoma
de contratar los servicios de acuerdo a sus intereses,
seleccionando a sus mdicos de confianza y a las ins-
tituciones hospitalarias de probada calidad en sus
atenciones; igualmente al principio la regulacin se
estableca por los mismos usuarios, que premiaban a
los administradores de fondos ms eficientes, para
obtener pronto los reembolsos de los gastos efectuados
en consultas, exmenes de laboratorio, exmenes de ga-
binete, gastos de hospitalizacin, honorarios mdicos por
cirugas, etc.; es decir la empresa cubra los precios y
honorarios que cada profesional, laboratorio, gabinete u
hospital tenan establecidos libremente. Pero esta forma
de trabajar no se pudo sostener, porque puso en riesgo la
solvencia y las utilidades de las empresas e incluso al-
gunas tuvieron que cerrar; en EU primero y despus en
los pases latinoamericanos, por la preocupacin de los
costos, oblig a las empresas administradoras a aplicar
cambios sustanciales en la forma de ofertar sus servicios.
As, en Mxico las ISES rpidamente tomaron ventajas al
suprimir la autonoma de usuarios y de todos los presta-
dores de servicios de atencin, principalmente mdicos
e instituciones hospitalarias, estableciendo las conoci-
das redes de atencin constituidas por listas de mdicos,
laboratorios, gabinetes, hospitales, etc., de tal manera
que el usuario no tuviera opciones, teniendo que aceptar
las condiciones de los servicios contratados a futuro y
como la regla es de que cuando contrata un seguro de
gastos mdicos, es que est sano, situacin que com-
prueban los mdicos fiscalizadores (gate-keepers o can-
cerberos), cuando cambia su situacin de usuario a pa-
ciente por alteraciones en su salud, se encuentra con la
realidad de que tiene que aceptar proveedores de aten-
cin mdica de una lista en que slo ve nombres y de
instituciones hospitalarias de las que tampoco tiene re-
ferencias. Adems, en las ISES los administradores o
gerentes, con la imperiosa necesidad de controlar cos-
tos, contratan proveedores de servicios mdicos e ins-
tituciones hospitalarias, que se ajusten a sus intereses
econmicos, que se subordinen y acepten los tabulado-
res, llegando incluso al extremo de que los mdicos, se
conviertan en cuidadores de los intereses econmicos
de las empresas, al ser presionados para trabajar con el
mnimo de estudios diagnsticos complementarios, con
el mnimo de recetas y por supuesto llenas con medi-
camentos de bajo costo.
38,49,50
El servicio de atencin
277
mdica proporcionada por las los sistemas de aten-
cin mdica de medicina administrada, ahora ISES,
tambin ha impactado notablemente a la relacin m-
dico-paciente, en el modelo, en los actos mdicos y
en las expectativas de ambos actores. Para el mdico
ante la realidad de saber que lo explotan, por aceptar
pagos asignados en los tabuladores (que por intereses
comunes y acciones solidarias son semejantes para los
diferentes consorcios), que imponen las empresas y que
habitualmente estn muy abajo del promedio de los ho-
norarios que se reciben en el ejercicio privado o liberal
de la medicina general, de las especialidades, en proce-
dimientos diagnsticos y teraputicos intervencionistas
y por supuesto en las cirugas; adems, est consciente
de que al aceptar estar en la lista de las redes de aten-
cin, debe resignarse a que el pago a su trabajo devalua-
do se lo retrasen das e incluso semanas; sabe perfecta-
mente que si llega a tener un conflicto, queja o demanda
por el resultado de uno de sus actos mdicos, la empresa
no tomar ninguna accin solidaria (que en justicia de-
bera tomar); el mdico se resigna, siente que no tiene
defensa, salvo la de no aceptar este tipo de trabajo, cali-
ficado por honorarios o por igualas, pero que ser toma-
do inmediatamente por otro profesional igualmente pre-
parado (esta situacin es considerada como el mximo
xito empresarial de las ISES); ante este panorama rea-
lista al que se han enfrentado los mdicos que aceptan
las condiciones de trabajo en las ISES, tengan la tenta-
cin de tomar acciones defensivas (como las que se to-
man actualmente en el ejercicio la medicina en los otros
sistemas), que son entendibles mas no justificables, es
decir, simplemente medicina defensiva, para no llegar a
estar en situaciones conflictivas con los pacientes de las
empresas, que no sus pacientes, por lo que sienten que no
deben convertirse en cuidadores de los intereses de las
empresas y s cuidador de su economa, aumentando el
nmero de consultas para cada paciente, aumentando
las indicaciones de los procedimientos intervencionis-
tas diagnsticos, ampliando la banda de las indicacio-
nes de las cirugas modernas y como ejemplo en la es-
pecialidad de ciruga gastroenterolgica (se pueden dar
mltiples ejemplos de otras especialidades), desde que
se inici la ciruga por laparoscopia, se tienen demos-
traciones inobjetables de un aumento progresivo de la
ciruga antirreflujo y de las apendicectomas; es decir,
la frmula no deseable de me pagas poco, doy ms con-
sultas y hago mas cirugas.
52,53
El usuario tambin ha su-
frido consecuencias, ya que en el momento del cambio
de usuario sano a paciente enfermo, puede llegar a sentir
sensaciones de engao en grados variables, como conse-
cuencia del trabajo profesional del agente de seguros, cuan-
do adquiri la pliza, aceptando clusulas sin analizarlas
o sin recibir explicaciones necesarias y aun habiendo fir-
mado el contrato con convencimiento, en el momento de
resolver el problema que alter su salud, no es igual reci-
bir la atencin correspondiente de un profesionista co-
nocido a seleccionar y aceptar uno de la lista; el pacien-
te tiene tres caminos: uno resignarse porque su situacin
socio-econmica lo obliga a esa decisin; el segundo,
hablar con su agente de seguros para que le autoricen el
tratarse con el mdico de su confianza, que ste sea con-
vencido por el gestor mdico empresarial, para que por
su trabajo acepte lo que cubre el seguro y el tercer cami-
no pagar a su mdico de confianza la diferencia entre
sus honorarios y los pagados por la empresa asegurado-
ra; este tercer camino cada vez menos lo toman los pa-
cientes y pasan a ocupar el de los resignados, es decir,
su derecho de autonoma est an ms limitado, porque
aun pagando, tiene que aceptar aleatoriamente a ser aten-
dido por un profesionista, sin duda altamente preparado
pero no conocido. El otro xito reconocible a los ISES,
es el de seleccionar para sus listas de las redes de aten-
cin a profesionales certificados y recertificados en to-
das las especialidades y de que sus ofertas parecen estar
alcanzando nuevamente a la clase media.
38,47,49,50,54
TICA MDICA EN LA RELACIN MDICO-
PACIENTE EN EL ESTADO ACTUAL DE LA
MEDICINA
La observancia de los postulados ticos aplicados el
ejercicio de la medicina, se consider por siglos que
llenaban a satisfaccin los objetivos de los actos mdi-
cos, dentro del binomio mdico-paciente, en un siste-
ma individual y personal, al proporcionar atenciones
al cuidado de la salud y de la vida a un paciente en for-
ma exclusiva, es decir, en el modelo clsico, paternalis-
ta y hoy muy criticado, pero que cumpli a satisfaccin
las expectativas del ejercicio de la medicina hasta la pri-
mera mitad del siglo XX. Es decir que los mdicos sa-
ban que tena la obligacin de actuar con profesionalis-
mo, con responsabilidad, con humanismo y que durante
sus actos mdicos, estos no se vieran perturbados por
sus problemas personales y los pacientes conscientes de
su dependencia, de sus necesidades, siempre fueron co-
laboradores honestos, dciles y manejables, pero no ser-
viles como ahora se pretende calificar, es decir, el mo-
delo cumpli su cometido.
3,4,6,11,12,17
Pero aparecieron otras circunstancias que modifica-
ron la concepcin clsica del binomio mdico-paciente
278
como fueron las necesidades de atender la salud y la vida
de grandes grupos sociales, poblacionales, corporativos,
empresariales, etc. por lo que apareci el concepto de
ejercicio de la medicina ya no para individuos sino para
colectividades y reconocer la importancia de implantar
sistemas adecuados, que cumpliran sus objetivos, si se
lograba una adecuada administracin de los recursos
econmicos. Esto represent la base de lo que despus
se conocera como medicina social, que con sus xitos
indudables, reconocidos y de grandes beneficios, tam-
bin se vio acompaada de modificaciones al modelo
del binomio mdico-paciente y de consecuencias sobre
los actos mdicos, que deriv en conflictos, que amerit
se tomaran medidas correctivas. La consecuencia que
ms ha preocupado y que ms se menciona es la de la
deshumanizacin del ejercicio de la medicina actual, que
tiene por sustento a las insatisfacciones, frustraciones y
desilusiones de los actores principales (mdicos y pa-
cientes) que se mueven en los diferentes teatros repre-
sentados por los mltiples sistemas de atencin a la sa-
lud y atencin mdica: pblicos, de seguridad social
obligatoria, de seguridad administrada y privada por
mencionar a los principales; en el trabajo de ellos lo
primero que impacta, es que los recursos econmicos
con que cuentan, son diferentes en cuanta y en tiempo,
faltndose a un principio fundamental de la tica mdica
y que es la justicia distributiva, lo que implica que a ca-
rencias extremas es imposible corresponder con servicios
de calidad y lo contrario es tambin preocupante, que a
grandes recursos, riesgos de dispendios, abusos de la
tecnologa moderna y lo que nunca debe suceder, pero
que se menciona con frecuencia y se ha calificado
como exageraciones teraputicas (tambin encarniza-
miento teraputico), faltando al principio tico de no
respetar la dignidad humana.
3,4,6,17,55
Siempre se entendi que la relacin mdico-paciente
en los actos mdicos se sustentaba en un contrato emi-
nentemente consensual, sin la existencia de un documen-
to legal alguno, pero como se define en el derecho ro-
mano, fue un contrato perfecto que siempre implic
obligaciones bilaterales y responsabilidades de las dos
partes, que actan de buena fe; el problema y que siem-
pre se ha entendido, es determinar si entre las partes se
tiene una representacin racional de lo ofrecido (tera-
putica mdica o quirrgica), el compromiso de coope-
racin del paciente y el objetivo final representado por
el grado de salud que se espera. Esto tan sencillo, que
por siglos as fue reconocido, tuvo influencias determi-
nantes a partir de la declaracin de los derechos huma-
nos y el respeto a la dignidad humana, como si los mdi-
cos no hubieran cumplido con sus obligaciones ticas
mdicas y conductas humanas obligadas. La realidad es
que la relacin mdico-paciente en los sistemas de aten-
cin de medicina social, de grupos, laboral o de masas,
el contrato pas de slo dos actores, a contrato de tres o
ms actores, es decir que los conflictos que hubo en el
modelo clsico paternalista con sus conflictos ticos in-
dividuales, se trasladaron y se sumaron a los conflictos
institucionales, derivados de las polticas de atencin,
recursos econmicos, condiciones laborales de los pres-
tadores de los servicios, condiciones de los sitios direc-
tos de la atencin, la actuacin profesional de todos los
prestadores de servicio a la salud y no slo los mdicos,
sino tambin enfermeras, laboratoristas, trabajadoras so-
ciales, administradores, etc. Esto permite mencionar como
ejemplos de conflictos para los mdicos que laboran en
instituciones oficiales: cargas exageradas de trabajo, re-
cursos insuficientes, remuneraciones econmicas insufi-
cientes, posibles conflictos de conciencia porque tiene que
dar trato diferente a los pacientes de la institucin y a sus
pacientes privados, etc.; y para los pacientes: la necesi-
dad de tomar el servicio porque no tiene otra opcin, tie-
nen que tolerar citas a largo plazo, esperas prolongadas
y consultas ultrarrpidas, etc. As, el principio tico de
autonoma tan mencionado actualmente, se aprecia que
slo se puede ejercer a satisfaccin por los actores del
binomio mdico-paciente, en el sistema de medicina pri-
vada, ya que en los sistemas de atencin social est muy
limitado o es casi imposible de aplicar y debe ser susti-
tuido por otros principios, como puede ser el de justicia
distributiva.
41,53,56
PRINCIPIOS DE TICA MDICA
Siempre que se habla de tica mdica salta la necesidad
de mencionar los principios ticos que la sustentan, casi
todos ya tienen historia y algunos han tomado relevan-
cia a partir de la segunda mitad del siglo XX; incluso
unos se califican de fundamentales: autonoma, no ma-
leficencia, beneficencia, secreto profesional, consenti-
miento informado (este principio fue el detonador en la
revolucin de los cambios en la relacin mdico-pacien-
te) y justicia en las oportunidades de atencin mdica
integral de calidad y los principios que se han actualiza-
do: seguridad, prudencia, discernimiento, juicio crtico,
discrecin y confidencialidad en el manejo de registros,
autorizaciones, historia clnica y expediente, principios
con los que se cumple con tica el trabajo del mdico, se
cuida a satisfaccin el derecho al cuidado de la salud del
paciente y lo que es ahora de actualidad, el cuidado de
279
su intimidad.
3,4,24,25,26,57-59
Pero se tiene que aceptar que
no todos los principios ticos se han podido aplicar al
cien por ciento en todos los sistemas de atencin a la
salud y mdica, ya que stos tienen sus propias organi-
zaciones, formas de utilizar los recursos, sus polticas,
sus prioridades e incluso sus particularidades operati-
vas, lo que nos lleva aceptar que la tica mdica, ya no
es slo responsabilidad del mdico, sino que tambin se
traslada a los sistemas y a las instituciones responsables
directas de la atencin, es decir, una tica institucional
(calidad de la atencin), una tica organizacional (justi-
cia en la distribucin de los recursos).
16,17,23
El peso es-
pecfico de los principios ticos mencionados, ha sido
diferente y ha tenido sus consecuencias, as al hiper-
trofiarse los derechos de los pacientes a tener una aten-
cin de alta calidad con los recursos tecnolgicos mo-
dernos diagnsticos y teraputicos, se han agregado los
riesgos propios de dichas actualidades, por lo que el con-
sentimiento informado puede llevar a que se exageren
los riesgos, a que se minimicen o que de plano no se
apliquen, representando un ejemplo de lo que se conoce
actualmente como medicina defensiva.
37,56,60
La exigencia de los pacientes a ser beneficiados por
las actualidades extraordinarias de la medicina moderna
y que se publicitan por todos los medios audiovisuales,
ha propiciado pacientes ms informados y ms exi-
gentes, y mdicos que para evitar el riesgo de queja o
demanda por atencin mdica incompleta o equivo-
cada, han exagerado las indicaciones de los recursos
diagnsticos y teraputicos modernos. La medicina de-
fensiva desgraciadamente ha sido la consecuencia de la
cultura de las insatisfacciones, quejas y demandas que
se viven en todos los sistemas de atencin y que ha pro-
piciado el encarecimiento y el dispendio de los recursos
en todos los sistemas de atencin social, y en la econo-
ma de los pacientes que se atienden en el sistema de
atencin privada.
60
El cambio de postura tradicional del
paciente a una posicin de demandante, propici la con-
secuencia lgica de que el mdico para que no fuera de-
mandado por motivos no justificados, inici la exagera-
cin en la obtencin de evidencias, entre ms numerosas
mejor, para mostrar inobjetablemente su capacidad pro-
fesional, es decir, indicacin de estudios de gabinete y
de laboratorio no para apoyar el diagnstico, sino para
anticipar la defensa en caso de queja, litigio, conflicto o
demanda, por si fuera el caso. La medicina defensiva ha
alterado notablemente la relacin mdico-paciente, la ha
alejado, los ha distanciado, propiciando que se elimine
el principio de confianza que siempre ha caracterizado
al modelo clsico del acto mdico, que se convierta en
antittico y ha encarecido la medicina en todos los siste-
mas de atencin a la salud y mdica. Pero el paciente
demandante moderno no slo ha sido causa de la apari-
cin de la medicina defensiva, sino que todos los siste-
mas de medicina institucionalizada, al fomentar la cul-
tura de las quejas por parte de usuarios, pacientes y
familiares, y no tomar el papel de responsables solidarias
(que obligadamente deben aceptar), cuando se presentan
errores de atencin, estos no se asumen como errores del
sistema, sino que siempre se aplican exclusivamente a los
mdicos, es ms nunca los defienden, por lo que el profe-
sional de la salud tuvo que defenderse, contribuyendo al
dispendio de los recursos econmicos en todos los siste-
mas.
43
Sin duda el principio de autonoma de la tica mdi-
ca, aun con las dificultades de su observancia, ha favo-
recido que en el acto mdico, el paciente se mueva a
una posicin ms participativa, ms protagnica, me-
nos dcil y menos pasiva en la solicitud de ayuda; pero
tambin en correspondencia el mdico tambin se ha
movido de una posicin de superioridad y de soberbia,
que se observaba todava a fines del siglo XX en im-
portante nmero de mdicos, a una ms humilde, acce-
sible y de calidez, es decir, a una posicin humanstica,
en donde los principios de autonoma y de consenti-
miento informado, observados no slo con el llenado
de un documento escrito (actualmente autorizacin en
formato, firmado por el paciente, familiares, testigos y
el mdico para la realizacin de todo acto mdico in-
tervencionista), sino con un acto mdico que puede lle-
var una, dos o tres entrevistas para dar explicaciones,
informes y aclaraciones sobre todo entendibles y que
sin duda aaden ms valor tico el documento firma-
do, que ahora se toma como una medida preventiva y
de indudable valor legal, para la forma en que se traba-
ja en la medicina actual. Con el principio de autono-
ma se pretende lograr una beneficencia hacia los pa-
cientes no paternalista, que se gesta cuando el paciente
reconociendo sus derechos, tambin acepta sus limita-
ciones e insuficiencias en la solicitud de sus atencio-
nes y cuando el mdico como benefactor indudable,
entienda, acepte y fomente dicha autonoma y slo sus-
tituirla en situaciones inevitables, para lo cual hace uso
de todos los principios de su tica mdica y sobre todo
el del consentimiento informado, cumpliendo con lo
que ahora se califica como una medicina ms acerti-
va.
41
Adems, el principio de autonoma no debe reser-
varse slo para el ejercicio de la medicina del sistema
privado, sino que debe extenderse al marco de los otros
sistemas de medicina social, de seguridad y de medici-
280
na administrada, pugnando porque la comunicacin per-
sonalizada en la relacin mdico-paciente siga imponin-
dose y el profesionista mdico tenga un comportamien-
to tico igual para un paciente, como para todos los que
necesitan sus servicios, aceptando que dentro de lo po-
sible el paciente de las instituciones tambin tiene auto-
noma, con lo que contribuye al ejercicio de una medi-
cina humanista y a que la medicina defensiva no se
siga imponiendo.
60
Por supuesto que todos los sistemas de atencin a la
salud y de atencin mdica han tenido grandes ventajas,
habiendo contribuido a lograr metas extraordinarias,
bastando el enunciado de dos ejemplos: la desaparicin
de padecimientos infecto-contagiosos graves y el aumen-
to en aos de las expectativas de vida y que en Mxico
es de ms de 70 aos para ambos sexos. As los sistemas
de atencin pblica, de seguridad social, administrada y
privada en los pases latinoamericanos y sobre todo en
Mxico, a pesar de crticas unas justificadas y otras no,
en su historial se aprecian grandes beneficios, ya que
han contado con importantes y efectivos sistemas de re-
gulacin, en todos los rdenes, tratando de velar siem-
pre y dentro de lo posible por los intereses de los pacien-
tes y de los mdicos, no teniendo ms limitaciones que
los recursos econmicos, la gravedad de las patologas y
las capacidades profesionales y ticas de los mdicos, lo
que se demuestra por el hecho de que en millones de
actos mdicos proporcionados, el nmero de conflictos,
demandas y litigios, en nmero y proporcin son mni-
mos (basta con conocer los anuarios de la Comisin
Nacional de Arbitraje mdico),
61
y que en su mayora
derivan de problemas de comunicacin entre los pacien-
tes, los mdicos y las instituciones, hecho que ha justifi-
cado el que se mencionen con frecuencia dos hechos: el
deterioro de la relacin mdico-paciente y la deshuma-
nizacin de la medicina, comentarios que me permito
creer han sido exagerados. Aceptando su existencia, la
solucin no se ve inalcanzable, simplemente volver a
intentar una adecuada relacin, que el mdico se colo-
que del lado de los intereses del paciente y ahora tambin
de los familiares, prever las posibilidades de conflicto
mediante la aplicacin juiciosa de explicaciones senci-
llas, comprensivas, oportunas y claras respecto a la reali-
dad de una patologa, la importancia de los estudios de
diagnstico complementarios, ponderar los riesgos de un
teraputica especfica, el pronstico, cumplir con la do-
cumentacin clnica escrita pertinente y sobre todo no
exagerar expectativas, proporcionar posibilidades reales,
garantizar recursos profesionales y ticos pero no garan-
tizar resultados.
34
Los espectaculares descubrimientos de las cien-
cias mdicas, han contribuido a las causales de dile-
mas y controversias, para cuya solucin, ya no es
suficiente el concurso de la tica y de la tica mdi-
ca, sino tambin el concurso de filsofos, socilo-
gos, abogados, politlogos y expertos en Biotica
para dilucidarlas o acercarse a soluciones, ya no slo
en el mbito del binomio mdico-paciente, sino tam-
bin en el de las instituciones, autoridades de go-
bierno y en toda la sociedad.
6,11,12,16
Pero tambin
poder aceptar que la mejor manera de cumplir con
los principios de la tica mdica, est en que los
mdicos continen con la responsabilidad de obte-
ner conocimientos y habilidades dentro del marco
de la medicina moderna, pero tambin conservando
algo de las cualidades del mdico de principios del
siglo XX, que se caracterizaron por humanismo, hu-
mildad y compasin como apostolado del ahora lla-
mado modelo paternalista, al que se pretende des-
aparecer y evitar que sea sustituido totalmente por
otro modelo que incorpore a mdicos altamente ca-
lificados, pero con conductas impersonales y distan-
tes a sus pacientes.
12,34,62
Por la preocupacin generalizada de que el ejercicio
de la medicina actual se ha deshumanizado, es habitual
que todas las instituciones de atencin a la salud y mdi-
ca, pblicas y privadas, de seguridad social obligatoria,
la Academia Nacional de Medicina, la Academia Mexi-
cana de Ciruga, las asociaciones mdicas, los colegios
mdicos, los consejos de especialidades, tengan sus pro-
pios cdigos de tica, de ah que la misma Asociacin
Mexicana de Gastroenterologa tenga su propio cdigo.
La preocupacin expresada, tambin la han tenido de
siempre las facultades y escuelas de medicina, integran-
do a sus planes de estudio de licenciatura y de posgrado
los temas de tica mdica; pero an ms en los departa-
mentos de postgrado e investigacin, como en el de la
Facultad de Medicina de la UNAM, se ha mantenido
por aos un seminario de tica mdica con la intencin
de conocer la problemtica del ejercicio actual de la
medicina, cuyos resultados han quedado en libros de
obligada consulta.
63
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