Sunteți pe pagina 1din 76

INTRODUCERE

Implantologia oral este un domeniu care a acumulat n ultimul timp


enorm de multe date fundamentale i clinice.
Implantologia oral, un amestec de chirurgie protetic i gnatologie, a
revoluionat stomatologia n general i protetica dentar n special.
Reconstituirile protetice pe implante s-au extins mult n ultimul deceniu,
nu numai peste ocean ci i n Europa. Pn n 1986 erau deja inserate
aproximativ 100.000 de implante tip Brnemark la 25.000 de pacieni din
ntraga lume. n 1994 doar n Frana au fost inserate 30.000 de implante iar
n 1995 se preconiza inserarea unui numr de peste 100.000. Peste 15.000 de
medici stomatologi din S.U.A. iserau implante n 1990, iar n Germania mai
mult de 6.000 de stomatologi practic reconstituiri protetice pe implante.
Desigur, recordul l bat S.U.A. unde n 1992 au fost raportate aproximativ
300.000 de implante dentare.
Este demn de reinut c implantologia oral ofer posibilitatea
transformrii edentaiilor terminale unilaterale sau termino-terminale n
edentaii intercalate precum i terapia edentaiilor pariale ntinse sau totale
cu puni mobilizabile sau alte suprastructuri pe implante.
Concepia i realizarea unei puni pe implante sau mai exact
reconstituirea protetic a unei edentaii prin punte pe implante, presupune
nsuirea unor noiuni precise, att despre inserarea implantului (timpul
chirurgical) i realizarea suprastructurii protetice (puntea popriu-zis), ct
mai ales despre integrarea gnatologic a acesteia.
Cei care cred c o punte pe implante poate fi realizat de ctre orice
medic sau tehnician dentar fr o pregtire temeinic prealabil n domeniu,
se neal amarnic. Din pcate, eecurile nregistrate prejudiciaz sntatea
pacienilor i compromit implantologia oral.
n continuare voi aborda acest capitol interesant al reconstituirilor
protetice pe implante, referindu-m doar la refacerile protetice prin puni.








2
NOIUNI TEORETICE I PRACTICE
PRIVIND CONFECIONAREA PUNILOR PE
IMPLANT



Puntea pe implante este o pies protetic fix sau mobilizabil. Cmpul
protetic este constituit doar din implante, sau din implante i dini naturali,
bree edentate precum i alte esuturi moi care au o continuitate cu piesa
protetic.
Puntea pe implante este doar una din posibilitile de reconstituire
protetic cu ajutorul implantelor.
Ce sunt implanturile dentare?
Implantul dentar este o rdcin artificial amplasat n maxilar folosind
la ancorarea unei coronie sau puni dentare.
n medicina general, dup Krber, prin implante se neleg diferite
dispozitive sau aparare din materiale aloplastice care se introduc n organism
unde rmn temporar sau permanent n scopuri terapeutice sau de protezare
(implante de cristal, valve cardiace, articulaii. Materiale de osteosintez).
n stomatologie, implantele constau n diferite dispozitive sau sisteme
din materiale aloplastice (organice, anorganice, sau compozite) care se
inser n grosimea unor esuturi ale aparatului dento-maxilar, cu scopul de a
asigura retenie unei piese protetice. Ele pot fi transdentare, submucoase,
subperiostale, intracorticale, intraosoase.
Implantarea este intervenia chirurgical prin care se inser un implant
ntr-un sistem biologic, n cazul nostru sistemul stomatognat.
Replantarea (reimplantarea) reprezint operaiunea de reinserare a
unui dinte n alveola proprie din care a fost avulsat prin traumatisme sau prin
extracie. Ea poate fi simpl sau asocia cu un implant de transfixaie.
Transplantarea reprezint operaiunea de transferare a unui dinte ntr-o
alveol natural sau creat cirurgical, de pe o hemiarcad pe aceeai
hemiarcad sau pe alta, la acelai individ - proces numit autotransplantare,
sau la un alt individ - proces numit homotransplantare.
Cum vor fi amplasate implanturile?
Implantul, care seamn cu un urub sau cilindru, este introdus n
maxilar. n decurs de 2 pn la 6 luni implantul i osul au timp s se
lipeasc pentru a forma o ancor pentru dintele artificial.
n acest timp poate fi purtat o lucrare temporar pentru nlociurea
dinilor. De multe ori este necesr i un al doilea pas pentru a descoperi
3
implanrul i pentru a ataa o extensie, bontul artificial. Gingia se va putea
vindeca n cteva sptmni dup aceast intervenie. Un stlp metalic,
denumit bont protetic, completeaz fundaia pe care va fi amplasat noua
dantur. n final, medicul va confeciona puntea i o va ataa pe bonturile
protetice. n scurt timp pacientul i va recpta zmbetul i abilitatea de a
mesteca i de a vorbi.
n principiu, din evaluarea condiiei pacientului nu trebuie omise
urmtoarele:
-edificarea pacientului despre utilitatea sau inutilitatea inserrii implantelor
dar i despre eventualele riscuri;
-anamneza minuioas medical, stomatologic i social;
-consultul unui medic internist pentru aprecierea condiiei generale;
-consultaie stomatologic cu efectuarea unui examen exo- i endobucal
rigurio;
-diferite aspecte sinoptice;
-evaluarea locarizrii implantelor.
Contraindicaiile sistematice se refer la:
-deficite imunitare majore;
-cardiopatii majore, hipertensiune arterial sever, endocardite, diabetici
insulino dependeni;
-ciroze hepatice;
-afeciuni pulmonare cronice obstructive;
-mbolnviri frecvente cu utilizare periodic sau ritmic de steroizi:
-bolnavi cu neoplasme care au fcut, fac sau vor face chimioterapie;
-maladii endocrine necontrolabile;
-afeciuni psihotice;
-abuz de droguri.
Contraindicaiile locare cuprind urmtoate le situaii:
-igien bucal deficitar;
-prezena unor resturi radiculare n grosimea oaselor alveolare;
-afeciuni ale mucoasei bucale;
-procese inflamatorii locale;
-ofert osoas insuficient;
-pat osos deficitar din punct de vedere calitativ;
-status cervico-oro-facial postradioterapie.
Dac nu exist contraindicaii generale sau locale atunci trebuie efectuat
un examen exo- i endobucal riguros dublat de o investigare radiologic.
Endobucal ne intereseaz prioritar aspectul mucoasei care acoper
crestele alveolare, contururile osoase (form, dimensiuni), fundurile de sac,
dispoziia anului paralingual (la mandibul). De asemenea, este foarte
4
important s se noteze curbura i nclinarea crestelor alveolare, gradul
resorbiei verticale i orizontale ct i tipul de resorbie.
Investigarea radiologic const de obicei ntr-o radiografie panoramic
ce poate fi completat cu o ntegistrare intraoral cu film cu gril, o
radiografie de profil i cu un film mucat. Tomografia i tomografia
computerizat ofer date suplimentare de mare precizie.
Radiografia panoramic, pe lng o serie de avantaje prezint ca
dezavantaj eventualele modificri de poziie ale pacientului din timpul
nregistrrii, percum i mrirea imaginii radiografice, proprie aparatului, fa
de situaia clinic. Dect situaia clinic (factori de mrire 1/1,2 1,7). Se
presupune deci, c imaginea panoramic este mai mare cu 30 70% n
dimensiune vertical i cu 20 30% n dimensine orizontal dect situaia
clinic real.











5















6

CAPITOLUL 1.
Clasificarea edentaiilor n restaurrile protetice
pe implante



n literatura de specialitate exist mai multe clasificri ale edentaiilor,
care ns nu pot fi utilizate n implantologia oral dect eventual corelate cu
aspectele calitative i cantitative ale osului restant.
Condiiile cantitative ale osului restant, indiferent de tipul de edentaie,
se refer la nlimea, limea, lungimea i angulaia osului n care se
preconizeaz inserarea unui implant, precum i la relaia dintre implant i
suprastructura protetic. Se admite c trebuie s existe minimum 2mm de os
n jurul oricrui implant.
Osul alveolar la edentai este supus n proporie variabil proceselor de
resorbie i atrofie. Pentru aprecierea gradului de atrofie a osului restant, n
ultimele decenii au fost propuse mai multe clasificri. Astfel, Atwood a
propus n 1979 urmtoarele categorii de resorbie a osului mandibular
edentar:
1. Alveol cu dinte;
2. Alveol postextracional;
3. Creast alveolar nalt;
4. Creast alveolar nalt i subire;
5. Creast rotunjit, aplatizat;
6. Creast concav-aplatizat.
O alt clasificare a atrofiei osoase la mandibul este aceea a lui Wical i
Swoope.
Ea a fost fcut pe baza ortopantomogramelor. Astfel, n funcie de
poziia gurii mentoniere i de raportul dintre distana de la marginea
bazilar la gaura mentonier i distana de la marginea bazilar la creasta
edenat, autorii admit trei clase de atrofie:
1. Atrofie nul
2. Atrofie medie
3. Atrofie accentuat
n 1985, Lekholm i Zarb au clasificat posibilitile de resorbie a osului
edentat comparativ, la maxilar i la mandibul, n cinci grupe:
A creste alveolare integre
B resorbie minim a crestelor alveolare
7
C resorbie accentuat, pn la arcul bazal al maxilarelor
D resorbie incipient a bazei maxilarelor
E resorbie extrem a bazei.
Un an mai trziu, Fallschussel a clasificat resorbia osului maxilar
edentat astfel:
0. Os alveolar dentar
1. Creast alveolar nalt i lat
2. Creast alveolar nalt i ngust
3. Creast alveolar nalt i ascuit
4. Creast alveolar lat, redus ca nlime
5. Creast alveolar resorbit complet.
n 1987, Misch i Judy au combinat clasificarea Kennedy a edentaiilor
cu diferite grade de atrofie a osului restant, fcndu-o astfel utilizabil n
reconstruciile protetice prin sau pe implante. Astfel, att edentaia total, ct
i cele patru clase ale edentaiei pariale enunate de Kennedy, au fost
mprite n patru diviziuni (A D), n funcie de nlimea, limea i
lungimea crestei alveolare, parametri ce caracterizeaz oferta osoas
cantitativ.
n cazul edentaiei totale bimaxilare, funcioneaz urmtoarele patru
diviziuni:
A Osul restant, att la maxilar, ct i la mandibul, se preteaz pentru
inserarea oricrei forme de implant.
B Att la maxilar, ct i la mandibul pot fi inserate implante cilindrice
i sub form de urub cu dimensiuni mai sczute, prognosticul fiind ceva
mai rezervat dect n cazul diviziunii A. Se recomand creterea suprafeei
de contact dintre implant i os prin inserarea mai multor implante.
C Oferta osoas existent face posibil inserarea la mandibul, n zona
frontal, a unor implante cilindrice sau urub de dimensiuni sczute. La
maxilar nu este posibil inserarea implantelor endoosoase.
D Situaia existent este contraindicat inserrii implantelor. Ele se pot
totui insera doar n asociaie cu intervenii de adiie osoas.
O clasificare mai complex a lui Misch are la baz mprirea fiecrei
creste edentate n trei zone (dou posterioare, dreapta i stnga, i una
anterioar) i pe faptul c exist posibilitatea ca n aceste zone, oferta osoas
s nu fie identic. n funcie de numrul diviziunilor osoase existente n total
pe cele dou maxilare, se pot formula trei tipuri: tipul 1 (exist o singur
diviziune n cele trei zone A, B, C sau D), tipul 2 (diviziunea ofertei osoase
este diferit n zonele posterioare fa de zona anterioar) i tipul 3
(diviziunile ofertei osoase sunt diferite n cele trei zone).
Pentru clasele I i II Kennedy funcionez tot patru diviziuni.
8
n cadrul diviziunii A, dimensiunea vertical a osului restant susceptibil
de a primi un implant este de peste 15mm, iar limea (V O) de peste 5mm.
n aceast diviziune se pot efectua refaceri protetice conjunte cu sprijin mixt
(att pe dinii restani, ct i pe implante), dar i cu sprijin exclusiv pe
implante.
Numrul implantelor care se inser depinde de numrul dintilor abseni
i de topografia i valoarea funcional a arcadei antagoniste.
n cadrul diviziunii B ne aflm n faa unui pat osos ami atrofiat, cu
dimensiune vertical de peste 10mm i cu o lime de aproximativ 5mm. n
aceast diviziune se pot insera implante tip urub sau cilindrice cu o
dimensiune mai mic. Pentru a dispersa mai bine forele este nevoie de un
numr mai mare de implante. Este diviziunea unde se bucur de mare succes
implantele lam.
n cadrul diviziunii C, atrofia osoas este accentuat, suportul osos
restant nefiind suficient pentru inserarea unor implante tip urub sau
cilindrice. n cazuri de excepie, n ultimii ani au fost inserate totui astfel de
implante dup o intervenie prealabil de sinus lift (la maxilarul superior)
sau de permutare a nervului dentar inferior (la mandibul), asociat cu un
implant de adiie osoas.
n cadrul grupei D ne aflm ntr-un domeniu de atrofie osoas extrem,
care intereseaz i baza oaselor maxilare. La nivel mandibular atrofia poate
fi att de avansat, nct canalul mandibular i gaura mentonier s se afle pe
creast. n aceste cazuri devine dificil, dac nu chiar imposibil chiar i
protezarea mobilizabil.
n cazuri speciale, cnd apare riscul de fractur osoas, se pot face
intervenii ce au drept scop creterea i stabilizarea patului osos, cum ar fi
metodele de regenerare osoas dirijat.
Pentru clasele III i IV Kennedy sunt valabile urmtoarele diviziuni:
n cadrul diviziunii A, substratul osos restant la mandibul are
urmtoarele dimensiuni: nlime de peste 20mm i lime peste 5mm. La
maxilar substratul osos este ceva mai redus n sens vertical: nlimea de
peste 15mm i limea depete 5mm.
n aceast situaie se pot insera implante urub i cilindrice, n funcie de
lungimea breei i de suprastructura preconizat.
n cadrul diviziunii B, dimensiunea osului restant la clasa a III-a
Kennedy este, n sens vertical de peste 10mm i n sens vestibulooral de
aproximativ 5mm. La clasa a IV-a Kennedy, la mandibul, nlimea
depete 15mm i limea este de aproximativ 5mm, iar la maxilar,
nlimea depete 10mm i limea 5mm. Se pot insera implante cilindrice
de gabarit mic.
9
Diviziunile C i D prezint un grad foarte avansat de atrofie osoasa,
inserarea unui implant nefiind posibil, dect n cazuri excepionale.
Pentru a putea efectua o refacere protetic pe implante trebuie avut n
vedere nu numai cantitatea ci i calitatea osului restant.
La oasele maxilare, conform clasificrii lui Lekholm i Zarb din 1985,
se pot deosebi patru tipuri de caliti osoase:
1. Os alctuit predominant din substan compact, omogen;
2. Compact lat care circumscrie o spongios dens;
3. Cortical subire asociat cu spongios dens;
4. Cortical subire cu spongioas aerisit.
innd cont de toate aceste condiii calitative i cantitative ale osului
restant, Carl E. Misch a descris cinci variante protetice posibile n
implantologie:
1. protez fix, care nlocuiete doar coroana dentar, avnd aspectul unui
dinte natural;
2. protez fix, care nlocuiete coroana dentar i o poriune din rdcin:
contururile coronare aprnd normele n jumtatea ocluzal, dar alungite sau
spraconturate n jumtatea gingival (aspect de coroan clinic alungit);
3. protez fix, care nlocuiete coroanele dentare i esutul gingival din
zonele edentate, se confecioneaz din polimeri, ceramic sau metal;
4. protez mobil, cu sprijin complet pe implante;
5. protez mobil, cu sprijin att pe implante ct i pe esuturile moi.


















10
CAPITOLUL 2.
Noiuni generale privind punile pe implante:
a) Elemente componente


Elementele componente ale unei puni pe implante sau pe implante i
dini naturali sunt reprezentate de infrastructur (implantele propriu-zise)
i de suprastructur (puntea) cu multiple posibiliti de agregare ntre ele.


2.1. Infrastructura

Prin infrastructur nelegem implantele dentare (cu toate componentele lor),
cnd puntea se srijin exclusiv pe implante sau implantele i dinii naturali
cnd puntea se agreg mixt.
ntre infrastructur i suprastructur exist mai multe posibiliti de
agregare: firciune + cimentare, nurubare sau prin mijloace speciale de
meninere si stabilizare (culise, magnei, telescoape etc.).


2.1.1. Clasificarea implantelor

Clasificarea implantelor se poate face dup mai multe criterii:
n funcie de raportul cu oferta osoas deosebim:
-implante endoosoase (inserate n grosimea oaselor maxilare)
-implante juxtaosoase (submucoase, subperiostale, intracorticale)
Schroeder A. recunoate patru categorii de implante: transdentare,
submucoase, subperiostale i endoosoase.
O clasificare american mai recent (St.C. Bayne) admite ase categorii
de implante: subperiostale, submucoase, intraosoase (aproximaiv 80% din
implantele actuale), endodontice (transdentare), transosoase, substitute de
rdcini.
dup form:
-implante rdcin (urub, cilindru, combinate)
-implante lam
-implante ac
din punct de vedere al materialelor din care sunt confecionate:
-metalice (oeluri, Cr-Co, titan, aliaje de titan)
-polimerice (P.M.M.A.)
11
-ceramice (hidroxiapatite)
-compozite
-alte materiale (carbonul, safirele, oxidul de zirconiu)

din punct de vedere imunologic distingem materiale:
-autogene
-alogene
-xenogene
Indiferent de tipul implantelor, toate au o poriune ce nu se observ n
cavitatea bucal (submucoas, subperiostal, intracortical sau intraosoas)
i o parte intrabucal vizibil de examinator. Aceasta din urm poate avea
forme diferite i servete de obicei pentru agregarea suprastructurilor
protetice. Ea poart numele de stlp (abutment).
Se admite c implantele pot fi de stadiul I sau II. Spre deosebire de
primele (stadiul I), implantele de stadiul II, dup inserarea n grosimea
oaselor maxilare, se acoper cu un urub de acoperire, apoi cu periost i
mucoas bucal. Aceast barier natural permite continuarea procesului
fiziologic de vindecare osoas fr aport de celule strine esutului osos. Prin
activitatea osteoblatilor se realizeaz o reacie osteoreparatorie care
conduce la osteointrarea implantului (aproximativ 3-4 luni la mandibul i 4-
6 luni la maxilar).
Dup aceast perioada, zona n care au fost inserate implantele se
redeschide chirurgical i se monteaz stlpii (abutments), care sunt
dispozitive cilindrice sau tranconice pe care se va agrega suprastructura
protetic.
Stlpi nlocuiesc de obicei uruburile de acoperire. Exist posibilitatea
(la unele sisteme de implante) ca uruburile de acoperire s rmn deasupra
mucoasei bucale.
Practic, o suprastructur sub form de punte dentar se poate agrega
aproape la orice tip de implante, att juxtaosoase ct i intraosoase.
Un implant osteointegrat rspunde la percuie printr-un sunet care
seamn cu lovirea unei stnci.


2.1.1.1.Implante rdcin

Implantele sub form de rdcin sunt detinate inserrii verticale n
grosimea oaselor alveolare. Suprafaa lor poate fi neted, cu filet, perforat,
cu poroziti sau s prezinte diferite macroretenii, fiind confecionate dintr-
12
o varietate de materiale biocompatibile. Se descriu trei tipuri n funcie de
designul lor:
-implantele rdcin cilindrice: prezint retenii microscopice i o
suprafa poroas cu posibiliti de osteointegrare. Ele sunt introduse ntr-o
cavitate preparat n prealabil n grosimea osului cu ajutorul unui
instrumentar adecvat i au o form de cilindru, aa dup cum le spune i
numele.
-implantele rdcin urub: prezint uneori retenii macroscopice n care
ptrunde esutul osos, facilitnd astfel o fixare rigid. Aceste tipuri de
implante se nurubeaz n grosimea osului, prezentnd la suprafaa lor un
filet.
-implantele rdcin combinate: cumuleaz trsturile ambelor tipuri
precedente de implante.

Componentele implantelor rdcin:
corpul implantului: reprezint poriunea implantului destinat inserrii
(plasrii chirurgicale) n grosimea osului maxilar. Poate fi extins uor
deasupra crestei alveolare.
urubul de acoperire: dup inserie, se plaseaz n extremitatea dinspre
cavitatea bucal un dispozitiv de acoperire (urubul de acoperire), pentru a
preveni invazia sau poluarea osoas cu diferite secreii, pe parcursul
osteointegrrii.
extensia permucozal (coletul implantului): dup o perioad de timp
suficient care pemite dezvoltarea umei interfee de suport implant-structur
osoas\tisular se impune o a doua intervenie chirurgical cnd se
redescoper implantul i se ataeaz acestuia un dispozitiv metalic, de obicei
cilindric, prevzut cu un urub. Acest dispozitiv trans-epitelial se numete
extensie permucozal pentru c el cotribuie la realizarea unei nchideri
etane a fibromucoasei n jurul implantului. Extensia permucozal are o
importan deosebit deoarece menine viitorul an gingival al
implantului n vederea asamblrii stlpului. Acesta din urm va nlocui
ulterior extensia permucozal.
stlpul sau abutment-ul implantului: este segmentul implantului
utilizat ca sprijin i suprafa de retenie pentru elementul de agregare al
suprastructurii. n funcie de modalitatea de agregare se descriu 2 categorii
principale de implante-stlpi:
-dispozitivele pentru punile cu retenie prin nurubare: prezint un filet
interor n vederea reteniei pretezei sau suprastructurii.
-dispozitivele pentru punile cimentate: utilizeaz cimenturile dentare pentru
retenia suprastructurii.
13
urubul de acoperire: un stlp destinat nurubrii utilizeaz un capac
igienic pentru a prevenii invazia esuturilor nevindecate nc, la nivelul ariei
delimitate de corpul implantului.
dispozitivul (capa) de transfer: servete la poziionarea analog a
implantelor n amprent, fiind definit prin poriunea corpului sau stlpului
implantului care se transfer n amprent iar ulterior n modelul de gips.
Distingem dou tipuri fundamentale de dispozitive de transfer:
-dispozitivul de transfer indirect (DTI) se nurubeaz n stlp sau n corpul
implantului el rmnnd pe cmpul protetic la ndeprtarea amprentei din
cavitatea bucal. Acest dispozitiv necesit utilizarea materialelor de
amprent elastice.
-dispozitivul de transfer direct (DTD) const de obicei dintr-o component
cu orificii, adesea ptrat i un urub lung care o asigur la stlpul sau corpul
implantului.
stlpul analog: este un stlp identic cu cel fixat n implant i care se
substituie pe modelul stlpului adevrat aflat n cavitatea bucal.
capa: este o garnitur subire, uzual destinat adaptrii (etanrii) cu
stlpul implantului, asigurnd legtura ntre stlp i protez sau
suprastructur. Capele pot fi prefabricate i turnate.


2.1.1.2.Implante lam

Implantele lam reprezint a doua mare categorie de implante
endoosoase. Lamele in cont de dimensiunea orizontal a patului osos, ele
fiind plate i nguste n sens vestibulo-oral. Se pot insera, oriunde creasta
alveolar este ngust i nu permite inserarea unor implante urub.
Un element caracteristic al lamelor este reprezentat de gtul acestora
care conecteaz corpul implantului cu stlpul permucozal. Corpul
implantului este prevzut cu orificii sau fante.
Lamele constituie implantul de elecie n edentaiile terminale
mandibulare n cazul unei creste alveolare cu o lime de 2,5 5mm i o
nlime minim de 10mm deasupra canalului mandibular.


2.1.1.3.Implante subperiostale i intracorticale
Implantele subperiostale au avut o perioad de glorie (1955 1965),
dup care au fost oarecum pe nedrept abandonate datorit prejudiciilor pe
care le aduceau patului osos n principal liz osoas).
14
Ca derivate ale implantului subperiostal total se cunosc: implantul
subperiostal unilateral i implantul tripodal al lui Linkow.


2.1.2. Implante endoosoase: generaliti

Implantele endoosoase sunt dispozitive din materiale aloplastice care se
inser chirurgical ntr-o creast osoas rezidual cu scopul de a deveni o
infrastructur protetic.
Prefixul endo desemneaz faptul c aceste implante se inser n
grosimea oselor maxilare de obicei n poziie vertical sau oblic.
Implantele endoosoase se prezint sub diferite forme:
a) Implante sub form de rdcin (roat form implants) sunt concepute
pentru a fi introduse ntr-un suport osos vertical sub form de coloan. Ele
pot fi netede, prevzute cu depresiuni, orificii sau perforate i pot fi sau nu
acoperite cu diferite materiale. Exist dou tipuri de baz: cilindrice cu
retenie i legare microscopic de os care se introduc prin presare sau prin
lovituri repetate cu ciocanul i sub form de urub, care se infileteaz n
patul osos i sunt prevzute cu retenii macroscopice care asigur fixarea
osoas primar. Exist i forme hibride ntre cele dou forme descrise care
mprumut elemente de la ambele tipuri.
Toate aceste implante pot fi de stadiu I sau de stadiul II.

b) Implantele lam (blade) necesit prezena unei dimensiuni orizontale a
osului fiind plate i nguste n sens vestibulo-oral. Lama se unete cu stlpul
(abutement) printr-un gt (col). Este tipul de implant endoosos cu cea mai
veche utilizare, referindu-ne la epoca modern. Promotorul acestui tip de
implant, Leonard Linkow, a acumulat experien de peste 30 de ani i a
dezvoltat implantul att pe plan tehnologic (design i biomateriale) ct i din
punct de vedere chirurgical i protetic.
Iniial lamele au fost concepute ca implante de stadiul I, azi existnd n
plus i implante de stadiul II: Sub Vent Intra Submerged i Sub Vent
Extra Semisubmerged. Tot ca o variant a lamelor iniiale exist tipul
lamelor de reinserie utilizate atunci cnd o lam oarecare a fost ndeprta
datorit procesrlor osteitice periimplantare.





15
2.1.2.1. Metode de transfixaie a dinilor frontali.

n general, autorii fiecrui sistem de transfixaie i prezint metoda
proprie de inserare a fiecrui tip de implant. Totui, la baza tuturor acestor
procedee stau dou tipuri de intervenii:
transfixaia dentar, fr realizarea concomitent a unei rezecii
apicale, metod ce a fost descris i recomandat de Wirz n 1970 i
transfixaia dentar asociat cu rezecie apical, metoda fiind
descris de Pruin, care a denumit-o fixaie transdentar.
La ora actual, aceste procedee au fost modificate i/sau completae,
ifecrui sistem existent pe pia corespunzndu-I un procedeu mai mult sau
mai puin specific de inserare a implantului endodontic. De asemenea, au
fost descrise i metode de replantare i/sau transplantare a dinilor naturali,
asociate cu transfixaia-replantare i/sau transplantarea armat.


2.1.2.1.1. Transfixaia fr rezecie apical, dup Wirz
Dup o perioad de cercetare de doi ani, Universitatea din Zrich, Wirz
recomand transfixarea dinilor frontali inferiori cu parodontoliz marginal.
n 1970, n lucrarea Transfixarea dinilor stlpi mandibulari, autorul
prezint metoda de inserare a unui implant edodontic i endoosos la nivelul
caninilor mandibulari restani pe arcad, asociat cu solidarizarea lor cu bar
Dolder iurmat de supraprotezare.
Stabilizarea dintilor cu mobilitate crescut i cu retracie parodontal
pn la nivelul trimii apicale a rdcinii este frecvent utilizat, cu rezultate
bune, mai ales n asociere cu o protezare mobilizabil.
Metoda lui Wirz are indicaie limitat la dinii frontali mandibulari,
eventual i la primul premolar, cu afectare parodontal. Dar care s prezinte
minimum 2 3mm de parodoniul marginal ataat de dinte, care trebuie s
realizeze nchiderea etan a spaiului periodontal. De asemenea, ca i
condiie obligatorie, este necesar prezena unui parodoniu apical sntos la
nivelul acestor dini.
Etape de lucru:
nainte de inserarea propriu-zis a implantului, trebuie efectuat un
tratament parodontal corect al dinilor respectivi, care s cuprind i
eventualele intervenii chirurgicale necesare.
Atunci cnd rezultatele tratamentului parodontal sunt benefice, boala
fiind stopat, se evalueaz din nou condiiile locale, n vederea realizrii
transfixaiei dentare.
16
Dup efectuarea unei anestezii locale, urmeaz devitalizarea
dintelui i tratamentul mecanic al canalului radicular. Acesta se face cu
instrumente standardizate, avnd grij s se elimine toate resturile de pulp
i s se evite contaminarea cu saliv sau coninut din punga parodontal.
Canalul radicular va fi splat iniial cu soluii antiseptice i se va
determina lungimea exact pn la nivelul apexului, apoi se usuc foarte
bine, de preferat cu conuri de hrtie.
Urmtoarea etap o reprezint realizarea preparaiei osoase, cu
ajutorul unei freze calibrate la aceeleai dimensiuni (lungime i grosime) cu
ale viitorului implan. Se foreaz cu grij, fr presiune, rcirea fcndu-se
cu ser fiziologic. Dup extragerea frezei din canal, se spal prepara ia cu ser
fiziologic steril i canalul radicular se usuc (pn la apex).
Cu un ac Lentullo calibrat exact pe lungimea canalului radicular, se va
aplica pn la apex o past rezorbabil de obturat canale, de tipul pastelor
Walkhoff, Asphalin A, Spad fr ntritor etc.
n continuare se va aplica implantul de transfixaie, cu ajutorul cheii
prevzute n trus. nurubarea se face cu grij, pentru a evita apariia stres-
ului la acest nivel.
Tija de transfixaie se introduce pn la lungimea calibrat, dup care se
secioneaz la nivel coronar. Dac este necesar, reconstituirea radicular se
va face cu o rin compozit.
Dup o perioad de vindecare variabil, se va prepar bontul radicular,
n vederea, realizrii unui dispozitiv Dolder sau a unui element de agregare.
Aceast metod s-a dovedit a fi o soluie de succes, permind
prelungirea duratei de viaa a dinilor afectai parodontal i realizarea unei
proteze mobilizabile cu sprijin mixt a unei puni dentare (n realitate o punte
pe implant).
Exist dovezi c, dup 20 luni de purtare a unei proteze mobilizabile cu
sprijin pe dini transfixai, stabilitatea acestora a rmas aceeai ca cea
obinut imediat dup integrarea implantului endodontic.


2.1.2.1.2. Transfixaia cu rezecie apical
n toate celelalte situaii clinice care se preteaz la transfixaie denta,
dect cle expuse n capitolul precedent, este de dorit dac nu chiar
obligatoriu, efectuarea unei rezecii apicale n aceeai edin cu inserarea
implantului endodontic. Astfel se poate avea un control direct asupra
ancorrii transpicale pn n os sntos i se pot ndeprta toate resturile de
ciment care reflueaz din canalul radicular.
17
n continuare vom prezenta dou sisteme dintre cele mai uzuale, care
apeleaz la acest procedeu de inserarea a implantului de transfixaie.


2.1.2.1.2.1. Transfixaia cu implante din ceranic aluminoas (Bioceram)

Una dintre cele mai utilizate metode de fixare transradicular utilizeaz
implante conice (trapered pins) din ceramic aluminoas.
Sistemul de tije Bioceram destinate transfixaiei dentare are urmtoarele
caracteristici:
form conic i suprafa foarte neted;
sunt alctuite din ceramic monocristalin de oxid de aluminiu
(Al2O3);
au o lungime de 40mm iun diametru de 1,7mm, care scade treptat
spre poriunea apical (ultimii 16mm) la 1,6mm.
Implantul necesar inserrii acestui tip de implant de transfixaie este
alctuit din:
dou freze de canal , cu diametrul prii active de 1,3, respectiv
1,7mm;
dou ace de canal tip burgiu (Reamer);
un dispozitiv de msurare a preparaiei;
Lungimea de lucru poate fi fixat (marcat) n fiecare etap cu ajutorul
unor stopere din silicon.
Etape de lucru
Trepanarea i prepararea iniial a canalului radicular se realizeaz
preoperator, prin mijloace endodontice.
Urmeaz rezecia apical i prepararea canalului cu freza de canal
pn la nivelul noului apex. Lungimea canalului se marcheaz cu un stopper
din silicon.
n etapa urmtoare se prepar canalul cu freza mai scurt, diametrul
de 1,7mm, aceasta oprindu-se la o distan de 3mm de noul apex.
Cu primul instrument, mai lung (cu diametrul de 1,3mm) se depete
noul apex cu 13mm, ptrunznd pn n os sntos.
Treapta format n treimea apical a rdcinii se reduce cu ajutorul
acelor de canal. Se va obine astfel o preparaie conic la acest nivel.
Pe toate instrumentele care se utilizeaz se stabilete lungimea de
lucru cu ajutorul unui stopper din silicon.
Preparaia realizat se controleaz cu o sond gradat.
18
Dup splarea, uscarea i sterilizarea canalului, acesta se obtureaz cu
un ciment de canal (de exmplu, Diaket) i se introduce implantul conic de
transfixaie pn cnd vrful este vizibil n geoda osoas realizat dup
rezecie.
Vrful tifului se cur de materialul de obturare cu o bulet de vat
i, n continuare pinul va fi introdus printr-un dop din silicon pn la limita
preparaiei osoase. Dopul se va ndeprta prin secionare cu un bisturiu.
Implantul astfel introdus va avea o suprafa foarte neted i curat, fr
resturi de ciment de canal.
Toaleta final a implantului se face prin irigarea cu soluie steril de
ser fiziologic.
Suturarea plgii se face cu fir steril neresorbabil.
Dup priza final a cimentului radicular i nchiderea plgii, poriunea
coronar a tifului se va tia cu ajutorul unui disc siamantat.
Postoperator este necesar o radiografie de control, cu rol de martor n
evoluia implantului. Dup o fixare transradicular, poriunea coronar a
tifului poate servi i la reconstituirea bontului. n caz de distrucii coronare
ntinse se indic sistemul Dildei, care prezint i un dispozitiv coronar ce se
va nuruba pe tiful radicular.


2.1.2.1.2.2. Transfixaia cu implante din titan (sistemul ZWK, dup
Dildei)

Sistemul ZWK (Zweiteiliges Wurzelstift Kronenaufbau-System),
elaborat de Dildei n 1985, este un sistem biocomponent dispozitiv
radicular i dispozitiv coronar care se nurubeaz pe tiftul radicular,
ambele componente fiind alctuite din titan. Procedeul elaborat de Dildei
prezint avantaje n cazul unor dini cu distrucii coronare sau mobilitate
dentar crescut. ntr-un singur timp de lucru se poate stabiliza rdcina
dentar i reconstitui coroana.
Caracteristicile acestor implante de transfixaie sunt:
au form conic, cu convergen de 3;
sunt alctuite dintr-un aliaj de titan TiAl6V4;
sunt livrate n dou dimensiuni co diametru de 1,8mm, respectiv
2,3mm;
poriunea coronar a tifului are form de urub pe care se va fixa
dispozitivul coronar.
19
Instrumentele necesare pentru realizarea prepariei dentare i osoase
sunt:
dou freze de canal conice, calibrate, cu rcire intern;
o frez plan pentru realizarea preparaiei coronare exacte;
chei pentru aplicarea tifului radicular i a dispozitivului coronar din
titan. Frezele de canal sunt calibrate n funcie de tiful utilizat.
Sistemul este prezentat n mai mute variante, avnd o lungime (tift
radicular +dispozitiv coronar) ntre 14 i 28mm, n funcie de cazul clinic.
Etape de lucru
nainte de a realiza rezecia apical se secioneaz coroana la 2mm
supragingival i se prepar bontul radicular;
Urmeaz etapa chirurgical de rezecie apical;
Prepararea canalului radicular se face cu freza calibrat cu rcire
intern;
n continuare, se prepar o suprafa de sprijin plan, circular, n
unghi de 90 cu canalul radicular preparat, la nivelul de acces n canalul
radicular.
Urmeaz vidarea canalului i verificarea tijei;
Se face dezinfecia i uscarea canalului i apoi se obtureaz cu un
sealer de canal;
n timpul urmtor se introduce mplanul de titan cu ajutorul unei chei,
pn proemin prin noul apex, se cur poriunea respectiv de ciment i se
introduce n continuare printr-un dop de silicon, pn n poziia final;
Dup priza primar a cimentului de canal i , implicit, imobilizarea
tifului radicular, se nurubeaz dispozitivul coronar, cu presiune moderat,
pentru a evita scoaterea, mobilizarea implantului;
Se ndeprteaz dopul de silicon, se curt implantul cu un fir de
mtase, se spal cu ser fiziologic i apoi se face controlul geodei osoase;
Sutura plgii i prepararea bontului radicular sunt fazele de lucru
finale din edina respectiv.
Postoperator se face obligatoriu un control radiologic.
Avantajele acestui sistem constau n :
-biocompatibilitatea materialului;
-variante multiple;
-reconstituire coronar intraoperatorie;
-manipulare uoar;
-prin forma conic se realizeaz o nchidere marginal bun, la nivel apical;
-risc sczut de fractur radicular.

20



2.1.3. Implante imediate

Tendina de vindecare a unei plgi postextracionale i de regenerare
osoas endoalveolar a determinat o serie de cercettori s foloseasc aceste
procese dirijate natural, de ctre organism n implantologia oral. Au aprut
astfel o categorie aparte de implante cele imediate care se inser
postextracional (spre deosebire de implantele tardive care necesit un pat
osos structurat i consolidat).
Iat cteva sisteme de implantare imediate, care se utilizeaz mai
frecvent n Europa.


2.1.3.1.Implantul Friolit (tip Tbingen)
Avantajele acestui implant descrise nc din 1976 de Schulte i Heimke
sunt:
-inserare uoar postextracional
-realizare uoar a suprastructurii protetice;
-preuri de cost acceptabile i posibiliti largi de producie n vederea unei
asistene de mas.
Caracteristicile constructive ale implantului s-au orientat n funcie de
particularitile morfo-funcionale i biomecanice ale alveolei devenit liber.
Autorii au pornit de le urmtoarele ipoteze:
a)protecie epitelial (circatrizant) optim postextracional
b)utilizarea potenialului de contracie a ligamentelor lui Klliger menajate
n cursul extraciei
c)prin mrirea suprafeei implantului forele de presiune ce se aplic pe
pereii alveolei scad
d)vrful implantului trebuie s fie rotunjit pentru a diminua efectul de pan
e)pe suprafaa implantului exist arii perpendiculare care transmit forele att
orizontal ct i vertical.
Soltesz a demonstrat c suprafeele n trepte ale implantului sunt mai
favorabile (din punctul de vedere al transmiterii forelor) dect un cilindru
sau un urub simplu.
Implantul cu suprafaa n trepte, sub form de trunchi de con sau
cilindric se produce cu dametre de 4, 5, 6 sau 7mm.
21
Prin realizarea la suprafa a unor microorificii de aproximativ 200m
se obine o mrire a suprafeei cu aproximativ 50 80%. Implantul are un
gt cu o suprafa neted care ajut recolarea viitoarei inserii epiteliale.


2.1.3.2. Implantul Frialit 2

Implantul Frialit 2 a fost dezvoltat ntre anii 1988 -1990, ca o variant a
implantului Frialit 1. Acest implant este confecionat din titan pur acoperit
cu hidroxiapatit. Se prezint sub form de cilindru sau urub, ambele n
trepte.
Bontul coronar sau stlpul este cilindric sau cilindro-conic, prelungirea
laturilor conului formnd un unghide 15.
Frialit 2 are o stabilitate primar bun, de aceea, el se recomand cnd
nu exist o congruen perfect ntre patul osos i implant (situaie de altfel
frecvent ntlnit la implantele imediate).
Implantele se livreaz n ambalaje sterile putndu-se insera ca atare fr
a mai fi sterilizate.
Frialit 2 este un implant de stadiul doi a crui ncercare se face abia
dup o perioad de osteointegrare.


2.1.3.3.Implantul Bioceram tip E (Mrchen)

Implantul Bioceram al lui Mrchen este un urub din ceramic
monocristalin de Al2O3 care a fost elaborat att ca implant imediat ct i ca
implant tardiv i are o rspndire larg n Japonia. El se prezint n trei
variante de lungimi (short =19mm, medium =22mm, long =25mm) i cu 2
tipuri de spire, cu diametrul de 3mm i 4mm.
Filetul este ascuit i se termin cu o poriune neted mai ngust spre
colet(umr). Distanele dintre vrful implantului i marginea superioar a
umrului msoar 9mm la implantele scurte i medii i 11mm la implantele
lungi.
Corpul implantului (fr filet) are o lime de 3mm, ca i stlpul, care
prezint o faet pe o parte oferind o retenie bun cheii de inserare o
implantului i a suprastructurii coronare.


2.1.3.4. Sistemul Reimplant

22
Acest sistem permite (dup principiul frezrii computerizate) i
inserarea unui implant rdcin din titan la cteva ore de la extracia sau
avulsia unui dinte, n general monoradicular.
Dintele extras este repus apoi n alveol, pentru msurarea cu un
instrument special a spaiului periodontal. De asemenea, se marchez cu o
frez pe rdcin nivelul marginii alveolei, dup care urmeaz separarea
coroanei de rdcin.
Urmeaz rcirea i dezinfectarea canalului radicular, n vederea fixrii
n adaptorul aparatului Reimplant C.N.C.-Center, unde rdcina este
scanat cu un fascicol laser, informaiile fiind transmise unui compiuter.
Datele sunt corectate innd cont de lrgimea spaiului periodontal msurat
anterior, aspect indinspensabil pentru obinerea unei stabiliti primare.
Suprafaa implantului este apoi sablat cu Al2O3. Urmeaz apoi
realizarea stlpului implantului.
Dup sterilizare, implantul este reilserat n alveol, n prealabil evidat
de cheagul sanguin, esuturile de granulaie i debriuri. Stlpul este inlocuit
cu urub de acoperire. Odat osteintegrarea realizat, urubul de acoperire se
schimb cu un stlp cu cap hexagonal, urmrind a se derula apoi fazele
clinico-tehnice de realizarea a suprastructurii.


2.1.3.5. Aprecieri critice asupra implantelor imediate

Avantajul major al implantelor imediate este c ele nu necesit o
intervenie chirurgical suplimentar extraciei dentare, inserarea lor
fcndu-se n aceiai edin cu ndeprtarea dintelui respectiv. De asemenea,
un alt avantaj e reprezentat de faptul c atunci cnd se ndeprteaz un
implant imediat, defectul osos este identic cu cel de dup o extracie dentar
obijnuit, vindecarea fcndu-se n acelai mod i fiind relativ puin
traumatizant pentru pacient.
Cu toate avantajele pe care le prezint implantele imediate, este de
preferat meninerea pe arcad a dinilor naturali, chiar i devitali, dei
Schroder (1983) prefer n anumite cazuri implantul unui tratament
endodontic dificil sau insuficient.
Contraindicaiile i indicaiile limit ale implantelor imediate mai
trebuie nc verificate clinic. Cert este c n casul parodontitelor apicale
acute sau aubacute prezente la nivelul dintelui extras este total contraindicat
inserarea unui implant imediat.
Un alt avantaj al implantelor imediate este reprezentat de stabilitatea
primar bun a acestora. Atunci cnd structura osului este deficitar (de
23
exemplu dup o rezecie apical executat anterior de extracia dintelui
respectiv) sau n cazul unui spaiu redus pn la planeul foselor nazale,
respectiv al sinusului maxilar, este contraindicat inserarea implantelor
imediate Bioceram.
Rezumnd aceste date, rezult c implantele imediate sunt tot mai rar
utilizate n prezent.


2.1.4. Implantele tardive

De un implant tardiv se vorbete atunci cnd inserarea acestuia are loc
dup regenerarea osoas a unei alveole, de regul dup 9 -12 luni de la o
extracie dentar. n cazul dinilor parodontici, cu implantare precar,
vindecarea osului alveolar dupa extracia acestora se face mult mai rapid,
deoarece cantitatea de os ce trebuie s se formeze este mult mai mic dect
la o alveol normal, deci un implant tardiv se poate insera ceva mai
repede (6 -9 luni).
Cercetri clinice au demonstrat c implantele tardive dau rezultate mult
mai bune dect implantele imediate. La aceasta contribuie faptul c n
situaia inserrii implantelor tardive nu se intervine n zone afectate
traumatic sau infecioase, patul osos preparat trebuie s fie perfect congruent
cu dimensiunile implantului ales.
Dup forma lor, implantele endoosoase tardive se mpart n trei grupe:
implante cilindrice
implante urub
implante lam.
Alegerea tipului de implant se face n funcie de situaia clinic,
experiena personal a medicului i de ansa de succes pe care o prezint
fiecare sistem, adaptat la cazul clinic dat.


2.1.4.1. Implante cilindrice
Implantele cilindrice sunt implante tridimensionale ncadrate de atuorii
americani alturi de implantele urub n categoria implantelor rdcin
deoarece din punct de vedere al formei i dimensiunii lor sunt oarecum
asemntoare cu rdcina natural a unui dinte. Aceste implante sunt de cele
mai multe ori utilizate n zona anterioar mandibular la pacieni edentai
total. Ca i caracteristici generale, implantele sub form de rdcin dentar
prezint un diametru n medie de 3,75mm fiind ns implantele de 10 -
16mm.
24
Implantele cilindrice prezint premise deosebit de favorabile n vederea
prelurii i distribuirii forelor ocluzale ctre esutul osos nconjurtor.
Pe pia exist o multitudine de sisteme de implante cilindrice, elaborate
de diferite firme, cum ar fi: sistemul IMZ, implantele Biovent ale
sistemului Corevent, implantele TCP, integral, cilindrul Steri-oss
(Impla-med), cilindrul Nexed, implantele Apaceram i Novoplant etc.
Toate aceste tipuri de implante sunt realizate din titan, aliaje de titan sau
hidroxiapatit, pe suprafaa lor avnddiferite straturi depuse: TPFS.
Hidroxipatit, fosfat tricalcic etc.
Dezvoltarea sistemelor de implante este n continuare evoluie, aprnd
mereu variante noi de acoperire a suprafeelor (n mai multe straturi).
Rezultatele de pn acum ale implantelor acoperite cu aazisele materiale
bioreactive nu relev diferene eseniale fa de implantele clasice din titan
neacoperite.


2.1.4.2. Implante urub

n concepia autorilor americani, implantele urub fac parte din
categoria implantelor sub form de rdcin dentar. Deci, principiul
lor este asemntor implnatelor cilindrice, acela de a substitui o rdcin
n sens tridimensional, ct mai aproape de dimensiunile i forma natural
a acesteia.
Exist o mutitudine de variante de implante urub care se deosebesc
din punct de vedere al formei, al designului, a astructurii de suprafa ct
i din punct de vedere al materialului din care sunt confeconate (tantal,
titan ceramic aluminoas, mono- sau policristalin) i al materialului de
acoperire (plasm de titan, hidroxiapatit, pelicule extracelulare).
Diferitele tipuri de uruburi se deosebesc i ca posibiliti de
osteointegrare i ca rspuns la solicitrile protetice ulterioare.
Dintre sistemele de implante urub cele mai cunoscute n Europa
amintim:
-Biocortical (Grafalmann);
-Bio-Ceram (Kyocera);
-Biolox (Brinkmann);
-Bonefit ITI (Buser);
-Brnemark;
-HA-TI (Ledermann);
-Pitt Easy Bio Oss (Grafelmann);
-Steri-Oss Implant System (Denar Corporation);
25
-Tramonte;
-TPS (Ledermann).
Toate acestea sunt acceptate fie provizoriu fie definitiv de ctre ADA.


2.1.5. Metode de transfixaie a dinilor frontali.

n general, autorii fiecrui sistem de transfixaie i prezint metoda
proprie de inserare a fiecrui tip de implant. Totui, la baza tuturor acestor
procedee stau dou tipuri de intervenii:
transfixaia dentar, fr realizarea concomitent a unei rezecii
apicale, metod ce a fost descris i recomandat de Wirz n 1970 i
transfixaia dentar asociat cu rezecie apical, metoda fiind
descris de Pruin, care a denumit-o fixaie transdentar.
La ora actual, aceste procedee au fost modificate i/sau completae,
ifecrui sistem existent pe pia corespunzndu-I un procedeu mai mult sau
mai puin specific de inserare a implantului endodontic. De asemenea, au
fost descrise i metode de replantare i/sau transplantare a dinilor naturali,
asociate cu transfixaia-replantare i/sau transplantarea armat.


2.1.5.1. Transfixaia fr rezecie apical, dup Wirz

Dup o perioad de cercetare de doi ani, Universitatea din Zrich, Wirz
recomand transfixarea dinilor frontali inferiori cu parodontoliz marginal.
n 1970, n lucrarea Transfixarea dinilor stlpi mandibulari, autorul
prezint metoda de inserare a unui implant edodontic i endoosos la nivelul
caninilor mandibulari restani pe arcad, asociat cu solidarizarea lor cu bar
Dolder iurmat de supraprotezare.
Stabilizarea dintilor cu mobilitate crescut i cu retracie parodontal
pn la nivelul trimii apicale a rdcinii este frecvent utilizat, cu rezultate
bune, mai ales n asociere cu o protezare mobilizabil.
Metoda lui Wirz are indicaie limitat la dinii frontali mandibulari,
eventual i la primul premolar, cu afectare parodontal. Dar care s prezinte
minimum 2 3mm de parodoniul marginal ataat de dinte, care trebuie s
realizeze nchiderea etan a spaiului periodontal. De asemenea, ca i
condiie obligatorie, este necesar prezena unui parodoniu apical sntos la
nivelul acestor dini.
Etape de lucru:
26
nainte de inserarea propriu-zis a implantului, trebuie efectuat un
tratament parodontal corect al dinilor respectivi, care s cuprind i
eventualele intervenii chirurgicale necesare.
Atunci cnd rezultatele tratamentului parodontal sunt benefice, boala
fiind stopat, se evalueaz din nou condiiile locale, n vederea realizrii
transfixaiei dentare.
Dup efectuarea unei anestezii locale, urmeaz devitalizarea
dintelui i tratamentul mecanic al canalului radicular. Acesta se face cu
instrumente standardizate, avnd grij s se elimine toate resturile de pulp
i s se evite contaminarea cu saliv sau coninut din punga parodontal.
Canalul radicular va fi splat iniial cu soluii antiseptice i se va
determina lungimea exact pn la nivelul apexului, apoi se usuc foarte
bine, de preferat cu conuri de hrtie.
Urmtoarea etap o reprezint realizarea preparaiei osoase, cu
ajutorul unei freze calibrate la aceeleai dimensiuni (lungime i grosime) cu
ale viitorului implan. Se foreaz cu grij, fr presiune, rcirea fcndu-se
cu ser fiziologic. Dup extragerea frezei din canal, se spal prepara ia cu ser
fiziologic steril i canalul radicular se usuc (pn la apex).
Cu un ac Lentullo calibrat exact pe lungimea canalului radicular, se va
aplica pn la apex o past rezorbabil de obturat canale, de tipul pastelor
Walkhoff, Asphalin A, Spad fr ntritor etc.
n continuare se va aplica implantul de transfixaie, cu ajutorul cheii
prevzute n trus. nurubarea se face cu grij, pentru a evita apariia stres-
ului la acest nivel.
Tija de transfixaie se introduce pn la lungimea calibrat, dup care se
secioneaz la nivel coronar. Dac este necesar, reconstituirea radicular se
va face cu o rin compozit.
Dup o perioad de vindecare variabil, se va prepar bontul radicular,
n vederea, realizrii unui dispozitiv Dolder sau a unui element de agregare.
Aceast metod s-a dovedit a fi o soluie de succes, permind
prelungirea duratei de viaa a dinilor afectai parodontal i realizarea unei
proteze mobilizabile cu sprijin mixt a unei puni dentare (n realitate o punte
pe implant).
Exist dovezi c, dup 20 luni de purtare a unei proteze mobilizabile cu
sprijin pe dini transfixai, stabilitatea acestora a rmas aceeai ca cea
obinut imediat dup integrarea implantului endodontic.



27
2.1.5.2. Transfixaia cu rezecie apical

n toate celelalte situaii clinice care se preteaz la transfixaie denta,
dect cle expuse n capitolul precedent, este de dorit dac nu chiar
obligatoriu, efectuarea unei rezecii apicale n aceeai edin cu inserarea
implantului endodontic. Astfel se poate avea un control direct asupra
ancorrii transpicale pn n os sntos i se pot ndeprta toate resturile de
ciment care reflueaz din canalul radicular.
n continuare vom prezenta dou sisteme dintre cele mai uzuale, care
apeleaz la acest procedeu de inserarea a implantului de transfixaie.


2.1.5.2.1. Transfixaia cu implante din ceranic aluminoas (Bioceram)

Una dintre cele mai utilizate metode de fixare transradicular utilizeaz
implante conice (trapered pins) din ceramic aluminoas.
Sistemul de tije Bioceram destinate transfixaiei dentare are urmtoarele
caracteristici:
form conic i suprafa foarte neted;
sunt alctuite din ceramic monocristalin de oxid de aluminiu
(Al2O3);
au o lungime de 40mm iun diametru de 1,7mm, care scade treptat
spre poriunea apical (ultimii 16mm) la 1,6mm.
Implantul necesar inserrii acestui tip de implant de transfixaie este
alctuit din:
dou freze de canal , cu diametrul prii active de 1,3, respectiv
1,7mm;
dou ace de canal tip burgiu (Reamer);
un dispozitiv de msurare a preparaiei;
Lungimea de lucru poate fi fixat (marcat) n fiecare etap cu ajutorul
unor stopere din silicon.
Etape de lucru
Trepanarea i prepararea iniial a canalului radicular se realizeaz
preoperator, prin mijloace endodontice.
Urmeaz rezecia apical i prepararea canalului cu freza de canal
pn la nivelul noului apex. Lungimea canalului se marcheaz cu un stopper
din silicon.
n etapa urmtoare se prepar canalul cu freza mai scurt, diametrul
de 1,7mm, aceasta oprindu-se la o distan de 3mm de noul apex.
28
Cu primul instrument, mai lung (cu diametrul de 1,3mm) se depete
noul apex cu 13mm, ptrunznd pn n os sntos.
Treapta format n treimea apical a rdcinii se reduce cu ajutorul
acelor de canal. Se va obine astfel o preparaie conic la acest nivel.
Pe toate instrumentele care se utilizeaz se stabilete lungimea de
lucru cu ajutorul unui stopper din silicon.
Preparaia realizat se controleaz cu o sond gradat.
Dup splarea, uscarea i sterilizarea canalului, acesta se obtureaz cu
un ciment de canal (de exmplu, Diaket) i se introduce implantul conic de
transfixaie pn cnd vrful este vizibil n geoda osoas realizat dup
rezecie.
Vrful tifului se cur de materialul de obturare cu o bulet de vat
i, n continuare pinul va fi introdus printr-un dop din silicon pn la limita
preparaiei osoase. Dopul se va ndeprta prin secionare cu un bisturiu.
Implantul astfel introdus va avea o suprafa foarte neted i curat, fr
resturi de ciment de canal.
Toaleta final a implantului se face prin irigarea cu soluie steril de
ser fiziologic.
Suturarea plgii se face cu fir steril neresorbabil.
Dup priza final a cimentului radicular i nchiderea plgii, poriunea
coronar a tifului se va tia cu ajutorul unui disc siamantat.
Postoperator este necesar o radiografie de control, cu rol de martor n
evoluia implantului. Dup o fixare transradicular, poriunea coronar a
tifului poate servi i la reconstituirea bontului. n caz de distrucii coronare
ntinse se indic sistemul Dildei, care prezint i un dispozitiv coronar ce se
va nuruba pe tiful radicular.


2.1.5.2.2. Transfixaia cu implante din titan (sistemul ZWK, dup Dildei)

Sistemul ZWK (Zweiteiliges Wurzelstift Kronenaufbau-System),
elaborat de Dildei n 1985, este un sistem biocomponent dispozitiv
radicular i dispozitiv coronar care se nurubeaz pe tiftul radicular,
ambele componente fiind alctuite din titan. Procedeul elaborat de Dildei
prezint avantaje n cazul unor dini cu distrucii coronare sau mobilitate
dentar crescut. ntr-un singur timp de lucru se poate stabiliza rdcina
dentar i reconstitui coroana.
Caracteristicile acestor implante de transfixaie sunt:
au form conic, cu convergen de 3;
29
sunt alctuite dintr-un aliaj de titan TiAl6V4;
sunt livrate n dou dimensiuni co diametru de 1,8mm, respectiv
2,3mm;
poriunea coronar a tifului are form de urub pe care se va fixa
dispozitivul coronar.
Instrumentele necesare pentru realizarea prepariei dentare i osoase
sunt:
dou freze de canal conice, calibrate, cu rcire intern;
o frez plan pentru realizarea preparaiei coronare exacte;
chei pentru aplicarea tifului radicular i a dispozitivului coronar din
titan. Frezele de canal sunt calibrate n funcie de tiful utilizat.
Sistemul este prezentat n mai mute variante, avnd o lungime (tift
radicular +dispozitiv coronar) ntre 14 i 28mm, n funcie de cazul clinic.
Etape de lucru
nainte de a realiza rezecia apical se secioneaz coroana la 2mm
supragingival i se prepar bontul radicular;
Urmeaz etapa chirurgical de rezecie apical;
Prepararea canalului radicular se face cu freza calibrat cu rcire
intern;
n continuare, se prepar o suprafa de sprijin plan, circular, n
unghi de 90 cu canalul radicular preparat, la nivelul de acces n canalul
radicular.
Urmeaz vidarea canalului i verificarea tijei;
Se face dezinfecia i uscarea canalului i apoi se obtureaz cu un
sealer de canal;
n timpul urmtor se introduce mplanul de titan cu ajutorul unei chei,
pn proemin prin noul apex, se cur poriunea respectiv de ciment i se
introduce n continuare printr-un dop de silicon, pn n poziia final;
Dup priza primar a cimentului de canal i , implicit, imobilizarea
tifului radicular, se nurubeaz dispozitivul coronar, cu presiune moderat,
pentru a evita scoaterea, mobilizarea implantului;
Se ndeprteaz dopul de silicon, se curt implantul cu un fir de
mtase, se spal cu ser fiziologic i apoi se face controlul geodei osoase;
Sutura plgii i prepararea bontului radicular sunt fazele de lucru
finale din edina respectiv.
Postoperator se face obligatoriu un control radiologic.
Avantajele acestui sistem constau n :
-biocompatibilitatea materialului;
-variante multiple;
30
-reconstituire coronar intraoperatorie;
-manipulare uoar;
-prin forma conic se realizeaz o nchidere marginal bun, la nivel apical;
-risc sczut de fractur radicular.



Cteva aprecieri asupra implantelor endoosoase

Dup descrierea ctorva sisteme de implante endoosoase, se consider
necesar sistematizarea unor criterii generale impuse acestora, n vederea
obinerii unui succes al refacerii protetice pe termen ct mai lung. Pentru
aceasta, trebuie s inem cont de cteva aspecte chirurgicale, protetice,
parodontale, precum i de momentul optim de inserare al implantului.
Astfel, este recomandabil ca orice sistem de implante, s fie trecut peste
o anumit perioad de testare experimental i clinic nainte de a fi introdus
n practica curent.
Dimensiunile implantului trebuie s-i confere acestuia rezistena
mecanic, materialul din care este confecionat trebuie s fie biocompatibil,
iar configuraia acestuia trebuie s permit agregarea unei suprastructuri
protetice corespunztoare i s transmit ct mai fiziologic forele ocluzale
substratului osos.
Implantul trebuie s ofere posibilitatea unei inserri ct mai puin
traumatizante. Nu n ultimul rnd, unui sistem de implant i se impune s fie
economic, adic costul implantului n sine, al instrumentarului i al
accesoriilor s fie accesibil unui cabinet stomatologic de tip mediu.
Cu privire la aspectele chirurgicale, fiecare sistem de implant trebuie s
prezinte un instrumentar adecvat calibrat, pentru a oferi posibilitatea
realizrii unei preparaii osoase congruente cu dimensiunile implantului. De
asemenea n cursul frezriii osului trebuie asigurat o rcire permanent cu
ser fiziologic steril, de preferat find instrumentarul cu rcire intern
preconizat de Kirschner i colaboratorii sai nc din 1975.
Intervenia chirurgical n sine, trebuie s fie ct mai puin traumatizant,
iar n timpul manoperelor trebuie evitat neaprat contaminarea suprafeei
implantului. n acest sens, este de preferat ca implantele din titan s fie
manipulate doar cu instrumente a cror parte activ are suprafaa din titan.
Dup inserarea implantului, acestuia trebuie s i se asigure o perioad de
vindecare fr ca el s suporte solicitri, pentru a permite desfurarea
procentului de osteointegrare, determinat pentru succesul implantului.
31
Aspectele protetice trebuie luate n considerare de la nceput, nainte de
planificarea inserrii unui implant. Ele sunt determinate pentru alegerea
sistemului de implant, a numrului implantelor care vor fi inserate, poziiei
acestora, precum i a axului lor de inserie. n realizarea supra-sructurii
protetice, trebuie respectate principiile biofuncionale, gnatologice i estetice.
Din punct de vedere parodontal, un anumit sistem de implant trebuie s
permit o igienizare optim. n acest sens, coletul implantului trebuie s aib
o lime suficient, o seciune rotund sau oval i o suprafa neted i
lucioas. Prin determinri ale indiciilor gingival i sulcular i prin sondarea
adncimii pungilor gingivale, s-a demonstrat c cele mai bune rezultate s-au
obinut cu implantele din ceramica aluminoas.
Cu privire la momentul inserrii, deosebim implante imediate i tardive.
n 1994, Spiekerman a propus urmtoarele criterii de succes pentru un
implant inserat:
-implantul solitar s fie imobil
-s nu apar radiotransparen periimplantr
-atrofia vertical a osului s nu depeasc 4mm, la dou controale succesive;
-s nu lezeze nervul dentar inferior i s nu ptrund n sinusul maxilar sau
fosele nazale;
-adncimea anului gingival s nu depeasc 5mm, mezial, distal,
vestibular sau oral la dou controale succesive;
-rata de succes dup 5 i 10 ani s fie de 85% respectiv 80%.


2.2. Suprastructura

n succesul unei reconstituiri protetice pe implante nu este suficient
bilanul dento-parodontal al stlpilor naturali restani i vindecarea
esuturilor din jurul implantului recent inserat. La fel de importante sau chiar
mai importante sunt designul, biostatica i biodinamica refacerii protetice
finale.
Nici un dinte, orict de sntos ar fi i nici un implant orict de
osteointegrat ar fi nu rezist sub o refacere protetic conceput greit.
Implantele se inser pentru a fi ulterior ncrcate. ncrcarea lor se face
prin intermediul pieselor protetice. Pe unul sau mai multe implante se pot
confeciona diferite categorii dde proteze dentare: puni cimentate, puni
mobilizabile, puni demontabile, proteze mobile. Toate aceste proteze se
constituie n ceea ce se numete suprastrucur.
n cazul realizrii unei suprastructuri mobilizabile, n special atunci cnd
ancorarea se face prinintermediul barelor cu clrei, protezarea propriu-zis
32
a infrastructurii se compune din dou pri, mezostructura care este fixat de
infrastructur prin cimentare sau uruburi i suprastructura propriu-zis
ancorat de mezostructur prin clrei sau alte elemente speciale.
Din punctul de vedere al sprijinului pe infrastructur deosebim o
agregare exclusiv pe implante i o agregare mixt (pe implante i pe dinii
naturali).
Agregarea punilor fixe se completeaz prin cimentare sau nurubare.
Cimentarea se poate face att pe stlpii naturali ct i pe cei artificiali, n
timp ce nurubarea se practic aproape n exclusivitate pe stlpii artificiali
ai implantelor.


2.2.1. Principii de realizare

Odat cu pierderea dinilor naturali, la nivelul crestei edentate apar
procese ireversibile de atrofie i rezorbie osoas. Procesul de rezorbie
debuteaz postextracional i avanseaz ulterior constant.
De remarcat c resorbia vertical este de 4 ori mai mare la mandibul
dect la maxilar.
Chiar dac resorbia osoas este minim, ntotdeauna nlimea spaiului
protetic oferit de creasta alveolar va fi mai mare dect spaiul protetic al
aceleiai zone populat anterior cu dini naturali. Aadar, orice coroan
clinic corespunztoare elementelor de agregare sau corpului de punte pe
implante va aprea mai mare dect coroana clinic a dintelui natural.
n confecionarea suprastructurilor protetice trebuie sa inem seama de:
-forele pe care le dezvolt muchii ridictori ai mandibulei la cazul
respectiv.
-diferenele de mobilitate existente ntre dinii naturali i implante n cadrul
agregrilor mixte;
-cantitatea i calitatea ofertei osoase.
Toi acesti factori vor influena designul suprastructurii.
Designul protetic al suprastructurii trebuie s fie ct mai apropiat de
morfologia dinilor naturali (cnd acetia exist) i s respecte schema
ocluzal n funcie de conceptul gnatologic adoptat.
Dimensiunea vestibulo-oral a suprafeei oclizale va fi de regul mai
mic dect a dinilor naturali sau a unei puni pe dinii naturali, dar reducera
suprafeei ocluzale nu se va efectual niciodat n detrimentul stopurilor
ocluzale.
Tehnicianul dentar va asigura (ncepnd cu modelarea machetei)
posibilitile reale de integrare a suprastructurii n funcionalitatea aparatului
33
dento-maxilar, de la caz la caz. Nerespectarea morfologiei ocluzale va
genera n final un stres major la interfaa os implant.
n confectionarea unei suprastructuri din cadrul unei restaurri protetice
pe implante trebuie respectete cteva principii i reguli:
a) pasivitatea suprastructurii.
Este absolut necesar obinerea unei relaii pasive ntre suprastructur i
infrastructur, ceea ce va permite distribuia adecvat i uniform a forelor
ocluzale spre interfaa os implant.
b) limea suprafeei ocluzale n sens vestibulo-oral
S-a demonstrat c limea mai mic a suprafeelor ocluzale a punilor pe
implant determin creterea eficienei masticaiei la aceti pacieni.
c) limita cervical
n majoritatea cazurilor se prefer o topografie supragingival a
marginilor suprastructurii. Designul suprastructurii trebuie sa faciliteze, prin
prezena ambrazurilor, posibilitatea unei igienizri perfecte i a unei
stimulri gingivale. Pacienii trebuie instruii asupra necesitii imperioase
de meninere n perfect stare a igienei regiunii de jonciune implant-esuturi
moi. Unele dintre sistemele noi de implante lansate n vederea satisfacerii
exigenelor estetice, permit plasarea juxtagingival sau chiar intratisular a
marginilor gingivale ale protezei.
d) mrimea coroanelor
elementele de agregare i componentele corpului de punte vor aprea de
dimensiuni mai mari dect dinii naturali preexisteni, datorit fenomenului
de resorbie osoas, adeseori cu implicaii nefaste asupra fizionomiei. Acest
dezavantaj poate fi remediat printr-o serie de artificii.
n concluzie, puntea propriu-zis format din elemente de agregare i
corpul de punte alctuiete suprastructura care se agreg la infrastructur
(implante dentare, sau implante i dini naturali).
Ea restabilete parametrii optini ai morfologiei i funcionalitii unui
segment de arcad sau a unei arcade dentare ntregi, integrndu-se perfect n
cadrul unui aparat dento-maxilar.
Puntea mobilizabil i supraprotezele sunt alte alternative utilizate
frecvent n protezarea pe implante.







34
b) Modaliti de agregare a punilor la infrastructur



La ora actual n implantologie, se descriu trei mari posibiliti de
agregare ale suprastructurii protetice la infrastructur:
a) agregare prin cimentare;
b) agregare prin nurubare;
c) agregare prin mijloace speciale de meninere, sprijin i stabilizare
(MSMSS);
Agregarea ntre suprastructura protetic i implantul propriu-zis se face
prin intermediul stlpului implantului. Acesta se poate fixa la corpul
implantului prin trei modaliti: nurubare, cimentare sau nurubare i
cimentare.
Stlpii implantelor la care suprastructura se agreg prin nurubare sunt
prevzui cu un filet interior. Stlpii adaptai pentru agregarea prin cimentare
au, de obicei, o form tronconic i sunt prevzui cu macroretenii pentru a
facilita aceast modalitate de agregare.
Adeseori, n restaurrile protetice pe implante se apeleaz la agregri
speciale, prin telescoape, culisare, magnei etc. Aceste construcii protetice
sunt mobilizabile.
Mijloacele speciale de meninere, sprijin i stabilitate se folosesc
frecvent n cazul protezrilor hibride.


b.1. Agregarea prin cimentare

Fixarea unei puni pe implante la infrastructur (la stlpii implantelor)
se poate face prin cimentare sau nurubare.
Cimentarea punilor pe implante, ca procedeu de fixare, se practic mai
ales n situaii cu stlpi paraleli, cnd elementele de agregare prezint
delimitri clare ale terminaiei n zona cervical i cu precdere n agregrile
pur implantare. n agregrile de tip mixt exist riscuri mai mari de
decimentare dect n cele prin implantare datorit diferenelor de mobilitate
a stlpilor.
n fixarea punilor pe implante se utilizeaz att procedeul de cimentare
ct i cel de lipire. Se pot utiliza cimenturi clasice (care au o adezivitate mai
redus), care asigur retenia doar prin reducerea deplasrii paralele a dou
35
suprafee nvecinate. Pentru obinerea unei retenii optime este necesar
existena unui anumit grad de rugozitate a suprafeelor.
Stlpii artificiali ai implantelor prezint de obicei pe suprafaa lor
diferite sisteme de macroretenii, nainte de cimentare ei putnd fi sablai.
Fixarea unei puni pe implante se poate face cu cimenturi fosfat oxid de
Zn (FOZ), cimenturi pe baz de rini precum i cu cimenturi
polielectrolitice de tip policarboxilat de Zn (PCZ) sau ionomer de sticl
(CIS), care realizeaz de fapt o lipire.
n cazul cimentrii unei puni pe implante trebuie s inem cont de faptul
c cimenturile (cele clasice) nu ader la suprafaa metalic a unui implant
aa cum ader la suprafaa smalului sau dentinei dinilor naturali (datorit
structurii chimice diferite). La ora actual exist tipuri de stlpi de implante
destinai cimentrii, a cror caracteristici const n existena unor anuri
circulare i/sau verticale cu adncimea de 1mm. Principalul rol al acestor
anuri este antirotaional, mpiedicnd eventualele micri de rotaie la
nivelul zonei de agregare a suprastructurii cu infrastructura. Un alt rol este
cel de retenie adiional, n vederea mbuntirii cimentrii. Alte mijloace
de retenie adiional sunt reprezentate de microretenii obinute prin gradaj
acid al intradosului scheletului metalic.
O alt caracteristic a punii cimentate pe implant const n fapul c
ntre stlpul infrastructurii i suprastructur exist un spaiu de aproximativ
40 m, destinat cimentului i care poate fi extins pn la marginea
restaurrii, deoarece n cazul implantelor nu se pune problema cariilor
secundare. Datorit acestui spaiu, suprastructura protetic este pasiv, adic
amortizeaz i distribuie uniform spre esutul osos stresul ocluzal. Acest fapt
constitue un avantaj considerabil pentru o punte cimentat pe implante,
deoarece o distribuie inadecvat a forelor constitue cauza primar a
rezorbiei osoase, fracturii i mobilitii implantului.
Indiferent de cimentul utilizat, ca de altfel i n protetica tradiionala, pot
apare n timp complicaii de tipul descimentrilor. Acestea sunt neplcute,
deoarece nu ntotdeauna descimentarea intereseaz toi stlpii, uneori fiind
necesar ablaia punii.
Protocolul operaiunii de cimentare se desfoar la fel ca i n protetica
tradiional, prepararea cimenturilor i manipularea lor efectundu-se
conform indicaiilor din prospectele acestor materiale dentare.





36
b.2. Agregarea prin nurubare


Dac din raiuni estetice este necesar supraconturarea componentei
fizionomice i/sau asocierea cu o protez gingival atunci puntea pe implant
va fi ntotdeauna demontabil. Una din modalitaile de agregare a punilor
demontabile este aceea prin nurubare.
Punile condiionat mobilizabile fixate prin nurubare la infrastructur
ofer o siguran n plus fa de cimentare i datorit faptului c permit
oricnd accesul la implant. Aceast modalitate de agregare permite i
efectuarea unor reoptimizri sau repartiii, precum i unele extinderi
ulterioare.
Agregarea prin nurubare presupune existena unor uruburi de fixare a
suprastructurii la infrastructura protetic. Aceste uruburi se nfileteaz n
nite orificii speciale situate pe faa ocluzal a stlpilor implantelor.
Deoarece ele sunt vizibile pe faa ocluzal a suprastructurii, n cazul
unor cerine estetice deosebite, se pot acoperi (placa) cu diferite materiale
fizionomice, de obicei cu rini diacrilice compozite.
Acoperirea (placare) se va face n aa fel nct s nu fie afectat ocluzia.
Spaiul care urmeaz a fi placat este cunoscut sub numele de trap
ocluzal.
Existena unor fore de torsiune supraliminare la nivel ocluzal poate
produce deplasri ale urubului de fixare ceea ce antreneaz implicit
resorbii osoase, mobilizarea implantului sau/i fracturarea lui.
Deoarece stresul functional la nivelul suprafeelor ocluzale ale
suprastructurilor este maxim fracturile rinilor diacrilice compozite de la
nivelul trapelor ocluzale sunt destul de frecvente.
n cazul acestor fracturi, corecia este dificil, necesitnd etape
suplimentare de laborator sau manopere clinice de detaliu.
n multe cazuri, pentru o redare ct mai fidel a esteticii n regiunea
anterioar, se impune fie utilizarea unor implante angulate fie a unei
suprastructuri speciale, extrem de costisitoare care necesit de asemenea
efort i etape clinico-tehnice suplimentare.






37

b.3.Agregarea prin mijloace speciale de meninere
sprijin i stabilizare


Utilizarea acestui tip de agregare ntre infrastructur i suprastructur s-
a impus n protetica implantologic datorit faptului c permite o igienizare
perfect a regiunii joncionale implant-esuturi moi i totodat reduce i
amortizeaz o parte din forele ocluzale.
Unele din suprastructurile fixate cu ajutorul mijloacelor speciale de
meninere, sprijin i stabilizare (MSMSS), pot fi dezinserate numai de ctre
medicul stomatolog, pentru efectuarea unei igienizri i stimulri gingivale
corecte n regiunea crestei alveolare din jurul implantelor.
Principalele avantaje ale agregrii prin MSMSS sunt:
->realizeaz o bun meninere i stabilitate a punilor pe implant
->asigur solidarizarea punii la stlpul implantului sau bontul dintelui
natural, realiznd o legtur stabil i inofensiv pentru esuturile
parodontale i osul de la interfaa implantului
->amortizeaz i transmit uniform forele ocluzale spre jonciunea implant-
esut osos
->asigur o igien i o stimulare gingival corespunztoare.


b.3.1. AGREGAREA PRIN TELESCOAPE

Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape clinice
confeciunat din metal, care se cimenteaz pe stlpul implantului. Peste
cap se aplic suprastructura restaurrii protetice.
Meninerea i stabilitatea punii pe implante se ralizeaz prin ficiunea
dintre cap i suprastructur.
Capa poate fi realizat manufacturier prin turnare n laboratorul de
tehnic dentar dar exist i sisteme de telescoape prefabricate.
Agregarea telescopat asigur:
->sprijin la nivelul feei ocluzale
->ncercuirea stlpului implantului pe toat circumferina coronar.
->meninerea restaurrii protetice prin intermediul friciunii ntre cap i
suprastructura protetic.
->distribuia adecvata a forelor masticatorii suportului parodontal (la dinii
naturali) i suportului osos (la stlpii implantelor).
38

b.3.2. AGREGAREA PRIN INTERMEDIUL MAGNEILOR.

Pentru realizarea unei agregri magnetice, este necesar ca n poriunea
endoosoas a implantului s fie introduse elemente din aliaj feromagnetic,
iar n intradosul suprastructurii s fie poziionat magnetul, cu ajutorul unei
rini acrilice autopolimerizabile.
Dei agregarea prin intermediul magneilor asigur o retenie bun,
aceast modalitate de agregare prezint i unele dezavantaje unul din acestea
viznd n special rezistena sczut la coroziune a aliajelor feromagnetice.
La acest tip de agregare se apeleaz n special la cazurile unde se practic
supraprotezarea.

b.3.3. AGREGAREA PRIN SISTEME SPECIALE DE TIP CULIS

Sistemul culis este un sistem alctuit din dou componente, gen
matrice-patrice. Una din cele dou componente va fi fixat n elementul de
agregare a suprastructurii (patricea) iar cealalt va fi solidarizat la corpul de
punte (matricea).
n protetica implantologic patricea este ataat elementului de agregare,
reprezentat din una sau mai multe coroane cimentate pe stlpii implantelor,
iar matricea este realizat sub forma unei caviti retentive n corpul de
punte al suprastructurii.
Stabilitatea restaurrii protetice se realizeaz prin friciunea care apare
ntre cele dou suprafee aflete n contact. Acest tip de agregare este
recomandat cu precdere atunci cnd exist o infrastructur mixt (dini
naturali i implante).
De exemplu, absenta primului i al celui de-al doilea molar mandibular
sau maxilar, cnd arcada antagonist este reprezentat de dini naturali,
poate fi rezolvat protetic printr-o punte sprijinit pe dou implante cu o
lungime de cel putin 12mm.
Culisele folosite n implantologie pot fi prefabricate (Conex cu urub,
culisa lui Fletecher, Degussa i altele) sau de semiprecizie (confecionate n
laborator).





39
b.3.4. AGREGAREA PRIN INTERMEDIUL UNOR BARE CU
CALREI.

Ancorarea pe implante prin intermediul unor bare cu rol de
mezostructur i cu clrei n suprastructur este unul din sistemele de
ancorare foarte cunoscut i frecvent utilizat n protetica implantologic.
Bara cu clrei reprezint elementul de ancorarea predilect n toate
cazurile cnd este indicat supraprotezarea, dar i pentru punile care din
diferite motive trebuie s fie mobilizabile.
Bara, ca mezostructur, cimentat sau fixat prin uruburi de implante,
are rolul re solidarizare a acestora i de retenie pentru suprastructur.
Bara cu clrei de tip Dolder (bara oval) sau bara rotund sunt folosite
n special n protezri pe implante n regiunea interforaminal, deoarece
permit o rotaie a protezei n jurul axei barei.
n cadrul punilor mobilizabile se folosesc sisteme bar clrei
culisabile care pot fi prefabricate sau confectionate individual de tehnician.
Suprastructura, avnd clreul integrat, poate fi confecionat i
demontabil, prin integrarea unuia sau mai multor uruburi plasate vertical
(nurubare ocluzal) sau orizontal (nurubare oral). urubul traverseaz
suprastructura i clreul, nurubarea fcndu-se n bar (n mezostructur).

b.3.5. AGREGAREA PRIN COMBINAREA MAI MULTOR MIJLOACE
SPECIALE DE MENINERE, SPRIJIN I STABILIZARE.

Agregarea unei puni demontabile pe implante i dini naturali este
posibil prin folosirea unui singur tip de sisteme speciale (de exemplu culis)
al cror numr variaz n funcie de numrul dinilor naturali (sau de
grupurile de dini solidarizate prin coroane). Acesta presupune ca agregarea
la nivelul implantelor sa fie prin nurubare.
Atunci cnd suntem pui n situaia de a executa o punte demontabil
(care poate fi ndeprtat numai de clinician) pe dinii naturali i pe
implantele monocorp (de exemplu urub Bauer sau urub bicortical) care nu
prezint un stlp cu filet interior (pentru urubul ocluzal), trebuie s
recurgem n general la mai multe sisteme. Alegerea sistemelor care urmeaz
s fie combinate trebuie fcute att dup critrii care satisfac cerinele
mecanice de asigurarea a stabilitii ct i dup retenia oferit.
Totodat trebuie inut cont ca un element de ancorare special s nu
influeneze negativ fizionomia lucrrii.
Punile mobilizabile pe dini naturali i implante necesit combinarea
mai multor elemente speciale de meninere, sprijin i stabilizare.
40
n reuita acestor lucrri, relativ complicate din punct de vedere tehnic,
ingeniozitate, precizia i priceperea tehnicianului joac un rol hotrtor.






































41
c) Noiuni de biomecanic a punilor pe implante


Totalitatea procedeelor de analiz i determinare a solicitrilor i
deformrilor osoase fac obiectul de studiu al biomecanicii.
n restaurrile protetice pe implante cunotinele de biodinamic sunt
importante deoarece dinii i implantele prezint diferene majore de
implante. Nici la ora actual nu tim cu certitudine dac implantele trebuie
sau nu s imite mobilitatea fiziologic dentar.
Exist multe studii care au determinat c implantele nu trebuie s
dispun de sisteme speciale de amortizare, substratul osos n care se inser
putnd s suporte aceste fore.
Diferena mare de mobilitate ntre unii dini naturali i implante
reprezint unul din principalii factori care stau la baza eecurilor
biomecanice din cadrul restaurrilor protetice pe implante cu agregri mixte
(dinii naturali i implante).
Meninerea prin intermediul implantelor a unei suprafee de sprijin
asemntoare cu cea a dinilor naturali prexeisteni are o importan major
la direcionarea fiziologic, n ax, a forelor masticatorii, scznd rata
eecurilor biomecanice ale restaurrilor protetice pe implante.
Dintre mijloacele de optimizare a ariei de sprijin amintim:
utilizarea pe ct posibil a implantelor cu suprafee acoperite (de
exemplu cu hidroxioapatit), considerate mai puin expuse eecului
traumatic comparativ cu cele din titan pur sau din aliaje de titan cu suprafee
neacoperite;
creterea rezistenei la stres a substratului osos prin aplicarea gradat a
unor fore de intensitate progresiv asupra implantelor;
conectarea implantelor la dinii naturali devitalizai n prealabil dac
situaia clinic o impune;
adaptarea suprafeei ocluzale a suprastructurii la suprafaa de sprijin a
infrastructurii, prin:
-reducerea dimensiunii vestibulo-orale a tablei ocluzale, n vederea stabilirii
unui ghidaj de grup redus dar balansat.
-evitarea att a suprastructurilor cu relief ocluzal aplatizat (care contribuie la
reducerea eficienilor cu relief ocluzal aplatizat (care contribuie la reducerea
eficienei masticatorii) ct i a celor cu relief ocluzal foarte accentuat
(predispuse la concentrarea stresului la nivelul infrastructurii i implicit la
interfaa os implant).
42
-ghidajul protetic trebuie s fie n concordan cu cel existent la dinii
naturali, prevenind astfel disfunciile temporo-mandibulare.
-meninerea n ocluzie doar a molarilor (cnd situaia clinic o permite)
entiti odontale suficiente asigurrii unei bune eficiene masticatorii.
controlul transmiterii fortelor masticatorii printr-o examinare atent a
masticaiei i deglutiiei. n cazul cnd se depisteaz prezena unor
parafuncii (bruxism) se recomand utilizarea gutierelor.
Factorii care ofer cele mai utile informaii pentru stabilirea ariei de
sprijin optime a unui implant sunt reprezentai de :
a) suprafaa de sprijin a dintelui/dinilor existeni anterior
b) calitatea ofertei osoase
c) suprafaa ocluzal a suprastructurii.
O apreciere corect a ariei de sprijin i o bun cunoatere a reperelor
anatomice de la nivelul crestelor alveolare, constituie veritabile repere care
faciliteaz ulterior alegerea dimensiunilor corecte ale implantului.
S-a stabilit c durabilitatea unei puni fixe pe implante la un edentat
parial este egal sau chiar superioar unei restaurri conjunctive tradiionale
pe dintii stlpi naturali.

c.1. Infrastructura

Implantologia oral ofer o serie de avantaje comparativ cu protetica
clasic prin posibilitatea alegerii numrului, topografiei, implantelor ct i
prin posibilitatea de a conferi stlpilor un numr, o nlime, conicitate,
angulaie, ruguzitate, retenie i rezisten adecvate.
Topografia unui implant trebuie s in seama de cteva principii
generale privind direcia forelor exercitate asupra corpului implantului.
Astfel:
-forele axiale aplicate pe corpul implantului reduc stresul compresiv i pe
cel tensional, contribuind la stabilizarea punii pe implante.
-forele orizontale produc o cretere a stresului compresiv ct i a celui
tensional, destabiliznd puntea.
-forele oblice se descompun ntr-o component axial (favorabil) i una
orizontal (nociv).
Cu ct unghiul sub care se alic fora este mai mare, cu att stresurile
tensionale, torsionale i compresive cresc, chiar dac intensitatea forei este
aceeai.
Se recomand o topografie i o poziionare a implantelor care s permit
recepionarea maxim a forelor axiale, stabilizatoare.
43
Topografia ideal a implantului se consider a fi la jumtatea limii
osului restant n direcie vestibulo-oral, sau chiar uor nspre zona osoas
mai dens.
Numrul implantelor trebuie s fie n concordan att cu
ntinderea restaurrii protetice ct i cu particularitile cmpului protetic.
Atunci cnd se remarc o cretere n intensitatea i durata de aplicare a
componentelor orizontale ale forelor asupra restaurrii protetice sprijinite pe
implante, numarul acestora trebuie s creasc n vederea distribuirii stresului
pe un numr mai mare de implante.
Limea implantului constituie de asemenea un mijloc
important de diminuare a stresului funcional la interfafaa implant-os.
Implantele late prezint o arie de contact osos mult mai mare la nivelul
crestei edentate comparativ cu implantele nguste. Acest fapt contribuie n
final la reducerea stresului compresiv i tensional.
Prin urmare, cu ct diametrul cervical al implantelor este ami mare, cu
att aria de contact osos crete i stresul funcional de la nivelul crestei
edentare scade.
Retenia i rezistena stlpilor
Retenia unei restaurri protetice turnate se opune ndeprtrii acesteia
de-a lungul axei de inserie. Rezistena este fora care se opune mobilizrii
dinilor sub aciunea forelor ocluzale de diferite orientri.
n general cimenturile au o rezisten mai mare la compresiune dect la
traciune i o mai bun retenie dect rezisten. Configuraia stlpilor
implantelor trebuie s se realizeze astfel nct s previn descimentarea.
nlimea preparaiei este un factor esenial n ceea ce privete
eficacitatea reteniei. Creterea nlimii preparaiei nu duce doar la creterea
suprafeei de retenie ci i la o dispoziie mai axial a pereilor fa de
aciunea stresului tensional. Creterea nlimii stlpului duce la creterea
rezistenei cimentului sub aciunea forelor orizontale dar i la scderea
forelor de torsiune la nivelul zonelor cimentate.
Rugozitatea.
Suprafeele rugoase cresc gradul reteiei datorit ptrunderii cimentului
n macro- i microreteniile componentei metalice. n cazul cimentrii unei
puni pe implante trebuie s inem cont de faptul c aderena unor cimenturi
la aliaje nu este identic cu cea existent la nivelul dentinei bonturilor
dinilor naturali.
Axa de inserie a unei restaurri protetice conjuncte pe implante
nu este (de cele mai multe ori) identic cu direcia forelor funcionale
exercitate n timpul masticaiei. Dac acestea sunt ns similare, are loc o
diminuare dramatica a reteniei. De aceea, pentru a mbunti rezistena
44
punilor necimentate se recomand o diferen de 15 ntre axa de inserie a
piesei protetice i axa forelor axiale.

c.2. Suprastructura

O dat cu pierderea dinilor naturali, osul sufer procese de atrofie i
rezorbie, prin urmare, coroana clinic a suprastructurii va aprea aproape
constant mai mare dect coroana anatomic a dintelui natural, chiar dac
resorbia osoas este minim.
Dei se remarc unele deosebiri n principiile de realizare a
suprastrcturilor cimentate fa de cele retenionate prin urub, exist anumite
reguli obligatorii la care se supun ambele tipuri de restaurri.
a) Limea tablei ocluzale n sens vestibulo-oral. S-a demonstrat c o lime
sczut a tablei ocluzale n aceast direcie duce la creterea eficienei
masticatorii.
b) Limita cervical.
n majoritatea cazurilor se prefer o topografie supragingival a
marginilor cervicale ale suprastructurii. Designul suprastructurii protetice
trebuie s faciliteze, prin prezena ambrazurilor, posibilitatea unei igienizri
perfecte i a unei bune stimulri gingivale.
c) Constanta suprastructurii (CS), este un parametru deosebit de util n
vederea comparrii cantitilor de os resorbite ca urmarea a existenei
diferitelor tipuri de suprastructuri.
Matematic, constanta suprastructurii se definete prin ipotenuza
trunghiului determinat de lungimea suprastructurii: CS = (L2+H2)1/2
Unde L este lungimea suprastructurii msurat ntre centrele implantelor
(sau ntre centrul implantului i axul central al dintelui), iar H nlimea
msurat de la nivelul limitei cervicale a interfeei os-implant pn la cel
mai nalt punct al suprastructurii.
Valoarea constantei suprastructurii difer de la un tip de suprastructur
la altul i este n funcie i de infrastructura utilizat.








45
CAPITOLUL 3.
Tehnologia de realizare a unei puni
pe implante endoosoase


Etape clinice:
1. Examenul clinic pentru evaluarea strii generale a pacientului i al
statusului dento-parodontal. Evacuarea clinic i radiologic a ofertei dento-
osoase.
3. Diagnosticul final; indicaia de tratament stabilirea planului terapeutic,
alterntive protetice.
4. Etapa prechirurgical; condiionarea structurilor dure i moi ale cmpului
protetic; confecionarea plcii de orientare chirurgical (dac a cazul).
5. Etapa chirurgical: -Etapa I ->inserarea infrastructurii la nivelul ofertei
osoase existente
-Etapa II ->descoperirea corpurilor implantelor (La
unele implante de stadiul II).
6. Inserarea stlpilor reali sau analogi, eventual prepararea bonturilor dentare
ce vor purta viitoarea suprastructur protetic.
7. Amprentarea cmpului protetic; amprenta preliminar.
9. Amprentarea final a cmpului protetic.
12. Verificarea poziiei plcii de contenie i nregistrarea n cavitatea bucal,
pentru prevenirea posibilitilor de modificare a poziiei stlpilor.
16. Verificarea adaptrii scheletului metalic al suprastructurii n cavitatea
bucal.
21. Verificarea adaptrii protezei pe cmpul protetic a integrrii ei n
funcionalitatea ADM, prin fixare temporar (24 -28 ore). Fixarea nu are loc
la suprastructurile mobilizabile.
22. Agregarea definitiv prin unul din procedeele de fixare (nu este cazul la
suprastructurile mobilizabile).
23. Controlul periodic al pacientului (dispensarizarea pacientului)..
obligatoriu la un anumit tip de infra i suprasructuri.

Etape de laborator:
2. Realizarea modelului de studiu i diagnostic.
8. Confecionarea modelului preliminar i a lingurii individuale.
10. Confecionarea modelului de lucru, de obicei cu bonturi mobile.
11. Confecionarea plcii de contenie i nregistrare pe modelul de lucru.
46
13. Montarea modelului de lucru n articulator pe baza datelor nregistrate cu
abloane de ocluzie sau arc facial.
14. Confecionarea machetei viitoarei suprastructuri (cear, rini acrilice
autopolimerizabile sau materiale fotopolimerizabile).
15. Ambalarea, tiparul i turnarea componentei metalice.
17. Dezamblarea, prelucrarea componentei metalice i condiionarea ei n
vederea aplicrii componentei fizionomice
18. Aplicarea placajelor fizionomice: ceramic, rin diacrilic compozt.
19. Verificarea protezei pe model.
20. Prelucrarea final a protezei.

1. EXAMENUL CLINIC pentru evaluarea strii generale a
pacientului i al stratusului dento-parodontal n contextul diagnosticului
complex al sistemului stomatognat; evaluarea clinic i radiologic a ofertei
dento-osoase.
2. REALIZAREA UNUI MODEL DE STUDIU I
DIAGNOSTIC. Modelul va fi confecionat dintr-un gips dur pe sistemul
monobloc. El va fi soclat corespunztor n conformatoare speciale, putnd fi
chiar montat ntr-un ocluzor sau articulator.
Scopul realizrii acestui model const n evaluarea:
a) spaiului protetic existent
b) relaiilor ocluzale interarcadice (interdentare) existente
c) raportului crestei edentate cu dinii adiaceni i antagoniti
d) topografia i unele caracteristici (angulaia rotaia, extruzia, eventualele
incongruene dento-alveolare) ale dinilor naturali poteniali stlpi
e) modulul de exercitarea a forelor la nivelul viitoarelor sedii de plasare a
implantelor
f) prezenei unei scheme ocluzale adecvate
g) particularitilor esuturilor moi
h) curbelor ocluzala sagital (von Spee) i transversal (Wilson) i tipului de
ocluzie existent
i) caracteristicilor dinilor antagoniti.

4. ETAPA PRECHIRURGICAL urmrete:
a) asanarea cavittii bucale i pregtirea pre i proprotetic adecvat
b) corectarea i/sau nivelarea planului de ocluzie
Unul dintre mijloacele de nivelare a planului de ocluzie la nivelul
hemiarcadei sau arcadei antagoniste unde au avut loc fenomene de egresie
i/sau extruzie este AMELOPLASTIA dar de cele mai multe ori este
necesar o coronoplastie sau chiar o gingivo-alveolo-coronoplastie.
47
c) condiionarea tisular
d) amprentarea n vederea confecionrii plcii de orientare chirurgical
(placa de ghidaj chirurgical)
Placa de orientare chirurgical servete la finalizarea designului final al
protezei, stabilirea unui numr, topografiei i angulaiei corespunztoare a
implantelor precum i la realizarea unei limite gingivale adecvate.
Ca metod de realizare a acestei plcii, deosebim:
-n cazul cnd pe arcad mai exist dini restani, placa trebuie s se
adapteze peste sau/i n jurul acestora n vederea asigurrii stabilitii i
repoziionrii;
-n cazul unei arcade edentate total, placa se va extinde pn la limita cu
esuturile moi, cuprinznd palatul i tuberozitile la maxilar i tuberculii
retromolari la mandibul.
Deci, placa de orientare chirurgical se utilizeaz doar dup crearea
lcaurilor corespunztoare corpurilor implantelor.


5. ETAPA CHIRURGICAL
n cadrul acestei etape distingem dou faze:
Faza nti chirurgical:
A) Inserarea corpurilor implantelor: inserarea implantelor are loc dup
efectuarea unor lcae n grosimea osului cu ajutorul unor instrumente
rotative adecvate, adaptate la un fiziodispenser (aparat care permite frezarea
osului la turaii controlate i sub irigaie cu ser fiziologic la o temperatur
dat pentru a nu crea supranczire sau leziuni n intimitatea esutului osos.
Se consider c succesul fazei chirurgicale este asigurat de:
-cunotine temeinice de morfologie a ADM, pentru a putea aprecia precis i
corect topografia i poziia implantelor
-paralelismul implantelor (admindu-se tolerane pn la 15 ntre ele sau
fa de dinii naturali existeni, utilizai ntr-o agregare mixt)
-perpendicularitatea implantelor pe planul de ocluzie
-evitarea desterilizrii corpului implantului
-minimalizarea pe ct posibil a traumei ocluzale.

B) Vindecarea primar i realizarea osteointegrrii: perioada minim
necesar n vederea obinerii acestor deziderate este de 3-4 luni pentru
mandibul i 4-6 luni la maxilar. Implantele vor fi scoase n afara sferei de
aciune a forelor ocluzale.


48
Faza a doua chirurgical:
A) Redescoperirea implantelor, ndeprtarea urubului de acoperire (de
protecie), ataarea extensiei permucozale i ulterior a stlpilor.
Aceste operaiuni se vor face cu mult atenie pentru a evita
traumatizarea esuturilor moi.
B) Vindecarea final a esuturilor moi.
Procesul de vindecare final a esuturilor moi dup redescoperirea
implantului necesit o perioad de timp de minim 2-3 sptmni pn la faza
de amprentare. n aceast perioad se recomand meninerea unei igiene
riguroase care s protejeze de o eventual poluare interfaa os-implant; n
acest scop pacientul va fi nvat s-i clteasc periodic cavitatea bucal cu
o soluie de clorhexidin, n vederea reducerii bacteriemiei la nivelul
esuturilor moi care nconjoar implantele.


7. AMPRENTAREA CMPULUI PROTETIC; AMPRENTA
PRELIMINAR

Generaliti
Etapa de amprentare a cmpului protetic macheaz debutul realizrii
suprastructurii protetice. Tehnica de amprentare difer n funcie de
suprastructura pentru care se opteaz (mobilizabil, demontabil sau
cimentat), de sprijinul acesteia (numai pe implante sau de tip mixt, pe
implante i dinii naturali) precum i de sistemul de implante folosit.
n protetica implantologic au devenit uzuale urmtoarele tehnici de
amprentare:
-amprenta indirect, cnd modelul red situaia stlpului protetic al
implantului sau situaia implantului prin demontarea de pe model a
dispozitivului de transfer indirect tip cap sau stlp de amprentare fixat n
prealabil pe implant
-amprenta direct, cnd pe model este redat direct situaia implantului (a
capului transosos) sau a marginii supragingivale a extensiei permucozale
prin intermediul unui dispozitiv de tranfer nurubat, fix care dup
amprentare se ndeprteaz o dat cu amprenta
-amprenta convenional a stlpului protetic definitiv

A) Tehnica indirect: necesit dispozitive de transfer indirecte (DTI) de
tipul capelor metalice sau plastice care se ataeaz pe stlpul implantului (de
exemplu, urub Bauer, urub Bicortical). Caracteristica metodei indirecte
este aceea c dispozitivul de amprentare nurubat n implant rmne la locul
49
lui, pe cmpul protetic n momentul ndeprtrii amprentei. Cnd se
folosete o cap de transfer aceasta rmne n amprent.
Dup ndeprtarea amprentei din cavitatea bucal dispozitivul de
amprentare se deurubeaz de pe implant, se ataeaz la stlpul analog i se
repune n amprent.
n cazul folosirii unei cape care a rmas fixat n amprent se introduce
stlpul analog n cap.
Amprenta se poate lua cu o lingur standard sau cu o lingur individual
confecionat pe modelul de studiu sau preliminar. Materialul de amprent
trebuie s fie obligatoriu elastic: siliconi, polieteri sau hidrocoloizi
(reversibili sau ireversibili).
Avantajele tehnicii indirecte sunt:
a) este asemntoare tehnicilor de amprente clasice (deoarece stlpul
implantului cnd se folosesc cape i dispozitivul de transfer rmne pe loc)
b) prezint posibilitatea verificrii la vedere a repoziionrii ansamblului
DTI stlp analog.
Dezavantajele tehnicii indirecte sunt:
a) tehnica nu se aplic n cazul implantelor angulate
b) poate apare posibilitatea deformrii materialului de amprent la
dezinseria lingurii de pe cmpul protetic;
c) exist dificulti la repoziionarea ansamblului DTI stlp analog.

B) Tehnica direct: se utilizeaz la ora actual numai pentru
amprentarea final. Necesit dispozitive de transfer directe (DTI). Forma
unanim acceptat a acestor dispozitive este paralelipipedic, ele fiind
prevzute cu uruburi lungi care le permite ataarea la stlpul implantului.
Amprentarea se face cu ajutorul lingurii individuale confecionate n
prealabil pe modelul preliminar, realizat pe baza amprentei preliminare.
Lingura va fi perforat la nivelul uruburilor de fixare a dispozitivului.
uruburile trebuie depeasc (s strpung) lingura. Materialele folosite
n amprentare trebuie s fie de tipul siliconilor consisten chitoas (cu
reacie de adiie sau de policondensare) sau a polieterilor. Dup priza
materialului de amprentare se deurubeaz uruburile de fixare a
dispozitivelor. Dezinfecia amprentei se va face simultan cu dispozitivele de
transfer direct. Pe aceste dispozitive fixate n amprent se fixeaz stlpii
analogi prin intermediul uruburilor de fixare. Aceast manoper se va
executa cu mare grij pentru a nu provoca deformri ale amprentei.
ntregul ansamblu este trimis n laborator n vederea turnrii modelului
de lucru din gipsuri de clasa a IV-a (extradure).

50
Avantajele tehnicii directe sunt:
a)risc sczut de deformare a amprentei dup ndeprtarea din cavitatea
bucal
b) tehnica se poate aplica i in cazul implantelor angulate
c) obinerea unui model de lucru mai fidel.
Dezavantajele tehnicii directe sunt:
a) posibilitatea de deformare a amprentei la montarea stlpilor analogi
b) procedeul este greu de executat n regiunile laterale, mai ales dac
pacientul prezint o amplitudine mic de deschidere a cavitii bucale
c) n cazul existenei mai multor implante, n zonele laterale necesit timp
ndelungat pentru ndeprtarea uruburilor de fixare naintea dezinfeciei
amprentei.

C) La amprentarea stlpului protetic definitiv procedeul este acelai ca i n
tehnica punilor convenionale. Dup amprentare se demonteaz stlpul
protetic de pe implant (dac este demontabil), se monteaz pe stlpul analog
oferit de sistemul respeciv i se repune n amprent. Dac stlpul protetic nu
este demontabil i sistemul nu ofer un stlp analog, se confecioneaz
modelul secionat ca i n protetica convenional. Se recomand ca partea
alveolar a modelului (care va fi secionat) s fie confecionat din gipsuri
extradure de clasa a IV-a (sau materiale speciale de tipul rinilor epoxi). n
cazul unor modele cu bont mobil este necesar ca cel puin bontul mobil (al
implantului) s fie din astfel de material.




51













52


























53

8. REALIZAREA MODELULUI PRELIMINAR I A
LINGURII INDIVIDUALE

Realizarea modelului preliminar: Amprenta preliminar n care se afl
poziionat ansamblul stlp analog dispozitiv de transfer indirect este aezat
pe msua vibratoare; n ea se toarn gipsul de clasa a III-a (dur) sau clasa a
IV-a (extradur), vacuum malaxat. Se recomand marcarea unor repere pe
amprent n vederea facilitrii orientrii. Dup priza complet a gipsului, se
demuleaz amprenta evideniindu-se astfel modelul preliminar. Dispozitivele
de transfer indirect se ndeprteaz de pe stlpii analogi pe care se ataeaz
ulterior dispozitivele de transfer directe; modelul preliminar fiind astfel
pregtit n vederea realizrii lingurii individuale.
Confecionarea lingurii individuale: dup izolarea modelului prin
procedeele cunoscute, se trece la realizarea lingurii individuale n vederea
amprentrii finale. Materialul de confecionare a lingurii poate fi o rin
acrilic termopolimerizabil caz n care iniial se realizeaz macheta acestei
linguri, dintr-un platou de cear. Se pot utiliza i materiale compozite
fotopolimerizabile. Macheta trebuie s fie astfel realizat nct ntre ea i
dispozitivele de transfer directe s existe un spaiu de 3mm iar pn la
esuturile moi ale cmpului protetic s existe un spaiu de minim 1mm. Se
recomand ajustarea nlimii lingurii astfel nct DTD s depeasc
nlimea acesteia cu minim 5mm. Ceara se nlocuiete cu rin acrilic
termopolimerizabil prin tehnicile clasice.
Lingura individual se poate realiza i direct din acrilat
autopolimerizabil cu meninerea c, n acest caz, trebuie realizat cu un
minimum 24 h nainte de amprentarea final pentru a elimina contraciile la
polimerizare datorate evaporrii monomerului. Cnd acest lucru nu este
posibil, avem la ndemn trei alternative:
-depunerea lingurii ntr-un recipient cu ap fierbinte timp de 15 minute;
astfel se elimin cantitatea de monomer rezidual, deci i eventuale variaii
dimensionale
-utilizarea unui material fotopolimerizabil
-realizarea lingurii individuale prin procedeul de barotermoformare a unor
plci prefabricate.





54
9. AMPRENTAREA FINAL A CMPULUI PROTETIC
PRIN TEHNICA DIRECT

Dup obinerea lingurii individuale, perforat la nivelul dispozitivelor
de transfer se face verificarea lingurii n cavitatea bucal. Pentru aceasta este
necesar ca n prealabil s se monteze dispozitivele de transfer pe implant.
Se recomand ca nainte de amprentare s se adapteze peste orificiul din
lingur o plac de cear, iar n timpul n care ceara mai este nc plastic s
se introduc din nou lingura n cavitatea bucal. Astfel uruburile de fixare a
dispozitivelor vor perfora ceara. Aceasta are rolul de a comprima materialul
de amprent i permite totodat o centrare corect a lingurii. Se recomand
material de amprentare pe baz de polieter.
Lingura va fi pensulat cu un adeziv pentru retenionarea materialului de
amprent. Se amestec materialul i se aplic cu ajutorul unei seringi n jurul
dispozitivelor i apoi se aplic lingura ncrcat n cavitatea bucal. Lingura
se centreaz astfel nct uruburile de fixare s strpung din ceara de pe
lingur.
Dup priza materialului de slbete uruburile de fixare a dispozitivelor
de transfer.
Urmeaz dezinseria amprentei, dispozitivele de transfer rmnnd n
amprent.
n sfrit, se trece la evaluarea amprentei, urmrindu-se redarea cu
fidelitate a tuturor particularitilor cmpului protetic, se verific dac
dispozitivele sunt fixate corect i nu exist material de amprent pe suprafaa
de adaptarea a acestora cu implantul sau extensia transmucozal a
implantului.
Cnd amprenta este corect, aceasta se dezinfecteaz, dup care stlpii
analogi se vor ataa la dispozitivele de transfer; n acest moment amprenta
este apt pentru trimitere n laborator n vederea realizrii modelului de lucru.











55
10. CONFECIONAREA MODELULUI DE LUCRU

n amprenta final se toarn un anumit tip de gips vacuum malaxat,
obinndu-se astefl modului de lucru. Amprenta final nu se recomand a fi
vibrat pe msua vibratoare datorit posibilelor deformri ce pot surveni.
Deoarece toate materialele de amprent prezint contracii la priz se
recomand utilizarea preferenial a gipsului de clasa a IV-a a crui tripl
expansiune compenseaz parial aceste contracii de priz.
Mai mult, modificarea raportului dintre pulbere i apa distilat necesar
n favoarea pulberii crete expansiunea de priz.
n trecut, modelele de lucru se confecionau numai cu bonturi fixe;
ulterior s-au impus din ce n ce mai mult modelele de bonturi mobile,
datorit multiplelor avantaje pe care le prezint.
Modelul de lucru pentru restaurrile protetice pe implante agregate prin
cimentare difer de cel al restaurrilor agregate prin nurubare.
Astfel, n cazul punilor pe implante agregate prin cimentare este
necesar meninerea unui spaiu de minimum 40 m ntre stlpul implantului
i elementul de agregare din componena suprastructurii. Acest spaiu va fi
ocupat de ciment.
n cazul punilor pe implante agregate prin nurubare se impune
utilizare unui material de model foarte dur.
Dup priza complet a gipsului, stlpii sunt ndeprtai din dispozitivele
de transfer directe. Se demuleaz amprenta obinndu-se modelul de lucru.
Dispozitivele de transfer directe se pot ulterior steriliza i reutiliza.




56













57

























58
11. CONFECIONAREA PLCII DE CONTENIE I
NREGISTRARE PE MODELUL DE LUCRU

Scopul confecionrii acestei plcue, const n contenia componentelor
infrastructurii, meninerea rapoartelor existente ntre acestea dar i ntre
infrastructur i cmpul protetic, pn la turnarea scheletului metalic al
suprastructurii. Pentru aceasta, dispozitivele de transfer directe sunt
repoziionate pe modelul de lucru. Dac spaiul vertical este limitat, capele
pot fi tiate n jumtate. Utiliznd un pulverizator de cear, aria din jurul i
dintre zonele de jonciune dintre dispozitivele de transfer direct i stlpii
analogi sunt acoperite, rmnnd vizibile doar cele dou treimi superioare
ale fiecrui dispozitiv.
Modelul de lucru este apoi izolat, dup care se aplic un rulou de past
acrilic care ntrindu-se va ncorpora dispozitivele. Ceara pulverizat
anterior va conferi vizibilitate asupra zonelor de jonciune dispozitiv de
transfer direct stlp analog pe model, respectiv stlp implant corp implant
n cavitatea bucal.
Plcua de contenie i nregistrare este ndeprtat iar marginile acesteia
vor fi ulterior finisate i lustruite.
Dup aproximativ o sptmn, se verific adaptarea plcuei n
cavitatea bucal i prin aceasta i nurubarea stlpilor, deoarece pelicula
subire de ciment utilizat n vederea mbuntirii nurubrii (aderena
metal-metal fiind redus) dintre corpul implantului i stlpul acestuia poate
fi redus sau chiar absent n unele poriuni. Discrepanele depistate chiar
minore ntre situaia existent n cavitatea bucal i cea preexistent pe
modelul de lucru, relev de obicei o deurubare a stlpilor implantelor, fapt
ce impune corectarea acesteia.
Urmtoarele etape clinico-tehnice de realizarea a unei puni pe implante
(12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 i 22) nu prezint diferene eseniale
fa de cele impuse n cazul confecionrii punilor tradiionale.






59






60






61
23. CONTROLUL PERIODIC AL PACIENTULUI
(DISPENSARIZAREA PACIENTULUI)

Prima verificare a pacientului se impune dup o sptmn, cnd i se va
face un scurt instructaj cu privire la regulile de igien pe care trebuie s le
adopte i s le respecte (modaliti de igienizare, instrumentarul necesar).
Verificrile ulterioare se reaizeaz la una, trei i apte luni de la inseria
protezei, apoi anual.

UTILIZAREA ABLOANELOR DE OCLUZIE I A
PLCILOR DE NREGISTRARE

Determinarea relaiilor intermediare n cazul reabilitrilor protetice pe
implante (edentaii ntinse sau totale) se face cu abloane de ocluzie i cu
plci pentru nregistrare grafic. n abloanele de ocluzie sau plcile de
nregistrare se monteaz cel puin cape sau cilindri prefabricai care vor fi
ancorai cu uruburi pe implante n timpul nregistrrii, oferind plcilor
stabilirea necesar pentru manevrele de nregistrare.
Primul pas dup montarea modelelor n articulator, pe baza unor plci
sau abloane de nregistrare, este montarea dinilor pe placa de nregistrare
(baza acrilic n care sunt fixai cilindri prefabricai). n articulator se
verific releiile ocluzale statice i dinamice, dup care urmeaz verificarea
n cavitatea bucal. Pentru aceasta se ndeprteaz capele de vindecare i se
monteaz macheta pe infrastructur. Se verific adaptarea cilindrilor, dup
care se strng uruburile. Sunt verificate contactele dentare n PIM i n
cursul diferitelor micri funcionale, aspectul fizionomic i fonaia. Dac
este necesar, se fac corecturile de rigoare totodat verificndu-se i spaiul
de sub baza punii, care asigur accesul pentru igiena zonelor periimplantare.
Macheta retrimis n laborator va fi definitivat. Se ia o cheie de pozitie
vestibular i dinii artificiali vor fi ndeprtai. Macheta scheletului metalic
se realizeaz pe o baz acrilic. Se vor aplica retenii pentru acrilatul care va
avea rol de fixare a dinilor artificiali, dup care urmeaz ambalarea i
turnarea scheletului metalic.
Adaptarea scheletului trebuie s fie pasiv.
Montarea modelelor n articulator se face pe baza unei nregistrri cu arc
facial de transfer i a nregistrrilor grafice, sau cu ablare de ocluzie.




62



63













64









65






66





67















68










69

CAPITOLUL 4.
Materiale folosite n confecionerea
punilor pe implante


Prin 1980 s-a demonstrat c implantele dentare au o longevitate
funcional mai mare dect a multor alte implante din organism.
La ora actual biomaterialele presupun anumite modificri n timp ale
suprafeei lor nveli bioactiv care influeneaz pentru o perioad mai
lung sau mai scurt reactivitatea esuturilor n care se inser.
Dezvoltarea imlantelor edoosoase i subperiostale ridic probleme
interesante cu privire la interrelaiile dintre proprietile fizico-chimice ale
materialului i forma implantului aprnd astfel pe pia o multitudine de
sisteme.
Exist multe criterii de clasificare a materialelor de implante, cea mai
convenional fiind aceea imunologic, care mparte biomaterialele n patru
clase: materiale autologe, homologe, heterologe i aloplastice.
Implantele endoosoase sunt confecionate exclusiv din materiale
aloplastice: metale, materiale plastice sau de origine mineral (mase
ceramice).
Materialele plastice se folosesc azi n implantologia oral doar pentru
densificarea osoas sau ca elemente (piese) mobile intermediare ntre corpul
i stlpul implantului, pentru a apropia dinamica implantului de cea a
dintelui natural.
Ca materiale aloplastice pentru implante, pn la ora actual s-au impus
n clinic ceramic aluminoas mono- i policristalin, ceramica pe baz de
oxid de zirconiu i titanul.
Avantajele materialelor aloplastice sunt reprezentate de:
disponibilitatea lor, practic nelimitat
manipularea mai uoar dect a celorlalte biomateriale
posibilitatea de a le fi mbuntite propietile fizice i chimice
prin standardizare, se pot obine constante la nivele calitative ridicate.
Ca dezavantaj, materialele aloplastice prezint riscul declanrii unei
reacii de corpi strini, care n final duce invariabil la pierderea implantului.
Un alt dezavantaj major al materialelor aloplastice este reprezentat de
toxicitatea lor, carepe lng reacia tisular local, poate produce leziuni la
distan prin eliminarea i transportul de ioni metalici. Materialele
aloplastice sunt atacate la rndul lor n i de organism prin intermediul unor
70
mecanisme complexe, fiind parial modificate sau chiar degradate. Distrucia
care apare astfel la nivelul implantelor metalice este cunoscut sub
denumirea de coroziune, iar leziunile esuturilor periimplantare sunt cuprinse
n termenul de metaloz (pentru implantele metalice). n cazul ceramicilor
degradabile, cum ar fi, o parte din masele ceramice pe baz de fosfat de
calciu, poate avea loc biodegradarea sau chiar resorbia lor.


4.1. TITANUL I ALIAJELE SALE CA MATERIALE
PENTRU IMPLANTE

n timp ce prin anii 70 se utilizau aliaje de Co-Cr-Mo i tantal ca
materiale pentru implantele endoosoase, la ora actual se prefer implantele
confecionate din titan pur i aliaje de titan, n lumina avantajelor legate de
biocompatibilitatea excelent a acestor materiale. Rezultate experimentale
bune au fost raportate i n cazul utilizrii niobiului.
Utilizarea titanului n implantologie este justificat de rezistena
deosebit la coroziune a materialului i de biocompatibilitatea sa
excepional, cele dou proprieti aflndu-se n interdependen, prima
potennd-o pe cea de-a doua.
n implantologie se utilizeaz titanul nealiat, cu o puritate de
aproximativ 99,75% i un coninut de fier de maximum 0,5% (de obicei
0,1%), ct i diferite aliaje ale acestuia, n vederea ameliolrii proprietilor
mecanice.
Proprietile chimice i biologice ale titanului sunt determinate de stratul
superficia de oxizi. Stratul de oxizi se formeaz spontan n mediu biologic,
grosimea lui ajungnd ntr-un minut la 100 A i crete pn la 2000 A dup
o perioad mai mare de timp. n cazul lezrii acestui strat de oxizi, el se
regenereaz n cteva secunde. Uneori stratul de oxizi de la suprafaa unui
implant de titan poate fi comparat cu stratul superficial al unui implant din
ceramica aluminoas, fiind vorba n special de oxizi de aluminiu.
Pentru stabilizarea mecanic a stratului de oxizi de titan, unii autori
recomand acoperirea implantului cu oxid de zirconiu. Pentru stsbilizarea
mecanic a suprafeei implantului se recomand acoperirea acestuia i cu
nitrit de titan. Pn la ora actual s-au utilizat cu precdere implante din titan
nealiat, cu diferite modificri structurale superficiale (acoperite cu pulbere
de titan, HA, ceramic, structurate cu laser sau prin electroeroziune).
Implantele din titan i aliajele acestuia sunt considerate materiale
bioinerte, pentru acestea fiind caacteristic inducerrea unei osteogeneze de
contact.
71
Dintre diferite aliaje ale titanului cum ar fi TiAl6V4, TiAl5Fe2,5, NiTi,
TiTa30, cel mai utilizat este sistemul TiAl6V4, datorit proprietilor
mecanice superioare. S-a descoperit nc, dup o anumit perioad de
osteointegrare, prezena unei concentraii variable de ioni de Al i V n
esutul periimplantar, fapt care explic rezerva unor practicieni fa de
implantele din titan aliat. De aceea, la ora actual se prefer din nou
utilizarea implantelor din titan nealiat sau aliaje TiTa30, care sunt considerate
lenee din punct de vedere biologic. Dac din considerente de rezisten
mecanic se prefer alte aliaje de titan, cu proprieti mecanice superioare
titanului pur, se recomand acoperirea acestora cu un strat de pulbere de
titan, hidroxiapatic sau mase ceramice.
Stratul superficial de oxizi de la nivelul suprafeei implantelor din titan
poate induce precipitarea fosfatului de calciu la interfaa metal-os, fapt care
pare s joace un rol important n osteointegrare.
Stratul de oxizi de titan de la suprafaa implantelor permite integrarea
biologic a acestuia prin ncorporarea de ioni de Ca+ i PO4- din calusul
iniial. Aceast biointegrare nu este posibil dect n dou condiii:
a) atunci cnd elementele sanguine iau primul contact cu stratul de oxizi,
care trebuie s fie extrem de hidrofil, permitnd apariia rapid a celulelor i
creterea lor.
b) dac se evit contaminarea stratului de oxizi prin manipularea implantului
cu pense din oel inxidabil, cu mnui sau prin pulverizarea cu ser fiziologic.
Drep urmare, ionii de metal din pense, talerul de pe mnui, sodiul sau clorul
din serul fiziologic reacioneaz cu stratul de oxizi, substituindu-se ionilor de
Ca+ i PO4-. Astfel aceast impurificare scade considerabil energia de
suprafa a implantului din titan.
Energia de suprafa a unui material determin umectabilitatea lui, ceea
ce nseamn capacitatea sa de a se acoperi rapid de celulele sanguine i de
ctre cele din calusul iniial.
Practicianul nu poate influena energia de suprafa iniial a
implantului, care este determinat exclusiv de fabricant (prelucrarea
curirea adecvat, sterilizare controlat, ambalare corect), dar poate s o
deterioreze printr-o manipulare incorect (contactul implantului sau
manipularea sa cu un instrument comun, atingerea lui cu mna sau cu
comprensa).





72
4.2. TIPURI DE IMPLANTE DIN TITAN I ALIAJE DE TITAN

Dup raportul pe care l au cu esutul osos de susinere, implantele din
titan pot fi:
-subperiostale;
-transdentare (implante de transfixaie);
-intracorticale;
-intraosoase (endoosoase).
Implantele pot fi prefabricate (obinute n condiii industriale) i livrate
ntr-o mare varietate tipo-dimensional (implantele transdentare i
intraosoase) sau, realizate manufactural (individualizate) n laboratorul de
tehnic dentar, n funcie de cerinele clinice specifice, (implantele
subperiostale i intracorticale, unele implante endoosoase implantele
individuale inserate n alveole imediat dup extracia unor dini
irecuperabili).
Implantele endoosoase ocup astzi ponderea cea mai important n
cadrul implantologiei orale i sunt n principal de dou tipuri:
-implante rdcin (cilindrice, cilindro-conice, cu sau fr filet) i uruburi.
-implante lam.





















73









74










75



















76


CONCLUZII




Treuie s recunotem c abordrea unui subiect din cadrul implantologiei
orale cum este puntea pe implante, n Romnia de azi, constituie un act
de curaj, dac nu chiar o utopie.
Constituie curaj fiindc subiectul abordat incumb cunotine n cel
puin trei domenii ale specialitii: chirurgie stomatologic, protetic
dentar, gnatologie, pe lng o oarecare experien clinic. Este o utopie,
deoarece cu toate c tema a fost i este dezbtut ntr-o serie de monografii
recente din strintate, multe aspecte ale acestui domeniu rmn nc
nvluite ntr-un anumit grad de mister.
n concluzie, trebuie s reinem c tehnicianul trebuie s cunoasc o
serie de detalii clinice iar medicul trebuie s neleag o serie de detalii
tehnice. Altmiteri nu se poate concepe i finaliza o punte pe implante.
Protetica implantologic este altceva dect protetica tradiional. Cine
nu nelege acest lucru este bine s stea deoparte, i s nu practice
reconstituiri protetice pe implante dect dup o aprofundare a cunotinelor
n domeniu. Inserarea i obinerea osteointegrrii unui implant nu nseamn
mai nimic. Meninerea lui ncrcat cu o suprastructur funcional este
adevrata art.