Apendicitis:

El apndice puede variar de longitud de menos de 1 cm a

ms de 30 cm; casi todos los apndices tienen 6 a 9 cm de
largo rgano inmunitario que participa de forma activa en
la secrecin de inmunoglobulinas, en particular
inmunoglobulina A (IgA).
Etiologa y patogenia:
El factor etiolgico predominante en la apendicitis aguda es
la obstruccinde la luz. Los fecalitos son la causa comn de
la obstruccin apendicular. enos frecuentes son la
hipertrofia de tejido linfoide, impacto de bario por estudios
radiolgicos previos, tumores, semillas de verduras y frutas
y parsitos intestinales.
La obstruccin proximal de la luz apendicular provoca una
obstruccin en asa cerrada y la continuacin de la
secrecin normal por la mucosa apendicular da lugar a una
rpida distensin. La capacidad luminal del apndice
normal es de slo 0.1 ml. Una secrecin tan pequea como
de 0.5 ml de lquido en un punto distal respecto de una
obstruccin eleva la presin intraluminal a 60 cmH2O. La
distensin del apndice estimula terminaciones nerviosas
de fibras viscerales aferentes de estiramiento y causa dolor
vago, sordo y difuso en el abdomen medio o el epigastrio
bajo. Asimismo, se estimula el peristaltismo por la
distensin bastante sbita, de tal manera que al inicio del
curso de la apendicitis pueden superponerse algunos
clicos al dolor visceral. La distensin aumenta por la
continuacin de la secrecin mucosa y la multiplicacin
rpida de las bacterias que residen en el apndice. La
distensin de esta magnitud suele causar nuseas y
vmitos reflejos, y el dolor visceral difuso se torna ms
intenso. A medida que asciende la presin en el rgano, se
excede la presin venosa. Se ocluyen capilares y vnulas,
pero contina el flujo arteriolar de entrada, lo que da por
resultado ingurgitacin y congestin vascular. El proceso
inflamatorio incluye en poco tiempo la serosa del apndice
y el peritoneo parietal de la regin, lo cual suscita el
cambio caracterstico del dolor hacia el cuadrante inferior
derecho.
La mucosa del tubo digestivo, incluido el apndice, es
susceptible a un deterioro del riego y en consecuencia se
altera temprano su integridad en el proceso, lo que permite
una invasin bacteriana. Conforme la distensin progresiva
afecta primero el retorno venoso y luego el flujo de entrada
arteriolar, sufre ms el rea con la irrigacin ms
deficiente: se desarrollan infartos elipsoidales en el borde
antimesentrico. Al progresar la distensin, la invasin
bacteriana, la alteracin del riego y el infarto ocurre
perforacin, las ms de las veces a travs de una de las
reas infartadas en el borde antimesentrico. Por lo
regular, la perforacin tiene lugar justo despus del punto
de obstruccin, no tanto en la punta por el efecto del
dimetro sobre la tensin intraluminal.
Bacteriologico:
Los principales microorganismos aislados en el apndice
normal, una apendicitis aguda y la apendicitis perforada
son Escherichia coli y Bacteroides fragilis.
La proteccincon antibiticos se limita a 24 a 48 h en casos
de apendicitis no perforada. En una apendicitis perforada
se recomiendan siete a 10 das. Por lo regular se
administran antibiticos intravenosos hasta que se
normaliza la cuenta
de glbulos blancos y el paciente no tiene fiebre durante
24 h.

Manifestaciones clnicas
Sntomas
dolor abdominal
al inicio el dolor de modo difuso en el epigastrio
bajo o en el rea umbilical, es moderadamente
intenso y constante, en ocasiones con clicos
intermitentes superpuestos. Despus de un periodo
variable de 1 a 12 h, pero por lo general en el
transcurso de 4 a 6 h, se localiza el dolor en el
cuadrante inferior derecho.
Variacin del dolor por cambios de posicin de la
apndice: un apndice largo con la punta
inflamada en el cuadrante inferior izquierdo causa
dolor en esta rea; un apndice retrocecal origina
sobre todo dolor en el flanco o la espalda; un
apndice plvico suscita en especial dolor
suprapbico y un apndice retroileal puede
ocasionar dolor testicular, tal vez por irritacin de
la arteria espermtica y el urter.
La apendicitis se acompaa casi siempre de
anorexia.
casi 75% de los enfermos presenta vmito slo
vomita una o dos veces, lo cual se debe a
estimulacin neural y presencia de leo.
En ms de 95% de los pacientes con apendicitis
aguda, el primer sntoma es la anorexia, seguido
de dolor abdominal y vmito (si ocurren). Cuando
este ltimo precede a la aparicin del dolor, debe
dudarse del diagnstico de apendicitis.
Signos
La temperatura rara vez aumenta ms de 1C y la
frecuencia normal o apenas elevada.
los pacientes con apendicitis prefieren colocarse en
posicin supina, con los muslos, en especial el
derecho, hacia arriba porque cualquier movimiento
acenta el dolor.
La hipersensibilidad mxima suele encontrarse en
el punto de McBurney o cerca de l. A menudo hay
hipersensibilidad de rebote directo. Adems, existe
hipersensibilidad de rebote referida o indirecta.
Esta hipersensibilidad referida es ms intensa en el
cuadrante inferior derecho, lo que hace pensar en
irritacin peritoneal localizada. El signo de Rovsing,
dolor en el cuadrante inferior derecho cuando se
ejerce presin a la palpacin en el cuadrante
inferior izquierdo, seala tambin el sitio de
irritacin perotonal.

apendicitis aguda se acompaa con frecuencia de
hiperestesia cutnea en el rea inervada por los
nervios raqudeos T10, T11 y T12 del lado derecho.
Al inicio, la resistencia, cuando existe, consiste
sobre todo en defensa voluntaria. cuando progresa
la irritacin peritoneal, aumenta el espasmo
muscular y se torna involuntaria, es decir, rigidez
refleja verdadera por la contraccin de los
msculos situados directamente abajo del
peritoneoparietal inflamado.
Las variaciones anatmicas de la posicin del
apndice: En un apndice retrocecal, los datos en
el abdomen anterior son menos notables y la
hipersensibilidad puede ser ms intensa en los
flancos. Cuando el apndice inflamado pende hacia
la pelvis, es posible que no existan datos
abdominales, a menos que se examine el recto.
Conforme el dedo que explora ejerce presin en el
peritoneo del fondo del saco de Douglas, se
observa dolor en el rea suprapbica y dentro del
recto.
El signo del psoas indica un foco irritativo cerca del
msculo. Dolor al extender muslo der, por
estiramiento de psoas.
Datos de laboratorio
Apedicitis aguda: leucocitosis leve, que vara de 10
000 a 18 000 clulas/mm3 y se acompaa de un
predominio moderado de polimorfonucleares.
es posible que existan varios glbulos blancos o
rojos por irritacinureteral o vesical.
no suele observarse bacteriuria en muestras de
orina obtenidas por cateterismo.
Estudios de imagen
las radiografas simples pueden tener utilidad
para descartar otra anomala. En individuos con
apendicitis aguda, en ocasiones se observa un
patrn anormal de gas intestinal, que es un
dato inespecfico. Rara vez se observa en
radiografas simples la presencia de un fecalito.
la ecografa por compresin gradual como un
medio preciso para establecer el diagnstico de
apendicitis.
Desde el punto de vista ecogrfico, se
identifica el apndice como un asa de intestino
no peristltica que termina en forma ciega y
surge del ciego. Con la compresin mxima, se
mide el dimetro anteroposterior del apndice.
Se considera que un gammagrama es positivo
cuando se demuestra un apndice no
compresible de 6 mm o mayor en la direccin
anteroposterior.
La presencia de un apendicolito establece el
diagnstico.
Ecografa
En el estudio de CT, el apndice inflamado
aparece dilatado (ms de 5 cm) y la pared
engrosada. A menudo hay pruebas de
inflamacin con grasa sucia, apndice
engrosado e incluso un flemn obvio. La CT es
costosa, expone a los pacientes a radiacin
considerable y no puede usarse durante el
embarazo.



Rotura apendicular:
Se debe sospechar la rotura cuando hay fiebre mayor de
39C y la cifra de glbulos blancos es superior a 18 000
clulas/mm3. Casi en todos los casos, la rotura se limita y
los sujetos muestran hipersensibilidad de rebote localizada.
flemn, que consiste en asas enredadas de intestino
adheridas al apndice inflamado adyacente o un absceso
periapendicular.
DX DIFERENCIAL: abdomen agudo