El uso de este Formulario es de carcter Obligatorio para el procedimiento establecido PR.07.003.0909.

v1
Inormaci!n Propiedad de "anco #ctivo $.#. "anco %niversal
&odos los 'erec(os Reservados.
RIF) *+0,00--..+7
F10.0/,.1.1..v/
Ficha de Identificacin de Cliente Persona Natural

Fec(a)
0o de $liente)

0ombres 1 #pellidos de &itular de la $uenta)

0o. $.I. o Pasaporte)

0o. de RIF)

2ugar 1 Fec(a de 0acimiento)

0acionalidad)

3e4o)

Estado $ivil)

$arga Familiar)

0o. &ele!nico 5ab.)

0o &ele!nico $elular.)

Proesi!n u Oicio)

#ctividad econ!mica)

6ona de Residencia)

'irecci!n de $orreo
Electr!nico)

$!digo Postal)

'irecci!n de 5abitaci!n) 7#venida8$alle9 $asa8Ediicio9 0umero8Piso. #pto8Oic.82ocal8'pto. :unicipio9 Estado9 Pa;s<

0ombre de la Empresa donde traba=a)

3ector Econ!mico de la Empresa)

&iempo en el &raba=o 7En #>os<)

'irecci!n de la Empresa 'onde &raba=a) 7#venida8$alle9 $asa8Ediicio9 0?mero8Piso9 #pto8Oic.82ocal8'pto. :unicipio9 Estado9 Pa;s<

:onto del 3alario :ensual)

Otros Ingresos mensuales)

0o &ele!nico de la Empresa)

Datos del Cnyuge
0ombres 1 #pellidos)

0o. $@dula de Identidad o
Pasaporte)

0ro de RIF)

0acionalidad)

3e4o)

Fec(a de 0acimiento)

Proesi!n)

Referencias Bancarias
"anco #ctivo 18o Otros "ancos &ipo de Producto 1 0?mero de cuenta9 &ar=eta o $ontrato
&ar=eta
&ar=eta
&ar=eta
Referencias Comerciales
RaA!n 3ocial de la Empresa) &iempo de Relaci!n $omercial) &el@onos)



Referencias Personales
0ombres 1 #pellidos) Ocupaci!n) &el@ono)


El uso de este Formulario es de carcter Obligatorio para el procedimiento establecido PR.07.003.0909.v1
Inormaci!n Propiedad de "anco #ctivo $.#. "anco %niversal
&odos los 'erec(os Reservados.
RIF) *+0,00--..+7
F10.0/,.1.1..v/

Informacin Adicionales
:otivo por los cuales solicita el
servicio)

%so de la $uenta) Origen de los Fondos)
Promedio del 0?mero de &ransacciones :ensuales Bue realiAara en la cuenta)
CRealiAar transerencias al e4teriorD C# Bue pa;sD
CRealiAar transerencias del e4teriorD C'e Bue
pa;sD

:onto Promedio Estimado para :oviliAar la $uenta)
Observaciones)
El $liente declara Bue los ondos o recursos econ!micos utiliAados para la apertura de la cuenta as; como las subsiguientes operaciones de dep!sitos (acia la misma9 son de leg;tima procedencia 1
corresponden a actividades l;citas no relacionadas con ninguno de los (ec(os tipiicados como delitos en la E2e1 Orgnica de 'rogas.E 1 F2e1 Orgnica contra la 'elincuencia OrganiAada 1
Financiamiento al &errorismoG9 autoriAando a la Instituci!n a veriicar los datos anteriormente suministrados.
Firma del $liente 5uella 'actilar 7:ano IABuierda< 5uella 'actilar 7:ano 'erec(a<
!ser"aciones #erificador Por$ #erificador Por$
Fec(a) Fec(a)
Firma 1 3ello) Firma 1 3ello)
El uso de este Formulario es de carcter Obligatorio para el procedimiento establecido PR.07.003.0909.v1
Inormaci!n Propiedad de "anco #ctivo $.#. "anco %niversal
&odos los 'erec(os Reservados.
RIF) *+0,00--..+7
F10.0/,.1.1..v/
D%C&ARACIN '(RADA
RI)%N * D%+,IN D% FND+
P%R+NA NA,(RA&
Ho 70osotros<9 9 ma1or7es< de edad9 de nacionalidad7es< 9 titular7es< de la7s<
c@dula7s< de identidad numero7s< 9 7respectivamente<9 domiciliado 7a< 7s< en la $iudad de
estado 9 Por medio del presente documento declaro7amos<) Iue iniciare 7mos<
relaciones comerciales con FBANC AC,I#- C.A. BANC (NI#%R+A&9 domiciliado en
$aracas9 originalmente inscrito ante el Registro :ercantil .de la $ircunscripci!n *udicial del
Estado #nAotegui9 el 11 de abril de 197,9 ba=o el 0J 739 &omo #9 ba=o la denominaci!n social
de "anco 5ipotecario Oriental $.#.9 modiicado posteriormente su domicilio legal al actual9 tal
1 como se evidencia de #cta de #samblea Keneral E4traordinaria de #ccionistas9 celebrada
en ec(a 11 de marAo de .00L9 inscrita por ante el Registro :ercantil Primero de la
$ircunscripci!n *udicial del Estado #nAotegui9 el 1- de marAo de .00L 9 ba=o el 0J -99 &omo
#+099 la cual se inscribi! tambi@n por ante el Registro :ercantil $uarto de la $ircunscripci!n
*udicial del 'istrito $apital 1 Estado :iranda9 el .1 de abril de .00L 9 ba=o el 0J .L9 &omo 31+
#+$toM e igualmente modiicada su denominaci!n social a la actual9 as; como modiicados 1
reundidos en un solo te4to sus Estatutos 3ociales9 como consecuencia del proceso de
transormaci!n de "#0$O #$&INO9 $.#. "#0$O $O:ER$I#2 a "#0$O %0INER3#29 tal 1
como se evidencia de #cta de #samblea Keneral E4traordinaria de #ccionistas9 celebrada el
30 de septiembre de .00,9 inscrita por ante el mismo Registro :ercantil $uarto de la
$ircunscripci!n *udicial del 'istrito $apital 1 Estado :iranda9 el 19 de Febrero de .009 9
inserta ba=o el 0J /79 &omo ./+#+$toM la cual ue autoriAada seg?n Resoluci!n 0J 3//.0, de
ec(a 19 de diciembre de .00,9 emitida por la 3uperintendencia de las Instituciones del
3ector "ancario 7antes 3uperintendencia de "ancos 1 Otras Instituciones Financieras<9
publicada en Kaceta Oicial de la Rep?blica "olivariana de NeneAuela 0J 39.100 de ec(a 1-
de Enero de .0099 1 cu1os Estatutos 3ociales ueron modiicados por ?ltima veA9 mediante
#cta de #samblea Keneral E4traordinaria de #ccionistas celebrada en ec(a 1L de 'iciembre
de .0119 e inscrita en el Registro :ercantil $uarto de la $ircunscripci!n *udicial del 'istrito
$apital 1 Estado :iranda9 en ec(a 0- de =ulio de .01.9 ba=o el 0J 3,9 tomo 91+#9 inscrito en el
Registro de Inormaci!n Fiscal ba=o el 0J *+0,00--..+79 en lo adelante 1 a los eectos de este
documento denominado %& BANCM 1 Bue el origen de los ondos 1 recursos utiliAados
moviliAados a trav@s de la cuenta $liente 9 as; como las subsiguientes operaciones de
dep!sitos (acia la misma9 son de legitima procedencia 1 corresponden a actividades licitas9
no relacionadas con ninguno de los (ec(os tipiicados como delitos en la Fle1 Orgnica de
'rogasG 1 F2e1 Orgnica $ontra la 'elincuencia OrganiAada 1 Financiamiento al &errorismoGM
por lo tanto e4imo7imos< 1 relevo7amos< completa 1 absolutamente a %& BANC9 de toda
responsabilidad Bue se derive o pudiera derivarse9 directa o indirectamente por cualesBuiera
investigaciones Bue los !rganos competentes realicen 1 cu1o ob=eto se relacione con el origen
de los ondos depositados 18o moviliAados en la cuenta antes mencionada. #simismo9 declaro
7amos< Bue todos los datos suministrados por mi 7nosotros< a %& BANC9 son veraces 1
comprobables9 por lo Bue autoriAo7amos< a la instituci!n a veriicar los datos anteriormente
suministrados.
En 9 a los d;as del mes de de .
OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
Firma7s< del 7los< $liente7s<