Cncer de mama: prevencin y control

Introduccin
El cncer de mama es el cncer ms frecuente en las mujeres tanto en los pases desarrollados como en los
pases en desarrollo. La incidencia de cncer de mama est aumentando en el mundo en desarrollo debido
a la mayor esperanza de vida, el aumento de la urbanizacin y la adopcin de modos de vida occidentales.
Aunque reducen en cierta medida el riesgo, las estrategias de prevencin no pueden eliminar la mayora
de los casos de cncer de mama que se dan en los pases de ingresos bajos y medios, donde el diagnstico
del problema se hace en fases muy avanzadas. As pues, la deteccin precoz con vistas a mejorar el
pronstico y la supervivencia de esos casos sigue siendo la piedra angular del control del cncer de mama.
Las estrategias de deteccin precoz recomendadas para los pases de ingresos bajos y medios son el
conocimiento de los primeros signos y sntomas, y el cribado basado en la exploracin clnica de las
mamas en zonas de demostracin. El cribado mediante mamografa es muy costoso y se recomienda para
los pases que cuentan con una buena infraestructura sanitaria y pueden costear un programa a largo plazo.
Muchos pases de ingresos bajos y medios que afrontan la doble carga de cncer cervicouterino y cncer
de mama deben emprender intervenciones costoeficaces y asequibles para hacer frente a esas
enfermedades altamente prevenibles.
La OMS promueve el control del cncer de mama en el marco de los programas nacionales de lucha
contra el cncer, integrndolo en la prevencin y el control de las enfermedades no transmisibles. La
Organizacin, con el apoyo de la Fundacin Komen, est llevando a cabo un estudio de 5 aos sobre la
costoeficacia del control del cncer de mama en diez pases de ingresos bajos y medios.
El proyecto incluye un instrumento de estimacin de costos de los programas para evaluar las
posibilidades de financiarlos. Se espera que los resultados de este proyecto aporten datos que permitan
formular polticas apropiadas contra el cncer de mama en los pases poco desarrollados.
Carga de cncer de mama
El cncer de mama es el ms comn entre las mujeres en todo el mundo, pues representa el 16% de todos
los cnceres femeninos. Se estima que en 2004 murieron 519 000 mujeres por cncer de mama y, aunque
este cncer est considerado como una enfermedad del mundo desarrollado, la mayora (69%) de las
defunciones por esa causa se registran en los pases en desarrollo (OMS, Carga Mundial de Morbilidad,
2004).
La incidencia vara mucho en todo el mundo, con tasas normalizadas por edad de hasta 99,4 por 100 000
en Amrica del Norte. Europa oriental, Amrica del Sur, frica austral y Asia occidental presentan
incidencias moderadas, pero en aumento. La incidencia ms baja se da en la mayora de los pases
africanos, pero tambin en ellos se observa un incremento de la incidencia de cncer de mama.
Las tasas de supervivencia del cncer mamario varan mucho en todo el mundo, desde el 80% o ms en
Amrica del Norte, Suecia y Japn, pasando por un 60% aproximadamente en los pases de ingresos
medios, hasta cifras inferiores al 40% en los pases de ingresos bajos (Coleman et al., 2008). La bajas
tasas de supervivencia observadas en los pases poco desarrollados pueden explicarse principalmente por
la falta de programas de deteccin precoz, que hace que un alto porcentaje de mujeres acudan al mdico
con la enfermedad ya muy avanzada, pero tambin por la falta de servicios adecuados de diagnstico y
tratamiento.
Factores de riesgo del cncer de mama
Se conocen bien varios factores de riesgo del cncer de mama. Sin embargo en la mayora de las mujeres
afectadas no es posible identificar factores de riesgo especficos (IARC, 2008; Lacey et al, 2009).
Los antecedentes familiares de cncer de mama multiplican el riesgo por dos o tres. Algunas mutaciones,
sobre todo en los genes BRCA1, BRCA2 y p53, se asocian a un riesgo muy elevado de ese tipo de cncer.
Sin embargo, esas mutaciones son raras y explican solo una pequea parte de la carga total de cncer
mamario.
Los factores reproductivos asociados a una exposicin prolongada a estrgenos endgenos, como una
menarquia precoz, una menopausia tarda y una edad madura cuando el primer parto figuran entre los
factores de riesgo ms importantes del cncer de mama. Las hormonas exgenas tambin conllevan un
mayor riesgo de cncer de mama, por lo que las usuarias de anticonceptivos orales y de tratamientos de
sustitucin hormonal tienen ms riesgo que las mujeres que no usan esos productos. La lactancia materna
tiene un efecto protector (IARC, 2008, Lacey et al., 2009).
Danaei y colaboradores (Danaei et al., 2005) han calculado la contribucin de diversos factores de riesgo
modificables, exceptuando los factores reproductivos, a la carga global de cncer de mama. Los autores
concluyen que el 21% de todas las muertes por cncer de mama registradas en el mundo son atribuibles al
consumo de alcohol, el sobrepeso y la obesidad, y la falta de actividad fsica.
Esa proporcin fue mayor en los pases de ingresos altos (27%), y el factor ms importante fue el
sobrepeso y la obesidad. En los pases de ingresos bajos y medios, la proporcin de cnceres de mama
atribuibles a esos factores de riesgo fue del 18%, y la falta de actividad fsica fue el factor determinante
ms importante (10%).
La diferente incidencia del cncer de mama en los pases desarrollados y los pases en desarrollo puede
explicarse en parte por los efectos de la alimentacin, unidos a la mayor edad del primer embarazo, el
menor nmero de partos y el acortamiento de la lactancia (Peto, 2001). La creciente adopcin de modos
de vida occidentales en los pases de ingresos bajos y medios es un determinante importante del
incremento de la incidencia de cncer de mama en esos pases.
Control del cncer de mama
La OMS promueve la lucha contra el cncer de mama en el marco de programas nacionales amplios de
control del cncer que estn integrados con las enfermedades no transmisibles y otros problemas
relacionados. El control integral del cncer abarca la prevencin, la deteccin precoz, el diagnstico y
tratamiento, la rehabilitacin y los cuidados paliativos.
La sensibilizacin del pblico en general sobre el problema del cncer de mama y los mecanismos de
control, as como la promocin de polticas y programas adecuados, son estrategias fundamentales para el
control poblacional del cncer de mama. Muchos pases de ingresos bajos y medios afrontan actualmente
una doble carga de cncer mamario y cncer cervicouterino, que son las principales causas de muerte por
cncer entre las mujeres de ms de 30 aos. Es preciso que esos pases implementen estrategias
combinadas que aborden estos dos problemas de salud pblica de manera eficaz y eficiente.
Prevencin
El control de factores de riesgo especficos modificables, as como una prevencin integrada eficaz de las
enfermedades no transmisibles que promueva los alimentos saludables, la actividad fsica y el control del
consumo de alcohol, el sobrepeso y la obesidad, podran llegar a tener un efecto de reduccin de la
incidencia de cncer de mama a largo plazo.
Deteccin precoz
Aunque se puede lograr cierta reduccin del riesgo mediante medidas de prevencin, esas estrategias no
pueden eliminar la mayora de los cnceres de mama que se registran en los pases de ingresos bajos y
medios. As pues, la deteccin precoz con vistas a mejorar el pronstico y la supervivencia del cncer de
mama sigue siendo la piedra angular del control de este tipo de cncer (Anderson et al., 2008).
Hay dos mtodos de deteccin precoz:
el diagnstico precoz o el conocimiento de los primeros signos y sntomas en la poblacin sintomtica,
para facilitar el diagnstico y el tratamiento temprano, y
el cribado, es decir, la aplicacin sistemtica de pruebas de tamizaje en una poblacin aparentemente
asintomtica. Su objetivo es detectar a las personas que presenten anomalas indicativas de cncer.
Un programa de cribado es una empresa mucho ms compleja que un programa de diagnstico precoz.
(OMS, 2007).
Independientemente del mtodo de deteccin precoz utilizado, dos aspectos esenciales para el xito de la
deteccin precoz poblacional son una atenta planificacin y un programa bien organizado y sostenible que
se focalice en el grupo de poblacin adecuado y garantice la coordinacin, continuidad y calidad de las
intervenciones en todo el continuum asistencial. La seleccin como objetivo de grupos de edad
inadecuados, por ejemplo mujeres jvenes con bajo riesgo de cncer de mama, puede traducirse en una
disminucin del nmero de cnceres detectados por mujer sometida a cribado, y reducir as la
costoeficacia de la medida. Adems, esa focalizacin en las mujeres ms jvenes obligara a analizar ms
tumores benignos y provocara una sobrecarga innecesaria de los servicios de salud, por los recursos
diagnsticos adicionales que entraara (Yip et al., 2008).
Diagnstico precoz
El diagnstico temprano sigue siendo una importante estrategia de deteccin precoz, particularmente en
los pases de ingresos bajos y medios, donde la enfermedad se diagnostica en fases avanzadas y los
recursos son muy limitados. Algunos datos sugieren que esta estrategia puede dar lugar a un "descenso del
estadio TNM" (aumento de la proporcin de cnceres de mama detectados en una fase temprana) de la
enfermedad, que la hara ms vulnerable al tratamiento curativo (Yip et al., 2008).
Mamografas de cribado
La mamografa es el nico mtodo de cribado que se ha revelado eficaz. Si su cobertura supera el 70%,
esta forma de cribado puede reducir la mortalidad por cncer de mama en un 20%-30% en las mujeres de
ms de 50 aos en los pases de ingresos altos (IARC, 2008). El tamizaje basado en esta tcnica es muy
complejo y absorbe muchos recursos, y no se ha hecho ninguna investigacin sobre su eficacia en los
entornos con recursos escasos.
Autoexploracin mamaria
No hay datos acerca del efecto del cribado mediante autoexploracin mamaria. Sin embargo, se ha
observado que esta prctica empodera a las mujeres, que se responsabilizan as de su propia salud. En
consecuencia, se recomienda la autoexploracin para fomentar la toma de conciencia entre las mujeres en
situacin de riesgo, ms que como mtodo de cribado.