L

es patients dprims se plaignent trs sou-

vent dun dficit mnsique et attentionnel.
Ces troubles cognitifs motivent parfois la
consultation alors que la pathologie dpressive reste
larrire plan.
La neuropsychologie sest attache dfinir et
valuer les perturbations cognitives de la dpres-
sion. Comment le dprim peut-il raisonner, retenir
des informations alors mme que des ruminations
mentales ou quun ralentissement sidrent sa pen-
se? Lvaluation cognitive va permettre aux clini-
ciens de mieux rsoudre ce genre de questions et
davoir une approche plus objective de lunivers
du patient dprim.
La dpression:
dfinition thorique
et vcu du patient
Les critres du DSM IV
Selon le DSM IV, un pisode dpressif majeur
est dfini par la prsence de 5 symptmes au moins
dans une liste de 9, prsents pendant au moins 15
jours et constituant un changement par rapport un
tat antrieur (Tableau 1). Lun des deux premiers
au moins (humeur triste et diminution de lintrt
ou du plaisir) doit tre prsent. Ces symptmes en-
tranent une souffrance et un handicap dans le fonc-
tionnement social, et ne rsultent pas de leffet di-
rect dune drogue, dun mdicament, dune maladie
ou dun deuil.
Ce quexprime le patient
Le terme de dpression est devenu une sorte de
fourre-tout frquemment employ non seulement en
psychiatrie et en mdecine gnrale, mais aussi dans
la vie de tous les jours. Il dsigne souvent pudique-
ment un trouble mental quelconque, voire un mal-
tre, une excitation, un dlire, ou une sensation
dabattement. Le dprim (au sens mdical) sex-
prime souvent, lui, de la manire suivante: Doc-
teur je ne me sens pas bien jai la tte vide je
perds la mmoire. Lattention du praticien
doit tre attire par le changement de perception
quprouve le sujet dans le ressenti de son vcu
quotidien. Cest la qualit de la vie quotidienne du
patient qui est perturbe.
Le mot dpression lui-mme vhicule les ides
denfoncement, dabaissement, de diminution
Toutes les dfinitions de la dpression admettent la
perturbation des capacits psychiques et, plus ou
moins nettement, celle des capacits physiques. Evo-
quer la dpression cest parler de perte, daffaiblis-
sement, de vulnrabilit de lindividu face aux v-
nements. La personnalit du dprim est en dif-
ficult, incapable de ragir comme il faut face aux
agressions ou aux vnements.
Les patients dprims se plaignent trs sou-
vent de troubles cognitifs : de la mmoire, de la
concentration, de lattention. Ces troubles cognitifs
font partie intgrante du syndrome dpressif et
constituent lun des critres diagnostiques de d-
pression retenus par les classifications psychiatriques
rcentes. Cependant, ces altrations nont pas de va-
leur pronostique et rgressent lentement ds la le-
ve du syndrome dpressif.
Les troubles
cognitifs
dans la dpression
Les troubles cognitifs frquemment voqus par
les patients dprims ont des consquences quoti-
diennes, dans la vie professionnelle ou prive, en
particulier les difficults de concentration et la di-
minution de lefficience intellectuelle. Les patients
se plaignent aussi de troubles de la mmoire et de
difficults pour lire, regarder la tlvision ou parti-
ciper une conversation.
Pour le mdecin, les difficults cognitives du
patient dprim sont surtout perceptibles lorsque
ce dernier doit donner une rponse rapide ou faire
un effort cognitif. Ainsi, lorsquon demande un
dprim de rsoudre une preuve dans laquelle m-
moire et attention sont mles, la lenteur des r-
ponses se traduira par un allongement du temps de
raction.
Ces troubles ont t tudis avec prcision par
des explorations neuropsychologiques.
Comment valuer
le fonctionnement cognitif ?
Les outils dvaluation sont multiples et dpen-
dent essentiellement de la nature de laltration que
lon cherche mettre en vidence.
G Dans le domaine de lattention, les preuves
valuent surtout lveil global, lattention diffuse et
lattention slective
(1)
.
Le test mesurant lveil global est lpreuve
de frquence critique de fusion ou de clignote-
ment (ou CFF). Ce test value la rapidit de per-
ception du changement de frquence dun cli-
gnotant lumineux. Il est sensible diffrents
paramtres psychiatriques tels que lanxit et le
N 71 - 2001 - A.I.M.
Source:
Sophie Harrois est neuropsychologue dans le
service de Psychiatrie adultes dirig par le
Pr Charles-Siegfried Peretti, Hpital Robert-
Debr, CHU de Reims.
Dpression et troubles cognitifs
Perspectives cliniques
La neuropsychologie claire un aspect souvent nglig de ltat dpressif : celui des troubles cognitifs,
touchant la mmoire et lattention. Leur tude peut apporter beaucoup la comprhension
de la dpression et du vcu du patient dprim.
G Humeur triste prsente pratiquement toute
la journe, presque tous les jours, signa-
le par le sujet ou observe par les autres
(parfois irritabilit chez lenfant ou lado-
lescent).
G Diminution marque de lintrt ou du plai-
sir pour toutes les activits ou presque,
pratiquement toute la journe et presque
tous les jours, signale par le sujet ou ob-
serve par les autres.
G Perte ou gain de poids significatif en lab-
sence de rgime (par exemple, plus de 5 %
en un mois), ou diminution ou augmenta-
tion de lapptit presque tous les jours
(chez lenfant, tenir compte de laugmen-
tation de poids attendue).
G Insomnie ou hypersomnie presque tous
les jours.
G Ralentissement ou agitation psychomo-
trice presque tous les jours (constat par
les autres, non limit un sentiment sub-
jectif).
G Fatigue ou la perte dnergie presque tous
les jours.
G Sentiment de dvalorisation ou de cul-
pabilit excessif ou inappropri (pas seu-
lement sen vouloir dtre malade) presque
tous les jours.
G Difficults de concentration, indcision
presque tous les jours.
G Ides noires , penses rcurrentes de
mort ou de suicide, avec ou sans plan
prcis.
Tableau 1 Les critres de
la dpression selon le DSM IV
A.I.M. - 2001 - N 71
ralentissement, et leur volution dans le temps
(Schma 1).
Plusieurs preuves sont utilises pour valuer
lattention diffuse, telles que la dtection rapide de
stimuli lmentaires (Schma 2). On mesure la ra-
pidit de dcision par le temps mis pour appuyer sur
le bouton.
Lattention slective est mesure par la d-
tection de stimuli complexes (Schma 2). On peut
aussi mesurer la rapidit de balayage oculaire.
G Dans le domaine de la mmoire, plusieurs
preuves sont utilises selon latteinte mnsique re-
cherche.
En gnral, ces preuves consistent en lap-
prentissage ditems familiers (par exemple, des
mots) ou non familiers, verbaux ou visuels, simples
ou complexes, avec valuation soit immdiate, soit
aprs un dlai variable. Les procdures de rappel
(Schma 3) peuvent tre le rappel libre (simple vo-
cation des mots sans aide au rappel), le rappel in-
dic (on donne par exemple au sujet la catgorie s-
mantique ou les premires lettres des mots), ou la
reconnaissance ditems appris prcdemment parmi
dautres, jouant le rle de distracteurs. On mesure
ainsi les performances de rtention mnsique des
informations, court ou long terme, immdiate ou
diffre.
La mmoire explicite, explore par ces proc-
dures de rappel, est une mmoire consciente o le
sujet a pralablement encod volontairement des in-
formations spcifiques durant lapprentissage. Elle
comprend par exemple la mmoire pisodique (sou-
venirs autobiographiques) et, selon certains auteurs,
la mmoire smantique (connaissances gnrales).
La mmoire implicite, la diffrence de la m-
moire explicite, est une mmoire inconsciente ou
automatique, mise en jeu sans que le sujet ait eu
conscience deffectuer un apprentissage. Elle a t
explore dans la dpression par des preuves
dcoute de mots (aprs avoir donn comme
consigne au sujet de mmoriser des mots entendus,
on lui demande dindiquer le nombre de prsenta-
tions de chaque mot) et par des preuves de com-
pltement de dbuts de mots (Schma 4). Ce type
de mmoire implicite visuelle est lamorage per-
ceptif (la premire perception visuelle active la
trace mnsique, qui facilite lmergence rappel,
accessibilit la conscience de la perception ul-
trieure).
Dficits cognitifs du dprim:
des troubles attentionnels
Certaines preuves ont mis en vidence une di-
minution de lattention chez les sujets dprims.
Des tests permettant dvaluer le niveau dveil et
de ractivit globale du sujet, comme le CFF, ont
montr un abaissement significatif du seuil de per-
ception de la variation de frquence dun clignotant.
Dautres preuves valuant lattention diffuse ont
mis en vidence un allongement du temps de rac-
tion. Il y aurait galement une augmentation des er-
reurs (omissions ou confusions) dans les preuves
de dtection de stimuli simples ou complexes.
Schma 2 TESTS DATTENTION
1) Attention diffuse. Le sujet doit appuyer sur un bouton aussi vite que possible lorsquil entend la lettre A
dans ses couteurs ( droite ou gauche).
2) Attention slective. Le sujet doit appuyer sur le bouton lorsquil voit apparatre sur lcran la lettre A parmi
une suite complexe de lettres.
t0 t1
t0 t1
Schma 1
TEST DEVEIL GLOBAL
Ce test value la rapidit
de la perception du chan-
gement de frquence dun
clignotant lumineux. Il est
sensible lanxit, au ra-
lentissement, et leur vo-
lution dans le temps.
"
A
"
Limpossibilit daccorder une attention suf-
fisante au monde environnant peut avoir plusieurs
explications : le ralentissement dpressif peut, par
un mcanisme de sidration des facults cognitives,
contribuer crer ou accrotre des perturbations
attentionnelles; lanxit parfois intense peut susci-
ter une distraction allant jusqu la fuite des ides,
avec acclration de la pense. De mme, la baisse
de la motivation, limportance des ruminations d-
pressives peuvent gner les efforts attentionnels.
et des troubles mnsiques
La dpression modifie la mmoire explicite quan-
titativement et qualitativement : les performances
mnsiques, globalement amoindries, seront
meilleures pour linformation ayant un contenu
affectif ngatif.
I Une paresse de la mmoire explicite
De nombreuses tudes ont confirm lexistence
chez le dprim dun dficit mnsique portant sur
la mmoire court et long terme. Ce dficit est
proportionnel la svrit de la dpression.
Les performances mnsiques sont perturbes
des degrs divers, certaines tant profondment d-
ficitaires, dautres tant quasi normales. La mmoire
des dprims apparat ainsi altre lorsquelle est
value par une preuve de rappel libre ; en re-
vanche elle est normale ou peu perturbe lorsquelle
est value par une preuve de reconnaissance. Cette
diffrence sexplique par le degr deffort ncessaire
dans la tche de rappel : la mmoire du dprim de-
viendrait en quelque sorte paresseuse.
G Traces mnsiques fragiles
La performance du dprim est davantage per-
turbe lors dune preuve de rappel libre diffr (plus
difficile) que lors dune preuve de rappel libre im-
mdiat (plus facile). De plus, lexploration de la m-
moire long terme met en vidence une diminution
des facults dapprentissage et de stockage en m-
moire long terme. Ces diffrentes constatations
semblent incriminer une faiblesse de lencodage
(tape denregistrement initial des informations).
Les traces mnsiques de lacquisition des souve-
nirs encodes lors de la dpression seraient fra-
giles, de mauvaise qualit, peu rsistantes donc
soumises un oubli plus important lors de ltape
de consolidation des informations.
G Mmoire dsordonne
Limportance du dficit mnsique dpend ga-
lement, pour une preuve dtermine, du matriel
apprendre. Le dficit apparat chaque fois que
lapprentissage requiert une laboration ap-
profondie du matriel (un classement, une mise
en ordre des lments apprendre). Les patients
dprims ne tirent bnfice de lorganisation du
matriel apprendre que si celle-ci est vidente,
comme par exemple lorsquil faut retenir des mots
dj classs par catgorie smantique, ou lorsque
le matriel apprendre est un texte en prose struc-
tur : les performances des sujets dprims rejoi-
gnent alors celles des sujets normaux. Dans le cas
contraire (mlange de mots de diffrentes catgo-
ries smantiques), le dficit est marqu. Cette
difficult dtecter ou utiliser lorganisation du
matriel apprendre rduit la capacit des sujets
dprims rcuprer linformation. On pour-
rait parler dune diminution des ressources de trai-
tement de linformation.
I Une mmoire biaise, slective
G Slection des mauvais souvenirs
La mmoire des sujets dprims apparat slec-
tive, dans le sens dune plus grande accessibilit des
souvenirs douloureux la conscience. Lvocation
spontane de souvenirs partir de mots (plaisants
ou dplaisants) serait davantage oriente sur des
vnements tonalit triste ou dsagrable. De
mme, le temps de latence pour lvocation de sou-
venirs personnels est plus court lorsquil sagit de
souvenirs tristes.
Une tude de Clark et Teasdale sest intresse
la remmoration des vnements passs chez des
sujets dprims qui prsentaient des variations cir-
cadiennes de lhumeur. Les patients se remmoraient
davantage leurs souvenirs personnels dsagrables
et moins leurs souvenirs agrables lorsque ltat d-
pressif tait son maximum, et inversement. Lhu-
meur dpressive jouerait aussi un rle dans lva-
luation des vnements remmors, en majorant leur
tonalit pnible.
Lors de lamlioration clinique, la proportion des
souvenirs tristes voqus diminue et lvocation de
souvenirs heureux est plus importante.
G Congruence lhumeur
Les patients atteints de dpression retiendraient
plus facilement les mots (et les vnements)
charge affective dsagrable. Ce phnomne est
spcifique de la pathologie dpressive (contraire-
ment aux perturbations de lattention ou de la m-
moire). Il correspond au fait quun matriel dont
la charge affective est congruente lhumeur (cor-
respond lhumeur) est mieux mmoris quun
matriel dont la charge affective nest pas
congruente. La charge affective des mots aurait
donc une influence sur leur mmorisation. Certaines
tudes ont suggr que ce phnomne apparatrait
essentiellement lors de la phase de rcupration de
linformation.
Cette congruence lhumeur doit tre distingue
du phnomne de mmoire dpendante de lhumeur,
qui correspond au fait quun matriel encod par un
sujet dans un tat affectif particulier est plus faci-
lement rcupr lorsque le sujet se retrouve dans
le mme tat affectif. La charge affective du mat-
riel mmoris lui-mme nintervient pas. Un souve-
nir encod lors dune priode de dpression sera plus
facilement rcupr lors dune autre priode dpres-
sive, mme sil sagit dun souvenir agrable.
I Une certaine prservation de la mmoire
implicite
La mmoire implicite (ou automatique) ne serait
pas dficitaire.
Des auteurs ont montr quil ny avait aucune
influence de la charge affective des mots sur les
performances implicites, linverse de la mmoire
explicite. Des travaux valuant latteinte de la m-
moire implicite dans la dpression par des proc-
dures de compltement de dbut de mots ont
constat des performances comparables celles ob-
tenues dans la population tmoin, que les mots s-
lectionns aient une charge affective positive, n-
gative ou neutre. En fait, la tonalit affective de
litem prsent interviendrait sur ltape dlabo-
ration de linformation traite, ce qui expliquerait
la prservation de la mmoire implicite.
N 71 - 2001 - A.I.M.
Schma 3
EPREUVE DE RAPPEL
On prsente au sujet une
liste de 16 mots. Deux mi-
nutes aprs, on lui demande
de rappeler le plus possible
de ces mots: rappel libre im-
mdiat. On recommence
20 minutes aprs la lecture:
rappel libre diffr.
Dans le rappel indic, on
fournit au sujet la catgorie
smantique du mot prsent
et on lui demande de dire
quel tait le mot. Exemple :
Quel tait le poisson? .
Schma 4
EPREUVE DE
COMPLETEMENT DE MOTS
On prsente au sujet une
liste A de 20 mots (sans
consigne de mmorisation)
puis, trois minutes aprs, une
liste B de 20 radicaux
forms des trois premires
lettres de 20 mots, dont 10
viennent de la liste A. On lui
demande alors de compl-
ter les mots de la liste B. Ce
compltement est gn-
ralement mieux ralis pour
les mots lus auparavant, ce
qui reflte la mmoire im-
plicite (inconsciente).
2 mn 20 mn
Liste de 16 mots Rappel libre
immdiat ou diffr
Rappel indic
3 mn
Liste A: 20 mots Liste B: 20 dbuts de mots, dont
10 de la liste A et 10 nayant pas
t prsents.
A.I.M. - 2001 - N 71
A lorigine:
des anomalies du traitement
de linformation
Une dpression
des ressources
de traitement de linformation
Le modle le plus utilis pour interprter le dys-
fonctionnement mnsique observ chez le dprim
est celui des ressources de traitement de linforma-
tion (bien quil rende surtout compte des modifica-
tions quantitatives, et non qualitatives, de la m-
moire). Ce modle postule que la quantit de
ressources attentionnelles et de mmoire de travail
(2)
qui peut tre attribue une tche cognitive est li-
mite. La dpression diminuerait les ressources
disponibles pour traiter linformation: moindre
capacit attentionnelle et moindre capacit de la
mmoire de travail.
G Diminution des capacits attentionnelles
Les performances des sujets dprims paraissent
dautant plus dficitaires quelles demandent un
effort cognitif et une concentration soutenus. Elles
seraient moins altres dans des preuves mettant
en jeu des processus automatiques, qui ne requi-
rent pas defforts cognitifs soutenus.
Dans une tude de Weingartner, des sujets at-
teints de dpression et des sujets tmoins avaient
pour consigne de mmoriser une liste de mots, cer-
tains de ces mots tant prsents deux fois. On leur
demandait ensuite, dune part un rappel libre de la
liste (tche qui requiert un effort cognitif), dautre
part une reconnaissance du nombre de prsentations
des mots (tche automatique). Pour cette seconde
preuve, la performance des sujets dprims tait
comparable celle des tmoins, tandis quelle tait
altre lors de lpreuve de rappel.
G Une pense vagabonde ou suspendue
Le contenu de la mmoire de travail parat di-
minu. Les dprims doivent faire face un vaga-
bondage de leurs penses (plus prcisment lir-
ruption de penses non pertinentes par rapport la
tche), ou une suspension des penses concer-
nant la tche. Les penses vagabondes explique-
raient les mauvaises performances des sujets dpri-
ms lors dune tche de rappel dun texte en prose.
La suspension des penses se retrouverait dans lal-
tration des performances lors dune tche de rso-
lution de problmes (tour de Londres Schma 5).
Linterprtation
par les thories cognitives
des troubles mnsiques de la dpression
G Elaboration de linformation ou activation
de la trace mnsique
Selon Graf et Mandler, la performance aux tests
de mmoire explicite dpend de llaboration de lin-
formation mmoriser : se souvenir dune liste de
mots est plus facile en saidant dun dtail de la pr-
sentation des mots, comme le fait davoir entendu
tousser au mme moment La mise en relation
au contexte dans lequel se situe linformation per-
met la recherche consciente et intentionnelle du
souvenir. Elle ncessite une quantit importante
de ressources attentionnelles.
La charge affective dun souvenir est un indice
contextuel et ce titre influence la mmoire expli-
cite. Le contexte va activer des souvenirs associs,
comme dans le phnomne de congruence lhu-
meur. Par exemple, si je pleure maintenant, je me
souviens plus facilement avoir pleur cinq ans de-
vant la vitrine dun marchand de jouets.
En revanche, la performance aux tests de m-
moire implicite, reposant sur lactivation de la trace
mnsique, ne dpend que de la perception de cette
information. Lactivation est un processus auto-
matique de rappel des informations prsentes en
mmoire, qui se met en place lors de tches de m-
moire implicite et consomme peu de ressources at-
tentionnelles. En quelque sorte, la deuxime ren-
contre avec un objet active la trace mnsique de la
premire rencontre.
La mmoire implicite, ne faisant pas intervenir
dinformations contextuelles, nest pas influence
par la charge affective de linformation.
G Lmergence de penses ngatives
La thorie cognitive de Beck repose sur la no-
tion de schma cognitif. Un schma cognitif est une
image que le sujet a construite partir de son vcu.
Le dpressif aurait acquis des schmas dysfonc-
tionnels depuis lenfance. Ces schmas dysfonc-
tionnels sont domins par une forte charge de n-
gativit qui engendre chez le patient de fausses
croyances (par exemple: dans tel type de situation,
je ne peux pas tre heureux). Lorsque le dprim
rencontre une situation dont les caractristiques re-
joignent celles des images construites, cela entrane
lmergence automatique des penses ngatives
et une distorsion de la ralit. Do linterprta-
tion biaise des vnements.
G Les nuds de la mmoire
La thorie du rseau associatif de Bower consi-
dre la mmoire comme un large systme de
nuds relis entre eux, appel aussi rseau s-
mantique . Chacun des nuds recle des informa-
tions spcifiques et est activ par des stimulations
spcifiques. La stimulation dun nud est diffuse
vers les autres nuds qui lui sont relis.
Selon Bower, certains nuds, qualifis de nuds
motifs, contiennent des souvenirs motionnels.
Ainsi, le nud correspondant la tristesse sera ac-
tiv par les situations tristes, ou par ltat dpressif.
Chez le dpressif, la stimulation de ce nud acti-
vera son tour les nuds souvenirs ngatifs .
Ainsi un patient dprim peut se souvenir plus fa-
cilement dvnements antrieurs tristes.
Conclusion:
la dpression, une inaptitude
leffort cognitif
Les difficults cognitives du dprim font par-
tie intgrante du tableau clinique. Elles se traduisent
surtout par des altrations de la mmoire et une di-
minution de lattention.
La mmoire explicite est altre, court et long
terme, en rappel immdiat comme en rappel diffr
(au bout de vingt minutes par exemple). Ces diffi-
cults peuvent sexpliquer en partie du fait de lef-
fort que requirent ces deux tches. Les facults
dapprentissage et de stockage seraient diminues.
On constate galement une slectivit de la m-
moire: le sujet voquera spontanment des souve-
nirs tristes plutt quagrables, et il se souviendra
plus ou moins bien des mots selon leur charge af-
fective. Au contraire, la mmoire implicite ou auto-
matique, qui demande peu de ressources attention-
nelles, est relativement prserve. I
Sophie Harrois
1) Lattention slective est le fait de se concentrer sur
une information particulire, contrairement lattention
diffuse o le champ attentionnel est large. Le tireur la
cible exerce une attention slective, le chasseur devant un
lcher de faisans a une attention diffuse.
2) La mmoire de travail est une mmoire capacit
limite, utilise par exemple pour retenir, le temps de le
composer, un numro de tlphone que lon vient de lire
dans un annuaire.
Schma 5
LA TOUR DE LONDRES
(exemple dun test de rsolution de problme)
Trois boules de diffrentes couleurs sont enfiles dans
une configuration donne sur trois tiges de longueurs
diffrentes (lune peut recevoir trois boules, la seconde
deux, la dernire une). Le sujet doit dplacer les boules,
une la fois, afin de passer dune configuration une
autre avec un minimum de dplacements.
Les problmes rsoudre sont de difficult croissante.
Le score est reprsent par le nombre de dplacements
ncessaires pour rsoudre lpreuve.
Position de dpart
Exemple de position
atteindre
(2 dplacements)
Autre exemple
de position
atteindre
(4 dplacements)
Les produits cits dans cet article peuvent ltre dans un
cadre exprimental ne correspondant pas aux indications
de lAMM. Se reporter au Vidal.