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E
l lobotomista: as se titula la biografa del Dr.
Jackson Freeman escrita por Jack El-Hai y publicada
hace pocos meses en Estados Unidos. Freeman
fue un mdico que alcanz gran prestigio en los aos 40 a
60 al popularizar una operacin neuroquirrgica conocida
como lobotoma prefrontal. reas importantes del cerebro,
que controlan movilidad, voluntad y estado emocional, se
concentran preferentemente en los lbulos prefrontales: de
ah la idea de esta operacin destinada a corregir trastornos
mentales. En un principio la intervencin consisti en remover
o desconectar una seccin del lbulo prefrontal del cerebro
para as aliviar los sntomas psiquitricos como la depresin
y la violencia.
El doctor Jackson Freeman fue uno de los primeros en
utilizar ese procedimiento en Estados Unidos en 1936, iniciado
primero en Francia en 1930. Al poco tiempo de comenzar,
Freeman se transform en una celebridad nacional al utilizar
esta psicociruga en ms de 3.500 pacientes con desequilibrios
mentales. Algunos de ellos parecan calmarse despus de la
operacin y quedar como desconectados del mundo, ablicos e
indiferentes, mientras que muchos otros, la mayora, sufrieron
daos graves e irreparables.
Los defensores de esta tcnica, sin embargo, argumentaban
que sin la lobotoma los pacientes frontalizados (termino
mdico usado para referirse a esos pacientes) estaran incluso
en peores condiciones.
Cristin Fierro
LA PRIMERA TRAGEDIA DE LOS
KENNEDY
Uno de los muchos casos tristes y que denitivamente no
tuvo un nal feliz fue el de Rosemary Kennedy, hermana de
John Kennedy, quien al sufrir depresiones agitadas y tener
un pequeo retraso mental, fue sometida a una lobotoma en
1941, a los 23 aos de edad. Parcialmente sedada, pero despier-
ta ya que no se siente dolor al cortar masa enceflica los
doctores Freeman y Watts le hicieron una pequea incisin en
la cabeza para penetrar a travs del hueso del crneo. Mientras
le pedan que contara hasta diez pero en reverso, o que entonara
el himno nacional (God Bless America), los mdicos le cortaban
el cerebro en la regin del lbulo prefrontal usando un instru-
mento parecido a una cuchilla. Para estimar cun lejos poda
llegar mutilando esa zona, Freeman se bas en las repuestas
de la paciente. Desgraciadamente slo se detuvo cuando las
respuestas de Rosemary se hicieron incoherentes.
De acuerdo a Rose, su madre, esa fue la primera tragedia
Un renacer de la psicociruga, en benecio
de tratamientos para una variedad de
enfermedades, se evidencia en experiencias
de neuroestimulacin a lo profundo del
cerebro.
Nuevos procedi mi entos han l ogrado
esperanzadores xitos frente al mal de
Parkinson, la depresin o las limitaciones
de movimiento generadas por accidentes
vasculares.
La nueva lobotoma
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Marcapasos Cerebral:
A la memoria de Juan Fierro, neurocirujano
Doctor en Qumica
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de la familia Kennedy. Rosemary falleci en el ao 2005, a
los 86 aos de edad, despus de vivir toda una vida internada
en un asilo.
Inicialmente la operacin era complicada y tomaba horas
de intenso trabajo; pero con el tiempo Freeman la simplic
transformndola en un procedimiento simple y rpido, y la
llam Lobotoma Transorbital. Esta consisti en la des-
truccin parcial del lbulo prefrontal del cerebro al penetrar
directamente, con un instrumento punzante, sobre la parte
superior del ojo. Con prctica, el procedimiento le lleg a
tomar unos pocos minutos ya que no haba que penetrar a
travs del hueso del crneo. Se haca con anestesia local. En
una instancia famosa, en 1952, Freeman incluso lleg a operar
a un paciente en un programa de televisin trasmitido en vivo
y en directo.
MI LOBOTOMA
Otro caso que ha salido recientemente a la luz pblica es el
de Howard Dully, al publicar su autobiografa (Mi Lobotoma),
escrita en colaboracin con Charles Fleming. Howard fue
uno de los aproximadamente 3.500 pacientes que Freeman
lobotomiz en los Estados Unidos.
En el libro se describe cmo el doctor Freeman, en la cs-
pide de su fama, recorri el pas practicando su procedimiento.
As lleg hasta Howard, a quien lobotomiz a la edad de 12
aos, pese a que l en rigor no mostraba inestabilidad mental.
Su madrastra, despus de unos problemas de indisciplina, sim-
plemente decidi que una intervencin de ese tipo era lo ms
indicado. Howard al menos logr superar grandes obstculos
e incluso lleg a formar una familia. Ya maduro, logr enfren-
tarse con su pasado al recuperar su cha mdica y conocer su
verdadera historia. De ah surgieron las memorias que acaba
de publicar. En su cha mdica, Howard pudo leer:
Le introduje el orbitoclast (romperbita, as llam Free-
man a su instrumento) tres centmetros sobre las pestaas, en el
centro, apuntando paralelamente a la nariz, y lo insert cinco
centmetros. Mov las manijas lateralmente, y las hund otros dos
centmetros... (15 de diciembre, 1960).
Despus repiti el procedimiento en el otro ojo. Estos
excesos, y el poco xito mostrado por la tcnica, terminaron
por hundir el procedimiento y la psicociruga en el olvido.
PARKINSON Y ESTIMULACIN
CEREBRAL PROFUNDA
Recientemente, sin embargo, la enfermedad de Parkinson
ha hecho renacer el inters por las intervenciones neuro-
quirrgicas para tratar no solo los temblores propios de la
enfermedad sino que para paliar otros males. El tratamiento
en este caso no es destructivo. En el Parkinson consiste en
la instalacin de varios electrodos, usualmente en la regin
del ncleo subtalmico que, al ser activados, intereren con
las seales de las neuronas que provocan los temblores. Este
novedoso procedimiento es conocido como Estimulacin
Cerebral Profunda (ECP).
Se sitan electrodos nos y delgados (aproximadamente
de un milmetro de espesor) en la zona donde se ubican las
neuronas que, al no tener suciente dopamina qumico
que permite la transmisin de las seales nerviosas, gene-
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La enfermedad
de Parkinson ha
hecho renacer
el inters por las
intervenciones
neuroquirrgicas
para tratar varios
de sus males.
La Estimulacin
Cerebral Profunda
consiste en instalar
electrodos en el
ncleo subtalmico
para interferir
con las seales
de las neuronas
que provocan los
temblores.
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Corte central del cerebro, de izquierda a derecha,
donde se ve el tlamo presente en el hemisferio
izquierdo y derecho. La corteza cerebral est
compuesta por neuronas (de color caf ms
intenso), que forman una capa gruesa sobre la
supercie del cerebro.
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CLAVES DE LA ACTIVIDAD CEREBRAL
Es importante sealar lo que se conoce sobre el fun-
cionamiento cerebral y lo que implica el estar alerta y
atento al medio que nos rodea.
El rea de la voluntad y las emociones se ubica prefe-
rentemente en la regin frontal y prefrontal del cerebro.
En el cerebro existe un gran nmero de zonas que inte-
ractan entre s. La informacin sensorial llega a la corteza
cerebral, pero necesita ser activada principalmente por
las neuronas del tlamo, ubicado en la base del cerebro.
El tlamo es como un gran receptor de todas las sensibi-
lidades, como el tacto, el dolor y la vista: todo eso pasa
por el tlamo. Este enva constantemente informacin a
la corteza cerebral (es decir, toda ella llega al cerebro
consciente despus de haber pasado por tlamo).
Cuando uno se duerme, toda esa informacin entre el
tlamo y la corteza se reduce enormemente y por eso los
estmulos ambientales no llegan a la corteza. Si el tlamo
se duerme nos desconectamos del mundo y nuestra
actividad cerebral en ciertas etapas del sueo, medida
indirectamente por el consumo de oxgeno, disminuye
notablemente y nos dormimos.
Tcnicas de imgenes de ltima generacin han ser-
vido para estudiar el cerebro y dar cuenta de su estado
general.
La Tomografa por Emisin de Positrones (TEP), por
ejemplo, puede indirectamente medir el consumo de glu-
cosa en el cerebro y dar cuenta de su nivel de actividad,
es decir, su metabolismo. Cuando nos dormimos, segn
se ha comprobado, el metabolismo de la corteza cerebral
disminuye en aproximadamente un 40%. Algo parecido
ocurre con los pacientes en estado de conciencia mnima,
que tambin presentan un metabolismo cerebral muy
reducido. Por otro lado, pacientes en estado vegetativo
no muestran absolutamente nada en la imagen, solamente
aparece un hueco vaco.
Imgenes de resonancia magntica funcional (IRMf)
captan en imgenes el ujo sanguneo en el cerebro en
el instante mismo en que la accin est ocurriendo. Esta
ltima tcnica ha sido til para descubrir las reas del
cerebro que todava reaccionan (que muestran actividad
al responder a un estmulo) o que todava se encuentran
disponibles despus de un traumatismo grave. Por ejem-
plo, si se le habla a un paciente en estado de conciencia
mnima, las zonas del cerebro involucradas en el habla
pueden llegar a iluminarse en las imgenes que mues-
tran las funciones cerebrales, pero solo si estas zonas
todava no estn completamente daadas.
ran los temblores y la rigidez propios del Mal de Parkinson.
Los electrodos se introducen a travs de una perforacin en
el crneo y se unen por medio de cables a una pequea caja
que guarda el sistema electrnico de control ubicada bajo la
piel del pecho del paciente. La aplicacin de pequeos pulsos
elctricos, de bajo voltaje, bloquea el funcionamiento anormal
de tales neuronas y disminuye los sntomas entre un 50 y un
60%. Es una tcnica equivalente a un marcapasos al corazn,
ya empleada por unos 35.000 pacientes en el mundo.
La ECP se usa solo para aminorar los sntomas no cura
la enfermedad y se aplica cuando los tratamientos tradi-
cionales no dan los resultados esperados.
Ese xito alcanzado por la ECP para tratar el Parkinson ha
renovado el inters para combatir otros males ,como la distona
(contracturas musculares mantenidas anormales) y los efectos
de los accidentes vasculares.
Los avances se han logrado tambin en el rea de las enfer-
medades emocionales, esas que en su da se pretendi tratar con
la lobotoma prefrontal. Y es as como recientemente se han
publicado numerosos estudios neuromodulatorios para tratar
la depresin, epilepsia, trastornos compulsivos y obsesivos, e
incluso la adiccin a las drogas.
ESPERANZA FRENTE AL ESTADO DE
CONCIENCIA MNIMA
Un paso importante y espectacular ha sido el tratamiento
tambin de personas en estado de conciencia mnima, estado que
se caracteriza por evidencias intermitentes de que los pacientes
Foto: gentileza del Dr. Paul Mc Keever
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a veces parecen percibir parcialmente su entorno o percibirse a
s mismos. Ellos anteriormente quedaban irremediablemente
reducidos al olvido pero ahora, gracias a la ECP, parecieran
haber ganado una renovada oportunidad y esperanza.
Inicialmente, muchos pacientes en estado vegetativo fueron
tratados con neuroestimulacin cerebral (ECP) pero con resul-
tados negativos. Un caso reciente ha sido el de Terry Schiavo,
en Florida, una paciente en estado vegetativo que en 1995,
despus de una gran batalla legal, fue nalmente desconectada
de las sondas que la alimentaban y la mantenan viva. Como
mencionan en un trabajo publicado en 2002 en la revista
Nature, el Dr. Schiff, neurlogo del Weill Cornell Medical
Collage, y el Dr. Rezai, neurocirujano de la Cleveland Clinic,
ha sido un error intentar ECP en pacientes en estado vegetativo.
Como explican, un traumatismo de crneo no slo daa las
regiones frontales del cerebro sino que muchas veces causa que
haya muy pocas neuronas talmicas en buen estado. Despus
de un accidente vascular o traumatismo de crneo, el cerebro
se inama y se comprimen las regiones en la base del crneo
donde est el tlamo lo que interrumpe las conexiones
entre las neuronas, produciendo dcits cognitivos severos.
NEURONAS VIVAS PERO AISLADAS
Estudios patolgicos han mostrado que son pocas las neu-
ronas de la corteza cerebral y talmicas que sobreviven a un
trauma de grandes proporciones. Schiff y Razai, sin embargo,
han encontrado evidencias de que tras un traumatismo grave
algunos pacientes todava retienen muchas neuronas vivas,
aunque aisladas. Ellas son potencialmente reclutables para
una posible mejora. Si se trata de las neuronas que contri-
buyen al lenguaje y la memoria, las perspectivas son todava
mejores. Como mencionbamos anteriormente, tcnicas de
neuroimgenes de ltima generacin como el TEP y el IRMf
(resonancia magntica funcional) han servido para escoger a
los pacientes con mejores perspectivas para un tratamiento
neuromodulatorio.
Es as como los mdicos han postulado que los pacientes
en estado de conciencia mnima, y no los que permanecen en
un estado vegetativo, son los que presentan una mayor opcin
de mejora si se lograra reconectar gracias a la estimulacin
cerebral las reas del cerebro que todava funcionan.
Justamente esa tesis fue explorada magistralmente en la
revista Nature, en agosto de este ao. Los doctores Schiff,
Rezai, Giacano, Fins y otros doce autores describen el caso de
un paciente que permaneci seis aos en estado de conciencia
mnima. En muy contadas oportunidades este pronunciaba
algunas palabras, y deba ser alimentado por sondas. Las im-
genes de resonancia magntica mostraron zonas cerebrales sin
daos, incluyendo las que controlan el lenguaje, la voluntad y
la memoria. La tomografa mostr que tena el metabolismo
global del cerebro muy reducido, lo que sustentaba la hiptesis
de un dao producido en el tlamo y el mesencfalo. En otras
palabras, el paciente pareca tener una mayor capacidad para
el lenguaje que el que demostraba. Como explica Schiff, su
estado se poda resumir con una analoga: es como si el volumen
de una radio se bajara a un nivel tan bajo que ya no se puede
distinguir la msica.
La tesis de los mdicos fue que haba zonas del lenguaje
parcialmente funcionales que podran estar en condiciones de
recibir seales del tlamo central, pero este ya no funcionaba
bien. Sera posible, entonces, estimular el tlamo con la ECP
para que sus neuronas volvieran nuevamente a descargarse y
a mandar seales? Los resultados fueron espectacularmente
positivos. Una vez que se encontraron las variables ptimas en
los electrodos (frecuencia de los pulsos elctricos, intensidad,
etc.), el paciente incluso entabl comunicacin con su madre.
Finalmente, la reconoci y la salud despus de seis aos de
ausencia y silencio con su acostumbrado: hola, mam. Pudo
volver a comer solo, ver una pelcula sin dormirse e interactuar
con su entorno.
Un traumatismo de crneo no slo daa las
regiones frontales del cerebro sino que muchas
veces determina una poblacin muy reducida
de neuronas talmicas en buen estado: estas
pueden terminar daadas por efecto de la
hinchazn del cerebro. Despus de un accidente
vascular o traumatismo de crneo, el cerebro
se inama y se comprimen las regiones en la
base del crneo, donde est el tlamo, lo que
interrumpe las conexiones entre las neuronas.
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PERSONAS QUE POR AOS NO HABAN
SONREDO
Innumerables trabajos publicados en los ltimos aos se
han referido a nuevos tratamientos para pacientes que han
quedado parcial o completamente incapacitados despus de un
traumatismo de crneo, accidente vascular, encefalitis u otras
causas. As es como en el ao 2002 los doctores Schiff, Plum
y Razai ya proponan en la revista Neurological Research que
estimulando una zona especca del tlamo, llamada sistema
reticular (rea encargada de activar la corteza cerebral), en pa-
cientes conscientes pero con impedimentos cognitivos graves
o moderados, se podran amplicar las funciones integrativas
remanentes de la corteza cerebral. El Dr. Nicholas Schiff parti-
cip en un estudio publicado en 1999 en Journal of Cognitive
Neuroscience, titulado Palabras sin Mente, donde daba cuenta
de esa capacidad escondida que tienen algunos pacientes en
estado vegetativo. Pero en esos casos, el dao es ya tan extenso
que casi no quedan neuronas talmicas como para mejorar
relativamente al paciente.
En otro estudio publicado en 2006 en Proceedings National
Academy of Sciences, el Dr. Schiff y varios autores demostraron
que en ratas sanas y no entrenadas la neuroestimulacin talmica
promueve el comportamiento orientado hacia metas concretas
y mejora la memoria. Concluyen que la estimulacin elctrica
del tlamo aumenta el rendimiento cognitivo pues activa las
neuronas de la corteza cerebral.
El futuro se presenta promisorio para lograr avances con
tratamientos neuromodulatorios. Y la psicociruga est experi-
mentando un nuevo renacer. Como explica Razai, las ventajas
de la neuroestimulacin respecto a los tratamientos que antes
lesionaban y hasta daaban el cerebro, son principalmente la
reversibilidad y la ajustabilidad, pues los electrodos implan-
tados son ajustables y no daan. En el caso de la depresin,
por ejemplo, ya se han producido avances con tratamientos
de ECP. De acuerdo al Dr. Razai, en un estudio con seis pa-
cientes todos resistentes a los medicamentos, psicoterapia y
electroshock cuatro mostraron una mejora de al menos un
50%. Segn Razai, los primeros efectos se pueden observar en
el momento mismo de la operacin, cuando personas que por
aos no haban sonredo, ya lo comienzan a hacer al conectr-
seles los electrodos.
En los casos de pacientes en estado de conciencia mnima, se
ha generado un debate tico importante, ya que inicialmente
estos no han podido dar su consentimiento para un tratamiento
de este tipo. Segn el Dr. Fins, en una entrevista aparecida en The
New York Times, una nueva estructura tica se est empezando a
desarrollar, en especial con pacientes cuya competencia mental
cambia y mejora da a da debido al tratamiento. MSJ
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