Cmo citar este artculo: Yacovino DA. Vrtigo cervical: mitos, realidades y evidencia cientca. Neurologa. 2012.

doi:10.1016/j.nrl.2012.06.013
ARTICLE IN PRESS
+Model
NRL-411; No. of Pages 11
Neurologa. 2012;xxx(xx):xxxxxx
NEUROLOGA
www.elsevier.es/neurologia
REVISIN
Vrtigo cervical: mitos, realidades y evidencia cientca
D.A. Yacovino
a,b
a
Seccin de Neurootologa, Instituto de Investigaciones Neurolgicas Ral Carrea (FLENI), Buenos Aires, Argentina
b
Chicago Dizziness and Hearing, Chicago, EE. UU
Recibido el 16 de abril de 2012; aceptado el 27 de junio de 2012
PALABRAS CLAVE
Funcin vestibular;
Recuperacin
vestibular;
Vrtigo;
Cervical;
Mareo;
Insuciencia
vertebrobasilar
Resumen
Introduccin: El vrtigo cervical es una entidad controvertida. Se la sobreestim antes, se la
minimiza ahora y oscila entre el mito y la realidad.
El objetivo de este artculo es revisar los aspectos ms importantes desde el punto de vista
histrico, siopatolgico, clnico y teraputico, identicar los principales diagnsticos alterna-
tivos que han llevado a falsos reconocimientos y revisar los artculos histricos que dieron inicio
a la entidad mediante la clasicacin y organizacin de la bibliografa.
Desarrollo: Algunas entidades antes denidas como vrtigo cervical han sobrevivido al tamiz
temporal y es posible encontrarlas aun hoy en la bibliografa. Tal es el caso del vrtigo rotacional
vertebral arterial, el vrtigo cervical postraumtico y el vrtigo propioceptivo cervicognico.
Otras, como el sndrome simptico cervical (Barr Lieou), se encuentran desacreditadas. Se
presenta una variante clnica denominada insuciencia vertebrobasilar subclnica en el contexto
de cambios osteoarticulares cervicales.
Conclusiones: El vrtigo cervical ha sido una entidad controvertida durante a nos. Realizar un
razonamiento clnico-patosiolgico para explicar los sntomas en un caso particular resulta la
estrategia ms razonable a la cabecera del paciente, independientemente del epnimo nal.
La variante denominada vrtigo propioceptivo cervicognico sigue a la espera de un estudio
complementario que demuestre su existencia autnoma. Si bien es difcil medir el verdadero
alcance de esta entidad, y habindose descartado las causas potencialmente graves de los
sntomas, la terapia fsica manipulativa y vestibular parecen ser las estrategias ms adecuadas.
2012 Sociedad Espa nola de Neurologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos
reservados.
KEYWORDS
Vestibular function;
Vestibular recovery;
Vertigo;
Cervical vertigo: myths, facts, and scientic evidence
Abstract
Introduction: Cervical vertigo is a controversial entity. While it was overemphasised in the
past, it is overlooked nowadays, and it seems to combine elements of myth and reality.
Correo electrnico: yac@intramed.net
0213-4853/$ see front matter 2012 Sociedad Espa nola de Neurologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.nrl.2012.06.013
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2 D.A. Yacovino
Cervical;
Dizziness;
Vertebrobasilar
insufciency
The purpose of this article is to review the most important aspects of this entity from a his-
torical, pathophysiological, clinical, and therapeutic point of view. We also identify the main
alternative diagnoses that led to it being recognised erroneously, and classify and organise the
literature in order to review earlier articles which rst described the disease.
Development: Some entities previously dened as cervical vertigo have survived the test of
time and may be found in the literature today. This is true of rotational vertebral artery syn-
drome, post-traumatic cervical vertigo, and cervicogenic proprioceptive vertigo. Others, such
as cervical sympathetic syndrome (Barr-Lieou syndrome), have been discredited. We present
a clinical variant known as subclinical vertebrobasilar insufciency in a context of cervical
osteoarticular changes.
Conclusions: Cervical vertigo has been a controversial entity for many years. Completing a
clinical-pathophysiological assessment to explain the symptoms in a particular case proves to
be the most reasonable bedside strategy, regardless of the name assigned to the disease in
the end. At present, no complementary studies have demonstrated that the variant known as
cervicogenic proprioceptive vertigo is an independent entity, and measuring its true impact
is difcult. Once potentially severe causes of the symptoms have been ruled out, the most
appropriate strategy seems to be use of manipulative and vestibular physical therapy.
2012 Sociedad Espa nola de Neurologa. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
Introduccin
El vrtigo y el mareo estn entre las 20 causas ms comunes
de consulta en pacientes adultos que asisten al sistema
ambulatorio de atencin mdica primaria
1
. En el 80% de
estos casos, son sucientemente intensos como para reque-
rir intervencin mdica. El mareo afecta a ms del 50% de
la poblacin mayor de 65 a nos y es la causa ms frecuente
de consulta mdica despus de los 75 a nos
1
. Aproximada-
mente, el 50% de los pacientes que consultan por mareos
presentan en realidad vrtigo. Entre las muchas causas de
vrtigo, el denominado vrtigo cervical ha sido, en muchos
aspectos, el ms controvertido. En muchas ocasiones, el
neurlogo se enfrenta a la situacin de tener que aprobar o
rechazar este diagnstico realizado por otros especialistas.
Los partidarios del vrtigo de origen cervical argumentan
que esta es la causa ms comn del sndrome vertiginoso;
sin embargo, resulta difcil precisar histricamente cundo
se populariz la asociacin entre la columna cervical y
los mareos, y cmo an hoy se considera una verdad
mdica inapelable en algunos reservorios. La explicacin
resulta lgica, ya que el mareo se desencadena al girar la
cabeza y la columna cervical y pareciera no requerir ms
preguntas. Es posible que esto haya perpetuado el concepto
de vrtigo cervical en los foros no mdicos. No obstante,
el vrtigo cervical resulta una entidad controvertida y
muchos de los pacientes diagnosticados de manera preli-
minar con tal trastorno suelen presentar nalmente otras
afecciones
2
. En los ltimos 10 a nos se ha notado un marcado
descenso en el nmero de publicaciones cientcas que
tienen esta entidad como motivo de estudio (Bsqueda
PubMed, palabra clave: cervical vertigo y/o cervicogenic
vertigo), la mayora de las cuales se publican solamente
en ingls.
El objetivo principal de este trabajo es evaluar de manera
amplia y crtica la bibliografa cientca en bsqueda del ori-
gen histrico del vrtigo cervical y de sus variantes clnicas.
Otro objetivo es analizar descriptivamente la participacin
funcional de las estructuras anatmicas del cuello en el equi-
librio y su traduccin clnica a la cabecera del paciente. En
ltima instancia, postularemos una hiptesis alternativa de
los sntomas atribuidos a esta entidad.
Desarrollo
Estructura anatmica del cuello
A continuacin, se detallarn la estructura anatmica del
cuello y las funciones en las que participa.
El cuello contiene estructuras que participan en:
1. el control de equilibrio (aferencias cervicales).
2. el control del tono vascular (senos carotdeos).
3. la circulacin sangunea (arterias cartidas y vertebra-
les).
4. la contencin de la porcin cervical de la mdula espinal.
Los movimientos de la cabeza se acompa nan invariable-
mente de movimientos cervicales, por lo que sntomas como
el mareo, el desequilibrio o el vrtigo asociados a movi-
mientos crvico-ceflicos podran tambin atribuirse a una
disfuncin vestibular (odo interno), visual, vascular, neuro-
vascular, crvico-propioceptiva o medular.
Neurosiologa de la integracin crvico-vestibular
La percepcin de rotacin de la cabeza o el tronco en el
espacio sera errnea si el aparato vestibular y la percepcin
cervical no fueran complementarias. Cuando los estmulos
sensoriales generados por el cuello y por los receptores ves-
tibulares se combinan (rotacin relativa de la cabeza sobre
el tronco) se obtiene una aproximacin ms realista de la
orientacin de ambos en el espacio.
El aparato vestibular del odo interno (conductos semi-
circulares y rgano otoltico) detecta la posicin y el
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Vrtigo cervical: mitos, realidades y evidencia cientca 3
movimiento de la cabeza en el espacio. Cuando la infor-
macin sensorial llega a los ncleos vestibulares del tronco,
se combina con otras modalidades sensoriales para obtener
una estimacin del movimiento ceflico. Otros estmulos no
vestibulares del movimiento crneo-cervical incluyen est-
mulos visuales (optocinticos), aferencias propioceptivas de
la regin cervical
3
y proyecciones cerebelosas de las clulas
de Purkinje (copia motora).
La se nal somatosensorial proveniente de los recepto-
res msculo-tendinosos y de las articulaciones de cualquier
segmento corporal provee informacin cinestsica que con-
tribuye a la percepcin del propio movimiento del cuerpo
durante la locomocin. Esta informacin se integra con la
vestibular y la visual a nivel de los ncleos vestibulares y el
tlamo, y se proyecta a las areas multimodales de la cor-
teza parietal, encargada de generar un mapa espacial de
nuestro cuerpo
4
. A modo de ejemplo de esta integracin,
Brandt et al.
5
demostraron en humanos que es posible indu-
cir en la oscuridad una ilusin de movimiento y nistagmo con
la simple movilizacin pasiva de un brazo (nistagmo artro-
cintico). Debido a que resultan dicultosos el estudio de
la participacin somatosensorial cervical y su aislamiento
para anlisis sin la activacin concomitante de los recepto-
res vestibulares, se ha extrapolado la experiencia de otros
segmentos corporales, como en el estudio de Brandt men-
cionado previamente.
En resumen, para un mantenimiento adecuado del equi-
librio, se requiere de la na coordinacin entre los ojos,
el odo (sistema vestibular), la propiocepcin (ubicacin
espacial del segmento corporal), el tronco cerebral, el cere-
belo, las estructuras corticales y la generacin de respuestas
motoras adecuadas de reequilibracin.
Primer problema: cmo se dene el vrtigo cervical?
El vrtigo cervical comparte con el vrtigo de altura, con
el fbico y con algunas formas de vrtigo visual el trmino
vrtigo. Sin embargo, la sintomatologa descrita en la
bibliografa no suele ajustarse estrictamente a la percep-
cin ilusoria de movimiento rotacional o lineal que dene
al vrtigo, sino ms bien a la denicin de desequilibrio
(limitacin para mantener o controlar el equilibrio), o ms
ampliamente a la de mareos (sensacin desagradable
e imprecisa que involucra al individuo con el medio
ambiente, inseguridad, malestar espacial o embotamiento).
Este uso incorrecto y relativamente frecuente de la termi-
nologa en la lengua inglesa genera una marcada limitacin
para la seleccin de la bibliografa. En este contexto, el tr-
mino vrtigo cervical es admitido tcitamente. Se intentar
aclarar dicha ambigedad durante el desarrollo del texto.
En sntesis, a la hora de denir el vrtigo cervical como
una enfermedad o entidad clnico-patolgica surgen los
siguientes problemas:
No hay una denicin precisa y uniforme del vrtigo cer-
vical.
No hay datos epidemiolgicos ni estudios poblacionales
(el vrtigo poslatigazo cervical es la nica excepcin).
No hay estudios complementarios especcos.
No hay elementos clnicos patognomnicos.
No hay un sustento siopatolgico claro.
Si se utilizan mtodos apropiados de diagnstico, el
90% de los casos tiene otras causas probables para los
sntomas
6
.
Hay tratamiento general pero no especco.
Los enunciados anteriores representan un resumen de
los datos bibliogrcos publicados hasta la fecha. De esto
se desprende que hay que hacer un esfuerzo notable para
clasicarlo como una enfermedad. Curiosamente, existen
diversas publicaciones respecto de la ecacia de la terapia
fsica sola o combinada con medicacin para el tratamiento
del vrtigo cervical
7-10
.
Furman y Cass (1996)
11
delimitaron con mayor precisin
el trmino y la denicin. Utilizaron la expresin mareo
cervicognico y la denieron como una sensacin inespec-
ca de alteracin del equilibrio y de la orientacin espacial,
originada por una actividad anormal de las aferencias cervi-
cales. Los autores aclararon que el mareo cervicognico no
es producto de una disfuncin vestibular y, por lo tanto, es
difcil que genere vrtigo real.
Por el contrario, otros autores, como Yahia et al. (2009)
12
,
denen el vrtigo cervical como la asociacin de los siguien-
tes criterios: dolor cervical crnico, presencia de vrtigo
con la rotacin cervical en ausencia de nistagmo, presencia
de osteoartritis cervical y/o cambios degenerativos discales
intervertebrales.
Qu hiptesis sustentaron histricamente el vrtigo
cervical?
Desde principios del siglo pasado, se han presentado dis-
tintas hiptesis para explicar el vrtigo originado en las
cervicales, pero ninguna de ellas brinda una prueba cient-
camente slida que justique todos los datos observados en
la prctica clnica. Las 3 teoras ms comentadas en la biblio-
grafa y las crticas a las mismas se resumen en la tabla 1.
La primera de las teoras, propuesta por Jean-Alexander
Barr y Young-Choen Lieou en 1928
13
en oposicin al
sndrome simptico carotdeo de Horner, se encuentra des-
acreditada a la luz de los conocimientos anatmicos y
siolgicos actuales. Desde mediados del siglo pasado, no
existen publicaciones en revistas mdicas que avalen esta
entidad; por el contrario, las referencias o comentarios sue-
len encontrarse solo en revistas de quiropraxia o medicina
legal, por lo que solo discutiremos las siguientes 2 teoras
mencionadas.
A mediados del siglo pasado, Ryan y Cope (1955 Liverpool,
Reino Unido)
14
introdujeron el trmino vrtigo cervical.
Sin embargo, del anlisis objetivo de la muy detallada
historia clnica de los 5 pacientes descritos en su art-
culo original, 4 de ellos presentaban sintomatologa ms
congruente con vrtigo posicional paroxstico asociado a
grados variables de compromiso crvico-radicular. Resulta
difcil explicar cmo los autores atribuyeron los sntomas
de dichos pacientes a una disfuncin cervical, especial-
mente si se tiene en cuenta que 3 a nos antes, y a unos
pocos kilmetros, en Londres, Dix y Hallpike describie-
ron a 100 pacientes con sntomas similares y nombraron
al cuadro como vrtigo posicional paroxstico benigno
(VPPB)
15
. En forma independiente del dato histrico, Ryan
y Cope fueron los primeros que teorizaron respecto de la
siopatologa del denominado por ellos vrtigo cervical y
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4 D.A. Yacovino
Tabla 1 Visin esquemtica de 3 variantes clnicas que forman el espectro del vrtigo cervical. La denominacin clsica, un
resumen siopatolgico y las crticas que debilitaron la existencia de cada una de ellas
Denominacin Sustento siopatolgico Crtica
Sndrome de Barr-Lieou
(sndrome simptico
cervical)
La circulacin posterior, que incluye las
arteriolas del odo interno, se encuentra
inervada por un sistema simptico
proveniente de las races nerviosas
cervicales. La compresin de estas
races producira irritacin del sistema
simptico posganglionar y generara
vasoconstriccin e isquemia del odo
interno
No hay estudios concluyentes. Los estudios
fueron realizados a principios del siglo
pasado
Vrtigo cervical propioceptivo
o vrtigo cervical genuino
La propiocepcin cervical se integra en
los ncleos vestibulares, ejerce un
efecto modulador (va espinovestibular)
y facilita o inhibe las descargas
vestibulares perifricas (las zonas ms
ricas en receptores son: la cpsula
articular C1-C2, los msculos
suboccipitales y profundos
paravertebrales)
Segn la evidencia actual, estas conexiones
seran secundarias e incapaces de generar
vrtigo
Vrtigo rotacional de la arteria
vertebral (sndrome del
arquero)
En estudios realizados en cadveres se
demostr que la rotacin de la cabeza
hacia un lado comprime la arteria
vertebral del lado opuesto a nivel del
atlas y del axis y genera insuciencia
vertebro-basilar
Es posible, aunque requiere una sumatoria
de alteraciones anatmicas que lo hace
infrecuente
sugirieron que su origen radicaba en la existencia de una
informacin sensorial aberrante proveniente de los recepto-
res articulares da nados de las regiones cervicales superiores.
Dicha informacin irregular y asimtrica distorsionara los
ncleos vestibulares del tronco cerebral. En esta misma
lnea siopatolgica, se han generado datos experimenta-
les que sustentan la inuencia cervical en el equilibrio y la
orientacin. En experimentos con seres humanos bajo dis-
tintos distorsionadores locales cervicales, como endgenos
(dolor)
16
, qumicos externos (anestsicos locales)
17,18
, fsi-
cos (movimientos
19
, vibracin
20,21
, rotacin sostenida
22
) y
estimulacin galvnica
23
, ha sido posible generar desequi-
librio en la postura, pulsin, desplazamiento subjetivo de la
verticalidad y nistagmo, aunque raramente vrtigo.
Por otra parte, se ha demostrado que el espasmo o la con-
tractura del msculo esternocleidomastoideo y el trapecio
superior genera una informacin sensorial muscular errtica
(Brown, 1992)
24
. La interconexin entre la propiocepcin
cervical y los ncleos vestibulares puede contribuir a gene-
rar un patrn cclico en el cual el desequilibrio provocara
contractura y espasmo muscular cervical que, a su vez, con-
tribuiran a aumentar los sntomas (Morinaka, 2009)
25
. Por
cierto, resulta complejo demostrar en forma experimental
esta relacin que pareciera, en principio, ser una explica-
cin muy indicativa para el vrtigo propioceptivo cervical.
Teora de la compresin de las arterias vertebrales
Se denomina en forma genrica insuciencia vertebroba-
silar (IVB) al sndrome producto de un hipoujo del eje
vertebrobasilar de cualquier origen (p. ej., ateromatosis,
vasculitis, robo subclavio). En particular, el vrtigo ocasio-
nado por la compresin de una o ambas arterias vertebrales
durante la rotacin ceflica se denomina vrtigo rotacio-
nal arterial cervical, popularmente llamado sndrome del
arquero. Este sndrome del tirador de arco y echa fue
descrito por primera vez por Sorensen en 1978, basado
en la observacin de un paciente que se volvi sintom-
tico durante la prctica de este deporte
26
. Esta entidad,
si bien es infrecuente, resulta relevante desde el punto
de vista clnico. La presencia de vasos colaterales siol-
gicos y la redistribucin del ujo generado por el polgono
de Willis resultan protectores frente a la claudicacin de
uno de los ejes vasculares. Esto explica por qu la mayora
de los pacientes que tienen este sndrome suelen presentar
otras malformaciones vasculares asociadas (p. ej., hipopla-
sia, arteria vertebral no conuente con circulacin terminal,
ausencia de arterias comunicantes posteriores, etc.), que
intereren con los sistemas de redistribucin sangunea
compensatoria.
La teora de la compresin vascular surgi de los trabajos
hemodinmicos en cadveres conducidos por Toole y Tucker
(1960), quienes identicaron que la rotacin de la cabeza se
acompa na de la compresin de la arteria vertebral opuesta
a la direccin de rotacin como condicin siolgica
27
. Estu-
dios posteriores en los que se utiliz angiografa digital
(Takashi et al., 1994) conrmaron que la compresin arterial
no resulta hemodinmicamente relevante ni siolgica en
vivo, y esto le quit sustento a la teora de Toole y Tucker
28
.
Segn este planteo, la compresin de una o ambas arte-
rias vertebrales se acompa nara de isquemia del tronco
(ncleos vestibulares) y generara sntomas adicionales
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Vrtigo cervical: mitos, realidades y evidencia cientca 5
al vrtigo. Grad y Baloh (1989)
29
encontraron que, en
49 pacientes con vrtigo por compromiso vertebrobasilar,
29 sufrieron trastornos visuales (diplopa, alteraciones cam-
pimtricas, etc.), 14 sufrieron cadas sbitas (drop attacks)
y 9 presentaron incoordinacin y desequilibrio. Es decir que,
tcnicamente, este cuadro debera denirse como episo-
dios de ataque isqumico transitorio (AIT) con el riesgo de
morbimortalidad que conlleva. Del anlisis tridimensional
del nistagmo originado en 4 pacientes con vrtigo rotacio-
nal arterial cervical, Choi et al. (2005)
30
concluyeron que la
isquemia y los sntomas eran atribuidos a compromiso ves-
tibular a nivel del odo ms que del tronco; este dato se
sustenta por la presencia de acfenos en estos pacientes.
Posteriormente, la identicacin puntual de nuevos casos
con distintos patrones de nistagmos correlacionables con
isquemias centrales y perifricas ayud a destacar la exis-
tencia de una variabilidad clnica correspondiente con la de
la anatmica vascular del territorio posterior
31
.
En resumen, los episodios recurrentes de vrtigo mono-
sintomtico asociado a la rotacin ceflica pueden deberse
a un compromiso mecnico vertebrobasilar, aunque no de
manera frecuente.
Vrtigo cervical postraumtico (latigazo cervical o
whiplash syndrome)
Una condicin particular que merece un comentario por su
alta prevalencia es el vrtigo cervical que acompa na las
lesiones por aceleracin y desaceleracin brusca, tambin
llamado latigazo cervical. Actualmente, los accidentes de
trnsito constituyen la causa ms frecuente de este sn-
drome. La generalizacin de los mecanismos de sujecin del
trax, como el cinturn de seguridad o el airbag, disminuy
en forma notable las lesiones corporales graves y aument
la prevalencia de las lesiones cervicales. En condiciones de
sujecin del trax, la columna vertebral absorbe la energa
por aceleracin y desaceleracin con consecuencias relevan-
tes. El sndrome por latigazo cervical es un cuadro polimorfo
en el que existe una intrincada relacin entre sntomas por
causas fsicas, psicolgicas y legales.
Entre los sntomas ms comunes y constantes se encuen-
tran el dolor craneocervical y en los hombros. El 25-50%
de los pacientes con latigazo cervical presenta vrtigo y
mareos; el 20-25% de estos casos son posicionales
32,33
. Los
sntomas suelen evolucionar en forma crnica. El vrtigo no
es el sntoma ms comn que reeren estos pacientes (salvo
aquellos que sufren compromiso vestibular asociado). Por el
contrario, la sensacin de embotamiento, de cabeza vaca
y el desequilibrio son los ms comentados. Se han hallado
mltiples alteraciones objetivas en los estudios complemen-
tarios. Rubin et al.
34
encontraron que el 75% de los pacientes
presentaban alteraciones en la posturografa. Se documen-
taron estudios anormales de funcin vestibular perifrica
entre el 4 y el 40% de los casos
35,36
. Sorprendentemente,
Endo et al.
37
encontraron que pacientes con vrtigo cervi-
cal poslatigazo presentaban una disminucin asimtrica en
el ujo de las arterias vertebrales similar a la observada
en los casos de insuciencia vertebrobasilar. Sin embargo,
la presencia de dolor, mareos y desequilibrio sin un vrtigo
claro ni signos troncales hace poco probable el sustento de
IVB en la mayora de los pacientes. Por el contrario, parece
ms razonable que el dolor, la limitacin del movimiento y la
distensin de la cpsula articular, de los ligamentos paraver-
tebrales y de la musculatura cervical generen un mecanismo
plstico de adaptacin, modiquen el equilibrio propio-
ceptivo cervical en forma sostenida y generen sntomas
leves pero crnicos; es decir, un mecanismo propioceptivo-
cervical, como se mencion anteriormente bajo el ttulo de
hiptesis.
En sntesis, el vrtigo cervical poslatigazo representa un
modelo biolgico particular, prevalente y conocido en el
cual algunos de estos pacientes podran atribuir sus snto-
mas (vrtigo y desequilibrio) a alteraciones vestibulares y
otros, a disfuncin cervical orgnica.
Sintomatologa del vrtigo cervical y sus
variantes (correlacin clnico-siopatolgica)
Segn el mecanismo siopatolgico generador, los sntomas
pueden presentar una variacin sustancial. En el caso del
hipoujo sanguneo debido a la compresin mecnica vas-
cular rotacional cervical, se espera que los sntomas sean
esencialmente producto de la despolarizacin isqumica ini-
cial de las neuronas y de las clulas ciliadas del odo interno
generando sntomas irritativos, por ejemplo, acfenos
(unilaterales o bilaterales), fosfenos, parestesias, vrtigo
y/o nistagmo. Si la isquemia se perpeta en los prximos
segundos surgirn los fenmenos decitarios, la hipoacusia
a los tonos agudos, la inestabilidad en la marcha, el vrtigo,
la diplopa, etc., y el dolor ser el sntoma menos relevante.
Un hallazgo interesante e inesperado descrito por Choi
et al.
30
fue la presencia de fatigabilidad o habituacin cl-
nica; es decir, al repetirse la maniobra de rotacin cervical,
el nistagmo inducido se atena o desaparece. Dicho ele-
mento semiolgico clsicamente atribuido al VPPB podra
conducir a errores diagnsticos si la rotacin ceflica se
realizase en decbito.
En el caso del vrtigo propioceptivo cervical, es decir,
por la disfuncin de las articulaciones, msculos y ligamen-
tos, tpicamente se presentan los siguientes sntomas: dolor
y limitacin en el rango del movimiento cervical, mareos,
desequilibrio, sensacin de estar embarcado, plenitud aural,
fono-fotosensibilidad y nuseas
38
. Los sntomas suelen acen-
tuarse con los movimientos ceflicos y pueden ser episdicos
de minutos a horas de duracin. Como se coment con ante-
rioridad, es poco frecuente que este tipo de mecanismo se
asocie al vrtigo real.
En el caso del vrtigo cervical secundario a lati-
gazo cervical (sndrome whiplash), en relacin temporal
con el accidente que determin el traumatismo cer-
vical, las quejas locales ms relevantes segn Hohl
(1974)
39
sobre 146 pacientes fueron: cervicalgia (98%),
rigidez cervical (95%), cefalea (72%) y dolor escapular
(20%). Ocasionalmente, se informaron mareo y vrtigo
en el 25-50% de los casos, acfenos en el 14% y prdida
auditiva en el 5%.
Diagnsticos diferenciales
Como se se nal previamente, la combinacin de
dolor cervical y vrtigo provocado por la rotacin cef-
lica como nico criterio diagnstico de vrtigo cervical,
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6 D.A. Yacovino
Tabla 2 Sndromes clnicos que pueden plantear diagnstico diferencial con el vrtigo cervical (columna izquierda). En la
columna derecha se presentan los criterios diagnsticos para su reconocimiento
Sndrome clnico Criterios diagnsticos
Vrtigo Sensacin de movimiento (de uno mismo o del entorno)
VPPB Vrtigo que ocurre solo con los cambios de la posicin de la cabeza respecto de la gravedad,
habitualmente de pocos segundos de duracin. Los pacientes presentan con frecuencia vrtigo y
nistagmo durante las maniobras posicionales
Neuritis vestibular Episodios nicos de vrtigo de comienzo agudo, habitualmente de das o semanas de duracin;
Durante la etapa crnica (no compensada) puede haber mareo con la rotacin de la cabeza
y rigidez cervical reactiva dolorosa
Enfermedad de
Mnire
Episodios recurrentes de vrtigo de pocas horas de duracin, con disminucin auditiva persistente
o uctuante que se documenta con pruebas audiomtricas, caracterstico de los casos de los tonos
de bajas frecuencias, tinnitus y sensacin de plenitud aural
Vestibulopata
bilateral
Habitualmente, hay desequilibrio ms que vrtigo. Hallazgos fsicos o neurootolgicos congruentes
con afectacin vestibular perifrica bilateral, sin compromiso del sistema nervioso central
Vrtigo central Vrtigo no compatible con VPPB, neuritis vestibular ni enfermedad de Mnire, ms la presencia
de nistagmo tpico central (vertical, rebote, disociado, etc.) durante la evaluacin oculomotora o
hallazgos compatibles con compromiso del sistema nervioso central en el examen neurolgico
Migra na vestibular Diagnstico de migra na segn
criterios de ICHD-II
a
ms la presencia de sntomas vestibulares episdicos o uctuantes (sntomas
no constantes). Suele haber dolor cervical reactivo y puntos gatillos cervicales. Deben descartarse
otras causas mediante el examen neurolgico y estudios apropiados
Vrtigo rotacional
arterial cervical
Vrtigo que no cumple los criterios para ninguno de los tipos anteriores. Est acompa nado de
signos de disfuncin vascular del territorio posterior o nistagmo central desencadenado por la
rotacin de la cabeza (no posicional)
Paroxismia
vestibular
(contacto
neurovascular)
Vrtigo de breve duracin (menos de 30 s) espontneo o desencadenado por la rotacin de la
cabeza. Pueden existir acfenos breves que preceden el ataque. En los estudios de imgenes debe
identicarse un contacto entre una arteria y el nervio vestibular (loop arterial)
Malformacin de
Chiari tipo 1
Puede cursar con cefalea, envaramiento y rigidez cervical, desequilibrio y vrtigo posicional. Los
sntomas suelen aumentar con el ejercicio
Desequilibrio Sensacin de prdida de equilibrio (habitualmente acompa nada de sensacin de cada) durante la
estacin de pie o durante la marcha; con frecuencia no se acompa na con ninguna sensacin
ceflica
Desequilibrio
multisensorial
Desequilibrio y al menos 2 de los siguientes: neuropata perifrica, deterioro visual, alteraciones
vestibulares en el examen fsico o en el examen neurootolgico. Suele haber una marcada rigidez
cervical reactiva
Desequilibrio
indeterminado
Desequilibrio que no se debe a compromiso multisensorial ni a otra causa evidente. Si hay
cervicalgia asociada, se debe considerar el diagnstico de vrtigo propioceptivo cervical
a
ICHD-II: International Classication of Headache Disorders (2nd ed.).
segnpostularon Yahia et al, (2009)
12
, generara una sobre-
estimacin de esta entidad. Ante la falta de criterios claros
para el anlisis, la conducta ms apropiada es considerar
el diagnstico despus de haber descartado otros ms
probables. Con un examen fsico adecuado y con estudios
apropiados, el diagnstico preliminar de vrtigo cervical
cambiar en la mayora de los pacientes. En la tabla 2 se
enumeran los diagnsticos diferenciales ms comunes. En la
tabla se enumeran las causas ms frecuentes que plantean
diagnstico diferencial con el vrtigo cervical. En este grupo
hay que destacar el VPPB que, por sus caractersticas, es
el que plantea mayores errores diagnsticos al examinador
inexperto. En este caso, el vrtigo se desencadena con
los cambios de posicin de la cabeza en el espacio, como
ser al acostarse, rotar en la cama o mirar un estante
superior y no con la rotacin relativa de la cabeza con
respecto al tronco (cabeza ja, tronco rotado). Los cambios
posicionales se acompa nan de crisis breves e intensas
de vrtigo, asociado a un nistagmo en el plano de canal
semicircular afectado.
La migra na vestibular, una entidad extremadamente pre-
valente, suele combinar episodios de vrtigo, desequilibrio,
intolerancia al movimiento ceflico y, en ocasiones, cefalea
y/o cervicalgia. En esta condicin, el tratamiento antimi-
gra noso suele ser efectivo en ms del 80% de los casos
40
.
Si bien no fue mencionado en los diagnsticos diferen-
ciales, en los vrtigos postraumticos (p. ej., el latigazo
cervical) no solo las cervicales, sino tambin otras estruc-
turas son potencialmente vulnerables al da no mecnico:
el odo (contusin laberntica), el tronco y las estructuras
crtico-subcorticales y las arterias vertebrales (diseccin
arterial traumtica). En el extremo opuesto, el vrtigo
postural fbico y los denominados mareos somatomorfos
(o vrtigos psiquitricos) plantean diagnsticos diferenciales
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Vrtigo cervical: mitos, realidades y evidencia cientca 7
como causas de mareos en ausencia de hallazgos objetivos
en los estudios complementarios.
Es interesante destacar un dato relevante y bastante
habitual en la prctica clnica (Rahko, 2002): los pacientes
con vrtigo y desequilibrio de cualquier causa suelen pre-
sentar tensin muscular cervical, rigidez y eventualmente
dolor, como comorbilidad
41
. Es posible que esto pueda expli-
carse como una reaccin siolgica a la percepcin de menor
estabilidad y de riesgo de cada. Esta conducta postural se
observa y se maniesta con facilidad en condiciones de ines-
tabilidad tanto en sujetos sanos (p. ej., al caminar sobre
el hielo) como en condiciones patolgicas (p. ej., hipofun-
cin vestibular no compensada). En estos casos, la postura
de tensin y el dolor cervical son claramente reactivos y
mejoran cuando el equilibrio se restablece, por lo que debe
considerarse un epifenmeno y no la causa primaria del pro-
blema.
Estudios complementarios
En ausencia de un marcador clnico y paraclnico patogno-
mnico, los estudios complementarios tienen la nalidad
de descartar otras causas ms prevalentes de mareo y vr-
tigo. Al utilizar los sistemas de registro ocular (electro o
videooculografa), algunos autores han intentado detectar
la inuencia cervical en la funcin oculomotora. Las modi-
caciones en el patrn de movimiento ocular asociado a
la rotacin cervical fueron sugeridas como un marcador
patognomnico de vrtigo cervical propioceptivo. Es as que
Tjell et al. (1998)
42
describieron el test de seguimiento
ocular lento con torsin cervical y documentaron que la
ganancia del seguimiento ocular disminua en forma signi-
cativa con la rotacin cervical en un grupo de pacientes
con latigazo cervical. Kalberg et al. (1996) describieron
una asimetra en el nistagmo postoptocintico en pacien-
tes con activacin muscular asimtrica similar al vrtigo
cervical
43
. El test de rotacin cervical consiste en rotar
el cuerpo manteniendo la cabeza ja y evala la apari-
cin de nistagmo. Segn Phillipszoon et al. (1963)
44
resulta
positivo (aparicin de nistagmo) en el vrtigo de origen
cervical.
Los trastornos vestibulares representan la causa ms
comn de vrtigo en la prctica clnica. En la actualidad,
existen elementos tcnicos que permiten detectar altera-
ciones intrnsecas de la funcin vestibular en forma aislada
o integrada en el esquema de equilibrio y, de esta manera,
se aumentan la sensibilidad y la especicidad diagnstica. A
modo informativo, los ms destacados son los siguientes:
Electro o videonistagmografa: Evala la funcin ocu-
lomotora y vestibular. Mediante pruebas calricas se
explora el reejo vestbulo ocular unilateral (valor loca-
lizador).
Silln rotatorio: Evala la funcionalidad del sistema ves-
tibular de manera bilateral.
Posturografa: Evala la participacin e integracin de
los sistemas sensoriales en el equilibrio y el efecto de su
deprivacin (visual, propioceptiva, vestibular).
En la mayora de los casos, el estudio videonistagmogr-
co resulta suciente para la conrmacin de alteraciones
vestibulares subyacentes. La posturografa dinmica puede
ser til en contadas ocasiones; por ejemplo, en casos de sn-
tomas persistentes de causa no aclarada, en simuladores, en
sospecha de vrtigos psiquitricos o en denicin de litigio
legal.
En un intento por diagnosticar el vrtigo cervicognico
poslatigazo mediante la posturografa, se ha sugerido que
la postura y el equilibrio se ven signicativamente alterados
en estos pacientes cuando se los somete a distintos patrones
de exin cervical respecto de controles, aunque se trate de
un grupo peque no de sujetos
45
.
Por otro lado, los estudios de imgenes, como la tomo-
grafa computarizada o la resonancia magntica, permiten
detectar alteraciones anatmicas, malformaciones (p. ej.,
malformacin de Chiari), lesiones expansivas (p. ej., tumor
del ngulo pontocerebeloso), alteraciones traumticas
(p. ej., contusin del tronco, de la mdula, discopatas) o
degenerativas con impacto medular (canal estrecho cervi-
cal), etc.
La utilizacin de angiografa por resonancia o la angio-
tomografa de cuello resultan especialmente tiles para
detectar defectos vasculares que puedan cursar con vr-
tigo en el contexto de la enfermedad compresiva arterial
cervical (p. ej., sndrome del arquero), aunque las secuen-
cias dinmicas necesarias para reconocer una compresin
rotacional cervical de las arterias vertebrales resultan
dicultosas desde el punto de vista tcnico. El estu-
dio ms conable e indispensable para detectar el lugar
exacto de la compresin mecnica vertebral y de la toma
de decisin quirrgica es la angiografa por sustraccin
digital de los vasos supraarticos, con rotacin ceflica
(rotacin y extensin). De todos modos, por tratarse de
un mtodo invasivo, debera reservarse para casos cl-
nicamente indudables de compresin arterial rotacional
cervical.
El estudio vascular por Doppler de la circulacin poste-
rior con rotacin cervical para la bsqueda de cada del ujo
en el territorio posterior o de las arterias cerebrales poste-
riores resulta una prctica rpida, no invasiva y conable en
manos adecuadas. Esta tcnica tambin permite detectar
robo subclavio, otra causa de IVB. Al utilizarla, Strek et al.
(1998) informaron valores bajos de velocidad de las arterias
vertebrales en el 41% de los pacientes con acfenos, vr-
tigo y enfermedad degenerativa cervical
46
. La implicancia
diagnstica y teraputica de estos hallazgos es poco clara,
ya que pueden ser formas sutiles o subclnicas de IVB com-
presiva, con un discreto impacto en las arterias distales
(cocleovestibulares). Por su lado, Machaly et al. relaciona-
ron linealmente los cambios degenerativos osteoarticulares
con los sntomas
47
.
En resumen, aunque los estudios funcionales son espe-
cialmente tiles para evaluar la funcin vestibular como
principal causa de vrtigo, no existe evidencia cientca
sobre su utilidad en el diagnostico del vrtigo cervical pro-
pioceptivo. En el caso de un vrtigo cervical poslatigazo en
el contexto de un accidente automovilstico, la presencia
de un litigio legal suele llevar a la realizacin de estudios
adicionales (algunos innecesarios) como estrategia defen-
siva. La presencia de un test de rotacin ceflica pasiva
positivo (nistagmo y vrtigo) debera sugerir la realizacin
de un estudio anatmico y dinmico de las arterias de la
circulacin posterior.
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8 D.A. Yacovino
Tratamiento de las situaciones individuales
El tratamiento debe ser claramente diferenciado segn el
mecanismo generador del vrtigo.
Vrtigo rotacional de la arteria vertebral (VRAV): El
reconocimiento de esta entidad tiene implicancias en los
pronsticos y las terapias. En el caso de reconocer mediante
estudios adecuados el lugar preciso de la compresin
arterial, la ciruga descompresiva debera ser el trata-
miento indicado. Debido a la rareza del sndrome, los
datos sobre el tratamiento solo se basan en informes de
casos aislados. Hasta ahora, se han documentado en la
bibliografa alrededor de 43 pacientes con estos sndro-
mes sometidos a resolucin quirrgica
48
. Recientemente,
se ha publicado un algoritmo para el manejo de esta
entidad que va desde descompresin o fusin quirrgica
hasta la colocacin de un stent o tratamiento conservador
(anticoagulante)
48
.
Otros autores en realidad atribuyen la mejora pos-
quirrgica de estos pacientes sometidos a la remocin o
inmovilizacin de los discos intervertebrales cervicales a
la disminucin del factor irritativo sobre el sistema sim-
ptico posganglionar originado en los discos y ligamentos
posteriores, y que est mediado por neurotransmisores
49
(smil Barr-Lieou). Sin embargo, hay datos experimen-
tales que niegan esta teora, ya que ni la denervacin
simptica causa vasodilatacin en normotensin en anima-
les ni la irritacin causa vasoconstriccin
50,51
. Lu et al.
(2010) presentaron una serie de casos en los que se estu-
diaba a 9 pacientes con VRAV y detectaron que la causa
ms comn de la compresin arterial fue un osteoto
(56%), y el lugar ms frecuente fue a nivel de la pri-
mera vertebra-C1 (44%)
52
. La descompresin quirrgica se
asoci a desaparicin completa de los sntomas, aunque
un paciente (11%) present complicaciones posquirrgicas
(inestabilidad cervical).
Respecto del tratamiento del vrtigo cervical propiocep-
tivo, en el cual el dolor y el desequilibrio/vrtigo son los
sntomas limitantes, la calidad de los trabajos publicados
en la literatura actual es insuciente. Cuando el diagns-
tico es correcto y se descartan otras causas ms comunes de
vrtigo (p. ej., patologa vestibular, vascular central, etc.),
la terapia fsica manual con el objetivo de disminuir la con-
tractura y los puntos dolorosos musculares puede resultar
til. Furman (1996)
11
sugiere que la rehabilitacin vestibu-
lar asociada a la manipulativa podra mejorar en forma ms
completa y rpida los sntomas del paciente; por otro lado,
en 2 trabajos controlados
9,10
se concluy que la terapia fsica
es ecaz en el tratamiento de pacientes con vrtigo y mareos
cervicognicos con resultados signicativos desde el punto
de vista estadstico.
El vrtigo poslatigazo cervical puede combinar varios
mecanismos generadores de los sntomas. A nivel del odo,
el sistema otoltico es especialmente vulnerable al da no
inercial; es as que la lesin de este genera inestabilidad en
la marcha, junto a una inclinacin de la cabeza y de los ojos
hacia el lado lesionado denominado reaccin de inclina-
cin ocular tnica. Por otra parte, y como se mencionara
previamente, el vrtigo posicional paroxstico es por lejos
la complicacin otolgica ms comn. Si se usan las manio-
bras apropiadas, ambas entidades mencionadas deben
descartarse adecuadamente aun en cuadros
atpicos, ya que son susceptibles de tratamiento
fsico
53
.
Si ya se descartaron otras causas de vrtigo, el trata-
miento del vrtigo poslatigazo cervical por compromiso de
tejidos blandos de estructuras cervicales (ligamentos, ten-
dones y msculos) requiere tratamiento farmacolgico con
analgsicos y movilizacin lenta en su etapa aguda. Hay
acuerdo en desalentar el uso el collar cervical
54
.
El calor local puede mejorar la rigidez y reducir el
malestar durante la movilizacin activa. La utilizacin de
benzodiacepinas durante un periodo corto puede ser til
55
.
Los antidepresivos pueden mejorar los sntomas afectivos en
el sndrome posconmocional. La recuperacin antes de los
6 meses es la regla. Un programa de entrenamiento fsico y
del equilibrio pueden resultar tiles, al igual que en otras
formas de vrtigo cervical.
Por su trascendencia, la presencia de dolor cervical
intenso debera alertar sobre la posibilidad de complica-
ciones ms severas (p. ej., lesin sea) con indicacin de
intervencin teraputica especca.
Durante a nos, y con poca evidencia cientca, ciertos
frmacos como unarizina (usada actualmente para la pre-
vencin de la migra na) y sulpirida fueron utilizados para
el tratamiento del vrtigo cervical
56
. Si bien un grupo
de pacientes podra haberse beneciado (posiblemente los
migra nosos; vase el apartado Hiptesis alternativa),
el parkinsonismo iatrgeno ha sido una de las primeras
banderas rojas con el uso indiscriminado de frmacos para
el tratamiento general del vrtigo.
Hiptesis alternativa
A partir de la base de que el diagnstico del vrtigo cervico-
gnico se logra por la presencia simultnea de dolor cervical,
vrtigo, agravamiento con el movimiento y mejora con tera-
pia fsica y analgsicos, en ausencia de otros diagnsticos
alternativos, postulamos brevemente la siguiente hiptesis,
que podra explicar el cuadro clnico en un grupo de estos
pacientes.
El vrtigo, el mareo o el desequilibrio asociado a migra na
son unas de las entidades ms prevalentes. El vrtigo
migra noso representa la segunda causa de vrtigo des-
pus del VPPB
57,58
. El vrtigo ocurre entre el 25-35% de
los pacientes migra nosos no seleccionados
59-61
. Los episo-
dios de vrtigo pueden ocurrir tanto durante los ataques
como durante los intervalos libres de cefalea
62
(intercrisis de
dolor). Kuryzky et al. encontraron que pacientes migra nosos
tenan 2,5 veces ms ataques de vrtigo en los periodos
libres de dolor respecto de un grupo control que no sufra
cefaleas
60
.
El 89% present ms de un ataque de vrtigo en su vida.
La prevalencia estimada de vrtigo migra noso en la pobla-
cin general fue de aproximadamente 0,98% y existe una
clara tendencia a presentarse en las mujeres (4:1)
63
, lo que
demuestra una asociacin epidemiolgica poderosa entre
ambas entidades.
Por otro lado, el dolor y la rigidez cervical son el hallazgo
ms comn e integral de la migra na. Se ha informado incluso
que la cervicalgia se encuentra estadsticamente ms aso-
ciada a la migra na que a la nusea
64
. Hay informes que
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Vrtigo cervical: mitos, realidades y evidencia cientca 9
demuestran que el dolor y la rigidez cervical pueden ser
premonitorios (hasta en un 35% de las crisis), gatillo y/o
acompa nante de un episodio de migra na
64-66
. En un grupo
de adolescentes encuestados, se encontr un 63% de casos
de dolor cervical y de hombros en el grupo de los migra nosos.
Estos casos son 2 o 3 veces ms comunes que en los no
migra nosos
67
.
Segn los datos estadsticos mencionados, y debido a
la alta prevalencia, la combinacin de ambos fenmenos
clnicos, vrtigo relacionado con migra na (35%) y dolor o
rigidez cervical relacionado con migra na (35-63%), nece-
sariamente deben superponerse y es probable que sea
en ausencia de cefalea migra nosa. Estos podran confor-
mar una nueva entidad denominada vrtigo cervicognico
migra noso. Asimismo, la amplicacin sensorial que pro-
duce la crisis migra nosa podra asociar sintomticamente
estos cuadros a fonofobia, fotofobia y, particularmente, a
intolerancia al movimiento.
La va posible que relacionara ambas entidades sera,
en forma bidireccional, la crvico-trigmino-vestibular
68,69
,
Las conexiones recprocas entre los ncleos vestibulares y
el ncleo trigeminal caudalis pueden proporcionar un meca-
nismo por el cual las se nales vestibulares inuiran en las vas
trigmino-vasculares, con estrecha relacin entre el proce-
samiento de la informacin vestibular y trigeminal durante
los ataques de migra na. Se ha propuesto una activacin
similar en la va trigmino-cervical y se obtuvo alodinia e
hiperalgesia cervical
68
como resultado. La sensibilizacin
central es otro mecanismo propuesto para justicar los sn-
tomas migra nosos.
Esta hiptesis del vrtigo cervicognico migra noso
requiere la realizacin de un estudio especco para su con-
rmacin, que podra esclarecer la disociacin observada
entre pacientes con dolor cervical sin mareos ni vrtigo y
pacientes mareados con dolor cervical. Aun en ausencia de
anormalidades estructurales, la migra na podra ser la dife-
rencia.
Conclusiones
Algunas entidades antes denidas como vrtigo cervical
han sobrevivido al tamiz temporal y pueden ser encontra-
das aun hoy en la bibliografa, como el vrtigo rotacional
vertebral arterial, el vrtigo propioceptivo cervicognico
y su relacionado vrtigo cervical postraumtico. Cada uno
de ellos con un cuadro clnico, un mecanismo siopa-
tolgico, un pronstico y un tratamiento diferentes. A
pesar de los avances en los estudios complementarios y
de la densa conexin funcional entre la columna cervical
y el sistema del equilibrio, la variante denominada vr-
tigo propioceptivo cervicognico sigue a la espera de un
estudio complementario que demuestre su existencia inde-
pendiente. El VRAV presenta un cuadro tpico y conocido;
sin embargo, algunos estudios funcionales vasculares indi-
can que podra existir una forma parcial o subclnica que
podra subestimarse. Los estudios complementarios bien
pueden ser usados para descartar otras causas de vrtigo
o para identicar el compromiso vascular en el caso del
VRAV, cuyo tratamiento resulta individualizado. Postula-
mos que la migra na podra ser el eslabn no reconocido
y necesario para justicar la clnica en un grupo de estos
sujetos.
Si bien es difcil medir el verdadero alcance del vrtigo
propioceptivo cervicognico, la terapia fsica manipulativa
y vestibular parecen ser las estrategias teraputicas ms
adecuadas.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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