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Anestesia en Mxico 2008;20(2):

Artculo de Revisin
Dr. Vctor M. Whizar-Lugo*, Dr. Juan C. Flores-Carrillo**, Dr. Guillermo Marn-Salazar*, Enf.
Arturo Benavides-Vzquez*
*Unidad de Terapia Intensiva
Hospital General de Tijuana, ISESALUD
Tijuana B.C., Mxico
vwhizar@anestesia-dolor.org www.anestesia-dolor.org
** Residente I de Anestesiologa
Hospital Universitario de Monterrey
Monterrey, Nuevo Len, Mxico
Diagnstico y Tratamiento del Dolor Agudo en el Paciente Crtico
Resumen
El manejo del dolor de los pacientes internados en las unidades de terapia intensiva es una tarea muy demandante
para todo el personal que labora en estas unidades. Para obtener buenos resultados en estos casos, se debe de
tener un entendimiento de cmo las mltiples condiciones que acompaan a estos pacientes graves como el
choque, sepsis, fallas respiratoria, cardiaca o renal alteran la fsiologa de los pacientes y su respuesta al dolor y a su
tratamiento. Es muy importante que las enfermeras de las UCI conozcan la fsiologa de los mecanismos del dolor,
tipos y manifestaciones del mismo, los diferentes patrones de absorcin de los analgsicos y su distribucin, y
caractersticas farmacolgicas, as como las diferentes estrategias de analgesia posibles.
Es artculo de revisin describe aspectos como el impacto del dolor, su diagnstico y evaluacin, y manejo para tratar
el dolor moderado a severo en los enfermos graves.
Palabras clave: Dolor, terapia intensiva
Abstract
Management pain in critically ill patients is a demanding task for the health care team. Due to many involved
factors. To achieve proper pain management in ICU patients we must have an understanding of how multiple critical
conditions such shock, sepsis, respiratory, cardiac or renal failure alters a patients physiologic response to pain, and
pain manage. It is quite important that ICU nurses be knowledgeable about physiologic pain mechanisms, types
and manifestations of pain, differing patterns of drug absorption and distribution, pharmacokinetic properties of
analgesic medications, and pain management strategies.
This review article describes several issues like the pain impact, diagnosis and evaluation, and analgesia alternatives
to properly treat moderate to severe pain in critically ill patients.
Key words: Pain, intensive care
Introduccin
E
l dolor intenso es un sntoma cardinal en
los enfermos graves que son tratados en las
unidades de cuidados intensivos (UCI) y que
con frecuencia no reciben el manejo adecuado por el
personal de salud asignado a estas unidades. Ms del
70% de los pacientes tienen dolor en las UCIs mdico-
quirrgicas y solo el 63% manifesta dolor moderado a
severo. Es de llamar la atencin que una tercera parte
de estos enfermos reciben analgsicos. Por otro lado,
nicamente la mitad de los enfermos sedados reciben
analgsicos, el 21% de los relajados no reciben analgsicos.
El 40% de casos con falla respiratoria aguda, falla orgnica
mltiple y sepsis tuvieron dolor en los ltimos 3 das de su
vida. La mayora de mdicos y enfermeras pensaron que la
analgesia era adecuada.
1,2
Estas cifras son alarmantes y se han
ido perpetuando no obstante el conocimiento actual sobre
los mltiples efectos deletreos que produce el dolor severo
no tratado en estos enfermos que ya de por si cursan con
severas alteraciones del medio interno, con modifcaciones
en el fujo sanguneo tisular, con hipoxia y acidosis
85-90
86 Anestesia en Mxico 2008;20(2):
secundarias, alteraciones en la distribucin de los lquidos
corporales, hipoalbuminemia, estados hiperadrenrgicos,
con hipermetabolismo que condiciona desnutricin aguda
severa, entre otros desbalances. La falla de varios rganos o
sistemas es una entidad frecuente que interfere con el dolor,
el metabolismo y la eliminacin de muchos de los frmacos
prescritos, entre ellos los analgsicos.
Estos cambios agudos fsiopatolgicos modifcan la
farmacocintica de los analgsicos, con modifcaciones en
su distribucin y en su eliminacin que impactan en forma
signifcativa su vida media y con ello su efecto analgsico y
txico. Los cambios en el gasto cardiaco, fujo sanguneo,
en el pH sanguneo y tisular, y la hipoalbuminemia son los
factores ms importantes que regulan las alteraciones de
la respuesta a los analgsicos y sedantes administrados.
Por ejemplo, la acidosis y la hipoalbuminemia favorecen
mayores fracciones libres de algunos frmacos lo que
facilita que exista ms medicamento disponible, ya sea para
un efecto teraputico o una respuesta deletrea. Cuando
hay falla heptica y/o renal, el efecto farmacolgico de la
mayora de los analgsicos se prolonga por un metabolismo
limitado y eliminacin prolongada. En el caso de falla renal,
los analgsicos antiinfamatorios no esteroideos (AINEs) la
pueden exacerbar por dao directo, muy en especial el uso
de ketorolaco.
El dolor en el paciente grave es un problema de difcil manejo,
de tal manera que el V Consenso de la Conferencia de
Cuidado Intensivo celebrada en Bruselas en 2003 sumariz lo
siguiente: Al paciente grave debe de admistrrsele sufciente
analgesia para aliviar su dolor y angustia; si tales analgsicos
aceleran la muerte, este doble efecto no se debe reducir de la
meta primaria de asegurar confort.
3
En otras palabras, este
consenso internacional consider mandatorio asegurar la
analgesia aunque se acorte la sobrevida de los pacientes.
Encontrar el trmino medio de este enunciado no es fcil,
pero si posible cuando todo el personal encargado del
cuidado de los pacientes en UCI se percata de la existencia
del dolor, de sus efectos deletreos y de la importancia de
establecer un manejo racional.
Impacto del dolor en el enfermo crtico
Con frecuencia alarmante el personal mdico y de enfermera
asignado en la UCI prescribe de forma inadecuada los
analgsicos, en especial los opioides por un desconocimiento
de la importancia que tiene el evitar, o al menos disminuir el
dolor en los enfermos graves. Los motivos injustifcados se
encasillan en cuatro enunciados:
Temor a complicaciones hemodinmicas
Temor a deterioro ventilatorio
Temor a la adiccin
Interacciones medicamentosas

La tabla 1 muestra las consecuencias patofsiolgicas de no
aliviar el dolor severo en los pacientes crticos.
Tipos de dolor en el enfermo grave
Las causas ms frecuentes del dolor en los enfermos en la
UCI estn relacionadas a: postoperatorio, procedimientos de
diagnstico, procedimientos teraputicos, por enfermedades
agudas, por estancia prolongada, cambios de posicin,
aseo, bao y por algunas enfermedades crnicas dolorosas.
La tabla 2 enlista las causas ms comunes de dolor en UCI
secundario a procedimientos, a enfermedades agudas y
crnicas. Otras causas de dolor en estos enfermos son los
puntos de apoyo corporal, ventilacin prolongada, estrs,
etc.
Dolor secundario a procedimientos. TODOS los
procedimientos que se realizan en los enfermos internados
en UCI producen dolor. Desde la rutinaria toma de muestras
de sangre hasta las curaciones de heridas estn involucradas
en los diversos mecanismos algognicos. Por ejemplo, el
solo hecho de extubar a un enfermo produce dolor. Gacuoin
y cols.
4
estudiaron 332 pacientes de los cuales solo pudieron
evaluar a 203 y encontraron que el dolor se asoci a SAPS II
mayor de 36 (p=0.03), ventilacin mecnica mayor de 6 das
(p=0.002), en el 73% fue moderado con EVA >30 mm y dolor
severo (EVA >50 mm) en 45% y en la mayora de los casos
este dolor se resolvi una hora despus de la extubacin.
Es vital administrar analgsicos potentes al menos una hora
antes de retirar el tubo endotraqueal, en especial despus
de ventilacin prolongada. La fgura 1 muestra un paciente
grave con dolor post broncoscopa.
Tabla 1. Consecuencias patofsiolgicas del dolor agudo
Cardiovascular
Taquicardia, hipertensin arterial,
aumento de RVS, aumento del
trabajo miocrdico, incremento
consumo de 02
Pulmonar
Hipoxia, hipercarbia, atelectasias,
disminucin de la tos, del VC, de
V/Q
Gastrointestinal Nausea, vomito, leo, ayuno
Renal Oliguria, retencin urinaria
Extremidades
Espasmo musculoesqueltico,
movilidad limitada
Endcrinas
Actividad adrenrgica aumentada,
metabolismo elevado
Sistema nervioso central
Ansiedad, miedo, sedacin, fatiga,
inhibicin vagal
Inmunolgicas
Disminucin de la respuesta
inmune
Figura 1. Dolor por fbro broncoscopa
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87 Federacin Mexicana de Anestesiologa, A.C.
Dolor secundario a enfermedades agudas. Casi todas las
enfermedades agudas que motivan que los pacientes
sean ingresados a la UCI cursan con dolor de intensidad
variable. Es frecuente que los pacientes con abdomen agudo
quirrgico no reciban analgsicos hasta que sean revisados
por el cirujano. Esta aeja justifcacin no tiene fundamentos
ya que existen mtodos de diagnsticos sufcientes para
corroborar una sospecha clnica de una catstrofe abdominal
quirrgica, adems de que el personal mdico adscrito a la
UCI est ms que capacitado para establecer diagnsticos
quirrgicos. Si el dolor no es tratado el paciente se deteriora
aun ms por la respuesta hiperadrenrgica ya comentada.
Otro ejemplo tpico es el temor a utilizar opioides en el dolor
de los pacientes infartados con inestabilidad hemodinmica.
Las enfermedades agudas concomitantes a la patologa que
motiv el ingreso a terapia intensiva son otro grupo que con
frecuencia es olvidado. La fgura 2 muestra una paciente con
estado de coma secundario encefalitis por herpes zoster
agudo V1-V2. Adems del manejo de mantenimiento y
antivirales, estos casos deben de recibir analgsicos potentes
o bloqueos simpticos con anestsicos locales ya que el
dolor por herpes zoster agudo es severo.
5
El dolor post operatorio en el paciente crtico es un serio
problema que debe de ser manejado por los intensivistas, los
anestesilogos y los cirujanos. Es recomendable establecer
un consenso entre estos especialistas para evitar los cambios
frecuentes de los esquemas analgsicos. La respuesta al
estrs se manifesta ms en el postoperatorio, con efectos
mayores en los sistemas cardiovascular, inmune y de la
coagulacin por lo que la analgesia efectiva sin afectacin
de la respuesta al estrs no es totalmente benfca. La
anestesia y analgesia regional no inhiben la liberacin local
de mediadores al estrs dentro del sistema vascular, por
lo que es necesario combinar opioides potentes, AINEs y
frmacos adyuvantes en la mayora de los casos, dejando
las tcnicas invasivas para aquellos pacientes en los que se
espera un dolor ms intenso como son las cirugas de trax,
corazn, columna y cadera. Por ejemplo, la esternotoma
media produce isquemia miocrdica, inhibicin de la tos,
respiracin superfcial, atelectasias, hipoxemia y retraso
en la extubacin. La ciruga de pelvis, vascular perifrico, y
laparoscpica inducen dolor moderado de fcil manejo con
opioides de potencia media y AINEs.
Dolor secundario a enfermedades crnicas. El dolor crnico
es considerado como una enfermedad per se y debe de
ser manejado como tal. La patologa grave que lleva a esos
pacientes a las terapias intensivas suele ser tan catastrfca
que se olvida temporalmente que algunos enfermos pueden
cursar con algn tipo de dolor crnico. Un caso tpico es
el diabtico crnico descompensado que adems tiene
neuropata diabtica. Esos enfermos deben de continuar con
el manejo usual de la neuropata como son los antidepresivos,
los antiepilpticos y opioides. Hay casos de difcil manejo
como la neuralgia del trigmino en la cual se deben de
continuar todos los medicamentos previos, los cuales suelen
ser 3 o 4 frmacos orales. Cuando la va oral no es posible
por las condiciones crticas, estos medicamentos pueden ser
administrados por va rectal.
6
Figura 2. Herpes zoster agudo V2-V3 con encefalitis viral
Tabla 2. Causas frecuentes de dolor en pacientes graves
Procedimientos en la UCI Patologa aguda Patologa crnica
Punciones vasculares
Toma de muestras venosas
Gasometras arteriales
Cateterismos
Infarto agudo del miocardio Lumbalgia
Pancreatitis
Neuropatas: herptica, trigeminal,
diabtica, etc.
Trombosis mesentrica Fibromialgia y otros dolores musculares
Ulcera gstrica perforada Osteoartropatas
Intubacin/extubacin Embolia pulmonar Cncer
Laringoscopia, broncoscopa Embolia arterial perifrica Cefalea
Sondas
Nasogstrica
Orogstrica
Vesical
Pleural
Gastro-enterostomas
Quemaduras
Fracturas
Trauma
Sndromes musculares agudos
Post quirrgico
Toma de radiografas, US
Admistracin de medicamentos
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Figura 3. Escalas visuales anlogas tiles en paciente grave pero
alerta en la UCI
Evaluacin del paciente grave con dolor
Qu tanto dolor tiene el enfermo grave? Antes de establecer
un plan analgsico se debe de valorar el tipo, la intensidad y
el sitio del dolor. Es difcil evaluar el sufrimiento por dolor en
la mayora de los enfermos crticos ya que los pacientes solo
tienen recuerdos vagos de su estancia en UCI y los pocos
datos que se puedan analizar no tienen un valor retrospectivo
cientfco, adems de estar infuenciados por la multiplicidad
de factores que modifcan la percepcin del dolor.
Los pacientes sedados y relajados perciben el dolor sin
poder manifestarlo. Por otra parte, las escalas usuales para
evaluar el dolor agudo y crnico no siempre son tiles en
UCI. Comprender y tener presentes estos tres enunciados
constituyen el inicio para una evaluacin correcta del dolor en
estos pacientes. Con frecuencia el equipo mdico-enfermera
no da importancia al dolor y lo argumentan con comentarios
deshumanizados y sin evidencias que los sustenten; el dolor
no lo va a matar. El dolor no modifca su patologa grave,
el dolor cede con analgsicos p.r.n., est inconsciente y no le
duele, o est relajado y no le duele
Siempre que sea posible se le debe de preguntar al
paciente sobre las siguientes propiedades del dolor: sitio,
intensidad, caractersticas, irradiacin, factores que lo
modifcan, sntomas acompaantes, respuesta analgsica y
efectos secundarios de los analgsicos prescritos. Solo en
los pacientes que pueden explicar su dolor es factible usar
alguna de las escalas visuales anlogas como las que se
muestran en la fgura 3.
Cuando los enfermos crticos no pueden comunicarse
verbalmente existen algunas formas adicionales de valorar
su dolor;
Respuestas fsiolgicas
Cambios bioqumicos
Mediciones especiales
Informes del familiar
Informes del personal mdico y de enfermera
Las respuestas fsiolgicas y los cambios bioqumicos no
tienen utilidad prctica en este escenario clnico. Existen
varias escalas con mediciones especiales en los enfermos
graves que han sido investigadas. La denominada Escala
Conductual del Dolor,
7
creada en el Centro Mdico de Detroit
considera cuatro parmetros: aspectos faciales, inquietud,
tono muscular, vocalizacin y necesidad de consuelo. A
cada parmetro le otorga de cero a dos puntos. Ms de seis
puntos es equivalente a dolor intenso.(Tabla 3)
Otra escala til en estos enfermos y que fue diseada para
valorar el dolor despus de ciruga cardiaca en nios en la
denominada CAAS. Los componentes de CAAS son muy
confables (tamao pupilar 1.0, frecuencia cardiaca 0.86,
presin arterial media 0.97 y respiracin y respuesta motora
1 de coefciente de correlacin de concordancia de Lin
y 1.0, 0.76 a 0.95, 0.95 a 0.99, 1.0 de 95% de intervalo de
confdencia respectivamente) lo que la hace un instrumento
de medicin muy til y de fcil aplicacin. Otra escala til
es la MAPS (Multidimensional Assesment Pain Scale) que
se desarroll para medir el dolor en los nios en su etapa
preverbal.
8

No obstante estas escalas, muchos de los enfermos graves
son un reto constante para su valoracin y analgesia
optima. Como se ha visto, los enfermos graves incapaces de
comunicar su dolor son los intubados, relajados, sedados, y en
estado de coma. La medicin inadecuada del dolor en estas
personas usualmente se acompaa de analgesia insufciente
por lo que se debe establecer un esquema analgsico
acorde con el tipo de lesiones. Un politraumatizado grave
con fracturas mltiples que depende del ventilador debe
de recibir opioides potentes con analgsico de base. Si se
tiene dudas recurra a un familiar o amigo cercano al paciente
en bsqueda de ayuda o administre un potente esquema
analgsico. No dude, es mejor dar dosis en exceso que
restringirlas y que el enfermo sufra dolor severo.
Tabla 3. Escala conductual del dolor en UCI
Parmetro 0 1 2 Puntos
Cara Msculos relajados
Tensin facial
Entrecejo fruncido
Gesticulaciones
Entrecejo fruncido
Mandbula apretada
Inquietud
Quieto, relajado,
movimientos normales
Inquietud ocasional
Cambios de posicin
Inquietud frecuente
Movimientos de cabeza,
de las extremidades
Tono muscular
Tono muscular normal,
Relajado
Tono aumentado,
Flexin de dedos
Rgido
Vocalizacin Sonidos normales
Quejido, Llanto
Gruidos ocasionales
Quejido, Llanto, Gruidos frecuentes
o continuos
Consuelo Contento, relajado
Alentado por tacto o charlas, se
distrae
Difcil de consolar por tacto o pltica
Cero= Sin evidencia de dolor. 1-3= Dolor leve. 4-5= Dolor moderado. >6= Dolor intenso, no controlado
85-90
89 Federacin Mexicana de Anestesiologa, A.C.
Cuando se evala el dolor en este grupo de enfermos es
importante recordar que no todos
los pacientes graves internados en la UCI tienen dolor.
Tcnicas de analgesia
Todas las modalidades de analgesia se basan en las siguientes
acciones sobre los rganos blanco:
1. Bloqueo de los impulsos aferentes en las vas
neurales
2. Modulacin de la integracin en el SNC
3. Bloqueo de impulsos eferentes modulados por la
respuesta neuroendcrina y el sistema nervioso
simptico
La tcnicas analgsicas ms usuales son la endovenosa,
oral, subcutnea, intramuscular, transcutnea, transmucosa,
neuroaxial, interpleural y ocasionalmente los bloqueos
perifricos con anestsicos locales. La eleccin de la va
de administracin de analgsicos depender de factores
tan diversos como son la disponibilidad de drogas, el tipo
e intensidad del dolor, la permeabilidad de las rutas de
administracin y el conocimiento de los mdicos tratantes.
Siempre que est disponible la va oral debe de ser utilizada;
opioides, AINEs, acetaminofen y adyuvantes son los frmacos
ms usuales por esta ruta. La analgesia endovenosa es con
mucho las ms utilizada pudindose administrar opioides,
analgsicos no narcticos, frmacos adyuvantes y en
ocasiones especiales los anestsicos locales son tiles en
crisis severas de dolor neuroptico. Los agonistas NMDA
y los frmacos alfa2 adrenrgicos como la clonidina y
la dexmedetomidina tienen un papel como sedantes y
analgsicos adyuvantes.
Los opioides son la piedra angular en el manejo del
dolor agudo del enfermo grave y existen diversas vas
de administracin, desde la oral y la endovenosa que se
consideran como tradicionales, hasta las rutas alternas.

9
La administracin subcutnea de opioides est en boga,
si bien no es del todo recomendable en los enfermos con
alteraciones del fujo sanguneo cutneo, como los spticos,
quemados, estado de shock, etctera.
La tabla 5 muestra las rutas de administracin y los
analgsicos de uso comn en UCI. Ntese que los opioides
tienen una importancia capital en este escenario clnico.
Tabla 5. Analgsicos y vas de administracin comunes en UCI
Vas Opioides AINES Acetaminofen Adyuvantes
Oral +++ +++ ++ +++
Endovenosa ++++ +++ ++
Subcutnea ++ No No No
Rectal +++ ++ No No
Transdrmica +++ No No No
Transmucosa ++ + No No
Los diferentes bloqueos para abolir o disminuir los impulsos
aferentes en las vas neurales que transmiten los impulsos
dolorosos deben de utilizarse de acuerdo con el sitio
potencial de dolor y son ms frecuentes en el tratamiento
del dolor postquirrgico de los pacientes en UCI, si bien han
demostrado su utilidad en patologas clnicas como el infarto
del miocardio con dolor rebelde donde se puede bloquear el
ganglio estrellado, en pancreatitis aguda el bloqueo epidural
lumbar con anestsicos locales solos o combinados con
opioides bloquean el dolor severo de estos pacientes.
La tabla 6 enlista las tcnicas regionales ms usuales y la
tabla 7 muestra las vas de administracin de opioides
Tabla 4. Escala de evaluacin del dolor CAAS en ciruga cardiaca
Variables 0 1 2
Tamao pupilar* 2 mm 3 - 4 mm 4 mm
Frecuencia cardiaca** Dentro de la basal 5 15 % de aumento 15 % aumento
Presin arterial media Dentro de la basal 5 15 % de aumento 15 % aumento
Respiracin y respuesta
motora
Sin respuesta
Tos y movimientos se
calman al cesar estmulo
Tos y movimientos
excesivos 1 min
despus de cesar el
estmulo
*Califque al tamao ms cercano
**Pacientes con marcapaso de ritmo fjo, con taquicardia ectpica de la unin se califcan 1
Dentro de la basal de 5 % de incremento de presin arterial o frecuencia cardiaca
Pacientes relajados califcan 1
Cuatro o ms puntos signifcan dolor. Ocho puntos es el mximo
Tabla 6. Tcnicas regionales y frmacos ms utilizadas en UCI
Tipo de bloqueo Frmacos usuales Observaciones
Peridural
Anestsico locales, opioides,
clonidina
Se puede prolongar por varios das. Hay que vigilar toxicidad y efcacia ante
la posibilidad de movilizacin del catter
Intratecal Opioides, clonidina
La monodosis de morfna es til hasta por 1 da. Se puede usar catter para
administracin prolongada. Mayor riesgo de neuroinfeccin
Interpleural Anestsicos locales En dolor de trax y abdomen superior
Plexos nerviosos
Anestsicos locales, Opioides,
clonidina
Poco utilizados. Son efcaces por tiempo prolongado, analgesia limitada a
ciertas regiones
90 Anestesia en Mxico 2008;20(2):
neuroaxiales y dosis de algunos frmacos.
La analgesia ptima en los pacientes crticos est ligada
a esquemas farmacolgicos de sedacin con la meta de
producir amnesia, sueo, confort, descanso, y sincrona
con el ventilador, teniendo presente la inestabilidad
hemodinmica. Esta ltima no debe de ser un obstculo para
prescribir sedacin y analgesia adecuadas.
11
Conclusiones
Evaluar y tratar el dolor en los pacientes graves internados en
las UCIs es una tarea difcil, en especial en aquellos que estn
sedados, intubados y relajados. Los mdicos y enfermeras
debemos tener presente que la mayora de estos enfermos
tienen dolor intenso a moderado que requiere de esquemas
analgsicos con inclusin de opioides potentes. La eleccin
de la tcnica analgsica se basa en la intensidad y tipo de dolor
y cuando se dude de estos, lo recomendable es administrar
un esquema analgsico potente, independientemente del
estado clnico del paciente.
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Tabla 7. Dosis recomendadas de los opioides neuroaxiales.
10
Opioide Epidural mg o g Intratecal g Observaciones
Morfna 4 a 6 mg / 6 a 24 h 100 a 500 Vigilar DR y prurito. Adicionar clonidina
Fentanilo
50 a 100 g inicio. Seguir 25-50
g /1 a 4 h
10 - 25 Infusin peridural torcica-lumbar agregar AL clonidina
Sufentanilo 25 a 50 g. Seguir con 50 g/h 5 -15 Combinar con AL. No ms de 75 g/h
Nalbufna 2 a 6 mg/6 a 8 h No disponible Usar SP. Combinar con AL o clonidina
DL= Depresin respiratoria. AL= Anestsicos locales.
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