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1. Identificacin
NOMBRE
R.U.T.
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIN
TUTOR ENCARGADO
OTROS
PROFESIONALES
INVOLUCRADOS:
Nombre
Cargo
Funcin
3. HISTORIA FAMILIAR
a)
b)
c)
d)
e)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
Tipo
Alcohol, canabis,
cocana, pegamento,
solvente,
alucingenos,
herona,
anfetaminas, etc.
Nunca, en algunas
ocasiones, en el fin
de semana, 1 -2 vez
en la semana, 3
veces por semana,
todos los das
Modo de
consumo
Oral, nasal, por
inyeccin
# Cdigos Fuentes: (1) El Joven (2) madre (3) padre (4) Hermano/a (5) Abuela/o (6)
To/a (7) Educador/a (8) Profesor/a (9) Educador/a diferencial (10) Psiclogo/a (11)
Asistente Social (12) Mdico (13) Otros, especificar
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
HISTORIA ESCOLAR
Lugar donde curs: a) jardn infantil, b) bsico, c) medio, d) cambio de escuela, e)
rendimiento / atraso escolar, f) tiempo fuera, g) otro.
# Fuente
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
# Cdigos Fuentes:
(1)
El Joven (2) madre (3) padre (4)
Hermano/a (5) Abuela/o (6) To/a (7)
Educador/a (8) Profesor/a (9) Educador/a diferencial (10) Psiclogo/a (11) Asistente
Social (12) Mdico (13) Otros, especificar.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
J)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
# Cdigos Fuentes:
(1) El Joven (2) madre (3) padre (4) Hermano/a (5) Abuela/o (6) To/a (7)
Educador/a (8) Profesor/a (9) Educador/a diferencial (10) Psiclogo/a (11) Asistente
Social (12) Mdico (13) Otros, especificar.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
a) Con quin el joven esta vinculado fuera de este organismo? b) cuanto y como se
comunican entre ellos estas personas (subsistemas: ej.: familia, familia extensa, familia
adoptiva, escuela, escuela abierta, centro de deporte, CTD, ONG, CIJ, otros organismos
sociales)? c) otro.
# Fuente
a)
b)
c)
# Cdigos Fuentes:
(1) El Joven (2) madre (3) padre (4) Hermano/a (5) Abuela/o (6) To/a (7) Educador/a
(8) Profesor/a (9) Educador/a diferencial (10) Psiclogo/a (11) Asistente Social (12)
Mdico (13) Otros, especificar
EJ: Nivel de confianza, frecuencia de contactos, apoyo recibido, edades, tipo y tema de
comunicacin, actividades compartidas, presencia de cario o violencia, rebelin sumisin,
cuantos amigos
# Fuente
Padre / padrastro
Rechazo del padre frente al embarazo
Madre
Hermana/o
Familia extensa
Profesores
Amigas/os
Pareja
Educadores
Adulto significativo
Empleador
Autoridades
Otros pertinentes
# Cdigos Fuentes:
(1) El Joven (2) madre (3) padre (4) Hermano/a (5) Abuela/o (6) To/a (7) Educador/a
(8) Profesor/a (9) Educador/a diferencial (10) Psiclogo/a (11) Asistente Social (12)
Mdico (13) Otros, especificar
POTENCIAL DE ADAPTACIN
FORTALEZAS
Factores de
Proteccin.
Recursos.
Interesesmotivacin
VULNERABILIDADES
Factores de riesgo:
dinmicos y estticos
NECESIDADES
De desarrollo