Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y

Control de la ITS, VIH y SIDA

Reunin Tcnica:
PREVENCION, DESPISTAJE Y MANEJO
DEL CANCER DE CUELLO UTERINO EN
PACIENTES VIVIENDO CON EL VIH
16 de Julio del 2013
CANCER DE
CUELLO UTERINO
DR. MARIO J. GAMARRA PAREDES
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
SERVICIO DE GINECOLOGIA ONCOLOGICA
MUNDO
PER
APURMAC
Matilde
35 aos
campesina
8 hijos
sangrado va
vaginal
dolor plvico
Hay una posta mdica en su localidad
Vive a 6 horas de distancia
Acudi a 2 controles mdicos en toda su vida
Su ltimo PAP de hace dos aos fue negativo
Es derivada a un Centro de Salud
Es evaluada en Centro de
salud del distrito
Tumor sangrante en cuello
uterino, va a Abancay
Es enviada al Cusco donde
le realizan una biopsia
La envan a Lima para
tratamiento especializado
Debe recibir quimioterapia y radioterapia
Tiene un CANCER DE CUELLO UTERINO avanzado
Con ayuda inicia los tratamientos,
pero no los contina
No le alcanza el dinero
Extraa a sus hijos
Decide retornar a su tierra
Matty
la historia se repetir?
Cncer de Cuello Uterino
Impacto a nivel mundial
En el mundo ocurren 490,000 casos nuevos de cncer de
cuello uterino por ao
270,000 mujeres mueren por causa de esta enfermedad.
Ocurren principalmente en pases en desarrollo donde
representa una carga importante de enfermedad
Sin embargo, el cncer de cuello uterino es prevenible
mediante el tamizaje de las mujeres asintomticas para
detectar y tratar las lesiones precursoras antes de su
progresin a cncer
En otras palabras, esas muertes en buena medida son
evitables
Cncer de Cuello Uterino en el Mundo
Pas Casos Muertes
N % N %
DESARROLLADO
91,451 19.43 39,350 16.86
EN
DESARROLLO
379,153 80.57 194,025 83.14
TOTAL 470,606 100.00 233,372 100.00
Cncer de Cuello Uterino en el Mundo
Incidencia
Globocan, 2008
CANCER DE CUELLO UTERINO
Tasa de Mortalidad en Amrica
Per 16.25
CANCER DE CUELLO UTERINO
Per, 2008
Globocan, 2008
CANCER DE CUELLO UTERINO
Mujeres de 15 - 44 aos (Per, 2008)
CANCER DE CUELLO UTERINO
Proyecciones para el 2025 (Per, 2008)
CANCER DE CUELLO UTERINO EN PERU
Nuestra Realidad
Aproximadamente 4446 casos nuevos
5400 casos en el 2007
34.5 por 100,000
Ms de 12 casos diarios
Aproximadamente 2098 muertes
2663 muertes en el 2007
16.3 por 100,000
Casi 6 muertes diarias
Qu tan comn es el VPH?
La mayora de los hombres y las
mujeres que han tenido relaciones
sexuales han estado expuestos al
VPH
La mayora de las mujeres
sexualmente activas, al menos el
80%, han estado expuestas al VPH
antes de cumplir los 50 aos de
edad
PVH: Infeccin Comn
Infectados con PVH
La infeccin por PVH es
transmitida sexualmente
El 99.7 % de los
cnceres de cuello uterino
son producto del PVH
Se ha demostrado que la infeccin por el
papilomavirus humano (PVH) es la causa
necesaria, pero no la nica suficiente, del
cncer cervicouterino.
La gran mayora de las mujeres infectadas
por algn tipo de VPH oncgeno nunca
presenta cncer cervicouterino.
Esto sugiere que otros factores adicionales
que actan conjuntamente con el PVH influyen
en el riesgo de aparicin de la enfermedad.
Walboomers JM, et al. Human papillomavirus is a necessary
cause of invasive cervical cancer worldwide. Journal of
Pathology 189:1219 (1999).
INFECCION POR PVH
Co-factores en la
PVH Carcinognesis
Co-factores del Medio Ambiente:
Paridad, AO, tabaco.
Co-factores virales:
Tipos de PVH, variantes del
tipo de PVH, carga viral,
etc.
Co-factores del husped:
HLA, sistema inmune, VIH
CANCER DE CUELLO UTERINO
FACTORES DE RIESGO
Coitarquia.
Andria o Poliandria.
Promiscuidad de la pareja.
Procedencia.
Nivel socioeconmico bajo.
Multiparidad.
Otras ITS o infecciones crnicas.
Consumo de tabaco.
Uso de anticonceptivos orales.
Inmunodeficiencia.
Coitarquia
Antes de 16 aos el riesgo
relativo aumenta a 2 3 que
aquellas que inician su vida
sexual a los 20 aos.
Tal vez debido a un incremento
de la susceptibilidad del
epitelio cervical a la exposicin
al carcingeno.
Bosch FX, Manos MM, Muoz M, Sherman M, Jansen AM, Peto
J, et al. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer:
a worldwide perspective. International Biological Study on
Cervical Cancer (I BSCC) Study Group. J Natl Cancer Inst
1995;87: 1995;87:796-802.
COITARQUIA
EDAD PRIMER COITO
< 16
16-20
>19
TASA DE RIESGO
16
3
1
MENARQUIA ---- COITARQUIA
AOS ENTRE MENARQUIA
Y PRIMER COITO
< 1
1-5
6-10
> 10
TASA DE RIESGO
26
7
3
1
CANCER DE CUELLO UTERINO
RIESGO RELATIVO PARA CIS
Coitarquia RR Andria RR
>20 a 1.0 1 1.0
18 19 a 1.9 2 2.3
16 17 a 1.5 3 2.8
< 16 a 2.7 4 5.0
Reeves,1985
Poliandria
Se ha reportado un riesgo
TRES veces mayor de
padecer cncer cervical
en mujeres que han
tenido 10 o mas parejas
sexuales que en aquellas
que han tenido uno o
ninguna pareja sexual.
Mecanismos de Transmisin
Contacto sexual
A travs de las relaciones sexuales
1
Genitalgenital, manualgenital, oral
genital
24
En las mujeres vrgenes es rara, pero podra
ser el resultado del contacto sexual sin
penetracin
2
.
El uso de condn podra ayudar a reducir el
riesgo, pero no protege completamente
5
.
1. Kjaer SK, Chackerian B, van den Brule AJ, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2001;10:101106.
2. Winer RL, Lee S-K, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Am J Epidemiol. 2003;157:218226.
3. Fairley CK, Gay NJ, Forbes A, Abramson M, Garland SM. Epidemiol Infect. 1995;115:169176.
4. Herrero R, Castellsagu X, Pawlita M, et al. J Natl Cancer Inst. 2003;95:17721783.
5. Manhart LE, Koutsky LA. Sex Transm Dis. 2002;29:725735.
6. Smith EM, Ritchie JM, Yankowitz J, et al. Sex Transm Dis. 2004;31:5762.
NUMERO DE PAREJAS SEXUALES
Relacin directamente proporcional entre el riesgo
de lesin intraepitelial y el nmero de parejas sexuales.
Aumenta la probabilidad de exposicin al VPH.
Bosch FX, Lorincz A, Muoz N, Meijer CJL, Shah KV. The causal relation between
human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 002;55:244-65.
Las mujeres solteras, viudas o separadas tienen ms
riesgo de infectarse por VPH dado que tienen ms
compaeros sexuales, sea permanentes u ocasionales.
Molano M, Posso HJ, Weiderpass E, van den Brule AJ, Ronderos M, Franceshi S, et
al. Prevalence and determinants of HPV infection among Colombian women with
normal citology. Br J Cancer 2002;87:324-33.
Pero, si todas lo hacan
despus del colegio
La PERA MALOGRADA
y sigo siendo tranquila!!!
Una mujer puede correr mayor riesgo debido a
las caractersticas de su compaero sexual, aunque
no satisfaga las condiciones de relaciones sexuales
precoces y mltiples compaeros.
La historia sexual de su compaero podra ser
tan importante como la propia.
Bosch FX, Lorincz A, Muoz N, Meijer CJL, Shah KV. The causal
relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin
Pathol 2002;55:244-65.
Los maridos de las mujeres que integraban el grupo de casos
con cncer haban tenido mayor nmero de compaeras sexuales
que los maridos de las mujeres pertenecientes al grupo control.
CARACTERISTICAS DEL COMPAERO SEXUAL
Los varones haban tenido la primera
relacin sexual a edad ms precoz y mostraban
una historia mayor de enfermedades venreas.
Mayor frecuencia de visitas a prostitutas y el
hbito de fumar.
Una mujer tiene alto riesgo de lesin
intraepitelial si sus compaeros sexuales
tienen antecedentes de cncer de pene, y este
estuvo casado con una mujer que present
neoplasia cervical, visita frecuentemente a
prostitutas y nunca utiliza condn.
De San Jos, Palacio V, Tafur LA, Vzquez S, Espitia VE, Vzquez F, et
al. Prostitution, HIV, and cervical neoplasia: a survey in Spain and
Colombia. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1993;2:531-5.
CARACTERISTICAS DEL COMPAERO SEXUAL
Estudio comparativo de mujeres con cncer de
cuello uterino con mujeres controles seleccionadas
Las visitas a prostitutas resultaron
iguales en ambos grupos, pero los
maridos del grupo de casos
visitaron prostitutas con mayor
asiduidad que los maridos del
grupo control.
Los maridos de las mujeres del
grupo de casos fumaban ms que
las del grupo control.
Monogamia
PVH
y los hombres?
La mayora somos portadores y no desarrollamos
cncer.
Podemos expresar al PVH en formas clnicas.
Papilomas de pene, perineales y uretrales.
Es muy difcil el examen clnico.
Raras veces se hacen PAPs.
La FDA no ha aprobado esta prueba para los hombres.
Multiparidad
Varias publicaciones
confirman a la multiparidad
como un factor
independiente
Consideran al inicio
temprano de la actividad
sexual en la gran
multparas como la
verdadera causa.
Boyd JT, Doll R. A study of the aetiology of carcinoma of the cervix uteri.
Br J Cancer 1964; 18: 419-34
Multiparidad
Interviene otros factores, como la
edad a la que contraen el primer
matrimonio y la edad del primer
embarazo.
Por el trauma cervical durante el
parto y tambin debido a los
cambios hormonales y nutricionales
que ocurren durante la gestacin.
Riesgo CUATRO veces mayor para las
mujeres latinoamericanas que
tienen 12 o mas nios.
PARIDAD
Se ha establecido que mujeres con dos
o ms hijos tienen un riesgo 80% mayor
respecto de las nulparas de presentar
lesin intraepitelial.
Luego de cuatro hijos dicho riesgo se
triplica, despus de siete se cuadruplica y
con doce aumenta en cinco veces.
Castaeda-Iiguez MS, Toledo-Cisneros R, Aguilera-
Delgadillo M. Factores de riesgo para cncer cervicouterino
en mujeres de Zacatecas. Salud Pblica Mx 1998;40:330-8.
La presencia de uno o ms partos antes de los 22 aos
cuadruplica el riesgo de neoplasia del cuello uterino.
Bosch FX, Lorincz A, Muoz N, Meijer CJL, Shah KV. The causal relation between
human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002;55:244-65.
66, 39, 94, 33
PARIDAD
Las mujeres con tres o cuatro embarazos de
trmino tenan un riesgo 2,6 veces ms alto que
aquellas que nunca haban dado a luz.
Las mujeres con siete partos o ms, presentaron
un riesgo 3,8 veces mayor.
El motivo fisiolgico de esta asociacin est
poco claro:
Factores hormonales vinculados al
embarazo
Traumatismo cervical asociado con el parto.
Muoz N, Franceschi S, Bosetti C, et al. Role of parity and human papillomavirus in
cervical cancer: the IARC multicentric case-control study. Lancet 359(9312)1093
1101 (March 30, 2002).
Brinton LA, Reeves WC, Brenes MM, et al. Parity as a risk factor for cervical cancer.
American Journal of Epidemiology 130:486496 (1989).
Thomas DB, Qin Q, Kuypers J, et al. Human papillomavirus and cervical cancer in
Bangkok. II. Risk factors for in situ and invasive squamous cell cervical carcinomas.
American Journal of Epidemiology 153:732739 (2001).
Las mujeres con uno o ms partos
vaginales tienen un riesgo 70% mayor
de lesin intraepitelial, comparadas con
aquellas que slo tuvieron partos por
cesrea.
Traumatismo repetido del cuello en el
momento del parto.
No hay suficiente evidencia al
respecto por lo que es un punto
bastante controvertido.
Castaeda-Iiguez MS, Toledo-Cisneros R, Aguilera-
Delgadillo M. Factores de riesgo para cncer
cervicouterino en mujeres de Zacatecas. Salud Pblica
Mx 1998;40:330-8.
PARTO VAGINAL
Mecanismos de Transmisin
Vas no sexuales
Madre a recin nacido (transmisin
vertical)
Fomites (por ejemplo, ropa interior,
guantes quirrgicos, frceps para
biopsias)
Se plantea como hiptesis, pero no
est bien documentada; sera raro.
La mayor parte de individuos infectados no saben
que estn infectados y podran estar dispersando
el virus sin saberlo.
1. Smith EM, Ritchie JM, Yankowitz J, et al. Sex Transm Dis. 2004;31:5762.
2. Ferenczy A, Bergeron C, Richart RM. Obstet Gynecol. 1989;74:950954.
3. Roden RBS, Lowy DR, Schiller JT. J Infect Dis. 1997;176:10761079.
4. Anhang R, Goodman A, Goldie SJ. CA Cancer J Clin. 2004;54:248259.
Tabaquismo
Al parecer habra un efecto
carcinognico directo sobre el
cuello uterino debido a que se han
encontrado metabolitos de la
nicotina en la mucosa cervical de la
mujer fumadora.
El efecto parece estar relacionado
al carcinoma escamoso y no al
adenocarcinoma o carcinoma
adenoescamoso.
Tabaquismo
Tabaquismo se asocia con una
disminucin del nmero de
las clulas de Langerhans del
epitelio cervical.
Hay una relacin
dosis-respuesta.
Disminucin de inmunidad
local.
Barton SE, Maddox PH, Jenkins D, Edwards R, Cuzick J, Singer A. Effect of cigarette smoking on cervical epithelial immunity: a
mechanism for neoplastic change? Lancet 1988 Sep 17; 2(8612):652-4.
TABACO
Las fumadoras tienen doble riesgo de lesin
intraepitelial
Presencia de nicotina, cotinina y otros
mutgenos derivados del tabaco.
Dao molecular del ADN del tejido
cervicouterino en mujeres que fuman.
El tabaco induce un efecto inmunosupresor
local.
Diferentes estudios han encontrado mutgenos
en el moco cervical, algunos a concentraciones muy
superiores a las sanguneas, lo que sugiere un
efecto carcinognico directo.
Thun MJ, Apicella LF, Henley SJ. Smoking vs other risk factors as the cause
of smoking-attributable deaths: confounding in the courtroom. JAMA
2000;284:706-12.
FACTOR DE RIESGO
CANTIDAD DE PAREJAS
SEXUALES > 4
HABITO DE FUMAR
TASA DE RIESGO
3,6
4,0
POLIANDRIA Y TABAQUISMO
Uso de Anticonceptivos Orales
La expresin de los oncogenes E6 y E7 del
PVH puede ser potenciado por los
estrgenos.
Chen Y, Huang LH, Chen TM. Differential effects of progestins
and estrogens on long control regions on human papillomavitus
tipes 16 and 18. Biochem and Biophys Res Commun 1996; 224:
651-659
Existe riesgo de cncer cervical asociado
con el uso prolongado de anticonceptivos
orales (12 aos o ms). Esta asociacin es
ms fuerte para adenocarcinoma que
para carcinoma de clulas escamosas.
Anticonceptivos Orales
Asociacin en algunos estudios.
Cuando se limita el estudio solo
a mujeres PVH positivos, la
evidencia para asociacin es en
general dbil.
De 7 estudios reportando
resultados restringidos al grupo
de PVH positivos, solo en 3 se
encuentra asociacin
estadsticamente significativa.
Moreno V, Bosch FX, Munoz N, Meijer CJ, Shah KV, Walboomers JM, Herrero R, Franceschi S;. Multicentric Cervical Cancer Study Group.
Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer in women with human papillomavirus infection: the IARC multicentric case-control
study. Lancet 2002 Mar 30; 359(9312): 1085-92
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Se cree que su uso prolongado se asocia con mayor riesgo de lesin
intraepitelial.
Es mucho mayor la probabilidad de un embarazo indeseado que la
aparicin potencial de la neoplasia cervical.
Bosch FX, Lorincz A, Muoz N, Meijer CJL, Shah KV.
The causal relation between human papillomavirus
and cervical cancer. J Clin Pathol 2002;55:244-65.
El uso de anticonceptivos orales por menos de cinco aos NO se
relaciona con la presencia de cncer de cuello uterino.
El riesgo aument para las paciente que los usaban entre cinco y
diez o ms aos (OR = 0,77; IC 95% 0,46 a 1,29).
Moreno V, Bosch FX, Muoz N, Meijer CJ, Shah KV, Walboomers JM, et al. Effect of oral contraceptives on risk of
cervical cancer in women with human papillomavirus infection: the IARC multicentric case-control study. Lancet
2002;359:1085-92.
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Se plantea que esta asociacin con el cncer
tiene probablemente ms una relacin con el
comportamiento sexual que por efecto directo.
Mohar A, Fras-Mendivil M, Suchil-Bernal L, Mora-Macas T, de la
Garza JG. Epidemiologa descriptiva del cncer en el Instituto
Nacional de Cancerologa de Mxico. Salud Pblica Mx
1997;39:253-8.
METODOS DE BARRERA
Tanto el condn como el diafragma y hasta los espermicidas han
mostrado que disminuyen la posibilidad de cncer cervicouterino,
al parecer por su efecto sobre la transmisin del VPH.
Bosch FX, Lorincz A, Muoz N, Meijer CJL, Shah KV. The causal relation between human
papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002;55:244-65.
Dieta
Los b-carotenos, vitamina C y
vitamina A pueden reducir el riesgo.
Retinoides: inhiben la proliferacin,
permitiendo la maduracin y
diferenciacin celular.
Acido retinoico: regresin histolgica
completa de NIC II en el 43% de los
casos, vs. 27% del grupo placebo.
Se relacionaron los niveles de folato
(660 nmol/l en GR) con infecciones
por PVH 16.
En los primeros aos de la epidemia del VIH se
describi una alta prevalencia de infeccin por el
VPH entre las pacientes VIH positivas.
Estudios observacionales demostraron una relacin
entre la coinfeccin VIH/VPH y la aparicin de NIC.
En la actualidad, las mujeres VIH positivas tienen una
mayor prevalencia de CIN, respecto a las mujeres VIH
negativas (7 frente a 1%).
Esta mayor prevalencia de NIC se ha relacionado con
una alta prevalencia de la infeccin por el VPH por los
genotipos de alto riesgo oncognico 16 y 18, y con una
mayor carga viral de VPH en la misma lesin.
Frisch M, Biggar RJ, Goedert JJ. Human papillomavirus associated cancers in patients with
human immunodeficiency virus infection and acquired immunodeficiency syndrome. J Natl
Cancer Inst. 2000;92:1500-10.
Franco EL, Duarte-Franco E, Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and
the role of human papillomavirus infection. CMAJ. 2001; 164:1017-25.
Wright TC, Ellerbrock TV, Busch TJ, Van Devanter N, Sun XW. Cervical intraepithelial
neoplasia in women infected with human immunodeficiency virus: prevalence, risk factors,
and validity of Papanicolaou smears. Obstet Gynecol. 1994;84:591-7.
La incidencia de lesiones de alto grado (HSIL) en mujeres VIH positivas
est en relacin con su estado inmunitario, es decir, con las cifras de CD4.
En mujeres VIH positivas con una citologa basal normal y ausencia de
infeccin por el VPH (VPH ADN negativo), se ha estimado una incidencia de
SIL a los 2 aos del 9% con cifras de CD4 < 500 l (incidencia que no vara
con cifras menores de 200 CD4 l) y del 4% con cifras de CD4 > 500 l
(incidencia similar a la encontrada en mujeres VIH negativas).
Las mujeres VIH positivas respecto a las mujeres VIH negativas cursan con
una progresin ms rpida a HSIL.
Adems de la propia infeccin por el VPH y de la persistencia de esta
infeccin, otros factores de riesgo tambin han sido relacionados con el
desarrollo de SIL/NIC.
Franco EL, Duarte-Franco E, Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus
infection. CMAJ. 2001; 164:1017-25.
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Duerr A, Paramsothy P, Jamieson D, Heilig CM, Klein RS, Cu-Uvin S, et al. Effect of HIV infection on atypical squamous cells of
undetermined significance. CID. 2006;42:855-61.
Massad LS, Riester KA, Anastos KM, Fruchter RG, Palefsky JM, Burk RD, et al. Prevalence and predictors of squamous cell
abnormalities in Papanicolaou smears from women infected with HIV-1. Womens Interagency HIV
study group. JAIDS. 1999;21:33-41.
La prevalencia de infeccin por el VPH basada
en la captura hbrida fue del 49%, y la
prevalencia de infeccin por genotipos de alto
riesgo oncognico del 46%.
Mientras que la prevalencia basada en los
cambios citolgicos/histolgicos indicativos de
infeccin por el VPH fue del 36%.
La sensibilidad, especificidad y los valores
predictivos positivo y negativo de la captura
hbrida respecto a los cambios
citolgicos/histolgicos indicativos de infeccin
por el VPH fue del 78, 69, 61 y 83%,
respectivamente.
Sirera G, Videla S, Castell E, Cavalle L, Grane N, Llatjos M, et
al. Contribucin de la captura de hbridos de segunda
generacin del virus del papilloma humano en el cribado de
afeccin cervical en mujeres con infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana. Med Clin (Barc). 2005;125:127-31.
A toda mujer VIH positiva se le debera practicar una
citologa cada 6 meses en el primer ao del
diagnstico de la infeccin por el VIH y, si es normal,
una cada ao.
Si la citologa es anormal (ASCUS, LSIL o HSIL), se
debera practicar una colposcopia y biopsia de las
lesiones.
El uso combinado de la citologa cervical y las
tcnicas moleculares en una poblacin de riesgo,
como es la infectada por el VIH, puede ayudar a
aumentar la eficacia del cribado de la enfermedad
cervical por el VPH.
VIH/TARGA
Inmunidad y VPH
La inmunodepresin por el VIH produce un mayor grado de
replicacin del VPH, una mayor carga viral del VPH y un aumento
de las lesiones epiteliales de alto y bajo grado.
Opuestamente, el TARGA aumenta las cifras de los CD4, y
favorece la reconstitucin del estado inmunolgico.
Sin embargo, parece que la reconstitucin del estado
inmunolgico tiene un pobre efecto en la inmunidad especfica
contra el VPH, es decir, la regresin de las displasias de alto
grado causada por la infeccin por el VPH y la progresin hacia
cncer parecen no estar asociadas con el estado inmunitario.
VACUNA - PVH
Comparacin entre
PVH y VPL
PVH VLP
Tiene un dimetro de 55nm Tiene un dimetro de 40-50nm
Evoca una respuesta inmune Evoca una respuesta inmune
Contiene protenas de cpside L1 Contiene protenas de cpside L1
Estructura tridimensional Estructura tridimensional
Contiene ADN: Infecta No es infeccioso
Contiene oncogenes No
Puede replicarse a s mismo(a) No
Contiene protenas de cpside L2 No
VACUNA PVH
CERVARIX
GlaxoSmithKline
Vacuna recombinante
contra VPH tipos 16 y 18
Partculas de la cpsula L1
producida en clulas de
insecto
VPH-16 20ug
VPH-18 20ug
Adjuvante 500 ug hidrxido
de aluminio + AS04
3 dosis: 0, 1, 6 meses
intramuscular
VACUNA PVH
GARDASIL
TM
Merck Sharp & Dohme
Vacuna recombinante contra
VPH tipos 6, 11,16,18
Partculas del cpsula L1
producida en levaduras (VLP)
PVH-6 20g,
PVH-11 40 g,
PVH-16 40 g,
PVH-18 20 g
Adjuvante 225 ug sulfato
hidroxifosfato de aluminio (alum)
3 dosis: 0, 2, 6 meses
intramuscular
VACUNA PVH
VACUNA PVH
VACUNA PVH
Vacuna contra VPH , incorporada en el calendario vacunal 2011 del MINSA
VACUNA PVH
Presentacin y Administracin
Aplicacin : Intramuscular (zona deltoidea)
Esquema de administracin : 0, 1(2) y 6 meses
Segunda dosis : rango 1 2.5 meses
VACUNA PVH
Las vacunas Gardasil y Cervarix, son altamente efectivas
para prevenir infecciones persistentes producidas por los
tipos de VPH 16 - 18 y las lesiones NIC 2 - 3.
Proporcionan proteccin contra las infecciones
persistentes hasta por 8 aos en mujeres que no estaban
infectadas por VPH al tiempo de la vacunacin.
Tienen perfiles de seguridad aceptables, no se han
registrado efectos secundarios graves causados por las
vacunas. Los efectos secundarios presentados son leves,
locales y autolimitados.
Grado de recomendacin Fuerte
Calidad de evidencia alta
VACUNA VPH
Se recomienda administrar Gardasil o Cervarix a
mujeres desde los 9 aos hasta los 13 aos.
Grado de recomendacin Fuerte
Calidad de evidencia alta
La administracin puede ampliarse hasta los 15 aos.
Punto de buena prctica clnica
La vacuna cuadrivalente es segura e inmunognica en
personas infectadas con VIH, sin embargo se requieren
estudios de eficacia.
Grado de recomendacin Dbil
Calidad de evidencia baja
VACUNA VPH
Medidas preventivas
relacionadas con PVH:
Educacin sobre la sexualidad
Mejorar hbitos higinicos
Circuncisin masculina
Modificacin del
comportamiento sexual: sexo
seguro, abstinencia,
monogamia, uso de
preservativos, etc.
PREVENCION PRIMARIA
The New England Journal of Medicine, vol 346, Abril 2002
Factores de riesgo modificables
Infeccin por PVH
La mayora de mujeres no desarrollan cncer.
La infeccin desaparece sin tratamiento.
Los preservativos no protegen al 100%
No hay cura para la infeccin por HPV.
El HPV puede permanecer quiescente en la
piel aparentemente normal.
Falta de sistemas de cultivo adecuados, el
PVH requiere de un queratinocito maduro
para formarse y replicarse.
PREVENCION PRIMARIA
No imagin que
as fuera el
SEXO SEGURO!
PREVENCION PRIMARIA
Uso de Preservativos
Sern
suficientes?
Nivel socioeconmico bajo
POBREZA
Pobreza
relativa
Relacin Sexual
precoz
Parto
juvenil
Cncer de
Cuello Uterino
Las mujeres de ms bajo nivel social, cultural y
educativo, as como las inmigrantes extranjeras
tienen mayor incidencia de cncer del cuello
uterino
Las universitarias como las que menos lo
sufren.
Esta condicin implica mayor exposicin al VPH
o dificultades para acceder a los servicios de
deteccin oportuna.
Hasenyager C. Knowledge of cervical cancer screening among
women attending a university health center. J Am Coll Health
1999;47:221-4.
CONDICION SOCIO
ECONOMICA Y CULTURAL
Fernndez ME, Tortolero-Luna G, Gold RS. Mammography and Pap test screening among low-
income foreign-born Hispanic women in the USA. Cad Sade Pblica 1998; 14:133-47.
Lorant V, Boland B, Humblet P, Deliege D. Equity in prevention and health care. J Epidemiol
Community Health 2002;56:510-6.
Ms del 60% de las mujeres de 20 a 30 aos no
acuden a los servicios de tamizaje ms por temor y
trabas administrativas que a tener que vivir en
condiciones que las expone ms al virus.
Benia W, Tellecha G. Estudio de los factores de riesgo para cncer de
mama y cuello uterino en mujeres usuarias de tres policlnicas
barriales de Montevideo: 1997. Rev Med Uruguay 200;16:101-16.
CONDICION SOCIO
ECONOMICA Y CULTURAL
En Estados Unidos, las mujeres de ascendencia
hispnica o africana tienen ms riesgo de adquirir VPH
y experimentar lesiones premalignas y malignas del
cuello uterino
Invasive cervical cancer amog hispanic and non-hispanic
women United States, 1992-1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep
2002;51:1067-70.
T eliges lo que entra en tus
relaciones, decide tambin lo que
queda FUERA
ITS: Uso de PRESERVATIVOS
INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL
Asociacin de cncer de cuello uterino con enfermedades de transmisin
sexual tipo sfilis o blenorragia.
Tambin con historia de infeccin a repeticin del aparato genital.
Varghese C, Amma NS, Chitrathara K, Dhakad N, Rani P, Malathy L, et al. Risk factors for cervical
dysplasia in Kerala, India. Bull World Health Organ 1999;77:281-3.
VIH
La coinfeccin con el virus de la
inmunodeficiencia humana facilita el desarrollo de
la neoplasia.
Riesgo de cncer entre las infectadas por el VIH
de hasta 3,2 veces el riesgo de las mujeres sin VIH.
Mandelblatt JS, Kanetsky P, Eggert L, Gold K. Is HIV infection a
cofactor for cervical squamous cell neoplasia? Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev 1999;8:97-106.
Ellerbrock TV, Chiasson MA, Bush TJ, Sun XW, Sawo D, Brudney K,
et al. Incidence of cervical squamous intraepithelial lesions in HIV-
infected women. JAMA 2000; 283:1031-7.
EDUCACION
Mujeres con menor nivel acadmico acuden
hasta 2,5 veces menos a citologa.
Ligado con el grado de conocimientos generales
en salud.
Mientras la mujer no sepa y no entienda las
razones para las cuales se requiere la toma
peridica de citologas >>>>> habrn dificultades
para que acuda regularmente a sus controles o
cumpla con las instrucciones en caso de lesiones de
bajo grado.
Lindau ST, Tomori C, Lyons T, Langseth L, Benett CL, Garcia P. The association of heath
literacy with cervical cancer prevention knowledge and health behaviors in multiethnic
cohort women. Am J Obstet Gynecol 2002;186:938-43.
Marteau TM, Senior V, Sasieni P. Women`s understanding of a normal smear test result:
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Hewitt M, Devesa S, Breen N. Papanicolau test use among reproductive-age women at high
risk for cervical cancer: analyses of the 1995 National Survey of Family Growth. Am J Public
Health 2002;92:666-9.
Baja Autoestima:
Identidad personal
Sexualidad
Incapacidad para tomar decisiones
autnomas.
En la sociedad latinoamericana:
Normal que las mujeres tengan una sola
pareja
Y los hombres muchas parejas.
Rol de feminidad pasivo:
La mujer est para tener hijos, criarlos
bien, cuidar la casa y servir al marido.
Implica un riesgo alto de infeccin y
diagnstico tardo.
Lamadrid S. Aspectos socio-culturales de la sexualidad como
factores obstaculizantes de la prevencin secundaria del cncer
crvico uterino. Cad Sade Pb 1998;14 Sup 1:33-40.
MACHISMO
CALIDAD DE ATENCION
Enfermedad previsible cuando su diagnstico es
oportuno y se realiza un tratamiento adecuado de las
lesiones premalignas.
En pases desarrollados:
Amplia cobertura
80% de los casos son detectados como
neoplasia intraepitelial
Elevados estndares de calidad en los
programas de deteccin temprana.
En pases en desarrollo:
Baja cobertura y bajos estndares de calidad
Los ndices de mortalidad no han disminuido.
Fernndez ME, Tortolero-Luna G, Gold RS. Mammography and Pap test
screening among low-income foreign-born Hispanic women in the USA.
Cad Sade Pblica 1998; 14:133-47.
Bajas coberturas y calidad en el servicio.
Deficientes procedimientos para la obtencin de
especmenes adecuados de citologa exfoliativa.
Altos ndices de diagnstico falso negativo en
centros de lectura de citologa ginecolgica.
Las mujeres acuden para deteccin tardamente.
Las coberturas ms bajas de los programas se dan
sobre todo en las reas rurales.
Lazcano-Ponce EC, Alonso de Ruiz P, Lopez-Carrillo L, Najera-Aguilar P,
Avila-Ceniceros R, Escandon-Romero C, et al. Validity and
reproducibility of cytologic diagnosis in a sample of cervical cancer
screening centers in Mexico. Acta Cytol 1997;41:227-84.
Hernndez-Avila M, Lazcano-Ponce EC, Alonso de Ruiz P, Lpez-Carrillo
L, Rojas R. Evaluacin del programa de deteccin oportuna de cncer
de cuello uterino en la ciudad de Mxico. Un estudio epidemiolgico
de casos y controles con base poblacional. Gac Md Mx
1994;130:201-9.
CALIDAD DE ATENCION
Mujeres mayormente cautivas para la toma de la
citologa cervicovaginal
Programa de control prenatal
Planificacin familiar
Utilizan los servicios de salud
En Estados Unidos:
usuarias que padecen enfermedades
crnicas.
En Singapur:
Por la motivacin de un profesional de la
salud.
La mortalidad por cncer de cuello uterino es
ms elevada en las mujeres cuyo acceso a los
servicios de salud es limitado.
ACCESO A LOS SISTEMAS DE SALUD
Lamadrid S. Aspectos socio-culturales de la sexualidad como factores obstaculizantes de la prevencin secundaria del cncer
crvico uterino. Cad Sade Pb 1998;14 Sup 1:33-40.
Arillo-Santilln E, Lazcano-Ponce E, Peris M, Salazar-Martnez E, Salomn-Castro J, Alonso-De Ruiz P. El conocimiento de
profesionales de la salud sobre la prevencin del cncer cervical. Alternativas de educacin mdica. Salud Pblica Mx
2000;42:34-42.
Grado en el que los usuarios obtienen los servicios que requieren, de
acuerdo con la evidencia cientfica.
Actualizacin
Capacitacin
Educacin mdica continuada.
Concordancia con
Realidad epidemiolgica del pas.
Polticas y Programas Nacionales de salud.
Competencia del recurso humano para el manejo de la norma tcnica de
deteccin temprana de cncer de cuello uterino.
La mayora de las muestras mal tomadas se relacionan con la intervencin
de mdicos recin graduados o con ms de 25 aos de experiencia sin
educacin continuada.
Falta de sensibilidad de los mdicos para la bsqueda activa de los casos.
Arillo-Santilln E, Lazcano-Ponce E, Peris M, Salazar-Martnez E, Salomn-Castro J, Alonso-De Ruiz P. El conocimiento
de profesionales de la salud sobre la prevencin del cncer cervical. Alternativas de educacin mdica. Salud Pblica
Mx 2000;42:34-42
PERTINENCIA TECNICA Y CIENTIFICA
Utilizacin de los servicios de proteccin
especfica y deteccin temprana.
Organizar
Incentivar y
Orientar a la poblacin.
Sensibilizar al personal de salud que el
tamizaje para la deteccin temprana de
cncer de cuello uterino se realice de
manera oportunista y no espontnea.
Hernndez-Avila M, Lazcano-Ponce EC, Alonso de Ruiz
P, Lpez-Carrillo L, Rojas R. Evaluacin del programa de
deteccin oportuna de cncer de cuello uterino en la
ciudad de Mxico. Un estudio epidemiolgico de casos
y controles con base poblacional. Gac Md Mx 1994;
130: 201-9.
DEMANDA INDUCIDA
OPORTUNIDAD
Obtener los servicios sin retrasos que pongan en riesgo
la vida o la salud.
Organizacin de la oferta de servicios en relacin con la
demanda y con el nivel de coordinacin institucional.
Las mujeres incrementan la utilizacin de la prueba en
presencia de algn sntoma ginecolgico como infeccin.
Mayor satisfaccin en la mujeres instituciones privadas
frente a las entidades pblicas: TIEMPO
Es tan importante la oportunidad como atributo de la
calidad: No recomendar el servicio, pasando por encima de
otros como la amabilidad y la misma pertinencia cientfica
o competencia profesional.
Lamadrid S. Aspectos socio-culturales de la sexualidad como factores
obstaculizantes de la prevencin secundaria del cncer crvico uterino. Cad
Sade Pb 1998;14 Sup 1:33-40.
Lesiones Intraepiteliales (LIE)
LESIONES PREMALIGNAS:
el cncer se encuentra en
la primera capa de clulas
que recubren el cuello del
tero solamente y no ha
invadido los tejidos ms
profundos del cuello
uterino.
LESIONES PRE INVASORAS DE CUELLO
UTERINO
PROGRESION DE LESIONES
1RS
12 15 aos
PVH
NIC
1
NIC
2
NIC
3
C
A
N
C
E
R
Cncer de Cuello Uterino
PVH y CANCER
El PVH es conocido como la causa principal
del cncer de cuello uterino.
Relacionados con cncer de ano, vulva,
vagina, pene y orofaringe.
PVH de bajo riesgo: 6 y 11.
PVH de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39,
45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 y 69.
Muchas de las lesiones se autolimitan sin
dejar secuelas.
Infeccin por PVH
En un gran estudio internacional para la deteccion de DNA de PVH en
muestras de cancer cervical mediante PCR. Se demostro que el DNA de
PVH estuvo presente en el 99,7%de casos.
El Estudio Internacional sobre Cncer de Cuello del tero detect ADN
de VPH en 92.7%de 1.000 biopsias procedentes de 22 pases.
Los virus ms frecuentemente encontrados fueron:
PVH tipo 16 (49.2%) PVH tipo 18 (11.7%)
PVH tipo 45 (8%) PVH tipo 31 (5%).
Bosch FX,ManosMM, Muoz N, Sherman N, Jansen AM et al: Prevalence of human
papillomavirus in cervical Cancer a worlwide perspective. J Natl Cancer Inst 1995, 87: 796-802
Muoz, N., Bosch, X.Relacin causal entre virus del papiloma humano y CA cervicouterino
y consecuencias para la prevencin. Bol Of Sanit Panam121(6),1996
PVH Y CANCER DE CUELLO UTERINO
La infeccin del PVH es el principal factor
para el desarrollo del cncer de cuello
uterino
En estudios mltiples se ha demostrado la
presencia de ADN de PVH en cncer de
cuello uterino.
Sin embargo: Es necesario pero no
suficiente para el desarrollo de cncer de
cuello uterino
Prevalencia de Cncer de Cuello Uterino y PVH
National Cancer Institute
1.4 millones
verrugas genitales
5 millones
detectados por colposcopa
14 millones
PVH (+), colposcopa (-)
81 millones
PVH ( - ), anticuerpos (+)
34 millones
Nunca infectadas
1%
4%
10%
60%
25%
PREVALENCIA ESTIMADA DE PVH
PVH: Historia Natural
Infeccin PVH
LIE bajo grado
LIE alto grado
Regresin
Carcinoma invasor
20%
80%
20%
80%
20%
100
20
4
0.8
J Midw Womens Health, 2004
Resolucin Espontnea del PVH
Estudio (Pas) N
Seguimiento
Promedio
(aos)
Duracin Promedio de la
Infeccin (meses)
Tipo 16 Tipo 18 Tipo 6
Ho, 1998 (EE.UU.)
2
608 2.2 11 12 6
Muoz, 2004
(Colombia)
3
1610 4.1 14 12
Richardson, 2003
(Canad)
4
621 1.8 19 9 6
Woodman, 2001 (UK)
5
1075 2.4 10 8 9**
1. Londesborough P, Ho L, Terry G, Cuzick J, Wheeler C, Singer A. Int J Cancer (Pred Oncol). 1996;69:364368.
2. Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. N Engl J Med. 1998;338:423428.
3. Muoz N, Mndez F, Posso H, et al. J Infect Dis. 2004;190:20772087.
4. Richardson H, Kelsall G, Tellier P, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2003;12:485490.
5. Woodman CB, Collins S, Winter H, et al. Lancet. 2001;357:18311836.
POBLACION
EXPUESTA
FACTORES
DE RIESGO
ETAPA PRE
CLINICA
ETAPA PRE
PATOGENA
ETAPA
CLINICA
TRATAMIENTO
RESULTADOS
EDUCACION
VACUNA PVH
PAPANICOLAOU
IVAA, IVIL
COLPOSCOPIA
BIOPSIA DIRIGIDA
EDUCACION
PAPANICOLAOU
IVAA, IVIL
COLPOSCOPIA
BIOPSIA DIRIGIDA
BIOPSIA DEL TUMOR
RESECCIN ASA DE LEEP
CONO - HAV
HISTERECTOMIA RADICAL
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
CURACION
RECURRENCIA
MUERTE
MUJERES CON
ACTIVIDAD SEXUAL
Inicio de relaciones sexuales
Nmero de parejas sexuales
Procedencia
Promiscuidad de pareja
Nivel socio econmico bajo
Multiparidad
Tabaquismo
Anticonceptivos orales
Enf. transmisin sexual
Infeccin por PVH
DISPLASIA CERVICAL
LEVE-MODERADO-SEVERA
CARCINOMA IN SITU
CA MICROINVASOR
CA INVASOR
LIE BG - LIE AG
CIS
CA MICROINVASOR
CA INVASOR
CIS
CA MICROINVASOR
CA INVASOR
ACCIONES FENOMENOS
CANCER DE CERVIX
HISTORIA NATURAL
CANCER DE CUELLO UTERINO
PATOGENESIS
PVH es epiteliotrfico.
Zona de Transformacin
Unin escamo-columnar (UEC): original y nueva
El 95% de los cnceres se originan en la zona de
transformacin.
Se desconoce el mecanismo exacto de la
carcinognesis.
Probablemente existe un co-carcingeno no
identificado.
UNION ESCAMO-COLUMNAR
El 99.7 % de los
cnceres de cuello uterino
son producto del PVH
PVH y Cncer de Cuello Uterino
DIAGNOSTICO
Anamnesis y examen clnico.
Eritroplasia, tumor, parametrios.
Citologa cervico-vaginal (PAP): 80%.
Inspeccin visual con cido actico
(IVAA).
Inspeccin Visual con Ioduro de Lugol
(IVIL).
Colposcopa y biopsias dirigidas.
Cono cervical: LEEP, LASER, fro.
Histerectoma.
Informacin
PVH y Epitelio Cervical
Normal Infeccin HPV / NIC 1 NIC 2 - 3 / Cncer
Goodman A, Wilbur DC. N Engl J Med. 2003;349:15551564.
ESPECULOSCOPIA
Toma de Muestra para Citologa Cervical
Examen Clnico
Unin escamo - columnar
Esptulas para PAP
Toma de muestra
Sample Cervix
Toma de Muestra para Citologa Cervical
Citologa Cervical PAP
4 posibles resultados
Riesgos Relativos por PVH
y otras Enfermedades
CANCER DE CUELLO UTERINO
Sensibilidad PAP:
50 80%
AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH
84 ESTUDIOS CLNICOS
Sensibilidad y especificidad
APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002
51%
98%
Papanicolaou (PAP)
Desempeo de la Citologa Convencional
en Estudios Latinoamericanos
Deteccin por Citologa Cervical (PAP)
PAP Convencional Citologa en Base Lquida
Citologa de Base Lquida (CBL)
Concluyeron que la citologa en medio lquido
es ms sensible pero puede ser menos
especfica.
Costo an prohibitivo
para pases en
desarrollo
DOS META-ANALISIS
Citologa de Base Lquida (CBL)
Citologa de Base Lquida (CBL)
Procedimiento CBL
Proceso costoso
Mayor capacitacin
del personal citotcnico
Citologa de Base Lquida (CBL)
Test Sensibilidad Especificidad VPP VPN
DNA VPH 96.6% 75.6% 19.94% 96.8%
PCR 100% 56% 36% 73%
Citologa
Convencional
51% 98% 36% 73%
Thin Prep 73.58% 73.2% 63% 83%
Colposcopia 95% 63.75% 39.5% 98%
Agency for Hearth Care Policy and Research Evidence Report / Technology
Assessment Number 5. Evaluation of Cervical Cytology Maryland. No. 99 E010
Feb. 1999
Pruebas diagnsticas
Ventajas PAP vs. Prueba PVH
MEDIDAS A TOMAR
La REVOLUCION en la deteccin del
Cncer de Cuello Uterino
Desafos en la Deteccin
1. Citologa convencional PAP: baja
sensibilidad, alta especificidad.
2. Citologa de base lquida (CBL):
alta sensibilidad
3. Prueba de PVH: alta sensibilidad,
baja especificidad, costosa,
autotoma, luego CBL.
4. IVAA (+IVIL): donde no hay
tamizaje, establecer controles,
capacitacin, dar crioterapia, debe
ser temporal.
y el FUTURO de la Deteccin
Imagen negativa en espejo
El FUTURO de la DETECCION
En 20 aos, pasaremos por 4 etapas:
1. Deteccin tradicional: PAP, con disminucin de 2/3
en la incidencia y mortalidad en los ltimos 50 aos
2. Bsqueda del PVH para manejo de anormalidades
citolgicas y posiblemente para screening primario.
3. Bsqueda de marcadores en el husped que
indiquen infeccin por PVH.
4. Deteccin en la era de la vacuna especfica.
EDAD RECOMENDACION
MENOR DE 25
AOS
No tamizaje sin importar la edad de inicio de RS.
25 A 29 AOS Citologa cada 3 aos
30 A 50 aos ADNVPH y citologa cada 5 aos (ideal)
Citologa e IVAA cada 3 aos (ideal)
Citologa cada 3 aos (aceptable)
IVAA cada 3 aos (aceptable*)
50 A 65 AOS ADN VPH y citologa cada 5 aos (ideal)
Citologa cada 3 aos (aceptable)
MAYOR 65 AOS No tamizaje en pacientes con pruebas previas negativas,
excepto en pacientes con antecedente de NIC2 o ms.
DESPUES DE
HISTERECTOMIA
No tamizaje, excepto en pacientes con antecedente de NIC2 o
ms.
VACUNADA
CONTRA VPH
Recomendaciones segn grupo etario.
*indicada en zonas de difcil acceso
TAMIZAJE DE CANCER DE CUELLO UTERINO
PERU, 2013
COLPOSCOPIA
Anamnesis: Factores de riesgo
Hallazgos de citologa o DNA-PVH
Examen clnico: general y preferencial
Informar a la paciente sobre el procedimiento
No relaciones sexuales previas
No medicacin intravaginal previa
Precisar FUR
Miccin previa
COLPOSCOPIA
Posicin ginecolgica
Evaluacin del perin
Colocacin de espculo de Graves: Especuloscopa
Aplicacin de cido actico 3-5%
Inspeccin Visual con Acido Actico (IVAA)
Visualizacin colposcpica 1
Inspeccin Visual con Ioduro de Lugol (IVIL)
Visualizacin colposcpica 2
Toma de biopsias: cervix, endocervix, endometrio, etc.
Limpieza, colocacin de gasas vaginales.
Informacin adecuada
COLPOSCOPIA
COLPOSCOPIA
Hans Hindelmann
en 1925
(1884 - 1959)
COLPOSCOPIA
La colposcopa es un mtodo de ayuda
diagnstica de amplia aceptacin
mundial para evaluar pacientes con
citologas anormales.
Su prctica requiere un adecuado
entrenamiento y un anlisis evaluativo
constante de su calidad.
COLPOSCOPIA
Zona de Transformacin
COLPOSCOPIA
Zona de Transformacin
COLPOSCOPIA
Aplicacin de cido actico al 3 5%.
Epitelio blanco:
Acido actico coagula las protenas del ncleo y del
citoplasma.
Se tornan opacas y blancas.
Acido actico no afecta al epitelio productor de
glucgeno maduro porque no penetra ms all del
tercio superior del mismo.
Clulas con ncleos pequeos y abundante glucgeno (no
protenas).
Areas de color rosado.
TEST DE SCHILLER
Solucin iodada de Lugol fue usada por
primera vez por Schiller en 1929.
Hinselmann la aplic en sus colposcopas.
Composicin de la solucin de Lugol:
Iodo, 2g.
Ioduro de potasio, 4g.
Agua destilada, 200 g.
Depende de la interaccin entre el yodo y el
glucgeno.
COLPOSCOPIA
En un estudio de revisin de ms de 2000
pacientes:
El ndice de falsos negativos fue de 16.3%.
Vara en funcin del grado histolgico de la NIC:
31.6% en caso de NIC I,
15% en caso de NIC II y
8.3% (displasia severa) y 6.2% (carcinoma in situ)
en las NIC III;
El ndice de falsos positivos es menor (4.5%).
COLPOSCOPIA
IVAA: Inspeccin Visual con Acido Actico
COLPOSCOPIA
IVIL: Inspeccin Visual
con Ioduro de Lugol
0
20
40 60
Unin
Escamo
Columnar
UNION ESCAMOCOLUMNAR
UEC
Criptas Glandulares
UNION ESCAMOCOLUMNAR
ZONA DE TRANSFORMACION
ZONAS DE EPITELIO ESCAMOSO SOBRE EPITELIO
GLANDULAR
ZONA DE TRANSFORMACION
ACETOBLANCO
COLPOSCOPIA
ACETOBLANCO
Lesiones satlites tras aplicar cido
actico al 5% (a), alejadas de la UEC,
indicativas de lesiones de bajo grado
Delgada lesin acetoblanca con
bordes en el labio superior. La
histologa fue NIC- 1.
COLPOSCOPIA
PUNTEADO
COLPOSCOPIA
PUNTEADO
COLPOSCOPIA
Base o
punteado
COLPOSCOPIA
MOSAICO
COLPOSCOPIA
MOSAICO
EL EPITELIO FORMA MAMELONES QUE SE HUNDEN EN EL TEJIDO
CONJUNTIVO.RAMIFICANDOSE SIN ROMPER LA MEMBRANA BASAL LAS LINEAS ROJAS
CORRESPONDEN A EPITELIO MAS DELGADO
MOSAICO
Mosaico
COLPOSCOPIA
PATRONES
VASCULARES
ATIPICOS
Horquillas
Hilachas
Zarcillos
Hilachas
ramificadas
Tirabuzn
Raz
Arborescentes
Coma o renacuajo
Ramificacin
irregular
COLPOSCOPIA
VASOS ATIPICOS
COLPOSCOPIA
El epitelio columnar
es iodonegativo
Schiller positivo
COLPOSCOPIA
Zona
iodonegativa
Test de Schiller:
COLPOSCOPIA
Hallazgos
colposcpicos
COLPOSCOPIA Y
BIOPSIA(S) DIRIGIDA(S)
Colposcopa
Biopsia(s) de Cuello Uterino
Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC)
Carcinoma
in situ
Displasia
severa
Displasia
leve
PAP anormal
CONDUCTA DIAGNOSTICA
Realizar nuevo PAP.
Inspeccin Visual con Acido Actico (IVAA).
Inspeccin Visual con Ioduro de Lugol (IVIL).
Colposcopa.
Test de Schiller.
Biopsia(s) dirigida(s): Labios, comisuras o radios.
Curetaje endocervical (CEC)
DIAGNOSTICO
Citologa
Colposcopa
Biopsia
Siempre el diagnstico debe ser
mediante una correlacin
citocolpohistolgica
Displasia Cervical:
Citologa vs. Histologa
Cambios histolgicos a NIC 2 - 3 en
aproximadamente:
5%17% mujeres con citologa ASC
15%30% mujeres con citologa LSIL
70%75% mujeres con citologa HSIL
Solomon D, Davey D, Kurman R, et al, for the Forum Group Members and the Bethesda 2001 Workshop. JAMA. 2002;287:21142119.
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Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Twiggs LB, Wilkinson EJ, for the ASCCP-Sponsored Consensus Congress. JAMA. 2002;287:21202129.
CANCER DE
CUELLO UTERINO
Manifestaciones clnicas y pronstico
del cncer de crvix
CANCER DE
CUELLO UTERINO
Categoras
TNM
Estadios
FI GO
Descripcin
T1 I El carcinoma del cuello uterino est estrictamente limitado al tero (no se
debern tener en cuenta la extensin al cuerpo).
T1a IA Carcinoma invasor diagnosticado solo mediante microscopa. Invasin
estromal con profundidad mxima de 5,0 mm medida desde la base del
epitelio y diseminacin horizontal 7,0 mm. Una invasin del espacio
vascular, ya sea venosa o linftica, no afecta la clasificacin.
T1a1 IA1 Invasin estromal de 3,0 mm de profundidad y 7,0 mm de diseminacin
horizontal.
T1a2 IA2 Invasin estromal de >3,0 mm y 5,0 mm con diseminacin horizontal de
7,0 mm.
T1b IB Lesin clnicamente visible confinada al cuello uterino o lesin microscpica
>T1a/IA2.
T1b1 IB1 Lesin clnicamente visible 4,0 cm en su mayor dimensin.
T1b2 IB2 Lesin clnicamente visible >4,0 cm en su mayor dimensin.
Estado Clnico I
CANCER DE
CUELLO UTERINO
Estado Clnico IA
CANCER DE
CUELLO UTERINO
Estado Clnico IB
CANCER DE
CUELLO UTERINO
CANCER DE
CUELLO UTERINO
CANCER DE
CUELLO UTERINO
Categoras
TNM
Estadios
FI GO
Descripcin
T2 II El carcinoma del cuello uterino se disemin ms all del tero
pero no hasta la pared plvica ni el tercio inferior de la vagina.
T2a IIA Tumor sin invasin paramtrica.
T2a1 IIA1 Lesin clnicamente visible 4,0 cm en su mayor dimensin.
T2a2 IIA2 Lesin clnicamente visible >4,0 cm en su mayor dimensin.
T2b IIB Tumor con invasin paramtrica.
Estado Clnico II
CANCER DE
CUELLO UTERINO
Estado Clnico IIA
CANCER DE
CUELLO UTERINO
Estado Clnico IIB
CANCER DE
CUELLO UTERINO
CANCER DE
CUELLO UTERINO
CANCER DE
CUELLO UTERINO
Categoras
TNM
Estadios
FI GO
Descripcin
T3 III Extensin del tumor hasta la pared plvica o se
extiende hasta el tercio inferior de la vagina o causa
hidronefrosis o disfuncin renal.
T3a IIIA El tumor compromete el tercio inferior de la vagina,
pero no se extiende hasta la pared plvica.
T3b IIIB El tumor se extiende hasta la pared plvica o causa
hidronefrosis o disfuncin renal.
T4 IVA El tumor invade la mucosa de la vejiga o el recto, o se
extiende ms all de la pelvis misma (un edema de
Bullar no es suficiente para clasificar un tumor como
T4).
Estado Clnico III y IV
CANCER DE
CUELLO UTERINO
Estado Clnico IIIA
CANCER DE
CUELLO UTERINO
Estado Clnico IIIB
CANCER DE
CUELLO UTERINO
Estado Clnico IV A
CANCER DE
CUELLO UTERINO
CANCER DE
CUELLO UTERINO
Estado Clnico IV B
CANCER DE
CUELLO UTERINO
En una poblacin de riesgo como es
la infectada por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), el
cribado rutinario de la infeccin por
el VPH en crvix, pene, ano y
cavidad oral, combinando la
citologa/histologa y las tcnicas
moleculares, puede ayudar a
aumentar la eficacia en el
tratamiento de los cnceres
relacionados con el VPH.
ESNPC
ITS, VIH, SIDA
Impacto TARGA
Nmero de muertes por VIH/SIDA 1986 2012 (I Trimestre)
2011 Primer trimestre:
86 fallecimientos por VIH/Sida
2012 Primer trimestre:
56 fallecimientos por VIH/Sida
La mortalidad disminuy en
55% desde el inicio del TARGA
Fuente: NOTI-VIH- RENACE - DGE
Fuente: ONUSIDA - 2012
Vsquez Becerra, RD, ESNPC ITS/VIH/SIDA - MINSA
Ms de 80 establecimientos de salud
del Ministerio de Salud del Per
proveen TARGA, lo que representa el
75% de todos los servicios, la
Seguridad Social (ESSALUD) otorga el
25% y otros (ONGs, crceles) el 2%.
ATENCION INTEGRAL Y TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL DE GRAN ACTIVIDAD (TARGA)
Lima
Callao
Equipo Multidisciplinario
Vsquez Becerra RD, ESNPC ITS/VIH/SIDA - MINSA
El tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha
contribuido a la disminucin de la prevalencia de diversas
enfermedades oportunistas, pero parece que, a pesar de la
inmunorreconstitucin, tiene un impacto limitado en la aparicin de
lesiones relacionadas con el VPH.
No se conoce muy bien cul es el impacto del TARGA, y la
consecuente mejora del sistema inmunitario, en la historia natural de
la infeccin por el VPH y su evolucin a cncer.
En la actualidad, ante la falta de un tratamiento especfico y efectivo
contra el VPH, y a la espera de que la vacuna demuestre su
efectividad, el mejor tratamiento es la prevencin y evitar los factores
de riesgo.
CRIOTERAPIA
CRIOTERAPIA
LEEP CERVICAL
LEEP Cervical
CONO FRIO
HISTERECTOMIA
HISTERECTOMIA
CANCER DE CUELLO UTERINO
TRATAMIENTO
NIC I: Observacin.
NIC II - III: LEEP, Cono frio, Histerectoma
IA1: Cono fro
Histerectoma ampliada a vagina (HRI).
IA2, IB1 IIA1: Histerectoma Radical III (Meigs)
IB2 (IIB) IIIB: Quimioterapia (QT) + Radioterapia (RT).
Radioterapia paliativa y Quimioterapia (QT).
PRONOSTICO
Tamao tumoral*, compromiso ganglionar,
compromiso parametrial, profundidad de invasin,
invasin del espacio linfovascular.
80% recurren dentro de 2 aos.
Sobrevida a 5 aos:
NIC: 100%
EC I: 80 - 90% EC II: 50 - 65%
EC III: 25 - 35% EC IV: 0 - 15%
CANCER DE CUELLO UTERINO
En la actualidad, ante la falta de
un tratamiento especfico contra
el VPH y a la espera de que la
vacuna muestre efectividad en la
poblacin VIH, el mejor
tratamiento es el control
peridico y la prevencin de la
infeccin.
POBLACION
EXPUESTA
FACTORES
DE RIESGO
ETAPA PRE
CLINICA
ETAPA PRE
PATOGENA
ETAPA
CLINICA
TRATAMIENTO
RESULTADOS
EDUCACION
VACUNA PVH
PAPANICOLAOU
IVAA, IVIL
COLPOSCOPIA
BIOPSIA DIRIGIDA
EDUCACION
PAPANICOLAOU
IVAA, IVIL
COLPOSCOPA
BIOPSIA DIRIGIDA
BIOPSIA DEL TUMOR
RESECCIN ASA DE LEEP
CONO - HAV
HISTERECTOMIA RADICAL
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
CURACION
RECURRENCIA
MUERTE
MUJERES CON
ACTIVIDAD SEXUAL
Inicio de relaciones sexuales
Nmero de parejas sexuales
Procedencia
Promiscuidad de pareja
Nivel socio econmico bajo
Multiparidad
Tabaquismo
Anticonceptivos orales
Enf. transmisin sexual
Infeccin por PVH
DISPLASIA CERVICAL
LEVE-MODERADO-SEVERA
CARCINOMA IN SITU
CA MICROINVASOR
CA INVASOR
LIE BG - LIE AG
CIS
CA MICROINVASOR
CA INVASOR
CIS
CA MICROINVASOR
CA INVASOR
ACCIONES FENOMENOS
CANCER DE CERVIX
HISTORIA NATURAL
CANCER DE CUELLO UTERINO
Un reflejo de INEQUIDAD
PVH Cncer de Cuello Uterino
Prevencin
Historia Natural del Cncer de Cuello Uterino
Historia Natural del Cncer de Cuello Uterino
Hoy, MARTES 16 DE JULIO DEL 2013;
morirn 6 mujeres en el Per
Matty
la historia NO SE REPETIRA !!!
. NUESTRO COMPROMISO
ES CON LA MUJER PERUANA
MUCHAS
GRACIAS
Hasta la prxima !
Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
Servicio de Ginecologa Oncolgica HNERM
mgamarrap@yahoo.com.pe
Movistar: 99635-9650
RPM: *0056166
Nextel: (98)142*9930
Consultorio: (511) 221-0468