basi siopatologiche ed implicazioni cliniche Mechanical airway clearance in neuromuscular disorders: pathophysiological basis and clinical implications Articolo di revisione / Review article Rassegna di Patologia dellApparato Respiratorio 2013; 28: 11-18 11 Giancarlo Garuti (foto) Mirco Lusuardi SOC di Riabilitazione Respiratoria, AUSL di Reggio Emilia, Ospedale S. Sebastiano, Correggio (RE) Parole chiave Malattie neuromuscolari Tos- se Insufcienza respiratoria Disostruzione meccanica Macchina della tosse In-ex- sufator Key words Neuromuscular disorders Cough Respiratory failure Secretion mechanical removal Cough machine In-exsufator Ricevuto il 20-8-2012. Accettato il 18-12-2012. * Giancarlo Garuti SOC Riabilitazione Respiratoria Ospedale S. Sebastiano via Mandriolo sup.re, 11 42015 Correggio (RE) garutigi@ausl.re.it Riassunto La tosse un riesso importante per eliminare leccesso di secrezioni ed eventuali corpi estranei dalle vie aeree. In soggetti con debolezza dei muscoli respiratori questo meccanismo pu diventare insufciente ad eliminare le secrezioni in caso di infezioni delle vie aeree o altre condizioni che determinino un aumento della quantit o densit delle secrezioni. Lingombro bronchiale che ne deriva pu aumentare signicativamente il rischio di insufcienza respiratoria acuta. La scelta del trattamento per la eliminazione delle secrezioni deve essere attentamente ponderato: esistono tecniche che agiscono sulle vie aeree pi periferiche, altre sui distretti prossimali. Nei pazienti con debolezza muscolare si preferiscono queste ultime in quanto aiuta- no ad aumentare il usso espiratorio incrementando sia la forza di ritorno elastico della parete toracica sia laccelerazione del usso stesso. Negli individui normali il picco di usso della tosse (PCF) varia tra i 360 ed i 1200 L/min (in media 600 L/min). Un PCF di almeno 270 L/min necessario per produrre un usso efcace nellespulsione delle secrezioni, al di sotto di 160 L/min la tosse risulta inefcace. Lutilizzo della disostruzione meccanica aiuta ad aumentare il PCF e quindi ad avere una rimozione delle secrezioni efciente. La storia della macchina della tosse nasce negli anni 50 da intuizioni di A. Barach e J. Emerson che adattarono questa tecnica al polmone dacciaio. Dimenticata per un po di tempo, stata ripresa negli anni 80 con la messa in commercio di apparecchi portatili. Ci sono diverse evidenze scientiche che tale tecnica prevenga linsuf- cienza respiratoria da ingombro bronchiale nelle malattie neuromuscolari, riduca i tempi di svezzamento dalla ventilazione meccanica invasiva e permetta la decannulazione dei pazienti tracheostomizzati. Attualmente risulta essere una pratica raccomandata con speciche indicazioni in quasi tutte le linee guida sulle malattie neuromuscolari in pazienti sia adulti sia pediatrici. Summary Cough is a physiological reex of basic importance to keep the airways clean from excessive secretions and foreign bodies. Ineffective cough can be clinically critical in patients with airways disorders (e.g. infection) and impairment of respiratory muscles, increasing signicantly the risk of acute respiratory failure from mucus retention. The choice of the most appropriate method to clear secretions form the airways must be carefully evaluated: some techniques impact prevalently on peripheral, others on proximal airways. The latest are pref- erable in patients with muscle impairment, since they are able to support adequate expiratory ows through an increase of chest wall elastic recoil and an acceleration of expiratory ows. Normal subjects can produce a cough peak ow (PCF) of about 600 L/min on average (range 360-1200 L/min). A PCF > 270 L/min is necessary to have an expiratory ow to clear secretions effectively; at a PCF < 160 L/min cough becomes ineffective. The use of mechanical clearing techniques is based on their ability to increase PCF and help in removing secretions efciently. The history of the cough machine dates back to the fties of the past century, when A. Barach and J. Emerson adapted such a technique to the iron lung. After 3 decades of oblivion, the rst port- able in-exsufator cough machines became commercially available. There is solid evidence from the scientic literature that in-exsufation can prevent acute respiratory failure from mucus retention in neuromuscular disorders, and reduce weaning time from invasive mechanical ventilation and tracheostomy. At present, sev- eral guidelines on neuromuscular disorders recommend in specic conditions the use of mechanical support to cough both in adults and children. G. Garuti, M. Lusuardi Rassegna di Patologia dellApparato Respiratorio 12 V. 28 n. 01 Febbraio 2013 Introduzione La tosse un riesso complesso che inizia con la stimolazione dei recettori irritativi (meccanici e chimi- ci) a rapido adattamento, che si trovano in maggiore densit nella parete posteriore della trachea, carena, biforcazioni delle grandi vie aeree, poi si diradano nelle vie aeree pi distali e non sono presenti oltre i bronchioli respiratori 1-3 . Le afferenze vagali sembra- no giocare il ruolo pi importante nella trasmissione dellimpulso dalle vie aree al centro della tosse che si trova diffusamente nel midollo allungato 2 . Larco riesso completato da efferenze che provengono dal gruppo respiratorio ventrale che inviano stimoli ai muscoli inspiratori ed espiratori, alla laringe, e allal- bero bronchiale 3 . Il nervo frenico ed i nervi motori spi- nali trasmettono gli impulsi efferenti alla muscolatura respiratoria cos come i rami laringeo ricorrente del nervo vago alla laringe. Le interruzioni di questo arco riesso, di origine congenita o acquisita, possono causare tosse inefcace. Lefcacia della tosse non si basa solo sulla normale funzionalit del sistema ner- voso e della muscolatura respiratoria, ma anche sulle condizioni intrinseche delle vie aeree: viscoelasticit e profondit del muco, integrit dellepitelio respiratorio e adeguata perviet delle vie aeree. I pazienti con debolezza muscolare respiratoria o deformit della gabbia toracica hanno difcolt di espettora- zione soprattutto se vi infezione del tratto respiratorio. I pazienti con debolezza muscolare respiratoria o con malattie restrittive da deformit della gabbia tora- cica, che presentano una marcata riduzione dei volumi polmonari, hanno difcolt di espettorazione soprattut- to se vi un eccesso di secrezioni associato ad infezio- ne del tratto respiratorio. Come in un circolo vizioso, stato dimostrato che le infezioni delle vie aeree posso- no compromettere ulteriormente la tosse nei pazienti con malattia neuromuscolare 45 . Fisiopatologia e misurazione dellefcienza della tosse La tosse si produce in quattro fasi distinte: una fase di irritazione in cui vi uno stimolo che innesca lar- co riesso, una fase di inspirazione in cui si introduce aria no all85-90% della capacit polmonare totale; tale fenomeno seguito da una rapida chiusura della glottide per circa 0,2 secondi; contemporaneamente, in questa fase vi la contrazione di muscoli addominali ed intercostali (muscoli respiratori accessori) la quale determina un incremento della pressione intrapleurica no ad oltre 190 cmH 2 O. Lapertura improvvisa delle corde vocali porta nel soggetto normale ad un usso espiratorio che varia tra i 360-1200 L/minuto 6 . Nei pazienti neuromuscolari linefcienza della tosse pu essere causata dalla compromissione di ognuna delle tre fasi che seguono lo stimolo irritativo: 1) Fase inspiratoria: la debolezza della muscolatu- ra inspiratoria crea una riduzione dellespansione toraco-polmonare e riduzione concomitante della forza di retrazione elastica della parete toracica 7 . 2) Fase di chiusura del piano glottico: lincapacit di chiusura delle corde vocali causa un incremento insufciente della pressione intratoracica generato dalla concomitante contrazione dei muscoli addo- minali. 3) Fase espiratoria: la riduzione di forza dei muscoli addominali ed espiratori accessori genera una in- sufciente pressione positiva intratoracica, fenome- no che riduce il usso espiratorio 7 . Lefcienza della tosse pu essere valutata attraverso misure di usso, volume e pressione generati dai mu- scoli respiratori. Da un punto di vista siologico lefcienza della tos- se pu essere valutata attraverso misure di usso, vo- lume e pressione generati dai muscoli respiratori: per questo motivo, risultano essere importanti le valutazio- ni delle massime pressioni inspiratorie ed espiratorie (MIP e MEP), il picco di usso espiratorio (PEF), il picco di usso della tosse (PCF), la capacit vitale (VC) e la massima capacit inspiratoria (MIC) 8 . La MIP valuta la forza prodotta dalla muscolatura inspiratoria ed una sua riduzione implica una com- promissione della capacit di acquisire un volume pre-tussivo efcace. La MEP, invece, valuta la fase di compressione toracica e quindi la forza dei musco- li espiratori in grado di generare un usso espiratorio efcace 8 . Il PEF il usso massimo ottenuto durante una manovra di espirazione forzata, a partire da capacit polmonare totale (intervallo di normalit: 360-1200 L/ min; valore medio 580L/min): ci indica lefcienza del- la manovra di espirazione forzata massimale, mentre il PCF misura il usso espiratorio dopo la fase compres- siva a glottide chiusa. Se la funzionalit della glottide conservata, il rapporto PCF/PEF risulta essere mag- giore di 1,0. Secondo alcuni Autori 9 lassistenza alla tosse necessaria se il PCF < 160 L/min, secondo altri 10 se il PCF<180 L/min; comunque raccoman- dabile se il PCF<270 L/min. Durante episodi di infe- zione respiratoria un valore di PCF < 270 L/min non consentirebbe una efciente protezione delle vie aeree. Daltro canto stato dimostrato che un PCF>160L/ min associato a successo nellestubazione o decan- nulazione nei pazienti neuromuscolari 11 . Per questo motivo le Linee Guida stilate dallAmerican College of Chest Physicians (ACCP) nel 2009 relative ai pazienti con Distroa Muscolare di Duchenne che devono es- sere sottoposti a sedazione o anestesia per interven- ti chirurgici, raccomandano lassistenza manuale e/o Disostruzione bronchiale meccanica nelle malattie neuromuscolari: basi siopatologiche ed implicazioni cliniche Rassegna di Patologia dellApparato Respiratorio 13 V. 28 n. 01 Febbraio 2013 meccanica alla tosse in presenza di PCF<270L/min o MEP<60cmH 2 O 12 . La MIC rappresenta la capacit massima di imma- gazzinare aria e si misura come volume di aria trattenu- to (1-2) dal soggetto a glottide chiusa dopo una insuf- azione assistita effettuata a VC: tale misura un indice integrato di elasticit della parete toracica, compliance polmonare e funzionalit bulbare, che dovrebbe essere valutato qualora la VC sia inferiore al 50% del predetto Se MIC<1500 mL occorrono tecniche supplementari alla sola assistenza manuale alla tosse 13 . Queste misure (VC, MIP, MEP, MIC, TLC) sono cor- relate col picco di usso della tosse (PCF) 14 . Tecniche standard di disostruzione bronchiale Sulla base della localizzazione dellingombro secre- tivo dovrebbero essere scelte tecniche di disostruzione dirette a trattare le vie aeree periferiche e tecniche che hanno lobiettivo di rimuovere le secrezioni dalle vie ae- ree prossimali. Il paziente neuromuscolare dovreb- be essere trattato con metodiche che non richiedano impegno della musco- latura respiratoria se non nelle fasi pre- coci della malattia. Il paziente neuromuscolare dovrebbe essere tratta- to con metodiche che non richiedano particolare im- pegno della muscolatura respiratoria se non nelle fasi precoci della malattia 10 . Disostruzione delle vie aeree periferiche Sebbene il drenaggio posturale sia una delle tec- niche pi utilizzate, non esistono a tuttoggi evidenze che considerino superiore questa metodica rispetto alle altre 10 . In particolare, nel paziente con malattia neuromuscolare le alterazioni della gabbia toracica possono non permettere di mantenere le posizioni cor- rette per rendere il drenaggio posturale efcace o di applicare manovre aggiuntive di vibrazione e percus- sione 810 . LELTGOL (Espirazione lenta totale a glottide aperta in infralaterale) presentata per la prima volta da Postiaux nel 1987 potrebbe essere una valida alterna- tiva nel paziente neuromuscolare che presenta ancora competenza del piano glottico 15 . Disostruzione delle vie aeree centrali Queste manovre sono quelle pi importanti per il malato neuromuscolare, in quanto permettono la risali- ta no alle vie aeree maggiori, lespulsione delle secre- zioni e sono adiuvanti/sostitutive della tosse. Le mano- vre pi importanti sono: 1) liperinsufazione manuale e meccanica che supporta la fase inspiratoria (in alterna- tiva anche il respiro glossofaringeo (GPB) che aumenta il volume pretussivo); 2) la tosse assistita che interviene nella fase di espulsione. Queste ultime due tecniche possono efcacemente essere associate come dimo- strato nellarticolo di Toussaint et al. 16 ; 3) laspirazione meccanica naso/oro/tracheale 10 . 1) La iperinsufazione manuale o meccanica consi- ste in tecniche che incrementano i ussi espiratori per aumento del volume pretussivo, a patto che la funzione glottica sia conservata (PCF/PEF>1), particolamente utile per incrementare la MIC 13 : si pu ottenere sia con pallone Ambu sia con boli daria erogati dal ventilatore. 2) La tosse assistita una tecnica che aumenta i ussi espiratori mediante rapida compressione ma- nuale delladdome o della gabbia toracica, in sincronia con la tosse spontanea del paziente. La manovra pu essere difcoltosa con una gabbia toracica deforme. In letteratura i dati sono discordanti: alcuni studi rilevano un discreto aumento del PCF 91718 altri non evidenzia- no differenze 10 . Da notare che in questi studi vi una differenza anche nella tecnica (iperinsufazione con Ambu e posizione semisdraiata). 3) Laspirazione meccanica si attua introducendo una sonda per broncoaspirazione nelle vie aeree qua- lora le manovre sopra descritte non siano state efcaci oppure non vi sia la risalita verso lorizio della trache- ostomia o alla bocca del paziente. Razionale delle metodiche di In-Exsufazione In anni recenti queste procedure sono state afan- cate dalla cosiddetta tecnica dInsufazione-Exsufa- zione Meccanica (MI-E); questa prevede lutilizzo di uno strumento che insufa ed exsufa aria nei polmoni ciclando rapidamente dalla pressione positiva a quella negativa e assistendo il paziente sia nella fase inspira- toria sia in quella espulsiva. Lo strumento utilizzato per attuare tale procedura pu essere applicato al pazien- te attraverso una maschera oronasale, un boccaglio o anche tramite cannula tracheale. Utilizzato prevalen- temente nel Nord America, alla ne degli anni 80 tale apparecchio si sta diffondendo ora anche in Europa ed entrato a far parte del trattamento standard delle malattie neuromuscolari in diverse linee guida 19-21 . La tecnica della disostruzione mec- canica tramite in-exsufator nasce agli inizi degli anni 50. La tecnica della disostruzione meccanica trami- te in-exsufator nasce agli inizi degli anni 50 quando si evidenzi che linsufazione rapida e la successi- va pressione negativa era efcace nella rimozione di materiale radiopaco in cani anestetizzati 2223 . Da quel momento si prospettato luso clinico della in-exsuf- azione. In un primo momento Barach et al. hanno G. Garuti, M. Lusuardi Rassegna di Patologia dellApparato Respiratorio 14 V. 28 n. 01 Febbraio 2013 vie aeree. In uno studio condotto da J. Sancho su pol- mone articiale ma con variazione della compliance e delle resistenze si evince che talvolta lutilizzo di pres- sioni usuali (es. 40cmH 2 O) non permette il raggiungi- mento della soglia minima di usso espiratorio (2,7L/s) per cui gli autori consigliano, in presenza di gravi de- formit della parete toracica o obesit, di aumentare le pressioni anche no a 60cmH 2 O 29 . Effetti funzionali a) Picco di usso espiratorio Lin-exsufator efcace nellaumentare il picco di usso espiratorio durante la tosse: in un campione di 46 pazienti con varie affezioni neuromuscolari, Bach 9
rileva che il PCF ottenuto attraverso MI-E superio- re rispetto a quello sviluppato dallassistenza manua- le applicata dopo air stacking o dopo respirazione glossofaringea. La respirazione glossofaringea consi- ste nellintroduzione di piccoli e ripetuti boli daria nei polmoni con un meccanismo simile alla deglutizione. Lin-exsufator efcace nellau- mentare il picco di usso espiratorio durante la tosse. Analoghi risultati sono stati ottenuti dallo stesso Autore 30 in un gruppo di soggetti affetti da sindrome post-polio. Come gi osservato in precedenza, nello studio di Chatwin et al. 18 tutti i soggetti, sia pazienti sia controlli, hanno riportato un maggior incremento della tosse durante MI-E ma lincremento del PCF risultava inferiore a quello ottenuto da Bach 9 e Sivasothy 17 sia perch sono state usate pressioni inferiori, sia perch non stato utilizzato labdominal thrust. Mustfa 16 ha valutato lefcacia delle diverse manovre di assistenza alla tosse in 47 pazienti con sclerosi laterale amiotro- ca (SLA) differenziando tra SLA bulbare e non bulbare. LAutore conclude che solo nelle persone con SLA non bulbare la cui VC inferiore al 50% del teorico, il PCF aumenta del 14% raggiungendo una signicativit sta- tistica anche con la sola insufazione. b) Altri ussi e volumi polmonari Bach riscontra una variazione statisticamente si- gnicativa della capacit vitale forzata ed un aumento del PEF 9 . Lo stesso Autore sottolinea che lincre- mento pi signicativo di questi indici spirometrici si verica nei soggetti in fase di acuzie respiratoria e ri- scontra un aumento della FVC del 29%, del PEF del 9% e un incremento del FEF 25-75% pari al 19%. Stessi risultati vengono osservati nei pazienti con sin- drome post-polio 30 . Il reclutamento di aree disventi- late porta ad un aumento del volume corrente e ad un conseguente aumento della saturazione ossie- moglobinica 31 . Anche nei pazienti con mielolesione alta (C1-C7) lin-exsufator riesce ad aumentare FVC, FEV 1 , PEF rispetto alle tecniche convenzionali senza usato un modello di polmone dacciaio, con il pazien- te posizionato ad un angolo di 20 a testa in gi 24-26 . Un motore ad aspirazione produceva una pressione interna di circa 54cmH 2 O; una valvola di circa 13 cm ad apertura rapida (0,06 s) permetteva di far tornare la pressione interna a quella atmosferica, effettuando una rapida espirazione (exsufazione). Con questo metodo, si realizzavano ussi espiratori massimi pari circa al 60% di quelli ottenuti con un vigoroso colpo di tosse in soggetti normali, e pari al 145% del valore basale del paziente stesso senza in-exsufazione 24 . Il primo dispositivo disponibile in commercio a forni- re insufazione combinata con exsufazione attiva (in pressione negativa) stato il Cof-ator (OEM, Norwalk, Connecticut), introdotto nel 1952. Gli studi clinici e case report di pazienti affetti da poliomielite, asma, en- sema, bronchiectasie dimostravano che il Cof-ator era efcace nel trattamento di atelettasie, ipossiemia e dispnea 2426 . Tuttavia, con lampio uso della ventila- zione meccanica tramite tracheostomia e aspirazione tracheale nel 1960, i report sullin-exsufazione si sono ridotti no a ricomparire in aggiunta alla ventilazione non invasiva a ne anni 80 - inizi anni 90. Il Cough Assist comparso sul mercato nel 1993. Il dispositivo utilizza un ventilatore centrifugo a 2 fasi che applica gradualmente una pressione positiva alle vie aeree, poi commutata rapidamente a pressione nega- tiva producendo un alto usso espiratorio, che simula un colpo di tosse. Pu essere raggiunto un picco di usso espiratorio di 6-11 L/s 27 . Meccanismo dazione dellin-exsufator Il meccanismo su cui si basa questa tecnica quello di erogare prima una pressione positiva (fase di insufazione) e, in rapida successione, una pressione negativa (fase di exsufazione): in tale maniera, questa macchina in grado di aiutare sia la prima fase della tosse (pretussiva) che la terza (di espulsione). Il meccanismo dazione dellin-ex- sufator quello di erogare una pres- sione positiva (fase di insufazione) e, in rapida successione, una pressione negativa (fase di exsufazione). Dal punto di vista siologico, le performance dellin- exsufator possono essere spiegate dalla generazione di un usso di exsufazione superiore ai 2,7 L/sec 28 . Laumento del tempo di insufazione rispetto al tempo di exsufazione pi importante per una funzione ot- timale: chiaramente maggiore lacquisizione di forza cinetica da parte della gabbia toracica durante la fase inspiratoria, maggiore sar il usso in uscita 28 , a sca- pito di un tempo in fase di exsufazione che, se troppo prolungato, potrebbe favorire il collasso dinamico delle Disostruzione bronchiale meccanica nelle malattie neuromuscolari: basi siopatologiche ed implicazioni cliniche Rassegna di Patologia dellApparato Respiratorio 15 V. 28 n. 01 Febbraio 2013 comportare chiusura delle vie aeree 32 . Fauroux ha di- mostrato che pi si aumenta la pressione operativa pi vi aumento della capacit vitale: la VC risulta addirittura raddoppiata a pressioni di 40 cmH 2 O e i ussi inspiratori ed espiratori aumentano in maniera direttamente proporzionale alle pressioni imposta- te 33 ; il maggior compartimento che viene coinvolto nella fase inspiratoria quello inferiore 34 . Modalit di applicazione Lassistente della tosse costituito da corpo mac- china, circuito e uninterfaccia di connessione al pa- ziente composta da maschera facciale, boccaglio o ca- tetere mount. Nel paziente tracheostomizzato si deve cufare la cannula o chiudere bocca e naso se manca la cufa. Durante la manovra vi sono diversi parametri da impostare: prima di tutto vi da scegliere la modali- t automatica o manuale. Nella modalit automatica si impostano le pressioni, i tempi inspiratori/espiratori, la pausa ed i ussi, mentre nella manuale solo le pressioni ed i ussi. La denizione dei parametri indipendente dalla patologia di base, in et pediatrica non differisce da quella in et adulta e si dimostrata sicura ed ef- cace 35 . Il trattamento completo consiste di 4-6 cicli di in-exsufazione, con pause di 20-30sec per evitare liperventilazione del paziente. Regime pressorio e tem- pi di utilizzo sono diversi da studio a studio e non tutti gli Autori danno indicazioni precise sul razionale dim- postazione dei parametri. In uno che confronta lefca- cia di diverse pressioni dinsufazione ed exsufazione (20, 30, 40 cm H 2 O) si nota che il PCF, nei pazienti con SLA e BPCO aumenta solo usando pressioni uguali o superiori a 40cmH 2 O 34 . Alcuni autori riportano luti- lizzo di pressioni inferiori: Chatwin 11 applica pressioni positive di 153cmH 2 O e negative di 159cmH 2 O, ma lincremento, seppur signicativo, del PCF con in- exsufator rimane inferiore rispetto a quello ottenuto da Bach 9 che utilizza pressioni certamente pi elevate. Sivasothy utilizzando pressioni di 20cmH 2 O ha os- servato una riduzione signicativa del PCF nei BPCO e un aumento signicativo nei neuromuscolari senza scoliosi (p < 0,01) 17 . Per quanto riguarda il numero delle sedute giornaliere, si riscontra una certa variabili- t tra gli autori. Bach raccomanda luso di MI-E molto frequente (dalle 2 alle 4 volte allora) in presenza di ab- bondanti quantit di secrezioni 36-39 mentre altri Autori ricorrono ad una frequenza di applicazione molto infe- riore 39 . LInternational Standard of Care Committee for Spinal Muscular Atrophy nel 2007 20 , ha concordato un protocollo per il trattamento dei pazienti affetti da Amiotroa Spinale (SMA): vengono consigliate pressio- ni di almeno 30 cmH 2 O, denendo ideali le pressioni oltre i 40 cmH 2 O. Il documento propone lutilizzo di manovre di drenaggio bronchiale alternato a sessio- ni di In-Exsufator; un ulteriore aggiornamento mette in relazione il numero delle sedute giornaliere con il tipo di SMA e le condizioni cliniche del paziente 40 . La funzione dellin-exsufator pu essere potenziata uti- lizzando contemporaneamente altre metodiche: una delle pi comuni quella dellabdominal trust. Altra tecnica che si pu associare al MI-E la percussio- ne intrapolmonare: alcuni autori lhanno utilizzata con successo sia prima sia dopo la seduta con manovre di insufazione ed exsufazione forzata 41 . Attualmente alcune macchine (Pulsar SIARE, Pegaso DIMA, Nippy Clearway) presentano la percussione in associazione con lin-exsufazione: non esistono per ora studi che confermano lefcacia di questa associazione. La formazione dei caregivers inuen- za in modo signicativo sia il numero sia la durata dei ricoveri ospedalieri. Laddestramento dei caregivers uno dei momenti pi importanti nei protocolli sulluso del MI-E: infatti si notato che la formazione dei caregivers inuenza in modo signicativo sia il numero sia la durata dei rico- veri ospedalieri 134142 sia la sopravvivenza 43 ed il timing della tracheotomia particolarmente nei pazienti neu- romuscolari 44 . Si dimostrato come caregivers poco avvezzi allutilizzo dellin-exsufator trovassero difcolt a rimuovere le secrezioni in maniera efcace 35 . Lim- portanza di saper valutare lo stato clinico del paziente (tramite sintomi e saturimetria) e poter intervenire ef- cacemente con manovre di disostruzione bronchiale diventa fondamentale per la gestione domiciliare dei pazienti neuromuscolari: tale intervento educazionale pu avvenire in sede ambulatoriale o in ospedale, nel- la fase pre-dimissione in modo tale da consentire una continuit di cure al momento del passaggio a domi- cilio. Studi recenti hanno dimostrato come lutilizzo di in-exufator orientato dal telemonitoraggio della satu- razione ossiemoglobinica e dalla valutazione dei sin- tomi clinici tramite questionario on-line pu ridurre gli accessi al Pronto Soccorso e i ricoveri ospedalieri 4546 . Indicazioni/controindicazioni Lutilizzo dellassistente della tosse viene indicato in tutte le condizioni in cui vi sia uno stato di inefcienza della tosse (PCF < 270 L/m) (Tabella I) associato ad uno stato di debolezza muscolare e di alterazione della gabbia toracica 13 . Lutilizzo dellassistente della tosse viene indicato in tutte le condizioni in cui vi sia uno stato di inefcienza della tosse (PCF < 270 L/m). Per quanto riguarda le controindicazioni sono in particolare incentrate sulle pregresse lesioni polmonari da volo- e baro-trauma 47 , recenti interventi di chirurgia toraco/addominale e alterazioni della stabilit cardio- vascolare. Da tenere presente che in caso di completa paralisi della funzione glottica, esiste il rischio di collas- G. Garuti, M. Lusuardi Rassegna di Patologia dellApparato Respiratorio 16 V. 28 n. 01 Febbraio 2013 so delle vie areee in fase espiratoria 48 . Tale fenomeno si pu spiegare con il fatto che normalmente lappli- cazione di una pressione negativa (NEP) alla bocca al termine di unespirazione determina lo stretching e lattivazione del genioglosso, muscolo dilatatore del faringe: tale fenomeno probabilmente nalizzato al mantenimento della perviet delle vie aeree 49 50 . Nei pazienti con danno della muscolatura orofaringea il ge- nioglosso non pu opporsi alla chiusura delle alte vie aeree per cui MI-E genera un collasso espiratorio che impedisce lincremento del PCF anche in presenza di unadeguata compliance polmonare. Lincompeten- za glottica pu portare a disfagia che a sua volta pu provocare tracheiti, tracheobronchiti con conseguente ingombro catarrale alto. Effetti collaterali 1) Dal punto di vista cardio-vascolare si osserva- to un aumento della frequenza cardiaca, un aumento della pressione arteriosa (sia sistolica sia diastolica) e un incremento della gittata cardiaca 36 . stata osser- vata bradicardia nelle mielolesioni con shock spinale e in alcuni soggetti pediatrici con SMA: in tal caso importante lincremento graduale delle pressioni; una pre-medicazione con anticolinergici potrebbe essere indicata. 2) Dolori toracici da stiramento delle strutture mu- scolo-scheletriche, in pazienti con gravi deformit to- raciche e/o con capacit vitale molto bassa, che non ricevono di routine insufazioni massimali. Ci pu es- sere evitato incrementando gradualmente le pressioni. 3) Distensione gastrica e addominale, nausea e vo- mito: la distensione gastrica si risolve con la riduzione del livello di pressione. In alcuni casi si visto aumen- tare la pressione gastrica per concomitante utilizzo di abdominal thrust 16 . Alcuni Autori riferiscono presenza di Reusso Gastro-Esofageo (RGE), per cui consi- gliabile lutilizzo lontano dai pasti 39 . 4) Sono stati descritti due casi di pneumotorace as- sociati allutilizzo quotidiano di M/I-E in un soggetto te- traplegico con lesione C4 e in un paziente con Distroa di Duchenne 47 . Sebbene lo studio sia datato, Barach e Beck non hanno rilevato barotrauma in oltre 2000 applicazioni e 103 pazienti trattati con MI-E 22 . 5) Sono state rilevate iniziali e transitorie desatura- zione per ingombro di secrezione nelle prime vie aeree determinate dallo spostamento centrale del muco 35 . 6) Striature ematiche nelle secrezioni per distacco dalle pareti bronchiali a cui siano fortemente adese. 7) Un fattore determinante pu risultare la com- pliance del paziente che deve avere la funzione glottica competente e anche la funzione cognitiva competen- te per seguire le fasi inspiratoria ed espiratoria. Alcune macchine attualmente in commercio, per aumentare la collaborazione del paziente, hanno introdotto il trigger inspiratorio per accoppiare gli atti respiratori del pa- ziente con quelli della macchina. Tabella I. Indicazioni e controindicazioni allutilizzo di In-ex- sufator. Debolezza dei mm respiratori con tosse inefcace (PCF < 270 L/min) 16 Pazienti in cui la muscolatura bulbare sufcientemente integra da mantenere unadeguata stabilit delle vie aeree superiori, ma insufciente a consentire la manovra di air stacking (come nei pazienti con Distroa Muscolare di Duchenne o Amiotroa Spinale) 17 Presenza di grave scoliosi: in tal caso la deformit toracica e lasimmetria diaframmatica rendono difcile il posizionamento delle mani per unefcace abdominal thrust Controindicazioni relative: Recente barotrauma Pneumotorace Ensema bolloso Recente chirurgia addominale Epistassi Instabilit emodinamica Recente chirurgia toracica Trauma facciale Pneumomediastino Tabella II. Patologie neuromuscolari su cui pi frequente- mente si utilizza MI-E. MIOPATIE Distronopatie (M. di Becker, Distroa muscolare di Duchenne) Altre distroe muscolari (Congenite Fascio-scapulo omerali, distroa miotonica, S. di Emery-Dreifuss) Altre miopatie: decit maltasi acida, decit a-glucosidasi, mucopolisaccaridosi, miopatie mitocondriali Miopatie inammatorie: polimiosite Malattie della giunzione (miastenia gravis, ecc.) Miopatie sistemiche Disordini neurologici Atroa muscolare spinale (I, II, III) Malattie del motoneurone (ALS, PLS, PMA) Poliomielite S. di Charcot-Marie-Tooth NEUROPATIE S. di Charcot-Marie-Tooth Paralisi nervo frenico S. di Guillain-Barr ALTRE Sclerosi multipla Lesione midollare alta Spina bida Paralisi cerebrale Encefalopatie Disostruzione bronchiale meccanica nelle malattie neuromuscolari: basi siopatologiche ed implicazioni cliniche Rassegna di Patologia dellApparato Respiratorio 17 V. 28 n. 01 Febbraio 2013 Effetti clinici in fase stabile e di acuzie Vi parecchia letteratura sullutilizzo dellin-exuf- ator, sebbene molti studi non siano di tipo canonico randomizzati e controllati. In particolare, i risultati pi signicativi sono stati ottenuti su pazienti in fase di riacutizzazione. Lo studio di Sancho et al., condotto su pazienti tracheostomizzati affetti da SLA, confron- ta la tracheoaspirazione con lutilizzo di MI-E: lutilizzo della rimozione meccanica delle secrezioni risulta pi efcace sia nel favorire lossigenazione sia nel dimi- nuire la resistenza delle vie aeree 51 . Lutilizzo della ventilazione meccanica non invasiva associata a MI-E in fase di riacutizzazione pu ridurre il numero e la durata delle ospedalizzazioni 38 . Miske riporta lefca- cia di MI-E nella risoluzione di atelettasie ribadendo limportanza del suo utilizzo in condizioni critiche 35 . Laltra faccia della medaglia risulta essere che i pa- zienti trattati solo in occasione della riacutizzazione bronchiale si adattano peggio allassistenza mecca- nica alla tosse. Lutilizzo regolare, quotidiano di MI-E, anche in assenza di ristagno se- cretivo, consente di mantenere ladat- tamento e un utilizzo ottimale in caso di acuzie. Altri Autori 39 ritengono che lutilizzo del MI-E sia estremamente efcace in fase di acuzie ma che lutilizzo da solo non sempre garantisce la completa rimozione delle secrezioni, pertanto lutilizzo regolare, quotidiano di MI-E, anche in assenza di ristagno secretivo con- sente di mantenere ladattamento e un utilizzo ottimale in caso di acuzie. Vi poi da sottolineare che il MI-E non solo copre lassistenza allespettorazione ma risul- ta essere di ausilio al mantenimento della compliance polmonare, presupposto fondamentale alle manovre di potenziamento della tosse 13 . In conclusione, numerose evidenze scientiche e diverse linee guida portano a raccomandare limpie- go delle metodiche di disostruzione bronchiale nelle malattie neuromuscolari in denite condizioni, con esiti favorevoli in termini di sopravvivenza, qualit di vita ed impiego di risorse sanitarie. Purtroppo nella realt sanitaria italiana i centri in grado di offrire ai pazienti neuromuscolari tali opzioni terapeutiche, ma soprattutto, in generale, adeguati percorsi di Riabi- litazione respiratoria, sono ancora pochi e distribuiti in modo non omogeneo sul territorio nazionale, pur in presenza di un trend in miglioramento e di una aumentata sensibilit da parte della comunit pneu- mologica 52 . Bibliograa 1 SantAmbrogio G, Widdicombe J. Reexes from airway rap- idly adapting receptors. Respir Physiol 2001;125:33-45. 2 Kubin L, Alheid GF, Zuperku EJ, et al. Central pathways of pulmonary and lower airway vagal afferents. J Appl Physiol 2006;101:618-27. 3 Corne S, Bshouty Z. Basic principles of control of breathing. Respir Clin N Am 2005;11:147-72. 4 Poponick JM, Jacobs I, Supinski G, et al. Effect of upper respiratory tract infection in patients with neuromuscular dis- ease. Am J Respir Crit Care Med 1997;156(2 Pt 1):659-64. 5 Rubin BK. Physiology of airway mucus clearance. Respir Care 2002;47:761-8. 6 Leiner GC, Abramowitz S, Small MJ, et al. Expiratory ow rate: standard values for normal subjects. Am Rev Respir Dis 1963; 88:644-65. 7 Lechtzin N, Shade D, Clawson L, et al. Supramaximal ina- tion improves lung compliance in subjects with amyotrophic lateral sclerosis. Chest 2006;129:1322-9. 8 Boitano LJ. Management of airway clearance. Respiratory Care 2006;51:913-24. 9 Bach JR. Mechanical insufation-exsufation comparison of peak expiratory ows with manually assisted and unassisted coughing techniques. Chest 1993;104:1553-62. 10 Soudon P, Steens M, Toussaint M. Dsobstruction tracho- bronchique chez les patients restrictifs majeurs paralyss. Respir Care (dition francaise) 1999;3:3-24. 11 Bach JR, Saporito LR. Criteria for extubation and trache- ostomy tube removal for patients with ventilatory failure: a different approach to weaning. Chest 1996;110:1566-71. 12 Birnkraut DJ. The American College of Chest Physicians. Consensus Statement on the respiratory and related man- agement of patients with Duchenne Muscular Dystrophy un- dergoing anesthesia or sedation. Pediatrics 2009;123:s24- s244. 13 Kang SW, Bach JR. Maximum insufation capacity. Chest 2000;118:61-5. 14 Trebbia G, Lacombe M, Fermanian C, et al. Cough determi- nants in patients with neuromuscular disease. Respiratory Physiology & Neurobiology 2005;146:291-300. 15 Postiaux G, Lens E, Alsteens G. Lexpiration lente totale a glotte ouverte en decubitus lateral (ELTGOL): nouvelle ma- noeuvre pour la toilette bronchique objective par video- broncographie. Ann Kinesither 1987;14:341-50. 16 Toussaint M, Boitano LJ, Gathot V, et al. Limits of effective cough-augmentation techniques in patients with neuromus- cular disease. Respir Care 2009;54:359-66. 17 Sivasothy P, Brown L, Smith IE, et al. Effects of manually assisted cough and mechanical insufation on cough ow of normal subjects, patients with chronic obstructive pulmo- nary disease (COPD), and patients with respiratory muscle weakness. Thorax 2001;56:438-44. 18 Chatwin M, Ross E, Hart N, et al. Cough augmentation with mechanical insufation/exsufation in patients with neu- romuscular weakness. Eur Resp J 2003;21:502-8. 19 ATS Consensus Statement. Respiratory care of the patient with Duchenne Muscular Dystrophy. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:456-65. 20 Wang CH, Finkel RS, Bertini ES, et al. Participants of the International Conference on SMA Standard of Care. Con- sensus statement for standard of care in spinal muscular atrophy. Child Neurol 2007;22:1027-49. 21 Miller RG, Jackson CE, Kasarskis EJ, et al.; Quality Stan- dards Subcommittee of the American Academy of Neurol- ogy. Practice parameter update: the care of the patient with G. Garuti, M. Lusuardi Rassegna di Patologia dellApparato Respiratorio 18 V. 28 n. 01 Febbraio 2013 Gli Autori dichiarano di non avere alcun conitto di interesse con largomento trattato nellarticolo. amyotrophic lateral sclerosis: drug, nutritional, and respirato- ry therapies (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neu- rology. Neurology 2009;73:1218-26. Erratum in: Neurology 2009;73:2134. Neurology 2010; 74:781. 22 Bickerman HA, Beck GJ, Gordon C, et al. Physical methods simulating mechanisms of the human cough: elimination of radiopaque material from the bronchi of dogs. J Appl Physiol 1953;5:92-8. 23 Bickerman HA. Exsufation with negative pressure: elimina- tion of radiopaque material and foreign bodies from bronchi of anesthetized dogs. Arch Intern Med 1954;93:698-704. 24 Barach AL, Beck GJ, Bickerman HA, et al. Physical methods simulating cough mechanisms. Use in poliomyelitis, bron- chial asthma, pulmonary emphysema and bronchiectasis. JAMA 1952;150:1380-5. 25 Barach AL, Beck GJ. Mechanical production of expiratory ow rates surpassing the capacity of human coughing. Am J Med Sci 1953;226:241-9. 26 Barach AL, Beck GJ. Exsufation with negative pressure. Arch Intern Med 1954;93:825-41. 27 Cough Assist users guide. Cambridge, Massachusetts: JH Emerson Co. 1993. 28 Gmez-Merino E, Sancho J, Marn J, et al. Mechanical insuf- ation-exsufation. Pressure, volume, and ow relationships and the adequacy of the manufacturers guidelines. Am J Phys Med Rehabil 2002;81:579-83. 29 Sancho J, Servera E, Marn J, et al. Effect of lung mechan- ics on mechanically assisted ows and volumes. Am J Phys Med Rehabil 2004;83:698-703. 30 Bach JR, Smith WH, Michaels J, et al. Airway secretion clearance by Mechanical Exsufation for post- poliomy- elitis ventilator assisted individual. Arch Phys Med Rehabil 1993;74:170-7. 31 Winck JC, Goncalves MR, Lourenco C, et al. Effects of me- chanical insufation/exsufation on respiratory parameters for patients with chronic airway secretion encumbrance. Chest 2004;126:774-80. 32 Pillastrini P, Bordini S, Bazzocchi G, et al. Study of the effec- tiveness of bronchial clearance in subjects with upper spinal cord injuries: examination of a rehabilitation programme in- volving mechanical insufations and exsufation. Spinal Cord 2006;44:614-6. 33 Fauroux B, Guillenot N, Aubertin G, et al. Physiologic ben- ets of Mechanical Insufation-Exsufation in children with neuromuscular diseases. Chest 2008;133:161-8. 34 Garuti G, Campanini I, Merlo A, et al. Optoelectronic plethysmography (OEP) for setting of a cough assist de- vice in neuromuscular patients. Am J Respir Crit Care Med 2012;185:A4888. 35 Miske JL, Hickey ME, Kolb MS, et al. Use of the mechanical exufator in pediatric patients with neuromuscular disease and impaired cough. Chest 2004;125:1406-12. 36 McKim D, LeBlanc C, Walker K, et al. Respiratory care pro- tocols for spinal cord injuries and neuromuscular diseases. Institute for Rehabilitation research and Development 2002; http://www.irrd.ca/education. 37 Bach JR. Mechanical insufation/exsufation: has it come of age? Eur Respir J 2003;21:385-6. 38 Bach JR, Ishikawa Y, Kim H. Prevention of pulmonary mor- bidity for patients with Duchenne muscular dystrophy. Chest 1997;112:1024-8. 39 Vianello A, Corrado A, Arcaro G, et al. Mechanical insufa- tion-exsufation improves outcomes for neuromuscular dis- ease patients with respiratory tract infections. Am J Phys Med Rehabil 2005;84:83-8. 40 Shroth MK. Special consideration in the respiratory manage- ment of spinal muscular atrophy. Pediatrics 2009;123:s245- s249. 41 Toussaint M, De Win H, Steens M, et al. Effect of Intrapulmo- nary percussive ventilation on mucus clearance in duchenne muscular dystrophy patients: a preliminary report. Respir Care 2003;48:940-7. 42 Bach JR. Update and perspective on non invasive re- spiratory muscle aids-part 2: the expiratory aids. Chest 2004;125:1406-12. 43 Bach JR, Ishikama Y, Kim H. Amyotrophic lateral sclerosis: prolongation of life by non invasive respiratory aids. Chest 2002;122:92-8. 44 Gomez-Merino E, Bach JR. Duchenne Muscular Dystro- phy: prolongation of life by noninvasive ventilation and mechanically assisted coughing. Am J Phys Med Rehabil 2002;81:411-5. 45 Garuti G,
Bagatti S,
Verucchi E,
et al. Pulmonary rehabilitation at home guided by telemonitoring and access to healthcare facilities for respiratory complications in patients with neu- romuscular disease. Eur J Phys Rehabil Med 2012 Jul 23 [Epub ahead of print]. 46 Vitacca M, Paneroni M, Trainini D, et al. At home and on demand mechanical cough assistance program for patients with amyotrophic lateral sclerosis. Am J Phys Med Rehabil 2010;89:401-6. 47 Suri P, Burns SP, Bach JR. Pneumothorax associated with mechanical insufationexsufation and related factors. Am J Phys Med Rehabil 2008;87:951-5. 48 Sancho J, Servera E, Diaz J, et al. Efcacy of mechanical insufation-exsufation in medically stable patients with amyotrophic lateral sclerosis. Chest 2004;125:1400-5. 49 Tantucci C, Mehiri S, Similowski AT, et al. Application of negative expiratory pressure during expiration and activity of genioglossus in humans. J Appl Physiol 1998;84:1076-82. 50 Younes M, Sanii R, Patrick W, et al. An approach to the study of upper airway function in humans. J Appl Physiol 1994;77:1383-94. 51 Sancho J, Servera E, Vergara P, et al. Mechanical insufa- tion-exsufation vs tracheal suctioning via tracheostomy tubes for patients with amyotrophic lateral sclerosis: a pilot study. Am J Phys Med Rehabil 2003;82:750-3. 52 Vitacca M, Vianello A. Survey sulla gestione integrata neu- rologica e pneumologica nelle malattie neuromuscolari e nella sclerosi laterale amiotroca. Rass Patol App Respir 2011;26:236-41.