Nosologa psiquitrica

Estudiar la evolucin histrica de la nosologa psiquitrica es estudiar la historia de

la psiquiatra. Nos basaremos para ello en dos obras imprescindibles: Ensayo
sobre los paradigmas de la psiquiatra moderna, de Lantri-Laura y Los
fundamentos de la clnica de Bercherie. Para Lantri-Laura, desde el final del Siglo
de las Luces hasta la mitad del XIX, es posible establecer un periodo durante el
cual las tradiciones psiquitricas francesas y germnicas, as como tambin las
italianas o inglesas, a pesar de sus muy numerosas divergencias, reciben desde el
principio y sin lugar a dudas el postulado segn el cual el campo propio de la
psiquiatra entraa una afeccin nica, una enfermedad, por supuesto, pero
diferente de todas las dems enfermedades y que, entre muchos autores, Pinel
propuso, con xito, denominar alienacin mental. Este paradigma constituye la
principal caracterstica de este primer periodo de historia de la psiquiatra, y la
unidad de la afeccin es lo que sin duda alguna constituye su rasgo ms esencial.
Como seala Lantri-Laura, atribuir una fecha concreta a su comienzo y
terminacin resulta inevitablemente algo arbitrario, pero l propone unos lmites
temporales a condicin de no concederles ms valor que desde el punto de vista
prctico y convencional. El periodo en que domina el paradigma de la alienacin
mental puede tomar como fecha de inicio el otoo de 1793, cuando la Comuna de
Pars designa a Pinel para el Hospicio de Bictre. Esta precisin cronolgica es
discutible, pero tiene dos ventajas. Por una parte, demuestra que las ideas y los
personajes en cuestin pertenecen, al menos en su comienzo, al siglo XVIII, que
va a prolongarse desde luego hasta el XIX, de forma que la psiquiatra tender a
pasar directamente de la Enciclopedia al positivismo, con muy pocos lazos de
unin con el romanticismo, salvo en algunos aspectos de la psiquiatra alemana.
Como terminacin, Lantri-Laura fija el ao 1854, cuando J.-P.Falret, adversario
indiscutible de la unidad de la patologa mental, publica el artculo de ruptura,
titulado De la non-existence de la monomanie. Este paradigma, aunque fue
desdibujndose progresivamente, va a legar a la psiquiatra de los siglos XIX y XX
la cuestin siempre actual de la unidad de la locura.

El segundo paradigma es el de las enfermedades mentales. stas designan dos
modificaciones radicales en relacin con lo que significaba la alienacin mental;
por un lado, la patologa mental considera que debe aplicarse para distinguir cierto
nmero de afecciones irreductibles entre s, cuyo conjunto, puramente emprico,
escapa a la unidad y a la unificacin; por otro lado, esta misma patologa mental
renuncia a constituir una extraterritorialidad respecto a la medicina y quiere formar
parte de ella, como el resto de sus ramas, en contra de lo que exiga el paradigma
anterior. Como fecha de finalizacin se puede fijar el ao 1926, en el que se
celebra en Ginebra y Lausana el congreso en el que Bleuler expone su
concepcin sobre el grupo de las esquizofrenias, de las que tan pronto habla en
plural como en singular, y que slo puede abordarse a la luz del concepto de
estructura psicopatolgica.

A partir de este momento, bajo las influencias cruzadas, a menudo convergentes y
a veces antagonistas, de la Gestalttheorie de Koehler y de Koffka, de la neurologa
globalista de Goldstein, as como tambin de Head, de la filosofa fenomenolgica
y del psicoanlisis de entreguerras, el nuevo paradigma se impone de una manera
bastante concreta como el que va a conciliar, eficazmente pero a su manera, un
cierto retorno a una unidad, de cuyo alejamiento muchos se lamentaban, con el
mantenimiento de cierto nmero de subdivisiones inevitables. Esto es lo que
lograba en gran medida el paradigma de las grandes estructuras psicopatolgicas.
ste se ha mantenido durante mucho tiempo, y como posible fecha de finalizacin
se le podra poner el otoo de 1977, momento en que la psiquiatra mundial perda
a Henri Ey. l mismo, y tal vez incluso ms Minkowski, supieron introducir en
psiquiatra, de una manera crtica aunque fecunda, este concepto de estructura
que, con una acepcin por otro lado diferente, iba a ocupar un lugar decisivo en la
lingstica y la antropologa social.

Pasemos ahora a glosar algunas reflexiones de Bercherie en la obra previamente
citada. Hablando sobre la situacin de la clnica clsica en lo que suele
considerarse aproximadamente su momento de terminacin, sobre los aos 20 del
siglo pasado, seala que existen tres grupos de fenmenos patolgicos que han
sido progresivamente individualizados: los sndromes orgnicos, la patologa
constitucional-reaccional y, finalmente, el grupo de psicosis al cual, bajo la
influencia de los psicoanalistas, se le reservar el trmino y que los alemanes
llaman psicosis endgenas. Se detiene en la delimitacin de este grupo de las
psicosis endgenas, para el que la escuela alemana mantiene una divisin en dos
clases, a las cuales el criterio evolutivo confiere lo que Bercherie considera una
falsa unidad: esquizofrenias (procesos crnicos) y manaco-depresivas (fases
agudas). Las excepciones evolutivas son la regla. Por otra parte, la escuela
francesa, siempre ms ligada a la morfologa clnica, tender a oponer una
divisin tripartita a esos enfoques: demencia precoz, delirios crnicos, psicosis
manaco-depresiva; una cuarta clase no deja de molestar debido a su eterna
recurrencia: las psicosis delirantes agudas. Pero cualquiera que fuese la divisin
adoptada, se choca continuamente con el problema de los casos mixtos, atpicos,
inclasificables. Por otra parte, entre la patologa constitucional y las psicosis
endgenas, siempre se tienden puentes que llegan a confundir las fronteras. En
esta lnea estn los trabajos de Kretschmer en Alemania y las dificultades para
delimitar los delirios psicgenos de los delirios procesuales que llevaron a la
declinacin de la nocin de paranoia. En Francia el problema es el mismo, entre
ciclotimia y manaco-depresivo, delirio paranoico con base constitucional y delirios
crnicos, esquizomana y demencia precoz, psicosis histricas y bouffes
delirantes, la frontera es muy frgil y siempre diferente segn los autores. Otro de
los problemas que seala Bercherie a la hora de la ordenacin nosolgica es que
numerosas psicosis orgnicas no cesan de simular los otros dos grupos de
perturbaciones.

Los hechos, pues, imponen una erosin continua a las clasificaciones mejor
fundadas y ms pacientemente establecidas. En este momento de los aos 20 del
siglo pasado, el anlisis clnico haba alcanzado una tal perfeccin que ya no
existe la esperanza de que el futuro resuelva las cuestiones pendientes por un
acrecentamiento de la agudeza de la observacin. Pinel haba fundado la clnica
sobre la certidumbre de que los fenmenos aparentes correspondan a las
inalcanzables realidades subyacentes. Como se pregunta Bercherie, acaso el
crculo no se ha cerrado y la clnica no ha terminado por volver a sus premisas
inventadas? Diversas actitudes aparecern como reaccin a este golpe de la
realidad. Por una parte, la reaccin dogmtica, que consiste en defender, contra
toda evidencia, la divisin tripartita. Se ha llegado a rechazar, por ejemplo, toda
relacin entre los temperamentos basales descritos por Kretschmer y las psicosis
correspondientes (Schneider) o a oponer esquizofrenias verdaderas y sndromes
esquizofreniformes (Langfeldt), esperando que las palabras impedirn a las cosas
confundirse. Por otro lado, la reaccin eclctica, que tiene el mrito de tomar
cuenta de las objeciones fcticas, pero cree encontrar una solucin en el
borramiento de todas las distinciones tan penosamente adquiridas. Supone olvidar
que en la mayora de los casos, el edificio nosolgico est confirmado por la
observacin. Un ejemplo de esta reaccin sera el Jacksonismo de Ey. Otra
posible reaccin sera ms emprica, consistiendo en decidirse a hablar de
sndromes en lugar de entidades y dar a stos una etiologa y una evolucin
variable.




Estado actual

Siguiendo el trabajo de lvarez, Esteban y Sauvagnat titulado Fundamentos de
psicopatologa psicoanaltica, dedicaremos ahora unas lneas a describir, desde el
punto de vista de estos autores, que compartimos, el estado de la nosologa actual
marcado por los manuales DSM-IV-TR de la APA y CIE-10 de la OMS.

Las ltimas versiones de los DSM (Manual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales) de la Asociacin Psiquitrica Americana tratan de
presentarnos, sobre un fondo supuestamente aterico, el conjunto de la
patologa mental ordenado en categoras nosogrficas a partir de las
manifestaciones que ellas presuntamente revelan. Se pone de manifiesto una
ingenuidad epistemolgica tanto ms llamativa cuanto que se confa ciegamente
en que los hechos concretos sean captados por cualquier observador de una
manera directa e imparcial; se cree, adems, que las nicas discrepancias
posibles respecto a la objetividad de los fenmenos provienen del desvo que
introducen las interpretaciones. Esta forma de empirismo banal, asentada en el
principio baconiano segn el cual la naturaleza se muestra a s misma mediante
hechos y fenmenos objetivos y directamente observables, culmina a la postre por
ofrecernos una especie de mercado persa de la patologa mental donde la
nosologa es degradada a mera semiologa.

Las muchas categoras propuestas adolecen de principios organizadores, pues
esos sndromes clnicos son aprehendidos en sus aspectos ms superficiales a
despecho de cualquier consideracin estructural, es decir, orillando esos
elementos invariantes y esas configuraciones que se cristalizan merced a las
posiciones y relaciones que ocupan en determinada estructura. Adems, la
semiologa que les sirve de gua es bastante ruda, ya que apenas logra trascender
los fenmenos ms conspicuos; bien distinto es el caso de las semiologas
clsicas desarrolladas por Sglas, Chaslin o Clrambault, aqu totalmente
ausentes.

En 1952 apareci el DSM-I, que propona una taxonoma basada esencialmente
en el funcionalismo de Adolf Meyer. Para nada aterico, el DSM-I articul la
tradicin psiquitrica y el psicoanlisis mediante el concepto de reaccin,
promoviendo una concepcin de las patologas mentales como formas de reaccin
de la personalidad ante factores distintos (psicolgicos, sociales, orgnicos,
genticos, etc.). El DSM-I, influido tambin por Menninger, prest especial
atencin a las neurosis y a los mecanismos de defensa.

El trmino reaccin fue eliminado en el DSM-II, editado en 1968, siguiendo los
principios de su antecesor pero siendo menos explcito en cuanto a su orientacin
terica. Ya el DSM-III, de 1980, define su orientacin como aterica,
desapareciendo el concepto de neurosis y limitndose el valor heurstico del
concepto de psicosis, as como mostrando la tendencia a considerar las ciento
cincuenta categoras propuestas como vlidas y fiables, culminando en una
taxonoma descriptiva que pone en entredicho cualquier tipo de psicognesis, es
decir, de implicacin subjetiva en el trastorno. El DSM-III impuso el modelo mdico
en psicopatologa, articulado con el behaviorismo por medio del empirismo, tan
querido ste por uno y otro. A pesar del ideal de crear un lenguaje comn que
contentara a especialistas de diferentes orientaciones, las notables
inconsistencias, confusiones y discordancias de algunos de los criterios
diagnsticos propuestos y de las categoras resultantes promovieron su pronta
revisin. As surgieron el DSM-III-R, en 1987, y el DSM-IV, en 1994.

Como sealan lvarez, Esteban y Sauvagnat, los dos ltimos manuales de esta
saga (el DSM-IV-TR apenas tiene diferencias reseables con respecto al DSM-IV)
pretenden cada vez ms construir una clasificacin basada en evidencias
empricas. sta es quiz la razn por la cual no se habla de sujetos, ni siquiera de
individuos o personas, sino exclusivamente de enfermedades. Por otra parte, a
pesar de ser un catlogo tan exuberante de trastornos mentales, de incluir un
sistema diagnstico multiaxial y pretenderse basado en evidencias
experimentales, el DSM-IV no asume que cada categora de trastorno mental sea
una entidad separada, con lmites que la diferencian de otros trastornos mentales
o no mentales. Esta taxativa afirmacin de sus autores contrasta sobremanera
con la apariencia que se transmite en la descripcin de cada una de las
categoras, pues pareciera que se trata de entidades discretas y perfectamente
delimitadas segn el modelo de la patologa mdica, es decir, asentadas en el
inequvoco isomorfismo entre los sntomas y las categoras descritas. Tal ha sido
la interpretacin que habitualmente se ha hecho de ello, ya que han sido muchos
los autores que han intentado establecer una correspondencia directa entre
diagnstico DSM y tratamiento especfico.

Otro de los aspectos centrales de los ltimos DSM es el empleo del trmino
trastorno mental. Quiz los autores han tratado de evitar previsibles polmicas
de haber empleado enfermedad mental en lugar de trastorno mental, mas no
por ello disfrazan su visin mdica de la psicologa patolgica. El DSM-IV da una
definicin sindrmica del trastorno, empendose en orillar cualquier referencia a
la subjetividad, aunque bien es cierto que no lo consigue del todo en algunas de
las categoras descritas, como es el caso del trastorno facticio.

Los partidarios del DSM-IV alaban su fcil manejo y el hecho de disponer de
respuestas diagnsticas para casi todo cuanto se encuentran en su quehacer
profesional. Sin embargo, esta taxonoma descriptiva (como sealan lvarez,
Esteban y Sauvagnat, sera errneo considerarla una nosografa basada en una
psicopatologa) evidencia un buen nmero de fisuras que es preciso mostrar.
Adems de pretender anegar la psicopatologa clsica y el psicoanlisis, resultan
impactantes los criterios extraclnicos que se conjugan en ese manual,
revelndose decididamente al servicio de los intereses econmicos de la industria
farmacutica y de las compaas de seguros mdicos, tal como puede apreciarse
en la progresiva inflacin de trastornos de ansiedad, afectivos y psicticos, es
decir, los que corresponden a los tres grandes grupos de psicofrmacos. Por otra
parte, resulta conmovedor que una nosotaxia tan prolija no termine por demarcar
trastornos discretos y precisos en sus lmites diferenciales, llegando a abogar por
un continuum entre la patologa y la normalidad, as como entre los distintos
trastornos entre s.
No menos preocupante resulta el hecho de que esta clasificacin se haya
pretendido convertir en un manual de psicopatologa, a la que termina por
degradar de todos sus valores. Asimismo, este catlogo de trastornos, puesto que
flaquea a la hora de establecer cualquier principio organizador, presenta un mbito
de aplicacin tan lato como confuso: no slo presta sus servicios a los
profesionales de la salud mental, sino a jueces, educadores, agentes de seguros y
personal de la administracin. Finalmente, antes que limitar sus pretensiones a un
cierto consenso terminolgico entre profesionales de muchas orientaciones y
culturas, el empleo que se ha hecho de los ltimos DSM desde los estamentos
mdicos y psicolgicos, sanitarios y acadmicos, ha tendido a asentar la vieja
nocin de entidad nosolgica natural, aquella que pretenda describir un proceso
morboso o enfermedad segn el modelo de la medicina interna: etiologa,
patogenia, anatoma patolgica, sintomatologa, curso y evolucin. La enseanza
de la psiquiatra clsica se ha transformado as, lamentablemente, en una mera
tcnica y una huidiza prctica clnica de la atencin de las enfermedades
mentales, a las que se ha terminado por sustraer toda brizna de subjetividad.


Hasta aqu, el resumen del trabajo de lvarez, Esteban y Sauvagnat. Como sin
duda sabrn, tenemos ya a punto de salir el DSM-V. Mltiples voces se han
alzado contra l desde los borradores preliminares hasta el texto definitivo, que
parece conservar ese ansia por diagnosticar a todo el mundo de algo (o de varias
cosas a la vez, prodigios de la comorbilidad). Con la excusa de lo malo que sera
para una persona no ser diagnosticada de un trastorno que efectivamente
padeciese (se podra escribir tanto sobre esto), parece no haber problema en
diagnosticar por el camino a montones de personas, hasta ahora sanas, como
enfermas. Allen Frances, uno de los autores del tambin ms que criticable DSM-
IV ha escrito en contra de la nueva versin (como recogimos aqu) y el siempre
interesante blog Neuroskeptic nos deja una entrada sobre la lamentable
concordancia entre observadores de los diagnsticos del nuevo manual. Y es que,
al final, ni siquiera el manido argumento de que los DSM y CIE proporcionan un
lenguaje comn a los clnicos, se va a sostener, dado la escasa fiabilidad de
dichos diagnsticos entre diferentes clnicos. Y ya de validez, ni hablemos.

Como tantas cosas que dbamos por inamovibles a otros niveles (econmicos,
polticos, institucionales...), el poder absoluto de los DSM parece sufrir ciertas
grietas, a juzgar por las crticas que recibe, que no recordamos tan abundantes
para las anteriores ediciones... A ver si es verdad que algo se mueve (insistimos: a
muy variados niveles) y las cosas pueden incluso mejorar (aunque nos tememos que para
eso tengan que empeorar mucho ms primero.
FUENTE: http://postpsiquiatria.blogspot.com/2013/01/nosologia-psiquiatrica-evolucion.html