CASO CLINICO

Paciente pre escolar de sexo masculino de 4 aos 6 meses de edad de iniciales M. A. H.

con diagnstico de NEUMONIA, PCI y Otitis Media. Madre refiere que desde hace dos
semanas anteriores presenta leve tos con secrecin que fue aumentando con los das.
Dos das anteriores al ser hospitalizado presento leve fiebre y madre le administro
paracetamol, fiebre continua a pesar del tratamiento por el que se decide su traslado
al HBT. Fue hospitalizado el da 18-08-13, ingreso por emergencia. A sido
hospitalizado en dos oportunidades anteriores por el mismo diagnstico por lo que ya
es conocido por el servicio. Paciente esta con sonda nasogstrica para alimentacin,
tiene indicaciones Pediasure y licuados, va perifrica para tratamiento en miembro
superior derecho y oxigenoterapia. Funciones vitales: T= 36.5C, FC= 84x, FR= 38x
Sat O2=92, PA= 80/50










DATOS GENERALES DE LOS PADRES:
NOMBRES:
MADRE: Hilario Loyaga Claudia del pilar
PADRE: Aliaga Chvez Asuncin
ESTADO CIVIL: convivientes
PROCEDENCIA: Trujillo
DIRECCION: 21 de octubre Mz C Lt. 16 Sector Semi rstica Mampuesto Florencia de
Mora.
DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

Nombre: Aliaga Hilario Mario Michael.
Edad: 4 aos 6 meses.
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 20/03/2009
Modo de ingreso: Emergencia
Servicio: Pediatra
N de cama: 11
Fecha de ingreso por emergencia : 18/08/13
Fecha de ingreso a piso 18/08/13
Fuente de informacin: madre
Diagnostico medico:
Neumona Bacteriana
Otitis media crnica
Parlisis Cerebral Infantil

MOLESTIA PRINCIPAL:
Paciente varn de 4 aos y 6 meses de edad con diagnstico de PCI (parlisis cerebral
infantil) y otitis media crnica, quien ya es conocido por el servicio. Madre refiere que
desde hace dos semanas anteriores presenta leve tos con secrecin que fue
aumentando con los das. Dos das anteriores al ser hospitalizado presento leve fiebre
y madre le administro paracetamol, fiebre continua a pesar del tratamiento por el que
se decide su traslado al HBT.

EXAMEN FSICO:
Apariencia general:
Conciencia: despierto, hipotnico.
Facies: tranquilidad.
Posicin: Decbito dorsal.

Signos vitales:
T= 36.5C FC= 84x FR= 38x Sat O2=92. PA= 80/50
Medidas antropomtricas:
Peso: 20 kg.
Talla:112cm

Piel: piel y mucosas hidratadas, plidas ++/+++, turgencia conservada.

Cabeza: Normo cfalo.
Permetro ceflico: 53 cm
Simetra: simtrica
Cuero cabelludo: no se encontr ningn tipo de alteracin como escaras, cicatrices,
lesiones, etc. Buena implantacin de cabello.
Cabello: Cabello de color negro, de carcter lacio, seco.

Cara: simtrica, sensible al dolor, no presenta hematomas ni manchas.

Cuello: simtricos, corto, pliegues y los ganglios linfticos no estn aumentado de
tamao.

Ojos:
Cejas y pestaas: Estn completas, poca cantidad, no se presencia ningn tipo de
anomalas.
Ojos: no se observa ningn tipo de infeccin, no hay dao en la retina, el tamao
de la pupila es normal.