FUNDACIN UNIVERSITARIA DEL REA ANDINA

El perfil epidemiolgico es una herramienta que se utiliza generalmente para orien-

tar los planes de salud pblica, identifica la morbilidad y mortalidad en grupos
especficos, entre otras variables, y describe como est la poblacin en general frente
a la salud, con el fin de dictaminar polticas en este aspecto.
En la Unidad de Cuidados Intensivos UCI, el registro epidemiolgico y bioestadstico
se hace obligatorio y de forma somera; se incluye mortalidad e infecciones
nosocomiales. De esta manera se plante describir el perfil epidemiolgico del pa-
ciente crticamente enfermo que ingresa a la Unidad de Cuidado Intensivo de una
institucin de tercer grado de complejidad, en la ciudad de Pereira, siendo ste el
primer escaln en el planteamiento de investigacin epidemiolgica clnica. Se apli-
c un instrumento de recoleccin de la informacin a las historias clnicas de la
totalidad de pacientes, quienes ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos entre
agosto-noviembre de 2004, indagndose aspectos como datos demogrficos, fecha de
ingreso, diagnstico y estado de egreso, entre otros.
Se analizaron 145 pacientes que correspondieron a un porcentaje de 59.3% para el
gnero masculino (86 pacientes). La edad tuvo una distribucin normal con una
media de 50.7 21.04 de desviacin estndar; la mediana de los das de estancia fue
7 das; la mortalidad global de la Unidad fue de un 26.9%; la patologa que present
mayor mortalidad fue la sepsis de origen abdominal, con un 44.4%.
La mortalidad que se observ es menor comparada con un estudio colombiano que
reporta hasta un 31% de mortalidad; el diagnstico de infarto agudo del miocardio en
la admisin fue similar a la de otros estudios, pero no represent igual mortalidad.
CARACTERIZACIN EPIDEMIOLGICA DEL
PACIENTE CRTICO EN UNA INSTITUCIN
DE TERCER NIVEL DE ATENCIN.
R
Resumen
Palabras clave: paciente crtico, ventilacin mecnica, mortalidad,
sepsis, cuidados intensivos.
Pereira Agosto-Noviembre de 2004
Jorge Mario Estrada lvarez*.
Jorge Andrs Hincapi Correa*.
Carmen Luisa Betancur P. **.
* Docente de Terapia Respiratoria. Estudiante Especializacin en Epidemiologa
* Docente Departamento de Ciencias Bsicas Estudiante Especializacin en Epidemiologa
** Docente Fundacin Universitaria del rea Andina

Introduccin
La Unidad de Cuidados Intensivos es
un servicio de salud especializado en
instituciones de tercer nivel de comple-
jidad, y tiene unos estndares para pres-
tacin de servicio a la comunidad, con
requisitos en recurso humano, fsico y
tecnolgico, descritos en la Resolucin
1439 de 2002 del Ministerio de Protec-
cin Social
1
.
En el presente estndar se deben tener
definidos los procesos de evaluacin y
seguimiento de los riesgos, propios de
la prestacin de servicios de salud; la
vigilancia epidemiolgica debe incluir:
mortalidad hospitalaria, infecciones
intrahospitalarias, complicaciones qui-
rrgicas inmediatas, complicaciones
anestsicas, complicaciones teraputi-
cas, especialmente medicamentosas y
transfusionales
2
.
Muchos estudios aislados determinan
distintas estadsticas respecto a morta-
lidad, por ejemplo Sndrome de Dificul-
tad Respiratoria Aguda del Adulto
(SDRA)
3
, que es una patologa comn
en las Unidades de Cuidado Intensivo,
la cual se presenta por factores de ries-
go en el paciente. El 20% de los pacien-
tes con SDRAA tiene como factor pre-
vio un sndrome sptico. En cuanto a
mortalidad es mayor en ancianos (adul-
tos mayores de 65 aos) comparados
con los ms jvenes
4
; aunque estos da-
tos muestran algo sobre la patologa, la
incidencia real del SDRA no es clara. El
establecimiento de definiciones por
consenso ha llevado a reportar inciden-
cias como la del Centro de Control de
Enfermedades, CDC, de Atlanta, de
4.88.3x100000 habitantes/ao
5
. En la
dcada de los 70 ante la ausencia de
bir el paciente de la Unidad de Cuida-
dichas definiciones de SDRA, el Insti-
tuto Nacional de Salud estimaba la in-
cidencia en 150000 casos/ao en
EEUU
6
.
En cuanto a sndromes spticos, un es-
tudio epidemiolgico en Estados Uni-
dos entre 19792000, arroj que la inci-
dencia se increment en 1.3% ao, con-
siderada una de las patologas ms cos-
tosas en USA, hasta de $50.000 dlares
por paciente
7
. Se encuentra tambin alta
mortalidad relacionada a la disfuncin
orgnica mltiple en un orden de
27.3%, a pesar de la alta tecnologa para
proveer un soporte de vida a estos pa-
cientes
8
.
En Colombia, Dennis y colaboradores
en un estudio interhospitalario evalua-
ron las caractersticas de los pacientes
que ingresan a las UCI en 20 Unidades
de Cuidados Intensivos en las princi-
pales ciudades colombianas, y encon-
traron datos como: mortalidad global
del 31%, uso de ventilacin mecnica
en un 34% y algunas relaciones estads-
ticas entre mortalidad con ndice de se-
veridad de la enfermedad y la edad,
entre otras
9
.
En estudios previos y en la literatura
mdica
10,11,12
, se ha determinado que la
gravedad de la enfermedad, la edad, el
tipo de lesin y los antecedentes del pa-
ciente, son factores determinantes y de-
marcan mortalidad en la UCI.
No se encuentran en Colombia y
especficamente en Risaralda, sistemas
de informacin acerca de morbilidad y
mortalidad en la Unidad de Cuidados
Intensivos. Es por ello que se decide
plantear una investigacin para descri-
do Intensivo.
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;
Materiales y mtodos
Estudio descriptivo, a travs del cual se
analiz una serie de 145 casos.
Poblacin
Pacientes que ingresaron a la UCI
adulto de la Empresa Social del Esta-
do Hospital Universitario San Jorge de
la cuidad de Pereira Risaralda entre
agostonoviembre de 2004.
Criterios de seleccin
Los pacientes se seleccionaron de acuer-
do al orden de ingreso a la UCI hasta la
finalizacin de las prcticas hospitala-
rias: 1 agosto de 2004 a 30 noviembre
2004, perodo acadmico de prcticas
establecido por los convenios que la Fun-
dacin Universitaria del rea Andina
tiene con la institucin hospitalaria.
Tcnicas de recoleccin de la in-
formacin
La informacin se recolect a travs de
una encuesta, previamente se aplic
una prueba piloto, donde se detectaron
inconsistencias que luego se corrigie-
ron, y de la historia clnica durante la
estada de cada paciente, obtenindose
datos demogrficos, fechas de ingreso
y egreso, comorbilidad, mortalidad y
estancia en UCI.
Los datos de mortalidad como causa de
defuncin y fecha de defuncin, se to-
maron del certificado de defuncin del
paciente expedido por el mdico y
anexo a la historia clnica.
Procesamiento de la informacin
tabul la informacin obtenida, y pos-
teriormente se realiz el anlisis en
Microsoft Excel y en el paquete estads-
tico SPSS versin 11.05. La calidad de
los datos obtenidos en la historia clni-
ca al ingreso del paciente y durante el
proceso de atencin hasta su egreso,
est relacionada con la atencin directa
al paciente.
Anlisis estadstico
En primera instancia se realiz un an-
lisis univariado que comprendi las
variables afines de la encuesta y de la
historia clnica de los pacientes interna-
dos en la UCI, con medidas de resumen
usuales en la investigacin epidemio-l-
gica que depende de la naturaleza de las
variables. En segunda instancia, en el
anlisis bivariado, se efectu un anlisis
de supervivencia con las tcnicas propias
del mtodo actuarial con el fin de deter-
minar la estancia de los pacientes en la
UCI, mediante la tcnica de Kaplan Meier,
donde se utiliz como censura la condi-
cin al egreso: vivo o muerto.
Resultados
La distribucin por gnero atendida en
la UCI del Hospital Universitario San
Jorge, mostr un porcentaje de 59.3%
para el gnero masculino (86 pacientes).
Se encontr que la mediana de la edad
de los pacientes internados en la UCI
fue de 53 aos, con amplitud
intercuartil de 36 aos.
De 107 pacientes, 74% es residente en
la zona urbana; 17% pertenece al rea
rural y un 9% se encontr sin dato re-
gistrado.
El 35.2% de los pacientes corresponde
a personas casadas; los solteros corres-
Se conform una base de datos en el
programa EPI INFO 6.0, donde se
8
ponden a un 24.1%. De los pacientes
atendidos, (24.1%) no registran el dato
en la historia clnica.
La escolaridad es muy variada; se en-
cuentra una alta frecuencia de pacien-
tes sin dato: 51%. El 11.7% tiene un ni-
vel de estudios secundarios incomple-
tos, y slo un 3.4% presenta estudios
universitarios completos.
El rgimen en salud con mayor por-
centaje es el correspondiente a pacien-
tes vinculados (es decir sin seguridad
social), con un 39.3%; en cuanto a los
regmenes contributivo y sub-sidiado
se present cada uno con 30.3%.
El uso de la ventilacin mecnica entre
los pacientes internados en la unidad
de cuidado intensivo fue de 62.1%.
El principal diagnstico de ingreso de los
pacientes es la patologa respiratoria, con
un 24.1%, dentro de las cuales la falla res-
piratoria aguda fue la ms comn.
La patologa ms frecuente entre los
pacientes de la muestra fue el shock
Figura No. 1. Distribucin de frecuencias de la edad de los pacientes internados
en una UCI de tercer nivel de complejidad, Pereira, agostonoviembre 2004
Edad
30
20
10
0
17,8 28,4 39,1 49,7 60,3 70,9 81,6 92,2
Tabla No. 1. Uso de ventilacin mecnica en pacientes internados en una UCI
de tercer nivel de complejidad, Pereira, agostonoviembre 2004
USO DE LA VENTAILACIN MECNICA FRECUENCIA PORCENTAJE
Si 90 62.1
No 55 37.9
TOTAL 145 100
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,
La mediana de los das de estancia fue
3 das, con un rango intercuartil de 5
das. El 71.7% tuvo una estancia de 1-
5 das, con una recuperacin rpida de
su estado crtico; el 24.9% en un rango
entre 6-20 das; un bajo porcentaje:
3.5%, estuvo ms de 21 das en la Uni-
dad. El postoperatorio mostr un
promedio de estancia de 3 das.
La patologa que present mayor mor-
talidad fue la sepsis, con un 44.4%; pa-
tologas pulmonares con un 32.2%, y en
tercer lugar los postoperatorios. La de
menor mortalidad fue el infarto agudo
Postoperatorio 6.9%
Neurolgico 13.8%
Respiratorio 21.4%
Cardiovasculares 17.9%
Renal 1.4%
Sepsis18.6%
Traumatismos 13.1%
de miocardio con 7.6%.
Figura No. 2. Diagnstico por sistemas de pacientes internados en una
UCI de tercer nivel de complejidad, Pereira, agostonoviembre 2004
ESTADO AL EGRESO FRECUENCIA PORCENTAJE
Muerto 39 26.9
Vivo 106 73.1
TOTAL 145 100
Tabla No. 2. Mortalidad al egreso de pacientes internados en una UCI
de tercer nivel de complejidad, Pereira, agostonoviembre 2004
Fuente: historias clnicas y actas de defuncin.
hemorrgico de origen traumtico y la
sepsis severa, cada una con 9%.
Los pacientes ingresados a la Unidad
el 25.5% present una enfermedad cr-
nica de base. La EPOC (Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crnica) entre
las patologas crnicas, se present en
un 32.4%, La diabetes mellitus en un
24.3% y cardiopatas en un 18.9%.
Para la variable das de ventilacin
mecnica, la mediana fue de 4 das. El
76.6% recibi ventilacin mecnica en un
rango de 17 das y el 17.7% recibi ven-
tilacin mecnica prolongada
13
ms de
7 das, y un pequeo porcentaje, 3.5%,
recibi ventilacin por ms de 21 das.
+o
La supervivencia de los pacientes en la
Unidad de Cuidados Intensivos es de
73%; el descenso rpido al inicio de la
curva permite apreciar que en los pri-
meros cinco das, la supervivencia pasa
de un 100% a un 80%, (decisivo para la
supervivencia de los pacientes), luego
Figura No. 3. Curva de supervivencia Global KaplanMeier de pacientes interna-
dos en una UCI de tercer nivel de complejidad, Pereira, agostonoviembre 2004
la de menor supervivencia con un 55%,
lo cual expresa un comportamiento
ms uniforme a partir del dcimo pri-
mer da de estancia; al inicio de la cur-
va presenta un descenso ms rpido
que la curva general, con una diferen-
cia de supervivencia al quinto da de
hospitalizacin del 20%. La patologa
cardiovascular present la mayor su-
Figura No. 4. Curva de supervivencia por patologas de pacientes internados
en una UCI de tercer nivel de complejidad, Pereira, agostonoviembre 2004
General
Sepsis
Cardiovascular
Neurolgico
Trausmatismos
Otros
Posoperatorios
Respiratorio
Das estancia en UCI
se mantiene casi uniforme.
En el grfico 4 donde se muestra la su-
pervivencia por patologas, la sepsis es pervivencia con un 92%.
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++
Discusin de resultados
Dentro de la investigacin se controla-
ron algunos sesgos; en el caso del ses-
go de informacin se encontr un gran
faltante de datos respecto a la variable
procedencia, estado civil y escolari-
dad. El sesgo de seleccin est presen-
te por el corto tiempo de observacin
de los pacientes y ste puede influir en
la prevalencia de las patologas debido
a la aparicin estacionaria de stas, ade-
ms porque el estudio se realiz en una
institucin universitaria estatal, donde
un gran porcentaje de pacientes es de
rgimen vinculado, y ste va ligado al
estrato socioeconmico bajo, donde
probablemente se presenta mayor seve-
ridad de la enfermedad a causa de las
condiciones que acompaan su estilo
de vida.
El sesgo de informacin respecto al
diagnstico, causa de defuncin y
fecha de defuncin fue controlado
mediante la obtencin de estos datos
a partir de la historia clnica al ingre-
so y egreso del paciente, y se consig-
n de acuerdo al cuadro clnico, prue-
bas de laboratorio y actas de defun-
cin que se encontraban en la histo-
ria clnica.
Respecto a los resultados, la media de
edad fue similar a la reportada en estu-
dios americanos del grupo de investi-
gacin en ventilacin mecnica
14,15,16
por
Dennis y colaboradores
17
en Colombia,
donde la poblacin de mayor ingreso a
la Unidad es de edad adulta. El hallaz-
go de mayor ingreso de pacientes va-
rones en Cuidados Intensivos en este
estudio, es confirmado por hallazgos
similares en otros estudios ya publica-
El rgimen de salud vinculado presen-
t mayor frecuencia, pero se aclara que
a pesar de ser una poblacin sin segu-
ridad social, los costos de atencin son
asumidos por la Secretara de Salud
Departamental de Risaralda. Dichos
servicios son contratados con la insti-
tucin hospitalaria de acuerdo a la re-
solucin 5261 de 1994, donde se estipula
que la atencin de tercer nivel al pacien-
te vinculado, y especficamente en la
Unidad de Cuidados Intensivos, se
debe hacer bajo criterios de ingreso des-
critos en la anterior resolucin, sin un
tope mximo de consumo
19
.
El uso de la ventilacin mecnica en la
Unidad de Cuidados Intensivos es co-
mn, pero detrs de este soporte va li-
gado cierto grado de morbilidad, tanto
que puede aumentar la mortalidad de
los pacientes; en este estudio fue ma-
yor que el reportado por Dennis y co-
laboradores y por estudios america-
nos multicntricos e internacionales,
que mostraron un rango de uso de la
ventilacin mecnica en el paciente de
UCI en un 33%
20,21
, menor que el ob-
servado en el presente estudio
(62.1%), lo cual se debe probablemen-
te al tipo de lesin que compromete
con mayor frecuencia la va area, es
decir, el paciente con patologa
pulmonar desarrolla ms fcilmente
falla respiratoria que lleva a un alto
uso de esta herramienta, mientras que
el paciente sin patologa pulmonar
tiene menor probabilidad de tener
complicaciones pulmonares que lle-
ven al uso de la ventilacin mecnica.
Tambin se debe tener en cuenta que
toda teraputica dada conlleva a efec-
tos colaterales, por ejemplo, el alto por-
centaje de pacientes sometidos a sopor-
te ventilatorio est expuesto a una se-
rie de efectos adversos, y para el caso
de esta investigacin, el 62.1% se encon-
dos
18
.
+
tr predispuesto a desarrollar lesin
inducida por la ventilacin mecnica,
an sin una patologa pulmonar inicial;
por lo cual se requiere un programa de
rehabilitacin pulmonar para dichos
pacientes, y en especial al paciente con
patologa pulmonar, dado que stos
pueden persistir con patrones
ventilatorios obstructivos y/o restricti-
vos al egreso de la Unidad, inclusive,
un ao despus
22,23
.
A pesar de esta situacin, los pacientes
presentan una rpida recuperacin de
su funcin respiratoria, ya que la me-
diana de das de estancia en el ventila-
dor fue menor (4 das) que la reportada
por Esteban y colaboradores, lo cual
muestra un destete ventilatorio ms
rpido y una posible mejora frente al
pronstico del paciente, por lo cual dis-
minuye el riesgo en esta poblacin.
Las patologas ms comunes como
diagnstico principal en la admisin
a la UCI fueron las del sistema respira-
torio, en donde la falla respiratoria ocu-
p el primer lugar, lo cual difiere del
estudio colombiano, donde la principal
causa de ingreso fue el infarto agudo
de miocardio con un 7.1%, a pesar que
la tasa de prevalencia de infarto fue de
6.9
24
.
Se encontr dentro de las patologas
principales al ingreso, el shock
hemorrgico de origen traumtico y la
sepsis de origen abdominal; por lo cual
el traumatismo y las infecciones son la
principal causa para el avance del pa-
ciente hacia el estado crtico y con re-
querimientos de Cuidados Intensivos.
Los pacientes que ingresan no slo tie-
nen una patologa aguda que los lleva
al estado crtico, sino las enfermedades
crnicas que estn presentes complican
su manejo y oscurecen su pronstico,
donde las principales consecuencias
son la estancia prolongada y mayor se-
veridad de la enfermedad, entre otros.
El ingreso para la patologa neurolgica
present un mayor promedio de das
estancia (8 das), esto posiblemente se
relaciona con su condicin neurolgica
que por lo general presenta compromi-
so del Drive Respiratorio, lo cual exige
uso prolongado de ventilacin mecni-
ca y predispone al desarrollo de com-
plicaciones como neumonas asociadas
al ventilador, atelectasias, dependencia
del ventilador, entre otras, lo cual com-
plica el manejo del paciente y finalmen-
te aumenta la mortalidad
25
.
Dennis y colaboradores reportaron
como principal antecedente entre los
pacientes ingresados, el cardiovascular
con un 10.8%
26
, diferente al que se en-
contr en esta investigacin, donde la
Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crnica (EPOC) fue el principal ante-
cedente patolgico, luego la diabetes
mellitus y la cardiopata.
La mortalidad global reportada fue
26.9% ms baja que la encontrada por
Dennis, quizs porque el tiempo trans-
currido entre la realizacin de los estu-
dios cambia las teraputicas que mejo-
ran la supervivencia del paciente de
Cuidados Intensivos, an y a pesar de
los problemas que tiene el actual siste-
ma de seguridad social para la conse-
cucin de recursos y la falta de tecnolo-
ga de punta.
La sepsis comprende cantidad de pato-
logas infecciosas de diferentes rganos
y de origen comunitario y nosocomial,
cuya clasificacin microbiana no se es-
tableci; la mayor mortalidad la tuvo
la sepsis, que ha sido identificada en
Estados Unidos como la principal cau-
sa de muerte del paciente crtico
27,28
,
pese al conocimiento de su compleja
FUNDACIN UNIVERSITARIA DEL REA ANDINA
+
fisiopatologa y al uso de antibiticos
de amplio espectro
29
. En estudios en
Cuba, lvarez y colaboradores reportan
como principal causa de muerte el infar-
to agudo del miocardio (IAM), seguido
de traumatismos
30
, a diferencia del pre-
sente estudio donde la ms baja mortali-
dad fue encontrada en el IAM y la segun-
da causa fue la pulmonar, (por ello el uso
de la ventilacin mecnica), pero quiz
no asociado a este uso sino a otros facto-
res como extensin del infarto, compli-
caciones post-infarto e implementacin
rpida de trombolisis, que no fueron ob-
jeto del presente estudio.
La supervivencia global reportada es
alta, pero es importante resaltar que los
cinco primeros das de estancia son de-
cisivos en la supervivencia del pacien-
te, dado que al inicio la curva muestra
su mayor descenso, es decir, la etapa
inicial de la estada es crucial porque se
da la estabilizacin del paciente en la
Unidad y de ello depende su supervi-
vencia.
La supervivencia encontrada para
sepsis fue igual a la reportada por Mar-
tn y colaboradores
31
en 2003; esta baja
supervivencia se debe probablemente a
que se le diagnostica en otros servicios
o de sintomatologa repetitiva, y esto
retrasa su llegada a UCI, donde ingresa
con mayor compromiso orgnico y com-
plica el manejo, sin desconocer factores
como la virulencia del microorganismo
y la resistencia a antibiticos, los cuales
dificultan la supervivencia del paciente
sptico.
Se encontr una alta supervivencia para
el paciente con diagnstico cardiovas-
cular (IAM), posiblemente por su detec-
cin rpida y la instauracin de proto-
colos de manejo y diagnstico, los cua-
les disminuyeron la mortalidad del IAM
slo en este estudio sino tambin en
el mbito mundial.
Identificar el patrn de uso de la
ventilacin mecnica empleada, ya
que ste difiere mucho de otros es-
tudios, para que proporcione cono-
cimiento sobre su utilizacin en
nuestra regin y el riesgo que repre-
senta para los pacientes que la reci-
ben.
Disear y evaluar estrategias de re-
tiro rpido de la ventilacin mec-
nica en el paciente neurolgico,
para evitar estancias prolongadas
que aumenten los costos y/o lleven
a complicaciones intrahospitalarias,
RECOMENDACIONES
en los ltimos aos.
El control epidemiolgico perma-
nente, especficamente en la Unidad
de Cuidados Intensivos, ayudara a
realizar un seguimiento y a detec-
tar aumento de casos en esta pobla-
cin, para tomar medidas antes que
el paciente llegue a la Unidad, lo
cual permite responder a la norma
estndar descrita en la resolucin
1439 de 2002 del Ministerio de Pro-
teccin Social para las Unidades de
Cuidado Intensivo.
Realizar estudios de seguimiento
clnico, epidemiolgico y microbio-
lgico de los pacientes con sepsis,
para identificar los factores asocia-
dos a la mortalidad, detectada no
+(
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cin pulmonar para pacientes
egresados de la Unidad, por el po-
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pulmonar por exposicin a la ven-
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FUNDACIN UNIVERSITARIA DEL REA ANDINA
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