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UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE CHILE

FACULTAD DE INGENIERIA
DEPARTAMENTO INGENIERIA GEOGRAFICA








ASIGNACIN PTIMA DE CAMAS DE UCI NEONATOLGICAS
A PARTIR DE LA CONSTRUCCIN DE MODELOS
EXPLICATIVOS DE MORTALIDAD NEONATAL








MABEL ESTELA GUTIRREZ SNCHEZ
SOLANGE GEMITA SALDA ARNAL
2007

UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE CHILE
FACULTAD DE INGENIERIA
DEPARTAMENTO INGENIERIA GEOGRAFICA





ASIGNACIN PTIMA DE CAMAS DE UCI NEONATOLGICAS
A PARTIR DE LA CONSTRUCCIN DE MODELOS
EXPLICATIVOS DE MORTALIDAD NEONATAL



TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO EN CONFORMIDAD A LOS
REQUISITOS PARA OBTENER EL TITULO DE INGENIERO CIVIL EN
GEOGRAFIA


PROFESOR GUIA: CLAUDIO VARGAS R.



MABEL ESTELA GUTIRREZ SNCHEZ
SOLANGE GEMITA SALDA ARNAL
2007

Quisiera agradecer el infinito apoyo de mis padres Gloria y Rubn, quienes me aconsejaron,
acompaaron y comprendieron durante esta importante etapa de mi vida. Muchas gracias por
todo el cario y valores que me han entregado, adems por darme la gran oportunidad de
poder ser una mejor persona cada da y poder llegar a convertirme en una profesional. De
igual manera, agradezco a mis abuelos, Amanda y Lus, y a mi hermano Nilson, por sus
apoyos constantes y preocupacin hacia m. No puedo dejar de mencionar a Francisco, en
quien encontr a un gran compaero y soporte importante para lograr finalizar este trabajo,
gracias por tu amor, comprensin, fuerza y por sobre todo, paciencia. Tambin agradezco a
mis queridos amigos Isabel, Graciela y Carlos, por su amistad incondicional y nimo
brindado en cada momento difcil que se me presentaba.

Gracias a mi amiga y compaera de tesis, Mabel Gutirrez, por toda la constancia y
dedicacin en la realizacin de nuestro trabajo, adems de todos los aos de amistad y grandes
momentos vividos a travs de estos aos universitarios. Tambin me gustara agradecer a todos
mis compaeros, quienes sin haber pertenecido a la misma generacin, me acogieron y me
hicieron compartir muy lindos momentos.

Agradezco al Profesor Claudio Vargas, por acompaarnos y entregarnos su confianza en esta
gran tarea. Gracias por su gran apoyo, dedicacin e inters en lograr un buen trabajo, por el
tiempo y nuevos conocimientos entregados.

Al Profesor Jorge Cerda, muchas gracias por su ayuda y tiempo entregado cuando se nos
presentaban dudas o no comprendamos como llevar a cabo ciertos aspectos de nuestra tesis, as
como tambin durante mis aos en esta carrera.

Solange Salda Arnal.




En primer lugar quiero agradecer a mis padres por su constante apoyo y preocupacin, por el
gran esfuerzo que hicieron durante todos estos aos para lograr que su hija sea una profesional
y sobre todo gracias por el inmenso amor que me entregan cada da. A mi hermana por sus
consejos, ayuda y nimo en todo momento.

A mi gran amiga Sole, por todos los alegres momentos vividos en nuestro pas por la
universidad, por su gran dedicacin en este trabajo y ayuda durante estos aos, gracias por tu
amistad, por el apoyo en momentos difciles y por todas las cosas que me has enseado,
adems quiero agradecer a sus padres que me acogieron en su hogar durante largas jornadas
de estudio.

A Gonzalo por el amor, paciencia y apoyo que me ha entregado durante estos aos, a su
familia por su constante preocupacin y cario. A mis compaeros por los felices momentos
vividos, y todas las experiencias compartidas.

A nuestro profesor gua, Claudio Vargas por confiar en nosotras, apoyarnos y entregar todo su
entusiasmo para sacar adelante este trabajo, gracias por el tiempo invertido en nosotras, por
las entretenidas conversaciones y por todas sus enseanzas.


Mabel Gutirrez Snchez.









RESUMEN

Los Objetivos Sanitarios del Ministerio de Salud, constan de dos grandes
objetivos generales; prolongar la vida saludable y reducir las inequidades, y el
fomento del cuidado de la salud. En este marco una meta principal es la
reduccin de la Mortalidad Infantil en un 25 %.

El componente principal de la Mortalidad Infantil es la Mortalidad Neonatal. Una
estrategia para alcanzar la meta de Mortalidad Infantil para el 2010, es reducir
la Mortalidad Neonatal mediante la implementacin de nuevas camas de UCIs
Neonatolgicas. Este trabajo evalu la reduccin potencial de la Mortalidad
Neonatal que se logra al establecer una asignacin ptima de estas nuevas
camas, sin aumentar la inequidad en la distribucin de los recursos de atencin
neonatolgica en los Servicios de Salud.

El total de camas a asignar fue establecido mediante un ndice que relaciona el
nmero de camas con el total de nacimientos. La asignacin ptima se logr
por medio de un Modelo de Programacin no lineal, en el que se maximiza el
beneficio que tienen las camas de UCI Neonatolgicas en la reduccin de la
Mortalidad Neonatal con la restriccin de no aumentar el ndice de
Disimilaridad. Este beneficio se obtiene de modelos multinivel explicativos de la
mortalidad neonatal, en el que adems de las camas de UCI Neonatolgicas se
incluyen variables propias de la madre, del recin nacido y del Servicio de Salud
en el que es atendido.

Se proyectaron los nacidos y las muertes neonatales esperadas al ao 2010,
para generar un escenario alternativo al escenario actual (2004), y realizar un
anlisis de sensibilidad de cada escenario propuesto.

La solucin ptima al problema de asignacin de camas est dada en la
distribucin de 54 nuevas camas, llegando a un total nacional de 267 camas de
UCI Neonatolgicas. Esta asignacin evita 34 muertes neonatales y disminuye
en un 1% el ndice de Disimilaridad.

Dado que el gobierno tiene como meta llegar a una Tasa de Mortalidad Infantil
de 7.5 por 1000 nacidos vivos para el ao 2010, la asignacin ptima de camas
de UCI Neonatolgica ayuda a acercarnos a estas metas. Sin embargo, la
implementacin de camas UCI con una distribucin espacial ptima no es
suficiente por lo que el MINSAL debe tomar otro tipo de medidas focalizadas en
programas de salud para grupos de menor nivel socioeconmico y mejor
acceso de zonas rurales, como as mismo implementar una mejor cobertura de
control prenatal y medidas ms eficaces para la reduccin de la Mortalidad
Neonatal.

Palabras claves: Cama de UCI Neonatolgica, asignacin, mortalidad
neonatal., Servicios de Salud.












ABSTRACT

The Sanitary Objectives of the Health Ministry, consist of two major general
aims: prolonging healthy life and reduce inequalities; and promoting health care.
In this framework a primary goal is to reduce infant mortality in a 25%, by 2010.

The main component of Infant Mortality is the Neonatal Mortality. One strategy
for achieving the goal of Infant Mortality, it is to reduce Neonatal Mortality by the
implementation of new neonatological ICU beds. This study evaluated the
potential reduction of Neonatal Mortality to be achieved by establishing an
optimal allocation of these new beds without increasing inequality in the
distribution of resources in neonatal care between Health Services.

The total number of beds to be assigned was established by an index that
relates the number of beds to the total number of births. The optimal allocation
was achieved through a non-linear program model, which maximizes the
benefits that have the ICU beds on reducing Neonatal Mortality with the
restriction to not increase the Disimilarity Index. This benefit is obtained from
multilevel models explaining Neonatal Mortality, which in addition to the
Neonatological ICU bed include specific variables on mothers, newborns and
the Health Services where they are served.

It was projected births and neonatal a death expected by 2010 to generate an
alternative scenario to 2004, and it was performed a sensitivity analysis of each
proposed scenario.

The solution to the problem of optimal allocation of beds is given in the
distribution of 54 new beds, bringing the national total of 267 Neonatological ICU
beds. This provision would prevent 34 neonatal deaths and it would decreased
by 1% the dissimilarity index.

Given that the government aims to reach an infant mortality rate of 7.5 per 1000
live births by the year 2010, the optimal allocation of beds in Neonatological ICU
helps us to get closer to these goals. However, the implementations of UCI beds
with an optimal spatial distribution is not enough for what the MINSAL must take
other measures focused on health programs for groups of lower socioeconomic
status and better access to rural areas, as well as implement a better coverage
of prenatal care and more effective measures for the reduction of Neonatal
Mortality.

Keywords: Neonatological ICU bed, allocation, neonatal mortality, Health
Services.















INDICE
CAPTULO - INTRODUCCIN ______________________________________________ I1
1.1. MORTALIDAD INFANTIL EN CHILE.____________________________________ 1
1.1.1. Estado actual en el tratamiento del problema. ___________________________ 4
1.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.___________________________________ 10
1.3. HIPTESIS _______________________________________________________ 11
1.4 OBJETIVOS_______________________________________________________ 12
1.4.1 Objetivo General _________________________________________________ 12
1.4.2 Objetivos Especficos _____________________________________________ 12
CAPTULO II - METODOLOGA ______________________________________________ 13
2.1. INTRODUCCIN______________________________________________________ 13
2.2. RECOPILACIN DE INFORMACIN Y CONSTRUCCIN BASES DE DATOS. ____ 16
2.2.1. Recopilacin de informacin. _________________________________________ 16
2.2.2. Materiales. _______________________________________________________ 17
2.2.3. Elaboracin de Bases de Datos. ______________________________________ 18
2.2.4. Definicin de Variables. _____________________________________________ 20
2.3. ANLISIS DESCRIPTIVO. ______________________________________________ 21
2.3.1. Anlisis de univariante y bivariante de las variables en estudio. ______________ 21
2.3.2. Ajuste de tasas. ___________________________________________________ 22
2.3.3. Modelos Multivariantes sobre Mortalidad Neonatal. _______________________ 25
CAPTULO III - DESARROLLO Y APLICACIONES _______________________________ 55
3.1. ANLISIS ESTADSTICO _______________________________________________ 55
3.1.1. Anlisis univariante y bivariante de variables involucradas en el estudio. _______ 55
3.1.2. Modelos Multivariantes sobre Mortalidad Neonatal. _______________________ 73
3.2. MEDICIN DE INEQUIDADES GEOGRFICAS EN SALUD. ___________________ 76
3.2.1. Inequidades en la Mortalidad Neonatal. _________________________________ 76
3.2.2. Inequidades en la distribucin de camas de UCI Neonatolgica. _____________ 82
3.3. ASIGNACIN PTIMA DE CAMAS DE UCI NEONATOLGICA. _______________ 86
3.3.1 Criterio segn ndice Ocupacional. ___________________________________ 86
3.3.2. Criterio segn nacimientos. __________________________________________ 89
3.3.3. Modelo de Optimizacin. ____________________________________________ 91
CAPTULO IV - DISCUSIN ________________________________________________ 104
4.1. MODELOS EXPLICATIVOS DE MORTALIDAD NEONATAL. __________________ 105
4.2. MEDICIN DE INEQUIDADES ESPACIALES EN SALUD.____________________ 107
4.3. ASIGNACIN DE CAMAS DE UCI NEONATOLGICA. ______________________ 109
CAPTULO V - CONCLUSIONES____________________________________________ 113
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ___________________________________________ 118



INDICE FIGURAS

Figura 1.1 Evolucin de la Tasa de Mortalidad Infantil por Servicio de Salud. _____________ 2
Figura 1.2. Evolucin de la Mortalidad Neonatal a nivel nacional periodo 1999-2004. _______ 3
Figura 1.3 Letalidad por semanas de gestacin a nivel nacional periodo 2001-2004. _______ 5
Figura 1.4 Letalidad por principales patologas de ingreso a UCI neonatolgica para el periodo
2001-2004. _________________________________________________________________ 6
Figura 2.5 Diagrama metodologa de trabajo. _____________________________________ 15
Figura 2.6. Diagrama Niveles de Informacin Base de Datos. _________________________ 17
Figura 2.7 Mtodos de Estudio. ________________________________________________ 26
Figura 2.8 Estructura Matemtica del Modelo de Asignacin Desarrollado. ______________ 46
Figura 2.9 Periodos de estudio y escenarios construidos.____________________________ 48
Figura 3.10 Letalidad y nmero de defunciones de menores de 28 das, entre los aos 2001 y
2004. _____________________________________________________________________ 56
Figura 3.11 Tasa de Mortalidad Neonatal segn edad de la madre, entre los aos 2001 y 2004.
_________________________________________________________________________ 57
Figura 3.12 Tasa de Mortalidad Neonatal segn edad de la madre, entre los aos 2001 y 2004.
_________________________________________________________________________ 58
Figura 3.13 Tasa de Mortalidad Neonatal segn edad y aos de educacin promedio de la
madre, entre los aos 2001 y 2004. ____________________________________________ 59
Figura 3.14 Tasa de Mortalidad Neonatal segn rea de residencia de la madre, entre los aos
2001 y 2004. _______________________________________________________________ 60
Figura 3.15 Tasa de Mortalidad Neonatal segn ingreso promedio de los hogares de cada
Servicio de Salud, entre los aos 2001 y 2004.____________________________________ 61
Figura 3.16 Tasa de Mortalidad Neonatal segn distancia promedio a la UCI ms cercana,
para el periodo 2001- 2004. ___________________________________________________ 62
Figura 3.17 Nmero de camas de UCI neonatolgica por Servicio de Salud, entre los aos
2001 y 2004. _______________________________________________________________ 64
Figura 3.18 Tasa de Mortalidad Neonatal segn nmero de camas de UCI neonatolgica, entre
los aos 2001 y 2004.________________________________________________________ 65
Figura 3.19 ndice camas de UCI neonatolgica, entre los aos 2001 y 2004. ____________ 66
Figura 3.20 ndice Ocupacional y Tasa de Mortalidad Neonatal para el periodo 2001 y 2004. 67
Figura 3.21 ndice de Rotacin y Tasa de Mortalidad Neonatal para el periodo 2001 y 2004._ 68
Figura 3.22 Nmero de nacimientos segn semanas de gestacin. ____________________ 69
Figura 3.23 Nmero de nacimientos de 20 a 28 semanas de gestacin. _________________ 69
Figura 3.24 Tasas de mortalidad neonatal observadas y ajustadas, periodo 19902004. ____ 70
Figura 3.25 Tasas de mortalidad neonatal brutas y ajustadas. ________________________ 71
Figura 3.26 ndice de Mortalidad Neonatal Estndar. _______________________________ 72
Figura 3.27 Salida del programa MLwin para el modelo de poisson en 3 niveles de la tasa de
Mortalidad Neonatal._________________________________________________________ 76
Figura 3.28 Grfico de los residuos del Modelo Poisson. ____________________________ 77
Figura 3.29 Grfico de los residuos del Modelo Poisson. ____________________________ 78
Figura 3.30 Evolucin de la Proporcin Atribuible Poblacional.________________________ 79
Figura 3.31 Evolucin del ndice de Gini._________________________________________ 80
Figura 3.32 Curva de Lorenz. _________________________________________________ 81
Figura 3.33 Curva de Lorenz. _________________________________________________ 83
Figura 3.34 Curva de Lorenz. _________________________________________________ 85
Figura 3.35 Escenarios para el ao 2004, segn mnimo de camas a asignar. ___________ 99
Figura 3.36 Escenarios para el ao 2010, segn mnimo de camas a asignar. __________ 103
Figura 4.37 Medicin de Inequidades en Salud, segn ndice de Disimilaridad y Coeficiente de
Gini para el ao 2004._______________________________________________________ 108
Figura 4.38 Total de camas de UCI neonatolgica por Servicio de Salud segn criterio de
asignacin. _______________________________________________________________ 110
Figura 4.39 Nmero de muertes evitadas e ndice de Disimilaridad segn criterio de
asignacin. _______________________________________________________________ 111
















INDICE DE TABLAS

Tabla 2.1 Variables incluidas en las bases de datos ________________________________ 20
Tabla 2.2 Parmetros utilizados en el modelo. ____________________________________ 47
Tabla 3.3 Valor de los IRR y ajustes de los modelos. _______________________________ 74
Tabla 3.4 Valor de los IRR y ajustes de los modelos. _______________________________ 75
Tabla 3.5 ndice de Disimilaridad. ______________________________________________ 82
Tabla 3.6 ndice de Disimilaridad. ______________________________________________ 85
Tabla 3.7 Servicios de Salud que poseen dficit de camas de UCI Neonatolgica. ________ 86
Tabla 3.8 Servicio de Salud que presentan exceso de camas de UCI Neonatolgicas. _____ 87
Tabla 3.9. Distribucin de camas asignadas segn ndice ocupacional y camas actuales por
Servicio de Salud. ___________________________________________________________ 88
Tabla 3.10. Distribucin de camas asignadas segn nmero de nacidos y camas actuales por
Servicio de Salud. ___________________________________________________________ 90
Tabla 3.11 Asignacin de Camas de UCI Neonatolgica. ____________________________ 94
Tabla 3.12 Asignacin de Camas de UCI Neonatolgica para el periodo 2004, por escenario y
mnimo de camas a asignar. ___________________________________________________ 98
Tabla 3.13 Asignacin de Camas de UCI Neonatolgica para el periodo 2010, por escenario y
mnimo de camas a asignar. __________________________________________________ 102








1
CAPTULO I. INTRODUCCIN.

1.1. MORTALIDAD INFANTIL EN CHILE.

La Mortalidad Infantil se define como la razn entre las muertes de menores de
un ao, y los nacidos vivos, en un mismo periodo de tiempo amplificada por
1000.

A nivel Latinoamericano, en el ao 1998, Chile se situaba en la segunda
posicin dentro de los pases con las tasas de Mortalidad Infantil ms bajas, con
un valor de 8,9 por mil nacidos vivos, situndose por debajo de Cuba que
presentaba una tasa de 6,2 por mil nacidos vivos y por sobre Costa Rica con
valores de 10,8 por mil nacidos vivos. Pases como Brasil y Argentina,
presentan tasas muy por sobre los valores chilenos.

La Mortalidad Infantil chilena, entre el periodo de 1950 y 1970, se redujo
aproximadamente en un 50%, desde 120 por mil nacidos vivos a 68. Esto slo
marc el comienzo de la disminucin que se experimentara hasta finales del
siglo XX con valores que bordeaban los 8,9 por mil nacidos vivos.

Las razones que explican este descenso de la Mortalidad se relacionan con las
actividades que se han desarrollado por parte del sector salud, as como
tambin los cambios demogrficos que ha experimentado el pas en este
periodo. En lo referido al aporte del sector salud, varios investigadores en el
tema sostienen que la disminucin de la mortalidad se ha debido principalmente
a los cambios en la cobertura y extensin de los Servicios de Salud
pertenecientes a cada zona de la nacin, llegndose a afirmar que el 99% de
los nios nacen en maternidades y reciben una adecuada atencin mdica y
2
profesional, tanto en el cuidado perinatal como en el postneonatal. Sin embargo
a partir del ao 2002 se experimenta un estancamiento de la tasa, para luego
en el ao 2004 presentar cifras mayores a las registradas estos dos ltimos
aos.

A pesar de que la Mortalidad Infantil en Chile presenta una de las cifras ms
bajas de Latinoamrica, existen diferencias de estas cifras al interior del
territorio nacional. Estas diferencias pueden deberse a una combinacin de
niveles desiguales de desarrollo de las diferentes regiones, desigualdad en el
nivel socio-econmico de sus habitantes o una atencin de salud heterognea
en calidad y/o cobertura.

En la Figura 1.1 se aprecian las diferencias geogrficas en las Tasas de
Mortalidad Infantil para los aos 1990, 1997 y 2004.














Figura 1.1 Evolucin de la Tasa de Mortalidad Infantil por Servicio de Salud.
Fuente: Elaboracin Propia a partir de base de Datos Nacimientos y Defunciones DEIS.
3
La Mortalidad Infantil a su vez se puede dividir en dos componentes: Mortalidad
Neonatal, que corresponde a las defunciones registradas de menores de 28
das, dentro de la cual se encuentra la Mortalidad Neonatal Precoz, que
corresponde a las defunciones registradas los siete primeros das de vida; y por
ltimo la Mortalidad Post-neonatal, la que representa las defunciones
registradas entre los 28 das y 11 meses de vida. Tanto la Mortalidad Precoz
como la Neonatal estn relacionadas con las condiciones de atencin del
embarazo de la madre como con condiciones del parto, en cambio la Mortalidad
Post-neonatal responde tambin, a factores sanitarios, ambientales y de una
correcta atencin a los menores. En resumen, los factores que influyen en la
Mortalidad Infantil sern tanto las condiciones de vida como la atencin mdica
recibida.

Como se muestra en la Figura 1.2, la Mortalidad Neonatal es el componente
ms importante de la Mortalidad Infantil para el periodo 1999-2004,
concentrando los valores ms altos tanto por Servicio de Salud como a nivel
pas.











Figura 1.2. Evolucin de la Mortalidad Neonatal a nivel nacional periodo 1999-2004.
Fuente: Elaboracin Propia a partir de Base de Datos Nacimientos y Defunciones DEIS.
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Neonatal Post-neo Infantil
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En 4 de stos 6 aos, el Servicio de Salud de Arauco presenta las tasas ms
altas; 9,9 para el ao 1999, 8,2 para el ao 2001, 9,1 para el 2003 y 10,1 para
el ao 2004. Por el contrario, las tasas ms bajas no presentan un valor
destacable muy claro, con una variacin de este valor para cada ao, excepto
para los aos 2000 y 2001, cuya tasa ms baja se da en el Servicio
Metropolitano Oriente (3,36 y 3,41 respectivamente). Ver anexo B Tabla B.6.
(Tasa de Mortalidad Neonatal desde 1990 al 2004, por Servicio de Salud.)


1.1.1. Estado actual en el tratamiento del problema.

Las dos variables ms importantes y determinantes de la mortalidad y
morbilidad de los Recin Nacidos son la prematurez y el bajo peso de
nacimiento. Se calcula que en el mundo nacen cada ao alrededor de 20
millones de nios con peso menor de 2500 g. (10 a 20% de los Recin Nacidos
vivos), de los cuales entre un 40 y un 70% son prematuros. Aunque hay
variaciones segn los pases y el desarrollo de la Neonatologa, alrededor de un
30 a un 60% de las muertes neonatales corresponden a nios de menos de
1500 g. y entre el 60 y el 80 % de todas las atenciones en las Unidades de
Cuidado Intensivo Neonatales, estn condicionadas por problemas derivados
de la prematurez, de acuerdo a lo expuesto por Meneghello en el ao 1997.

La Figura 1.3, representa la letalidad por semanas de gestacin de los nacidos
vivos y el nmero de defunciones neonatales para cada edad gestacional, entre
los aos 2001 y 2004 en Chile. Se observ, que el 100% de los nios que
nacen con 23 semanas de gestacin fallecen antes de los 28 das. Dicho
porcentaje disminuye a medida que la edad gestacional del menor aumenta.


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Figura 1.3 Letalidad por semanas de gestacin a nivel nacional periodo 2001-2004.
Fuente: Elaboracin Propia a partir de Base de Datos Nacimientos y Defunciones DEIS.


Los mayores xitos en la reduccin de la mortalidad y morbilidad perinatales,
han sido producto de los avances estructurales, diagnsticos y teraputicos en
la medicina neonatal. Entre los primeros merece enfatizarse el papel
desempeado por las UCIs neonatales, cuya generalizacin en la dcada de los
70 promovi la difusin de los avances tcnicos. En estas unidades se ha
introducido la terapia con surfactante, la ecografa rutinaria, el tratamiento
farmacolgico, entre otros.

De los nios que ingresan a un servicio clnico de atencin neonatolgica, la
mayor mortalidad se concentra en nios que estuvieron en UCI Neonatolgicas,
llegando a ser alrededor de 30.7% de los nios el ao 2004.

La Figura 1.4 presenta la letalidad segn las principales patologas de ingreso a
UCI neonatolgicas. Dentro de los grupos de patologas que producen mayor
6
porcentaje de muertes infantiles se encuentran las malformaciones congnitas,
infecciosas, y neurolgicas.

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CONGENITOS QUIRURGICOS INFECCIOSO
NEUROLOGICOS TRANSTORNO PESO_GESTACION CARDIOLOGICOS
OTROS RESPIRATORIO

Figura 1.4 Letalidad por principales patologas de ingreso a UCI neonatolgica para el
periodo 2001-2004.
Fuente: Elaboracin Propia a partir de Base de Egresos DEIS.


Los Objetivos de Impacto planteados por el Gobierno se dirigen a disminuir la
morbimortalidad neonatal, as como tambin a mejorar la calidad de vida de los
nios que egresan de Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal, mediante la
identificacin de las diferencias existentes en relacin a la disponibilidad de
recursos humanos, infraestructura y equipamiento, con unidades de atencin
neonatal instaladas en cada Servicio de Salud del territorio nacional. Otro de los
objetivos planteados, pretende disminuir la Mortalidad Infantil a nivel nacional
en un 25%, alcanzando una tasa de 7,5 por mil nacido vivos en el ao 2010.
7
Dentro de los Objetivos Sanitarios estn los Objetivos de Desarrollo orientados
a mejorar la calidad de la atencin Neonatal, la que est dada principalmente
por el grupo de los prematuros y los prematuros extremos, que corresponden a
los de muy bajo peso de nacimiento, mediante una serie de labores como el
equipamiento de Unidades Neonatolgicas, regionalizacin de la atencin
Neonatal, implementacin de residencias Neonatales, sistemas de vigilancia y
monitoreo de morbimortalidad de menores de 1500 grs., entre otros.

Uno de los puntos ms crticos est relacionado con el transporte del recin
nacido que requieren una atencin especializada y con mejores tecnologas a
centros de atencin ms alejados que se encuentren capacitados para dicha
atencin.


Unidades de Cuidados Intensivos

Los recin nacidos menores de 1500 g. que coinciden con edad gestacional
menor de 31 semanas, habitualmente se han denominado pretrminos
extremos. El impacto que tiene este grupo de recin nacidos de pretrmino
extremo en la Mortalidad Neonatal es enorme, siendo responsable
aproximadamente del 50% de la Mortalidad Neonatal.

Es as como en la actualidad, el Cuidado Intensivo Neonatal va dirigido
esencialmente hacia el manejo del prematuro extremo y recin nacidos
malformados.




8
Definicin de las Unidades de Neonatologa:

Se define como Unidad de Neonatologa, a la Unidad Clnica Peditrica que
garantiza la cobertura asistencial de los pacientes neonatales y la asistencia y
reanimacin en la sala de partos y quirfano. Se acepta como perodo neonatal
al que alcanza hasta la semana 46 de edad postmenstrual segn lo establecido
en los Anales de Pediatra.

Cuidado Intensivo del Recin Nacido (CIRN):

La Academia Americana de Pediatra define los CIRN como los cuidados
constantes y continuos que recibe el recin nacido gravemente enfermo. Se
entiende entonces por UCI Neonatal a la sala que dispone de personal, equipo,
espacio fsico y una estructura administrativa necesaria para tratar en forma
ininterrumpida cualquier emergencia o patologa, aguda o grave del recin
nacido.

Los criterios de admisin a una sala de Cuidado Intensivo Neonatal varan de
acuerdo con la disponibilidad de espacio y prioridades de cada Servicio, los que
corresponden a:

Prematurez menor de 32 semanas de EG o peso de nacimiento menor
de 1.500g.
Asfixia perinatal severa.
Insuficiencia respiratoria grave que requiere ms de 40% de oxgeno
inspirado o asistencia respiratoria mecnica.
Episodios de apnea severos o muy frecuentes.
9
Insuficiencia circulatoria, Hipotensin arterial o sospecha de cardiopata
congnita.
Infecciones graves.
Malformaciones congnitas graves.
Necesidad de alimentacin parenteral.
Necesidad de ciruga mayor.

Por otro lado, la Academia Americana de Pediatra establece que las UCIs
Neonatales deben cumplir con los siguientes requisitos mnimos:

1 cama cada 1000 nacidos / ao.
150 ingresos / ao.
25 Recin Nacidos de peso inferior a 1500 g.
40 pacientes / ao en ventilacin mecnica.
Asistencia mdica especializada las 24 horas.

Una de las funciones ms importantes de un Servicio de este tipo, es la de
prevenir que un nio de alto riesgo o moderadamente enfermo llegue a un
estado grave. Para esto es necesario admitir en forma preventiva a un grupo
de nios que potencialmente pueden sufrir un deterioro en sus funciones vitales
antes que lleguen a un estado crtico. La efectividad de una UCIN debe ser
medida no slo por el nmero de vidas salvadas, sino tambin por la calidad de
vida a largo plazo de los Recin Nacidos y sus familias.

Como es sabido, el lugar de nacimiento influye significativamente en el
pronstico, ya que se ha demostrado que existen importantes diferencias tanto
tecnolgicas como en recursos y tambin en las diferentes prcticas neonatales
y obsttricas. De modo que resulta muy importante conocer e identificar las
caractersticas estructurales, recursos humanos, tcnicos y unidades de apoyo
10
con que cuentan las unidades neonatales chilenas para el manejo adecuado de
los recin nacidos de alto riesgo.


1.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

De lo antes expuesto, se concluye que en la Mortalidad Neonatal influyen
variables relacionadas con el estado socioeconmico y con la oportunidad y
calidad de atencin en los Servicios de Salud. Especialmente en la atencin de
salud del recin nacido en riesgo (con bajo peso al nacer o poco desarrollo
gestacional), el uso de alta tecnologa (incubadoras, UCI Neonatolgicas) y
personal especializado, tiene un papel decisivo, por este motivo se hace
necesaria una apropiada evaluacin de las necesidades y/o carencias,
relacionadas directamente con la atencin de ste. Ms an cuando se
presenta notables diferencias respecto a su distribucin en los distintos
Servicios de Salud del pas.

Por lo tanto si se quieren alcanzar las metas propuestas por los Objetivos
Sanitarios, planteados por el MINSAL, con respecto a la disminucin de la
Mortalidad Neonatal y las inequidades en salud, la gestin tanto a nivel de
ministerio, como de Servicios, debe estar dirigida, en parte, al aumento de la
eficiencia en la evaluacin, localizacin y distribucin de los recursos. Es por
esto, que en este trabajo de ttulo se pretende verificar si existe una relacin
entre las tasas de Mortalidad Infantil y la disponibilidad de recursos
hospitalarios, con la finalidad de responder a la siguiente interrogante:

11
La asignacin ptima de camas de UCI Neonatolgica permite disminuir
la Mortalidad Neonatal a nivel nacional, sin acrecentar la inequidad
espacial en la distribucin de dichos equipamientos?

La respuesta afirmativa a esta interrogante y la manera cmo esta asignacin
influya en la Mortalidad Neonatal nos permitir sugerir la distribucin espacial
ptima de camas de UCI Neonatolgicas.


1.3. HIPTESIS

La asignacin ptima de camas de UCI neonatolgicas, permite el mximo
beneficio sin comprometer la inequidad espacial en la distribucin de las
camas.













12
1.4 OBJETIVOS

1.4.1 Objetivo General

Construir un modelo de asignacin ptima de camas de UCI Neonatolgica, que
permita reducir las muertes neonatales a nivel nacional, sin aumentar la
inequidad espacial en la distribucin de camas.

1.4.2 Objetivos Especficos

Analizar estadsticamente la relacin de la Mortalidad Neonatal con
variables que caracterizan al Recin Nacido y al Servicio de Salud.

Construir un modelo que permita estimar el impacto que poseen las
camas de UCI neonatolgicas en la Mortalidad Neonatal, mediante
variables referidas tanto a la condicin del recin nacido como de
atencin mdica.

Identificar y cuantificar las inequidades espaciales de la Mortalidad
Neonatal, as como tambin en la distribucin de camas de UCI
neonatales.

Crear un modelo de asignacin ptima de camas de UCI Neonatolgicas.

Evaluar escenarios, a partir de la asignacin ptima de camas de UCI
Neonatolgicas.


13
CAPTULO II. METODOLOGA.

2.1. INTRODUCCIN

La metodologa propuesta para la realizacin de este trabajo evalu la variacin
que se experimentara a lo largo del territorio nacional con la implementacin de
nuevos recursos hospitalarios, especficamente la incorporacin de nuevas
camas de UCI Neonatolgicas en los distintos Servicios de Salud del pas.

Etapa 1: Recopilacin de Informacin.

Se recopil informacin sobre la Mortalidad Neonatal, con la finalidad de
estudiar su evolucin y comprender las causas que provocan el fallecimiento de
los recin nacidos antes de los 28 das de vida. Luego se seleccionaron los
datos que seran relevantes para el anlisis y se construyeron dos bases de
datos: la primera corresponde a las defunciones desde el ao 1990 al 2004 y la
segunda base est conformada por la unin de nacidos y fallecidos desde el
ao 2001 al 2004.

Etapa 2: Anlisis Descriptivo.

Consisti en el anlisis temporal y espacial de la Mortalidad Neonatal, adems
del estudio de variables definidas como factores condicionantes de la
Mortalidad Neonatal.

Los modelos realizados buscan explicar la Mortalidad Neonatal, en el cual se
identifican las variables que influyen en la muerte de los recin nacidos antes de
los 28 das, evaluando el aporte de las camas de UCI Neonatolgicas como
14
variable explicativa de este tipo de mortalidad. Luego de obtenido el mejor
modelo explicativo, se emplea la informacin entregada por l para realizar la
asignacin ptima de las camas de UCIs neonatolgicas, con el objetivo de
reducir el nmero de muertes neonatales, as como tambin las inequidades
geogrficas de ste recurso neonatolgico.

Etapa 3: Anlisis de inequidades geogrficas.

Se midieron las inequidades geogrficas de la Mortalidad Neonatal y de la
distribucin de las camas de UCI Neonatolgicas por Servicio de Salud,
mediante el Coeficiente de Gini e ndice de Disimilaridad.

Etapa 4: Asignacin ptima.

Mediante un modelo de optimizacin, se formul una funcin objetivo basada en
la maximizacin de muertes neonatales evitables a nivel nacional, sin afectar
negativamente la distribucin de camas de UCI neonatolgicas. Los datos
necesarios para la construccin de esta funcin se obtuvieron a partir del mejor
modelo explicativo construido.

Para desarrollar el modelo, se plantearon dos aos de estudio, dentro de los
cuales se trabajo con 3 escenarios de acuerdo a la exclusin de ciertas
restricciones. Luego de obtenidos los resultados, se realiz un anlisis de
sensibilidad segn el requerimiento mnimo de camas de UCI.

Etapa 5: Resultados y Conclusiones.

Se presentaron los resultados obtenidos y se concluy respecto de ellos, as
como tambin del desarrollo de todo el estudio.
15
A continuacin, la Figura 2.5, presenta la metodologa empleada, donde el
bloque principal representa cada etapa de trabajo y los bloques secundarios
indican las tareas principales a realizar en cada etapa.
























Figura 2.5 Diagrama metodologa de trabajo.
Fuente: Elaboracin Propia.
RECOPILACIN DE INFORMACIN
ANLISIS ESTADISTICO DE LA MORTALIDAD
NEONATAL
ANLISIS INEQUIDAD ESPACIAL
ANLISIS RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Revisin bibliogrfica del tema
a tratar.
Recopilacin de informacin y
generacin de bases de datos.
Anlisis bivariado y
multivariado de variables
Anlisis Multivariado
Mortalidad Neonatal. N de Camas UCI
Neonatolgicas.
ASIGNACIN PTIMA.
Individual. Ecolgico.
Segn ndice
Ocupacional
Segn N de
Nacidos
Segn Modelo
Optimizacin.
Evaluacin de
Escenarios.
Anlisis de
Sensibilidad.
16
2.2. RECOPILACIN DE INFORMACIN Y CONSTRUCCIN BASES DE
DATOS.

2.2.1. Recopilacin de informacin.

El pas cuenta con 196 hospitales pblicos, distribuidos en las 342 unidades
comunales. stas a su vez son agrupadas en 28 Servicios de Salud a lo largo
del territorio nacional.

Los Servicios de Salud son los responsables de la ejecucin de las acciones de
fomento, proteccin y recuperacin de la salud y rehabilitacin de las personas
enfermas. Son organismos descentralizados, que poseen personalidad jurdica
y patrimonio propio. Cada servicio est a cargo de un Director, que es un
funcionario de confianza del Presidente de la Repblica. Entre las funciones de
los servicios de salud, estn la supervisin, coordinacin y control de los
establecimientos y servicios del sistema, ubicados en su territorio, para el
cumplimiento de las polticas, normas, programas y directivas, en general,
emanadas del Ministerio de Salud. La red asistencial de los servicios est
constituida por hospitales, consultorios generales, urbanos y rurales; postas
rurales de Salud y estaciones mdico-rurales.

En el ao 2004, de los 196 hospitales de la red de asistencia pblica, slo 31 de
ellos contaban con dotacin de UCI Neonatolgica, es decir, el 16,8% del total
de pas.




17
2.2.2. Materiales.

Para el desarrollo de los objetivos planteados, fue necesaria la utilizacin de
diversos materiales segn el nivel de estudio.

La Figura 2.6, presenta los diversos niveles de informacin que conformaron
las bases de datos utilizadas en los anlisis realizados.
















Figura 2.6. Diagrama Niveles de Informacin Base de Datos.
Fuente: Elaboracin Propia.


De los anteriores registros de informacin se procedi a seleccionar los datos
necesarios para la conformacin de las bases finales.

Individual
Datos de estadsticas vitales de
nacimientos para el periodo 1990-2004.
DEIS
Base de registros de defunciones para el
periodo 1990-2004. DEIS
Servicios de Salud
Censo Diario de Camas de UCI
Neonatolgicas, aos 2001-2004. DEIS
ndice de Desarrollo Humano ao 2003.
MIDEPLAN-PNUD
Censo de Poblacin y Vivienda ao
2002. INE
Archivos digitales por localidades y
comunas del pas.
18
Las bases de datos fueron proporcionadas por el Departamento de Estadsticas
e Informacin de Salud (DEIS), perteneciente al Ministerio de Salud y
corresponden a las defunciones de los nios menores de 28 das de vida, con la
debida informacin que se detalla en el certificado de defuncin de todas las
personas que mueren en el pas, ocurridas entre los aos 1990 y 2004.

2.2.3. Elaboracin de Bases de Datos.

Se elaboraron dos bases de datos referidas a nivel de individuo y por Servicio
de Salud.


Nivel Individual

Para la conformacin de la base a nivel de individuo fue necesaria la utilizacin
de las bases de nacimientos y defunciones con el RUT de los menores, las
cuales solo fueron obtenidas para el periodo 2001-2004.

El RUT de los menores permiti realizar la unin entre ambas bases para
efectuar un seguimiento de los recin nacidos y as lograr identificar a los nios
que fallecieron antes de los 28 das de vida y sus correspondientes
caractersticas. Adems, esta base, se complement con datos que permitieran
identificar condiciones correspondientes al Servicio de Salud donde se registra
cada caso, ya sea informacin referida directamente al sistema de salud como
tambin a la caracterizacin socioeconmica de las comunas que conforman
cada Servicio.

19
Debido al gran nmero de registros con que contaba la base de datos, se
decide tomar una muestra para el anlisis por individuo. Dicha seleccin se
realiz mediante un estudio de Caso y Control (ver anexo B. Definiciones), lo
que gener una nueva base de informacin.

Estudio de Casos y Control Anidado.

La seleccin de los casos y controles se realiz a partir de la unin de las bases
de nacimientos y defunciones neonatales del periodo 2001-2004. Los casos
corresponden a las defunciones, de los cuales se tomaron 4678 nios
fallecidos. Los controles pertenecen a los nacidos en ste periodo, para la
seleccin de estos se consideraron 4 controles por cada caso registrado, es
decir, 18711 nacidos no expuestos. Por lo tanto, la nueva base qued
conformada por un total de 23389 recin nacidos.


Nivel Servicio de Salud.

La conformacin de la base de datos a nivel de Servicios de Salud consisti en
la agrupacin de los datos individuales, provenientes de la base de defunciones
del periodo 1990-2004, por Servicio de Salud. Dicha agrupacin se realiz
mediante la suma de los casos registrados por cada Servicio y por la utilizacin
de medidas de tendencia central como Media y Moda para la agrupacin de las
variables que permiten caracterizar a cada individuo. Adems, se agregaron
variables correspondientes a condiciones del equipamiento del Servicio de
Salud y variables que permitan describir la situacin econmica producto de la
agrupacin de las comunas que conforman cada servicio.


20
2.2.4. Definicin de Variables.

Los campos que incluyen cada base de datos, se pueden agrupar en las
dimensiones sealadas en la Tabla 2.1.

Tabla 2.1 Variables incluidas en las bases de datos
Nivel
Tipo de
Informacin
Variables Especificacin de las variables
Semanas de gestacin Semanas
Peso Gramos
Sexo Hombre, Mujer
Caractersticas
del parto y del
recin nacido
Tipo atencin del parto Mdico, Matrona, Sin Atencin, Otros prof. Salud
Edad Aos
Estado Civil Soltera, Casada, Viuda
Actividad Inactiva, Activa
Educacin Aos
Caractersticas
de la madre
Categora Ocupacional
Patrn, Empleado, Obrero, Trabajador cuenta propia,
Ignorado
Edad Aos
Actividad Inactivo, Activo
Educacin Aos
Caractersticas
del padre
Categora Ocupacin
Patrn, Empleado, Obrero, Trabajador cuenta propia,
Ignorado
Regin Residencia Regin residencia madre al momento de dar a luz
Comuna Residencia Comuna residencia madre al momento de dar a luz
rea Residencia
Residencia urbana o rural de la madre al momento de
dar a luz
Individual
Caractersticas
Geogrficas
Serv. de Salud
Residencia
Servicio de Salud de residencia madre al momento de
dar a luz
IDH ndice de Desarrollo Humano, vara entre 0 y 1
Comuna
Caractersticas
Socioeconmica Ingreso Ingreso promedio por hogar en pesos
N de camas N promedio de camas durante 365 das
ndice Ocupacional Porcentaje
ndice Rotacin N de pacientes que circulan por cama en 365 das
Servicio
de Salud
Caractersticas
del equipamiento
Egresos N de retiros de pacientes en 365 das
Fuente: Elaboracin Propia.



21
2.3. ANLISIS ESTADSTICO.

2.3.1. Anlisis de univariante y bivariante de las variables en estudio.

El primer anlisis realizado est orientado a establecer si existe algn tipo de
relacin entre las tasas de Mortalidad Neonatal y las variables que caracterizan
a los menores fallecidos antes de los 28 das de vida, es decir, las variables
explicativas, tanto a nivel individual como ecolgico. Dichas variables son:

Semanas de gestacin del recin nacido.
Edad de la madre.
Aos de educacin de la madre.
rea de residencia de la madre al momento de dar a luz.
Ingreso promedio de los hogares de cada Servicio de Salud.
Distancia promedio a UCI neonatolgicas por Servicio de Salud.
N de camas de UCI neonatolgica por Servicio de Salud.
ndice de camas de UCI neonatolgica por Servicio de Salud.
ndice Ocupacional por Servicio de Salud.
ndice de Rotacin por Servicio de Salud.

Dichas variables fueron graficadas con la finalidad de estudiar el
comportamiento de ellas en nios que fallecieron antes de dicho perodo, y as
lograr establecer en primera instancia la implicancia de ellas en la probabilidad
de que el menor muera antes de los 28 das de nacido.
Adems se realiz un anlisis estadstico de la cobertura del Servicio
Neonatolgico, ya sea por la disponibilidad de recursos de UCIs y
funcionamiento de las mismas. Dicho anlisis se present mediante la
construccin de grficos por Servicio de Salud. La informacin graficada
correspondi a: nmero de camas de UCI Neonatolgica en relacin a los
22
nacidos vivos, Porcentaje Ocupacional de dichas camas, ndice de Rotacin y
egresos hospitalarios para el periodo 2001-2004. Estas variables fueron
comparadas con las tasas de Mortalidad Neonatal por cada Servicio de Salud
para dicho periodo. Tambin se presentan las distancias existentes entre cada
Servicio de Salud y el centro hospitalario que cuenta con este tipo de
equipamiento.

2.3.2. Ajuste de tasas.

Aumento Rango Viabilidad Fetal.

La viabilidad es la capacidad del feto de sobrevivir despus del parto
espontneo, hasta el punto de mantener el latido del corazn y la respiracin
con independencia, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha identificado
la viabilidad del feto con una edad gestacional de ms de 28 semanas
completas de embarazo.

Los nios que nacen cerca del trmino completo tienen las mejores
posibilidades de sobrevivir y crecer sanos. Mientras ms prematuramente
nacen, mayor es la probabilidad de que tenga problemas graves de salud, que
necesiten atencin hospitalaria prolongada o atencin a largo plazo fuera del
hospital.
Debido a que los recin nacidos no se distribuyen de manera similar respecto a
la edad gestacional, la comparacin directa de las tasas brutas puede resultar
engaosa. As, al comparar la tasa de mortalidad entre los Servicios de Salud
se presenta el problema de que dichas tasas estarn influenciadas por la
proporcin de nacidos por grupo de edad gestacional en cada poblacin. Por
tanto, el hecho de que uno de los Servicios presente una tasa superior al otro
23

=
=
14
1
*
i
i ij
ajustada
j
w TMNesp TMN
ij
ij
ij
N
MN
TMNesp =
no quiere decir que tenga un riesgo de muerte superior si se analiza la
mortalidad por grupos de edad gestacional (las tasas de mortalidad especficas
por edad gestacional). La tasa ajustada es una medida de resumen de las tasas
especficas en los diferentes estratos de la variable de confusin (en este caso
la edad gestacional). Se construye como una media ponderada de estas tasas
especficas donde los pesos o ponderaciones proceden de una serie de
referencia llamada estndar, el propsito de la cual es homogeneizar los
distintos grupos que se comparan.

Existen dos mtodos bsicos de ajuste, el directo y el indirecto, siendo ste
ltimo una aproximacin al ajuste directo.

Ajuste por Mtodo Directo.

Consiste en aplicar las tasas especficas por cada rango de edad gestacional de
los nacidos cuyas tasas de mortalidad neonatal se quieren comparar, a una
poblacin estndar dividida en los mismos rangos. La gran ventaja de ste
mtodo de ajuste es que permite construir tasas ajustadas comparables gracias
al empleo de una misma poblacin estndar.

La poblacin estndar seleccionada correspondi a los nacidos en el ao 2000,
mediante la cual se obtuvo la proporcin de nacidos para ese ao por rango de
edad gestacional.






(2.1)
(2.2)
24

=
=
14
1
*
i
ijk ijk jk
MNO w MNE
100 *
jk
jk
jk
MNE
MNO
SMR =
Donde
TMNesp : Tasa Mortalidad Neonatal especfica para el rango gestacional
i en el ao j.
MN : Nmero de muertes neonatales para el rango gestacional i en
el ao j.
N : Nmero de nacidos en el rango gestacional i en el ao j.
TMN : Tasa de Mortalidad Neonatal en el rango i el ao j.
W : Proporcin de nacidos por edad gestacional i el ao 2000.
j : Corresponde a los aos de anlisis, entre 1 y 15.


Ajuste por Mtodo Indirecto.

Cuando no se dispone de las tasas especficas de la variable por la que se
quiere ajustar o cuando en algunos grupos el nmero de casos es muy
pequeo, se realiza el ajuste por medio de ste mtodo, mediante el cual se
obtiene el ndice de Mortalidad Estandarizada (SMR).

El mtodo Indirecto utiliza los tamaos de los grupos de la variable por la que
se quiere ajustar y las tasas especficas de la poblacin estndar para calcular
cuntos eventos se podran esperar en las poblaciones si tuviesen las tasas
especficas de la poblacin estndar. Los eventos esperados se combinan con
los observados (O/E) mediante el SMR (habitualmente se multiplica por 100).






(2.3)
(2.4)
25
jk jk
ajustada
jk
TMNesp SMR TMN * =



Donde
MNE : Nmero de muertes neonatales esperadas en el Servicio de
Salud j el ao k.
TMN : Tasa de Mortalidad Neonatal especfica el ao k.
N : Nmero de nacidos en el Servicio de Salud j el ao k.
MNO : Nmero de muertes neonatales observadas en el Servicio de
Salud j el ao k.
k : Corresponde a los aos de anlisis, entre 1 y 15.
TMN
ajustada
: Tasa de Mortalidad Neonatal ajustada
.
j : Corresponde a los Servicios de Salud, entre 1 y 28.


Las tasas ajustadas se emplearon en el clculo de los ndices de inequidad en
la Mortalidad Neonatal y en la obtencin de los modelos explicativos de dicho
tipo de Mortalidad.

2.3.3. Modelos Multivariantes sobre Mortalidad Neonatal.

La Figura 2.7, presenta los diversos mtodos de estudio empleados para el
desarrollo de los objetivos planteados.




(2.5)
26









Figura 2.7 Mtodos de Estudio.
Fuente: Elaboracin Propia.


Anlisis Multinivel.

Los Modelos Multinivel, son una respuesta a la necesidad de analizar la relacin
entre los individuos y el medio en que se desenvuelven. Con esta metodologa
se puede separar el papel de cada uno de los componentes de una compleja
estructura interactiva, con el fin de mejorar el conocimiento de la realidad socio-
sanitaria, y por ende intervenir de forma ms eficiente.

Los Modelos Multinivel, tambin denominados Modelos Jerrquicos, permiten
solucionar la limitacin en el uso de modelos tradicionales de regresin que
invalidan la hiptesis de independencia cuando se presenta mayor
homogeneidad entre individuos de un mismo grupo respecto a individuos de
distintos grupos. As, los individuos estudiados (unidades muestrales de nivel
1), pueden pertenecer a grupos o unidades mayores (unidades muestrales de
nivel 2, 3 4), por ejemplo: el Servicio de Salud donde reciben la atencin, la
zona geogrfica donde viven; entre otros.

Estudio Multinivel
Modelos
Individuales
Modelos
Ecolgico
Modelo de
Asignacin
27
Caractersticas del objeto de estudio del Modelo Multinivel.

Los individuos pertenecientes a un mismo contexto tendern a ser ms
similares en su comportamiento entre s, que respecto a los que pertenezcan a
distintos contextos. As, las personas que pertenezcan a una misma rea de
salud podran tener hbitos de vida ms parecidos entre s que respecto a
personas de otra rea, por el hecho de tener distintas culturas y polticas de
promocin de salud en las respectivas zonas. Esta similitud entre los individuos
dentro de los grupos establece una estructura de correlacin intracontextual que
impide el cumplimiento de la hiptesis de independencia sobre la que estn
basados los modelos de regresin tradicionales e invalida, por tanto, sus
mtodos de estimacin, lo que se traduce en estimaciones incorrectas de los
errores estndar (Davis et al, 2001).

Entre los principales objetivos de los Modelos Multinivel destacan:

La capacidad de combinar y analizar informacin de diferentes niveles.
Analizar las relaciones entre niveles micro y macro.
Estimar la magnitud de las varianzas que operan a los diferentes niveles
y cmo se relacionan con las variables explicativas.

El Anlisis Multinivel modela explcitamente estas relaciones jerrquicas,
elimina sesgos en los contrastes de hiptesis, y proporciona estimaciones de
inters prctico sobre la variabilidad y replicabilidad de los coeficientes de
regresin en los distintos contextos. Es bsicamente un modelo de regresin de
efectos mixtos, en donde se intenta estudiar una relacin lineal entre dos
variables en estudio donde se ha realizado muestreo por agrupamientos (cluster
sampling) (Goldstein, 1986).

28
p
p
odds

=
1
Anlisis Individual.

El anlisis individual se llev a cabo mediante una regresin logstica, la cual
tiene como objetivo primordial modelar cmo influye en la probabilidad de
aparicin de un suceso, por lo general dicotmico, la presencia o no de diversos
factores y el valor o nivel de los mismos.

Los modelos de regresin logstica son modelos de regresin que permiten
estudiar si una variable binomial depende, o no, de otra u otras variables (no
necesariamente binomiales). Si una variable binomial de parmetro p es
independiente de otra variable X, se cumple p=p|X, por consiguiente, un modelo
de regresin es una funcin de p en X que a travs del coeficiente de X permite
investigar la relacin anterior.

Se dice que un proceso es binomial cuando slo tiene dos posibles resultados;
en ste caso si el recin nacido fallece o no antes de los 28 das de vida. Un
proceso binomial est caracterizado por la probabilidad de xito, representada
por p, la probabilidad de fracaso se representa por q y, evidentemente, ambas
probabilidades estn relacionadas por p+q=1. En ocasiones, se usa el cociente
p/q, denominado "odds (Riesgo Relativo) y que indica cunto ms probable es
el xito que el fracaso, como parmetro caracterstico de la distribucin
binomial. El odds asociado a un suceso es el cociente entre la probabilidad de
que ocurra frente a la probabilidad de que no ocurra:




(2.6)
29
p
p
1
ln
( ) X q p
1 0
/ ln + =
Una de las caractersticas que hacen tan interesante la regresin logstica es la
relacin que stos guardan con un parmetro de cuantificacin de riesgo
conocido como "odds ratio" (razn de momios).

Si se clasifica el valor de la variable respuesta como 0 cuando el recin nacido
no fallece antes de los 28 das y con 1 cuando s muere antes de ste periodo,
y se busca cuantificar la posible relacin entre ese suceso y alguna variable
independiente, podramos caer en error de utilizar una regresin lineal: y = a +
bx, y estimar, a partir de los datos y por el procedimiento de mnimos
cuadrados, los coeficientes a y b de la ecuacin. Sin embargo, y aunque esto es
posible matemticamente, conduce a la obtencin de resultados ilgicos, ya
que cuando se calcule la funcin obtenida para diferentes valores de la variable
X se obtendr resultados que, en general, sern diferentes de 0 y 1, ya que esa
restriccin no se impone en la regresin lineal, en la que la respuesta puede
tomar cualquier valor.

Al utilizar cmo variable dependiente la probabilidad p de que ocurra el suceso
y se puede construir la siguiente funcin:



Se tiene una variable que puede tomar cualquier valor a travs de una ecuacin
(2.8) bajo la forma:






(2.7)
(2.8)
30
z
e
z f

+
=
1
1
) (
X
X
e
e
p
1 0
1 0
1


+
+
+
=
( ) X
e
p
1 0
1
1
+
+
=
Donde:
Ln : Logaritmo neperiano.

0
,
1
: Constantes.
X : Variable que puede ser aleatoria o no, continua o discreta.


El modelo de regresin logstica modela la probabilidad de un proceso binomial,
como la funcin logstica de una combinacin lineal de la(s) variable(s)
independiente(s).



Existen otras formas equivalentes de escribir el modelo, que para ciertas
aplicaciones son ms cmodas de usar:




Estas dos ltimas expresiones permiten calcular directamente la probabilidad
del proceso binomial para los distintos valores de la variable X.

Caractersticas de la regresin logstica:
La regresin logstica es un caso particular de regresin en donde la
variable dependiente es categrica. La tcnica no impone restricciones
tan fuertes sobre la distribucin de los errores.
La estimacin de los coeficientes de regresin se hace a partir de los
datos, pero no se aplica el mtodo de mnimos cuadrados sino de
mxima verosimilitud.
(2.9)
(2.11) (2.10)
31
2 1 3 2 2 1 1 0
) / ln( X X X X q p + + + =
A igual que la regresin lineal, la regresin logstica evala Modelos
Explicativos; estima fuerza y sentido de factores; y predice
probabilidades de que un determinado evento ocurra.
Permite generar y evaluar un Modelo Explicativo a partir de una o varias
variables independientes y una variable dicotmica o categrica ordinal o
no ordinal con ms de dos categoras.

La interaccin y la confusin son dos conceptos importantes cuando se usa la
tcnica de regresin con el objetivo de generar modelos explicativos, que tienen
que ver con la interferencia que una o varias variables pueden realizar en la
asociacin entre otras.

Existe confusin cuando la asociacin entre dos variables difiere
significativamente segn que se considere, o no, otra variable. Contrastar la
existencia de confusin requiere comparar los coeficientes de regresin
obtenidos en dos modelos diferentes y si hay diferencia, existe la confusin.
Para dicha comparacin no se precisa realizar un contraste de hiptesis
estadstico ya que aunque la diferencia encontrada sea debida al azar,
representa una distorsin que la estimacin ajustada corrige.

Lo habitual es considerar que existe confusin cuando la exponencial del
coeficiente (Exp (B)) cambia en ms del 10%.

Existe interaccin cuando la asociacin entre dos variables vara segn los
diferentes niveles de otra u otras variables. El modelo ms sencillo que hace
explcita la interaccin entre dos variables X
1
y X
2
es la ecuacin (2.12).



(2.12)
32
Contrastar la existencia de interaccin entre X
1
y X
2
es contrastar si el
coeficiente
3
es cero (no hay interaccin), o distinto de cero (existe
interaccin).

Requisitos y Etapas de anlisis.
Recodificacin de las variables independientes categricas u ordinales
en variables dummy y de la variable dependiente en 0 y 1.
Evaluar efectos de confusin y de interaccin del modelo explicativo.
Evaluacin de la bondad de ajuste de los modelos a travs de los Seudo
R
2
y la tabla de clasificacin de casos.
Anlisis de la fuerza, sentido y significancia de los coeficientes, sus
exponenciales y estadsticos de prueba (Wald).

Pruebas de hiptesis para los coeficientes.
Prueba de Wald (W): Se usa para evaluar la significancia estadstica de
cada variable explicativa o regresora. Tiene la propiedad que cuando el
valor absoluto del coeficiente de regresin es grande, el error estndar
tambin lo es; esta situacin hace que la estadstica W sea pequea y
por lo tanto se puede rechazar
j
igual a cero, cuando en realidad no
debera rechazarse.
Prueba chi-cuadrado (
2
): Permite evaluar si un conjunto de variables
explicativas tienen coeficientes igual a cero, adems de docimar los
coeficientes del modelo logstico. Es usada para probar si una variable
explicativa muestra una asociacin significativa para con la variable
respuesta en la presencia de las dems variables.
Estadstica chi-cuadrada de Pearson: Permite evaluar el modelo ajustado
en forma global. La estadstica se basa en la comparacin de los valores
observados, Y
i
; y sus respectivas probabilidades estimadas.
33
const it
n Binomial Origen
jk ijk
ijk ijk
0
) ( log
) , ( ~


=
Desvianza: Es otra forma de probar el ajuste global del modelo. Es
anlogo a la suma de cuadrados de los residuales del modelo de
regresin lineal mltiple.
Contraste de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow: Evala la bondad
de ajuste del modelo, es decir, el grado en que la probabilidad predicha
coincide con la observada.

El modelo resultante de este anlisis permite explicar los factores o variables
que influyen en la probabilidad de que un recin nacido fallezca antes de los 28
das de vida, por lo tanto la base de datos utilizadas es la correspondiente a los
datos individuales. Dichas variables incluidas en el modelo corresponden a tres
niveles de informacin: Individuo, Ao nacimiento y Servicio de Salud. Como
resultado de la modelacin se presenta un modelo logstico, cuya variable
respuesta corresponde a la informacin resultante de la unin de los datos de
nacimiento y mortalidad, es decir, el fallecimiento o no del recin nacido, con la
siguiente forma general:




Este modelo permite la identificacin e implicancia de las variables
correspondientes a distintos niveles de anlisis en la probabilidad de que un
nio tenga una muerte neonatal.






(2.13)
(2.14)
34
Anlisis Ecolgico.

Los estudios ecolgicos o de agregacin se focalizan en la comparacin de
grupos en lugar de individuos.

Para algunos autores, como Kleinbaum, son estudios incompletos, ya que
emplean promedios grupales, por lo que, frecuentemente se desconoce la
distribucin conjunta de las caractersticas en estudio a nivel de cada individuo.
Comnmente las unidades de observacin son diferentes reas geogrficas o
diferentes periodos de tiempo en una misma rea, a partir de las cuales se
comparan las tasas de enfermedad y algunas otras caractersticas del grupo.

Una motivacin para los estudios ecolgicos es que la comparacin entre
diversas reas permite la evaluacin de mltiples niveles de exposicin, lo cual
puede ser imposible en una sola rea geogrfica cuando se tiene exposiciones
casi homogneas.

Sin embargo, uno de los problemas de este tipo de anlisis, radica en que estos
diseos son ms susceptibles de presentar sesgos que los estudios basados en
individuos y, ms especficamente, estn sujeto a la falacia ecolgica. Este
problema de hacer inferencias individuales a partir de estudios de grupos,
clasificada por Selvin como la falacia ecolgica, se refiere al error que se
comete cuando se aceptan asociaciones entre eventos cuando en realidad no
existen, siguiendo el supuesto de que los resultados obtenidos a partir de un
estudio ecolgico seran los mismos que se obtendran de un estudio basado en
observaciones de individuos. ste termino cubre varias fuentes de sesgos que
pueden afectar ms a los estudios ecolgicos que a otros estudios con base
individual. La mayor parte del sesgo ecolgico se debe a la dificultad de
controlar factores de confusin en este tipo de estudios. La confusin, en este
35
( )
ij ij
x SMR Ln * + =
diseo, se refiere a variables que no son de inters intrnseco, pero que se
encuentran relacionadas con las medidas agregadas de la enfermedad o
exposicin.

Como las tasa de morbilidad y mortalidad en las regiones geogrficas que se
comparan comnmente son eventos raros o que ocurren a bajas frecuencias,
stos asemejan una distribucin de Poisson; as que la regresin de Poisson
puede ser usada para hacer las comparaciones entre los grupos y poder incluir
variables potencialmente confusoras en modelos de regresin mltiple.

Los modelos construidos, dentro de este anlisis, fueron de dos niveles: Ao y
Servicio de Salud. Permitieron el estudio del nmero de las muertes Neonatales
debido a la inclusin de diversas variables, como las caractersticas del recin
nacido y de sus padres, las cuales correspondieron a un resumen de las
caractersticas individuales, adems se incorporaron variables que describen el
equipamiento de los Servicios y variables Socioeconmicas. Mediante el
anlisis de todas estas variables, se determinaron aquellas que intervienen en
la variacin del Riesgo Relativo por Servicio de Salud.

La forma general del modelo de Poisson corresponde a la ecuacin (2.16).



Donde
SMR
ij
: Tasa de Mortalidad Estandarizada en el Servicio de Salud i, el ao j.
x
ij
: Vector de un parmetro (variable explicativa) en el Servicio de Salud i el
ao j.
: Coeficiente relativo a cada x
ij
.
: Efecto de las variables de estratificacin.
(2.16)
36
( ) ( )
ij ij ij
x E Ln O Ln * + =
La transformacin logartmica del SMR lo convierte en una funcin lineal.



Donde:
O
ij
: Nmero de muertes observadas en el Servicio de Salud i el ao j.
E
ij
: Nmero de muertes esperadas en el Servicio de Salud i el ao j.
x
ij
: Vector de un parmetro (variable explicativa) en el Servicio de Salud i el
ao j.
: Coeficiente relativo a cada x
ij
.


2.4. MEDICIN DE INEQUIDADES GEOGRFICAS EN SALUD.

Para conocer la evolucin temporal de las inequidades en Mortalidad Neonatal
y nmero de camas de UCI Neonatolgica entre los Servicios de Salud, se
emplearon diversos ndices que permiten la medicin de dichas inequidades,
los cuales se describen a continuacin:


2.4.1. Inequidades en la Mortalidad Neonatal.

Para la medicin de las inequidades en la Mortalidad Neonatal entre los 28
Servicios de Salud del pas se utilizaron un modelo de Poisson y tres ndices,
los cuales permitieron estudiar la evolucin entre los aos 1990 y 2004 de las
tasas ajustadas de Mortalidad Neonatal. Los ndices corresponden a la
Proporcin Atribuible Poblacional, la Curva de Lorenz con su respectivo
Coeficiente de Gini y Disimilaridad.
(2.17)
37
general Tasa
situacin mejor con SS del Tasa general Tasa
RAP
_
_ _ _ _ _ _
=
Modelo descriptivo de la Tasa de Mortalidad Neonatal.

Se construy un modelo de Poisson en 3 niveles: Servicio de Salud, Comuna y
Ao, el cual expresa la variacin de la tasa de mortalidad neonatal a travs de
los aos y entre Servicios de Salud.


Proporcin Atribuible Poblacional (RAP).

Es uno de los indicadores de impacto total ms conocidos en el campo de la
salud. Tambin se conoce como fraccin etiolgica y es muy utilizado en
epidemiologa. Se define como la diferencia entre la tasa general y la tasa del
grupo mejor ubicado, expresada como un porcentaje de la tasa general; cuanto
ms se desva de cero, mayor inequidad y mayor potencial de reduccin.
Permite estimar la proporcin de la tasa general de morbilidad o mortalidad que
sera posible reducir si todos los grupos tuvieran las tasa del grupo con mejor
situacin segn la variable en estudio.






Coeficiente de Gini y Curva de Lorenz.

Una medida ampliamente utilizada para representar la magnitud de la inequidad
es el coeficiente de Gini, el cual se deriva de la curva de Lorenz. La curva de
Lorenz se representa en el plano uniendo puntos (x,y) que indican dos
proporciones. En el eje de las x se representa la proporcin acumulada de
(2.18)
38

=
j
j j j j i
Q q r p G ) ( * *
poblacin ordenada segn la salud, en este caso las tasas de Mortalidad
Neonatal, y en el eje y la proporcin acumulada de individuos afectados por la
caracterstica de estudio entre el total de la poblacin de nacidos.

Si la salud se distribuye homogneamente entre la poblacin, la curva se sita
en la diagonal, en cambio, cuanto ms se aleja la curva de la diagonal mayor es
el grado de inequidad. La inequidad es mxima cuando la curva de Lorenz
forma un ngulo recto. El coeficiente de Gini se obtiene multiplicando por 2 el
rea entre la curva y la diagonal y por lo tanto, vara entre 0, cuando la igualdad
es completa y 1 cuando la inequidad es mxima y la diagonal vale 0.5. El
clculo del coeficiente de Gini, se realiza mediante la siguiente frmula:



Donde:
q
j
: Proporcin de la poblacin total con tasas de mortalidad neonatal
mayores a la tasa del Servicio de Salud j.
Q
j
: Proporcin de la poblacin total con tasas de mortalidad neonatal
menores a la tasa del Servicio de Salud j.
r
j
: Proporcin de tasas de mortalidad neonatal en el Servicio de Salud j.
p
j :
Proporcin de nacidos en el Servicio de Salud j.


ndice de Disimilaridad.

El ndice de Disimilaridad mide la proporcin de grupos sociales de tal o cuales
caractersticas, que tendran que cambiar su rea de residencia para lograr una
distribucin uniforme (Massey y Denton, 1988). Este ndice traducido a la
(2.19)
39
( ) P P T
P p t
D
i
i i

=

=
1 * * * 2
28
1
medicin de inequidad en el nmero de muertes neonatales por Servicio de
Salud correspondi a la proporcin de menores fallecidos antes de los 28 das
que deberan ser distribuidas para lograr una distribucin uniforme. Los rangos
de variacin de este ndice oscila entre 0.0 (distribucin homognea) y 1.0
(distribucin heterognea). El clculo se realiza mediante la ecuacin (2.20)





Donde
T : Cantidad total de nacidos en el pas.
P : Proporcin total muertes neonatales en el pas.
t
i
: Cantidad total de nacidos en el Servicio de Salud i.
p
i
: Proporcin de muertes neonatales en el Servicio de Salud i.


2.4.2. Inequidad en la distribucin de camas de UCI Neonatolgica.

Se midieron las inequidades en la distribucin de las camas de UCI
Neonatolgica por Servicio de Salud mediante el Coeficiente de Gini y el ndice
de Disimilaridad para cada ao.


Curva de Lorenz y coeficiente de Gini.

El clculo del coeficiente de Gini se realiz mediante la frmula (2.19),
anteriormente utilizada en la medicin de la inequidad en la Mortalidad
Neonatal, con las siguientes variables:
(2.20)
40
q
j
: Proporcin de la poblacin total con tasas de camas mayores a la tasa
del Servicio de Salud j.
Q
j
: Proporcin de la poblacin total con tasas de camas neonatales
menores a la tasa del Servicio de Salud j.
r
j
: Proporcin de camas en el Servicio de Salud j.
p
j :
Proporcin de nacidos en el Servicio de Salud j.


El coeficiente de Gini se calcul para cuatro grupos de recin nacidos:
1.- Total de nacidos vivos.
2.- Total de nacidos vivos en el sistema pblico.
3.- Total de nacidos con riesgo (menores 32 semanas o 1500 gramos).
4.- Total de nacidos con riesgo en el sistema pblico.

Los coeficientes fueron obtenidos para los aos 2001 y 2004. El ordenamiento
se bas en las tasas de camas de UCI neonatolgicas de acuerdo a cada grupo
de recin nacidos analizados y se hizo de manera ascendente. Posteriormente
se procedi a graficar la curva de Lorenz mediante la proporcin acumulada de
los recin nacidos versus la proporcin acumulada de las camas de UCI
Neonatolgicas.


ndice de Disimilaridad.

Este ndice permiti la medicin de la inequidad en el nmero de camas por
Servicio de Salud, lo cual correspondi a la proporcin de camas de UCI
Neonatolgicas que deberan ser asignadas para lograr una distribucin
semejante en todo el pas. El clculo se realiza mediante la frmula (2.20), con
las siguientes variables:
41
T : Cantidad total de camas de UCIs neonatolgicas en el pas.
P : Proporcin total de camas de UCIs neonatolgicas en el pas.
t
i
: Cantidad total de camas de UCIs neonatolgicas en el Servicio de
Salud i.
p
i
: Proporcin de camas de UCIs neonatolgicas en el Servicio de Salud ii.


2.5. ASIGNACIN PTIMA DE CAMAS DE UCI NEONATOLGICA.

El nmero ptimo de camas se define como el nmero para el cual se
resuelven los tres criterios siguientes:

el nmero de camas vacantes no es excesivo (productividad)
el nmero de pacientes derivados debido a cama ocupada, no es
excesivo (seguridad).
una o varias camas estn disponibles para programar admisiones
(accesibilidad).

Para la identificacin del ptimo necesario se emplearon tres criterios que
permitieran una adecuada la asignacin de camas de UCIs Neonatolgicas por
Servicio de Salud, estos son: el ndice Ocupacional, Total de Nacidos y
mediante un Modelo de Optimizacin.

Para cada uno de estos criterios se estima el nmero de muertes evitables y el
ndice de Disimilaridad para la nueva estructura nacional.

Para estimar la reduccin de las muertes neonatales, se busc establecer la
relacin entre nmero de muertes y nmero de camas, por lo que se emplea
42
[ ]
i i i i
E c SMR c SMR b * ) 1 ( ) ( + =
el Modelo de Poisson, del cual se obtiene como variable respuesta las Tasas de
Mortalidad Estandarizada (SMR) por ao y Servicio de Salud, las que al ser
amplificadas por las muertes neonatales esperadas por cada Servicio, se
obtiene el numero de neonatos fallecidos.

A partir de lo anterior, es posible obtener un beneficio unitario definido por la
diferencia entre el SMR evaluado a partir de las camas actuales y el SMR al
agregar una cama ms a las ya existentes. Por lo tanto, el producto entre sta
diferencia y las muertes neonatales esperadas entregan el beneficio unitario por
Servicio de Salud. Lo anterior queda expresado en la ecuacin (2.21)




Donde:
b
i
: Beneficio unitario en el Servicio de Salud i.
SMR (c
i
) : Tasa de Mortalidad Estndar evaluada a partir del numero actual
de camas de UCI neonatolgica en el Servicio de Salud i.
SMR (c
i
+1) : Tasa de Mortalidad Estndar evaluada al incorporar una cama
ms al numero actual de camas de UCI neonatolgica en el
Servicio de Salud i.
E
i :
Muertes neonatales esperadas en el Servicio de Salud i.


Por lo tanto, para obtener el total de muertes evitadas a nivel nacional, se
emplea el beneficio unitario por cada Servicio de Salud, amplificndolo por la
diferencia entre las camas asignadas y las camas existentes en cada uno de
ellos.

(2.21)
43

=
28
1
) ( *
i i i
c x b B
El beneficio nacional o total de muertes evitables en el pas queda expresado
en la ecuacin (2.22)




Donde:
c
i
: Camas de UCI neonatolgica en el Servicio de Salud i.
x
i
: Camas asignadas de UCI neonatolgica en el Servicio de Salud i.
B : Beneficio o muertes evitables a nivel nacional.


2.5.1. Criterio segn ndice Ocupacional

Se consider el ndice Ocupacional correspondiente a cada Servicio de Salud,
debido a que corresponde a una relacin entre el nmero de camas ocupadas y
disponibles, lo cual representa un indicador de cun utilizado se encuentra cada
Servicio de Salud.

Se considera que un ndice Ocupacional del 75%, permite al hospital tener una
buena programacin de atenciones y poder cubrir los casos de nios en riesgo
no diagnosticados con anterioridad.

Este criterio se aplic a cada hospital que posee UCI Neonatolgica, mediante
la aplicacin de la ecuacin (2.23), dada por:

365
Pr *
i i
i
Estada omedioDias Egresos N
pados DiaCamaOcu

=

(2.23)
(2.22)
44
1000
_

i
i
nacidos total
camas N =
i
i
i
acional IndiceOcup
pados DiaCamaOcu
camas N =


Donde
i : Representa los Servicios de Salud desde 1 hasta 28.


2.5.2. Criterio segn nmero de nacidos.

La Comisin Nacional de Neonatologa establece un estndar de referencia, en
el cual queda expresado el requerimiento mnimo de camas correspondientes al
servicio neonatolgico. Para el caso de las UCIs, se establece como mnimo 1
cama cada 1000 nacidos vivos por rea de estudio, es decir, por cada 1000
nacidos en cada Servicio de Salud debe existir como mnimo una cama capaz
de asistir las necesidades del recin nacido.





Donde
i : Representa los Servicios de Salud desde 1 hasta 28.


2.5.3. Modelo de Optimizacin.

La optimizacin intenta dar respuesta a un tipo general de problemas de la
forma:
(2.24)
(2.25)
45
n
x
x f

) ( max(min)
0 ) ,......, , (
0 ) ,....., , (
2 1
2 1
=

n
n
x x x h
x x x g




Donde:
x : (x
1
,...,x
n
), vector que representa variables de decisin.
f(x) : Funcin objetivo, representa o mide la calidad de las decisiones
(usualmente nmeros enteros o reales).
: Conjunto de decisiones factibles o restricciones del problema.


Algunas veces es posible expresar el conjunto de restricciones como solucin
de un sistema de igualdades o desigualdades.




Por lo tanto, un problema de optimizacin trata de tomar una decisin ptima
para maximizar (ganancias, velocidad, eficiencia, etc.) o minimizar (costos,
tiempo, riesgo, error, etc.) un criterio determinado. Las restricciones significan
que no cualquier decisin es posible.

La Figura 2.8, describe el modelo de optimizacin mediante el cual se llev a
cabo la asignacin ptima de camas de UCI neonatolgicas.

Se construy una funcin objetivo dada por la ecuacin (2.29) con estructura no
lineal, que propone la maximizacin del beneficio por cada cama asignada,
considerando como restriccin la disminucin del ndice de Disimilaridad, dada
(2.26)
(2.27)
(2.28)
46

por la ecuacin (2.30), el cual debe ser menor al 27.3%, valor obtenido para el
ao 2004.


Funcin Objetivo:

=
=
28
1
* ) ( ) , (
i
i i i
b c x b x MaximizarG

Sujeto a:
27292 . 0
) 1 ( * * * 2
* ) (
28

+
+

P P T
P
h x
x
h x
i i
i
i
i i

i


12
267
28
+

i i
i i
i
i
c x
c x
x



, 0
i
x , 0
i
c 0
i
h i

Figura 2.8 Estructura Matemtica del Modelo de Asignacin Desarrollado.
Fuente: Elaboracin Propia.


La Tabla 2.2 indica los parmetros utilizados en el modelo de optimizacin y
sus respectivas especificaciones.

i
i
i

(2.29)
(2.30)
(2.31)
(2.32)
(2.34)
(2.33)
47
Tabla 2.2 Parmetros utilizados en el modelo.
PARMETRO ESPECIFICACIN
x
i
Nmero de camas a asignar en el Servicio de Salud i
h
i
Camas atencin neonatolgica para el Servicio de Salud i.
b
i
Beneficio unitario por cama UCI Neonatolgica para el Servicio
de Salud i.
c
i
Dotacin actual de camas de UCI Neonatolgicas del Servicio
de Salud i.
P
Proporcin nacional de UCI Neonatolgicas respecto a total de
camas de atencin neonatolgica.
T Total nacional de camas de atencin Neonatolgica.
Fuente: Elaboracin Propia.


El nmero total de camas asignadas fue de 54, lo que fue definido mediante el
mtodo de asignacin segn total de nacidos (Comisin Nacional de
Neonatologa). Por lo tanto, el total de camas a nivel nacional correspondi a
267, lo cual est dado por la ecuacin (2.31). La ecuacin (2.32) establece que
la asignacin se realice a partir de las camas ya existentes en cada Servicio de
Salud, lo cual indica que como mnimo tendrn dichos nmeros de camas. El
nmero mximo de nuevas camas a asignar por cada Servicio de Salud
corresponde a 12, por lo cual, el nmero mximo de camas en cada uno de
ellos debe ser menor o igual al nmero de camas ya existente ms las 12
nuevas camas (ecuacin 2.33). Por ltimo la restriccin (2.34) hace referencia a
la no negatividad de las variables de los modelos.





48
Evaluacin de escenarios

Para el modelo formulado, se platearon dos periodos de estudio, los cuales, se
subdividieron en tres escenarios. Los dos periodos de estudio correspondieron
al periodo actual (ao 2004) y el futuro (ao 2010), ste ltimo se conform a
partir de la proyeccin de los nacidos y de las muertes neonatales esperadas.

El primero de los escenarios, denominado A, consider la formulacin
planteada en la Figura 2.8; el segundo no consider el lmite mximo de camas
a asignar, dado por la ecuacin (3.33), de manera que el programa asigne
libremente las camas y el ltimo escenario (C), excluyendo el ndice de
Disimilaridad, es decir, sin considerar la homogeneidad en la distribucin de las
camas asignadas, ecuacin (2.30).

La Figura 2.9 muestra los periodos y escenarios evaluados a partir del modelo
de optimizacin.









Escenarios

Figura 2.9 Periodos de estudio y escenarios construidos.
Fuente: Elaboracin Propia.

Periodo actual
(2004)
Periodo Futuro
(2010)
Sin restriccin de
disimilaridad (C)
Sin restriccin sobre
mxima asignacin (B)
Todas las
Restricciones (A)
49
) (n b P P
t n t
+ =
+
La conformacin del periodo futuro consisti en realizar una proyeccin para el
ao 2010 del nmero de nacidos por Servicio de Salud, con la finalidad de
determinar el nmero total de nuevas camas ha ser distribuidas en el pas.
Adems se proyectaron las muertes esperadas para dicho aos, con el
propsito de establecer el beneficio unitario por cada Servicio de Salud.

La proyeccin para determinar el total de nacidos del pas, se efectu mediante
el Modelo Lineal y para determinar los nacidos por Servicio de Salud, mediante
el Mtodo de Razn. Para el caso de las muertes esperadas, el nmero total
fue determinado mediante un Modelo de Proyeccin Geomtrica y los casos
registrados por Servicio de Salud mediante el Mtodo de Razn.


Modelo lineal.

El modelo lineal asume que el comportamiento de la poblacin ocurre a razn
de incrementos iguales por ao, dcada u otra unidad de tiempo. Tambin
asume que el crecimiento seguir un patrn similar en el futuro.

La ecuacin (2.35) permite el clculo de la poblacin mediante ste modelo.



Donde:
P
t+n
: Poblacin en un momento futuro.
P
t
: Poblacin en el ltimo censo.
P
t-1
: Censo previo.
n : Nmero de unidades de tiempo para la proyeccin.
b : Incremento promedio de crecimiento por unidad de tiempo.
(2.35)
50
) ( _ *
) ( _
) ( _
) ( _ n t pas Poblacin
t pas Poblacin
t SS Poblacin
n t SS Poblacin
i
i
+ = +
m
P P
b
d
t
t t

=
) (
1
El incremento promedio por unidad de tiempo se determina mediante la
ecuacin (2.36).


Donde:
d : Fecha del ltimo censo
m : Nmero de intervalos histricos
t : ndice de tiempo (aos o dcadas)


Mtodo de Razn.

El mtodo de razn proyecta el crecimiento de la poblacin de una sub-rea
usando la proyeccin de una poblacin ms grande. Se realiza bajo el supuesto
de que el cambio en la poblacin de una localidad es altamente dependiente de
lo que suceda en las localidades vecinas. El mtodo de razn puede usarse
para proyectar la poblacin de una localidad si se cumplen dos condiciones:
existen patrones similares en la poblacin de la sub-rea y de la poblacin total;
y se espera que contine en el futuro. El mtodo de razn tambin asume que
existe una proyeccin para la poblacin total.

La ecuacin (2.37) describe el Mtodo de Razn utilizado





(2.36)
(2.37)
51
n
t n t
r P P ) 1 ( * + =
+

=
n t
n t t
P
P P
m
r
1
Donde
Poblacin_SS
i
(t+n) : Poblacin futura en el Servicio de Salud i.
Poblacin_SS
i
(t) : Poblacin en el Servicio de Salud i en el ltimo
censo.
Poblacin_pas (t+n) : Proyeccin de la poblacin total.
Poblacin_Pas (t) : Poblacin total en el ltimo censo.


Adems se estimaron las muertes esperadas para el ao 2010, ya que son
empleadas para determinar el beneficio experimentado para ste ao. Para
ste clculo se emple el Modelo de Proyeccin Geomtrica y el Mtodo de
Razn.


Modelo de Proyeccin Geomtrica

La curva exponencial muestra un patrn de crecimiento (decrecimiento)
constante y rpido de la poblacin. Es una lnea curva hacia arriba, que no tiene
lmite superior (o inferior). Este mtodo es apropiado para proyecciones de
corto plazo para regiones de rpido crecimiento.

La ecuacin (2.38) permite el clculo de este modelo y la razn de cambio se
calcula mediante la ecuacin (2.39).






(2.38)
(2.39)
52
Donde
P
t+n
: Poblacin en un momento futuro del tiempo.
P
t
: ltimo periodo.
P
t-1
: Dato del periodo previo
m : Nmero de intervalos histricos
r : Tasa de cambio


Anlisis de Sensibilidad

Llevar a cabo un anlisis de sensibilidad implica investigar el efecto que tendra
sobre la solucin ptima y la funcin objetivo el hecho que los parmetros
tomen otros valores posibles.

El Anlisis de Sensibilidad del modelo, se llev a cabo para cada uno de los
periodos y escenarios, mediante la variacin en el nmero mnimo de camas
con las que deben contar cada Servicio de Salud.

En primer lugar, aquellos Servicios que no registraban camas de UCI
neonatolgica, como mnimo se le asign una cama, con la finalidad de que
cada Servicio pueda entregar dicho tipo de atencin. Como segundo punto se
asignaron 5 camas a todos aquellos Servicios de Salud que no contaban con
ste servicio clnico y a los que tenan hasta 4 camas de UCI neonatolgica.

El mnimo planteado de 5 camas corresponde a los criterios descritos segn el
Comit de Estndares de la Sociedad Espaola de Neonatologa. Por lo cual,
se estim que todos los Servicios de Salud que contaban con menos de 5
camas, se les asignar como mnimo dicho valor.

53
2.6. PROGRAMAS ESTADSTICO Y SOFTWARE UTILIZADOS.

Para el anlisis estadstico se utiliz el programa Microsoft Excel, donde se
realizaron los anlisis univariantes y bivariantes de las variables explicativas de
la Mortalidad Neonatal. Los mapas fueron presentados mediante la aplicacin
de Arcview 3.2.

Mediante el software MLwin se construy el modelo de Poisson para medir las
inequidades espaciales en la Mortalidad Neonatal. Este paquete es especfico
para modelos multinivel y presenta las caractersticas bsicas de los paquetes
de computacin en ambiente Windows. Es un paquete de respuesta general,
respuestas continuas y discretas para datos anidados, tablas cruzadas y grupos
de estructura mltiple para cualquiera de los niveles. Estructura de series
correlacionadas; modelo de eventos histricos; anlisis de factores; medida de
error. Permite estimacin de mxima verosimilitud y estimacin de cuadrado
medio del error estimado.

Para la construccin de los modelos explicativos se utiliz el software STATA
9.1, el cual es una aplicacin desarrollada para realizar anlisis estadsticos
sobre muestras aleatorias de poblaciones, permite la gestin de bases de datos
y la realizacin de clculos estadsticos y economtricos. La gran ventaja de
STATA es que se basa en un lenguaje de programacin que respeta una
sintaxis.

Para la resolucin del modelo de optimizacin se utiliz el software GAMS
(General Algebraic Modeling System), el cual corresponde a un lenguaje de
programacin que permite el modelado, anlisis y resoluciones de diversos
problemas de optimizacin, tanto lineales como no lineales. GAMS permite
54
introducir comentarios cortos utilizando un asterisco o comentarios ms
extensos mediante la utilizacin de la instruccin apropiada.



























55
CAPTULO III. DESARROLLO Y APLICACIONES.

3.1. ANLISIS ESTADSTICO

3.1.1. Anlisis univariante y bivariante de variables involucradas en el
estudio.

Variables Explicativas.

1. Mortalidad Neonatal segn semanas de gestacin.

Al clasificar al recin nacido segn el estado gestacional, el cual depende de las
semanas de gestacin, se obtiene la Figura 3.10, en donde se observa el
nmero de muertes neonatales y letalidad por estado gestacional. La letalidad
ms alta de nios que fallecen antes de los 28 das, corresponden a prematuros
extremos con un 52.4% del total de nacidos bajo esa condicin. La letalidad
presenta una disminucin segn mejora la condicin gestacional del menor,
registrando 0.16 muertes cada 100 nacidos para los embarazos de trmino.










56
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
Prematuro extremo Muy prematuro Prematuro Trmino
Estado Gestacional
N


d
e
f
u
n
c
i
o
n
e
s
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
L
e
t
a
l
i
d
a
d
N Def unciones Letalidad
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
Prematuro extremo Muy prematuro Prematuro Trmino
Estado Gestacional
N


d
e
f
u
n
c
i
o
n
e
s
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
L
e
t
a
l
i
d
a
d
N Def unciones Letalidad












Figura 3.10 Letalidad y nmero de defunciones de menores de 28 das, entre los aos
2001 y 2004.
Fuente: Elaboracin Propia.


2. Mortalidad Neonatal segn edad materna.

Para las mujeres correspondientes al rango de edad de 9 a 18 aos, la tasa de
Mortalidad Neonatal es la ms alta. Como indica la Figura 3.11, las madres
menores de 19 aos presentan el mayor riesgo de que sus hijos fallezcan antes
de los 28 das de vida. La tasa disminuye considerablemente para los dos
siguientes rangos de edad; 4.73 y 4.54 respectivamente. Para el rango de 39
aos y ms, existe un leve aumento de tasa a 4.93 por cada 1000 nacidos vivos
de madres de dichas edades. Esto indica una relacin directa entre las edades
extremas de las madres y las tasas de Mortalidad Neonatal, presentando mayor
riesgo las madres ms jvenes.


57
0
2
4
6
8
10
12
T
a
s
a

M
.

N
e
o
n
a
t
a
l

x

1
0
0
0

N
.
V
9-18 19-28 29-38 39 y mas
Edad Madre
0
2
4
6
8
10
12
T
a
s
a

M
.

N
e
o
n
a
t
a
l

x

1
0
0
0

N
.
V
9-18 19-28 29-38 39 y mas
Edad Madre












Figura 3.11 Tasa de Mortalidad Neonatal segn edad de la madre, entre los aos 2001 y
2004.
Fuente: Elaboracin Propia.


3. Mortalidad Neonatal segn aos de educacin materna.

La tasa de Mortalidad Neonatal desciende mientras ms aos de educacin
tenga la madre. En la Figura 3.12, se observa la disminucin de las tasas segn
aos de estudio alcanzados por la madre, existiendo claramente, un mayor
riesgo de fallecer antes de los 28 das, para los hijos de madres sin instruccin
(cero aos de estudio), cifra que alcanza a 14.35 muertos cada 1000 NV. ste
valor disminuye en un 50% para los hijos de madres cuya educacin va de uno
a cuatro aos. Caso contrario sucede con los hijos de madres con educacin
superior (ms de 12 aos de estudio), las cuales registran la tasa ms baja, con
3.86 defunciones cada 1000 NV, disminuyendo el riesgo de fallecer en hijos de
madres con mayor nivel educacional.

58
0
2
4
6
8
10
12
14
16
T
a
s
a

M
.

N
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o
n
a
t
a
l

x

1
0
0
0

N
.
V
0 1 a 4 5 a 8 9 a 12 13 y ms
Aos de Educacin de la madre
0
2
4
6
8
10
12
14
16
T
a
s
a

M
.

N
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o
n
a
t
a
l

x

1
0
0
0

N
.
V
0 1 a 4 5 a 8 9 a 12 13 y ms
Aos de Educacin de la madre













Figura 3.12 Tasa de Mortalidad Neonatal segn edad de la madre, entre los aos 2001 y
2004.
Fuente: Elaboracin Propia.


Al realizar un cruce entre la edad de la madre y los aos de educacin cursados
por ellas, da origen a la Figura 3.13. Se observa que la mayor tasa se encuentra
en las madres de 19 a 28 aos y sin aos de escolaridad, cuyo valor alcanza a
los 27.23 muertos cada 1000 NV. Por el contrario, la tasa ms baja es de 3.91 y
se presenta en las madres de 29 a 38 aos de edad con ms de 12 aos de
estudio (Educacin Superior). En los tres primeros rangos etareos, la tasa de
Mortalidad Neonatal presenta una disminucin a medida que aumentan los
aos de estudio de la madre, sin embargo, para las madres de 39 aos y ms,
las tasas no se comportan de igual manera que para los rangos anteriores, esto
se observa en las madres que no tienen educacin, cuya tasa no corresponde a
la ms alta para este rango etareo, lo cual se presenta en las madres con hasta
4 aos de educacin con una tasa de 12.56 cada 1000 NV. Si se comparan las
59
0
1a 4
5 a 8
9 a 12
13 y
ms
9 a 18
19 a 28
29 a 38
39 y ms
0
5
10
15
20
25
30
Aos de Educacin
Edad Madre
9 a 18 19 a 28 29 a 38 39 y ms
0
1a 4
5 a 8
9 a 12
13 y
ms
9 a 18
19 a 28
29 a 38
39 y ms
0
5
10
15
20
25
30
Aos de Educacin
Edad Madre
9 a 18 19 a 28 29 a 38 39 y ms
tasas por aos de escolaridad, se puede observar que en cada nivel
educacional las tasas ms altas se registran en las edades extremas, excepto
para las madres sin educacin, en donde se presenta el mximo para las
madres de 19 a 28 aos.












Figura 3.13 Tasa de Mortalidad Neonatal segn edad y aos de educacin promedio de la
madre, entre los aos 2001 y 2004.
Fuente: Elaboracin Propia.


4. Mortalidad Neonatal segn rea de residencia de la madre.

Las tasas de Mortalidad Neonatal segn rea de residencia de la madre, est
representado en la Figura 3.14. Se observa que las tasas para el periodo 2001-
2004 son mayores en zonas rurales. En los aos 2001 y 2002 la proporcin de
tasas en ambas zonas se conserv en 1.09 fallecidos cada 1000 NV. El ao
2003 esta diferencia disminuy a 0.88 cada 1000, pero el ao 2004 vuelve a
aumentar la diferencia entre ambas rea a 1.33, cifra mayor registrada en los
cuatro aos de estudio.
60
2001
2002
2003
2004
Urbano
Rural
0
1
2
3
4
5
6
7
8
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s
a

M
.

N
e
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n
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t
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l
Aos
rea
Urbano Rural
2001
2002
2003
2004
Urbano
Rural
0
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2
3
4
5
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a

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.

N
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n
a
t
a
l
Aos
rea
Urbano Rural













Figura 3.14 Tasa de Mortalidad Neonatal segn rea de residencia de la madre, entre los
aos 2001 y 2004.
Fuente: Elaboracin Propia.


5. Mortalidad Neonatal segn ingreso promedio de los hogares del Servicio
de Salud de Residencia de la madre.

La Figura 3.15, muestra la relacin entre las tasas de Mortalidad Neonatal y el
ingreso promedio de los hogares correspondientes a cada Servicio de Salud. La
pendiente indica una relacin inversa entre estas dos variables.

El Servicio Metropolitano Oriente posee el mayor ingreso promedio de los
hogares que lo componen, ste a su vez presenta la segunda tasa de
Mortalidad Neonatal ms baja. Por otra parte, el Servicio de Arauco no presenta
el ingreso ms bajo, pero si la tasa ms alta.

61
y = -1E-06x + 6.1906
R
2
= 0.1501
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0 500000 1000000 1500000 2000000 2500000
Ingreso en pesos
T
a
s
a

x

1
0
0
0

N
V
y = -1E-06x + 6.1906
R
2
= 0.1501
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0 500000 1000000 1500000 2000000 2500000
Ingreso en pesos
T
a
s
a

x

1
0
0
0

N
V











Figura 3.15 Tasa de Mortalidad Neonatal segn ingreso promedio de los hogares de cada
Servicio de Salud, entre los aos 2001 y 2004.
Fuente: Elaboracin Propia.


6. Distancia promedio desde las comunas de cada Servicio de Salud a la
UCI Neonatolgica ms cercana.

Las distancias promedio entre las comunas de un determinado Servicio de
Salud y la UCI Neonatolgica ms cercana, vara de acuerdo a la incorporacin
de nuevas camas a servicios que carecan de stas. Esta situacin se present
en los Servicios de Iquique en el ao 2004, al igual que en el Servicio de
Atacama y en Aysn el ao 2001, siendo ste ltimo el ms relevante, en el
cual se registr una disminucin desde 6649.4 metros a 2611.3 metros.

La Figura 3.16, detalla la tasa de Mortalidad Neonatal segn la distancia
promedio a la UCI Neonatolgica ms cercana a cada Servicio de Salud,
quedando de manifiesto que las tasa no presentan relacin con la distancia a
los centros de atencin con UC neonatolgica, esto quiere decir que, una madre
62
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000
Distancia promedio en metros a UCI neonatolgica
T
a
s
a

d
e

M
o
r
t
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l
i
d
a
d

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1
2
3
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0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000
Distancia promedio en metros a UCI neonatolgica
T
a
s
a

d
e

M
o
r
t
a
l
i
d
a
d

N
e
o
n
a
t
a
l
cuya residencia este ms distante de estos centros de atencin no
necesariamente experimenta un mayor riesgo de que su hijo fallezca antes de
los 28 das de vida. La menor distancia registrada es en el Servicio
Metropolitano Central con 80,9 metros a la UCI ms cercana, pero no registra la
tasa de Mortalidad Neonatal ms baja del pas, la cual se registra en el Servicio
de Iquique y cuya distancia a la UCI ms cercana es de 2614.7 metros.












Figura 3.16 Tasa de Mortalidad Neonatal segn distancia promedio a la UCI ms cercana,
para el periodo 2001- 2004.
Fuente: Elaboracin Propia.


7. Nmero de Camas de UCI Neonatolgicas.

La Figura 3.17, muestra la distribucin y nmero de camas de UCI
neonatolgica por Servicio de Salud.

En el ao 2001 existan 27 hospitales con servicio de UCI neonatolgica, con un
total de 183 camas correspondientes a este tipo de servicio clnico. Los
63
Servicios de Salud que ste ao no contaban con dichas camas eran Iquique,
Atacama, Lib. B. OHiggins, Arauco, Araucana Norte y Aysn. El ao 2002, el
cambio ms significativo en el nmero de camas se realiz en el Servicio de
Aysn, incorporando 9 camas de UCI neonatolgicas en el Hospital de
Coyhaique y en el Servicio Metropolitano Oriente con 10 nuevas camas en el
Hospital Lus Tisn, aumentando este ao a 203 camas a nivel nacional. En el
ao 2003, el nmero de camas a nivel nacional disminuy a 190, dado
principalmente por el retiro de la totalidad de las camas en el Hospital Salvador.
Para el ao 2004 se incorporaron nuevas camas de UCI neonatolgicas en dos
de los Servicios que no disponan de ella, estos son el Servicio de Iquique y
Atacama. El total de camas aument a 213, nmero que se vio incrementado
por la incorporacin de estos dos Servicios y por la duplicacin de camas en el
Hospital Lus Tisn.
















64
N
E W
S
Hospitales con Camas de UCI Neonatolgica
Ao 2001 Ao 2002 Ao 2003 Ao 2004
N_Camas_UCI_Neo
0
#
1- 5
#
5- 9 #
9- 13 #
13- 17 #
17- 22 #
#
#
#
#
#
#
##
### # #### ####
#
## #
#
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#
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##
## #
##
### ####
#
## #
#
#
#
#
#
#
#














Figura 3.17 Nmero de camas de UCI neonatolgica por Servicio de Salud, entre los
aos 2001 y 2004.
Fuente: Elaboracin Propia.


Para el periodo 2001-2004, tres de los 28 Servicios de Salud no cuentan con
camas de UCI neonatolgicas (Lib. B. Ohiggins, Arauco y Araucana Norte),
siendo el Servicio de Arauco el que registra la tasa de mortalidad neonatal
promedio ms alta (8.24 por 1000 NV.).

La Figura 3.18 muestra que la distribucin de los datos muestra una pendiente
negativa, existiendo una relacin inversamente proporcional entre ambas
variables.



65
y = -0.0669x + 6.1517
R
2
= 0.2048
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0 5 10 15 20 25 30
N camas UCI neonatolgicas
T
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s
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.

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n
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t
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l

x

1
0
0
0

N
V
y = -0.0669x + 6.1517
R
2
= 0.2048
0
1
2
3
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5
6
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9
0 5 10 15 20 25 30
N camas UCI neonatolgicas
T
a
s
a

M
.

N
e
o
n
a
t
a
l

x

1
0
0
0

N
V












Figura 3.18 Tasa de Mortalidad Neonatal segn nmero de camas de UCI neonatolgica,
entre los aos 2001 y 2004.
Fuente: Elaboracin Propia.


La distribucin de camas de UCI neonatolgicas cada 1000 nacidos vivos por
Servicio de Salud queda de manifiesto en la Figura 3.19. Los Servicios de
Iquique, Metropolitano Oriente, Osorno y Aysn son los nicos Servicios de
Salud que registraron variaciones en el nmero de camas por nacidos. El
Servicio de Aysn presenta la mayor cantidad de camas de UCI neonatolgicas
por cada 1000 nacidos vivos en dicho lugar, a continuacin, aunque con cifras
muy por debajo del Servicio de Aysn, el Servicio de Iquique.






66
N
E W
S
ndice de camas de UCIs Neonatolgicas
Ao 2001 Ao 2002 Ao 2003 Ao 2004
Indicecamas UCI Neonatolgicas
0
0.1 - 1.5
1.5 - 3
3- 4.5
4.5 - 6
6- 7.6



















Figura 3.19 ndice camas de UCI neonatolgica, entre los aos 2001 y 2004.
Fuente: Elaboracin Propia.


8. ndice Ocupacional

El ndice Ocupacional permite entregar un registro sobre la utilizacin de las
camas dispuestas en cada Servicio de Salud. En la Figura 3.20 se indica el
porcentaje de ocupacin y la tasa de Mortalidad Neonatal por Servicio de Salud,
para lo cual no fueron considerados los Servicios de Salud que no registraron
camas de UCI neonatolgicas en el periodo analizado. Se puede observar que
el Servicio de Atacama registra el porcentaje de ocupacin ms alto para el
periodo 2001-2004, alcanzando un 97.93% y con una tasa de Mortalidad
Neonatal de 5.54 por 1000 NV. El porcentaje ms bajo es de 47.20% y se
67
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0 20 40 60 80 100
ndice Ocupacional
T
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l
i
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4
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0 20 40 60 80 100
ndice Ocupacional
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l
i
d
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d

N
e
o
n
a
t
a
l
presenta en el Servicio de Iquique, donde la tasa de Mortalidad Neonatal es la
menor del pas. Se puede observar que entre las variables graficadas no existe
un comportamiento similar entre ellas, es decir, la tasa de Mortalidad Neonatal
no depende del porcentaje ocupacional de cada Servicio de Salud.












Figura 3.20 ndice Ocupacional y Tasa de Mortalidad Neonatal para el periodo 2001 y
2004.
Fuente: Elaboracin Propia.


9. ndice de Rotacin.

La Figura 3.21, muestra el nmero de personas que pasan por una cama de
UCI neonatolgica entre los aos 2001 y 2004 y la tasa de Mortalidad Neonatal
por Servicio de Salud. El Servicio de Iquique es el que registra el menor nmero
de egresos por cada cama de UCI Neonatolgica, es decir, su ndice de
Rotacin es de 10.43 egresos por cada cama, lo que coincide con la tasa de
Mortalidad Neonatal ms baja del pas. No sucede lo mismo con el ndice de
Rotacin ms alto, que corresponde al Servicio de uble, con 62.68 egresos
68
0
1
2
3
4
5
6
7
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9
0 20 40 60 80 100
ndice Rotacin
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4
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0 20 40 60 80 100
ndice Rotacin
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l
i
d
a
d

N
e
o
n
a
t
a
l
por cada cama dispuesta en dicho Servicio y una tasa de 4.96 por 1000 NV. Se
observa que no existe relacin entre las variables graficadas, es decir, la tasa
de Mortalidad Neonatal no mantiene relacin con el nmero de egresos
registrados por cada cama utilizada en el Servicio de Salud.












Figura 3.21 ndice de Rotacin y Tasa de Mortalidad Neonatal para el periodo 2001 y 2004.
Fuente: Elaboracin Propia.


Variable Respuesta.

1. Ajuste de Tasas de Mortalidad Neonatal.

Las Figuras 3.22 y 3.23, muestran que el mayor nmero de nacimientos ocurre
entre las 38 a 42 semanas de gestacin, pese a que en los ltimos aos los
nacimientos considerados inviables o prematuros extremos han ido en
aumento, las posibilidades de sobrevida de los nios con poco desarrollo
gestacional son muy bajas lo que ha influido en que las tasas de mortalidad
neonatal se hayan estancado en el ltimo periodo 2000-2004.
69
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
140000
160000
22-23 24-25 26-27 28-29 30-31 32-33 34-35 36-37 38-39 40-41 42-43
Semanas de Gestacin
1990 1995 2000 2004
N


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c
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0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
140000
160000
22-23 24-25 26-27 28-29 30-31 32-33 34-35 36-37 38-39 40-41 42-43
Semanas de Gestacin
1990 1995 2000 2004
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0
50
100
150
200
250
300
350
400
20 21 22 23 24 25 26 27 28
Semanas de Gestacin
1990 1995 2000 2004
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50
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150
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250
300
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400
20 21 22 23 24 25 26 27 28
Semanas de Gestacin
1990 1995 2000 2004
N


N
a
c
i
m
i
e
n
t
o
s













Figura 3.22 Nmero de nacimientos segn semanas de gestacin.
Fuente: Elaboracin Propia.














Figura 3.23 Nmero de nacimientos de 20 a 28 semanas de gestacin.
Fuente: Elaboracin Propia.


70
2. Tendencia de la Mortalidad Neonatal entre los aos 1990 y 2004.

La Figura 3.24, presenta la tendencia de las tasas ajustadas y observadas,
desde el ao 1990 al 2004. La tasa observada de mortalidad neonatal presenta
una tendencia descendente, con una pendiente de -0.0002 y un ajuste de
88.39%. Al ajustar las tasas por edad gestacional se observa que persiste esta
tendencia descendente con pendiente -0.0003 y un ajuste de 98.34%.

y = -0.0003x + 0.0092
R
2
= 0.9834
y = -0.0002x + 0.0086
R
2
= 0.8839
0
0.001
0.002
0.003
0.004
0.005
0.006
0.007
0.008
0.009
0.01
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Ao
observada ajustada Lineal (ajustada) Lineal (observada)
T
a
s
a

M
o
r
t
a
l
i
d
a
d

N
e
o
n
a
t
a
l
y = -0.0003x + 0.0092
R
2
= 0.9834
y = -0.0002x + 0.0086
R
2
= 0.8839
0
0.001
0.002
0.003
0.004
0.005
0.006
0.007
0.008
0.009
0.01
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Ao
observada ajustada Lineal (ajustada) Lineal (observada)
T
a
s
a

M
o
r
t
a
l
i
d
a
d

N
e
o
n
a
t
a
l

Figura 3.24 Tasas de mortalidad neonatal observadas y ajustadas, periodo 19902004.
Fuente: Elaboracin Propia.


3. Distribucin de la Mortalidad Neonatal.

Al ajustar las tasas de mortalidad Neonatal por semanas de gestacin, existe
diferencia con las tasas brutas. La Figura 3.25, muestra las Tasas observadas y
ajustadas por Servicio de Salud, donde el mayor contraste se presenta en el
71
N
E W
S
Tasas Observadas
Tasas Ajustadas
Tasas de Mortalidad Neonatal para el periodo 2001-2004
Tasas Mortalidad Neonatal
3.7 - 4.6
4.6 - 5.4
5.4 - 6.3
6.3 - 6.9
6.9 - 7.8
7.8 - 8.7
Servicio de Magallanes para el ao 2004, disminuyendo a las tasas ms bajas,
al ser ajustada.

Las Tasas Observadas, presenta su mximo valor promedio, en el Servicio de
Salud de Osorno y el valor ms bajo en el Servicio de Iquique. Para el caso de
las Tasas Ajustadas, el Servicio de Osorno registra las tasas ms altas y el
Servicio Metropolitano Oriente la tasa ms baja. Aunque en ambos casos, el
Servicio de Osorno registra las tasas ms altas, al ajustar los valores se
observa una disminucin en dicho valor.

















Figura 3.25 Tasas de mortalidad neonatal brutas y ajustadas.
Fuente: Elaboracin Propia.

72
N
E W
S
Ao 2001 Ao 2002 Ao 2003 Ao 2004
ndice de Mortalidad Estndar (SMR)
SMR
55 - 70
70 - 85
85 - 100
100 - 115
115 - 130
130 - 145
La Figura 3.26, muestra el riesgo relativo por Servicio de Salud mediante el
SMR, el cual ha experimentado variaciones en su distribucin geogrfica. Los
Servicios con valores por sobre 100 indican una mayor probabilidad de riesgo
de muerte con respecto al ao de referencia (2000), por el contrario, los
Servicio con SMR menor a 100 indicarn un menor riesgo en relacin al ao
2000. Para el ao 2001, 13 de los 28 Servicios presentaban SMR por sobre
100, correspondiendo el mayor riesgo al Servicio de Llanchipal. En el ao 2004,
se redujeron 10 Servicios con SMR por sobre 100, ubicndose en el Servicio de
Aysn el mayor SMR.















Figura 3.26 ndice de Mortalidad Neonatal Estndar.
Fuente: Elaboracin Propia.




73
3.1.2. Modelos Multivariantes sobre Mortalidad Neonatal.

Modelos Individuales.

Para explicar la probabilidad de que un menor fallezca antes de los 28 das de
vida se estimaron modelos de regresin logstica usando como variables las
mencionadas en la metodologa (Tabla 2.2).

La Tabla 3.3, muestra las variables utilizadas, sus correspondientes coeficientes
y los ajustes entregados por cada modelo.

La variable de inters en el modelamiento es el nmero de camas por Servicio
de Salud, ya que el coeficiente de dicha variable ser utilizado en el modelo de
optimizacin. En tres de los modelos indicados en la Tabla 3.3, se incorpor
esta variable, pero no result ser significativa.

El modelo con mejor ajuste corresponde al modelo N 5, el cual incluye las
variables: edad materna (entre 12 y 22, 23 y 32, 33 y 42), semanas de
gestacin (prematuro extremo, muy prematuro, prematuro), aos de educacin
materna y servicio metropolitano. Dentro de la variable edad materna, el rango
de edad con mayor riesgo para el fallecimiento del recin nacido corresponde
entre los 33 y 42, en comparacin con el rango 43-52 aos. Para las semanas
de gestacin, el periodo de mayor riesgo afecta a los prematuros extremos.
Este modelo tambin considera que por cada ao ms de educacin materna
existe menor probabilidad de que el menor fallezca antes de los 28 das. De
manera similar, el riesgo disminuye si la madre pertenece a un servicio de salud
catalogado como metropolitano (todos los Servicios correspondientes a la
Regin Metropolita, adems de Via del Mar, Valparaso, Talcahuano y
Concepcin).

Tabla 3.3 Valor de los IRR y ajustes de los modelos.

Modelo 1 Modelo 2 Modelo 3 Modelo 4 Modelo 5 Modelo 6
Odds Z Odds Z Odds Z Odds Z Odds Z Odds Z
Nivel Individual
Edad madre 12-22 0.37757 -6.74 0.37735 -6.74 0.37735 -6.74 0.42450 -5.71 0.42514 -5.7 0.42631 -5.68
Edad madre 23-32 0.36552 -7.11 0.36511 -7.12 0.36511 -7.12 0.45187 -5.38 0.45249 -5.37 0.45349 -5.36
Edad madre 33-42 0.45220 -5.53 0.45133 -5.54 0.45133 -5.54 0.55190 -3.98 0.55222 -3.98 0.55349 -3.96
Prematuro extremo 767.49350 28.5 766.44275 28.5 766.44275 28.5 795.69823 28.64 794.91087 28.63 796.52618 28.64
Muy prematuro 89.51534 44.08 89.62461 44.09 89.62461 44.09 92.14099 44.19 92.30793 44.2 92.22212 44.2
Prematuro 10.92725 45.41 10.93458 45.42 10.93458 45.42 11.04160 45.29 11.04580 45.29 11.03542 45.27
Educ. materna ----- ----- ----- ----- ----- ----- 0.93297 -9.67 0.93263 -9.73 0.93223 -9.81
Nivel Serv. Salud
rea Rural ----- ----- ----- ----- 1.22010 3.59 ----- ----- ----- ----- ----- -----
Serv. Metropolitano 0.86598 -2.05 0.81961 -3.59 ----- ----- 0.91950 -1.2 0.89006 -2.1 ----- -----
N de camas 0.99391 -1.25 ----- ----- ----- ----- 0.99633 -0.76 ----- ----- 0.99276 -1.89

Constante 0.25013 -9.57 0.24390 -9.83 0.19990 -32 0.41596 -5.41 0.40784 -5.57 0.40369 -5.57
AIC 14154.46 14361.65 14361.65 14161.18 14154.33 14160.94
Log likelihood -7170.0493 -7170.8274 -7170.8274 -7068.5898 -7066.1657 -7069.4708

Fuente: Elaboracin Propia.
7
4

Modelos Ecolgicos.

Para explicar el nmero de muertos por Servicio de Salud, se estimaron
modelos de regresin de Poisson utilizando las variables descritas en la
metodologa (Tabla 2.2), pero agrupadas por cada Servicio de Salud.

La Tabla 3.4, muestra las variables incluidas en el modelo, con sus respectivos
coeficientes y ajustes globales del modelo.

El mejor modelo es el 1, el cual incluye variables como el nmero de camas,
porcentaje de nacidos en zonas rurales y aos de educacin materna, sin
incorporar una constante al modelo, adems la variable offset fue incluida como
el nmero de muertes esperadas. Las variables referidas al nmero de camas y
educacin materna, presentan un aporte inverso con respecto al nmero de
defunciones registradas, por el contrario el porcentaje de nacidos en zonas
rurales aumenta el nmero de fallecidos.

Tabla 3.4 Valor de los IRR y ajustes de los modelos.
Multinivel Un Nivel
Variables Modelo 1 Modelo 2 Modelo 3 Modelo 3
IRR Z IRR z IRR z IRR z
N de Camas 0.993827 -1.99 0.993333 -2.18 0.993098 -3.08 0.993694 -2.73
% Nacidos Rural 1.007174 3.87 1.006995 3.77 1.007374 5.29 1.007585 5.38
Educ. materna 0.986451 -3.79 --- --- --- --- 0.985526 -5.19
Constante --- --- 0.844857 -3.68 0.835738 -5.09 --- ---
AIC 747.4523 748.0631 753.8986 752.7618
Log likelihood -369.72614 -370.03153 -373.94931 -373.38088
Wald chi
2
82.74 33.19 73.78 202.65
Fuente: Elaboracin Propia.



76
3.2. MEDICIN DE INEQUIDADES GEOGRFICAS EN SALUD.

3.2.1. Inequidades en la Mortalidad Neonatal.

Modelo descriptivo de la Tasa de Mortalidad Neonatal.

El Modelo de Poisson en 3 niveles, Servicio de Salud, Comuna y Ao, mostrado
en la figura 3.27, expresa la variacin de la tasa de mortalidad neonatal a travs
de los aos y entre los Servicio de Salud. Este modelo revela que todos los
Servicios de Salud disminuyen su tasa de mortalidad neonatal, pero no de
manera homognea. El modelo adems entrega una varianza extrapoissoniana
de 1.09, lo que ratifica que la tasa de mortalidad neonatal se distribuye como
una ecuacin de Poisson. Los valores del test de Wald para las variables
Servicio de Salud y ao son de 10.94 y 3.65, respectivamente.












Figura 3.27 Salida del programa MLwin para el modelo de poisson en 3 niveles de la tasa
de Mortalidad Neonatal.
Fuente: Elaboracin Propia.
77
El valor de la covarianza (-0.00181), al ser negativa indica que los Servicios de
Salud que en el ao 1990 tienen una tasa de mortalidad neonatal mayor
disminuyen ms que los Servicios de Salud que tenan tasas de Mortalidad
Neonatal bajo la media, lo que queda claro en la Figura 3.28, donde se muestra
la tendencia de la covarianza entre las variables.












Figura 3.28 Grfico de los residuos del Modelo Poisson.
Fuente: Elaboracin propia.


La Figura 3.29 muestra los residuos del modelo, y ratifica la tendencia no
homognea del descenso de las tasas de mortalidad neonatal entre Servicios
de Salud. El Servicio de Salud Arauco que el ao 1990 presenta la ms alta
tasa de mortalidad neonatal, el ao 2004 logra descender hasta la media
nacional, y el servicio salud Araucana Sur que posee una alta mortalidad es la
que mayormente reduce su tasa de mortalidad para el ao 2004, Servicios de
Salud como el Metropolitano Central, Metropolitano Oriente y Metropolitano
Suroriente que tenan tasas bajo la media, el ao 2004 son los que tienen un
menor descenso de la tasa.
78














Figura 3.29 Grfico de los residuos del Modelo Poisson.
Fuente: Elaboracin propia.


Proporcin Atribuible Poblacional (RAP).

La Figura 3.30, muestra la evolucin del RAP, indicando que si todos los
Servicios de Salud presentarn la tasa de mortalidad neonatal ms baja, para
cada ao respectivamente, la mayor reduccin en la tasa se habra
experimentado el ao 1992, con 50.64% de las muertes de menores de 28 das
de vida, lo cual significa, que si el ao 1992 todos los Servicios de Salud
hubieran registrado tasas de 4.3 muertes por cada 1000 NV, producidas en el
Servicio Metropolitano Oriente, las muertes neonatales se hubieran reducido en
50.64%. Por el contrario, la reduccin ms baja se habra registrado el ao
2004, con 28.87%, si todos los Servicios de Salud presentaran la tasa ms baja
79
y = -0.0087x + 0.4681
R
2
= 0.3511
0.00
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Aos
R
A
P
y = -0.0087x + 0.4681
R
2
= 0.3511
0.00
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Aos
R
A
P
correspondiente a 4.5 fallecidos por cada 1000 NV y que se ubica en el Servicio
de Iquique.












Figura 3.30 Evolucin de la Proporcin Atribuible Poblacional.
Fuente: Elaboracin Propia.


Coeficiente de Gini y curva de Lorenz.

Los Servicios de Salud fueron ordenados en funcin de la variable de salud,
Tasa de Mortalidad Neonatal, de la peor situacin a la mejor.

La Figura 3.31, muestra que coeficiente de Gini para el ao 1990 fue de 0.110,
cifra que representa la inequidad en la distribucin del nmero de muertes de
menores de 28 das en relacin con el nmero de nacidos vivos. La pendiente
de la curva, que representa los coeficientes de Gini, experiment a travs de los
15 aos un muy pequeo descenso (0.0013). El valor ms alto se registr en el
ao 1992 con 0.142 y el ms bajo corresponde al ao 1996, con 0.100.

80
y = -0.0013x + 0.1282
R
2
= 0.1946
0.00
0.02
0.04
0.06
0.08
0.10
0.12
0.14
0.16
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Aos
G
i
n
i
y = -0.0013x + 0.1282
R
2
= 0.1946
0.00
0.02
0.04
0.06
0.08
0.10
0.12
0.14
0.16
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Aos
G
i
n
i











Figura 3.31 Evolucin del ndice de Gini.
Fuente: Elaboracin Propia.


La Figura 3.32, muestra la curva de Lorenz, mediante la cual se grafic en el eje
de las abscisas la frecuencia acumulada de los nacidos vivos, y en el eje de las
ordenadas la frecuencia acumulada de la tasa de muertes neonatales. Los
puntos sobre la curva de Lorenz, indican, por ejemplo, que 89% de las muertes
en menores de 28 das ocurrieron en 84% de la poblacin de nacidos vivos.
Para el ao 2004, los puntos sobre la curva indican que 88% de las muertes
neonatales ocurrieron en el 84% de los nacidos vivos, aproximadamente.








81
0.00
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
0.90
1.00
0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00
Nacidos Vivos (Proporcin Acumulada)
M
o
r
t
a
l
i
d
a
d

N
e
o
n
a
t
a
l

(
P
r
o
p
o
r
c
i

n

A
c
u
m
u
l
a
d
a
)
ao 1990 igualdad ao 2004
0.00
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
0.90
1.00
0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00
Nacidos Vivos (Proporcin Acumulada)
M
o
r
t
a
l
i
d
a
d

N
e
o
n
a
t
a
l

(
P
r
o
p
o
r
c
i

n

A
c
u
m
u
l
a
d
a
)
ao 1990 igualdad ao 2004










Figura 3.32 Curva de Lorenz.
Fuente: Elaboracin Propia.


ndice de Disimilaridad

La Tabla 3.5, indica el ndice de Disimilaridad, el cual presenta valores por
debajo del 10%. El ao con distribucin ms homognea se registro en 1996,
con solo 6% de las muertes a distribuir para lograr la homogeneidad completa
en el pas. Por el contrario, la cifra ms alta se registr en el ao 2003 con un
9% de muertes neonatales a distribuir a nivel nacional.









82
Tabla 3.5 ndice de Disimilaridad.
Ao P T D
1990 0.00901 292145 0.08961
1991 0.00836 284478 0.08961
1992 0.00815 279096 0.08969
1993 0.00732 275915 0.07210
1994 0.00724 273762 0.08637
1995 0.00642 265930 0.08122
1996 0.00663 264790 0.06017
1997 0.00609 259959 0.07664
1998 0.00632 257101 0.08628
1999 0.00622 250673 0.07788
2000 0.00589 248887 0.07438
2001 0.00544 237027 0.08766
2002 0.00523 238981 0.07198
2003 0.00520 234486 0.09125
2004 0.00570 230352 0.08656
Fuente: Elaboracin Propia.


3.2.2. Inequidades en la distribucin de camas de UCI Neonatolgica.

Coeficiente de Gini y curva de Lorenz.

1. Segn total de nacidos vivos.

El coeficiente de Gini para la distribucin de camas de UCI neonatolgicas
segn los nacidos vivos por Servicio de Salud para el ao 2001 fue de 0.24 y
para el ao 2004 de 0.21, registrando una disminucin de las inequidades por
Servicio de Salud. Se observa en el ao 2001, que el 25% de dichas camas
logran cubrir el 50% de los nacidos vivos. Para el ao 2004, el 30% de las
camas logran cubrir al 50% de lo nacidos vivos.



83
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1
Nacidos en sistema pblico (Proporcin Acumulada)
C
a
m
a
s

U
C
I

n
e
o
n
a
t
o
l

g
i
c
a

(
P
r
o
p
o
r
c
i

n

A
c
u
m
u
l
a
d
a
)
Ao 2001 Igualdad Ao 2004
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1
Nacidos en sistema pblico (Proporcin Acumulada)
C
a
m
a
s

U
C
I

n
e
o
n
a
t
o
l

g
i
c
a

(
P
r
o
p
o
r
c
i

n

A
c
u
m
u
l
a
d
a
)
Ao 2001 Igualdad Ao 2004
2. Segn total de nacidos en el sistema pblico.

En el grupo de nacidos vivos correspondientes al Sistema Pblico, el coeficiente
de Gini obtenido para el ao 2001 es de 0.29 y para el ao 2004, descendi a
0.24, disminuyendo la inequidad entre los Servicios de Salud.

La curva de Lorenz para la proporcin de nacidos en el sistema pblico y la
proporcin de camas de UCI neonatalgicas, est representada en la Figura
3.33, aqu se observa que el 21% de las camas cubren el 50% de los nacidos
en el Sistema Pblico en el ao 2001. Para el ao 2004, el 26% de las camas
permiten cubrir el 50% de los nacidos en el Sistema Pblico.











Figura 3.33 Curva de Lorenz.
Fuente: Elaboracin Propia.






84
3. Segn total de nacidos en riesgo.

El coeficiente de Gini para los nacidos en riesgo corresponde a 0.26 para el ao
2001, el cul descendi a 0.20 en el ao 2004, lo cual indica una reduccin en
la inequidad de la distribucin de las camas de UCI neonatolgicas. En el ao
2001, el 24% de las camas lograban cubrir al 50% de los nacidos con riesgo.
Para el ao 2004, este ltimo porcentaje fue cubierto por el 30% de las camas,
lo que conlleva a una disminucin en las inequidades de la distribucin de
camas de UCI neonatolgicas por Servicio de Salud.


4. Segn total de Nacidos en Riesgo en el sistema pblico.

El ao 2001, el Coeficiente de Gini fue de 0.30 segn las camas de UCI
neonatolgicas distribuidas entre los nacidos en riesgo en el Sistema Pblico.
Para el ao 2004, la inequidad en la distribucin se redujo, presentando un
coeficiente de 0.23.

La Figura 3.34, representa las curvas de Lorenz para el ao 2001 y 2004. Para
el ao 2001, el 20% de las camas permiten cubrir el 50% de los nacidos en
riesgo en el Servicio Pblico. En el ao 2004 aument la cobertura de las
camas al 26%, distribuidas entre el 50% de este grupo de nacidos.







85
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1
Nacidos en Riesgo sistema pblico (Proporcin Acumulada)
C
a
m
a
s

U
C
I

n
e
o
n
a
t
o
l

g
i
c
a

(
P
r
o
p
o
r
c
i

n

A
c
u
m
u
l
a
d
a
)
Ao 2001 Igualdad Ao 2004
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1
Nacidos en Riesgo sistema pblico (Proporcin Acumulada)
C
a
m
a
s

U
C
I

n
e
o
n
a
t
o
l

g
i
c
a

(
P
r
o
p
o
r
c
i

n

A
c
u
m
u
l
a
d
a
)
Ao 2001 Igualdad Ao 2004










Figura 3.34 Curva de Lorenz.
Fuente: Elaboracin Propia.


ndice de Disimilaridad

El ndice de Disimilaridad segn el nmero de camas indica que para el ao
2004, el 27.3% de las camas deben distribuirse para lograr una homogenizacin
en el pas, correspondiendo este ao al que presenta el menor porcentaje a
distribuir. La cifra mayor se registr el ao 2003, con un 38.7% de camas a ser
distribuidas.


Tabla 3.6 ndice de Disimilaridad.
Ao P T D
2001 0.15969 1146 0.31180
2002 0.15736 1290 0.30300
2003 0.18668 1291 0.38689
2004 0.16359 1302 0.27292
Fuente: Elaboracin Propia.
86
3.3. ASIGNACIN PTIMA DE CAMAS DE UCI NEONATOLGICA.

3.3.1 Criterio segn ndice Ocupacional.

Se estiman las camas de UCI Neonatolgicas necesarias de acuerdo al ndice
Ocupacional (I.O). La Tabla 3.7, muestra que 11 de los 29 Servicios de Salud
del pas presentan dficit de camas de UCI Neonatolgicas, los que
representan 31 camas.

Tabla 3.7 Servicios de Salud que poseen dficit de camas de UCI Neonatolgica.
Servicio Salud Camas
Das
estada
Egresos I.O I.R
Camas
Necesarias
Diferencia
Metropolitano Sur 22 11.5 683 87.8 34.0 30 -8
Antofagasta 8 11.4 286 95.1 34.4 12 -4
Metropolitano Central 12 9.4 424 88.8 35.1 15 -3
Via Del Mar Quillota 6 7.4 659 87.5 42.6 18 -1
Metropolitano Oriente 28 7.8 1670 88.4 49.4 31 -3
Concepcin 8 9.8 286 92.2 34.8 10 -2
Araucana Sur 8 8.7 317 93.5 38.3 10 -2
Metropolitano Norte 10 9.9 332 88.5 33.0 12 -2
Metropolitano Occidente 18 12.0 468 87.9 25.7 20 -2
Valparaso - San Antonio 5 7.7 209 81.3 41.0 6 -1
Maule 5 6.0 260 84.8 51.7 6 -1
Total 139 - - - - 169 -30
Fuente: Elaboracin Propia.


La Tabla 3.8, muestra los servicios de salud que cuentan con un exceso de
camas de UCI Neonatolgicas, las cuales nos entregan un total de 13 camas.




87
Tabla 3.8 Servicio de Salud que presentan exceso de camas de UCI Neonatolgicas.
Servicio Salud
Camas
disponibles
Das de
estada
Egresos I.O I.R
Camas
Necesarias
Diferencia
Aysn 12 7.1 233 40.4 19.3 6 6
Iquique 7 16.7 73 47.2 10.4 4 3
Atacama 4 11.7 76 68.6 21.2 3 1
Coquimbo 8 6.9 283 74.0 35.5 7 1
Aconcagua 5 8.9 116 65.0 23.2 4 1
M. Suroriente 4 5.3 162 52.9 37.6 3 1
Total 40 27 13
Fuente: Elaboracin Propia.


Los Servicios de Salud que tienen una buena dotacin de UCI Neonatolgica
son: Iquique, uble, Talcahuano, Bo-Bo, Valdivia, Osorno, Llanchipal, y
Magallanes.

Al tener buena cobertura de control del embarazo (99%) segn informacin del
Ministerio, existe un buen control y programacin de embarazos con
complicaciones y posible nacimiento de nios con riesgo que permite poder
trasladar a la madre antes del nacimiento donde exista cupo de UCI
Neonatolgica, por lo que logrando una mejor eficiencia en el uso de camas de
UCI Neonatolgica se reduce el riesgo de muerte del recin nacido.

En la Tabla 3.9 se indica la distribucin de camas segn ndice Ocupacional por
Servicio de Salud, tomando en cuenta slo el dficit de camas existentes en
cada uno de ellos y no el excedente, ya que el objetivo es asignar nuevas
camas y no redistribuir las ya existentes. El beneficio de esta asignacin ser
una potencial reduccin de 13 muertes neonatales, sin embargo esta
asignacin implica un aumento del ndice de Disimilaridad a 29,1%.


88
Tabla 3.9. Distribucin de camas asignadas segn ndice ocupacional y camas actuales
por Servicio de Salud.
Servicio Salud Camas Actuales Asignacin_2004
Arica 4 4
Iquique 7 7
Antofagasta 8 12
Atacama 4 4
Coquimbo 8 8
Valparaso - San Antonio 5 6
Via del Mar - Quillota 6 8
Aconcagua 5 5
Metropolitano Norte 10 12
Metropolitano Occidente 18 20
Metropolitano Central 12 15
Metropolitano Oriente 28 31
Metropolitano Sur 22 30
Metropolitano Suroriente 13 13
Lib. B. OHiggins 0 0
Maule 5 6
uble 4 4
Concepcin 8 10
Talcahuano 4 4
Bo-Bo 4 4
Araucana Sur 8 10
Valdivia 6 6
Osorno 4 4
Llanchipal 5 5
Aisn 12 12
Magallanes 3 3
Arauco 0 0
Araucana Norte 0 0
Total Camas 213 243
I. Disimilaridad 0.272 0.291
Beneficio - 13
% Reduccin - 0.99
Fuente: Elaboracin Propia.


89
3.3.2. Criterio segn nmero de nacimientos.

Se tiene que por cada 1000 nacidos debe existir una UCI Neonatolgica, por lo
que al aplicar este criterio el ao 2004, donde se registraron 230.352
nacimientos, el nmero ptimo de camas a nivel pas serian 230 camas,
existiendo un dficit de 17 camas ya que existe un total 213 camas de UCI
Neonatolgicas en los Servicios de Salud Pblica del pas.

Al emplear este criterio en cada Servicio de Salud se distingue una mala
distribucin de camas de UCI Neonatolgicas a nivel territorial, mostrando un
gran dficit en los Servicios de Salud que en la actualidad no cuentan con UCI
Neonatolgica.

Entre los Servicios de Salud con mayor dficit de camas se encuentra Lib. B.
OHiggins, Maule, Metropolitano Suroriente y Via del Mar - Quillota. Los
mayores excesos se encuentran en los Servicios de Salud Metropolitano
Oriente, Aysn y Metropolitano Sur. Solo los Servicios de Salud de Atacama y
Concepcin presentan una buena asignacin de camas segn el nmero de
nacimientos.

La tabla 3.10 muestra la asignacin de camas considerando el nmero de
nacimientos, esta asignacin tendr un beneficio potencial de 23 muertes
evitadas, y una disminucin del ndice de Disimilaridad, llegando a un valor del
16.7%, se presenta adems la asignacin al ao 2010 considerando la
proyeccin de nacidos a ese ao.



90
Tabla 3.10. Distribucin de camas asignadas segn nmero de nacidos y camas actuales
por Servicio de Salud.
Servicio Salud Camas Actuales Asignacin_2004 Asignacin_2010
Arica 4 4 4
Iquique 7 7 7
Antofagasta 8 9 8
Atacama 4 4 4
Coquimbo 8 9 8
Valparaso - San Antonio 5 6 6
Via del Mar Quillota 6 12 11
Aconcagua 5 5 5
Metropolitano Norte 10 12 11
Metropolitano Occidente 18 18 18
Metropolitano Central 12 13 12
Metropolitano Oriente 28 28 28
Metropolitano Sur 22 22 22
Metropolitano Suroriente 13 20 18
Lib. B. OHiggins 0 12 11
Maule 5 13 12
uble 4 6 5
Concepcin 8 8 8
Talcahuano 4 5 4
Bo-Bo 4 5 5
Araucana Sur 8 10 9
Valdivia 6 6 6
Osorno 4 4 4
Llanchipal 5 9 8
Aisn 12 12 12
Magallanes 3 3 3
Arauco 0 2 2
Araucana Norte 0 3 3
Total Camas 213 267 254
I. Disimilaridad 0.272 0.167 0.187
Beneficio - 23 18
% Reduccin - 1.75 1.14
Fuente: Elaboracin Propia.


91
3.3.3. Modelo de Optimizacin.

Segn el dficit de camas estimadas a partir del nmero de nacidos (Comisin
Nacional de Neonatologa) por Servicio de Salud para el ao 2004, se
asignaron 54 camas de UCI Neonatolgicas en todo el pas.

Para el ao 2010, las nuevas camas a asignar bajan a 41, ya que el nmero de
nacidos desciende de 230352 a 203869, por lo cual el nmero de camas por
Servicio de Salud en funcin del nmero de nacidos es menor.

El beneficio por cada cama asignada tambin vara, ya que se emplea el
nmero de muertes neonatales esperadas para este ao, el cual es de 1582.


Evaluacin de Escenarios.

La Tabla 3.11 indica las asignaciones realizadas para cada periodo de estudio y
sus respectivos escenarios, el beneficio total y el ndice de Disimilaridad para
cada uno de ellos


Periodo Actual (2004)

El escenario A, el cual considera todas las restricciones, presenta una
asignacin concentrada slo en 5 de los 28 Servicios de Salud. Slo los
Servicios Metropolitano Occidente, Metropolitano Sur, Metropolitano Suroriente
y Lib. B. OHiggins recibieron el mximo nmero de camas a asignar, es decir,
12. Otro de los Servicios beneficiados con la implementacin de nuevas camas
corresponde al Maule, al cual se le incorporaron 6 camas. Como resultado de
92
esta asignacin se obtienen 31 muertes neonatales menos y un ndice de
Disimilaridad del 25.5%.

En el segundo escenario (B), sin restriccin sobre el mximo de camas a
asignar, el total de camas a asignar slo fueron distribuidas en el Servicio
Metropolitano Suroriente, con el mayor nmero de nuevas camas (31) y el
Servicio del Lib. B. OHiggins, con 23 nuevas camas. Esta asignacin permite
una reduccin de 34 muertes neonatales y un ndice de Disimilaridad de 26.2%.

La asignacin para el escenario C, el cual no considera la restriccin sobre el
ndice de Disimilaridad, result de igual forma que para el escenario A, por lo
tanto, el beneficio e ndice de Disimilaridad obtenido es igual al de dicho
escenario.


Periodo Futuro (2010)

En el escenario A, los Servicios Metropolitano Sur, Metropolitano Suroriente y
Lib. B. OHiggins recibieron el mximo un nmero de camas a asignar, es decir,
12. En el Servicio de Salud del Maule se incorporaron 6 nuevas camas. Como
resultado de esta asignacin se reducirn 24 muertes neonatales y tendra un
ndice de Disimilaridad del 24.1%.

Para el escenario (B), el total de camas a asignar distribuyeron en el Servicio
Metropolitano Suroriente, con 24 nuevas camas y en el Servicio de Salud del
Lib. B. OHiggins, con 17 camas adicionales. Esta asignacin permitira reducir
26 muertes neonatales y tendra un ndice de Disimilaridad de 24.7%.

93
La asignacin para el escenario C, correspondi a los Servicios de Salud
Metropolitano Occidente, Metropolitano Sur y Metropolitano Suroriente, donde
se incorporaron 12 nuevas camas. El Servicio del Lib. B. OHiggins se benefici
con 5 camas. El beneficio total obtenido mediante esta asignacin de 25
muertes neonatales evitables y un ndice de Disimilaridad de 28.8%, siendo
ste valor mayor al registrado como lmite en los otros escenarios.























94
Tabla 3.11 Asignacin de Camas de UCI Neonatolgica.
Periodo 2004 Periodo 2010 Servicio de
Salud
Camas
actuales
A B C A B C
1 4 4 4 4 4 4 4
2 7 7 7 7 7 7 7
3 8 8 8 8 8 8 8
4 4 4 4 4 4 4 4
5 8 8 8 8 8 8 8
6 5 5 5 5 5 5 5
7 6 6 6 6 6 6 6
8 5 5 5 5 5 5 5
9 10 10 10 10 10 10 10
10 18 30 18 30 18 18 30
11 12 12 12 12 12 12 12
12 28 28 28 28 28 28 28
13 22 34 22 34 34 22 34
14 13 25 44 25 25 37 25
15 0 12 23 12 12 17 5
16 5 11 5 11 10 5 5
17 4 4 4 4 4 4 4
18 8 8 8 8 8 8 8
19 4 4 4 4 4 4 4
20 4 4 4 4 4 4 4
21 8 8 8 8 8 8 8
22 6 6 6 6 6 6 6
23 4 4 4 4 4 4 4
24 5 5 5 5 5 5 5
25 12 12 12 12 12 12 12
26 3 3 3 3 3 3 3
28 0 0 0 0 0 0 0
29 0 0 0 0 0 0 0
Total 213 267 267 267 254 254 254
I. Disimilaridad 0.272 0.255 0.262 0.255 0.241 0.247 0.288
Beneficio - 31 34 31 24 26 25
% reduccin - 2.37 2.60 2.37 1.52 1.64 1.58
Fuente: Elaboracin Propia.



95
La asignacin ptima para el ao 2004 corresponde al escenario B, con una
reduccin de 2.6% de las muertes neonatales y un 1% en el ndice de
Disimilaridad, aunque dicho valor no es el ms bajo de las asignaciones, el
objetivo del modelo es la obtencin del mayor beneficio en el nmero de
defunciones neonatales.

Para el ao 2010, la asignacin ptima se logra en el escenario B, con una
reduccin de las muertes neonatales de 1.64% y 2.5% en el ndice de
Disimilaridad.


Anlisis de Sensibilidad sobre el mnimo de camas UCI a asignar.

En este apartado se analizaron los resultados de los escenarios para cada
periodo evaluado, a partir de la variacin en el nmero de camas mnimas
existentes en los Servicios de Salud que cuentan con hasta 4 camas de UCI
Neonatolgica.

Los Servicios que no contaban con camas de UCI Neonatolgica corresponden
a Lib. B. OHiggins, Arauco y Araucana Norte.

Por otra parte los Servicios de Salud que cuentan con entre 1 y 4 camas son:
Arica, Coquimbo, uble, Talcahuano, Bo Bo, Osorno y Magallanes.

A ambos grupo de Servicios de Salud correspondi la variacin del nmero
mnimo de camas a asignar, por lo tanto la asignacin para cada uno de ellos,
comenz a partir de dichos mnimos.


96
Periodo 2004.

A continuacin se presenta una descripcin de los resultados presentados en la
tabla 3.12, sta muestra las asignaciones realizadas para cada escenario,
segn el mnimo de camas requeridas.

En el escenario A, el primer anlisis fue asignando como mnimo una cama a
aquellos Servicios de Salud que no contaban con dotacin UCI, de los cuales,
el Servicio de la Sexta Regin recibi nuevas camas como resultado del
modelo, con 12 camas extras, al igual que los Servicios Metropolitano
Occidente, Metropolitano Sur y Metropolitano Suroriente. El Servicio de Salud
del Maule recibi 3 nuevas camas y el Servicio de Magallanes increment su
dotacin en slo una cama. Esta asignacin permiti una reduccin de 30
muertes neonatales en el pas. Como segundo anlisis, el nmero mnimo de
camas con que deban contar los Servicios de Salud fue de 5, por lo tanto los
Servicios con nuevas camas correspondieron al Metropolitano Sur,
Metropolitano Suroriente y Lib. B. OHiggins. La reduccin obtenida fue de 24
muertes neonatales.

Para el escenario B, al asignar como mnimo una cama, el Servicio de Salud del
Lib. B. OHiggins recibi 21 camas extras y el Servicio Metropolitano Suroriente
recibi 30 nuevas camas. Esta asignacin permite una reduccin total de 33
muertes neonatales. El segundo mnimo de camas sugerido, reduce las
asignaciones realizadas a los Servicios antes mencionados, a 10 y 21,
respectivamente. El beneficio obtenido con este ltimo mnimo es de 25
muertes neonatales.

En el escenario C, al asignar como mnimo una cama, los Servicios
Metropolitano Occidente, Metropolitano Sur, Metropolitano Suroriente y Lib. B.
97
OHiggins recibieron 12 nuevas camas. Adems, al Servicio de Salud del Maule
se le asignaron 3 camas adicionales. Como resultado de esta asignacin se
logran disminuir 30 muertes neonatales en el pas. Por otra parte, al establecer
como mnimo 5 camas, la asignacin benefici a los Servicios Metropolitano
Occidente con 7 camas adicionales, al Servicio Metropolitano Suroriente con 12
nuevas camas. Las 35 camas restantes, se distribuyeron entre los Servicios que
contaban con menos de 5 camas. La reduccin obtenida mediante esta
asignacin sera de 24 muertes neonatales.






















98
Tabla 3.12 Asignacin de Camas de UCI Neonatolgica para el periodo 2004, por
escenario y mnimo de camas a asignar.
A B C
Servicio de Salud Camas actuales
1 5 1 5 1 5
1 4 4 5 4 5 4 5
2 7 7 7 7 7 7 7
3 8 8 8 8 8 8 8
4 4 4 5 4 5 4 5
5 8 8 8 8 8 8 8
6 5 5 5 5 5 5 5
7 6 6 6 6 6 6 6
8 5 5 5 5 5 5 5
9 10 10 10 10 10 10 10
10 18 30 18 18 18 30 25
11 12 12 12 12 12 12 12
12 28 28 28 28 28 28 28
13 22 34 31 22 22 34 34
14 13 25 25 43 34 25 25
15 0 13 15 22 15 13 5
16 5 8 5 5 5 8 5
17 4 4 5 4 5 4 5
18 8 8 8 8 8 8 8
19 4 4 5 4 5 4 5
20 4 4 5 4 5 4 5
21 8 8 8 8 8 8 8
22 6 6 6 6 6 6 6
23 4 4 5 4 5 4 5
24 5 5 5 5 5 5 5
25 12 12 12 12 12 12 12
26 3 4 5 3 5 3 5
28 0 1 5 1 5 1 5
29 0 1 5 1 5 1 5
Total 213 267 267 267 267 267 267
I. Disimilaridad 0.272 0.257 0.234 0.256 0.234 0.257 0.272
Beneficio - 30 24 33 25 30 24
% reduccin - 2.31 1.81 2.53 1.92 2.31 1.85
Fuente: Elaboracin Propia.


99
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 1 5
Mnimo de camas
R
e
d
u
c
c
i

n

d
e

m
u
e
r
t
e
s

n
e
o
n
a
t
a
l
e
s
Escenario A Escenario B Escenario C
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 1 5
Mnimo de camas
R
e
d
u
c
c
i

n

d
e

m
u
e
r
t
e
s

n
e
o
n
a
t
a
l
e
s
Escenario A Escenario B Escenario C
Para ste periodo, el mejor resultado de la asignacin lo entrega el escenario B
con el requerimiento mnimo de una cama, con el cual se reduce en 2.53% las
muertes neonatales.

La Figura 3.35 muestra la variacin del valor de la Funcin Objetivo en funcin
de la variacin experimentada en el nmero mnimo de camas de UCI
neonatolgica con las que deben contar los Servicios de Salud. Se observa que
el escenario sin restriccin sobre el lmite mximo de camas a asignar (B)
aporta el mayor beneficio, adems se puede apreciar que los escenarios A (con
todas las restricciones) y C (no restringido por el ndice de Disimilaridad)
entregan el mismo beneficio.
















Figura 3.35 Escenarios para el ao 2004, segn mnimo de camas a asignar.
Fuente: Elaboracin propia.



100
Periodo 2010.

La tabla 3.13 muestra las asignaciones realizadas para cada escenario, segn
el mnimo de camas requeridas.

En el escenario A, el primer anlisis fue asignando como mnimo una cama a
aquellos Servicios que no contaban con dotacin UCI, de los cuales, el Servicio
de Salud del Lib. B. OHiggins recibi 12 nuevas camas adems del mnimo
establecido. A los Servicios Metropolitano Sur y Metropolitano Suroriente, se les
asignaron 12 nuevas camas. El Servicio de Salud del Maule recibi 2 nuevas
camas, esta asignacin permiti una reduccin de 23 muertes neonatales en el
pas. Como segundo anlisis, el nmero mnimo de camas con que deban
contar los Servicios de Salud fue de 5, por lo tanto los Servicios con nuevas
camas correspondieron a los Servicios Metropolitano Sur con 9 camas,
Metropolitano Suroriente con 12 camas extras y Lib. B. OHiggins con 10 camas
adicionales a las establecidas como mnimo. La reduccin obtenida fue de 17
muertes neonatales.

Para el escenario B, al asignar como mnimo una cama, el Servicio de Salud del
Lib. B. OHiggins recibi 14 camas adicionales al mnimo y el Servicio
Metropolitano Suroriente recibi 24 nuevas camas. Esta asignacin permiti
una reduccin total de 25 muertes neonatales. El segundo mnimo de camas
sugerido, reduce las asignaciones realizadas a los Servicios antes
mencionados, a 3 y 15, respectivamente. El beneficio obtenido con este
mnimo, es de 17 muertes neonatales.

Al asignar como mnimo una cama en el escenario C, los Servicios
Metropolitano Occidente, Metropolitano Sur, Metropolitano Suroriente recibieron
12 nuevas camas. El Servicio de Salud del Lib. B. OHiggins recibi 2 camas
101
adicionales. Como resultado de esta asignacin se logran disminuir 24 muertes
neonatales en el pas. Por otra parte, al establecer como mnimo 5 camas, la
asignacin benefici a los Servicios Metropolitano Occidente con 6 camas
adicionales y al Servicio Metropolitano Suroriente con 12 nuevas camas. Las 33
camas restantes, se distribuyeron entre los Servicios que contaban con menos
de 5 camas. La reduccin obtenida mediante esta asignacin es de 17 muertes
neonatales.






















102
Tabla 3.13 Asignacin de Camas de UCI Neonatolgica para el periodo 2010, por
escenario y mnimo de camas a asignar.
A B C
Servicio de Salud Camas actuales
1 5 1 5 1 5
1 4 4 5 4 5 4 5
2 7 7 7 7 7 7 7
3 8 8 8 8 8 8 8
4 4 4 5 4 5 4 5
5 8 8 8 8 8 8 8
6 5 5 5 5 5 5 5
7 6 6 6 6 6 6 6
8 5 5 5 5 5 5 5
9 10 10 10 10 10 10 10
10 18 18 18 18 18 30 18
11 12 12 12 12 12 12 12
12 28 28 28 28 28 28 28
13 22 34 31 22 22 34 28
14 13 25 25 37 28 25 25
15 0 13 15 15 8 3 5
16 5 7 5 5 5 5 5
17 4 4 5 4 5 4 5
18 8 8 8 8 8 8 8
19 4 4 5 4 5 4 5
20 4 4 5 4 5 4 5
21 8 8 8 8 8 8 8
22 6 6 6 6 6 6 6
23 4 4 5 4 5 4 5
24 5 5 5 5 5 5 5
25 12 12 12 12 12 12 12
26 3 3 5 3 5 3 5
28 0 1 5 1 5 1 5
29 0 1 5 1 5 1 5
Total 213 254 254 254 254 254 254
I. Disimilaridad 0.272 0.243 0.243 0.243 0.243 0.290 0.255
Beneficio - 23 17 25 17 24 17
% reduccin - 1.45 1.81 1.58 1.07 1.52 1.07
Fuente: Elaboracin propia.



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0 1 5
Mnimo de camas
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Escenario A Escenario B Escenario C
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Mnimo de camas
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Escenario A Escenario B Escenario C
Para ste periodo, el escenario B (sin lmite mximo a asignar) con el
requerimiento mnimo de una cama, entrega la mejor asignacin, obtenindose
un beneficio de 25 muertes, traducido en una reduccin de 2.53% muertes
neonatales.

La Figura 3.36 muestra el valor de la Funcin Objetivo, como resultado de la
variacin en el nmero mnimo requerido en cada Servicio de Salud.

Al comparar los tres escenarios, se observa que slo para el requerimiento
mnimo de 5 camas, el valor de la Funcin Objetivo es el mismo, en cambio en
las otras dos situaciones respeto del mnimo, el escenario B presenta la mayor
reduccin de las muertes neonatales.














Figura 3.36 Escenarios para el ao 2010, segn mnimo de camas a asignar.
Fuente: Elaboracin propia.


104
CAPTULO IV. DISCUSIN.


El objetivo principal de ste trabajo fue la asignacin de nuevas camas de UCI
neonatolgica a los Servicios de Salud para lograr reducir las muertes
neonatales, sin alterar la inequidad espacial de la distribucin de las camas.
Con este fin, se estim el efecto de la incorporacin de nuevas camas a los
Servicios a partir de modelos estadsticos empricos basados en la data.

Debido a que el registro del nmero de camas slo se obtuvo para un periodo
muy reducido (2001-2004) y a la escasa variabilidad de los datos, no fue posible
la construccin de los modelos explicativos por cada Servicio de Salud,
impidiendo la obtencin de coeficientes propios para cada Servicio, dando
cuenta as de la eficiencia (magnitud de la reduccin de muertes por cada
nueva cama) de cada uno de ellos, ajustados por la realidad social y geogrfica
en la que estn insertos. Adems, la ausencia de datos de mortinatalidad
(muertes antes nacer) impide verificar el posible efecto paradojal que se
producira al mejorar la atencin del parto y principalmente la prenatal, que
pretende interrumpir algunos embarazos de alto riesgo antes de que el feto
fallezca en el tero (mortinato), con el consiguiente aumento de muerte una vez
nacido.

Haber tenido acceso a informacin de nacimientos y muertes neonatales slo
del Sistema Pblico (ya que el Censo de camas solo considera los hospitales
pblicos), as como tambin la incorporacin de informacin de mortinatalidad,
hubiesen permitido mejorar la estimacin de los modelos explicativos de la
Mortalidad Neonatal.

105
En primer lugar se discuten los modelos explicativos de la Mortalidad Neonatal,
argumentando su aplicacin y las variables explicativas involucradas en ellos. El
segundo punto considerado corresponde a la medicin de inequidades
espaciales en salud a partir de diversos ndices, interpretando y comparando los
resultados obtenidos. Por ltimo, en la asignacin de camas, se plantea cul de
los criterios propuestos es el ms adecuado para evitar la mayor cantidad de
muertes neonatales.


4.1. MODELOS EXPLICATIVOS DE MORTALIDAD NEONATAL.

El anlisis bivariante logra identificar una serie de factores de riesgo relevantes,
que se asocian a la Mortalidad Neonatal. Sin embargo, en este anlisis no se
encuentra correlacin alguna entre la distancia desde el Servicio de Salud de
residencia de la madre a la UCI neonatolgica ms cercana, lo que se mantuvo
al ajustar modelos multivariantes. Esta falta de relacin puede ser explicada por
el adecuado control prenatal de las madres, diagnosticando a tiempo problemas
severos del embarazo lo que permite su oportuno traslado, antes de dar a luz, a
centros hospitalarios con la atencin neonatolgica adecuada para el recin
nacido en riesgo.

Debido a que las variables explicativas estn referidas tanto al recin nacido y
su madre como tambin al Servicio de Salud de residencia, se hizo necesaria la
aplicacin de una metodologa que permitiera reunir y, a su vez, diferenciar la
escala de los datos empleados. Por lo cual, los modelos explicativos
construidos tienen una estructura multinivel, la que permite la incorporacin de
informacin de ms de un nivel a estos modelos.

106
Los Modelos de Regresin Logstica permitieron el estudio de las relaciones
entre la Mortalidad Neonatal representada por una variable con dos categoras
(muere y no muere) con diferentes factores de riesgo. Estos modelos
individuales incorporaron principalmente variables de primer nivel, como
semanas de gestacin, edad de la madre, aos de educacin materna. Las
variables de segundo nivel que resultaron significativas en algunos de estos
modelos correspondieron al rea de residencia rural y a la caracterizacin de
cada Servicio como Metropolitano o no Metropolitano. Sin embargo, la variable
de inters en ste estudio, que corresponde al n de camas UCI
neonatolgicas, no result significativa en ninguno de los modelos logsticos,
debido que las variables de primer nivel explican, prcticamente en su totalidad,
la defuncin de un menor de 28 das de vida, excluyendo las variables de
segundo nivel referidas al Servicio de Salud.

El otro anlisis realizado fue el de datos agrupados, por Servicios de Salud,
para lo cual se emplearon los modelos ecolgicos. Estos modelos resultan ms
susceptibles a sesgos que los estudios basados en observaciones individuales,
ya que se da por supuesto que todos los miembros de un grupo muestran las
mismas caractersticas del grupo (falacia ecolgica). Sin embargo, existi
mayor facilidad en la disposicin y manejo de este tipo de datos. Los modelos
ecolgicos incorporaron la educacin materna, % de nacidos rurales y n de
camas. Debido a que en estos modelos result ser significativa la variable n de
camas, se identific el modelo con mejor ajuste, para utilizar el coeficiente de
sta variable en la obtencin del beneficio que representar agregar una nueva
cama de UCI neonatolgica por Servicio de Salud.




107
4.2. MEDICIN DE INEQUIDADES ESPACIALES EN SALUD.

El primer ndice para medir la inequidad espacial de la Tasa de Mortalidad
Neonatal correspondi a la Proporcin Atribuible Poblacional (RAP). Tiene
como ventaja que refleja no slo el valor del indicador de salud en el conjunto
de la poblacin con relacin al grupo con menor tasa de Mortalidad Neonatal,
sino que tambin toma cuenta el tamao de estos grupos (impacto total).

El Coeficiente de Gini y el ndice de Disimilaridad, tienen una interpretacin
similar en sus resultados, en ambos casos un valor cercano a cero significa
igualdad en la distribucin de la variables estudiada, por el contrario un valor
cercano a 1 indica inequidad de la variables de inters. Sin embargo, el uso del
ndice de Disimilaridad es poco utilizado para analizar desigualdades en la
mortalidad, la morbilidad u otros indicadores de la situacin de salud, ya que
carece de sentido prctico y tico hablar de redistribuir defunciones o una
enfermedad, por lo cual este ndice fue utilizado slo como un instrumento de
medicin de la inequidad ms que como un indicador de distribucin para
disminuir las inequidades entre Servicios de Salud.

En la medicin de las inequidades en las Tasas de Mortalidad Neonatal, el
Coeficiente de Gini no presenta mayor diferencia entre los aos 1990 y 2004, la
variacin entre ambos aos es de 0.006, lo cual queda de manifiesto al
comparar las curvas de Lorenz para cada ao, donde se observa un
comportamiento prcticamente igual.

Las inequidades en la distribucin de camas de UCI Neonatolgica, tambin
fueron medidas mediante el Coeficiente de Gini y el ndice de Disimilaridad,
entre el ao 2001 y 2004. Ambas mediciones dieron muestra de una
distribucin ms heterognea que la obtenida para las muertes neonatales, ya
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muertes camas
Tipo de inequidad
ndice Disimilaridad Coef . De Gini
0.00
0.05
0.10
0.15
0.20
0.25
0.30
muertes camas
Tipo de inequidad
ndice Disimilaridad Coef . De Gini
que para el caso del Coeficiente de Gini aumenta a ms del doble las
diferencias entre Servicios. Por su parte, el ndice de Disimilaridad indica una
distribucin menos uniforme que para la medicin de las muertes, segn lo cual
para el ao 2004, se deberan distribuir el 27% de las camas para lograr una
igualdad de recursos entre los Servicios.

La Figura 4.37 presenta las mediciones de las inequidades espaciales de las
muertes neonatales y de las camas de UCI Neonatolgica para el ao 2004,
segn mtodo de clculo empleado.












Figura 4.37 Medicin de Inequidades en Salud, segn ndice de Disimilaridad y
Coeficiente de Gini para el ao 2004.
Fuente: Elaboracin propia.


Debido a que en el clculo del ndice de Gini no es directo, ya que es necesario
ordenar la variable de inters desde la peor a la mejor situacin, slo se
consider el ndice de Disimilaridad como medida de la inequidad en la
distribucin de camas para se incorporado en el Modelo de Programacin no
109
lineal, con el propsito de restringir al modelo a por lo menos mantener el grado
de homogeneidad existente antes de la asignacin.


4.3. ASIGNACIN DE CAMAS DE UCI NEONATOLGICA.

La asignacin ptima de camas tiene directa relacin con el beneficio obtenido
segn la incorporacin de nuevas camas de UCI Neonatolgica en los Servicios
de Salud, beneficio que corresponde al nmero de muertes evitables a nivel
nacional. A travs del Modelo de Poisson, se logr obtener el beneficio unitario,
por cama, mediante el SMR y las muertes esperadas, el cual se amplific segn
el nmero de nuevas camas a incorporar en cada Servicio de Salud, dando
origen al total de muertes reducidas o evitables.

La Figura 4.38, muestra el nmero de camas totales por Servicio de Salud a
partir de la utilizacin de los tres criterios de asignacin: ndice Ocupacional,
Total de Nacidos por Servicio de Salud y Modelo de Optimizacin
(Programacin no lineal), de lo cual obtiene distintas distribuciones de las
nuevas camas a incorporar en cada Servicio de Salud. En slo 8 de estos
Servicios de Salud, el nmero de camas asignados es igual para los tres
criterios.

La Asignacin mediante el ndice Ocupacional, no es muy adecuado, ya que en
aquellos Servicios de Salud que no cuentan con UCI neonatolgica, no puede
ser aplicada la ecuacin (2.23) para clculo de camas, ya que su denominador
corresponde al valor del ndice Ocupacional del Servicio de Salud,
indeterminndose dicho clculo.

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ndice Ocupacional Total Nacidos Modelo Optimizacin
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29
Servicios de Salud
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ndice Ocupacional Total Nacidos Modelo Optimizacin
Se debe destacar que la asignacin mediante el Modelo de Optimizacin
presentado en la Figura 4.38, representa el escenario ptimo, es decir, con el
cual se obtiene el mayor nmero de muertes evitadas para el ao 2004,
correspondiente al Escenario B, cuya restriccin descartada fue el lmite
mximo de camas a asignar y sin camas iniciales en los Servicios que no
cuentan con UCI neonatales.

Ninguno de los tres criterios favorece una distribucin hacia Servicios de Salud
ms extremos geogrficamente. El modelo de Optimizacin beneficia
mayoritariamente a los Servicios Metropolitano Sur y Suroriente y al Servicio del
Lib. B. OHiggins. Slo la asignacin mediante el Total de Nacidos por Servicio
de Salud, incorpora nuevas camas a los Servicios de Arauco y Araucana Norte,
los cuales eran dos de los tres Servicios sin UCI Neonatolgica.












Figura 4.38 Total de camas de UCI neonatolgica por Servicio de Salud segn criterio de
asignacin.
Fuente: Elaboracin propia.


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I_Ocupacional Nacidos M_Optimizacin
Criterio de Asignacin
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%
Muertes evitadas ndice de Disimilaridad
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I_Ocupacional Nacidos M_Optimizacin
Criterio de Asignacin
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%
Muertes evitadas ndice de Disimilaridad
La Figura 4.39, grfica el nmero de muertes evitables y el ndice de
Disimilaridad segn criterio de asignacin para el ao 2004. Se observa que
mediante el Modelo de Optimizacin se logra una mayor reduccin de las
muertes neonatales en el pas as como tambin del ndice de Disimilaridad,
aunque slo marginalmente, ya que slo desciende en un 1% las diferencias
espaciales respecto del nmero de camas por Servicio de Salud. Por el
contrario, el criterio del ndice Ocupacional, reduce en menor nmero las
muertes e incrementa las diferencias en la distribucin de las camas por
Servicio de Salud en un 2%, adems es importante considerar que ste criterio
no puede ser aplicado a los Servicios de Salud que no cuentan con UCI
neonatales, por lo tanto dichos Servicios no pueden ser considerados para sta
asignacin, resultando inadecuado el empleo de ste criterio. El criterio del
nmero de nacidos reduce 10 muertes menos que mediante el Modelo de
Optimizacin, pero disminuye en un 10 % las diferencias espaciales de la
distribucin de las camas.














Figura 4.39 Nmero de muertes evitadas e ndice de Disimilaridad segn criterio de
asignacin.
Fuente: Elaboracin propia.
112
Los tres escenarios propuestos para el Modelo de Optimizacin, permitieron
encontrar la mejor asignacin de acuerdo a las restricciones consideradas en
cada uno de ellos, entregando variadas opciones para la asignacin y
distribucin ms ptima de las nuevas camas de UCI neonatolgica.

El escenario que evita el mayor nmero de muertes de neonatos corresponde a
aquel que no restringe el nmero mximo de camas a asignar en cada Servicio
de Salud, en el cual se obtiene una reduccin de 34 muertes a nivel nacional.
Para el ao 2010, esta cifra desciende a 26 muertes evitables.

En el periodo actual (2004), los escenarios A (todas las restricciones) y C (sin
restriccin sobre el ndice de Disimilaridad), entregan la misma cantidad de
muertes evitables, as como tambin el mismo ndice de Disimilaridad, a pesar
de que ste ltimo escenario no est influenciado por la restriccin sobre la
distribucin uniforme de las camas por Servicio de Salud. Sin embargo, para el
ao 2010, el escenario C, presenta mayor inequidad respecto a la existente
antes de la asignacin, por lo cual es necesario tener en consideracin esta
restriccin para una ptima asignacin.

El anlisis de sensibilidad permiti comparar los escenarios, a partir de la
variacin en el nmero mnimo de camas requeridas por Servicio de Salud. De
lo cual se obtiene, que la asignacin que considera slo las camas existentes
como punto de partida (considerando a los Servicios sin UCI neonatolgica,
con valor nulo en el nmero de camas) evita el mayor nmero de muertes en
los dos aos analizados y escenarios evaluados.




113
CAPTULO V. CONCLUSIONES.


Mediante el estudio realizado se logr comprobar la veracidad de la hiptesis
planteada, puesto que fue posible prever una reduccin potencial de la
Mortalidad Neonatal del pas mediante un modelo de asignacin ptima de
camas de UCI neonatolgica, manteniendo una distribucin espacial equitativa
de las camas. La asignacin logr disminuir en un 2.6% las muertes neonatales
en el periodo actual y en un 1.7% para el ao 2010.

Por lo tanto, de acuerdo a la metodologa empleada y a los resultados
obtenidos se pueden plantear las siguientes conclusiones:

1. El anlisis estadstico de las variables explicativas permiti un estudio
preliminar de la significancia de ellas en la Mortalidad Neonatal,
identificando aquellas que tendran relevancia al ser incorporadas en
los modelos explicativos.

2. Para comparar las tasas de Mortalidad Neonatal entre Servicios no
son adecuadas las tasas brutas, ya que la estructura por edad
gestacional del Recin Nacido vivos tiene gran influencia en la tasa.
Una comparacin correcta requiere ajustar la Mortalidad Neonatal por
edad gestacional del Recin Nacido.

3. Dado que en la mayor parte de los estudios en salud se emplean
base de datos en las que se pueden establecer estructuras
jerrquicas, es indispensable utilizar modelos multinivel para eliminar
el sesgo que producen las estimaciones de los modelos tradicionales.
El empleo de la metodologa multinivel posibilit entender las distintas
114
fuentes que contribuyeron a producir variaciones en las muertes
neonatales, como los individuos y los Servicios de Salud.

4. Mediante el anlisis bivariante y multivariante de las variables
explicativas de la Mortalidad Neonatal, queda de manifiesto que la
distancia desde el lugar de residencia de las madres a la UCI
neonatloga ms cercana, no es un factor influyente el las muertes
neonatales.

5. A partir del Modelo de Regresin Logstica, se ha establecido que las
variables que influyen en la probabilidad de que el recin nacidos
fallezca antes de los 28 das de vida son: edad materna, edad
gestacional, aos de educacin materna y si el servicio de residencia
de la madre es o no metropolitano.

6. Del Modelo de Regresin de Poisson, las variables que influyen en la
variacin del SMR son: porcentaje de nacidos en zonas rurales, aos
de educacin materna y n de camas, siendo sta ltima la de menor
aporte, con un coeficiente de -0.0062. Este valor permiti la
construccin de un beneficio traducido en las muertes neonatales
evitables al incorporar una nueva cama en cada Servicios de Salud.

7. El Modelo de Programacin no lineal, resulta ser el ms adecuado
para llevar a cabo la asignacin de nuevas camas, ya que permite
que la incorporacin de dicho equipamiento a cada Servicio de Salud,
se restrinja de acuerdo a criterios planteados. Adems es el mtodo
que entrega una mayor reduccin en el nmero de muertes
neonatales.

115
8. En los distintos escenarios planteados, la distribucin de las nuevas
camas se concentr en los siguientes Servicios de Salud:
Metropolitano Occidente, Metropolitano Suroriente, Metropolitano Sur,
Lib. B. OHiggins y del Maule, ya que en ellos se obtiene el mayor
beneficio sin perjudicar la equidad espacial.

9. El mejor escenario obtenido para cada periodo, es donde no se limita
el nmero mximo de camas a asignar, donde slo los Servicios
Metropolitano Sur (Servicio 14) y Lib. B. OHiggins (Servicio 15)
incorporan nuevas camas. Por una parte, la asignacin al Servicio 14
puede ser explicada por poseer el mximo beneficio unitario, ya que
concentra el mayor nmero de nacimientos del pas. Por otra parte,
aunque existen cuatro Servicios con beneficios ms altos que el
Servicio 15, ste es el que posee mayor beneficio entre aquellos que
no cuentan con UCI neonatolgica, por lo cual la incorporacin de
camas a este Servicio ayuda a mantener o mejorar la disimilaridad, lo
que podra no ser posible si slo se consideraran los Servicios con
mayores beneficios.

10. La reduccin de las inequidades espaciales respecto del nmero de
camas en el escenario con mayor nmero de muertes evitables, solo
es de un 1%. Sin embargo, ste valor aumenta a 3.8% en los
escenario A (modelo de optimizacin con todas las restricciones) y B
(modelo de optimizacin sin restringir el mximo de camas a asignar)
para el ao 2004 y con el requerimiento mnimo de 5 camas por
Servicio de Salud, pero con el inconveniente de reducir en menor
cantidad las muertes neonatales.


116
RECOMENDACIONES.

1. Como la Mortalidad Neonatal es solo una parte de la Mortalidad
Infantil, esta asignacin es insuficiente para llegar a las metas
planteadas por el MINSAL, ya que la Mortalidad Infantil es de 8.8 por
1000 nacidos vivos para el ao 2004, y debe existir una reduccin de
por lo menos 15% para llegar a las metas propuestas por el
Ministerio. Por lo tanto, se deben tomar medidas complementarias,
como por ejemplo: mejorar la eficiencia de las UCI neonatales,
programas de salud para grupos de menor nivel socioeconmico y
mejor acceso desde las zonas rurales, y una mejor cobertura de
control prenatal, lo que ayuda a reducir las muertes y mejorar la
calidad de vida de los nios que nacen con riesgo de morir a
temprana edad.

2. Como recomendaciones, se sugiere estudiar en mayor profundidad el
aporte de otras variables tanto sociales, medioambientales como
econmicas, con la finalidad de establecer la existencia de una
relacin entre ellas y la Mortalidad Neonatal. Adems de la entrega de
mayor informacin y preparacin adecuada, a las madre con mayores
riesgos de que sus recin nacidos fallezcan antes de los 28 das.

3. Para una correcta evaluacin del funcionamiento del Sistema Pblico
de Salud, es necesario que existan bases de datos diferenciadas para
cada Sistema, ya que los datos con los que se cuentan corresponden
por una parte slo a los pblicos, como el nmero de camas, y por
otra al total de ambos Sistemas, como el nmero de nacidos y
defunciones. Por lo tanto es necesario contar con informacin
nacional desagregada por Sistema Pblico y Privado.
117
4. Se recomienda incorporar informacin sobre el nmero de mortinatos
a las Bases de datos de Defunciones del pas, aportando una visin
ms exacta del total de muertes perinatales en cada Servicio de
Salud, con la finalidad de incorporar esta variable en futuros estudios
sobre Mortalidad Infantil y evaluar la eficiencia de los Servicios de
Salud del pas.























118
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS


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Harper S, Lynch J. Measuring health inequalities. International Journal of
Epidemiology, Captulo 6.









.
121
ANEXOS

ANEXO A. Definiciones.

A.1. Estudio de Casos y Control Anidado.

Los estudios de casos y controles representan una estrategia muestral, en la
que de manera caracterstica se selecciona a la poblacin en estudio con base
en la presencia (caso) o ausencia (control o referente) del evento de inters. En
teora, los estudios de casos y controles se basan en la identificacin de los
casos incidentes en una determinada poblacin durante un periodo de
observacin definido, tal y como se lleva a cabo en los estudios de cohorte. La
diferencia radica en que en el estudio de casos y controles se identifica la
cohorte, se identifica a los casos se obtiene una muestra representativa de los
individuos en la cohorte que no desarrollaron el evento en estudio; esto ltimo
tiene el propsito de estimar la proporcin de individuos expuestos y no
expuestos en la cohorte o poblacin base, evitando de esta manera la
necesidad de determinar la presencia de la exposicin en todos los miembros
de la poblacin o cohorte en estudio. Ya que los individuos son seleccionados
en funcin de la presencia o ausencia del evento de estudio y no por su
exposicin, no puede estimarse directamente el riesgo de presentar el evento
en estudio entre los sujetos expuestos y los no expuestos.

La Figura A.1 presenta el diseo clsico de un estudio de casos y controles. El
sentido de la evaluacin a la exposicin entre los casos y los controles es
retrospectivo. Esto significa indagar entre los sujetos por el antecedente de
exposicin previo a la aparicin del desenlace.

122









Figura A.1 Diseo clsico de casos y controles.
Fuente: Elaboracin Propia.


A.2. Especificacin de variables referidas a los Servicios de Salud.

A.2.1 Camas disponibles o Camas en trabajo.

Son las camas habilitadas en los distintos servicios o salas del establecimiento,
en condiciones de uso, para la atencin de los pacientes hospitalizados. Las
camas de emergencia se cuentan como disponibles los das que estn en uso.

El nmero de camas disponibles es igual a la suma de las que estn ocupadas
ms las desocupadas (pero listas para su utilizacin inmediata). Este nmero
puede tener variaciones diarias, aunque lo deseable es que sea igual a la
dotacin normal. Las camas de reconversin (por campaa de invierno u otra
emergencia sanitaria) deben ser consideradas en el Servicio Clnico donde
estn destinadas y disminuidas del Servicio Clnico de origen. No se cuentan
las camas que estn fuera de servicio por falta de algn implemento, por
refaccin del local, por insuficiencia de personal, por desinfeccin, etc.
Tampoco se considera cama disponible la cuna del recin nacido normal. El
Expuestos
No Expuestos
Expuestos
No Expuestos
Casos
Controles
Poblacin
Fuente
123
100 *
_ _
_ _
_ %
s disponible camas Das
ocupados camas Das
Ocupacin =
periodo del s disponible camas de omedio
dado tiempo de periodo un de Egresos
Rotacin I
_ _ _ _ _ Pr
_ _ _ _ _ _
_ =
recuento de las camas disponibles se realiza todos los das mediante el Censo
diario de Camas y Pacientes.


A.2.2. ndice Ocupacional o Porcentaje de Ocupacin.

Es un indicador que permite medir el porcentaje de camas ocupadas y es la
relacin entre los das camas ocupados o pacientes das de un perodo dado y
los das camas disponibles de dicho perodo. Para su clculo se utiliza la
siguiente expresin:




Permite dar cuenta sobre la utilizacin de las camas dispuestas en cada
hospital o Servicio de Salud. Un valor alto, indicar una gran utilizacin o
demanda del recurso cama dentro de cada centro de salud.


A.2.3. ndice de rotacin o Giro de camas.

Se explica como el nmero de personas que pasan por una cama durante un
tiempo determinado. Su clculo se realiza mediante la siguiente expresin:






(A.1)
(A.2)
124
dotacin de camas
dado tiempo de periodo un de Egresos
Rotacin I
_ _
_ _ _ _ _ _
_ =
Este ndice tambin puede calcularse de la siguiente manera:





A.2.4. Egreso hospitalario.

Es el retiro de los servicios de hospitalizacin de un paciente que ha ocupado
una cama del hospital. El egreso puede ser por:

Alta mdica
Traslado a otro establecimiento
Defuncin hospitalaria
Retiro voluntario
Otro


A.2.5. Inequidad.

El trmino inequidad tiene una dimensin tica y moral. Esto se refiere a las
diferencias que son innecesarias y evitables, pero adems son consideradas
injustas. Para considerar una situacin como inequitativa, la causa debe ser
examinada y juzgada como injusta en el contexto y en relacin al resto de la
sociedad.




(A.3)
125
ij ij j j ij ij
e X u u X Y + + + + =
1 1 0 1 1 0

A.2.6. Estructura Modelo Multinivel.

La forma general del modelo multinivel es la siguiente:



Donde:

Y
ij
: Variable respuesta del modelo.

0
: Constante del modelo.

1
: Pendiente del modelo.
X
1ij
: Variable explicativa del individuo i perteneciente al rea j.
e
ij
: Error de pronstico para el individuo i perteneciente al rea j.
u
oj
: Valor propio para cada rea que se agregar a la constante
0
,
siguiendo una distribucin normal con media cero y varianza j 0
2
.
u
ij
: Valor diferente para cada rea, siguiendo una distribucin
( ) j
ij
N u 1
2
, 0 ~ : es un valor que se agrega al coeficiente fijo
1
b .

Los valores de los coeficientes
j
u
0
y
j
u
1
se estiman para cada rea (en general:
para cada grupo muestral).

Una peculiaridad de los Modelos Multinivel es que minimizan el error de
pronstico (
ij
e ), (Bryk y Raudenbush, 1992; Longford, 1993; Searle, Casella y
McCulloch, 1992), y el componente del segundo nivel (el rea de residencia de
cada respectivo individuo) esta dado por la ecuacin:

(A.4)
126
[ ] ( )
u j
N u , 0 , Siendo

=
1
01
01
0
2
2
u
u
u
u
u
S S
S S


[ ] ( ), , 0
e i
N e Siendo [ ] e
e
S
2
=


Hay una relacin entre la configuracin de la matriz de covarianzas
u
y la
forma de las lneas de regresin de cada grupo muestral (rea).




















127
ANEXO B. Tablas

B.1 Conformacin de los Servicios de Salud.
REGIN
SERVICIO
DE SALUD
CDIGO
SS
COMUNAS QUE CONFORMAN EL SERVICIO DE SALUD
Arica 1 Arica, Camarones, Putre, Gral.Lagos
1
Iquique 2 Iquique, Alto Hospicio, Huara, Camia,Colchane, Pica, Pozo Almonte,
2 Antofagasta 3
Tocopilla, MElena, Calama, Ollague, Sn.Pedro Atacama, Antofagasta,
Mejillones, Sierra Gorda, Taltal
3 Atacama 4
Chaaral, Diego Almagro, Copiap, Caldera, Tierra Amarilla, Vallenar,
Freirina, Huasco, Alto del Carmen
4 Coquimbo 5
La Serena, La Higuera, Coquimbo, Andacollo, Vicua, Paiguano, Ovalle, Ro
Hurtado, Monte Patria, Combarbal, Punitaqui, Illapel, Los Vilos, Canela
Valpo.-
Sn.Antonio
6
Valparaso, Casa Blanca, J. Fernndez, Sn.Antonio, Cartagena, El Tabo, El
Quisco, Algarrobo, Sto.Domingo, Isla de Pascua
Via del Mar-
Quillota
7
La Ligua, Petorca, Cabildo, Zapallar, Papudo, Quillota, La Cruz, Calera,
Nogales, Hijuelas, Limache, Olmu, Via del Mar, Quintero, Puchuncav,
Quilpu, Villa Alemana, Concn
5
Aconcagua 8
Los Andes, Sn.Esteban, Calle Larga, Rinconada, Sn.Felipe, Putaendo, Sta.M,
Panquehue, Llay-Llay, Catemu
Metrop. Norte 9
Independencia, Conchal, Huechuraba, Recoleta, Quilicura, Colina, Lampa,
Tiltil
Metrop.
Occidente
10
Quinta Normal, Lo Prado, Pudahuel, Cerro Navia, Renca, Melipilla, MPinto,
Curacav, Alhu, Sn.Pedro, Talagante, Peaflor, Isal de Maipo, El Monte,
Padre Hurtado
Metrop.
Central
11 Santiago, Estacin Central, Cerrillos, Maip
Metrop.
Oriente
12
Providencia, Vitacura, Lo Barnechea, Las Condes, uoa, La Reina,
Macul,Pealoln
Metrop. Sur 13
San Joaqun, Sn.Miguel, La Cisterna, El Bosque, Pedro Aguirre Cerda, Lo
Espejo,Sn.Bernardo, Buin, Paine, Calera de Tango
13
Metrop.
Suroriente
14
La Florida, La Granja, La Pintana, Sn.Ramn, Puente Alto, Sn.Jos de Maipo,
Pirque
6
Lib. B.
OHiggins
15
Rancagua, Graneros, Mostazal, Codegua, Machal, Olivar, Requnoa, Rengo,
Malloa, Quinta de Tilcoco, Sn.Vicente, Pichidegua, Peumo, Coltauco, Coinco,
Doihue, Las Cabras, San Fdo, Chimbarongo, Placilla, Nancagua, Chpica,
Sta Cruz, Lolol, Pumanque, Palmilla, Peralillo, Pichilemu, Navidad, Litueche,
La Estrella, Marchigue, Paredones
128
7 Del Maule 16
Curic, Teno, Romeral, Molina, Sagrada Familia, Huala, Licantn,
Vichuqun, Rauco, Talca, Pelarco, Ro Claro, Sn.Clemente, Maule,
Empedrado, Pencahue, Constitucin, Curepto, Sn.Rafael, Linares, Yerbas
Buenas, Colbn, Longav, Parral, Retiro, Villa Alegre, Sn.Javier, Cauquenes,
Pelluhue, Chanco
uble 17
Chilln, Sn.Carlos, iqun, Sn.Fabin, Coihueco, Pinto, Sn.Ignacio, El
Carmen, Yungay, Pemuco, Bulnes, Quilln, Rnquil, Portezuelo, Coelemu,
Trguaco, Cobquecura, Quirihue, Ninhue, Sn.Nicols, Chilln Viejo
Concepcin 18
Concepcin, Florida, Hualqui, Sta.Juana, Lota, Coronel, Sn.Pedro,
Chiguayante
Talcahuano 19 Talcahuano, Penco, Tom
Bo-Bo 20
Los Angeles, Cabrero, Tucapel, Antuco, Quilleco, Sta.Brbara, Quilaco,
Mulchn, Negrete, Nacimiento, Laja, Sn.Rosendo, Yumbel
8
Arauco 28 Lebu, Arauco, Curanilahue, Los Alamos, Caete, Contulmo, Tira
Araucana
Norte
29
Angol, Renaico, Collipulli, Lonquimay, Curacautn, Ercilla, Victoria, Traigun,
Lumaco, Purn, Los Sauces
9
Araucana
Sur
21
Temuco, Lautaro, Perquenco, Vilcn, Cunco, Melipeuco, Curarrehue, Pucn,
Villarrica, Freire, Pitrufqun, Gorbea, Loncoche, Toltn, Teodoro Schimidt,
Saavedra, Carahue, Nva.Imperial, Galvarino, Padre las Casas
Valdivia 22
Valdivia, Mariquina, Lanco, Los Lagos, Futrono, Corral, Mfil, Panguipulli, La
Unin, Paillaco, Ro Bueno, Lago Ranco
Osorno 23
Osorno, Sn.Pablo, Puyehue, Puerto Octay, Purranque, Ro Negro, Sn.Juan de
la Costa
10
Llanchipal 24
Puerto Montt, Puerto Varas, Cocham, Clabuco, Maulln, Los Muermos,
Fresia, Llanquihue, Frutillar, Castro, Quemchi, Dalcahue, Curaco de Vlez,
Quinchao, Puqueldn, Chonchi, Queiln, Quelln, Chaitn, Huailaihu,
Futaleuf, Palena
11 Aysn 25
Coyhaique, Lago Verde, Aysn, Cisnes, Guaitecas, Chile Chico, Ro Ibaez,
Cochrane, Lib. B. OHiggins, Tortel
12 Magallanes 26
Natales, Torres del Paine, Punta Arenas, Ro Verde, Laguna Blanca,
Sn.Gregorio, Porvenir, Primavera, Timaukel, Antrtica

Fuente: Elaboracin Propia.

129
B.2 Nmero de nacidos desde 1990 al 2004, por Servicio de Salud.
NACIDOS
SS 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
1 3712 3632 3560 3516 3407 3388 3457 3438 3375 3252 3369 3022 3104 3161 3107
2 3657 3634 3854 4128 4168 4358 4601 4571 4782 4834 4701 4609 4467 4571 4583
3 9886 9591 9597 9643 9562 9389 9763 9516 9568 9199 9064 8405 8842 8663 8600
4 5629 5378 5460 5377 5165 5161 5071 4698 4621 4641 4443 4391 4310 4407 4212
5 11458 11286 11100 11243 11038 10619 10606 10217 9875 9939 10221 9862 9608 9459 9207
6 8803 8327 8307 7969 8077 7760 7587 7492 7230 7096 7036 6611 6646 6569 6128
7 15810 15259 14946 15027 14992 14350 14384 14152 14061 13649 13605 12780 13137 12530 12351
8 4190 4067 4050 4105 4020 3940 3810 3670 3806 3801 3684 3519 3389 3382 3431
9 13120 12953 12552 12636 12649 12684 12505 12250 12137 11915 12486 12500 12394 12360 12399
10 22095 20999 20855 21070 21521 20408 19622 19396 19331 18312 18058 16651 16711 16189 16003
11 15517 14939 14603 14482 14513 14571 14432 14330 14634 14282 14331 13739 13605 13309 13096
12 23612 22971 22474 22632 22385 22145 22288 21513 21245 20795 20503 16133 15952 15915 15774
13 22818 22098 21102 20684 20679 19871 19760 19128 19125 17958 17881 16786 16759 16344 15767
14 18371 18313 18915 18852 19027 18684 18979 18927 18999 19127 18946 21659 21575 20611 20096
15 15319 14675 14261 14079 13753 13432 13189 13104 12787 12672 12533 11760 11978 11799 11765
16 18658 18237 17366 17146 16783 15812 15489 14962 14812 14437 14237 13476 13730 13453 13200
17 8642 8257 8148 7776 7665 7334 7372 7152 6926 6839 6590 6152 6251 6151 6051
18 11117 10977 10380 9831 9698 9568 9479 9326 9033 8694 8609 8410 8392 8534 8017
19 7749 7399 7325 7041 6631 6264 6256 5920 5865 5649 5392 5148 5228 5033 4849
20 7453 7601 7188 6750 6599 6325 6202 6380 6197 5932 5675 5633 5471 5673 5473
21 11660 11431 11463 11493 11415 11128 11044 11252 10860 10743 10512 9979 10475 10202 10224
22 6970 6855 6826 6510 6285 6159 6078 5850 5446 5422 5545 5090 5378 5169 5139
23 4184 4089 4182 4080 4195 4033 3901 3930 3840 3635 3646 3418 3457 3267 3306
24 9060 9108 8698 8486 8535 8202 8493 8585 8497 8185 8266 8135 8671 8499 8519
25 2038 1848 1765 1661 1688 1543 1585 1536 1566 1530 1498 1488 1579 1578 1593
26 2861 2827 2655 2632 2511 2493 2545 2466 2484 2412 2346 2182 2243 2198 2088
28 3337 3357 3269 3072 2980 2760 2754 2861 2614 2608 2642 2576 2648 2649 2472
29 4419 4370 4195 3994 3821 3549 3538 3337 3385 3115 3068 2913 2981 2811 2902
TOTAL 292145 284478 279096 275915 273762 265930 264790 259959 257101 250673 248887 237027 238981 234486 230352
Fuente: Departamento de Estadstica e Informacin de Salud.


130
B.3 Mortalidad Infantil desde 1990 al 2004, por Servicio de Salud.
MORTALIDAD INFANTIL
SS 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
1 43 47 37 35 30 38 37 27 27 31 33 20 23 27 32
2 49 46 70 50 44 59 56 42 46 67 44 46 37 35 35
3 155 160 150 147 137 137 110 113 124 114 92 83 82 78 67
4 92 74 88 82 77 71 83 67 69 56 64 51 40 33 45
5 231 211 188 184 138 141 129 95 112 105 116 94 90 82 86
6 144 120 121 107 112 103 102 94 71 75 76 73 46 58 65
7 244 222 217 189 201 150 143 144 148 128 108 97 91 79 94
8 57 71 66 62 45 44 48 37 55 56 37 29 35 36 27
9 207 215 191 148 150 162 158 126 126 123 98 138 100 102 124
10 363 289 336 273 263 221 250 200 229 200 156 127 138 134 142
11 215 202 166 158 137 120 140 116 120 131 129 134 108 107 97
12 231 191 165 195 152 152 161 145 122 120 115 77 102 90 111
13 366 274 288 262 238 207 221 188 191 214 163 149 141 147 126
14 311 295 268 286 232 218 220 204 235 223 203 174 154 131 166
15 224 206 189 177 178 136 139 131 136 135 128 114 96 116 113
16 312 301 290 263 237 212 168 176 149 160 134 118 103 103 128
17 136 111 132 114 109 92 104 76 93 65 67 53 58 73 48
18 202 230 188 157 145 129 127 124 113 98 87 67 80 81 91
19 132 136 109 94 71 75 81 72 75 53 62 55 28 27 37
20 170 132 136 108 99 95 86 73 79 71 53 53 55 53 61
21 309 218 250 227 218 147 162 149 132 124 86 112 106 95 88
22 174 133 125 102 95 80 82 76 61 51 52 51 53 49 43
23 58 72 66 57 56 45 48 30 38 36 36 32 30 28 38
24 203 180 147 132 107 100 102 90 105 104 90 107 76 64 69
25 44 31 33 23 35 21 17 22 19 22 20 15 12 16 22
26 46 38 30 27 31 24 24 21 23 25 19 19 24 20 23
28 78 84 75 62 45 65 52 40 50 38 34 39 29 38 34
29 119 96 88 71 73 63 45 54 45 29 34 32 27 33 22
TOTAL 4915 4385 4209 3792 3455 3107 3095 2732 2793 2654 2336 2159 1964 1935 2034
Fuente: Departamento de Estadstica e Informacin de Salud.
.

131
B.4 Mortalidad Neonatal desde 1990 al 2004, por Servicio de Salud.
MORTALIDAD NEONATAL
SS 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
1 21 31 26 24 17 23 22 20 17 18 22 11 18 17 26
2 30 30 44 31 24 29 34 23 20 35 25 21 20 14 17
3 87 89 88 77 82 75 64 68 69 64 58 57 45 50 39
4 62 35 52 44 44 44 47 34 47 39 48 28 31 24 27
5 143 124 110 104 83 90 78 51 64 65 69 56 52 46 52
6 78 65 67 59 59 59 62 46 43 39 43 44 26 36 42
7 135 114 135 101 126 83 76 82 83 86 71 51 57 47 66
8 32 43 33 34 28 27 26 22 37 31 20 19 28 24 16
9 118 113 101 82 76 85 89 64 67 75 59 82 62 63 82
10 183 146 167 139 150 112 132 104 120 103 95 65 93 82 87
11 124 106 91 87 79 72 87 70 68 79 89 87 72 77 54
12 113 111 84 105 90 86 100 93 77 81 69 55 65 61 74
13 187 140 143 145 138 124 129 113 115 127 108 94 97 97 78
14 138 153 149 149 120 108 126 124 137 139 121 112 93 76 108
15 133 119 98 94 112 81 89 86 76 85 91 76 65 74 83
16 176 171 161 141 131 111 99 110 83 101 87 72 64 64 89
17 71 62 64 62 58 44 42 39 54 24 31 25 31 40 26
18 111 141 109 97 82 72 81 77 61 64 62 39 56 63 63
19 65 83 52 51 42 41 55 48 52 31 35 31 15 22 22
20 90 77 73 50 58 51 41 43 50 39 31 30 31 37 38
21 166 111 128 118 115 84 89 71 73 58 59 63 73 57 55
22 94 56 68 49 57 36 41 43 36 24 34 27 35 31 23
23 35 38 38 27 31 26 25 17 29 24 24 24 20 20 27
24 97 85 81 68 63 50 52 51 58 56 45 62 49 31 49
25 16 16 12 12 21 10 10 8 12 13 13 7 8 11 13
26 23 23 19 10 27 14 13 14 14 16 14 11 14 13 18
28 38 53 36 24 24 35 28 27 33 26 21 21 15 24 25
29 65 43 45 36 45 35 18 36 29 16 23 20 14 18 14
TOTAL 2631 2378 2274 2020 1982 1707 1755 1584 1624 1558 1467 1290 1249 1219 1313
Fuente: Departamento de Estadstica e Informacin de Salud.


132
B.5 Tasa de Mortalidad Infantil desde 1990 al 2004, por Servicio de Salud.
TASA MORTALIDAD INFANTIL
SS 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
1 11.58 12.94 10.39 9.95 8.81 11.22 10.70 7.85 8.00 9.53 9.80 6.62 7.41 8.54 10.30
2 13.40 12.66 18.16 12.11 10.56 13.54 12.17 9.19 9.62 13.86 9.36 9.98 8.28 7.66 7.64
3 15.68 16.68 15.63 15.24 14.33 14.59 11.27 11.87 12.96 12.39 10.15 9.88 9.27 9.00 7.79
4 16.34 13.76 16.12 15.25 14.91 13.76 16.37 14.26 14.93 12.07 14.40 11.61 9.28 7.49 10.68
5 20.16 18.70 16.94 16.37 12.50 13.28 12.16 9.30 11.34 10.56 11.35 9.53 9.37 8.67 9.34
6 16.36 14.41 14.57 13.43 13.87 13.27 13.44 12.55 9.82 10.57 10.80 11.04 6.92 8.83 10.61
7 15.43 14.55 14.52 12.58 13.41 10.45 9.94 10.18 10.53 9.38 7.94 7.59 6.93 6.30 7.61
8 13.60 17.46 16.30 15.10 11.19 11.17 12.60 10.08 14.45 14.73 10.04 8.24 10.33 10.64 7.87
9 15.78 16.60 15.22 11.71 11.86 12.77 12.63 10.29 10.38 10.32 7.85 11.04 8.07 8.25 10.00
10 16.43 13.76 16.11 12.96 12.22 10.83 12.74 10.31 11.85 10.92 8.64 7.63 8.26 8.28 8.87
11 13.86 13.52 11.37 10.91 9.44 8.24 9.70 8.09 8.20 9.17 9.00 9.75 7.94 8.04 7.41
12 9.78 8.31 7.34 8.62 6.79 6.86 7.22 6.74 5.74 5.77 5.61 4.77 6.39 5.66 7.04
13 16.04 12.40 13.65 12.67 11.51 10.42 11.18 9.83 9.99 11.92 9.12 8.88 8.41 8.99 7.99
14 16.93 16.11 14.17 15.17 12.19 11.67 11.59 10.78 12.37 11.66 10.71 8.03 7.14 6.36 8.26
15 14.62 14.04 13.25 12.57 12.94 10.13 10.54 10.00 10.64 10.65 10.21 9.69 8.01 9.83 9.60
16 16.72 16.50 16.70 15.34 14.12 13.41 10.85 11.76 10.06 11.08 9.41 8.76 7.50 7.66 9.70
17 15.74 13.44 16.20 14.66 14.22 12.54 14.11 10.63 13.43 9.50 10.17 8.62 9.28 11.87 7.93
18 18.17 20.95 18.11 15.97 14.95 13.48 13.40 13.30 12.51 11.27 10.11 7.97 9.53 9.49 11.35
19 17.03 18.38 14.88 13.35 10.71 11.97 12.95 12.16 12.79 9.38 11.50 10.68 5.36 5.36 7.63
20 22.81 17.37 18.92 16.00 15.00 15.02 13.87 11.44 12.75 11.97 9.34 9.41 10.05 9.34 11.15
21 26.50 19.07 21.81 19.75 19.10 13.21 14.67 13.24 12.15 11.54 8.18 11.22 10.12 9.31 8.61
22 24.96 19.40 18.31 15.67 15.12 12.99 13.49 12.99 11.20 9.41 9.38 10.02 9.85 9.48 8.37
23 13.86 17.61 15.78 13.97 13.35 11.16 12.30 7.63 9.90 9.90 9.87 9.36 8.68 8.57 11.49
24 22.41 19.76 16.90 15.56 12.54 12.19 12.01 10.48 12.36 12.71 10.89 13.15 8.76 7.53 8.10
25 21.59 16.77 18.70 13.85 20.73 13.61 10.73 14.32 12.13 14.38 13.35 10.08 7.60 10.14 13.81
26 16.08 13.44 11.30 10.26 12.35 9.63 9.43 8.52 9.26 10.36 8.10 8.71 10.70 9.10 11.02
28 23.37 25.02 22.94 20.18 15.10 23.55 18.88 13.98 19.13 14.57 12.87 15.14 10.95 14.35 13.75
29 26.93 21.97 20.98 17.78 19.10 17.75 12.72 16.18 13.29 9.31 11.08 10.99 9.06 11.74 7.58
TOTAL 16.82 15.41 15.08 13.74 12.62 11.68 11.69 10.51 10.86 10.59 9.39 9.11 8.22 8.25 8.83
Fuente: Elaboracin Propia.

133
B.6 Tasa de Mortalidad Neonatal desde 1990 al 2004, por Servicio de Salud.
TASA DE MORTALIDAD NEONATAL
SS 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
1 5.66 8.54 7.30 6.83 4.99 6.79 6.36 5.82 5.04 5.54 6.53 3.64 5.80 5.38 8.37
2 8.20 8.26 11.42 7.51 5.76 6.65 7.39 5.03 4.18 7.24 5.32 4.56 4.48 3.06 3.71
3 8.80 9.28 9.17 7.99 8.58 7.99 6.56 7.15 7.21 6.96 6.40 6.78 5.09 5.77 4.53
4 11.01 6.51 9.52 8.18 8.52 8.53 9.27 7.24 10.17 8.40 10.80 6.38 7.19 5.45 6.41
5 12.48 10.99 9.91 9.25 7.52 8.48 7.35 4.99 6.48 6.54 6.75 5.68 5.41 4.86 5.65
6 8.86 7.81 8.07 7.40 7.30 7.60 8.17 6.14 5.95 5.50 6.11 6.66 3.91 5.48 6.85
7 8.54 7.47 9.03 6.72 8.40 5.78 5.28 5.79 5.90 6.30 5.22 3.99 4.34 3.75 5.34
8 7.64 10.57 8.15 8.28 6.97 6.85 6.82 5.99 9.72 8.16 5.43 5.40 8.26 7.10 4.66
9 8.99 8.72 8.05 6.49 6.01 6.70 7.12 5.22 5.52 6.29 4.73 6.56 5.00 5.10 6.61
10 8.28 6.95 8.01 6.60 6.97 5.49 6.73 5.36 6.21 5.62 5.26 3.90 5.57 5.07 5.44
11 7.99 7.10 6.23 6.01 5.44 4.94 6.03 4.88 4.65 5.53 6.21 6.33 5.29 5.79 4.12
12 4.79 4.83 3.74 4.64 4.02 3.88 4.49 4.32 3.62 3.90 3.37 3.41 4.07 3.83 4.69
13 8.20 6.34 6.78 7.01 6.67 6.24 6.53 5.91 6.01 7.07 6.04 5.60 5.79 5.93 4.95
14 7.51 8.35 7.88 7.90 6.31 5.78 6.64 6.55 7.21 7.27 6.39 5.17 4.31 3.69 5.37
15 8.68 8.11 6.87 6.68 8.14 6.03 6.75 6.56 5.94 6.71 7.26 6.46 5.43 6.27 7.05
16 9.43 9.38 9.27 8.22 7.81 7.02 6.39 7.35 5.60 7.00 6.11 5.34 4.66 4.76 6.74
17 8.22 7.51 7.85 7.97 7.57 6.00 5.70 5.45 7.80 3.51 4.70 4.06 4.96 6.50 4.30
18 9.98 12.85 10.50 9.87 8.46 7.53 8.55 8.26 6.75 7.36 7.20 4.64 6.67 7.38 7.86
19 8.39 11.22 7.10 7.24 6.33 6.55 8.79 8.11 8.87 5.49 6.49 6.02 2.87 4.37 4.54
20 12.08 10.13 10.16 7.41 8.79 8.06 6.61 6.74 8.07 6.57 5.46 5.33 5.67 6.52 6.94
21 14.24 9.71 11.17 10.27 10.07 7.55 8.06 6.31 6.72 5.40 5.61 6.31 6.97 5.59 5.38
22 13.49 8.17 9.96 7.53 9.07 5.85 6.75 7.35 6.61 4.43 6.13 5.30 6.51 6.00 4.48
23 8.37 9.29 9.09 6.62 7.39 6.45 6.41 4.33 7.55 6.60 6.58 7.02 5.79 6.12 8.17
24 10.71 9.33 9.31 8.01 7.38 6.10 6.12 5.94 6.83 6.84 5.44 7.62 5.65 3.65 5.75
25 7.85 8.66 6.80 7.22 12.44 6.48 6.31 5.21 7.66 8.50 8.68 4.70 5.07 6.97 8.16
26 8.04 8.14 7.16 3.80 10.75 5.62 5.11 5.68 5.64 6.63 5.97 5.04 6.24 5.91 8.62
28 11.39 15.79 11.01 7.81 8.05 12.68 10.17 9.44 12.62 9.97 7.95 8.15 5.66 9.06 10.11
29 14.71 9.84 10.73 9.01 11.78 9.86 5.09 10.79 8.57 5.14 7.50 6.87 4.70 6.40 4.82
TOTAL 9.01 8.36 8.15 7.32 7.24 6.42 6.63 6.09 6.32 6.22 5.89 5.44 5.23 5.20 5.70
Fuente: Elaboracin Propia.
134
B.7. Beneficio unitario por Servicio de Salud.
SS SMR ( c ) SMR (c+1) SMR Neo_esperadas b Ranking b
1 0.84860033 0.843362284 0.005238046 23 0.118834593 24
2 0.813159154 0.808139871 0.005019283 29 0.14380044 20
3 0.800729345 0.795786786 0.004942559 54 0.265257491 14
4 0.835986906 0.830826718 0.005160188 26 0.135330292 22
5 0.871983735 0.866601353 0.005382381 65 0.351656767 11
6 0.836513405 0.831349967 0.005163438 40 0.208215211 15
7 0.830875674 0.825747035 0.005128639 85 0.437051689 8
8 0.879708232 0.874278171 0.005430061 21 0.113500489 26
9 0.793290697 0.788394054 0.004896643 97 0.474549046 7
10 0.77577058 0.770982081 0.004788499 113 0.54216576 3
11 0.777191237 0.772393969 0.004797268 84 0.403682088 9
12 0.690434756 0.686172998 0.004261757 113 0.482276677 6
13 0.741802347 0.73722352 0.004578828 126 0.57556406 2
14 0.777267225 0.772469488 0.004797737 152 0.73041577 1
15 0.985747854 0.979663256 0.006084599 82 0.501219993 4
16 0.977462379 0.971428923 0.006033456 80 0.482627616 5
17 0.998810524 0.992645295 0.006165229 32 0.197082018 17
18 0.816158909 0.81112111 0.005037799 61 0.309713818 13
19 0.841412541 0.836218863 0.005193679 30 0.156940098 19
20 0.931247399 0.925499208 0.005748191 34 0.193334695 18
21 1.019429085 1.013136587 0.006292498 57 0.357894684 10
22 1.006466955 1.000254466 0.006212489 33 0.207053403 16
23 0.918488329 0.912818894 0.005669434 25 0.141536445 21
24 1.088192635 1.081475688 0.006716946 51 0.342451438 12
25 0.866884834 0.861533926 0.005350908 9 0.050350477 28
26 0.828276653 0.823164057 0.005112596 23 0.116088234 25
28 1.023200616 1.016884837 0.006315778 21 0.131214238 23
29 1.000370161 0.994195305 0.006174856 17 0.102501688 27
Fuente: Elaboracin Propia.
















135
B.8. Reduccin en la Tasa Mortalidad Neonatal con Modelos de
Optimizacin.

TASA
MORTALIDAD
NEONATAL
2004 2010
Actual
Escenario
A
Escenario
B
Escenario
C
Proyectada
Escenario
A
Escenario
B
Escenario
C
Tasa
Observada
5.70 5.57 5.55 5.57 5.46 5.34 5.33 5.34
Tasa Esperada 6.88 6.74 6.73 6.74 7.76 7.64 7.63 7.64
% Reduccin
Tasa
Observada
2.36 2.59 2.36 2.16 2.34 2.25
% Reduccin
Tasa Esperada
1.96 2.15 1.96 1.52 1.64 1.58
Fuente: Elaboracin Propia.


136
Ao 2002
Ao 2003
Ao 2001
Ao 2004
N
E W
S
ANEXO C. Mapas para los Servicios de la Regin Metropolitana.

C.1. Tasa de Mortalidad Neonatal para los Servicios Metropolitanos en el
periodo 2001-2004.
























Fuente: Elaboracin Propia.
137
C.2. Nmero de camas de UCI neonatolgica en el Gran Santiago, para el
periodo 2001-2004.

























Fuente: Elaboracin Propia.
Ao 2001 Ao 2002
Ao 2003 Ao 2004
138
C.3. ndice de camas UCI neonatolgicas en los Servicios Metropolitanos
para el periodo 2001-2004.

























Fuente: Elaboracin Propia.


N
E W
S
Ao 2002
Ao 2003
Ao 2001
Ao 2004
139
N
E W
S
Ao 2002 Ao 2001
Ao 2003 Ao 2004
C.4. Tasa de Mortalidad Estndar en los Servicios Metropolitanos para el
periodo 2001-2004.
























Fuente: Elaboracin Propia.



140
ANEXO D. Ejemplo del archivo para ejecutar el programa GAMS.

El siguiente archivo corresponde a la modelacin para el escenario 2004,
utilizando todas las restricciones y comenzando como mnimo con el nmero de
camas existentes en este ao.



Sets
i servicios / 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24,
25, 26, 27, 28 /;

Parameters

c(i) cama
/ 1 4
2 7
3 8
4 4
5 8
6 5
7 6
8 5
9 10
10 18
11 12
12 28
13 22
14 13
15 0
16 5
17 4
18 8
19 4
141
20 4
21 8
22 6
23 4
24 5
25 12
26 3
27 0
28 0 /

f(i) reduccin mortalidad

/ 1 0.11883
2 0.14380
3 0.26526
4 0.13533
5 0.35166
6 0.20822
7 0.43705
8 0.11350
9 0.47455
10 0.54217
11 0.40368
12 0.48228
13 0.57556
14 0.73042
15 0.50122
16 0.48263
17 0.19708
18 0.30971
19 0.15694
20 0.19333
21 0.35789
22 0.20705
23 0.14154
142
24 0.34245
25 0.05035
26 0.11609
27 0.13121
28 0.10250 /

h(i) otras camas neonatolgicas
/ 1 11
2 41
3 30
4 24
5 50
6 25
7 55
8 24
9 40
10 66
11 29
12 54
13 78
14 88
15 66
16 75
17 45
18 60
19 16
20 26
21 45
22 42
23 13
24 51
25 1
26 7
27 2
28 26 /;
143

Scalar P valor /267/ ;

Variables
x(i) asignacin
z neo ;

integer variable x; free Variable z;

Equations
Neo funcin objetivo
total cama
menor(i) menor
mayor(i) mayor
disimilaridad dis;

Neo .. z =e= sum((i),(x(i)-c(i))*f(i));
total .. sum((i),x(i)) =e= P;
menor(i) .. x(i) =g= c(i);
mayor(i) .. x(i) =l= c(i) + 12;
disimilaridad .. (0.0028*(sum((i),(x(i)+h(i))*(abs((x(i)/(x(i)+h(i)))-0.1636))))) =l= 0.273;

Model beneficio /all/;

Solve beneficio using minlp maximizing z;

Display x.l, z.l, disimilaridad.l;

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