Ventilacion Mecanica IV

252 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85
SERIES. VENTILACIN MECNICA EN PEDIATRA (IV)

MONITORIZACIN
Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos
Monitorizacin de la ventilacin mecnica:
gasometra y equilibrio acidobsico
A. Carrillo lvarez
Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.
La evaluacin de la gasometra y del equilibrio acido-
bsico sanguneos es imprescindible para controlar la
ventilacin mecnica. Los mtodos ms utilizados son los
que se basan en el anlisis intermitente de muestras san-
guneas y en la medicin continua de la pulsioximetra y
capnografa y, con menos frecuencia, la gasometra inva-
siva continua. Los parmetros ms tiles para valorar la
oxigenacin son la PaO
2
, saturacin, relacin entre la
PaO
2
y la fraccin inspiratoria de oxgeno (PaO
2
/FiO
2
),
ndice de oxigenacin, la PaCO
2
para analizar ventilacin
y el pH y exceso de bases para valorar el equilibrio acido-
bsico. Se recomienda cul debe ser la sistemtica de in-
terpretacin de los valores obtenidos y se definen los dis-
tintos estados de acidosis y alcalosis.
Palabras clave:
Gasometra. Equilibrio acidobsico. Ventilacin mec-
nica. Nios.
MONITORING OF MECHANICAL VENTILATION:
BLOOD GASES AND ACID-BASE ANALYSIS
Analysis of blood gases and acid-base status is essential
for monitoring mechanical ventilation. The most com-
monly used methods are based on intermittent blood gas-
es, continuous pulse oximetry and capnography, and less
frequently on continuous intraarterial gasometry. The
most useful parameters for analyzing oxygenation are
PaO
2
, hemoglobin saturation, PaO
2
/FiO
2
ratio, oxygena-
tion index, PaCO
2
to evaluate ventilation, and pH and base
excess to analyze acid-base status. A method for analyzing
the results of blood gases and derivative parameters is re-
commended and the interpretation of different states of
acidosis and alkalosis is discussed.
Key words:
Blood gases. Acid-base analysis. Mechanical ventilation.
Children.
INTRODUCCIN
El conocimiento del estado de los gases y el equilibrio
acidobsico en sangre es fundamental para la evaluacin
de los pacientes crticos, sobre todo en los sometidos a
ventilacin mecnica. Los parmetros que deben valorar-
se irn dirigidos a comprobar cul es el estado de la oxi-
genacin, la ventilacin y el equilibrio acidobsico del
paciente.
Los controles gasomtricos pueden monitorizarse de
dos maneras: intermitente, analizando muestras sangu-
neas, o continua, de forma invasiva (gasometra intraar-
terial continua) o no invasiva (pulsioximetra, capnogra-
fa, oximetra y capnometra transcutnea). Los mtodos
ms habituales son el control intermitente por medio de
tomas repetidas de sangre, o de forma continua por pul-
sioximetra y capnografa.
GASOMETRA INTERMITENTE
La monitorizacin intermitente de los gases y el equili-
brio acidobsico se realiza por medio de la toma repeti-
da de muestras de sangre. Es muy importante que se to-
men una serie de precauciones al obtener y manejar las
muestras sanguneas, para garantizar que los resultados
sean fidedignos
1,2
:
Correspondencia: Dr. A. Carrillo lvarez.
Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital General Universitario Gregorio Maran.
Dr. Castelo, 46. 28006 Madrid. Espaa.
Correo electrnico: angelcarrillo@eresmas.com
Recibido en abril de 2003.
Aceptado para su publicacin en abril de 2003.
60
An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 253
SECIP. Monitorizacin
1. Es recomendable que las jeringas estn hepariniza-
das con heparina slida, dado que la lquida, al diluir la
muestra, puede ser causa de errores.
2. Despus de la toma de muestra han de eliminarse
las burbujas de aire que hayan podido introducirse y ce-
rrar la jeringa con un tapn, que permita invertirla y gi-
rarla horizontalmente varias veces para homogeneizarla
y disolver bien la heparina sin mezclarse con el aire am-
biente.
3. Si la muestra va a ser enviada al laboratorio, debe ir
acompaada de una etiqueta en la que consten los datos
de identificacin del paciente, la hora de extraccin, el
tipo de muestra (arterial o venosa), la temperatura del pa-
ciente y la FiO
2
.
4. El anlisis debe hacerse lo antes posible para mini-
mizar los efectos del metabolismo; si se va a demorar ms
de 10 min, la muestra ha de enfriarse hasta 0-4 C, pro-
curando, an en estas condiciones, no retrasar el anlisis
ms de 30 min.
5. Antes de aceptar los resultados como vlidos, sobre
todo si no coinciden con la situacin clnica del pacien-
te, ha de considerarse si ha podido existir alguna altera-
cin en la extraccin o manipulacin de la muestra, o en
la determinacin analtica por el aparato.
Tipos de muestras
Arteriales
Se obtienen por puncin arterial o por aspiracin de un
catter en una lnea arterial. Aunque la sangre extrada
por puncin arterial tiene las ventajas de sufrir menos
variaciones que la tomada de una lnea arterial y de ne-
cesitar menos volumen de extraccin, en los pacientes
crticos, es ms frecuente que se obtenga de esta ltima
forma, puesto que es ms fcil extraer, no molesta al pa-
ciente y elimina el riesgo asociado de los mltiples pin-
chazos. Sin embargo, no deben olvidarse los riesgos
inherentes a los catteres intraarteriales (infeccin, coa-
gulacin, trombosis, anemia, disminucin del flujo distal,
embolia area o lquida por excesivo lavado, y dilucin
de la muestra con la solucin salina de lavado), por lo
que slo han de utilizarse en pacientes que requieran
controles gasomtricos muy frecuentes o monitorizacin
continua de la PA.
Capilares
Se obtienen en el taln o los dedos del pie y la mano.
Generalmente, estas muestras son fciles de extraer en ni-
os de cualquier edad y con pocos riesgos. Sin embargo,
la PO
2
capilar puede diferir mucho de la arterial segn el
grado de perfusin perifrica, y si la compresin ejercida
para obtenerla ha sido importante, la sangre puede pare-
cerse ms a la venosa que a la arterial, y producir hem-
lisis con elevacin secundaria del potasio.
Venosas
Las muestras de sangre venosa perifrica aunque sir-
ven para valorar de forma aproximada el estado de
ventilacin, proporcionan poca informacin sobre el es-
tado de oxigenacin. Por el contrario, las muestras de
sangre venosa mixta obtenidas en la arteria pulmonar
o de un catter venoso central son tiles para evaluar el
estado respiratorio, metablico y circulatorio del pa-
ciente.
Interpretacin de la gasometra
La gasometra debe interpretarse siempre de forma or-
denada
2
, siguiendo la misma secuencia (oxigenacin,
ventilacin y equilibrio acidobsico) y sabiendo que los
datos obtenidos de una muestra de sangre slo reflejan el
estado del paciente en el momento en que se hizo el an-
lisis, puesto que esos parmetros pueden cambiar de for-
ma significativa en muy poco tiempo. Por eso, los resul-
tados obtenidos no deben valorarse nunca de forma
aislada, sino en el contexto de la situacin clnica del pa-
ciente, de los parmetros respiratorios, del estado circula-
torio y de otros datos de monitorizacin.
Los analizadores de gases slo miden de forma direc-
ta el pH, la PaO
2
y la PaCO
2
y calculan el resto de par-
metros (saturacin de oxgeno [SatO
2
], CO
3
H, exceso
de bases). En algunas circunstancias, como el aumento
de otras hemoglobinas en detrimento de la oxihemoglo-
bina, o los cidos o lcalis, pueden hacer que los valo-
res calculados de SatO
2
, CO
3
H o exceso de bases no se
correspondan con los reales. Si se aade la determina-
cin de hemoglobina total y de sus fracciones, se pue-
den calcular otros parmetros como la P50, el contenido
arterial y venoso de oxgeno, y el contenido arterial y
venoso de anhdrido carbnico, y si se determinan tam-
bin los electrolitos, puede determinarse el bache ani-
nico (anin gap).
ESTADO DE OXIGENACIN
El objetivo principal de la respiracin es asegurar el
suministro suficiente de oxgeno a los tejidos, que depen-
de no slo del estado de oxigenacin de la sangre arte-
rial, sino de otros factores, como la circulacin sistmica
y la perfusin tisular.
En la clnica diaria, el estado de oxigenacin puede
valorarse de forma suficiente con los datos de la PaO
2
que refleja bsicamente la captacin de oxgeno por los
pulmones y la SatO
2
que indica el transporte de oxgeno
por la hemoglobina. Sin embargo, para evaluar de forma
ptima el suministro de oxgeno tisular, es necesario co-
nocer adems del estado de oxigenacin de la sangre ar-
terial y venosa mixta, el gasto cardaco y la perfusin or-
gnica especfica.
Los parmetros relacionados con el estado de oxigena-
cin sangunea
2
se resumen a continuacin.
61
254 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85
Captacin de oxgeno
Se evala fundamentalmente por la PaO
2
y depende
bsicamente de la PAO
2
, de la capacidad de difusin
del tejido pulmonar (membrana alveolocapilar) y del
grado de cortocircuito intra y extrapulmonar. Los par-
metros que evalan la captacin de oxgeno son fun-
damentales para la valoracin de la ventilacin mec-
nica, ya que permiten conocer el estado respiratorio del
paciente, la eficacia de la asistencia respiratoria y la res-
puesta a la modificacin de parmetros de la ventila-
cin mecnica (VM). Los ms usados en la prctica cl-
nica son:
PaO
2
Es el principal indicador de la captacin de oxgeno en
los pulmones. Su valor normal est entre 80 y 100 mmHg,
es aceptable entre 80 y 60 mmHg, mientras que entre
45 y 60 mmHg la hipoxemia es crtica y por debajo de
45 mmHg, grave.
La PaO
2
depende de otros parmetros secundarios
como la FiO
2
, la PAO
2,
la PACO
2
, la presin atmosfrica, la
Paw y del cortocircuito intrapulmonar total (Q
s
/Q
t
).
Relacin PaO
2
/FiO
2
En condiciones normales es mayor de 350 mmHg; si
su valor es menor de 300 mmHg existe hipoxemia y si es
inferior a 200 se considera que sta es grave. Es un par-
metro til y sencillo para valorar la oxigenacin con dis-
tintas concentraciones de oxgeno. Tiene el inconvenien-
te de que no valora la influencia de otros parmetros
utilizados en la asistencia respiratoria.
Cociente arterioalveolar de oxgeno (PaO
2
/PAO
2
)
Es la razn entre la PaO
2
y la PAO
2
. Su valor debe ser
mayor de 0,75. Para su clculo es necesario conocer la
presin baromtrica (PB), que es igual a 760 mmHg a ni-
vel del mar, la presin del vapor de agua (PH
2
O), que es
igual a 47 mmHg, la FiO
2
, la PACO
2
(que se considera
igual a la PaCO
2
) y la PaO
2
.
Diferencia alveoloarterial de oxgeno
Relaciona las presiones parciales entre el oxgeno del al-
volo y arterial; para su clculo son necesarios los mismos
datos que para el cociente alveoloarterial de oxgeno:
D
(A-a)
O
2
= (PB PH
2
O) FiO
2
PACO
2
/0,8 PaO
2
El valor normal debe ser menor de 20 cuando se respi-
ra aire ambiente, y 200 con oxgeno al 100 %. Se consi-
dera hipoxemia grave cuando es mayor de 350 con FiO
2
de 1. Este parmetro es, actualmente, poco utilizado en la
prctica clnica porque sus valores varan mucho segn
la FiO
2
administrada. Para poder realizar comparaciones
debe determinarse la D
(A-a)
O
2
con FiO
2
de 1.
ndice de oxigenacin
Relaciona la PaO
2
con la Paw con la FiO
2
administrada
segn la frmula:
IO = (FiO
2
Paw)/PaO
2
Su valor debe ser inferior a 5. Es un dato muy til para
valorar la oxigenacin en relacin con el grado de asis-
tencia respiratoria. Se ha utilizado para comparar la gra-
vedad de los pacientes, la respuesta de stos a diferentes
medidas teraputicas y para sentar la indicacin para ven-
tilacin de alta frecuencia y oxigenacin por membrana
extracorprea (ECMO).
Cortocircuito pulmonar
Es el porcentaje de la sangre venosa que no se oxigena
durante su paso a travs de los capilares pulmonares; es
decir, es la relacin entre el gasto cardaco no oxigenado
en los pulmones y el gasto cardaco total (Q
s
/Q
t
). Para cal-
cularlo es necesaria una muestra de sangre arterial y otra
de sangre venosa mixta (de arteria pulmonar). Se calcula
como la relacin entre las diferencias de contenido de ox-
geno alveoloarterial y el arteriovenoso:
CtO
2
(c) CtO
2
(a)/CtO
2
(c) CtO
2
(v. mixta)
Su valor debe ser inferior al 5 %, considerndose im-
portante cuando supera el 20%.
Transporte de oxgeno
Transporte de oxgeno (DO
2
)
Se define como cantidad de oxgeno que transporta
la sangre en un minuto y depende del gasto cardaco
y el contenido total de oxgeno en la sangre arterial
(CaO
2
):
DO
2
= CaO
2
GC
El ndice de transporte de oxgeno normal (transporte
de oxgeno dividido por la superficie corporal) es de
500-600 ml/min/m
2
. Para calcular el transporte de oxge-
no es necesario realizar una gasometra arterial para co-
nocer la PaO
2
, la SatO
2
, y la concentracin de hemoglo-
bina y medir el gasto cardaco.
Contenido arterial de oxgeno
El CaO
2
es la suma de la concentracin de oxgeno uni-
do a la hemoglobina y la de oxgeno disuelto en la san-
gre, aunque en la prctica clnica puede considerarse que
el transporte de oxgeno depende casi en su totalidad
del que se transporta unido a la hemoglobina:
CaO
2
= SatO
2
Hb 1,34 + PaO
2
0,0031
Su valor normal es de 19-20 ml/100 ml de sangre. El
CaO
2
depende por tanto de la concentracin de hemo-
globina en sangre, la SatO
2
y la PaO
2
.
62
An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 255
La concentracin de hemoglobina total (Hbt) vara en
los nios entre rangos muy amplios (14-24 g/dl en recin
nacidos, 11-15 g/dl al ao, y 13-15,5 a los 14 aos).
SatO
2
Es el porcentaje de hemoglobina oxigenada (O
2
Hb) en
relacin con la hemoglobina total. Se considera normal en-
tre el 95 y el 99%, aceptable entre el 90 y el 95%, hipoxe-
mia entre 85 y 90%, e hipoxemia grave por debajo del 85%.
La SatO
2
depende de la PaO
2
, la concentracin de he-
moglobina, la presencia de otras hemoglobinas no oxi-
genadas y la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno,
valorada por la P50, en la curva disociacin de la hemo-
globina (fig. 1). Por eso, actualmente, se prefieren los
analizadores de gasometra que tienen un dispositivo lla-
mado cooxmetro, mejor que los que determinan la
SatO
2
, deducindola a partir de la PaO
2
y el pH. La coo-
ximetra permite medir la concentracin de hemoglobina
total en la sangre y de cada una de sus fracciones: oxihe-
moglobina (O
2
Hb), desoxihemoglobina o hemoglobina
reducida (HHb), carboxihemoglobina (COHb), metahe-
moglobina (MetH) y sulfohemoglobina (SHb). Las con-
centraciones normales de COHb y de MetH deben ser
inferiores al 1-1,5%. Cuando aumenta la concentracin de
las hemoglobinas no oxigenadas disminuye la SatO
2
.
La cooximetra es especialmente til en aquellas si-
tuaciones en las que existe una PaO
2
muy baja, la cur-
va de la hemoglobina est desviada a la izquierda o la
derecha por cambios del pH o la temperatura, cuando
la hemoglobina fetal est aumentada, en la intoxicacin
por monxido de carbono y en la metahemoglobine-
mia, puesto que la saturacin de la hemoglobina pue-
de no ser correcta al ser un parmetro deducido cuando
se determina por aparatos de gasometra que no dispo-
nen de cooxmetro.
Cesin y consumo de oxgeno en los tejidos
La cesin de oxgeno a los tejidos depende de su trans-
porte por la sangre, de la capacidad de la hemoglobina
para cederlo, es decir, de la afinidad de la hemoglobina
por el oxgeno, y de la capacidad de extraccin de ox-
geno por los tejidos
3
.
P50
Valora la afinidad de la hemoglobina para captar o ce-
der el oxgeno que est en relacin con la posicin de la
curva de disociacin de la hemoglobina. La P50 es la PaO
2
a la cual la saturacin de la hemoglobina es del 50% (ran-
go normal, 24-28 mmHg). La posicin de la curva de di-
sociacin de la hemoglobina depende bsicamente del
pH, pero tambin de otros cambios fsicos (temperatura)
y qumicos que, al modificarla, afectan la afinidad de la
hemoglobina por el oxgeno (fig. 1).
Saturacin venosa mixta
Es la saturacin de la sangre venosa que vuelve a los
pulmones (medida directamente de forma continua o ex-
trada de la luz distal del catter de Swan-Ganz). Es un re-
flejo del transporte sanguneo y de la extraccin del ox-
geno por los tejidos. Una saturacin venosa mixta baja
puede deberse a una disminucin del transporte de oxge-
no (por disminucin de la PaO
2
, SatO
2
, concentracin de
hemoglobina o gasto cardaco) o a un aumento del con-
sumo de oxgeno tisular (hipermetabolismo). Los valores
normales de saturacin venosa mixta son de un 70-75%.
Extraccin de oxgeno por los tejidos
Es el porcentaje del oxgeno transportado por la sangre
que es extrada de la misma por los tejidos. El ndice de
extraccin de oxgeno (IEO
2
) se calcula a partir del con-
tenido arterial y venoso de oxgeno:
63
28 40 90
98
75
50
PaO
2
PO
2
SatO
2
PvO
2
P50
pH alto
PaCO
2
baja
Temperatura
baja
2,3-DPG bajo
pH bajo
PaCO
2
alta
Temperatura
alta
2,3-DPG alto
Desviacin
izquierda
Desviacin
derecha
Figura 1. Curva de disociacin
de la hemoglobina.
256 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85
IEO
2
= C (a-v) O
2
/CaO
2
Sus valores normales son del 25 % (0,25). El IEO
2
au-
menta en estados de baja perfusin tisular o hipermeta-
bolismo y disminuye en estados de hipometabolismo.
Consumo de oxgeno
Es la cantidad de oxgeno que el organismo reduce a
agua por minuto y se calcula por la frmula:
VO
2
(consumo de oxgeno) = GC (CaO
2
-CvO
2
)
El ndice de consumo de oxgeno normal (consumo
de oxgeno dividido por la superficie corporal) es de
120-180 mlO
2
/min/m
2
. Es decir, para calcular el consu-
mo de oxgeno es necesaria la realizacin de una gaso-
metra arterial, una gasometra venosa y la medicin del
gasto cardaco (GC)
3
.
Interpretacin de los parmetros de oxigenacin
Para interpretar los parmetros de oxigenacin de for-
ma adecuada, es necesario seguir una sistemtica que se
base en el anlisis de los tres parmetros clave que valo-
ran tanto los aspectos respiratorios como los hematolgi-
cos del suministro de oxgeno a los tejidos
2
:
1. Captacin de oxgeno (PaO
2
).
2. Transporte de oxgeno (CaO
2
).
3. Cesin de oxgeno (P50).
Hay que tener en cuenta que los cambios en uno de
estos parmetros puede ser compensado total o parcial-
mente por los cambios en los otros dos.
Si se comprueba que el parmetro clave se encuentra
fuera del rango normal, deben analizarse los parmetros
secundarios que influyen en l (tabla 1), para intentar
corregirlos. Por ejemplo:
1. Captacin de oxgeno: si un paciente tiene una
PaO
2
baja, y se comprueba que es consecuencia de que
existe un cortocircuito pulmonar elevado, al modificar los
parmetros del respirador y reducir el cortocircuito, me-
jora la PaO
2
.
2. A continuacin, se evala el CaO
2
; si tambin est
bajo pero la SatO
2
es normal y la hemoglobina est dis-
minuida, ser preciso valorar la necesidad de una trans-
fusin de concentrado de hemates.
3. Finalmente, si la P50 est tambin baja (curva de
disociacin de la hemoglobina desviada a la izquierda)
como consecuencia de una alcalosis respiratoria, ser ne-
cesario modificar los parmetros del respirador para co-
rregir la hiperventilacin y desviar la curva a la derecha
para aumentar la cesin de oxgeno a los tejidos.
Las causas ms frecuentes de alteracin de la oxigena-
cin se resumen en la tabla 2.
64
TABLA 1. Parmetros de oxigenacin arterial
Parmetros clave Parmetros secundarios
PaO
2
(80-100 mmHg) FiO
2
(captacin de O
2
) Cortocircuito intrapulmonar (< 5%)
PaCO
2
(35-45 mmHg)
Presin baromtrica y PH
2
O
(760 y 47 mmHg)
CaO
2
(18-20 ml/dl) Hb
(transporte de O
2
) O
2
Hb (< 95%)
P50 (24-28 mmHg) pH (7,35-7,45)
(cesin de O
2
) PaCO
2
(35-45 mmHg)
Temperatura (37 C)
Metahemoglobina (< 1%)
Carboxihemoglobina (< 1%)
2,3-DPG
TABLA 2. Causas de hipoxia
PAO
2
PaO
2
CaO
2
PvO
2
CvO
2
Eficacia del O
2
Hipoxia hipxica
Alteracin de la PAO
2
(hipoventilacin, altitud) Baja Baja Baja Baja Baja S
Alteracin de la difusin Normal Baja Baja Baja Baja S
Cortocircuito pulmonar Normal Baja Baja Baja Baja No
Alteracin de la ventilacin/perfusin Normal Baja Baja Baja Baja No
Hipoxia anmica
(anemia, intoxicacin por CO, metahemoglobinemia) Normal Normal Baja Baja Baja No
S*
Hipoxia por hipoperfusin
(shock) Normal Normal Normal Baja Baja No
Hipoxia citotxica
(intoxicacin por cianuro, edema tisular) Normal Normal Normal Alta Alta No
Sobreutilizacin de oxgeno
(aumento consumo de O
2
) Normal Normal Normal Baja Baja Escasa
*S, en la intoxicacin por CO (monxido de carbono).
CaO
2
: contenido arterial de oxgeno; CvO
2
: contenido venoso de oxgeno; eficacia del O
2
: eficacia del tratamiento con oxgeno.
CaO
2
: contenido arterial de oxgeno; 2,3-DPG: cido difosfoglicrido;
O
2
Hb: oxihemoglobina.
An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 257
ESTADO DE VENTILACIN
Presin de CO
2
en sangre arterial
La presin alveolar de CO
2
(PACO
2
) es el parmetro
que mejor define el estado de ventilacin pulmonar, y de-
pende directamente de la produccin de CO
2
e inversa-
mente de la ventilacin alveolar. Como el anhdrido car-
bnico se difunde muy rpidamente a travs de la
membrana alveolar, la PACO
2
est en equilibrio con la
PaCO
2
y, por tanto, se considera que esta ltima es el me-
dio ms sencillo y til para valorar la ventilacin
2
.
Cuando la ventilacin es normal, la PaCO
2
se mantie-
ne alrededor de 40 mmHg. Si la PaCO
2
es inferior a
35 mmHg se considera hiperventilacin o hipocapnia,
mientras que cuando supera los 45 mmHg se llama hi-
poventilacin o hipercapnia. Si la PaCO
2
se encuentra
entre 45 y 60 mmHg, la hipercapnia es moderada; gra-
ve, si est entre 60 y 80 mmHg; y crtica, cuando supera
los 80 mmHg. Sin embargo, la PCO
2
est tan relaciona-
da con el pH, que su repercusin en el estado de grave-
dad del paciente es ms o menos importante dependien-
do de si se acompaa de una variacin significativa de
este ltimo. De hecho, en algunas enfermedades pul-
monares, para minimizar la agresin parenquimatosa de
la ventilacin mecnica, se permiten cifras de PCO
2
su-
periores a 80 mmHg (hipercapnia permisiva), siempre
que el pH se mantenga por encima de 7,20-7,25 aunque
sea a costa de tener que infundir bicarbonato sdico por
va intravenosa.
1. Hipercapnia. La hipercapnia produce vasodilatacin
cerebral y, si disminuye el pH, vasoconstriccin pulmo-
nar. El aumento de la PaCO
2
incrementa la PACO
2
y por
tanto disminuye la PAO
2
y la PaO
2
. Adems, la acidosis
respiratoria, al desviar la curva de disociacin de la he-
moglobina a la derecha, reduce la captacin del oxgeno
por los pulmones. Por todo ello, tambin perjudica la oxi-
genacin tisular.
El efecto nocivo de la hipercapnia sobre los tejidos de-
pende de la cifra de PaCO
2
y de su efecto sobre el pH
sanguneo, de la rapidez de instauracin y si ha dado
tiempo a que se establezcan los mecanismos compensa-
dores, y de la presencia de alguna patologa asociada
(hipertensin pulmonar o intracraneal).
2. Hipocapnia. La hipocapnia produce vasodilata-
cin pulmonar si aumenta el pH, y vasoconstriccin
en diferentes partes de la circulacin sistmica, inclu-
yendo la vascularizacin cerebral. Aunque la PaCO
2
baja disminuye la PACO
2
y, por tanto, aumenta la PAO
2
, y
la hiperventilacin desva la curva de disociacin de la
hemoglobina a la izquierda, lo que tericamente facili-
ta la captacin de oxgeno en los pulmones; sin em-
bargo, los efectos sobre la circulacin sistmica y la
menor cesin del oxgeno a los tejidos (desviacin de
la curva de disociacin de la hemoglobina a la izquier-
da) contrarrestan estos efectos, y la oxigenacin tisular
disminuye.
EQUILIBRIO ACIDOBSICO
El pH es el logaritmo negativo de la concentracin de
hidrogeniones [H
+
]. Cuando aumenta la [H
+
] el pH dismi-
nuye y a la inversa. Los tres elementos principales del
equilibrio acidobsico son el pH, la PaCO
2
(regulada por
la ventilacin pulmonar, componente respiratorio) y la
concentracin de CO
3
H
-
en plasma (regulada por el ri-
n, componente metablico)
4
. Para mantener estable el
pH, la PaCO
2
y el CO
3
H
-
han de compensarse. Estos tres
elementos se relacionan entre s segn la frmula:
pH = 6,1 + log CO
3
H
-
/PaCO
2
El funcionamiento normal de muchos procesos meta-
blicos requiere que el pH se encuentre dentro de un
rango relativamente estrecho, dado que, a pesar de que
el nmero de H
+
en los lquidos corporales es enorme,
se encuentran neutralizados por los amortiguadores (tam-
pones), de los que el bicarbonato es el ms importante.
Los tampones representan la primera lnea de proteccin
contra los cambios del pH. Sin embargo, cuando se pro-
ducen alteraciones bruscas en la produccin de H
+
, los
tampones no son capaces, por s solos, de mantener el
pH normal por mucho tiempo, debiendo complementar
sus efectos, en primer lugar, por ajustes fisiolgicos com-
pensadores y, despus, por correcciones definitivas pul-
monares y renales.
Los mecanismos de compensacin de un trastorno del
pH son ms lentos que el conseguido por los tampones,
pero ms eficaces. Cuando se produce un trastorno me-
tablico, el aparato respiratorio acta como compensador
(aumentando o disminuyendo la eliminacin de CO
2
) y,
por el contrario, los riones compensan los trastornos
respiratorios. Estas compensaciones minimizan los cam-
bios de pH, pero no recuperan la normalidad de las cons-
tantes acidobsicas, por lo que, posteriormente, deben
producirse las correcciones definitivas. A partir de ese
momento, sern los riones los encargados de corregir
los trastornos metablicos (eliminando H
+
y recuperan-
do bicarbonato) y los pulmones los respiratorios.
El pH es normal entre 7,35 y 7,45; cuando el pH es me-
nor de 7,35 se denomina acidemia (leve, 7,25-7,35; mo-
derada, 7,15-7,25; grave, < 7,15) y si es mayor de 7,45,
alcalemia. Cuando un proceso patolgico induce acide-
mia o alcalemia se habla de acidosis y alcalosis.
Los aparatos de gasometra no miden directamente la
concentracin de CO
3
H, sino que la deducen a partir de
la medicin del pH y la PaCO
2
. La concentracin normal
de CO
3
H es de 24 mEq/l (22 a 26 mEq/l).
Se conoce como EB la cantidad de CO
3
H o de cido
fuerte que hay que aadir a la sangre para que a 37 C, con
PaCO
2
de 40 mmHg se alcance un pH de 7,40. Su valor
65
258 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85
normal es 2 a +2 mEq/l. Un CO
3
H menor de 22 mEq/l y
un exceso de bases menor de 2 mEq/l indican acidosis
metablica. Un CO
3
H mayor de 26 mEq/l y un exceso de
bases mayor de +2 mEq/l indican alcalosis metablica:
1. Acidosis respiratoria. Se caracteriza por un pH bajo,
una PaCO
2
alta y un CO
3
H inicialmente normal. Si las
condiciones patolgicas persisten, la reabsorcin y pro-
duccin de bicarbonato por los riones aumentar, y la
acidosis ser parcial o totalmente compensada por el au-
mento de la concentracin de bicarbonato en sangre. La
acidosis respiratoria parcialmente compensada se caracte-
rizar, por tanto, por un pH ligeramente bajo, una PaCO
2
alta y un CO
3
H
-
alto.
2. Acidosis metablica. Se caracteriza por un pH bajo,
un CO
3
H
-
bajo y una PaCO
2
inicialmente normal. Si el pa-
ciente respira de forma espontnea, trata de compensar-
la de forma parcial con una hiperventilacin que dismi-
nuye la PaCO
2
.
3. Alcalosis respiratoria. se caracteriza por un pH alto
y una PaCO
2
baja como consecuencia de una hiperventi-
lacin. Este cambio del pH se contrarresta por los amor-
tiguadores, sobre todo intracelulares, que liberan hidro-
geniones y disminuyen el bicarbonato del plasma.
4. Alcalosis metablica. Se caracteriza por un pH y un
CO
3
H
-
altos. Aunque a veces la respiracin se deprime
para aumentar ligeramente la PaCO
2
, esta respuesta es li-
mitada porque acenta la hipoxemia y, por tanto, la com-
pensacin que consigue es muy escasa.
5. Acidosis mixta. Cuando existe un pH bajo con una
PaCO
2
elevada y un CO
3
H
-
bajo.
6. Alcalosis mixta. Si el pH est elevado con una
PaCO
2
baja y un bicarbonato alto.
Las tablas 3 y 4 recogen las causas de alteraciones del
equilibrio acidobsico ms frecuentes, y sus caracters-
ticas.
GASOMETRA INVASIVA CONTINUA
Arterial
Existe, actualmente, la posibilidad de obtener informa-
cin continua sobre el estado de oxigenacin, ventilacin
y equilibrio acidobsico de la sangre arterial por medio
de un sensor biocompatible de fibra ptica que se inser-
ta en la arteria, a travs de un angiocatter de 22 o 20 G.
Este sensor (Paratrend
) mide directamente el pH, PaO

2
,
PaCO
2
y la temperatura central, y calcula el CO
3
H
-
, exce-
so de base y SatO
2
en tiempo real y de forma continua
5
.
Se conecta a un monitor en cuya pantalla presenta los va-
lores de todos los parmetros mencionados y, adems,
permite visualizar las curvas de tendencias de pH, PaO
2
y
PaCO
2
por perodos de tiempo que oscilan entre 10 min
y 24 h. La monitorizacin intraarterial continua es til en
los pacientes crticos con grandes variaciones de la venti-
lacin y oxigenacin y en los que requieren ventilacin
mecnica con parmetros agresivos, ya que permite de-
tectar rpidamente los cambios y modificar precozmente
los parmetros del respirador. Su mayor inconveniente
es el elevado precio de cada catter.
Venosa mixta
Se realiza por medio de un catter de fibra ptica capaz
de medir por absorcin espectrofotomtrica la StvO
2
en
una de las ramas de la arteria pulmonar
6
. Al tratarse de un
catter de Swan-Ganz modificado, la tcnica de intro-
duccin es la misma que la de aqul, con la nica dife-
rencia de que el dispositivo ptico debe ser calibrado
antes de la insercin. Tiene la ventaja de poder medir,
adems de la StvO
2
, el gasto cardaco y el consumo de
oxgeno de forma continua.
66
TABLA 3. Causas de acidosis y alcalosis
Acidosis respiratoria
Alteracin del SNC (enfermedades, frmacos)
Enfermedades neuromusculares (lesin medular, parlisis
frnico, sndrome de Guillain-Barr, miopatas)
Alteracin de la pared torcica (cifoescoliosis)
Enfermedades de las vas respiratorias (laringitis, bronquiolitis,
asma)
Enfermedades pulmonares (neumona, edema pulmonar)
Alcalosis respiratoria
Alteracin del SNC (fiebre, crisis de ansiedad, tumores,
meningitis, encefalitis)
Frmacos (salicilatos)
Enfermedades de vas respiratorias y pulmonares
Hiperventilacin por ventilacin mecnica
Acidosis metablica
Intoxicaciones (salicilatos, alcoholes)
Prdida de bicarbonato (diarrea, alteracin renal)
Incapacidad de eliminacin de H
+
(acidosis tubular renal)
Acidosis lctica (shock, hipoxemia congnita)
Cetoacidosis diabtica
Acidosis orgnicas congnitas
Alcalosis metablica
Prdida de hidrogeniones (vmitos, hipopotasemia, diurticos,
corticoides)
Administracin de lcalis (bicarbonato)
TABLA 4. Alteraciones del equilibrio acidobsico
pH PaCO
2
CO
3
H
+
Acidosis respiratoria Bajo Alta Alto*
Alcalosis respiratoria Alto Baja Bajo*
Acidosis metablica Bajo Baja* Bajo
Alcalosis metablica Alto Normal Alto
Acidosis mixta Bajo Alta Bajo
Alcalosis mixta Alto Baja Alto
*Mecanismo compensador insuficiente.
SNC: sistema nervioso central.
An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 259
BIBLIOGRAFA
1. Gilbert HC, Vender JS. Arterial blood gas monitoring. Crit Care
Clin 1995;11:233-48.
2. Lundstrom KE. Estado de oxigenacin y parmetros relaciona-
dos con la oxigenacin y el equilibrio cido-base. Manual de
Gases en Sangre. Radiometer Medical A/S. Bronshoj, 2001.
3. Goodman GG, Amponsen A, Cooper D. Oxygen consumtion
measurements. En: Levin DL, Morris FC, editors. Essentials of
Pediatric Critical Care, 2. ed. New York: Churchill Livingstone,
1997; p. 1382-6.
4. Agelman RD, Solhaug MJ. Equilibrio acidobsico. En Berhman
RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Nelson. Tratado de
Pediatra, 16. ed. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana, 2000;
p. 221-8.
5. Weiss IK, Fink S, Edmunds S, Harrison R, Donnelly K. Conti-
nuous arterial gas monitoring: Initial experience whit the Para-
trend in children. Intensive Care Med 1996;22:1414-7.
6. Takano JS, Howard LA, Tyoro-Figueroa LO. Advanced hemody-
namic monitoring: Pulmonary artery catheterization. En: Levin
DL, Morris FC, editors. Essentials of pediatric critical care, 2. ed.
New York: Churchill Livingstone, 1997; p. 1235-48.
67
Los mtodos no invasivos de monitorizacin son funda-
mentales en el manejo del paciente crtico, caracterstica
que los hace todava ms interesantes en el mbito pedi-
trico. La pulsioximetra valorando la SatHb permite variar
las concentraciones de oxgeno administradas al paciente
segn sus necesidades, disminuyendo el nmero de gaso-
metras realizadas, y consigue un seguimiento continuo
del nio crticamente enfermo. Existen una serie de servi-
dumbres que pueden alterar la exactitud de la tcnica
como el estado de la perfusin o los movimientos del pa-
ciente, que pueden ir subsanndose gracias al empleo de
pulsioxmetros ms sofisticados.
La medicin del CO
2
espirado mediante un capngrafo
constituye un mtodo excelente para valorar en deter-
minadas circunstancias, fundamentalmente en el pa-
ciente intubado la eliminacin de CO
2
en tiempo real.
La capnografa consiste en la medida y visualizacin gr-
fica del trazado de la concentracin de CO
2
y la capno-
metra en la visualizacin numrica de esa concentra-
cin. Esta tcnica de monitorizacin puede resultar de
gran utilidad en el seguimiento de diversas alteraciones
respiratorias y situaciones como el destete o en la com-
probacin de la correcta ubicacin de una cnula endo-
traqueal.
Palabras clave:
Pulsioximetra. Capnografa. CO
2
espirado. Monitori-
zacin continua. Pediatra.
PULSE OXIMETRY AND CAPNOGRAPHY
Noninvasive methods of monitoring are crucial in the
management of intensive care patients, especially in the pe-
diatric field. Pulse oxymetry measures arterial oxygen satu-
ration in severely ill patients, allows oxygen requirements to
be adjusted to the patient, reduces invasive gasometric stud-
ies and achieves continuous monitoring of the critically ill
child. Motion and deficient tissular perfusion reduce the ac-
curacy of the measured values, but more sophisticated pulse
oximeters are more effective in preventing these artifacts.
Capnometers are an excellent method of measuring
end-tidal CO
2
values in real time in intubated patients.
Capnography produces a graphic curve of end-tidal CO
2
while capnometry provides a numerical representation
of this concentration. This technique is highly useful in
the continuous monitoring of various respiratory prob-
lems and situations such as weaning or checking the cor-
rect placement of endotracheal cannulas.
Key words:
Capnography. Pulse oximetry. End-tidal CO
2
. Continu-
ous monitoring. Child.
PULSIOXIMETRA
Concepto
La pulsioximetra es una tcnica incruenta que valora la
SatO
2
basndose en las propiedades de absorcin espec-
Pulsioximetra y capnografa
F.J. Cambra Lasaosa y M. Pons dena
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Unidad Integrada de Pediatra.
Hospital Sant Joan de Du-Clnic. Universidad de Barcelona. Espaa.
Correspondencia Dr. M. Pons dena.
P. Sant Joan de Du, 2. 08950 Esplugues de Llobregat. Barcelona. Espaa.
Correo electrnico: mpons@hsjdbcn.org
260 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85
tofotomtricas de la hemoglobina. Para valores superiores
al 70% la exactitud de la tcnica es del 4%.
El sensor mide la saturacin de oxgeno de las he-
moglobinas funcionales, utilizando dos diodos emiso-
res de luz como fuentes luminosas y un fotodiodo como
detector de luz. Los diodos emisores (leds) y el foto-
diodo estn situados frente a frente, a ambos lados de
una arteria. Un emisor manda luz roja con una longitud
de onda de 660 nm y el otro infrarroja de 910 nm y el
fotodiodo mide la cantidad de cada tipo de luz que se
transmite a travs del tejido. Con una longitud de
660 nm la hemoglobina oxigenada refleja la luz de ma-
nera ms efectiva que la reducida, y con longitudes de
onda de 940 nm sucede al contrario. El pulsioxmetro
mide de manera continua la absorcin de luz a cada
longitud de onda. Cuando no est presente la sangre
pulstil, el tejido, el hueso y la sangre venosa absorben
una cantidad de luz relativamente constante. Con el im-
pulso cardaco se produce un flujo de sangre arterial
que inunda los tejidos; de esta forma, se incrementa la
absorcin de ambas longitudes de onda, pero como
esta sangre es rica en oxihemoglobina, se absorbe pro-
porcionalmente ms luz infrarroja. Para cada longitud
de onda se determina la luz absorbida cuando la san-
gre pulstil est presente y cuando no est presente.
A partir de estos dos valores los monitores calculan el
logaritmo de su relacin determinando la saturacin de
oxgeno (Ley de Beer). Tambin miden la frecuencia del
pulso
1,2
.
Ventajas
La introduccin de este mtodo de monitorizacin per-
mite variar las concentraciones de oxgeno segn las ne-
cesidades del paciente, disminuyendo el nmero de ga-
sometras arteriales, adems de permitir un seguimiento
continuo del paciente crtico o potencialmente grave que
permitir responder con rapidez a los problemas de oxi-
genacin que puedan surgir
3
.
Factores que influyen en la pulsioximetra
Deben tenerse en cuenta una serie de factores al valo-
rar la exactitud de la pulsioximetra.
1. Correlacin con la clnica. Es importante buscar
una buena correlacin clnica con la saturacin determi-
nada por el monitor, ya que puede ocurrir en ocasiones
que exista una importante disparidad entre la saturacin
que puede marcar cifras del 100% existiendo en realidad
una importante cianosis.
2. Colocacin del sensor. El emisor y el receptor tie-
nen que estar situados uno frente a otro, ya que en otro
caso la medicin no ser correcta. Los lugares ms habi-
tuales para su colocacin son los dedos de manos o pies,
el lbulo de la oreja y, en nios muy pequeos, en la
mano o el tobillo.
3. Alteraciones del flujo arterial. Si se producen alte-
raciones del flujo arterial en la zona donde est situado el
sensor pueden producirse medidas incorrectas. La colo-
cacin del pulsioxmetro en situacin distal a un catter
intraarterial puede dar medidas inexactas, y si se ubica
distalmente a un manguito de presin se producir la de-
saparicin de la medicin de la pulsioximetra coinci-
diendo con el aumento de presin del manguito al reali-
zar la medicin de la PA.
4. Situaciones de mala perfusin perifrica. La hipo-
termia, hipotensin, bajo gasto cardaco y vasoconstric-
cin, pueden dar lecturas incorrectas o imposibilidad de
medicin.
5. Pigmentacin cutnea. La hiperpigmentacin cut-
nea puede dar falsas lecturas, por lo que en nios de raza
negra puede haber problemas en su valoracin. Si se uti-
lizan los sensores digitales, alteraciones de las uas (oni-
comicosis) o su coloracin con diversas lacas pueden al-
terar los resultados
1,3
.
6. Movimientos. Con los movimientos puede perderse
la lectura o que sta sea inexacta. Es importante asegu-
rarse que exista una buena onda de pulso en el monitor
para considerar que la medicin de pulsioximetra es co-
rrecta.
7. Carboxihemoglobina. Cuando existen concentra-
ciones elevadas de carboxihemoglobina, la pulsioximetra
refleja mediciones errneamente altas, ya que la carbo-
xihemoglobina absorbe muy poca luz infrarroja, pero
mucha roja. Por cada 1 % de carboxihemoglobina circu-
lante el pulsioxmetro hipervalora un 1% ms de satura-
cin de oxgeno. Por esta razn, la pulsioximetra no es
til para valorar la oxigenacin en casos de intoxicacin
por CO.
8. Metahemoglobinemia. La metahemoglobina pre-
senta una absorcin igual para la luz roja e infrarroja. Con
valores elevados de metahemoglobina la pulsioximetra
se sita en torno al 85%.
9. Colorantes como el azul de metileno, el verde de
indocianina o el ndigo carmn pueden dar saturaciones
inferiores a la real, siendo este efecto transitorio hasta que
se produce su distribucin.
10. Iluminacin cercana. Las lmparas de luz infrarro-
ja producen valores de pulsioximetra inferiores a los rea-
les y las fluorescentes y de xenn valores superiores.
11. Modelo de pulsioxmetro. La exactitud de los dife-
rentes pulsioxmetros puede variar segn el modelo utili-
zado. La aplicacin de nuevas tcnicas, la adopcin de fil-
tros y utilizacin de diferentes algoritmos de trabajo en
los monitores (Masimo
) permite disponer en la actuali-

dad de aparatos capaces de minimizar el error producido
por el movimiento, fro o situaciones de bajo gasto, lo
que representa un considerable aumento de la fiabilidad
de la pulsioximetra en diversas circunstancias como en la
monitorizacin de recin nacidos y pacientes de menor
edad y durante el transporte de pacientes crticos
4,5
.
68
An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 261
CAPNOGRAFA
Concepto
El CO
2
es producido por el metabolismo tisular y trans-
portado posteriormente por la sangre a los pulmones
donde pasa al alvolo siendo despus exhalado. La con-
centracin de CO
2
al final de la espiracin puede consi-
derarse un fiel reflejo de la PaCO
2
. La concentracin ser
invariablemente menor que la arterial aunque la diferen-
cia arterioalveolar de CO
2
(D
(a-A)
CO
2
) no ser superior a
2-3 mmHg
5
.
El CO
2
posee unas bandas de absorcin caractersti-
cas, de gran intensidad, en la regin infrarroja, en torno
a los 4.200 nm, gracias a esto, es posible su medicin
continua en los gases respiratorios. Para su cuantifica-
cin, adems del anlisis infrarrojo, puede utilizarse la
espectrometra masiva, aunque este mtodo es muy
caro y su mantenimiento difcil, por lo que su uso en
clnica para la monitorizacin sistemtica es prctica-
mente inexistente.
La medicin del CO
2
en los gases respiratorios es un me-
dio no invasivo que permite una monitorizacin continua en
tiempo real de la eliminacin de CO
2
. Requiere el anlisis de
gas espirado no contaminado, por lo que su mayor utilidad
se encuentra en el estudio de pacientes intubados
6,7
.
Capnografa y capnometra
La capnografa consiste en la medida y visualizacin
grfica del trazado de la concentracin de CO
2
mediante
un capngrafo en el que a travs de una cmara de me-
dicin, se analizan los gases respiratorios durante todo el
ciclo respiratorio, inspiracin y espiracin. En el trazado
capnogrfico la PCO
2
se encuentra en el eje de ordenadas
y el tiempo en el eje de abscisas. Las velocidades de re-
gistro rpidas, mayores a 10 mm/s, evalan cada respira-
cin y las velocidades lentas, menores a 1 mm/s, permi-
ten evaluar la tendencia del capnograma espiratorio.
La capnometra consiste en la medicin y la visualiza-
cin numrica de esa concentracin de CO
2
(sin visuali-
zacin grfica del trazado).
En el anlisis infrarrojo existen dos tipos de analizado-
res segn la forma en el que el gas llegue a la cmara de
medicin. Ambos sistemas requieren la colocacin de una
pieza para poder acoplar el analizador, que aadir un
pequeo espacio muerto al circuito.
1. En lnea. En este caso la cmara y el analizador for-
man parte del circuito del ventilador.
2. De muestreo lateral. Existe un sistema de succin
que aspira el gas hasta el monitor que tiene el analizador
en su interior.
Capnografa normal
La capnografa se trata de una tcnica ms cualitativa
que cuantitativa, y la morfologa del capnograma puede
aportar en segn qu situaciones ms informacin que la
medicin aislada de la presin de CO
2
al final de la espi-
racin (PetCO
2
)
7,8
.
En la inspiracin la concentracin de CO
2
es de 0 y a
medida que progresa la espiracin va aumentando su
contenido, existiendo tres compartimientos seriados: es-
pacio muerto instrumental, espacio muerto anatmico y
el gas alveolar
6
. Se puede dividir el trazado capnogrfico
en tres fases (fig. 1):
1. Fase I (lnea A-B). Traduce el inicio de la espiracin
y representa primordialmente el gas del espacio muerto
anatmico, por lo que las concentraciones de CO
2
sern
bajas.
2. Fase II (lnea B-C). En esta fase se produce un in-
cremento rpido en la curva que traduce el aumento pro-
gresivo en las concentraciones de CO
2
en el aire espirado
al vaciarse de forma progresiva los alvolos.
3. Fase III (lnea C-D). Se produce una meseta en el
trazado que informa esencialmente del gas alveolar. El
valor mximo de CO
2
en esta fase normalmente coincide
con el final de la espiracin y se denomina presin parcial
de CO
2
corriente final o end tidal (PetCO
2
) y ser refle-
jo de la PCO
2
arterial. Despus de la meseta se dar un
descenso brusco de CO
2
a la lnea basal que correspon-
de a la inspiracin (lnea D-E).
Las enfermedades obstructivas de la va area pueden
dar una curva de espiracin prolongada con una meseta
poco definida y las alteraciones restrictivas muestran una
meseta mellada.
Estimacin de la PaCO
2
a partir de la PetCO
2
:
diferencia arterio-alveolar de CO
2
(D
(a-A)
CO
2
)
La PaCO
2
normal es de 40 mmHg y refleja el conteni-
do de CO
2
de la sangre arterial. La presin de CO
2
alveo-
69
Figura 1. Trazado capnogrfico normal. Lnea A-B: Ini-
cio de la espiracin. Lnea B-C: aumento de
CO
2
en el aire espirado al vaciarse progresiva-
mente los alvolos. Lnea C-D: meseta de gas al-
veolar. El valor mximo del CO
2
coincide con el
final de la espiracin (PetCO
2
). Lnea D-E: des-
censo brusco del CO
2
a la lnea basal que co-
rresponde a la inspiracin.
D
E
C
B A
Tiempo
CO
2
38
0
262 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85
lar (PACO
2
) refleja la presin de todos los alvolos parti-
cipantes en la ventilacin. La presin parcial de CO
2
al fi-
nal de la espiracin (PetCO
2
) refleja normalmente toda la
PACO
2
y sus valores normales son de 37-38 mmHg. La
diferencia normal entre la PaCO
2
y la PetCO
2
(D
(a A)
CO
2
)
es de 2-3 mmHg (fig. 2). En condiciones en las que exis-
te una correcta perfusin y ventilacin pulmonar la dife-
rencia D
(a A)
CO
2
es pequea, por lo que la PetCO
2
pue-
de utilizarse para monitorizar al paciente, ya que refleja
9
la PaCO
2
.
En el momento de iniciar la capnografa se debe reali-
zar una extraccin de sangre arterial para medicin de los
gases en sangre, poder correlacionar simultneamente
ambos valores y calcular su gradiente. Posteriormente
puede utilizarse el CO
2
espirado para efectuar el segui-
miento del nio.
Capnografa en pacientes sin alteracin
de la ventilacin-perfusin
En los pacientes con un parnquima pulmonar normal
y una correcta perfusin, la PetCO
2
es un fiel reflejo de
la PaCO
2
. En estas situaciones, la capnografa disminuye la
necesidad de gasometras, es til para diagnosticar hiper-
ventilacin o hipoventilacin y para detectar de forma
inmediata diversos problemas como intubacin incorrec-
ta o desplazamientos del tubo endotraqueal
10,11
.
Diagnstico de hiperventilacin e hipoventilacin
La PetCO
2
ser til en clnica para modificar las carac-
tersticas de la ventilacin mecnica, tal como se hace con
la gasometra. Hay que tener en cuenta que:
1. Una PetCO
2
baja puede indicar hiperventilacin, hi-
potermia o acidosis metablica.
2. Una PetCO
2
alta puede indicar hipoventilacin, hi-
pertermia o alcalosis metablica.
Deteccin de reinspiracin del aire espirado
En esta circunstancia irn ascendiendo progresivamen-
te tanto la lnea basal del trazado de la capnografa como
la PetCO
2
que ser ms elevada. Algunos capngrafos
cuantifican y expresan numricamente la PCO
2
inspirada
lo que ayuda a diagnosticar este problema.
Se pueden encontrar alteraciones similares en alteracio-
nes del funcionamiento de la vlvula espiratoria del ven-
tilador.
Confirmacin de la intubacin y desplazamientos
del tubo endotraqueal
1. Intubacin. El CO
2
puede resultar muy til para
comprobar la correcta introduccin del tubo endotraqueal
en la las vas respiratorias; en tal situacin a travs del tubo
saldr el aire espiratorio del paciente con lo que el capn-
grafo detectar presencia de CO
2
; por el contrario, si el
tubo se encuentra alojado en el esfago, al no recoger
el flujo espiratorio del nio, el CO
2
ser muy bajo o nulo.
2. Desplazamiento del tubo endotraqueal. En el des-
plazamiento del tubo endotraqueal a la hipofaringe se de-
tectar un descenso importante del CO
2
espirado, que se
convertir prcticamente en cero, en el caso de la extu-
bacin, por lo que puede detectarse dicha eventualidad
con rapidez. Descensos similares se observan en la des-
conexin del circuito respiratorio o en la oclusin com-
pleta del tubo endotraqueal
12,13
.
3. Ventilacin con mscara larngea. Descensos de la
PetCO
2
nos indicarn una fijacin deficiente.
4. Fuga alrededor del tubo endotraqueal. Se observa
un descenso de la PetCO
2
ya que no ser cuantificado
en su totalidad el gas procedente de los pulmones.
En todas estas situaciones adems de disminuir la
PetCO
2
tambin se alterar la morfologa de la curva de
capnografa, pudiendo no observarse una meseta final.
Capnografa en las alteraciones
ventilacin-perfusin
En las alteraciones de la ventilacin-perfusin, secun-
darias a enfermedad pulmonar (el aire no llena de forma
correcta los alvolos), a alteraciones en la perfusin (la
sangre no llega adecuadamente a los alvolos para que el
gas se intercambie), o ambas simultneamente, no se pro-
duce un intercambio gaseoso adecuado. En estas situa-
ciones, la D
(a A)
CO
2
puede ser importante, y es arriesga-
do confiar en el CO
2
espirado como reflejo de la arterial,
por lo que slo puede utilizarse el CO
2
espirado una vez
calculado el gradiente con la PaCO
2
como una tendencia
que nos ayude para valorar la evolucin.
Ventilacin del espacio muerto
Normalmente en cada inspiracin existe una parte del
volumen areo que no alcanza las zonas de intercambio
gaseoso, es el espacio muerto anatmico, que est com-
puesto por el gas que llena las tubuladuras del respira-
dor y las vas areas. En diversas alteraciones pulmonares
en las que se produce hipoperfusin pulmonar, como en
70
Figura 2. Diferencia normal entre la PaCO
2
y la PetCO
2
(CO
2
al final de la espiracin).
Tiempo
CO
2
38
0
40
PetCO
2
Arterial
An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 263
el tromboembolismo pulmonar, la hipotensin grave, la
parada cardaca, la ventilacin mecnica con presiones al-
tas que produce una sobredistensin de los alvolos con
compresin los capilares adyacentes, o el enfisema grave,
puede generarse un espacio muerto alveolar, ya que exis-
ten alvolos ventilados pero no perfundidos
14
. La compo-
sicin del gas que contienen estos alvolos ser muy si-
milar a la del aire atmosfrico, y al mezclarse con el de
otros alvolos en los que haya existido contacto con la
sangre producen una concentracin de CO
2
total del aire
espirado muy inferior a los valores de CO
2
arterial, au-
mentando el gradiente PetCO
2
-PaCO
2
. El CO
2
espirado
puede llegar a 0 en situaciones de parada cardaca, y si
existe una reanimacin efectiva la capnografa demostra-
r un aumento progresivo de la PetCO
2
.
Cortocircuito pulmonar
En algunas enfermedades pulmonares (atelectasia,
bronconeumona, sndrome de dificultad respiratoria agu-
da [SDRA], intubacin bronquial selectiva) existen alvo-
los perfundidos pero no ventilados. La ventilacin al-
veolar contina gracias a los alvolos sanos los cuales
dan un valor promedio de CO
2
espirado de alrededor de
40 mmHg. La PetCO
2
es aqu un reflejo de los alvolos
que participan en el intercambio gaseoso mostrando ni-
veles normales, y el gradiente PetCO
2
-PaCO
2
no se in-
crementa o incluso puede ser pequea o nula.
Capnografa en el vaciado alveolar incompleto
En las situaciones en que est dificultado el vaciado de
los pulmones en la espiracin, como en el asma, altera-
ciones obstructivas crnicas o en la obstruccin parcial
del tubo endotraqueal, tambin se produce un aumento del
gradiente PetCO
2
-PaCO
2
, con unos niveles de PetCO
2
bajos (fig. 3).
La morfologa de la curva ayuda a distinguirla de las
alteraciones con aumento del espacio muerto.
Retirada de la asistencia respiratoria
La capnografa puede ser til en la retirada de la venti-
lacin mecnica
15
. En este proceso la capnografa puede
servir para:
1. Detectar respiraciones ineficaces y esfuerzos inspi-
ratorios. En modalidades espontneas, la capnografa
puede detectar movimientos respiratorios que movilizan
nicamente el aire contenido en el espacio muerto. La
curva del capnograma tendr un ascenso pequeo o nulo
y valores bajos de PetCO
2
, sin alcanzar la meseta caracte-
rstica de la fase III. Tambin puede identificar esfuerzos
respiratorios que no consiguen abrir la vlvula inspirato-
ria, y distinguir las ventilaciones proporcionadas por el
ventilador de las realizadas por el nio.
2. Valorar la frecuencia respiratoria y el patrn ventila-
torio. Siguiendo la curva del capnograma se puede eva-
luar la frecuencia respiratoria y el patrn ventilatorio. En
ventilacin espontnea sirve para detectar la presencia de
pausas espiratorias prolongadas y/o alteraciones del rit-
mo que pueden ser signos de la posibilidad de fracaso en
la extubacin.
3. Detectar situaciones de ventilacin de espacio muer-
to o cortocircuito pulmonar, mediante la valoracin del
gradiente PetCO
2
-PaCO
2
.
Ventajas
1. En situaciones normales del parnquima pulmonar
y de su perfusin la PetCO
2
se considera un fiel reflejo de
la arterial, lo que permite disminuir el nmero de gaso-
metras.
2. Es muy til en la valoracin de la intubacin endo-
traqueal y en el seguimiento de la retirada de la asistencia
respiratoria.
3. En las alteraciones de la relacin ventilacin-perfu-
sin puede ser peligroso confiar en la presin de CO
2
espirado como indicativa de la arterial, aunque puede uti-
lizarse el gradiente y su variacin como una orientacin
evolutiva.
BIBLIOGRAFA
1. Casado Flores J. Mtodos de medida de la oxigenacin. En:
Casado Flores, Serrano A, editores. Urgencias y tratamiento del
nio grave. Madrid: Ergn, 2000; p. 139-42.
2. De Frutos Martnez C, Gonzlez Prez-Yarza E. Monitorizacin
respiratoria. En: Lpez-Herce J, Calvo C, Lorente MJ, Jaimovich
D, Baltodano A, editores. Manual de Cuidados Intensivos
Peditricos. 1. ed. Madrid: Publimed, 2001; p. 579-83.
3. Masclans i Enviz JR, Angls i Coll R. Monitorizacin no invasiva
en UCI. En Manual de Medicina Intensiva, 2. ed. Madrid: Har-
court, 2001; p. 53-6.
4. Bohnhorst B, Peter CS, Poets ChF. Pulse oximeters reliabity in
detecting hypoxemia and bradycardia: Comparison between a
conventional and two new generation oximeters. Crit Care Med
2000;28:1565-8.
71
Figura 3. Vaciado alveolar incompleto que puede darse
en el asma, alteraciones obstructivas crnicas
o en la obstruccin parcial del tubo endotra-
queal.
Tiempo
CO
2
Vaciado
incompleto
Vaciado
completo
264 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85
5. Shapiro BA, Harrison RA, Cane RC, Templin RK. Manejo clnico
de los gases sanguneos. 4. ed. Buenos Aires: Panamericana,
1991.
6. Feaster WW, Jost KA, Swedlow DB. Capnografa. California:
Nellcor, 1988.
7. Nobel Joel J. Carbon dioxide monitors: Exhaled gas. Pediatr
Emerg Care 1993;9:244-6.
8. Garca E, Gutirrez A, Izquierdo I, Alberola A, Morcillo F. Valor
de la capnografa y del CO
2
exhalado en la Unidades de Cui-
dados Intensivos Neonatales. An Esp Pediatr 1997;47:177-80.
9. Rozicki HJ, Sysyn GD, Marshall MK, Malloy R, Wiswell TE.
Mainstream end-tidal carbon dioxide monitoring in the neona-
tal intensive care unit. Pediatrics 1998;101:648-53.
10. Bhende MS. Capnography in the pediatric emergency depart-
ment. Pediatr Emerg Care 1999;15:64-9.
11. Carrillo A, Delgado MA, Lpez-Herce J. Reanimacin cardio-
pulmonar avanzada en pediatra. En: Grupo Espaol de Reani-
macin Cardiopulmonar Peditrica y neonatal, editores.
Manual de reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y
neonatal. Madrid: Publimed, 2001; p. 63-102.
12. Carli P, Rozemberg A. Pre-hospitalization reanimation in car-
diac arrest. Presse Med 1999;28:243-5.
13. Bhende MS, Thompson AE. Evaluation of an end-Tidal
CO
2
detector during Pediatric Cardiopulmonary Resuscitation.
Pediatrics 1995;95:395-9.
14. Kline JA, Arunachlam M. Preliminary study of the capnogram
waveform area to screen for pulmonary embolism. Ann Emerg
Med 1998;32:289-96.
15. Blanch Ll. Inters de la capnografa durante el weaning. En:
Net A, Mancebo J, Benito S, editores. Retirada de la ventilacin
mecnica. Barcelona: Springer-Verlag, 1995; p. 77-93.
72
Las curvas de funcin respiratoria son la representacin
grfica de los cambios de volumen, presin o flujo duran-
te el ciclo respiratorio. Estos cambios pueden representar-
se respecto al tiempo (curvas de volumen-tiempo, pre-
sin-tiempo y flujo-tiempo) o bien puede representarse
los cambios de una variable respecto a otra (curvas de flu-
jo-volumen y de volumen-presin). Las curvas de funcin
respiratoria permiten analizar la fisiopatologa en un pa-
ciente determinado, detectar cambios en el estado clnico,
optimizar la estrategia ventilatoria, valorar la respuesta al
tratamiento, facilitar la comodidad del paciente, evitar
complicaciones y yatrogenia, evaluar el curso de la retira-
da de la ventilacin mecnica y ayudar a establecer un
pronstico. En la prctica clnica, las curvas permiten evi-
denciar la presencia de fugas areas, sospechar la existen-
cia de una resistencia aumentada en la va area, sugerir
la posibilidad de atrapamiento de aire, detectar la presen-
cia de volmenes espiratorios anmalos, advertir la pre-
sencia de secreciones en la va area o agua en el circuito,
indicar cul puede ser la PEEP ptima, y evidenciar cam-
bios en la distensibilidad pulmonar.
Palabras clave:
Ventilacin mecnica. Curvas de funcin respiratoria.
Monitorizacin respiratoria. Distensibilidad pulmonar.
Nios.
RESPIRATORY FUNCTION MONITORING:
PRESSURE, VOLUME AND FLOW CURVES
Respiratory function curves are a graphic representa-
tion of changes in volume, pressure or flow during the
respiratory cycle. These changes can represent changes
with respect to time (curves of volume-time, pressure-time
and flow-time) or changes in one variable with respect to
another (curves of flow-volume and of volume-pressure).
Respiratory function curves enable analysis of the phys-
iopathology in a patient, detection of changes in clinical
status, optimization of ventilatory strategy, and evalua-
tion of treatment response. They can also be used to facil-
itate patient comfort, prevent complications and iatroge-
ny, evaluate the course of weaning from mechanical
ventilation, and help to establish a prognosis. In clinical
Monitorizacin de la funcin respiratoria:
curvas de presin, volumen y flujo
J. Balcells Ramrez
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. rea Materno-Infantil. Hospital Vall dHebron. Barcelona. Espaa.
Correspondencia: Dr. J. Balcells Ramrez.
rea Materno-Infantil. Hospital Vall dHebron.
P. Vall dHebron, 119-129. 08035 Barcelona. Espaa.
Correo electrnico: 30054jbr@comb.es
An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 265
practice these curves can show the presence of air leaks,
indicate possible high resistance in the airway, suggest the
possibility of trapped air, detect the presence of anom-
alous expiratory volume, identify the presence of secre-
tions in the airway or water in the circuit, indicate the op-
timal PEEP, and reveal changes in pulmonary compliance.
Key words:
Mechanical ventilation. Respiratory function curves. Res-
piratory monitoring. Pulmonary distensibility. Children.
INTRODUCCIN
Los avances en la aplicacin de la VM que se han pro-
ducido en los ltimos aos son la consecuencia de los
avances tecnolgicos que han permitido una notable sofis-
ticacin de los respiradores y una mejor comprensin de
la repercusin que el modo de aplicar la ventilacin mec-
nica puede tener sobre el pulmn y sobre el resto del or-
ganismo. En relacin con los avances tecnolgicos, la in-
corporacin de microprocesadores cada vez ms rpidos y
potentes, y el desarrollo de transductores y neumotacgra-
fos de respuesta rpida y alta precisin han convertido a
los respiradores no slo en un recurso teraputico, sino
tambin en instrumentos de monitorizacin.
El respirador como monitor ha evolucionado desde
una primera etapa en la que slo dispona de alarmas (vi-
suales y/o sonoras) para sealar una situacin anmala,
pasando despus por la disponibilidad de presentar va-
lores numricos (presin pico, presin meseta, PEEP, VC,
etc.), para, finalmente, poder presentar de forma grfica y
en tiempo real los cambios que se producen en algunas
de estas variables durante el ciclo respiratorio. Algunos
respiradores pueden memorizar estos datos y presentar
incluso un resumen de las tendencias en un intervalo de
tiempo determinado. Lamentablemente, no todos los res-
piradores de todas las unidades de cuidados intensivos
peditricos disponen de grficas de monitorizacin res-
piratoria. Por ello, el seguimiento de la evolucin del pa-
ciente mediante el anlisis de estas grficas no es todava
una prctica habitual, y el pediatra que atiende al nio
crtico est, en general, poco familiarizado con el uso de
este tipo de monitorizacin. Aun as, dado que las grfi-
cas de funcin respiratoria pueden aportar informacin
til para la prctica asistencial y puesto prcticamente to-
das las nuevas generaciones de respiradores destinados
a unidades de cuidados intensivos disponen de grficas
de funcin respiratoria, vamos a dedicar este captulo a
describir las principales curvas de funcin respiratoria y
a sealar cul es su utilidad prctica a la cabecera del
nio crtico.
CURVAS DE FUNCIN RESPIRATORIA
Concepto
Las curvas de funcin respiratoria no son ms que la re-
presentacin grfica de los cambios que presenta una
variable determinada (volumen, presin o flujo) durante
el ciclo respiratorio. Dichos cambios pueden represen-
tarse respecto al tiempo (curvas de volumen-tiempo, pre-
sin-tiempo y flujo-tiempo) o bien puede representarse
los cambios de una variable respecto a otra (curvas de
flujo-volumen y de volumen-presin)
1,2
.
Utilidad
La monitorizacin de la funcin respiratoria mediante
grficas permite:
1. Analizar la fisiopatologa en un paciente determinado.
2. Detectar cambios en el estado clnico.
3. Optimizar la estrategia ventilatoria.
4. Valorar la respuesta al tratamiento.
5. Facilitar la comodidad del paciente.
6. Evitar complicaciones y yatrogenia.
7. Evaluar el curso de la retirada de la VM.
8. Ayudar a establecer un pronstico.
CURVAS DE VOLUMEN-TIEMPO
Concepto
La grfica volumen-tiempo (fig. 1) representa los cam-
bios que se producen en el VC durante el ciclo respirato-
rio. El volumen se representa en el eje de ordenadas y
en tiempo en el de abscisas. La rama ascendente de la
curva corresponde al volumen inspirado, el tramo hori-
zontal (si existe) corresponde a la pausa inspiratoria du-
rante la cual ni entra ni sale aire del pulmn, y la rama
descendente corresponde al volumen espirado. Por lo
que respecta a la correlacin con las distintas fases del
ciclo respiratorio: la rama ascendente y horizontal de la
curva comprenden la inspiracin (tiempo inspiratorio y
tiempo de pausa inspiratoria); la rama descendente y el
tramo horizontal hasta el inicio de la siguiente respiracin
comprenden el perodo espiratorio
1,2
.
73
Figura 1. Curva volumen-tiempo. VC
ins
: volumen corrien-
te inspirado; VC
esp
: volumen corriente espirado;
T
i
: tiempo inspiratorio; T
e
: tiempo espiratorio.
200
0
VC
esp
10
VC
ins
T
i
T
e
V
o
l
u
m
e
n

(
m
l
)
Tiempo (s)
266 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85
Modificaciones de la curva en funcin
de la programacin del respirador
La morfologa de la curva de volumen-tiempo es simi-
lar en modalidades reguladas por volumen o por presin.
La altura de la curva (volumen corriente inspirado) ser
constante en las modalidades de volumen, mientras que
puede ser variable en las modalidades de presin, segn
el estado del paciente. El aspecto de la rama ascendente
y la rama horizontal variar en funcin de la programa-
cin del tiempo inspiratorio y/o pausa inspiratoria. La
morfologa de la rama descendente y la porcin horizon-
tal espiratoria depende del tiempo reservado para la es-
piracin (fig. 2).
Utilidad prctica de la curva volumen-tiempo
En la prctica clnica, la curva volumen-tiempo permite:
1. Evidenciar la presencia de fugas areas (figs. 3 y 4).
La existencia de una fuga de aire hace que el volumen es-
piratorio detectado por el respirador sea inferior al volu-
men inspiratorio. En la curva de volumen-tiempo se ob-
serva que la rama descendente no llega al valor cero, sino
que se hace horizontal y es bruscamente interrumpida al
inicio de la siguiente inspiracin. La altura a la cual la cur-
va se vuelve horizontal depende del grado de fuga.
2. Sugerir la posibilidad de atrapamiento de aire
(fig. 5). En caso de que la espiracin sea demasiado cor-
74
Figura 2. Curva volumen-tiempo en modalidad volumen
control. Obsrvese cmo aumenta el tramo ho-
rizontal al final de la inspiracin a medida que
aumenta el porcentaje de pausa inspiratoria.
T
i
: tiempo inspiratorio; T
e
: tiempo espiratorio.
300
0
15
T
i
T
e
V
o
l
u
m
e
n

(
m
l
)
Pausa inspiratoria
Tiempo (s)
T
e
T
i
10% 15% 20% 25% 30%
300
0
15
T
i
T
e
V
o
l
u
m
e
n

(
m
l
)
Pausa inspiratoria
Tiempo (s)
T
e
T
i
10% 15% 20% 25% 30%
Figura 3. Curva volumen-tiempo en modalidad de volu-
men control en un paciente que presenta fugas
del 17% del volumen inspiratorio.
300
0
6
V
o
l
u
m
e
n

(
m
l
)
Tiempo (s)
men control en un paciente que presenta fugas
del 88% del volumen inspiratorio.
300
0
6
V
o
l
u
m
e
n

(
m
l
)
Tiempo (s)
men control. Obsrvese cmo se inicia la inspi-
racin antes de que haya salido todo el volu-
men espiratorio, generndose as atrapamiento
de aire.
200
0
10
V
o
l
u
m
e
n

(
m
l
)
Tiempo (s)
Atrapamiento
An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 267
ta y no permita la salida completa del aire, en la curva
de volumen-tiempo se observar que la rama descen-
dente tampoco llega al valor cero, pero en este caso no
se produce una horizontalizacin de la curva previo al
inicio de la siguiente inspiracin.
3. Valorar la repercusin que sobre el volumen co-
rriente puede tener la modificacin de la programacin
del respirador. La curva volumen-tiempo puede ser muy
til para evidenciar cmo se afecta el volumen corriente
en funcin de la programacin del respirador en modali-
dades de soporte parcial. La repercusin puede ser evi-
dente en el caso de modificar la presin de soporte
(fig. 6), o ser ms sutil al modificar la velocidad a la que
se alcanza el flujo inspiratorio mximo (pendiente, rampa
o porcentaje de retraso inspiratorio) (fig. 7).
4. Detectar la presencia de volmenes espiratorios
anmalos. En caso de que el volumen espirado sea ma-
yor que el inspirado, se apreciar que la rama descen-
dente de la curva se hace negativa (fig. 8). Este fenmeno
se observa fundamentalmente en dos situaciones: espira-
cin forzada por parte del paciente o bien en caso de
adiccin al circuito respiratorio de un flujo de gas no ad-
ministrado por el respirador (p. ej., la administracin de
xido ntrico o de medicacin nebulizada).
75
Figura 6. Curva volumen-tiempo y presin-tiempo en modalidad de CPAP con presin de soporte. Obsrvese cmo el in-
cremento de la presin de soporte se traduce en un mayor volumen corriente inspiratorio. V
t
: volumen corriente
o tidal; P sobre PEEP: presin de soporte sobre PEEP.
80
0
8
V
o
l
u
m
e
n

(
m
l
)
Tiempo (s)
V
t
37 mL
V
t
63 ml
30
0
8
P
r
e
s
i
n

(
c
m
H
2
O
)
Tiempo (s)
P sobre PEEP
10 cmH
2
O
P sobre PEEP
15 cmH
2
O
A B
Figura 7. Curva volumen-tiempo y flujo-tiempo en modalidad de CPAP con presin de soporte. Obsrvese cmo un incre-
mento del retraso inspiratorio, es decir, una reduccin de la velocidad con la que alcanza el flujo inspiratorio
mximo (curva de flujo-tiempo), puede mejorar la adaptacin del paciente al respirador y traducirse en un in-
cremento del volumen inspiratorio (curva volumen-tiempo) sin haber aumentado la presin de soporte. Retraso
insp: retraso inspiratorio o rampa.
100
0
8
V
o
l
u
m
e
n

(
m
l
)
Tiempo (s)
Retraso insp. 10%
Retraso insp. 5%
6
Retraso insp. 10%
Retraso insp. 5%
F
l
u
j
o

(
l
/
m
i
n
)
Tiempo (s)
50
0
50
A B
268 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85
CURVAS DE PRESIN-TIEMPO
Concepto
La grfica de presin-tiempo representa los cambios
que se producen en la presin de la va area (medida en
el circuito del respirador) durante el ciclo respiratorio. La
presin se representa en el eje de ordenadas y el tiempo
en el de abscisas
1,2
.
La grfica de presin-tiempo es significativamente dis-
tinta en modalidades cicladas por volumen y por presin.
1. En las modalidades cicladas por volumen, es decir,
con flujo inspiratorio constante (volumen control, SIMV
por volumen) (fig. 9) la curva presin-tiempo presenta
cuatro tramos: tramo A (del punto 0 al punto 1), ascenso
de presin inspiratorio; tramo B (del punto 1 al punto 2),
descenso de presin durante la pausa inspiratoria; tra-
mo C (del punto 2 al punto 3), descenso de presin du-
rante la espiracin; tramo D (del punto 3 al punto 0): pre-
sin espiratoria. En esta curva, se distinguen tres puntos:
punto 1, corresponde a la presin inspiratoria pico o m-
xima; punto 2, corresponde a la presin meseta o presin
al final de la pausa inspiratoria; y punto 0, corresponde a
la presin espiratoria final positiva (PEEP).
2. En las modalidades cicladas por presin (fig. 10), es
decir, con flujo inspiratorio decreciente (presin control,
volumen control regulado por presin, SIMV por presin,
presin de soporte), la curva de presin-tiempo presenta
los mismos tramos (A, B, C y D), ahora bien, el tramo B
no es una lnea descendente sino horizontal, ya que por
definicin, en estas modalidades el respirador mantiene
la presin inspiratoria mxima durante toda la inspira-
cin. As, en esta curva en modalidad ciclada por presin,
la presin pico es igual a la presin meseta.
Es preciso sealar que la presin meseta que sealan
ambas curvas durante el ciclo respiratorio normal no es la
que debe emplearse para los clculos de distensibilidad
esttica (complianza esttica). Si se lleva a cabo una pau-
sa inspiratoria prolongada, en ambas curvas se observar
un descenso de la presin meseta hasta su verdadero va-
lor (figs. 11 y 12).
Utilidad prctica de la curva presin-tiempo
En la prctica clnica, la curva presin tiempo permite:
1. Distinguir rpidamente la modalidad ventilatoria o
tipo de respiracin. El patrn caracterstico de la curva de
presin-tiempo en modalidades de volumen o de presin
permite identificar inmediatamente en qu modalidad
est programado el espirador. Por otro lado, en modali-
dades de soporte parcial (p. ej., SIMV por volumen con
76
Figura 8. Curva volumen-tiempo. Obsrvese la inflexin
negativa, por debajo del eje de abscisas, debida
a un esfuerzo espiratorio forzado del paciente.
200
0
10
V
o
l
u
m
e
n

(
m
l
)
Tiempo (s)
Espiracin forzada o gas adicional
Figura 9. Curva de presin-tiempo en modalidad ciclada
por volumen (volumen control o SIMV por vo-
lumen).
30
0
6
1
2
3 0 0
P
r
e
s
i
n

(
c
m
H
2
O
)
Tiempo (s)
Figura 10. Curva de presin-tiempo en modalidad cicla-
da por presin (presin control, volumen con-
trol regulado por presin, SIMV por presin o
presin de soporte).
30
0
15
1 2
3
0 0
P
r
e
s
i
n

(
c
m
H
2
O
)
Tiempo (s)
An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 269
presin de soporte) permite distinguir con mayor facili-
dad las respiraciones realizadas por el respirador y las
realizadas por el paciente (fig. 13).
2. Sospechar, en las modalidades de volumen, la existen-
cia de una resistencia aumentada en la va area. Cuanto
mayor es la resistencia de la va area, mayor es la diferen-
cia entre la presin pico y la presin meseta (presin de re-
sistencia). Ello es debido fundamentalmente a un incremen-
to de la presin pico, mantenindose la presin meseta
constante. Estos cambios se traducen en la grfica en un ma-
yor descenso o pendiente del tramo B de la curva (fig. 14).
3. Sospechar la presencia de fugas. La imposibilidad de
alcanzar una presin pico mantenida (en modalidades
de presin) o una meseta estable durante una pausa ins-
piratoria prolongada (fig. 15) o bien la imposibilidad de
mantener la PEEP durante una pausa espiratoria prolon-
gada, delatan la presencia de una fuga en el sistema.
4. Sospechar la presencia de auto-PEEP. La maniobra
de realizar una pausa espiratoria prolongada para detec-
tar la presencia de auto-PEEP se traduce en un ascenso
caracterstico de la curva presin-tiempo durante dicha
pausa espiratoria (fig. 16).
CURVAS DE FLUJO-TIEMPO
Concepto
La grfica de flujo-tiempo representa los cambios que se
producen en el flujo de la va area (medido en el circuito
77
Figura 11. Curva presin-tiempo en modalidad SIMV por
volumen (SIMV volumen). Obsrvese el des-
censo de la presin pico hasta una presin me-
seta (P meseta) estable al efectuar una pausa
inspiratoria prolongada.
50
0
10
SIMV volumen
P meseta
P
r
e
s
i
n

(
c
m
H
2
O
)
Tiempo (s)
volumen con presin de soporte. Obsrvese que
resulta fcil distinguir las respiraciones man-
datorias (SIMV) de las respiraciones espont-
neas con presin de soporte (P soporte).
15
P
r
e
s
i
n

(
c
m
H
2
O
)
Tiempo (s)
SIMV SIMV SIMV
P soporte P soporte
50
0
presin (SIMV presin). Obsrvese el descenso
de la presin pico-meseta hasta la verdadera
presin meseta (P meseta) al efectuar una
pausa inspiratoria prolongada.
10
P
r
e
s
i
n

(
c
m
H
2
O
)
Tiempo (s)
SIMV presin
P meseta
50
0
Figura 14. Curva presin-tiempo en modalidad ciclada
por volumen. Obsrvese cmo un acodamien-
to del tubo endotraqueal produce un incre-
mento de la presin pico (1) sin aumento de la
presin meseta (2), aumentando la presin
de resistencia (distancia de 1 a 2).
6
P
r
e
s
i
n

(
c
m
H
2
O
)
Tiempo (s)
1
1
2
2
30
0
270 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85
del respirador) durante el ciclo respiratorio. El flujo se repre-
senta en el eje de ordenadas y el tiempo en el de abscisas
1,2
.
La grfica de flujo-tiempo es distinta en las modalida-
des cicladas por volumen (con flujo inspiratorio constan-
te) de las modalidades cicladas por presin (con flujo ins-
piratorio decreciente). La diferencia se limita a la parte
inspiratoria de la curva, ya que la espiracin es un fen-
meno pasivo y depende de las caractersticas del pacien-
te y no de la modalidad programada en el respirador.
1. En las modalidades cicladas por volumen (fig. 17)
la curva flujo-tiempo presenta los siguientes tramos: tra-
mo A (del punto 0 al punto 1), ascenso inicial hasta el flu-
jo inspiratorio mximo; algunos respiradores permiten re-
gular la velocidad de este ascenso (flujo inspiratorio,
retraso inspiratorio, pendiente o rampa); tramo B (del
punto 1 al punto 2), flujo constante durante la inspira-
cin; tramo C (del punto 2 al punto 3), cese del flujo ins-
piratorio al final de la inspiracin; tramo D (del punto 3 al
punto 4), pausa inspiratoria durante la cual el flujo es
cero; tramo E (del punto 4 al punto 5), inicio de la espi-
racin hasta alcanzar el flujo espiratorio mximo (el flujo
78
Figura 15. Curva presin-tiempo en modalidad ciclada
por volumen. Obsrvese cmo no se consigue
una presin meseta estable (trazado del pun-
to A al punto B) durante una pausa inspira-
toria prolongada, debido a la existencia de fu-
gas en el circuito.
10
P
r
e
s
i
n

(
c
m
H
2
O
)
Tiempo (s)
40
0
A
B
Figura 17. Curva flujo-tiempo en modalidad ciclada por
volumen (volumen control o SIMV por volu-
men).
6
6
4
5
3 0
1 2
F
l
u
j
o

(
l
/
m
i
n
)
Tiempo (s)
30
0
30
Figura 16. Curva presin-tiempo en modalidad volumen
control. Determinacin de la auto-PEEP: ob-
srvese el aumento de presin espiratoria has-
ta 11,4 cmH
2
O al realizar una pausa espira-
toria prolongada en un paciente afectado de
bronquiolitis obliterante grave.
10
P
r
e
s
i
n

(
c
m
H
2
O
)
Tiempo (s)
50
0
PEEP tot 11,4
Figura 18. Curva de flujo-tiempo en modalidad ciclada
por presin (presin control, volumen control
regulado por presin, SIMV por presin o pre-
sin de soporte).
6
4
3
0
1
2
F
l
u
j
o

(
l
/
m
i
n
)
Tiempo (s)
40
0
40
An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 271
espiratorio se representa en valores negativos); Tramo F
(del punto 5 al punto 6), flujo decreciente durante la es-
piracin, hasta llegar a flujo 0.
2. En las modalidades cicladas por presin (fig. 18) la
curva flujo-tiempo presenta los siguientes tramos: tramo A
(del punto 0 al punto 1), ascenso inicial hasta el flujo ins-
piratorio mximo; algunos respiradores permiten regular
la velocidad de este ascenso (flujo inspiratorio, retardo
inspiratorio, pendiente o rampa); tramo B (del punto 1 al
punto 2) flujo decreciente durante la inspiracin; tramo C
(del punto 2 al punto 3) cese del flujo inspiratorio al fi-
nal de la inspiracin e inicio de la espiracin hasta alcan-
zar el flujo espiratorio mximo (el flujo espiratorio se re-
presenta en valores negativos); tramo D (del punto 3 al
punto 4) flujo decreciente durante la espiracin hasta lle-
gar a flujo 0.
Utilidad prctica de la curva flujo-tiempo
En la prctica clnica, la curva flujo-tiempo permite:
1. Distinguir rpidamente la modalidad ventilatoria o
tipo de respiracin, debido a que tienen patrones de cur-
vas muy diferentes. Por otro lado, en modalidades de so-
porte parcial (p. ej., SIMV por volumen con presin de
soporte) permite distinguir con mayor facilidad las respi-
raciones realizadas por el respirador y las realizadas por
el paciente (fig. 19).
2. Deteccin del atrapamiento areo (no se espira todo
el aire que se ha inspirado). Es la principal utilidad de la
curva flujo-tiempo. Esta curva permite evidenciar si la pa-
tologa del paciente genera atrapamiento, o bien si la
programacin del respirador es o no la idnea para evitar
el atrapamiento de aire en un paciente determinado. Para
apreciar si existe atrapamiento debe examinarse el tramo
correspondiente al flujo espiratorio final (tramo F en las
modalidades de volumen o D en las de presin). Si se ob-
serva que el flujo espiratorio final no llega a 0, es decir,
no llega al eje de abscisas antes de iniciarse el siguiente
ciclo respiratorio, debe considerarse que se produce atra-
pamiento de aire (fig. 20).
3. Valorar la respuesta al tratamiento. La curva flujo-
tiempo permite apreciar el efecto que determinadas ma-
niobras teraputicas (p. ej., broncodilatadores, ajuste del
PEEP, alargamiento del tiempo espiratorio) pueden tener
sobre la situacin de atrapamiento de aire (figs. 21 y 22).
CURVAS DE FLUJO-VOLUMEN
Concepto
La grfica de flujo-volumen representa los cambios que
se producen en el flujo de la va area (medida en el cir-
cuito del respirador) respecto a los cambios en el volu-
men pulmonar durante el ciclo respiratorio. El flujo se
representa en el eje de ordenadas y el volumen en el de
abscisas. La curva resultante es un bucle que se abre
con el inicio de la inspiracin y se cierra al final de la
espiracin. Puesto que no se representa la variable tiem-
po, slo se muestra el bucle correspondiente al ciclo
respiratorio en curso. Algunos respiradores de ltima ge-
neracin pueden almacenar en la memoria bucles selec-
cionados para comparar los cambios que puedan produ-
cirse a lo largo del tiempo
1,2
.
La grfica de flujo-volumen es distinta en modalidades
cicladas por volumen de modalidades cicladas por pre-
79
Figura 19. Curva flujo-tiempo en modalidad SIMV por vo-
lumen con presin de soporte. Obsrvese que
resulta fcil distinguir las respiraciones man-
datorias (SIMV) de las respiraciones espont-
neas con presin de soporte (P soporte).
15
F
l
u
j
o

(
l
/
m
i
n
)
Tiempo (s)
SIMV SIMV SIMV P soporte P soporte
20
0
20
Figura 20. Curva de flujo-tiempo en modalidad de volu-
men control. Obsrvese que el flujo espiratorio
final no ha llegado a 0 en el momento de ini-
ciarse un nuevo ciclo respiratorio.
10 F
l
u
j
o

(
l
/
m
i
n
)
Tiempo (s)
Atrapamiento
30
0
30
272 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85
sin. La diferencia se limita a la parte de la curva que re-
presenta los cambios en el flujo inspiratorio, ya que la
espiracin es un fenmeno pasivo y depende de las ca-
ractersticas del paciente.
1. En las modalidades cicladas por volumen (flujo ins-
piratorio constante) (fig. 23) la curva flujo-volumen pre-
senta los siguientes tramos: tramo A (del punto 0 al pun-
to 1), ascenso inicial hasta el flujo inspiratorio mximo; al-
gunos respiradores permiten regular la velocidad de este
ascenso (flujo inspiratorio, retraso inspiratorio, pendiente
o rampa); tramo B (del punto 1 al punto 2), flujo cons-
tante durante la inspiracin; tramo C (del punto 2 al pun-
to 3), cese del flujo inspiratorio al final de la inspiracin;
tramo D (del punto 3 al punto 4), inicio de la espiracin
hasta alcanzar el flujo espiratorio mximo (el flujo espi-
ratorio se representa en valores negativos); tramo F (del
punto 4 al punto 5) flujo decreciente durante la espira-
cin hasta alcanzar el flujo cero.
2. En las modalidades cicladas por presin (flujo ins-
piratorio decreciente) (fig. 24) la curva flujo-tiempo pre-
80
Figura 22. Curva flujo-tiempo en modalidad CPAP con
presin de soporte. El mismo paciente que en la
figura 21, sedado y con una PEEP extrnseca
de 14 cmH
2
O. Obsrvese que ya no se produce
colapso espiratorio de la va area y que el flu-
jo espiratorio llega a 0 en cada respiracin.
6
F
l
u
j
o

(
l
/
m
i
n
)
Tiempo (s)
30
0
30
Figura 24. Curva de flujo-volumen en modalidad ciclada
sin de soporte).
3
200
Inspiracin
Flujo inspiratorio mximo
Flujo espiratorio mximo
Espiracin
1
4
0
2
F
l
u
j
o

(
l
/
m
i
n
)
Tiempo (s)
50
50
Figura 21. Curva flujo-tiempo en modalidad CPAP con
presin de soporte. Paciente de 15 meses some-
tido a trasplante bipulmonar con broncoma-
lacia grave postrasplante. Obsrvese cmo con
el paciente despierto el colapso espiratorio de la
va area genera atrapamiento a pesar de una
PEEP extrnseca de 7 cmH
2
O.
6
F
l
u
j
o

(
l
/
m
i
n
)
Tiempo (s)
30
0
30
Figura 23. Curva flujo-volumen en modalidad ciclada
lumen).
0
3 200
Inspiracin Flujo inspiratorio mximo
Espiracin
2 1
5
4
F
l
u
j
o

(
l
/
m
i
n
)
Tiempo (s)
50
0
50
Flujo espiratorio mximo
An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 273
senta los siguientes tramos: tramo A (del punto 0 al pun-
to 1) ascenso inicial hasta el flujo inspiratorio mximo; al-
gunos respiradores permiten regular la velocidad de este
ascenso; tramo B (del punto 1 al punto 2), flujo decrecien-
te durante la inspiracin; tramo C (del punto 2 al punto 3),
cese del flujo inspiratorio al final de la inspiracin e inicio
de la espiracin hasta alcanzar el flujo espiratorio mxi-
mo (el flujo espiratorio se representa en valores negati-
vos); tramo D (del punto 3 al punto 4), flujo decreciente
durante la espiracin hasta alcanzar el flujo cero.
Utilidad prctica de la curva flujo-volumen
En la prctica clnica, la curva flujo-volumen permite:
1. Observar la existencia de un flujo espiratorio res-
trictivo. Los cambios en la resistencia que la va area
ofrece a la salida del aire de los pulmones se reflejan en
la rama espiratoria de la curva flujo-volumen. As, la exis-
tencia de una limitacin al flujo mesotelespiratorio se tra-
duce en un cambio de morfologa del asa espiratoria. En
condiciones normales, el tramo de la curva que va desde
el pico espiratorio mximo hasta el final de la espiracin
es un tramo prcticamente recto o con la convexidad ha-
cia abajo (figs. 23 y 24). En situaciones en las que el flujo
areo est limitado, la curva presenta la convexidad hacia
arriba (fig. 25) o, en casos ms graves, un descenso brus-
co del flujo espiratorio inicial con un flujo meso y teles-
piratorio enlentecido (fig. 26).
2. Detectar la presencia de atrapamiento de aire. La
rama espiratoria corta el eje de ordenadas en un valor in-
ferior a cero (fig. 27). Dicho de otro modo, el flujo espi-
ratorio no llega a cero antes de que se inicie la siguiente
respiracin.
3. Detectar la presencia de fugas. La existencia de fu-
gas viene sealada por el final del asa espiratoria cuando
sta corta el eje de abscisas en un valor superior a cero
(fig. 28). Es decir, cuando el volumen espiratorio no lle-
ga a cero al final de la espiracin.
4. Sealar la existencia de espiracin forzada o flujos
espiratorios anmalos. La presencia de un flujo espirato-
rio adicional, bien sea por una espiracin forzada reali-
zada por el paciente o bien por la adicin al circuito de
una fuente de gas adicional (p. ej., administracin de xi-
do ntrico) produce un alargamiento del asa espiratoria,
81
Figura 25. Curva flujo-volumen en modalidad volumen
control. La morfologa del asa espiratoria su-
giere la existencia de una obstruccin al flujo
espiratorio (comparar con figs. 23 y 24).
200
Inspiracin
Espiracin
F
l
u
j
o

(
l
/
m
i
n
)
Tiempo (s)
30
0
50
control. La morfologa del asa espiratoria su-
giere la existencia de una obstruccin muy
grave al flujo espiratorio (comprese con las
figuras 23 y 24).
200
Inspiracin
Espiracin
F
l
u
j
o

(
l
/
m
i
n
)
Tiempo (s)
40
0
40
control. Obsrvese como el flujo espiratorio no
llega a 0 (igual que en la curva flujo-tiempo)
al inicio del siguiente ciclo respiratorio.
300
Inspiracin
Espiracin
F
l
u
j
o

(
l
/
m
i
n
)
Tiempo (s)
40
0
40
274 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85
de modo que sta se prolonga ms all del eje de orde-
nadas (fig. 29).
5. Advertir la presencia de secreciones en la va area
o agua en las tubuladuras del circuito. Se pone de mani-
fiesto por la aparicin de irregularidades de la curva flu-
jo-volumen, tanto en el asa inspiratoria como espiratoria
(fig. 30).
6. Optimizar la programacin del respirador. La curva
flujo-volumen permite demostrar pequeas alteraciones
en el flujo inspiratorio que traducen la existencia de asin-
crona entre el enfermo y el respirador. En ocasiones, en
modalidades de soporte parcial (p. ej., presin de sopor-
te) puede observarse la existencia de una melladura en el
asa inspiratoria (fig. 31) que puede deberse a un flujo ins-
piratorio inicial excesivamente rpido para el paciente.
As, la reduccin de la velocidad a la que aumenta el flu-
jo inspiratorio inicial (retraso inspiratorio o rampa) pue-
de facilitar la adaptacin del paciente (observada por la
82
Figura 28. Curva flujo-volumen en la modalidad de vo-
lumen control. Obsrvese cmo la rama espi-
ratoria corta el eje de abscisas en un valor
superior a 0, es decir, no sale todo el aire ins-
pirado a pesar de que el flujo s llega a 0 (exis-
ten fugas en el circuito).
300
Inspiracin
Espiracin
F
l
u
j
o

(
l
/
m
i
n
)
Tiempo (s)
40
40
Figura 29. Curva flujo-volumen en la modalidad cicla-
da por presin. Obsrvese la existencia de un
flujo espiratorio negativo que sugiere la exis-
tencia de una espiracin forzada o bien de un
aporte suplementario de gas al circuito respi-
ratorio.
300
Inspiracin
Espiracin
F
l
u
j
o

(
l
/
m
i
n
)
Tiempo (s)
40
40
Figura 30. Curva flujo-volumen en la modalidad volu-
men control. La presencia de secreciones tra-
queales o de agua en las tubuladuras, genera
irregularidades evidentes en el trazado de la
rama espiratoria de la curva flujo-volumen.
500
Inspiracin
Espiracin
F
l
u
j
o

(
l
/
m
i
n
)
Tiempo (s)
60
0
60
Figura 31. Curva flujo-volumen en modalidad CPAP con
presin de soporte. La melladura existente en
la porcin final del asa inspiratoria refleja una
mala adaptacin entre el paciente y el respira-
dor (asincrona), debida en este caso a un flu-
jo inspiratorio inicial excesivamente rpido.
200
Inspiracin
Espiracin
F
l
u
j
o

(
l
/
m
i
n
)
Tiempo (s)
30
0
30
An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 275
desaparicin de dicha melladura en la rama inspiratoria)
(fig. 32).
7. Valorar la respuesta al tratamiento. Por ejemplo, en
pacientes con enfermedad obstructiva, el asa espiratoria
de la curva puede poner de manifiesto la respuesta al
uso de broncodilatadores (en caso broncospasmo) o la
respuesta al empleo de PEEP elevada (en caso de bron-
comalacia) (figs. 33 y 34).
CURVAS DE VOLUMEN-PRESIN
Concepto
La grfica de volumen-presin representa los cambios
que se producen en el volumen pulmonar respecto a los
cambios en la presin durante el ciclo respiratorio. El vo-
lumen se representa en el eje de ordenadas y la presin
en el de abscisas. La curva resultante es un bucle que se
abre con el inicio de la inspiracin y se cierra al final
de la espiracin. Dado que no se representa la variable
tiempo, slo se muestra el bucle correspondiente al ciclo
respiratorio en curso. Algunos respiradores de ltima ge-
neracin pueden almacenar en memoria bucles seleccio-
nados para comparar los cambios que se puedan produ-
cir a lo largo del tiempo
1,2
.
La grfica de volumen-presin es distinta en modalida-
des cicladas por volumen de modalidades cicladas por
presin (figs. 35 y 36). La diferencia se limita a la parte de
la curva que representa los cambios en el flujo inspirato-
rio, ya que la espiracin es un fenmeno pasivo y de-
pende de las caractersticas del paciente, y no de la mo-
dalidad programada en el respirador.
87
Figura 32. Curva flujo-volumen en modalidad CPAP con
presin de soporte. Obsrvese cmo la reduc-
cin de la velocidad con que se alcanza el flu-
jo inspiratorio mximo (aumento del retraso
inspiratorio o disminucin de la rampa) se
traduce en una mejor adaptacin del pacien-
te y desaparicin de la melladura en el asa
inspiratoria de la curva flujo-volumen.
200
Inspiracin
Espiracin
F
l
u
j
o

(
l
/
m
i
n
)
Tiempo (s)
30
0
30
Figura 33. Curva flujo-volumen en modalidad de CPAP
con presin de soporte. Paciente afectado de
broncomalacia grave con PEEP de 0 cmH
2
O
y presin de soporte de 10 cmH
2
O sobre PEEP.
Obsrvese que el tramo correspondiente al flujo
espiratorio final (tramo D en curvas por pre-
sin) presenta una convexidad hacia arriba
(hacia el eje de abscisas), lo cual sugiere la
existencia de un flujo espiratorio restrictivo.
200
Inspiracin
Espiracin
F
l
u
j
o

(
l
/
m
i
n
)
Tiempo (s)
30
0
30
Figura 34. Curva flujo-volumen en modalidad de CPAP
con presin de soporte. El mismo paciente que
en la figura 33 con PEEP de 9 cmH
2
O y pre-
sin de soporte de 10 cmH
2
O sobre PEEP. Ob-
srvese que en el tramo correspondiente al flu-
jo espiratorio final (tramo D en curvas por
presin) se ha corregido la morfologa, presen-
tando un trazado casi recto o con convexidad
hacia abajo, lo cual sugiere una mejora del
flujo espiratorio.
200
Inspiracin
Espiracin
F
l
u
j
o

(
l
/
m
i
n
)
Tiempo (s)
30
0
30
276 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85
Utilidad prctica de la curva volumen-presin
En la prctica clnica, la curva volumen-presin permite:
1. Advertir la presencia de sobredistensin o agua. Se
pone de manifiesto por la aparicin de un punto de in-
flexin en la parte superior de la rama inspiratoria de la
curva (fig. 37); punto a partir del cual se observa que se
requieren grandes aumentos de presin para generar pe-
queos incrementos de volumen. Dicho fenmeno se ob-
serva en modalidades cicladas por volumen, en las cuales
en respirador introduce el volumen pautado sin importar
la presin generada. En modalidades cicladas por pre-
sin, la propia distensibilidad pulmonar limita el volumen
final y, por lo tanto, es difcil observar este fenmeno.
En la prctica clnica es difcil observar signos de sobre-
distensin pulmonar en la curva de volumen-presin sal-
vo que se programen volmenes pulmonares realmente
excesivos o inapropiados.
2. Indicar cul puede ser la PEEP ptima. En ocasio-
nes, puede observarse la aparicin de un punto de infle-
xin en la porcin inferior de la rama inspiratoria de la
curva (fig. 37). Esta inflexin seala la presin a partir de
la cual se encuentran abiertos la mayora de alvolos
(presin de apertura) y algunos autores sugieren que
esa presin se corresponde con la PEEP ptima. Otros
autores proponen como PEEP ptima la sealada por el
punto de inflexin de la rama espiratoria (presin de cie-
rre), presin a partir de la cual se producira desrecluta-
miento alveolar. En la prctica clnica no es habitual apre-
ciar el punto de inflexin inspiratorio en la curva trazada
por el respirador en cada ciclo (es ms fcil apreciar ese
punto cuando se construyen curvas de volumen-presin
mediante la tcnica de la superjeringa) y, por tanto, la uti-
lidad de esta curva para determinar la PEEP ptima es en
realidad bastante limitada.
3. Evidenciar cambios en la distensibilidad pulmonar.
Se reflejan en cambios de la pendiente o inclinacin de la
curva (fig. 38A y B). Para apreciar dichos cambios es con-
veniente disponer de un respirador que pueda almacenar
curvas, para poder compararlas a lo largo del tiempo, o
bien imprimirlas en papel para poder as compararlas.
Los cambios en la distensibilidad pulmonar raramente
son tan sbitos como para poder observar las modifica-
ciones que se producen en la inclinacin de la curva en
tiempo real. Es preciso tener en cuenta que la forma de la
curva volumen-presin (y tambin la del resto de cur-
vas) est influida por la escala a la que se representan
88
Figura 35. Curva volumen-presin en modalidad ciclada
lumen).
300
0
30
V
o
l
u
m
e
n

(
m
l
)
Presin (cmH
2
O)
Espiracin
Inspiracin
Figura 37. Curva volumen-presin en la modalidad de
volumen control. En la zona superior de la
curva se observa que grandes aumentos de pre-
sin slo generan pequeos incrementos de vo-
lumen, lo cual sugiere la existencia de sobre-
distensin. En la zona inferior se observa otro
punto de inflexin, el cual seala la presin
por encima de la cual se encuentran abiertos
(reclutados) la mayora de alvolos.
500
0
30
V
o
l
u
m
e
n

(
m
l
)
Presin (cmH
2
O)
Sobredistencin
Reclutamiento
Figura 36. Curva volumen-presin en modalidad ciclada
sin de soporte).
300
0
30
V
o
l
u
m
e
n

(
m
l
)
Presin (cmH
2
O)
Espiracin
Inspiracin
An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 277
cada uno de los ejes. As, al valorar curvas separadas en
el tiempo es preciso comprobar que ambas se han dibu-
jado a la misma escala; de lo contrario, los cambios ob-
servados pueden ser debidos slo al cambio de escala o
pueden resultar difciles de evaluar.
4. Advertir la presencia de secreciones en la va area
o agua condensada en las tubuladuras del circuito. Se
pone de manifiesto por la aparicin de irregularidades
tanto en el asa inspiratoria como espiratoria de la curva
volumen-presin (fig. 39).
CONCLUSIONES
Las curvas de funcin respiratoria son de gran utilidad
en la asistencia al nio sometido a VM. Por lo general,
resultan ms tiles cuanto ms compleja es la dinmica
respiratoria del paciente. Los puntos clave para sacar el
mximo partido de stas son: tener un buen conocimien-
to del trazado normal de cada curva y de lo que repre-
senta; saber reconocer los patrones anmalos ms fre-
cuentes; y dedicar tiempo a la observacin de las curvas
y al comportamiento clnico del paciente, para intentar
establecer una correlacin entre ambos. Adicionalmente
puede resultar de utilidad, para analizar las situaciones
ms complejas, representar simultneamente varias cur-
vas y as poner de manifiesto los distintos componentes
de la patologa que afecta al paciente en concreto (la po-
sibilidad de analizar varias curvas estar limitada por la
capacidad del respirador para representarlas simultnea-
mente y en tiempo real).
BIBLIOGRAFA
1. Hagus CK, Donn SM. Pulmonary graphics: Basics of clinical
application. En: Donn SM, editor. Neonatal an pediatric pulmo-
nary graphics. Principles and clinical applications. New York:
Futura Publishing, 1998; p. 81-128.
2. Waugh JB, Deshpande VM, Harwood RJ. Rapid interpretation
of ventilators waveforms. New Yersey: Prentice-Hall, 1999.
89
Figuras 38A y B. Curva volumen-presin en modalidad volumen control. En ambas figuras se ventila a un mismo pa-
ciente, con la misma modalidad y con el mismo volumen corriente (302 ml). Obsrvese cmo la coloca-
cin de un vendaje torcico apretado modifica la inclinacin de la curva (disminucin de la distensi-
bilidad torcica).
400
0
30
V
o
l
u
m
e
n

(
m
l
)
Presin (cmH
2
O)
Distensibilidad
ml/cmH
2
O
400
0
30
V
o
l
u
m
e
n

(
m
l
)
Presin (cmH
2
O)
Distensibilidad
ml/cmH
2
O
Figura 39. Curva volumen-presin en modalidad volu-
men control. Obsrvese cmo la presencia de
agua en las tubuladuras genera irregularida-
des en el trazado de la curva.
300
0
20
V
o
l
u
m
e
n

(
m
l
)
Presin (cmH
2
O)
Espiracin
Inspiracin
A B
278 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 90
Existen diversos parmetros que pueden ayudar a cono-
cer la mecnica respiratoria del nio sometido a ventila-
cin mecnica. La complianza es una medida de la disten-
sibilidad del sistema respiratorio. En ventilacin mecnica
puede medirse la complianza esttica (distensibilidad del
pulmn), en modalidades volumtricas mediante la apli-
cacin de una pausa inspiratoria con el sistema respirato-
rio en reposo (paciente sedado sin respiracin espont-
nea), o con ms frecuencia la complianza dinmica
(distensibilidad de todo el sistema respiratorio), que no
precisa pausa inspiratoria ni sistema respiratorio en re-
poso. La complianza puede ser calculada numricamente
o expresada grficamente en la curva de volumen-pre-
sin. Muchos respiradores pueden calcular tambin la re-
sistencia de la va area (que incluye tambin la del tubo
endotraqueal) durante la inspiracin y espiracin. Para
valorar la existencia de hiperinsuflacin dinmica se uti-
lizan diversas medidas (medicin de PEEP intrnseca o
auto-PEEP, volumen areo atrapado) tras la aplicacin de
una pausa espiratoria prolongada. Los respiradores de l-
tima generacin permiten realizar estas mediciones de
forma casi automtica. Tambin es posible medir el traba-
jo y esfuerzo respiratorio realizado por el paciente me-
diante el clculo de diversas medidas (producto de la pre-
sin inspiratoria por el tiempo, trabajo respiratorio
impuesto, presin 0,1, mximo esfuerzo inspiratorio). Sin
embargo, estas medidas no han sido todava estandariza-
das en el paciente peditrico.
Palabras clave:
Complianza. Distensibilidad pulmonar. Resistencia.
Atrapamiento areo. Trabajo respiratorio. Mecnica res-
piratoria.
RESPIRATORY FUNCTION MONITORING II:
COMPLIANCE, AIRWAY RESISTANCE, DYNAMIC
HYPERINFLATION, PULMONARY DEAD-SPACE,
WORK OF BREATHING
Several parameters can be used to study respiratory me-
chanics in children on mechanical ventilation. Compli-
ance is a measure of the distensibility of the respiratory
system. In mechanical ventilation two measures of com-
pliance can be used. Static compliance (pulmonary dis-
tensibility) can be measured in volume modes by the ap-
plication of an inspiratory pause with the respiratory
system at rest (sedated patients without inspiratory ef-
fort). Dynamic compliance does not require an inspirato-
ry pause and the respiratory system need not be at rest.
Compliance can be calculated numerically or expressed
graphically in the volume-pressure curve. Many respira-
tors can calculate inspiratory and expiratory airway resis-
tance (including endotracheal tube resistance). Several
measures can be used to detect dynamic hyperinflation
(intrinsic PEEP, auto-PEEP, trapped air volume) after ap-
plication of an expiratory pause. The latest respirators can
perform these measurements almost automatically. Work
of breathing and respiratory effort can also be analyzed by
measuring several parameters (pressure-time product, im-
posed work of breathing, P 0.1, maximum inspiratory
pressure). However, these measures have not yet been
standardized in children.
Key words:
Compliance. Pulmonary distensibility. Airway resis-
tance. Pulmonary hyperinflation. Work of breathing. Res-
piratory mechanics.
Monitorizacin de la funcin respiratoria
en el nio con ventilacin mecnica (II):
complianza, resistencia, hiperinsuflacin
dinmica, espacio muerto
y trabajo respiratorio
J. Lpez-Herce Cid
Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.
Correspondencia: Dr. J. Lpez-Herce Cid.
Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.
Dr. Esquerdo, 49. 28009 Madrid. Espaa.
Correo electrnico: pielvi@retemail.es
An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 279
INTRODUCCIN
Hasta hace poco tiempo, la monitorizacin de la fun-
cin respiratoria en los nios sometidos a VM exiga so-
fisticados y complicados aparatos y laboriosas tcnicas
que slo estaban disponibles en determinadas unidades
de cuidados intensivos peditricos (UCIP) y se emplea-
ban, nicamente, para estudios de investigacin. Pero en
los ltimos aos, los respiradores de ltima generacin
han incorporado las grficas respiratorias como un par-
metro de monitorizacin habitual e, incluso, algunos de
ellos permiten realizar con sencillez diversas pruebas de
funcin respiratoria. El objetivo de este captulo es ana-
lizar la utilidad de la monitorizacin de las curvas respi-
ratorias en la valoracin de la VM en el nio y de algu-
nas pruebas de funcin pulmonar como la complianza,
resistencia, atrapamiento areo, medicin del espacio
muerto y del trabajo respiratorio. Estas pruebas pueden
ayudar en el diagnstico de algunas alteraciones pulmo-
nares, sirven para determinar algunos parmetros que no
pueden valorarse con una monitorizacin convencional,
y ayudan a evaluar la respuesta teraputica a modifica-
ciones de la ventilacin mecnica o la administracin de
frmacos.
COMPLIANZA
Concepto
La complianza es una medida de la elasticidad del sis-
tema respiratorio, que relaciona el volumen corriente con
la presin necesaria para introducir ese volumen en el
pulmn.
Complianza (ml/cmH
2
O) = volumen (ml)/presin
(cmH
2
O)
En ventilacin mecnica se consideran dos tipos de
complianza
1-6
:
1. Complianza esttica. Mide la elasticidad del pulmn
y la caja torcica en situacin de reposo, es decir cuando
el flujo es 0.
Medicin. Slo puede medirse aplicando una pausa
inspiratoria al final de la inspiracin, es decir, en modali-
dades programadas por volumen. Algunos respiradores la
miden automticamente y en otros hay que programar
manualmente una pausa inspiratoria prolongada (gene-
ralmente de 0,5 s) para medir la presin meseta.
Complianza esttica = volumen corriente/presin
meseta-presin espiratoria final
2. Complianza dinmica. Valora no slo la complian-
za del pulmn y de la pared torcica, sino tambin la re-
sistencia de las vas areas. Se puede medir tanto en mo-
dalidades de volumen como de presin.
Complianza dinmica = volumen corriente/presin
pico-presin espiratoria final
La complianza dinmica es del 10 al 20% menor que la
esttica.
3. Complianza especfica. Es la relacin entre la com-
plianza y el volumen al que sta se mide (capacidad fun-
cional residual) C esp (1/cmH
2
O) = C/CFR. Algunos auto-
res prefieren utilizar la complianza especfica para poder
comparar pacientes ventilados con volmenes diferentes.
Existen pocos estudios que analicen los valores de
complianza en nios sometidos a VM. Se consideran nor-
males valores de complianza (ml/cmH
2
O), de 2 peso
(kg) en lactantes, 1,64 10
-3
(2,54 altura en cm)
2.18
en nios, y 200 en adultos (tabla 1).
Curva de volumen-presin
La relacin entre el volumen y la presin puede ex-
presarse grficamente por una curva de volumen-pre-
sin o de complianza. Esta curva es de tipo sigmoideo
con una rama inspiratoria y otra espiratoria, refleja la im-
pedancia del sistema respiratorio (elasticidad toracopul-
monar ms resistencia de las vas areas), en la que la
bisectriz representa la complianza (fig. 1). En los vol-
menes intermedios, que es donde se produce la respira-
cin normal, la relacin volumen/presin es bastante li-
neal. Sin embargo, a volmenes pulmonares bajos o
altos la complianza es mucho menor y, por tanto, la cur-
va se aplana
1,3,6
.
La curva de volumen-presin permite representar gr-
ficamente la complianza y valorar los cambios de la mis-
ma tras modificaciones de la asistencia respiratoria. Ade-
ms, permite determinar los puntos de inflexin inferior
91
Complianza especfica: complianza dividida por la capacidad funcional residual.
TABLA 1. Valores normales de complianza y resistencia segn la edad
Pretrmino Recin nacidos 1 ao 7 aos Adulto
Complianza pulmonar (ml/cmH
2
O) 01,5 5 0 15 00 50 00 60-100
Complianza especfica (cmH
2
O
-1
) 000,06 00,06 00,06 00,07 000,08
Resistencia de las vas areas (cmH
2
O/l/s) 80 0 40 00 15 00 4 0 02 0
Espacio muerto anatmico (ml) 03 0 6 0 20 00 50 00 150 00
280 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85
(presin a la que empiezan a abrirse los alvolos) y su-
perior (presin a la que empieza a producirse sobredis-
tensin) (fig. 1).
La curva de complianza se traza mientras se hinchan y
se deshinchan pasivamente los pulmones de forma esca-
lonada por medio de la tcnica de la superjeringa
6,8
. Este
mtodo es muy laborioso, por lo que no se utiliza habi-
tualmente en la prctica clnica, reservndose solamente
para estudios clnicos. Actualmente, muchos respiradores
dibujan la curva de volumen-presin de cada respiracin,
lo que permite valorar grficamente la complianza
7
, e
incluso algunos de ellos, por ejemplo Galileo Gold
(Hamilton
), permiten adems trazar la curva de volu-

men-presin paso a paso, consiguiendo una valoracin
ms precisa de los puntos de inflexin y los volmenes
de apertura.
Utilidad
1. La medicin de la complianza puede servir para ca-
racterizar el tipo de alteracin pulmonar (obstructiva o
restrictiva)
6,7
.
2. Tambin ayuda a cuantificar la evolucin clnica del
paciente y los cambios secundarios a las modificaciones
de asistencia respiratoria, por ejemplo tras administra-
cin de surfactante o aplicacin de la PEEP.
3. La curva de volumen-presin sirve para determinar
los puntos de inflexin inferior (apertura de los alvolos)
y superior (hiperinsuflacin) y su modificacin con la asis-
tencia respiratoria; fundamentalmente para valorar la PEEP
ptima.
4. Indicador de la posibilidad de extubacin: En adul-
tos una complianza esttica menor de 25 ml/cmH
2
O es
un indicador de que el paciente no puede ser retirado del
respirador. No existen estudios que analicen su capacidad
predictiva en nios.
Causas de alteracin de la complianza
Disminucin de complianza:
1. En el nio, la complianza torcica es mayor que en
el adulto, debido a la menor osificacin de las costillas y,
por el contrario, la complianza pulmonar es mucho me-
nor. Esto hace que la capacidad residual funcional sea
menor lo que aumenta el riesgo de produccin de ate-
lectasias y de hipoxemia.
2. En el paciente crtico la complianza de la pared to-
rcica vara con la ciruga, dolor, distensin abdominal,
sedacin, contraccin de los msculos respiratorios y re-
lajacin muscular.
3. Las enfermedades restrictivas (tabla 2), aumentan las
fuerzas de retraccin elsticas de los pulmones o la caja
torcica, y disminuyen la complianza.
Aumento de complianza: muy raro en nios. Enfisema
pulmonar.
RESISTENCIAS
Concepto
La resistencia respiratoria es igual a la suma de las re-
sistencias de las vas areas y las del tejido pulmonar. En
la prctica se considera slo la resistencia de las vas
areas, producida fundamentalmente por los bronquios
de mediano calibre, ya que la resistencia del tejido pul-
monar se mantiene constante y contribuye relativamente
poco a la resistencia total. La resistencia de las vas areas
depende del volumen pulmonar (menor cuanto mayor
sea el volumen pulmonar) y del tipo de flujo (laminar o
turbulento); y es directamente proporcional a la viscosi-
92
Figura 1. Curva de volumen-presin o de complianza.
Puntos de inflexin inferior (apertura alveolar)
y superior (sobredistensin).
V
o
l
u
m
e
n
Presin
Punto de
inflexin
superior
Punto de
inflexin inferior
I
E
SDRA: sndrome de dificultad respiratoria aguda.
TABLA 2. Disminucin de complianza. Enfermedades
pulmonares restrictivas
Pulmonares
Aumento de la tensin superficial por alteracin del surfactante
Enfermedad de las membranas hialinas
SDRA
Ocupacin de los alvolos por lquido o inflamacin
Edema pulmonar
Neumona
Alteracin de la estructura del pulmn
Edema intersticial
Neumonitis
Fibrosis
Disminucin del volumen disponible para la ventilacin
Atelectasia
SDRA
Derrame pleural-neumotrax
Torcicas
Distensin abdominal
Malformaciones congnitas de la pared torcica
Enfermedades neuromusculares
An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 281
dad del aire, a la longitud de la va area y a la velocidad
del flujo de aire, e inversamente proporcional a la cuarta
potencia del radio
1,3-5
.
Medicin
La resistencia se calcula dividiendo el cambio de pre-
sin entre la entrada y salida del circuito por el flujo de
aire.
Resistencia = Diferencia de presin/flujo (cmH
2
O/l/s)
Durante la ventilacin mecnica pueden medirse tanto
las resistencias inspiratorias como las espiratorias. Los
valores normales de la resistencia de las vas areas en ni-
os por encima de ao de edad pueden calcularse por la
frmula R = 3,87 106 altura
-2.6
(tabla 2).
La medicin de la resistencia de las vas areas vara
entre un respirador y otro dependiendo del lugar donde
est situado el sensor de flujo y de presin en el circuito
respiratorio:
1. Los respiradores en los que el sensor de flujo y pre-
sin est cerca del tubo endotraqueal miden la resistencia
causada por el tubo endotraqueal y las vas areas du-
rante la inspiracin o la espiracin.
2. Los respiradores en los que el sensor est a la en-
trada y salida del respirador miden la resistencia causada
por el tubo endotraqueal, las vas areas, los humidifica-
dores, el capngrafo y las tubuladuras durante la inspira-
cin o la espiracin.
La medicin de la resistencia de las vas areas tambin
puede estar artefactada por las respiraciones activas del
paciente.
La resistencia del aparato respiratorio puede expresarse
grficamente mediante la curva de presin-volumen
7,8
. La
amplitud del asa de la curva volumen-presin suele usar-
se como una estimacin cuantitativa del comportamiento
resistivo (fig. 2), y cuando ste se divide por el flujo se
obtiene la resistencia.
Utilidad
1. Valoracin y cuantificacin de la resistencia de las
vas areas en la patologa pulmonar del paciente
8
. Las
causas ms frecuentes de aumento de resistencia en el
nio con ventilacin mecnica vienen recogidas en la
tabla 3.
2. Valoracin del efecto de los broncodilatadores.
ATRAPAMIENTO DE AIRE-HIPERINSUFLACIN
DINMICA-AUTO-PEEP
Concepto
El atrapamiento de aire durante la VM refleja la impo-
sibilidad de espirar todo el aire que se ha introducido al
paciente durante la inspiracin. Se ha denominado de
diversas formas, atrapamiento de aire, hiperinsuflacin di-
nmica, auto-PEEP o PEEP intrnseca, lo que ha contri-
buido a dificultar la comprensin de este concepto
9,10
. El
atrapamiento de aire ocurre cuando el tiempo espiratorio
es demasiado corto debido a:
1. Un volumen corriente excesivo.
2. Una frecuencia respiratoria muy elevada.
3. Una relacin inspiracin:espiracin muy alargada.
4. Una impedancia del circuito muy elevada.
5. La existencia de obstruccin espiratoria de la va
area.
6. Un pico de flujo espiratorio muy bajo.
Cuando existe atrapamiento areo aumenta el riesgo de
volutrauma y barotrauma, de compromiso hemodinmico
con hipotensin y, en pacientes con respiracin espont-
nea, aumenta el trabajo respiratorio.
93
Figura 2. Curva de volumen-presin. Valoracin de la re-
sistencia. El aumento de la resistencia hace que
la curva se ample.
V
o
l
u
m
e
n
Presin
Aumento de resistencias
TABLA 3. Aumento de resistencias. Enfermedades
pulmonares obstructivas
Acodamiento del tubo endotraqueal
Asma
Aumento de secreciones
Broncodisplasia
Broncospasmo
Bronquiolitis
Bronquitis
Cuerpo extrao
Estenosis traqueobronquial
Flujo areo elevado
Sedacin inadecuada
Tubo endotraqueal pequeo
282 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85
Medicin
La valoracin del atrapamiento areo o hiperinsuflacin
pulmonar puede realizarse de diversas formas (radiogra-
fa de trax, medicin de la constante de tiempo, curvas
de volumen o flujo, medicin de la PEEP total, medicin
del volumen atrapado).
1. Curvas de volumen y flujo: en las curvas de volu-
men-tiempo (fig. 3) y volumen-presin (fig. 4), se obser-
va que la inspiracin empieza antes de que el volumen
espiratorio haya llegado a la situacin basal. En las curvas
de flujo-tiempo (fig. 5) y flujo-volumen (fig. 6) se aprecia
que la inspiracin empieza antes de que el flujo espira-
torio llegue a cero
8
.
2. La constante de tiempo espiratorio mide el tiempo de
vaciamiento de los pulmones y es el producto de la com-
plianza por la resistencia espiratoria. En una constante de
tiempo se elimina el 63 % del VC, en dos constantes el
86,5%, en tres el 95%, y en cuatro el 98%. Las enfermeda-
des que producen un aumento de la complianza y/o de la
resistencia espiratoria aumentan tambin el tiempo necesa-
rio para eliminar el aire de los pulmones. Si el tiempo espi-
ratorio es menor de 3 constantes de tiempo se producir un
vaciado pulmonar incompleto con atrapamiento del aire.
3. Auto-PEEP o PEEP intrnseca: la PEEP total puede me-
dirse en cualquier respirador que pueda realizar una pausa
espiratoria prolongada (muchos respiradores antiguos lo
pueden hacer). El problema en ellos es poder valorar ade-
cuadamente los resultados. La metodologa es la siguiente
9
:
a) Mantener al paciente sedado y adaptado al respira-
dor. La medicin exige que el paciente no interfiera con
la respiracin del aparato; por tanto, no puede determi-
narse con fiabilidad en nios en respiracin espontnea.
94
Figura 3. Atrapamiento areo en la curva de volumen-
tiempo. La inspiracin comienza antes de que
el volumen llegue a la situacin basal durante
la espiracin.
V
o
l
u
m
e
n
Tiempo
Figura 4. Atrapamiento areo en la curva de volumen-
presin.
V
o
l
u
m
e
n
Presin
E
E
I
I
Figura 6. Atrapamiento areo en la curva de flujo-volu-
men. La inspiracin empieza antes de que el
flujo espiratorio llegue a 0.
F
l
u
j
o
Tiempo
E
V
I
Figura 5. Atrapamiento areo en la curva de flujo-tiempo.
La inspiracin empieza antes de que el flujo es-
piratorio llegue a 0.
F
l
u
j
o
Tiempo
An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 283
b) Tras una inspiracin producir una pausa espiratoria
prolongada (fig. 7).
4. En algunos respiradores antiguos el mdico decide
la duracin de la pausa espiratoria hasta que el valor de la
presin se estabiliza en el manmetro. Este valor es la PEEP
total. El valor de auto-PEEP o PEEP intrnseca es igual al
valor de PEEP total menos el de PEEP programada en el
respirador:
Auto-PEEP (PEEP intrnseca) =
= PEEP total-PEEP extrnseca
5. En otros respiradores el mdico prolonga la pausa
espiratoria hasta que el aparato avisa que se ha medido la
PEEP total.
6. En algunos respiradores recientes el aparato realiza
una pausa espiratoria fija de 3 a 10 s (segn sea lactante o
nio-adulto) y mide automticamente la auto-PEEP y el
volumen atrapado.
7. Algunos respiradores de ltima generacin, adems
de poder realizar maniobras de pausa espiratoria manual,
miden continuamente la auto-PEEP en cualquier modali-
dad sin necesidad de interrumpir la ventilacin ni reali-
zar maniobras de oclusin, pero esta medida es poco fia-
ble cuando el paciente est respirando activamente.
Utilidad
1. Medicin y cuantificacin del atrapamiento areo, y
de su variacin con las modificaciones de la asistencia
respiratoria
9,10
.
2. Prevencin del dao asociado a ventilacin mec-
nica y de la fatiga respiratoria
9,10
.
Tratamiento
1. En pacientes con tiempo espiratorio corto se debe
intentar alargar el tiempo espiratorio ajustando la fre-
cuencia respiratoria, el flujo inspiratorio y la relacin I:E.
2. En pacientes con limitacin del flujo espiratorio por
colapso de la va area, el aumento de la PEEP externa has-
ta alcanzar el 75 o 100% de la PEEP intrnseca puede mejo-
rar el atrapamiento porque mantiene abierta la va area.
3. En pacientes con ventilacin espontnea aumentar
la presin de soporte o variar la sensibilidad de inicio de la
espiracin para que la inspiracin termine antes.
ESPACIO MUERTO
Concepto
El volumen de aire enviado por el respirador puede divi-
dirse en ventilacin alveolar y espacio muerto. El espacio
muerto fisiolgico es el volumen de aire que no participa
en el intercambio gaseoso, y a su vez se divide en espacio
muerto anatmico que es el aire que llena la va area (sus
valores normales varan con la edad y estn recogidos en la
tabla 1) y espacio muerto alveolar, que es el volumen de
aire que alcanza los alvolos, pero que no interviene en el
intercambio gaseoso debido a que estos alvolos no estn
perfundidos. Si aumenta el espacio muerto anatmico
(broncodilatacin, aumento de la distancia entre las tubu-
laduras y el paciente) o el espacio muerto alveolar (embo-
lia pulmonar, bajo gasto cardaco, uso de PEEP) y el volu-
men minuto no se incrementa de forma compensadora, se
producir una disminucin de la ventilacin alveolar.
Medicin
El espacio muerto fisiolgico (VD/VT) se mide en la
prctica por la diferencia entre la PaCO
2
y la PetCO
2
(VD/VT = PaCO
2
-PetCO
2
/PaCO
2
). El valor normal del es-
pacio muerto es menor a 0,3. Si aumenta el espacio
muerto fisiolgico la diferencia PaCO
2
menos PetCO
2
se
incrementa.
Utilidad
En un estudio reciente en adultos con sndrome de di-
ficultad respiratoria aguda (SDRA) se ha encontrado que
el VD/VT es un buen predictor de mortalidad, mejor in-
cluso que la puntuacin de gravedad o la medicin de
complianza respiratoria
11
.
TRABAJO RESPIRATORIO
Hasta hace poco tiempo, la medicin del trabajo respi-
ratorio era muy laboriosa, por lo que estaba reservada a
trabajos de experimentacin clnica. En el momento actual
algunos respiradores informan automticamente de algu-
nos parmetros relacionados con el trabajo respiratorio, lo
cual permite su empleo en la prctica clnica cotidiana.
Producto de la presin inspiratoria por el tiempo
(PTP) y trabajo respiratorio impuesto (WOB
imp
) (j/l)
Los equipos de VM y la va respiratoria artificial (vlvula
respiratoria, tubuladuras, humidificador) aaden una resis-
tencia que el paciente debe vencer para conseguir el aire.
Este esfuerzo (trabajo impuesto o adicional) es realizado
95
Figura 7. Medicin de la auto-PEEP.
Auto-PEEP
Oclusin
vlvula
respiratoria
PEEP
284 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85
exclusivamente por el paciente y, por tanto, slo puede ser
medido en las respiraciones iniciadas por el paciente.
1. El PTP es la presin realizada por el paciente multi-
plicada por el tiempo que tarda en alcanzar el nivel de
PEEP o CPAP. EL PTP no mide el trabajo realizado para
trasladar el aire por el tubo endotraqueal, las vas respi-
ratorias y los pulmones, pero es un buen indicador de la
adaptacin del paciente al respirador.
Se determina midiendo el rea bajo la curva (AUC) en
la grfica de presin-tiempo desde que empieza el es-
fuerzo inspiratorio hasta que se alcanza el nivel de PEEP
(fig. 8), aunque en la actualidad algunos respiradores lo
miden de forma automtica. Todava no se han publicado
valores normales del PTP para nios.
2. El trabajo respiratorio impuesto se mide valorando la
presin en la va area integrada sobre el volumen inspi-
ratorio, hasta que la presin alcanza el nivel de PEEP. Al-
gunos respiradores lo miden de forma automtica. Tam-
poco existen referencias de los valores normales en nios.
Si el PTP o el trabajo respiratorio impuesto aumentan
se debe:
1. Mirar si hay agua o secreciones en las tubuladuras.
2. Aumentar la sensibilidad o valorar pasar a sensibili-
dad de flujo.
3. Pasar a una modalidad espontnea.
4. Acortar el tiempo de rampa o de retardo inspiratorio.
Presin 0.1 (P 0.1)
Es la mxima presin ejercida por el paciente en los
primeros 100 ms de la inspiracin, cuando la va area
est ocluida durante una respiracin tranquila, sin que el
paciente sea consciente de que se le est realizando la
prueba. Ms que una medida del trabajo respiratorio, se
considera que la P 0.1 valora el funcionamiento del cen-
tro respiratorio y que es independiente del esfuerzo vo-
luntario del paciente y de su mecnica respiratoria
12
.
La P 0.1 ha demostrado su utilidad para predecir el xito
de la extubacin en algunos trabajos en adultos. Una
P 0.1 menor o igual a 4 cmH
2
O indica un esfuerzo ade-
cuado, y una P 0.1 mayor o igual 6 cmH
2
O indica un es-
fuerzo excesivo con riesgo de fatiga respiratoria y probable
fracaso de la extubacin. En estos casos hay que valorar au-
mentar la presin de soporte o acortar el tiempo de rampa.
La medicin de la P 0.1 es sencilla, pero slo est dis-
ponible en algunos respiradores de ltima generacin
12-14
,
y existe muy poca experiencia en nios
15
. Son necesa-
rios estudios que analicen su capacidad predictiva del
xito de la extubacin en pacientes peditricos.
Mximo esfuerzo o presin inspiratoria
mxima (PI
mx
)
Valora la mxima capacidad de esfuerzo respiratorio
realizado por el paciente (la capacidad muscular contrc-
til, sobre todo diafragmtica, y la integridad del estmulo
neurolgico). Se valora ocluyendo la vlvula espiratoria
de forma prolongada y pidiendo al paciente que realice
una inspiracin mxima
12
. La medicin de la PI
mx
de-
pende de la colaboracin del paciente, por lo que slo es
posible medirla en nios mayores de 6 a 7 aos, aunque
tambin puede intentarse sin colaboracin del paciente
mediante un perodo de oclusin de la va area de 20 s.
En adultos, una PI
mx
mayor de 30 cmH
2
O indica posi-
bilidad de xito de la extubacin, mientras que una PI
mxima menor de 20 cmH
2
O orienta a un fracaso de
sta. Sin embargo, la especificidad predictiva de este pa-
rmetro es muy baja. Existen muy pocos estudios que ha-
yan valorado su utilidad en el paciente peditrico
15
.
Trabajo respiratorio
El trabajo respiratorio es proporcional a la presin ge-
nerada por los msculos respiratorios para provocar un
cambio de volumen pulmonar. El trabajo respiratorio se
divide en trabajo resistivo (empleado para vencer la resis-
tencia de las vas areas, que depende del flujo y la re-
sistencia) y trabajo elstico (empleado para distender el
pulmn, que depende del volumen y la complianza)
12,13
.
El trabajo realizado por el paciente depende de:
1. La intensidad del esfuerzo del paciente.
2. El tipo de sensibilidad (flujo o presin) y la sensibi-
lidad programada.
3. El volumen y la resistencia del circuito respiratorio.
El trabajo respiratorio se representa grficamente en la
curva de volumen-presin por el rea comprendida entre
la curva y el eje de volumen
8
(fig. 9). El trabajo respiratorio
realizado por el paciente puede calcularse a partir de la
presin esofgica medida con un catter-baln y de las
mediciones de flujo, volumen y presin obtenidas del res-
pirador o de un neumotacgrafo que se intercala en el cir-
cuito respiratorio. En los pacientes con respiracin asistida,
el trabajo respiratorio del paciente se calcula superponien-
96
Figura 8. Medicin del producto presin-tiempo (PTP),
area rayada, en la curva de presin-tiempo.
P
r
e
s
i
n
Tiempo
PEEP
PTP
An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 285
do las curvas de volumen-presin de las respiraciones con-
troladas y las asistidas. Sin embargo, estos clculos son la-
boriosos, por lo que no se utilizan en la prctica clnica ha-
bitual
12,13
. Recientemente, algunos respiradores de ltima
generacin han incorporado el clculo automtico del tra-
bajo respiratorio realizado por el paciente y el respirador.
El trabajo respiratorio informa del esfuerzo respiratorio
realizado por el paciente para conseguir el volumen mi-
nuto respiratorio y puede orientar sobre la necesidad de
modificacin de la asistencia respiratoria y la posibilidad
de extubacin. Todava no hay estudios en nios que va-
liden las mediciones del trabajo respiratorio obtenidos por
el respirador, ni el rango de valores normales en relacin
a la edad o el peso, por lo que en el momento actual estas
determinaciones deben ser valoradas con reserva.
BIBLIOGRAFA
1. Prez Fontn JJ, Haddad GG. Fisiopatologa respiratoria. En:
Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editores. Nelson: Tra-
tado de Pediatra. 16. ed. (ed. esp.). Madrid. McGraw-Hill- Inte-
ramericana, 2000; p. 1358-66.
2. Brochard L. Principios de fisiologa respiratoria necesarios para
la comprensin de la ventilacin artificial. En: Brochard L,
Mancebo J, editores. Ventilacin artificial: Principios y aplica-
ciones. Paris: Arnette Blackwell, 1996; p. 1-20.
3. DAngelo E. Static and dynamic behaviour of the respiratory
system. En: Milic-Emili J, editor. Applied Physiology in respira-
tory mechanics. Milano: Springer, 1998; p. 39-49.
4. American Thoracic Society/European Respiratory Society.
Respiratory function measurements in infants: Symbols,
abbreviations, and units. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:
2041-57.
5. Velasco M, Ulloa E, Lpez-Herce J. Ventilacin mecnica. En:
Lpez-Herce J, Calvo C, Lorente M, editores. Manual de Cuida-
dos Intensivos Peditricos. Madrid: Publimed, 2001; p. 620-43.
6. Benito S. Complianza pulmonar. En: Net A, Benito S, editores.
Funcin pulmonar en el paciente ventilado. Barcelona: Doyma,
1990;8:68-78.
7. Waugh JB, Deshpande VM, Harwood RJ. Rapid interpretation
of ventilators waveforms. New Yersey: Prentice-Hall, 1999.
8. Lu Q, Rouby J-J. Measurement of pressure-volume curves in
patients on mechanical ventilation: Methods and significance.
Crit Care Med 2000;4:91-100.
9. Rossi A, Polese G, Brandi G, Conti G. The intrinsic positive end
expiratory pressure (PEEPi): Physiology, implications, measu-
rement, and treatment. Intensive Care Med 1995;21:522-36.
10. Marini JJ. Auto-positive end-expiratory pressure and flow limi-
tation in adult respiratory distress syndrome-Intrinsically dif-
frent? Crit Care Med 2002;30:2140-1.
11. Nuckton TJ, Alonso JA, Kallet RH, Daniel BM, Pittet JF, Eisner
MD, et al. Pulmonary dead-space fraction as a risk factor for
death in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med
2002;346:1281-6.
12. American Thoracic Society/European Respiratory Society.
ATS/ERS Statement on Respiratory muscle testing. 10. Assess-
ment of respiratory muscle function in the intensive care unit.
Am J Respir Crit Care Med 2002;166:610-23.
13. Marini JJ. Trabajo respiratorio durante la ventilacin mecnica.
En: Net A, Benito S, editores. Funcin pulmonar en el paciente
ventilado. Barcelona: Doyma, 1990;6:49-63.
14. Kuhlen R, Hausmann S, Pappert D, Slama K, Rossaint R, Falke
K. A new method for p 0.1 measurement using standard respi-
ratory equipment. Intensive Care Med 1995;21:554-60.
15. Manczur TI, Greenough A, Pryor D, Rafferty GF. Assessment of
respiratory drive and muscle function in the pediatric intensive
care unit and prediction of extubation failure. Pediatr Crit Care
Med 2000;1:124-6.
97
Figura 9. Valoracin del trabajo respiratorio en la curva
de volumen-presin.
V
o
l
u
m
e
n
Presin
Trabajo respiratorio
Abreviaturas
CPAP: presin positiva continua en va area.
FiO
2
: fraccin inspiratoria de oxgeno.
PA: presin arterial.
PaCO
2
: presin parcial arterial de anhdrico carbnico.
PACO
2
: presin parcial alveolar de anhdrico carbnico.
PaO
2
: presin parcial arterial de oxgeno.
PAO
2
: presin parcial alveolar de oxgeno.
Paw: presin media de la va area.
PCP: presin capilar pulmonar.
PCO
2
: presin parcial de anhdrico carbnico.
PEEP: presin positiva telespiratoria.
PH
2
O: presin del vapor de agua.
PO
2
: presin parcial de oxgeno.
PVC: presin venosa central.
PvO
2
: presin parcial venosa de oxgeno.
SatHb: saturacin arterial de la hemoglobina.
SatO
2
: saturacin de oxgeno en sangre arterial.
SIMV: ventilacin mecnica intermitente
mandatoria sincronizada.
VC: volumen corriente.
VM: ventilacin mecnica.
VMC: ventilacin mecnica convencional.
VNI: ventilacin no invasiva.
VNIP: ventilacin no invasiva con presin positiva.

Ventilacion Mecanica IV

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ventilacion Mecanica IV

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

252 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85

SERIES. VENTILACIN MECNICA EN PEDIATRA (IV)

) mide directamente el pH, PaO

) permite disponer en la actuali-

), permiten adems trazar la curva de volu-

S-ar putea să vă placă și