HISTORIA CLNICA

SERVICIO

FECHA:
SALA/CAMA:

HORA:

Fecha de Ingreso:
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Nombre:________________________________________________________
RUT:______________________
Edad:___ aos
Sexo: _____ M _____ F
Profesin::________________________________________________________
Domicilio:_________________________________________________________
Comuna:____________________________Telefono_______________________
Estado Civil :_____________________________________________________
PREVISIN: FONASA__________ ISAPRE___________________________
MOTIVO DE CONSULTA:__________________________________________

I)ANAMNESIS PRXIMA:
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III) REVISIN POR SISTEMAS:

- Sistema Cardiovascular: Disnea de esfuerzo, ortopnea, DPN, dolor anginoso,
palpitaciones,varices, edemas
- Sistema respiratorio:

Tos, expectoraciones, hemoptisis, sibilancias, dolor

pleural

-Sistema Gastrointestinal: Apetito, nauseas, vomitos, hematemesis, disfagia

pirosis, Regurgitacion, sialorrea, constipacion,
diarrea, melena, Hemorroides, ictericia
-Sistema musculoesqueletico: Dolor extremidades, espalda, cuello,
artralgias, crepitaciones articulares, rigidez
-Sistema Genitourinario:

Poliuria, nicturia, disuria, urgencia miccional,

incontinencia, enuresis, retencion, hematuria,
alteraciones del chorro, calculos

- Sistema Endocrino:

Bocio, temblor fino, sudacion, intolerancia calor/frio,

cambios voz, polifagia, poliuria, polidipsia, cambio
distribucion pilosa, aumento n zapatos o guantes.

- Sistema hematopoyetico: Anemia, transfusiones

- Sistema Nervioso:

Debilidad, paresias, parestesias, paralisis, mareos,

Vertigo, sincope Convulsiones, temblor, ataxia, disartria.

II) ANAMNESIS REMOTA:

A) ANTECEDENTES MRBIDOS:

Enfermedades Previas o Actuales:

HTA. ( )
DIABETES ( ) TBC ( )
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Antecedentes mdicos:
HOSPITALIZACIONES: ( ) _____________________________________________________

Antecedentes Quirurgicos:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Antecedentes Venereos:
_________________________________________________________

B) ANTECEDENTES GINECOBSTTRICOS:
MENARQUIA: _____ aos
MENOPAUSIA: _____ aos
CARACTERISTICAS: Regular____ Cantidad____ Dolor____
FO= G___ P___A___
FUR:
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MTODO ANTICONCEPTIVO: __________________________________________________
PAP: ( ) ____________________________________________________________________
C) HBITOS:
TABAQUSMO: ( ________________________________________________________________
ALCOHOL: ( ) __________________________________________________________________
USO HABITUAL DE DROGAS: ( ) __________________________________________________
HBITOS ALIMENTARIOS:
_________________________________________________________
INGESTA DE AGUA: _____________________________________________________________
HBITO MICCIONAL:_____________________________________________________________
FORMA DE EVACUACIN INTESTINAL: _____________________________________________
DEPORTES:
_____________________________________________________________________
D) MEDICAMENTOS:
_______________________________________________________________________________
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E) ALERGIAS____________________________________________________________________
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F) INMUNIZACIONES: ____________________________________________________________
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G) ANTECEDENTES FAMILIARES:
PADRE:
MADRE:
HERMANOS:
HIJOS:
- DIABETES. (--) - GOTA. (--) - TBC. (--) - HTA (--) - OBESIDAD. (--) - ARTRITIS. (--)
- ENFERMEDADES CARDIACAS. (--) - ENFERMEDADES PULMONARES. (--)
H) HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL:
- VIVE CON:____________________________________ ________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
- CARACTERSTICAS DE VIVIENDA: ________________________________________________
_______________________________________________________________________________
- LUZ: ______ AGUA POTABLE:______ ALCANTARILLADO: _____________________________
APOYO FAMILIAR:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
J) HISTORIA OCUPACIONAL:
- LUGAR DE EMPLEO: __________________________________________________________
- ____________________________________________________________________________
- NATURALEZA EXACTA DEL TRABAJO QUE DESEMPEA:___________________________
- ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- TIEMPO SERVIDO EN CADA UNA DE LAS OCUPACIONES:____________________________
- EXISTENCIA DE RIESGO LABORAL_________________________________________

I)

EXAMEN FISICO GENERAL

POSICION - PIE: ________________________________________________
- DECBITO: __________________________________________

II) MARCHA Y DEAMBULACIN: ______________________________________

III) - FACIES: __________________________________________________________
- EXPRESION FISIONOMICA:_____________________________________
IV) PSIQUIS Y ESTADO DE CONCIENCIA
- GRADO DE CONCIENCIA: lcido somnoliento obnubilado sopor coma.
-ORIENTACIN:__MEMORIA:__LENGUAJE:__GLASCOW /15
V) CONSTITUCION Y ESTADO NUTRITIVO
-CONSTITUCION: Ectomorfo Mesomorfo Endomorfo
-PESO: ____Kg. TALLA: ____mts IMC:____
VI) PIEL
-COLOR:___________________ TEMPERATURA:____________ TURGOR:_____________
UNTUOSIDAD:______________ ELASTICIDAD:_____________ HUMEDAD:____________
LESIONES:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________
FANERIOS
-PELO: distribucin___________ __________
-VELLOS: distribucin ________ __________Hirsutismo:__________ _________
-UAS: caractersticas: __________ _______ Llene capilar:________ _________
VII) LINFATICO:
-GANGLIOS: Retroauriculares (-), Submaxilares (-), Occipitales (-), Supraclaviculares (-),
Infraclaviculares (-), Axilares, (-), inguinales (-), Otros (-)
VIII) PULSO ARTERIAL
Frecuencia_______ Ritmo__________________________
Tensin o dureza_________________________________
Forma__________________________________________
Amplitud________________________________________
Otros___________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________

PULSO VENOSO:
Yugulares

Planas_______________ Ingurgitadas________________

IX) RESPIRACION
Frecuencia_______/min Tipo:
Diafragmtica ( ) Torcica ( )
Amplitud______________________
Ritmo________________________
X) PRESION ARTERIAL _________________/___________________
XI) TEMPERATURA ___________C

EXMEN DE LA CABEZA
EXAMEN DE CABEZA
Cabeza: Normocefalo de perfil promedio. Pliegues frontales__normales y __simetricos.
Cejas __normales
Ojos: Musculatura palpebral ( ). Conjuntiva palpebral rosada/palida. Escleras limpias.
Pupilas __coricas y __ reactivas a la luz. Reflejo fotomotor directo y consensuado __
normales. Reflejo de acomodacion __normales. Movimientos oculares __normales. __
presenta nistagmo. Campo visual por confrontacion __normal. Agudeza visual __normal.
Visios de la vision________________________________________________________
Oidos: Pabellones auriculares de implantacion __normal, templados y rosados. ___ hay
disminucion evidente de la audicion. ___ presenta otitis, ___ tinitus, ___ secresiones.
Nariz: Fosas nasales __ permeables y ___ lesiones. Tabique nasal __ normal.
Boca: Labios color _________, sin/con lesiones. Mucosa oral humeda/seca y
rosada/palida. Dentadura en _____ estado (___ presencia de caries, protesis
___________), mordida __normal, lengua humeda/seca, __papilada y ___ saburra, con
movimientos ( ). Encias color ________, __ presencia de gingivitis. Faringe color
__________, elevacion del paladar blando ( ) y uvula de forma __ simetrica.
EXAMEN DE CUELLO
Forma y piel __ normal. Movimientos y musculatura __ normales. __ se palpan
adenopatias. Glandula tiroides __ normal. ___ se auscultan soplos carotideos. Yugulares
____________
EXMEN DEL TRAX
- CONFIGURACIN:
- MOVIMIENTO RESPIRATORIO: elasticidad ____ expansion toracica ____
Pulmonar:
- PALPACIN: VV
- PERCUSIN: ___________________ DONDE?______________________
- AUSCULTACIN:
MURMULLO PULMONAR____ DONDE? __________________
RUIDOS AGREGADOS____
CONTINUOS - SIBILANCIAS:
- RONCUS:
- CORNAJE:
DISCONTINUOS

- CREPITACIONES:
- FROTES PLEURALES:
- ESTERTORES:

- TRANSMISIN DE LA VOZ:

- BONCOFONA:
- PECTORILOQUIA FONA:
- EGOFONA VOZ CAPRINA:
Corazon:
Choque de la punta __ visible y __ palpable en __ EIC, a ___ cm desplazado de la LMC.
___ presencia de fremitos. Reflujo hepatoyugular___ latidos visibles____
RR__T, ___ soplos audibles de tipo ______________ intensidad ___/VI
Roces pericardicos__, galope ____.
Mamas: __ simetricas ___ ulceraciones, ___ cambios de coloracion, ___ textura de la
piel, ___ pezon, ____ linfonodos, ____ nodulos.
Torax: caja toracica __ normal, axilas __ adenopatias. Examen mamario __ normal.
Pulmones: Expansion toracica __normal, VV __normales. A la percusion _____________. MP ( )
___ ruidos pulmonares agregados.
Corazon: Choque de la punta __ visible y __ palpable en __ EIC a nivel de la LMC. RR__T, ___
soplos ________________________________________

EXMEN DE ABDOMEN
CONFIGURACIN:__ redondeada __ concavo __ globoso __ en delantal
Solevantamientos: __ hernias __ estrias __ edema __ circulacion colateral superficial.
Cicatrices quirurgicas: __ McBurney (apendicectomia) __ Kocher (colecistectomia)
__ Incision mediana supraumbilical, Pfannenstiel (cesaria)
Ruidos hidroaereos __, bazuqueo gastrico __ silencio abdominal __ soplos__ sensibilidad
de rebote__
Abdomen: de configuracion __________, blando, depresible e indoloro, ___ masas palpables,
cicatrices ________________, ruidos hidroaereos ( ).
Higado: proyeccion hepatica de ___________, desde el ___ EIC hasta __ cm BRC. De superficie
_________, borde_________, consistencia ________________(N, aumentada o petrea)
Bazo:___ se encuentra aumentado de tamao.
Riones: no son palpables.

EXMEN EXTREMIDADES
Superiores: __ normales y __ simetricas. Movimientos __ normales, ___ limitaciones.
Inferiores: __ normales y __ simetricas. Movimientos __ normales, ___ limitaciones. Pies
__ normales. Edema?_______________ Onicomicosis?___________________________
EXMEN ARTICULAR
Movilidad articular activa y pasiva __ normal, estabilidad articular __normal.
Articulaciones de hombros, codos, muecas, manos y dedos, caderas, rodillas, tobillos y
pies ___ alteraciones. ___ presencia de nodulos de Heberder (distales) y __ de bouchard.
Artritis reumatoidea: Mano en rafaga, dedos en cuello de cisne o boutonniere

EXMEN NEUROLGICO
1.-Conciencia y examen mental
a) Nivel de conciencia,orientacin en el tpo y espacio
b) Lenguaje:
Capacidad para comprender
objetos,leer,escribir:

preg

simples,

resp

en

forma

atingente,nombrar

c) Memoria:
De hechos recientes
De hechos remotos
Inmediata
d) Funciones congnitivas superiores:
Pensamiento abstracto( comparaciones,diferencias)
Clculo aritmtico y series invertidas:
Capacidad para reproducir un dibujo:
e)Estructuracin del pensamiento y percepciones(E confu,ilusiones,alucinaciones)
e) E Anmico y personalidad
2.-Nervios craneanos
I) OLFATORIO (pauelo):
II) PTICO (piki):
III, IV y VI) OCULOMOTOR, TROCLEAR Y ABDUCENS (movimientos varios y reflejo
fotomotor):
V) TRIGMINO (sensibilidad cara y masticadores):
VII) FACIAL (expresiones faciales):
VIII) VESTIBULOCOCLEAR (sonidos oidos):
IX, X) GLOSOFARNGEO, VAGO (daglucion, voz, letra A, respiracion, cardiaco, etc):
XI) ACCESORIO (mov hombros y cabeza contra resistencia):
XII) HIPOGLOSO (mov lengua):
3.-Sistema motor:
Trofismo muscular: ___ normal y __simetrico
Tono muscular:__ normal y __ simetrico
Fuerza muscular: __ normal y __ simetrica
Funcion sensorial: __ normal (superficial y rofunda)
Coordinacin de movimientos:
Reflejos:
I. Osteotendinosos:
bicipitales___
tricipitales___
estilo-radiales___
estilocubitales___ patelares___ y aquilianos ___
II. Superficiales: abdominales_______________ y plantares flexores___________
III. Primitivos: presentes/ausentes.
4.-Sistema sensorial:
a)Dolor y t:
b)Posicin y vibracin:
c)Tacto superficial:
d)Discriminacin de distintos estmulos

5.-Signos de irritacin menngea:

DIAGNSTICO SINDROMTICO:

Diagnsticos diferenciales: