A concepo de direito sade na sociedade contempornea: Articulando o

poltico e o social

Vera Maria Ribeiro Nogueira
*


Resumo
Este artigo apresenta uma reflexo sobre o direito sade na sociedade
contempornea, mostrando que vem ocorrendo uma mudana no valor da universalidade de
direitos. Foi elaborado a partir de uma pesquisa que resultou na tese de doutorado de
Nogueira (2002) e, neste artigo, resgata-se a interdependncia dos aspectos sociais e
econmicos contidos nas diferentes vises tericas sobre direitos sociais, articulando os dois
paradigmas: o da cidadania plena, no qual o direito sade um valor universal, e o da
cidadania social restrita, no qual o direito sade orientado pelo critrio da eficincia
econmica. Tais proposies identificam-se com o paradigma da economia da sade, que
defende a focalizao dos recursos para atenuar as condies de miserabilidade e coloca o
mercado como o regulador privilegiado das aes de sade.
Palavras-chave: Direito sade. Direito social. Cidadania.

Abstract
This article is a reflection about health care rights in contemporary society showing
that a change is happening in relation to universality of rights. It was produced from research
that resulted in Nogueiras Ph.D. Dissertation that was concluded in 2002. It brings to the
surface the different theoretical visions about social rights articulating them in reference to
two paradigms: one is a complete citizenship, with a universal view about health care rights;
and the other is a limited social citizenship, where the view about health care rights is oriented
by economic efficiency. This vision defends the focusing of resources to attenuate the
condition of misery and puts the market in the center of the regulation of the health care
sector.
Key words: Health care rights. Social rights. Citizenship.



A presente reflexo sobre o direito sade parte de um estudo que subsidiou a
anlise empreendida em minha tese de doutorado, intitulada O direito sade na reforma do
Estado brasileiro. Construindo uma nova agenda (2002). Parte-se do suposto que a
compreenso dos direitos sociais e do direito sade ocorre em vrias clivagens, o que no
significa que se autonomizam entre si, mas apresentam interfaces articuladas, que,
dependendo do plano analtico, enriquecem o conhecimento sobre os mesmos, favorecendo
tanto o ngulo do conhecimento como o das aes efetivas em sua garantia.
No cabe entender a afirmao acima como uma defesa de padres epistemolgicos
onde h a separao entre o pensar e o agir, mas como as duas dimenses presentes em cada
uma das abordagens, complementando e superando patamares compreensivos. De forma
similar, convm observar que no se parte de uma idia geral, ou universal, de justia, ou
ainda, da primazia do saber tcnico ou popular sobre a questo. Desconsidera-se, tambm,

*
Professora, Doutor do Departamento de Servio Social UFSC.
2
qualquer aproximao formalista, na linha de uma fico jurdica e alheia s condies do
mundo da vida.
O sumrio terico sobre a questo dos direitos integra uma anlise em diferentes
planos, tendo em vista que o direito se concretiza na vida cotidiana. Em outros termos, a
dimenso poltica no se descola da econmica e da jurdica, sendo imprescindvel a sua
articulao interna para se reduzir o risco de uma compreenso restrita ou parcial,
desqualificando a totalidade do fenmeno analisado.
O trnsito entre os direitos, considerados em sua generalidade, para uma especificao
de ordem setorial, como o direito sade, deve ser buscado no processo de expanso e
diferenciao da ao poltica do Estado capitalista, no mesmo movimento de incorporao do
atendimento dos bens de consumo coletivo, de acordo com Bayer e Leys (1986), e
tangenciando a posio de Castells (1978). No mesmo movimento analtico, apreendem-se as
transformaes recentes sobre o direito sade, subsumidas s contratualidades presentes
entre o Estado, capital e trabalho no final do sculo XX.
As contribuies de Bayer e Leys (1986) constituem um arcabouo analtico sugestivo
para a abordagem do direito sade, delimitando sua apreenso nos Estados contemporneos,
ultrapassando anlises conjunturais e com um possvel vis tecnocrtico e historicista.
Os autores sugerem que, para se entender a constituio das polticas setoriais, deve-se
retomar, brevemente, as atribuies e os papis do Estado democrtico de direito em pases
capitalistas, em decorrncia de sua expanso e ampliao de funes. Trs argumentos podem
ser apontados para tais fenmenos: o Estado antecipando-se s necessidades de expanso do
processo de acumulao capitalista; o Estado assumindo como sua funo o desenvolvimento
de atividades prprias do setor privado e a setorializao da poltica como mecanismo de
fragmentao da participao poltica.
Embora no concordando com as afirmaes de Bayer e Leys (1986), que os dois
primeiros argumentos so reaes a processos externos a atuao do Estado, a terceira
interpretao resgatada como referncia significativa para ampliar a compreenso sobre o
direito sade no capitalismo contemporneo. A discordncia funda-se em anlises de Offe
(1984, 1989), entendendo que so movimentos que decorrem do prprio modo de ser do
Estado liberal capitalista, compondo uma dinmica que o associa e conforma s exigncias do
capital, sendo esta sua base de legitimidade.
H, portanto, o reconhecimento que as relaes sociais no ocorrem em um vazio, ou
entre as pessoas, individualmente, mas que so mediadas por um complexo esquema
institucional, coordenado pelo Estado, que modifica tanto a dimenso da produo quanto o
plano das prticas polticas. Por essa razo, a setorializao da poltica no interior do Estado
capitalista vista

como conseqncia altamente benfica, j que os mecanismos postos
em ao pelo Estado para desenvolver suas novas atividades
permitiro que ele exera melhor o seu papel no apenas de controle
unilateral mas tambm de mediatizao escamoteadora da relao
capital-trabalho (Bayer, Leys, 1986, p. 115).

Ocorre, de um lado, o provimento crescente de atividades ligadas esfera da
reproduo das condies de vida da populao, sob a responsabilidade estatal, o que as
desvincula de uma relao direta entre o capital e o trabalho, obscurecendo, assim, as
condies de explorao do trabalhador e conferindo uma aparente neutralidade ao papel
estatal, aparentemente tornando-o independente da esfera da produo. Pode-se argumentar
3
que no s isola o Estado do momento produtivo, como tambm as exigncias da vida
cotidiana, que so naturalizadas e interpretadas de per si.
Devido a esse movimento, as intervenes na esfera das polticas sociais se
autonomizam da esfera da produo, situando-se como um mundo parte, podendo suas
falhas e inconsistncias serem explicadas, quando muito como a incompetncia do Estado.
Ocorre, ainda, um outro aspecto, que politicamente mais srio, ou seja, tais aes podem ser
atribudas a um sentimento humanista, beneficente, unicamente de justia social, de um
problema da esfera administrativa ou, quando muito, relacionada aos aspectos redistributivos.
Uma segunda conseqncia, apontada pelos autores mencionados, a tendncia de
concentrao da participao poltica da populao em aspectos setoriais, fragmentando tanto
a densidade desta participao, como dificultando avaliar a legitimidade do Estado e desvelar
a sua pretensa neutralidade.

Paralelamente, o argumento da conduo dessas polticas no
diretamente poltico, mas sim tcnico e aparentemente especfico a
cada rea de poltica. Com isso, a questo da legitimao transforma-
se em um somatrio de argumentaes tcnicas especficas,
reduzindo-a, portanto, a uma questo de eficincia (Bayer, Leys, 1986,
p. 117).

Essa abordagem vem explicar o potencial ampliado de reivindicao, colocado em
cena pelos movimentos sociais, na medida em que adquirem maior densidade, o que permite
questionar o aprofundamento da hegemonia do capital atravs do aparato tcnico estatal.
Caberia, aqui, incluir um parntese e trazer a abordagem de Castells (1978), no sentido
de complementar o que fundamental para esse trabalho, ou seja, a apreenso da gnese dos
direitos sociais particulares, especialmente, o direito sade. Ao analisar a politizao das
questes urbanas, ainda na dcada de 1970, aponta que estas, enquanto problemas do quadro
da vida, se apresentam como novas expresses da contradio capital-trabalho. Essas novas
contradies, no entanto, no se assentam em uma contradio direta entre burguesia e classe
operria, mas entre os interesses prprios da burguesia e os interesses do conjunto das
camadas populares. Sobre os ltimos incidem, de maneira perversa, os modos de organizao
da vida cotidiana impostos pela racionalidade do capital. Para Castells,

justamente esse pluriclassismo das contradies urbanas que as torna
estrategicamente fundamentais para uma transformao das relaes
sociais porque generaliza objetivamente as fontes de oposio classe
dominante na grande maioria do povo (Castells, 1978, p. 146).

O processo poltico, no caso especfico, partiria da articulao poltica das
necessidades sociais, da organizao dos interesses coletivos em torno de demandas
concretas. Isso poderia vir a comprometer a ao aparentemente neutra do Estado, visto que
as solicitaes extrapolam a estrutura de classes e no teriam condies de serem
administradas atravs do quadro institucional da poltica clssica.
1


1
Ou seja, a relao direta entre a dominao poltica e a estrutura de classe, prpria dos
pases capitalistas centrais, onde as posies so bem demarcadas e explcitas.
4
Continuando a argumentao central, as polticas setoriais se originariam, portanto, da
necessidade de administrao estatal de determinadas atividades, exigncias de ordem
econmica, mas sendo intermediadas por estruturas polticas. A fragmentao das polticas
setoriais favoreceria a legitimao do Estado, visto que as densidades polticas e a visibilidade
maior so, flagrantemente obscurecidas pela possibilidade do atendimento das demandas, via
interveno estatal.
Especificamente em relao sade, outros determinantes podem ser adicionados
interpretao da gnese do direito mesma.
Uma delas se refere a apreender a poltica de sade como derivada das necessidades
de reproduo ou at mesmo da prpria constituio da fora de trabalho e como resultado da
constituio de interesses econmicos na rea da sade (Bayer, Leys, 1986, p. 119). Essa
interpretao encontra-se presente na produo terica de estudiosos vinculados tradio
marxista, a qual subsidiou, em grande parte, propostas reformistas do perodo antecedente
crise fiscal do Estado brasileiro.
A construo do saber cientfico pode ser incorporada, no como uma explicao
extempornea e a-histrica, mas a partir da apreenso da construo parcelar das cincias, sob
a inspirao cartesiana. A segmentao dos setores da vida e do humano permitiu, no
momento da necessidade de uma interveno deliberada, que os problemas, nas dimenses
sociais e biolgicas, sofressem uma interveno fragmentada e pontual, onde cada disciplina
ou saber cientfico, respondesse por um objeto ou aspecto nico, desaparecendo a viso da
totalidade do ser, de sua integralidade. Esse trato do mundo social e do mundo fsico
favoreceu os mecanismos de incorporao das demandas sociais pelo Estado, atravs de
polticas sociais de corte setorial.
Outra interpretao o potencial de controle, atravs das polticas de sade, sobre a
classe trabalhadora. Nesse campo, cabe retomar posio de Offe (1984), quando interpreta o
papel das polticas de proteo ao trabalho, favorecendo a transformao de mo-de-obra no
assalariada em assalariada. Na sade, esse argumento poderoso, pois incorpora duas teses
que devem ser assinaladas: o risco da incipiente sociedade de trabalho e a interdio do acesso
aos servios de sade por parte da classe trabalhadora em ascenso. H que se observar que o
nascimento da clnica e dos cuidados mdicos individuais sempre foram conformados como
uma atividade liberal,
2
ou seja, a medicina manteve seu carter estritamente privado at o
final do sculo XIX. No cabe entender essa observao como a no interferncia estatal na
sade; pelo contrrio, a literatura indica que a ao estatal sempre esteve articulada ao
controle das grandes endemias e s medidas de higiene, com escassa regulao sobre a ao
mdica em si (Bernardelli, 1999).
A explicao para o acentuado enfoque nas polticas de sade e no direito sade, seja
para sua ampliao como para sua reduo, a partir da expanso e, posteriormente, da crise do
Welfare State, articula as argumentaes anteriores, ora sendo a poltica vista como uma
nova ocasio de lucro mundialista (Castells, 1978, p. 161), ora como um custo que reduz o
uso do fundo pblico em detrimento de seu uso pelo capital.
Uma ltima interpretao pode ser acrescentada s anteriores. De acordo com Bayer e
Leys (1986), ao atuar de forma a obscurecer a contradio capital-trabalho,


2
Essa situao parece ter sido distinta nas antigas civilizaes, quando o poder e as prticas
mdicas integravam o prprio setor estatal ou situavam-se estritamente relacionadas a ele.
5
sua relevncia para a constituio da forma tecnocrtica de
argumentao do estado capitalista contemporneo tambm central:
na medida em que for possvel reduzir essa questo, to diretamente
ligada vivncia imediata das pessoas, aos parmetros da discusso
poltica tecnicizada, em menor grau passvel de controle pelos
dominados a partir de sua experincia concreta de vida (Bayer e Leys,
1986, p. 124).

As interpretaes acima no indicam um padro uniforme para a interveno estatal,
aplicado com o mesmo desenho em todos os pases. Ao contrrio, as exigncias de ordem
econmica e poltica vo conformando o direito sade, alterando seu contedo, seu alcance
e os mecanismos acionados para sua garantia, tanto nos diversos pases como, muitas vezes,
no interior de cada pas. As tendncias de ajuste estruturais nas economias nacionais ampliam
essa complexidade e diversidade, tornando a anlise dos direitos sociais um exerccio
contnuo de articulao global-local.
Assim, a proposta de ateno sade constantemente atualizada, incluindo as noes
que correspondam a sua atualizao para cada perodo e espao. Portanto, o direito sade,
longe de ser entendido como uma decorrncia de abstratos ideais humanitrios, de
solidariedade universal, de moralidade tica, de justia social, de necessidade bsica
articulada sobrevivncia, deve ser apreendido enquanto relacionado aos complexos e
intrincados mecanismos de mediao, prprios do sistema capitalista em seu estgio atual.
As indicaes acima permitem a apreenso da alterao da hegemonia da Organizao
Mundial da Sade para o Banco Mundial, no que diz respeito ateno sade. Esse
processo de transposio do princpio de igualdade para o de eqidade iniciado em 1980 e
explicitado claramente atravs do documento Investindo em sade, publicado pelo Banco
Mundial em 1993.
Melo e Costa (1994), ao analisar as estratgias das duas agncias sobre o tpico em
questo, apontam dois desafios enfrentados pelo Banco Mundial, que foram as bases sobre as
quais se transformou o paradigma de eqidade em sade para eqidade social. O primeiro foi
entender a exigncia de se pensar na sustentabilidade global, visto que os descuidos com o
ecossistema poderiam significar o limite da vida. Curiosamente os analistas econmicos do
Banco atribuem o possvel desequilbrio planetrio ao aumento populacional desmedido,
tendo mesmo alguns autores definido como trade off a escolha entre polticas
governamentais que implicam incremento populacional e a manuteno do equilbrio
ambiental (Melo e Costa, 1994). A eqidade seria difcil de se atingir futuramente em face da
falncia dos ecossistemas em decorrncia do incremento populacional. No tocam na questo
de como a explorao desmedida na busca da ampliao de lucros, sem os cuidados devidos,
se situa como uma das maiores agresses ao meio ambiente.
Um segundo desafio relao da sade como um direito universal, como colocam
ainda Melo e Costa (1994, p. 84), se inscreve

em um amplo debate sobre as repercusses econmicas dos gastos
incrementais em sade nas economias capitalistas centrais. [...] No
raro a agenda do Banco Mundial apela para a diminuio do papel do
Estado e para o fortalecimento do mercado para financiar e oferecer
cuidados sade. [...] Prioriza doenas e programas especficos
baseados em critrios de custo efetividade. E advoga a ao do
6
Estado na proviso de um pacote bsico de servios clnicos e de
sade pblica (1994, p. 84).

Os gastos crescentes com a sade, na perspectiva de um direito universal, levariam a
uma forte reduo nas economias capitalistas centrais e perifricas. A preocupao do Banco
nos pases centrais com a reduo e restrio na expanso do prprio capital, enquanto que,
nos pases em desenvolvimento, a preocupao com seu desempenho econmico se refere
capacidade de manter o compromisso em saldar a dvida externa.
A crise do Estado de Bem Estar e os mecanismos para correo dos rumos da
acumulao capitalistas, tornam quase obrigatrio abordar o direito sade, em suas
alteraes recentes, na sua relao com o fundo pblico. Esse eixo analtico ratifica e
aprofunda a argumentao sobre os direitos sociais enquanto intrinsecamente relacionados
dimenso econmica.
A afirmao da estreita relao entre o direito sade e o fundo pblico decorre do
processo identificado a partir dos anos 1970, do potencial das aes e servios de sade para,
alm da regulao poltica da fora de trabalho, ser uma atividade crescentemente lucrativa,
abrangendo diversos setores produtivos, desde os produtores de insumos do complexo
mdico-hospitalar at as intervenes, via atendimento mdico e hospitalar populao. Esse
processo foi caracterizado como o de capitalizao da medicina, em sua primeira etapa, e, ao
acentuar-se, foi nomeado de mercantilizao da sade (Negri e Di Giovanni, 2001, p. 17).
A superao dos modelos que possuam como fundamento mobilizador e de
sustentao o ideal de solidariedade, vm sendo rapidamente superados pelo Consenso de
Mercantilizao da Sade.
3
O crescimento das doenas crnicas devido ao envelhecimento da
populao, o descaso pela qualidade das aes desenvolvidas so apontados como
responsveis pelo trnsito mencionado.
Embora iluminem aspectos significativos, outras determinaes podem ser aduzidas,
especialmente as que derivam do crescente individualismo e diferenciao presentes nas
sociedades atuais. Os imperativos macroeconmicos e as estratgias mercadolgicas,
utilizadas em larga escala para transformar a sade em um objeto corriqueiro de consumo,
contribuem, igualmente, para a metamorfose na concepo de direito sade.
Nessa linha de raciocnio, a contribuio de Oliveira (1988) significativa, pois
permite apreender os nexos entre as dimenses polticas e econmicas no universo da sade,
que sempre foi colocada em um patamar diferenciado, mais referenciado aos ideais de
solidariedade e benemerncia e no de mercadoria.
Oliveira (1988), sistematicamente, vem discutindo o papel do fundo pblico e sua
conseqente relao com a esfera pblica, a democracia e as polticas sociais
4
como se
demonstra a seguir.
5


3
Braga e Silva (2001) apontam e debatem, a partir da literatura sobre o Consenso de
mercantilizao da sade, os argumentos e fundamentos deste eixo analtico.
4
Oliveira discute o fundo pblico em relao s polticas sociais, no se detendo
particularmente na sade, mas o patamar explicativo e a riqueza de sua argumentao
contribuem, em muito, para entender a situao atual da poltica de sade nas reformas em
curso nos pases capitalistas.
5
A argumentao a seguir retirada de Francisco de Oliveira (1988), em seu artigo, O
surgimento do antivalor, no Dossi Welfare State.
7
Contrariamente ao que ocorria no capitalismo concorrencial, quando o fundo pblico
possua um carter ex-post, ou seja, surgia em seguida ao ciclo de reproduo do capital, hoje,
o fundo pblico ocupa uma posio ex-ante das condies de reproduo dos capitais
particulares e das condies de reproduo da vida social. Como afirma Oliveira, ele a
referncia pressuposta principal, que no jargo de hoje, sinaliza as possibilidades da
reproduo (1988, p. 9).
A anlise, sob o olhar da reproduo da fora de trabalho, ressalta sua contribuio
para a ampliao do salrio indireto, libertando o salrio direto para outros itens dos gastos
domsticos e alimentando o consumo de massa, tendo como conseqncia o crescimento dos
mercados de bens de consumo durveis.
6
Nesse raciocnio, o padro de financiamento pblico
do Welfare State transformou os fundamentos da categoria do valor como ponto central da
reproduo tanto do capital como da fora de trabalho. Transformou-se o padro de
financiamento em um locus pblico de discusso, um espao de construo de regras
consensuais e estveis (porque previsveis), ou seja, uma esfera pblica, onde a competio
capitalista limitada pelas prprias regras ali definidas.
Continuando sua rigorosa argumentao, Oliveira indica as conseqncias tericas
desse padro de financiamento para o campo marxista, repondo, especialmente, o problema
clssico da tendncia declinante da taxa de lucro e os limites do prprio sistema capitalista,
que permanecem na negao de suas categorias reais, o capital e a fora de trabalho.
Considera que as alteraes decorrentes do uso do fundo pblico transformam-no em um
antivalor, menos no sentido de que o sistema no mais produz valor, e mais no sentido de
que os pressupostos da reproduo do valor contm, em si mesmos, os elementos mais
fundamentais de sua negao (Oliveira, 1988, p. 19).
O percurso terico de Francisco de Oliveira (1988, p. 19) conduz indicao de que o
Estado de Bem Estar e suas instituies no so o horizonte intransponvel, que, para alm
dele, bate latente, um modo social de produo superior e que o manejo do fundo pblico a
pedra de toque do futuro capitalista. Alerta que houve uma alterao na relao social de
produo e que no Welfare State o que ocorreu foi uma alterao nas condies de produo e
consumo do lado da fora de trabalho e das condies de circulao do lado do capital.
Ou, dito de outra forma, as relaes de produo continuaram praticamente as mesmas do
capitalismo concorrencial, entretanto, as formas de distribuio e de circulao do capital, que
tem conseqncias nas outras esferas da vida social, sofreram mudanas significativas.
Na continuidade de sua argumentao e valendo-se da contribuio de Gianotti,
recorda que a sociabilidade no se constri apenas pelos valores do mercado, mas incursiona
em valores pautados em critrios antimercados, como o campo da cultura, da sade e da
educao.
7

A resultante desse percurso instituiu uma esfera pblica, ou uma economia de mercado
socialmente regulada, nos marcos da democracia, alterando o paradigma liberal clssico.

6
Segundo ainda o mesmo autor, esse padro crescente de financiamento pblico que est
provocando o continuado dficit nos pases industrializados e, portanto, esse padro que est
em crise e no a interveno estatal.
7
Em tempos de reajustes estruturais, o mercado volta a ser o parmetro central da constituio
dos valores sociais.
8
Oliveira ressalta que o Estado de Bem Estar continua a ser um Estado classista e,
usando a metfora do jogo de xadrez,
8
explica que este se transformou em um espao de luta
onde as regras so previamente hierarquizadas, podendo, no entanto, mudar a relao de
foras entre valores assimtricos. a esfera pblica que permite, nos Estados capitalistas,
dentro dos limites das incertezas previsveis (Oliveira, 1988, p. 22),
9
inovaes em reas
anteriormente vistas como santurios sagrados de outras classes ou interesses.
O aspecto fundamental na construo da esfera pblica (e os desdobramentos
democrticos que impe) que, no s regulamenta todas as reas conflitivas da reproduo
social,
10
como essa regulao decorre:

do imbricamento do fundo pblico na reproduo social em todos os
sentidos, mas, sobretudo criando medidas que medem o prprio
imbricamento acima das relaes privadas. A tarefa da esfera pblica
, pois, a de criar medidas, tendo como pressupostos as diversas
necessidades da reproduo social, em todos os sentidos (Oliveira,
1988, p. 22).

Ocorre, assim, que a ateno s necessidades de reproduo da fora de trabalho no
mais se constitui em pressuposto para implantao de servios e bens que contribuam,
unicamente, para a reproduo do capital. nesse mbito que deve ser discutido o direito
sade.
A segunda decorrncia da argumentao de Oliveira (1988, p. 23) refere-se relao
entre Estado e sociedade civil. Essas relaes, que antes da construo da esfera pblica
impunham uma irredutibilidade entre Estado e Sociedade Civil, tomam um outro feitio, do
qual podem ser retomadas algumas peculiaridades: As relaes no se configuram mais um
puro jogo de foras para a anulao de um dos plos de interesse; garante-se o respeito pela
alteridade de interesses, ou seja, admite-se que, embora no havendo concordncia, os direitos
dos outros so legtimos; os interesses dos diferentes grupos dizem respeito reproduo
social em grande escala e no podem mais ser medidos pela acumulao privada do capital.
A forma poltica mais adequada para construo da esfera pblica o espao da
democracia participativa,


8
Francisco de Oliveira, usando a metfora do jogo de xadrez, onde cada pea tem uma
hierarquia, que pode ser alterada com estratgias do adversrio. Os adversrios sabem que, ao
invadirem determinada rea, alteram completamente as posies do outro, sem, no entanto,
alterar as regras do jogo. Aponta que somente entre iniciantes que o jogo arrasa o poder de
cada pea previamente estabelecido. Contrariamente, no jogo de damas, com uma hierarquia
horizontal, qualquer pea pode varrer a formao do jogo inimigo. Em formaes sociais
sem esfera pblica se instalam os Estados de Mal-Estar onde com uma penada, o governo
pode reduzir salrios, aumentar impostos a seu bel-prazer, confiscar bens mesmo os da
burguesia (Oliveira, 1988, p. 22).
9
Expresso de Przeworski utilizada por Francisco de Oliveira no texto em anlise.
10
Se permanecesse unicamente com esse carter, seria quase incuo seu desempenho,
limitando-se a expandir as regras da convivncia privada para uma rea pblica, e que o que
o Direito usualmente faz.
9
no qual, alm das classes e grupos diretamente interessados, intervm
outras classes e grupos, constituindo o terreno do pblico, que est
acima do privado. [...] Nesse sentido, longe da desapario das classes
sociais, tanto a esfera pblica como seu corolrio, a democracia
representativa, afirmam as classes sociais como expresses coletivas e
sujeitos da histria (Oliveira, 1988, p. 23).

Para alm do plano econmico e, enveredando para a ao poltica, a qualidade e o
vetor da representao ampliaram sobremaneira o papel dos partidos polticos, que passam a
no ser mais unicamente identificados com as classes sociais, mas como representantes de
classes, com competncia para processar as novas formas de relaes de alteridade, que se
fazem presentes no jogo democrtico. As relaes de alteridade e o jogo de interesses
presentes se processam em uma perspectiva de resultados e no apenas de pressupostos, o que
exige uma capacidade de articulao de interesses e no mais a imposio da vontade geral
em termos rousseaunianos, destacando-se a relevncia das classes mdias nessa interpolao
de conflitos.
O que se depreende que a sade passa a fazer parte da busca desse resultado, que
interessa, indistintamente, a reproduo do capital e da fora de trabalho, sendo que a busca
de investimentos para garantia, e para expanso dos direitos nessa rea, aglutina interesses
que se transformam em foras polticas.
A organizao dos interesses, nas sociedades contemporneas, dada sua complexidade,
no se restringe s clssicas representaes via partidos polticos ou ao sindical, expresses
polticas do confronto capital-trabalho, nos estgios concorrenciais da acumulao capitalista.
A pluralidade de instituies mediadoras, segundo Oliveira (2002), constitui a
armadura material dos direitos da cidadania. Contrapondo-se ao iderio liberal, que pensa no
indivduo isolado exercendo sua autonomia, afirma, categoricamente, que o indivduo se
relaciona com os demais (com exceo do indivduo no plano privado), atravs de instituies
que do sustentao e enquadram a cidadania.
As instituies, enquanto espaos polticos, representam interesses organizados, sendo
perpassadas pela construo de consensos que sustentam as posies e as escolhas feitas.
Ao se tratar das instituies e respectivas mediaes, a aproximao conceitual sobre
os direitos sociais e, especialmente, o direito sade relacionam-se ao direito enquanto
instituio jurdica, utilizada aqui nos dois sentidos que lhe atribuem Dallari e Fortes (1997),
apoiando-se em Reale:

[...] o direito, um sistema de normas que regulamenta o
comportamento dos homens em sociedade. Muitas vezes se emprega o
direito em um sentido axiolgico, como sinnimo de justia, e muitas
outras em sentido subjetivo. [...] Na reivindicao do direito sade, o
termo empregado em seu sentido subjetivo. Todavia, a referncia a
regras de direito vista por dentro implica necessariamente a
compreenso do direito como regras do comportamento humano em
sociedade (Dallari e Fortes, 1997, p. 188).

Ainda que o argumento tenha uma carga normativa bastante acentuada, no se pode
desconhecer sua importncia, pois influencia, positivamente, as deliberaes a respeito da
responsabilidade de cada um e do Estado em sua garantia.
10
A autora reconhece, na esteira de autores que relacionam o direito sade ao
desenvolvimento do sistema capitalista de produo, que foi a urbanizao e o processo de
industrializao, com suas conseqentes manifestaes de ordem poltica que impuseram ao
Estado o provimento das aes de sade, especificamente em saneamento e nos cdigos
sanitrios.
Uma outra vertente analtica aprecia o direito sade tendo como fundamento os
ideais liberais da Revoluo Francesa. A igualdade entre os homens impediria aes
caritativas, resqucios de uma ordem social considerada ultrapassada.
Ainda no plano jurdico, outra distino, ou em outros termos, uma outra possvel
antinomia se faz presente: a contraposio entre o direito individual e o coletivo, o social.
No plano individual, a garantia do direito sade envolve a liberdade em vrias
situaes, como por exemplo, o tipo de tratamento, a relao com o meio ambiente, as
condies de trabalho. A liberdade individual, assim, implicaria escolhas entre distintas
alternativas. Entretanto, sinalizam Dallari e Fortes (1997, p. 190),

bvio, ento, que a efetiva liberdade necessria ao direito sade
enquanto direito subjetivo depende do grau de desenvolvimento do
Estado. De fato, unicamente no Estado desenvolvido scio-econmica
e culturalmente o indivduo livre para procurar um completo bem-
estar fsico, mental e social e para, adoecendo, participar do
estabelecimento do tratamento.

No plano scio-jurdico pode-se avaliar o direito sade em dois aspectos. No
primeiro, as exigncias dos indivduos face ao coletivo, que obriga a submisso s normas
jurdicas, como vacinao, ao tratamento, ao isolamento em casos de algumas doenas
infecto-contagiosas, destruio de produtos imprprios para o consumo, ao controle do meio
ambiente e do ambiente de trabalho. No segundo, a garantia da oferta de cuidados da sade a
todos que deles necessitam, o que corresponde ao ideal de igualdade, o que, por sua vez,
submete-se ao pleno desenvolvimento do Estado democrtico de direito.
Dallari e Fortes (1997, p. 190) chamam a ateno para a tenso entre liberdade e
igualdade ao se tratar do direito sade. Na esfera jurdica, esse direito, ao apropriar-se da
liberdade e da igualdade caracteriza-se pelo equilbrio instvel desses valores. [...] Os
homens sempre tiveram a conscincia de que para nada serve a igualdade sob o jugo do tirano
e a liberdade s existe entre iguais.
Embora iluminem aspectos essenciais, a argumentao acima deve, forosamente
incluir a relao Estado-Sociedade-Indivduo. Embora o individualismo permanea como
principal caracterstica dos direitos humanos, enquanto direitos subjetivos, as opes polticas
de cada sociedade diferenciam os papis assumidos pelo Estado. Em outros termos, nas
sociedades liberais o papel estatal se distingue, nitidamente, do papel do indivduo, havendo
sempre a preocupao em resguardar os direitos desse frente ao Estado. Como conseqncia,
sua interferncia se resume na garantia dos direitos negativos, na preservao da ordem, das
leis e, no plano da sade, quando muito, na sade pblica. Em sociedades de perfil socialistas,
sociais democratas ou mesmo com tendncias mais progressistas politicamente, h o
reconhecimento, no plano da lei, de direitos de titularidade coletiva, onde h a interferncia
estatal em aspectos condizentes, inclusive, aos direitos individuais e tambm a indicao da
igualdade da cidadania face s questes sanitrias os direitos sociais sade.
11
Ainda nesse campo, a observao de Schwartz (2001), seguindo uma tradio
renovadora que vem surgindo na ala dos estudiosos de direito,
11
sumamente oportuna.
Ao estabelecer, com rigorosos fundamentos tericos e conceituais, a conexo existente
entre o direito sade e o Estado Democrtico de Direito,
12
evidencia ser, essa conexo, vital
para sua garantia. O Estado Democrtico de Direito supera o imprio da lei tpico do Estado
de Direito. uma modalidade estatal que procura transformar a realidade, onde a lei passa a
ser um instrumento fundamental de mudana do status quo, fundamentada e baseada em
vetores axiolgicos tais como os direitos fundamentais do homem (Schwartz, 2001, p. 49).
Na concepo de Schwartz, que no deixa de ser uma crtica rigorosa aos padres
jurdicos, usualmente fundamentados no dito imprio da lei, pode-se vislumbrar uma utopia
de transformar o direito em uma ferramenta para um determinado tipo de justia social,
servindo para alterar relaes que contrariem o ideal de bem estar e a qualidade de vida
institudo no texto constitucional.
Depreende esse autor que a relao entre Estado Democrtico de Direito e a sade
um conceito bsico para a efetivao desse direito. No se discorda da afirmativa, mas se
alerta para a costumeira dependncia, no Brasil, do Poder Judicirio ao Poder Executivo.
13

Na abordagem do mesmo autor (Schwartz, 2001), outro ponto que vale destacar sua
incurso na teoria das geraes de direitos, seguindo a classificao de Norberto Bobbio
(1992). No seu entendimento, o direito sade, ou seu equivalente, o direito vida, se
configura como de primeira gerao, enquanto particular, absoluto e caracterizado pela sua
titularidade individual. uma garantia irrenuncivel, intransfervel, indisponvel e
extrapatrimonial (Schwartz, 2001).
Na medida que sua garantia importa em aes positivas do Estado, pode ser
considerado de segunda gerao, na ordem dos direitos sociais. A igualdade prevista para a
garantia da sade, como uma das conquistas da contemporaneidade na maior parte dos pases
estando prevista, tambm, nos estatutos dos Organismos Internacionais de Fins Humanitrios,
como a Organizao das Naes Unidas, incluindo a Organizao Mundial da Sade.
Atribui ao direito sade o estatuto de direito de terceira gerao, pois pode ser
apreendido na esteira dos direitos transindividuais, tambm nomeados como coletivos ou
difusos. Essa afirmao se baseia no fato de, inmeras vezes, no se poder atribuir titularidade
ao direito, sendo, portanto, patrimnio de um grupo, ou at da humanidade, no caso da
preservao ambiental.

11
O ensino e a prtica do Direito vm sendo adensados, com o que vem se denominando uma
nova cultura do direito, a qual implica superar o formalismo e a dogmtica jurdica,
alicerando-se nas condies reais da existncia. Tal significa um novo olhar para a
legalidade e a legitimidade. A produo terica de estudiosos do Direito, em algumas
Universidades do Rio Grande do Sul, espelha essa inovao.
12
O Estado Democrtico de Direito obedece aos seguintes princpios: constitucionalismo
(Constituio como garantia jurdica), organizao democrtica da sociedade (com
incorporao de novos elementos como as Organizaes No-Governamentais ONGs),
sistema de direitos fundamentais individuais e coletivos (Constituio garantindo efetivao
de ambos), justia social (elemento de correo de desigualdades sociais), igualdade, diviso
de poderes ou funes, legalidade e segurana e certezas jurdicas.
13
Quando se aponta a costumeira dependncia, no estou generalizando, em absoluto, a
questo, reconhecendo que o Ministrio Pblico vem sendo um fiel guardio da Constituio
em inmeros casos, contrariando interesses polticos e econmicos dos grupos dirigentes.
12
Como um direito de quarta gerao, vincula-se ao progresso da gentica, conectado
biotecnologia e a bioengenharia, situao em que a reflexo sobre sua garantia circunscrita,
menos pelo fator tcnico e mais pelo aspecto tico.
Os direitos da realidade virtual so uma conseqncia da revoluo informacional, que
levou anulao das fronteiras tradicionais, instaurando formas de comunicao inovadoras e
criando novos espaos de conhecimento e de divulgao. O autor Schwartz (2001) considera,
com uma base ainda emprica, que o direito sade apresenta atributos que o qualificam
como um direito de quinta-gerao, pois o no acesso aos recursos da ciberntica incidiria
sobre a qualidade de vida e, por conseguinte, na sade. Afirma, ainda, que a possibilidade de
consultas e esclarecimentos on line, sobre a sade, lhe atribuem essa qualificao.
Alm da matriz jurdica, poltica e econmica, o direito sade vem sendo,
atualmente, reposto pela biotica. Talvez seja importante precisar, mesmo que de forma
apenas indicativa, os termos dessa discusso e seu enfoque.
No h uma posio consensual sobre as origens tanto do termo biotica como de sua
aplicao rea da sade. As referncias indicam que a biotica, como movimento
organizado e sistematizado, estabeleceu-se nas dcadas de 1970 e 1980, nos pases ocidentais,
com o propsito de discutir as dimenses morais da cincia, da vida e do cuidado sade. As
inovaes nas pesquisas com seres humanos e a biotecnologia repuseram no debate a
dimenso moral e filosfica, com um olhar particular sobre a dignidade humana, o cuidado
com o ser vivo e a qualidade de vida particular, global e planetria.
Loureno (2001), recuperando a contribuio de Pessini e Barchifontaine sobre o
tema, aponta que a tica mdica passou por quatro fases: a primeira, centrada nos cdigos de
conduta profissional, na postura tica do mdico, no relacionamento com o paciente pontuado
desde Hipcrates; a segunda, quando se comea a indagar sobre os direitos do paciente
enquanto um ser autnomo e livre; a terceira fase, que inicia no momento em que se procurou
estabelecer as bases ticas da operacionalidade dos sistemas de sade, ou seja, as estruturas e
os financiamentos ou custos da ateno sade como um contedo a ser apreendido pelos
mdicos em sua relao com a sociedade. A quarta fase, iniciada em 1996, no 3 Congresso
Mundial de Biotica, conforme indica Loureno (2001), articula, de certa maneira, as
responsabilidades do mdico, sua relao com o paciente e com a sociedade como um todo
articulado, onde a sade da populao a meta final, e razo de ser do comportamento tico.
Definiu-se, por ocasio do evento mencionado, que a sade diz respeito a uma multiplicidade
de fatores que devem ser cuidados, como a nfase nela mesma e em permanecer saudvel, o
acesso eqitativo aos seus servios, a prioridade aos excludos e a responsabilidade social da
biotica na sade da populao.
Se a considerao acima contm uma srie de dificuldades tericas, que fogem ao
objeto desse trabalho, relevante assinalar que tm o mrito de assinalar outras dimenses,
alm das econmicas e polticas, presentes na discusso sobre o direito sade.
Concluindo, o direito sade um item complexo da agenda poltica e da agenda
governamental e o debate, ou seja, o confronto sobre seu alcance e seu contedo se subsume
concepo de sade adotada para direcionar a sua institucionalidade e sua constitucionalidade.
Os interesses presentes e a capacidade organizativa dos diferentes grupos daro o tom do
debate e, mais do que isso, viabilizaro a incluso e efetivao do direito sade com um
perfil onde a democracia e a universalidade encontraro abrigo amplo ou um espao
extremamente reduzido.

Referncias
13
BAYER, G. F.; LEYS, H. R. Sade enquanto questo politicamente intermediada. Servio
Social e Sociedade, n. 22, p. 108-125, 1986.
BERNADERLLI. Jorge Corvera. La reglamentacin de la medicina / Regulation of medicine.
Anais de Otorrinolaringologia. Mxico, v. 4, p. 227-232, Sept./Nov. 1999.
BRAGA, J. C. S.; SILVA, P. L. B. A mercantilizao possvel e as polticas pblicas
inadiveis: estrutura e dinmica do setor sade no Brasil. In: NEGRI, B.; DI GIOVANNI, G.
Brasil: radiografia da sade. Campinas: Instituto de Economia/Unicamp, 2001, p. 19-42.
CARVALHEIRO, J. R.. Os desafios para a sade. Estudos Avanados USP, n. 35, p. 7-10,
2000.
CASTELLS, M. Crise do Estado, consumo coletivo e contradies urbanas. In:
POULANTZAS, N. A crise do estado. Lisboa : Moraes, 1978, p. 145-170.
DALLARI, S. G.; FORTES, P. A. C. Direito Sanitrio: inovao terica e novo campo de
trabalho. In: FLEURY, S. (org.). Sade e democracia: a luta do CEBES. So Paulo: Lemos,
1997.
ESPING-ANDERSEN, G. Fundamentos sociales de las economas postindustriales,
Barcelona: Ariel, 2000.
KYMLICKA, W.; NORMAN, W. El retorno del ciudadano. gora, n. 7, p. 5-42, 1997.
LAFORGIA, J.; RAW, S.; LEVCOVITZ, E. O papel das instituies internacionais no
processo das reformas no setor sade. In: Seminrio Internacional Tendncias e Desafios dos
Sistemas de Sade das Amricas. So Paulo: Ministrio da Sade, 2002.
MARIN, J. M., 2002. A nova gerao das reformas nas Amricas. In: Seminrio internacional
tendncias e desafios dos sistemas de sade das Amricas. So Paulo: Ministrio da Sade.
MELO, Marcus Andr B. C.; COSTA, Nilson do Rosrio. Desenvolvimento sustentvel,
ajuste estrutural e poltica social: as estratgias da OMS/OPS e do Banco Mundial para a
ateno sade. Planejamento e Polticas Pblicas, Braslia, n. 11, p. 49-108, jun./dez. 1994.
MOUFFE, Chantal. O regresso do poltico. Lisboa: Gradiva, 1996.
NEGRI, Barjas; DI GIOVANNI, Geraldo (orgs.). Brasil: radiografia da sade. Campinas:
Instituto de Economia/UNICAMP, 2001.
NOGUEIRA, V. M. R. O direito sade na reforma do Estado brasileiro: construindo uma
nova agenda. Tese de Doutorado, Florianpolis: Programa de Ps-Graduao em
Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina, 2002.
OLIVEIRA, Francisco de. O surgimento do antivalor. Novos Estudos, So Paulo, n. 22, p. 8-
28, 1988.
OLIVEIRA, Francisco de. O que formao para a cidadania? Entrevista realizada por
Slvio Caccia Bava, em 1999. Disponvel em:
<http://www.dhnet.org.Br/textos/coliveira.htm>. Acesso em: 14 maio 2002.
SCHWARTZ, Germano. Direito sade: efetivao em uma perspectiva sistmica. Porto
Alegre: Livraria do Advogado, 2001.

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