ltimas Tendencias en el

Diagnstico y Tratamiento
del Ojo Seco
Editores:
Dr. Samuel Boyd
Dr. Juan Murube Del Castillo
Dr. Ramn Naranjo T.
Captulo 1: Ojo Seco: Anatoma y Concepto 4
Captulo 2: Mecanismo de la Enfermedad del Ojo Seco 8
Captulo 3: Ojo Seco: Sntomas 12
Captulo 4: Diagnstico Clnico del Ojo Seco 15
Captulo 5: Sndrome de Sjgren 18
Captulo 6: Enfermedad de la Conjuntiva y Ojo Seco 20
Captulo 7: Ojo Seco: Diagnstico y Tratamiento 21
Contenido
ltimas Tendencias en el
Diagnstico y Tratamiento
del Ojo Seco
Editores:
Dr. Samuel Boyd
Dr. Juan Murube Del Castillo
Dr. Ramn Naranjo T.
JAYPEEHIGHLIGHTS MEDICAL PUBLISHERS, INC. 2013
To dos los de re chos reservados. Nin gu na par te de es ta pu bli ca cin pue de ser re pro du ci da, tras mi ti da en nin gu na for ma o me dio
al gu no, elec tr ni co o me c ni co, in clu yen do las fo to co pias, gra ba cio nes o cual quier sis te ma de re cu pe ra cin de al ma ce na je de
in for ma cin, sin el per mi so es cri to del ti tu lar del cop yright.
Se han realizado grandes esfuerzos para conrmar la informacin presentada en esta revista y para relacionarla con las prcticas de
aceptacin general.
Las ideas y opiniones expresadas en Highlights de Ginecologa no reejan necesariamente las de los editores, sus anunciantes o el
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En el curso de millones de aos, el sistema lagrimal ha evolucionado en las especies y
en el hombre ha alcanzado quizs su mxima complejidad. La lgrima cumple numero-
sas funciones tales como la funcin metablica aportando oxgeno y nutrientes para la
manutencin del epitelio corneal y conjuntival, la funcin ptica, la funcin de limpieza
de la supercie ocular, la funcin antimicrobiana y la funcin lubricante, entre otras. Ana-
lizaremos brevemente los principales elementos anatmicos involucrados en el sistema
lagrimal.
A) Elementos productores de lgrimas
B) Supercie ocular
C) Aparato excretor
A) ELEMENTOS PRODUCTORES DE LGRIMAS
Se sigue aceptando que la lgrima consta de tres capas: acuosa (99,78%), mucina (0,2%) y
lipdica (0,02%); aunque se investiga actualmente si en se trata de un gel de mucina, osea,
una capa acuosa con una gradiente de mucina en todo su espesor y una na capa lipdica
en su supercie.
1) Elementos Productores de la Capa Acuosa:
a) Glndula lagrimal principal
b) Glndulas lagrimales accesorias (Krausse y Wolfring)

a) Glndula Lagrimal Principal: tiene forma de avellana con aproximadamente
20 min de largo, 12 mm de ancho y 5 mm de grosor. Est ubicada en la fosa lagrimal, en la
regin superotemporal anterior de la rbita. Consta de dos lbulos, el mayor orbitario y el
otro palpebral, separados por algunas bras del msculo lateral del elevador del prpado
(Figura 1).

Histolgicamente esta formada por acinos
glandulares separados por tejido conectivo
brovascular, las clulas secretoras exocri-
nas (lacrimocitos) que tienden forma de pir-
mide truncada y convergen en un conductillo
central. La irrigacin est dada por la rama
lagrimal de la arteria oftlmica. Estos vasos
siguen un curso anterior atravesando la gln-
dula y contribuyen a formar las arcadas pre-
tarsales de los prpados.
El drenaje venoso lo realiza la vena oftlmica
superior y luego el seno cavernoso. La va lin-
Ojo Seco: Anatoma y Concepto
Figura 1: Ubicacin de la Glndula Lagrimal y sus Relaciones Anatmicas.
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ftica es similar a la de los prpados y con-
juntiva, drenando a ganglios pre auriculares
o a los sub-maxilares (Figura 2).
La inervacin consta de tres circuitos inter-
relacionados: reejo, simptico y parasim-
ptico.
I) El circuito reejo comienza en el terri-
torio del trigmino, retina y probable-
mente en los puntos lagrimales, conec-
tando con el sistema lmbico y corteza
cerebral (reas 18 y 19). Recordemos
que el ser humano es el nico de los
vertebrados que puede llorar por moti-
vos emocionales.
II) El circuito simptico lo forma la bandeleta longitudinal media que sinapta en el tracto
intermedio lateral y sigue por ramos comunicantes crvico-dorsales hasta el ganglio
cervical superior, contribuyendo a formar el plexo pericarotdeo, donando bras a la
arteria oftlmica, ganglio ciliar, ganglio esfenopalatino y pares craneanos III, IV y VI.

III) El circuito parasimptico comienza en el ncleo lagrimonasal del nervio facial, sigue
el curso de ste hasta el ganglio geniculado, nervio petroso supercial, petroso pro-
fundo, y vidiano, sinaptando en el ganglio esfenopalatino.

b) Las Glndulas Lagrimales Accesorias: son de dos tipos, las glndulas de Krausse en
los frnix conjuntivales, fundamentalmente el superior y las glndulas de Wolfring en los
prpados con una histologa similar a la glndula principal.

2) Elementos Productores de Mucina
La mucina de la lgrima es producida por las clulas caliciformes y por pequeas in-
vaginaciones epitelales llamadas criptas de Henle. Las clulas caliciformes o globosas
superan el milln y se sitan en el epitelio conjuntival, alejadas del limbo esclero corneal.
Estas son especialmente densas en el fornix y fondo de saco inferior.
El mecanismo de secrecin es merocrino y se ha demostrado su labilidad a la carencia de
vitamina A. La mucina parece tener mltiples funciones tales como mantener la humedad
del epitelio al retener el agua en su supercie y favorecer su extensin permitiendo con
ello una lubricacin adecuada y probablemente facilitar el atrapamiento de elementos
extraos tales como detritus celulares.
3) Elementos Productores de Lpidos
Son fudamentalmente las glndulas de Meibomio en los bordes posteriores de los prpa-
dos y en menor medida las glndulas de Zeis y las glndulas de Moll en el borde anterior.
Las glndulas de Meibomio, tubuloacinosas, de 5 a 10 mm de largo. Son 25 a 30 en el pr-
pado superior y algo menos en el inferior. Presentan un tbulo excretor nico. Su mecanis-
mo secretor es holocrino inuido por factores hormonales, neurales y fsicos (prpadeo).
Figura 2. Irrigacin e Inervacin Ocular.
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B) SUPERFICIE OCULAR
La lgrima como hemos visto, baa la super-
cie ocular, esto corresponde a los epitelios de
la crnea y la conjuntiva. La crnea consta de
cinco capas: epitelio, membrana de Bowman,
estroma, Descemet y endotelio (Figura 3). La
conjuntiva consta de dos capas: el corion con
estructuras vasculares, nerviosas y de sopor-
te y el epitelio, con su supercie estraticada y
clulas hexagonales bien compactas.
C) APARATO EXCRETOR
La lgrima producida por la glndula lagrimal
baa la supercie ocular y drena parcialmen-
te (ya que parte se reabsorbe en la supercie
epitelial y parte se evapora) por los puntos la-
grimales, saco lagrimal y conducto lagrimo-
nasal que desemboca en el cornete medio.
El parpadeo normal es alrededor de 10 a 20
veces por minuto cifra que sufre alteraciones
marcadas bajo algunas actividades tales como
leer o trabajar frente a una pantalla de com-
putadora.
Es importante destacar tres cifras siolgicas de gran importancia en el tema que nos
ocupa. Estas son:
La produccin lagrimal es alrededor de 1,2 L/min
La evaporacin es 0,094 L/min (8% de la produccin) La osmolaridad normal es
entre 300 y 310 mmOsm/L. Cifras superiores a 312 se consideran francamente su-
gestivas de ojo seco.
CONCEPTO ACTUAL DE OJO SECO
Ojo seco es un trmino polismico, que se ha aplicado a un sntoma, a un signo, a una
enfermedad y a un sndrome. De ah, la cierta imprecisin que a veces se encuentra en
su uso. No obstante, cada da se emplea ms, porque en la mayora de las situaciones
permite una fcil intercomunicacin con los pacientes.
Como sntoma, ojo seco es la sensacin subjetiva de falta de lgrima en la cuenca
lacrimal, manifestada por roce, picor y falta de lubricacin. Esta sensacin de ojo seco
suele ocurrir cuando realmente falta lgrima, pero tambin puede darse en otras cir-
cunstancias, tales como en personas con lacrimacin normal o en personas con una
falta de secrecin lacrimal suplida con lgrimas articiales.
Como signo, ojo seco es la manifestacin clnica objetiva de falta de lgrima en la
pelcula lacrimal. P. pej., tisc/but acortado, escasez de rivi lacrimales, ausencia de pe-
lcula lacrimal. Esto suele ocurrir cuando realmente falta produccin de lgrima, pero
puede darse en otras circunstancias, como en ojos secos tantlicos por epiteliopata o
por incongruencia ojo/prpados.
Figura 3. La Crnea y sus Capas.
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Como enfermedad, ojo seco es la condicin mrbida del aparato ocular que se mani-
esta por falta de secrecin de lgrima, p. ej, un sndrome de Sjgren, una caustica-
cin ocular, o una parlisis facial. As, las lesiones del facial pregeniculado producen
una disminucin de la lacrimosecrecin basal, reeja y emocional, pero pueden acom-
paarse de epfora por insuciencia del prpadeo y bombeo lacrimal; sera un ojo seco
como enfermedad, sin ojo seco como signo.
Por extensin, hace dcadas, algunos autores comenzaron a denominar ojo seco, no
slo a la falta cuantitativa de secrecin lacrimal por dcit de componente acuoseroso,
sino tambin a dcits mucnicos o lpidos, que repercutan en una mala utilizacin del
componente acuoseroso. Ms tarde, con notoria licencia, muchos autores comenzaron
a aplicarlo no slo a los dcits cuantitativos, sino a los cualitativos por disminucin
de algunos componentes lacrimales que intervienen en la normalidad de la supercie
ocular (falta de EGF, de IgA, de lisozima, de sialomucinas). Ya en esta lnea, ha sido
forzoso admitir como ojos secos a los producidos por incremento de alguno de los
componentes lacrimales que repercutan en un mal aprovechamiento de la lgrima por
la supercie ocular, como las seborreas y mucorreas.
Como sndrome, ojo seco es una manifestacin de caractersticas fenotpicas y clnicas
muy variadas que afectan a diversas partes del cuerpo, de las que la ms notoria para
el oftalmlogo es la de sequedad ocular, y que ste ha aplicado como por ejemplo al
sndrome de Sjgren.
Bibliografa
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10. Last RY. Wolffs anatomy of the eye and orbit. Philadelphia: W.B. Saunders, 1961: 182-239.

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INTRODUCCIN
Durante los ltimos 25 aos, se ha demostrado que la prdida de agua en la pelcula la-
grimal, con el correspondiente aumento de osmolaridad de la pelcula lagrimal, dene la
condicin del ojo seco. Los mejores datos provienen de modelos de ojos secos de los que
depende la enfermedad de la supercie ocular, y la cual es proporcional a los aumentos en
la osmolaridad de la pelcula lagrimal, as como de los estudios clnicos que demuestran
que cuando disminuye la osmolaridad lagrimal, la enfermedad de la supercie del ojo
seco tambin disminuye.
OSMOLARIDAD DEPENDIENTE DE LA ENFERMEDAD DE LA GLNDULA LAGRIMAL
El primer grupo de pacientes con sequedad ocular que viene a mi nuestra consulta es
aquel que sufre de la enfermedad de la glndula lagrimal. La enfermedad de la glndula
lagrimal aumenta la osmolaridad de la pelcula lagrimal de varias maneras. Primero, al
haber disminucin de secrecin lagrimal, la produccin lagrimal disminuye y las lgrimas
permanecen en el ojo ms tiempo permitiendo que haya ms probabilidad de evaporacin.
Al haber ms tiempo para la evaporacin, se pierde ms agua en la pelcula lagrimal y la
osmolaridad de la pelcula lagrimal aumenta.
El segundo mecanismo para que se d un aumento de osmolaridad tiene que ver con la
relacin del volumen y de la supercie. Al haber una disminucin en la produccin de las
lgrimas, el volumen de la lgrima disminuye, pero el rea de la supercie permanece
constante. Como resultado, la evaporacin tiene un efecto mayor en la osmolaridad del
volumen de la lgrima remanente.
Jordania y Baum demostraron en 1980 este efecto por medio de la proparacaina tpica
(anestsico) en la proporcin del ujo lagrimal mientras median con uorofotometria.
Descubrieron que la proporcin de ujo normal media aproximadamente 0.9 microlitros
(pL) por minuto, pero que despus de la aplicacin del anestsico, el ujo disminua a un
valor entre 0.2 y 0.4 microlitros (IL) por minuto en presencia de morfologa de glndula
lagrimal normal. Tambin se demostr que esta disminucin en la produccin lagrimal era
suciente para aumentar la osmolaridad en sujetos normales, midiendo la osmolaridad
lagrimal antes y despus de la instilacin de proparacaina tpica.
Basndonos en tantos estudios demostrados, podemos armar que la disminucin en la
sensacin corneal disminuye la produccin lagrimal de la misma manera en que un ojo
irritado lagrimea mas, un ojo anquilosado lagrimea menos. Esto sucede porque la sensa-
cin corneal intacta es parcialmente responsable de la produccin lagrimal, de tal suerte
que cuando la sensacin corneal disminuye, la produccin lagrimal tambin disminuye.
Esta disminucin en secrecin lagrimal aumenta la osmolaridad de la pelcula lagrimal.
Mecanismo de la Enfermedad del Ojo Seco
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PERDIDA DE SENSACIN CORNEAL
Entre las principales causas de disminucin
de sensacin corneal guran la queratitis
neurotrca, la ciruga de la cornea, LASIK,
PRK, el herpes simplex zoster, la diabetes y
el uso de lentes de contacto (Figura 1).
En un estudio prospectivo se crearon lesio-
nes de frecuencia radial de los ganglios tri-
geminales de conejos normales con glndu-
las lagrimales normales. En estos conejos
con sensacin corneal disminuida, hubo un
inmediato y constante aumento en la osmo-
laridad de la pelcula lagrimal.
Los conejos con disminucin de sensacin cor-
neal tuvieron una disminucin en la densidad
de las clulas caliciformes conjuntivales simi-
lar a la de los pacientes con queratoconjuntivi-
tis sicca y a los modelos de conejos con quera-
toconjuntivitis sicca.
Estos conejos tambin sufrieron una disminucin del nivel de glucgeno similar a la de los
modelos de conejos usados para la enfermedad de la glndula lagrimal y a la de los cone-
jos con glndulas lagrimales normales. Aquellos con disminucin en la sensacin corneal
y con aumento en la osmolaridad produjeron manchas anormales con la tincin de rosa de
Bengala, comparativamente a los casos de ojos contralaterales.

EL PAPEL DE LA MEIBOMITIS

Si el ojo seco es el problema ms comn en oftalmologa, la blefaritis muy bien podra ser
el segundo. La blefaritis posterior o meibomitis es la ms comn, y diere de la blefaritis
anterior en una condicin parecida a la caspa en las pestaas. La meibomitis tambin
diere de la blefaritis estalocccica, que es relativamente rara en Estados Unidos. Los
pacientes con meibomitis terminan por sufrir un trastorno de la glndula de Meibomio, y
los desarreglos de la glndula de Meibomio causan ojos secos por aumento de evapora-
cin.

Los oricios de la glndula de Meibomio normales se alinean claramente a lo largo del
margen del prpado. Cuando se voltea el prpado, pueden verse las glndulas de Mei-
bomio normales colocadas con su clsico modelo de teclado de piano bajo la conjuntiva
tarsal transparente. Cuando se sufre de meibomitis, los vasos sanguneos telangiectsi-
cos aparecen en el margen del prpado; los oricios de la glndula de Meibomio todava
se ven, aunque son ms difciles de visualizar. Ms tarde, a lo largo del proceso de la
enfermedad,los oricios de glndula de Meibomio patentes se estenosan y no pueden ver-
se, aunque se producen claras gotas de secrecin sebcea de estos oricios estenosados
de la glndula de Meibomio cuando se oprime el prpado.
En fases ms tardas de la enfermedad, los oricios de la glndula de Meibomio no pue-
den verse y, no importa cunto se oprima el prpado, no se produce secrecin sebcea. El
Figura 1. Lesin por Herpes Simplex,
el cual afecta severamente la sensibilidad corneal.
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modelo caracterstico de teclado de piano de las glndulas de Meibomio normales se bo-
rra.
En la historia natural de la meibomitis, a medida que se agrava el trastorno de la glndula
de Meibomio, el oricio meibomiano pasa de patente a estenosado y a cerrado.
ESTENOSIS DE LA GLNDULA DE MEIBOMIO
Se ha demostrado que la proporcin de la evaporacin aumenta cuatro veces si la capa
lipdica se retira de la pelcula lagrimal.
En un estudio experimental se descubri que cuando los oricios de la glndula de Mei-
bomio estn cerrados en los conejos con glndulas lagrimales normales, con sensacin
corneal normal y amplitud en la sura palpebral normal, la osmolaridad se eleva en un
espacio de 24 horas y sigue elevndose. La osmolaridad en estos ojos de conejo opera-
dos coincide con la osmolaridad medida en los pacientes con disfuncin de la glndula
de Meibomio. En ojos contralaterales no operados, la osmolaridad coincide con la de los
pacientes normales, aproximadamente a 302 miliosmoles por litro (mOsm/L).
Los conejos con trastorno de glndula de Meibomio y aumento de osmolaridad sufran una
disminucin en la densidad de la clulas caliciformes, reduccin del nivel de glucgeno de
la cornea y manchas anormales de rosa de Bengala en el ojo operado, comparativamente
al control del ojo contralateral que muestra el patrn observado en conejos normales.
En este modelo de conejo, a medida que la pelcula lagrimal pierde agua, aumenta la os-
molaridad. Este aumento de osmolaridad disminuye las clulas caliciformes, el nivel de
glucgeno de la cornea y la mancha de rosa de Bengala, justo como sucede en pacientes
con enfermedad de la glndula lagrimal: disminucin de sensacin corneal, gran amplitud
de la sura palpebral o trastorno de la glndula de Meibomio.
Conclusin
La osmolaridad elevada de la pelcula lagrimal es la senda que describe el espectro de
las enfermedades relativas a los ojos secos. La osmolaridad puede aumentar por escasa
produccin lagrimal o elevada evaporacin; la produccin lagrimal puede disminuir por
enfermedad de la glndula lagrimal o disminucin en la sensacin corneal, y la evapora-
cin puede aumentar por la ampliacin en la sura palpebral, oculopata tiroidea, factores
hereditarios o trastornos de la glndula de Meibomio debido a meibomitis.
Referencias
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conejo para la queratoconjuntivitis seca). Invest Ophthalmol Vis Sci 1987; 28: 225-228.
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la osmolaridad de la glndula lagrimal de conejo con proporcin de ujo). Invest Ophthalmol Vis Sci
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12
El ojo seco puede deberse a causas variadas y presentar una gama de sntomas que puede
variar desde la ausencia de stos hasta cuadros de gran sintomatologa, que suelen ser
una pesadilla para pacientes y oftalmlogos tratantes.
Existen algunos factores generales que inuyen en los sntomas del ojo seco. A continuacin
analizaremos los principales.
EDAD
El envejecimiento produce atroa de la glndula lagrimal y de las glndulas de Meibomio
(factores hormonales e inmunolgicos). Ello se traduce en un ujo acuoso menor y
en disminucin de los lpidos, lo que desestabiliza la pelcula lagrimal aumentando la
evaporacin. La acidez palpebral senil tambin es un factor de menor produccin
lipdica. Estos pacientes suelen estar en un equilibrio inestable y cualquier causa externa
puede provocar sntomas de ojo seco, como por ejemplo, la lectura prolongada, uso del
computador, variaciones ambientales, ingesta de medicamentos, etc.
SEXO

Algunas formas de ojo seco, como el sndrome de Sjgren, son ms frecuentes en las
mujeres, por las alteraciones del equilibrio estrgenos-andrgenos. Algo similar sucede
durante la menopausia, el embarazo, el uso de anticonceptivos hormonales y la ciruga
ovrica.
ACTIVIDAD LABORAL

La frecuencia del parpadeo normal es alrededor de 10 a 20 veces por minuto. Esta cifra
baja a la mitad durante la lectura, e incluso a menos al trabajar ante una pantalla de
computadora. Se demostr que, el aumento de intervalos entre parpadeos, va de acuerdo
a la actividad que se realiza bajo estas circunstancias. La cifra basal fue en un intervalo de
2.1 segundos, el que aumentaba a 4.8 durante el fondo de ojo, o incluso hasta 30 segundos
durante algunos procedimientos quirrgicos complejos. Esta disminucin del parpadeo
contribuye a aumentar la evaporacin lagrimal.
MEDIO AMBIENTE
Los ambientes secos, aquellos con menos de 35% de humedad, polucionados (humo, polvo,
oxidantes, etc.), el fro, la calefaccin, el aire acondicionado y las cabinas presurizadas;
contribuyen a desestabilizar la pelcula lagrimal aumentando su evaporacin. Alrededor
del 30% de los pacientes se quejan de sufrir de sntomas en su sitio de trabajo.
Ojo Seco: Sntomas
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ALTERACIONES MORFOLGICAS Y FISIOLGICAS DE LOS PRPADOS
El parpadeo es fundamental para extender las lgrimas sobre la supercie ocular. En los
intervalos del parpadeo, la pelcula lagrimal se adelgaza (evaporacin, drenaje). Si este
intervalo se alarga se pueden producir zonas secas en la supercie epitelial, que son
el punto de partida del dao citolgico y de la aparicin de sntomas. El blefaroespasmo
y otros tics palpebrales, pueden alterar la frecuencia del parpadeo y desestabilizar la
lagrima. Lo mismo puede suceder con la blefarochalasis, donde el mayor peso palpebral
puede inducir una ptosis discreta con posicin anmala de la cabeza y disminucin de la
frecuencia del parpadeo.
MEDICAMENTOS
Locales: Es reconocida la toxicidad de los conservantes de algunos colirios, el ms utilizado
es el cloruro de benzalconio (amonio cuaternario), que destruye la capa lipdica de la
lagrima favoreciendo su evaporacin. Adems puede daar las uniones intercelulares del
epitelio. Otros conservantes de uso menos frecuente son el timerosal (derivado mercurial),
clorobutanol (alcohol), clorhexidina (amidina) y otros, todos potencialmente txicos por la
alteracin lagrimal y epitelial que producen.
Sistmicos: Existen numerosos medicamentos que, como efecto colateral, producen
disminucin de las secreciones exocrinas tales como anticolinrgicos, tranquilizantes,
antidepresivos, hipotensores, antihistamnicos, antiarrtmicos, diurticos, anticongestivos,
antiparkinsonianos, antiulcerosos, etc.
Otros: El empleo de lentes de contacto, las cirugas cosmticas de los prpados, y algunos
cuadros neurolgicos (parlisis facial), pueden favorecer una mayor evaporacin lagrimal.
SNTOMAS MS FRECUENTES
Se han descrito sntomas fundamentales y accesorios. Los primeros son ardor o quemazn
(similar a cuando cae jabn en los ojos), sensacin de cuerpo extrao (arena), necesidad
de mantener los ojos cerrados. Los sntomas accesorios son: fatiga ocular, sequedad
(sensacin que aumenta durante el da), escozor, fotofobia, epfora ocasional, ojo rojo
e infecciones (al disminuir el ujo acuoso hay menos elementos antibacterianos en la
lgrima).
SNTOMAS DE LAS ENFERMEDADES OCULARES ASOCIADAS
Blefaritis: Los sntomas son peores al despertar, predomina la sensacin de ardor, puede
existir secrecin mucosa abundante y suele asociarse con acn, roscea y dermatitis
seborreica.
Queratoconjuntivitis alrgica: Los sntomas suelen ser estacionales o francamente
inuidos por el medio ambiente. Suele asociarse con la dermatitis atpica y la ebre del
heno.
Queratoconjuntivitis txica: Predomina la sensacin de cuerpo extrao y ardor, sntomas
que se empeoran al utilizar colirios con conservantes.
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SNTOMAS DE ENFERMEDADES GENERALES ASOCIADAS
Artritis reumatoide, mesenquimopatas, sndrome de Sjgren, tiroideopatas, procesos
inltrativos, neurolgicos, infecciosos, etc.
Es frecuente que encontremos sntomas mltiples provocados por ms de una patologa
en un mismo paciente. Es fundamental para llegar a un diagnstico acertado una buena
anamnesis y un examen oftalmolgico completo y un buen examen general cuando
corresponda.
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5. Murube J. Ojos secos por involucin senil. Mesa redonda: 73 Congreso de la Soc. Espaola de Oftal-
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6. Rolando M, Macri A. Low tech detection tear lm related eye surface pathology. Mesa redonda: 73
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7. Shein OD, Tielsch JM, Munoz B, et al. Relation between signs and symptoms of dry eye in the elderly.
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8. Takano H, Talcamura E, Yoshino K, et al. The increase of the blink interval in ophthalmic procedures.
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10. Warren DW. Inuencias hormonales sobre la glndula lagrimal. International Ophthalmology Cli-
nics (ediciOn Esparlo a, CIBA Vision S.A.) 1995: 19-25.
15
INTRODUCCIN
La enfermedad del ojo seco es la patologa que ocurre ms corrientemente y, sin embargo,
muchos oftalmlogos no estn prcticos en su reconocimiento y tratamiento. Para
diagnosticar un ojo seco el mdico debe primero entender que un ojo hmedo puede tener
las caractersticas de un ojo seco.

LA HISTORIA DEL PACIENTE ES CRUCIAL
Los mdicos necesitan elaborar la historia completa del paciente y preguntarle acerca de
sus sntomas. Tambin es importante preguntar cmo se relaciona la hora del da con los
sntomas. Si los sntomas son peores en la maana, el mdico debe pensar en blefaritis,
mientras que los sntomas que empeoran durante el transcurso del da son tpicos de la
enfermedad del ojo seco.
A los pacientes debe preguntarse qu sntomas experimentan en respuesta a agentes
irritantes tales como humo de cigarrillo, de tabaco y de pipa y al uso de lentes de contacto.
Un cuestionario puede resultar apropiado porque muchos pacientes estn tan habituados
a sus problemas que no pueden separar los sntomas. Por ejemplo, pueden reportar un
malestar general del ojo en lugar de expresar especcamente que la sensacin es de
quemadura, picazn, o dolor.
EXAMEN CUIDADOSO
Para correlacionar la enfermedad de la supercie ocular con una deciencia en la pelcula
lagrimal se requieren varios componentes: un cuestionario, un examen de la supercie
ocular, y de la pelcula lagrimal y pruebas adecuadas. Es importante examinar la unin
mucoepidrmica y observar cuidadosamente la piel para descartar blefaritis, roscea, y
otras condiciones.
Muchos pacientes con ojo seco pueden tener menor velocidad de parpadeo y muchos
tienen sntomas de ojo seco que pueden ser confundidos con meibomitis. La congruencia
de los prpados, el tamao de la apertura interpalpebral, y la localizacin de la hiperemia
deben ser examinadas. La localizacin de la hiperemia es muy til para identicar el ojo
seco evaporativo.
Soluciones de diagnstico rpido y econmicas, tales como la lnea negra y exmenes
queratomtricos, pueden ser los primeros pasos para un anlisis ms profundo de la
pelcula lagrimal. El examen de la lnea negra realizado vertiendo una gota de uorescena
es un ejemplo. Los ojos normales tienen una lnea regular y muy na; mientras ms na
sea la lnea negra, mayor es el volumen lagrimal en la supercie ocular. Menos lgrimas
sobre la supercie ocular crean una lnea negra ancha ms irregular. Es recomendable
Diagnstico Clnico del Ojo Seco
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que esta prueba se realice con luz moderada, de modo que al paciente se le evite una
respuesta lagrimosa reactiva a una alta iluminacin.
Otra prueba puede realizarse con el queratmetro para determinar si hay una ruptura
localizada o una imagen irregular. Proyectando dos lneas sobre la supercie de la pelcula
lagrimal puede verse fcilmente si la pelcula lagrimal es o no estable.
COMPOSICIN DE LA PELCULA LAGRIMAL
La prueba de la osmolaridad puede resultar difcil de realizar y costosa en trminos
de tiempo y dinero. Un mtodo indirecto para medir la osmolaridad es mediante la
cristalizacin en helecho, un mtodo que depende de la cantidad y la calidad de electrolitos
en solucin. La prueba de cristalizacin en helecho es til, rpida de realizar, y barata. El
examen microscpico revela que una mayor cristalizacin en helecho est asociada a una
pelcula lagrimal normal y que una menor cristalizacin en helecho revela anormalidades
en la pelcula lagrimal.
La capa de mucina de la pelcula lagrimal tambin puede ser probada mediante teido
con uorescena y con rosa de Bengala. Un hilo mucoso sobre la supercie sugiere que el
moco se torna insoluble dentro de la pelcula lagrimal y se precipita.
Una prueba, desarrollada por Adams, utiliza hojas de papel colocadas en la conjuntiva
bulbar para revelar la distribucin del moco. En el ojo normal este patrn es muy regular,
pero en la queratoconjuntivitis seca, el moco aparece como lamentos, los cuales no son
aparentes cnicamente sin este enfoque.
La produccin y la calidad de la glndula de Meibomio tambin deben ser probadas y
puede hacerse a la lmpara de hendidura.
PROBANDO LAS LGRIMAS
Las pruebas rpidas, sencillas, y baratas son muy importantes para ayudar al clnico a
diagnosticar el ojo seco en muchos pacientes que de otro modo quedaran sin diagnstico
ni tratamiento.
Existen varias pruebas que proporcionan la
informacin necesaria sobre los diversos
componentes de la enfermedad del ojo
seco. Una de las ms comunes, la de
Schirmer, puede dar informacin acerca del
volumen de agua que produce la glndula
lagrimal para mantener la salud de la
supercie ocular. Las pruebas de Schirmer
pueden realizarse con o sin anestesia y en
condiciones estimuladas. Existen varias
maneras de realizar la prueba de Schirmer,
el mtodo predilecto es con el ojo cerrado,
porque es ms reproducible (Figura 1).
En otra prueba, conocida como la prueba de
cambio de lgrimas, la supercie ocular es
Figura 1: Prueba de Schirmer.
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teida con uorescena y rosa de Bengala;
despus de 10 a 15 minutos en pacientes
normales, el rosa de Bengala desaparece,
en tanto la uorescena permanece. Este
proceso requiere mucho ms tiempo en
un paciente cuya glndula lagrimal es
disfuncional.
Una prueba no invasiva, la de la del tiempo
de ruptura, es otra prueba que puede
proporcionar informacin acerca de la
calidad de la pelcula lagrimal. La imagen
de la humidicacin regular corneal es
proyectada sobre la supercie de la pelcula
lagrimal corneal y cualquier irregularidad es
entonces observada.
TEIDO
La supercie ocular puede ser probada con rosa de Bengala y verde de lisamina. El teido
con rosa de Bengala depende de la presencia e integridad de una capa de glicoprotena,
que cubre as clulas en tanto el teido con verde de lisamina depende menos de las
condiciones mucosas.
El rosa de Bengala tie tanto clulas sanas como las desorganizadas, que han perdido las
glicoprotenas y presentan degeneracin en su capacidad de producir moco. Los cambios
en las clulas epiteliales debido a la perdida de la capa de glicoprotena causa teido
con rosa de Bengala. El tinte es citotxico y si el paciente se expone a la luz ambiente, el
sentir dolor todo el da (Figura 2).
El tinte de verde de lisamina, menos txico tie las protenas intracitoplasticas expuestas,
no las clulas normales. Puede difundirse a travs del estroma y teir el moco. Los
pacientes preeren este tinte porque no pica ni arde.
CONCLUSIN
La decisin de cuando intentar las pruebas clnicas en pacientes sospechosos de padecer
el ojo seco descansa en varios factores: baja puntuacin en la prueba de Schirmer, corto
tiempo de ruptura y teido. Sin embargo, muchos pacientes no llenan estos requisitos y
no obstante tienen ojos secos.
La supercie ocular es un sistema complejo que responde rpida y simultneamente en
diferentes condiciones.
Figura 2. Prueba con Rosa de Bengala.
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INTRODUCCIN
Clnicamente, los pacientes con el sndrome de Sjgren presentarn una enfermedad
inmune idioptica, y la presencia de linfocitos en las glndulas excrinas y anticuerpos
circulantes, conrman el diagnstico y la clasicacin de la enfermedad.
SNDROME DE SJGREN PRIMARIO Y SECUNDARIO
Aunque hay debate en tomo al tema, la clasicacin del sndrome de Sjgren como
primario o secundario es til si se ubica sistmicamente a la enfermedad en su contexto.
Por ejemplo, si nosotros nicamente hablamos de queratoconjuntivitis sicca como el dao
autoinmune de la glndula lagrimal y las glndulas salivales producen xerostoma, lo cual
es considerado como un sndrome de Sjgren primario. Toda otra patologa, como el lupus
o la artritis reumatoide, es considerada como un sndrome secundario.
Los oftalmlogos necesitan establecer un diagnstico clnico y conrmarlo a travs del
anlisis de laboratorio. La buena comunicacin es necesaria con internistas y reumatlogos
para ayudar a determinar el diagnstico y el tratamiento.
ESTABLECIMIENTO DEL DIAGNSTICO
El diagnstico clnico se establece a travs de los sntomas y los hallazgos. Hemos
constatado que es valioso referir a los pacientes a los reumatlogos que hacen biopsias de
las glndulas salivales.
Nosotros clasicamos la enfermedad basndonos en la presencia de anticuerpos, porque
diferentes anticuerpos pueden diferenciar el sndrome de Sjgren primario del secundario,
o el hecho de que la enfermedad se asocie a otra patologa sistmica.
Sndrome de Sjgren
La presencia de clulas inamatorias y los estudios histopatolgicos son cruciales al
hacer el diagnostico. Hicimos la prueba de IgG circulante y de anticuerpos de tipo SS-A
y SS-B (anti-Rho, anti-LA). Estas pruebas a menudo son necesarias para diagnosticar y
clasicar correctamente el sndrome.
En el sndrome de Sjgren secundario, pueden verse antgenos HLA-3, DR-4, y en algunos
casos linfocitos T; unos estudios tambin sugieren que hay una presencia pertinente
de linfocitos B. La literatura mdica hace pensar en la importancia de la positividad del
anticuerpo que soporta el diagnostico de sndrome de Sjgren.
Sndrome de Sjgren
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En 1981, Forstof encontr en un grupo de 34 pacientes que 31% de ellos eran positivos
para autoanticuerpos SS-A y/o SS-B, y que el 59% (un porcentaje muy alto) eran positivos
para anticuerpos antinucleares.
Los estudios realizados por Farris conrman que el Sjgren primario existe como una
entidad separada del Sjgren secundario, y que solo 1% a 3% de los pacientes presentaba
IgA o IgB. Sin embargo, los porcentajes para el factor reumatoide oscilaban entre 9% y
12%.
En nuestros pacientes con Sjgren, observamos que predominaba la artritis y el ojo y la
boca seca. Esto es importante porque nos permite evaluar el sistema inmune en pacientes
con el sndrome segn el criterio ms especico. Debemos considerar la hiperosmolaridad
de la lgrima y la presencia de protena (por ejemplo, la lactoferrina).

La citometria conjuntival y la citologa de impresin Wail pueden ser valiosas al reconrmar
el diagnostico, sobre todo para denir la severidad de la enfermedad: La prueba de
captacin de galio o tecnecio de las glndulas salivales indica el rendimiento funcional, y
constituye un valioso indicador del dao glandular.
Si se descartan otras enfermedades, como el hipertiroidismo, la queratoconjuntivitis seca
o los trastornos de la glndula meibomiana, estas deben ser consideradas en pacientes
que no muestran un impacto obvio en las glndulas salivales.
Referencias
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de SjOgren y queratoconjuntivitis seca). Cornea 1991; 10(3): 207-209.
2. Saitot, Fukuda H, Arisue M, et al. Periductal lymphocytic inltration of salivary glands in Sjgrens
syndrome with relation to clinical and immunologic ndings (Inltracin linfoctica periductal de las
glndulas salivales en relacin con los hallazgos clnicos e inmunolgicos). Oral Surg. Oral Med Oral
Pathol 1991; 71(2): 179-183.
3. Forstot SL, Forstot J, Z, Peebles CL, Tan EM. Serologic studies in patients with keratoconjunctivi-
tis sicca (Estudios serolgicos en pacientes con queratoconjuntivitis seca). Arch Ophthalmol 1981;
99(5): 888-890.
20
El pngo cicatrizante es una enfermedad crnica, insidiosa y progresiva, en la cual
el oftalmlogo puede actuar activamente haciendo un diagnstico temprano para
evitar complicaciones tardas y severas de la condicin. Sin el tratamiento, el pngo
cicatrizante progresa en 75% de pacientes y conlleva nalmente la mayora de las veces a
la ceguera.
ETIOLOGA
La etiologa del pngo cicatrizante vara mucho, y puede ser idioptica, viral o bacteriana, y
provocado por medicamentos. La enfermedad se desarrolla con produccin de anticuerpos,
activacin del complemento, desgranulacin de mastocitos, grandes agrupaciones de
broblastos y produccin mixta de colgeno.
El pngo cicatrizante ocular puede clasicarse en 4 estadios:
Grado I: se caracteriza por una conjuntivitis generalmente no investigada por el oftal-
mlogo, debido a la falta de elementos o sospecha ante una conjuntivitis aguda que
indiquen un problema de pengoide cicatrizal.
Grado II: se presenta con brosis subconjuntival: en ese momento, el oftalmlogo
puede sospechar que se encuentra ante un pngo cicatrizal. Se puede apreciar una
cicatrizacin y acortamiento de las frnices, primero en el frnix inferior.
Grado III: se caracteriza por los inicios del simblfaron, con adherencias que se for-
man entre el frnix inferior y el tejido subconjuntival. Debe sealarse de nuevo que si
el diagnostico se hubiese hecho en formal tmprana, el paciente no habra alcanzado
esta etapa.
Grado IV: simblefaron severo en que el ojo prcticamente deja de moverse debido a
las adherencias superciales.
A menudo los sntomas de ojo seco aparecern cuando la enfermedad se presenta en los
estadios tempranos I o II de Foster. En estas fases ms tempranas es posible prevenir
complicaciones oculares.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
En el pngo cicatrizal, la prueba ms importante es una biopsia de conjuntiva para
determinar la presencia de anticuerpos. Una vez el diagnstico se hace, la terapia sistmica
se debe realizar bajo la direccin de un inmunlogo, que iniciara un tratamiento sistmico
y crnico con inmunosupresores.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
El oftalmlogo dirige el tratamiento local a la meibomianitis, el sndrome del ojo seco,
y las complicaciones tardas, tales como la triquiasis. Es importante que los cirujanos
no operen a pacientes demasiado temprano en el curso de la enfermedad para evitar
recidivas que son mas problemticas que el problema inicial.
Los pacientes pueden desarrollar un entropin cicatricial. La ciruga para estos pacientes
puede ser complicada dado el difcil curso postoperatorio en que la enfermedad se vuelve
muy activa y las condiciones pueden empeorar.
Enfermedad de la Conjuntiva y Ojo Seco
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INTRODUCCIN
La enfermedad del ojo seco es un sndrome con signos y sntomas directamente
relacionados con la ausencia o la baja calidad de uno o ms componentes de la pelcula
lagrimal, de lo cual resulta una disfuncin visual y desrdenes en el ojo en s.
Una manera efectiva de tratar la enfermedad puede ser entendiendo que el ojo seco
no es parte del proceso de envejecimiento y que puede tener patologa asociada, como
inestabilidad de la pelcula lagrimal e inamacin que pueden ser abordadas. Al ser un
problema crnico y multifactorial, el oftalmlogo debe de preparar un plan de manejo a
largo plazo mltiple y prolongado (Tabla 1) que abarque estrategias medioambientales
para eliminar los factores agravantes, apoyar la unidad funcional lagrimal evitando los
agravantes intrnsecos, estabilizar, hidratar y lubricar la supercie ocular, estimulacin
con secretagogos, el tratamiento antiinamatorio, los substitutos biolgicos, cidos
grasos esenciales, el tratamiento quirrgico, las lentes de contacto esclerales y las gafas
especiales que hacen de cmara de hidratacin.
Ojo Seco: Diagnstico y Tratamiento
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Tabla 1. Plan de Manejo Permanente del Ojo Seco.
Eliminar Factores Agravantes
Todos los factores que incrementan la evaporacin como la exposicin al viento sin gafas
de sol, o a ambientes con humedad baja por la accin de los aires acondicionados deben
ser evitados para poder evitar que la patologa de supercie ocular sea sintomtica.
Los factores de riesgo y frmacos se describen en la Tabla 2 y recuerdan los factores
agravantes ms importantes. Cabe destacar la prevencin de la inamacin y alergia
ocular, ya que como se conoce, los alrgenos y agentes txicos llegan a la supercie
22
epitelial al no ser arrastrados hacia el exterior debido a la ausencia de lgrima. Las bases
del tratamiento deben tambin considerar un abordaje diagnostico etiolgico y tratamiento
especializado personalizado. En resumen, las bases del tratamiento comienzan con la
educacin al paciente haciendo especial nfasis en tener un ambiente con una humedad
relativa adecuada, ausencia de txicos (humo del tabaco, disolventes o motores) o que
haga consciente el acordarse de parpadear sobre todo al usar el computador.
OPCIONES TERAPUTICAS
En ocasiones, se ha pensado que el ojo seco slo se debe a una deciencia lagrimal. Sin
embargo, la investigacin indica que esa patologa autoimmune representa un diagnstico
diferencial.
Aunque el paciente sintomtico slo podra interesarse en aliviar sus sntomas con terapias
paliativas, es responsabilidad del mdico el descubrir la verdadera etiologa de cada caso
y establecer etiolgicamente los lineamientos a seguir para mejorar los sntomas y la
patologa subyacente.
De cualquier manera, los pacientes necesitarn las lgrimas articiales para compensar
la falta de lgrimas. Si el defecto es debido al factor de inadecuacin de lpidos y esto
es secundario a la meibomianitis, la funcin de la glndula puede mejorarse y lograr un
alivio para la sequedad ocular. Esta situacin probablemente se da con mayor frecuencia
en casos de etiologa inamatoria. Un enfoque diferente es necesario si la deciencia
lagrimal es secundaria a la medicacin sistmica. Obviamente, la mejor manera de
Tabla 2. Factores de Riesgo.
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Tabla 3. Lagrimas Articiales.
manejar pacientes con ojos secos es hacer el diagnstico, y muy a menudo esto slo se
logra por el mtodo de la exclusin.
Histricamente, los oftalmlogos han usado una variedad de tratamientos, muchos de
los cuales realmente han empeorado la condicin. Los tratamientos ms bien han sido
paliativos.
El cido hialurnico se ha usado en el pasado para tratar a pacientes con enfermedades
de la supercie ocular. Un estudio realizado en 1987 demostr que aunque los resultados
no eran excepcionales, inclusive los sntomas ms severos mejoraron.
Estabilizar, Hidratar y Lubricar
Las lgrimas articiales distan mucho de ser la lgrima ideal (Tabla 3) y aunque pueden
mejorar los sntomas y signos de ojo seco no hay evidencia de que un agente sea superior
a otro.
Las diferencias de las lgrimas vienen dadas por varios factores como son la composicin
en electrolitos, osmolaridad (debida a la presencia de sales), Osmolalidad (debida la
presencia de macromolculas que generan presin onctica), y viscosidad (similar al
moco) que van a dar las diferencias en cuanto al tiempo de permanencia, interferencia con
la visin y la ecacia, medida esta ltima como que el paciente necesita menos las gotas
cada vez.
La Tabla 4 presenta una gua para poder elegir la lgrima en cada momento en funcin
de estos parmetros. La pauta de uso de lgrimas debe de estar denida (cada dos horas,
cuatro veces al da) de forma que el oftalmlogo pueda monitorizar el tratamiento. Adems
de la pauta de administracin se puede usar una combinacin de lgrimas en funcin de la
actividad del paciente (las que no intereren con la visin durante el trabajo, las que ms
permanecen por la noche).
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Figura 1. Uso Permanente de las Lgrimas Articiales
para Contrarrestar el Ojo Seco.
La tolerancia de las lgrimas viene dada tambin por la presencia de conservantes. La
industria cada vez los hace menos txicos y cuenta con sistemas de liberacin donde el
conservante no llega al ojo. No se recomiendan lgrimas con conservantes cuando tienen
que ser indicadas para su empleo en ms de 4 veces al da. Otros parmetros a tener
en cuenta son la osmolaridad del preparado y los posibles efectos teraputicos de sus
componentes.
LAGRIMAS ARTIFICIALES
Las preparaciones sin preservativos son importantes en el tratamiento continuo del
ojo seco. Si prescribimos gotas para los ojos con preservativos, creamos un problema
ms grave. Necesitamos trabajar con productos libres de preservativos. Debemos estar
conscientes de que si hay preservativos en los lubricantes y en las lgrimas articiales,
puede haber consecuencias a largo plazo potencialmente dainas. Los pacientes necesitan
ser supervisados con la lmpara de hendidura para asegurar su mejora (Figura 1).
Los oftalmlogos deben adaptar su
tratamiento para lograr el mejor resultado
adaptado a cada caso. Deben aliviar los
sntomas del paciente al grado de que este
quede satisfecho.
Un mtodo usado para lograr satisfaccin
es la oclusin del punto por medio de
inserciones puntuales, cauterizacin o
tratamiento con lser de argn. En casos
de sequedad ocular severa, la tarsorraa
puede ser una opcin. Aunque los pacientes
podran no preferir esta opcin, es muy
ecaz en patologas difciles, como lceras
neurotrpicas (Figura 2).
Tabla 4. Escogencia de la Lgrima Adecuada.
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Figura 2. Tapn Lagrimal para la Retencin Duradera de la Lgrima.
Los ojos con patologa inamatoria deben
controlarse estrechamente. En casos
muy severos, todos los recursos deben
considerarse. Serias investigaciones indican
que la ciclosporina al 1% es ecaz como
tratamiento combinado. Tambin hemos
observado una reduccin del proceso
apopttico. La terapia de reemplazo con
andrgenos puede ser apropiada para las
mujeres con deciencia de andrgenos.
Las mujeres menopusicas empiezan a
perder andrgenos circulantes, con lo cual
se produce una actividad desenfrenada
de citocina pro inamatoria que termina
por bloquear el arco reejo de produccin
normal de lgrimas.
Es crucial que los oftalmlogos comprendan el mecanismo subyacente de la sequedad
ocular, as como la importancia de usar la cantidad y composicin apropiada de lgrimas
articiales para cada paciente si se desean lograr ptimos resultados.
TRATAMIENTO CO-AYUDANTES
Tratamiento Antiinamatorio Esteroideo
La inamacin de la supercie ocular est en el centro de la patognesis del ojo seco.
Esta puede ser debida a cambios en la composicin de la lgrima (hiperosmolaridad) por
inamacin (enfermedades autoinmunes), irritacin crnica (lentes de contacto) u otros
factores por lo que el tratamiento con frmacos aniinamatorios toma cada vez mayor
protagonismo. Se recomiendan los antiinamatorios clsicos para iniciar el control del
factor causante.
Ciclosporina A
La aplicacin tpica de ciclosporina A reduce la expresin de marcadores de infamacin
en la conjuntiva (Expresin de HLA-DR), Incrementa el nmero de clulas caliciformes,
disminuye los patrones de tincin de la supercie ocular y mejora los sntomas. Los
resultados ms consistentes se han obtenido con concentraciones del 1%.
Se estn ensayando otras molculas como el tacrolimus y pimecrolimus con mecanismos
de accin similar a la ciclosporina.
Acidos Grasos Esenciales
Se trata de compuestos que tienen que ser administrados en la dieta ya que no pueden ser
sintetizados por los vertebrados.
Los cidos grasos omega 6 son precursores del cido araquidnico y por lo tanto de la
inamacin, mientras que alguno de los OMEGA 3 como el cido linoleico y gammalinoleico
(presentes en el pescado) inhibe la sntesis de mediadores de inamacin. Estos ltimos
se han ensayado con buenos resultados en el ojo seco asociado a la artritis reumatoide.
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Tratamiento Quirrgico
Tapones Lagrimales
Cuando la lgrima no est inamada y no hay problemas de la dinmica de la misma se
puede considerar el uso de tapones lagrimales. Si hay evidencia de inamacin se debe
tratar la misma antes de considerar los tapones lagrimales. Estos pueden estar fabricados
con material reabsorbible (duracin de 3 dias a seis meses) o permanentes.
Otras alternativas quirrgicas como la tarsorraa, el tratamiento quirrgico de la
conjuntivalochalasis, los trasplantes de membrana aminotica, trasplante de limbo,
deben enmarcarse en las patologas concretas asociadas al ojo seco. Por ltimo hay
que recordar que en enfermedades sistmicas como el pengoide ocular cicatricial los
posibles tratamientos quirrgicos deben ser considerados muy cautelosamente hasta que
la enfermedad sistmica est controlada.

Referencia
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condroitina en el tratamiento de sequedad ocular). Am J Ophthalmol 1987; 103(2); 194-197.