1

2
Las resistencias a los antimicrobianos es una grave amenaza para la salud
pblica en todo el mundo, debido a la gravedad de las infecciones que
pueden causar, las dificultades para establecer un tratamiento emprico e
incluso dirigido correcto, la facilidad para la dispersin de la
multirresistencia entre los enfermos y la ausencia de nuevos antibiticos
activos frente a estos patgenos con el fracaso teraputico que conlleva.
Sin olvidar, que ocasionan un incremento de los costes de la atencin
sanitaria, el fracaso del tratamiento y muertes.
3
El desarrollo de resistencias va paralelo al desarrollo de los
antimicrobianos. Se estima una media de 8 aos el tiempo que
transcurre desde la introduccin del antibitico en la prctica clnica
hasta la aparicin de la resistencia clnica.
4
La definicin de bacteria multirresistente debe incluir al menos dos condiciones:
que exista resistencia a ms de una familia o grupo de antimicrobianos de uso
habitual, y que esa resistencia tenga relevancia clnica (es decir, que suponga o
pueda suponer una dificultad para el tratamiento) y epidemiolgica (posibilidad
de brotes epidmicos, transmisin del mecanismo de resistencia, etc.).
El trmino bacteria multirresistente se ha utilizado sobre todo para bacterias
clsicamente hospitalarias que han desarrollado resistencia a mltiples
antimicrobianos, y que son capaces de ocasionar brotes, como Staphylococcus
aureus resistente a meticilina (SARM), Enterococcus spp. resistente a
vancomicina (ERV), Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro vancomicina (ERV), Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro
extendido (BLEE) y bacilos Gram negativos (BGN) no fermentadores como
Acinetobacter baumannii o Pseudomonas aeruginosa resistentes a distintos
grupos de antimicrobianos.
Adems, se suelen calificar como multirresistentes a bacterias intrnseca o
naturalmente resistentes a mltiples antimicrobianos, como Stenotrophomonas
maltophilia o Clostridium difficile.
De forma ms especfica, se habla de BGN multirresistentes cuando son
resistentes a tres o ms familias de antibiticos, a los que habitualmente son
sensibles, incluyendo betalactmicos (penicilinas y cefalosporinas), carbapenems,
aminoglucsidos y quinolonas.
5
En 2007, el Centro Europeo para la Prevencin y Control de enfermedades
(ECDC), la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) y la red Internacional
de resistencias antibiticas (ReAct) plantearon la necesidad de elaborar un
grupo de trabajo para realizar un informe que analizara y documentara la
relacin entre las infecciones causadas por bacterias multirresistentes y el
desarrollo de nuevos antibiticos para su tratamiento. En 2008 se cre el
grupo de trabajo CEPD/EMEA.
Las bacterias multirresistentes ms relevantes por su repercusin en la
prctica clnica son:
- Enterobacteriaceas (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae) resistentes a
cefalosporinas de tercera generacin.
- Enterobacteriaceas (Klebsiella pneumoniae) resistentes a carbapenemes.
- Bacteria Gram Negativas no fermentadoras (Pseudomonas aeruginosa)
resistentes a carbapenemes.
- Staphylococcus aureus meticilin resistente (SARM).
- Staphylococcus aureus con resistencia intermedia a vancomicina (VISA) y
resistentes a vancomicina (VRSA).
- Enterococcus spp (Enterococcus faecium) y Enterococcus resistente a
vancomicina (ERV).
6
Las multirresistencias pueden desarrollarse por:
Mutacin y transferencia en un 20%;
Seleccin por la propia presin antibitica 20%-25%;
Introduccin de nuevas cepas procedentes de otras Unidades, Hospitales
de agudos o Centros de larga estancia 20%-25%
Diseminacin por errores en el aislamiento de los pacientes, falta de
higiene de manos, deficiencias en la esterilizacin de los materiales o en la
limpieza / desinfeccin del entorno 30%-40%.
7
La diseminacin clonal es muy importante en microorganismos tales
como SAMR, ERV y Klebsiella BLEE principalmente.
El reservorio ambiental es determinante en la transmisin de
Pseudomonas aeruginosa MR y Acinetobacter baumannii MR.
El uso de determinados antibiticos estn relacionados con la
resistencia segn el microorganismo.
La utilizacin de quinolonas y cefalosporinas predispone a la aparicin
de SARM. de SARM.
La utilizacin de cefalosporinas de tercera generacin est relacionado
con la aparicin de Klebsiella pneumoniae BLEE, Escherichia coli BLEE
etc..
8
Cada ao 400.000 pacientes sufren una infeccin causada por una de las 5
bacterias multirresistentes (BMR) ms comunes.
Unos 25.000 pacientes al ao mueren como consecuencia de una infeccin
causada por BMR a mltiples frmacos.
Estas infecciones generan unos costes (hospitalarios y prdida de
productividad) aproximados de 1,5 billones / ao.
9
Las bacterias multirrresistentes de mayor inters por su frecuencia y por las
dificultades teraputicas que suponen en las UCI incluyen:
1. Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM).
2. Enterococcus spp. resistente a los glucopptidos.
3. Enterobacterias productoras de beta-lactamasas de espectro
extendido (BLEE).
4. Acinetobacter baumannii multirresistente.
5. Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenemas.
Epidemiolgicamente se han definido unos antimicrobianos que actan
como marcadores de multirresistencia y que son distintos para cada
microorganismo. En la tabla se presentan los marcadores de resistencia de
determinadas bacterias con las frecuencias recogidas en el ENVIN y su
variacin en los ltimos aos (2005-2013).
10
Instituciones internacionales como la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), la Unin Europea (UE), el Centro Europeo para la Vigilancia y el
Control de las Enfermedades y los Centros para la Vigilancia y el Control de
las Enfermedades de Estados Unidos han elaborado distintas estrategias
para combatir la emergencia y diseminacin de la resistencia
antimicrobiana.
11
En 2001, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
(http://www.who.int/drugresistance/WHO_Global_Strategy.
htm/en/index.html) present la primera estrategia mundial para combatir
la emergencia y diseminacin de la resistencia antimicrobiana. Conocida
como WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance,
se basa en que la resistencia antimicrobiana es un problema global que se
debe abordar en todos los pases.
La estrategia de la OMS propone varias reas de actuacin; en cada rea se
proponen intervenciones y actuaciones prioritarias para su implementacin
en programas nacionales. Se formulan 67 recomendaciones de las cuales se
identifican 14 de especial prioridad. Propusieron 15 medidas en reas de
vigilancia, prevencin, cooperacin internacional y actividades de
investigacin y desarrollo de nuevos agentes antibacterianos.
12
Desde la creacin del ECDC en 2005 se han incorporado diferentes
programas de vigilancia:
En 2010 - Programa Europeo de Vigilancia de la Resistencia a
Antibiticos (EARS-Net) (http://www.rivm.nl/earss/)
En 2011- Programa Europeo de Vigilancia del Consumo de los
Antibiticos (ESAC) (http://app.esac.ua.ac.be/public/)
Programa de la resistencia a antimicrobianos e infecciones asociadas
a centros de salud (HAI). a centros de salud (HAI).
Programa de vigilancia de las infecciones en establecimientos de
salud.
13
La Campaa de prevencin de la resistencia a antimicrobianos del CDC
en 2005 plantea cuatro estrategias de actuacin:
Prevencin de la infeccin
Diagnstico y tratamiento eficaces
Uso acertado de antimicrobianos
Prevencin de la transmisin de la infeccin
14
En 2005 el CDC promovi la campaa de prevencin de la resistencia a los
antimicrobianos basada en 4 estrategias claves:
Prevencin de la infeccin
Diagnstico y tratamiento eficaces
Uso acertado de los antimicrobianos
Prevencin de la transmisin de la infeccin
En pacientes adultos hospitalizados la estrategia para prevenir la resistencia
a los antimicrobianos se fundamentaba en 12 pasos bsicos agrupados en
cuatro dimensiones comentadas previamente.
15
Los Objetivos del proyecto Resistencia Zero son:
16
Objetivo Primario:
1. Elaborar un paquete de recomendaciones en pacientes
ingresados en servicios o unidades de pacientes crticos con el
objetivo de disminuir la seleccin y/o diseminacin de
bacterias multirresistentes en las UCI espaolas. Con la
aplicacin de este paquete de medidas, se espera reducir en
un 20% la tasa de los pacientes en los que se identifica uno o
ms BMR de origen nosocomial intra-UCI. Tambin se obtendr ms BMR de origen nosocomial intra-UCI. Tambin se obtendr
el mapa de BMR en las UCI espaolas y el momento de su
aparicin, identificando las que estn presentes en el
momento de ingreso y las que aparecen a partir de las 48
horas de la estancia en UCI.
17
Las bacterias multirresistentes que se van a monitorizar en el Proyecto
Resistencia Zero son seis:
Acinetobacter baumannii R a carbapenmicos
Pseudomonas aeruginosa R a ms de tres grupos de antimicrobianos
Enterobacterias productoras de BLEE
Enterobacterias productoras de carbapenemasas
SARM SARM
Enterococcus ssp R a vancomicina (ERV)
18
Objetivos Secundarios:
1. Promover y reforzar la cultura de seguridad en las UCI del Sistema
Nacional de Salud.
2. Reforzar la red de UCI que aplican prcticas seguras de efectividad, a
travs de las CCAA.
19