, 1917-1923. ,-. - Psicopatologia das Condutas Motoras oagir s pode ser concebido em uma dupla polaridade: por um lado, ade um corpo emmovi- mento engajado emuma aojustificada pela fina- lidadee, por outro, adeumcorpo emrelao com um ambiente capaz de influenciar esse mesmo movimento. Assim, uma conduta motora simples poder ser diferente conforme a criana estiver sozinha, napresena deseus pais, deestranhos, ou desuaprofessora. No prprio nvel da motricidade, distingue-se, primeiramente, o tnus de fundo cuja evoluo fundamental durante os primeiros meses, em se- .guida, amelodia cintica que permite o encade- mento no tempo e no espao de cada momento gestual, enfim, oautomatismo dogesto. Porm, fato . essencial, h constantemente uma corrspondn- ciaentre o tnus muscular e aprpria motilidade quepreside harmonia do gesto, assim como uma correspondncia entre otnus dame eodacrian- a, verdadeiro "dilogo tnico". Freada de incio pela hipertonia fisiolgica, a motilidade evolui no ritmo damaturao fisiolgi- ca(desaparecimento dos reflexos primitivos, aqui- sio da oposio do polegar, etc.), mas tambm noritmo das interaes possveis com o meio que ordena, orienta ocampo evolutivo dacriana ed- lhesuacoerncia. A aquisio de novas capacida- desmotoras indissocivel damaneira como acri- anaserepresenta e, ao mesmo tempo, damaneira como sesente agir (integrao deumesquema cor- poral esttico e dinmico) e, por outro lado, da maneira pela qual o meio da criana acolhe essa motilidade e aceita as modificaes que podem resultar disso. D este modo, a motilidade poder passar deuma gestualidade de imitao auma ati- vidade operadora onde apraxia se torna o-suporte deuma atividade simblica. A integridade das diversas vias motoras (vias piramidais, extrapiramidais ecerebelares) consti- tui, evidentemente, um pr-requisito a uma reali- zao gestual satisfatria, mas aintegrao do es- quema corporal esttico edinmico ede sua rela- o com o meio, com adimenso afetiva que isso supe, tambm so fundamentais. No domnio que vamos abordar aqui, essa segunda vertente geral- mente a origem das dificuldades motoras encon- tradas. Em contrapartida, excluiremos desse campo asdificuldades motoras oriundas deuma leso or- gnica manifesta das vias motoras: seqelas de encefalopatia infantil, de hemip1egia infantil (ver p. 183). DISTRBIOS DA LATERALlZAO Motivo freqente de inquietao dos pais, so- bretudo quando a lateralizao parece ocorrer esquerda, essas dificuldades devem ser bemexplo- radas, antes de favorecer na criana a utilizao . preferencial de uma ou de outra mo. A aborda- gem da aprendizagem da leitura e da escrita , muitas vezes, omotivo aparente para aconsulta, e entre 5 e6 anos que umparecer solicitado. Lembremos que, apartir decerca de3a4anos, comea aaparecer uma preferncia lateral que, aos 4 e 5 anos, 40% das crianas ainda esto mal lateralizadas, aproximadamente 30% em torno de 5 e7 anos eque, aps esse perodo, alm dos des- tros e canhotos homogneos, sempre restar um certo nmero decrianas mallateralizadas, semque tenham necessariamente dificuldades. Na popula- o adulta, as porcentagens seestabelecem da se- guinte maneira: canhotos puros: 4%, destros pu- ros: 64%, ambidestros: 32% (Tzavaras). O estudo da lateralidade feito em nvel do olho, damo edo p. PQrlateral idade homognea, entende-se uma lateralidade dominante idntica nos trs nveis: o ~lho dominante aquele que permane- ceaberto, quando sepede que sefeche um olho ou aquele com o qual acriana olha atravs de uma longa luneta (um rolo de papel), ocultando o outro com amo; a mo dominante passa por cima da ou- tra, quando sepede que secruze os braos ou que secoloque os punhos fechados um sobre o outro; 80 D . MARCELLI o p dominante chuta a bola na maioria das vezes ou escolhido para pular num p s. O importante no mostrar criana ogesto a ser feito, pois assim uma imitao seria possvel. Quando alateralidade homognea (direita ou esquerda), no h problema, mesmo que "ser ca- nhoto" possa complicar certos gestos do cotidiano (escrita, utilizao de tesouras, chaleira ...). A taxa demorbidade dos diversos distrbios do desenvol- vimento no parece ser significativamente diferen- teentre uma populao decanhotos euma dedes- tros. -" Quando a lateralizao no homognea, / . importante deixar acriana totalmente livre emsua escolha para as atividades usuais at o incio do ltimo ano do maternal (5 anos). Nessa srie, onde uma pr-aprendizagem da escrita pode ocorrer, melhor no intervir muito cedo, mas, ao final do ano letivo, deve-se comear afavorecer autiliza- o da mo direita, salvo seexistir uma diferena patente na habilidade gestual a favor da mo es- querda. Na maioria dos casos, autilizao damo direita no cria nenhum problema. Convm lem- brar que aaprendizagem eotreinamento intervm de maneira decisiva at a idade adulta para in- fluenciar, e at mesmo modificar uma assimetria manual. Sedificuldades motoras aparecerem (disgrafia, ver abaixo), prefervel ajudar acriana por meio de uma reeducao grafomotora ou psicomotora, em sentido amplo, baseada no relaxamento e na obteno deuma boa resoluo muscular. Relembremos que, em caso de leses orgni- cas (hemiplegia infantil, por exemplo), sempre prefervel favorecer a utilizao de um lado no lesado. Ressaltemos, finalmente, um caso particular e paradoxal: aexistncla do que se poderia chamar de "falsos canhotos". Trata-se de crianas latera- lizadas direita, mas que utilizam amo esquerda para as atividades mais valorizadas (emparticular, aescrita). Tal utilizao ocorre ou emumcontexto de oposio ao meio, ou como identificao com ummembro dafamlia (pai, me, av, av, tio, tia...) canhoto. O temor do famoso "sinistrisrno contrari- ado" leva, s vezes, apermitir aessas crianas que se fechem em uma escolha neurtica aberrante, origem de dificuldades posteriores. Concebe-se que, emtal contexto, areeducao psicomotora ou apsicoterapia consiste, antes de tudo, em fazer a criana tomar conscincia desuamelhor habilida- de direita epermitir-lhe libertar-se de sua esco- lha patolgica. A DlSGRAFIA Uma criana disgrfica uma criana cuja qua- lidade daescrita deficiente, mesmo que no haja nenhum dficit neurolgico ouintelectual quepossa explicar essa deficincia. difcil encontrar um lugar satisfatrio para o problema da disgrafia, considerando-se as mlti- plas interferncias comamotricidade enquanto tal, mas tambm arelao dacriana com seu profes- sor, o lugar que aaprendizagem escolar ocupa na dinmica familiar, ovalor simblico daescrita, da preenso de uma caneta, etc. A escrita, momento significativo e transcrio grfica da linguagem, depende, por umlado, deuma aprendizagem esco- lar hierarquizada e, por outro, de fatores matura- tivos individuais, enfim, de fatores lingsticos, prxicos, psicossociais que presidem em conjunto sua realizao funcional. No abordaremos aqui apedagogia daescrita, lembrando apenas aimpor- tncia que sedeve dar ao problema darelao en- tre leitura-escrita, ao valor expressivo da escrita, enfim, motricidade grfica prpria criana. So- bre este ltimo ponto, parece que o efeito da maturao funcional seja mais significativo que o da aprendizagem, pelo menos para acpia de es- crita eisso, aproximadamente ataidade de5anos e9 meses - 6anos (Auzias): antes dessa idade, as crianas so, emsua maioria, incapazes deexecu- tar cpias legveis e de decifrar o que copiaram. Em compensao, uma vez atingida amaturidade motora emanual, aqualidade daaprendizagem tor- na-se ento uma varivel essencial. O estudo clnico dadisgrafia mostra que ela se associa, freqentemente, aoutras sries dedificul- dades. So encontradas as seguintes associaes: desordem da organizao matara: debili- dade motora, perturbaes leves da orga- nizao cintica etnica (dispraxia menor), instabilidade; ot'(!(ll ~.... ((\b()16.).' desordem espao-temporal: marcada, em particular, por desordens na organizao C' ......, d s r J LI Es' cheganu rvel i .. se ent" de, um" I ativida..c ou del Of '1 crispaac forad. " mo e : acarretan ao eSC1_Y' A de di fi =-i l cao uc: reeduc predor+-i os distur diston "cim+ dagem ns, esto t' tegrar ~ DEBIL " Em que de ciao: -opsicomotora ou etudo, em fazer a 'suamelhor habilida- rtar-sedesua esco- ''''acrianacuja qua- smoqueno haja electualquepossa satisfatrio para o rando-se as mlti- idadeenquanto tal, 'acomseu profes- escolar ocupa na 'licodaescrita, da escrita, momento ficada linguagem, rendizagemesco- defatores matura- toreslingsticos, idememconjunto .abordarernos aqui oapenasaimpor- madarelao en- essivoda escrita, priacriana, So- que o efei to da ignificativo que o aacpia de es- , aidadede5anos tesdessa idade, as Incapazesdeexecu- rar oque copiaram, '''-ngidaamaturidade a~aprendizagem tor- cial. amostraque ela se ssriesdedificul- intesassociaes: o matara: debili- esleves da orga- (dispraxiamenor), ~}t!t ; -'"J , . '4" MANUALpE PSICOPATOLOGIA D A INFNCIA D E AJURIAGUERRA 81 'O' y1'f..ND J, (~""y ,. , ( ". seqencial do gesto edo espao epor dis- deuma inabilidade da motilidade voluntria, trbios do conhecimento, darepresentao osgestos so rudes, pesados, como que obstrudos, edautilizao do corpo, sobretudo emsua aconduta pouco graciosa, Frente auma tarefa ou orientao espacial; auma gestualidade precisa, acriana no seinsta- perturbao da linguagem e da leitura: Ver Iabem (mal sentada, em desequilbrio __.); dislexia edisortografia, p, 96; de sincinesias, isto , demovimentos que sedi- distrbios afetivos: ansiedade, febrilidade, fundem agrupos musculares normalmente no en- inibio, podendo chegar constituio de volvidos por um gesto preciso, D eve-se distinguir umverdadeiro sintoma neurtico emque o as sincinesias de imitao, difundindo-se, em ge- significado simblico daescrita edo lpis ral, horizontalmente (os movimentos depronossu- namo tornam-se prevalentes. Reais con- pinao damarionete deuma mo estendo-se para dutas fbicas ou obsessivas face escrita a outra), e as sincinesias tnicas, difundindo-se, podem se manifestar por meio de uma comfreqncia, deacordo comoeixo vertical (mo- disgrafia cuja caracterstica ser, freqen- vimentos bucofaciais significativos, quando do temente, isolada, varivel segundo anatu- movimento das mos, movimentos dos braos du- reza da escrita ou da pessoa aquem seen- rnte gestos feitos pelos membros inferiores), ocor- derea aescrita, econtrastar com uma ha- rendo apenas em algumas crianas e persistindo bilidade gestual e manual conservada ,de comaidade, As sincinesias tnicas parecem muito outro modo (desenho). . mais patolgicas; ,. deuma paratonia, enfim, quesecaracteriza pela impossibilidade ou pela extrema dificuldade de chegar aumrelaxamento muscular ativo, Assim, a criana, diante doexaminador quesegura suas mos ou antebraos, mantm-nos namesma posio na ausncia desustento, mesmo que sepea aelaque sedescontraia. Essa paratonia, espcie decontratura crica que, para alguns, pode chegar catalepsia, representa umentrave maior para uma motilidade flexvel eharmoniosa. Reflexos umtanto vivos, alguns sinais mnimos de irritao piramidal podem acompanhar essas manifestaes. Para D upr, aorigem orgnica des- sa debilidade motora era clara, j que diz respeito a um processo de parada no desenvolvimento do sistema piramidal. Em compensao, deve ser distinguida das anomalias lesionais das viasmotoras e das perturbaes motoras que acompanham a deficincia mental profunda (ver p. 127). Aps sua descrie inicial, essa "debilidade motora" teve uma extenso notvel e excessiva, visto que certos autores no hesitavam emrotular sob esse vocbulo perturbaes que vo dacoria gagueira, passando pelos tiques, pela instabilida- de, pela psicopatia, etc. Assim, encontravam-se reunidas sob umvocbulo nico manifestaes de natureza e de origem patognica muito diversas. Pode-se imaginar os riscos detal extenso. Em nossa poca, esse conceito deve ser delimi- tado com mais rigor. D evem-se dele excluir assn- dromes neurolgicas que revelam uma leso focal Essas diversas origens podem ser reagrupadas chegando ao"esboo dacimbra infantil", cornpa- rvel cimbra do escritor no adulto. Encontram- seento diversamente associadas:" uma inabilida- de, uma paratonia, reaes de-catstrofe diante da atividade de escrita, dificuldades de lateralizao oudeleitura, atitudes"cbn.flituais detipo neurtico. Oexame no'm.om~"htodaescrita evidencia uma . . crispao muito grande de todo o brao, paradas foradas durante aescrita, fenmenos dolorosos na mo e no brao, uma grande sudorese, os quais acarretam, evidentemente, um extremo desprazer aoescrever. A abordagem teraputica depende do registro dedificuldades associadas disgrafia edasignifi- cao desta na organizao psquica da criana: reeducao grafomotora e psicomotora, quando predominam as perturbaes espao-temporais e os distrbios motores; relaxamento, quando a distonia-parece prevalente e manifesta-se uma "cimbra da escrita"; contorno do sintoma eabor- dagempsicoterpica, quando ascondies afetivas esto em primeiro plano eo sintoma parece se in- tegrar em uma estrutura neurtica. DEBILIDADE MOTORA Em 1911, D upr isola uma entidade particular quedenomina "debilidade motora", fruto da asso- ciao: ----- ---- --- --- I' I , i l I I J " , ..1 '; 1 1 , , J ; , I C- I' . ; 82 D . MARCELLl ereservar esse termo s dificuldades motoras liga- das aos afetos queexprimem nacriana tanto omal- estar de "estar em seu corpo", quanto de ocupar o espao enelesemover emuma motilidade intenci- onal esimbolizada suficientemente fluida. A "de- bilidade motora", enquanto sintoma, encontrada assim em crianas de emotividade invasiva, com freqentes mas discretas perturbaes do esquema corporal, euma vida fantasmtica, s vezes, domi- nada por uma distino medocre entre o eu e o meio. Todavia, em outras, tal debilidade pode re- duzir-se auma inabilidade gestual, cuja significa- o neurtica evidente, quando estiver ligada a uma pessoa ou aummeio especfico. DISPRAXIAS DA CRIANA No hfronteiras muito precisas entre adebili- dade motora grave e o que se chama agora de dispraxias da criana. Estas ltimas se caracteri- zam pela existncia de profundas perturbaes da organizao do esquema corporal edarepresenta- o espao-temporal. No plano clnico, trata-se de crianas incapa- zes deexecutar certas seqncias degestos ou que o fazem com uma extrema inabilidade: vestir-se, amarrar os sapatos, abotoar acamisa, andar de bi- cicleta semas rodinhas auxiliares, aps 6a7anos. Suas dificuldades so ainda maiores no nvel da realizao de seqncias rtmicas (por exemplo, bater alternadamente nas mos e depois nos joe- lhos), nas atividades grficas (disgrafia maior, me- diocridade do desenho de uma figura humana. O insucesso macio nas operaes espaciais e nas operaes lgico-matemticas. Provas como as de Bender ou dafigura deRey revelam bem essas di- ficuldades. Tudo isso leva, evidentemente, a um amplo fracasso escolar e, emgrande parte, reacional aos distrbios iniciais. A linguagem, por outro lado, mesmo que no seja estritamente normal, muito menos perturba- daproporcionalmente. O exame neurolgico quase sempre normal: ostestes deimitao dos gestos, dedesignao das diversas partes do corpo fracassam parcial ou to- talmente. No plano afetivo, distinguem-se dois grupos de crianas. Oprimeiro apresenta dificuldades motoras prevalentes, sem traos psicopatolgicos marcan- tes; percebe-se, certamente, uma imaturidade ou atitudes infantis, uma inibio nos contatos, pro- vavelmente em parte reacional, pois a criana disprxica , muitas vezes, objeto derisos edebrin- cadeiras de seus congneres, mas permanece no mbito deumdesenvolvimento psicoafetivo sensi- velmente normal. Osegundo grupo, por outro lado, manifesta perturbaes mais profundas da organi- zao dapersonalidade, traduzidas no plano clni- copor seu aspecto bizarro, peladificuldade decon- tato, por seu relativo isolamento do grupo das cri- anas. Quanto aos testes de personalidade, as cri- anas desse grupo revelam, em geral, uma vida fantasmtica tomada por temas arcaicos. Em tais crianas, levanta-se aquesto deuma organizao pr-psictica ou psictica. A abordagem teraputica depende da profun- didade dos distrbios dapersonalidade associados. desejvel, atmesmo indispensvel, uma terapia psicomotora, umauxlio pedaggico. A abordagem psicoterpica seguidamente necessria. INSTABILIDADE PSICOMOTORA A "instabilidade" umdos grandes motivos de consulta empsiquiatria infantil. Namaior parte dos casos, trata-se de meninos (60 a80%). Ora asoli- citao deconsulta vemdafamlia, particularmen- teemcrianas emidade pr-escolar, entre 3a4e6 a7anos: "ele no pra", "ele no fica no lugar", "mexe em tudo", "no ouve nada", "ele me esgo- ta", constituem as observaes essenciais dalada- inha familiar. Ora, emidade escolar, entre 6 e 1O a 12 anos, o professor leva os pais a consultar um clnico, centralizando suas observaes mais so- breainstabilidade daateno do que sobre ocom- portamento: "est sempre voando", "tem acabea na lua", " distrado", "poderia ser um aluno me- lhor, sefosse atento", etc. Pelas queixas, revela-se, desdej, adupla polaridade dainstabilidade: oplo motor eoplo das capacidades de ateno. Todavia, convm inicialmente limitar oquadro da instabilidade e relembrar a existncia de um perodo nacriana de2 a3anos, at mesmo mais, em que sua ateno naturalmente lbil, em que suamotricidade explosiva aleva amultiplicar suas descobertas eexperincias. Omeio queacerca nem sempre aceita comfacilidade essa conduta que, por muitas razes (atitude rgida dos pais, excessiva exigidade aberrante di': mais irnportan risco, diante _d gncias inac ~, seinstalar eIP--U Observemos, d ' no muitc -:'- motoradacr:'"'<J lerncia ao q~ "instabilidac, os ritmos er "> apartamentosc , rea de lazcr, ..; ---, No plano Clll tabilidade 1/, anase mov l, cruza e ck sentada ...) e.r ca. Se, narr --., . instabilidade-s brepujar a Out somtico 1 O balan-> cia, alm daJJ:{~ depostural t. _ t (Wallon): aI" Oestudo d alguns aut~' paratonia cr tede contrarr-r surge como urr tado de con. I nico parece r>: pensao, i nr invasiva, ate .1 desobressai' . acesso vasonv cem estar nu,.. l ansiosa, cor tante, perigo Ocontex"> instabilidade p< nal a uma s. para a crian- vem for acrian um mal-este. . facilmente r I, modalidade ma --- ------ -- ---- aimaturidade ou nnos contatos, pro- _~ai, pois a criana ttoderisos edebrin- ,maspermanece no sicoafetivosensi- ~.' po,poroutro lado, fundasdaorgani- "das noplano clni- , -ificuldadedecon- dogrupodas cri- nalidade, as cri- geral, uma vida caicos. Em tais .'umaorganizao ,ende daprofun- ljdadeassociados. -'-..vel,umaterapia . A abordagem ssria. andesmotivos de ~Na maiorpartedos ...1.80%) ..Oraasoli- ptU}la, particularmen- 'mar,entre3a4e6 dgtoficano lugar", ,a", "eleme esgo- senciaisdalada- telar,entre6e 10a lisaconsultar um ervaesmais so- flI, ~ue sobreocom- ::::J ", "temacabea ~r umaluno me- ,. I _elxas,reve a-se, ..stabilidade:oplo eateno. limitaroquadro existncia de um ~atmesmo mais, ,ntelbil, em que ~amuItiplicar suas 40queacercanem 'condutaque, por ~s pais, excessiva MANUAL D E PSICOPATOLOGIA D A INFNCIA D E AJURIAGUERRA 83 exigidade dos espaos de habitao, exigncia aberrante da escola), no tolerada. Isso ainda mais importante, porque a criana corre ento o risco, diante daintolerncia do meio edesuas exi- gncias inacessveis, deacentuar essa conduta ede seinstalar emuma verdadeira instabilidade reativa. Observemos, aesserespeito, queavidaurbana atual no muito adaptada s necessidades de catarse motoradacriana, ed provas deuma grande into- lerncia aoque setorna com muita facilidade uma "instabilidade" patolgica. Citemos, entre outros, os ritmos escolares, a freqente exigidade dos apartamentos, aausncia de espaos verdes ou de readelazer, etc. posta, Assim, ainstabilidade reativa pode ser en- contrada aps intervenes cirrgicas, separaes, dissociaes familiares, etc. Emoutras crianas, ainstabilidade parece rela- tivamente isolada: no existem dificuldades maio- res nos outros eixos dedesenvolvimento, oequil- brio psicoafetivo no parece francamente pertur- bado. O nvel intelectual normal. Apresenta-se ento o problema do grau de tolerncia do meio, particularmente familiar, aesse trao decomporta- mento. provvel que algumas crianas apresen- temdemodo congnito uma motricidade mais "ex- plosiva" que outras. Nestes ltimos casos, a res- posta do meio por uma intolerncia ou por exign- cias demasiado grandes corre orisco de fixar, em .~--Noplano clnico, convm, pois, distinguir ains- seguida, areao motora em um estado patolgi- tabilidade motora propriamente dita, emque acri- co, determinando de algum modo uma maneira anasemovimenta continuamente (corredaqui para particular de ser: ainstabilidade. e- l, cruza e descruza as pernas ou braos quando Por 'vezes, outras manifestaes psicopato- sentada...) eadesateno ou instabilidade psiqui- lgicas associam-se aessa instabilidade: enurese, ca. Se, namaioria das vezes, essas duas formas de -distrbios dosono, dificuldades escolares, compor- instabilidade esto associadas, uma delas pode so- tamentos agressivos comreao deprestncia, con- brepujar a outra em algumas crianas. O exame dutas provocadoras e perigosas, grande susceti- somtico normal. bilidade etendncia destruio eautodestruio. Obalano psicomotorevidencia, comfreqn- , I' dai bilidad . bilid As vezes, acriana procura punir-se ou ser punida. Cla,aem amsta I I emotora, uma insta I I a- . , , , , d I " . de " - de arestncia" L,..,Nessecaso, ainstabilidade pode assumir osig- epostura eaexistencia e reaao e prestancia i fi d d b d ' - A \Ir 11 itudes emni f --, - rJl' m Ica O euma usca eautopurnao, como seve (na on): atitu es empma~s a ultornor as ~. . O d d ~ ,- ',. W\Ir. dJ.." d emcnanas quesofrem deumsentimento deculpa estu o otonus permite istmgurr, segun o , 'E . - . bilid d ' I . (B )' . b'1'd d neurotico. m outras situaes, a msta I I a e e a zuns autores erges Insta I I a es com , ' b. .' ou aresposta auma angustia permanente, sobretu- paratorua caractenzadas por um fundo permanen- d d domi , , . , , Oquan O pre ommam os mecamsmos mentais tedecontraturas ou detenso, onde ainstabilidade " , ' . I d d . ", ,,_ projetivos persecutorros ou umequrva ente e e- surgecomo uma escapada em relaao aesse es- " , ' . I' ilid d . b I ~ fesa maruaca diante de angustias depressivas, ou tadodecontro e, einstabi 1 a es cujo aano to- d b d d ' ea an ono. nICOparece normal, mas on e existem, em com- A ' bilid de nsi . d ' . , ., . . msta I I a e psicornotora e, antes e mais pensao, murneros sinais de uma ernotividade da.um si I d b ' ., , . ., na a, um sintoma e, enquanto ta ,po eser o ser- mvasiva, ate mesmo caouca: olhar mquieto, gran- d di '-' I' ' , ' va a em iversas orgamzaoes psicopato oglcas. desobressalto amenor surpresa, umidade dasmos, E I' d f ..~ , d 'A' , ntretanto, aem a requencia e uma vivencia acesso vasomotor do rosto ... Essas cnanas pare- d i va subi d - ' bilid d ' A' epresslva su jacente, sen oentao amsta I I a e " cemestar numestado permanente dehipervigilncia did d c d ' . . . compreen I a como uma elesa contra a epres- ansiosa, como se o meio pudesse ser, a cada ms- - ( 253)' , , . . sao ver p. , esse sintoma parece, emmumeros tante penO'oso ou mseguro. . . _ ' , o casos, integrar-se em uma orgaruzaao psicopa- O contexto psicolgico varivel. D e incio, a tolgica, detipo pr-psicose (ver p. 278)ou desar- < - instabilidade pode fazer parte deumestado reacio- monia de evoluo (ver p. 280), nal a uma situao traumatizante ou ansiognica para a criana. Lembremos que, quanto mais jo- vemfor acriana, mais seu modo de expresso de ummal-estar ou de uma tenso psquica passar facilmente pelo corpo. O agir , inicialmente, a modalidade mais espontnea emais natural deres- No plano familiar, comfreqncia, encontra-se nessas crianas instveis uma constelao particu- lar: me prxima deseu filho, mas essa proximida- denormalmente mascara fantasmas agressivos ou demorte; pai distante, desqualificado pela me ou I I i ! I I I I I 84 D . MARCELLI que sedesqualifica eleprprio narelao com seu filho, com uma agressividade, svezes, cruamente expressa para com acriana, vista como um con- corrente direto emrelao me (Ch. Flavigny). A resposta teraputica, face aessa criana ins- tvel, adar prpria criana esua famlia no bem entendida univocamente. D epender da rea- o do meio instabilidade, reao que pode ir da punio ou da coero franca complacncia, e mesmo provocao; depender da existncia ou no de distrbios associados (fracasso escolar, enurese ...); depender igualmente da profundida- dedos distrbios da personalidade. Assim, aao teraputica poder apoiar-se seja em uma reorde- nao educativa (conselhos educativos aos pais ou escola, prtica deesportes oudecentros delazer), seja em uma tentativa de reinvestimento libidinal positivo doconjunto docorpo esttico (relaxamen- to) oudinmico (diversos jogos psicomotores, dan- a rtmica), seja em uma busca de libertao dos conflitos psicoafetivos (psicoterapia). Para concluir, relacionaremos a"instabilidade psicomotora" ao que os autores anglo-saxes cha- mavam de"criana hipercintica" eque, atualmen- te, chamamos de "distrbios deficitrios da aten- o", tais como so descritos noD SM-III. Para uma crtica dessa sndrome, remetemos oleitor p. 282. OS TIQUES Os tiques consistem na execuo repentina e imperiosa, involuntria eabsurda, de movimentos repetidos que representam geralmente uma "cari- catura deatonatural" (Charcot). Suaexecuo pode ser precedida de uma necessidade, sua represso, causar ummal-estar. A vontade ou adistrao po- dem suspend-l os temporariamente e, de hbito, desaparecem durante o sono. Os tiques do rosto so os mais freqentes: contratura das plpebras, franzimento dos super- clios, rctus, prostrao da lngua, movimento do queixo ... No nvel do pescoo, observam-se tiques deaceno, de saudao, de negao, derotao; ci- temos tambm ostiques do levantar deombros, dos braos, das mos, dos dedos e, enfim, ostiques res- piratrios (fungar, bocejar, assoar-se, tossir, soprar, etc.) ou fonatrios (estalar da lngua, resmungo, gritos mais ou menos articulados, latido). Todos esses tiques podem ser isolados ou asso- ciados, permanecerem idnticos em um mesmo paciente ou sesucederem. Surgem geralmente por volta dos 6 aos 7 anos einstalam-se pouco apou- co. Antes do surgimento do tique, osujeito experi- menta, s vezes, uma sensao detenso, eotique semanifesta como uma espcie dedescarga que o alivia. No raro que umsentimento de vergonha ou de culpa acompanhe O tique, sentimento que pode ser reforado pela atitude do meio. D evem-se distinguir os tiques dos diversos ou- tros movimentos anormais que no tm nem a brusquido nemoaspecto estereotipado: movimen- tos coricos, gestos conjuratrios decertos obses- sivos graves (limpar os ps no capacho, tocar pre- ventivamente um objeto ...), estereotipia psictica (marcada pela fineza e bizarria do gesto), ritmias diversas (dos membros, dacabea) menos bruscas. A evoluo permite distinguir: os tiques transitrios, passageiros, que podem ser relacionados adiversos hbitos nervosos. D e- saparecem espontaneamente e so, de longe, os mais freqentes; os tiques crnicos que constituem uma afeco duradoura acompanhando uma organizao neur- tica caracterizada. O significado do tique no unvoco. Ele faz parte das condutas desviantes que se instalam em uma fase evolutiva particular da criana, e cuja persistncia pode servir de ponto de ancoragem a mltiplos conflitos posteriores, assumindo, por essa razo, significados sucessivos, at perder pouco a pouco seu(s) significado(s) inicial(s), para tornar- se uma espcie de maneira de ser profundamente ancorada no soma. No incio, otique pode ser uma simples condu- tamotora reativa auma situao deansiedade pas- sageira (durante umadoena, umaseparao ...). No entanto, traduz afacilidade com que algumas cri- anas passam para amotricidade os afetos, confli- tos etenses psquicas. A associao comuma ins- tabilidade , deresto, freqente. D iante dessa faci- lidade, concebe-se que otique possa setornar uma viadedescarga tensional privilegiada. A associao detiques edetraos obsessivos freqente. Trata-se de crianas que se controlam com uma grande vigilncia, que reprimem ativa- mente uma agressividade cuja intensidade pode ser ou hereditria ou oresultado de situaes trauma- tizantes n+-, ou diretar- grosseira, c .. --., agressIvIl _ criana p~t mesmo dista neamente __c neg-Io. r: passividade, o. No c ~.feccionist.T' sos einter-> Em outr: d . --, o mais d... isso sobre:"> Iescentes.xr Seja q",,' - . """ apropru dos pais.> -. ser detemu siadame.--: proibi e relacionj Estas l.; .: . "'" lmagen~ . carga li~;<i instala-se I . '" tique ps para der'l berar orcu """ lico do I para ca-"> de desenv flituais. Em ""': em crra=, personauu --..., Ele pod . pulsiorr"> mentada e: -> , trolado Atitu c tos psic <, sobre os.ti posolog .. ' pacient -e-, Non~. dade di.,..( cita po . oladosou asso- mummesmo _.geralmentepor epoucoapou- ,sujeitoexperi- ,enso,eotique e-descargaque o _ ntodevergonha , sentimento que omeio. dosdiversos ou- enotm nem a tipado:movimen- sdecertosobses- acho,tocar pre- ereotipiapsictica '~bgesto), ritmias }menosbruscas. iros,quepodem nervosos. D e- o, delonge, os nvoco. Ele faz o seinstalam em criana, e cuja . deancoragem a umindo,por essa tperderpouco a 'al(s),paratornar- r profundamente asimplescondu- eansiedadepas- separao...). No ealgumas cri- . safetos, contli- ocomumains- iantedessafaci- sasetomar uma ~ada. 'osobsessi vos uesecontrolam reprimemativa- 'nsidadepodeser ituaes trauma- MANUAL D E PSICOPATOLOGIA D A INFNCIA D E AJURIAGUERRA 85 tizantes reais; otique assume ento umsignificado ou diretamente agressivo, em uma simbolizao grosseira, ou autopunitivo, pelo retorno dessa agressividade contra si prprio. O contato com a criana portadora de tiques , em geral, difcil, mesmo distante. raro que acriana fale esponta- neamente de seu sintoma, chegando, s vezes, a neg-Io. Aparentemente submissa e passiva, essa passividade mascara, naverdade, uma forte oposi- o. No raro que seus desenhos sejam per- feccionistas erigorosos, surgindo ostiques emaces- soseinterrompendo esse grafismo controlado. Emoutros casos, o tique assume umsignifica- domais direto de converso histrica. Observa-se issosobretudo emcrianas mais velhas ou emado- lescentes, aps acidentes, intervenes cirrgicas. Sejaqual for osignificado psicodinmico para aprpria criana, a resposta do meio, sobretudo dospais, sprimeiras manifestaes detiques pode ser determinante naevoluo. Observaes dema- siadamente insistentes, brincadeiras, emesmo uma proibio, vo aumentar aansiedade ou aangstia erelacion-Ia diretamente s descargas motoras. Estas ltimas seencontraro assim relacionadas s imagens parentais ecarregaro, por essa razo, a carga libidinal ou agressiva relativa. D este modo, instala-se uma organizao neurtica, servindo O tiquepara reforar o conflito e, ao mesmo tempo, paradescarregar atenso pulsional que permite li- berar oretorno do reca1cado. O significado simb- lico do tique ser, muito evidentemente, varivel para cada criana, conforme suas prprias linhas de desenvolvimento e seus prprios pontos con- flituais. Emumnvel mais arcaico, otique pode ocorrer emcrianas que apresentam graves distrbios da personalidade, evocando organizaes psicticas. Elepode, ento, assumir osignificado dedescarga '.pulsional direta em um corpo cuja vivncia frag- mentada est to prxima quedeve sempre ser con- trolado esob tenso. Atitude teraputica: amaioria dos medicamen- tos psicotrpicos no tm ou tiveram pouca ao sobre os tiques, exceo dos butirofenonas, cuja posologia eficaz apresenta grandes variaes deum paciente aoutro. No nvel da famlia, importante que aansie- dadediante desse sintoma eas reaes que elasus- cita possam ser compreendidas, reconhecidas e acalmadas, se quisermos que os conselhos (no prestar ateno aos tiques, no reprimi-Ios nem supervaloriz-Ios) sejam seguidos. Com relao prpria criana, a abordagem teraputica depende simultaneamente dos distr- bios psicopatolgicos associados e do papel que os tiques continuam a desempenhar a. Pode-se assim propor: uma terapia psicomotora ouumrelaxamen- to, quando o tique tem um significado es- sencialmente reativo eaele seassocia um comportamento motor feito deinstabilida- de ou de inabilidade; uma psicoterapia quando o sintoma est inserido emuma organizao neurtica ou psictica que lhed suasignificao eque o prprio tique refora; uma terapia comportamental detipo "irner- so" ou "descondicionamento operante" (pede-se ao paciente que execute o tique, diante de um espelho, durante meia hora todos os dias ou acada dois dias), quando o sintoma aparece mais como um hbito motor, tendo perdido em grande parte seu significado original. Quaisquer que sejam essas terapias, um certo nmero de crianas, mesmo melhorando, conser- vam-nos e tornar-se-o adultos portadores de ti- ques. A doena de GilIes de Ia Tourette. Individuali- zada sob esse nome pelo D SM-III, a doena de GilIes de IaTourette caracteriza-se pela associa- o: a) de tiques numerosos, recorrentes, repeti- tivos, rpidos, estabelecendo-se, namaio- ria das vezes, no rosto enos membros su- periores; b) mltiplos tiques vocais sob forma de co- prolalia ("palavres"), deecolalia (repeti- o emeco do quedisse ointerIocutor), de grunhidos, aspiraes, latidos ... Essa afeco comea, geralmente, entre 2e 15 anos, eduradoura (umano ou mais). A intensida- de dos tiques varivel, dependendo em parte do contexto; osujeito pode suprimir voluntariamente seus tiques durante alguns minutos ou algumas ho- ras. ) t. 86 D . MARCELLI Em associao com essas manifestaes, cer- tos autores descreveram anomalias neurolgicas "menores" (hiper-reatividade, sinais neurolgicos discretos, anomalias no especficas no EEG). Na verdade, esse conjunto sindrmico bas- tanteraro, podendo ostiques motores existirem iso- ladamente sem os tiques vocais, falando-se ento de"doena dos tiques" (Guinon); essadoena deve, entretanto ser distinguida da "doena de Gilles de IaTourette" propriamente dita. Ocorreram recentemente inmeras discusses etiopatolgicas, atualizadas pelo centenrio dapri- meira descrio da doena (1885). Classicamente considerada como uma forma neurtica particular entrando, na maior parte das vezes, no quadro de uma psicopatologia obsessiva, alguns autores in- vocam uma etiologia lesional (no nvel dos neuro- transmissores) emrazo das discretas perturbaes observadas e da eficcia de certos psicotrpicos (butirofenona, pimozide, c1onazepam). No entan- to, osresultados divergentes dos estudos neurobio- qumicos no permitem "propor atualmente uma explicao bioqumica coerente dessa sndrome" (D ugas). Certas psicoterapias, ao contrrio, atra- vs do sentido dos diversos tiques reencontrado e desvelado edaevoluo s vezes favorvel que se segue, defenderiam uma origem neurtica ou pr- neurtica, borderline (Lebovici eCol.). > ~~~B~ TRlCOTILOMANL'(- ONIC AGIA A tricotilomania caracteriza anecessidade mais ou menos irresistvel de semanipular, deseacari- ciar, de sepuxar, at mesmo de se arrancar os ca- belos. Grandes vazios no couro cabeludo podem aparecer, assim, quando os cabelos so arrancados aos tufos. Em certos casos, a criana come seus cabelos, provocando um bezoar. Mesmo no ha- vendo um significado unvoco para esse sintoma, os autores insistem ora no plo auto-ertico (car- cia, auto-estimulao do couro cabeludo), ora no plo auto-agressivo. Alis, essa conduta pode apa- recer em situaes de frustrao ou de carncia: separao dos pais, falecimento de um deles, nas- cimento deumirmo, entrada emuma instituio ... eser apenas uma das condutas desviantes no seio de umquadro mais vasto. Mais freqente ainda a onicofagia, j que, segundo certos autores, seria encontrada em 10 a 30% das crianas. Esse comportamento persiste, alis, emnumerosos adultos. Ainda queno sepos- sa descrever um tipo psicolgico de criana onicofgica, so freqentemente sujeitos ansiosos, vivos, ativos eautoritrios. Outros traos de com- portamentos desviantes no so raros: instabilida- depsicomotora, enurese. Se acriana no seconstrange quando peque- na, comaidade, emparticular nocaso deuma ado- lescente, um sentimento de constrangimento eat mesmo uma verdadeira vergonha podem acompa- nhar aonicofagia, sendo relevante oprejuzo est- tico. No plano terico, alguns autores determinaram nessa conduta um deslocamento auto-ertico que associa oprazer da suco eumequivalente mas- turbatrio bastante direto, comumaconotao auto- agressiva epunitiva, tanto pelas leses provocadas quanto pela reao de desaprovao do meio. possvel, deresto, queareao ansiosa, interditora ou agressiva dos pais diante das primeiras tentati- vas de onicofagia deseu filho nele provoque uma fixao aessa conduta que assume ento umsigni- ficado neurtico. BIBLIOGRAFIA AJURIAGUERRA (J. de), STAMBAK (M.): L' evolution des syncinsies ehez I'enfant. Presse mdicale, 1955, 39, p. 817-819. AJUARIGUERRA (1. de), BONVALOT-SOUBIRAN (G.): Indications et teehniques de rdueation psychomotriee en psychiatrie infantile. Psychiat. enfant., 1959,2 (2), p. 423-494. AJUARIGUERRA (1. de) HECAEN (H.), ANGELERGUES (R.): Les apraxies. Varits cliniques et latralisation lsionnelle. Rev. neurol., 1960, 1,p. 566-595. AJUARIGUERRA (l.de), AUZIAS (M.), COUMES (1.), D ENNER (A.). 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