E 2-0430

Hipotensin ortosttica: mecanismos,

etiologa y principios de tratamiento
O. Bltry, I. Marroun
La hipotensin ortosttica (HO) se dene como una disminucin de la presin arterial sistlica de
20 mmHg o de la diastlica de 10 mmHg, durante el paso a la posicin de pie. La HO se asocia con
frecuencia a una hipertensin arterial (HTA) y, por otra parte, constituye un factor de riesgo cardiovascu-
lar independiente. El arco barorreejo, la red venosa y el sistema renina-angiotensina son los principales
actores de la regulacin. Las causas son numerosas; sin embargo, el diagnstico se basa en el carcter
simpaticotnico o no de la HO, que permite distinguir las enfermedades que alteran o no el funciona-
miento del sistema simptico. Deben buscarse las causas curables, en especial la iatrogenia. En cambio,
las afecciones crnicas como la diabetes o las enfermedades neurodegenerativas (Parkinson, atroa
multisistmica) a menudo son de diagnstico evidente, pero tienen un pronstico ms sombro. El trata-
miento asocia la educacin del paciente, las medidas fsicas y los medios farmacolgicos, entre los que se
encuentran en primera la la udrocortisona y la midodrina. Los medicamentos de segunda lnea son la
eritropoyetina y los anlogos de la octreotida. Las dicultades del tratamiento residen en la frecuencia de
los efectos indeseables, pero el principal factor limitante es la aparicin de una hipertensin de decbito.
2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Hipotensin ortosttica; Riesgo cardiovascular; Simpaticotnico; Fludrocortisona; Midodrina
Plan
Definicin de la hipotensin ortosttica 1
Fisiopatologa 2
Epidemiologa 2
Diagnstico 2
Causas de la hipotensin ortosttica 3
Causas siolgicas 3
Causas iatrognicas y txicas 3
Causas volmicas 4
Causas cardacas 4
Causas endocrinas 4
Causas infecciosas 5
Causas neurolgicas 5
Traumatismos medulares 5
Causas genticas 5
Hipotensin ortosttica asimpaticotnica 5
Hipotensin ortosttica asimpaticotnica y alcohol 5
Hipotensin ortosttica asimpaticotnica de origen infeccioso 5
Enfermedades sistmicas 5
Enfermedades neurolgicas 6
Tratamiento 6
Medidas no farmacolgicas 6
Tratamiento farmacolgico 7
Medicamentos de segunda lnea 7
Medicamentos de ecacia dudosa 7
En la prctica 7
Denicin de la hipotensin
ortosttica
Se trata de una disminucin persistente de la presin arterial
sistlica de al menos 20 mmHg o de la presin arterial diastlica
de al menos 10 mmHg.
Esta disminucin debe aparecer en los 3 minutos siguientes a la
adopcin de la posicin de pie o al bascular la cabeza al menos
60

en una mesa de inclinacin (prueba de mesa basculante [tilt

test])
[1]
.
En la situacin en la que el paciente padece una hipertensin,
se exige una disminucin de 30 mmHg de la sistlica.
Conviene evitar la confusin con ciertas situaciones:
EMC - Tratado de medicina
1
Volume 18 > n

2 > junio 2014

http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(14)67519-X
E 2-0430 Hipotensin ortosttica: mecanismos, etiologa y principios de tratamiento
hipotensin ortosttica (HO) inmediata, que corresponde a
una cada brusca de la presin arterial (superior a 40 mmHg
para la sistlica o superior a 20 mmHg para la diastlica) en los
15 segundos siguientes tras levantarse;
HO retardada: se trata de una cada tensional que aparece des-
pus de los 3 minutos. No es evidente que se trate de una
entidad nosolgica distinta, se considera una forma de inicio
de la HO;
hipotensin posprandial: se dene como una disminucin de la
presin sistlica de al menos 20 mmHg en las 2 horas siguientes
a una comida
[1, 2]
;
taquicardia postural (POTS, postural tachycardia syndrome), de-
nida por una aceleracin de la frecuencia cardaca de al menos
30 por minuto en los 10 minutos siguientes a la adopcin de la
posicin de pie o en la mesa de inclinacin y sin que exista HO.
Hay que se nalar que el lmite se eleva a 40 por minuto de los
12 a los 19 a nos
[1]
.
Fisiopatologa
El control de la presin arterial es complejo y en l intervienen
diversos elementos: fraccin de eyeccin sistlica ventricu-
lar izquierda, volemia, regulacin por el sistema nervioso
autnomo (SNA), en especial el arco barorreejo, numerosos
mecanismos hormonales (renina-angiotensina, bradicinina, vaso-
presina, endotelina, prostaglandinas, neuropptidos sensoriales,
etc.).
En condiciones normales, la posicin de pie comporta el paso
de 500-1.000 ml de sangre a los miembros inferiores y la circula-
cin mesentrica. La consecuencia es una disminucin del retorno
venoso y, por lo tanto, de la precarga, que da lugar a una dismi-
nucin del gasto cardaco y de la presin arterial.
En este momento, se ponen en marcha mecanismos de compen-
sacin, iniciados por los barorreceptores del seno carotdeo y la
aorta, que permiten una estimulacin simptica y una inhibicin
del tono vagal.
Se produce tambin una activacin del sistema renina-
angiotensina, con liberacin de aldosterona.
Los barorreceptores son de dos tipos: arteriales (alta presin),
situados en el seno carotdeo y el cayado artico, y venosos (baja
presin).
En caso de disminucin de la presin sistlica o media, se pro-
duce una estimulacin de los barorreceptores del arco artico y
el seno carotdeo (barorreceptores arteriales). La estimulacin del
barorreceptor carotdeo tiene lugar por el nervio glosofarngeo
(IX) y la del barorreceptor artico por el nervio vago (X) hasta
el ncleo del tracto solitario del tronco cerebral y desde all a los
ncleos ambiguo y dorsal del vago. Se trata de las vas aferentes.
Los barorreceptores de baja presin son sensibles a la disminu-
cin de la presin venosa central y, por lo tanto, a la disminucin
de la volemia; la se nal transcurre por el nervio vago hasta el tracto
solitario.
El ncleo del tracto solitario sirve de relevo a su vez hacia el
hipotlamo.
Las vas eferentes son comunes a los dos sistemas y utilizan el
nervio vago y las vas simpticas
[3, 4]
.
El territorio venoso esplcnico se considera un regulador prin-
cipal de la volemia, puesto que representa el 25-30% del volumen
sanguneo global
[5]
. Las venas de la red digestiva son ricas en
barorreceptores simpticos, la vasoconstriccin est bajo el con-
trol de los receptores alfa y la inervacin simptica procede de
las vrtebras torcicas T4 a T9. La importancia del papel de la cir-
culacin esplcnica se aprecia en ciertas circunstancias, como las
lesiones medulares, y la HO slo es signicativa en caso de lesiones
por encima de T6.
En condiciones siolgicas, la posicin de pie provoca un des-
plazamiento de 500 ml de sangre hacia la parte inferior del cuerpo
al cabo de 1 minuto. En un segundo tiempo, se asiste a una hemo-
concentracin por prdida de plasma hacia los tejidos.
El sistema renina-angiotensina-aldosterona se activa por la
volemia relativa (entre otros). Las consecuencias son mltiples:
vasoconstriccincon aumento de la resistencia vascular perifrica,
secrecin de aldosterona que da lugar a una retencin hidrosalina,
aumento de la hormona antidiurtica y liberacin de noradrena-
lina con la consiguiente estimulacin simptica.
As pues, una disfuncin de uno de estos sistemas puede con-
tribuir a la aparicin de una HO.
No obstante, el SNA es el que desempe na el papel principal, de
ah la importancia de establecer si existe o no una disfuncin de
este sistema.
Epidemiologa
La prevalencia de la HO es difcil de precisar.
En este sentido, entre los individuos mayores de 65 a nos consi-
derados sin distincin, la prevalencia vara entre un 5 y un 30%
segn los autores
[6]
.
Sin embargo, est claro que la prevalencia aumenta con la
edad
[7, 8]
. La asociacin de hipertensin arterial (HTA) y HO es
frecuente.
Es ms interesante centrarse en ciertos grupos de pacientes. Por
ejemplo, entre los diabticos de tipo 2, la prevalencia sera del
7,4% y entre los diabticos de tipo 1, del 8,4%
[9]
. No obstante,
los diversos signos de disautonoma son ms frecuentes en estas
dos poblaciones.
En la enfermedad de Parkinson, la prevalencia sera de alre-
dedor del 18%, mientras que llegara al 81% en caso de atroa
multisistmica.
Otro aspecto es que la HO constituye un factor de riesgo
de mortalidad, como demuestran los estudios de Masaki y de
Rose
[8, 10]
.
Tambin es un factor de riesgo de accidente cardaco, con un
cociente de posibilidades (OR, odds ratio) de 3,49, o de accidente
isqumico cerebral, con un OR de 2
[11, 12]
.
Diagnstico
Los sntomas atribuibles a una HO son los relacionados con
una disminucin del ujo sanguneo en los diferentes rganos
afectados.
Estos sntomas son sugestivos si aparecen durante el paso a la
posicin de pie, pero tambin tras un ejercicio o una bipedes-
tacin prolongada: astenia, cefalea, malestar, sncope, lentitud
intelectual, visin borrosa, mareo.
El diagnstico es exclusivamente clnico y es fundamental efec-
tuar a la vez una toma de la presin arterial y de la frecuencia
cardaca.
La presin arterial debe medirse en posicin tumbada y despus
de pie al menos al cabo de 1 y 3 minutos.
La prueba de mesa basculante puede ser un complemento de
la exploracin, pero no es necesaria para hacer el diagnstico ni
para conocer el mecanismo; es ms til en caso de sncope.
La exploracin fsica debe buscar signos de intolerancia ortost-
tica, signos que puedan orientar hacia una afectacin neurolgica
perifrica o central o hacia una afeccin cardaca.
Los antecedentes cardacos, neurolgicos y endocrinos son
importantes, as como los antecedentes familiares.
Las pruebas de laboratorio carecen de inters, excepto para la
orientacin etiolgica (bsqueda de anemia, de alteracin hidro-
electroltica, glucemia, etc.).
El diagnstico diferencial puede plantearse con otras causas de
mareo que es absolutamente necesario descartar (cardaco o neu-
rolgico).
Hay que pensar tambin en la taquicardia postural, cuyos sn-
tomas aparecen el ortostatismo y pueden recordar una HO. Por
denicin, la taquicardia postural no se acompa na de disminu-
cin de la tensin y se dene por una aceleracin cardaca que
supera los 30 latidos por minuto en los 10 minutos siguientes al
paso a la posicin de pie. Un predominio femenino claro (80%) y
una edad ms joven de los pacientes (15-45 a nos) inducen a pensar
en ella. El mecanismo no dependera de una disautonoma, sino
que evoca hipovolemia, alteracin del retorno venoso, neuropata
distal y contexto familiar.
2
EMC - Tratado de medicina
Hipotensin ortosttica: mecanismos, etiologa y principios de tratamiento E 2-0430
2
4
3
1
IX
1
X
X
5
6
7
8
9
10
Vas aferentes Vas eferentes
Figura 1. Arco barorreejo. 1. Crtex; 2. hipotlamo; 3. bulbo;
4. mdula; 5. seno carotdeo; 6. cayado artico; 7. barorreceptores;
8. corazn; 9: ri nones; 10. arterias.
Se ha observado una asociacin con el sndrome de la fatiga
crnica, el prolapso de la vlvula mitral, las infecciones vricas o
enfermedades ms raras, como el sndrome de Ehlers-Danlos o la
mastocitosis
[13]
.
La hipotensin posprandial puede plantearse en el diagnstico
diferencial y se dene por su aparicin en las 2 horas que siguen a
una comida. Pero, en la prctica, se asocia con bastante frecuencia
a una HO.
El sncope vasovagal tiene una semiologa diferente, con pr-
dida de conocimiento y bradicardia, aparece habitualmente en
circunstancias favorecedoras (calor, emociones, comida abun-
dante, etc.), puede aparecer en posicin sentada y casi siempre
est precedido por prdromos (Fig. 1).
Causas de la hipotensin
ortosttica
Aunque no siempre es exacta, la distincin entre HO simpatico-
tnica (de pulso variable) (Cuadro 1) e HO asimpaticotnica (de
pulso invariable) (Cuadro 2) es una ayuda valiosa para el razona-
miento mdico.
Se ha propuesto un algoritmo simplicado para el diagnstico
etiolgico (Fig. 2).
La HO llamada simpaticotnica se dene como una acelera-
cin de la frecuencia cardaca superior a 15 lpm en el momento
en que se produce la cada tensional ortosttica. Esta hipotensin
ortosttica en principio tiene relacin con una anomala funcio-
nal del arco barorreejo, que est intacto anatmicamente, con
algunas excepciones (traumatismo medular).
Causas fisiolgicas
El embarazo es una causa clsica de HO. La alteracin del
retorno venoso y quiz tambin la disminucin del volumen glo-
bular son factores importantes en la aparicin de esta HO.
Cuadro 1.
Principales causas de la hipotensin ortosttica simpaticotnica (acelera-
cin cardaca superior a 15lpm).
Causas siolgicas Ayuno
Embarazo
Esfuerzo prolongado
Vuelos espaciales
Causas iatrognicas
y txicas
Antidepresivos tricclicos, IMAO
Agonistas dopaminrgicos (ropinirol)
Antihipertensivos: diurticos, derivados
nitrogenados, inhibidores del calcio, prazosina
Quimioterpicos: vincristina, sales de platino,
paclitaxel
Gastrectoma
Alcohol
Causas volmicas Hemorragia
Deshidratacin extracelular
Varices
Secuestro venoso
Causas cardacas Estenosis artica
Miocardiopata obstructiva
Mixoma
Cardiopata carcinoide
Miocarditis
Pericarditis constrictiva
Causas endocrinas Diabetes mellitus
Hiper e hipotiroidismo
Insuciencia corticosuprarrenal
Panhipopituitarismo
Feocromocitoma (por dopamina)
Causas infecciosas Sndrome de la fatiga crnica posvrico (VEB,
CMV, etc.)
Ttanos
Causas neurolgicas Sndrome de Guillain-Barr
Traumatismos medulares
Causas genticas Sndrome de Ehlers-Danlos
Dcit de dopamina betahidroxilasa
Dcit de neuropptidos sensoriales
IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; VEB: virus de Epstein-Barr; CMV:
citomegalovirus.
Se han observado sntomas de HO despus de carreras de resis-
tencia (maratn) o de esfuerzos ms prolongados (hasta 24 horas
de ejercicio). La HO puede aparecer a partir de la segunda hora.
Estos esfuerzos producen una hiperactividad simptica con taqui-
cardia y una reduccin de la actividad parasimptica. Se invoca
como mecanismo la disminucin secundaria de la resistencia vas-
cular perifrica. Los mediadores implicados son la hipocapnia y
quiz tambin el monxido de nitrgeno (NO); la deshidratacin
parece tener un papel accesorio
[14]
.
Los vuelos espaciales prolongados producen una HO que per-
siste una vez en el suelo.
Causas iatrognicas y txicas
Antes de solicitar exploraciones complejas, es necesario obser-
var atentamente la lista de medicamentos que toma el paciente;
los antidepresivos tricclicos y los inhibidores de la monoaminoo-
xidasa (IMAO) son causas clsicas de HO, en ocasiones complicada
con fractura del cuello femoral en los pacientes ancianos. En cam-
bio, los inhibidores de la recaptacin de serotonina en principio
no dan lugar a HO: la uoxetina incluso se ha recomendado para
el tratamiento de la HO. Los agonistas dopaminrgicos (piribedil,
ropinirol) tambin son responsables de HO y, en especial, pueden
empeorar la HO de los sndromes parkinsonianos.
Los diurticos y los derivados nitrogenados se encuentran entre
los antihipertensivos incriminados con mayor frecuencia, sobre
todo en los pacientes ancianos. Los betabloqueantes tambin pro-
ducen a menudo HO. Los nuevos antihipertensivos que actan
sobre el eje renina-aldosterona en principio no dan lugar a HO.
Diversos quimioterpicos (vincristina, sales de platino, paclita-
xel) son responsables de HO.
EMC - Tratado de medicina
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E 2-0430 Hipotensin ortosttica: mecanismos, etiologa y principios de tratamiento
Cuadro 2.
Principales causas de la hipotensin ortosttica asimpaticotnica (aceleracin cardaca inferior a 15latidos/min).
Edad
Alcohol
Infecciones Por VIH
Tabes
Botulismo
Enfermedad de Hansen
Enfermedad de Chagas
Ictiosarcotoxismo
Enfermedades
sistmicas
Diabetes
Amiloidosis (AL, por transtiretina)
Conectivopatas (lupus, Sjgren, etc.)
Enfermedad de Biermer
Disautonoma autoinmune aguda idioptica
Algunas causas excepcionales: rectocolitis hemorrgica,
saturnismo, porrias, Fabry, Wilson, Tangier, cncer,
sndrome de Lambert-Eaton
Enfermedades
neurolgicas
Con prueba de imagen cerebral anormal
Tumores (fosa posterior, sobre todo)
Lesiones hipotalmicas, craneofaringioma
Hidrocefalia, siringobulbia
Accidente vascular cerebral
Con prueba de imagen cerebral normal o casi normal
Neuropata sensitiva y disautonmica hereditaria (sndrome de Riley-Day)
Enfermedad de Parkinson, sndrome de Perry
Sndrome de Steele, Richardson y Olszewski
Demencia con cuerpos de Lewy
Atroa multisistmica (Shy-Drager)
Disautonoma pura (Bradbury-Eggleston)
VIH: virus de la inmunodeciencia humana.
Hipotensin ortosttica
Disminucin de la PA sistlica
de al menos 20 mmHg o
diastlica de 10 mmHg
> 15 lpm
Simpaticotnica
Hipovolemia
Medicamentos
Diabetes
Cardiopatas
Alcoholismo, etc.
Envejecimiento
Diabetes
Enfermedad
de Parkinson
Enfermedades
neurodegenerativas
Alcoholismo
AAmiloidosis, etc.
Aceleracin cardaca
< 15 lpm
Asimpaticotnica
Figura 2. rbol de decisiones. Conducta prctica simple ante una hipo-
tensin ortosttica. PA: presin arterial.
Entre las causa iatrognicas, hay que a nadir la gastrectoma, que
se ha convertido en una causa excepcional gracias a los avances en
el tratamiento mdico de la lcera gastroduodenal y de la ciruga
gstrica.
La intoxicacin alcohlica crnica produce de entrada una HO
con frecuencia cardaca variable, antes de dar lugar a una HO
asimpaticotnica cuando la afectacin neurolgica est muy evo-
lucionada.
Una causa cuyo diagnstico se hace durante la anamnesis y, a
veces, en la inspeccin es la radioterapia cervical, cuyas secuelas
(ms bien tardas) pueden comportar lesiones glmicas. En este
caso, la HO es de tipo asimpaticotnico.
Causas volmicas
La hipovolemia verdadera es un modelo de HO simpaticot-
nica, tanto si se debe a un sndrome hemorrgico como a una
deplecin de sodio, a prdidas urinarias o digestivas. Pero tam-
bin puede tratarse de una hipovolemia ecaz, relacionada con
unas varices, un embarazo (mencionado anteriormente) o un
obstculo en la cava sin embarazo (en este caso, la circulacin
colateral puede asegurar un retorno venoso suciente en reposo,
pero no durante el esfuerzo), y en esta situacin se desenmascara
la HO.
Causas cardacas
Numerosas enfermedades cardacas, que afectan al endocardio,
al miocardio o al pericardio, pueden acompa narse de una HO.
La estenosis artica importante, antes del estadio de sncope,
puede producir una HO, que es un signo de alarma. La mio-
cardiopata obstructiva se detecta mediante ecocardiografa, que
muestra que el obstculo dinmico a la eyeccin es subvalvular y
no valvular. El mixoma tambin es una causa que puede inducir
a confusin y que se detecta mediante ecocardiografa. La cardio-
pata carcinoide es una causa muy rara de HO. La rubefaccin,
inducida por la bradicinina es en realidad responsable de ms HO
que las afecciones valvulares tricuspdeas. La miocarditis aguda,
a menudo vrica, puede producir una HO simpaticotnica. Tam-
bin en este caso la ecografa detecta la disfuncin ventricular
izquierda. Finalmente, la pericarditis constrictiva es a menudo
difcil de diagnosticar y puede ser til realizar un estudio hemo-
dinmico y una prueba de llenado vascular para desenmascarar la
disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo.
Causas endocrinas
En primer lugar se encuentra la diabetes, que, cuando apare-
cen los primeros sntomas de disautonoma, puede complicar una
HO con taquicardia. Ms tarde, si la hemoglobina glucosilada
permanece elevada, la disautonoma producir una HO de pulso
invariable. En estos pacientes, hay que explorar regularmente las
vas parasimpticas, midiendo la variabilidad del intervalo R-R en
el electrocardiograma durante la respiracin profunda, la coloca-
cin rpida en posicin de pie y la maniobra de Valsalva.
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EMC - Tratado de medicina
Hipotensin ortosttica: mecanismos, etiologa y principios de tratamiento E 2-0430
En su descripcin prnceps, Addison se nalaba que la insucien-
cia suprarrenal lenta poda comportar una HO, que la prueba de
estimulacin con cosintropina permite conrmar. El hipotiroi-
dismo (mixedema congnito o hipotiroidismo adquirido) es una
causa de HO detectada mediante la determinacin de la tirotro-
pina (TSH). A la inversa, el hipertiroidismo del adenoma txico o
de la enfermedad de Basedow a veces es responsable de una HO,
en parte a causa del sndrome poliuropolidpsico. El feocromoci-
toma puede ser, paradjicamente, responsable de una HO; se trata
sobre todo del feocromocitoma que secreta dopamina.
Causas infecciosas
En el curso del ttanos, la afectacin de los centros bulbares
puede producir una HO con aceleracin moderada de la frecuen-
cia cardaca. Tambin se pueden observar variaciones importantes
de la frecuencia cardaca cuando el paciente se mantiene en dec-
bito. El sndrome de la fatiga crnica posvrico, especialmente
frecuente despus de la mononucleosis infecciosa o de la infec-
cin por citomegalovirus (CMV), puede dar lugar a una HO o una
taquicardia ortosttica (POTS).
Causas neurolgicas
El sndrome de Guillain-Barr produce variaciones de la presin
arterial y de la frecuencia cardaca comparables a las del tta-
nos, tambin por afectacin de los centros bulbares. Se sabe que
se observan con bastante frecuencia antecedentes inmediatos de
infeccin por Campylobacter jejuni, lo cual contribuye a conside-
rar la causa infecciosa en el origen de esta polirradiculoneuritis
aguda.
Traumatismos medulares
La prevalencia de HO tras la prueba de mesa basculante es del
orden del 50% en los parapljicos y del 80% en los tetrapljicos.
Se debe a una alteracin de las vas simpticas del ncleo inter-
mediolateral, con las vas parasimpticas indemnes. Estas lesiones
comportan un secuestro venoso exagerado en los miembros infe-
riores y la circulacin esplcnica. Existe una taquicardia reeja
(aceleracin de unos 15 lpm), que es insuciente para compen-
sar la disminucin del volumen de eyeccin sistlica. Entre los
tratamientos no farmacolgicos, slo la estimulacin elctrica
funcional de los msculos de los miembros inferiores ha mostrado
cierta ecacia
[15]
.
Causas genticas
El dcit gentico de dopamina betahidroxilasa da lugar a HO
graves con aceleracin moderada de la frecuencia cardaca. La
noradrenalina y la adrenalina plasmticas estn disminuidas y no
se elevan durante una prueba de mesa basculante, mientras que
la dopamina se encuentra muy elevada. Esta afeccin autosmica
recesiva mejora con la L-treo-3,4 dihidroxifenilserina (LDOPS),
precursor sinttico de la noradrenalina.
El dcit gentico de neuropptidos sensoriales cutneos (neu-
ropptido Y, sustancia P, pptido relacionado con el gen de la
calcitonina [CGRP]) da lugar a una HO. La noradrenalina, la adre-
nalina y tambin la dopamina plasmticas estn disminuidas en
estado basal y tras estimulacin. Existe una anemia normoctica.
Las exploraciones tiles son la electromiografa de las bras ner-
viosas peque nas y la biopsia cutnea en busca de neuropptidos
sensoriales. La eritropoyetina mejora la anemia y tambin, en
cierta medida, la HO.
El sndrome de hiperlaxitud ligamentosa, una afeccin gentica
muy similar o que incluso se confunde con el sndrome de Ehlers-
Danlos, se acompa na en ms del 75% de los casos de anomalas
del SNA (HO o bien sndrome de taquicardia ortosttica postu-
ral). Estas anomalas se acompa nan de una hiperactividad con
alfaestimulantes (midodrina, por ejemplo) o con betaestimulantes
(isoproterenol).
Hipotensin ortosttica
asimpaticotnica
La HO asimpaticotnica (aceleracin cardaca inferior a 15 lpm)
se debe, en principio, a lesiones anatmicas del arco barorreejo,
que dan lugar a una ausencia de aceleracin cardaca durante la
alteracin ortosttica, excepto en el caso de lesiones medulares en
las que la lesin afecta exclusivamente a la va simptica (ncleo
intermediolateral).
Esta HO puede desencadenarse o agravarse con el reposo, el
alcohol y las duchas calientes.
Hipotensin ortosttica
asimpaticotnica y alcohol
La intoxicacin alcohlica crnica da lugar de entrada a una
HO con frecuencia cardaca variable y, despus, a un estadio evo-
lutivo con una HO con frecuencia cardaca ja. La prolongacin
del espacio QT en el electrocardiograma es quiz un factor prons-
tico en el curso de la disautonoma por hepatopata alcohlica y
tambin en el curso de otras hepatopatas crnicas.
Hipotensin ortosttica
asimpaticotnica de origen
infeccioso
Actualmente, en la Francia metropolitana, la enfermedad infec-
ciosa ms a menudo responsable de HO asimpaticotnica es
la infeccin debida al virus de la inmunodeciencia humana
(VIH)
[16]
. Las verdaderas HO con pulso invariable son raras, pero
cerca de dos tercios de los individuos contaminados tienen sn-
tomas sugestivos de disautonoma (en particular en la esfera
urogenital) y alrededor del 75% de ellos presenta una prueba
exploratoria del SNA anormal (en especial, las variaciones del
intervalo R-R al levantarse rpidamente, con la respiracin y en
la maniobra de Valsalva). No parece existir correlacin directa
con la carga viral. Las otras intoxicaciones responsables de HO
asimpaticotnica son excepcionales en Francia (tabes, botulismo)
o no se observan en pases de nuestro entorno (enfermedad de
Hansen, enfermedad de Chagas). A estas enfermedades infeccio-
sas hay que a nadir la ciguatera, clasicada entre las infecciones
alimentarias. La ciguatera se debe a la ingestin de pescado (esen-
cialmente del Pacco) que ha ingerido algas coralinas. Los signos
de la intoxicacin son digestivos (vmitos, dolor abdominal) y
neurolgicos (parestesias diversas, debilidad de los miembros, HO
con bradicardia paradjica).
Enfermedades sistmicas
La diabetes puede considerarse una enfermedad sistmica, por-
que no deja indemne casi ningn rgano. Tras una fase de HO
con pulso variable, la disautonoma diabtica da lugar a una HO
grave de pulso invariable. Puede evaluarse la importancia de la
alteracin de las vas parasimpticas midiendo el intervalo R-R en
inspiracin profunda, al levantarse rpidamente y en la maniobra
de Valsalva. Puede evaluarse la importancia de la alteracin de las
vas simpticas mediante la prueba de mesa basculante con deter-
minacin de las catecolaminas plasmticas. Los dems signos de
disautonoma son las crisis diaforticas, la diarrea profusa, la gas-
troparesia (mejora con eritromicina), los trastornos esnterianos
urinarios y la impotencia.
Las amiloidosis de tipo AL, o genticas por transtiretina, pueden
producir una HO de pulso variable. En ambos casos, existe una car-
diopata amiloidea asociada, pero sta es mucho ms grave en caso
de amiloidosis AL (esperanza de vida inferior a un a no). El diag-
nstico de amiloidosis puede hacerse con el electrocardiograma
(hipertroa septal asimtrica y alteracin de la distensibilidad
EMC - Tratado de medicina
5
E 2-0430 Hipotensin ortosttica: mecanismos, etiologa y principios de tratamiento
del ventrculo izquierdo), la biopsia labial o digestiva (con tipi-
cacin de la amiloidosis con anticuerpos anticadenas ligeras o
antitranstiretina), la existencia de una gammapata monoclonal
en el caso de la amiloidosis AL y una mutacin de la transtiretina
(habitualmente en posicin 30) en el caso de la amiloidosis por
transtiretina.
Las conectivopatas, sobre todo el lupus eritematoso sistmico,
pueden dar lugar a una disautonoma, que raramente conduce a
una HO grave. sta puede ser sensible a los corticoides. El diagns-
tico se basa en los criterios del American College of Rheumatology
(ACR) para el lupus o en los criterios de Sjgren, que incluyen la
biopsia labial. En una HO grave inexplicada, deben buscarse sis-
temticamente anticuerpos antinucleares y anticuerpos dirigidos
contra antgenos nucleares solubles (anti-ENA).
La enfermedad de Biermer puede dar lugar a una HO grave
cuando se acompa na de una esclerosis combinada de la mdula.
En este caso, la anemia es macroctica. Existen anticuerpos contra
el factor intrnseco y una gastritis atrca. La vitamina B
12
intra-
muscular puede hacer regresar la HO.
Slo se citarn algunas causas excepcionales: rectocolitis
ulcerohemorrgica (a menudo con presencia de anticuerpos anti-
citoplasma de polimorfonucleares [ANCA]); porrias hepticas
(porria aguda intermitente) y saturnismo; enfermedad de Fabry,
enfermedad de Wilson, enfermedad de Tangier; cncer, a veces
asociado a un sndrome de Lambert-Eaton.
Finalmente, la ganglioneuropata autonmica autoinmune da
lugar a una pandisautonoma de instauracin aguda o suba-
guda sin que se encuentre la causa. En alrededor del 50% de los
casos, se observan anticuerpos antirreceptor nicotnico de acetil-
colina. La HO es constante, a menudo grave, y puede mejorar
con perfusiones de inmunoglobulinas a las dosis inmunomodu-
ladoras habituales (una tanda al mes a razn de 2 g/kg durante
48horas)
[17]
.
Enfermedades neurolgicas
Cuando se han descartado la intoxicacin alcohlica y las hepa-
topatas crnicas, las infecciones y las enfermedades sistmicas,
hay que buscar una enfermedad neurolgica y empezar por rea-
lizar una resonancia magntica (RM) cerebral. Esta prueba puede
detectar un tumor (en especial de la fosa posterior), una lesin
hipotalmica o un excepcional craneofaringioma, una hidroce-
falia o una demencia multiinfarto (en este caso, hay que buscar
anticuerpos antifosfolpidos).
Si la RM es normal o casi normal, se orienta el cuadro hacia
cuatro tipos de enfermedades: una neuropata sensitiva y disauto-
nmica hereditaria (NSAH tipo III), un sndrome parkinsoniano,
una demencia neurovegetativa y una atroa multisistmica,
teniendo en cuenta que estas enfermedades presentan a menudo
manifestaciones.
La NSAH de tipo III fue descrita en 1949 por Riley y Day; se trata
de una afeccin autosmica recesiva que afecta esencialmente a
los judos asquenazes originarios de Europa del Este y que se debe
a una mutacin del gen IKBKAP (potenciador del gen inhibidor
del polipptido ligero kappa en los linfocitos B, protena asociada
al complejo cinasa) situado en el brazo largo del cromosoma 9 y
que codica la protena IKAP (protena asociada al complejo IKK).
En el 99% de los casos, la mutacin se localiza en el intrn 20 y
puede detectarse mediante diagnstico prenatal en la poblacin
de riesgo, en Israel y Estados Unidos. Esto explica que la enfer-
medad pueda manifestarse ahora durante la adolescencia y que el
50% de los pacientes tenga ms de 15 a nos. En el ni no peque no,
los signos de alarma son hipotona, ausencia de reejo de succin,
trastornos respiratorios, en especial apneas, y retraso ponderoes-
tatural. En el adolescente, los signos de alarma, aparte de la HO,
son una percepcin anormal de la temperatura y del dolor, baja
estatura y trastornos del carcter. En la exploracin, se observa
una lengua sin papilas y una abolicin de los reejos osteotendi-
nosos. El cido homovanlico urinario est aumentado. La biopsia
nerviosa conrma el diagnstico
[18]
.
Entre los sndromes parkinsonianos, la clsica enfermedad de
Parkinson es una causa frecuente de HO, generalmente tras varios
a nos de evolucin. La HO puede estar relacionada con la pro-
pia enfermedad o con su tratamiento (agonistas dopaminrgicos,
por ejemplo). El sndrome de Steele, Richardson y Olszewski se
distingue del Parkinson clsico por la existencia de parlisis ocu-
lomotoras de origen supranuclear, por una respuesta dbil a la
levodopa (L-dopa) y por un pronstico ms sombro. El sndrome
de Perry es un sndrome extrapiramidal familiar asociado a una
hipoventilacin alveolar de origen central, a un estado depre-
sivo crnico y a adelgazamiento. Al contrario de lo que ocurre
en el parkinsonismo clsico, la disautonoma y la HO pueden ser
precoces
[19]
.
Entre las demencias neurodegenerativas, las que exponen ms
a la HO y a las dems manifestaciones de disautonoma (inconti-
nencia urinaria y estre nimiento, principalmente) son la demencia
con cuerpos de Lewy y, en menor grado, la enfermedad de Alz-
heimer. Es importante detectar la disautonoma para intentar
prevenir las cadas y para evitar el uso de medicamentos que
intereren con el funcionamiento del SNA.
La atroa multisistmica (o sndrome de Shy-Drager) comporta
una disautonoma a menudo sugestiva y un sndrome cerebeloso
(en el curso de la atroa olivopontocerebelosa) o un sndrome
extrapiramidal (en el curso de la degeneracin negroestriada). La
HO habitualmente es muy grave y postra al paciente en la cama
en ausencia de tratamiento. En estadio precoz, cuando todava no
existen trastornos cerebelosos o extrapiramidales, la prueba de la
clonidina puede ayudar a sospechar una atroa multisistmica; en
los individuos de control y en el curso de la disautonoma pura,
la inyeccin intramuscular de clonidina da lugar a una elevacin
clara de la hormona del crecimiento (GH) en unos minutos, mien-
tras que esta hormona no se eleva en el curso del Shy-Drager. En
las formas evolucionadas, la RM cerebral puede mostrar la atroa
cerebelosa. Se consigue controlar la HO durante varios a nos, pero
no existe un tratamiento ecaz para las manifestaciones cerebe-
losas o extrapiramidales y los pacientes suelen fallecer tras 4 o 5
a nos de evolucin, con importantes trastornos cognitivos y de la
deglucin
[20]
.
La disautonoma pura crnica idioptica no se acompa na, por
denicin, de ninguna manifestacin neurolgica, aparte de la
afectacin del SNA. La prueba con clonidina muestra una ele-
vacin siolgica de la GH tras la inyeccin de clonidina. El
pronstico es mucho mejor que el de la atroa multisistmica y
el tratamiento de la HO permite a estos pacientes llevar una vida
casi normal durante muchos a nos.
Tratamiento
Consta de dos partes: las medidas no farmacolgicas y los medi-
camentos.
Medidas no farmacolgicas
Aprender los mtodos para levantarse progresivamente,
pasando de la cama a la posicin sentada y despus de pie;
evitar los ejercicios y la marcha en perodo de calor;
elevar la cabecera de la cama 10-20

respecto a la horizontal; esta

propuesta, interesante desde el punto de vista siopatolgico
y en los voluntarios sanos
[21]
, no ha sido validada por com-
pleto por los estudios clnicos
[22, 23]
. Podra ser til para reducir
el fenmeno de hipertensin de decbito;
contencin venosa: en teora, debe llegar hasta el ombligo,
teniendo en cuenta el importante papel de la circulacin venosa
digestiva. El cumplimiento de este mtodo es mediocre;
rehabilitacin cardaca, en especial si existe una desadaptacin
al esfuerzo o una enfermedad cardaca asociada;
se proponen otras medidas: contraccin isomtrica de la mano
(ecaz en la hipotensin inicial observada en personas jvenes,
no evaluada en la HO tal como se ha denido)
[24]
, cruzar las
piernas regularmente, tcnicas de respiracin (inspirar con los
labios cerrados, etc.).
Entre las medidas dietticas:
ingestin de agua, ya que se produce una activacin simptica
secundaria a la hipoosmolaridad inducida por la ingestin de
6
EMC - Tratado de medicina
Hipotensin ortosttica: mecanismos, etiologa y principios de tratamiento E 2-0430
agua; esto requiere la ingestin rpida de unos 450 ml de agua
antes de levantarse
[25, 26]
. Es necesario un aporte diario de entre
2 y 2,5 litros;
aumentar el aporte de sodio;
reducir la carga glucmica de las comidas, fraccionar las tomas
alimentarias y evitar el alcohol. Estas medidas son tiles si existe
una hipotensin posprandial asociada;
aporte de cafena; una taza de caf aporta unos 120 mg de
cafena. Es ecaz sobre todo en caso de hipotensin posprandial
asociada. En este caso, el caf debe tomarse antes de la comida.
Tratamiento farmacolgico
Fludrocortisona
Se trata de la 9 alfa-uorocortisona que, debido a su accin
mineralcorticoide, produce un aumento de la volemia y de la
resistencia vascular perifrica.
Se ha demostrado en la neuropata diabtica
[27]
o en las formas
asociadas a los neurolpticos
[28]
.
La posologa usual se sita entre 100 y 200 g/d. Se recomienda
empezar con 50 g y aumentar a nadiendo 50 g cada vez. La pre-
sencia de un HTA es una contraindicacin.
Los efectos indeseables dependen de la accin mineral-
corticoide: hipopotasemia, edemas, descompensacin de una
cardiopata, HTA de decbito.
Midodrina
Es un agonista de los receptores alfa-1. Acta a travs de una
vasoconstriccin arterial, pero tambin venosa.
Su ecacia ha sido objeto de varios ensayos teraputicos
[2932]
.
Estos estudios han permitido evaluar respectivamente a 97, 171,
25 y 12 pacientes. Globalmente, la midodrina muestra una clara
superioridad respecto al placebo, en general con una posologa
de 20-30 mg al da distribuidos en tres tomas. Se ha demostrado
su ecacia sobre las cifras tensionales, con un aumento de 20-
30 mmHg en posicin de pie, pero tambin sobre los sntomas de
hipoperfusin relacionados con la HO.
El factor limitante es la notable frecuencia de efectos indesea-
bles, que son dependientes de la dosis: hipertensin de decbito
(hasta el 40% de los pacientes), cefalea, urgencia urinaria, prurito,
etc.
Este medicamento est contraindicado en caso de cardiopata
grave, de insuciencia renal evolucionada (sin embargo, se ha pro-
bado en hemodializados sin que se hayan producido ms efectos
indeseables), de arteritis, etc.
El efecto indeseable ms peligroso es la hipertensin de dec-
bito, un fenmeno que se puede atenuar recomendando la ltima
toma de midodrina al menos 4 horas antes de acostarse, as como
la elevacin de la cabecera de la cama. En cualquier caso, este
fenmeno debe detectarse con un Holter tensional.
Medicamentos de segunda lnea
Eritropoyetina
Se constat su ecacia en una serie de ocho pacientes que reci-
bieron una dosis de 50 g/kg, tres veces a la semana. El tratamiento
produce un aumento del hematocrito en todos los pacientes y una
mejora de la HO
[33]
. Se trata de una indicacin sin autorizacin de
comercializacin. Otras series peque nas van en el mismo sentido,
as como nuestra experiencia.
Anlogos de la somatostatina
La octreotida y la sandostatina son tiles si existe un compo-
nente posprandial. Su uso se basa en pruebas relativamente escasas
(series peque nas sin un grupo de control o retrospectivas)
[34, 35]
.
Medicamentos de eficacia dudosa
Piridostigmina
Su ecacia est lejos de haberse demostrado. En este sen-
tido, con una posologa de 60 mg, sola o asociada a dosis bajas
de midodrina, produce un aumento de las cifras tensionales
en ortostatismo, pero este aumento es modesto
[36]
.
En otro estudio, la piridostigmina a 60 mg se mostr tan poco
ecaz como el placebo y menos ecaz que la yohimbina
[37]
.
Antiinamatorios no esteroideos
Actuaran a travs de su accin antiprostaglandnica. La ms
utilizada es la indometacina, pero tambin el urbiprofeno aso-
ciado a udrocortisona. El efecto que produce es modesto, pero
podra potenciar otros tratamientos
[38, 39]
. En la prctica corriente,
el uso prolongado es difcil en una poblacin a menudo frgil.
Yohimbina
Tiene una accin antagonista alfa-2 y puede administrarse en
asociacin con otros medicamentos. Su ecacia slo se ha cons-
tatado en un estudio reciente
[37]
, mientras que los estudios ms
antiguos se mostraron poco concluyentes.
Otros productos ensayados se han mostrado poco ecaces
(derivados del ergot) o peligrosos (inhibidores de la monoami-
nooxidasa).
En la prctica
Los medios fsicos, la udrocortisona y la midodrina constitu-
yen el arsenal teraputico de primera lnea.
Por otra parte, se puede asociar udrocortisona y midodrina,
pues sus efectos se potencian.
Como segunda lnea de tratamiento, se utiliza la eritropoyetina.
La sandostatina es interesante en caso de hipotensin pospran-
dial.
En todos los casos en los que ya se est administrando un tra-
tamiento antihipertensivo (diabetes, enfermedad de Parkinson,
ancianos), puede ser necesario suavizarlo y tolerar un control
imperfecto de la HTA. Por supuesto, este mal control debe ser
razonable, de ah la importancia del Holter tensional o las auto-
determinaciones.
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Universit de Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines, 55, avenue de Paris, 78000 Versailles, France.
I. Marroun.
Service de mdecine interne, Hpital Foch, 40, rue Worth, 92150 Suresnes, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Bltry O, Marroun I. Hipotensin ortosttica: mecanismos, etiologa y principios de
tratamiento. EMC - Tratado de medicina 2014;18(2):1-8 [Artculo E 2-0430].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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evaluacin
Caso
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