Evidencias en el Tratamiento

Conservador de la Escoliosis

Dra. Mnica Jord Llona

INTRODUCCIN
!

XII Congreso de la Sociedad Espaola de

Ciruga Ortopdica y Traumatologa.
S ti b 1968
Septiembre1968

INTRODUCCIN
! Las
L

conclusiones
l i
que en este libro
lib
expondremos, no intentan ser la solucin
definitiva al problema de la escoliosis, pero si
qquisiramos qque ffueran unas directrices qque nos
ayudaran a desbrozar ese difcil camino, que no
resulta tan desesperanzador cuando se
emprende con la ilusin y el estmulo mutuo que
supone
p
ell trabajo
t b j en equipo.
ip

INTRODUCCIN
!

Ambrosio Par, 1678.

CLASIFICACIN
Scoliosis Research Society
! IDIOPATICAS:

de origen desconocido:

Infantil: <3 aos de edad (8%)

Juvenil: de 4 a 10 aos (18%)
D l adolescente:
Del
d l
t d
desde
d 10 aos
hasta
h t la
l madurez
d
(74%)
! PARALITICAS:

enfermedades neuromusculares
! CONGENITAS: malformaciones vertebrales
! ASOCIADAS A SINDROMES O ALT
METABOLICAS: Marfan, raquitismo, osteognesis
imperfecta etc
imperfecta,
etc.

Se utilizan
los corss?

A que edades
se prescriben?

Prescripcin de corss en la
Comunidad Valenciana
5000
4500
4000

nO
ORTESIS

3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
0

10

11

12

13 14

15 16

17

18

19 20

21

22 23

24 25

EDAD (aos)
(
)

Ao 2006 :1580 nuevas ortesis prescritas

JM Climent .Orprotec 2007

Prescripcin de corss en la
Comunidad Valenciana
DISTRIBUCIN POR GRUPOS ETARIOS
0-1

2-3

4-10

11-20

E
Escoliosis
li i Idioptica
Idi ti d
dell Ad
Adolescente
l
t

81,9 %
14,5 %

JM Climent .Orprotec 2007

TRATAMIENTO ORTOPDICO
!

NO existe ninguna panacea ni pcima mgica

El OBJETIVO : consiste principalmente en

detener el avance de la deformidad

Plantear el tratamiento: factores que establecen

el p
pronstico de la lesin

Factores Pronsticos
Edad temprana de deteccin de la curva
! Risser 0-1
01
! Magnitud de la curva (>30-35)
! Estado menarquia en nias
! Patrn de la curva: peor pronstico las
torcicas y toracolumbares (pex > T12)
!

LONSTEIN 1994,
1994 EMANS 1985,
1985 PETERSON 1995,
1995 MONTGOMERY 1989

Qu cors
utilizar?

TIPOS DE CORS:
Cors de Milwaukee
Prototipo de cors activo: autocorreccin
! Debe
D b llevarse
ll
d
de da
d y noche
h
! INDICACIONES:
- Curvas de mediana intensidad
!

(20-40)
(20
40) adolescentes a nivel
torcico, TL o doble mayor
- Escoliosis idiopticas infantiles
g
o jjuveniles pprogresivas

Cors de Milwaukee: Estudios

!Lonstein

y Winter 1994:

" Estudio retrospectivo 1020 pacientes con Milwaukee

" Comparados
C
d con una cohorte
h
de
d no tratamiento
i
(Hnatural).
(H
l)
" Eficacia en curvas entre 20 y 30, Risser 0 (40% vs

68%))

! Noonan

y Weinstein 1996:

" Cuestionan la eficacia del cors para detener la progresin

de la curva una vez retirado el cors en pacientes

considerados de alto riesgo
" La progresin de la curva no supero 4 (media) durante el
tratamiento, pero si tras su retirada. Fracasos(>5): 48% (H
natural
t l 43 - 85%)

Cors de Milwaukee: Estudios

! Rowe

1997:

" Meta-anlisis sobre distintos

ttratamientos
t i t de
d la
l EIA
" De los 6 tipos de cors
estudiados, el Cors Milwaukee
es el que mayor proporcin de
xitos alcanza (0.99)

TIPOS DE CORS:
Cors de Boston
Ortesis traco-lumbo-sacra (TLSO)
! Indicaciones
!

" EIA lumbares, toracolumbares o

torcicas con pex < T7

" Cifosis, hiperlordosis o
estabilizacin postoperatoria
raqudea

Cors de Boston: Estudios

! Edwing1983:
g
" Retrospectivo, 300 nios con

curva torcica por encima

de T9
" Efectivo
Ef ti para curvas entre
t (T6-T9).
(T6 T9) Para
P
> T6 mejor
j
Milwaukee

! Emans1985:
" Retrospectivo, 295 pacientes

80%

" Control de la curva en casi el

de los pacientes
" Resultados son pobres en curvas con pex >T7, curvas iniciales

>45 y triples curvas

! Montgomery

1989:

" Retrospectivo
p
sobre factores pronsticos
p
con 2780 pacientes
p
" Menor nmero de fracasos Boston que Milwaukee

Cors de Boston: Estudios

!Katz

1997:

" Retrospectivo Boston vs

Charleston: Superioridad Boston

" Curvas >36 fracaso de CH 83%

y BT 43% (P<0.0001)
(
)

!Wiley

2000:

" Prospectivo
" Efectividad en curvas 35-45 casi 10 aos tras
tratamiento
" Cumplimentacin
p
24h frente a 12-18h y no cump.
p
" 24h menos progresin de la curva y menos casos de
ciruga con diferencias significativas

TIPOS DE CORS:
Tto.. Ortopdico Lyones
Tto
Protocolo asociando una fase de yesos (AbbotEDF) de 4 a 5 meses y una fase de cors
polivlvulas (LYONES O STAGNARA) que se mantiene
hasta la madurez sea
! Precisa hospitalizacin intermitente.
! El sistema
it
EDF (Elongacin
(El

Desrotacin y Flexin) se realiza

en un marco de reduccin
como el cuadro de Cotrel
!

TIPOS DE CORS:
Cors Lyones o Stagnara
! Indicado:
- Escoliosis evolutivas de 30-45 torcicas,
lumbares y toracolumbares.
- Escoliosis de ms de 50
en espera de artrodesis
o tras el tto. quirrgico
q
g
!

Hayy ppoca bibliografa

g
y es
bastante antigua
(Stagnara1970 y Salzmann1976)

TIPOS DE CORS:
Cors de Cheneau
! Es
E

una ortesis
i toraco-lumbo-sacra
l b
d
de
polietileno y compuesta por 46 zonas con
distintas misiones
! Pretende el mantenimiento y/o la correccin
de la escoliosis de una forma
di i y activa
dinmica
ti
! Con esta ortesis, el paciente
p
realiza ejercicios correctores
a travs
de
d la
l respiracin
i i

Cors de Cheneau
Cheneau:: Estudios
! Von

Deimling 1995:

Comparativo
p
Milwaukee vs Cheneau mostr
mejores resultados a largo plazo con Cheneau
! Piere

D. 2001 y 2002:

Evala la efectividad del cors

mediante RMN, alcanzando
rectificaciones en el plano coronal
y sagital (Cobb)

TIPOS DE CORS:
Cors de Charleston
El cors de inclinacin lateral
! Nocturno
! Indicaciones:
!

" Principal : curvas nicas

con pex entre T5 y L3 y
Risser < 2
" Otras:
! Pacientes cerca madurez sea que

sus curvas muestran progresin

! Pacientes que han rechazado otros tipos de cors
! Pacientes
P
en espera del
d l momento ms
oportuno de
d
intervencin quirrgica

Cors de Charleston: Estudios

! Price

y Trivedi 1997 y 2001:

" Prospectivos con resultados de 66% y 60% de xito

! Gepstein

2002 :

" Retrospectivo frente a TLSO:

xito similar para ambos

" Los dos ms efectivos en
curvas lumbares
l
b
(86 y 91%)
que torcicas (71 y 76%)

Cors de Charleston: Estudios

!

Katz 1997:
" Retrospectiva

Charleston vs Boston, 319 pacientes

" Superioridad
S
i id d en la
l efectividad
f ti id d del
d l Boston
B t
" Charleston: pequeas curvas nicas toracolumbares

o lumbares
!

Howard 1999 :
Charleston,
TLSO y Mil
Milwaukee
a kee

" Retrospectiva de

" Ambos superiores al Charleston,

siendo el ms efectivo TLSO

TIPOS DE CORS:
Cors de Providence
!

Es una ortesis
E
i toraco-lumbo-sacra
l
b
d termoplstico
de
l
de uso exclusivamente nocturno

Acta sobre la curva escolitica ejerciendo fuerzas de

compresin en tres o cuatro
puntos y no provoca aparicin
de curvas secundarias

Indicacin:
Curvas lumbares, toracolumbares
y torcicas bajas menores de 35
35

TIPOS DE CORS:
Cors de Providence
C
Caractersticas
t ti
propias:
i
No se fabrica sobre molde del ppaciente,, sino
que se toman una serie de medidas en una
Mesa de Medicin especial de Providence
! Diseo y fabricacin del
molde asistidos
i i
por
ordenador (CAD/CAM)
(
)
! Efecto desrotador hasta 25
!

Cors de Providence: Estudios

!

Amato Spine 2001:

" Prospectivo 102 pacientes mujeres,
mujeres Risser 0-2
02
" El 74% de las curvas no progresaron >5
" Promedio inicial de correccin de las curvas primarias
en supino: 96%
" Indice de xito en curvas <35:
Apex hasta T8
61%
Apex T9 o inferior
79%

Yrjnen Eur Spine J 2006:

" Cohorte prospectiva de 36 pacientes vs retrospectiva
con Boston
" Progresan 27% de las del Providence y 22% del Boston
No diferencias
f
significativas
f
EFECTIVO
C
O

TIPOS DE CORS: Novedades

TIPOS DE CORS:
Novedades
Cors flexible
! Indicado para EIA entre 15- 50 Risser 0-2
! Debe llevarse de 20 a 24h/ da
!

59.4%

84.5%

Que ocurre en
la Comunidad
Valenciana?
Que
Q
ortesis
t i estamos
t

utilizando?

Tipos de ortesis utilizados

0,3
0,2
0,1

0,7
1 1,3 1,8

3,1

4,1
7,9
16,4

55,5

LACTANTE

LYONES

MALAGA

NEW YORK

C ESCOLIOSIS

MICHEL

PROVIDENCE

CHENAU

BERKOIS

CHARLESTON

MILWAUKEE

BOSTON

JM Climent .Orprotec 2007

Evolucin anual de los

tipos de ortesis en la C.V.
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
MILWAUKEE

BOSTON

PROVIDENCE

CHENEAU

CHARLESTON

JM Climent .Orprotec 2007

Evolucin anual de las

ortesis y eficacia
% No progresin

1600
1400
1200

Boston: 66
66--71 %

1000
800
600

Milwaukee 4949-63 %

400

Charleston 49
49--63 %
Chneau 5858-79 %

200

Providence 31
31--73 %

0
2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

JM Climent .Orprotec 2007

Prescripcin de ortesis y
eficacia:
!

Las distribucin de los tipos de

ortesis utilizados en nuestra
comunidad es proporcional al grado
de eficacia conocido en la literatura
internacional

Es eficaz el tratamiento
ortopdico de la EIA?
!
!
!

Revisiones sistemticas
Meta anlisis
Meta-anlisis
1 Ensayo Clnico Controlado

286 N
Nias
con EIA
Curva torcica o toracolumbar de 25-35 Cobb
Anlisis de supervivencia 4 aos:
129 Observacin

46 Electroestimulacin
El
l Nocturna
N

34% (IC16-49)

33% (IC12-60)

111 Cors
74% (IC52-84)
(IC52 84)

Conclusiones:
o Cors

fue efectivo en prevenir la progresin >6

>6 (p<0.0001)
(p<0 0001)
o No hubo diferencias significativas entre tto con EE y Observacin

Revisiones sistemticas
! Lenssinck (Phys Therapy.2005) :
13 estudios: la efectividad del tratamiento con cors
es prometedora pero an no ha sido demostrada

! Dolan (Spine. 2007):

Con
Con la evidencia disponible no es posible recomendar el uso del
cors frente a la observacin para evitar la progresin hasta la
ciruga
g

22%
cors

Ciruga

23%
observacin

Revisiones sistemticas
!

WEISS (Eur J Phys Rehabil 2008):

" Existe evidencia dbil que apoya la fisioterapia y

el cors para el tratamiento de la EIA pero no

EC p
prospectivos
p
qque apoyen
p y la ciruga
g
!

MARUYAMA (Disab and Rehabil

Rehabil.2008):
2008):
" El tratamiento con cors es efectivo, disminuye la curva

mientras
i t se lllleva y aunque progrese all retirarlo
ti l mantiene
ti
una ventaja frente a la H natural de la escoliosis

20 estudios: 1910 pacientes

P
Proporcin
i de
d xito:
it
332 electroestimulacion

129 observacin

(0.39)

(0.49)
1459 cors

C
Conclusiones:
Conclusiones
l i

((0.93))

El uso del cors altera la progresin de la curva en la EIA

El cors debe llevarse 24 h con diferencias significativas con
respecto a 8 y 16 horas

Limitaciones:
! Los

EC son controlados pero no

ramdomizados
d
d
! Algunos controlados con series
histricas o de otros estudios
! La mayora de estudios prospectivos
son series de casos

Evidencia:
Niveles evidencia de Oxford :
Grado de recomendacin B

Cochrane (Turwell 2004):

2004):
Platino
Oro
PLATA
Bronce

Conclusiones:
Disponemos de
Di
d varios
i
ti
tipos
d cors
de
con
eficacia apoyada por la literatura cientfica
! El ms utilizado en nuestro mbito es el Boston
con un incremento evidente del Providence
! Valorar siempre el tratamiento ms adecuado
para cada nio de una manera global y
multidisciplinar
! Es necesaria una investigacin
g
de mayor
y calidad
metodolgica para alcanzar un mejor grado de
evidencia en el tratamiento ortsico de la EIA
!

Reflexin:
Cuando los datos no son suficientes
para afirmar que lo estamos haciendo
bien, no debemos pensar que estamos
en una lnea incorrecta, sino motivarnos para abrir
nuevas lneas de investigacin con mejor
metodologa, que aunque suponen un gran esfuerzo
y poco recompensado,
recompensado son el camino para
conseguir estas ansiadas evidencias.