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ACTITUD ANTE LA PRIMERA CRISIS EPILPTICA | Episen

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CAPTULO 8. ACTITUD ANTE LA PRIMERA CRISIS EPILPTICA
Introduccin
Valorar a un paciente con una primera crisis epilptica es algo frecuente en neurologa. Aproximadamente el 10%
de la poblacin puede tener una crisis a lo largo de su vida, aunque la mxima incidencia se da en nios,
adolescentes y ancianos (1). Estudios poblacionales estiman que existe un 8-10% de riesgo de que un sujeto
padezca una crisis en algn momento y un 3% de que tenga epilepsia (2). La incidencia de crisis no provocadas
oscila entre 50-70 casos por 100.000 habitantes y ao (3).
Podemos diferenciar dos tipos: crisis agudas sintomticas, o provocadas, y crisis no provocadas, o remotas. En las
primeras existe un proceso agudo simultneo responsable de la crisis, que puede ser sistmico (alteraciones
metablicas, como la hipoglucemia, electrolticas, txicos o frmacos) o neurolgico (trauma craneal, infeccin del
SNC o ictus). Cuando un sujeto presenta una crisis epilptica sin que encontremos ninguna causa aguda directa,
hablamos de crisis no provocadas.
Al enfrentarnos a una primera crisis, debemos hacernos las siguientes preguntas: Se trata de una crisis epilptica?
Es la primera? Es una crisis provocada o no provocada? Qu pruebas debo realizar? Es epilepsia? Cul es el
riesgo de recurrencia? Debo iniciar un tratamiento?
Se trata de una crisis epilptica? Diagnstico diferencial
El diagnstico de crisis epilptica es clnico y se basa fundamentalmente en los datos obtenidos en la historia, tanto
del paciente como de observadores (grado de recomendacin C). Para ello, debemos seguir los pasos que se
exponen a continuacin:
Tras esto, deberamos ser capaces de decir si el paciente ha sufrido una crisis y delimitar de qu tipo ha sido: focal,
generalizada, parcial simple o compleja (grado de recomendacin C).
Pese a una correcta historia, es posible confundir una primera crisis con otro cuadro hasta en el 20-30% de los
casos (4). El sncope es un motivo de consulta mucho ms frecuente que las crisis y principal causa de confusin,
especialmente si se trata de un sncope convulsivo. Otros episodios que dan lugar a error pueden ser los accidentes
isqumicos transitorios, auras migraosas, crisis psicgenas, amnesia global transitoria, movimientos anormales y
algunos trastornos del sueo. En nios pequeos los espasmos del sollozo, reflujo gastroesofgico, vrtigos
paroxsticos e hiperecplexia son otros diagnsticos por considerar.
Si existen dudas acerca de la naturaleza comicial de un episodio, es preferible evitar el diagnstico definitivo de crisis
Recabar antecedentes personales que puedan estar relacionados con crisis (patologa perinatal, infecciones o
trauma cerebral previo, convulsiones febriles o historia familiar de epilepsia) y posibles factores precipitantes
(deprivacin de sueo, alcohol o estrs importante). Hay que buscar factores causales de crisis sintomticas
agudas como pueden ser el consumo de txicos, frmacos, alcohol o enfermedades concomitantes.
Preguntar por sntomas premonitorios (aura, prdromos) y por la situacin en la que se inici el episodio
(vigilia, dormido, cambios posturales).
Averiguar sus caractersticas; precisar si hubo algn tipo de fenmeno motor (clonas, rigidez o
automatismos), si era focal o no, y su orden o secuencia. La desconexin del medio es otro hecho
fundamental; en ausencia de testigos, la amnesia del episodio es un dato a favor.
Es importante saber si, tras el episodio, la recuperacin ha sido rpida o ha existido un perodo poscrtico y si
ha habido algn dficit focal (disfasia, paresia) que haga pensar en una crisis de inicio focal.
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epilptica y seguir la evolucin del paciente.
Es la primera crisis?
El primer episodio de crisis tnico-clnica generalizada (CTCG) habitualmente no es la primera crisis que tiene un
paciente (5) (nivel de certeza II). Antes es relativamente frecuente que se hayan producido crisis parciales
complejas o simples sin fenmenos motores evidentes, o bien ausencias o mioclonas que pasaron desapercibidas
o por las que no se consult. Resulta fundamental indagar este aspecto, ya que nos permite establecer el
diagnstico de epilepsia, con las implicaciones pronsticas y teraputicas que conlleva.
Es una crisis provocada o no provocada?
Esta diferencia es importante por la actitud inmediata y el riesgo de recurrencia. Las crisis agudas sintomticas
suponen el 20-30% de las primeras crisis (6). El tratamiento fundamental es el de la causa y, si precisan
tratamiento antiepilptico, no suele ser necesario a largo plazo. No tienden a recurrir, salvo que se repita su causa
y, en principio, no establecen el diagnstico de epilepsia.
Qu pruebas debo realizar?
Electroencefalograma
Se detecta actividad epileptiforme en el electroencefalograma (EEG) entre el 12 y 73% de los adultos con epilepsia.
La sensibilidad diagnstica aumenta si la prueba se realiza de manera precoz en las primeras 48 horas tras la crisis,
y puede llegar al 70% (nivel de certeza II). Cuando el EEG es negativo, un EEG de sueo o con deprivacin puede
detectar actividad epileptiforme en un 13-31% adicional (nivel de certeza III). La probabilidad de recurrencia de
crisis en pacientes con anomalas epileptiformes en el EEG es del 49%, frente al 27% para pacientes con resultado
normal (nivel de certeza II). Adems, esta prueba es una importante herramienta de ayuda para la clasificacin
sindrmica (7).
El EEG debe formar parte de la valoracin de todo paciente con una crisis no provocada y la informacin que
proporciona tiene valor pronstico (grado de recomendacin B). Un EEG normal nunca debe utilizarse para excluir
el diagnstico de epilepsia (grado de recomendacin C).
Neuroimagen
La probabilidad de detectar anomalas significativas con tomografa computarizada (TC) o resonancia magntica
(RM) tras una primera crisis no provocada es del 10% (2, 8, 9) (nivel de certeza II). La informacin proporcionada
tiene valor diagnstico y pronstico, ya que el riesgo de recurrencia es mayor en presencia de lesiones
estructurales. La RM permite diagnosticar lesiones de pequeo tamao, como esclerosis temporal mesial y algunas
alteraciones del desarrollo cortical no detectables con TC. Si la historia clnica y hallazgos electroencefalogrficos
sugieren una epilepsia infantil generalizada idioptica o focal benigna, no es un requisito necesario.
Debe realizarse una prueba de neuroimagen en todo paciente con una primera crisis (8) (grado de recomendacin
B). La RM es la prueba de eleccin en un paciente con epilepsia (grado de recomendacin C), mientras que la TC
debe limitarse a situaciones de urgencia o si la RM est contraindicada (grado de recomendacin D). Una prueba de
neuroimagen no es indispensable cuando hay sospecha firme de epilepsia parcial benigna de la infancia o epilepsia
generalizada idioptica (10) (grado de recomendacin C).
Otros test
El electrocardiograma (ECG) debera realizarse en todo paciente con un cuadro de alteracin del nivel de conciencia,
especialmente en pacientes de edad ms avanzada, en los que las alteraciones del ritmo cardiaco pueden simular
epilepsia (11) (grado de recomendacin C). Tambin est indicada en nios para descartar un intervalo QT largo
(10) (GCP).
No hay datos suficientes que permitan recomendar de manera rutinaria la realizacin de analticas sistemticas
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(recuento hematolgico, glucosa y electrolitos) tras una primera crisis, ni tampoco la determinacin de txicos. Se
solicitarn si la clnica o la exploracin sugieren que hay que descartar una crisis sintomtica aguda (8, 9) (grado de
recomendacin D).
Slo dos estudios nivel de certeza III analizan el rendimiento de una puncin lumbar en el mbito de urgencias tras
una primera crisis. No se recomienda su realizacin, salvo sospecha de crisis en el contexto de infeccin del SNC, y
se podr valorar en pacientes febriles o inmunocomprometidos (8) (grado de recomendacin D).
Es epilepsia?
Hasta ahora era precisa la existencia de, al menos, dos crisis no provocadas para diagnosticar una epilepsia. La
nueva definicin de esta enfermedad propuesta por la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE) considera que la
epilepsia es una alteracin cerebral caracterizada por la predisposicin permanente para generar crisis, y que su
diagnstico es posible tras un episodio aislado (12).
Tras una crisis no provocada se puede identificar un sndrome epilptico en un nmero importante de casos,
uniendo los datos clnicos a los proporcionados por el EEG y la neuroimagen (7). El diagnstico de epilepsia pone de
manifiesto el riesgo de recurrencia, mientras que el concepto de sndrome epilptico es ms amplio e incluye
aspectos relacionados con la edad, etiologa, pronstico y respuesta al tratamiento de un paciente con crisis.
Cul es el riesgo de recurrencia?
Es claramente distinto segn se trate de una crisis provocada o no. Las crisis agudas asociadas a alteraciones
metablicas o txicos tienen una probabilidad inferior al 3% de recurrir. Sin embargo, las crisis agudas provocadas
por alteraciones que pueden causar dao cerebral permanente (trauma, encefalitis, hemorragias) tienen una
probabilidad mayor, en torno al 10% (6) (grado de recomendacin C). En cuanto a las crisis no provocadas,
mltiples estudios estiman que el riesgo global de recurrencia es del 42% en un plazo de dos aos, y que ste es
mximo en los seis primeros meses tras la crisis. Los principales factores de riesgo asociados con recurrencia son
anomalas epileptiformes en el EEG, focalidad en la exploracin neurolgica y anomalas en la neuroimagen. En
estos casos asciende hasta el 90% (1) (grado de recomendacin B).
Se debe iniciar tratamiento antiepilptico?
La decisin de iniciar o no tratamiento debe ser tomada por un especialista en epilepsia de acuerdo con el paciente
(grado de recomendacin B).
Varios estudios concluyen que el tratamiento iniciado tras una primera crisis no provocada reduce el riesgo de
recurrencias a corto plazo, pero no modifica el pronstico a largo plazo ni el riesgo de desarrollar epilepsia (grado
de recomendacin A).
Debe valorarse cada caso de forma individual, considerando el riesgo de recurrencia de crisis y sus consecuencias
fsicas y sociales con los efectos secundarios del tratamiento crnico con antiepilpticos (grado de recomendacin
B).
ALGORITMO 1. Indicaciones del EEG en el diagnstico de epilepsia.
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* Valorar segn contexto clnico.
** Los principales factores de riesgo de recurrencia son: antecedentes de lesin/dao SNC, actividad epileptiforme
en EEG, lesin en neuroimagen, focalidad en la exploracin neurolgica y crisis de inicio focal.
Bibliografa
1.Berg, A., Shinnar, S. The risk of seizure recurrence following a first unprovoked seizure: a
quantitative review. Neurology 1991; 41: 965-972. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?
Db=pubmed&Cmd=DetailsSearch&Term=2067659[uid])
2.Hauser, W.A., Annengers, J.F., Kurland, L.T. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in
Rochester, Minnesota: 1935-1984. Epilepsia 1993; 34: 453-468. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?
Db=pubmed&Cmd=DetailsSearch&Term=8504780[uid])
3.Wiebe, S., Tllez-Zenteno, J., Shapiro, M. An evidence-based approach to the first seizure. Epilepsia
2008; 49 (S1): 50-57 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=DetailsSearch&Term=18184156[uid]) .
4.Perring, S., Jallon, P. Is the first seizure truly epileptic? Epilepsia 2008; 49 (S1): 2-7
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=DetailsSearch&Term=18184147[uid]) .
5.Jallon, P., Loiseau, P., Loiseau, J. Newly diagnosed unprovoked epileptic seizures: presentation at
diagnosis in CAROLE study. Coordination Active du Rseau Observatoire Longitudinal de l'Epilepsie.
5/14/13 CAPTULO 8. ACTITUD ANTE LA PRIMERA CRISIS EPILPTICA | Episen
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Avisos y Advertencias (http://www.epilepsiasen.net/node/96) || Webmaster:webmaster@epilepsiasen.net
(mailto:webmaster@epilepsiasen.net) || Web Alojada en SEN (http://www.sen.es/)
Adjunto Tamao
capitulo8.pdf (http://www.epilepsiasen.net/system/files/capitulo8.pdf) 82.57 KB
Epilepsia 2001; 42 (4): 464-475. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?
Db=pubmed&Cmd=DetailsSearch&Term=11440341[uid])
6.Pohlmann-Eden, B., Beghi, E., Camfield, C., Camfield, P. The first seizure and its management in adults
and children. BMJ 2006; 332: 339-342 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?
Db=pubmed&Cmd=DetailsSearch&Term=16470055[uid]) .
7.King, M.A., Newton, M.R., Jackson, G.D. y cols. Epileptology of the first seizure presentation: A clinical,
electroencephalographic and magnetic resonance imaging study of 300 consecutive patients. The
Lancet 1998; 352: 1007-1011. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?
Db=pubmed&Cmd=DetailsSearch&Term=9759742[uid])
8.Hirtz, D., Ashwal, S., Berg, A. y cols. Practice parameter: evaluating a first nonfebrile seizure in
children: report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology, The
Child Neurology Society, and The American Epilepsy Society. Neurology 2000; 55: 616-623.
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=DetailsSearch&Term=10980722[uid])
9.Krumholz, A., Wiebe, S., Gronseth, G. y cols.; Quality Standards Subcommittee of the American
Academy of Neurology; American Epilepsy Society. Practice Parameter: evaluating an apparent
unprovoked first seizure in adults (an evidence-based review): report of the Quality Standards
Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology
2007; 69: 1996-2007 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=DetailsSearch&Term=18025394[uid]) .
10.Diagnosis and management of epilepsy in children and young adults (March 2005). A national
clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). URL disponible en:
www.sign.ac.uk (http://www.sign.ac.uk/pdf/sign81.pdf) .
11.Diagnosis and management of epilepsy in adults (April 2003, update June 2004). A national
clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). URL disponible en:
www.sign.ac.uk (http://www.sign.ac.uk/pdf/2007epilepsyadult.pdf) .
12. Fisher, R., Van Embe, W., Blume, W., Elger, C., Genton, P., Lee, P., Engel, J. Epileptic seizures and
epilepsy: Definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the
International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia 2005; 46 (4): 470-2.
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=DetailsSearch&Term=15816939[uid])