TUMORES BENIGNOS Y PROCESOS

SEUDOTUMORALES
Hemangiomas
Los hemangiomas son unos tumores muy frecuentes, caracterizados por una cantidad superior de
vasos normales o anormales llenos de sangre); puede ser difcil distinguirlos de las malformaciones
vasculares. Estas lesiones representan el 7% de todos los tumores benignos de la lactancia y la
infancia; la mayor parte ya estn presentes en el momento del nacimiento y crecen a la vez que lo
hace el nio. No obstante, muchas de las lesiones capilares con el tiempo regresan
espontneamente.
Aunque algunos hemangiomas afecten a grandes porciones del organismo (angiomatosis), la
mayora estn localizados. Una gran parte de ellos consisten en lesiones superficiales, a menudo
en la cabeza o en el cuello, pero pueden situarse en el interior, estando casi un tercio de ellos en el
hgado. Su transformacin maligna es rara, si es que se produce. Existen diversas variantes
histolgicas y clnicas.
Hemangioma capilar . El tipo ms habitual, los hemangiomas capilares, afecta a la piel, los
tejidos subcutneos y las mucosas de las cavidades orales y los labios, as como en el hgado, el
bazo y los riones. El de tipo fresa o hemangioma juvenil de la piel de los recin nacidos es
frecuentsimo (1 de cada 200 nacimientos) y puede ser mltiple. Crece con rapidez durante los
primeros meses, pero a continuacin desaparece a la edad de 1 a 3 aos y remite por completo
al cumplir los 7 aos en el 75-90% de los casos.
Morfologa. Los hemangiomas capilares tienen un color rojo vivo a azul, y su dimetro mide entre
unos cuantos milmetros y varios centmetros; estas lesiones pueden ser planas con respecto a la
superfi cie cutnea o estar un poco elevadas y el epitelio que la cubre se encuentra ntegro (v. fi g.
11-30A ). Desde el punto de vista histolgico, se trata de agregados encapsulados de capilares de
pared fina y muy densos, por lo general llenos de sangre y revestidos por un endotelio
pavimentoso; los vasos estn separados por una escasa cantidad de estroma de tejido conjuntivo).
La luz puede hallarse parcial o totalmente trombosada y organizada. La rotura de los vasos explica
la presencia del pigmento hemosiderina en estas lesiones, as como la cicatrizacin focal.
Hemangioma cavernoso. Estas lesiones estn constituidas por grandes conductos vasculares
dilatados; en comparacin con los hemangiomas capilares, los hemangiomas cavernosos estn
peor delimitados y afectan ms a menudo a estructuras profundas. Dado que pueden provocar una
destruccin local y no manifi estan ninguna tendencia espontnea a regresar, en algunos casos
hace falta operarlos. En la mayora de las circunstancias, los tumores tienen escaso inters clnico;
sin embargo, pueden representar un problema esttico y se encuentran expuestos a su ulceracin
traumtica y su sangrado. A veces hay que distinguir los hemangiomas viscerales detectados
mediante los estudios de imagen de otras lesiones ms peligrosas (p. ej., malignas). Los
hemangiomas cerebrales resultan ms problemticos, por el riesgo de ocasionar sntomas por la
presin generada o por su rotura. Los hemangiomas cavernosos son un componente de la
enfermedad de Von Hippel-Lindau (v. captulo 28 ), en la que se afectan el cerebelo, el tronco del
encfalo o la retina, adems de presentar lesiones angiomatosas similares o neoplasias qusticas
en el pncreas y en el hgado; la enfermedad de Von Hippel-Lindau tambin aparece asociada a
neoplasias renales.
Morfologa. Los hemangiomas cavernosos son unas masas blandas y esponjosas de color rojo-
azulado, cuyo dimetro mide de 1 a 2 cm; sus formas gigantes son raras y pueden ocupar amplias
zonas subcutneas de la cara, las extremidades u otras regiones corporales. Desde el punto de
vista histolgico, el tumor est claramente delimitado, pero no encapsulado, y se compone de
grandes espacios vasculares cavernosos llenos de sangre, separados por un estroma
moderado de tejido conjuntivo Es frecuente la trombosis vascular con una calcificacin distrfica
asociada.
Granuloma pigeno. Este tipo de hemangioma capilar corresponde a un ndulo rojo pediculado
de rpido crecimiento situado sobre la piel, o en la mucosa oral o gingival; sangra con facilidad y se
ulcera a menudo Alrededor de la tercera parte de las lesiones surgen despus de recibir un
traumatismo y crecen hasta medir de 1 a 2 cm en cuestin de semanas. Muchas veces los
capilares que proliferan van acompaados de un extenso edema y un infiltrado inflamatorio agudo
y crnico, llamativamente parecido a un tejido de granulacin exuberante. El tumor del embarazo
(granuloma gravdico) es un granuloma pigeno poco frecuente (1% de las pacientes) localizado
en las encas de las embarazadas. Su masa puede desaparecer de forma espontnea (p. ej., al
acabar la gestacin) o sufrir una fibrosis; en algunos casos es precisa la reseccin quirrgica. La
recidiva es rara.
Linfangiomas
Los linfangiomas son los procesos linfticos benignos equivalentes a los hemangiomas de los
vasos sanguneos.
Linfangioma simple (capilar). Estos tumores estn compuestos por pequeos conductos
linfticos sobre todo distribuidos por la cabeza, el cuello y los tejidos celulares subcutneos de la
axila. Se trata de unas lesiones un poco elevadas o a veces pediculadas, que miden hasta 1 o 2
cm de dimetro. Desde el punto de vista histolgico, muestran redes de espacios tapizados por
endotelio, que slo pueden distinguirse de los conductos capilares debido a la ausencia de
eritrocitos.
Linfangioma cavernoso (higroma qustico). Estos tumores se encuentran especfi camente en el
cuello o en las axilas de los nios y pocas veces son retroperitoneales; los linfangiomas
cavernosos del cuello son frecuentes en el sndrome de Turner (v. captulo 10 ). En ocasiones, las
lesiones pueden ser enormes (su dimetro alcanza los 15 cm) y llenar la axila o producir
deformidades macroscpicas alrededor del cuello. Su masa est compuesta por unos espacios
linfticos formidablemente dilatados, revestidos de clulas endoteliales, y separados por un
estroma interpuesto de tejido conjuntivo que contiene agregados linfoides. Los mrgenes
tumorales no estn bien definidos y su volumen no est encapsulado, lo que complica su reseccin
completa.
Tumores glmicos (glomangiomas)
Los tumores glmicos son neoplasias benignas intensamente dolorosas, originadas a partir de las
clulas musculares lisas modifi cadas del cuerpo glmico, una estructura arteriovenosa
especializada que se dedica a la termorregulacin. Aunque guarden cierto parecido con los
hemangiomas cavernosos, los tumores glmicos constituyen una entidad diferente en virtud de sus
clulas componentes. Su presencia es ms frecuente en la porcin distal de los dedos, sobre todo
bajo las uas de las manos. Su reseccin resulta curativa.
Morfologa. Las lesiones de los tumores glmicos son ndulos redondos, duros, un poco elevados
y de color rojo
azulado (en general con un dimetro inferior a 1 cm) que al principio se parecen a un foco
hemorrgico minsculo.
Desde el punto de vista histolgico, se trata de agregados, nidos y masas de clulas glmicas
especializadas profundamente asociadas a unos conductos vasculares ramifi cados, todo ello en
el seno de un estroma de tejido conjuntivo. Las clulas tumorales son pequeas, uniformes y
redondas o cbicas, con escaso citoplasma y unas caractersticas ultraestructurales afines a las
que presentan las clulas musculares lisas.
Ectasias vasculares
Las ectasias vasculares son lesiones frecuentes, caracterizadas por una dilatacin local de los
vasos preexistentes; no se trata de una autntica neoplasia. El trmino telangiectasia se emplea
para designar una anomala congnita o la exageracin adquirida de unos vasos ya formados (por
regla general, en la piel o en las mucosas), compuesta de arteriolas, vnulas y capilares, que crea
una masa roja aislada.
Nevo fl meo. Este proceso lo conforman los antojos corrientes, y es la forma ms frecuente de
ectasia; se trata caractersticamente de una lesin plana, situada en la cabeza o en el cuello, cuyo
color oscila desde el tono rosa claro al morado intenso. Desde el punto de vista histolgico, slo
hay una dilatacin vascular; la mayor parte de ellas retroceden con el tiempo.
La denominada mancha de vino de Oporto es un tipo especial de nevo fl meo; estas lesiones
tienden a crecer con el nio, hacen ms gruesa la superfi cie cutnea y no manifi estan ninguna
tendencia a desaparecer. Su distribucin siguiendo el nervio trigmino a veces est asociada al
sndrome de Sturge-Weber (tambin llamado angiomatosis encefalotrigeminal ). El sndrome de
Sturge-Weber es un trastorno congnito infrecuente en relacin con la existencia de masas
angiomatosas venosas en las leptomeninges corticales y nevos faciales de vino de Oporto en el
mismo lado; tambin hay retraso mental, convulsiones, hemipleja y opacidades radiolgicas en el
crneo. Por tanto, la aparicin de una gran malformacin vascular en la cara de un nio con una
deficiencia mental puede indicar la presencia de malformaciones vasculares ms extensas. 84
Telangiectasia aracniforme . Esta lesin vascular no neoplsica guarda un marcado parecido con
una araa; presenta una coleccin radial de arterias o arteriolas subcutneas dilatadas y a menudo
pulstiles (como unas patas) en torno a un ncleo central (como el cuerpo) que palidece al apretar
en su zona media. Habitualmente se localiza en la cara, el cuello o la parte superior del trax y
suele relacionarse con mayor frecuencia con los estados hiperestrognicos, como el embarazo
o la cirrosis; no se sabe cmo infl uye el incremento de las concentraciones de estrgenos en la
formacin de las araas vasculares.
Telangiectasia hemorrgica hereditaria (enfermedad de Rendu-
Osler-Weber) . En este trastorno autonmico dominante, las telangiectasias son malformaciones
compuestas de venas y capilares dilatados. Presentes desde el nacimiento, su distribucin est
difundida por la piel y la mucosa oral, as como en las vas respiratorias, en el tubo digestivo y en
las vas urinarias. A veces, las lesiones se rompen, y generan una epistaxis (hemorragia nasal),
una hemorragia digestiva o una hematuria importantes.
TUMORES DE GRADO INTERMEDIO
(BORDERLINE)
Sarcoma de Kaposi
Aunque sea raro en otras poblaciones, el sarcoma de Kaposi (SK) es frecuente entre los pacientes
con sida; es ms, su presencia se utiliza como criterio para efectuar el diagnstico (v. captulo 6 ).
Se identifi can cuatro formas de la enfermedad (bsicamente segn las caractersticas demogrfi
cas de la poblacin y sus riesgos), pese a que todas comparten la misma patogenia vrica
subyacente: 87 El SK crnico (tambin denominado SK clsico o europeo ) fuedescrito por
primera vez en 1872 por Kaposi; afecta especfi camentea ancianos de Europa oriental (sobre todo
judos ashkenazes)o de origen mediterrneo, y es poco frecuente en EE. UU. Aunque el SK
crnico pueda asociarse a un segundo cncer subyacente o a una alteracin de la inmunidad, no lo
hace al virus de la inmunodefi ciencia humana (VIH). Cursa con mltiples ndulos o placas
cutneas de color rojo o morado, que suelen localizarse en la parte distal de las extremidades
inferiores; poco a poco crece su tamao y su nmero, adems de extenderse en sentido proximal.
Pese a su persistencia local, los tumores son especfi camente asintomticos y se quedan
circunscritos a la piel y el tejido celular subcutneo.
El SK linfadenoptico (tambin llamado SK africano o endmico ) sigue la misma distribucin
geogrfi ca general que el linfoma de Burkitt y est especialmente extendido entre los nios
bantes surafricanos; no guarda ninguna relacin con el VIH. Las lesiones cutneas son escasas,
y en su lugar los pacientes presentan linfadenopatas debidas a su afectacin por el SK; a veces, el
tumor se extiende a las vsceras y tiene un carcter sumamente invasivo.
Sumado al SK asociado al sida (v. ms adelante), el SK hoy en da es el tumor ms frecuente de
frica central (en algunos pases llega al 50% de todos los tumores en los hombres).
El SK asociado a los trasplantes surge en pacientes sometidos al trasplante de una vscera slida
con la prolongada inmunosupresin necesaria. Tiende a ser muy maligno (incluso mortal), con
afectacin ganglionar, mucosa y visceral; no siempre existen lesiones cutneas. Los tumores a
veces regresan cuando se suaviza el tratamiento inmunosupresor, pero con el consiguiente riesgo
de rechazo del trasplante.
El SK asociado al sida (epidmico) se descubri inicialmente en un tercio de los pacientes con
sida, sobre todo entre los homosexuales masculinos (v. captulo 6 ). Sin embargo, con las pautas
actuales de tratamientos antirretrovricos, hoy su incidencia no llega al 1% (aunque todava sea el
cncer ms difundido en los pacientes con sida de EE. UU.). El SK asociado al sida puede afectar
a los ganglios linfticos o las vsceras, y se disemina pronto de forma amplia en el curso de la
enfermedad. La mayor parte fallecen a la larga por una infeccin oportunista en vez de por el SK.
Patogenia. En 1994 se identifi c un herpesvirus no conocido con antelacin, el herpesvirus
humano 8 (HVH-8) o herpesvirus asociado al SK (HVSK) en una lesin cutnea de SK que
presentaba un paciente con sida (v. captulo 6 ). En efecto, sea cual sea su subtipo clnico
(descrito ms arriba), la infeccin por el HVSK se ha acabado probando antes o despus en el
95% de las lesiones correspondientes al SK. 88 Igual que el virus de Epstein-Barr, el HVSK
pertenece a la subfamilia de herpesvirus _ ; su transmisin se produce por va sexual y por
otras posibilidades mal conocidas, tal vez incluso por la saliva.
Se acepta que el HVSK es un requisito necesario para contraer un SK, pero la progresin del
tumor tambin requiere un cofactor; el VIH puede cumplir claramente esta funcin, pero su
identidad en los SK no asociados a este virus es algo debatido. El HVSK provoca una infeccin
ltica y latente en las clulas endoteliales y probablemente ambas sean importantes para la
patogenia del SK. Las citocinas derivadas de los linfocitos T infectados por VIH, o de las clulas
inflamatorias reclutadas a raz de la infeccin ltica, crean un medio proliferativo local; asimismo,
una protena G codifi cada por el virus desencadena la elaboracin local de VEGF. En las clulas
que estn incubando la infeccin, las protenas del HVSK trastocan los controles sobre la
multiplicacin normal de las clulas e impiden la apoptosis debido a la produccin de inhibidores
del p53 y un homlogo vrico de la ciclina D. As pues, las clulas con una infeccin latente poseen
una superioridad con respecto al crecimiento; el ambiente local favorece igualmente la proliferacin
celular. No obstante, el descubrimiento de los diversos productos gnicos de origen vrico ha
abierto una serie de nuevas avenidas para las intervenciones teraputicas contra las vas
afectadas de las cinasas intracelulares y sus dianas posteriores. En las primeras etapas slo hay
unas pocas clulas infectadas; con el tiempo, prcticamente todas las clulas fusiformes de las
lesiones en una fase tarda portan HVSK; estos elementos expresan marcadores de clula
endotelial y de clula muscular lisa.
Morfologa. En la enfermedad clsica poco maligna de los ancianos (y a veces en otras variantes)
se reconocen tres etapas: mancha, placa y ndulo.
_ Las manchas son unas mculas de color rojo o morado especficamente restringidas a la parte
distal de las extremidades inferiores Su histologa no muestra ms que unos espacios vasculares
dilatados e irregulares, revestidos por clulas endoteliales, con linfocitos, clulas plasmticas y
macrfagos (que en ocasiones contienen hemosiderina) intercalados entre ellas. A veces cuesta
distinguirlas del tejido de granulacin.
_ Con el paso del tiempo, las lesiones se diseminan en sentido proximal y se convierten en placas
elevadas, violceas y ms grandes (v. fi g. 11-32A ), compuestas por unas acumulaciones
drmicas de conductos vasculares dilatados e irregulares, revestidos y rodeados por clulas
fusiformes de extremos redondeados. Esparcidos entre los conductos vasculares hay glbulos
rojos, macrfagos cargados de hemosiderina y otras clulas inflamatorias mononucleares
extravasadas.
_ En ltima instancia, las lesiones adquieren un carcter nodular y ms ntidamente neoplsico.
Su contenido est integrado por sbanas de clulas endoteliales en proliferacin de extremos
redondeados, sobre todo en la dermis o en los tejidos celulares subcutneos ( fi g. 11-32B ), que
engloban pequeos vasos y espacios con forma de hendidura que contienen glbulos rojos. Es
ms evidente la hemorragia, el pigmento hemosiderina y la inflamacin por mononucleares; las fi
guras de mitosis son frecuentes, as como los glbulos citoplsmicos redondos de color rosa cuya
naturaleza es dudosa. La fase nodular suele anunciar una afectacin ganglionar y visceral,
especialmente en las variantes africana y asociada al sida.
Caractersticas clnicas . La evolucin del SK vara mucho y se ve notablemente infl uida por el
contexto clnico. La mayora de las infecciones primarias por el HVSK son asintomticas. El SK
clsico se encuentra en gran parte restringido, al menos en su comienzo, a la superfi cie del
cuerpo, y basta normalmente su reseccin quirrgica para lograr un pronstico excelente. Puede
utilizarse radioterapia en el caso de que haya mltiples lesiones en una zona circunscrita, y la
quimioterapia ofrece unos resultados satisfactorios en las enfermedades ms diseminadas. El SK
linfadenoptico tambin puede tratarse por quimioterapia o radioterapia con buenos resultados. En
el SK asociado a inmunosupresin, la retirada de su administracin (asociada a veces a
quimioterapia o radioterapia complementaria) muchas veces resulta efi caz. Para el SK asociado al
sida, el tratamiento antirretrovrico del VIH normalmente es til, sumado o no a unas medidas
frente a las lesiones del SK. El IFN- _ y los inhibidores de la angiogenia presentan una efi cacia
variable, mientras que las estrategias ms recientes dirigidas frente a vas intracelulares especfi
cas de las cinasas o las dianas posteriores de la rapamicina en los mamferos revelan unos
resultados prometedores.
Hemangioendotelioma
El trmino hemangioendotelioma designa un amplio espectro de neoplasias vasculares con un
comportamiento clnico intermedio entre los hemangiomas benignos bien diferenciados y los
angiosarcomas muy malignos, descritos ms adelante.
El hemangioendotelioma epitelioide es un ejemplo de ellos; se trata de un tumor vascular del adulto
que se da en torno a las venas de mediano y de gran calibre. Las clulas tumorales estn
aumentadas de tamao y a menudo son cuboideas (parecidas a las clulas epiteliales); los
conductos vasculares bien definidos apenas resultan visibles. El comportamiento clnico es
variable; la mayor parte se curan mediante su escisin, pero hasta el 40% recidivan, del 20 al 30%
metastatizan con el tiempo, y quizs el 15% de los pacientes fallecen a causa de los tumores.