Maria do Socorro Monteiro de Oliveira Elizabete de Ftima Plo de Almeida Nunes Zelma Francisca Torres
Descentralizar para planejar: reconhecendo o territrio como instrumento para o planejamento local
A transformao das prticas sanitrias para implantao da Reforma Sanitria brasileira, produto de grandes lutas que se travaram nas ultimas dcadas, passa por um repensar da operacionalizao da Unidade Bsica de Sade. Durante as dcadas de 1970 e 1980 houve uma expanso do nmero de Unidades Bsicas de Sade, tambm chamadas de Postos de Sade ou Centros de Sade. Este aumento, proposital, proporcionou um aumento da cobertura, melhorando de alguma forma o acesso aos servios de sade pela populao. Entretanto, a proposta de descentralizao dos servios, ampliao da cobertura, integridade da assistncia, regionalizao dos servios com qualidade e resolutividade e racionalidade das aes, que inicialmente foram concebidas como uma estratgias de mudanas do modelo assistencial, no se realizaram e, em muitos locais, a reproduo do modelo baseado na doena, no qual o foco do trabalho o tratamento curativo, com pouca ou nenhuma valorizao das atividade de promoo e preveno da sade, continua sendo a pratica hegemnica. Partimos da premissa de que sade e doena no so estados estanques ou isolados, de que ter sade ou doena no obra do acaso, pois h uma determinao permanente, um processo causal, que se identifica com o modo de organizao da sociedade. Parafraseando Breilh apud Almeida et al. (1998) o processo sade-doena constitui uma expresso particular do processo geral da vida social. Sendo assim, o objeto do sistema de sade deve ser entendido como as condies de sade das populaes e seus determinantes, de modo que alteraes positivas nessas condies produzam progressivamente melhores estados e nveis de sade dos indivduos e das coletividades. Num sentido mais pragmtico, em toda a populao h indivduos sujeitos ao risco de adoecer com maior ou menor freqncia, e com maior ou menor gravidade. Alm disso, existem diferenas de possibilidades de produzir condies para sua sade e ter acesso aos cuidados no estado da doena. Portanto, para uma determinada populao, so necessrias aes e servios de natureza e complexidade variada, atuando articulada e integralmente, com reduo dos riscos de doena, seqelas e bitos. Neste sentido, torna-se necessrio criar mecanismos para entender melhor as causas dos agravos de sade, ampliando-se a possibilidade de enfrent-los com xito. Desta forma tm-se melhores condies de escolher aes, recursos e instrumentos mais efetivos, que possam promover e preservar a sade. Entre os princpios do SUS destaca-se o da integridade, que traz para os servios a responsabilidade de prestar uma assistncia integral sade. Na assistncia integral sade, busca-se transcender a dicotomia artificialmente criada entre sade e doena, e preveno e cura, recolocando o ser humano (olhando individualmente ou coletivamente) como centro norteador da ateno. Ressalta-se a importncia de se criar condies para que o setor sade faa acompanhamento e vigilncia do processo de crescimento e desenvolvimento dos servios de sade e das comunidades, dando resposta s intercorrncias ali presentes da forma mais global e participativa possvel. Integra-se rede das relaes sociais em que os indivduos/grupos se inserem, contribuindo para um maior engajamento destes, como atores da construo de uma sociedade com melhores condies de vida (FURTADO & TANAKA, 1998). A distritalizao da sade, entendida como processo social de mudana das praticas sanitrias (MENDES,1993), ou seja, enquanto estratgias de construo do SUS , prev, num conjunto de bairros, regies de um municpio, municpio, ou ate num conjunto de municpios de uma regio, a apropriao do territrio (territorializao) como elemento essencial para o planejamento e gesto dos servios de sade ofertados populao. Neste capitulo, trataremos da territorializao da Unidade Bsica de Sade como uma estratgia/instrumento para a construo de um modelo assistencial voltado para a realidade social. Para melhor compreenso, apresentamos alguns elementos conceituais importantes nesta proposta: Territrio Distrito Sanitrio Tem um carter poltico-administrativo e compreende uma rea geogrfica que comporta uma populao com caractersticas epidemiolgicas e sociais e com suas necessidades e os recursos de sade para atend-la, podendo ser: vrios bairros de um municpio ou vrios municpios de uma regio (ALMEIDA et al., 1998). Territrio rea de Abrangncia: corresponde rea de responsabilidade de uma unidade de sade. Baseia-se em critrios de acessibilidade geogrfica e de fluxo da populao (UNGLERT, 1993). A acessibilidade aos servios de sade est intimamente vinculada s condies de vida da populao e pode ser analisada sob vrios enfoques (UNGLERT, 1993): Geogrfico: se refere ao nvel de distncia a ser percorrida, associada a disponibilidade de transporte e obstculo a serem transpostos (avenidas, ruas sem pavimentao, declives, aclives etc.); Funcional: se considerarmos os tipos de servios que so oferecidos, seu horrio de funcionamento e sua qualidade; Cultural: relaciona-se insero do servio de sade nos hbitos e costumes da populao; Econmico: a totalidade dos servios no est disponvel a todos os cidados. importante destacar que o conceito de territrio rea de abrangncia envolve ainda, a noo de co-responsabilidade da populao e da unidade de sade sobre as aes de promoo da sade dentro desse territrio. Assim, a participao das lideranas locais no processo de definio da rea de abrangncia, e no levantamento dos principais problemas de sade na rea definida, torna-se imprescindvel para o sucesso das aes de vigilncia sade. Territrio rea de Influncia: gerada na lgica assistencial de demanda espontnea, onde a populao procura ateno de seus problemas de sade considerando as distintas modalidades de acessibilidade j colocadas (UNGLERT, 1993). Pode-se citar como exemplo aquelas pessoas que mesmo morando prximas a uma USB, deslocam-se para outros servios similares por terem maior afinidade com a equipe de sade, pelo horrio de atendimento, etc. Territrio Micro rea de Risco: define-se como a rea de extenso territorial onde possvel afirmar que a populao tem condies de vida homognea de risco (TANCREDI et al., 1993). Atravs da caracterizao desse perfil que sero definidas aes de sade especficas. Territrio Domiclio: o detalhamento da base territorial no nvel de domiclio possibilita a adstrio de clientela, alm de favorecer o estabelecimento de aes de controle de sade especfica (UNGLERT, 1993). Problemas de sade: toda situao encontrada no territrio estudado que sob o ponto de vista (valores, padres) do ator social (equipe, populao, governo) no deveria estar acontecendo. Setor censitrio a unidade bsica de coleta para o Censo Demogrfico, estabelecido pelo IBGE (UNGLERT, 1993). Bairro o respeito distribuio por conglomerados estabelecidos pela prpria populao desejvel. Dessa forma, os bairros, vilas e jardins que a populao refere devem ser respeitados (UNGLERT, 1993).
A Unidade Bsica de Sade USB A Unidade Bsica de Sade tem como objetivo atender uma determinada rea de abrangncia populacional, ou seja, um territrio. Na perspectiva de um novo modelo assistencial proposto pelo SUS, e que contemple, alem do atendimento demanda, tambm a vigilncia sade, esse territrio deve ser entendido como um espao em permanente construo, produto de uma dinmica social (MENDES et al., 1993). Portanto, a antiga rea de abrangncia ganha outros significados, que complementam a simples delimitao geogrfica, com a interao dos problemas econmicos, polticos, culturais e sanitrios. Esse territrio-processo ultrapassa a superfcie do solo, as caractersticas geogrficas e fsicas, na verdade um espao de vida pulsante, de alegrias e conflitos sempre em movimento e que no admite simetrias. Devera ser esquadrinhado para que se possa conhecer a realidade de sade da rea socialmente determinada (MENDES et al., 1993). Faz-se necessrio que a apropriao do territrio seja realizada por parte da equipe local e com a participao da populao, e esta apropriao deve ser feita de forma continua e no enquanto fato pontual. Isto pode ser realizado, inicialmente atravs de oficinas de trabalho para desencadear o processo de territorializao e, posteriormente, estar atualizando os dados atravs de diversas estratgias, entre elas a visita domiciliar. A visita merece ser entendida como espao importante de se conhecer melhor a comunidade, alm da prestao de cuidados e orientaes de sade.
Processo de territorializao No processo de territorializao, as informaes da rea a ser estudada representam parte mais estratgica do processo. Na prtica frequentemente, os sistemas de informao produzem apenas dados descritivos, assim como os computadores so utilizados como instrumentos de entrada de dados e no de uso desses dados (TASCA et al.,1993). Os sistemas de informao em sade, em geral, so constitudos por grandes bancos de dados de nvel central, seja do Municpio, Estado ou Pas, com caractersticas entre outras de: a) grande agregao das informaes, ou seja, dados gerais e no desagregados para as reas de abrangncia das Unidades Bsicas de Sade, que se tornam de pouca utilidade para o nvel local, que pode ter uma realidade muito diferente da media do Municpio. Por exemplo, para londrina, em 1999, o coeficiente de mortalidade infantil foi de 13,3/1000 nascidos vivos enquanto que na rea de abrangncia da USB do Unio da Vitria foi de 14,3; no Lindia foi de 28,2; no Ouro Branco de 11,0; no Marab de 24,4 por mil nascidos vivos; b) levantamento centrados na coleta de dados mdicos ou de doena; c) inexistncia de participao da comunidade na coleta de dados.
A desagregao dos dados condio indispensvel para desmarcar desigualdades das condies de vida de uma populao, permitindo um planejamento local mais adequado realidade da rea a ser estudada. Permite, ao mesmo tempo, detectar as necessades e os problemas da populao e, com anlise simplificada desses dados, agrupar fatias da populao com caractersticas semelhantes em micro- reas (rea homogneas de risco), facilitando o processo de planejamento local. As tcnicas de coleta de dados por estimativa rpida participativa e a diviso do territrio surgem como um conjunto de mtodos e tcnicas de coleta e tratamento das informaes relativas s necessidades bsicas da populao (DI VILLAROSA, 1993).
A estimativa rpida: uma tcnica de pesquisa para se conhecer o territrio A tcnica da estimativa rpida consiste em trabalho de campo cujo objetivo colher dados para diviso do territrio em micro-reas quanto s condies de vida da populao. Estas condies de vida podem ser detectadas a partir de um processo que compreende, segundo Di Villarosa (1993), as seguintes etapas: a) um momento anterior ao prprio trabalho de campo, que inclui o levantamento das informaes j disponveis da rea a ser estudada, como dados demogrficos e epidemiolgicos; b) preparo dos questionrios a serem utilizados; c) conhecimento do territrio por meio de mapa inteligente (retrato de uma regio localizando os problemas, recursos, etc.); d) formulao de hiptese de sua diviso por micro-reas, com base nos dados j conhecidos pela equipe; e) informao dos informantes-chaves (fonte primria) do local para realizao de entrevistas para coleta de dados. A apropriada identificao destes informantes constitui-se elemento fundamental para o sucesso do processo de pesquisa e so, s vezes, mais eficazes do que as pesquisas institucionais tradicionais, e as visitas pessoais mais produtivas que os contatos telefnicos.
Utilizao de fontes secundrias No primeiro momento de uma coleta de informaes, imprescindvel a busca e anlise dos dados j disponveis. Se no existirem, preciso que seja realizado um censo, que pode ser feito por meio de cadastramento (por exemplo, o utilizado para identificao de famlias dentro do Programa de Sade da Famlia). A utilizao de dados j disponveis facilita e orienta o trabalho de campo e evita gastos e esforos na busca de dados duplicados. Estas informaes podem ser encontradas no IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica); nas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade como: Sade, Ao Social, Educao, Meio Ambiente, Trabalho, entre outras.; nas companhias de abastecimento de gua e esgoto, limpeza urbana, energia eltrica; nos Conselhos Locais de Sade; Departamento de Trnsito; etc. Tambm existem pesquisas ocasionais que podem fornecer importantes dados sobre as condies de vida, como, por exemplo, pesquisa de emprego e desemprego, PNAD (pesquisa nacional por amostra de domicilio), etc. Utilizao de fontes primrias Tem como caracterstica o fato de utilizar um roteiro bsico apenas para direcionar o dialogo entre entrevistador e entrevistado para registro de informaes qualitativas e no devem se referir s caractersticas individuais dos entrevistados ou de sua famlia, mas s caractersticas da rea na qual moram. muito importante a escolha dos informantes-chaves, que devem ser moradores que conheam as caractersticas da rea que est sendo estudada. Em linha gerais, este roteiro deveria contemplar informaes relativas a: caractersticas do solo; do meio ambiente; infra-estrutura; dotaes domesticas e caractersticas socioeconmicas, conforme consta no quadro do manual de instrues sobre estimativa rpida e diviso do territrio no distrito sanitrio Anexo l (DI VILLAROSA,1993). Alm destes, so necessrios dados como: lugar onde foi aplicado o questionrio, nome e caracterstica do entrevistado idade, ocupao, tempo de residncia na rea, tipo de informante, portanto, discriminar mais especificamente os no oficiais (auto-construdos, esgotamento de dejetos e lquidos, etc.) A coleta de informao deve ser adequada para cada rea, refletindo a realidade estudada. Por exemplo, se o nvel de renda baixo, oportuno discriminar em nmero de salrios mnimos.
Reconhecendo o territrio Para o reconhecimento do territrio necessrio um passeio ambiental pela rea de abrangncia a ser pesquisada, podendo ser realizado de carro ou a p. A observao pelos pesquisadores deve ser no geral e em particular, salientando aspectos fsicos da rea, como topografia, condies e densidade das habitaes, sistema de drenagem, eventual presena de esgoto a cu aberto, acmulo de lixo, crregos, e outros aspectos visveis que indicam diferenas nas condies de vida entre os residentes na rea.
Mapa inteligente Mendes et al., (1993) propem uma representao grfica interativa com os problemas que se distribuem no territrio, numa tentativa de ordenar esta situao de acordo com as necessidades e possibilidade das praticas de interveno, que se divide em: territrio-rea, territrio micro-rea e territrio domiclio. Todas as informaes obtidas das formas secundrias, primrias e do passeio ambiental sero analisadas e devem ser, posteriormente, referenciadas num mapa de rea de abrangncia, registrando possveis limites, barreiras geogrficas e a diviso em micro-reas com caractersticas de vida semelhantes. A figura 1 esquematiza os indicadores para definio das micro-reas A visualizao, em mapa, da rea a ser trabalhada, de fundamental importncia. Recomenda-se a escala 1:5.000 ou 1:10.000 para rea urbanas e escalas de 1:25.000 ou de 1:50.000 nas reas rurais (UNGLERT,1993). Os mapas devem ser mapas vivos, com condio de colher as diferenas sociais e localizar geograficamente e socialmente as desigualdades do territrio (TASCA et al.,1993). Essa perceptiva de trabalhar de acordo com os problemas no territrio traz a intencionalidade e capacidade de determinar ou influenciar as prticas sanitrias, com o objetivo de mudana para um novo modelo assistencial que responda s necessidades e aos problemas de sade da populao daquele territrio, e no apenas demanda espontnea.
Resgatando o prprio conceito de territrio-processo enquanto espao de vida pulsante, em permanente movimento, o conhecimento deste territrio um trabalho que nunca cessa e que deve fazer parte da rotina de uma Unidade Bsica de Sade (USB). As estratgias para conhecer melhor o seu territrio vo sendo criadas e esta uma tarefa que no deve ser propriedade de um, mas de todos os profissionais locados na USB. Tomazi (1996) salienta a importncia de incluir os servidores nesse processo. O grande desafio tornar as informaes de um novo modelo assistencial, que atenda s reais necessidades de sade da comunidade e que garanta espao de efetiva participao da comunidade, exercendo o controle social. A seguir, apresentamos um quadro, com algumas informaes necessrias para o conhecimento do territrio; medida que isto ocorre, novas informaes vo se tornando necessrias, de forma que a USB se torna uma eterna aprendiz de seu prprio territrio. O anexo ll demonstra, ainda, como podemos programar uma oficina de territorializao e estimativa rpida participativa, para ser realizada em dois dias, e descreve as tcnicas, material e condies de trabalho necessrios.
Quadro 1- Resumo das informaes necessrias para apropriao do territrio.
Objetivo Informaes necessrias Como (fontes) Finalidade Levantar populao em nmero de habitantes Populao por sexo e faixa etria *se possvel por bairro Dados Secundrios: IBGE, pesquisas anteriores Dados Primrios: censo local Anlise demogrfica Identificar condies de moradia Caractersticas da construo, posse de moradia, abastecimento de gua, destino dos dejetos, coleta de lixo, energia eltrica, pavimentao asfltica Dados Secundrios: Secretaria de Planejamento, Companhia de abastecimento de gua, esgoto e luz Dados Primrios: informantes-chave e passeio ambiental Anlise das condies de moradia Identificar condies ambientais Fontes de poluio ambiental, rios ou lagos contaminados, depsitos de lixo, Dados secundrios- Secretaria do meio ambiente, IAP. Dados Primrios: Informantes-chave e Levantamento das reas com risco ambiental Indicadores para definio de Micro- reas de Risco Moradia Barreiras Geogrficas Rede de Esgoto Organizao Social Servio Violncia Perfil de Morbi- mortalidade Escolaridade Transporte Renda familiar Coleta de lixo Abastecimento de gua indstrias, terrenos baldios. passeio ambiental. Identificar as condies de trabalho, lazer, educao. Nmeros de desempregados, renda, ocupao, gerao de emprego na rea, recursos disponveis para lazer; taxa de analfabetismo, oferta de escolas de primeiro e segundo graus, creches. Dados Secundrios: Secretarias de educao e secretarias da fazenda. Dados Primrios: entrevistas com informantes-chave e passeio ambiental Anlise das condies scio-econmicas da populao Identificar as condies de transporte Linhas de nibus, horrios, outros meios de transporte Dados Secundrios- Prefeitura Municipal. Dados Primrios: Informantes-chave e passeio ambiental. Anlise das condies de transporte disponveis.
Levantar o perfil de morbi- mortalidade da rea de abrangncia da UBS Nmero de bitos, segundo causa bsica e faixa etria; freqncia de doenas de notificao obrigatria e outras; problemas de sade do ponto de vista de lideranas; estado nutricional da populao, grupos de riscos (Idosos, alcoolismo, gravidez na adolescncia, etc.) Dados secundrios: SIM, SINASC, SISVAN, SINAN, secretarias de sade. Dados Primrios: Informantes-chave. Anlise de situao de sade do indivduo, famlia e comunidade. Identificar a infra-estrutura da UBS para o atendimento populao Recursos humanos existentes por turno, categoria, carga horria, vnculo empregatcio Dados secundrios: secretarias de sade. Dados primrios: entrevista na UBS. Anlise dos recursos da UBS e sua adequao ao atendimento das necessidades; planejamento e programao da oferta dos servios da UBS Identificar os servios oferecidos pela UBS Nmero de consultas mdicas em cada clnica. Programas oferecidos e cobertura. Outros atendimentos da equipe Atendimento odontolgico Dados secundrios: Secretaria de sade e UBS Dados primrios: entrevistas na UBS Anlise dos recursos da UBS e sua adequao ao atendimento das necessidades; planejamento e programao da oferta dos servios da UBS. Identificar as formas de organizao social da comunidade Associao de moradores; conselho local de sade, recursos sociais, lideranas comunitrias Dados secundrios- prefeitura local. Dados primrios- entrevista com informantes-chave. Anlise do potencial de recursos existentes para a efetivao da mudana de propostas (agregao de foras).
Anexo 1-Quadro com roteiro para obter informaes sobre o territrio
Caractersticas do solo: Topografia: cumeada, encostas, baixadas, etc; Propriedade: pblica, privada, no legalizada, etc; Uso predominante do solo: residencial, comercial, agrcola, rea verde, etc; Tempo de urbanizao; Declividade: muito ngreme, ngreme, plano Densidade de habitentes: baixa, regular, elevada. Caractersticas do Meio-ambiente, infra-estrutura, e Dotaes Domsticas Condies de moradia: precria, semi-precria, permanente Abastecimento de gua: rede encanada com abastecimento regular, rede encanada com abastecimento irregular(freqncia) , ligaes clandestinas rede oficial, uso de fontes, poos, bicas, riachos e etc. Sistema de esgoto: rede oficial, fossas (de vrios tipos: spticas, midas, rudimentares, etc), esgotos a cu aberto, ausente; Eletricidade: rede oficial, ligaes clandestinas, ausente; Sistema de coleta de lixo: regular, irregular, o lixo acumulado em determinados lugares/queimado/jogado/etc; Transporte: nmero de linhas, destino, freqncia; Presena de outros equipamentos: farmcias, escolas, outros servios pblicos, etc. Caractersticas Scio-econmicas: Nvel de renda familiar (em salrios mnimos); Tipos de ocupao mais freqentes (respectivamente para homens e mulheres): trabalho dependente(em empresas de grande/pequeno porte), trabalho autnomo (ex: pequenos comerciantes), trabalho informal (eventualmente, de que tipo: na construo civil, biscate, etc.); Presena de produo domstica ou comunitria para auto-consumo; Nvel de educao mdio: presena de analfabetismo (elevada, regular, baixa), grau de escolaridade mdio(srie/grau). Fonte: manual de instrues sobre estimativa rpida e diviso do territrio no distrito sanitrio, OPAS, Braslia, 1993.
Anexo 2 Quadro de Programao de uma oficina de territorializao e estimativa rpida participativa PRIMEIRO DIA Carga Horria Atividade Tcnica e material de trabalho Material, local e condies de trabalho necessrios Exposio: Objetivos da oficina Etapas da oficina Sistema nico de sade Descentralizao, municipalizao, planejamento local e ascendente. Conceito de territrio, rea de abrangncia e de influncia, micro-rea homognea de risco. Exposio Oral ou trabalho em grupo ou dinmica Sala adequada para reunio de todos os participantes Retroprojetor de transparncias Crachs para identificao dos participantes Papel Kraft para confeco de cartazes Fita crepe Discusso: Sobre os objetivos da oficina e sobre o contedo apresentado na exposio anterior Trabalho em grupo (j com os mapas) Sala com mesas e cadeiras para se trabalhar com os mapas Mapas do municpio e da rea de abrangncia da UBS em estudo. Pincis hidrogrficos de cores variadas Papel Kraft para confeco de cartazes Fita crepe. Apresentao: Discusses ocorridas nos grupos
Plenria para apresentao
Passeio ambiental pela rea de abrangncia da Unidade bsica de sade para reconhecimento inicial do territrio
Passeio em nibus. Os grupos devero sair com os mapas para anotarem observaes e informaes que considerem importantes nibus ou Kombi para o transporte de todos os participantes para o reconhecimento da rea de abrangncia da UBS Registro pelos grupos das informaes obtidas e observadas, troca de impresses Discusses em grupo Papel Kraft Pincis Hidrogrficos
4 Horas Elaborao do questionrio para entrevistas da E.R.P Trabalho em plenria coordenada para elaborao conjunta do Papel Kraft Pincis Hidrogrficos Computador para digitao e impresso das cpias dos questionrios questionrio
SEGUNDO DIA Carga Horria Atividade Tcnica e material de trabalho Material, local e condies de trabalho Discusso do questionrio para elucidar dvidas de aplicao Definio Hipottica de micro-reas para aplicao dos questionrios Diviso dos grupos para aplicao dos questionrios Plenria coordenada Necessrios Cpias dos questionrios Pranchetas Canetas para anotao dos dados da pesquisa Disperso dos grupos para aplicao dos questionrios. Trabalho de campo Carro para transporte dos pesquisadores at os locais de pesquisa Sistematizao dos dados colhidos nas entrevistas Trabalho em grupos, elaborao de painis Papel Kraft para elaborao dos painis dos relatrios Pincis hidrogrficos de cores variadas Fita crepe Apresentao da sistematizao dos grupos. Apresentao por grupo Sala adequada para fixao dos cartazes na parede para exposio pelos grupos
4 Horas Atribuio da pontuao e definio das micro-reas homogneas de risco Colorao dos mapas Levantamento dos problemas referidos na pesquisa de campo Criao da comisso provisria do Conselho local de Sade(se necessrio). Avaliao da oficina Plenria coordenada e trabalho em grupo Papel Kraft Pincis Hidrogrficos Lpis de cor para pintura definitiva dos mapas Tarjetas de cartolina para registro da avaliao individual da oficina.