TRATAMIENTOS PSIQUIATRICOS

Responsable:C.Balls Pascual, Barcelona

1.TRATAMIENTOS BIOLOGICOS
PSICOFARMACOS

ANTIPSICOTICOS
Autor: F.Marsal Tard
Coordinador: E.Mir Auad!" #os$ital!t d! Llo%r!at&Bar'!lona(



El punto de partida de la moderna psicofarmacologa se establece cuando en 1952 Delay y Deniker
comunican los resultados de la clorpromacina como antipsictico, mostrando desde su inicio mayor
eficacia ue los barbit!ricos en el tratamiento de pacientes esui"ofr#nicos $1%& 'n ese mismo a(o,
meses despu#s, se asla la reserpina $producto acti)o de la rau*olfia serpentina%& + partir de 1959 se
introdu,eron las butirofenonas y los tio-antenos& .osteriormente se /an sinteti"ado diferentes
fenotiacinas y otros compuestos antipsicticos, con la finalidad de reducir los efectos ad)ersos con
especial inter#s en los neurolgicos y a su )e" mantener o me,orar la eficacia antipsictica& Dic/os
ob,eti)os /an lle)ado al desarrollo de los nue)os antipsicticos atpicos $clo"apina, risperidona,
olan"apina, etc&%&

0abla 1& CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS DE LOS ANTIPSICOTICOS

1 2o es necesario llegar al efecto sedati)o para obtener eficacia terap#utica&
1 3e,oran los cl4sicos trastornos perceptuales y cogniti)os de la esui"ofrenia&
1 2o tienen efectos de tolerancia ni dependencia, aunue con el tiempo se desarrolla cierta
tolerancia a los efectos secundarios&
1 'l margen de seguridad entre dosis terap#uticas y letales es muy amplio&
1 Descienden el umbral con)ulsi)o&

$3odificado de Bueno y cols&, 1955%&

'n la 0abla 1, modificada de Bueno y cols& $2%, se resumen los 5 puntos fundamentales de la
farmacologa b4sica de los antipsicticos, denominados inicialmente neurol#pticos por su capacidad
para producir el sndrome neurol#ptico& 0ambi#n se les llam tranuili"antes mayores fa)oreciendo
la interpretacin errnea de tomar la sedacin como el principal efecto clnico de estos f4rmacos,
adem4s de confundirlos con los tranuili"antes menores, tipo ben"odiacepinas& +ctualmente se
prefiere el t#rmino de antipsicticos por su accin selecti)a en el control de la sintomatologa
psictica $6%&


ESTRUCTURA QUIMICA Y CLASIFICACION

'n base a su frmula umica, con un enfoue muy general, podramos distinguir 2 amplios grupos
de antipsicticos: 1& 0ricclicos $fenotiacinas y tio-antenos% y 2& 2o triciclcos $butirofenonas,
difenilbutilpiperidinas, an4logos de fenotiacinas, compuestos indlicos, ben"amidas sustitudas,
deri)ados del ben"iso-a"ol y alcaloides de la rau*olfia, estos !ltimos no utili"ados por sus efectos
secundarios% $0abla 2%& 7as fenotiacinas y los tio-antenos tienen en com!n un n!cleo arom4tico
tricclico& 'l /aloperidol es la butirofenona y al mismo tiempo el antipsictico m4s utili"ado en
nuestros das& 7a clo"apina, dentro del subgrupo de las diben"oadia"epinas, es un compuesto con
interesantes caractersticas farmacolgicas dada su escasa afinidad por receptores dopamin#rgicos,
al contrario de la mayora de antipsicticos cl4sicos, y a su )e" gran antagonismo con otros
receptores, especialmente serotonin#rgicos, alfa&1 adren#rgicos e /istamin#rgicos, presentando una
euipotencia antipsictica similar al /aloperidol, pero con mayores efectos anticolin#rgicos y
mnimos sntomas e-trapiramidales& 's el primer antipsictico de los denominados atpicos& 'l
riesgo de sus efectos ad)ersos /ematolgicos $agranulocitosis% /a limitado sustancialmente su uso
clnico& 7a olan"apina, pendiente toda)a de estudios, presenta respecto a la clo"apina similar
eficacia clnica y menor riesgo de efectos ad)ersos& 7a risperidona se present en 1958, como un
deri)ado ben"iso-a"lico con una particular atipicidad a ni)el de receptores, mostrando una
relacin antagnica serotonin#rgica9dopamin#rgica e-clusi)a, y con una eficacia clnica
superponible a otros antipsicticos atpicos&

0abla 2& CLASIFICACION QUIMICA DE LOS ANTIPSICOTICOS

:'2;0<+=<2+>
+lif4ticas&??????????? 7e)omepromacina& =lorpromacina& 0riflupromacina&
.iperacnicas&??????? :lufenacina& .erfenacina& 0ioproperacina& 0rifluo?peracina&
.iperidnicas&??????? 0ioridacina& .ipotiacina& .roperacina&
0<;@+20'2;>&
:lupenti-ol& 0ioti-eno& Auclopenti-ol&
BB0<R;:'2;2+>&
Caloperidol& 0rifluperidol&
D<:'2<7BB0<7.<.'R<D<2+>&
.imocide&
+2+7;D;> D' 7+> :'2;0<+=<2+>&
Diben"oadiacepinas&?????? =lo"apina&
Diben"o-acepinas&???????? 7o-apina& =lotiapina&
Dienoben"odiacepinas&??? ;lan"apina&
=;3.B'>0;> <2D;7<=;>&
3olindona&
B'2A+3<D+> >B>0<0B<D+>&
>ulpiride& 0iapride&
D'R<E+D;> D'7 B'2A<>;@+A;7&
Risperidona&
+7=+7;<D'> D' 7+ R+BF;7:<+&
Reserpina&

FARMACOCINETICA

>e subdi)iden en 8 etapas $0abla 6%&

0abla 6& CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS DE LOS ANTIPSICOTICOS

Absorc!"
Ea oral: pico m4-imo plasm4tico, 2?8 /oras $absorcin modificada por caf#, t#,
anticolin#rgicos, anti4cidos%&
Ea intramuscular: pico m4-imo, 2G?6G min&
>e desaconse,a la )a intra)enosa&

Ds#rbuc!"
Dran )ariabilidad interindi)idual de ni)eles plasm4ticos $entre 1G?1GG )ecesH efecto
del primer paso /ep4tico%&
Bnin a protenas plasm4ticas en un 9G?95I&
+lta lipofilia& +lta biodisponibilidad& +finidad preferente en >2=, pulmones, te,idos
altamente )asculari"ados&

El$"ac!"
3etaboli"acin preferente en microsomas /ep4ticos:
Dlucuronocon,ugacin
Cidro-ilacin
>ulf-idos
'liminacin renal:
192 a: 2 /oras $oral%
192 J: mayor de 6G /oras $oral%
$K& +& Bueno y 3& >& Cumbert, 1991%&

>u absorcin tras la administracin oral es r4pida $2?8 /oras% pero susceptible a alteraciones por
diferentes factores como son los anti4cidos, los anticolin#rgicos, el caf# y el t#, ue act!an
retardando su absorcin& >e recomienda el inter)alo de 2 a 8 /oras entre el consumo de estos
productos y la administracin de un antipsictico& 7a absorcin por )a intramuscular es toda)a
m4s r4pida $1G?6G minutos%& >i se precisa un efecto inmediato, se recomienda el m!sculo deltoides
por su irrigacin 6 )eces superior a la musculatura gl!tea& Debido a su ele)ada fi,acin a las
protenas plasm4ticas $9G?95I del total%, su mol#cula acti)a, es decir la fraccin libre, aumenta
considerablemente en situacin de /ipoproteinemia& >e metaboli"an en el /gado, basicamente en el
sistema citocromo .?85G& >u eliminacin es urinaria y en menor proporcin biliar& =on la edad el
tiempo de eliminacin aumenta, produciendo un mayor riesgo de acumulacin del f4rmaco&

+lcan"an ni)eles plasm4ticos estables en 5?1G das& >u )ida media oscila entre 1G y 28 /oras,
facilitando as una cmoda administracin de una sola dosis diaria cuando el paciente logra una
condicin estable& 0oda)a persiste la contro)ersia sobre la relacin entre ni)eles plasm4ticos de los
antipsicticos y su respuesta clnica& 7os resultados /asta a/ora obtenidos al respecto no son
concluyentes& 0ampoco parece definiti)a la e-istencia de L)entanas terap#uticasL para los
antipsicticos&

FARMACODINAMIA

'n la actualidad se sabe ue la eficacia antipsictica est4 estrec/amente relacionada con la accin
antidopamin#rgica a ni)el de las )as crtico?meso?lmbicas, por bloueo de los receptores
postsin4pticos& $8% + su )e" la mayora de efectos ad)ersos neurolgicos y endocrinolgicos
dependen del bloueo dopamin#rgico, aunue no podemos ignorar el protagonismo de diferentes
receptores en otros efectos secundarios $sedacin por C1 y alfa1, /ipotensin ortost4tica por alfa1,
etc&%& 7a necesidad de minimi"ar estos efectos ad)ersos y a la par aumentar la eficacia antipsictica,
con especial inter#s en los sntomas negati)os o procesuales de la esui"ofrenia, /a dado pie al
desarrollo de nue)os antipsicticos definidos como LatpicosL por 2 caractersticas clnicas b4sicas:
a% menor incidencia de sntomas e-trapiramidales y b% mayor eficacia en sntomas positi)os,
negati)os y afecti)os de pacientes psicticos refractarios a tratamientos pre)ios&


INDICACIONES

a% 'sui"ofrenia& 7a mayor eficacia de estos f4rmacos frente al placebo tanto en formas agudas
como crnicas, /a sido confirmada por m4s de 1MG estudios& $6% 7a remisin de la sintomatologa se
obser)a generalmente en las primeras M semanas de tratamiento& 2o obstante dic/a remisin puede
continuar durante M meses& >e recomienda de M a 12 meses de tratamiento tras el primer episodio, 5
a(os despu#s de un 2&N episodio e ininterrumpido a partir del tercero& 0odos /an demostrado eficacia
similar a dosis terap#uticas en el tratamiento a corto y largo pla"o $0abla 8%, con la !nica e-cepcin
de la mayor eficacia de los antipsicticos atpicos frente a los sntomas negati)os y afecti)os en la
esui"ofrenia crnica o procesual, a menudo refractarios a los antipsicticos cl4sicos&

b% .sicosis no?esui"ofr#nicas& >ubdi)ididas en idiop4ticas y secundarias& 'ntre las primeras se
/allan: los trastornos esui"ofreniforme, esui"oafecti)o y delirante paranoide, la psicosis reacti)a
bre)e, la mana y la depresin delirante& 'n estas dos !ltimas citadas, a menudo se asocia el
antipsictico con sales de litio y antidepresi)os respecti)amente& 'n las secundarias, definidas por
tener una etiopatogenia identificada, como un tumor cerebral, una enfermedad sist#mica $7'>,
7B'>, 'nf& Dra)es?Basedo*,&&&%, o una into-icacin $f4rmacos o drogas%, se recomiendan los
antipsicticos de mayor potencia por su menor incidencia de efectos secundarios )egetati)os,
cardiot-icos y epileptgenos&

c% ;tras indicaciones& 1% =orea de Cungtinton& 'l /alla"go de la /iperacti)idad dopamin#rgica en
los ganglios basales propici la instauracin de los antipsicticos en su terap#utica& 2% >dr& de Dilles
de la 0ourette& 'l /aloperidol sigue siendo el f4rmaco de eleccin, a dosis apro-imadas de 5mg9d
$M%& 6% +gresi)idad y agitacin& 7as dosis intramusculares muestran su efecto sedante en 2G?6G
minutos& =uando son debidas a delirium o demencia, m4s comunes en ancianos, se recomienda los
antipsicticos potentes a dosis ba,as $e&g& 1?8 mg9d& de /aloperidol%, para e)itar los efectos
anticolin#rgicos, metablicos, cardiot-icos y epileptgenos, comunes con los de ba,a potencia $e&g&
clorpromacina, tioridacina,&&&%& 8% 'nf& e-trapiramidales y psicosis infantiles& +l igual ue en los
ancianos deben iniciarse a dosis ba,as aumentando lentamente y presentan una mayor
)ulnerabilidad a desarrollar crisis comiciales y transtornos e-trapiramidales yatrog#nicos& 8%
3iscel4nea& >on de utilidad para el control de n4useas, )mitos e /ipo intratables& 0ambi#n en el
ali)io del picor psicgeno, el dolor crnico y patologas neurodermatolgicas $ec"ema,
neurodermatitis, etc&%&

Btili"acin& 's imprescindible un e-amen fsico completo, e-ploraciones complementarias y '=D&
7os antipsicticos de alta potencia tienen mayor incidencia de yatrogenia e-trapiramidal, y los de
ba,a potencia de otros efectos ad)ersos $e&g& cardio)asculares, /ipotensin, epil#pticos, metablicos,
se-uales, al#rgicos, sedati)os y anticolin#rgicos en general%& Deben e)itarse los antipsicticos con
ele)ado potencial anticolin#rgico en pacientes con patologa susceptible a este efecto, prost4ticos y
cardipatas entre otros& Respecto a las dosis, no e-isten pautas establecidas para ning!n
antipsictico, siendo preciso a,ustarlo indi)idualmente& >in embargo, s se conocen las dosis
mnimas por deba,o de las cuales el efecto es similar al placebo& 'n particular, con dosis inferiores a
6GG mg9d& de clorpromacina M mg9d& de /aloperidol, la eficacia en brotes psicticos agudos es
dudosa $0abla 8%& 7as megadosis, en concreto de flufenacina o /aloperidol $O,5%, no /an resultado
)enta,osas en el tratamiento de la esui"ofrenia, como tampoco el uso de muy ba,as dosis, aunue
se complementen con terapia social&

0abla 8& DOSIS INICIALES Y DE MANTENIMIENTO DE LOS ANTIPSICOTICOS
POR %IA ORAL
ANTIPSICOTICOS FASE
AGUDA
MANTENIMIENTO
$mg9da%
$mg9da%
=lorpromacina
7e)omepromacina
0ioridacina
0rifluoperacina
.erfenacina
:lufenacina
0ioti-eno
Auclopenti-ol
Caloperidol
.imocide
=lo"apina
=lotiapina
7o-apina
3olindona
>ulpiride &
Risperidona
6GG?15GG&
2GG?15GG&
6GG?MGG&
15?5G&
1M?O2&
1G?6G&
1G?1GG&
2G?MG&
1G?5G&
5?15&
6GG?MGG&
12G?62G&
MG?25G&
5G?25G&
MGG?5GG&
M?15&
5G?8GG&
5G?8GG&
5G?6GG&
8?15&
5?28&
6?5&
M?2G&
15?5G&
6?5&
1?5&
5G?15G&
2G?MG
2G?125&
15?5G&
8GG?MGG&
6?M&

EFECTOS SECUNDARIOS Y TO&ICIDAD

>epararemos 2 grandes grupos de efectos ad)ersos $0abla 5%: neurolgicos y no neurolgicos con
mayor incidencia en antipsicticos de alta y ba,a potencia respecti)amente& 'n el segundo grupo
destacan por su mayor protagonismo las fenotiacinas, y tambi#n la clo"apina por su destacada
incidencia de agranulocitosis, 1G )eces mayor a las fenotiacinas& 7os sntomas neurolgicos se
muestran en 2 subgrupos ue engloban a los 8 trastornos b4sicos e-trapiramidales $9% $0abla M%: a%
>dr& e-trapiramidales agudos& <ncluye distonas agudas, acatisia y parkinsonismo& +costumbran a
aparecer en los primeros das de tratamiento, manteniendo una ele)ada incidencia $1G?2GI% en los 6
primeros meses& .or ello es frecuente el uso concomitante de antiparkinsonianos durante este
periodo& b% Discinesia tarda& .resente en el 15I de pacientes en tratamiento antipsictico
prolongado& Rara )e" aparece antes de los M primeros meses& 'ntre sus factores de riesgo est4n la
dosificacin ele)ada y la cronicidad del tratamiento antipsictico y antiparkinsoniano, se-o
femenino y edad superior a 5G a(os& >u fisiopatologa parece residir en una /ipersensibilidad
funcional de los receptores dopamin#rgicos tras un prolongado bloueo farmacolgico& >u
presencia se /ace a menudo m4s e)idente con la reduccin o supresin del antipsictico& >e /an
utili"ado )arios tratamientos $litio, carbama"epina, ac& )alproico, ben"odia"epinas, etc&% ninguno
efica" /asta el momento& $1G% >e recomienda reducir las dosis /asta interrumpir si es posible el
antipsictico, o bien cambiar a tioridacina o me,or a alg!n LatpicoL, especialmente clo"apina&

0abla 5& EFECTOS AD%ERSOS DE LOS ANTIPSICOTICOS

2'BR;7;D<=;>??????????? Distona aguda& +catisia& .arkinsonismo& 0emblores periorales $>dr&
Ldel cone,oL%& +cinesia& Discinesia tarda&
D+>0R;'20'R;7;D<=;>??? >euedad de boca& >ialorrea& 0ranstornos de la motilidad
esof4gica& =onstipacin& <leo paraltico&
BR;7;D<=;>???? Retencin urinaria& 0enesmo& Disuria& .olauiuria&
C'.+0<=;>?????? =olestasis intra/ep4tica $ictericia%& Cepatoto-icidad $clorpromacina%&
=+RD<;E+>=B7+R'>????????? 0auicardia& Cipotensin& =ambios '=D& +rritmias $tioridacina%&
C'3+0;7;D<=;>??? 7eucocitosis& 'osinofilia& +plasia medular& 0rombocitopenia&
+granulocitosis $clo"apina%&
'2D;=R<2;>????????? Ciperprolactinemia& +menorrea& Dinecomastia& Dalactorrea $sulpiride%&
+umento de peso&
>'@B+7'>??????? 0ranstornos de la eyaculacin y9o ereccin& .#rdida de la libido& :rigide"&
D'R3+0;7;D<=;>??????? Dermatitis al#rgica& Dermatosis por contacto& :otosensibilidad&
Brticaria& Decoloracin de la piel& .igmentacin& '-antemas maculopapulares&
;=B7+R'>??????? Eisin borrosa& Pueratopatas& =ataratas estrelladas y planas $clorpromacina%&
Retinopata pigmentaria $tioridacina%& 'mpeoramiento del glaucoma&
>&2&=?????????? +stenia& >edacin& >omnolencia& Disminucin del umbral con)ulsi)o& Delirium&
Cipotermia $edad a)an"ada%&
;0R;>??????? >ndrome 2eurol#ptico 3aligno&


0abla M& YATROGENIA NEUROLOGICA DE LOS ANTIPSICOTICOS

Reaccin >ntomas :ct& de riesgo 0ratamiento
D<>0;2<+ +DBD+ 'spasmo muscular
lengua, cara, cuello =risis
oculogiras
'spasmo larngeo
:recuencia: 1GI
Earones ,o)enes
1Q semana de tto
+nticolin#rgicos
.+RR<2>;2<>3; Rigide" muscular
34scara facial
Bradicinesia
0emblor&
3arc/a arrastrada&
:recuencia: 15I
3u,er& +ncianos
.rimeros 9G das
+nticolin#rgicos
Ba,ar o cambiar
antipsictico&
+=+0<><+ Pue,as sub,eti)as de
inuietud motora
<ncapacidad de
permanecer uieto
2o ansiedad&
2o agitacin&
:recuencia: 2GI
3u,eres de
edad mediana
.rimeros 6G das
.ropanolol
Ba,ar o cambiar
antipsictico&
+(adir anticolin#rgicos
Ben"odiacepinas
D<>=<2'><+ 0+RD<+ 3o)& coreoatetsicos de
cabe"a $>dr& buco?
linguomasticatorio%,
tronco $mayor I en
,)enes% y porcin
distal e-tremidades
:recuencia: 2GI
3u,eres de
edad S 5Ga&
0ratamiento
prolongado
$SM meses%
>uspender o
cambiar de
antipsictico&
Resistente
a tratamientos
)arios& .re)enir&



'l Sdr. Neurolptico Maligno por su gra)edad $15?25I de mortalidad% tiene especial inter#s clnico&
>e manifiesta con /ipertermia, disfuncin autonmica, tauicardia, /ipertensin, diaforesis,
incontinencia, sntomas e-trapiramidales $rigide", distona, acinesia, etc&% y alteraciones analticas
$leucocitosis, ele)acin de =.R s#rica, en"imas /ep4ticas y de la mioglobinemia, causa esta !ltima
de insuficiencia renal%& Cay mayor incidencia con antipsicticos potentes y en /ombres& 'l
tratamiento m4s efica" son los agonistas dopamin#rgicos $bromocriptina%, el dantroleno $11% y la
terapia electro?con)ulsi)a&

Sobredosis. 2o presentan un pronstico desfa)orable, a e-cepcin de la tioridacina y la
mesoridacina, por su potencial riesgo cardiot-ico con bloueos, fibrilacin y muerte& >e presentan
con grado )ariable de alteracin de la conciencia $somnolencia, delirium, estupor, coma%, pupilas
midri4ticas, refle,os profundos disminuidos, tauicardia, /ipotensin, ''D enlentecido y con ba,o
)olta,e, y en ocasiones distonas y con)ulsiones& >u tratamiento es el /abitual de las into-icaciones&
+ )eces es necesaria la administracin e&)& de noradrenalina o dopamina, no de adrenalina, para el
control de la /ipotensin&
Bna gra)e complicacin es la into-icacin atropnica& 'sta se presenta con una sintomatologa
superponible a una psicosis org4nica con alteracin de la conciencia, desorientacin, agitacin,
ideas delirantes y alucinaciones& + la e-ploracin fsica destacan seuedad de mucosas, rubor
cut4neo, tauicardia, midriasis e /ipertermia $12%& 7a fisostigmina 1?2 mg& i)& con repeticin a los
15?6G min& si precisa, es su tratamiento de eleccin&


INTERACCIONES

7os antipsicticos pueden interaccionar con m!ltiples f4rmacos y sustancias a diferentes ni)eles
farmacocin#ticos y farmacodin4micos& 7os anti4cidos y los anticolin#rgicos retrasan la absorcin de
los antipsicticos, y #stos a su )e" pueden aumentar la absorcin de otros f4rmacos como
corticoesteroides y digo-ina& >eg!n se potencie o se in/iba el sistema citocromo .?85G /ep4tico, se
produce una disminucin o un incremento respecti)amente de la acti)idad antipsictica& Cipnticos,
carbama"epina, fenilbuta"ona y rifampicina lo potencian& +ntidepresi)os tricclicos, in/ibidores de
la 3+;, anticoncepti)os orales y disulfiram son in/ibidores& + ni)el farmacodin4mico se produce
una potenciacin de efectos, como en la /ipotensin con anest#sicos, narcticos, b?agonistas, b?
bloueantes, antidepresi)os y anti/ipertensi)os $no administrar fenotiacinas ,unto a inibidores de la
en"ima de con)ersin%& 0ambi#n ocurre en la sedacin del >2= con alco/ol, anti/istamnicos,
/ipnosedantes y antidepresi)os&


CONTRAINDICACIONES

7a mayora de ellas son relati)as aunue seg!n el conte-to y la gra)edad del momento pueden
etiuetarse de absolutas& 'ntre ellas mencionaremos: epilepsia, enfermedad de .arkinson, esclerosis
m!ltiple, porfiria aguda, miastenia gra)is, enfermedad de +ddison, insuficiencia /ep4tica $e)itar
clorpromacina%, cardiopatas $e)itar tioridacina%, enfermedad renal, glaucoma, infeccin se)era
$riesgo de mielodepresin%, infeccin febril $mayor riesgo de discinesias tardas con fenotiacinas%,
antecedentes o presencia de depresin medular $e)itar clorpromacina y especialmente la clo"apina%,
desnutricin se)era, senilidad a)an"ada, embara"o $sobretodo en el primer trimestre% y lactancia&


BIBLIOGRAFIA

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FARMACOS ANTIDEPRESI%OS
Autor: M. Llanos Torres Snchez
Coordinador: V. Turn !il" #ospitalet de Llobregat $%arcelona&



'urante la primera mitad del siglo @@ se empe"aron a utili"ar di)ersos tratamientos biolgicos en
.siuiatra, pero fue en la segunda mitad cuando el tratamiento farmacolgico de los trastornos
mentales aduiri mayor importancia&

'l iminodibencilo, compuesto del ue deri)a la imipramina, fue sinteti"ado a finales del siglo
pasado& 'n 195G, al descubrirse la acti)idad antipsictica de las fenotia"idas, los deri)ados del
iminodibencilo salieron de nue)o a la lu"& Ru/n durante sus in)estigaciones clnicas con
imipramina, obser) ue #sta no era efica" para la agitacin, pero )i ue disminuan los sntomas
depresi)os en algunos pacientes& 'n 195O public un estudio en el ue demostr la eficacia de la
imipramina sobre depresiones endgenas tpicas&

7a introduccin de los in/ibidores de la monoaminoo-idasa $<3+;%, surgi al obser)ar ue la
ipronia"ida pro)ocaba euforia, aumento de apetito y aumento de iniciati)a en pacientes
tuberculosos& 'stos compuestos se probaron en pacientes deprimidos y en 195O fue comunicada su
eficacia como antidepresi)os por Rline, 7oomer y =rane& 'n 1959, Fest y Dally se(alaron la
especial indicacin de la iproniacida en depresiones atpicas& 7os <3+; perdieron popularidad
debido a su /epatoto-icidad y a las interacciones con otros f4rmacos y con alimentos ricos en
tiramina& 'n 19O6 surgieron nue)os estudios ue demostraban su eficacia, lo cual pro)oc la
b!sueda de nue)os compuestos con menos efectos secundarios y nue)as indicaciones&

'n los !ltimos a(os se /an introducido en el mercado nue)os f4rmacos antidepresi)os ue, aunue
no /an demostrado una eficacia superior a los cl4sicos, s presentan menos efectos secundarios&


ANTIDEPRESI%OS 'ETEROCICLICOS

=7+><:<=+=<;2 T '>0RB=0BR+ PB<3<=+

7as primeras clasificaciones de los antidepresi)os tricclicos $+D0% se basaban en su efecto clnico,
actualmente se pueden clasificar los antidepresi)os /eterocclicos en:

0picos y atpicos, seg!n si sus caractersticas umicas son similares o no a las de los
antidepresi)os cl4sicos, y
De 1&Q y 2&Q generacin, incluy#ndose entre estos !ltimos auellos introducidos en los !ltimos a(os,
sin estructura tricclica, con selecti)idad de accin sobre sistemas monoamin#rgicos y con menores
efectos secundarios anticolin#rgicos y cardiot-icos $1%&


FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA

(ar)acocintica
7a absorcin oral de los +D0 es r4pida& >lo el 5G?MG I de la dosis oral llega a la circulacin
sist#mica debido a la e-istencia de un importante metabolismo de primer paso /ep4tico& Dada su
gran liposolubilidad atra)iesan con facilidad la barrera /ematoencef4lica y placentaria y pasan a
lec/e materna& 'l )olumen de distribucin es de 1G?6G l9Rg para las aminas terciarias y de 2G?MG
l9Rg para las secundarias& >e metaboli"an en el /gado por glucuronocon,ugacin& 7a )ida media
oscila entre 1G y OG /oras seg!n los distintos compuestos& >on necesarios entre cinco y siete das
para alcan"ar ni)eles plasm4ticos estables& '-isten grandes )ariaciones interindi)iduales en el
metabolismo de estos f4rmacos, con considerables diferencias en las concentraciones plasm4ticas
estables a dosis id#nticas& >lo se /a descrito )entana terape!tica para la nortriptilina&

(ar)acodina)ia
'l mecanismo de accin de los +D0 toda)a es incierto&

=l4sicamente, se pens ue los +D0 e,ercan su accin al in/ibir la recaptacin de monoaminas
/acia el terminal presin4ptico, con lo cual aumentaban su concentracin en la sinapsis $basado en la
teora monoamin#rgica de las depresiones%&

3ientras ue las acciones bioumicas de los antidepresi)os ocurren casi inmediatamente tras su
administracin, su efecto terap#utico no se aprecia /asta ue no /an transcurrido 2?8 semanas de
tratamiento& 'ste tiempo de latencia podra e-plicarse por la reciente teora receptolgica $m4s
aceptada en la actualidad%, ue indica ue la administracin continuada de antidepresi)os produce
una /iposensibili"acin de receptores beta postsin4pticos y alfa?2 presin4pticos, una
/ipersensibilidad de los alfa?1 presin4pticos y una posible subsensibilidad de los receptores
serotonin#rgicos $2%&


INDICACIONES

'epresiones endgenas
.resentan eficacia en el MG?OGI de casos&

'epresiones neurticas
=on peor respuesta ue las depresiones endgenas&

'epresiones secundarias
7a depresin asociada a patologa org4nica $accidentes cerebro)asculares, traumatismo
craneoencef4lico, .arkinson, etc&%, puede responder a antidepresi)os /eterocclicos $6%&

Crisis de angustia con agora*obia
7a imipramina y la clomipramina son los m4s usados& 7a eficacia de otros /eterocclicos no est4
suficientemente a)alada&

Trastornos obsesi+os
>e /a demostrado la eficacia de la clomipramina con buena respuesta en el MGI de los pacientes&

%uli)ia ner+iosa
Cay estudios ue demuestran la eficacia de imipramina y desipramina&

,tros
;tras indicaciones de estos f4rmacos son las depresiones postpsicticas, la narcolepsia, la enuresis
infantil y el tratamiento del dolor crnico&


B>; =7<2<=;

7a dosis efica" se sit!a entre 15G y 6GG mg al da de imipramina o eui)alente& '-iste un periodo de
latencia de respuesta ue )ara entre dos y tres semanas, aunue no puede considerarse ue /a
fallado el tratamiento /asta transcurridas M semanas $12 semanas en el caso de los trastornos
obsesi)os%& >e recomienda iniciar la terapia a dosis ba,as para ir ascendiendo paulatinamente, con lo
ue me,ora la tolerancia& 7a misma medida /a de obser)arse para retirar el f4rmaco&

7a )a intra)enosa no /a demostrado )enta,as sobre la )a oral, e implica riesgos innecesarios
principalmente cardio)asculares $8%&

7a eficacia de los antidepresi)os es similar a dosis eui)alentes&


EFECTOS AD%ERSOS Y TO&ICIDAD

7a mayora de efectos secundarios de los tricclicos se deben a su accin farmacolgica
anticolin#rgica, anti/istamnica y antiadren#rgica $5% $0abla 1%& 7os antidepresi)os de segunda
generacin tienen menos efectos anticolin#rgicos y cardiot-icos, por lo ue son me,or tolerados,
aunue tampoco est4n e-entos de efectos ad)ersos, as la maprotilina puede pro)ocar con)ulsiones,
se /an descrito discrasias sanguneas con la mianserina, eyaculacin dolorosa y efectos
e-trapiramidales con la amo-apina y priapismo e irritabilidad cardaca con la tra"odona&
0abla 1& 'fectos secundarios de los /eterocclicos

+nticolin#rgicos: Boca seca, estre(imiento, )isin borrosa, e-acerbacin de glaucoma de 4ngulo
estrec/o, retencin urinaria, alteraciones cogniti)as, tauicardia, empeoramiento de discinesias
tardas&
+nti/istamnicos: >edacin, cadas, alteracin cogniti)a, estados confusionales&
+ntiadren#rgicos: Cipotensin postural, )#rtigo, alteraciones se-uales $impotencia, retraso en la
eyaculacin, priapismo asociado al uso de tra"odona%&
+ntiserotonin#rgicos: +umento de peso, mayor apetencia por los dulces&
;tros: +rritmias cardacas por efecto uinidin?like&
0emblor, sudoracin, mioclonias, con)ulsiones, sndrome de secrecin inadecuada de +DC&


7a into-icacin aguda por sobredosis de tricclicos y tetracclicos es muy gra)e& 'l cuadro clnico
comien"a con efectos anticolin#rgicos pasando a arritmias cardacas, /ipotensin, alteraciones
neurolgicas $agitacin, delirium, rigide" muscular, sntomas e-trapiramidales, con)ulsiones y
coma% y depresin respiratoria& 'l tratamiento consiste en la)ado g4strico, carbn acti)ado y
medidas de sost#n& 2o se recomienda el uso sistem4tico de fisostigmina para re)ertir los sntomas
anticolin#rgicos&


CONTRAINDICACIONES

>e consideran contraindicaciones absolutas el infarto de miocardio reciente, la insuficiencia
cardiorrespiratoria y el feocromocitoma& .ueden utili"arse, aunue con especial precaucin en el
glaucoma de 4ngulo estrec/o, la /ipertrofia prost4tica, /epatopatas, nefropatas, cardiopatas y
trastornos del ritmo, epilepsia y primer trimestre del embara"o& 2o se recomienda su uso durante la
lactancia&


IN'IBIDORES SELECTI%OS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA

'>0RB=0BR+ PB<3<=+

7os compuestos ue pertenecen a este grupo y ue est4n comerciali"ados en nuestro pas son:
citalopram, fluo-etina, flu)o-amina, paro-etina y sertralina&


FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA

(ar)acocintica
'n general se absorben bien tras administracin oral, el 9GI de la dosis pasa a circulacin general&
'l pico m4-imo en plasma se alcan"a a las 8?5 /oras& 7a comida no interfiere con su absorcin,
incluso disminuye los efectos secundarios como na!seas y diarreaH en particular sertralina se
recomienda administrarla con alimentos para asegurar ptimos ni)eles /em4ticos, pues #stos se
incrementan con la alimentacin& >e metaboli"an en /gado& 7a mayor diferencia entre los
in/ibidores selecti)os de la recaptacin de serotonina $<>R>% es su perfil farmacocin#tico,
principalmente su )ida media $M%& 'l compuesto de )ida media m4s larga es la fluo-etina $2?6 das%
y su metabolito acti)o, la norfluo-etina $O?15 das%& 7a desmetilsertralina es menos acti)a y
selecti)a ue la sertralina, la )ida media de estos compuestos es de alrededor de MM y 25 /oras
respecti)amente& 7a paro-etina y la flu)o-amina carecen de metabolitos acti)os& 7a )ida media de
paro-etina es de 2G a 28 /oras $O%& :lu)o-amina tiene una )ida media de unas 15 /oras, por lo ue
se recomienda fraccionar su dosis cuando se administran m4s de 15G mg9da&

(ar)acodina)ia
>u accin se centra en la in/ibicin de la recaptacin de serotonina a ni)el presin4ptico, siendo
paro-etina la m4s potente y selecti)a de los <>R> comerciali"ados en 'spa(a $M, 5%& .resentan
escasa o nula accin anticolin#rgica, anti/istamnica y antiadren#rgica, por lo ue presentan menos
efectos secundarios y de menor se)eridad ue los +D0&


<2D<=+=<;2'>

Depresin mayor: la mayora de estudios concluyen ue su eficacia es similar a los +D0&
.aro-etina $5, 9% sertralina $5, 1G% y fluo-etina $5% est4n indicados en el tratamiento de
mantenimiento del trastorno depresi)o y para pre)encin de recurrencias&

0rastorno obsesi)o compulsi)o: se /an obtenido buenos resultados con fluo-etina $MG?5G mg9d%,
flu)o-amina $1GG?6GG mg9d%, paro-etina $2G?MG mg9d% y sertralina $5G?2GG mg9d%& 2o puede
considerarse ue /a fallado el tratamiento /asta transcurridas al menos 1G semanas, ya ue la
respuesta no es tan r4pida como en los trastornos depresi)os $11%&

=risis de angustia con o sin agorafobia: se /an usado con #-ito fluo-etina, flu)o-amina, paro-etina
y sertralina& >e recomienda iniciar el tratamiento con dosis m4s ba,as ue las usadas en trastornos
depresi)os para e)itar el abandono por efectos secundarios y posteriormente aumentar a dosis
/abituales $11, 12%&

;tros: /an sido efecti)os en el tratamiento de la fobia social la fluo-etina $2G?5G mg9d% y la
sertralina $5G?2GG mg9d% $11%& 'n trastornos de alimentacin, trastornos de personalidad, trastorno
por estr#s post?traum4tico, abuso de drogas y otras sustancias se /an usado <>R> con #-ito, aunue
son necesarios m4s estudios $16%& 0ambi#n se /an comunicado me,oras en pacientes con distimia
$18,15%&

B>; =7<2<=;

7as dosis recomendadas de los diferentes <>R> uedan refle,adas en la 0abla 2& >e recomienda
iniciar con dosis ba,as y aumentar la dosis progresi)amente si es necesario& 7a retirada del f4rmaco
debe reali"arse de forma gradual&


0abla 2& Doss r(co$(")a)as )( ISRS
:4rmaco Dosis
$mg9d%
:luo-etina
:lu)o-amina
.aro-etina
>ertralina
2G ? 5G
1GG ? 6GG
2G ? MG
5G ? 2GG
':'=0;> +DE'R>;> T 0;@<=<D+D

7os efectos ad)ersos m4s frecuentes del los <>R> se producen a ni)el del sistema ner)ioso central y
gastrointestinales $0abla 6%&


0abla 6& E*(c#os s(cu")aros )( los ISRS

Sobr( (l SNC: cefalea, ner)iosismo, insomnio, somnolencia, ansiedad, temblor, mareo&
Gas#ro"#(s#"al(s+ na!seas, )mitos, diarrea, anore-ia, seuedad de boca&
S(,ual(s+ anorgasmia, impotencia, retraso en la eyaculacin $pueden me,orar con tratamiento con
yo/imbina o cipro/eptadina%&
P(l+ ras/ cut4neo&


'n sobredosis son m4s seguros ue los +D0, producen un cuadro de agitacin, temblor, n4useas,
)mitos, tauicardia y con)ulsiones&


=;20R+<2D<=+=<;2'>

Debe e)itarse su uso durante el embara"o y la lactancia& .ueden usarse en pacientes con
enfermedades /ep4ticas e insuficiencia renal, en estos casos se recomienda comen"ar el tratamiento
con dosis ba,as&


<20'R+==<;2'>

2o deben administrarse ,unto a <3+; u otros f4rmacos ue potencien la transmisin
serotonin#rgica por la posibilidad de inducir sndrome serotonin#rgico, cuya clnica consiste en
mioclonias se)eras, /iperpire-ia, sudoracin, con)ulsiones y coma& >e /a comunicado la misma
interaccin con el triptfano& Deben usarse con precaucin en pacientes ue sigan tratamiento con
anticoagulantes&


IMAOS

=7+><:<=+=<;2 T '>0RB=0BR+ PB<3<=+

7os antidepresi)os in/ibidores de la monoaminoo-idasa $<3+;%, pueden clasificarse seg!n su
especificidad de accin en selecti)os y no selecti)os&

-MA, no selecti+os
7os no selecti)os son auellos ue act!an sobre la 3+;?+ y la 3+;?B& + su )e" pueden di)idirse
en re)ersibles e irre)ersibles, los !ltimos destruyen la 3+;, ue reuire de O a 18 das para
resinteti"arse despu#s de retirar el f4rmaco&

7os <3+; no selecti)os irre)ersibles se subdi)iden, desde el punto de )ista bioumico, en $1M%:

Cidracnicos: 'n este grupo se encuentran la fenel"ina, ipronia"ida, nialamida e isocarbo-ia"ida&

2o /idracnicos: surgieron al intentar /allar un compuesto con propiedades similares a las
anfetaminas ue in/ibiese la 3+;& 7a tranilcipromina es el m4s conocido&

-MA, selecti+os
'-isten, al menos, cuatro formas de 3+;, si bien se /an desarrollado <3+; selecti)os slo para la
dos principales, la + y la B& 7a 3+;?+ es fundamentalmente e-tracerebral y tiene como sustratos
preferentes la serotonina y la noradrenalina& 7a 3+;?B se locali"a en el cerebro, principalmente a
ni)el del t4lamo, n!cleo estriado y troncoenc#falo, y sus sustratos son la feniletilamina y la
ben"ilamina& +mbas se encargan de la degradacin de tiramina y dopamina& 7a 3+;?+ se cree
responsable del Lc/eese effectL as como de la accin antidepresi)a& >on <3+;?+ selecti)os
irre)ersibles la clorgilina y la /armalina y re)ersibles el pirlindol, tolo-atona, cimo-atona,
moclobemide y brofaromina& 'ntre los <3+;?B selecti)os e irre)ersibles se encuentran el deprenil
y la pargilina& 7os <3+;?B selecti)os parecen tener su aplicacin en el tratamiento del .arkinson,
pero no tienen efecto antidepresi)o&


:+R3+=;=<2'0<=+ T :+R3+=;D<2+3<+

(ar)acocinetica
7os <3+; son bien absorbidos por )a oral, no se administran por )a parenteral& >u
biodisponibilidad alcan"a el 9GI, aunue disminuye en presencia de alimentos y anti4cidos& 'l pico
m4-imo tras dosis !nica se alcan"a en 1?2 /oras tras su administracin& >e unen a protenas
plasm4ticas en un 5GI& 'l )olumen de distribucin es )ariable entre los distintos f4rmacos&
+tra)iesan con facilidad la BC' y aparecen en lec/e materna&

7a metaboli"acin es diferente para cada compuesto, pero en general, los deri)ados /idracnicos
sufren un proceso de /idrlisis tras el cual son acetilados por la acetiltransferasa /ep4tica& 7a
acetilacin est4 determinada gen#ticamente, pero se discute su importancia en relacin a la
respuesta terap#utica&

(ar)acodina)ia
7a accin de estos f4rmacos se produce por in/ibicin de la 3+; a ni)el mitocondrial, lo cual
pro)oca un aumento de neurotransmisores en el espacio sin4ptico& 3ientras los efectos bioumicos
ocurren a los pocos das de iniciado el tratamiento, el efecto terap#utico se demora entre 1G y 18
das, coincidiendo con la /iposensibili"acin de receptores beta postsin4pticos y alfa?2 post y
presin4pticos&
'l m4-imo efecto antidepresi)o reuiere una in/ibicin mayor o igual al 5GI de la 3+;
plauetaria, ue se usa como marcador de la acti)idad de la 3+; cerebral $1O%&


<2D<=+=<;2'>

7as indicaciones clnicas para el uso de <3+; son las siguientes:

Depresin atpica&

Disforia /isteroide de Rein&

=risis de angustia y agorafobia&

:obias sociales&

>ndrome de despersonali"acin ansioso?fbica&

Depresiones neurticas&

Depresiones melanclicas y trastorno obsesi)o?compulsi)o como f4rmacos de segunda eleccin, en
caso de no respuesta a los /eterocclicos&

Bulimia ner)iosa&

;tros con menos e)idencia cientfica: trastorno lmite de la personalidad, narcolepsia, dolor
crnico, cicladores r4pidos, migra(as, enfermedad de .arkinson $los <3+;?b selecti)os%, trastorno
por d#ficit de atencin&
'n la 0abla 8 se e-ponen los ndices predictores de respuesta al tratamiento con <3+;>&

0abla 8& I")c(s -r()c#or(s )( r(s-u(s#a a los IMAO

Nosol!.cos.
Depresiones neurticas
Depresiones endgenas sin respuesta a +D0
2eurosis de ansiedad crnica
'stados ansioso?fbicos
:obias sociales
>ndrome de despersonali"acin neurtica de Rot/
'stados obsesi)os
Disforia /isteroide
.sicastenia
Bulimia

Psco-a#ol!.cos.
Reacti)idad del /umor al conte-to ambiental
.#rdida del placer anticipatorio con conser)acin del consumatorio
<rritabilidad& +nsiedad
'mpeoramiento por las tardes
=risis de angustia
+gorafobia
Despersonali"acin neurtica
Cipocondra
.ensamientos obsesi)os

So$/#cos.
+nsiedad som4tica
<nsomnio inicial
+stenia
7etargia& Cipersomnia
Ciperfagia& +umento de peso
0emblor

P(rso"al)a). R(laco"(s "#(r-(rso"al(s.
+utocompasin
Reproc/es y e-trapunicin de la culpa
+mena"as de suicidio
>ensibilidad al rec/a"o
B!sueda de reconocimiento
Rasgos de personalidad /ist#rica y obsesi)a

E0olu#0os. T(ra-1u#cos.
.#rdida de seres ueridos $antes de la reagudi"acin%
Respuesta negati)a a la 0'=
Bso de estimulantes $incluido caf#%
Respuesta disfrica a los +D0
Bso de alco/ol o sedantes
$Ealle,o, 199G%

'l mane,o clnico es similar a los /eterocclicos, con un periodo de latencia de entre 1 y 6 semanas
desde el inicio del tratamiento ue debe mantenerse M?5 semanas antes de considerar ue /a
fracasado& >iempre se administran por )a oral& >e recomienda comen"ar con dosis de 15 mg9da de
fenel"ina o eui)alente /asta alcan"ar 85 mg9da en la primera semana, posteriormente puede
aumentarse /asta alcan"ar los MG? 9G mg9da& Debe e)itarse la administracin nocturna por la
probabilidad de pro)ocar insomnio&

>i el paciente /a recibido tratamiento con /eterocclicos debe e-istir un periodo de 15 das libre de
medicacin $5?M semanas para la fluo-etina%& +smismo, la dieta debe mantenerse durante 15 das
tras la retirada de los <3+;&

Debe e)itarse su uso en menores de 12 a(os& 'n ancianos se aconse,a utili"ar dosis menores& 2o se
recomiendan durante el embara"o y pasan a lec/e materna& .ara el moclobemide no se /a
demostrado riesgo fetal en animales de e-perimentacin y se calcula ue menos del G&GMI de la
dosis pasa a lec/e materna $15%&


':'=0;> +DE'R>;> T 0;@<=<D+D

'n general se toleran me,or ue los tricclicos por su escasa accin anticolin#rgica y por carecer
practicamente de efectos cardiot-icos& 'l efecto secundario m4s frecuente es la /ipotensin
ortost4tica, ue aparece con mayor frecuencia en ancianos y se cree debida a acumulacin gradual
de aminas bigenas en los terminales de los ner)ios simp4ticos, funcionando como falsos
neurotransmisores& 2o suele desarrollarse tolerancia y en ocasiones reuiere la retirada del f4rmaco&
.ara su tratamiento puede usarse :luocortisona $G&1?G&2 mg9da%&

'l efecto ad)erso m4s gra)e es la aparicin de crisis /ipertensi)as por interaccin con f4rmacos o
alimentos& >ecundario a interacciones farmacolgicas tambi#n pueden e-istir crisis /ipert#rmicas&

;tros efectos secundarios al tratamiento con <3+;> uedan refle,ados en la 0abla 5&

0ras into-icacin aguda por sobredosis aparece un periodo libre de sntomas de 1?M /oras,
posteriormente se obser)a un cuadro de somnolencia o agitacin, tauicardia, tauipnea,
/ipertermia, alteraciones de la tensin arterial $/iper o /ipotensin%, /iperrefle-ia, midriasis,
mo)imientos in)oluntarios faciales, delirium con alucinaciones y fallo cardaco& =on los nue)os
<3+; re)ersibles no se /an descrito cuadros tan gra)es&

'l tratamiento debe reali"arse en r#gimen /ospitalario y consiste en la)ado g4strico, acidificacin
de la orina y administracin de fentolamina o clorproma"ina si e-iste /ipertensin arterial&

0abla 5& E*(c#os a)0(rsos )( los IMAOS

Sobr( (l Ss#($a N(r0oso.
'-citabilidad& +gitacin&
E#rtigo&
Disartria&
.sicosis t-ica $en ancianos o patologa org4nica cerebral%&
Cipertona muscular& Ciperrefle-ia&
0emblores& 3ioclonias&
2europatas perif#ricas $me,oran con la administracion de )it BM%&

Sobr( (l SN 0(.(#a#0o.
+umento de apetito& +umento de peso&
Disminucin de la libido& <mpotencia&
Cipotensin ortost4tica&
=risis /ipertensi)as $por transgresiones diet#ticas o farmacolgicas%&

Sobr( (l ss#($a ).(s#0o.
Cepatoto-icidad $m4s e)idente en acetiladores lentos%&
<rritacin g4strica&

O#ros.
=risis /ipert#rmicas $por interaccin medicamentosa%&
+lteraciones /ematolgicas&
Reacciones cut4neas&
'demas maleolares&
=;20R+<2D<=+=<;2'>

7as contraindicaciones absolutas de los <3+; son las /epatopatas, las nefropatas y el
feocromocitoma& =omo contraindicaciones relati)as aparecen la /ipertensin arterial, la epilepsia y
la enfermedad de .arkinson&


<20'R+==<;2'>

=ualuier f4rmaco con efecto simpaticomim#tico directo o indirecto $0abla M%, as como alimentos
ricos en tiramina $Lreaccin uesoL% $0abla O%, interaccionan con los <3+; y pueden pro)ocar
crisis /ipertensi)as gra)es& 'l me,or tratamiento es su profila-is& =uando se presentan, el
tratamiento de eleccin es la :entolamina $5 mg e)% y como alternati)a la clorproma"ina $5G?1GG
mg%&

'l moclobemide presenta menos interacciones farmacolgicas y no precisa restricciones diet#ticas&

=lasicamente la asociacin a tricclicos se contraindicaba por su potencial peligro& 'n la actualidad
puede usarse slo en caso de depresiones resistentes y con especial precaucin& Deben iniciarse los
dos f4rmacos simult4neamente, a dosis moderadas y e)itar la asociacin con imipramina y
clomipramina&

0abla M& I"#(racco"(s *ar$acol!.cas )( los IMAO

Absolu#as.
+nest#sicos $pueden utili"arse lidocana y procana%&
+ntiasm4ticos&
+nti/ipertensi)os: alfa?metil?dopa, guanetidina, reserpina y pargilina&
7?Dopa&
7?0riptfano&
2arcticos&
De-trometorfano&
>impaticomim#ticos&
<>R> y =lomipramina&

R(la#0as.
+nti/istamnicos&
Cidralacina&
.ropanolol&
Ceterocclicos&


0+B7+ O& I"#(raco"(s )(#E#cas )( los IMAO

Bebidas alco/licas $en especial cer)e"a y )ino tinto%&
Cabas&
Puesos fermentados&
Cgado&
=onser)as $especialmente escabec/es, a/umados y adobos%&
+renues y ca)iar&
.at# de /gado y foi?gras&
'mbutidos fermentados&
.l4tanos&
=/ocolate&
=oncentrados de carne&
Togurt
=af#, t#&
=arne de ca"a&
:rutos secos&


IN'IBIDORES DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA
Y NORADRENALINA

7a )enlafa-ina es el !nico antidepresi)o comerciali"ado de este grupo&


:+R3+=;=<2'0<=+ T :+R3+=;D<2+3<+

:armacocin#tica
>e absorbe bien por )a oral& >e metaboli"a en /gado y se elimina por orina en forma de
metabolitos acti)os e inacti)os& >u principal metabolito acti)o es la ;?desmetil)enlafa-ina, la )ida
media de la )enlafa-ina y su metabolito es alrededor de 5 y 11 /oras respecti)amente $5%& >u
fi,acin a proteinas plasm4ticas es menor al 65I&

:armacodin4mia
>u mecanismo de accin se basa en la in/ibicin de la recaptacin de serotonina y noradrenalina,
con escasa o nula acti)idad por receptores muscarnicos, /istamin#rgicos o alfa?adren#rgicos&


<2D<=+=<;2'>

0iene una eficacia similar a otros antidepresi)os en el tratamiento agudo de la depresin, tambi#n
parece indicado en la pre)encin de recadas y recurrencias& $19% .arece tener una mayor rapide" en
la aparicin del efecto terape!tico&


B>; =7<2<=;

'l rango de dosis recomendada se sit!a entre O5 y 6O5 mg9d repartidos en dos o tres tomas& >e
recomienda comen"ar con dosis ba,as y aumentarlas de forma progresi)a en funcin de la respuesta
clnica& 7a retirada del f4rmaco tambi#n /a de ser paulatina&

.recisa a,ustar dosis en insuficiencia /ep4tica y renal, no as en ancianos&


':'=0;> +DE'R>;> T 0;@<=<D+D

7os principales efectos ad)ersos son: n4useas, somnolencia, )#rtigo, seuedad de boca, sudoracin,
estre(imiento, anore-ia, astenia, insomnio, ner)iosismo y disfuncin se-ual& + dosis altas $6GG?6O5
mg9d% se /an descrito aumentos de tensin arterial, por lo ue se recomienda monitori"acin de la
tensin arterial en estos casos&


<20'R+==<;2'>

<nteraccionan con <3+;, es preciso periodo de la)ado para pasar de un tratamiento al otro&


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LITIO
Au#or+ T.2. Ca"#! D3(4
Coor)"a)or5 2. Pu6ol Do$("(c7, Barc(lo"a



El litio es un catin mono)alente de utili"acin emprica en medicina desde /ace m4s de un siglo
$1%, cuyos efectos eutimi"antes sobre el trastorno bipolar no se constataron fe/acientemente /asta
1989 $2%& Desde entonces numerosos traba,os /an confirmado su eficacia en el 0rastorno Bipolar y
otros trastornos afines $6, 8, 2M%&


MECANISMO DE ACCION

.ermanece toda)a desconocido& >e postula ue depleccionara el inositol citoplasm4tico, de forma
ue se )era afectada la biosntesis de segundos mensa,eros $5% y con ellos la neurotransmisin&


FARMACOCINETICA $M%

Absorcin& ;ral generalmente buena&

'istribucin& 2o se fi,a a protenas, de forma ue se difunde a tra)#s del agua corporal tanto intra
como e-tracelularmente, alcan"ando un )olumen de distribucin aparente del 5G?9GI del peso
corporal& >e encuentran concentraciones similares a las plasm4ticas en pulmones, ri(ones, m!sculos
y cora"n, y algo mayores en /uesos, tiroides y sustancia blanca cerebral&

Eli)inacin. :undamentalmente renal $aclaramiento de 1G?8G ml9min%& =erca del 5GI de la dosis
administrada se elimina en las primeras 28 /oras, y otro 8GI en las 28 siguientes& .ueden /allarse
peue(as cantidades en /eces, sali)a y sudor& =ru"a todas las barreras $lentamente la
/ematoencef4lica% y se e-creta en lec/e materna& >u )ida media de eliminacin tras dosis !nicas
ronda las 28 /oras $12?81 /%, si bien puede alargarse /asta m4s del doble con el uso continuado, y
alrededor de un 5GI en ancianos& 0ambi#n se alarga s!bitamente en el puerperio, mientras ue
disminuye durante el embara"o $O%&

Ni+eles plas)ticos& 'l litio se distribuye seg!n un modelo bicompartimental $M%& +s, en las cur)as
semilogartmicas concentracin?tiempo se distinguen dos fases& 1% :ase de ascenso y descenso
r4pido $pico plasm4tico a las 1?2 /H duracin total de unas 5?1G /% dependiente de los procesos de
absorcin y distribucin en el llamado primer compartimento $sangre e-cepto eritrocitos, rganos y
te,idos bien perfundidos, y ri(ones%H y 2% :ase de descenso lineal menos acusado: dependiente de la
salida del litio del segundo compartimento $lo cual desacelera la cada de los ni)eles%, y ue es la
responsable de la )ida media biolgica& 'ste segundo compartimento se piensa ue est4 compuesto
por los eritrocitos y por rganos y te,idos peor perfundidos, como los /uesos y la sustancia blanca
cerebral& Dado ue la correlacin entre respuesta9to-icidad y concentracin plasm4tica depende de
esta !ltima fase, resulta primordial retrasar la toma de muestras para determinacin de litemias
/asta ue /ayan transcurrido 12 /oras W MG minutos tras la !ltima dosis $/asta ue nos encontremos,
de /ec/o, en esta segunda fase%& 'l litio alcan"a concentraciones plasm4ticas estables tras 5 )idas
medias, lo cual supone apro-imadamente una semana&


-N'-CAC-,NES $0abla 1%

0abla 1& INDICACIONES DEL LITIO

8A9 EN PSIQUIATRIA
0R+>0;R2; .><PB<+0R<=; ':'=0<E<D+D 2<E'7'>
$m'97%
'pisodio 3aniaco
0rastorno Bipolar


0rastorno Depresi)o
0rastorno 'sui"oafecti)o
=iclotimia
'sui"ofrenia

0rastorno del control impulsos,
y de la )iolencia episdica
0rastorno de la personalidad
emocionalmente
inestable9bordeline
>ndrome premenstrual
0rastornos del comportamiento
alimentario
0ratamiento de eleccin
0ratamiento de eleccin profil4ctico
$5GI%

0ratamiento fases depresi)as $5GI%
=oadyu)ante $potenciador% de +0D
pre)ios
34s efecti)o cuanto m4s bipolares sean

<ndependiente del estado afecti)o $2G?
5GI%


;casional

'spor4dica
1&2?1&5
G&M?1&G
$G&5?1&G%
S 1&2
S 1&2
X

X


X

X

8B9 EN EL RESTO DE MEDICINA
0iroto-icosis


=arcinomas tiroideos bien
'n caso de contraindicacin o
ineficacia de las tionamidas


diferenciados y sus met4stasis
+lteraciones en la tolerancia
a /idratos de carbono
<nmunodepresin

X

X


'.<>;D<; 3+2<+=;

'l litio, a dosis de 5GG?1MGG mg9da $buscando ni)eles estables de 1&2 a 1&5 m'97, es decir,
ro"ando la "ona t-ica% posee efecti)idad antimanaca $en apro-imadamente el 5GI de los casos%
$O% y constituye el tratamiento de eleccin de la mana, ya ue disminuye su e-altacin en forma
progresi)a y real $sin ue el paciente se sienta LfrenadoL como en el caso de los neurol#pticos% $5%&
Dado ue la efecti)idad antimanaca de las sales de litio no aparece /asta pasados 8?15 das de su
instauracin, durante este pla"o suelen utili"arse otros f4rmacos como ben"odiacepinas o
neurol#pticos $O, 9, 5, 1G%&

.uede darse una pobre respuesta en casos de episodios manacos mi-tos y disfricos $ue pueden
representar /asta el 8GI de los pacientes%, de cicladores r4pidos $m4s de 8 episodios al a(o% y en
los ue coe-isten trastornos por consumo de sustancias $O%&

Bna )e" conseguida la eutimia, la probabilidad de recada durante los siguientes M meses es cinco
)eces la e-istente durante los tres a(os posteriores& .or esta ra"n se aconse,a mantener el
tratamiento durante medio a(o $11% con dosis eui)alentes a las de profila-is $5%&

'n el momento de suspender el tratamiento, se debe considerar ue el riesgo de descompensacin
tras la supresin brusca, puede superar incluso el ue )endra dado por la propia e)olucin natural
de la enfermedad, por lo ue #sta debe reali"arse lentamente $6, 12%&


0R+>0;R2; B<.;7+R

'l litio empleado con car4cter profil4ctico $ni)eles entre G&M y G&9 m'97% disminuye marcadamente
la frecuencia, gra)edad y duracin de los episodios depresi)os y manacos $O%H es igual de efecti)o
en /ombres ue en mu,eres y en ,)enes ue en ancianosH pre)iene tanto las fases manacas como
las depresi)asH y es euipotente en pacientes bipolares o unipolares recurrentes $1G%&

.ese a ue en general se indica litio profil4ctico cuando /an aparecido dos o m4s episodios
bipolares a lo largo de 2 a(os, o bien m4s de tres episodios bipolares a lo largo de la )ida $16%, la
seleccin de los pacientes ue necesitan este tratamiento sigue siendo uno de los caballos de batalla
de la psiuiatra, y supone sopesar el riesgo de recadas, las repercusiones de #stas en la integracin
social, familiar y laboral del enfermo $18%, y la efecti)idad ue a priori se le puede suponer al
f4rmaco eutimi"ante& .or ello se /an propuesto numerosos predictores a largo pla"o tanto clnicos
como biolgicos $15, 18, 1M%&

.arece e-istir acuerdo en ue el me,or predictor positi)o es el antecedente de buena respuesta
pre)ia al litio, mientras ue probablemente son predictores negati)os: 1% la ciclacin r4pida, 2% la
mana mi-ta, 6% los sntomas som4ticos, 8% el trastorno esui"oafecti)o, 5% el abuso de alco/ol y
otros t-icos y M% la ausencia de una /istoria familiar de trastorno bipolar tipo <& O% 'n la actualidad
se aconse,a considerar seriamente el tratamiento profil4ctico en otras circunstancias ue se
enumeran en la 0abla 2 $O%&

0abla 2& PROPUESTAS PARA INICIAR PROFILA&IS CON LITIO TRAS EL PRIMER
EPISODIO BIPOLAR

.acientes adolescentes o menores de 29 a(os
Cistoria familiar de 0rastorno Bipolar tipo <
Red de apoyo deficiente
+usencia de factores precipitantes
.rimer episodio gra)e, de inicio s!bito o en forma de mana
+lto riesgo de suicidio
>e-o masculino


Respecto a las fases depresi)as insertas en el trastorno bipolar $siempre descartar /ipotiroidismo
inducido por litio o abuso de sustancias%, se /a indicado ue /asta un 5GI podran responder al
tratamiento e-clusi)amente con litio $con ni)eles superiores a 1&2 m'97%, sin necesidad de utili"ar
antidepresi)os $+0D% ue puedan inducir una nue)a fase manaca farmacgena $O%&


0R+>0;R2; D'.R'><E;

7a adicin de litio $9GG?12GG mg9daH ni)eles de G&M?G&5 m'97% a un tratamiento pre)io con +0D
con)ierte en respondedores a muc/os pacientes pre)iamente no?respondedores $/asta un 5GI de los
casos% $O%& +l parecer se necesita un tratamiento pre)io con +0D para conseguir esta potenciacin,
de forma ue la instauracin simult4nea de ambos f4rmacos no es tan efecti)a como el aborda,e en
dos pasos $O%& 'stas y otras posibles indicaciones $1O% del litio uedan refle,adas en la 0abla 2&


EFECTOS SECUNDARIOS E INTO&ICACION $0abla 6%

0abla 6& ABC DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS Y TO&ICOS DEL LITIO
><20;3+ =;3'20+R<; 3+2'K;
+cn# .uede aparecer con otras erupciones,
en 4reas inusuales como las pro-imales
de
33&>>& e <<&H incluso ulceraciones
pretibiales
.er-ido de ben"oilo 5?1GI en solucin tpicaH
eritromicina $1&5?2I% en solucin tpicaH
<sotretinona $control dematolgico%
+lopecia Casta en un MI de los casos, tras )arias
semanas de tratamiento
>uele solucionarse per se
+nore-ia <nespecfico Ealorar into-icacin inminente
+rritmias cardacas $1% <n)ersin o aplanamiento ;nda 0
$2% Disfuncin del nodo sinusal, arritmias
$1% >eguimiento
$2% >uspensin y )aloracin por cardilogo
)entriculares
+stenia <nespecfico Ealorar into-icacin inminente
ATA&IA Deneralmente cerebelosa
$1% <nto-icacin manifiesta
$2% >ecuela permanente
1% >uspender e /idratar& ')aluacin e-/austi)a
$2% >in tratamiento
+umento de peso :recuente $media de 8 kg% durante los
primeros M?12 mesesH luego suele
estabili"arse
Dieta y e,ercicio fsico& Bebidas ba,as en caloras
frente a la sed
=efalea <nespecfico& :recuente al inicio >intom4tico
Con+ulsiones <nto-icacin& ;casionalmente dentro de
ni)eles terap#uticos
.rotocolo de into-icacin
)!%ilidad *us'ular 0ambi#n descrita como flacide" de los
miembros
Ealorar into-icacin inminente
'eliriu) <nto-icacin .rotocolo de into-icacin
)iarr!a :recuente $MI%, sobre todo si S G&5
m'97,
generalmente como /eces pastosas
.ueden utili"arse antidiarr#icos cl4sicos& >i
persiste cabe cambiar de preparado o disminuir la
dosis
.uede ser un signo de into-icacin inminente
)i+i'ultad!s d!
'on'!ntra'in
>igno de alarma Ealorar into-icacin inminente
)ISARTRIA =onsiderar
$1% <nto-icacin manifiesta
$2% >ecuela permanente
$1% >uspender e /idratar& ')aluacin e-/austi)a
$2% >in tratamiento
Disfuncin er#ctil Descripciones aisladas Ealorar otras causas
Disgeusia >abor met4licoH alteracin del gusto al
apio
y la manteuilla
;bser)ar
Dispepsia <nespecico&:recuente al inicio +umentar la frrecuencia de las dosisH administrar
tras las comidas
'olor abdo)inal .osible into-icacin Ealorar into-icacin inminente
'dema Relati)amente frecuente y en parte
responsable del aumento de peso
.ueden usarse diur#ticos a/orradores de potasio& >ies
gra)e )alorar ni)eles& >e resuel)e con la
suspensin de litio&
'stre(imiento <nespecfico& <nfrecuente C4bitos /igi#nicos& 0ratamiento sintom4tico
Ciperglucemia 2o e-iste constancia de ue el litio sea
capa" de inducirla, aunue s parece
modificar el metabolismo /idrocarbono
'n diab#ticos conocidos )igilar m4s de cerca las
glucemias
Cipermagnesemia Descripciones ocasionales al inicio del
tratamiento
;bser)ar
Ciperparatiroidismo 2o e-iste constancia de ue el litio
seacapa" de inducirlo, aunue s parece
influir en el metabolismo del =alcio9.0C
'n /iperparatiroidismo conocidos aumentar la
)igilancia
Ciperrefle-ia <nto-icacinH en el conte-to de
/ipertona,
fasciculaciones, mioclonus y calambres
.rotocolo de into-icacin
Cipertiroidismo +necdtico
#ipotensin <nto-icacin Ealorar en el conte-to general, y si procede aplicar
protocolo de into-icacin
Cipotiroidismo .resente en O?9I de los pacientes&
0ambi#n Dota $5I% y '-oftalmos
benigno re)ersible& 7a tiroiditis atrfica
autoinmune es un predisponente& 'l 5GI
de los casos presenta respuesta alteradas a
la 0RC
+nte cualuier /alla"go alterado debe consultarse al
endocrinlogo& >i e-iste clnica /ipotiroidea suele
instaurarse tratamiento con 7?0, $G&G5 mg9da%&
Ealoraciones tiroideas cada M?12 meses
<nfertilidad Descripcin in )itro, no confirmada en la
clnica
;bser)ar
<nsuficiencia
cardaca
3uy rara& Descripciones anecdticas de
miocarditis
>uspender litio
<nsuficiencia renal 3uy rara fuera de las into-icaciones
gra)es
Ealoracin por nefrlogo& +,ustar dosis seg!n
aclaramiento renal
<n)ersin de la onta
0
0ambi#n aplanamiento& 'l efecto cardaco
m4sfrecuente& Benigno
;bser)ar
7eucocitosis Benigno& >e /a pretendido apro)ec/ar en
tratamientos combinados con
carbamacepina
;bser)ar
7upus eritematoso 2o e-iste constancia $no se encuentran
+c
anti?+D2H aunue s +c antinucleares%
Ealoracin por reumatlogo
;bser)ar
3ialgias, miopatas $1% 7o m4s frecuente es debilidad o
calambres
$2% '-cepcionalmente agra)amiento de
3iastenia gra)is o miopatas pro-imales
$1% Deneralmente autolimitadas
$2% Ealoracin por reumatlogo
3utismo akin#tico
$=oma )igil%
<nto-icacin manifiesta& 'l paciente
permanece despierto con los o,os
abiertos,
pero con ine-presi)idad facial e
imposibilidad de mo)erse o /ablar
.rotocolo de into-icacin
N/us(as, %!$#os $1% <nespecfico
$2% >obredosificacin
$1% Eer dispepsia
$2% Ealorar into-icacin
2istagmus 2i)eles t-icos Ealorar litemia
.arkinsonismo $1% <nto-icacin manifiesta
$2% >ecuela no dosis?dependiente $puede
aparecer dentro de ni)eles terap#uticos%
$1% .rotocolo de into-icacin
$2% 0ratamiento sintom4tico
.olidipsia9poliuria .or antagonista de la +DC $Diabetes
inspida%& .resente en 25?65I de los
pacientes $)olumen urinario S 6 79da%
=uanto m4s altos se mantienen los
ni)eles
plasm4ticos mayor poliuria e-iste
Ealoracin por nefrlogo&Cidratacin correcta
3inimi"ar las dosis& +dministracin !nica nocturna>i
se opta por diur#ticos $a/orradores de potasio%
noadministrarlos /asta 5 das despu#s de /aberreducido
la litemia a la mitad
.soriasis 'l litio puede desencadenar un pimer
brote
de psoriasis, tpicamente cuando se est4
consiguiendo la resolucin del cuadro
manaco& >on frecuentes las las formas
se)eras
=onsultar con el dermatlogo& 'l tratamiento
antipsori4sico con)encional suele ser inefecti)oH
puede probarse el etretinato& Deneralmente
re)ersible con la suspensin del litio
So$"ol("ca:
l(#ar.a
$1% >igno de alarma
$2% <nespecfico
$1% Determinar ni)eles
$2% Eigilar& +utolimitadas
0emblor fino :recuente $15I casos% y con frecuencia
transitorio
>i resulta in)alidante puede administrarse
propranolol $2G?8G mg9daH o incluso 1G?2G mg 6G
minutos ante de una reunin social, p& e,&%& 0ambi#n
se recomiendan ben"odiadepinas, o la reduccin
de la dosis
0'3B7;R
DR;>'R;
>igno de alarma& De caractersticas tanto
cerebelosas como parkinsonianas& >uele
asociar espasmos faciales, /iperrefle-ia y
calambres o espasmos musculares
>uspender, /idratar y determinar ni)eles
E#rtigo $1% <nto-icacin inminente
$2% <nespecfico
$1% Ealorar dentro del conte-to general
$2% Eigilar& +utolimitados
Eisin borrosa $1% >i asocia fotofobia sospec/ar
into-icacin manifiesta
$ni)eles S 2 m'97%
$2% ;casionalmente se /a descrito
disminucin
de la agude"a )isual
$1% .rotocolo de into-icacin


$2% Ealoracin por oftalmlogo




=on letra cursi)a se enumeran los sntomas y signos presentes en casos de into-icacin, adem4s
aparecen en negrita auellos de aparicin m4s temprana, y en NEGRITA Y MAYUSCULA los tres
considerados de mayor )alor de alarma&


7a into-icacin es poco frecuente, aunue puede conducir a la muerte o a da(os permanentes&
.uede acontecer en el conte-to de )ariadas situaciones de riesgo ue se enumeran en la 0abla 8&

0abla 8& RECOMENDACIONES PARA LOS PACIENTES EN TRATAMIENTO CON LITIO

1& 0ome la medicacin tal y como se le indica&
2& 2; LcompenseL una dosis Lol)idadaL con otra LdobleL&
6& ')ite las dietas ba,as en sodio $con poca sal%&
8& ')ite anti4cidos como el bicarbonato sdico y las sales de frutas&
5& ')ite antiinflamatorios o analg#sicos distintos de la aspirina, el paracetamol $0ermalgin,
Delocatil% o el sulindaco $>ulindal%&
O& +nte cualuier duda T '2 =B+7PB<'R+ de las siguientes situaciones =;2>B70' =;2 >B
3'D<=;&
:iebre prolongada
Emitos intensos
Diarrea intensa
+delga"amiento r4pido
<nconsciencia prolongada
+nestesia y ciruga mayor
'mbara"o y parto


7os signos y sntomas de la into-icacin por litio est4n b4sicamente relacionados con los ni)eles
plasm4ticos alcan"ados $)er 0abla 5%& 'l tratamiento de la into-icacin reuiere la suspensin del
litio y el mantenimiento de un estado /idroelectroltico correcto& 'l )alor de la diuresis for"ada est4
en discusin& $O% 'n los casos m4s gra)es se reuiere /emodi4lisis& 'l resto de medidas est4 dirigido
a la modificacin sintom4tica $diacep4n i&)& si con)ulsiones, etc&% seg!n los casos& $5% Dado los
lentos procesos de distribucin del litio entre el primer y segundo compartimentos, con)iene
ree)aluar la clnica y litemia del paciente cada 12 /oras durante tanto tiempo como sea necesario
/asta la desaparicin completa de la clnica de la into-icacin $Eer tabla 5%&

0abla 5& INTO&ICACION POR LITIO
7'E' +
3;D'R+D+
3;D'R+D+ + DR+E' DR+E'
<2<=<+7Y: 1,M?2
.;>0 12 C: 1,M?2,5
Emitos
Dolor abdominal
Boca seca
+ta-ia
E#rtigos
Cabla incorrecta
2istagmus
7etargia o e-citacin
Debilidad muscular
2,G?2,5
2,5?6,5
+nore-ia
24useas y )mitos persistentes
Eisin borrosa
:asciculaciones
3ioclonias
R;0 e-altados
3o)imientos
=oreotetoides
=on)ulsiones
Delirium
>ncope
=ambios ''D
'stupor
=oma
0rastornos conduccin y arritmias
cardacas
Cipotensin arterial
S 2,5 m'97
S 6,5 m'97
=on)ulsiones
generali"adas
;liguria
:allo renal
3uerte


INTERACCIONES

7a mayora de las interacciones de rele)ancia clnica son consecuencia de la interferencia del
f4rmaco en la eliminacin renal del litio, donde compite con numerosos iones& De forma pr4ctica
proponemos la m4-ima Lcuanto m4s sodio $demos%, menos litio $tendremos% y )ice)ersaL&


D' 3+@<3+ R'7'E+2=<+ =7<2<=+

1 Bicarbonato sdico: +umenta la e-crecin renal de litio&

1 +ntiinflamatorios no esteroideos $+<2's%: 'n general tienden a disminuir el aclaramiento del litio&
.ueden utili"arse: $a% para tratamientos prolongados: sulindacoH $b% de forma espor4dica: asp& o
paracetamol& >e desaconse,an formalmente: diclofenaco, ibuprofeno, indometacina, ketoprofeno,
napro-eno, fenilbuta"ona y piro-icam&

1 Diur#ticos tiacdicos: =on frecuencia conducen a un aumento en las concentraciones plasm4ticas
de litio& 7a clnica suele aparecer al cabo de 6 a 5 das de la instauracin del tratamiento diur#tico,
dependiendo de las litemias pre)ias y del grado de restriccin sdica e-istente& >i /an de usarse se
recomienda una reduccin de la dosis de litio de un 6G a un 5GI y dos determinaciones semanales
de litemia /asta ue se alcance el euilibrio&
D' R'7'E+2=<+ =7<2<=+ ><D2<:<=+0<E+

1 +ntidepresi)os: >e /a descrito neuroto-icidad por el uso combinado de fluo-etina y litio, con
ele)acin de los ni)eles de litemia a )alores t-icos $15%&

1 +nti/ipertensi)os: algunos casos de to-icidad por litio en tratamientos con enalapril& 0ambi#n con
metil?dopa& carbama"epina: =omunicaciones ocasionales de neuroto-icidad&

1 Diur#ticos del asa $furosemida, bumetanida y 4cido etacrnico%: .arece menos probable el aumento
de la litemia ue con las tiacidas&


2'BR;7'.0<=;>

7a combinacin litio?neurol#pticos es una pr4ctica /abitual y admitida uni)ersalmente por sus
efectos beneficiosos& 7a literatura, sin embargo, recoge espor4dicamente contro)ersias sobre su
posible neuroto-icidad&


;0R+> <20'R+==<;2'>

'-isten comunicaciones, generalmente ocasionales de interaccin del litio con antagonistas del
calcio $)erapamil, diltia"em%, antimicrobianos $metronida"ol, espectinomicina%, diur#ticos
a/orradores de potasio $amilorida, espironolactona%, estimulantes centrales $ma"indol%,
uimioter4picos $cisplatino%, -antinas $teofilina%, etc&


CONTRAINDICACIONES

's necesario consultar con el especialista correspondiente en presencia de cualuiera de las
situaciones ue se enumeran&

=ontraindicaciones absolutas& 2efropata gra)e, Des/idra?tacin, depleccin de sodio, enfermedad
de +ddison&


Bsar solo si es imprescindible& 'nfermedad del seno sinusal, perodo post?<+3, embara"o, parto,
lactancia, alteraciones del euilibrio /idroelectroltico, colitis ulcerosa, psoriasis&

Bsar con muc/a precaucin& <nsuficiencia renal, edad a)an"ada, sndromes org4nicos cerebrales,
uso de diur#ticos, cualuier otra alteracin cardio)ascular o renal, colon irritable, epilepsia,
enfermedad de .arkinson&

UTILI;ACION EN SITUACIONES ESPECIALES

E)barazo
'l litio es potencialmente teratgeno, en especial respecto al sistema cardio)ascular $anomala de
'bstein%, por lo ue se aconse,a suspenderlo tan pronto como sea posible y reinstaurarlo, si es
necesario, tras el primer trimestre, o me,or, tras la primera mitad de la gestacin& >i es imposible
suspenderlo debe considerarse ue durante la segunda mitad de la gestacin el aclaramiento
plasm4tico aumenta progresi)amente en un 6G a un 5GI, por lo ue se necesitan mayores dosis para
alcan"ar ni)eles eui)alentes as como monitori"aciones frecuentes de litemia $al menos una )e" al
mes durante la primera mitad y m4s frecuentemente cuanto m4s cerca est4 la fec/a del parto%& Debe
intentar mantenerse los ni)eles m4s ba,os posibles con pautas de tres, cuatro o incluso cinco tomas
diarias para e)itar fluctuaciones& 0ras el parto, el aclaramiento cae abruptamente, por lo ue durante
la !ltima semana de gestacin se recomienda reducir la dosis total de litio en un 5GI $o a los
)alores pre?gestacin%, suspenderlo una )e" comien"a el parto y no reinstaurarlo /asta alcan"ada
una situacin estable en el post?parto $19%&

Lactancia
'l litio se e-creta en lec/e materna y en general est4 contraindicado su uso durante la lactancia,
fundamentalmente por el riesgo de afectacin de los sistemas renal y neurolgico, toda)a
inmaduros en el lactante& 'n los casos en ue su administracin resulte imprescindible, se
recomienda ue el amamantamiento se produ"ca inmediatamente antes de la toma de la siguiente
dosis de litio $19%&

Ancianos
'n los ancianos, aparte de la e-istencia de mayor morbilidad respecto a otras enfermedades, la
funcin renal es menos efica" ue en los adultos, por lo ue es posible conseguir ni)eles
terap#uticos $y tambi#n t-icos% con dosis diarias inferiores a las /abituales& +dem4s, la
sensibilidad del >2= al litio parece ser tambi#n mayor, de forma ue pueden conseguirse efectos
terap#uticos con litemias entre G&8 y G&M m'97 $2G%&

Cirug.a / anestesia
>e deben determinar litemias diarias $ni)eles Y G&9 m'97% pre y post?operatorias, el litio debe
suspenderse el da pre)io a toda ciruga mayor y reinstaurarse tras la inter)encin uir!rgica en el
momento en ue la funcin renal y el balance /idroelectroltico se restable"can $21%& 2o /ay
e)idencias concluyentes de interaccin entre el litio y los agentes antest#sicos, aunue el litio puede
prolongar la accin de agentes bloueantes neuromusculares $22%&

=;2>'K;> .+R+ >B B>; =7<2<=;

'E+7B+=<;2 .R'E<+ + 7+ .R'>=R<.=<;2 D' 7<0<;

.re)iamente a la prescripcin del litio se debera practicar un e-amen fsico y solicitar pruebas de
laboratorio rutinarias $O%& 'ste balance pre)io comprende como mnimo una e-ploracin
neurolgica $ue asegure la ausencia de elementos e-trapiramidales o de temblor esencial%, los
)alores de 0&+& y peso corporal, '=D, un recuento /ematolgico completo, electrlitos s#ricos,
glucemia, colesterolemia, transaminasas, /ormonas tiroideas $08l, 0>C% y creatinina s#rica $o
aclaramiento de creatinina si /ay sospec/as de disfuncin renal% $O% $5%&


'>0BD<;> D' >'DB<3<'20; +3BB7+0;R<;

1 7itemias: )er 0abla M& 7a determinacin de ni)eles de litio intraeritrocitario o en otros luidos
biolgicos $sali)a, l4grimas% no parece aportar )enta,as a la litemia s#rica $O%&

1 .ruebas tiroideas, funcin renal y paratiroidea: de forma anual, sal)o ue e-istan sospec/as de
alteraciones&


D;><:<=+=<;2 $0abla M%

0abla M&

1& Btilice la menor dosis afecti)a: 2GG a 8GG mg, 2 6 )eces al da, dependiendo de la edad y masa
corporal&
2& 7os ni)eles de 7itio deberan medirse siempre teniendo en cuenta el inter)alo tras la !ltima dosis,
preferiblemente 12 W 1 /ora despu#s&
6& Durante el primer mes de tratamiento con litio deberan obtenerse litemias $de calidad fiable% de
forma semanal& 'l siguiente mes $o los dos siguientes% de forma uincenal, y gradualmente e-tender
el perodo&
8& Bna )e" ue las litemias se /an mantenido estables durante 8 a M meses, la frecuencia puede
disminuirse a medidas de ni)eles cada M, o incluso cada 5 meses& Cabitualmente, sin embargo,
suelen practicarse cada 6 8 meses, a lo largo de todo el tratamiento&
5& 'n cualuier caso los a,ustes siempre deben reali"arse de acuerdo con la !ltima litemia,
recordando ue no se consiguen ni)eles estables /asta pasada una semana de la !ltima
modificacin&
M& 7os aumentos de litemia en presencia de dosis estables a inter)alos de administracin constantes,
pueden ser signos tempranos de cambios en la funcin renal inducidos por el litio, ue reuieren
e)aluacin m#dica y determinacin del aclaramiento de creatinina&
O& >i se utili"an diur#ticos deben determinarse semanalmente los electrlitos, en especial el potasioH
posteriormente puede disminuir la frecuencia de analticas&
5& 'n episodios maniacos moderados a gra)es )alore utili"ar con,untamente f4rmacos antipsicticos
o ben"odiacepinas /asta ue ceda la /iperacti)idad&
9& 'n los pacintes agudos /ospitali"ados realice litemias dos )eces por semana, y m4s
frecuentemente si /ay problemas m#dicos concurrentes&

<2:;R3+=<;2 +7 .+=<'20'

's un aspecto generalmente poco cuidado& 'n primer lugar recordar ue, aunue ui"4s el
tratamiento profil4ctico se mantendr4 de forma indefinida, es importante e)itar el Lgolpe
psicolgicoL de indicar al paciente ue lle)ar4 tratamiento Lde por )idaL, y relegar esta decisin al
futuro, a la lu" de la e-periencia obtenida $26%& 'n segundo lugar se debera procurar a los pacientes
un entrenamiento adecuado para reconocer la aparicin de los sntomas prodrmicos de to-icidad y
proporcionar conse,os concretos de actuacin $0abla 8%& 'ste entrenamiento, includo como parte de
un programa educacional, no slo contribuye a e)itar y disminuir la intensidad de los efectos
secundarios, sino ue tambi#n genera tranuilidad y me,ora las actitudes de los pacientes respecto al
litio $28% y probablemente incrementa el cumplimiento de la pauta prescrita, $25%, consigui#ndose
as una menor incidencia de recadas $6%&


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BEN;ODIACEPINAS
Au#or+ 2.M. Cr(s-o Bla"co
Coor)"a)or+ 2.S(rrallo".a Parr(u, 'os-#al(# )( Llobr(.a# 8Barc(lo"a9




'esde el descubrimiento casual del clordiacep-ido como agente ansioltico en 195O, las
ben"odiacepinas /an ido desbancando del mercado al resto de sustancias ansiolticas disponibles
$sobre todo barbit!ricos%& 'n 199G /aba en nuestro pais 2M ben"odiacepinas comerciali"adas $1%,
cifra ue nos da idea del crecimiento ue /a tenido este grupo farmacolgico&

=onstituyen el grupo de psicof4rmacos m4s ampliamente distribuido, /ec/o al ue contribuyen su
facil administracin, ba,a to-icidad y m!ltiples posibilidades terap#uticas, ya ue la ansiedad puede
aparecer de forma primaria o acompa(ando a m!ltiples patologas& 'l 6OI de las prescripciones se
deben a cuadros de etiologa psiui4trica $2%, deduci#ndose de este dato el amplio uso y disposicin
del producto ue reali"an los m#dicos no psiuiatras& .robablemente, esta circunstancia /aya
infludo en la crnica negra contra estos f4rmacos aparecida a principios de los oc/enta& De todas
formas, aunue no podemos negar los problemas de dependencia, estos se pueden minimi"ar con
una correcta utili"acin&


ESTRUCTURA QUIMICA

>on sustancias liposolubles ue cristali"an f4cilmente y son de car4cter b4sico $sal)o el o-acep4n y
el loracep4n%& =onstan de una estructura umica com!n a todas ellas, a la ue se a(aden distintos
radicales $:igura 1%& Dic/a estructura esta compuesta por un anillo de benceno unido a otro de
diacepina de O miembros& >obre esta base gen#rica pueden a(adirse di)ersas )ariantes, lo cual
influye en su potencia y acciones& +s, por e,emplo, la aparicin de aceptores de electrones en
posicin 2 del segundo anillo benc#nico, aumentan la potencia del producto&


FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA

7a absorcin por )a oral es buena, alcan"ando concentracciones m4-imas entre 1 y 8 /oras despu#s
de la administraccin& 0odas, e-cepto el cloracepato, se absorben inmodificadas por el tubo
digesti)o& 7a biodisponibilidad es casi completa $entre un 5G?1GGI%& Debido a su liposolubilidad, la
absorcin intramuscular es lenta y err4tica, con e-cepcin del mida"ol4n, cloracep4n y loracep4n&
.or el mismo moti)o, la absorcin por mucosas tampoco es recomendable e-cepto en ni(os tratados
con diacep4n& 7a perfusin endo)enosa /a de ser lenta y con precauciones dado el riesgo de
depresin del >2= ue entra(a&

:igura1& ESTRUCTURA QUIMICA COMUN DE LAS BEN;ODIACEPINA

>e distribuyen ampliamente por todos los te,idos, atra)esando la barrera /ematoencef4lica
y la placenta, pudiendo /allarse en la lec/e materna& 'l )olumen de disponibilidad depende
de la liposolubilidad relati)a y se considera mayor en mu,eres y poblacin geri4trica $6%&
0ienden a acumularse en te,ido cerebral y en te,idos grasos& >e unen en gran proporcin a
protenas plasm4ticas $OG?9GI%, dificult4ndose la eliminacin por diuresis for"ada en el
caso de las into-icaciones agudas&

>e metaboli"an e-tensamente sobre todo por en"imas microsomales /ep4ticos, origin4ndose
metabolitos ue generalmente presentan mayor )ida media y acti)idad biolgica& 'sta
biotransformacin )a desde la o-idacin /asta la con,ugacin, determinando la )ida media del
compuesto, ue no se corresponde con la duracin del efecto y constituye uno de los distintos
criterios usados para clasificar estos f4rmacos& 'ste dato, ,unto con otras caractersticas
farmacocin#ticas de las principales ben"odiacepinas aparecen refle,adas en la 0abla 1& +s, seg!n la
)ida media de eliminacin, se di)iden en ben"odiacepinas de accin ultracorta $)ida media inferior
a 5 /oras%, las de accin corta $entre 5 y 2G /oras%, accin intermedia $2G y 85 /oras% y de accin
larga $)ida media de eliminacin superior a 8G /oras%&

0abla 1& %IDA MEDIA, DOSIS DIARIA Y %OLUMEN DE DISTRIBUCION
DE LAS PRINCIPALES BEN;ODIACEPINAS

NOMBRE %IDA MEDIA
87oras9
%OL. DISTRIB.
8l<=.s9
DOSIS DIARIA
8$.rs9
+lpro"olan
Bromacepan
=loba"an
=lonacepan
=loracepato
=lordiacepo-ilo
=lotiacepan Diacepan
:luracepan Cala"epan
Reta"olan
7oracepan
3edacepan ;-acepan
;-a"olan
.inacepan .racepan
0emacepan
0ria"olan
M?2G
1G?2G
15?2G
2G?8G
1?6
5?6G
5?M
18?1GG
OG?1GG
15?65
2?6
1G?2G
1?2
5?9
8?5
15?1O
G,5?1,5
5?28
2?5
1?1,5
G,5?1,5
2?8
G,1?G,5
G,2?G,5
G,9?2
6?8

G,5?1
G,5?1
G,9?1,5
G,O?1,5
1?M
16?15
1G?6G
G,5?8
15?MG
15?8G
5?6G
5?8G
15?6G
MG?1MG
15?85
1?M
5?1G
1G?2G
2,5?6G
2G?MG
15?6G
G,125?G,5

7os metabolitos con,ugados son eliminados principalmente por la orina, aunue algunos
compuestos sufren un proceso de circulacin entero/ep4tica, como es el caso del diacep4n&
+pro-imadamente un MG?5GI de las dosis eliminadas lo /acen por la orina y un 1GI por /eces,
aunue este porcenta,e puede )ariar como ya /emos comentado con anterioridad&

'n los !ltimos a(os, el conocimiento biolgico del mecanismo de accin de las ben"odiacepinas /a
alcan"ado un gran desarrollo&

>u funcin se establece a partir de unos receptores especficos asociados con los sitios de unin del
4cido gamma?aminobutrico $D+B+%, y de los canales de cloro, de tal manera ue potencian los
efectos in/ibitorios del D+B+ y producen modificaciones en el resto de sistemas de
neurotransmisin central&

0odos los efectos ben"odiacepnicos se deben a sus acciones sobre el >2=, sin modificar la
acti)idad del sistema ner)ioso )egetati)o ni tener acciones especficas sobre rganos aislados&

>e considera, a efectos generales $con cierta )ariabilidad entre ellas%, ue las acciones m4s
importantes son ansiolticas, /ipnticas?sedantes, miorrela,antes y anticon)ulsi)antes& 7a accin
terap#utica aparece a dosis menores ue la miorrela,ante y la sedante& $8% 7a accin ore-gena y
analg#sica aunue se /allan bien documentadas, no est4n totalmente e-plicadas&


INDICACIONES

Ansiedad
's la principal indicacin, con eficacia en el O5I de pacientes con ansiedad generali"ada& +ntes de
tratar una ansiedad con ben"odiacepinas, se /a de descartar patologa org4nica causante de la
clnica, o abstinencia a ansiolticos, as como descartar ansiedad sintom4tica& >e /abr4 de
comprobar el diagnstico e indagar la posible e-istencia de antecedentes personales o familiares de
patologa ansiosa, as como tener en cuenta la respuesta a tratamientos pre)ios $5%& 7a mayor parte
de estos pacientes /an de ser tratados durante periodos bre)es de tiempo, aunue si la situacin lo
reuiere el tratamiento se /a de mantener m4s tiempo& >on especialmente eficaces en ansiedad
generali"ada, crisis de angustia y ansiedad secundaria a patologa org4nica $M%& 3enor eficacia
tienen si la ansiedad lle)a asociado un cuadro depresi)o o si es debida a conflictos o situaciones
estresantes& >on menos efecti)as en el tratamiento de la ansiedad fbica y en la pre)encin de
ataues de p4nico $e-cepto el alpra"ol4m%&

-nso)nio
'l tratamiento del insomnio debe ser en primer lugar causal, intentando e)itar el uso de /ipnticos,
pero si se /an de usar no /ay duda de ue las ben"odiacepinas son los f4rmacos de eleccin& >on los
m4s eficaces y seguros, tanto para induccin como para mantenimiento del sue(o& Debido a su
perfil, algunas ben"odiacepinas se /allan comerciali"adas preferentemente en forma de /ipnticos
$0abla 2%& 7a supresin brusca puede acarrear insomnio de rebote, siendo m4s largo y menos se)ero
con las de accin larga $O%&

0abla 2& B("4o)ac(-"as $/s usa)as co$o 7-"!#cos
Broti"olan
:lunitracepan
:luracepan
7opra"olan
7ormeta"epan
3ida"olan
2itracepan
;-acepan
Pua"opan
0ria"olan


Con+ulsiones
Debido al efecto anticon)ulsionante, algunas como el diacep4n o el clonacep4n se usan para tratar
las crisis comiciales&

'epresin
2inguna ben"odiacepina por s sola tiene eficacia antidepresi)a, aunue el papel del alpra"ol4n en
esta cuestin no ueda del todo claro& 2o obstante, se usan para ali)iar los sntomas de ansiedad ue
concomitantemente pueden aparecer en la depresin&

Anestesia
0anto en la fase de preanestesia $premedicacin% como en la anestesia propiamente dic/a en la
doble )ertiente de coadyu)ante y rela,ante muscular& 7os m4s usados son el mida"ol4n, diacep4n,
flunitracep4n y loracep4n& Recientemente /an aparecido deri)ados ben"odiacepnicos con acti)idad
analg#sica selecti)a y sin ninguna otra acti)idad, pero toda)a no se /an introducido en la clnica
$5%&

0atolog.a orgnica
Dentro de ella destaca su uso como miorrela,ante $diacep4n, tetracep4n%& 0ambi#n son usadas en
temblores, sndromes )ertiginosos, cefaleas tensionales, sntomas )egetati)os pro)ocados por
uimioterapia o simplemente para tratar la ansiedad pro)ocada por cualuier patologa org4nica
estresante para el paciente como ocurre, por e,emplo, en la cardiopata isu#mica&

,tros usos en psi1uiatr.a
.ueden ser prescritas en cualuier patologa psiui4trica, en funcin del criterio m#dico de ali)iar la
ansiedad concomitante& =on finalidad terap#utica se /a postulado su uso en otras situaciones,
aunue son datos pendientes de su confirmacin en un futuro& +s, se /a documentado mentado su
uso en trastornos bipolares $concretamente el clonacep4n% $9%, acatisia, sndrome de abstinencia
alco/lica, disuinesias tardas $1G%, e inclusi)e se /an /allado resultados positi)os en el
tratamiento de cuadros catatnicos, aunue siempre en menor medida ue con la terapia
electrocon)ulsi)a $11%&


RECOMENDACIONES Y USO EN SITUACIONES ESPECIALES

>iguiendo a Ealle,o y Dast $12%, consideramos ue las dosis /an de ser )ariables, dependiendo del
tipo de ben"odiacepina y del paciente& +s por e,emplo, las de )ida media corta /an de prescribirse
en )arias tomas, mientras ue las de accin larga se pueden administrar en una sola )e"&
7gicamente la dosis terap#utica, ser4 auella ue produce el efecto deseado con el menor n!mero
de reacciones ad)ersas& .ara e)itar la dependencia se aconse,a ue la duracin del tratamiento sea
inferior a 8 meses, e-cepto en pacientes ue reuieran dosis regulares ba,as y no presenten riesgos
de abuso potencial&

0odas las ben"odiacepinas son igualmente !tiles de cara a la reduccin de la ansiedad, aunue
dependiendo de las caractersticas clnicas y las )ariables del su,eto se /abr4n de usar unas u otras&
+s por e,emplo, las de )ida media corta y alta potencia $tipo alpra"ol4n, esta"ol4n% son m4s !tiles
en ansiedad paro-stica y se recomiendan menos para tratamientos a largo pla"o&

Cemos comentado ue el tipo de paciente es importante, por lo ue /emos de tener precauciones en
su,etos de edad a)an"ada y en personas con /istoria pre)ia de abuso crnico de alco/ol o cualuier
otro psicof4rmaco&
>us efectos en ancianos son m4s marcados, debido a un descenso del aclaramiento, por lo ue
debemos reducir las dosis& 'l loracep4n, o-acep4n y temacep4n son los me,or tolerados& 'l uso en
embara"adas se /alla en funcin del c4lculo riesgo9beneficio& >e /an descrito aumento de incidencia
de anomalas cong#nitas, aunue la !nica establecida es la agenesia palatina $16%, por lo ue se
recomienda no usarlas en el primer trimestre sobre todo&

'l uso en el puerperio puede inducir letargia y depresin del >2= en el ni(o& 0odas las
ben"odiacepinas son eliminadas en parte por la lec/e, por lo ue no se recomienda su uso durante la
lactancia& >e /an de administrar con precaucin en casos de enfermedad renal, /ep4tica, cerebral
org4nica e insuficiencia respiratoria&


EFECTOS AD%ERSOS

.or norma general, son bien toleradas, presentando efectos ad)ersos alrededor del 1GI de los casos&
Dic/os efectos aumentan en frecuencia y gra)edad cuando /ay ingesta asociada de alco/ol o de
otros depresores del >2=&

E*ectos ad+ersos sobre SNC
7a /ipersedacin es el m4s frecuente& Depende de la dosis, tiempo de administracin y edad del
paciente& >uele aparecer en la primera semana del tratamiento y por el fenmeno de tolerancia
disminuye al final de la segunda semana& 0ambi#n pueden aparecer mareos, ata-ia, )#rtigos,
disartria, incoordinacin, diplopa, nistagmus y rara )e" parestesias $18%& >obre la memoria se /a
constatado, por una parte, una alteracin de la consolidacin $relacionada con sedacin y ansiolisis%
y por otra parte se /an descrito amnesias retrgradas $sobre todo cuando son dosis altas y la )a de
administracin es la endo)enosa%& 'stos efectos son m4s frecuentes en ben"odiacepinas de )ida
media corta y alta potencia $15%& 'n ocasiones se producen reacciones parad,icas, con base
idiosincr4tica, caracteri"adas por ansiedad, inuietud, trastornos del sue(o, e-citacin, accesos de
furia e /iperrefle-ia& >on m4s frecuentes en las dos primeras semanas del tratamiento&

E*ectos sobre aparato digesti+o
+parecen en menos del uno por ciento& Destacan: constipacin digesti)a, nauseas, seuedad de
boca, sabor amargo y )mitos& 0ambi#n se /an descrito colestasis intra/ep4ticas y aumentos de
transaminasas por da(o /ep4tico&

E*ectos cardio+asculares
Raros $/ipotensin arterial y tauicardia%& >e /an descrito efectos )asodilatadores coronarios sin
efectos clnicos sobre la insuficiencia coronaria $1M%&

S. genito2urinario
Disminucin del impulso se-ual y alteraciones miccionales $probablemente por /ipotona
muscular%, son los m4s frecuentes&

,tros
Reacciones al#rgicas de /ipersensibilidad, manifestaciones cut4neas menores, leucopenia,
con,unti)itis, diplopa, )isin borrosa o fiebre&


TO&ICIDAD

=abe distinguir la to-icidad aguda de la crnica& 'l riesgo )ital por into-icacin aguda es raro, pero
aumenta si a la sobreingesta se a(aden otros depresores del >2= como el alco/ol& 7as
manifestaciones clnicas suelen ser la continuacin de sus efectos terap#uticos y ad)ersos& 7a
etiologa suicida es la m4s frecuente, siendo las ben"odiacepinas los psicof4rmacos m4s utili"ados
en intentos de autolisis $1%& 7as dosis t-icas son )ariables& =omo en el resto de into-icaciones el
tratamiento se ocupa de distintos aspectos, ue )an desde la eliminacin del t-ico /asta la
aplicacin del antdoto $flumacenil% y sin ol)idarse del tratamiento sintom4tico de todas auellas
complicaciones ue puedan aparecer&

Respecto a la to-icidad crnica es importante conocer el cuadro clnico producido por el uso de
ben"odiacepinas durante largo tiempo, sin ol)idar el sndrome de abstinencia pro)ocado tras la
brusca supresin del f4rmaco una )e" se /a producido una /abituacin al mismo& 'n ambas
situaciones la tolerancia $mediada por sensibilidad receptorial% ,uega un papel importante& 'l riesgo
de dependencia es ba,o, siendo necesario un largo periodo de tratamiento& Dic/o riesgo aumenta en
pacientes con trastornos de personalidad $ansiedad crnica y sntomas disfricos%& 'l cuadro clnico
es seme,ante al del uso crnico de alco/ol o barbit!ricos y se caracteri"a por somnolencia, )#rtigo,
ata-ia y en ocasiones nistagmus&

7a supresin brusca del tratamiento, en pacientes ue /an desarrollado dependencia y tolerancia,
puede pro)ocar un sndrome de abstinencia m4s gra)e incluso ue el de los opi4ceos& =lnicamente
se caracteri"a por sntomas seme,antes a los del cuadro original, y otros nue)os como
/ipersensibilidad a la lu" y al sonido, malestar general, despersonali"acin, disforia, trastornos de la
memoria, alteraciones de la percepcin y psicosis agudas& 7a se)eridad del cuadro es )ariable y
suele iniciarse entre dos y cuatro das despu#s de la suspensin, desapareciendo progresi)amente&
=omo tratamiento se /a empleado propanolol ,unto con tratamiento sintom4tico& .ara e)itar esta
situacin, la reduccin progresi)a de la dosificacin y la sustitucin por ben"odiacepinas de )ida
media m4s larga son m#todos pre)enti)os eficaces&


CONTRAINDICACIONES

>on escasas, entre ellas mencionar antecedentes de reacciones al#rgicas, ya ue pueden producir
cuadros de /ipersensibilidad gra)es y cru"ados entre los f4rmacos del grupo& Debe e)itarse su uso
en miastenia gra)is e insuficiencia respiratoria, sobre todo si presenta una /ipercapnia crnica
gra)e&

INTERACCIONES

+ diferencia de los barbit!ricos, las ben"odiacepinas presentan pocas interacciones
farmacocin#ticas& 'ntre ellas destaca la potenciacin de la depresin del >2= producida al asociar
el tratamiento a otros depresores del ni)el de conciencia $alco/ol, anti/istamnicos, barbit!ricos%&
Disminuyen la absorcin la toma con,unta con anti4cidos o alimentos, por lo ue se /a de distanciar
su administracin&

+umentan los ni)eles de ben"odiacepinas por competencia con los en"imas microsomales,
sustancias como cimetidina, disulfir4n, eritromicina, estrgenos, fluo-etina e isoniacida& 'ste dato
tiene poca repercusin en el caso del o-acep4n y loracep4n $8%& >ustancias como la /eparina y el
paracetamol tambi#n pueden producir potenciacin de la acti)idad ben"odiacepnica&

Disminuyen los ni)eles de ben"odiacepinas, la carbamacepina y probablemente otros
anticon)ulsionantes, as como el tabaco& Bna interaccin con importancia clnica de cara a las
into-icaciones digit4licas $por el aumento de ni)eles de digital%, es la ue se puede producir en
pacientes tratados con ben"odiacepinas y este inotropo&


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$dirs%&L+n-iolytics futureL&H .ublis/ing =o& 2ue)a Tork&H 19O9&
TERAPIA ELECTRO,CON-.LSI-A
Autor!s: /. Pi+arr! $ar!d!ro" N. Cardon!r Al0ar!1 2 S. -idal Ru%io
Coordinador!s: /.A. San1 M!naru!1" /.M. M!n'3n Mari4a 2 E. Ro5o Rod!s"
#os$ital!t d! Llo%r!at &Bar'!lona(



ANTECEDENTES 'ISTORICOS

7a terapia electrocon)ulsi)a $0'=% es toda)a actualmente un tratamiento )4lido para ciertos
trastornos mentales $1%, tras poco m4s de 5G a(os de uso clnico, y pr4cticamente el mismo tiempo
de contro)ersias&

'l electros/ock fue la primera terapia efica" en el tratamiento de algunas enfermedades
psiui4tricas& 'l origen se remonta a principios de siglo, a partir de los presupuestos de )on 3eduna
sobre el efecto beneficioso de la con)ulsi)oterapia en la esui"ofrenia, ba,o el supuesto
antagonismo entre #sta y la epilepsia $su teora de la e-clusin%, ue en la actualidad se /a
demostrado falso, Eon 3eduna utili" el alcanfor con #-ito por primera )e" en 192O, en un paciente
esui"ofr#nico con estupor catatnico, desde /aca cuatro a(os& 'l #-ito de )on 3eduna lle) a
=erletti y sus discpulos Bini, +cconero y :elici, a reali"ar el primer 0'= en /umanos, tras estudios
preliminares en perros, en abril de 1965& Desde entonces /asta el descubrimiento del primer
antipsictico $clorpromacina, 1952% y el primer antidepresi)o $imipramina, 195O%, la 0'= fue
pr4cticamente la !nica terapia efica" utili"ada en psiuiatra&


FISIOPATOLOGIA DE LA TEC

'l mecanismo de accin general de la 0'= sigue siendo desconocido& $2% >in embargo, en estudios
con ratas se /an encontrado regulacin a la ba,a de receptores noradren#rgicos, al igual ue los
antidepresi)os& .or el contrario, produce regulacin a la alta de los receptores 5?C02, y regulacin a
la ba,a de receptores muscarnicos& 0ambi#n facilita muc/os aspectos de la transmisin
dopamin#rgica, as como alteracin de los receptores opioides y las concentraciones de segundos
mensa,eros& +simismo, las crisis con)ulsi)as repetiti)as aumentan la permeabilidad de la barrera
/ematoencef4lica&

;tro punto de )ista se(ala ue la 0'= estimula las 4reas /ipotal4mico?lmbicas, de forma ue
aumenta la concentracin de agonistas parciales ue, en situaciones de d#ficit de ciertos
neurotransmisores implicados en la patogenia de los trastornos mentales, act!an como agonistas y
ue, en situaciones de e-ceso de agonista, lo /acen como antagonistas&

TECNICAS DE APLICACION Y TIPO DE CORRIENTE

0'=2<=+> D' +.7<=+=<;2

7as dos t#cnicas principales son la aplicacin bilateral y la unilateral en el /emisferio no dominante&
'n general se acepta ue la aplicacin unilateral produce menos efectos secundarios, si bien
tambi#n puede resultar menos efica" $6%&


0<.; D' =;RR<'20'

+ctualmente se suele utili"ar la corriente puls4til o de bre)e pulso, con pulsos de G&5 a G&O mseg,
con frecuencias entre 9G a 289 C" y duracin total de 1 a 5 seg& 7a impedancia total /a de ser menor
de 6GGG ;/mns $6%& 'stas medidas pueden )ariar ligeramente seg!n el aparato utili"ado&


INDICACIONES DE LA TEC

7as indicaciones de la 0'= /an sufrido )ariaciones a lo largo de sus 5G a(os de /istoria&
+ctualmente e-isten unas indicaciones bien establecidas y otras cuya utilidad precisa de una
)aloracin m4s rigurosa $8%&


><2DR;3'> D'.R'><E;>

7a depresin gra)e con caractersticas endgenas, es sin duda la indicacin m4s ampliamente
aceptada de la 0'=& >u eficacia /a uedado contrastada, con un ndice de respuesta superior o igual
al 5GI& >i la comparamos con los antidepresi)os $+D0% se obtienen resultados similares o
fa)orables a la 0'=& 'n la depresin delirante se /a mostrado m4s efica" ue la asociacin de
antidepresi)os y neurol#pticos& 's pol#mica toda)a la superioridad de la 0'= sobre el litio en casos
resistentes&

7a 0'= se reser)a para casos de gra)edad manifiesta, donde sea necesaria una respuesta r4pida o
donde los +D0 /ayan fracasado o est#n contraindicados $0abla 1%&

.odemos distinguir una serie de factores ue actuaran como predictores de respuesta& 'l m4s
)alioso es clnico y en concreto la presencia de rasgos de endogeneidad, indica buena respuesta y es
m4s segura cuanto mayor es la gra)edad del cuadro& 'l )alor de los factores biolgicos es inferior
respecto al punto de )ista clnico& 7os resultados anormales en 0>C90RC, 0>D o DRC9 apomorfina
o insulina suelen predecir buena respuesta& +simismo, un 0>D no normali"ado post 0'=, indica
recada temprana& 'n cuanto a criterios neurofisiolgicos: los tra"ados ''D pre)ios anmalos se
asocian con mala respuesta, en cambio el registro encefalogr4fico de las etapas ictal y postictal por
0'= es buen indicador de con)ulsin terap#utica y por tanto predictor de resultado&

0abla 1& I")caco"(s )( la TEC (" los #ras#or"os a*(c#0os
<ndicacin =lnica 3oti)o
Depresin delirante
>ituaciones som4ticas crticas
Riesgo gra)e de suicidio
<ntensa agitacin o in/ibicin
.seudodemencia
=ontraindicacin de +D0

'mbara"o
.aciente senil

Depresin resistente
.re)encin de recurrencias
34s efica" ue los +D0 o +D0
[neurol#ptico
+ccin r4pida y escase" de
contraindicaciones
+ccin r4pida
+ccin r4pida
3ayor eficacia
'nfermedades m#dicas intercurrentes o
intolerancia o efectos secundarios
=ontraindicacin de +D0 $teratogeneidad%
3ayor eficacia y e)itar efectos secundarios
de los +D0
3ayor eficacia $ndice de eficacia 5GI%
0'= de mantenimiento en pacientes con
respuesta escasa a los +D


'l n!mero de sesiones debe determinarse desde un punto de )ista clnico, si bien normalmente la
me,ora suele aparecer /acia el 8&N M&N electro?s/ock $'>%, administr4ndose una media de M a 12&
+lgunos autores recomiendan a(adir dos sesiones para e)itar recadas& 7a asociacin a +D0, no
parece me,orar el resultado, aunue puede significar un menor riesgo de recadas tempranas& 0ras
finali"ar la tanda, el tratamiento de continuacin reuerir4 +D0, litio o carbamacepina, o bien 0'=
de mantenimiento $0'=?3%&

=uando e-ista falta de respuesta a la 0'=, antes de considerar al paciente 0'=?resistente, se
sugieren las siguientes opciones:

=ontinuar o cambiar a 0'= bilateral con estmulos de intensidad mayor&

<ncrementar el n!mero de sesiones de 15 a 25&

+(adir +D0, preferiblemente diferentes a los utili"ados&

+sociar litio y +D0&

3etilfenidato, <3+;>, tiro-ina, depri)acin de sue(o, etc&


3+2<+
7a 0'= se muestra tan efecti)a como el litio o los neurol#pticos en el tratamiento de la mana
aguda& >in embargo, se reser)a para auellos casos resistentes a los tratamientos farmacolgicos o
donde los psicof4rmacos no puedan ser utili"ados& 0ambi#n ser4 de eleccin cuando se reuiera una
respuesta r4pida por la gra)edad del cuadro& 7as indicaciones clnicas uedan refle,adas en la 0abla
2&
7a agitacin suele asociarse a una buena respuesta a la 0'=, mientras ue los contenidos
paranoides y la irritabilidad suelen ser indicati)os de menor eficacia&

0abla 2& I")caco"(s )( la TEC (" la $a"3a

<ndicacin =lnica 3oti)o
Delirium maniaco agudo $Ldelirium acutumL%

+gitacin con su,eccin mec4nica
o altas dosis de f4rmacos

=uadros prolongados

=uadros resistentes al tratamiento
farmacolgico l#pticos y litio $5%

=ontraindicacin de f4rmacos


3u,er gestante

.re)encin de recurrencias
7a 0'= y la +=0C reducen la mortalidad al
1GI $O%

7a 0'= es efica"& .ueden ser necesarios )arios
'>9da


7a mana de curso crnico puede responder a la
0'=

Responden en un 5MI asociados a neuro


'fectos secundarios, intolerancia, enfermedades
intercurrentes&

')itar teratogenia

'n enfermos ue no responden o no toleran los
psicof4rmacos


'l n!mero de sesiones )aran, recomend4ndose tradicionalmente mayor n!mero ue en la
depresin, aunue estudios recientes no lo corroboran& >on m4s eficaces las aplicaciones bilaterales,
sobre todo en pacientes m4s gra)es& 'n los pacientes tratados con litio se deber4 prestar atencin
especial a la litemia, dado ue la 0'= fa)orece la neuroto-icidad de este f4rmaco por alteracin de
la barrera /ematoencef4lica&


'>PB<A;:R'2<+

+ctualmente la 0'= se sit!a como tratamiento de segunda eleccin en la mayora de cuadros
esui"ofr#nicos& 7a esui"ofrenia catatnica es la ue mayor beneficio obtiene de esta terapia& 7os
episodios agudos y los esui"oafecti)os presentan tambi#n buenos resultados& .or el contrario en la
esui"ofrenia crnica se muestra pr4cticamente inefica"& 7as indicaciones clnicas se muestran en la
0abla 6&

'-isten una serie de datos clnicos ue suelen relacionarse con una respuesta positi)a a la 0'=: la
e)olucin inferior a dos a(os, la presencia de sntomas afecti)os o catatnicos, el inicio agudo de la
enfermedad o la ausencia de rasgos de personalidad paranoide o esui"oide& 0ambi#n podemos
distinguir una serie de caractersticas ue implicaran una peor respuesta: psicosis crnica, gran
apata, afecto aplanado o e-istencia de deterioro&

0abla 6& I")caco"(s )( la TEC (" la Es>u4o*r("a
<ndicaciones =lnicas 3oti)o
=atatona\
+gitacin desorientacin
=ontraindicacin de f4rmacos
Depresin secundaria
'sui"oafecti)idad
3antenimiento
.rimera eleccin& 34s efica" ue los
antipsicticos
+ccin r4pida&
<ntolerancia a los neurol#pticos, >ndrome
neurol#ptico maligno&
Buena respuesta de los cuadros con sntomas
afecti)os
Resultado efica" tras fracaso de neurol#ptico o
antidepresi)os
Defendido por algunos autores$9%
\ 'n este concepto se incluye no slo la esui"ofrenia catatnica, sino los secundarios a otros
trastornos psiui4tricos, como la .3D o de etiologa org4nica como el 7'> o la fiebre tifoidea&
2ormalmente la esui"ofrenia catatnica reuiere un mayor n!mero de '>&


INDICACIONES DE LA TEC 8?@9

INDICACIONES PRIMARIAS DE LA TEC
'pisodios depresi)os con sntomas psicticos
a% <n/ibicin intensa $estupor melanclico%
b% +lto riesgo de suicidio
c% <deas delirantes de negacin $sndrome de =otard%
d% +nsiedad y9o agitacin se)era
'sui"ofrenia con clnica de
a% +gitacin y9o estupor catatnico
b% 'pisodios agudos con se)era agitacin y gran desorgani"acin conductual y cognosciti)a&

INDICACIONES SECUNDARIAS DE LA TEC
'n los episodios depresi)os:
a% >i el paciente no responde a los antidepresi)os,
despu#s de M?5 semanas de su administracin a dosis
correctas&
b% >i en episodios pre)ios no /a /abido una buena respuesta a los antidepresi)os&
c% >i la utili"acin de antidepresi)os est4 contraindicada&

'n la mana:
a% si aparece respuesta farmacolgica insuficiente&
'n la esui"ofrenia:
a% >i el paciente no responde a antipsicticos, despu#s de M semanas de administracin a dosis
terap#uticas&
b% >i el paciente se niega a tomar la medicacin, siendo imposible una correcta posologa
controlada&

'n otras situaciones:
a% 'nfermedad de .arkinson, especialmente con fenmeno on?off&
b% Discinesia tarda&
c% >ndrome neurol#ptico maligno&
d% 'pilepsia intratable&
e% 'mbara"adas con episodios psicticos&


'l n!mero de sesiones )ara, si bien es frecuente ue en la esui"ofrenia catatnica se lleguen a
reali"ar de 1M a 2G tratamientos& 2o /ay diferencia entre la aplicacin unilateral y la bilateral& 7a
asociacin a neurol#pticos presenta un efecto aditi)o&


;0R+> <2D<=+=<;2'>

'-isten una serie de indicaciones inusuales, ue en su mayora corresponden a casos !nicos, en
donde la indicacin de 0'= precisar4 estudios controlados para poder ser tomada en consideracin&

S.ndro)es )entales orgnicos
Delirium
'stados acin#ticos
.sicosis sintom4ticas: secundarias a trastornos t-icos, metablicos, infecciosos, traum4ticos,
neopl4sicos, endocrinos o epil#pticos& 's particularmente efica" en psicosis inducidas por
anfetaminas, 7>D o fenciclidina&

=atatona letal, secundaria a trasplante renal, fiebre tifoidea, lupus eritematoso sist#mico, etc&

Retraso mental con autolesiones&

'olor crnico $3&
Dolor crnico benigno
Dolor atpico intratable

Epilepsia intratable
Dracias al aumento del umbral con)ulsi)o& Ca sido utili"ado en la epilepsia lmbica&

S.ndro)e neurolptico )aligno
'n esta patologa, en la ue el tratamiento de eleccin es la retirada del neurol#ptico y la
instauracin de dantrolene y rela,antes musculares, la gran efecti)idad de la 0'= /ace ue algunos
autores la consideren de eleccin& >e postula ue en la /ipertermia maligna tambi#n puede ser !til
$solo se /a descrito un caso%&

'iscinesias tard.as

En*er)edad de 0ar4inson
>e /a descrito en numerosas ocasiones la me,ora del .arkinson, en depresiones concomitantes
tratadas con 0'=& >u utili"acin podra estar indicada en sintomatologa intratable o resistente, en el
fenmeno on?off, en el .arkinson yatrgeno y en cuadros donde coe-istan .arkinson y depresin
endgena&

.ara su aplicacin es necesaria la disminucin de 7?dopa a la mitad y retirar el resto de f4rmacos&
7a aplicacin puede ser unilateral con corriente de pulso bre)e a una dosis O5I superior al umbral
con)ulsi)o o bilateral en el caso de no obtener resultados& >i no se ob,eti)a me,ora se suspender4 el
tratamiento al M&N '>& >e debe interrumpir la tanda al m4-imo beneficio& 7a medicacin /abitual
debe ser reiniciada al finali"ar la tanda& 7a me,ora dura de unos das a M meses, pero es posible la
utili"acin de la 0'= como tratamiento de mantenimiento&


INDICACIONES DE LA TEC DE MANTENIMIENTO 8TEC:M9

7a 0'=?3 es un r#gimen de tratamiento a largo pla"o en el ue los pacientes reciben 0'= en
inter)alos constantes o )ariables, durante un perodo de tiempo& 'l ob,eti)o es pre)enir un nue)o
episodio tras el tratamiento efecti)o del episodio pre)io con 0'= $5%&

7a duracin total del tratamiento oscila entre M a O meses, inici4ndose con sesiones semanales ue
posteriormente ser4n uincenales y por !ltimo a inter)alo mensual& +lgunos pacientes se benefician
de 0'=?3 prolongado durante a(os&

7as indicaciones de la 0'=?3 son: /istoria de enfermedad episdica recurrente ue /a respondido a
0'= y en ue la farmacoterapia por s sola no /a probado su eficacia en la pre)encin de recadas o
no puede administrarse de forma segura&


EFECTOS AD%ERSOS

7a mayora de los efectos ad)ersos de la 0'=, parecen deberse a la con,uncin de di)ersos factores
som4ticos del paciente, la anestesia general y los fallos de monitori"acin $M%&

Apnea prolongada

=on)ulsin prolongada
7a con)ulsin adecuada dura 25 segundos, cuando #sta alcan"a los 15G, debe tratarse dado ue se
incrementa el riesgo de arritmias, confusin postictal y alteraciones de la memoria&

Con*usin
7a aplicacin de 0'= bilateral y con estimulacin sinusoidal, fa)orece la aparicin de cuadros
confusionales& 'n la mayora de pacientes la orientacin se restablece en los 85 minutos post 0'=&

Arrit)ias
+parecen en un 6GI de los pacientes tratados con 0'=& 7as arritmias letales suelen estar asociadas
a patologa cardiaca pre)ia, a la digitali"acin y9o a alteraciones del '=D&

Eu*oria
>e asocia a un cuadro confusional e-citatorio, ue aparece en el 1GI de los pacientes en el primer
'> y rara )e" repite o a cuadros francos de mana o /ipomana en pacientes afecti)os, ue puede
obligar a suspender la 0'=&
'olor postcon+ulsi+o
Dolor muscular en e-tremidades, secundario a fasciculaciones o a la administracin de
succinilcolina&

Con+ulsiones tard.as
>e desconoce el mecanismo implicado, aunue se postulan diferentes posibilidades, este tipo de
con)ulsiones parecen depender de factores e-tra?0'=, donde los f4rmacos ue reductores del
umbral con)ulsi)o son decisi)os&

Alteraciones cogniti+as
7a 0'= induce una disfuncin cerebral aguda y una disfuncin cerebral de duracin relati)a
$semanas?meses%& 7a aplicacin bilateral de la 0'=, incrementa la intensidad y duracin de las
alteraciones cogniti)as, en particular amn#sicas& 'sta afectacin si bien puede ser duradera, ueda
circunscrita al momento del tratamiento, no e-tendi#ndose a otras facultades& .or otro lado la 0'=
reduce las disfunciones cogniti)as de las pseudodemencias, me,ora las funciones amn#sicas de los
pacientes deprimidos y reduce las alteraciones cogniti)as de los cuadros psicticos agudos&


CONTRAINDICACIONES DE LA TEC

=;20R+<2D<=+=<;2'> +B>;7B0+>

2o e-isten contraindicaciones absolutas para la 0'= $M%, sino situaciones ue implican riesgo
relati)o& '-isten numerosas e)idencias ue indican ue las poblaciones de alto riesgo, tanto m#dico
como psiui4trico, son las ue m4s se benefician de la 0'=&


=;20R+<2D<=+=<;2'> R'7+0<E+>

>e pueden definir una serie de situaciones de alto riesgo, en las ue la indicacin de tratamiento
debe basarse en la )aloracin cuidadosa del riesgo9beneficio: alteraciones cerebrales $tumores,
malformaciones arterio)enosas, aneurismas, etc&%H infarto agudo de miocardio recienteH /ipertensin
gra)eH arritmias cardacasH desprendimiento de retinaH glaucomaH feocromocitoma y riesgo a la
anestesia& 'n estos casos la prescripcin de 0'= se condicionar4 a la se)eridad y duracin de la
enfermedad a tratarH la amena"a )ital y la respuesta anterior al '> $M%&

.;B7+=<;2'> '>.'=<+7'>

2i(os y adolescentes
2o e-isten estudios a este respecto& 7a 0'= produce un sndrome cerebral agudo, al ue son
altamente sensibles estas poblaciones en desarrollo&

>enil
>i bien la depresin en poblaciones seniles responde de forma espectacular a la 0'=, la asociacin a
otras patologas y a la polimedicacin pueden condicionar su utili"acin&

'mbara"o
>u utili"acin se recomienda para e)itar el riesgo teratog#nico por psicof4rmacos& 'n el !ltimo
trimestre se recomienda la reali"acin de ecografa, dinamometra y gasometra a la paciente&


BIBLIOGRAFIA

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Ealle,o K& 0erapia electrocon)ulsi)a& 3asson?>al)at, Barcelona 1998, pp 121?182&
O& >mall KD& 'lectrocon)ulsi)e t/erapy for mania& 'ditado por >aunders& Rellner, 3D&:
'lectrocon)ulsi)e 0/erapy& 0/e .syc/iatric =linics of 2ort/ +merica& :iladelfia 1991, pp 59O&
5& +le-ander R=, >alomon 3, <oneescu?.ioggia 3 et al& =on)ulsi)e t/erapy in t/e treatment of
mania& =on)ulsi)e 0/erapy, 1955H 8: 115?125&
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los trastornos afecti)os& 'ditado por 3asson?>al)at& >oler ., Dascn K: Recomendaciones
terap#uticas b4sicas en los trastornos mentales& 3asson?>al)at, Barcelona 1998, pp 59?1G1&


BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

Ro,o Rod#s, K'H Ealle,o Ruiloba, K& 0erapia electrocon)ulsi)a& 'diciones cientficas y t#cnicas& 'd
3asson?>al)at& Barcelona, 1998&
7ibro monotem4tico respecto a la terapia electrocon)ulsi)a, de f4cil lectura& Da un repaso a todos
los aspectos relacionados con este tipo de terapia&

PSICOCIR.GIA
Autor!s: /. Blan'3 Andr!u" A. Arau6o -illar 2 /. Sal0 Coll
Coordinador: /.-all!5o Ruilo%a" Bar'!lona

.sicociruga

+utores: K& Blanc/ +ndreu, +& +rau-o Eillar y K& >al)4 =oll

=oordinador: K& Ealle,o Ruiloba, Barcelona





RE%ISION 'ISTORICA

.sicociruga es el t#rmino utili"ado actualmente para definir el tratamiento de determinados
trastornos psiui4tricos mediante la destruccin de te,ido cerebral aparentemente normal& $1% =on
e-cepcin de la rara utili"acin de la amigdalotoma y la /ipotalamotoma frente a la agresi)idad
anormal $Rilo/ et al& $2% y Ramamurt/i% $6%, no se aplica la psicociruga en el tratamiento de los
trastornos de conducta& +ctualmente se propone reempla"ar el t#rmino LpsicocirugaL por el de
Lciruga del sistema lmbicoL $8% o por el de neurociruga de los trastornos psiui4tricos&

+unue fuera '& 3oni" el primero en sugerir la neurociruga como tratamiento de determinadas
enfermedades psiui4tricas $5%, fueron :reeman y Fatts de la Bni)ersidad de Deorge Fas/ington
en Fas/ington, uienes lle)aron a cabo la primera inter)encin psico?uir!rgica el 18 de
septiembre de 196M&

7a propuesta de '& 3oni" fue seguida por otros muc/os autores con resultados alentadores /asta el
punto ue se aportaron cifras de me,ora /asta el MGI de los pacientes inter)enidos& $8% 7a t#cnica
m4s empleada durante los a(os 1988?55 fue la leucotoma prefrontal& De los pacientes
esui"ofr#nicos inter)enidos, el 6GI presentaron Lrecuperacin totalL, Lrecuperacin socialL y
Lgran me,oraL $M%& Bno de los principales problemas de esta t#cnica fue el desarrollo del Lsndrome
del lbulo frontalL, caracteri"ado por falta de iniciati)a, incapacidad para lle)ar a cabo tareas y
p#rdida de control social, en un porcenta,e nada desde(able de pacientes $alrededor del 15I%& 'stas
y otras complicaciones uir!rgicas obligaron al desarrollo de t#cnicas m4s selecti)as y ue, al
mismo tiempo, mantu)ieron la eficacia ue se presupona a la lobotoma $lobectomas frontales
restricti)as: leucotoma bimedial% $O%, leucotoma bilateral inferior $5% y seccin del giro orbital%
consigui#ndose reducir parcialmente las complicaciones& 'l desarrollo del concepto de sistema
lmbico y la introduccin de la estereota-is a finales de los a(os 8G, supuso un a)ance decisi)o& :ue
K& F& .ape" en su artculo L+ proposed mec/anism of emotionL $9%, el ue propuso ue el
/ipot4lamo, giro cingulado, /ipocampo y sus cone-iones, formaban una unidad neuroanatmica y
neurofisiolgica $Lbases de la emocinL%& 'n 1952 3ac 7ean $1G% recuper este concepto,
incluyendo otras estructuras& 7a inauguracin de la ciruga estereot4ctica permita alcan"ar
estructuras en el sistema lmbico para el tratamiento de las enfermedades mentales&
+ pesar del inter#s ue despert esta ciruga en los a(os 5G, no lleg a generali"ar su aplicacin& 7a
introduccin de los neurol#pticos $1955%, antidepresi)os tricclicos y la terapia electrocon)ulsi)a
abran perspecti)as de tratamiento efica" de los trastornos afecti)os y la paliacin de los sntomas
de la esui"ofrenia& De todos modos, dada la limitacin de resultados y las complicaciones del
tratamiento m#dico $discinesias y distonas tardas, fracasos terap#uticos%, en los a(os MG se rea)i)a
el inter#s por la psicociruga, fundamentalmente por las inter)enciones sobre el sistema lmbico&

'ntre los a(os MG y OG se asumi la superioridad de la ciruga estereot4ctica frente a la lobotoma $8,
11%& >e constat una ba,a morbilidad y mortalidad uir!rgica, sin ue se obser)ase embotamiento de
las funciones mentales&

'n 19OG, Rnig/t $12% present los resultados de su t#cnica estereot4ctica $85G pacientes se
sometieron a la implantacin bilateral del istopo radioacti)o ytrio en regiones subcaudadas% y
Ballantine present sus traba,os de cingulotoma estereot4ctica& Dos a(os despu#s, Relly y
Ric/ardson $16% describieron su t#cnica de Lleucotoma lmbicaL, con lesiones criog#nicas en
cngulo y regin subcaudada& .osteriormente, :olt" y F/itel $8% reali"aron lesiones por
termorregulacin en el cngulo anterior& >ano $15% inter)ino a pacientes oligofr#nicos agresi)os,
lesionando el /ipot4lamo postero?medial& 2arabayas/i et al& $1M% trataron pacientes epil#pticos y
oligofr#nicos agresi)os inter)iniendo la amigdala& 7& 7eksell publica en 19O1 L>tereota-is and
radiosurgery& +n operati)e systemUU $1O%, donde combina la radiacin gamma con las nue)as
t#cnicas de neuroimagen $0=% aplicada a la reali"acin de capsulotoma anterior estereot4ctica en
trastornos de ansiedad y otras alteraciones neurolgicas $tumores y malformaciones arterio)enosas%
$15%&

+ partir de 19O8 toda psicociruga se reali"aba ba,o control estereot4ctico y anestesia general,
utili"ando locali"acin mediante el neumoencefalgrafo&

Casta 1959 las lesiones se reali"aban mediante sondas criog#nicas& + partir de 1959 se empe" a
utili"ar la termocoagulacin por radiofrecuencia ba,o control estereot4ctico con R32& +ctualmente
las inter)enciones se reali"an mediante anestesia local y taladros percut4neos de 6 mm de di4metro&

+unue la t#cnica se empe" a utili"ar ya en 19MG en Bppsala, el desarrollo de la radiociruga /a
sido e-tremadamente lento, especialmente debido a la dificultad en la locali"acin de las lesiones,
/asta la aparicin de las nue)as t#cnicas de neuroimagen $15%& 7a radiociruga consiste en la lesin
producida mediante el fuego cru"ado de radiacin con)ergente sobre un foco& 7a t#cnica m4s
utili"ada /asta la actualidad es el Damma?Rnife mediante control con R32, desarrollado en >uecia
$7eksell%, y ue permite generar unos 2GG rayos de radiacin gamma de cobalto?MG concentrados
sobre la "ona de la lesin, sin la necesidad de reali"ar craniotoma ni rasurado del cuero cabelludo
$19%& ;tros autores utili"an la radiacin de protones o iones de /elio generados mediante
ciclotrones& + pesar de su larga /istoria, y debido a su alto coste, el Damma?Rnife se /a utili"ado en
pocos centros y e-isten pocos casos descritos sobre su utili"acin en el tratamiento de trastornos
mentales& 3indus $19% recoge slo unos 8G pacientes con trastornos de ansiedad inter)enidos
mediante gamma?capsulotoma& =on el fin de superar los incon)enientes del Damma?Rnife
$ele)ado coste, limitacin del campo de irradiacin%, a principios de los 5G se empe" a utili"ar el
acelerador linear en radiociruga $7inac?+ccelerator?Radiosurgery% $2G, 21%& >in embargo, su
utili"acin, as como la de las otras t#cnicas radiouir!rgicas anteriormente citadas, se limitan a la
inter)encin de procesos malformati)os o neoproliferati)os cerebrales y no se /an aplicado toda)a
de forma sistem4tica en el campo de la psicociruga&


TECNICAS PSICOQUIRURGICAS

7os Lblancos uir!rgicosL se locali"aran en el sistema lmbico y estructuras paralmbicas& 'n la
mayora de t#cnicas en psicociruga se pretende reali"ar la interrupcin de los /aces lmbicos,
fronto?lmbicos o fronto?lmbico?diencef4licos $22%&


Ca-sulo#o$3a a"#(ror

>e reali"a la lesin del e-tremo anterior de la c4psula interna, entre la cabe"a del n!cleo caudado y
el putamen& 7as lesiones bilaterales interrumpiran las fibras frontotal4micas& 'fecti)a en
esui"ofr#nicos y pacientes con trastorno obsesi)o?compulsi)o $0&;&=&% $26%& 'l grado de me,ora
es superior en el 0&;&=& >e describieron, al inicio de la t#cnica, efectos secundarios en el
seguimiento de los pacientes: cambios en la personalidad caracteri"ados por desin/ibicin de la
conducta $/iperse-ualidad, adiccin al alco/ol y conductas contra la propiedad%&

7a capsulotoma es una t#cnica muy utili"ada, despu#s de la publicacin a partir de 19OO de )arios
traba,os bien documentados& B,Vrn 3eyerson et al& $19O9% fueron los primeros en utili"ar la
tomografa computeri"ada $0&=&% para locali"ar las lesiones $28%& 7a anterior t#cnica con
pneumo)entriculografa pro)ocaba dilatacin )entricular, lo ue dificultaba la correcta locali"acin
de la lesin en la estrec/a fran,a de sustancia blanca entre la cabe"a del caudado y el putamen& Coy
en da, la 0&=& y la R&3& son imprescindibles para la correcta locali"acin de la lesin $15, 28, 25%&
'sta se situara a 15?2G mm de la lnea media y 1O mm frente a la comisura anterior& >u e-tensin es
de apro-imadamente 5 mm& 7aitinen et al& $28% reali"aron las inter)enciones con anestesia local y
sin sedacin, lo ue permita controlar la estimulacin con alta frecuencia de la c4psula interna ue
causa, en un 25I de los pacientes, una disminucin de la ansiedad y de la tensin& 'n la mayora de
los casos no se presentan reacciones ob,eti)as ni sub,eti)as de la estimulacin&

7os resultados clnicos de la capsulotoma son buenos en pacientes con 0&;&=& +lgunos autores /an
aportado ue m4s de la mitad se )en libres de las obsesiones y recuperan su capacidad para el
traba,o $28%& 0ambi#n me,ora la ansiedad, tensin y depresin, pero no en grado importante& 7os
efectos secundarios de la capsulotoma consisten en un perodo bre)e de confusin, con p#rdida
ocasional del control de la miccin& Durante )arias semanas se puede presentar cansancio y p#rdida
de iniciati)a& K& Eilkki encontr ue 1G a(os despu#s, los pacientes tenan m4s p#rdida de iniciati)a
ue los inter)enidos con alguna otra t#cnica $28%&

3indus et al& $2M% )aloran de forma prospecti)a los cambios de personalidad en pacientes con
trastorno de ansiedad resistentes a tratamiento con)encional y sometidos posteriormente a
capsulotoma& + los 9 pacientes de la muestra se les interrumpieron las cone-iones frontolmbicas
de la c4psula interna mediante lesiones t#rmicas por radiofrecuencia o radiacin gamma& De los 9
pacientes estudiados por el autor, 5 tenan un 0&;&=&, 2 un trastorno de ansiedad generali"ada
$0&+&D&% y 2 agorafobia con crisis de angustia& 7os pacientes fueron )alorados antes de de la
inter)encin y un a(o despu#s& >e utili"aron al efecto las escalas =&.&R&>& $mide la morbilidad
clnica antes y despu#s%, la escala postoperatoria de .ippard $ue )alora la e)olucin clnica
uir!rgica%, el test de Rorsc/ac/ y la 'scala de personalidad de Rarolinska $R&>&.&%& 7os pacientes
presentaron una me,ora significati)a de la clnica y ninguna complicacin neurolgica& 2o se
detectaron cambios en la escala de signos org4nicos de .iotro*ski, ya ue es improbable ue
lesiones mnimas en la c4psula interna resulten en disfunciones obser)ables& 'n el e,e E del D>3?
<<< pasaron en con,unto de M a 8& 'n el Rorsc/ac/ preoperatorio presentaban respuestas de miedo
e-cesi)o y ansiedad ue, tras la inter)encin, fueron e-presados de forma poco dram4tica y bre)e&
Respuestas /abituales en muestras control $no pacientes%, se /icieron m4s frecuentes en los
pacientes tras el postoperatorio& .resentaron diferencias significati)as en los ni)eles de ansiedad y
/ostilidad, manteni#ndose el de integracin y desarrollo& 7os resultados de la R&>&.&, muestran una
me,ora en las escalas relacionadas con la ansiedad& 2o /ay cambios en la escala de sociali"acin&
7os pacientes muestran caractersticas de personalidad m4s normales ue antes de la operacin& 7os
pacientes puntuaron m4s en la escala de LpsicasteniaL, con debilidad y falta de energa& 7os autores
opinan ue los pacientes me,oran sus caractersticas de personalidad cuando remite la ansiedad,
independientemente del tratamiento&

'n 1991 e-plican el mismo procedimiento en 28 pacientes, con resultados similares&

'n los traba,os de Rylander $2O% $)aloracin con los cuestionarios '&.&<& y R&>&.&% y Bingley $25%
$'&.&<&% no se detectaron cambios en la personalidad&

Rullberg $29%, sin embargo, al comparar capsulotomas con cingulotomas encuentra ue en la
primera es m4s probable ue se siga de superficialidad emocional, ele)acin del /umor y p#rdida de
iniciati)a&

'n 1996, 3indus describe la seguridad y eficacia de la capsulotoma en los trastornos de ansiedad
gra)es, as como los criterios de inclusin y e-clusin utili"ados en su euipo $6G%&

C".ulo#o$3a

>e reali"an lesiones estereot4cticas en el /a" anterior del cngulo& 7as lesiones se sit!an en la regin
del cngulo medio anterior, 2?8 cm tras la rodilla del cuerpo calloso& 'l tama(o de las lesiones
bilaterales es de 1G mm en direccin dorsal y 12?18 mm en direccin lateral, de manera ue se corta
todo el fascculo del cngulo& 7a estimulacin el#ctrica del cngulo aumenta la ansiedad y la tensin&
'n los casos en ue #sto no sucede se supone una estimulacin concomitante de la rodilla del
cuerpo calloso&

7a cingulotoma se acompa(a de escasos efectos secundarios& Destaca una ligera confusin& 7os
d#ficits afecti)os fueron menos frecuentes y se)eros ue en la capsulotoma anterior& ;tros autores
/an detectado dificultades en la reali"acin del test )isual del laberinto&

C& R& Ballantine et al& $61% aseguran ue la cingulotoma es efecti)a en pacientes con dolor crnico
con depresin o adicciones asociadas y en pacientes con ansiedad, pero parece menos efecti)a en el
0&;&=& 'n estudios post?mortem se encontr ue en estas inter)enciones no slo se afectaba el
cngulo sino tambi#n parte del cuerpo calloso y de la sustancia blanca frontal supracingular& Relly et
al& $62, 66% a(adan a la cingulotoma la lesin de sustancia blanca frontal medio?basal,
considerando esta inter)encin $Lleucotoma lmbicaL% !til en los 0&;&=&, frente a la cingulotoma
estricta& .resentaron una casustica con me,ora clnica global en los O5 pacientes seguidos a las M
semanas y 15 meses, tras leucotoma modificada& 3e,oraron un 5GI de los pacientes ansiosos y
deprimidos y un 5GI de 0&;&=&, esui"ofr#nicos y trastornos de la personalidad& >e produ,o una
disminucin significati)a en las puntuaciones del 0aylor >cale of 3anifest +n-iety y en
2euroticismo $3audsly .ersonalilty <n)entory?2euroticismo?'-tro)ersin%&

C& 0/& Ballantine $68% present el resultado de 2G a(os de e-periencia con 2O6 pacientes
cingulotomi"ados $M9M cingulotomas%, de los ue e-pone un seguimiento entre 2 y 22 a(os, de 195
de ellos& =onsidera ue la t#cnica es segura, con pocas complicaciones postuir!rgicas y sin
disminucin de la funcin intelectual, del tono emocional, ni del control social& 7a eficacia es
relati)a, aunue se debe tener en cuenta ue en el estudio se incluyeron pacientes gra)es,
refractarios a otros tratamientos&

+ pesar de la dudosa aplicacin en pacientes con 0&;&=&, Kenicke et al& $65% publicaron un
seguimiento de 66 pacientes con 0&;&=& cingulotomi"ados& Btili"ando criterios conser)adores se
encontr ue entre un 25I y un 6GI de los pacientes se /aban beneficiado sustancialmente del
tratamiento& .ara )alorar la e)olucin se utili"aron las siguientes escalas: escalas analgico?)isuales
$)aloran la clnica del 0&;&=& depresin, ansiedad, pensamientos repetiti)os, intrusos u obsesi)os y
rituales y compulsiones y son autoadministradas%H =uestionario ;= de 3audsley $6G items% $6M%,
'scala de ;= de Tale?Bro*n $6O,65%, =D< $=linical Dlobal <mpro)ement% $69% y Beck?D& =omo
efectos secundarios destaca: 9I con)ulsiones, controladas con fenitona, 6I alteraciones de la
memoria, MI mana transitoria y 12I suicidios $en pacientes deprimidos%& Dado ue presenta
menores efectos secundarios ue la t#cnica anterior $capsulotoma%, la recomiendan para pacientes
con 0&;&=& 'l /ec/o de ue se /aya mantenido tratamiento psicofarmacolgico /ace difcil aclarar
la causa de la me,ora&

K& 0ippin et al& $8G% presentaron el resultado de la aplicacin de la leucotoma modificada
$leucotoma lmbica% en 5 pacientes con 0&;&=& 7a inter)encin supona cortar 2?6 cm de sustancia
blanca medial ue discurre a tra)#s del giro cingulado anterior, produciendo la interrupcin del
tracto talamofrontal& 0ras la inter)encin los pacientes presentaron una me,ora global significati)a,
sin cambios de personalidad, con una normali"acin en las escalas del 3innesota 3ultifactorial
.ersonality <n)entory $3&3&.&<&%& 2o aparecieron cambios en las funciones )erbales y no )erbales,
produci#ndose me,ora en el =&<& $probablemente por me,ora en la atencin, seg!n se(alan los
autores%&

0an et al& $81% reali"aron un estudio retrospecti)o utili"ando la misma t#cnica en 28 pacientes
obsesi)o?compulsi)os se)eros entre los a(os 1951?M5, compar4ndolos con 16 pacientes controles
$0&;&=& no operados%& >e trata del !nico traba,o sobre la eficacia de una determinada t#cnica
psicouir!rgica ue utili"a grupos control& >e reali" un seguimiento a los tres meses, un a(o, tres
a(os y cinco a(os& >e produ,o una me,ora significati)a en obsesiones y ansiedad, as como en
adaptacin laboral, para los pacientes leucotomi"ados frente a los controles& 7a me,ora fue m4s
intensa en los primeros tres meses post?inter)encin, manteni#ndose a los 5 a(os& 'n un peue(o
porcenta,e se obser) transitoriamente apata y anergia, o euforia y desin/ibicin& 7os cambios en
la personalidad fueron discretos y no se relacionaron con la e)olucin del cuadro&

34s recientemente >ac/de) et al& $82% presentaron los resultados de un estudio longitudinal a lo
largo de 1G a(os en pacientes con trastorno obsesi)o?compulsi)o resistentes al tratamiento
farmacolgico& 'l 65I present una me,ora significati)a, tanto de los sntomas obsesi)os como de
los compulsi)os, independientemente de la modificacin en las escalas de ansiedad y depresin& 2o
se obser)aron factores predicti)os de me,ora& 7os efectos ad)ersos fueron epilepsia $1 paciente% y
cambios en la personalidad $2 pacientes%& 7os pacientes inter)enidos mostraron ba,o rendimiento en
el Fisconsin =ard >ort 0est, pero no mostraron deterioro en las escalas de inteligencia y memoria
de Fec/sler&


M(solo0o#o$3a

>e reali"an lesiones bilaterales en la rodilla del cuerpo calloso& 7a lesin de M,M a 5,12 mm se sit!a
en la capa rostral de la rodilla, a M mm de la lnea media, con la intencin de interrumpir las
cone-iones inter/emisf#ricas cngulo?estriadas& 7a estimulacin el#ctrica con MG C" causa la
desaparicin de la tensin y la ansiedad asociadas a la esui"ofrenia&
'sta t#cnica slo sera efecti)a para la ansiedad y tensin esui"ofr#nicas&

7& 7aitinen $86%, comprob la desaparicin de los sntomas de ansiedad y tensin en una muestra
/eterog#nea de pacientes, por estimulacin del genu del cuerpo calloso& 'sto le lle) a proponer la
presencia de una /iperacti)idad de las rutas cnguloestriadas transcallosas inter/emisf#ricas, ue
unen el cngulo con los n!cleos basales contralaterales& 'n su muestra de 11 pacientes $O de ellos
esui"ofr#nicos% reali" lesiones bilaterales mediante electrocoagulacin por alta frecuencia MG C"
en el genu del cuerpo calloso, a M mm de la lnea media, intentando preser)ar el cngulo& 'l
resultado fue positi)o para los pacientes esui"ofr#nicos y no as para los depresi)os& 2o /ubo
complicaciones de inter#s& 2o se detectaron alteraciones psicolgicas en el seguimiento de tres
meses& 7a e)aluacin psicolgica demostr una me,ora en las funciones de memoria y cogniti)as,
as como en los rendimientos psicomotores& 2o /ubo signos de embotamiento afecti)o,
desorientacin o euforia&


Trac#o#o$3a subcau)a)a 8I""o$"o#o$3a9

=onsiste en la insercin de )arillas radioacti)as de ytrio ue destruyen las )as bifrontales
locali"adas ,usto deba,o y delante de la cabe"a del n!cleo caudado& 2o se reuiere rasuracin del
cuero cabelludo, pero se utili"a anestesia general&

's efecti)a en depresiones crnicas y recurrentes, ue no responden a otros tratamientos y menos
efecti)a en el 0&;&=&

R& >trVm?;lsen et al& $88% presentaron la e)olucin de 21G pacientes tratados con tractotoma
estereot4ctica bifrontal& >e )alor la situacin clnica, la capacidad laboral y la capacidad para el
placer& 7os me,ores resultados los presentaron los pacientes deprimidos $5MI de recuperados, con
gran me,ora% y los 0&;&=& $5GI de recuperaciones, aunue menos importante%& 2o se e)idenciaron
cambios de personalidad, ni modificacin en la capacidad de traba,o ni para e-perimentar placer&

DVktepe et al& $85% estudiaron la e)olucin de 2G5 pacientes sometidos a tractotoma subcaudada&
Demostraron la eficacia de la tractotoma subcaudada estereot4ctica, mediante la cual se logr la
curacin completa o una marcada me,ora en el 5G?MGI de los pacientes con trastorno depresi)o,
ansioso u obsesi)o se)eros& >e )alor el estado clnico y se administraron dos cuestionarios:
Fakefield <n)entory $depresin% y el 0aylor 3anifest +n-iety >cale& 'l seguimiento fue de 2&5 a 8&5
a(os& 7a me,or respuesta se present en depresin $M2I%, en ansiedad $M2I% y en los 0&;&=& $5GI%&
Disminuy el n!mero de ingresos y de intentos de suicidio& 'l a,uste familiar y laboral se )io
fa)orecido& 2o se ob,eti) cambio en la personalidad, aunue en un OI de los pacientes los
familiares detectaron cambios: aumento de la ingesta, )olubilidad, e-tra)agancia o desadaptacin
social&

7&D& Rartsounis et al& $8M% in)estigaron los cambios neuropsicolgicos potenciales asociados con la
tractotoma esterot4ctica subcaudada en 26 pacientes depresi)os, as como las correlaciones entre
cambios cogniti)os y psiui4tricos tras la inter)encin& .ara ello se administraron diferentes
pruebas: test de inteligencia, test de memoria, test de disfuncin frontal, test cogniti)os focales no?
frontales y test de lengua,e y atencin& 'l seguimiento fue de seis meses& 2o se presentaron
modificaciones en el =&<& >i se encontr un deterioro en la memoria de reconocimiento, tanto )isual
como )erbal $en la )aloracin postoperatoria, pero no a los M meses%& 'n la funcin del lbulo
frontal: ninguna modificacin a los seis meses& 'n las pruebas de lengua,e /ay una me,ora
significati)a en el subtest dgitos del F&+&<&>& 7os resultados mostraron ue esta t#cnica no causaba
ning!n d#ficit cogniti)o significati)o a largo pla"o& >in embargo, en la e)aluacin post?operatoria,
los pacientes presentaban un deterioro significati)o en la reali"acin en los tests de memoria de
reconocimiento, y un gran n!mero de ellos muestran una tendencia marcada a la confabulacin& .or
otro lado, atribuyeron la dificultad en la reali"acin de pruebas ue se relaciona a una disfuncin del
lbulo frontal, al efecto del edema postuir!rgico, m4s ue a la seccin de las )as subcaudadas&

Bridges et al& $22% recogen el seguimiento reali"ado a unos 6G6 pacientes inter)enidos mediante
tractotoma estereot4ctica subcaudada& =ompara el ndice de suicidios $1I en un seguimiento de 6?
16 a(os% con el recogido por otros autores: 5I en 2G meses tras leucotoma lmbica $3itc/ell?
Ceggs 19OMH Relly 195G%, 9I en 5,5 a(os tras cingulotoma estereot4ctica $Ballantine et al& 195O%&
Bridges et al& refieren ue esta t#cnica permite la curacin o una me,ora considerable del 5G?MGI
de los casos, en los cuales /an fallado otro tipo de tratamientos& =omo efectos secundarios
importantes destacan el sndrome confusional, el cual se atribuye al edema frontal, ue suele ser
)isible en 0=& >eg!n este autor, la confusin postuir!rgica est4 en relacin con la dosis de la
medicacin preuir!rgica&

'sta t#cnica presenta pocos efectos secundarios: de forma ocasional cuadros epil#pticos $22%, si se
afecta la sustancia gris $8O%& >i la lesin se sit!a muy posterior puede afectar los )asos lentculo?
estriados&


'-o#ala$o#o$3a A a$.)al(c#o$3a

7a estimulacin de la amigdala en /umanos se reali" en pacientes con epilepsias temporales con la
intencin de reproducir las crisis, present4ndose episodios de clera y rabia&

7a amigdalotoma y la /ipotalamotoma son muy efecti)as frente a la inuietud, agresi)idad y
destructi)idad, aunue en algunos pacientes la respuesta no es inmediata, desarroll4ndose de dos a
seis semanas tras la inter)encin& +ctualmente son los pacientes esui"ofr#nicos con agitacin y
agresi)idad los candidatos a estas inter)enciones& 'n la mayora de los pacientes se presenta una
disminucin del tono simp4tico con disminucin de la inuietud y de las conductas agresi)as&
Ramamurt/i et al& $6% describen una serie de 1OO8 pacientes, en los ue la amigdalotoma bilateral
mostr, en el 69I de los casos una me,ora buena o e-celente& Bn porcenta,e similar de pacientes se
beneficiaron de la /ipotalamotoma& De los pacientes ue no respondieron a la amigdalotoma, y
ue en segunda instancia fueron sometidos a /ipotalamotoma, la mitad presentaron me,ora&
Durante 6 a(os de seguimiento postuir!rgico, el OGI segua presentando una me,ora moderada o
e-celente&

>ano $15% /a presentado una larga serie de pacientes inter)enidos mediante lesiones estereot4cticas
en la parte posteromedial del /ipot4lamo&

7a amigdalectoma parece mostrar mayor #-ito en el tratamiento de la agresi)idad si e-iste
manifestaciones clnicas de enfermedad epil#ptica o, en pacientes no epil#pticos, si e-iste una
anormalidad en el ''D demostrable antes o durante la inter)encin $85%&

2arabayas/i et al& $1M% trataron pacientes epil#pticos y oligofr#nicos agresi)os inter)iniendo la
amigdala&


O#ras #1c"cas

=on el paso del tiempo se /a ido abandonando el uso de la leucotoma frontal, ue tan buenos
resultados proporcionaba al inicio de la era de la psicociruga $8M%& 'ste abandono se /a debido en
parte a la introduccin de los tratamientos farmacolgicos, en parte a la utili"acin de t#cnicas
estereot4cticas y en parte a la presin ue reali"aban determinados mo)imientos sociales& 'n
algunos pases, la legislacin sobre la utili"acin de la psicociruga como tratamiento /a limitado el
uso de la leucotoma $89%&

'&>& Cussain et al& $89% presentan el seguimiento de los 8O pacientes leucotomi"ados durante los
a(os 19MG?5G en su /ospital& 7a muestra es /eterog#nea en cuanto a diagnstico $depresi)os,
esui"ofr#nicos, agorafbicos, obsesi)os, entre otros%& >e )aloraron aspectos clnicos y sociales
mediante una escala de 5 ni)eles $<?E% $grado de recuperacin clnica, tratamiento reuerido y
presencia de efectos secundarios se)eros como para influir en los dos puntos anteriores%& >e
administr, as mismo, el Rat" +d,ustment >cale $R&+&>&% ue mide el ni)el de funcionamiento
social& 0reinta y seis pacientes fueron sometidos a ciruga no estereot4ctica $leucotoma frontal
bimedial% y seis estereot4ctica& 7os resultados fueron considerados muy positi)os& >eg!n el m#todo
uir!rgico empleado, la ciruga no estereot4ctica result ser m4s efecti)a& 'fectos secundarios:
epilepsia, cambios en la personalidad $irritabilidad y desin/ibicin social, ue fueron detectados por
familiares, no por el e)aluador%, alteraciones en la memoria $ol)idos ocasionales%, /ipomana
$seg!n el diagnstico%, sndrome del lbulo frontal, incontinencia& Durante el seguimiento se
produ,eron O fallecimientos, uno de ellos en relacin con la inter)encin $status epil#ptico
postinfeccin crnica del >&2&=&%&
;tros autores $5G, 51% relataron ue los procedimientos est4ndar de leucotoma administrada a
pacientes esui"ofr#nicos no producan d#ficits en la funciones cogniti)as e intelectuales en
relacin al ni)el pre)io a la inter)encin y respecto a indi)iduos control& 'n su estudio, Car)ey et
al& $52% indican ue en pacientes afectos de esui"ofrenia se)era y crnica, la leucotoma no agra)
ni me,or los sntomas& >e obser)aron pocos efectos cogniti)os, aunue s aparecieron d#ficits
se)eros en la )aloracin clnica del cuidado personal&


PRINCIPALES INDICACIONES DE LA PSICOCIRUGIA EN
PSIQUIATRIA

'n general la principal indicacin de la psicociruga es la presencia de una enfermedad crnica
debilitante ue no /a respondido a ning!n otro tratamiento con)encional: psicoterapia,
psicoan4lisis, psicofarmacologa o terapia electrocon)ulsi)a $28%& .acientes con trastorno obsesi)o?
compulsi)o, trastorno de ansiedad se)ero, depresin y pacientes con estados intratables de agitacin
e inuietud seran candidatos a ciruga& 'l posible uso de t#cnicas psicouir!rgicas para el
comportamiento antisocial, generalmente agresi)o, es inaceptable para muc/os& 'n estos casos se
plantea la duda, de si en tales circunstancias la ciruga es un tratamiento de una enfermedad o si de
lo ue se trata es de conseguir un comportamiento m4s dcil para una me,or integracin en la
sociedad o de administrar cierta forma de castigo $22%& 0ambi#n se podra considerar en pacientes
psicticos y pacientes con dolor crnico con psicopatologa asociada& >in embargo, desde la
instauracin de los antipsicticos, la esui"ofrenia /a de,ado de ser una indicacin $56%&

7a depresin mayor crnica refractaria y el 0;= son las dos enfermedades m4s susceptibles de
responder a la psicociruga& 7a presencia de sntomas )egetati)os y ansiedad ele)ada aumentan la
probabilidad de un resultado e-itoso&

Bartlett et al& $M8% establecen unas indicaciones consensuadas por diferentes autores, considerando
como t#cnicas uir!rgicas la tractotomia subcaudada y la leucotoma lmbica&

'n otro artculo, 3indus $6G% establece las indicaciones para la reali"acin de la capsulotoma&

0sicocirug.a en el trastorno obsesi+o2co)pulsi+o / en los trastornos de ansiedad
+unue la mayora de pacientes con trastornos de ansiedad tienen una respuesta satisfactoria al
tratamiento psicolgico y farmacolgico, un peue(o porcenta,e de ellos se cronifica,
manteni#ndose intratable y marcadamente incapacitado por su sintomatologa& +lgunos de ellos
pueden beneficiarse de una inter)encin neurouir!rgica& 'l trastorno obsesi)o?compulsi)o es uno
de los pocos trastornos en el ue la psicociruga se sigue utili"ando en muc/os centros de todo el
mundo $82%&
'n la patofisiologa del trastorno obsesi)o?compulsi)o se /a implicado un circuito formado por el
crte- orbitofrontal, el n!cleo caudado, el p4lido, el t4lamo, as como el crte- cingular anterior
$O1%& 7a b!sueda de un sustrato neuroanatmico para el 0;= se /a enriuecido en los !ltimos a(os
con el estudio de flu,o y metabolismo cerebral $>.'=0 y .'0% $58?5O%&

7os estudios de neuroimagen $.'0 y >.'=0% aportan resultados no siempre coincidentes& >e /a
sugerido un aumento de captacin de 0c99m?3C.+; en lbulos frontales y crte- cingulado y
disminucin en cabe"a de los caudados $>.'=0%, aumento de la acti)idad metablica del lbulo
frontal o regin orbitofrontal sin alteracin del cngulo $.'0%& 7a presencia de falsos positi)os y
negati)os puede e-plicarse por las limitaciones de las t#cnicas $efectos de )olumen parcial% y
diferentes criterios en la definicin de las regiones anatmicas& 7a afectacin de esas regiones nada
nos dice sobre la etiologa del proceso& >e /an detectado cambios en las regiones comentadas tras el
tratamiento psicofarmacolgico y conductual&

Bna inter)encin uir!rgica en estas 4reas podra corregir y paliar los sntomas& 7a capsulotoma
bilateral anterior y la cingulotoma son las dos t#cnicas m4s documentadas& Debido a los mnimos
efectos secundarios, la cingulotoma, seg!n 3& +& Kenike $69%, es la inter)encin de eleccin,
pudiendo, si fracasa, ser repetida, u optar en su caso, por otra t#cnica& 7a leucotoma lmbica, ue
combina lesiones cinguladas bilaterales con lesiones en 4rea frontal orbito?medial, ue contiene
fibras del tracto fronto?caudado?tal4mico $crtico en el desarrollo de los sistemas del 0&;&=&%
presentara, seg!n algunos autores, un ni)el de #-ito del 59I&

'n general para la psicociruga cuando los pacientes son seleccionados cuidadosamente, entre el 5G
y el OGI, seg!n autores tienen una me,ora significati)a& 7os me,ores resultados se obtienen en
pacientes con trastorno obsesi)o?compulsi)o, en los ue se consigue /asta el 5GI de respuestas
satisfactorias& +lgo menos fa)orables son los resultados en pacientes con trastornos de ansiedad,
con una respuesta satisfactoria del 2GI de casos& 'n caso de 0;= gra)e cabe rese(ar un O2I de
resultados satisfactorios obtenidos de datos combinados de 189 pacientes ue fueron tratados con
capsulotoma $55, 59%& +simismo, Bingley consigue resultados positi)os en el OGI de 0;=
se)eramente incapacitados& 3enos de un 6I empeoran& Bna me,ora mantenida se aprecia entre
uno a dos a(os despu#s de la inter)encin, y los pacientes son con frecuencia m4s susceptibles de lo
ue eran antes de la psicociruga al aborda,e con tratamientos tradicionales farmacolgicos o
psicoterap#uticos&

Baer et al& $MG% reali"an un estudio prospecti)o con pacientes con trastorno obsesi)o?compulsi)o
resistente tratados mediante cingulotoma, en ue muestran una me,ora del 2G?6GI de los casos,
confirmando estudios pre)ios&

7a ansiedad gra)emente incapacitante puede ser ali)iada, y la me,ora de los estados fbicos parece
deberse al ali)io del componente afecti)o& .ueden obtenerse )arios grados de beneficio en los
trastornos obsesi)o?compulsi)os, sobre todo cuando e-iste un malestar psuico concurrente& 7os
informes clnicos sobre la lobotoma prefrontal parecen indicar un mayor #-ito con los 0;= ue
con las operaciones conser)adoras recientes, como la cingulotoma&


7as t#cnicas psicouir!rgicas, includa la lobotoma, /an sido aplicadas a ni(os, pero no e-iste una
indicacin aceptada de la psicociruga infantil& 7a psicociruga en casos se)eros y refractarios de
0;= en la infancia o adolescencia, probablemente deba ser apla"ada /asta la edad adulta, despu#s
de ue todos los tratamientos menos dr4sticos /ayan fracasado y el paciente pueda participar
plenamente en el proceso de consentimiento informado&

0sicocirug.a en los trastornos a*ecti+os
7os estudios sobre el tratamiento uir!rgico de pacientes con trastornos afecti)os $depresin
unipolar y trastorno bipolar% publicados durante las d#cadas 8G, 5G, MG y OG tienen el incon)eniente
de presentar importantes defectos metodolgicos $muestras peue(as, criterios de inclusin poco
precisos% y descripcin inadecuada de la e)olucin postuir!rgica $M1%&

De dic/os traba,os, los ue parecen destacar, en cuanto ue no caen en dic/as deficiencias, son los
siguientes:

'n 195G .artridge et al& $M2% relatan ue !nicamente dos de oc/o pacientes afectos de trastorno
bipolar inter)enidos uir!rgicamente presentan me,ora& >eis de los oc/o pacientes recayeron en
forma de sintomatologa /ipomanaca o manaca despu#s de la inter)encin, mientras ue cuatro
presentaron un episodio depresi)o&

Bailey et al& $M6% describieron la e)olucin postuir!rgica de M9 pacientes con trastorno bipolar, ue
fueron inter)enidos mediante cingulectoma& >e obser) una me,ora en todos los pacientes, de los
cuales M1 presentaron una remisin total de los sntomas y una buena adaptacin social&
=oncluyeron ue la cingulotractotoma era un buen procedimiento para el tratamiento del trastorno
afecti)o $depresi)o% se)ero e intratable& 'n los pacientes inter)enidos por presentar alteraciones del
control de los impulsos, asociado a depresin, se obser) la abolicin del comportamiento
antisocial, con marcada me,ora en la capacidad de relacin interpersonal en casi todos los casos&

>eg!n Bartlett et al& $M8%, la principal indicacin de la tractotoma subcaudada estereot4ctica es el
trastorno afecti)o unipolar& 'ste mismo autor sostiene ue la tendencia a la desin/ibicin de algunos
pacientes despu#s de la inter)encin, poda significar la descompensacin del trastorno /acia la
/ipomana&

'n 195O, 7o)ett and >/a* $M5% presentaron 9 pacientes con trastorno bipolar resistente ue fueron
sometidos a tractotoma subcaudada estereot4ctica, los cuales mostraron una reduccin en la
se)eridad y frecuencia de sus episodios, especialmente con mayor efecto sobre los episodios
maniacos ue sobre los depresi)os& 'n cinco pacientes el tratamiento farmacolgico, ue se /aba
mostrado inefecti)o antes de la inter)encin, empe" a ser efecti)o despu#s de la misma& 7a
inestabilidad del estado de 4nimo ue e-ista antes de la inter)encin se mantena durante el primer
a(o despu#s& 'n un paciente reapareci la ciclacin del estado de 4nimo despu#s de M a(os y en otro
present un episodio /ipomanaco despu#s de M a(os, lo cual /acia sospec/ar a los autores de la
limitacin temporal de este tipo de inter)encin& 7legaron a la conclusin de ue la necesidad de
prolongar el uso de tratamiento farmacolgico tras la tractotoma subcaudada estereot4ctica,
con)erta a este tipo de inter)encin en un tratamiento paliati)o mas ue curati)o $M5%&

'n 1955 .oynton et al& $M2% publicaron otros 9 pacientes seguidos durante 2?8 a(os& 5 de ellos
mostraron una buena me,ora y 8 presentaron una atenuacin significati)a de los sntomas& De
nue)o, se obser) una tendencia a una mayor me,ora de la mana ue de la depresin& 'stos autores
tambi#n opinaron ue la recuperacin no ocurra con tanta frecuencia ue en pacientes con
depresin unipolar&

'n general, la mayora de autores ue propugnan la psicociruga se muestran de acuerdo en
manifestar ue la depresin resistente al tratamiento m#dico constituye la indicacin m4s frecuente
de psicociruga $MM, 85, M8%&

Rilo/ et al& $M1% opinan ue, en general, el 5G?OGI de los pacientes inter)enidos por trastorno
depresi)o presentan una me,ora significati)a o recuperacin&

>in embargo, e-ista una contro)ersia en cuanto a la e)olucin del trastorno afecti)o despu#s de
tractotoma subcaudada estereot4ctica: +ngst et al& $MO% opinaban ue e-iste una disminucin de la
duracin de los ciclos y aumento del n!mero de episodios, mientras ue Bland et al& $M5% sugeran
un curso posterior m4s benigno y una duracin de los ciclos ue se mantena constante&

Bn e-amen de la gr4fica )ital antes y despu#s de la inter)encin es una forma de medir el impacto
de la psicociruga en el curso natural de la enfermedad en un paciente&

>ac/de) et al& opinan ue la reduccin de la se)eridad y una me,ora de la contencin de la
enfermedad en algunos de sus pacientes, ue apareca poco despu#s de la inter)encin, sin cambios
significati)os en el tratamiento farmacolgico, puede atribuirse a la psicociruga& $M1% 'stos
pacientes mostraron una me,ora tanto de los episodios maniacos como de los depresi)os, a
diferencia como )ean otros autores anteriormente citados $M2, M5%& >in embargo, s parece apoyar la
afirmacin de .oynton et al&, de ue la curacin con psicociruga ocurre menos en el trastorno
bipolar ue en la depresin unipolar&

0sicocirug.a en la es1uizo*renia
'n el campo de la psicociruga de la esui"ofrenia e-isten muc/os menos traba,os, aunue ello no
uiere decir ue no se practicara a lo largo de )arios a(os& Car)ey et al& $52% opinan ue la falta de
eficacia terap#utica demostrable lle) al abandono de la ciruga del lbulo frontal como tratamiento
de la esui"ofrenia crnica $el mayor auge se produ,o entre los a(os 198O y 195M%& 7as )ariantes
m4s frecuentemente utili"adas fueron la leucotoma bifrontal y los procedimientos transorbitarios&

0sicocirug.a en los trastornos de conducta
'-isten pocos traba,os publicados ue se refieran al tratamiento uir!rgico de estas t#cnicas&

'l Lcerebro de la conductaL se concibe como formado por un grupo central de estructuras con
e-tensiones y cone-iones distantes& 7a amgdala, el /ipot4lamo y la sustancia gris periacueductal
forman el grupo centralH mientras ue el crte- orbital inferior, el cngulo, el n!cleo dorsomedial del
t4lamo y la l4mina interna se pueden considerar e-tensiones de este sistema $6%&

2arabayas/i et al& $1M% utili"aron por primera )e" la amigdalectoma en el tratamiento de trastornos
del comportamiento como agresi)idad, )iolencia, inuietud psicomotora, etc&

34s recientemente Ramamurt/i et al& $6% demostraron una me,ora e-celente o moderada en el OMI
de ni(os con trastornos de conducta tratados mediante amigdalotoma bilateral con o sin
/ipotalamotoma posterimediana secundaria&


CONSIDERACIONES FINALES

7os traba,os reali"ados /asta la actualidad parecen no dar respuesta definiti)a al cuestionamiento de
las bases fisiopatolgicas ue ,ustifican la inter)encin psicouir!rgica& 7a respuesta no est4 clara&
>i somos estrictos /abremos de reconocer ue /asta a/ora no e-isten datos e-perimentales seguros
$M9%& 0ampoco est4n claras ni totalmente consensuadas las indicaciones y e-isten datos poco claros
y definiti)os sobre su efecti)idad& 'sto es debido en gran parte a ue muc/os traba,os presentan
deficiencias t#cnicas y metodolgicas $OG%&

>nait/ $56% propone un protocolo para la reali"acin correcta de un estudio concluyente sobre
)aloracin de la eficacia de la psicociruga& :inalmente, cabe destacar las recomendaciones ue
estableci la +sociacin =anadiense de .siuiatra $85%, para la reali"acin de inter)enciones
psicouir!rgicas, as como las del +cta Brit4nica de >alud 3ental de 1956 $seccin 5O% $22%&


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