URGENCIA PSIQUIATRICA E INTERVENCION EN CRISIS

Responsable: M.G utirrez Fraile, Vitoria

1. AUTO Y HETEROAGRESIVIDAD AGUDA


SUICIDIO
Autor: M.S. Geijo Uribe
Coordinador: M.A. Frano Mart!n" Va##ado#id.

El intento de suicidio y/o el suicidio consumado constituyen un importante problema de salud pblica.
As, algunas estimaciones conservadoras sugieren que el intento de suicidio tiene una frecuencia entre 8
y ! veces mayor que el suicidio consumado "# y segn datos de la $%& apro'imadamente el ( de la
poblaci)n general muere a consecuencia de un suicidio, lo que supone que al menos unas *** personas
mueren diariamente en el mundo por esta causa "+#. Adem,s, los intentos de suicidio constituyen
apro'imadamente una de cada cinco urgencias psiqui,tricas "-#. .n nuestro medio, el !( de las
urgencias psiqui,tricas atendidas en el /ospital 0niversitario de Valladolid tienen un componente
suicida, tanto a nivel del pensamiento como del comportamiento "1#.
.n general, e'isten dos grandes grupos de poblaciones y tipos de suicidio:

2 El suicidio autntico, que se caracteri3a por el empleo de un procedimiento efica3 y cuyo perfil tipo
corresponde a un var)n, entre los 1* y los 4* a5os. 0n estudio reali3ado en la comunidad 6astellano7
8eonesa por 9e &antiago :u,re3 y cols. "!#. sobre el suicidio, encontr) que la proporci)n var)n/mu;er
para el suicidio consumado era de -/. 9entro de este grupo, tambi<n cabe distinguir el suicidio
frustrado, como aqu<l suicidio aut<ntico que, imprevisiblemente, falla.

2 El parasuicidio, intento de suicidio o gesto suicida, cuyos procedimientos y motivaciones no est,n
propiamente dirigidas a producir el suicidio, sino que pueden ser tanto c=anta;istas, como un medio de
demostrar su valenta o su ira o, qui3, la m,s importante, como forma de buscar un cambio en su
situaci)n personal. >ncluye una gran variedad de comportamientos autolesivos, desde actos
potencialmente peligrosos =asta actos sin ningn riesgo para la vida del paciente. ?or la variedad de
situaciones en las que se puede llevar a cabo un gesto suicida y la gravedad que entra5an algunas de
ellas, nunca se debe infravalorar su importancia: cualquier intento de suicidio debe ser considerado como
una forma de enfermedad y debe ser remitido para asistencia psiqui,trica. .n consecuencia, todo caso de
suicidio o intento de suicidio es, por definici)n, un caso psiqui,trico que nunca debe ser dado de alta sin
ser evaluado por un psiquiatra. 9entro de este grupo cabe distinguir el suicidio involuntario, gesto
suicida que falla y se convierte en verdadero suicidio. 6abe por ello preguntarse si se trata de dos
poblaciones bien diferenciadas: los que efectan un intento de suicidio con alta probabilidad de
conseguir el ob;etivo de morir, y los que efectan un intento en el que alcan3ar la muerte resulta
altamente improbable@ o, por el contrario, se trata de un continuo poblacional que intenta el suicidio y en
el que la probabilidad de lograrlo es variable a lo largo del mismo.

8a valoraci)n del riesgo de suicidio es una de las tareas m,s relevantes y difciles de la psiquiatra de
urgencias, en parte por los sentimientos que estos pacientes suelen suscitar en el profesional, que puede
llegar a sentirse abrumado por la posibilidad de cometer una valoraci)n err)nea del paciente, con las
graves consecuencias que esto puede acarrear "4#. 9e =ec=o, Aing "B# encontr) que el C*( de los
pacientes que cometan un suicidio, en el momento de =acerlo estaban recibiendo atenci)n m<dica, bien
en servicios de asistencia primaria, en servicios de salud mental, o en otros servicios m<dicos. .s por
ello, que una buena intervenci)n ante un paciente suicida tambi<n incluye el reconocimiento por parte
del terapeuta de los sentimientos que el paciente =a provocado en <l, para evitar que interfieran en su
labor clnica. .l =ec=o de ser un suceso, =asta cierto punto predecible, =ace que sea importante reali3ar
una prevenci)n e intervenci)n adecuadas, pues si <sta es correcta produce un cambio de opini)n en una
gran parte de los pacientes suicidas "8#. A pesar de e'istir factores predictores de suicidio, como el que el
8*( de los pacientes que consuman el suicidio =aban comunicado antes su prop)sito a otras personas
"C#, y de ellos una parte muy importante, =aban contactado previamente con servicios m<dicos pblicos,
especialmente psiqui,tricos "*#, <stos est,n muy le;os de ser infalibles. 9e =ec=o, algunos autores
descartan la posibilidad de predecir la aparici)n de conductas suicidas, incluso en grupos de riesgo ",
+#. .n cualquier caso, y aunque el riesgo de suicidio constituye por s mismo una variable cuantitativa,
desde el punto de vista clnico es =abitual el que se use como si fuese dicot)mica: e'iste o no riesgo de
suicidio. &in embargo, no =ay el **( de riesgo "riesgo total# ni el *( de riesgo "riesgo nulo#, con lo
que cada clnico acostumbra a establecer sus propios criterios de riesgo, sin que pueda determinarse, con
seguridad, en que porcenta;e de riesgo se establece el cambio cualitativo que =ace que se pase de una
calificaci)n de no riesgo a una de Ds riesgoD. Adem,s, =ay que tener en cuenta que =ay factores e'ternos
"acontecimientos de la vida#, impredecibles algunos de ellos por el clnico, que van a precipitar o no el
intento y que pueden =acer que este se produ3ca al margen de la valoraci)n clnica inicial. Eo obstante,
parece conveniente describir algunas de las variables relacionadas con un incremento del riesgo de
suicidio y que, en consecuencia, deban ser valoradas e investigadas en la e'ploraci)n clnica:

Edad
8a incidencia de suicidio aumenta con la edad, situ,ndose =abitualmente en edades superiores a los 1*
a5os "-#. .l +!( de los suicidios se dan en personas mayores de 4! a5os, con un pico m,'imo para
varones mayores de B! a5os "1#. Algunos de los factores que influyen para que los ancianos sean una
poblaci)n con elevado riesgo de suicidio son: la ;ubilaci)n, el cambio de domicilio tan frecuente en
algunos ancianos, que conviven a temporadas con sus =i;os, el escaso apoyo social, el fallecimiento del
c)nyuge, la desesperan3a, el abuso de alco=ol, las enfermedades fsicas, el aislamiento y la soledad. Eo
obstante, y sobre todo ltimamente, se =a registrado un incremento notable de intentos de suicidio entre
;)venes, aunque en este caso y en su mayora, se trata de gestos suicidas "!,4#.

Sexo
8a tasa de =ombres que reali3an un suicidio consumado es de dos "B# a tres veces "8# mayor que la de
las mu;eres, quienes, sin embargo, reali3an tres veces m,s intentos de suicidio que los =ombres. &i bien,
el =ec=o de =aber estado =ospitali3ado incrementa m,s el riesgo de suicidio en las mu;eres que en los
=ombres "8#. ?or otra parte, los varones tienden a emplear m<todos m,s violentos para cometer el
suicidio. &uelen emplear armas de fuego, mientras que las mu;eres suelen inclinarse por la
autointo'icaci)n medicamentosa "#.

Religin
8os cat)licos tienen una menor tasa de suicidios que los ;udos, y estos a su ve3, menor que los
protestantes "C#. 6on independencia de la religi)n que se profese, parece ser que el grado de aprobaci)n
del suicidio es tanto mayor cuanto menor es el grado de pr,ctica religiosa "+*#.

Estado civil
8os que presentan mayor tasa de suicidios son los divorciados, seguidos de los viudos, quienes a su ve3
presentan una mayor tasa de suicidios que los solteros, y por ltimo, los que presentan una tasa de
suicidio menor son los casados "-,+#.

Antecedentes familiares patolgicos
/asta el +!( de las personas que reali3an un intento de suicidio tienen antecedentes familiares de
suicidio en un familiar pr)'imo "-#. .l riesgo de suicidio es especialmente elevado en aquellos
pacientes psiqui,tricos que tienen un familiar en primer grado que =aya muerto por suicidio,
apro'imadamente 8 veces mayor que en la poblaci)n general "++#. ?arece que la e'periencia durante la
infancia de familiares u otras personas cercanas que reali3asen conductas suicidas tiene gran impacto
sobre el su;eto. Fambi<n la presencia de intentos de suicidio en la familia se considera como un factor
predisponente para reali3ar un acto suicida "+-#.

Adem,s &c=ulsinger y cols. "+1# describen que la conducta suicida pudiera estar gen<ticamente
determinada y ser, por tanto transmisible, independientemente de las enfermedades mentales que se
asocian al suicidio. .n un estudio posterior reali3ado por A'elsson y cols. "B# no se encontr) ningn
par,metro neurobiol)gico que diferenciara a los pacientes suicidas del resto, as como tampoco
encontraron diferencias significativas entre la poblaci)n general y los pacientes que sufran una psicosis
atpica o una demencia. Fambi<n /ytten "+!# se muestra esc<ptico respecto al valor que puedan tener los
distintos marcadores biol)gicos que se =an estudiado =asta a=ora en relaci)n con el suicidio.

Antecedentes personales
.ntre el !* y el 8*( que consuman un suicidio =aban reali3ado un intento previo "+-#. Asimismo en un
estudio cl,sico reali3ado por Robins y cols. "+4# se mostraba que el C-( de las personas que cometan
un suicidio en la poblaci)n general, sufran algn tipo de trastorno psiqui,trico en el momento de su
muerte, mientras que, en un estudio posterior reali3ado por Garracloug= y cols. "+B# esta cifra aumentaba
=asta el C1( y de ellos, apro'imadamente la cuarta parte estaban siendo vistos por un psiquiatra.
Gas,ndose en este tipo de estudios, .venson y cols. "+8# estimaron que el riesgo de suicidio entre los
pacientes psiqui,tricos es entre - y + veces mayor que entre las personas no afectadas por la
enfermedad mental, si bien, siempre =ay que tener en cuenta el se'o, la edad, el tipo de trastorno mental
y el tipo de r<gimen de tratamiento que sigue el paciente =ospitalario o ambulatorio a la =ora de estimar
el riesgo de suicidio. .n este mismo sentido, A'elsson y cols. "B# destacan que el mayor factor de riesgo
para el suicidio es padecer alguna enfermedad mental, pues el riesgo de muerte por suicidio es +* veces
mayor del esperado en funci)n de la edad y el se'o que en la poblaci)n general. .n cuanto a los
trastornos psiqui,tricos que se asocian con m,s frecuencia a los intentos de suicidio destacan:
Trastornos afectivos: .n un estudio de seguimiento de pacientes con un trastorno bipolar a lo largo de
cuatro d<cadas el C.-( se suicid) "+C# y de =ec=o, se estima que la incidencia de suicidio en este tipo de
enfermos es unas sesenta veces mayor que en la poblaci)n general "B#. .n otros trastornos depresivos se
=a descrito una incidencia de suicidio de apro'imadamente el !( "-*,-#. &e estima que el trastorno
mental que m,s incrementa el riesgo de suicidio en ambos se'os es el trastorno depresivo mayor "++#. 9e
todos los enfermos depresivos, los que tienen un mayor riesgo de suicidio son los que adem,s presentan
ansiedad, delirios y sentimientos de autodepreciaci)n "-+#.

Abuso del alcohol y otras sustancias psicoactivas: Al parecer la dependencia de alco=ol est, presente en
un alto porcenta;e de suicidas, especialmente en aquellos de edades m,s ;)venes@ la ra3)n =ombre/mu;er
alco=)licos que cometen un suicidio es de 1 a "++#. 8o =abitual, es que el suicidio sea un =ec=o tardo
en el curso del alco=olismo, que se produce cuando el abuso de alco=ol lleva a5os establecido "--#. .sta
relaci)n podra deberse al alto porcenta;e de alco=)licos que presentan una distimia depresiva asociada
que puede acompa5arse de ideaci)n autoltica, lo que asociado a la desin=ibici)n que produce la ingesta
de bebidas alco=)licas, puede propiciar el intento de suicidio "-1#. Adem,s, <ste intento tendr,
caractersticas especiales: en primer lugar, porque el alco=ol puede ;ustificar una p<rdida de conciencia y
producir un retraso en el diagn)stico@ en segundo lugar, porque es frecuente que a la toma de sustancias
se asocie ingesta etlica que puede potenciar a aqu<llas@ y en tercer lugar, porque durante el tratamiento
puede aparecer un sndrome de abstinencia que complique el cuadro clnico "-1#.

Esquiofrenia: .n esqui3ofr<nicos cr)nicos el suicidio es m,s frecuente que en la poblaci)n general
"B,-!#. &e =a estimado que la incidencia del suicidio en estos pacientes es unas die3 veces mayor que en
la poblaci)n general "B,++# y en algunos estudios se =a encontrado que la proporci)n de suicidios es
mayor en las primeras fases de la enfermedad, "++,-4,-B#, si bien, otros estudios como el de A'elsson y
cols. "B#, no obtuvieron el mismo resultado. ?robablemente la depresi)n sea el factor que m,s
comnmente lleva al suicidio en el paciente esqui3ofr<nico "++#.

Trastornos de la personalidad: .st,n presentes =asta en el B*( de los suicidas, =ec=o que adem,s
significativamente se asocia a la e'istencia de intentos previos de suicidio, un mayor grado de
desesperan3a y una mayor gravedad del intento "-8#. Adem,s, es sabido que en algunos casos como en el
trastorno de personalidad bordeline, los intentos de suicidio son empleados con cierta frecuencia como
medio para obtener otros ob;etivos o fines. Eo obstante, tambi<n en estos casos deben valorarse los
intentos de suicidio con precauci)n ya que en ocasiones son aparatosos y pueden llegar a originar la
muerte, incluso aunque <sta no fuese inicialmente el ob;etivo del paciente "-C#.

?or otra parte, =ay que destacar la importancia que tiene la presencia de una enfermedad som,tica. As,
los pacientes que reciben atenci)n por procesos cr)nicos tienen un gran riesgo suicida, que en estos
casos se convierte en rec=a3ar la ingesta de alimentos, lquidos y f,rmacos "1*#.

!a existencia de factores estresores"circunstancias externas
8a mayora de ellas se encuentran relacionadas con la falta de una red de apoyo social o situaciones que
crean cierta desesperan3a, soledad o triste3a. &on numerosas las circunstancias e'ternas relacionadas con
la reali3aci)n de un intento de suicidio, destacando entre otras:

.l antecedente de alguna p<rdida afectiva reciente.
Vivir solo.

Vivir en un pas e'tran;ero, que puede incidir de muy diversas formas, bien por tener una menor
integraci)n social, bien por las dificultades laborales con que se encuentra el emigrante "1#.

?<rdida de estatus socioecon)mico, incluy<ndose en esta circunstancia la situaci)n de paro, la cual
como destacan :ones y cols. "1+# constituye un favorecedor del intento de suicidio, especialmente
cuando se combina con otros factores de riesgo.
9esadaptaci)n psicose'ual.

.l encarcelamiento, ya que en la poblaci)n carcelaria el suicidio es tres veces m,s frecuente que en la
poblaci)n general, especialmente entre los =ombres ;)venes, solteros, en los primeros meses de condena
"++#.

/illard y cols. "1-# describieron dos grupos de riesgo para el suicidio entre la poblaci)n que acude a los
servicios de urgencias psiqui,tricos, los que sufren trastornos psiqui,tricos depresivos, esqui3ofrenia o
abuso de sustancias psicoactivas y los que =an reali3ado mltiples visitas a los servicios de urgencias. 9e
=ec=o, en un estudio reali3ado por Roy "8#, se encontr) que de B! casos en que se produ;o un suicidio
consumado, * =aban previamente visitado un servicio de urgencia, =ec=o este que debe estar siempre
presente en todo profesional que traba;e en un equipo de urgencias m<dicas, en el sentido de no olvidar
nunca valorar el riesgo de suicidio de un paciente que demande su atenci)n.

.n la entrevista con el paciente, que siempre debe reali3arse a solas con <l, es conveniente abordar el
tema del suicidio con lentitud y de forma emp,tica, de tal manera que se evite que el paciente perciba
=ostilidad o culpabili3aci)n, para conseguir aumentar su confian3a y me;orar el contacto. As pues, no se
deben reali3ar preguntas directas =asta que no se =aya entablado ya una buena relaci)n con el paciente
"11#. .l =ec=o de interrogar al paciente de forma directa sobre el suicidio, no le induce a =acerlo, es
decir, no se debe eludir el tema del suicidio por temor a darle la idea al paciente, m,s bien al contrario, el
paciente con riesgo suicida generalmente se siente aliviado cuando se le pregunta por ello, e incluso en
ocasiones me;or comprendido. Eo =ay que olvidar que la entrevista en s, ya constituye una primera
intervenci)n terap<utica. 6omo norma general, nunca =ay que banali3ar ningn intento de suicidio, por
manipulador que pare3ca, y as =ay que crear el mismo clima de confian3a emp,tica que con cualquier
otro paciente, pues en caso contrario, el paciente, tras la entrevista, puede acabar teniendo una visi)n
negativa de s mismo, que le predisponga a reali3ar un acto suicida de mayor gravedad.

Eo es infrecuente que el paciente suicida contacte telef)nicamente con los servicios de urgencias, bien
sea para comunicar sus intenciones an de manera ambivalente y rec=a3ando con =ostilidad las posibles
alternativas que se le ofre3can o bien para pedir ayuda de una manera e'plcita. .n algunas ocasiones, el
paciente =a ingerido ya alguna sustancia con fines suicidas, en cuyo caso, el facultativo debe interrogar
al paciente sobre el tipo de sustancia ingerida, y asesorarle sobre qu< medidas adoptar. .'cepto en casos
de sustancias casticas, debe estimularse al paciente para que se provoque el v)mito y acuda
inmediatamente a un centro =ospitalario, aunque nunca conduciendo ellos mismos, por lo que puede ser
til recabar ayuda de la polica o una ambulancia para trasladar al enfermo.

8a evaluaci)n del paciente suicida deber, abarcar los siguientes aspectos:

#deas suicidas. /ay que valorar su intensidad y frecuencia, as como su elaboraci)n y las consecuencias
que tienen en el psiquismo del paciente. .s importante se5alar, que este tipo de ideas son relativamente
frecuentes en la poblaci)n general "14#.

#ntencin suicida$ &e entiende como tal el grado en que el paciente pretende llevar a cabo sus ideas.

%lanes suicidas, que tambi<n incluyen las posibles previsiones del paciente para ser salvado. &e debe
preguntar abierta y e'plcitamente sobre el modo como el paciente =a pensado llevar a cabo sus ideas.

%lanes de futuro. 9entro de este apartado tambi<n se debe e'plorar la opini)n que el paciente tiene
sobre las consecuencias que el acto suicida pueda tener sobre su entorno sociofamiliar y laboral.
Asimismo, =ay que valorar si el paciente considera la muerte como la nica salida a su situaci)n vital, o
bien =a pensado en otras posibilidades.

%sicopatolog&a. 9entro de la e'ploraci)n psicopatol)gica general, =ay un sentimiento que parece clave a
la =ora de reali3ar la evaluaci)n del potencial riesgo suicida del paciente, que es el sentimiento de
desesperan3a "1B,18#. ?or otra parte, en la e'ploraci)n psicopatol)gica general, debe incidirse
especialmente en el reconocimiento de los posibles conflictos y acontecimientos estresantes que est<n
afectando al paciente, as como sus mecanismos de defensa y pautas de afrontamiento que suele emplear.
Vi3an y cols. "18# encuentran que en los pacientes que presentan intentos de suicidio aparece
principalmente una elevaci)n de la dimensi)n sintom,tica de la depresi)n, seguida de ansiedad,
obsesi)n7compulsi)n y sensibilidad interpersonal, lo cual deber, ser tenido en cuenta en la pr,ctica
clnica =abitual. .n este sentido se deber,n valorar los sentimientos de desesperan3a, incapacidad,
inutilidad y sentimientos de abandono que presenta el paciente "-#.

!os apoyos socio'familiares y red social con que cuenta el paciente en el momento en que se efecta la
entrevista. .n relaci)n con ello se deber, valorar la p<rdida de un familiar o la ruptura de relaciones
afectivas. .n ocasiones el paciente quiere crear cierta culpabilidad a la persona que les =a abandonado
con la reali3aci)n del intento de suicidio "1C#, o bien desea reunirse con la persona querida que =a
fallecido "!*#.

Adem,s y para identificar el riesgo suicida e'isten numerosos estudios y protocolos, sin duda los m,s
conocidos y utili3ados son los de Hung76onde y ?oldinger, si bien la reali3aci)n de cualquiera de estas
escalas no debe ir en detrimento de la e'ploraci)n psicopatol)gica completa del paciente, que siempre se
=ar, "!#.

.n el caso de los adolescentes en los cuales se est, produciendo un incremento en las tasas de suicidio
desde CB* =asta el momento actual "!#, Rot=eram7Gorus y Gradley "!+#, consideran que se puede
valorar el riesgo suicida reali3ando un somero cuestionario que valora 8 factores de riesgo suicida y que
son los siguientes:

(rupo tnico: 8os de ra3a blanca son los que presentan un mayor riesgo.

&e'o: 8os varones tienen un mayor riesgo.

?resencia de ideas suicidas y reali3aci)n de planes concretos con tal fin.

Antecedentes de intentos previos de suicidio o de =aber presentado ideas suicidas de frecuencia diaria y
duraci)n superior a un mes.

Antecedentes familiares de conducta suicida.

Frastorno depresivo, segn criterios 9&%7>>>7R o 6>.7*.

Frastornos de conducta.

6onsumo de alco=ol u otras sustancias de abuso, al menos tres veces por semana.

6ada uno de estos tems se valorar, con un punto cuando est< presente, de tal manera que:

8os adolescentes que obtengan una puntuaci)n inferior a -, se pueden considerar como poblaci)n sin
riesgo suicida.

8os que obtengan una puntuaci)n de - ) 1, tienen un riesgo moderado, pero no precisan una
intervenci)n urgente, de tal manera que pueden ser atendidos en los &ervicios de atenci)n psiqui,trica
ambulatoria.

8os que obtienen una puntuaci)n superior a !, deben ser sometidos a una entrevista m,s e'=austiva
encaminada a detectar el riesgo de suicidio inmediato y deben ser ingresados para recibir tratamiento
psiqui,trico.

8o anteriormente e'puesto tiene una gran importancia ya que, entre los adolescentes que acuden a un
&ervicio de 0rgencias de ?siquiatra, los que desde un punto de vista psiqui,trico merecen inicialmente
una mayor atenci)n son los que presentan anore'ia, trastornos psic)ticos o riesgo de suicidio.

Adem,s, la valoraci)n del paciente suicida en general, como en casi todos los pacientes psiqui,tricos,
debe incluir tambi<n un e'amen fsico completo, m,'ime si se tiene en cuenta el =ec=o que el C+,!( de
los intentos de suicidio se produce por ingesti)n de f,rmacos, especialmente ansiolticos y analg<sicos
"-,!-#. .l estudio fsico que se efecte depender, del equipamiento con que se cuente en la unidad de
urgencias en la que se reali3a la pr,ctica clnica. .n todo caso, siempre que se sospec=e un alto riesgo de
suicidio, no debe descartarse totalmente que <ste no se =aya cometido por autoingesti)n medicamentosa,
por lo que conviene controlar constantes. ?or otra parte, y como se =a visto a lo largo del te'to, e'isten
un grupo importante de variables asociadas con las personas que cometen intentos de suicidio@ pero estas
variables tambi<n aparecen con cierta frecuencia en personas que no cometen intento alguno. ?or todo
ello, y desde =ace tiempo, se =a tratado de encontrar marcadores que permitan identificar con mayor
ob;etividad aquellos pacientes que tienen riesgo de reali3ar un intento de suicidio "!1#. /asta a=ora los
marcadores =allados son de difcil utili3aci)n en una unidad de urgencias e incluso en un =ospital que no
cuente con e'cesivos recursos, y adem,s no todos los autores est,n de acuerdo con la utilidad de los
mismos "!!#. 8a mayora de ellos est,n relacionados con la actividad noradren<rgica y funci)n de la
serotonina medidas en el lquido enc<falo raqudeo "!1#. Eo obstante pueden emplearse con m,s car,cter
e'perimental que clnico, entre otros: la respuesta de prolactina a la fenfluramina "est, disminuida#@
disminuci)n de la ratio noradrenalina/adrenalina en orina durante +1 =oras@ prueba de supresi)n de la
de'ametasona@ disminuci)n de la conductancia de la piel@ etc. "!1,!!#.

9ependiendo del riesgo suicida que el m<dico detecte y teniendo en cuenta los controles e'ternos de los
que dispone el paciente, se decidir, el tratamiento m,s adecuado para cada paciente, lo que oscila entre:

Enviar al paciente a su domicilio y recomendar tratamiento psiqui,trico ambulatorio, que =a de
reali3arse antes de B+ =oras "B,1!#. As, la intervenci)n tiene como prop)sito ayudar al individuo a
afrontar la situaci)n que le llev) a reali3ar el intento de suicidio, desde los servicios ambulatorios, que, a
su ve3, cuentan con la ayuda que proporcionan los familiares del paciente, o incluso, los grupos de
autoayuda. ?or otra parte, tambi<n puede ser necesario prestar ayuda psicoterap<utica a los familiares del
paciente que reali3) el intento de suicidio. Eo =ay que olvidar que, en todos los casos en los que el
paciente es enviado a su domicilio, debe =acerse ba;o estrec=a supervisi)n familiar, de tal manera que, en
los casos en los que el paciente no cuente con un adecuado soporte familiar =ay que reali3ar siempre su
ingreso =ospitalario. >gualmente no conviene prescribir psicof,rmacos si estos no son controlados por los
acompa5antes "!4#.

#ngreso en un hospital general, en el &ervicio que sea necesario para remontar la situaci)n fsica del
paciente que =a cometido un acto suicida, garanti3ando la asistencia psiqui,trica simult,nea. &iempre
que se sospec=e que =a =abido un intento de suicidio el paciente deber, estar al menos +1 =oras en una
0nidad de $bservaci)n %<dica, incluso aunque el paciente no refiera ingesta farmacol)gica alguna. .ste
tiempo deber, ampliarse a tres das cuando se sospec=e la ingesta de raticidas o similares, ya que su
acci)n tiene lugar incluso a las B+ =oras.
#ngreso en una )nidad de *ospitaliacin de %siquiatr&a+ bien sea de forma voluntaria, o involuntaria,
merced a una autori3aci)n ;udicial de ingreso. .n la figura , se presenta de forma esquem,tica un
diagrama de decisi)n para establecer los criterios mnimos a tener en cuenta para el ingreso en la 0nidad
de /ospitali3aci)n de ?siquiatra.

&i se estima necesario prescribir algn tratamiento
farmacol)gico, los neurol<pticos sedantes, y en particular la
levomepromacina a dosis que oscilan entre los ** y los -**
mg/da, son los f,rmacos de elecci)n. .n los casos en los que el
paciente considera la =ospitali3aci)n psiqui,trica como una
e'periencia degradante, =umillante o estigmati3ante, si esta se
lleva a cabo, puede acabar por convertirse en un factor m,s
causante de depresi)n, por lo que, qui3, pudiera ser m,s efica3 el
tratamiento del paciente en r<gimen ambulatorio muy
supervisado "11#. Eo obstante, esta opci)n deber, ser acordada
con la familia quien en ese caso se responsabili3ar, del paciente,
ya que de otro modo es m,s apropiado el ingreso. ?or otra parte,
es tambi<n discutida la =ospitali3aci)n en algunos pacientes que
reali3an gestos suicidas con finalidad manipulativa, ya que en
estos casos la =ospitali3aci)n puede favorecer las relaciones de
dependencia. Iarca 6ampayo y &an3 "1!# consideran que no
est, indicada, y a nuestro entender, esta postura es arriesgada, ya
que es difcil determinar el grado de manipulaci)n del paciente y
aunque <ste realmente =aga el intento con car,cter manipulativo, puede volver a reali3ar otro intento@
pero en esta ocasi)n con mayor gravedad, con lo que ello pudiese suponer.

&i se considera necesario prescribir algn tratamiento psicofarmacol)gico como tratamiento de la
psicopatologa de base que el paciente presente, =ay que ser e'tremadamente cauto en la elecci)n del
psicof,rmaco, ya que en un elevado porcenta;e de casos, el paciente puede elegir la autointo'icaci)n
medicamentosa con los f,rmacos que se le =an prescrito, para acabar con su vida "!4#. .n este sentido,
los antidepresivos tricclicos cl,sicos tienen una to'icidad potencialmente letal, mientras que los m,s
modernos in=ibidores selectivos de la recaptaci)n de la serotonina ">.&.R.&.# son muc=o m,s inocuos en
sobredosis "!B#. ?or este motivo es conveniente cuando se administre un antidepresivo tricclico, por
considerar que la intensidad de la depresi)n as lo requiere, establecer un sistema de control para que el
nmero de pastillas que pueda tener a su disposici)n el paciente sea reducido "!4#. .stas precauciones
deber,n ser tenidas en cuenta sobre todo cuando el paciente no est, ingresado, y son de gran relevancia
ya que segn Arag=7&orensen "!4# son an numerosos los casos que acuden a urgencias por
autointo'icaci)n con antidepresivos tricclicos.

?or otra parte, y tras el ingreso, es conveniente tener en cuenta una serie de medidas de seguridad "!8#:
recogida de la ropa del paciente@ comprobar los tiles y ob;etos de que dispone y que <stos no puedan ser
empleados para reali3ar un acto de suicidio@ ubicar al paciente en una =abitaci)n cercana a la 3ona de
enfermeras, con bloqueo de las ventanas para que no puedan ser abiertas y con control de la salida del
paciente de la =abitaci)n "en algunos casos incluso cerrando la sala#@ controlar la conducta del paciente
mediante observaci)n y reali3ar peri)dicamente c=equeos de los tiles y ob;etos de que dispone. Fodos
estos aspectos, as como el inicio de tratamiento, deber,n ser tenidos muy en cuenta, ya que aparte de la
importancia clnica de este problema, el profesional puede ser demandado por imprudencia temeraria al
amparo del artculo !4! del 6)digo ?enal, al no =aberse previsto la posibilidad de un suicidio cuando
=aba indicios ob;etivos del mismo "!C#. Eo obstante, y como se5alan 6abrera y Juertes "!C# es
pr,cticamente imposible demostrar, desde un punto de vista ;urdico, la previsi)n de un suicidio.

.n cualquier caso no =ay evidencia suficiente para inclinarse por el empleo de un psicof,rmaco
determinado en los casos de elevado riesgo de suicidio, aunque, una ve3 tomada la decisi)n de prescribir,
es necesario que se =aga con la dosis adecuada y se mantenga el tiempo suficiente "+B,!4#.

Adem,s, =ay que emplear la entrevista para efectuar una primera intervenci)n terap<utica, mediante el
intento de comprensi)n por parte del profesional, de las motivaciones que =an llevado al paciente a
reali3ar un intento de suicidio "!-#. .l que el paciente pueda referir sus sentimientos en relaci)n a la
muerte y el intento que =a efectuado, puede servir para que <ste inicie la crtica del mismo y disminuya
su ansiedad, lo que ser, positivo para lograr reducir el riesgo de suicidio a corto pla3o.





SI$DROME DE AGITACIO$ %SICOMOTRI&

El sndrome de agitaci)n psicomotri3 no constituye en s mismo una enfermedad, sino una conducta que
puede ser manifestaci)n de gran variedad de trastornos, tanto psiqui,tricos como som,ticos. Varios
estudios =an demostrado, que apro'imadamente el *( de los individuos que llegan a los =ospitales
psiqui,tricos =an mostrado conductas violentas =acia otros individuos antes de su ingreso "4*#.

.n la aparici)n de una conducta de violencia o agitaci)n, en general se imbrican gran variedad de
factores, tanto innatos como e')genos o ambientales, que interactan entre s y que deben ser
identificados por el clnico en la evaluaci)n del paciente, entre otras ra3ones porque pueden tener
implicaciones terap<uticas. &er, relevante discriminar si el origen del cuadro de agitaci)n es de tipo
psquico o fsico. .ste aspecto es muy importante dada la dificultad en la valoraci)n del paciente, por su
falta de colaboraci)n, y la relaci)n que esta conducta puede tener con problemas som,ticos graves. ?or
tanto, y en cuanto sea posible, se deber, reali3ar una =istoria clnica completa y la e'ploraci)n som,tica
del paciente. 6omo norma general siempre deben reali3arse las siguientes pruebas diagn)sticas:

2 &istem,tico de sangre y determinaci)n de =emoglobina.

2 9eterminaci)n de electr)litos, osmolaridad y urea.

2 Ilucemia.

2 6alcemia.

2 Iasometra.

2 Radiografa simple de cr,neo.

2 Analtica de orina.

?or otra parte, =ay que tener en cuenta una serie de normas generales que deben ser aplicadas al evaluar
a estos pacientes "!8,4,4+#:

%uc=a de la informaci)n sobre antecedentes e inicio del cuadro clnico, se deber, obtener de los
familiares y acompa5antes, ya que la colaboraci)n del paciente =abitualmente es escasa. Adem,s, es
conveniente que antes de evaluar al paciente se cono3ca el nmero m,'imo de caractersticas clnicas del
paciente para conocer las posibilidades de mane;o.

8o m,s seguro es interponer entre el m<dico y el paciente una mesa, tener la salida e'pedita y no estar a
puerta cerrada con el paciente violento, aunque esto, no siempre puede =acerse.
Eo conviene situarse por encima del nivel del paciente, ya que esto puede ser interpretado como una
provocaci)n. &i es posible, lo ideal es estar ambos sentados en torno a una mesa y a la misma altura.

?ara dirigirse al paciente =ay que emplear un tono de vo3 suave, calmado, seguro y sin pre;uicios.
Eunca reali3ar comentarios provocativos del tipo: D6omp)rtese como una persona ra3onableD. &e debe
aclarar al paciente que el m<dico lo que quiere es conocer el punto de vista del paciente y ayudarlo en lo
que sea posible.

&e deben ubicar en una =abitaci)n con pocas personas, ya que la sobrestimulaci)n e'terna puede
incrementar la agitaci)n del paciente. &i es posible es preferible quedarse a solas con el paciente, o en
todo caso, con otra persona que garantice la integridad del facultativo. Fan negativo es un e'ceso de
medidas de seguridad como una e'cesiva confian3a. .n consecuencia, ser, bueno rodearse de pocas
personas, pero con e'periencia en la reducci)n de enfermos agitados, por si fuera preciso. K en todos los
casos tener cerca de la puerta al personal de seguridad.

.l m<dico no debe mostrar miedo y aparecer con actitud de seguridad y aplomo. Eo obstante se debe
evitar cualquier tipo de confrontaci)n con el paciente y se debe buscar todo tipo de alian3a que asegure
al paciente, especialmente en aquellos que presenten perple;idad o muestren sintomatologa paranoide.

.s frecuente que los acompa5antes, y en ocasiones tambi<n el personal sanitario, esperen que el
psiquiatra sea capa3 de =acer, <l solo y de una forma casi m,gica, frente a la situaci)n. A pesar de ello,
<ste no debe nunca sobrevalorar su poder.

&i el paciente se muestra e'tremadamente violento, puede ser necesario utili3ar medidas de su;eci)n
mec,nica, tanto para garanti3ar la seguridad del personal sanitario quienes, en ningn caso deben
confundir su labor con la de los agentes de seguridad como la del propio paciente "!8#.

.n cuanto al diagn)stico diferencial del paciente, debe =acerse de manera instant,nea, ya que =ay que
decidir c)mo proceder, si empleando s)lo medios fsicos de contenci)n =asta que ceda al episodio,
utili3ando una psicoterapia e'plicativa y de apoyo, o empleando medicaci)n especfica. ?ara ello, =ay
que encuadrar el caso en alguna de las tres categoras siguientes:

Trastorno mental org,nico
8a resoluci)n del episodio de agitaci)n depende del tratamiento especfico. &e debe esperar a conocer la
etiologa antes de instaurar una pauta de tratamiento inespecfica, para lo cual es til controlar al paciente
=asta que se tengan los resultados de las pruebas diagn)sticas. 8os trastornos mentales org,nicos, pueden
ser secundarios a mltiples causas, algunas de ellas se e'ponen a continuaci)n:
2 /ipo'ia cerebral.

2 >nfecciones, bien sean sist<micas o del &.E.

2 9olor intenso, de cualquier etiologa.

2 J,rmacos: .nfati3ar este punto al obtener la =istoria clnica. 8os m,s frecuentemente implicados son
los depresores del &E6, las anfetaminas y dem,s simpaticomim<ticos.

2 .nfermedad neurol)gica con afectaci)n del &E6.

2 Fraumatismo cr,neo7encef,lico.

2 Accidente vasculo7encef,lico.

2 9emencia, de cualquier etiologa.

2 ?roceso e'pansivo intracraneal.

2 /ipoglucemia, y m,s raramente =iperglucemia.

2 Alco=ol.

2 9rogas de abuso: Algunas de las cuales, como las modernas Ddrogas de dise5oD, no suelen ser
detectadas en los an,lisis to'icol)gicos de rutina.

2 .pilepsia.

2 %etab)licas.

2 8upus eritematoso sist<mico.

2 9<ficit vitamnico, sobre todo de tiamina, nicotinamida o vitamina G+.

2 Alteraciones =idroelectrolticas.

2 6oma =ep,tico.

2 ?orfiria aguda.

6ualquiera de las causas anteriormente e'puestas se pueden presentar asociadas, y todas ellas se agravan
ante la presencia de anemia, =ipotensi)n arterial o trastorno mental previo.
?sicosis
Ieneralmente se trata de pacientes esqui3ofr<nicos o maniacos difcilmente influenciables por estmulos
verbales, por lo que la pauta m,s efica3 es la administraci)n de neurol<pticos.

Frastornos no org,nicos ni psic)ticos
&e incluyen b,sicamente en este grupo los pacientes con trastornos de la personalidad, que son
subsidiarios de una intervenci)n verbal, o en algunas ocasiones, psicofarmacol)gica.

8a evaluaci)n completa del trastorno mental org,nico incluye la reali3aci)n, adem,s de lo anteriormente
e'puesto, de:

FA6 craneal.

.n algunas ocasiones, es imprescindible la reali3aci)n de una R%E cerebral, lo cual es imposible
reali3ar en algunos servicios de urgencia.

9eterminaci)n de t)'icos en orina: ?rueba esta que, como la anteriormente mencionada tampoco puede
reali3arse en todos los servicios de urgencia, pero que es de especial importancia ya que en algunos casos
la agitaci)n es debida al consumo de drogas "4-#.

$tros estudios de laboratorio de utilidad, que en general tampoco pueden reali3arse por va de urgencia,
son:

2 9eterminaci)n de vitamina G+ y ,cido f)lico.

2 .studio de la funci)n tiroidea.

2 &erologa V>/, sfilis.

2 9eterminaci)n de porfobilin)geno en orina.

?ruebas para evaluar el deterioro psicol)gico, de ellas la m,s sencilla, que puede reali3arse en el
&ervicio de 0rgencias es el %ini .'amen 6ognoscitivo, cuya versi)n espa5ola =a sido adaptada y
validada por 8obo "41#.

0n registro ..I.

Respecto a los pacientes psic)ticos, su valoraci)n puede ser difcil ya que, sobre todo los pacientes
paranoides, en ocasiones intentan encubrir su delirio, y son los detalles o indicios sutiles los que deben
=acer sospec=ar su e'istencia.

.n el caso de los pacientes con trastorno de personalidad, especialmente el trastorno e'plosivo
intermitente, se producen episodios de p<rdida de control, que se e'presan bien en forma de violencia
=acia las dem,s personas, bien en forma de vandalismo por lo general, estos episodios suelen tener una
causa desencadenante, que en ocasiones =a podido pasar desapercibida, y siempre la respuesta violenta
es desproporcionada en relaci)n al factor desencadenante. .l trastorno antisocial de la personalidad se
caracteri3a tambi<n por la presencia de episodios intermitentes de conducta violenta, muc=as veces
relacionada en realidad, con la toma de alco=ol u otras sustancias de abuso.

Respecto a la medicaci)n que se emplea en el tratamiento del paciente agitado, es importante diferenciar
entre la medicaci)n de urgencia, y la medicaci)n a largo pla3o o tratamiento del trastorno de base que =a
provocado el episodio de agitaci)n psicomotri3. .n general, los f,rmacos m,s utili3ados para el
tratamiento de la agitaci)n psicomotri3 son los neurol<pticos, en forma de neurolepti3aci)n r,pida, que
se puede reali3ar de diversas maneras, algunas de las cuales se e'ponen a continuaci)n:

El *aloperidol, puede administrarse a dosis de ! mg por va i.m. cada +* minutos, =asta que ceda la
agitaci)n, con un m,'imo de -* mg/da.
8a 6lorproma3ina, que es un neurol<ptico de menor potencia que el /aloperidol se emplea a una dosis
de prueba de +! mg por va i.m. para descartar una posible =ipersensibilidad o e'cesiva =ipotensi)n
ortost,tica@ en caso de no aparecer al cabo de una =ora, puede repetirse nuevamente la dosis =asta
completar un m,'imo de 1** mg en +1 =oras.

.n ocasiones se emplean dos o m,s neurol<pticos asociados, como el cl,sico D6)ctel ltico de 8aboritD,
integrado por 6lorproma3ina, ?rometa3ina y 9olantina, es decir por dos neurol<pticos y un derivado
opioide. Actualmente no es infrecuente el uso asociado de /aloperidol y 8evomepromacina a dosis de !
mg y +! mg por va i.m. respectivamente, pauta <sta que puede repetirse al cabo de una =ora si no =a
cedido la agitaci)n, =ec=o que no suele ocurrir. Fambi<n a la pauta anteriormente e'puesta se puede
asociar ?rometa3ina, anti=istamnico con efecto sedante.

A pesar de su indudable eficacia, los neurol<pticos deben ser empleados con precauci)n en los pacientes
con trastorno mental org,nico, pues sus efectos sedantes pueden agravar el estado confusional y los
efectos anticolin<rgicos pueden desencadenar un delirium. $tro efecto indeseable de la neurolepti3aci)n
r,pida, es el aumento parad);ico de la agitaci)n psicomotri3 como consecuencia de la acatisia que en
ocasiones produce y que, sin embargo, suele responder favorablemente a la administraci)n de 7+ mg por
va oral de 8ora3epam.

Fambi<n pueden utili3arse ben3odiacepinas para la sedaci)n de un paciente que presenta un cuadro de
agitaci)n psicomotri3, si bien su acci)n cuando se administran por va oral puede resultar demasiado
lenta, mientras que su absorci)n por va i.m. es muy irregular, y por tanto imprevisible el momento en
que reali3ar,n su acci)n. ?or va i.v. en .spa5a s)lo est, disponible esta forma de presentaci)n para el
9ia3epam, mientras que en 0&A es posible disponer de 8ora3epam por va i.v. se deben tomar una serie
de precauciones: =acer una infusi)n lenta, de al menos ! minutos de duraci)n y siempre en presencia de
un equipo de reanimaci)n, por la posibilidad de que se produ3ca una parada cardiorrespiratoria. Eo
obstante, en un paciente agitado resulta difcil una administraci)n de esas caractersticas por lo que
raramente se emplea. .n cualquier caso, se pueden considerar las ben3odiacepinas los f,rmacos de
elecci)n para sedar a los pacientes que tienen alguna enfermedad som,tica concomitante. 0na pauta
aconse;able es la administraci)n de 8ora3epam a dosis de 7+ mg por va oral cada 4 =oras, ya que esta
es la ben3odiacepina, ;unto con el $'acepam, que se metaboli3a por un proceso de glucuroni3aci)n y no
tiene metabolitos activos, lo que la =ace ser relativamente segura en pacientes ancianos y con
enfermedades =ep,ticas, y en concreto la absorci)n del 8ora3epam es m,s r,pida que la del $'acepam
incluso por va i.m.

CO$DUCTA DISOCIA'

En general, los pacientes m,s violentos no son los pacientes que presentan un trastorno mental@ muc=os
de ellos, no podran ni siquiera ser considerados pacientes psiqui,tricos. .ste aspecto es muy importante
en la actuaci)n clnica@ ya que, en ocasiones, se solicita la presencia del psiquiatra para problemas de
conducta no relacionados con ningn trastorno mental.

8a presencia de conductas violentas o disociales pueden ser debidas a muy diversas causas, que pueden
ser sistemati3adas de la siguiente manera:

!os verdaderos pacientes, es decir, los que se presentan dentro del ,mbito m<dico:

2 %acientes psiqui,tricos: Eo =ay un diagn)stico especficamente relacionado con la violencia del
paciente. &e pueden comportar de forma violenta tanto los pacientes que padecen un episodio
=ipomaniaco como los esqui3ofr<nicos o los depresivos o cualquier otro tipo de paciente psiqui,trico.
Algunos estudios =an puesto de manifiesto la e'istencia de una ligera relaci)n entre la decisi)n de
ingresar al paciente por =aber cometido un acto violento y la gravedad de su psicopatologa "4!#.

2 %acientes con un trastorno som,tico+ que entre otros signos y sntomas presenta violencia o conducta
alterada "44#.

2 %acientes que demandan ayuda para controlar su violencia, la cual es percibida por ellos como un acto
desadaptativo y egodist)nico.

2 %acientes que presentan una intoxicacin o un s&ndrome de abstinencia$

2 #ndividuos que no sufren ning-n tipo de enfermedad ni som,tica, ni mental en cuyo caso deben ser
puestos en presencia de la autoridad competente.

.n un estudio reali3ado por 6ooper "4B# sobre pacientes violentos que acudan a un =ospital general,
encontr) que en la mayora de los casos la into'icaci)n alco=)lica m,s frecuente en =ombres que en
mu;eres o el conflicto interpersonal generalmente con algn miembro de la familia eran los factores
precipitantes del episodio de violencia.

&e =an reali3ado estudios para determinar la posible e'istencia de variables demogr,ficas relacionadas
con la violencia de los pacientes, sin que, =asta el momento, se =aya podido probar su e'istencia,
e'cepto que los individuos que son ingresados con la sospec=a de ser potencialmente peligrosos son m,s
frecuentemente del se'o masculino "4!,48#.
/ay una serie de signos que se pueden considerar como predictivos de un episodio de violencia
inmediata por parte del paciente, y que a continuaci)n se rese5an "#:
Aumentar el tono muscular, por e;emplo, apretar los pu5os o sentarse en el borde de la silla.

/iperactividad motora, por e;emplo, golpear un pu5o sobre la palma de la otra mano o golpear el
mobiliario u ob;etos pr)'imos.

.mpleo de un tono de vo3 grave, amena3ante y con e'presiones vulgares o soeces.

.n el caso de los pacientes psic)ticos, la conducta es m,s impredecible, ya que el paciente no s)lo
responde a los estmulos e'ternos, sino que tambi<n lo =ace a los internos, como las alucinaciones en
forma de voces que le pueden ordenar realice los m,s diversos y peligrosos actos. .n este caso, la
e'presi)n de perple;idad puede ser indicativo de la e'istencia de estmulos internos que pueden provocar
la aparici)n de una conducta alterada.

8o prioritario a la =ora de enfrentarse a un paciente de estas caractersticas es garanti3ar la seguridad de
todo el personal, lo que no es nicamente tarea del m<dico, que en estas ocasiones debe pedir la
colaboraci)n de agentes de seguridad, m,'ime porque es =abitual que el clnico reciba presiones por
parte del personal de la sala de urgencias para que acte con la mayor celeridad posible y de una forma
casi m,gica. 8a evaluaci)n del paciente nunca debe ser apresurada porque puede tener implicaciones
legales y serias consecuencias en el futuro para el paciente.

Eunca se reali3ar, la atenci)n al paciente violento si est, armado@ =ay que pedirle en tono cordial que
entregue el arma y en caso contrario, debe ser el personal de seguridad el que se encargue de desarmarlo.
&i esto no fuera posible, y el paciente =uyese de la sala de urgencias, es preferible de;ar que se vaya y dar
parte a la polica que arriesgar la propia integridad fsica, funci)n esta que no forma parte del que=acer
psiqui,trico.

8as normas generales de actuaci)n ante un paciente agitado son tambi<n tiles para los pacientes
violentos:

0tili3ar una =abitaci)n con escasos estmulos e'ternos. 8a =abitaci)n debe ser espaciosa, para evitar que
el paciente, especialmente si presenta una ideaci)n paranoide, se sienta acorralado.

&i es posible, permanecer a solas con el paciente, aunque teniendo cerca al personal de seguridad, pero
no a la vista del paciente. .n los casos en que sea preciso solicitar la ayuda del personal de seguridad, es
preferible que esto se =aga de la manera m,s discreta posible, de tal manera que puede ser til emplear
una palabra clave predeterminada de antemano, para no alarmar al paciente.

&i el paciente viene acompa5ado de alguna persona cuya presencia le resulta tranquili3adora, permitir su
presencia en la sala de urgencias.

?ermanecer a la misma altura que el paciente, sentado alrededor de una mesa y con el acceso a la puerta
e'pedito. :am,s se debe dar la espalda a este tipo de pacientes.

Eo de;ar a disposici)n del paciente ob;etos contundentes que pueda emplear como armas.

9irigirse al paciente con un tono de vo3 firme pero cort<s, evitando siempre las muestras de e'cesiva
familiaridad con <l. .n ocasiones ofrecer agua o 3umo al paciente puede ser una medida tranquili3adora
para el enfermo, aunque, a veces, tambi<n se pueden acabar convirtiendo en armas arro;adi3as.

.l m<dico no debe ser el que realice la contenci)n mec,nica del paciente, ya que esto dificultara o
imposibilitara la relaci)n m<dico7paciente en el futuro.

8a evaluaci)n del paciente debe incluir la reali3aci)n de una e'ploraci)n psicopatol)gica lo m,s
completa posible, pues como ya se =a se5alado anteriormente, detr,s del paciente violento se esconde en
una buena parte de los casos un paciente psiqui,trico, con una enfermedad mental identificable y
subsidiaria de tratamiento, y la e'ploraci)n som,tica general. 6ooper "4B# sugiere tambi<n la
conveniencia de determinar la alco=olemia en todos los pacientes que presentan una conducta disocial en
el servicio de 0rgencias, =abida cuenta que en su estudio encontr) que el +!( de ellos presentaban una
into'icaci)n alco=)lica.

&i el paciente no es muy violento, se puede intentar tranquili3arlo verbalmente aclarando cuales son las
causas de su conducta, pero es intil intentar =acer esto si el paciente se muestra muy violento, ya que las
intervenciones verbales pueden incluso e'acerbar la violencia del paciente, ante lo cual, lo m,s prudente
es emplear medidas psicof,rmacol)gicas por va parenteral para sedarlo, ya que la va oral queda
reservada para los pacientes que se muestran moderadamente violentos.

.l aborda;e farmacol)gico del paciente violento puede considerarse an,logo al del paciente que presenta
un episodio de agitaci)n psicomotri3, anteriormente e'puesto.

0na ve3 remontado el episodio de violencia se plantear, el tratamiento a largo pla3o del paciente, a cargo
del psiquiatra si el paciente tiene un trastorno mental, o bien en un centro en que se realicen programas
de desinto'icaci)n de alco=ol y drogas, o tratamiento m<dico especiali3ado si se trata de un trastorno
som,tico que cursa con violencia. .n los casos en que la conducta violenta apare3ca en un individuo
sano, este =ec=o debe ser comunicado a la autoridad competente.

8a into'icaci)n alco=)lica, que frecuentemente acta como detonante del episodio de violencia, tiene
una duraci)n recortada en el tiempo.

.n muc=as ocasiones la violencia estaba selectivamente dirigida contra algn miembro de la familia, por
lo que, desaparece al ingresar en el =ospital.

.n los casos m,s violentos suele verse involucrada la polica que somete al paciente a custodia durante
las primeras 18 =oras, y actan como figuras de autoridad que disuaden al paciente de su conducta
violenta.

.n general, los pacientes con problemas de violencia deber,n ser ingresados e inicialmente efectuar una
sedaci)n farmacol)gica que se acompa5e de un adecuado control m<dico que permita descartar
problemas fsicos graves.


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