Aparatul digestiv

Inspectia buzelor:
fulginozitati depozite negricioase de celule epiteliale + mucus + leptothris bucalis, relativ aderente
telangiectazii (venulare si capilare) evoca boala Rendu-Osler
cicatrice lineare comisurale sau de la buza inf la barbice in luesul congenital
ulcer labial mic, rotund/oval, rosietic, marg nete, usor proem, baza indurata + adenopatii +sancru sifilitic
herpesul labial(epifenomen) in pneumonii, meningite, paludism, perioada menstruatiei.
cheilita asociaza: prezenta la comisuri a fisurilor si a crustelor uscate, coloratia rosietica a buzelor,
leziuni de glosita, dermita seboreica.

Inspectia gingiilor:
tumefierea la fete la pubertate/in timpul sarcinii/constitutional
- iatrogena: la fenitoina, la blocante ale canalelor de calciu
lizereu Burton la 1-2mm de coletul dentar
gingivita + tumefiere de culoare rosietica, usor sangeranda sau acoperita de un depozit albicios (daca
are caracter necrotic si hemoragic ridica suspiciunea unei leucemii sau agranulocitoze)

Stomatita:
a) eritematoasa: senzatia de uscaciune, diminuarea salivatiei, tumefierea si inrosirea mucoasei.
b) aftoasa: de prezenta de vezicule cu continut lactescent la niv mucoasei jugale, lb (vf si margini), buzelor care,
dupa 2-3, se rup, lasand ulceratii superficiale, rotunde sau ovale acoperite cu depozit albicios, aderent.
Prezinta dureri locale, la niv ulceratiilor
Se vindeca cu restitutio ad integrum in ~7zile
c) Ulceroasa/ulcero-mb ulceratii cu marg reg, depozit albicios, dureroase la masticatie (hipersalivatia)
d) Gangrenoasa/noma : astazi exceptional de rara; aparea in special dupa boli debilitante.

Examenul limbii:
1) modificari de volum:
macrologia: congenitala cretinism, atiroidie, in trisomia 21 (sind Down)
o acromegalie, mixedem, amiloidoza primara, tumori hemangiomatoase, limfangiomatoase;
atrofia lb: in paralizia generala progresiva;
hemiatrofia: in tabes, leziuni bulbare (n XII)
2) modificari de culoare:
lb saburala: acoperita cu un strat cremos, albicios-galbui; prezenta in afectiuni febrile, anorexie, diete hidrice,
deficit de igiena etc.
lb de portelan astpect albicios particular; prezenta in unele forme de gripa, boli febrile.
Ib rosie descuamarea epit
conservarea papilelor: DZ, ulcerul gastric si duodenal
in anemia Biermer, lb este rosie-zmeurie stralucitoare, cu atrogie papilara, la niv lb fiind
prezente senzatii de arsura
anemia feripriva sindromul Plummer-Vinson
lb zmeurie: rosu intens, hipertrofierea papilelor fungiforme
lb ca si colorata cu fuxina culoare albastra-rostiatica, cu atrofia papiellor filiforme, hipovit B2.
lb neagra paroasa pare acoperita central cu peri negri culcati ca lanul dupa furtuna prin hipertrofie si
hiperkeratoza a papilelor filiforme ca urmare a act unor fungi sau a unor microorganisme cromogene.
3) modificari de aspect:
lb prajita: aspect uscat, discret rosiatica; apare in sindromul Mikulicz, Sjogren
lb de papagal: aspect uscat, cu strat gros, brun, de epitelii, mucus leucocite alterate;
lb geografica descuamari partiale (in placarde/policiclice) + portiuni nedescuamate (depozit albicios)
- apare la copii <6ani, premenstrual, pe teren alergic
lb scrotala: fisuri la niv lb, imita pielea scrotala, uneori macroglosie, nu are caract patologic; deseori
congenitala
lb foliacee prezenta uneo fisuri mediane si a unor fisuri laterale, ca nervuri; nu are caracter patologic;
lb parchetata aspect realizat prin alternenta de ingrosari si fisuri adanci; nu are caracter patologic;
lb cu placi de leucoplazie: placi rotunde, ovalare sau triunghiulare, cu margini ridicate sau deprimate, cu
suprafata fi granulata sau neteda, indolore, situate pe fata dorsala a lb, in zona anterioara pe mucoasa jugala,
evoca: luesul, un epiteliom
4) ulceratiile lb:
traumatice: prin dinti cariati, proteze vicios aplicate, muscaturi ale lb
sifilitice:
o sifilisul primar: sancru lingual la vf lb, pe margini, are baza indurata, rosie margini regulate, este
insotita de adenopatie submandibulara
o sifilisul secundar: placi mucoase, opaline, ulceratii multiple, serpginoase;
o sifilisul tertiar: ulceratiile sunt mai rare, apar prin ramolitia gomelor au margini abrupte si fund
neregulat, evolueaza fara adenopatii
tuberculoase: sunt rare, neregulate, atone; diag este pus prin biopsie
neoplazice: crateriforme, acoperite cu puroi, prezinta muguri sangeranzi, sunt dureroase (prezent si foetor ex
ore)

Forme particulare de angina
1) Rosii:
a. generate de streptococ beta-hemolitic: pot da: RAA, glomerulonefrite acute;
b. angina flegmonoasa: cel mai frecvent unilaterala; prin coci piogeni
c. inflamatie a amigdalelor si a tesutului invecinat(cu frion, febra, durere locala)
d. la ex clinic, amigdala lezata este: tumefiata, proemina spre linia mediana, fluctuenta la palpare
2) Albe:
- cel mai frecvent, angina pultacee: cu pct albe prin coci piogeni
- angina pseudo-membranoasa:angina difterica; complicatii cardio-vasc, 40-60% din cazuri - exitus
Angine ulcero-necrotice
Henoch insoteste formele severe de scarlatina; la niv amigdalelor si tesuturilor de vecinatate sunt
prezente ulceratii: adanci, neregulate, acoperite de depozit cenusiu sau false membrane; evolueaza cu
adenopatie regionala si cu foetor ex ore; stare speticemica/stare generala grava
angina gangrenoasa: generata de germeni anaerobi (evolutie extrem de grava) foarte adanci,
prezente necroze cu ulceratii, fundul prezinta depozit murdar negricios hemoragic
ulceratia TBC: neregulata, acoperita cu exudat, indolora
angina fuso-spirilara Plaut-Vincent: determ de bacili fusiformi Gram-neg si de spirili Gram-poz
angine asociate: boli maligne(leucemii acute,agranulocitoa si reticulosarcom) boli benigne si
superficiale (virus herpetic, febra tifoida, herpangine Coxsackie

Examenul abomenului:
1) Inspectia:
a) Forma
la nou-nascuti este globulos,
la copii este plat
la adulti usor convex, in acelasi plan cu sternul
la multipare: latit pe flancuri, flasc
- marit de volum:
prin exces de tesut adipos
prin meteorism
prin ascita
prin tumori ovariene/uterine de mari dimensiuni
marirea de vol poate fi globala/ regionala
b) Culoarea (alb-roza)
- Semnul Cullen: coloratie rosie-vinetie (in sarcina tubara rupta, pancreatita acuta)
- Semnul Grey-Turner: coloratie echimotica (in pancreatita hemoragica, hematomul
retroperitoneal, anevrism de aorta sau de iliaca rupt)
Pot fi prezente vergeturi:
- alb-sidefii, prin ruptura fibrelor elastice, vergeturi inactive dupa vindecarea sind Cushing
- violacee, proeminte vergeturi active in cadrul sind Cushing
pot fi prezente cicatrice: postoperatorii:
- atrag atentia asupra unei patologii anterioare a unui organ
- atrag atentia asupra posibilitatii existentei aderentelor
- multiple cicatrice postoperatorii: posibila porfirie cutanata
Ombilicul are in mod normal forma unei cicatrice deprimate, situata pe linia mediana, la jumatatea distantei dintre
apendicele xifoid si simfiza pubiana
2) Palparea abdomenului
a) ofera date despre:
- Tonicitatea per abd
- Existenta unor pct sau zone dureroase
- Prezenta unor hernii, eventratii
- Prezenta unor zone de impastare
- Prezenta unor formatiuni tumorale ale per abd
- Delimitarea si consistenta unor organe situate profund intraabd
b) Conditii:
- Bolnavul asezat in decubit dorsal, relaxat
- Per abd perfect relaxat
- Pe timpul palparii este urmarita mimica bolnavului, miscarile refleze ale musc per abd
- Se incepe cu palparea superficiala: se real cu miscari de alunecare, lente
c) Putem decela prezenta unei contracturi (in mod normal, per abd este moale, elastic)
- Generalizata: hiperexcitabilitate, iritatie peritoneala (mergand pana la abd de lemn in caz de abd acut;
- Efectuarea manevrei Blomberg: presiune treptat tot mai profunda, intr-o ona nedureroasa, urmata de
decompresie brusca
- Decelarea unei impastari are semnificatia de infiltrare a per prin proces de vecinatate
- Palparea profunda monomanual sau bimanual
- Palpare sacadata batai succesive, cu degetele mainii drepte facute caus

Pct xifoid dureros in afectiuni ale cardiei
Pct epigastric situat la unirea treimii sup cu treimea medie a liniei xifo-ombilicale sensibil in afectiuni gastrice
Pct solear situat la unirea treimii medii cu treimea inf a liniei xifo-ombilicale sensibil in caz de afectiuni gastrice,
uterine, ovariene
Pct cistic situat la intersectia marginii drepte a m drepti abd cu coasta X sensibil in afectiuni ale: colecistului,
apendicelui, duoden, diafragmului, rinichiului drept
Pct duodenal situat imediat sub pct cistic, pe verticala coborata din acesta sensibil in ulcerul duodenal, peridodenita
Pct apendiculare:
o Pct Mac Burney: distantei spina iliaca antero-sup si simfiza pubiana
o Pct Morris: pe aceeasi linie la 2cm dreapta de ombilic
o Pct Lanz: la unirea treimii externe cu cea medie a liniei ce uneste cele 2 spine iliace antero-sup
Pct ureteral sup: la incrucisarea orizontalei ce trece prin ombilic si respectiv verticala ce trece prin pct cistic;
sensibil: litiaza renala cu sediu inalt si respectiv de pielonefrita si inferior(abordabil doar prin tuseu vaginal sau rectal);
sensibil in litiaza renala cu sediu jos (jonctiunea vezico-ureterala)
Pct tubo-ovariene - situate in cele 2 fose iliace, pe linia unind ombilicul cu centrul plicii inghinale;
Pct uterin: situat imediat deasupra simfizei pubiene, pe linia mediana sensibil in afectiuni uterine si salpingiene


Auscultatia
- Tonalitate inalta, cu timbru metalic, intr-o zona limitata subocluzie intestinala
- Disparitia completa a zgomotelor hidro-aerice: ileus paralitic, peritonita generalizata;
- Frecatura in flancul stg in caz de infarct splenic
- Suflu in zona de proiectie a ficatului tumora hepatica intens vasclrz
- Suflu sistolic in reg medio-epigastrica sau la dreapta liniei mediane anevrism de aorta
- Suflu sistolic in zona periomilicala stenoza de artera renala sau mezenterica
3) Percutia

Tulburarile apetitului

Foamea este instinctuala, individul nascandu-se cu necesitatea de a ingerea alimente, necesitatea comandata edogen si
echilibrata de satietate, care are de asemenea comanda endogena. La nivelul hipotalamusului, in nucleii ventro
mediali se afla:
- Zona laterala centrul foamei; distrugerea ei la animale duce la disparitia necesitatii de a se alminta;
- Zona mediana centrul satietatii; distrugerea ei la animale duce la cresterea necesitatii de ingerare a
alimentelor.
De la nivelul stomacului, in functie de starea mucoasei, tonusul peretilor, secretia acida, sunt trimise impulsuri la
nivelul centrilor hipotalamici si corticali.

Apetitul (appetare - a placea) reprezinta preferinta, dorinta de a ingera anumite alimente. Este constituit pe baza
experientelor castigate, respectiv a reflexelor conditionate (formate, invatate).

Inapetenta sau anorexia (orexis - apetit, pofta) reprezinta lipsa poftei de mancare, cauzata de alimentatie monotona
(uniforma), exces de fumat, de bauturi alcoolice, afectiuni febrile (scad secretia gastrica), boli casectizante: TBC,
cancer, boli digestive: cancer gastric, ulcer gastric, ulcer duodenal, metabsortie etc., insuficienta renala, boli psihice,
boli endocrine: boala Addison, hiperparatiroidism.

Anorexie selectiva de ex, pentru carne si/sau paine: se intalneste in cancerul gastric.

Inapetenta/anorexia NU trebuie confundate cu:
a. Satietatea prematura, intalnita in: stomacul rezecat, stomacul scleros (in sifilis visceral) in aceste situatii
apetitul revine in 1 2 ore, schirul gastric (forma infiltrativa de cancer), hipotonia gastrica (satietatea dureaza
mai multe ore);
b. Sitiofobia refuzul de a ingera alimente se intalneste in psihopatii;
c. Frica de a manca se intalneste la unii ulcerosi (alimentatia genereaza epigastralgii);
Hiperorexia apetit crescut:
- Poate fi fiziologica: in convalescenta unor boli, in hipersecretia si hipermotilitatea reflexelor gastrice;
- Poate fi patologica: in ulcerul duodenal, in parazitozele intestinale. In unele forme de malabsortie, in
hipertiroidie, in hiperinsulinism, in diabetul zaharat.
NU trebuie confundata cu:
- Polifagia (hiperfagia) reprezinta ingestia alimentara mult crescuta peste normal. Este pagologica in: leziuni
hipotalamice, infectii sau traumatisme ale bazei creierului;
- Bulimia reprezinta foamea excesiva, imperioasa: este prezenta in: psihopatii, afectiuni neurologice; leziuni
prefrontale;
- Parorexia pervetirea apetitului;
o Are mai multe forme clinice:
Malacia apetitul (preferinta) pentru alimente acide;
Pica ingestia de alimente neobisnuite: pamant, creta, carbune, nisip;
Alotriofagie (allotrios = straniu, bizar) ingestia de alimente dezgustatoare
(de exemplu, excremente)

Greata
- senzatia de a varsa; uneori precede varsatura, alteori o senzatie independenta.
- senzatie de origine musculara: contractia inferioara a laringelui se simte in fundul gatului; contractia
superioara a esofagului se simte in epigastru
- insotita de tulb nv, vasomotorii: senzatia de rau, salivatie ++, paloare, hTA, senzatie de lesin, transpiratii.
- Are o componenta psihica: apare la amintirea conditiile de producere, apare la mirosuri.
- apare in majoritatea bolilor digestive; apare si in unele boli extradigestive: migrena, nefropatiile cronice

Varsaturile
Reprezinta evacuarea continutului gastro intestinal prin desfasurarea simultana a urmatoarelor tipuri de actiuni:
- Contractii ale: muschiului diagragm, mm abdominali, pilorului;
- Relaxare a cardiei, a portiunii fundice gastrice

Este un act reflex, cu:
- Centrul vomei situat la nivelul bulbului, inapoia formatiunii reticulate laterale;
- Un centru chemoreceptor: alla cinerea de la nivelul planseului ventr IV pt medicamentele administrate i.v;
- Aferente: nervul trigemen, nervul glosofaringian, cai cortico bulbare;
- Aferente: nervul frenic, nervul vag, nervii rahidieni, nervii intercostali, nervii abdomino genitali;

Dupa mecanismul de producere, varsaturile pot fi:
a. Centrale
- NU sunt precedate de greata; apar spontan, fara efort, explozive (in jet);
- Se intalnesc in: meningite, hemoragii cerebro meningee, tumori cerebrale, abcese cerebrale, tabes etc ;
- Prin intermediul zonei chemoreceptoare: declansate de Apomorfina, Ipeca, Eter, Nicotina.

b. Periferice
1. Extradigestive: rau de miscare, afectiuni otice, reflex in cotica renala, in peritonite etc;
2. Digestive;
a. De staza esofagiana: de fapt regurgitatii, nu sunt precedate de greata, apar fara efort, contin:
mucus, saliva, alimente (foarte putin modificate);
b. Varsaturi gastrice prin: distensia peretilor gastrici: iritatia mucoasei gastrice prin leziuni: ulcer,
cancer, prin eliminare de produsi (uree, toxine alimentare, medicamente: Digitala, Ipeca).

Caractere clinice:
Precedate de greata si/sau de plenitudine gastrica;
Calmeaza durerea care le precede;
Sunt insotite de efortul de varsatura;

Varsaturi intestinale:
Precedate de greata;
Sunt insotite de efortul de a varsa (cu atat mai mare, cu cat continutul e mai sarac);
Daca sunt prin obstructie duodenala, varsaturile sunt abundente si biloase;
Daca sunt prin obstructie distala (joasa) varsaturile sunt fecaloide.

Analiza semiologica a varsaturii priveste:
A. Frecventa:
a. Sporadice: In afectiuni digestive; extradigestive: IMA postero inferior; tratament digitalic
b. Frecvente:
1. In afectiuni digestive: ulcer gastric si duodenal stenoza pilorica, afectiuni biliare cronice (colecistite);
2. In afectiuni extradigestive: insuficiente renala cronica;
3. In sarcina.
c. Incoercibile - criza gastrica tabetica, holera, disgravidia, intoxicatiile. dezechilibrare electrolitice
B. Orarul:
- Matinale, pe nemancate: in gastrita cronica etilica, in insuficienta renala cronica (stadiul uremic), la unele
gravide. Sunt in cantitate redusa; au aspect de mucus filant, vascos. Ar fi secretie faringiana inghitita noaptea
si evacuata dimineata. Cele abundente, continand si resturi alimentare sunt caracteristice seriozei pilorice;
- Precoce postprandial: gastrita acuta, perigastrita cronica, functionale (de natura nevrotica);
- La 1 2 ore postprandial in ulcerul gastric si in gastritele cronice acutizate;
- La 2 4 ore postprandial in ulcerul duodenal, in gastro duodenitele cu staza, in dilatatiile gastrice;
- La 4 - 5 ore postprandial: ulcerul post-bulbar, in gastroduodenitele cu staza in dilatatiile gastrice;
- La 4 5 ore postprandial: ulcerul post-bulbar;
- La 12 24 ore, continand si resturi alimentare in stenoza pilorica;
- Foarte tardiv postprandial nu sunt abundente si nu contin resturi alimentare prin mecanism reflex in
suferintele intestinale.

C. Cantitate: abundente: stenoza pilorica, criza gastrica tabetica, stenoza intestinala inalta, volvusul intestinal,
insuficienta renala (stadiul uremic), tumori cerebrale.

D. Miros:
- Fad: varsaturi ce apar imediat postprandial sau in achilia gastica cu varsaturi precoce;
- Acru: varsaturi postprandiale din ulcerul duodenal; sindromul dispeptic hiperstenic (sindromul ulceros);
- Ranced: varsaturi postprandiale tardice in stenoza pilorica;
- Fecaloid: varsaturile din ocluzia intestinala, din fistula gastro-colica, din peritonite;
- Acetona: varsaturile din diabetul zaharat decompensat; din insuficienta hepatica;

E. Continut:
- Particule alimentare foarte fin divizate: hipersecretie clorhidropeptica;
- Cu resturi alimentare din ultimile 24 de ore: stenoza pilorica, atonie gastrica;
- Bilioase si abundente (2 3 litri); proces stenozant subvaterian, calcul inchivat in duoden;
- Mucus foarte abundent: staza gastrica, proces proliferativ gastric;
- Striuri sanguine: in varsaturi repetate, cu efort mare;
- Numai cu sange sau alimente amestecate cu sange hematemeza.


Hematemeza definita ca eliminarea pe gura, prin varsatura, de sange rosu sau negricios ce provine de la niv
esofagului, stomacului, duodenului, mult mai rar: de la nivel intestinal, sediul sangerarii putand fi pana la colonului
transvers.
Dupa etiologie, hematemeza poate fi clasificata astfel:
- Esofagiana: cea mai frecventa cauza este reprezentata de ruptura varicelor esofagiene: (secundare
hipertensiunii portale; poate genera encefalopatie portala); - esofagite: ulcer esofagian, carcinom esofagian;
diverticuli esofagieni, sindromul Mallory Weiss (dilacerare a mucoasei cardio esofagiene);
- Gastrica sau duodenala:
o Ulcer gastric (25% dintre ulcerele gastrice sangereaza sever);
o Ulcer duodenal (60 80% dintre ele; in 15% hematemeza este primul semn);
o Ulcerul postubulbar evolueaza cu sangerari severe;
o Perforatia gastrica sau duodenala.
o Cancerul gastric sau duodenal;
o Gastritele erozive, polipii gastrici, crizele gastrice tabetice mai rar
- Prin discrazie sanguina (krasis = constitutie); hemofilie (A si B);
- Prin structuri vasculare anormale: telangiectazie hemoragica ereditara (boala Rendu Osler); hemangioame
cavernoase (boala Sturge Weber Krabbe);
- In boli sistemice: mielom multiplu, amiloidoza, sarcoidoza, periarterita nodoasa;
- Iatrogene: salicilati: acid acetil salicilic; corticoizi si ACTH; anticoagulante;


Manifestari particulare:
- Rupturi de anevrism de aorta : esofag, stomac, duoden, rezulta moarte rapida prin hematemeza fulgeratoare
- Varsaturi purulente: abces gastric: perforare in stomac a unui abces de vecinatate (hepatic, subdiafragmatic,
splenic); inghitirea de puroi din caile aeriene (si varsarea ulterioara); abces amigdalian, faringian, sinuzite;
- Prezenta de calculi in varsaturi fistula colecisto gastrica;
- Poracee (culoare praz) in ocluzia intestinala;

Ca urmare a sangerarii ce genereaza hematemeza apare MELENA; scaun negru ca pacura sau ca smoala, lucios,
moale, rau mirositor provenit din sange digerat dupa o hemoratie digestiva superioara (HDS), care a stagnat 8 ore in
intestin.

Durerea abdominala reprez integrarea corticala a excitatiei durerioase (stimulul nociv) cu totalitatea manifestarilor
somatice si psihice

Durerea ulceroasa sediul intensitatii maxime:
- Subxifoidian in ulcerul cardial
- Medioepigastric: la stanga liniei mediene ulcerul gastric; la dreapta liniei mediene ulcerul duodenal.
- Intensitate variabila
- Caracterul durerii: arsura, crampa, torsiune, transfixianta.
- Durata variabila
Durerea pancreatica
1) Pancreatita acuta:
- Sediul de maxima intensitate: epigastru, supraombilical;
- Iradiere: in tot abdomenul.
- Intensitate: violenta deosebita
- Durata: ore
- Conditii de producere: litiaza biliara, obezi, ingestia de alcool, mese abundente.
- Conditii de calmare: pozitie sezanda, cu flexie anterioara a toracelui; antienzime(antikinine)
- Fen asociate: meteorism cu dispartitia peristaltismului si zg intestinale, varsaturi bilioase, anxietate, soc.

2) Pancreatopatii cronice:
- Sediul maximei intenstitati: epigastru + supraombilical
- Iradiere: hipocondrul drept, subscapular stang, articulatia scapulohumerala stanga
- Durata: ore/zile
- Conditii de producere: ingestia de alcool, de mese abundente
- Calmare: administrare analgezice
- Fen asociate: greata, varsaturi, tulb de tranzit intestinal, subfebra, frison

Colica biliara
- Sediul maximei intenstitati: hipocondrul drept sau/si epigastru
- Iradiere: posterior spre baza himetoracelui drept; posterior si superior: subscapular drept si la niv articulatiei
scapulo-humerale drepte
- Intensitate: violenta;
- Aparitie: intermitenta
- Durata: ore
- Conditii de producere: ingestia de alimente colecistokinetice, tensiune psihica, premenstrual
- Fen asociate: varsaturi bilioase, meteorism abdominal, contractura musculara refleza

Constipatia (simptom si sindrom)
Simptom: stangarea in intestin, timp mai indelungat a materiilor fecale
1) - Habituala: in cazul unor regimuri alimentare defectuoase; prin abtinerea de la scaun;
-recent instalata: -de scurta durata, rapid reversibila, fara semnificatie
-persistenta, instalata la pers>50ani(suspiciune de cancer colonic)
2) -pe fond de tensiune nervoasa
-iatrogena (indusa de medicamente)
Sindrom: produs prin 3 modalitati
- Impiedicarea progresiei constipatie de progresie
- Impeidicarea evacuarii constipatia de evacuare
- Mecanism necunoscut idiopatica

Diareea (simptom sau sindrom)
Evacuarea de scaune lichide sau semi-lichide mai frecvent, care au stat timp f scurt la niv intestinului
Mecanismul cauzal:
- Hipermotilitate intestinala, mai ales terminala;
- Insuficienta secretorie enzimatica;
- Procese fermentative;
- Maldigestie;
- Malabsorbtie.

Semiologia ficatului
Examenul obiectiv:
1) Semne tegumentare: telangiectazii, angioame, eritroza palmara, buze carminate, pete purpurice, circ venoasa
colaterala
2) Date clinice: ginecomastie, atrofia testiculara, axile glabre, absenta pilozitatii toracale, marirea de vol a abd,
edeme, icter/subicter.
- Inspectia hipocondrului drept (la cei slabi) bombare prin hepatomegalie.
Prin palpare, in afara dimensionarii, obtinem date despre: consistenta, forma, sensibilitate, suprafata accesibila.
- palparea este imposibila la: mari obezi, in cazul unor muschi drepti abd f tonici, in cazul ascitei mari.

Sindromul ascitic acumulare patologica de lichid in cavit peritoneala, datorata unor mecanisem
fiziopatologice diverse, acumulare care produce semne si simptome asociate prezentei acestui lichid.
Mecanisme patogenice de producere a ascitei:
cresterea presiunii hidrostatice: ciroza hepatica, obs venei cave inf, insuf cardiaca congestiva
scaderea presiunii coloidosmotice: boli hepatice cu sinteza proteica deficitara, sindrom nefrotic, malnutritie,
cresterea permeabilitatii capilarelor peritoneale: peritonita tuberculoasa, peritonita bacteriana
scurgere de lichid in cavit peritoneala
Simptome:
senzatia de plenitudine abd
dispnee
tulburari gastro-intestinale prin compresiune
oligurie
Inspectie:
- marirea de volum a abd
- modificarea ombilicului
- provocate de boala cauzala
- febra: inflamatie, infectie
- durere mare in hipocondrul drept
- pierdere ponderala
- vene dilatate, turgescente
- edeme ale memb inf (compresie vena cava inf)
Palpare:
- sub 0,5 1l nu apar modificari
- 1-5l: rezistenta elastica a abd
- cantitate f mare: rezistenta neelastica
Percutie:
- cu intensitate medie sau mica
- radiar, pornind de la niv epigastrului
- 0,5l in decubit dorsal/ortostatism
- 0.5l-1.5l in decubit dorsal se deceleaza matitate pe flancuri care dispare in ortostatism
- In cazul unei cantit mari: matitate pe toata supraf abd
Auscultatie:
- Hipertensiune portala
- Semnul Cruveilhier Baumgarten
- Sindrom: perbeabilizare si dilatare a venelor lig rotund
- Boala: persistenta postnatala a permeabilitatii venei ombilicare
- Tril la palpare
- Suflu continuu pe venele periombilicare

Sindrom de insuf hepatocel cronica
- necroza masiva a hepatocitelor

Patogenia:
- distrugerea hepatocitara lenta
- dezvoltarea regenerativ a hepatocitelor

Simptome
- astenie
- inapetenta
- slabire la niv fetei si al toracelui
- flatulenta si meteorism
- cutaneo-mucoase
- stelute vasculare la niv fetei, toracelui si abd
- buze carminate
- unghii albe
- reducerea pilozitatii
- endocrine atrofie testiculara, reducerea libidoului si potentei, atrofia sanilor uterului, modif ciclu menstrual
- tahicardie, puls amplu, saltaret, hipotensiune
- ficat marit de volum, ferm, nedureros
- splina marita
- deficit al seintezei proteice
- diminuarea fact coag (2, 5, 7, 9 si 10)
- diminuarea serinelor
- diminuarea sintezei si esterificarii colesterolului
- hipersideremie

Sindromul de hipertensiune portala cronica












Aparatul urinar

Colica renala:
- debuteaza brusc, dupa eforturi fizice
- localizare lombara
- iradiere descendenta, pe traiectul ureterului, spre hipogastru
- intensitate maxima chiar de la debut
- manifestari reflexe insotitoare: digestive, cardiovasculare, transpiratii
- durerea este exacerbata la manevra Giordano, de palpare a lojelor renale sau a pct ureterale, de tuse, de stranut
- sediul durerii: se poate deplasa odata cu deplasarea obstacolului
- fen insotitoare: tulb de mictiune si diureza
- amelioare: antispastice, antialgice.

Tulburari de diureza:
- diureza=cantitatea de urina produsa/24ore (1000-1500ml/24ore)
- raport diurn/nocturn: 3:1, 4:1.

Poliuria: >2000ml/24ore
- fiziologica: ingestia de lichide in cantit crescute, expunere la frig, dupa stres emotional
- patologica: afectiuni febrile, dupa crizele de TPSV, dupa diuretice;
- permanent IRC: prin mecanism adaptativ a FG la un nr redus de nefroni functionali
- diabetul insipid: volumul urinar poate de 10-30l /24ore, mecanismul fiind prin deficit de ADH (poliuria este
insotita de polidipsie)
- DZ: volum urinar 3-6l/24ore prin glicozurie, cu diureza osmotica secundara.
Oligouria: vol urinar de 400-500ml/24ore
- fiziologica: aport f scazut de lichide, transpiratii, expunere caldura
- patologice: colica renala, hemoglobinurie, mioglobinurie; debut IRA, stadiu avansat de IRC
- dupa pierderi lichidiene prin vasaturi sau diarei repetate, insuf cardiaca, ciroza hepatica, hipotensiune arteriala
Anuria: vol urinar 100-150ml/24ore
- tranzitorie: IRA reversibila
- permanenta: IRA ireversibila, stadiile terminale de IRA
prerenala: scaderea debituui sanguin renal
renala: glomerulonefrite acute grave, infarct renal bilateral
postrenala: prin obstacol la niv ureterelor
Nicturia: cand raportul diureza diurna/nocturna este egal sau se inverseaza.
- Cauze renale IRC cu poliurie
- Cauze extrarenale: insuf cardiaca dr,ciroza hepatica, HTA necontrolata.
Opsiuria formarea si eliminarea intarziata a urinii in raport cu momentul si vol ingestiei de lichide (5-10ore)
Tulburari de mictiune
Polakiuria: aparitia de micitiuni frecvente
- tranzitorie: aport crescut de lichide
-permanenta: diabet insipid, DZ, cistite
Disuria mictiuni dificile, cu efort si se poate manifesta sub mai multe forme:
1.golirea cu dificultate a vezicii:
-initiala: stricturi uretrale, adenom de prostata
-completa: tabes, scleroza in placi
-terminala
-alternanta
2.durere la mictiune:
-premictional
-initial: hipertrofie de col vezical, uretrita post
-durere terminala: cisteite acute
-durere totala:uretrite acute
Mictiuni imperioase necesitatea acuta de evacuare a vezicii urinare
Incontinenta urinara: evacuarea involuntara a urinii (efort, tuse, ortostatism)
Retentia de urina: imposibilitatea de a goli tot continutul vezical


Modificari ale aspectului urinii

1) Hematuria eliminarea prin mictiune a urinii cu sange provenit din ap urinar
- Macroscopica: culoarea modificata a urinii, cu hematii >1mil/mil/min
- Microscopica: hematii vizibile numai la microscop: 1000-1mil/ml/min
Cauze:
- Renale: litiaza, glomerulonefrita, tumori, TBC renal, traumatisme;
- Pielo-ureterale: litiaza, tumori, TBC, traumatisme;
- Vezicale: cistita, tumori, litiaza vezicala, diverticuli;
- Uretro-prostatice: uretrite, prostatie, adenocarcinom prostatic
- Extrarenale: coagulopatii, trombocitopenii
2) Piuria prezenta puroiului in urina (leucocite numeroase,alterate)
- Macroscopica: urina tulbure, miros neplacut
- Microscopica: 1-2 leucocite pe campul microscopic
Cauze:
- Reno-urinare: nefrite tubulo-interstitiale, litiaza renala complicata cu infectie
- De vecinatate: afectari prostatice, abcese pelvine fistulizate in caile urinare
- Generale: septicemii
3) Proteinuria prezenta in urina a unei cantit de proteine >0.05g/24ore
Sediu:
- Prerenal cresterea concentratiei plasmatice a unor proteine
- Renal: cresterea permeabilitatii glomeruale
- Postrenal: la niv cailor urinare inf
Cantitativ:
- Minima 0.5g/24ore
- Medie 0.5-3g/24ore
- Masiva >4g/25ore
Calitativ:
- Glomerulara selectiva: albumine si globuline cu greutate molevulara mica
- Glomerulara neselectiva: albumine si globuline
- Tubulara: postalbumine, globuline rapide, -globuline
- Disglobulinemica: cu proteine anormale in exces

4) Leucocituria:
A)Calitativ sumar de urina 1,2 leucocite pe camp microscopic
B)Cantitativ-- sub 20 leucocite/mm
3
-sub 5-6000/ml
- intre 10000-100000/ml leucociturie medie
- peste 100000/ml leucociturie importanta
Context :
-leucociturie + proteinurie permanenta nefrita interstitiala
-leucociturie + urocultura negativa iritatie cai urinare










Sindromul nefrotic

- este un sindrom renal ce rezulta in urma cresterii severe si prelungite a permeabilitatii glomerulare pentru
proteine. De obicei, indica existenta unei boli glomerulare si se caracterizeaza prin proteinurie peste 3,5 g / 24
ore (sau peste 2 g / m
2
/ zi), hipoalbuminemie (sub 3 g / dl), edeme generalizate, hiperlipemie si lipidurile.
- trasatura principala o reprezinta proteinuria ce apare prin cresterea permeabilitatii glomerulare pentru proteine,
secundar afectarii barierelor electrice formate din membranele bazale glomerulare. Acestea se opun filtrarii
proteinelor plasmatice cu GM intre 70 150 kd, majoritatea fiind serine. Tot un mecanism ce se opune filtrarii
proteinelor cu GM peste 150 kd ii reprezinta porii membranei bazale glomerulare (sita moleculara). Asadar,
elementul obligatoriu pentru diagnosticul sindromului nefrotic este proteinuria in cantitate mare, celelalte
elemente depinzand de etiologia bolii, putand lipsi temporar.
Sindromul nefrotic apare la orice varsta, frecvent la copii intre 1 an si jumate si 4 ani precum si la barbatii tineri.
Simptome si semne:
- urina spumoasa
- pacientii pot fi anorexici, cu stare generala alterata, pot prezenta dureri abdominale, scaderea masei mm.
- Edemele - generalizate, nedeclive, cele de la nivelul pleoapelor sunt pufoase; se pot asocia cu revarsate
lichidiene in pleura (dificultati la respiratie), in pericard (dureri toracice substemale), in peritoneu ascita,
edem la nivel - laringian (disfonie), mezenteric (dureri abdominale) frecvent la copii; - la nivel scrotal
(tumefactie), genunchi (hidrartroza).
- oligurie sau insuficienta renala acuta prin hipovolemie cu reducerea consecutiva a perfuziei renale.
- Malnutritia proteica a acestor pacienti poate fi mascata de edeme, ele avand masa musculara redusa, tulburari
trofice cutanate si unghiale (unghiuri opace cu linii paralele Muechrcke), caderea parului (alopecie),
osteoporoza, intarzierea cresterii.
Examenul de laborator
- Urina proteinuria este elementul semiologic cel mai important si constant al SN.
- proteinurie > 3,5 g / 24 ore sau peste 2 g / 24 ore / m
2
.
- Valori mai mici - sindrom nefrotic - evolutie > 6 12 luni sau daca exista o insuficienta renala avansata.
- Proteinuria maligna depaseste 20 25 g / 24 ore si se asociaza cu complicatii. Din punct de vedere calitativ,
se pierd protein serice cu structura normal, proteinuria putand fi selective (se pierd albumina, transferina),
neselectiva (se pierd si gamaglobuline,
2
macroglobulina) si mediu selective (si alte proteine).
- Lipiduria presupune existent in sedimentul urinar a cilindrilor lipidici, corpi ovali grasosi, cristale de
cholesterol vizibile la microscopul cu lumina polarizata sub forma crucilor din Malta
- In faze de acumulare a edemului, K
+
este crescut in urina, cu raport K
+
/ Na
+
> 1
- Sange hipoalbuminemia deseori este sub 2,5 g / dl si la copii < 1 g / dl.
- Hiperlipidemia presupune cresterea colesterolului total si a trigliceridelor. Mecanismul dislipidemiei este
cresterea sintezei si dereglarea catabolismului lipoproteinelor.

Particularitatile sindromului glomerular acut:
Tipul reprezentativ este glomerulonefrita acuta poststreptococica
- infectia faringiana sau tagumentara cu streptococ grupa A tip 12
- perioada de latenta 10-14 zile
- cu debut acut cu:-hematurie macroscopica
- oligurie sau rareori anurie
- edeme instalate peste noapte , initial la nivelul fetei si mainilor
- ortostatism- initial le agraveaza dupa care le reduc
- HTA sistolo-diastolica, dispare treptat
- semne de incarcare a circulatiei dispnee,tuse, turgescenta jugularelor ,encefalopatie nefritica (cefalee, somnolenta)
Particularitatile sindromului glomerular cronic:
-staria semanatoare cu localizare glomerulara
-evolutie prin distrugerea nefronilor catre insuficienta renala cronica
-diferite etiopatogenic, morfopatogenic
-tipul reprezentativ este glomerulonefritacronica, post glomerulonefrita acuta poststreptococica

Sindromul nefropatiilor interstitiale acute/cronice

Sindromul de insuficienta renala acuta
- Sindrom acut de pierdere rapida partiala sau totala a functiilor renale cu sau fara oligurie.
Cauze:
- Prerenale: DC scazut,
- Postrenale: obstructie ureterala si subvezicale
- Renale: reprez de leziuni acute ale tubilor, glomerulonefrite acute,nefropatii acute tubulointerstitiale, vasculite
ce afecteaza vasele renale

(pag 327 tabel)

Sindromul de insuficienta renala cronica
- Complex de simptome clinice, umorale si functionale renale ce apare ca urmare a reducerii progresive,
ireversibila a capacitatii functionale a rinichilor, datorata leziunilor organice ireversibile
1) Manifestari digestive:
- Subiectiv: greata, varsaturi, anorexie, meteorism
- Obiectiv: halena uremica, lb prajita, ulceratii,melena, hemoragii si ulceratii intest
2) Manifestari cardiovasc:
- HTA
- Insuf cardiaca
- Pericardita uscata, sau mai rar serosanguinolenta
3) Manifestari pulmonare
- Dispnee, resp acidotica
- Plamanul uremic deter de infiltrate edematoase ce pleaca de la hil spre periferie
4) Manifestari neurologice
- Centrale: encefalopatia uremica tulb de constienta, somnolenta.
- Periferice: polinevrita uremica cu dureri in membre, scaderea fortei musc
5) Manifestari hematologice
- Anemia apare de la o creatininemie >3mg/dl
- Alterari calitative ale trombocitelor
6) Manifestari cutanate: coloratia galben-pamantie a tegumentelor
7) Manifestari osoase
- Osteodistrofie renala, osteoporoza, osteomalacie
8) Manifestari biologice apar in stadiile decompensate si uremic al insuf renale cronice (retentia azotata, ureea,
acidul uric, retentia de apa si sodiu, calciul si fosfatii)


Simptome si semne de anemie
- Paliditatea tegumentelor si mucoaselor
- Manifestari la niv SN: cefalee, vertij, acufene, miodesopsii, astenie, anxietate, iritabilitate, crampe musculare,
diminuarea atentiei.
- Manifestari ale sindromului hiperkinetic:
o Cardio-vasc: tahicardie, palpitatii, sufluri cardiace
o Hiperreactivitate pulmonara: dispnee, ortopnee
-manifestari generale asociate pot fi crizele anginoase si HTA


Enumerati principalele tipuri de anemie
Anemia normocroma, hemolitica, feripriva, sideroblastica, megalobrastica, medulara



IDENTIFICAREA TIPULUI DE ANEMIE:
Limita definitorie a concentratiei Hbeste de:
-13 g/dl la barbati
-12 g/dl la femei
1. determinarea CHEM (concentratia hemoglobinei erotrocitare medii)=Hb/Ht
Valoarea normala este de 0,32-0,38
2.examinarea hematiilor pe frotiuri, dupa o coloratie May-Grundswald-Giemsa.
Forma normala a hematiilor este cea de disc.
Cand forma este variabila, avem anizocitoza.
Diametrul hematiilor este in medie de 7,2 microni; atunci cand exista variatii semnificative ale sale avem
poichilocitoza.
Culoarea hematiilor este normala atunci cand CHEM are valoare normala(0,32-0,38). Daca CHEM are valoare
normala, iar val hemoglobinei este de sub 12g% , avem o anemie normocroma; cand CHEM are o valoare mai mica
decat normalul, avem un deficit de hemogloninogeneza, respective o anemie hipocroma.


Agranulocitoza
- Scaderea polinuclearelor neutrofile sub 300/mm
3
sau disparitia acestora din sange
- Hemograma evid abs neutrofilelor, fara interesarea celorlalte categorii de celule
- Mielograma indica o saracie celulara a liniei granulocitare cu atingerea liniei granulocitare prin blocarea
maturatiei in stadiul promielictar sau mai precoce.
- Clinic, se constata fen septice cutanate si viscerale ca: angina ulceronecrtoica, septicemii


Sindroame mieloproliferative
Trombopatiile
- Pot aparea prin deficit functional al
trombocitelor, prin scaderea nr de trombocite
boli mieloproliferative cronice
stari preleucemice si leucemii acute
bolile renale cronice asociate cu uremie
coagularea intravasc diseminata
bolile cronice de ficat
prezenta de anticorpi antiplachetari
ingestia de medicamente

Capilaropatii:
- pot fi congenitale, castigate sau prin
paraproteinemii
- mecanism carential (scorbut)
- mec infecto-alergic
- alergice (medicamente, alimente)
- in cursul afectiunilor hepatice sau splenice
severe

Coagulopatiile
- prezenta lor are semnificatia de alterare a unuia sau mai multor factori ai coag, ducand sangerare de la niv
unui vas mediu sau mare
- investigatiile paraclinice obligatorii: timpul de coag (Howell), timpul de cefalina-kaolin (TCK), timpul Quick
- investigatiile paraclinice obligatorii specifice pt capilaropatii sunt testul garoului (Rumpell-Leede) si timpul
de sangerare.
Manifestari clinice: echimoze, epistaxis, gingivoragii, hematemeza, melena, hemoptizii spontane