47 3

C U A D E R N O S
MEDICO SOCIALES
ISSN 0716-1336
Cuadernos Mdico Sociales
2007; Vol 47, N3
Acceso al texto completo en el sitio web: www.colegiomedico.cl
Editorial 137
Atencin de Salud
Propuesta para el desarrollo de la salud en el mbito rural 139
Dr. Yuri Carvajal B., Dr. Jaime Carvajal I., Esteban Figueroa O., Dr.

Jaime Ibacache B.,
Dra. Fabiola Jaramillo C., Dra. Mnica Winkler R.
Bases de la Salud Pblica
Evaluacin de impacto en salud: aspectos tericos y metodolgicos 155
Francisca Florenzano V., Fabiola Marn G., Josefa Palacios N.
Epidemiologa
Cncer en la regin de Antofagasta, con especial referencia al cncer 162
vesical y al cncer pulmonar
Dr. Carlos Montoya-Aguilar
Medio Ambiente
Energa, clima y salud: las soluciones 176
Medicamentos
Poliformismo farmacutico 191
Prof. Maria Teresa Garland
Salud Mental
El nacimiento del Hospital mental de la Convalecencia: 200
la primera respuesta social frente a la problemtica de la alienacin.
Buenos Aires 1700-1854
Dr. Pablo Juan Pars
Salud Sexual y Reproductiva
Polticas referentes al aborto en el mundo 209
Naciones Unidas. Departamento de asuntos econmicos y sociales.
Divisin de poblacin: polticas referentes al aborto en el mundo, ao 2007
Crnicas
Importante reunin latinoamericana sobre historia y patrimonio 212
cultural de la salud se realiz en Chile
Dr. Patricio Hevia Rivas
Presidenta Bachelet inaugur I Congreso de Salud Pblica 215
Sra. Daniela Araneda

All titles and abstracts are given in Spanish and English.
Las opiniones expresadas en los artculos son de responsabilidad de los autores.
Editorial
Alcances de un acuerdo histrico
Tras cinco meses de negociaciones y dos meses de movilizacin nacional, el Consejo General del Colegio
Mdico, de modo unnime, aprob el acuerdo conseguido con el Ministerio de Salud.
Este movimiento ha marcado un hito en el fortalecimiento de la dignidad de la medicina y de la salud pblica.
Este gran logro slo fue posible gracias al compromiso que tuvieron los mdicos de todo Chile con las
movilizaciones y negociaciones que llevamos adelante, y que permitieron llegar a un acuerdo que beneciar
tanto a los mdicos como a los pacientes de hoy y de maana.
El acuerdo no slo permite mejoras concretas en las condiciones laborales de los mdicos, sino que adems
afectar positivamente la atencin de salud de millones de chilenos. Por eso la necesidad de detenerse a
valorar sus efectos concretos.
En hospitales
Hay consenso en la falta de casi 1500 especialistas en los hospitales del pas, especialmente en la Tercera,
Sexta, Sptima y Undcima regiones. Dadas las condiciones de inestabilidad laboral que enfrentan, la falta de
una carrera funcionaria y los bajos sueldos, muchos mdicos optan por trabajar en el sistema privado.
Para revertir la actual situacin, en la cual apenas un tercio de los mdicos trabaja en el sistema que atiende
al 70% de los chilenos, se consiguieron algunas medidas como: estabilidad laboral, para lo cual se llamar a
concurso a 1000 mdicos de urgencia y a 1700 mdicos diurnos, que pasarn de contrata a titulares. Tambin
se incrementarn las remuneraciones a travs de un aumento de la asignacin de reforzamiento profesional
diurno.
Las negociaciones adems permitieron que la Ley Mdica ingresara al Congreso, donde est en los ltimos
trmites para su despacho. En ese cuerpo legal se establece la acreditacin de los mdicos a contrata de
cargos diurnos, quienes podrn acceder as a la asignacin de experiencia calicada. Ello tambin redundar
en mayor inters por trabajar en el sistema pblico.
Respecto de la falta de camas bsicas y crticas, el Colegio Mdico aportar los antecedentes con que cuenta,
muchos de ellos obtenidos de publicaciones en Cuadernos Mdico Sociales, en la comisin que trabaja en el
Ministerio de Salud. Ah, en conjunto con senadores, representantes de universidades y de otros gremios, se
denir una propuesta con soluciones de fondo.
En consultorios
Los mdicos de Atencin Primaria (APS) tendrn acceso a 100 becas de formacin en especialidades bsicas
a partir del ao 2008. Esto tendr directo impacto en los consultorios, que contarn con pediatras, gineclogos,
137
Dr. Juan Luis Castro
internistas y psiquiatras, lo que adems ayudar a disminuir la presin asistencial en los hospitales. Junto con
ello, se j una remuneracin base de 750 mil pesos para los mdicos.
Adems, la comisin de trabajo que funciona en el Ministerio tiene como otro de sus temas centrales el
fortalecimiento de la Atencin Primaria, lo que implicar una mayor inversin scal en el rea.
En zonas rurales
Se consigui la implementacin de residencias mdicas para la atencin de urgencia, lo que resuelve el
sistema de turnos de llamada, un anhelo de aos para los mdicos generales de zona (EDF).
Esto favorece a casi dos millones de chilenos que viven en zonas rurales y que no tenan derecho a una
atencin de urgencia inmediata. Ahora tendrn acceso las 24 horas a un mdico de turno.
Calidad en la atencin
Junto con todo lo anterior, se acord implementar en los hospitales pblicos ocinas de seguridad en la
atencin de los pacientes, lo que indudablemente beneciar a todos los usuarios del sistema.
Adems, la mencionada Ley Mdica establece que el Examen Mdico Nacional va a ser el mecanismo de
medicin de calidad de los mdicos chilenos y extranjeros que trabajen en el sector pblico.
Como puede concluirse, todas estas medidas, fruto de meses de negociaciones, tendrn positivas consecuencias
en la atencin que da a da reciben millones de chilenos en todo el pas.
Dr. Juan Luis Castro
Presidente
Colegio Mdico de Chile
138
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 137-138
Propuesta para el desarrollo de la salud en el
mbito rural
Rural Health care, a proposal
Dr. Yuri Carvajal B.
1
Dr. Jaime Carvajal I.
2
Esteban, Figueroa O.
3
Dr. Jaime Ibacache B.
4
Dra. Fabiola Jaramillo C.
5

Dra. Mnica Winkler R.
6

Resumen
Este artculo resume una propuesta organizacional para la atencin de salud rural, realizada a solicitud del
Servicio de Salud Llanquihue Chilo Palena, por los autores entre enero y abril del 2007. Realiza un anlisis
esencialmente cualitativo de la situacin rural en el rea del Servicio de Salud y un diagnstico centrado en
una hiptesis unitaria: la salud rural ha extraviado el espritu que la anim en las dcadas precedentes. Del
diagnstico se desprende la identidad territorial y el conocimiento local como pilares indispensables para
recuperar ese espritu. La propuesta se centra en la construccin de equipos territoriales, autnomos y
pblicos.
Palabras clave: salud rural, territorio, conocimiento local.
Abstract
This paper is a summary of an organizational proposal for rural health care prepared between January and April
2007 at the request of Llanquihue Chilo Palena Health Service. We did a research and qualitative diagnosis of
rural health situation in Health Service area. Our analysis is based in a unitary hypothesis: rural health has lost
its aim. From the diagnosis we recognized territorial identity and local knowledge as essentials tools for aims
recovery. The proposal is then focused on the build-up of public, autonomious and territorial health teams.
Key words: rural health, territory, local knowledge.
Recibido el 15 de mayo, 2007. aceptado el 05 de septiembre de 2007
1 Mdico Cirujano, Magister Salud Pblica, Jefe Subdepartamento Salud Colectiva, Servicio de Salud Llanchipal Profesor
Adjunto Universidad Austral de Chile, Mdico Posta Piedra Azul.
2 Mdico General de Zona, Hospital de Achao, Servicio de Salud Llanchipal, profesor Universidad San Sebastin.
3 Egresado de Antropologa, Coordinador PESPI, Subdepartamento Salud Colectiva, Servicio de Salud Llanchipal.
4 Mdico Pediatra, Direccin Provincial de Salud Chilo y Subdepartamento Salud Colectiva, Servicio de Salud
Llanchipal.
5 Mdico General de Zona, Salud Rural Puerto Montt, Servicio de Salud Llanchipal.
6 Mdico de Familia, Jefe Departamento Gestin y Territorios, Servicio de Salud Llanchipal, Profesor Adjunto de Medicina
Familiar Universidad Austral de Chile.
139
INTRODUCCIN
La salud rural parece haber extraviado su espritu,
aquel que anim el acercamiento del estado nacional
a la complejidad social de la salud y la enfermedad.
La fuerza, los valores y el compromiso que posibilitaron
el desarrollo de una salud rural y la obtencin de logros
cuantitativos en morbimortalidad en nuestro servicio
durante dcadas, no sern recuperados nicamente
mediante aporte de recursos, comando y control
de metas o sistemas de gestin recin estrenados.
La recuperacin de esa espiritualidad es el desafo
principal para avanzar en salud rural y constituye una
tarea colectiva de resolutividad, acceso y adecuacin
al territorio para los equipos y las comunidades. El
camino que nuestras comunidades tradicionalmente
han hecho para llamar al espritu extraviado, que
signica enfermedad y muerte, es mediante una
ceremonia colectiva. Poniendo en juego todo el
saber de una comunidad en la llamada del espritu
es posible encontrar la sanacin. Este documento
propone a la manera de esta sabidura, efectuar un
anlisis de la salud rural y ofrecer algunas alternativas
para un esfuerzo colectivo que alienten las cenizas
de espiritualidad que hoy perviven en esos equipos
y en esas comunidades.
UNA DEFINICION DE RURALIDAD
A partir de los aos 70 ha cobrado ms relevancia
tanto en crculos acadmicos como desde el mbito
del diseo y aplicacin de polticas pblicas, la
concepcin de una ruralidad siempre cambiante.
Con mucha fuerza se ha expresado la aparicin de
una nueva ruralidad, en que su abordaje requiere
comprender al menos tres cosas:
a) la ruralidad es una construccin cultural,
histrica y social. Al ser entendida como una
construccin social o cultural, podemos por lo
tanto preguntarnos por la procedencia de esta
construccin, ya que no es una construccin
realizada por aquellos que viven en los llamados
sectores rurales.
b) La ruralidad conceptualizada a la manera
tradicional, era en su esencia dicotmica. Rural
versus urbano, atraso versus modernidad.
c) Esta conceptualizacin dicotmica se relaciona
con polticas pblicas
7
que impulsan a las
personas a construir e integrarse en una
sociedad industrializada
8
. La construccin social
(cultural) de la ruralidad debe ser ubicada en
coordenadas temporales y espaciales en el
marco que va desde una situacin de relativa
autarqua a otra de globalizacin. Durante el
siglo XIX y principalmente en el siglo XX, se lleg
a considerar que un pas poda ser considerado
como ms desarrollado, mientras mayor fuera
el grado de urbanizacin de su poblacin (15).
Era entonces necesario, planicar la gestin
de las polticas pblicas, distribuir recursos,
colonizar los territorios, ilustrar a la gente para
que sustituya las creencias tradicionales, por el
conocimiento cientco. En este contexto lo que
no es ciencia es supersticin, y lo que no era
urbano era sinnimo de atraso.
La denicin de la nueva ruralidad debe construirse
desde la conversacin negociacin con las personas
que habitan la ruralidad. En este sentido la ruralidad
deja de ser un lugar de atraso y pasa a ser el resultado
de los procesos sociales, culturales e histricos en
un lugar.
La Ruralidad es un modo de habitar un territorio, es
la construccin social y cultural realizada tanto por
los habitantes del territorio (zonas rurales) como por
aquellos que piensan y actan sobre lo rural. Esta
dinmica da forma a lo rural. Appadurai (6) sostiene
que los objetos no tienen valor en s mismo, salvo el
que la sociedad les asigna.
7 Las polticas pblicas son consecuencias de una forma
de ver las cosas, cuyos resultados suelen dejar de lado
los datos que no se ajustan a los enfoques de ver la
cosas
8 La industrializacin es resultado de los procesos de
modernizacin. La ruralidad ha sido entendida como
un obstculo para el proyecto social de occidente, que
consiste en que la gente se adopte el modo de vivir de
las sociedades industriales
140
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 139-154
A partir de esta comprensin de lo rural, reconocemos
dos dimensiones: Identidad y Territorio. Lo rural
est en relacin con aquello que queda fuera de las
fronteras culturalmente construidas. Por dcadas
estas fronteras fueron percibidas como rgidas; se
puede decir que lo rural ha vivido un cambio que
va desde lo autrquico hacia la globalizacin. Estas
caractersticas son:
a) Memoria histrica (tiempo)
b) Dilogo presencial con la naturaleza
c) Lmites territoriales construidos culturalmente.
La nueva ruralidad se caracteriza por mantener
autonomas o estrategias comunitarias entre los
elementos que llegan desde la modernidad, estas
estrategias se manifiestan en procesos de a) la
multiculturalidad y multifuncionalidad de las reas
rurales, b) Las relaciones basadas en la reciprocidad,
evitando las transgresiones que generan servidumbre
o destruyen la autonoma.
IDENTIFICAR TERRITORIOS
Los mundos rurales, entendidos como territorios
socialmente construidos, requieren un esfuerzo de
comprensin extensivo para su identicacin. Parte
de nuestro trabajo, en que incluimos una reexin
sobre el capitalismo globalizador y el rol del estado
en la destruccin y construccin de estos espacios
sociales, ha sido la identificacin de territorios
humanos
9
.
La intervencin neoliberal en nuestro territorio ha
signicado un proceso creciente de agroindustrializacin
y agrocomercio, con nuevos actores y prcticas para
el sector (42). La ruralidad ha entrado en un contexto
que le exige ser multifuncional en los modos de habitar
los territorios, al tiempo de situar a sus habitantes en
un marco internacional de divisin del trabajo. Esta
multiplicidad de funciones de la ruralidad (17) puede
ser resumida en las siguientes actividades:
- La provisin de actividades de esparcimiento.
9 Un desarrollo ms amplio de la discusin al respecto, est disponible
en http://www.llanchipal.cl/patrimoniocultural/Biblioteca/saludrural.pdf
- Lugar de residencia para un segmento de la
clase media
- Desarrollo de ecoturismo, creacin de parques y
estaciones ecolgicas.
- Lugar para la instalacin de industrias
procesadoras de recursos naturales.
Un ejemplo de la ltima caracterstica mencionada es
el proceso de extraccin y venta del Pelillo
10
.
La compleja red de produccin y comercializacin de
este producto no es totalmente visible para y desde
la comunidades (prcticamente en todo el borde
costero de las provincias de Llanquihue, Chilo y
Palena hay familias que se dedican a la extraccin
de este recurso). Esta situacin, analizada desde la
ptica del recurso econmico debe hacernos pensar
en el lugar del sector primario que actualmente
ocupan las comunidades en la cadena del pelillo.
Este fenmeno a la vez social y econmico es
caracterstico del dinamismo que se conoce como ujo
global de commodities, es decir el desplazamiento
de recursos naturales de un lugar geogrco del
planeta a otro. Proceso que va de la mano con el
desplazamiento de las decisiones desde la esfera
inmediata a espacios de decisin globales, pero
que afectan a las localidades. Existe una tensin,
desde la ptica de los procesos culturales entre
el espritu del capitalismo y los espacios rurales. La
modernidad transnacional ha penetrado a tal punto
en estos supuestos espacios rurales que no es fcil
percibir las diferencias en hbitos, actitudes y valores
y menos an en lo que se reere a las estructuras y
relaciones de produccin (6).
En los pases desarrollados, caracterizados ya por el
modo de produccin informacional la categorizacin
de l os espaci os rural es y urbanos depende
10 El pelillo o Gracilaria chilensis, es altamente cotizado en Asia,
Estados Unidos y Europa. En pases como Japn, incluso se
consume directamente en guisos y postres por sus propiedades
altamente nutritivas y bajas caloras, aportando una sensacin de
saciedad, sin engordar ni alterar el sabor de las comidas. Incluso
algunas variedades de agar-agar son utilizadas por los laboratorios
microbiolgicos como sustrato frtil para sus cultivos bacterianos,
aunque no se trata del elaborado en nuestro pas. En PROAGAR:
Pelillo de Exportacin 18-07-2005 http://www.hannachile.com/
noticias/139/proagar.htm
141
exclusivamente de delimitaciones arbitrarias (6).
En el sur de Chile las Culturas Hbridas, como las
denomina Canclini, generadas por nuevas tecnologas
comunicacionales, junto al reordenamiento de lo
pblico y lo privado, y la desterritorializacin de los
procesos simblicos, trastornan profundamente la
vida de las personas. Sus modos de vida cambian
en su relacin con una naturaleza y cultura cuyo
dinamismo intrnseco comienza a ser controlado
desde niveles ms all de lo local. El resultado es
un proceso de construccin y reconstruccin de
identidades en los que se debilitan lazos sociales y
comunitarios. En los sectores rurales las personas:
por un lado, responden a las determinantes de la
modernizacin y lo que esto implica en trminos de
construccin de identidad, y por otro, son actores
que van reinventando a cada momento recursos para
sobrevivir, estrategias para adaptarse e incluso, para
modicar su situacin estructural (42). El xito de las
estrategias pasa necesariamente por comprender la
estrecha vinculacin entre identidad y territorio
11
.
La identicacin de territorios es una tarea compleja,
larga y sin n. Deben conuir los elementos culturales,
histricos y las dinmicas sociales. Los territorios
polticos administrativos resultan ser muchas veces
desestructuradores de la territorialidad. A travs de
nuestra experiencia de preparacin de este estudio,
hemos llegado a comprender la existencia de 8
territorios.
11 El desafo est ahora en generar un contexto de cambio
que permita el reordenamiento de lo pblico desde la
ptica multicultural de los actores involucrados
IMAGEN 1:
TERRITORIOS EN SERVICIO SALUD LLANCHIPAL
I Cordillera del Sarao: comunas de Fresia y Los Muermos
(20, 21)
II Cuenca del Lago Llanquihue: comunas de Frutillar,
Llanquihue y Puerto Varas (16, 18, 19)
III Primera Frontera Chilota: comunas de Puerto Montt,
Calbuco y Maulln (17, 22, 23)
IV La entrada a Chilo: comunas de Ancud, Quemchi y
Butachauques (5 y 6)
V Chilo Nuclear y los archipilagos: comunas de Castro,
Dalcahue, Quinchao e Islas Desertores, Curaco de
Vlez, Chonchi y Puqueldn (2, 3, 4, 7,8 y 9)
VI ltima frontera Chilota: comunas de Queilen y Quelln
(1 y 10)
VII El pequeo sur cordillerano: comunas de Futaleuf,
Palena y Chaitn (11,12 y 13)
VIII Chilo pre - patagnico: comunas de Hualaihu y
Cocham. (14 y 15)
DIAGNOSTICO DE SALUD RURAL
Para tener una visin de la Salud Rural en el
Servicio de Salud Llanchipal, intentamos el clsico
abordaje numrico. Lo hemos complementado con
un trabajo colectivo con un gran nmero de actores
y colaboradores, que nalmente tom la primaca,
para dar cuenta de la situacin actual mirndonos
en nuestro hacer en el rea.
El Servicio de Salud Llanquihue Chilo tiene una
marcada proporcin rural de sus comunas, como se
puede ver en el siguiente grco.
142
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 139-154
Examinando la tabla adjunta, concluimos que de los 38
parmetros en que se consignan datos diferenciados,
en 20 no hay diferencias. Para uno, slo se revela
una situacin rural como ventajosa: dislipidemia. Para
trece de ellas la situacin es de franca desventaja,
sobre todo en aquellos del rea dental. Para tres, hay
interpretacin dudosa: mayor consulta por depresin,
autoreporte de caries y enfermedad de las encas.
En cuanto a sedentarismo y deterioro cognitivo que
los hemos incluido como desventajosos, es posible
cuestionar la adecuacin de los instrumentos de
medida (33).
La ruralidad es un factor digno de tener en cuenta al
evaluar la disponibilidad de profesionales y tcnicos
por habitantes, ya que en el clculo simple, la
dispersin y la estraticacin de las zonas rurales
(en las cuales existe una periferia an mas dispersa
y ms rural que su centro) desaparecen al comparar
promedios comunales.
Cuantitativamente
Los sistemas de informacin estadstica estn
consol i dados comunal mente si n i nformaci n
desagregada por Postas; no hay distincin rural-
urbana. No existen procesos de construccin de
epidemiologa local, salvo excepciones por motivacin
personal, lo que habla de una falencia importante
como servicio.
Para intentar una primera mirada, tomamos los
datos de la Primera encuesta de Salud Chile 2003
y analizamos cada parmetro evaluado en su
desempeo en las personas del mundo rural respecto
de aquellas pertenecientes al mundo urbano.

GRFICO 1:
RURALIDAD DE LAS COMUNAS DEL SERVICIO DE SALUD LLANCHIPAL
CENSO NACIONAL 2002
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
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ruralidad
143
TABLA 1:
COMPARACIN DE RESULTADOS
DE ENCUESTA SALUD 2003
RURAL Y URBANO
Parmetro Evaluado Rural versus Urbano
Hipertensin Arterial No signicativa
Dislipidemia Menor slo colesterol LDL
Enaquecimiento No signicativo
Sobrepeso No signicativo
Obesidad No signicativo
Obesidad mrbida No signicativo
Diabetes No signicativo
Sedentarismo mayor
Prevalencia de Sntomas msculo
Esquelticos
No signicativo
Depresin menor
Sntomas depresivos menor
Consulta por depresin mayor
Uso antidepresivos, drogas o alcohol
entre personas con sntomas de
depresin
No signicativo
Disminucin funcin renal No signicativo
Visin cercana No signicativo
ceguera Mayor
Niveles de hemoglobina No signicativo
Anemia No signicativo
Enfermedad respiratoria Crnica No signicativo
Individuos dentados totales Menor
Desdentados totales No signicativo
Dientes remanentes menor
Prtesis superior mayor
Prtesis inferior o ambas No signicativo
Dientes cariados Casi dos veces superior
Dientes cavitados por diente rema-
nente
superior
Caries Mayor
Autoreporte de desdendamiento Mayor
Autoreporte de caries Menor
Autoreporte de enfermedad de las
encas
Menor
Agudeza visual No signicativo
Prevalencia Reujo Gastro Esofgico No signicativo
Evaluacin cognitiva Adulto Mayor
Menor (al lmite de lo
aceptable como normal)
Deterioro cognitivo Adulto Mayor Tres veces mayor
Discapacidad para el desempeo en
la vida cotidiana
mayor
Antgeno Prosttico Alterado No signicativo
Antgeno Prosttico Elevado No signicativo
En resumen podemos sealar que con toda evidencia
los parmetros de salud vinculados a prestaciones
(ejemplo dental) revelan una notoria brecha con
respecto al sector rural.
Como fuente de comparacin hemos usado las
evidencias del National Healthcare Disparities
Report 2006 preparado por la Agency for HealthCare
Research and Quality de EE.UU. donde destaca que:
En las reas rurales hay ms pobres, ms viejos, con
ms precariedad en salud, con mayor prevalencia
de condiciones crnicas y mayor mortalidad por
enfermedad cardiaca. Algunas de sus conclusiones
podran ser vlidas para Chile: las personas del
mundo rural reciben menos medidas preventivas.
Pese a que un 20% de los estadounidenses viven en
reas rurales, tan slo un 9% de los mdicos realizan
su actividad en estas reas. Muchos de los hospitales
que asisten a estas reas han cerrado o estn en
dicultades nancieras. El traslado de los pacientes
es ms difcil que en las zonas urbanas (37).
Es difcil obtener una conclusin comparativa de
ambos informes, pero si es notorio que lo que
llamamos disponibilidad, se encuentra francamente
disminuido para las personas del mundo rural
pudiendo impactar negativamente sobre algunas
condiciones de salud. Sin embargo, ese impacto debe
ser evaluado caso a caso, porque existen factores
protectores de la salud y en nuestra rea, por ejemplo,
no hay correlacin entre ruralidad y AVPP, por usar
un indicador de estado de salud.
Una tercera dimensin posible de examinar es el
registro de reclamos del GES (garantas explcitas
en salud) para la provincia de Chilo, en que la
proporcin de reclamos rurales sobre urbanos es de
13 sobre 126, es decir un 10% para una poblacin
que vive en un 47% en zonas rurales.
En el reciente documento de evaluacin a mitad de
perodo de los objetivos sanitarios para la dcada no
se ha evaluado la dimensin urbano-rural en cuanto
generador de inequidades en mortalidad infantil,
esperanza de vida y AVPP, que son las tres medidas
analizadas por el reporte. Slo est explicitada en
saneamiento bsico y agua potable. Por otra parte,
las soluciones que se plantean all para las brechas
del objetivo II se despliegan como estrategias urbanas
144
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 139-154
o de creciente urbanizacin de las poblaciones en
riesgo (34).
Cualitativamente
Esta dimensin del diagnstico fue abordado como
una construccin colectiva. Usamos como insumo
fundamental el material recopilado durante diferentes
trabajos de campo y entrevistas realizadas por los
autores de esta propuesta. Cabe destacar que para
efecto de comprensin de los procesos se hace la
divisin en las experiencias de la comunidad y la de
los equipos de salud, con el objetivo de identicar
las coincidencias en las perspectivas, cuestin que
aquellos que planican lejos de los territorios ven
como incongruencias.
El trabajo con los equipos locales enriqueci la
discusin, ya que ellos viven la ruralidad desde su
doble rol de vecino-funcionario, y ms an, muchos de
ellos son junto a sus familias, los actores protagnicos
de la historia de la formacin de estas comunidades.
Su anlisis tcnico, funde elementos experienciales,
que resultan opuestos a nuestros juicios tcnicos,
como por ejemplo la insularidad, vista por ellos como
un factor protector y desde la ptica sanitaria, como
un elemento desfavorable de acceso.
Secuencia histrica
Buceando en sus recuerdos, logramos reconstruir algo
de la historia de la salud rural en nuestros territorios.
Los equipos coinciden en que el punto de partida
est en las estrategias comunitarias desarrolladas,
en los saberes populares de sus terapeutas, en ese
momento nica y validada opcin de remediarse,
expresin usada en reiteradas ocasiones para
verbalizar los procesos de sanacin.
Luego comienzan a aparecer los practicantes, vecinos
que se forman por motivacin personal y en algunas
ocasiones por adiestramientos del Instituto de Salud
Pblica, el Ejrcito o la Cruz Roja, por all por los
aos 50
12
. Eran pocos y dispersos con grandes reas
de inuencia a su cargo, cuyo espacio laboral era la
casa de lo enfermos o su propio domicilio.
Posteriormente comienza a funcionar un programa de
adiestramiento del Servicio Nacional de Salud para
la formacin y nivelacin de auxiliares de enfermera
hoy Tcnicos paramdicos. Con capacitaciones en un
principio, realizadas con la ayuda de OPS y UNICEF,
la estrategia de reclutarlos localmente los convirti en
verdaderos lderes comunitarios. Y con ellos llegan
posteriormente las Postas, espacios pblicos de
construccin social
13
donde no se haca medicina,
se haca salud.
En la dcada de los 60 comienza a materializarse en
el sur del pas, aquello que comenz en 1955, bajo el
alero del Servicio Nacional de Salud, que pretenda
la redistribucin mdica a zonas de poblacin
dispersas. Paralelamente en el tiempo, se inicia el
programa de construccin de establecimientos de
salud en zonas rurales, apareciendo los hospitales
que hoy llamamos Tipo 4 (43) o de baja complejidad y
en ese tiempo aproximadamente comenzaron a llegar
los Mdicos Generales de Zona (MGZ)., creados por
la Resolucin 746 del 24 de Octubre de 1955. An
resuenan los ecos de esa presencia: Eran mdicos
jovencitos que pasaban 3 4 meses en Puerto Montt
o en Santiago para llegar operando de todo, En
las noches oscuras y silenciosas el pueblo despertaba
escuchando el motor de electricidad que pona en
accin a los pabellones y 10 15 minutos despus
todos sabamos quin se operaba de apendicitis o
quin era el nuevo padre. (M.O y C.N Comit de
Salud de Hospital de Palena).
En 1973 el SNS cre tambin la carrera de Dentistas
generales de Zona cuyo objetivo era resolver el
problema que presenta la escasa atencin odontolgica
que existe en las provincias y, especialmente, en el
medio rural este problema era extraordinariamente
ms serio que el de la atencin mdica (23).
12 Existe muy poca informacin formal sobre el comienzo de estos
actores sanitarios, por lo que se validan los testimonios como
definitorios.
13 Reunin Fepfusam Chilo 26 de enero 2006 Curaco de Vlez.
145
Con la instauracin de los procesos normativos, se
institucionalizan muchos procesos como el parto por
ejemplo, en que las parteras comienzan a perder
espacio, incluso son perseguidas legalmente como
parte de la estrategia gubernamental, segn cuentan
los entrevistados.
Da la impresin que en un comienzo coexistan las
distintas formas de hacer salud, hasta que claramente
la inuencia de una formacin biomdica comenz a
cerrar algunas puertas, y es as como lo maniestan:
cada vez, los mdicos, primero y luego el resto de
los profesionales, llegaron siendo ms cerrados,
buscando la evidencia cientca a los procesos
de sanacin propia, para poder validarlos, pero
lo que es evidente es que funciona. (TPM de los
hospitales Futaleuf y Palena). Es as como en las
conversaciones se reconoce hoy desde la formalidad
de algunos, muy pocos, profesionales como la
Kinesiloga de Futaleuf, el respeto a estas prcticas
de salud popular y que se integra a ellas trabajando en
conjunto con el componedor de huesos de la zona. Y
desde la informalidad -una vez conocida o intuida la
tendencia de los entrevistadores- que los que viven
an siguen siendo consultados, y los ya fallecidos
continan siendo recordados. Algunas han dejado
discpulos activos, otras refugiaron sus secretos en
un don no transferible.
La comprensin de la evolucin de la salud rural a
partir de 1973 es indispensable para entender el punto
en el cual hoy nos encontramos. El primer golpe que
sufrieron los equipos fue la persecucin contra sus
animadores. La represin contra los salubristas fue
de la mano de la persecucin contra los generales de
zona y los trabajadores de los equipos rurales. En el
rea de la XII zona, los Mdicos Generales de Zona
Nofal Abud y Jorge Minguell, fueron encarcelados y
procesados. Tambin fue detenido mientras diriga el
Hospital de Osorno, el Mdico General de Zona que
haba trabajado en Achao, Alejandro Cintolesi. Carlos
Yurac, fue exonerado de su cargo como director del
Hospital de Castro. A nivel nacional la represin
fue mucho mas dura y no podemos sino recordar
los nombres de Carlos Enrique Godoy Lagarrigue,
funcionario del Departamento Tcnico del SNS.
Eduardo Gonzalez Galeno, Director del Hospital de
Cunco, Arturo Hillerns Larraaga, Jefe de Programa
de Salud Rural, IX Zona (Temuco), Jorge Avila Pizarro,
Becado de Psiquiatra. Algunos de los mdicos fueron
directamente ejecutados, se trata de los colegas
Vicente Ramn Cepeda Soto, Mdico General de
Zona, Tocopilla, Jorge Jordan Domic, Mdico General
de Zona Hospital de Ovalle, Absalon Wegner Millar,
Director del rea de Salud de San Felipe, Hector
Victoriano Garca Garca, Mdico del Hospital de Buin
y Hernan Henrquez Aravena, Director de la Zona
Malleco y Cautn del SNS (12, 26).
La vida de estos 21 mdicos revela la gran semilla,
de una dignidad que no puede ser eliminada:
una dignidad que denuncia hasta hoy da, y que
nos recuerda a todos que a lo mejor no estamos
cumpliendo bien con la nuestra. (26)
La dictadura los elimin justamente porque sus vidas
formaron parte de ese proyecto de sociedad ms
humanitaria, donde la dignidad de ser hombre y el
respeto a los derechos como hombre, eran el objetivo
central (26).
El ao 1982-1983 comienza a funcionar en Llanchipal
el PLESAR (Plan Especfico de Salud Rural) y
comenzaron a llegar normas tcnicas, manuales de
Postas rurales, contina el proceso de nivelacin de
los TPM, se hacen campaas de salud, entre otras.
En general este proceso es muy bien recordado por
todos los funcionarios de la poca, con nostalgia
hacen alusin al gran despliegue y esfuerzo de los
equipos en ese momento para hacer salud en las
zonas rurales y aisladas. Eso era hacer Patria y lo
hacamos con tanto gusto!!!(Enfermera de Chaitn y
M.O.V TPM del Hospital de Fresia ambas de ayer y
de hoy, entre muchos otros)
En 1985-1986 por cambio de polticas ministeriales, se
produce el primer quiebre de esta estructura que daba
vida a Salud Rural, desapareciendo las Unidades
de salud Rural y mantienen los departamentos de
Atencin Primaria (DAP), pero se respira el cambio
de la orientacin -era visto como peligroso- tener tanto
contacto con los equipos de salud y la poblacin.
146
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 139-154
Con el tiempo all por el 87 nos enteramos que
hay una orden de que las postas deben pasar a la
administracin municipal (Tcnico Paramdico de
Chaitn), y durante 1988, lo haran los Consultorios,
marcndose aqu el quiebre denitivo de esta forma
de hacer salud en rural. (V.Z enfermera a cargo del
DAP y miembro fundador del PLESAR en el Servicio
de Salud).
Fue un cambio brusco para el que ninguno de los
actores estaba preparado. Cabe destacar que a
pesar de haber muchos equipos y funcionarios
individualmente en desacuerdo, otros con discursos
contradictorios, y otros francamente temerosos a
opinar con respecto a esta dicotoma de la gestin de
la salud rural municipalizada, hay una preocupacin
y fuerte valoracin de los equipos municipales con
respecto a los beneficios que el proceso les ha
otorgado como funcionarios, situacin que vuelve mas
compleja y en algunas ocasiones anula, la discusin.
Durante los primeros aos de la municipalizacin
fuimos considerados el desecho de la salud, nos
consideran despectivamente a los funcionarios
de rural como POSTEROS y estbamos en una
indefensin absoluta pero la perseverancia y la
intensa lucha de todos y cada uno de los funcionarios
de la APS Municipal con la promulgacin de la ley
19.378 Estatuto de Atencin Primaria, 1995 dio
como fruto el tener actualmente condiciones de
trabajo bastante satisfactorias (H.P. Matrn hospital
de Calbuco).
Hoy se plantea la municipalizacin como un factor
obstaculizador de los procesos de salud locales.
Hay un desacuerdo casi generalizado con este doble
manejo de lo tcnico y lo administrativo que divide
y desorganiza; sobretodo cuando en este ltimo
prima, con sentido populista, la toma de decisiones
sin mediar consulta tcnica, ni valrica de su propia
comunidad. Con la municipalizacin retrocedimos y
volvimos al paternalismo del dueo del Fundo que
destruye confundiendo. Por un lado el Ministerio
nos pide empoderar a la comunidad de su salud con
responsabilidad en el autocuidado, y por otro lado
la municipalidad crea dependencia del sistema para
obtener votos, y la cara ante este doble discurso
la debemos poner los equipos(Y.N. TPM posta
Quenuir)
Rol de los MGZ en la salud Rural
Retomando el tema, los MGZ en su rol actual son
valorados como un gran aporte, aunque hay opiniones
contradictorias que hablan de las diferentes posturas
de los equipos, desde la mirada local. A la hora
de evaluar los requerimientos en cuanto al perl
esperado de los MGZ, algunos hacen mencin a falta
de capacidades en cuanto a resolutividad quirrgica
se reere y otros, por ejemplo, en temas de gestin y
administracin. Es en este contexto que se cuestiona
que las direcciones de los hospitales estn a su cargo,
ya que esto pone en constante rotacin el norte
de la gestin de stos, lo que no sera criticable si
existiera un hilo conductor en pro de la continuidad
de los procesos. En este momento la direccin de
los hospitales depende de si el MGZ tiene o no ganas
de trabajar, por lo dems en el pre-grado no somos
preparados para hacer gestin por eso los procesos
de autoaprendizaje son largos y agotadores para los
equipos que permanecen (J.I, Director Hospital de
Chaitn).
Se recuerda con nostalgia por parte de los profesionales
no mdi cos anti guos, l a gran capaci taci n y
experiencia quirrgica. Como ancdota histrica y
para que se entienda el concepto de resolutividad
que se manejaba en esos tiempos, en el libro de
pabelln del Hospital de Palena (que registra todas las
intervenciones quirrgicas realizadas en el Hospital
casi desde sus comienzos, pues las hojas 1962-1967
estn extraviadas) encontramos una ciruga por
una obstruccin intestinal con reseccin de colon,
colostoma transitoria y posterior reconstruccin de
trnsito intestinal, realizado por un MGZ en el ao
1967.
La respuesta que se genera espontneamente
desde los cuestionados MGZ apunta a cambios
epidemiolgicos como pas, que obliga a usar otras
estrategias para abordar la salud, como tambin
a la formacin de pre-grado, cuyas mallas se
orientan -dependiendo de la universidad- a la ultra
especializacin o a las pinceladas en atencin
147
primaria, aunque siempre desde lo urbano, no hay
formacin comunitaria ni rural. (De acuerdo a la
carta del Dr. Francisco Acevedo (1) estos problemas
curriculares no son nuevos). A esto se agrega hoy el
riesgo de enfrentar temas legales por mala praxis y la
falta de polticas de salud locales claras; lo que hace
enfrentar hoy un escenario muy distinto.
Rol de los Hospitales tipo 4 hoy:
Los Hospitales tipo 4 estn sumidos en tareas
compl ej as, que se contradi cen con l a actual
reglamentacin que pretende mentarlos como de
baja complejidad, ya que el tamao y su resolutividad
no esta en directa relacin con sta, y debiera ser
la que se dena territorialmente, ejemplo el hospital
de Palena tiene las condiciones de infraestructura
(pabellones para resolver muchas patologas
quirrgicas, y que por su ubicacin estratgica seria
el centro derivador de Futaleuf y Chaitn en caso
de aislamiento, ya que el camino no dar solucin al
aislamiento que depende del clima (Planteamiento
del Comit de Defensa de Palena).
La alternativa de los hospitales tipo 4 no existe, cada
uno de ellos tiene que construir su propia alternativa
para lo que se requiere fortalecimiento de liderazgos
y condiciones para que las decisiones realmente
se tomen en el espacio local. Los hospitales tipo 4
reejan la diversidad no solo de la salud en Chile, sino
ms que eso, de la propia sociedad chilena y reejan
el valor que les otorgamos a nuestros compatriotas
de las zonas aisladas y rurales.
Participacin
La discusin acerca de participacin es recurrente
en las reuniones y en el inconciente colectivo. Si
bien es energizante sentir las ganas de contarnos su
realidad, tambin es triste vivenciar que la anhelada
participacin est slo en el papel, que los comits
paritarios, la mayora de los comits de desarrollo
local y de salud aparecen cuando se informa el
cumplimiento del compromiso de gestin N 7
14
que
se cre precisamente para producir todo lo contrario.
No hay tiempo para que funcionen, el personal es
el mismo y si hacemos cumplir este compromiso de
gestin se nos cae otro. La capacitacin tambin
es vista como una instancia de participacin y de
compartir experiencias, aunque es considerada no
equitativa, sobre todo en las zonas mas extremas,
ya que los miembros de los equipos que estn ms
alejados, no tienen acceso por falta de informacin
(las citaciones nos llegan cuando la reunin o el curso
ya pas) o por falta de personas que los reemplacen,
o por aislamiento, etc. Y somos nosotros los, ms
alejados, los que necesitamos estar ms capacitados
y actualizados ya que muchas veces somos la nica
posibilidad de salud desde el aislamiento y de stas,
muchas la nica posibilidad de vida (C. TPM de Posta
Puerto Ramrez, Palena).
Las capacitaciones en temas como salud familiar y
otros relacionados con el compromiso de gestin N
3, estn en relacin con las polticas pblicas pero
no con los modelos de hacer salud. Hay mucha
gente capacitada pero no existen los espacios para
practicarla e innovar en nuestros territorios. Donde
desde mucho antes de la Reforma hemos venido
trabajando con la familias de la ruralidad, (Y.N.
TPM Posta Quenuir).Es aqu donde naci la salud
familiar.
Rondas Mdicas
La evolucin histrica parece demostrar que no han
sido una buena herramienta en lo preventivo. Los
equipos son enfticos en decir que hace 10 o 15 aos
atrs, los das de rondas las postas no colapsaban
como ahora, haba tiempo de hacer promocin, visitas
domiciliarias y darle ms tiempo a cada paciente.
Hoy gran porcentaje del tiempo de una ronda es
ocupado por el control de los pacientes con patologas
crnicas y como la morbilidad es banal a simple vista,
se les da menos tiempo de atencin. Es obvio que
yendo una vez al mes o cada dos meses a un sector
la consulta no va ser por patologa aguda, ya que
14 Sistema de metas construido por el Ministerio de salud, en este caso
especficamente el de Participacin
148
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 139-154
sta se soluciona en el momento recurriendo a sus
itinerarios teraputicos. Mucho menos cuando se
trata de urgencias. Muchas veces la cefalea termina
siendo un trastorno del nimo, una equimosis, huella
no visible de la violencia intrafamiliar, etc.
Se identifica claramente, por la coincidencia de
las opiniones al respecto, que las rondas de salud
cumplen un rol asistencialista, con escaso impacto
sanitario y que por perseguir una validacin poltica
desde los municipios a la comunidad, slo reproducen
el paternalismo que tratamos de erradicar.
Desde el equipo el rol para la comunidad es: continuar
siendo un evento social, costumbre folklrica, y en
tercer lugar un espacio para la obtencin de los
benecios que sta engloba, como son la posibilidad
de interconsulta a especialista, retirar medicamentos,
la leche, etc., pero dista mucho de constituirse en un
espacio facilitador en el proceso de sanacin.
Comunidad
Es difcil entrar y luego mirar, sin invadir una zona rural
desde afuera, que en denitiva, es lo que hacemos los
que no pertenecemos a ese espacio. La cuestin se
simplica parcialmente cuando logramos acercarnos
a travs de nuestros referentes validados, que son los
equipos de salud local. Las reuniones se programaron
a travs de los paramdicos con la coordinacin en
la mayora de los casos de los Directores (MGZ) de
los Hospitales correspondientes.
Los encuentros con la comunidad fueron en general
muy decidores, reejado en dilogos uidos, pero
tambin en silencios y apata terribles. Tambin se
escucharon demandas sobre situaciones socio-
territoriales que superan ampliamente la imaginacin,
como compra y venta de islas con gente incluida, que
al morir pierden automticamente su espacio, como
pudimos conocer en Isla Talcan, sector Tendedor.
La riqueza de mirar la situacin de salud desde la
perspectiva histrica comunitaria hace que aparezcan
itinerarios teraputicos locales muy interesantes y
que dan cuenta en muchas oportunidades de una
estructuracin geopoltica inadecuada al contexto
sociocultural. Como dice la Sra. Erika de la Isla
Nayahu (Islas Desertores) en Chaitn Nosotros
somos chilotes, y es all donde encontramos las
soluciones a nuestros problemas cuando nos
enfermamos, cuando nuestros hijos tienen que salir a
estudiar e incluso cuando tenemos que abastecernos
de abarrotes. Es ms fcil y ms barato. Todos
tenemos familia en Achao, y en Chaitn tenemos que
empezar por pagar pensin....
Los itinerarios teraputicos comienzan siempre
buscando solucin en la medicina casera, caracterstica
que se conserva como recurso de supervivencia
ancestral por su condicin de aislamiento y dispersin.
Pero tambin se reconoce su perdida progresiva,
en gran medida por desvalorizacin de los propios
equipos de salud como tambin del modelo de
desarrollo actual. Don Jorge Mayorga, isla Cheln,
Archipilago Desertores, dice al respecto:ahora ya
no se usan hierbas medicinales ni remedios caseros,
porque la misma gente de salud los ha desprestigiado
diciendo que no sirven y que hay que tomar remedios
envasados, de esos de farmacia.
Hay un sentimiento de abandono que se reeja en
las quejas sobre la baja periodicidad de las rondas
mdicas, su bajo nivel de resolutividad, la mala calidad
de atencin en ellas, el rendimiento horario e incluso
el maltrato por parte de algunos mdicos y de algunos
TPM. Esto ltimo con denuncias puntuales, sin
formalizacin de los reclamos por desconocimiento
de los conductos regulares y temor a represalias
personales o en contra de la comunidad.
Continuando con el itinerario teraputico, el siguiente
paso en muchos lugares es el Hospital tipo 4 donde
tambin existe la sensacin de que antes eran ms
resolutivo, bsicamente porque se operaba ms y
la gente solucionaba sus problemas de salud ms
cerca de sus hogares y por ende con menores costos
econmicos(con menor gasto de bolsillo), familiares y
emocionales. Pero a pesar de esto reconocen que los
hospitales tienen mayor equipamiento y no cuestionan
mayormente las causas por las que estas condiciones
han cambiado.
149
Mucha gente al no verse acogida por el sistema
pblico de salud rural debe acudir a la medicina
privada y muchas veces esta es la primera alternativa
teraputica ya que as evitan la tramitacin en el
espacio pblico. As resuelven sus problemas en
forma ms rpida y con mejor calidad de trato; lo que
incluso es interpretado muchas veces como mayor
ecacia teraputica. Hoy ya son muchos los lugares
en que esta situacin dual de atencin es comn.
Factores protectores
La comunidad identica factores protectores de la
vida en lo rural ausencia de delincuencia, caminos
ms expeditos que antes, vivir entre plantas naturales,
variedad de productos naturales sin costo monetario,
ya que la pobreza del campo es distinta. Seala que
siempre hay algo que comer, que vivir en una isla es
en s protector. Dentro de los factores protectores que
identican en salud en el medio rural, la gente valora
la existencia de las postas, la llegada de los equipos
y hay una gran expectativa respecto al regreso de
un barco hospital con fue el Cirujano Videla, que lo
esperan recargado y ms resolutivo.
El Auge
La propuesta central de la Reforma reciente de
salud no est pensada para su ejecucin universal,
ya que los sistemas de registro, las tecnologas
estandarizadas y los traslados, por ejemplo, tienen
variables no consideradas como son la dicultad de
acceso, la dispersin geogrca, inclemencias del
clima, los tiempos vitales, la formacin profesional,
los horarios, entre otras.
El nivel local cumple con abrir los casos y luego
se les pierde la pista en los cuellos de botella que
todos conocemos a nivel terciario (dicultades en la
referencia y contrarreferencia).
Con respecto a los reclamos conrmamos lo que
muestran los nmeros, existiendo pocos reclamos
desde el sector rural y al tratar de averiguar el motivo
nos encontramos que en la mayora de los casos
es por desconocimiento absoluto de los plazos y
las garantas, al igual que los conductos regulares
para formalizarlos, esto por parte de los pacientes y
de los equipos, pues en las Postas ni el GES ni las
OIRS (ocina de informacin, reclamos y sugerencias
ministeriales) funcionan. Otra razn es la pasividad
violentamente aprendida a travs del tiempo La
gente est acostumbrada a esperar, si histricamente
siempre las horas han llegado despus de meses de
espera(X.O. administrativa Hospital de Fresia).
Participacin
La participacin en los escasos comits de salud
que funcionan est supeditada a una dinmica en
que usa a las personas, para no invertir, como es el
caso de calefaccin, aseo, alimentos y el arreglo de
la infraestructura de los establecimientos. En la Posta
de Pureo en Queilen encontramos la interrogante
acerca de qu ms pueden hacer: los comits de
salud duraran ms si estuviramos integrados a los
equipos de salud locales y as nos sentiramos parte
del sistema de salud actual (M.S.P Presidenta del
Comit de Salud de Pureo).
Es interesante destacar la importancia que para la
comunidad tiene el tema de la informacin sobre
salud y de la comunicacin y vinculacin con los
equipos de salud.
An cuando el sistema de salud ha generado espacios
especialmente dedicados a resolver este tema, tales
como folletera, afiches y OIRS, se mantiene la
incomunicacin entre el usuario y los funcionarios
o el sistema de salud, generando en las persona la
sensacin de no participacin.
Al cerrar nuestros encuentros con la comunidad cada
vez agradecimos el tiempo y la informacin otorgados.
Fue emocionante palpar como una actitud tan simple
y sin precio, resulta de tanto valor. Escuchar genera
una dinmica constructiva, muy agradecida, de
acercamiento, tanto de la comunidad como de los
equipos.
Se valor mucho la intencin de enterarnos de lo que
estaba pasando, pero se manifest desconanza en
la materializacin de soluciones: ojala sirva para algo
todo esto, pero gracias por acordarse de que en el
150
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 139-154
campo an vive gente, frase tristemente repetida en
los cierre de las reuniones.
Reexin
Las sociedades rurales han presentado cambios
estructurales debido en buena parte al desarrollo del
modelo global. Estos cambios hacen que tengamos
que ver deniciones y analizar lo rural de distinta
forma y, en esta medida hacer que las deniciones y
estrategias del desarrollo rural se adapten a dichas
modicaciones.
Se abre la discusin sobre la compleja relacin entre
lo local y lo global, partiendo de la premisa, explcita
o implcita, que las posibilidades de insertarse en la
globalizacin slo son factibles si se parte de procesos
slidos de desarrollo local, con alto contenido de
capital social, de endogenizacin econmica basadas
en iniciativas locales, con posibilidades de generacin
de conocimientos locales plasmados en el capital
cognitivo y con posibilidades de extenderse a un
territorio competitivo (27) y as lograr la construccin
de una territorialidad local, que podramos denominar
socio-territorialidad.
COMO PROPONER
Vi a los burcratas, enmohecidos
Mantener funcionando el superinodoro,
Mal pagados, por presionar y patear entre quejidos.
Para ellos pido mas sueldo y mas decoro
Bertolt Brecht
Sera un ejercicio contrapuesto con todo lo anterior,
intentar abordar la salud rural mediante un mecano
para armar. Significara olvidar la importancia
del conocimiento local, de su historicidad, de las
fuertes dinmicas contextuales que se oponen a
la espiritualidad contempornea y del agotamiento
de las planificaciones normativas. Pero sobre
todo sera olvidar que la accin social supone lo
indeterminado.
De lo visto, no puede sino surgir lneas de desarrollo
estratgico para la salud rural, que a nuestro juicio
pueden permitir reanimar el espritu solidario de
nuestra poca y sociedad, espritu gravemente
perturbado por la fragmentacin, el mercado y la
marginacin. El afn de estas orientaciones es aclarar
y trazar los desafos indispensables.
PROPUESTA PARA LA ATENCIN DE SALUD
RURAL
El centro de nuestra propuesta consiste en la
conformacin de grupos humanos (equipos) en
salud rural. Hemos denominado a estos colectivos
humanos, equipos territoriales autnomos pblicos,
para sealar que la recuperacin del espritu supone
cuatro requisitos:
Equipo
El dilogo verdadero y la accin social de un colectivo
de personas, supone la estabilidad y conanza entre
las personas de distintas profesiones y ocios, con
una estructura exible, democrtica y organizada
de trabajo. Su especicidad es el trabajo clnico,
entendido ste como una accin social al lado del
otro, no necesariamente un enfermo, y mucho menos
exclusivamente en el lecho (klinos), trabajo de servicio
y cuidado.
Territoriales
Los equipos han de tener una adscripcin al
espacio socialmente construido, que implica una
co-responsabilidad con la comunidad y una visibilidad
social, en la salud de todas las personas que
constituyen ese territorio. Aunque el territorio es un
hecho social, esta adscripcin tiene tambin una
dimensin material, de acuerdo a la enseanza del
evangelio: Donde est tu tesoro, all estar tambin
tu corazn. (Mateo: 6:19)
Autnomo
Los equi pos terri tori al es generan normas de
autogobierno, toman decisiones y las realizan.
Cuentan con autonoma para organizar y ejecutar
su presupuesto, comprar bienes y servicios, disear
sus inversiones, teniendo posibilidades de acceder a
fuentes alternativas mediante convenios. En cuanto
151
a la gestin de las personas, pueden contratar,
desarrollar y en casos extremos, desvincular a los
miembros del equipo. Uno de los puntos crticos
de la municipalizacin ha sido que los dos mbitos
de decisiones han estado localizados fuera de los
equipos rurales, en manos del Alcalde o del Jefe del
Departamento de Salud Municipal.
Pblicos
Los equipos territoriales autnomos son pblicos, es
decir se rigen por una lgica de no precariedad del
empleo, desechando el miedo o la inseguridad como
motor del compromiso con el trabajo. Las nanzas se
rigen por una lgica de sanidad y ecacia, pero no es
la maximizacin de ganancias lo que las determina,
ya que terminan recortando ciegamente las acciones
para reducir costos. Su bsqueda de calidad se realiza
mediante la interaccin lingstica de las personas,
del estudio y la consecucin de objetivos, ms que en
incentivos y castigos monetarios. Poseen exibilidad
para organizar el trabajo.
Las tareas esenciales que estos equipos deben
abordar se reconocen en las siguientes dimensiones,
que se despliegan en el lenguaje de moda de las
competencias, como saber y hacer. En cuanto al
ser, el innitivo suena esttico y quizs pudiera ser
reemplazado por el siendo.
Disponibilidad: el sistema de salud, sus prestaciones
y sus recursos deben estar disponibles. Preferimos
esta denominacin a la mera accesibilidad, pues
incluye no slo la posibilidad de acceder, sino la
oportunidad del acceso.
Resolutividad: es quizs la principal responsabilidad
del equipo, en el sentido de romper la dinmica que
articula niveles de resolutividad, que son verdaderos
escalones en distintos lugares y establecimientos de la
institucionalidad pblica de salud. Lo que proponemos
es que los equipos la desplieguen horizontalmente
en todos los lugares, de acuerdo a la co-decisin de
los equipos y la comunidad. No es sta una decisin
meramente tcnica sino una cuestin esencialmente
poltica cuya naturaleza debe ser encarada.
Adecuacin: la adecuacin es la localidad, historicidad
y respeto que todo saber requiere, as como la
tecnologa, los espacios y el hacer mismo.
Metafricamente nuestra propuesta toma la imagen
del caracol, dado que su movimiento es adecuado
y respetuoso y su secrecin posee capacidades
cicatriciales. Su concha, su estructura fsica, reeja el
movimiento de la vida en espiral, que se materializa
en un espacio de crecimiento a su propio tiempo vital,
y que incluye toda su trayectoria existencial anterior.
Dijimos que partiendo de lo clnico, las distintas
dimensiones se despliegan a travs de su accin y
no como un deber ser normativo. La accin de los
equipos es la que puede o no, abrir los espacios
usualmente cerrados, moverse a travs del territorio,
y construir estrategias.
El vnculo esencial al que apelamos es una relacin
horizontal entre personas que constituyen
un grupo, una asociacin o una comunidad,
en la cual los participantes se encuentran en
condiciones de igualdad. Tal relacin o vnculo
interpersonal se constituye como solidario en razn
de la fuerza o intensidad de la cohesin mutua,
que ha de ser mayor al simple reconocimiento de
la comn pertenencia a una colectividad. Se trata,
en la solidaridad, de un vnculo especialmente
comprometido, decidido, que permanece en el
tiempo y que obliga a los individuos del colectivo que
se dice solidario, a responder ante la sociedad y/o
ante terceros, cada uno por el grupo, y el grupo
por cada uno (41).
La solidaridad es la esencia de lo pblico en nuestra
salud. El espiral intenta girar nuevamente en torno al
centro de nuestra tradicin, aceptando que el saber es
histricamente condicionado, socialmente construido
y culturalmente respetuoso del otro o los otros, otros
cuya alteridad es siempre una apelacin al respeto,
a la apertura y a la entrega.
Los pasos concretos y las preguntas acerca de
las miles de cuestiones que a esta propuesta
estn vinculadas, como por ejemplo el rol de
las Universidades, la decisin nal respecto a la
municipalizacin y en especial los mecanismos de
152
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 139-154
articulacin con el sistema, repetimos no pueden
ser resueltos desde una propuesta global. Nuestra
experiencia en los distintos territorios, parcial y
limitada por muchas restricciones institucionales,
nos conrma que aqu y ahora podemos dar pasos
relevantes para reanimar nuestra salud rural.
Referencias
1. AA VV, Resultados I Encuesta de Salud Chile. Chile
2003, Ministerio de Salud. (en www.minsal.cl).
2. ACEVEDO F., Extracto de una carta de un Mdico
General de Zona a su ex profesor. Cuad Med Soc
1969; 1:36-37.
3. AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND
QUALITY NATIONAL HEALTHCARE Disparities
Report 2006. USA 2006. (en http://www.ahrq.gov/
qual/nhdr06/nhdr06.htm)
4. ALIAGA H., Experiencia de un mdico general de
Zona en Achao 1964-1967 Ejercicio Profesional en
Provincia. Cuad Med Soc 1967; 1: 26-30
5. ALLENDE S., La Realidad Mdico- Social Chilena.
Perspectivas y Plan de Accin Inmediata. Santiago
de Chile. Ministerio de Salubridad: 1939.
6. APPADURAI, A., La vida social de las cosas;
Perspectivas culturales de las mercancas. Mxico
D.F. Editorial Grijalbo: 1991.
7. BAIGORRI, A., De lo rural a lo urbano hiptesis
sobre las dicultades de mantener la separacin
epistemolgica entre la sociologa rural y sociologa
urbana en el marco del actual proceso de urbanizacin
global.
8. CANALES M., La nueva Ruralidad en Chile: Apuntes
Sobre Subjetividad y Territorios Vividos. PNUD.
Temas de Desarrollo sustentable. 2006; 12: 33-39.
9. CARVAJAL Y., MINGUELL J., VASQUEZ O., YURAC
C., Calbuco Castro Quelln 1962-1973. Memoria y
salud en la XII zona. Servicio de Salud Llanquihue
Chilo Palena. Puerto Montt: 2007.
10. CATALAN V., Los Pasos del Trauko, indito.
11. CONDEZA E., Experiencia de un mdico general de
Zona en Santa Juana, Concepcin 1964-1967. Cuad
Med Soc 1969; 3: 28-30.
12. COMISIN DE SOLIDARIDAD CON MDICOS
OBJETOS DE REPRESIN. Porque fuimos mdicos
del Pueblo. Santiago de Chile. Cesoc: 1993.
13. ESPINOZA, V., Historia Social de la accin colectiva
urbana: Los pobladores de Santiago, 1957 - 1987
(en http://www.scielo.cl)
14. FIGUEROA, E., La Comunidad de Pupelde, Unidad
de Patrimonio Cultural Servicio de Salud Servicio de
Salud Llanquihue Chilo Palena. Puerto Montt. 2005
15. GMEZ, S., Nueva Ruralidad (fundamentos tericos
y necesidad de avances empricos). Seminario
Internacional El mundo rural: transformaciones y
perspectivas a la luz de la nueva ruralidad. Bogot,
15-17 de octubre de 2003.
16. GONZLEZ M., Experiencia de un mdico general de
Zona en Hospital de Nacimiento 1970-1971.Ejercicio
Profesional en Provincia. Cuad Med Soc 1972; 1:13-
18.
17. GRAZIANO DA SILVA, J. Viejos y nuevos mitos de la
ruralidad brasilea: Implicaciones para las polticas
pblicas. Documento de Trabajo para la jornada de
conversacin: repensando la ruralidad: desafos y
perspectivas. Red Pro Rural- Valdivia- Universidad
Austral de Chile Panguipulli, Diciembre de 2002.
18. GRAZIANO DA SILVE, J et al. La evolucin de
las actividades no agrcolas y las vinculaciones
intersectoriales en Brasil 6 Conferencia
Internacional de empleo rural no agrcola de la
Asociacin latinoamericana y Caribea de economa
agrcola (ALACEA) Trinidad y Tobago, Julio de 1999
19. GRENIER P., Tiranosaurios en el Paraso. Santiago
de Chile. LOM: 2005.
20. IBACACHE J. y LEIGHTON A., Informe resultados
Curso Capacitacin Tcnicos ParamdicosComunas
Puqueldn, Quinchao, Curaco de Vlez,, Quemchi.
Servicio de Salud Llanquihue Chilo y Palena: 2006.
21. IBACACHE J., LEIGHTON, A., TORRES M., Modelo
de Atencin Integral Comuna de Quinchao 2006.
Servicio de Salud Llanquihue Chilo y Palena: 2007.
22. IBACACHE J. y TORRES M., Reexiones Alrededor
de un Fogn Rural.Chilo, Chile, 2006
23. JURICIC B. y CANTUARIAS R, La Salud Rural en
Chile: Programa para atraer mdicos a las zonas
rurales. Bol Of San Pan 1975: 203-211.
24. KROEGER A. y LUNA R., (Comp.) Atencin Primaria
de Salud. Principios y Mtodos. Mxico D.F. OPS:
1987.
25. LEIGHTON A. y IBACACHE J,Informe Jornada
Provincial de Participacin. Castro Chiloe 2006.
26. MALDONADO R., MOYA L., ROMERO M. y VEGA
A., Ellos se quedaron con nosotros. Santiago de
Chile. LOM: 1999
27. MARTNEZ VALLE, L., Lo Global y lo local en el
medio rural. conos 2006; 24: 25 - 26
28. MATUS C. Adis Seor Presidente. Santiago de
Chile. LOM: 1998.
153
29. MINGUELL J. Experiencia de un mdico general
de Zona en Hospital de Calbuco-XII Zona de Salud
1969-1972. Cuad Med Soc, 1973; 1:39-41.
30. MINISTERIO DE SALUD DE CHILE, Resultados I
Encuesta de Salud, Chile 2003. (En www.minsal.cl)
31. MINISTERIO DE SALUD DE CHILE, Los Objetivos
Sanitarios 2000- 2010, evaluacin a mitad de perodo.
Santiago de Chile 2006. (En www.minsal.cl)
32. MONTOYA-AGUILAR C, El Hospital Pblico en Chile,
Vol.II. Chile. Minsal: 2003
33. MONTOYA-AGUILAR C, Plan de salud, atencin
Mdica y medicina social 1964. Cuad Med Soc 2006.
46. Suplemento1.
34. OSORIO L., Experiencia de un mdico general de
Zona en Tiltil 1964-1967. Cuad Med Soc.1967; 4:12-
16.
35. RAZETO, L. Solidaridad. En Pensamiento Crtico
Latinoamericano. Conceptos Fundamentales.
Santiago. Ediciones Universidad Catlica Silva
Henrquez: 2005.
36. RODRGUEZ TORRENT, J., Lecturas antropolgicas
para la ruralidad latinoamericana: Diagnstico del
mundo rural. Revista Digital e rural, educacin
cultura y desarrollo rural 2004. (en http://educacion.
upa.cl\revistaerural\erural.htm)
37. SERVICIO DE SALUD LLANQUIHUE CHILOE Y
PALENA. Informe de reclamos sistematizados por la
OIRS de las comunas de Chilo. Departamento de
Comunicaciones y Participacin: 2006.
38. SERVICIO DE SALUD LLANQUIHUE CHILOE Y
PALENA Unidad de Patrimonio Cultural Informe
sobre la Comunidad de Pupelde: 2005.
39. TERRIS M, La Revolucin Epidemiolgica y la
Medicina Social. Mxico, D.F. 3 ed. Siglo XXI: 1987.
40. VSQUEZ H., Experiencia de un mdico general de
Zona en el Hospital de Quelln, Chilo 1966-1970.
Cuad Med Soc.1971; 1:17-21.
41. WERNER D., Donde no hay Doctor, Una gua para
los que viven lejos de los centros mdicos. Santiago
de Chile, Cuatro Vientos: 1980.
154
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 139-154
Evaluacin de impacto en salud: aspectos tericos
y metodolgicos
Health impact assessment: some theoretical and methodological
aspects
Francisca Florenzano Valds
1
Fabiola Marn Garrido
2
Josefa Palacios Noguera
3
Resumen
La Evaluacin de Impacto en Salud (EIS) es una metodologa que est en proceso de formacin en diversos
pases de Europa y Amrica del Norte. La EIS busca integrar una serie de procedimientos, mtodos y
herramientas para analizar una poltica, programa o proyecto social y ver sus posibles efectos en la salud de
la poblacin.
El objetivo de este artculo, es conocer los principales alcances conceptuales, tericos y prcticos de la EIS,
buscando conectar los resultados de una buena investigacin con las necesidades tcnicas y polticas de los
tomadores de decisiones.
Palabras clave: determinantes sociales de la salud, polticas pblicas basada en la evidencia, toma de
decisiones.
Abstract
Health Impact Assessment (HIA) is a methodology that is still in a development phase in different countries of
Europe and North America. HIA seeks to integrate already existing procedures, methods and tools that can
help to analyze a social policy, program or projects not directly related with the health sphere, and assess the
impacts that these interventions could have on the populations health.
The aim of this article is to review the main conceptual, theoretical and practical implications of Health Impact
Assessment, looking forward to connect the results of good quality research with the technical and political
requirements of decision makers.
Key words: Social determinants of health, evidence based public policy, decision making.
Recibido el 03 de agosto, 2007. aceptado el 06 de septiembre de 2007
1 Sociloga, Master en Salud Pblica. Instituto de Epidemiologa y Polticas de Salud Pblica, Facultad de Medicina Clnica Alemana - Universidad
del Desarrollo. Email: fflorenz@gmail.com
2 Historiadora y Cientsta Poltica. Instituto de Epidemiologa y Polticas de Salud Pblica, Facultad de Medicina Clnica Alemana - Universidad del
Desarrollo.
3 Sociloga. Instituto de Epidemiologa y Polticas de Salud Pblica, Facultad de Medicina Clnica Alemana - Universidad del Desarrollo.
155
INTRODUCCIN
A nivel internacional, el tema de los Determinantes
Sociales de la Salud (DSS) se ha abordado desde
tres dimensiones: primero, el desarrollo terico y
conceptual de sta perspectiva de la salud en el
contexto de las sociedades modernas; segundo,
el conocimiento y la evaluacin del impacto que
diferentes polticas pblicas tienen en la salud de las
personas; y tercero, la transferencia de la informacin
desde los investigadores a las autoridades nacionales
que toman las decisiones de salud (salud pblica
basada en la evidencia). Dentro de los diferentes
instrumentos, iniciativas y estudios que se han
desarrollado en cada una de estas perspectivas,
est la metodologa de Evaluacin de Impacto en
Salud (EIS).
En Chi l e, durante l os l ti mos 5 aos se ha
reposicionado en el discurso de las autoridades
polticas, la conviccin de que la salud de las personas
y de la poblacin est en gran medida determinada
por una serie de factores que no dependen directa
o exclusivamente del sector salud ni de la atencin
mdica propiamente tal. Es en este contexto en
donde, a nivel nacional, surge la pregunta Cmo
avanzamos desde el discurso poltico y la teora hacia
mtodos concretos y herramientas de evaluacin
para desarrollar programas desde una perspectiva de
determinantes sociales de la salud y equidad?
El objetivo de este artculo es dar luces sobre un
mecanismo puntual que puede ayudar en ste el
trnsito desde la teora de las DSS hacia su puesta
en prctica mediante la revisin del desarrollo, etapas,
benecios, obstculos y desafos de EIS.
Antecedentes de la Evaluacin de Impacto en
Salud (EIS)
La EIS se dene como los procedimientos, mtodos
y herramientas mediante las cuales una poltica,
programa o proyecto se pueden analizar en cuanto
a sus efectos, reales o potenciales, negativos y
positivos, en la salud de una poblacin (1). La EIS
tambin puede desarrollarse con un foco dirigido
especialmente en el impacto y distribucin positiva
o negativa de un programa o poltica en trminos de
equidad (10).

(Evaluacin de Impacto en Salud con
foco en Equidad (EISE)).
Con el fin de comprender ms cabalmente la
Evaluacin de Impacto en Salud y as poder
dimensionar los productos que se pueden esperar de
esta propuesta, es necesario conocer los supuestos
tericos que subyacen a esta combinacin de
procedimientos, mtodos, y herramientas.
De acuerdo al documento The Gothenburg
Consensus Paper (2), el que ha sido tomado como
base y referencia por muchas personas que trabajan
la teora y la prctica de los EIS, los ejes valricos y
pragmticos de sta son:
Equidad: El nfasis de la EIS tiene que ser no slo el
posible impacto positivo o negativo de las polticas y
programas en la salud de las personas, sino tambin
la distribucin de este impacto en los diferentes
grupos de la poblacin, en trminos de gnero, edad,
origen tnico, y estatus socio-econmico.
Participacin: Se pone nfasis en el derecho de las
personas a participar en un proceso transparente de
formulacin, implementacin, y evaluacin de polticas
y programas que afectan sus vidas, en forma directa
y a travs de las autoridades democrticamente
elegidas. Es una metodologa de participacin que
puede promover la discusin abierta sobre opciones
del programa o de la poltica. Una EIS bien realizada,
puede ser una oportunidad de empoderamiento real
de la comunidad.
Desarrollo sustentable: Pone acento en impactos de
las polticas en el desarrollo y sustentabilidad social
y ambiental de corto y largo plazo, de la poblaciones
involucradas.
Uso de la evidencia: Pone nfasis en que el uso
de evidencia cuantitativa y cualitativa tiene que ser
rigurosa, y basada en diferentes metodologas y
disciplinas cientcas, para lograr una evaluacin de
impactos lo ms comprehensiva posible. Por evidencia
se entienden los hallazgos o conclusiones derivadas
156
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 155-161
de diferentes tipos de evaluaciones que pueden ser
observadas y vericadas de manera independiente y
que gozan de un alto consenso sobre su contenido
y/o interpretacin. Al proceso de integracin entre
el diseo, implementacin y evaluacin de polticas
pblicas y la mejor evidencia disponible en el mbito
particular de cada poltica o programa, se le ha
llamado Polticas Pblicas basadas en la evidencia
(PPBE). (3)
El siguiente esquema resume la relacin entre EIS y el
proceso de formulacin de una poltica y, por lo tanto,
con el proceso de toma de decisiones. (4)
FIGURA 1:
RELACIN ENTRE UNA EVALUACIN DE IMPACTO EN SALUD CON LA FORMULACIN DE POLTICAS
PBLICAS Y EL PROCESO DE TOMA DE DECISIONES
TOMA DE
DECISIONES
Desarrollo de la poltica
Implementacin de la Poltica
Monitoreo de la Poltica
Traspaso de
Informacin
Considerar la poltica y su efecto en los
determinantes de la salud
Predecir la direccin y la escala del
impacto
Predecir la distribucin del impacto
Recomendaciones
EISE
Prediccin Impactos
Apertura y Proceso
participacin
Fuente: Manual de Entrenamiento en EIS - Universidad de Birmingham
Procedimiento de una Evaluacin de Impacto en Salud:
El procedimiento clsico o tradicional de EIS tiene cinco etapas principales, que se presentan en la ilustracin
siguiente (5, 6) y se describen en detalle ms adelante:
FIGURA 2:
PROCEDIMIENTO DE UNA EIS
Fuente: Organizacin Mundial de la Salud (7)
Fase para una evaluacin
prospectiva de una poltica
y desarrollo de programa
Fase de implementacin
de la poltica
Tamizaje
Sdoping
Apreciacin
Formulacin y Jerarquizacin
de recomedaciones
Monitoreo y evaluacin
Procedimiento de EIS
Establecer si es la EIS una herramienta
aplicable a la poltica o proyecto
Decidiren qu contexto se realizar esta EIS
(inicadores, actores componentes, etc.)
Identicar la evidencia sobre el potencial
impacto en salud y equidad
Entregar recomendaciones para eliminar o
disminuir los impactos negativos en salud para
reforzar los impactos positivos en salud
Observar las recomendaciones en funcionamiento y la
precisin de las mismas sobre el impacto de la poltica
157
Etapas:
1. Tamizaje: Decidir si hacer o no una EIS y si es
que sta es la mejor herramienta para dar cuenta
de los impactos en salud y equidad de una poltica,
programa o intervencin.
Algunos de los aspectos importantes a considerar
para tomar esta decisin son:
Entender a cabalidad los elementos centrales de
la propuesta a examinar.
Tener una visin general sobre los potenciales
impactos en la salud y equidad de dicha
propuesta, sobre todo en poblaciones ms
vulnerables o marginadas socialmente.
Considerar cualquier evidencia que pueda
demostrar la relevancia o no relevancia de hacer
un EIS.
Tener claridad sobre los recursos necesarios
para realizarlo.
Es fundamental en esta etapa poder ltrar aquellas
propuestas que no se veran beneciadas con un EIS,
en los siguientes casos:
Si la propuesta pareciera que tendra un pequeo
impacto sobre la salud y la equidad.
Si la propuesta efectivamente causa impacto
en salud y equidad, pero existe evidencia
suciente sobre esto, no siendo necesario un
EIS completo.
Si quienes toman las decisiones no estn abiertos
para recibir ninguna recomendacin basada en
evidencias.
2. Mapeo: Decidir cmo hacer un EIS en un
determinado contexto. Para ello es necesario
considerar aspectos como la muestra observada; a
quienes ser necesario contactar; los tomadores de
decisiones; la poblacin afectada por la propuesta;
los especialistas; los recursos necesarios; los lmites
de tiempo y espacio; los impactos que posiblemente
necesitarn ser estudiados en mayor profundidad
y las reas geogrcas relacionadas a stos, as
como los mtodos a utilizar; las divisiones de trabajo
y responsabilidades dentro del equipo de trabajo y
como ser monitoreado y evaluado el EIS.
Una vez identificados estos aspectos es posible
establecer el nivel de detalle requerido en el EIS,
es decir, si es rpido (das), intermedio (semanas) o
comprensivo (meses).
3. Valoracin y/o apreciacin: Se reere a identicar
la evidencia sobre el potencial impacto en salud y
equidad. Es la etapa central del proceso, que lleva a
la elaboracin de las recomendaciones nales.
Los pasos a seguir son los siguientes:
Examinar la propuesta, identicando sus
elementos principales y su relacin con los
determinantes de la salud y la equidad.
Recolectar y recopilar la mejor evidencia posible,
a travs de algunos mtodos como entrevistas
a informantes claves; grupos focales; anlisis
de datos secundarios; opiniones de expertos;
anlisis de documentos.
Identicar y describir la naturaleza y magnitud
del potencial o actual impacto de la propuesta.
Reporte de los impactos, el cual debe dar a
entender cmo la propuesta puede afectar (o
afecta) los diferentes grupos o comunidades,
enfocado en los aspectos ms importantes de la
salud y la equidad.
4. Formul aci n y j erarqui zaci n de l as
recomendaciones: Las recomendaciones nales
deben ser jerarquizadas considerando la opinin
de los actores relevantes o interesados directos y
reejar un consenso basndose en la mejor evidencia
posible. Para ayudar en la puesta en prctica de las
recomendaciones es necesario mantener la relacin
con los encargados de las decisiones, quienes estarn
mas dispuestos a adoptar las recomendaciones si
fueron incluidos en el proceso, as como si el informe
de stas es claro y preciso y es entregado antes de
que las decisiones deban ser tomadas.
5. Monitoreo y evaluacin: El monitoreo y evaluacin
de las actividades es importante para mejorar el
proceso de EIS; observar si las recomendaciones se
158
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 155-161
llevan a cabo o no, y dar cuenta de la precisin de las
predicciones sobre el impacto de la propuesta.
Experi enci as Internaci onal es del proceso de
institucionalizacin e implementacin de la Evaluacin
de Impacto en Salud
El desarrollo del concepto y metodologas de la EIS han
surgido desde principio de los aos 90, principalmente
en pases desarrollados, y como tal, est recin en
proceso de institucionalizacin, muy lejos de ser
una prctica de uso masivo. En Europa, Canad, y
otros lugares del mundo se han desarrollados varias
experiencias EIS, ligados a Evaluacin de Impacto
Ambiental (EIA). En Inglaterra(8), Irlanda(9), Nueva
Zelanda (10), Canad (11, 12) y Estados Unidos
(13), se han realizado un nmero importante de EIA
ligadas a polticas y programas sociales, logrndose
as, integrar la EIS en la legislacin como proyectos
independientes de la EIA.
Aunque todava se discuten algunos tpicos sobre
la EIS (sobretodo con respecto a su metodologa,
la cuantificacin de los impactos, la calidad de
las predicciones, el rol de los evaluadores y
de los grupos de inters participantes), existen
experiencias internacionales que han logrado avances
importantes con respecto a su institucionalizacin e
implementacin (19).
La OMS establece (20) que para lograr que una
EIS sea eciente y sustentable, debe insertarse en
marcos regulatorios formales de los pases; incluir
herramientas eficientes; estructuras y recursos
dedicados, y la creacin de capacidades (capacity
building) en distintos niveles y sectores, como ha
sido la experiencia en Estados Unidos y Canad (21).
Tomando en cuenta estos aspectos, una investigacin
realizada por el Observatorio Europeo de Sistemas
y Polticas Saludables (4), sistematiz el proceso
y puesta en marcha de la EIS en algunos pases
europeos, destacando las prcticas adoptadas en
los siguientes casos:
Polticas y regulaciones establecidas por los
gobiernos sobre EIS, expresadas a travs
de documentos ociales. En la mayora de
los pases europeos estudiados, existen
regulaciones y polticas formales que aseguran la
implementacin de la EIS. En la regin del norte
de Westphalia en Alemania, se regul a nivel
local con el Acta del Servicio de Salud Pblica.
Mediante este dictamen, se dio la base legal
para la EIS, obligando a los servicios de salud
pblica a contribuir en todos los procesos de
toma de decisiones a nivel regional, con trabajo
colaborativo en trminos de recursos humanos
y entrega de informacin requerida por otros
sectores sociales.
Costos: Son muy pocos los pases que tienen
fuentes de informacin donde se explicitan estos
costos. Algunas referencias se encuentran en
Meyerside Guidelines, en donde de las 158
EIS analizadas en el estudio, slo 15 tenan
disponible informacin sobre la magnitud de
los recursos nancieros comprometidos. Estos
varan proporcionalmente segn la magnitud de
la decisin que hay detrs, al tipo de EIS que se
realice, y a los recursos requeridos para ello.
Financiamiento. En los casos de Inglaterra,
Irlanda del Norte, los Pases Bajos y Gales, los
recursos nancieros para implementar una EIS,
provienen del presupuesto regular de instituciones
administrativas nacionales o regionales. Sin
embargo, la informacin existente al respecto es
bastante escasa.
Creacin de capacidades (capacity building)
en distintos niveles y sectores: Un punto crtico
de la EIS es la produccin y entrenamiento de
especialistas en la implementacin de la EIS y
la creacin de unidades de apoyo. En Estados
Unidos, Canad y ciertos pases europeos,
existen muchas organizaciones e instituciones,
como agencia gubernamentale y universidades,
involucradas en la construccin de capacidades,
lo que ha requerido una cantidad de recursos
econmicos, humanos y de tiempo necesarios
de considerar. Suecia sirve como ejemplo para
destacar la necesidad complementariedad de
roles de diferentes instituciones en la generacin
de recursos y capacitaciones. En este pas, los
conocimientos generales sobre la EIS son parte
del contenido de los cursos de Salud Pblica
159
de diversas universidades mientras que, por
otra parte, la Asociacin Local de Autoridades
Regionales desarroll un instrumento especial
para la capacitacin adecuada de los funcionarios
pblicos para realizar una EIS. Otro caso a
destacar es Gales, en donde la Asociacin de
Gobiernos Locales y el Servicio Nacional de
Salud Pblica crearon una Unidad de Apoyo que
promueve la EIS, trabajando en conjunto con
22 autoridades locales, entregando informacin
y capacitaciones a travs de programas
especializados para su implementacin.
Agencias coordinadoras y conduccin del
proceso: Si bien son muchas las instituciones que
ejercen como agencias encargadas, el gobierno
central, los gobiernos locales e instituciones de
Administracin Pblica de los pases europeos
han jugando un rol fundamental en la articulacin
del trabajo de los actores involucrados (pblico
y privado) en el desarrollo de una EIS. En
Lituania, por ejemplo, dieciocho instituciones
(diez agencias pblicas y ocho privadas) tienen
licencia del Ministerio de Salud, para realizar EIS.
Agencias equivalentes se encontraron en casi
todos los pases estudiados, con excepcin de
Portugal y Austria, tanto a nivel nacional, como
regional y local.
Conictos de intereses: La realizacin de una
EIS, cuando el contexto as lo requiere, puede
levantar las sospechas de que se realiza
nicamente por un oportunismo poltico (es decir,
que sus resultados son esperados y apoyarn una
decisin venidera). Para evitar esta situacin es
necesario sistematizar la relacin entre una EIS
y las decisiones dependientes de los resultados
de sta. En los Pases Bajos, por ejemplo, para
evitar relacionar la implementacin de una EISE
con posibles benecios temporales o polticos, la
EIS se realiza de manera rutinaria por parte del
Ministerio de Salud, luego de realizar un mapeo
de las polticas de otros ministerios y encontrar
aquellas que posiblemente tengan impactos en
la salud.
Principales Aspectos Positivos de la EIS
Al ser la Evaluacin de Impacto en Salud un proceso
integral y complejo, tiene el potencial de levantar
conocimiento y entender los determinantes ms
amplios de la salud de una poblacin. Otros puntos
favorables a destacar son (14):
Hace uso de conocimiento cuantitativo y
cualitativo en determinantes de la salud,
incluyendo el conocimiento experimental de la
gente afectada por la poltica.
Hay variados mtodos que se pueden utilizar en
EIS, hacindolo adaptable y til para una amplia
gama de opciones y de reas de la poltica.
Ampla las preocupaciones de la salud, de
proteccin sanitaria a la mejora de la salud.
La EIS tiene el potencial de eliminar los costos
sociales de los impactos negativos de la salud que
fueron pasados por alto durante la planicacin y
el desarrollo de las polticas.
Finalmente, es importante destacar que la EIS
se puede adaptar a las restricciones de recursos
y de tiempo. Estos elementos se consideran
generalmente en la etapa de mapeo, donde los
trminos de la referencia y de los lmites del EIS
se determinan.
Principales aspectos negativos de la EIS
El paso de la teora a la prctica de una EIS no ha sido
fcil y ha generado una serie de obstculos, desafos
y crticas, dentro de los cuales se destacan (15):
Falta de acuerdo en las metodologas a usar.
Brecha entre los objetivos tericos de las EIS y
las metodologas disponibles para alcanzar estos
objetivos.
Problemas prcticos asociados con cada una de
las etapas del proceso de EIS.
Falta de literatura sobre evidencia de impactos
en salud de polticas y programas.
El aseguramiento de la participacin de la
comunidad puede ser un proceso lento y, por
lo general, el recurso temporal y econmico es
escaso.
160
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 155-161
CONCLUSIONES
La EIS es una metodologa que se est formando.
El trabajo signicativo se ha hecho en un nmero
de pases europeos que ayudan a construir la
comprensin de algunas de las barreras de EIS y
cmo pueden ser superadas.
La cantidad de evidencia, el tiempo y el uso de
recursos nancieros y humanos, que se necesitan
para realizar de manera rpida o extendida una EIS,
son elementos claves en el momento de decidir a
aplicar esta metodologa.
En este contexto, se hace necesario contar con
un equipo profesional interdisciplinario para poder
cumplir con todos los requerimientos, capacidades
y habilidades que se necesitan para la realizacin
de una EIS.
Referencias
1. Frankish CJ, Green LW, Ratner PA, Chomik T,
Larsen C. Health Impact Assessment as a Tool for
Population Health Promotion and Public Policy. A
Report Submitted to the Health Promotion Division
of Health Canada. Institute of Health Promotion
Research, University of British Columbia. 1996
2. European Centre for Health Policy, World Health
Organization Regional Ofce for Europe. Gothenberg
Consensus Paper- Health Impact Assessment: main
concepts and suggested approach. W.H.O. Brussels,
1999.
3. Macintyres S. Evidence based policy making. BMJ
2003; 326:5-6
4. Universidad de Birmingham: Manual de
Entrenamiento en EIS. Disponible:www.pcpoh.bham.
ac.uk/publichealth/hiaru/files/Training%20Manual.
pdf, (Consultado en agosto de 2006).
5. WHO: Tools and methods. Disponible en http://www.
who.int/hia/tools/en/ (Consultado en Julio de 2006).
6. Lock K. Health Impact Assessment. BMJ 2000
7. Strategies for Institutionalising HIA, WHO, European
Centre for Health Policy, Brussels. 2001
8. Robert J, Quigley L, Taylor C. Evaluation as a key part
of health impact assessment: the English experience.
Bulletin of the World Health Organization 2003, 81
(6).
9. Secretary of State for Northern Ireland. Well into
2000. Department of health and Social Services,
Belfast, 1997.
10. Signal L, Durham G. Health Impact Assessment
In The New Zealand Policy Context. Social Policy
Journal of New Zealand 2000; 15: 11 26
11. Canadian Public Health Association. Health impacts
of social and economic conditions: implications for
public policy. CPHA, Ottawa, 1997.
12. Labont R. Health promotion and empowerment:
practice frameworks. Centre for Health Promotion,
University of Toronto and ParticipAction, Toronto,
1993.
13. Dannenberg AL, Bhatia R, Cole BL, et al. Growing
the eld of health impact assessment in the United
States: an agenda for research and practice. Am J
Public Health. 2006; 96(2):262-70.
14. Taylor L, Gowman, N, Quigley, R. Addressing
inequalities through health impact assessment.
National Institute for Health and Clinical Excellence,
London, 2003
15. Quigley R, Cave B, Elliston E, Pratt A, Vohra S, Taylor
L. Practical lessons for dealing with inequalities in
health impact assessment. National Institute for
Health and Clinical Excellence, London, 2005.
161
Cncer en la regin de Antofagasta, con especial
referencia al cncer vesical y al cncer pulmonar
Cancer in the Antofagasta region of Chile, with special reference
to cancer of the urinary bladder and to lung cancer.
1
Resumen
Se presenta el perl oncolgico de la Regin de Antofagasta. Mediante la comparacin de la mortalidad
regional por las distintas localizaciones de cncer con la mortalidad nacional y de otras reas se deduce que
persiste un exceso de mortalidad por cncer vesical (2002-2004) y broncopulmonar (2001-2004), en hombres
y en mujeres; y que hay un exceso de cncer renal y heptico en varones y un exceso de cncer pancretico
en mujeres. Se descarta el papel del envejecimiento poblacional en lo que respecta a los cnceres de vejiga
y de pulmn.
Se discuten las caractersticas de estos cnceres en Chile y en otros pases: mortalidad, incidencia, tendencias,
relacin con el sexo y con otros factores posibles. Se citan las investigaciones nacionales relativas a la presencia
y papel del arsnico en el aire, agua, alimentos y procesos laborales en la regin.
Las diferencias por sexo sugieren que: el cncer vesical se relaciona con el ambiente general ms que con el
ambiente laboral (los excesos son similares en ambos sexos); el cncer pulmonar, con el ambiente general y
con el ambiente laboral (proceso metalrgico); el cncer renal y el del hgado, con circunstancias atingentes
al gnero masculino pero probablemente no con el arsnico en el caso del cncer heptico; y el cncer de
pncreas, posiblemente con el ambiente general.
En Antofagasta y regiones vecinas hay menos mortalidad por cnceres digestivos y de prstata y ovario. Esta
extensin en el espacio contrasta con la especicidad regional de los excesos.
Se recomienda continuar e intensicar la investigacin, monitoreo y control multisectorial de aquellos cnceres
cuyo exceso persiste desde hace varias dcadas en la Regin de Antofagasta.
Palabras clave: epidemiologa regional; Antofagasta; cncer vesical; cncer pulmonar; cncer de pncreas;
cncer del rin; cncer del hgado; cnceres del aparato digestivo
Recibido el 22 de junio, 2007. aceptado el 10 de septiembre de 2007
1 Profesor titular de Salud Pblica, Universidad de Chile. <cmontoya@minsal.cl>
162
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 162-175
Abstract
We present the oncological prole of Antofagasta Region, within a general regional approach to the state of
health of the population.
Through the comparison of regional mortality for the different cancer localizations with mortality in the country
and in other regions, we show a persistent excess of bladder and lung cancer in men and women; an excess
in kidney and liver cancer in men, and an excess of pancreatic cancer in women. The role of age structure is
discarded, at least as far as bladder and lung cancer are concerned.
The characteristics of these cancers in Chile and other countries are discussed: mortality, incidence, trends,
relationships with gender, and to other possible factors. The previous national investigations related to the
presence and the role of arsenic in the air, in drinking water, in food and in occupational processes in the
region are cited.
Gender associations suggest that: bladder cancer is related to the general environment more than to occupation
(the excess is similar for both sexes); lung cancer is related both with the general and the occupational (copper
smelting) environment; kidney and liver cancer, with men-related circumstances but probably not with arsenic,
in the case of hepatic cancer; and pancreatic cancer, possibly with the general environment.
In both Antofagasta and neighboring regions there is less mortality than in the country as a whole from cancers
of the digestive tract and of prostate and ovary. This spatial extension does not apply to the cancers found to
be in excess in Antofagasta.
We conclude that research, monitoring and multisector control must continue and be intensied regarding the
types of cancer for which a regional excess has persisted over several decades.
Key words: regional epidemiology; Antofagasta; bladder cancer; lung cancer; kidney cancer; pancreas cancer;
liver cancer; cancers of the digestive system
INTRODUCCIN
El perl oncolgico de la Regin de Antofagasta ha
llamado la atencin desde hace mucho tiempo, por
el exceso de cncer traqueobroncopulmonar. (1, 3, 4,
5) el cual ha sido atribuido principalmente al arsnico
presente en el ambiente de la regin. Un examen
detallado de las estadsticas de mortalidad permite
completar aquel perl, precisando el comportamiento
local de tumores de otras localizaciones y la situacin
en regiones colindantes. Este artculo tiene por
objeto exponer estas caractersticas. Se enmarca
en un enfoque regional de los estados de salud de
la poblacin.
Material y mtodo
Utilizando las estadsticas ociales de poblacin
y defunciones publicadas por el Departamento
de Estadstica e Informacin en Salud (DEIS) del
Ministerio de Salud correspondientes a los aos
2001, 2002, 2003 y 2004 (6), se calcularon las tasas
de mortalidad por sexo y Servicio de Salud para once
localizaciones de cncer. No se dispuso de las cifras
de muertes clasicadas por sexo y edad que hubieran
permitido ajustar las tasas segn estas variables. Para
compensar esta falta y poder sacar conclusiones
de la comparacin de las tasas entre los Servicios,
estos fueron clasicados de acuerdo al porcentaje de
163
Dr. Carlos Montoya Aguilar
poblacin de adultos mayores de cada sexo, lo cual
permiti descartar la inuencia del distinto grado de
envejecimiento de las poblaciones sobre la frecuencia
extrema de ciertos cnceres.
Resultados
En el cuadro 1 se presentan las tasas de mortalidad
masculina por aquellas localizaciones de cncer
cuya frecuencia relativa en Antofagasta excede el
nivel nacional; y tambin las de los tipos de cncer
que se dan ah con menor frecuencia que en el resto
de Chile.
CUADRO 1:
COMPARACIN DE TASAS DE MORTALIDAD DE CHILE Y DE LA REGIN DE ANTOFAGASTA PARA
DETERMINADAS LOCALIZACIONES DE CANCER, AOS 2001 A 2004. SEXO MASCULINO
Localizaciones
Antofagasta. Tasas por 100 000 Chile. Tasas por 100 000
2001 2002 2003 2004 2001 2002 2003 2004
Vejiga urinaria .. 8.20 9.48 10.79 .. 2.63 2.41 2.62
Tr, Br y Pulmn 49.81 48.78 40.83 46.76 17.43 17.47 16.63 18.33
Rin y pelvis .. 4.92 6.56 10.79 .. 3.63 3.81 4.23
Hgado y vbih. .. 6.56 8.02 5.04 .. 4.95 5.61 5.00
Pncreas 3.32 4.51 5.83 5.75 4.18 4.91 5.13 4.88
Colon 5.81 6.56 3.65 3.96 5.18 4.65 5.36 5.27
Estmago 19.09 12.30 16.40 16.55 25.77 27.02 26.14 25.45
Esfago 5.81 4.10 4.01 3.96 5.80 5.98 5.85 5.32
Vescula y vbeh. 4.98 3.28 2.55 2.88 6.06 6.18 6.50 6.36
Prstata 15.36 13.94 15.67 11.85 16.85 17.45 18.68 18.35
Leucemia y LNH .. 5.33 4.37 2.88 .. 7.42 7.40 7.17
Total tumores 170.59 151.25 153.83 149.9 128.17 131.81 133.67 134.11
Se observa un exceso moderado del gran grupo de
causas de muerte que corresponde a Tumores (C00-
D48 de la CIE 10). Las localizaciones con exceso
consistente en los tres aos 2002 a 2004 son: trquea,
bronquios y pulmones (C33-C34), vejiga urinaria
(C67), hgado y vas biliares intrahepticas (C22) y
rin y pelvis urinaria (C64.X y C65.X).
Los tipos con baja frecuencia son: cncer de esfago
(C15), de estmago (C16), de vescula y vas biliares
extrahepticas (C23-C24), de prstata (C61.X) y
leucemia sumada a linfoma no Hodgkin (C82-C85,
C91-C95).
En el cuadro 2 se muestra lo que ocurre en el
sexo femenino. El gran grupo de tumores tiene
una frecuencia moderadamente inferior al nivel
nacional. Los excesos corresponden a: trquea,
bronquios y pulmones; pncreas (C25), y vejiga
urinaria. En cambio, presentan tasas inferiores
a las correspondientes de Chile, las siguientes
localizaciones: esfago, estmago, colon (C18),
vescula y vas biliares extrahepticas, hgado y vas
biliares intrahepticas, y ovario (C56.X).
164
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 162-175
CUADRO 2:
COMPARACIN DE TASAS DE MORTALIDAD DE CHILE Y DE LA REGIN DE ANTOFAGASTA PARA
DETERMINADAS LOCALIZACIONES DE CANCER, AOS 2001 A 2004. SEXO FEMENINO
Localizaciones
Antofagasta. Tasas por 100 000 Chile. Tasas por 100 000
2001 2002 2003 2004 2001 2002 2003 2004
Vejiga urinaria .. 8.03 3.96 5.47 .. 1.37 1.42 1.56
Tr.Br. Pulmn 20.55 8.18 15.83 19.14 8.66 8.92 8.78 9.38
Pancreas 4.28 7.19 6.73 7.03 5.07 5.60 6.12 6.25
Rin y pelvis .. 3.38 1.58 3.52 .. 2.10 1.72 2.17
Estmago 5.99 10.99 9.10 7.03 12.44 13.38 13.12 12.61
Esfago 2.14 1.69 1.98 1.95 3.50 3.48 3.63 3.58
Vescula y vbeh 14.56 13.11 12.67 7.03 16.35 17.80 17.61 15.69
Colon 5.57 1.69 3.56 5.08 6.19 6.37 6.89 7.12
Hgado y vbih .. 3.81 2.77 3.12 .. 4.14 4.19 4.49
Ovario .. 2.96 3.17 2.34 .. 3.85 4.07 4.05
Total tumores 130.58 129.82 112.41 112.88 120.88 123.81 124.24 124.15
El cncer de la vejiga urinaria en Antofagasta
Aparte del cncer pulmonar, cuya excepcional
frecuencia en la regin es bien conocida, llama la
atencin el lugar que ocupa el tumor maligno de la
vejiga. La mortalidad por esta causa, en Antofagasta,
es mucho mayor que la observada en cualquier otro
de los 28 Servicios de Salud. En los hombres tiene
el cuarto lugar entre los cnceres, cediendo slo ante
los de pulmn, prstata y estmago, en tanto que en
el pas tiene el lugar dcimo tercero. En las mujeres
de Antofagasta tiene una posicin relativa que ucta
entre la sexta y la octava, en tanto que a nivel nacional
tiene la posicin dcimo octava (ao 2003). La tasa
para ambos sexos en Antofagasta 8,24 contrasta
con la tasa en el resto del pas 1,87 - (ao 2004).
En el Cuadro 3 estn las tasas de mortalidad
por cncer vesical en cada Servicio de Salud.
Estos han sido ordenados segn el porcentaje de
adultos mayores en su poblacin, con el objetivo
de que quede a la vista la falta de inuencia del
envejecimiento poblacional sobre las diferencias de
tasas entre Servicios.
165
CUADRO 3:
MORTALIDAD DE HOMBRES
POR CANCER VESICAL (por 100 000) EN SERVICIOS
DE SALUD DE CHILE (SS), AOS 2002 A 2004
RELACIN CON LOS PORCENTAJES
DE ADULTOS MAYORES (65 AOS Y MS)
EN LA POBLACIN DE LOS SERVICIOS.
Los 28 SSdel pas,
ordenados segn los
porcentajes de adultos
mayores en su poblacin
% de
adultos
mayores
(2003)
Tasas de mortalidad
por cancer vesical
2002 2003 2004
Iquique 4,45 2,80 2,18 2,13
Antofagasta 4,52 8,20 9,48 10,79
Metropolitano Sur Oriente 5,04 1,53 1,00 2,11
Metropolitano Central 5,10 3,68 2,13 2,28
Aysen 5,22 1,96 0,00 0,00
Concepcin 5,69 5,69 2,08 3,43
Metropolitano Norte 5,71 3,06 2,54 1,39
Metropolitano Occidente 5,75 1,30 2,03 1,28
Llanquihue, Chilo, Palena 6,10 2,38 0,37 1,44
Atacama 6,12 4,13 3,68 3,66
Magallanes 6,26 2,37 2,46 2,45
Arauco 6,43 1,13 3,66 1,21
Metropolitano Sur 6,49 2,41 3,65 3,26
Arica 6,51 2,93 2,10 3,16
OHiggins 6,93 2,19 0,96 0,95
Bo Bo 6,96 2,17 1,08 1,60
Araucana Sur 7,10 2,98 1,71 2,24
Maule 7,12 1,28 1,26 1,04
Aconcagua 7,15 2,63 2,52 0,83
Coquimbo 7,25 3,73 0,63 4,62
Osorno 7,27 2,63 2,63 1,75
Valdivia 7,39 1,66 2,17 1,08
uble 7,44 0,87 1,35 1,79
Talcahuano 7,64 1,03 3,34 3,90
Valparaso-San Antonio 7,71 3,10 1,77 3,51
Metropolitano Oriente 7,79 4,59 5,10 3,78
Via del Mar-Quillota 7,92 2,94 3,09 3,27
Araucana Norte 8,53 1,77 1,98 1,99
Nota: La poblacin femenina de Antofagasta es tambin
una de las ms jvenes de Chile; su proporcin de mayores
de 64 aos es la cuarta menor entre los SS del pas.
En cuanto a niveles de mortalidad por cncer vesical
anteriores a los del perodo estudiado, disponemos
de las tasas ajustadas de 1993 (5) y 1998 (25) para
ambos sexos y de la razn hombres/mujeres en este
ao, cifras que podemos comparar con las de los
aos 2002 a 2004:
Ao Mortalidad de ambos sexos
Razn hombres/
mujeres
1993 1,7 por 100 000
1998 1,6 por 100 000 (ajustada) 1,5
2002 1,99 por 100 000 1,9
2003 1,91 por 100 000 1,7
2004 2,08 por 100 000 1,6
Adems est documentado el hecho de que la
mortalidad por cncer vesical en el pas se duplic
entre 1950-54 y 1990-92, en tanto que en Antofagasta
aument 6,6 veces en el mismo perodo. La tendencia
en la Regin tiene un punto de quiebre (al alza)
alrededor de los aos 80 (5, 30).
En 2004 la tasa de egresos hospitalarios por cncer
vesical en Chile fue 9,89 (ambos sexos). La incidencia
aproximada del cncer vesical en la Regin y Servicio
de Antofagasta debera ser conocida gracias al
Registro de Cncer que existe ah. En 1998-1999
dicha tasa (anual), segn el Registro, fue de 19 para
ambos sexos; 26 para hombres y 11 por 100 000 para
mujeres. El cncer vesical ocup el tercer lugar en
incidencia entre los cnceres masculinos y el cuarto
lugar entre los tumores femeninos diagnosticados
en la regin.. El otro registro regional de cncer que
existe en Chile es el de Valdivia; aqu la incidencia de
cncer vesical en ambos sexos (aos 1993 a 1997)
fue igual a 3 por 100 000 y no gur entre los diez ms
frecuentes en ninguno de los dos sexos (7).
El cncer de trquea, bronquios y pulmones en
Antofagasta:
Si bien la importancia de esta localizacin de cncer
en Antofagasta es bien conocida, es til presentar,
como se ha hecho para el cncer vesical, las tasas
de mortalidad por sexo en los aos 2002 a 2004 en
los Servicios de Salud del pas, clasicados segn
el porcentaje de poblacin de 65 y ms aos. En el
Cuadro 4 se ratica la observacin de que este cncer
tiene en la regin mencionada una mortalidad mucho
ms elevada, en ambos sexos, que en cualquier otro
de los Servicios de Salud; y que esta posicin no
se debe a la estructura por edad de la poblacin. Si
hubiera que identicar otra caracterstica que resalta
en el Cuadro 4, sta es la distribucin geogrca de
las mayores tasas, las cuales se dan en las latitudes
166
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 162-175
bajas, desde Arica hasta Aconcagua y Santiago
(Grco 1). Tambin aparecen tasas medianamente
altas en Talcahuano, Osorno y Magallanes.
CUADRO 4:
MORTALIDAD DE HOMBRES
POR CANCER SE TRQUEA, BRONQUIOS
Y PULMONES (por 100 000) EN SERVICIOS DE
SALUD DE CHILE (SS), AOS 2002 A 2004
RELACIN CON LOS PORCENTAJES
DE ADULTOS MAYORES (65 AOS Y MS) EN LA
POBLACIN DE LOS SERVICIOS
Los 28 SSdel pas,
ordenados segn
los porcentajes de
adultos mayores en
su poblacin
% de
adultos
mayores
(2003)
Tasas de mortalidad por
cancer de trquea, bronquios
ypulmones
2002 2003 2004
Iquique 4,45 30,79 13,11 25,55
Antofagasta 4,52 48,78 40,83 46,76
Metropolitano Sur
Oriente
5,04 12,84 15,17 14,36
Metropolitano Central 5,10 21,62 13,60 18,21
Aysen 5,22 7,85 9,77 3,86
Concepcin 5,69 12,16 9,38 13,05
Metropolitano Norte 5,71 18,69 18,63 20,64
Metropolitano
Occidente
5,75 17,85 17,14 20,56
Llanquihue, Chilo,
Palena
6,10 8,33 8,44 10,81
Atacama 6,12 22,03 15,47 21,20
Magallanes 6,26 14,21 15,98 18,37
Arauco 6,43 5,65 8,53 9,70
Metropolitano Sur 6,49 20,01 19,19 20,68
Arica 6,51 18,55 20,98 28,48
OHiggins 6,93 10,48 11,57 12,88
Bo Bo 6,96 12,49 6,49 9,07
Araucana Sur 7,10 9,85 9,66 7,29
Maule 7,12 14,08 11,37 11,69
Aconcagua 7,15 15,79 16,79 22,32
Coquimbo 7,25 19,31 19,40 17,24
Osorno 7,27 20,18 14,92 14,86
Valdivia 7,39 11,04 14,62 12,94
uble 7,44 5,21 8,08 9,83
Talcahuano 7,64 15,47 13,91 19,52
Valparaso-San
Antonio
7,71 23,47 24,36 28,11
Metropolitano Oriente 7,79 27,37 28,93 25,50
Via del Mar-Quillota 7,92 20,59 22,30 25,69
Araucana Norte 8,53 10,64 8,92 8,96
Nota: La poblacin femenina de Antofagasta es tambin
una de las ms jvenes de Chile: su proporcin de mayores
de 64 aos es la cuarta menor entre los SS del pas.
GRFICO 1:
TASAS DE MORTALIDAD POR CANCER PULMONAR
X 100 000 HBS. DE AMBOS SEXOS. - CHILE 2004
SS ARICA-SANTIAGO
EXCEPTO
ANTOFAGASTA
0
5
10
15
20
25
30
35
40
SS ANTOFAGASTA RESTO DEL PAS
TASAS DE MORTALIDAD POR CANCER PULMONAR
X100 000 HBS. DE AMBOS SEXOS - CHILE 2004
SERVICIOS TASAS
SS ANTOFAGASTA 33,52
SS ARICA-SANTIAGO EXCEP-
TO ANTOFAGASTA
22,87
RESTO DEL PAS 5,95
En la literatura nacional se encuentran datos acerca
de la mortalidad de ambos sexos por cncer pulmonar
en Antofagasta, correspondientes a aos anteriores
(9). Estos se consignan en el siguiente grco:

GRFICO 2:
TENDENCIA DE LA MORTALIDAD POR CANCER
PULMONAR POR 100 000 HBS., AMBOS SEXOS,
REGIN DE ANTOFAGASTA, 1953-2004
8,33
8,51
12,9
21,01
25,57
36,2
35,41
33,52
1953 1963 1968 1973 1978 1993 2001 2004
Tasas
Ao: 1953 1963 1968 1973 1978 1993 2001 2004
Tasas
por
100 000:
8,33 8,51 12,90 21,01 25,57 36,2 35,41 33,52
167
Se aprecia un punto de quiebre a comienzos de la
dcada del 70 (9). Mientras en Chile la mortalidad
por este cncer aument dos veces y media entre
1950-54 y 1990-92, en la Regin de Antofagasta el
aumento fue de 5,4 veces (30).
De acuerdo al registro de cncer de Antofagasta, la
incidencia en la Regin (1998 a 1999) fue de 38 casos
nuevos anuales por 100 000 en varones y de 9 casos
en mujeres, ocupando el segundo y el cuarto lugar,
respectivamente, entre todas las localizaciones de
cncer. Ello contrasta con la incidencia registrada en
Valdivia en 1993 a 1997: 8,4 por 100 000 en hombres
y menos de 5,2 en mujeres, con posiciones relativas
tercera y menos de dcima respectivamente, entre
todos los tumores (7).
El cncer de pncreas en Antofagasta:
Como se ve en el Cuadro 2, el cncer de pncreas
presenta una mortalidad moderadamente superior
a la nacional en el sexo femenino, en los aos 2002,
2003 y 2004. Hubo exceso en el sexo masculino, slo
en los aos 2003 y 2004, en que las tasas fueron:
5,83 y 5,75 por 100 000.
En ninguno de los dos sexos se observ exceso en
el ao 2001.
El cncer de rin en Antofagasta:
La mortalidad por tumores de esta localizacin fue
mayor a la nacional en los hombres, en los aos 2002
a 2004 (Cuadro 1). Hubo exceso en el sexo femenino
slo en los aos 2002 y 2004, en que las tasas fueron
3,38 y 3,52 por 100 000 (Cuadro 2). La tasa masculina
ocup el quinto lugar en el 2002, el cuarto lugar en el
2003 y el primer lugar en el 2004, entre las tasas de
los 28 Servicios del pas.
La tasa de mortalidad de ambos sexos aument 3,6
veces en Chile en el perodo 1950-54 a 1990-92. En
la Regin de Antofagasta, en cambio, aument 12,3
veces en el mismo perodo (30).
El cncer de hgado y vas biliares intrahepticas
en Antofagasta:
En los hombres, esta localizacin de cncer alcanz
un nivel de mortalidad superior al nacional en los
aos 2002 a 2004. En las mujeres, la mortalidad fue
inferior a la nacional en los tres aos mencionados. La
mortalidad masculina por esta causa en Antofagasta
ocup el cuarto y el tercer lugar entre los 28 Servicios
de Salud en los aos 2002 y 2003; baj al 11 lugar
en el ao 2004.
DISCUSIN
En torno al cncer vesical.
En la regin de Antofagasta, llama fuertemente la
atencin la mortalidad y morbilidad elevada por
cncer vesical, dentro del contexto nacional. En el
plano internacional se sabe que esta enfermedad se
presenta con intensidad en areas industriales. En
los Estados Unidos, pas altamente industrializado,
la mortalidad proyectada en 2007 alcanza a 6,73
por 100 000 en hombres y a 2,79 por cien mil en
mujeres (10), cifras que son mucho mayores que
las tasas nacionales de Chile: 2,55 en hombres y
1,45 en mujeres (2002 a 2004). En Espaa las tasas
de mortalidad del perodo 1975 a 1986 estuvieron
en un rango que va desde 6,42 en la provincia de
Cuenca hasta 21,91 en la provincia de Cdiz para
los hombres, y desde 1,09 en Zamora hasta 2,69 en
Alava, para las mujeres (13); ms an, en un area
industrial de Catalua, Valls Occidental, se informan
tasas de 52,2 en varones y de 5,4 en el sexo femenino,
para el perodo 1992-1994 (14).
Para Chile, est documentada una alza de la
mortalidad de dos veces entre 1950-54 y 1990-92
En cuanto a la incidencia, las tasas estadounidenses
en los aos 1999 a 2003 fueron de 38,2 casos en
hombres y de 9,8 por cien mil en mujeres. La tasa
masculina de este pas fue an superior a la elevada
tasa registrada en los hombres de Antofagasta (v.s.)
(10).
168
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 162-175
En Chile, ao 2004, la relacin entre muertes y egresos
hospitalarios por cncer vesical (ambos sexos), fue
igual a 336 / 1592, es decir, 0,211. En EE UU se
estim, para el ao 2007, cifras de 13750 muertes
y de 67160 casos (ambos sexos), con una relacin
muertes/casos igual a 0,205 (10). Estos cuocientes
pueden considerarse como una aproximacin a la
letalidad de este tumor. La misma relacin aparece
mucho mayor en la Regin de Antofagasta: 39
muertes de ambos sexos en el ao 2002 sobre 83
casos anuales registrados en 1998-1999; ello puede
deberse, ms que a una letalidad especialmente alta,
a una omisin en el registro (v.i.)
Diversas publicaciones comunican estudios de
casos y controles en los cuales se identica como
condicionantes del cncer vesical al tabaco y a
la exposicin ocupacional a sustancias qumicas,
incluso el arsnico, tinturas, solventes, aceites y
grasas industriales, carbn y xidos metlicos, y al
trabajo en las industrias del caucho y de frmacos.
La asociacin con ciertas ocupaciones como la
carpintera y la crianza de animales puede deberse al
uso de compuestos con arsnico en la preservacin
de la madera y como estimulantes del crecimiento,
respectivamente. Tambin se le ha asociado con el
consumo de grasas en la dieta (15, 16, 17, 18). Diversos
autores nacionales estudiaron el metabolismo del
arsnico y su relacin con los sntomas y signos del
arsenicismo crnico y la presencia de este elemento
en la regin de Antofagasta y sus localidades, as
como la relacin cronolgica con las variaciones
en la metalurgia del cobre y con las medidas para
reducir el arsnico en el agua potable (2, 3, 4, 9, 15,
16, 19, 20, 21, 22). El arsnico haba aumentado
en al agua a partir del quinquenio 1960-1964 y fue
reducido fuertemente desde el quinquenio1970-74;
sin embargo, el contenido de arsnico en el aire
continu elevado, con slo un moderado descenso
en 1985-1992 (30).
El exceso de cncer vesical en las mujeres de la
regin apunta a la presencia de un cncergeno
arsnico en el ambiente general: aire, agua de
bebida, hortalizas, mariscos, algas. La razn de
mortalidad hombres / mujeres, igual a 1,79 en el trienio
2002-2004, es similar a la razn de 1,76 en el pas,
lo cual sugiere que ambos sexos estn afectados
principalmente por la exposicin en el ambiente
general y que la diferencia entre los sexos se debe
probablemente a una vulnerabilidad asociada al
gnero masculino e independiente de la ocupacin..
En cuanto a la presencia de arsnico en el aire que
respira la poblacin general, es sugerente su hallazgo
en el material particulado asociado al embarque de
concentrados de mineral en polvo por el puerto de
Antofagasta (23).
En torno al cncer broncopulmonar
Chile tiene todava (ao 2004) niveles moderados
de mortalidad por esta causa, de 18,32, de 9,37 y
de 13,90 por cien mil, en hombres y en mujeres y
en ambos sexos, respectivamente; en Antofagasta
estas tasas son: 46,76, 19,14 y 33,52 por cien mil.
Para comparacin, en EE.UU. se ha estimado para
el ao 2007 una tasa de mortalidad de ambos sexos
de 55,15 por cien mil (10); y en Espaa, para el ao
2004, una tasa de 44,32 (24).
La magnitud de este problema en Chile no muestra
variaciones importantes, entre 1985 y 2004 (25), a
diferencia de la situacin en los pases industrializados.
Sin embargo, en 1959-1961 las tasas de mortalidad
eran de slo 13,4 en hombres y 4,7 en mujeres (26).
En 1978-1979 la tasa masculina haba alcanzado su
nivel actual 19,2 en tanto que en la mujeres la
tasa permaneca en una cifra de 5,2 (27). En EE.UU.
la tendencia de la mortalidad fue ascendente hasta
alrededor de 1990, ao en que comienza un descenso,
pero limitado al sexo masculino. En Antofagasta la
mortalidad subi marcadamente a comienzos de los
aos 70, alcanz un mximo registrado en 1993 y ha
tenido un comportamiento estable despus (9). Esta
variacin corresponde a las uctuaciones observadas
en la contaminacin ambiental por arsnico.
El arsnico ha existido desde siempre en las rocas del
norte de Chile y regiones vecinas, y en las aguas que
manan de ellas, en una elevada concentracin que est
descrita en la literatura mdica nacional desde 1919
(8). La intensidad de su contacto con las poblaciones
humanas y la percepcin de sus consecuencias
han dependido de actos antropognicos. En 1962
169
empezaron a llegar a Santiago nios con alteraciones
cutneas, bronquiectasias y patologas vasculares
y neurolgicas. Hasta 1980, las publicaciones
epidemiolgicas se reeren a estas manifestaciones,
sin mencin de ningn tipo de cncer (1, 2, 3).
Rivara y Corey consignan que en 1952 se iniciaron
en la planta de Chuquicamata (vecina a la ciudad de
Calama), procesos metalrgicos que aumentaron la
contaminacin del aire con As, con un mximo en
1979-88 (9). Veinte aos despus de 1952 aumenta
la mortalidad por cncer pulmonar en la regin y a
nes de los 80 el fenmeno es objeto de estudio,
adoptndose en 1989 medidas de descontaminacin
en aquellos procesos y detenindose dos hornos
de reverbero en 1991 (30). Por Ferreccio y Sancha
sabemos que el contenido de As en el agua de bebida
de la ciudad de Antofagasta subi bruscamente en
1958, al cambiarse la fuente; algo similar ocurri con
el agua de Tocopilla y Calama en 1971. La correccin
comenz en 1970 con la instalacin de una planta de
depuracin para Antofagasta y se mejor con una
segunda planta para Calama, en 1979. En el ao 2004
la concentracin de As en el agua potable de la mayor
parte de la regin alcanz un nivel acorde con la norma
de la OMS (31). Un estudio de casos y controles de
cncer pulmonar, efectuado en 1994-96, mostr una
asociacin directa con el nivel de exposicin al As
hdrico, y especialmente con el nivel experimentado
en el perodo 1958-70, cuando la concentracin fue
mxima (32). Los casos presentaron tambin un
exceso de tabaquismo y del antecedente de haber
trabajado en fundicin de cobre. Otro estudio revel
que los excesos relativos de mortalidad por cncer
pulmonar y por bronquiectasia en 1989-2000 fueron
mayores para la poblacin nacida en 1950-70, cohorte
que haba estado expuesta a altas concentraciones
de As en el agua durante su vida intrauterina o infantil
temprana (33).
El mecanismo del efecto carcinogentico del As
no est claro (34, 35) y algo similar ocurrira con
el metabolismo y la detoxicacin de este elemento
(36). La localizacin de los cnceres y otras
patologas asociadas coincide con los rganos en
que se almacena en el cuerpo y con la principal
va de eliminacin, que es la orina. Es de inters
tener presente que hay compuestos orgnicos del
metaloide que se utilizan para mejorar la produccin
de huevos y carne de aves y la de carne de cerdo (37,
38); hay otros que se utilizan en el tratamiento de la
tripanosomiasis africana y, en forma experimental, en
el de algunos tipos de leucemia(39, 40).
La relacin entre las 2222 muertes por cncer
broncopulmonar y los 3429 egresos por esta causa
observados en Chile (2004) permite estimar una
letalidad aproximada de 0,65. En EE UU el cuociente
entre las 160 390 muertes y los 213 380 casos
nuevos estimados para el 2007 arroja una letalidad
de alrededor de 0,75. Es posible que el denominador
usado para la estimacin chilena est exagerado
por algunos ingresos repetidos de ciertos pacientes.
Tal como ocurre con el cncer vesical, en la regin
de Antofagasta el cuociente entre las muertes y los
casos captados en el registro indicara una letalidad
tal que obliga a aceptar que existi omisin en dicho
registro.
Los hombres fallecen por cncer broncopulmonar
(Chile, 2002-2004) en una proporcin de 1,93 por
cada mujer. En Antofagasta esta razn es 2,57, en
los mismos aos. Ambos sexos tienen un exceso de
riesgo, atribuible al ambiente general; pero en los
varones este exceso es mayor y se produjo antes, lo
cual se debe probablemente a la exposicin adicional
en el ambiente de trabajo (28, 29).No debe olvidarse
que, en otros pases, el cncer pulmonar, una vez
ajustadas sus tasas por el consumo de tabaco, se
asocia a los trabajadores textiles y portuarios y a los
carpinteros y cocineros (17).
En torno al cncer del pncreas
Esta localizacin presenta un moderado exceso de
mortalidad en la regin, el cual debe ser considerado
a la luz de la tasa nacional, que es baja.. En EE UU,
por ejemplo, la tasa del 2007 ha sido estimada en
11,48 por cien mil, con una relacin muertes / casos
nuevos igual a 0,898 y una tendencia ascendente que
ha llevado a esta localizacin a ocupar el cuarto lugar
entre todos los cnceres (10). La tendencia en Chile,
hasta 1998, era estable, con una tasa de 4,5 en ese
ao (25). Sin embargo, en el ao 2004 alcanza una
tasa de 6 por cien mil. La variacin ha sido similar
170
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 162-175
en Antofagasta (9). Los egresos hospitalarios por
esta causa fueron 1191 en el 2004 y la muertes,
897, generando una relacin muertes/egresos igual
a 0,75. Los posibles factores identicados a nivel
internacional incluyen: el tabaco, la dieta de tipo
occidental, el alcohol, la pancreatitis, la colelitiasis,
la cirrosis y la diabetes (10). Dada la prevalencia
selectiva de la colelitiasis y el cncer vesicular en
ciertas regiones de Chile, se examin la posibilidad de
una correlacin positiva a travs de los 28 Servicios
de Salud, sin encontrarla.
En torno al cncer del rin y pelvis renal
Esta es otra localizacin tumoral a examinar en
virtud de su exceso relativo en Antofagasta. En Chile
(2002-2004) su mortalidad tiene una intensidad
similar a la de Espaa ( 2004) (41): 2.9 y 3.2 por
cien mil, respectivamente, para ambos sexos; 3.9 y
4.8 en hombres; 2.0 y 1.7 en mujeres. En EE UU la
mortalidad de ambos sexos esperada para el 2004 era
4.4 por cien mil (10, 42). En nuestro pas la tendencia
fue moderadamente ascendente desde 1985 hasta
1998, ao en que lleg a ser de 3,1 (22). Entre 1950 y
1992 el ascenso anual para Chile (sin Antofagasta) fue
de 5,6% anual (9). Como se desprende de las cifras
citadas para el trienio 2002-2004, el ascenso parece
haberse detenido. En EE UU la mortalidad aument
hasta 1991, en hombres, y hasta 1992, en mujeres,
y desde entonces permanecen estables. En cuanto a
la incidencia del cncer renal, en EE UU ella ha sido
ascendente, llegando a 12,3 por cien mil en el 2004
(10, 28); en Chile tuvimos 874 egresos hospitalarios
por esta causa en el 2004, lo que arroja una tasa de
5.43. Se deduce que la letalidad en EE UU se sita
en torno a 0.36 y en Chile, a 0.53; la diferencia puede
atribuirse en parte a un mayor empeo diagnstico y
teraputico en aquel pas (28). Tal como en Espaa y
EE UU, la mortalidad masculina es en Chile superior
a la femenina, con una razn de masculinidad igual
a 2.
Contra este teln de fondo nacional e internacional,
Antofagasta se destaca por un nivel de mortalidad
para ambos sexos de 5.3 por cien mil, que es 1.8
veces superior al nacional (2002-2004). El exceso es
mayor en el sexo masculino 1.97 veces que en
el femenino -1.42 veces - y por lo tanto la razn H/M
es igual a 2.7, mayor que la del pas. La tendencia
regional, como la nacional, podra estar en descenso,
ya que la mortalidad registrada en 1995 era de 6.5. En
el perodo 1950-1992 la mortalidad haba aumentado
a un ritmo ms acelerado que el observado en el pas:
7.9% anual (9).
En la literatura se menciona la asociacin de este
cncer con el arsnico (9), lo cual es consistente
con la importante presencia de este elemento en
Antofagasta (v.s.). Tambin se le relaciona con la
obesidad, el tabaco, el asbesto, solventes orgnicos,
herbicidas, cadmio, hipertensin arterial y un factor
familiar (10).
En torno al cncer primario de hgado y vas
biliares intra hepticas
El exceso de esta patologa en hombres y su nivel
inferior en mujeres de Antofagasta, respecto al nivel
nacional (2002-2004) justifica considerarlo en el
contexto nacional. En Chile la tasa de mortalidad
de ambos sexos en ese perodo fue de 4.7; Espaa
present la misma tasa en el 2004 (21). Sin embargo,
esta igualdad oculta el hecho de que la diferencia
sexual es mucho mayor en ese pas, con tasas de
7.49 en hombres, de 1.90 en mujeres y una razn
H/M de 3.9. En Chile esas tasas son de 5.19 y 4.28,
respectivamente, con una razn H/M igual a 1.2.
Tambin en EE UU la diferencia de mortalidad es alta
entre los sexos. En Chile la tendencia de la mortalidad
es estable (25). La razn entre muertes y egresos, 763
y 836, respectivamente, en 2004, fue de 0,91.
En la regin de Antofagasta la mortalidad en 2002-
2004 fue de 4.9 por cien mil, habiendo llegado a 6.2
en 1993. En hombres el exceso de la regin sobre
el pas en el ltimo perodo fue de 1.26; en mujeres,
el pas tuvo una tasa 1.33 veces la de la regin. La
razn H/M de Antofagasta es igual a 2.
Por lo tanto, si hay en Antofagasta uno o varios
agentes que favorecen la carcinognesis en el hgado,
ello afecta a los hombres y no a las mujeres. Segn la
literatura, un factor podra ser el arsnico (43); pero
este elemento se difunde en el ambiente general y
171
debera por ello afectar a las mujeres (v.s.). Otros
factores que se mencionan son: las hepatitis B y C;
la cirrosis heptica, condiciones que no muestran un
comportamiento especial en la regin con respecto al
pas. Tambin se cita como condicionantes posibles al
cloruro de vinilo y a las aatoxinas. Queda la pregunta:
qu podra estar protegiendo contra este tumor a las
mujeres de Antofagasta?
En torno a los cnceres que presentan en
Antofagasta una mortalidad marcadamente
inferior a las del pas.
Como se ve en los Cuadros 1 y 2, ellos son los
de estmago, esfago, vescula, prstata, ovario
y en mujeres colon. Se trata de patologas
para las cuales se encuentran, entre los factores
condicionantes invocados, los siguientes: el tipo de
alimentacin, asociado a obesidad y sedentarismo;
determinados genes, que originan variaciones
tnicas de la incidencia; hormonas; inamacin local
ligada a irritantes (alcohol, tabaco) o a infecciones
(Helicobacter). Puede contribuir, pero slo en parte,
el hecho de que Antofagasta tiene una poblacin
relativamente joven. La baja presencia de esta
localizaciones explica el que Antofagasta no presente
un exceso global del gran grupo de tumores. La relativa
proteccin de que disfruta la poblacin de Antofagasta
respecto a estos tumores merece ser investigada,
especialmente en el campo de las comidas, de las
bebidas (sustancias en el agua), de la actividad fsica,
del clima (radiacin solar) y de los patrones genticos.
En 1990 se public una comparacin de la incidencia
de cncer mamario y del grado de irradiacin solar
(caloras por cm2 y por da) en distintas localidades
de la Unin Sovitica, haciendo notar que se trataba
de un patrn mundial en que haca excepcin slo
el Japn, pas con poco cncer mamario y poca luz
solar, pero con muy alta ingesta de vitamina D en una
dieta abundante en pescado. Un factor confundente
para esta relacin es la asociacin directa entre
latitud y nivel socioeconmico; pero los autores
sostenan que este ltimo factor no explica toda la
variacin geogrca del cncer en cuestin (44).
Esta asociacin con el dcit de vitamina D ha sido
raticada en una revisin reciente, y no slo para el
cncer mamario, sino tambin para los de prstata
y colon (45).
Para la ulterior investigacin de los factores a que se
ha aludido es necesario tener en cuenta la presencia
de los cnceres en las regiones vecinas, abarcando
as con la mirada la gran zona que llamamos Norte
Grande, en que se comparte el clima desrtico,
una cultura y determinados componentes tnicos
originarios y agregados. Y qu encontramos?
Encontramos que el Servicio de Salud ubicado
inmediatamente al norte de Antofagasta, que es el
de Iquique, comparte el patrn de mortalidad baja por
cncer del estmago de hombres y de mujeres; el de
cncer del esfago y cncer de vescula de mujeres,
y el de cncer de prstata, en cada uno de los cuatro
aos del perodo 2001-2004. La regin directamente
colindante por el sur, Atacama, tiene el mismo patrn
de mortalidad baja por cncer del estmago de
hombres y de mujeres, de cncer de vescula y de
colon de mujeres, y de cncer de prstata, en cada
uno de los aos 2001 a 2004 (salvo que las tasas de
mortalidad por cncer de colon no estn publicadas
para el ao 2001). El Servicio de Arica, al norte del de
Iquique, comparte, de nuevo para todo el cuadrienio,
el patrn de mortalidad baja por cncer del estmago
en las mujeres y por cncer del esfago en hombres
y en mujeres. (Grco 2). El Servicio de Salud de
Coquimbo, que sigue al sur de Atacama y que inicia
otra faja climtica y cultural-econmica, muestra
un comportamiento enteramente diferente de este
grupo de alteraciones: los niveles de mortalidad en el
perodo estudiado con muy pocas excepciones - son
altos en relacin a los del pas o similares a ellos.
172
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 162-175
GRFICO 2:
TASAS DE MORTALIDAD POR CANCER DEL
ESTMAGO POR 100 000 HBS.
DE AMBOS SEXOS. CHILE, 2004
SS ARICA-IQUIQUE
Y ATACAMA
0
5
10
15
20
25
SS ANTOFAGASTA RESTO DEL PAS
TASAS DE MORTALIDAD POR CANCER DEL ESTMAGO
X100 000 HBS. DE AMBOS SEXOS - CHILE 2004
SERVICIOS TASAS
SS ANTOFAGASTA 11,98
SS ARICA, IQUIQUE Y ATACAMA 12,43
RESTO DEL PAS 19,54
En torno a la situacin en regiones vecinas de
aquellos cnceres que se encuentran en exceso
en la regin de Antofagasta.
Sorprende encontrar que esta vez el fenmeno no
se repite en aqullas. Slo en Atacama hay tasas
altas (en comparacin con las del pas) en cada ao
del trienio 2002-2004, y slo para el cncer vesical.
Se deduce que el efecto especial de los inductores
de estos cnceres est circunscrito preferentemente
a la regin de Antofagasta. Sin embargo, y como se
mencion antes (Grco 1), se observa que en todo
el territorio que va desde Arica hasta Valparaso y
Santiago, la mortalidad por cncer pulmonar es ms
alta que en el resto del pas (2001-2004), aunque sin
alcanzar niveles comparables a los de Antofagasta.
Las conclusiones que apuntan al hidroarsenicismo
como factor predominante en comparacin con el
riesgo ocupacional de exposicin al arsnico (19),
contrastan con las diferencias de mortalidad por sexos
y subrayan la importancia de incorporar esta variable
en el perl a trazar.
CONCLUSIONES
Si bien es probable que haya un largo perodo de
latencia entre la exposicin a un agente cncergeno
y la aparicin del cuadro clnico, es preocupante que
la mortalidad por cncer vesical y broncopulmonar
en Antofagasta se mantenga en niveles muy altos
en relacin a la situacin del resto del pas. Ello hace
necesario mantener medidas ecaces de control
ambiental en la regin, continuar monitoreando los
posibles agentes en el aire, el agua, los alimentos y
las personas, y cumplir con las normas de proteccin
de los trabajadores y dems poblacin expuesta.
La revisin continua del perl oncolgico de la Regin y
Servicio de Salud de Antofagasta debera servir como
instrumento para revisar y dinamizar las actividades
pertinentes. Entre los programas involucrados en el
sector de la salud se encuentran: el de control de
cncer, el de salud ambiental y el programa de salud
ocupacional, a nivel de la Seremi, del Servicio y de las
Municipalidades. Las caractersticas epidemiolgicas
del problema- distribucin geogrca, por sexo y
en el tiempo - ofrecen claros elementos para la
formulacin de nuevos proyectos de investigacin.
En esto y en el control corresponde un importante
papel a las empresas mineras, a las mutuales de
salud ocupacional, a la Comisin del Medio Ambiente,
al Servicio Nacional de Geologa y Mineraloga, a
las empresas de agua potable y a las Universidades
regionales.
Referencias
1. Greiber R, et al, Publicaciones del Servicio Nacional
de Salud, 1969
2. Borgoo J M, Greiber R, Estudio epidemiolgico del
arsenicismo en la ciudad de Antofagasta, Rev Med
Chile 1971; 99/9: 702-07
3. Borgoo, J M, Venturino H, Vicent P, Estudio clnico-
epidemiolgico de hidroarsenicismo en la segunda
regin, Rev med Chile,1980; 108: 1039-48
4. Sandoval H, Venturino H, contaminacin ambiental
por arsnico en Chile, Cuad Med Soc 1987; 28/1: 30-
37
5. Rivara M I, Evaluacin del riesgo de morir por cncer
asociado a la exposicin crnica a arsnico en la II
173
Regin de Chile 1950-1990, Presentacin al Segundo
Congreso Chileno de Epidemiologa, Santiago, 1993
6. Departamento de Estadstica e Informacin en Salud
del Ministerio de Salud de Chile, Estadsticas de
Natalidad y Mortalidad de los aos 2000 a 2004;
Egresos Hospitalarios segn causa y edad, 2004
7. Vallebuona C, Registros poblacionales de cncer.
Avances en Chile, Presentacin en: http:// epi.minsal.cl
8. Ministerio de Planicacin, Encuesta CASEN, 1990
9. Rivara M I, Corey G, Tendencia del riesgo de morir
por cnceres asociados a la exposicin crnica al
arsnico.Regin de Antofagasta 1950-1993, Cuad
Med Soc 1995;36/4: 39-51
10. National Cncer Institute, Gobierno de EE UU,
publicaciones en Internet, 2007
11. www. 2. UCA.ES/ hospital/atlas/veji_h.html
12. Urrutia G et al, Incidencia del cncer de vejiga
en Valls Occidental, Catalua, 1992-94, Centro
Cochrane Iberoamericano, 2001, publicacin en
Internet
13. Cordier S, Clavel J, Limasset J C, et al. Occupational
risks of bladder cncer in France: a multicentre case-
control study Int J Epid 1993; 22/3: 403-11
14. Stucker I, Bowyer J, Mandereau L, Hmon D,
Retrospective evaluation of exposure to polycyclic
aromatic hydrocarbons, Int J Epid 1993; 22/6 (Suppl
2) : S 106-112
15. Ferreccio C, Gonzlez C, Mijlozavlevic V, Marshall
G, Sancha A M, Riesgo poblacional de cncer por
exposicin a arsnico, Chile 1985-1992, Presentacin
al Tercer Congreso Chileno de Epidemiologa, 1997
16. Venturino H, Determinacin de concentracin de
arsnico urinario en diferentes regiones de Chile,
Cuad Med Soc 1987; 28/1: 38-40
17. Notani P M, Shah P, Jayant K, Balakrishnan V,
Occupation and cancers of the lung and bladder: a
case-control study in Bombay, Int J Epid 1993; 22/2:
185-91
18. Tchernitchin A N, Tchernitchin N, Posibles efectos en
la salud de la contaminacin de aire, agua y alimentos
con arsnico en Chile, Rev Chil Nutr 1991; 19/3: 149-
63
19. Departamento de Programa sobre el Ambiente y
Servicio de Salud de Antofagasta, Ministerio de Salud
de Chile, 1990, Primera Jornada sobre arsenicismo
laboral y ambiental II Regin, Antofagasta
20. Santolaya B. R, Salazar L, Sandoval M, Santolaya
C. R, Alfaro R, 1995, Arsnico. Impacto sobre el
hombre y su entorno II Regin de Chile, Centro de
Investigaciones Mdicas y Ecobiolgicas de Altura,
Chuquicamata
21. Oyarzn J, Algunos metales y metaloides con
propiedades txicas o carcinognicas: distribucin
natural y riesgos de contaminacin en Chile, Rev Chil
Salud Pblica 2001; 5/2-3: 96-101
22. Santander M, Jamett A, Pea L, Gras N, Muoz L,
Concentracin de cobre y arsnico en nios en
Chuquicamata, Ponencias Tercer Encuentro Cientco
sobre el Medio Ambiente, Concepcin 1989, pp.385-
94
23. Vallejo L R, Fuentesca J W, Elementos traza txicos
en particulado inhalable asociado a actividades de
embarque de concentrado en polvo por el puerto de
Antofagasta, Ponencias Tercer Encuetro Cientco
sobre el Medio Ambiente, Concepcin 1989, pp. 362-
74
24. CNE. ISCII.ES/htdocs/cncer, publicacin en Internet,
2007
25. Departamento de Epidemiologa, Ministerio de Salud
de Chile, 2002, Objetivos sanitarios para la dcada
2000-2010, Santiago
26. Boffetta P et al., Mortality patterns and trends for
lung cncer and other tobacco-related cncers in the
Americas 1955-89, Int J Epid 1993; 22/3: 374-84
27. Matos E L, Parkin D M, Loria D I, Vilensky M,
Geographical patterns of cancer mortality in Argentina,
Int J Epid 1990; 19/4: 860-70
28. .Ferreccio C, Gonzlez C, Solari J, Noder C, Cncer
brocopulmonar en trabajadores expuestos a arsnico,
Rev Med Chile 1995; 124: 119-123
29. Ferreccio C, Gonzlez C, Mijlozavlevic V, Marshall G,
Sancha A M, Estudio de casos y controles de cnceres
de pulmn y de vejiga y exposicin a arsnico: Norte
de Chile, 1994-1996, Presentacin al Tercer congreso
Chileno de Epidemiologa, Santiago, 1997
30. Rivara, M I, Cebrin M, Corey G, Hernndez M,
Romieu I, Cncer risk in an arsenic contaminated
area of Chile, Toxicology and Industrial Health 1997;
13/2-3: 321-39
31. Ferreccio C, Sancha A M, Arsenic exposure and its
impact on health in Chile, J Health Popul Nutr 2006;
24(2): 164-75
32. Ferreccio C, Gonzlez C, Milosavjlevic V, Marshall
G, Sancha A M, Smith A H, Lung cancer and arsenic
concentrations in drinking water in Chile, Epidemiology
2000; 11 (6): 673-80
33. Smith A H, Marshall G, Yuan Y, Ferreccio C, Liaw
J, Ehrenstein O, Steinmaus C, Bates M N, Selvin
S, Increased mortality from lung cancer and
bronchiectasis in young adults after exposure to
arsenic in utero and in early childhood, Environmental
health perspectives, 2006; 114(8): 1293-96
174
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 162-175
34. Moore L E, Smith A H, Eng C, Kalman D, DeVries S,
Bhargava V, Chew K, Moore II D, Ferreccio C, Rey
O A, Waldman F M, Arsenic-related chromosomal
alterations in bladder cancer, J Natl Cancer Inst. 2002;
94 (22):1688-96
35. Martnez V, Creus A, Venergas WW, Arroyo A, Beck
J P, Gebel T W, Surralls J, Marcos R, Evaluation
of micronucleus induction in a Chilean population
environmentally exposed to arsenic, Mutat Res 2004;
564: 65-74
36. Vahter M, Concha G, Nermell B, Nilsson R, Dulout
F, Natarajan A T, A unique metabolism of inorganic
arsenic in native Andean women, Eur J Pharmacol
1995; 293: 455-62
37. www. wspa-international.org/public les
38. http://www.alpharma.com.br
39. Goodman y Gilman, The pharmacological basis of
therapeutics, 9th ed. McGraw Hill
40. Hernndez P, Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter,
2000;16 (1): 67-69
41. CSIC. Es/hispano, publicacin en Internet, 2007
42. Center for Disease Control, Atlanta, Gobierno de EE
UU, publicaciones en Internet, 2007
43. American Cancer Society, publicaciones en Internet,
2007
44. Graham E D, Garland F C, Garland C F, Sunlight and
breast cancer incidence in the USSR, Int J Epid 1990:
19/4: 820-24
45. Holick M F, Vitamin D deciency, N Engl J Med 2007;
357: 266-81
175
Energa, clima y salud: las soluciones
Energy, climate and health
1
Resumen
El artculo forma parte de una serie (1-5) y resume la situacin general de la generacin de energa en el
mundo y en Chile en agosto de 2007, destacando los efectos sobre la salud y la economa. Se postula que la
solucin para las manifestaciones negativas, tales como el cambio climtico y la contaminacin, es la adopcin
de las fuentes limpias y desprovistas de riesgos. Los principales argumentos en contra de stas son: alto costo
y baja capacidad.
Se analizan estos aspectos para la energa elica, la geotermia, las centrales hidroelctricas de pasada, la
energa solar, la martima y el hidrgeno. En cada caso se mencionan los costos, que hoy son abordables para
las tres primeras fuentes mencionadas; y se ejemplica su grado de expansin actual a nivel internacional y
nacional. Se concluye que las objeciones no son vlidas, en el futuro inmediato, para las tres fuentes aludidas.
Chile es un pas privilegiado por la naturaleza respecto a todas las energas limpias.
Se documenta a continuacin el alto grado de utilizacin actual y proyectada de los combustibles fsiles, de las
centrales hidroelctricas de represa y de los biocombustibles, fuente sta cuyos aspectos negativos tienden a
pasar desapercibidos. Frente al lobby a favor de la energa atmica como fuente de electricidad, se enumeran
sus numerosos inconvenientes.
Un paso importante dado por el gobierno de la Presidenta, Dra. M. Bachelet, ha sido la creacin en Chile de
un Ministerio de Energa y de un Ministerio del Medio Ambiente; otro es la presentacin de un proyecto que
obliga a las generadoras a producir al menos un 8% del incremento de energa a partir de medios renovables
no convencionales. Se propone la formulacin una poltica nacional de la energa que fortalezca su accin
planicadora y reguladora del desarrollo futuro, creando, entre otras cosas, un Instituto de la Energa y un
Fondo Nacional para las Energas Limpias y Seguras.
Palabras clave: fuentes de energa; ambiente; salud; poltica energtica; cambio climtico
Abstract.
This paper is a part of a series (1-5) and summarizes the overall status of energy sources in the world and
in Chile, as of August 2007, emphasizing their effects upon human and environmental health and upon the
economy. We propose as a solution for the negative aspects, such as global warming and pollution, the adoption
of those sources that are clean and free from major risks. Against them it is argued that they are expensive
and that their potential for supporting economic growth is low. These aspects are analyzed in regard to eolic,
geothermal, solar,and sea energy, and in respect of small hydroelectric power plants and of hydrogen. We
show that the objections are not valid for the immediate and short term in regard to the rst two clean sources
Recibido el 27 de agosto, 2007. aceptado el 11 de septiembre de 2007
1 Profesor titular de Salud Pblica, Universidad de Chile. Asesor Depto. de Estudios, Ministerio de Salud. <cmontoya@minsal.cl>
176
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 176-190
mentioned and to small hydroelectric plants. In addition, Chile is a privileged country as far as the abundance
of natural energy sources is concerned.
We then document the high degree of current and projected use of fossil fuels, of large hydroelectric plants and
of biofuels; the negative aspects of the latter, undetected by many, are exposed. Given the current promotion,
from many quarters, of atomic energy as a source of electricity, its numerous setbacks and dangers are
presented.
The recent creation of the Ministries of Energy and of the Environment by Dr. Bachelets government are
important positive steps. Another initiative is the introduction in Parliament of a bill mandating that 8% of the
additional energy produced be derived from non traditional renewable sources.
We have proposed ideas for a National Energy Policy that may strengthen the planning and regulatory roles
of the Ministry, by creating, for example, a National Energy Institute and a National Fund for Clean and Safe
Energy.
Key words: energy sources; environment; health; energy policy; climate change
1. EL CAMBIO CLIMTICO
1.1. YA NO CABE DUDA DE QUE EL CAMBIO
CLIMTICO ANTROPOGNICO EXISTE
Ms de cien especialistas de todo el mundo, entre los
cuales se incluyen expertos chilenos, han armado en
tres informes sucesivos del Panel Internacional sobre
el Cambio Climtico (IPCC) que el calentamiento
global de la Tierra viene producindose desde hace
dcadas y que se debe en parte importante a la
produccin de gases de invernadero que resultan de
la combustin del petrleo, carbn, gas, y de otros
recursos no fsiles, como la madera. Esta es la parte
de la cual el gnero humano es responsable y que
podemos y debemos tratar de controlar, mientras an
sea tiempo (1, 2, 3, 4, 5, 6.1, 6.2).
En abril del presente ao, por primera vez, el Consejo
de Seguridad de las Naciones Unidas debati el tema
y sus implicaciones para la paz y el desarrollo (6.3).
El gobierno ingls advierte en junio que el cambio
climtico acenta los conictos y las migraciones
(6.4). El Informe del Foro Econmico Mundial para
2007 identica cinco grandes riesgos ambientales
globales, encabezados por el cambio climtico
(7). En mayo de 2007, el ex Vicepresidente de los
EE.UU., Sr. Al Gore, habla en Santiago de Chile
ante 1700 personas, que incluan a la Presidenta
y a dos ex Presidentes, enfatizando la urgencia
de tomar medidas ecaces (6.5). Estas medidas,
segn el IPCC, son aquellas que permitan reducir la
concentracin atmosfrica de gases de invernadero
en 50 a 85 % al ao 2050.
Es preciso hacer conciencia del problema. A ello ha
contribuido la pelcula Una verdad inconveniente
(Al Gore); tambin, los conciertos del mes de julio
2007, en nueve grandes ciudades (8.3); la conferencia
organizada en Roma por el embajador de Chile,
Gabriel Valds, con el agregado cientco, Ramn
Latorre, a nes del mismo mes de julio (6.18).
En Chile hemos experimentado las consecuencias,
con un verano excepcionalmente caluroso y con un fro
invernal sin precedentes; en Santiago, en lo que va del
invierno, la temperatura ha sido la ms baja registrada
en 40 aos (6.6). Un artculo publicado en julio en
la revista Nature arma que el mismo mecanismo
explica el aumento de lluvias en la faja templada del
hemisferio norte, la sequa en el trpico y subtrpico
del mismo hemisferio, y la mayor pluviosidad en el
trpico y subtrpico del hemisferio sur (6.7, 8). A
nes de julio se produjeron grandes inundaciones en
Inglaterra; stas se prevean desde tres aos antes,
177
pero no se actu en consecuencia y los costos han
sido y sern enormes (9, 6.8). Simultneamente
hubo temperaturas sumamente elevadas en el sur y
sur oriente de Europa, las que causaron cientos de
muertes y favorecieron la propagacin de incendios
forestales (6.9). Ya en el ao 2003 hubo en Europa 30
000 muertes debidas al calor. Segn la Organizacin
Meteorolgica Mundial, en el ao 2005 se rompieron
docenas de records meteorolgicos en todo el mundo;
y cada uno de los ltimos aos 1995 a 2004 (excepto
1996) ya estuvo entre los diez aos ms calurosos
desde que existen registros (10).
Segn investigadores de la Universidad de Castilla-
La Mancha, un calentamiento del Mediterrneo en
3 C o ms hara que por primera vez se produjeran
huracanes en esa zona (8.3).
En el mes de junio, cientcos suizos comunican que
en su pas ha habido un calentamiento de 0,57 C por
decenio entre 1975 y 2004, lo cual es enorme (16.2).
En julio, el Profesor Mark Meier, de la Universidad de
Colorado informa que el aumento del nivel del mar, ya
producido, se debe sobre todo al derretimiento de los
glaciares y de los casquetes polares, y tambin a la
dilatacin por calentamiento del agua ocenica (8.2).
El calentamiento de los ros dicultar el enfriamiento
de los reactores atmicos, cuya multiplicacin,
paradojalmente, es postulada por esa industria como
un antdoto del cambio climtico (11).
1.2. EL CAMBIO CLIMTICO AFECTA DE MODO
FUNDAMENTAL A LA VIDA Y LA SALUD.
La Organizacin Mundial de la Salud, a travs de su
Directora General mayo de 2007 declara: tenemos
pruebas slidas acerca de otra amenaza para la
salud: el cambio climtico (12). En sus publicaciones
tcnicas, los expertos de la OMS arman que la
seguridad en salud est amenazada y que, por lo
tanto, les cabe a los ministerios respectivos disear
una estrategia propia y orientar a otros sectores
y fortalecer los sistemas de atencin de la salud
(13). En junio haban actualizado las guas sobre
Calidad del aire y Salud Pblica y en ellas arman
que el cumplimiento de las normas especficas
sobre sustancias nocivas para la salud aportar a
la reduccin de los gases de invernadero (14). En
efecto, los mismos combustibles fsiles daan la
capa protectora de ozono ubicada en la estratosfera
y esparcen aquellas sustancias nocivas, tales
como material particulado, hidrocarburos voltiles,
compuestos de azufre y nitrgeno, y el ozono
perjudicial del aire que respiramos. La OMS aport a
las conclusiones del IPCC con su estimacin de que
la variacin del clima determina 150 000 muertes
adicionales cada ao al favorecer la diseminacin
del paludismo, de las infecciones entricas, la
desnutricin y otras enfermedades (15).
Como dice Charles Ehrhart, coordinador de la
iniciativa pobreza y cambio climtico, de Care
International, debemos desprender la etiqueta
ambiente del fenmeno cambio climtico, para que
podamos entenderlo por lo que realmente es: un tema
econmico y de subsistencia; un tema de seguridad
alimentaria e hdrica; un tema de salud; un tema
de conictos y de refugiados; un tema de derechos
humanos, y... un tema ambiental (10).
1.3. EL CAMBIO CLIMTICO AFECTA A LA
ECONOMA.
Ya se ha mencionado el costo de billones de libras
esterlinas que han tenido y tendrn las inundaciones
de julio del 2007 en un solo pas. Las compaas de
seguros y el gobierno se vern en graves dicultades
para pagar por las viviendas, la infraestructura y los
cultivos destruidos (9).
El economista Sir Nicholas Stern, en su informe
publicado por el Tesoro britnico en octubre de 2006
advirti que si continan los negocios como hasta
ahora, la economa mundial se contraer en un quinto.
Es crucial iniciar polticas de adaptacin que aborden
los impactos que ocurrirn en las prximas dcadas,
antes de que las medidas de mitigacin surtan efecto.
Los costos estarn en el rango de 15 a 150 billones
de dlares anuales (10).
Desde el punto de vista humanitario, la Federacin
Internacional de la Cruz y Media Luna Rojas, destaca
que el cambio climtico afecta de manera ms grave a
178
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 176-190
los pobres y representar una inmensa carga para los
organismos y servicios de proteccin social (10).
2. LA SOLUCIN: ENERGAS LIMPIAS Y
SEGURAS (ELS).
2.1. CULES SON ESTAS ENERGAS.
Las fuentes de energa que no agravan el fenmeno
climtico y que, adems, no contaminan el ambiente
con sustancias especficamente nocivas para la
salud de las personas, ni crean otros riesgos ni
dependencias, son:
El viento, el sol, los ros cuya energa es aprovechada
al pasar (no mediante grandes embalses), el calor de
la tierra (geotermia), y los movimientos del mar.
La disponibilidad de energa abundante creada a partir
de estas fuentes har posible, luego de un desarrollo
tecnolgico suciente, la produccin de suciente
hidrgeno mediante celdas de combustible en
que se hidrolice agua. La combustin (oxidacin)
del hidrgeno entrega, como desecho, agua. Es el
combustible ideal y adems se le puede almacenar,
dispensar en estaciones de servicio, y exportar (3).
2.2. LOS ARGUMENTOS EN CONTRA DE LAS
ELS.
Nadie discute que las ELS son fuentes que no
contaminan, cuyos insumos (viento, sol, calor de
la tierra, hidrulica) son abundantes y sin costo
en nuestro pas, y cuyo empleo garantiza nuestra
independencia energtica y, por ende, nuestra
autonoma econmica y nuestra seguridad.
Los argumentos adversos a una poltica energtica
nacional basada en el desarrollo intensivo e
inmediato de las ELS para producir electricidad
domstica (alumbrado, climatizacin, alimentacin,
aseo, incineracin, comunicacin), comercial y
pblica, mover las grandes industrias, la minera, la
agroindustria, la explotacin forestal, la construccin,
y los ferrocarriles, metros, tranvas y trolleybuses, son
esencialmente dos (6.11, 6.12):
Uno, que las instalaciones seran de alto costo,
es deci r, que requeri ran una i nversi n y un
presupuesto operacional (mantenimiento, personal)
sustancialmente mayor que los sistemas actualmente
en uso, aquellos que contribuyen al cambio climtico
y a otros riesgos, y que emplean petrleo, carbn,
gas o energa hidrulica obtenida mediante grandes
embalses. Este mayor costo supuesto producira alza
de las tarifas elctricas.
Dos, que seran sistemas pequeos, en etapas
incipientes de desarrollo, intrnsicamente incapaces
de entregar la cantidad de energa que el pas
necesita para su crecimiento econmico, y que,
por lo tanto, no podran reemplazar a los sistemas
actuales, y por ende, que no hay inters actual en su
adopcin masiva.
Parece evidente que la gravedad de las consecuencias
de seguir empleando las actuales fuentes energticas
justica de todos modos el reemplazarlas, an cuando
el costo fuera alto y se necesitasen adaptaciones
tecnolgicas y fiscales complejas. Sin embargo,
es necesario examinar en detalle los dos contra-
argumentos que se presentan, en lo que concierne
a cada una de las ELS, a n de contribuir como
sociedad a congurar un plan de sustitucin lo ms
racional posible.
2.3. EL CASO DE LA ENERGA ELICA.
Con respecto a la primera objecin, en el ao 2006
el Instituto Oeko de Berln, comunica que el costo
de la energa elica es similar al de la hidrulica,
especialmente si se toma en cuenta todo el ciclo
de vida de cada tipo de generacin; y es inferior al
costo de la energa nuclear y al de la obtenida de
combustibles fsiles. Sus costos externos son los
ms bajos: 0,15 Euros por KWh, a comparar con 1
a 2 Euros para el gas y 3 a 5 Euros para el petrleo
(8.3). Este es el mtodo ms eciente para reducir
el CO2 atmosfrico, efecto que se evaluaba en 0,10
a 0,15 coronas danesas por KWh en 1966, utilidad
que puede compararse con el precio de la energa
producida, que era de 0,28 coronas por KWh. Se
mencionan los posibles costos por efectos visuales
y de ruido; pero las encuestas han revelado que
179
estos son insignificantes, an para poblaciones
geogrcamente concentradas y adems, exigentes,
como las de Europa (3). En muchos lugares los
resultados son estticamente muy satisfactorios. En
el ao 2003 una encuesta en el Reino Unido mostr
un respaldo mayoritario para la energa elica. En
cuanto a los accidentes que pudieran ocurrir a las
aves migratorias, ellos se evitan con la precaucin
de instalar los aerogeneradores fuera del trayecto
de ellas.
Adems, los costos de la inversin para producir
energa elica estn bajando rpidamente: por
ejemplo, una turbina de 1 MW de potencia costaba
USD 1 milln en el ao 2000, pero en el perodo 1990-
2004 baj en un 55 % y se esperaba un descenso
de otro 20 a 30 % en 2004 a 2010. Este descenso se
relaciona con el hecho de que se fabrican hoy turbinas
de mayor capacidad, la que llegaba a 5 MW en el
2005 (3). Los presupuestos de inversin, en Chile,
no sobrepasan los dos millones de dlares por MW,
lo cual se compara favorablemente con la inversin
requerida para otras energas.
La comisin Nacional de Energa (CNE), estima el
costo total de operacin e inversin en 50 a 55 US
$ por MW/h, en comparacin con 201 US$ para la
energa trmica a Diesel, 45 US$ para el carbn y
US$ 41 para el gas natural (6.13).
En cuanto a los lmites que existiran para aumentar
rpidamente la cobertura de las necesidades con este
tipo de energa, recordemos que, en al ao 2005, un
fabricante dans de aerogeneradores comunic la
factibilidad de instalar en Chile mil MW de potencia
en un corto plazo, y que una Comisin del Colegio de
Ingenieros de Chile estim que el recurso elico para
el mediano plazo equivala a 5 500 MW (3).
A comienzos del ao 2005 haba 47 000 MW de esta
energa instalados en el mundo, de los cuales 17 000
en Alemania, 8 000 en Espaa, 3 000 en Dinamarca
y el resto en diversos pases, incluidos Mxico, Brasil
(256 MW) y China. El aumento anual era de 6 000
MW (3). Dos aos despus, la potencia instalada
en el mundo se acercaba a cien mil MW. Las cuatro
empresas principales eran: Acciona e Iberdrola,
espaolas, Florida Power y Electricidad de Portugal
(EDP). En julio del 2007, Acciona haba construido
170 parques elicos con 5 000 generadores en
diez pases, lo cual equivale al 6% de la potencia
elica en el mundo y al 30% de la de Espaa. En la
misma fecha, Iberdrola informa que, desde diciembre
del 2000, la capacidad instalada por ella se haba
incrementado de 500 MW a 7 000 MW, es decir, en
14 veces. La misma empresa pronostica un aumento
del 30% anual en el mundo, entre los aos 2006 y
2011. Tanto es as que la produccin de generadores
podra ser un cuello de botella y se haca necesario
obtener garantas de parte de los fabricantes. Los
EE UU representan un mercado floreciente, con
el aliciente de que el gobierno de dicho pas est
otorgando ventajas scales a las energas limpias.
Ello hace que Iberdrola haya comprado Energy East,
y que EDP se haya fusionado con Horizon Wind, la
tercera empresa elica de EE UU, con 1600 MW de
potencia y el 10% del mercado (8.2, 8.4)
En Chile ha habido, en los ltimos aos, una gran
cantidad de anuncios y de proyectos de parques
elicos. El pionero es el de Alto Baguales, en Aysen,
que empez con 2 MW y que hoy entrega el 5,9% de
la electricidad de la regin. Entre los anuncios gura
uno del ao 2002, por Chevron-Texaco, por 360 MW
y una inversin de US 300 millones y que debera
producir en el ao 2005 (1). Obviamente, no se ha
materializado, pero indica la escala de potencia que
pareci factible a estos grandes inversionistas. Otro
gran proyecto, de 230 MW, por US 300 millones, fue
planteado en el 2005 por Pacic Hydro en asociacin
con Colbn, AES Gener y empresas mineras, las
cuales habran comprado los generadores a un
fabricante dans (1). En el mismo ao la prensa
inform acerca de proyectos diseados por ingenieros
chilenos, uno en Coronel por 60 MW para el 2008, y
otro en Mejillones, con una primera etapa de 105 MW
para el 2008 y una segunda de 405 MW adicionales
para el 2012. Se estimaba en $ 30 el precio del
KWh (1) (precio que hoy es de $75 para la matriz
en su conjunto). En esa fecha estaban tambin en
conocimiento del Colegio de Ingenieros los siguientes
proyectos: de Codelco, cerca de Calama, por 40 MW;
en Llay Llay, por 450 MW; uno cerca de Caldera, por
43,5 MW; en Punta Curaimilla (Valparaso), por 20
180
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 176-190
MW; en Punta Tumbes (Talcahuano), por 25 MW;
en Magallanes, por 125 MW (3). Con el objeto de
suministrar energa a instalaciones de agua potable
rural se intent aprovechar la tecnologa elica, pero
el intento fall por falta de conocimientos tcnicos en
las localidades y de asesora (2).
Dos aos despus, a mediados del 2007, la
Universidad de Magallanes trabaja con varias
estaciones experimentales en su campus. Para el
proyecto de Curaumilla se ha presentado ya el Estudio
de Impacto Ambiental (EIA): es de 5 generadores
de 1,8 MW cada uno, para una inversin de US 17
millones, por Haendels y Finanz AG, Chile, S.A. (6.14).
Una productora inglesa de generadores, Seawind, ha
ingresado su EIA por 37 generadores de 2 MW y US
150 millones, en Monte Redondo (Ovalle) (6.6). Una
Declaracin de Impacto Ambiental ha sido presentada
por Barrick Chile Generacin Ltda. para un parque
de 10 generadores de 2 MW por US 40 millones,
en Punta Colorada (La Higuera), con tecnologa de
Seawind (6.15). Endesa Chile tiene un proyecto por
18 MW en Canela y se espera que los once molinos
estn funcionando en noviembre del presente ao.
La compaa SN Power planea instalar en el mismo
lugar 27 generadores con una inversin de US 100
millones (6.13).
En suma, proyectos a firme por 175 MW, que
entregarn energa al Sistema Interconectado Central
(SIC), aprovechando las disposiciones de la Ley Corta
Elctrica II.
A futuro, Seawind declara la intencin de llegar a
200 MW. Importante es el hecho de que ha instalado
torres de prospeccin del viento en trece puntos del
territorio (6.6). La espaola Acciona est evaluando,
con un socio local, la creacin de dos parques en el
norte de Chile; y proyectan levantar seis torres de
medicin en el sur. La Corfo apoya estas actividades.
El director internacional de Acciona encuentra que en
Chile hay zonas con mucha capacidad elica (6.16).
El ingeniero chileno Ricardo Gardeweg ha tenido una
experiencia positiva con un molino de segunda mano
que presta servicios en su fundo, y proyecta aumentar
este nmero (6.17).
Pacic Hydro, con BHC Billiton y algunas mineras
(Barrick, Antofagasta Minerals) sigue expresando
pblicamente su inters en invertir en energa elica
(5). Lo mismo hacen Ewos y Pucobre, luego de ganar
en la segunda versin del Concurso de CORFO
sobre ERNC (5); tambin, los dueos del Banco del
Desarrollo, con el producto de la reciente venta de
esta empresa nanciera. Hay parques en estudio en
Talcahuano Maestranza Conmetal y en la Isla
Tac, de Chilo.
En conclusin, puede afirmarse que hoy existe
un terreno frtil para avanzar rpidamente en una
poltica de desarrollo de la energa elica. Chile
es un pas privilegiado al respecto. Aparte de que
esta fuente no contamina ni genera calentamiento
atmosfrico, y de que el viento es un recurso gratuito
y abundante, tiene las externalidades positivas de
utilizar mucho cobre en las instalaciones (Procobre,
6.18) y de requerir recursos humanos calicados. Un
antecedente importante es el paso, desde el 15.10.07,
de la propiedad de Endesa Espaa a una sociedad
constituida por Acciona y ENEL (6.16, 6,27).
La formulacin detallada de esa poltica por el Estado
es urgente. De lo contrario, la participacin de los
inversionistas privados puede generar una anarqua
posiblemente irreversible. Ya existe la experiencia,
en otros pases, de que los terrenos ms aptos
pueden ser acaparados por empresas inmobiliarias,
obstaculizando el ingreso de los inversionistas
del area energtica (8.3) y haciendo imposible el
desarrollo planicado de las instalaciones en los
lugares ms adecuados y con la tecnologa ms
conveniente para el inters nacional.
2.4. LA GEOTERMIA
Tal como en el caso del viento, el sol y la energa del
mar y de los ros, Chile es un pas privilegiado por la
disponibilidad de geotermia, especialmente en sus
zonas volcnicas (3). Nuestro pas es un verdadero
laboratorio en el cual se puede invertir con inmenso
provecho el excedente derivado de los altos precios
actuales de sus materias primas.
181
El inters por explotar la geotermia es relativamente
reciente. A nes del 2005, ENAP, en sociedad con
ENEL la gran empresa elctrica italiana - form la
Empresa Nacional de Geotermia (ENG) y anunciaba
plantas de 40 MW en Chilln y en Calabozo, y otras
en el norte grande (3). A comienzos del ao 2007, el
Presidente de Italia visit Chile y, coincidentemente,
ENEL reiter su inters en invertir en las fuentes
geotrmicas nacionales. La ENG entreg, en febrero
el EIA para explorar y evaluar, con un costo de US 11
millones, el Valle de la Nieblas, prximo al Nevado de
Chilln; la respuesta se esperaba para junio, despus
de lo cual, de ser aceptado el estudio, se completara
la evaluacin dentro del plazo de un ao (8.14).
En febrero el Ministerio de Minera llam a licitacin
por una fuente de este recurso en Urruputunco, cerca
de Pica; y en abril, abri una licitacin por energa
geotrmica en San Fernando y Romeral, a solicitud
de una Empresa Nacional de Geotermia y Minera
Copiap S. A. Se trataba en este ltimo caso de 16 mil
has.(8.19). En junio, Sernageomin evala once sitios
al interior de San Pedro de Atacama. Y la CORFO
inicia la exploracin en la cordillera de Curacautn,
Lonquimay y Melipeuco, con US 52 mil, despus de
lo cual har perforaciones, con la perspectiva de tener
una planta operativa en el 2010 (8.14).
En el plano internacional, hay proyectos en Australia
y en Suiza. Y el M.I.T. arma que
la geotermia profunda debe ser un pilar fundamental
de la poltica energtica de EE UU.(16).
2.5. CENTRALES HI DROELCTRI CAS DE
PASADA
En general, se trata de plantas de baja o mediana
potencia, pero de las cuales puede desarrollarse
un gran nmero en Chile, ya que tenemos los ros
apropiados y son un excelente negocio (6.20). En
nuestra economa de mercado, el problema consiste
en que hay que combinar la capacidad nanciera y
tecnolgica con la propiedad de los derechos de agua
en cuestin. Adems, muchas de las localizaciones
consideradas coinciden y compiten con intereses
tursticos o daaran parques nacionales y reservas
naturales. Es decir, como en todos los tipos de
fuentes naturales de energa, es necesario integrar
su desarrollo con la planicacin territorial.
En el caso de ciertas plantas de mayor potencia,
existe la dicultad de tener informacin precisa acerca
de cules son de pasada y cules, de embalse.
Esto debe tenerse en cuenta con respecto a la
enumeracin que sigue.
En el primer trimestre del 2007, Endesa Chile tena
en proyecto las centrales de Palmucho, de 32 MW, y
de Ojos de Agua, de 10 MW; esta ltima, en sociedad
con Acciona, estaba ya en construccin en el mes de
abril. Pacic Hydro (Australia) compr a Endesa, en
febrero del 2007, los derechos de agua para la cuenca
del Alto Cachapoal, donde proyecta las siguientes
plantas: Coya II, de 60 MW y US 80 millones; Nido
de Aguilas, de 140 MW y US 130 millones; Las Leas,
de 230 MW y US 370 millones; Las Maravillas, de 81
MW y US 140 millones; y Chacayes, de 100 MW y
US 160 (230?) millones. Para esta ltima planta de
pasada, ubicada en el Ro Los Cipreses, ya se ingres
el EIA en junio de este ao (5, 6.16, 6.21).
En julio del 2007, Colbn inform tener nueve
proyectos, entre 3 y 30 MW, por un total de 100 MW;
de ellos ya ingres el EIA de San Clemente, Regin
del Maule, de 6 MW, propuesto para operar a nes del
2008. Adems anuncia que destina US 100 millones
para desarrollar proyectos de terceros que tengan
derechos de agua (6.20). En el mes siguiente se
informa que el total de inversiones proyectadas por
Colbn para desarrollar este tipo de generacin de
electricidad es mucho mayor (6.23).
La empresa AES Gener, en sociedad con Aguas
Andina, proyecta el complejo hidroelctrico Alto
Maipo, de 540 MW y US 600 millones de inversin.
Entreg el EIA en abril de 2007 (6.24). Se trata de dos
centrales de pasada, ubicadas en serie. Despiertan
una oposicin basada en la importante alteracin que
provocarn en el entorno (11 bocatomas, 8 km de
canales, 70 km de tneles, intervencin de la Laguna
lo Encaado) y en las dicultades de acceso que se
originarn para el montaismo, el senderismo y el
turismo en una zona que prcticamente pertenece
182
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a la ciudad de Santiago, con sus seis millones de
habitantes. Es discutible su inclusin entre las ELS.
Estn tambin en estudio las centrales Energa
Austral, por US 700 millones, y Ro Puelo, por US
650 millones (17); y la central de pasada uble, de
136 MW y US 140 millones, de CGE Generacin S.A
(6.25). En el Senado se ha abogado por el desarrollo
de minicentrales hidroelctricas en la Octava
Regin, del BoBo (6.26).
Se comprende por qu, en El Mercurio del 16 de
junio de este ao, el ingeniero Rolf Fiebig (Mantex),
Presidente de la Asociacin Chilena de Energas
Renovables, armaba que con centrales de pasada
se podra triplicar en dos aos la capacidad instalada
de Chile, con casi cero impacto ecolgico (6.17). Hay
que advertir, una vez ms, que es indispensable que el
gobierno supervise este desarrollo, a n de preservar
en forma equilibrada los diversos intereses del pas.
2.6 ENERGA SOLAR
La radiacin solar es muy intensa en el norte de Chile.
Representa el mayor potencial de energa renovable
disponible en el pas (3).
Tradicionalmente, la conversin de esta energa
se centra en la concentracin del calor solar,
utilizando espejos parablicos; o en la conversin
directa de energa lumnica en elctrica mediante
semiconductores dispuestos en celdas fotovoltaicas
(3). Existen nuevos desarrollos: las chimeneas
solares, en las cuales se utiliza el calor del sol para
generar corrientes de aire ascendente que mueven
aerogeneradores; pueden tener una potencia de 100
a 200 MW y funcionan tanto de da como de noche,
gracias a un sistema de acumulacin de calor. Se han
ensayado en Espaa y en Australia. El Instituto de
Tecnologa de Israel ha concebido torres de energa,
en las cuales se introduce agua en la parte alta de
una chimenea; el lquido se evapora y as enfra el
aire interior, con lo cual se produce una corriente
descendente que activa aerogeneradores, tanto de
da como de noche. Las chimeneas y las torres son
apropiadas para ambientes clidos y sin viento; en
otros lugares, es ms adecuada la energa elica
(18, 19).
La compaa Acciona, ya mencionada, ha construido
una planta fotovoltaica en Portugal y una trmica solar,
de 64 MW, en EE.UU. (8.2).
En Chile se est en la etapa de los paneles solares,
con los cuales se entrega electricidad a 900 hogares
y tambin a servicios pblicos de un sector rural
de Arica. Hay instalaciones similares en Ollague y
en comunas de Atacama (6.14). La Universidad de
Antofagasta anuncia un prototipo de central trmica
solar, de 5 MW, para nes de este ao (6.17). Bastara
una decisin del gobierno para que todos los nuevos
edicios, al menos aquellos de propiedad pblica,
como hospitales, consultorios, ocinas, crceles,
derivaran su energa para iluminacin, equipos
elctricos, agua caliente y climatizacin de paneles
solares. La empresa Junkers anuncia la produccin
masiva de paneles para instalaciones domiciliarias e
industriales a partir del 2008 (6.45).
2.7. ENERGA MARTIMA
El mar puede llegar a constituir una fuente de energa
muy abundante, segura y econmica. Las corrientes
martimas pueden aprovecharse con un rendimiento
que va del 26 al 60 %, segn la proporcin de agua
que se pueda hacer pasar por las turbinas. Este es
otro campo en que Chile tiene grandes ventajas
comparativas, a causa de su geografa. Se estima
que slo en el canal de Chacao se puede obtener 14
mil MW de potencia con varias vallas marinas. Siendo
ste tan slo uno de los innumerables canales del sur
de Chile, se comprende la posibilidad de producir un
supervit de energa exportable en diversas formas.
Adems, la barrera que corta la corriente sirve de
puente sobre los canales; por ejemplo, una valla en
el canal Dalcahue creara una capacidad de 50 MW y
adems dara acceso terrestre a la isla de Quinchao
(3).Se espera el desarrollo de las turbinas adecuadas
y la solucin de sus problemas de mantenimiento.
Otra tecnologa aprovecha las olas del mar, con
otadores y pistones hidrulicos; fue inventada por
A. Olmert, hermano del primer ministro de Israel, y
183
la patent la empresa SDE; sus representantes en
Chile, Daro Castro, Pablo Cafero (Atigva), pedirn a
CORFO fondos para dos emprendimientos piloto, uno
en el Norte Grande y otro en San Antonio (6.27).
2.8. LA ENERGA DEL HIDRGENO
La electricidad generada por fuentes existentes se
puede utilizar para obtener hidrgeno a partir de de la
electrolisis del agua en celdas especiales. En otro tipo
de celdas el hidrgeno es combinado con el oxgeno
del aire, reaccin que produce electricidad y deja agua
como residuo limpio. El hidrgeno producido en la
primera fase puede almacenarse en forma lquida;
y la electricidad generada en la segunda fase se
puede guardar en acumuladores. El hidrgeno ya es
competitivo con la gasolina como fuente de energa
para vehculos; de stos ya hay muchos modelos que
consumen electricidad de la red; la diferencia consiste
en que el hidrgeno, cargado en una estacin de
servicio, produce la electricidad en celdas instaladas
en el propio vehculo (3).
2.9. MEDIDAS COMPLEMENTARIAS
Hay otras medidas tiles para reducir la velocidad del
cambio climtico y la contaminacin ambiental. Una
de ellas es el aumento de la eciencia en el uso de la
energa, a travs de mejores tcnicas de construccin
de los edicios y de los sistemas de conduccin
de la electricidad. Un impulso a la movilizacin en
bicicleta, o por senderos pedestres, o en trenes,
tranvas y buses elctricos, o una planicacin urbana
adecuada, mejoraran tambin la calidad del ambiente
y de la vida. En Chile, la reforestacin masiva de la
cordillera central y otras reas apropiadas es una
medida importante para la reduccin de gases de
invernadero, la proteccin del suelo y del agua y la
regulacin del viento (3).
Sin embargo, todas estas medidas sern de efecto
gradual y relativamente limitado, por lo cual no deben
distraer de las soluciones de fondo expuestas ms
arriba, las que a su vez favoreceran dichos planes
complementarios.
3. EL OTRO LADO DE LA MEDALLA
El gobierno de Chile ha expresado su deseo de que
una parte del crecimiento de la matriz energtica se
efecte sobre la base de fuentes no contaminantes,
de modo que estas representen el 15% incremento
del parque al ao 2010 (4). Sin embargo, los grandes
proyectos de las empresas siguen rerindose a
nuevas centrales a carbn, petrleo y gas, o a grandes
centrales de embalse. Se hace un fuerte lobby a favor
de la energa atmica, de las grandes represas, de los
biocombustibles y del carbn. El respaldo publicitario
de estos proyectos, ante la opinin pblica, utiliza
los argumentos de la suspensin del gas argentino,
las grandes y urgentes necesidades del crecimiento
econmico y los costos y limitaciones de las fuentes
alternativas (argumento desmentido ms arriba) (4,
5). La urgencia ha sido relativizada por la Comisin
Nacional de Energa (28), por la Asociacin de
Empresas Elctricas A.G. (36) y por el Presidente
del Banco Central (7). Parece, sin embargo, que es
ms cmodo para ciertas empresas seguir usando
las fuentes a las cuales estn acostumbradas, y que
rinden fuertes utilidades
2
, aunque supongan un dao
cierto y progresivo, y produzcan alzas de precio para
los usuarios (el precio de generacin del MWh fue de
US 150 en mayo del 2007 (20.3)).
A continuacin se presentan algunos ejemplos
actuales (2007) de estas tendencias.
3.1. CARBN, PETRLEO, GAS (Y LEA).
Aes Gener (a cuyo directorio ha vuelto el ex Ministro
de Minera y Energa, Jorge Rodrguez Grossi), con
2 Como ejemplo, se citan las utilidades y las rentabilidades
de las principales compaas en el 1er trimestre de 2007
(6.44):
Empresa $Utilidades
% Rentabilidad de
las acciones
Enersis 54 141 millones 16
Endesa Chile 49 704 millones 31,5
Pehuenche 26 900 millones 62,6
Colbn 6 996 millones 14,9
Chilectra 31 587 millones -5,4
Edelnor 622 millones 17,3
184
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 176-190
Copec y von Appen, ha presentado este ao el EIA
de una central adicional a carbn, de 152 MW, en el
complejo Guacolda (Atacama). Tiene en proyecto la
central a carbn Angamos, de 600 MW, en Mejillones;
y centrales de ciclo combinado (gas o petrleo)
en Nueva Ventana, 267 MW; en Monte Lorenzo
(OHiggins), de 380 MW; y en Totihue, de 740 MW
(6.23, 20.1, 6.30). Aes Gener es duea de la antigua
central Renca, de 100 MW, a diesel, que ha vuelto a
funcionar a pesar de ser contaminante; tambin opera
con diesel la central Nueva Renca, concebida para
operar con gas natural. Se ha puesto en marcha un
oleoducto para llevar diesel a estas centrales y a San
Isidro y Nehuenco, que totalizan 1100 MW (21.1)
Colbn ya ha adjudicado la construccin de una planta
a carbn de 342 MW, Coronel I. (6.17).
Codelco licita una central a carbn, de 800 MW,
probablemente en La Higuera (Regin de Coquimbo)
(6.12, 6.31).
Electroandina (de Codelco y Suez) ingres el EIA
de una central a carbn de 400 MW, para entregar
electricidad al sistema del Norte Grande (6.12, 6.21).
Endesa y Barrick tambin han lanzado anuncios
recientes de nuevas plantas a carbn.
Energa Andes Sur, de Southern Cross Group, inici
la produccin de electricidad en centrales de ciclo
combinado, Campanario, 120 MW, y Charra, en la
octava regin (6.28).
En consonancia con el auge del carbn, Copec
(Angelini) y von Appen, constituyen la Sociedad
Minera Isla Riesco y pagan US 201 millones por la
concesin de dos yacimientos en la isla, proyectando
vender el combustible a Codelco y a Billiton (6.46).
Los cancilleres de Chile y EE UU se han referido
a la explotacin de carbn limpio en Arauco. Es
preciso aclarar que esta limpieza, posible mediante
procesamiento en lecho uidizado o por gasicacin,
se reere a la disminucin de impurezas, como el
azufre, pero de ninguna manera al efecto invernadero
de la combustin de este mineral (18).
Se han rmado los contratos nales para la importacin
de gas natural licuado, la construccin de una
planta regasicadora por US 900 millones y de una
generadora de electricidad de 240 MW por US 110
millones, de Endesa, en Quintero (6.14, 20.3). Tambin
existe la autorizacin para una segunda regasicadora
en el mismo puerto, de Oxiquim (Syntex) por US 200
millones (6.7, 6.8). Codelco y Suez construirn una
instalacin similar en Mejillones, para alimentar a las
generadoras Edelnor y Electroandina, propiedad de
las mismas empresas, que suministran electricidad a
las minas Collahuasi (de AngloAmerican y Xstrata) y
Escondida (de BHP Billiton) (21.1, 6.33). La compaa
Metrogas posee dos plantas de gas de petrleo
(propano y aire) que compensan la reduccin de los
envos de gas natural argentino, en lo referente al
consumo domstico de Santiago; necesita una tercera
planta, cuya localizacin se discute (20.2).
Se sigue buscando gas natural. Se le habra hallado
en Palenque (Magallanes). En el Lago Mercedes
(Tierra del Fuego), donde se han invertido ms de
US 60 millones en exploracin, se encontr gas,
pero en una forma para cuya extraccin la ENAP no
cuenta con tecnologa (6.34, 22). Layne Energy ha
rmado un contrato con el Ministerio de Minera, para
invertir US 12 millones en la prospeccin de gas en
Arauco (Quiriquina), con la expectativa de producir 2
millones de m3 diarios en 2016; y March ha rmado
un contrato similar para prospecciones cerca de
Iquique (6.14, 6.29). El mismo ministerio ha salido
a otros pases a promover la licitacin de terrenos
australes en los cuales buscar hidrocarburos (6.9).
En cuanto a la importacin de gas natural, existe
la perspectiva de recibirlo desde Argentina, si se
materializa el acuerdo anunciado de exportacin de
30 millones de m3 diarios, a contar de 1910, desde
Bolivia a ese pas (6.42).
El 16% de la energa que se utiliza en Chile deriva de
la lea (2), que es considerada fuente renovable, pero
que en la realidad signica disminucin del bosque
nativo, un bajo rendimiento y alta contaminacin. En
la Araucana representa el 40% de la produccin de
energa y una fuente peligrosa de contaminacin
intradomiciliaria. En la Regin Metropolitana, donde
la lea es una fuente minoritaria, caus en 2006 la
185
emisin de 693 toneladas de PM 10 y de 674 toneladas
de PM 2,5 (6.36); por esa razn se ha propuesto
en el Senado que se prohiba la venta de estufas
ecolgicas a lea, aduciendo que contaminan 600
veces ms que las estufas a gas (22.2)
3.2. GRANDES REPRESAS
Un estudio de Rand Corporation y otras fuentes dejan
en claro que las centrales con grandes embalses
producen gases de invernadero principalmente
metano, cuyo efecto es mucho mayor que el del
CO2 - a partir de la descomposicin de la vegetacin
acutica que prolifera en ellas. Daan, por inundacin,
extensos ecosistemas; alteran el curso de los
ros; desvalorizan la zona para el turismo y para la
agricultura, ganadera y pesca; presentan riesgo de
catstrofe en la eventualidad de ruptura de la pared
o de un error humano
3
; tienen una vida limitada
por la sedimentacin producida y al nal hay
que demolerlas, a un alto costo, quedando la regin
completamente destruda (4). Suecia, en 1998,
decidi no construir ms plantas hidroelctricas, a n
de proteger sus recursos de agua (11).
Entretanto, Endesa y Colbn han formado la sociedad
HidroAysn, inscrita en enero del 2007, con el plan
de instalar cinco megacentrales en la hoya todava
virgen de los ros Pascua y Baker. Tendran una
capacidad conjunta de 2750 MW, inundaran un
nmero an indeterminado de miles de hectreas (hoy
anunciado como 11 500 has. en total), y requeriran
una inversin de US 2 500 millones (6.34). La lnea
de trasmisin tendra una longitud de 2 mil kilmetros,
con 5 mil torres de alta tensin y un costo adicional
de US 1 500 o 1 800 millones, teniendo un efecto
negativo sobre los ecosistemas que atravesar. La
generacin de electricidad aumentara gradualmente
a partir del ao 2014, completndose en el 2020. La
compaa Transelec da por hecho el megaproyecto y
ya ha llamado a licitacin para la lnea de trasmisin;
prepara el EIA para mediados del 2008 (6.32).
Hidroaysen, por su parte, an no haba tomado
contacto con la comisin Nacional de Medio Ambiente
3 Recurdese la inundacin de las riberas del ro Bo Bo
en el 2006, causada por la brusca liberacin de agua de
las represas ubicadas en la parte alta de la cuenca
(Conama) en agosto de 2007, pero el proyecto
estaba siendo considerado en mayo por el Tribunal
de Defensa de la Libre Competencia (6.36). Es objeto
de intenso lobby y de debate pblico.
Endesa tiene en proyecto las centrales de embalse
Neltume, prxima al lago del mismo nombre, de
400 MW y US 540 millones; y Choshuenco, en el
rea del lago Riihue, de US 180 millones; stas
modicaran profundamente la hermosa geografa
de la regin y generaran riesgos para la poblacin,
por lo cual enfrentan una oposicin organizada. Otra
iniciativa de Endesa es la central Los Cndores,
tambin de embalse, de US 90 millones, ubicada en
el ro Maule.
Una central de embalse ms pequea Carimalln ha
sido presentada este ao, con su EIA, por la Empresa
Elctrica Pilmaiqun. Tendra una presa de 30 metros
de altura, inundara 56 has. y tendra una capacidad
de 53 MW (6.35). Otro proyecto, la central San Pedro,
de 120 MW, en el ro del mismo nombre, provincia de
Valdivia, denominado central de paso por la empresa
Colbn, pero que contempla una represa de 56 metros
de altura, debi ser retirado temporalmente? de la
Comisin Regional del Medio Ambiente (Corema) ante
la resistencia de la comunidad (6.19).
3.3. LOS BIOCOMBUSTIBLES
El biodiesel y el alcohol etlico son promovidos en
Chile, especialmente desde el ao 2006 (5). La
publicidad los incluye entre los ERNC y hay en su
favor inuencias provenientes de Brasil productor
de etanol - y de EE UU pas productor de maz y
abrumado por su consumo de petrleo. Se hace caso
omiso del hecho de que su uso producir gases de
invernadero y de que requerirn el empleo de grandes
extensiones de tierra que tambin se necesita para
producir alimentos y para la conservacin de bosques.
Se utilizarn muchos fertilizantes, los cuales liberan
NO2, compuesto que contribuye al calentamiento
atmosfrico 310 veces ms que el CO2 (6.41). En
el ciclo total de produccin de estos combustibles el
rendimiento neto de energa resulta muy bajo y an,
nulo (5). Estudios procedentes de la Universidad de
Stanford y de la Universidad Nacional de Colombia
186
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 176-190
(difundidos por la Corema Metropolitana) atribuyen al
etanol un aumento dramtico del ozono en Bogot,
Los ngeles y otras ciudades (6.37). En contraste
con el entusiasmo de agricultores nacionales y
del respectivo Ministerio, el Director General de
la FAO, Jacques Diouf, de visita en Chile, rehus
pronunciarse, por ahora, sobre el tema de los
biocombustibles (6.9).
Sin embargo, el gobierno decidi, en mayo de este
ao, eximir de impuesto a estas sustancias en su
aplicacin al trasporte; y ya en agosto present la
denicin y las normas para la mezcla de ellas con
petrleo o gasolina. Se ha propuesto hacer obligatoria
dicha mezcla, en un cierto porcentaje. Ms an, la
ENAP deber crear contratos de largo plazo para
proteger a quienes inviertan en esta tecnologa
contra eventuales descensos en el precio del petrleo
(6.38).
3.4. CENTRALES ATMICAS
Desde el ao 2005 hay en Chile un intenso lobby
a favor de la energa nuclear para Chile. En l han
participado altos personeros del gobierno anterior,
dirigentes del Partido por la Democracia (PPD) y de
la Unin Demcrata Independiente (UDI), el secretario
general de la OEA, los dirigentes de la Confederacin
de la Produccin y del Comercio, los diarios de mayor
circulacin, enviados de Francia y de EE UU (5, 21.1,
21.2, 6.12, 6.21, 6.30, 6.34, 6.38, 6.39, 6.40, 24).
Se argumenta que esta energa no contamina y no
genera gases de invernadero; que no emite una
cantidad de radiacin que sea nociva para la salud;
que los avances tecnolgicos garantizan su inmunidad
contra los sismos y contra los errores humanos; que
el combustible es barato; que en el futuro es probable
que se encuentre una manera de deshacerse de
los residuos radioactivos (envindolos al espacio!);
que tiene la capacidad para resolver plenamente las
necesidades de energa del pas; que es segura, en
el sentido de que no depende de suministros escasos,
ni de las lluvias, ni del viento, ni del asoleo.
La Presidenta, mejor informada, se comprometi
a no desarrollar esta fuente energtica durante su
perodo (4). La presin de inuyentes personeros
logr, sin embargo, que ella designara una comisin,
presidida por el fsico Zanelli, para informar sobre el
tema en septiembre de este ao (6.38). Un grupo de
parlamentarios de diversas tiendas polticas emiti
una declaracin: Energa nuclear? No, gracias con
una detallada fundamentacin (5).
Numerosos hechos desmienten o debilitan los
argumentos emitidos a favor de la energa atmica
(4, 5, 11), Se han hallado tasas elevadas de leucemia
en la vecindad de centrales de Inglaterra, Francia y
Espaa, y tambin de otros cnceres en el caso de
Espaa. Este riesgo existe tambin en relacin con
el trasporte de materiales radioactivos. El peligro
de accidentes est corroborado por aquellos, de
diversa magnitud, que se han producido y siguen
producindose a pesar de los anunciados progresos
tecnolgicos: desde Tchernobyl y Three Miles Island,
se han develado accidentes recientes al menos en
Japn, Espaa, Suecia y Alemania. La seguridad
como fuente de energa ha sido desmentida no slo
por los cierres consecutivos a aquellos accidentes,
sino tambin por los prolongados cierres por
desperfectos o mantenimiento, como los que
afectaron simultneamente a las dos centrales
argentinas, a comienzos del 2007. El riesgo ante
los sismos (y otras catstrofes naturales de gran
magnitud) qued demostrado por los daos que
sufri la mayor central del mundo, ubicada en Japn,
cuando el terremoto del 16 de julio de este ao: se
dijo que en su construccin no se haba previsto un
sismo de tanta intensidad (6,8 grados Richter) pero
el hecho es que los ha habido ms fuertes, incluso
en Chile. Que el error o la discapacidad humanos
no se pueden descartar, queda demostrado una y
otra vez, desde Tchernobyl hasta la embriaguez de
los astronautas enviados por EE UU en una misin
espacial reciente (43) y el desastre del trasporte
pblico de Santiago de Chile. Ms peligrosos an
que estas falencias humanas, son las acciones que
los terroristas pueden emprender en diversos puntos
del proceso, desde el robo de plutonio para producir
armas atmicas hasta el sabotaje directo (suicida?
con camiones o aviones) que pudiera causar una
fusin nuclear. Estos riesgos han sido destacados
por representantes de la Organizacin Internacional
187
de la Energa Atmica y del Instituto de Control
Nuclear de Washington. La tesis de la gran capacidad
de cobertura queda en duda al considerar que
actualmente suministra slo el 7 % de las necesidades
del mundo: en Espaa, por ejemplo, resuelve poco
ms de lo que resuelven las energas renovables. El
argumento del bajo costo no es vlido: fuera del alto
costo de construccin y mantenimiento, resulta que
el uranio tiene precios ascendentes subieron en
cinco veces entre 2002 y 2005 - agravados porque las
reservas son limitadas: al ritmo actual de consumo,
alcanzan para 50 aos. Si la humanidad tuviera
que depender enteramente de la energa atmica,
el uranio alcanzara slo para unos pocos aos.
An sin llegar a ese extremo, la escasez de uranio
lo convertira en objeto de conicto agudo entre los
pases que de l dependieran. Los costos no se limitan
al combustible atmico: la industria nuclear ha debido
recibir alrededor de US un billn de subsidios pblicos,
y los costos de su aseguramiento estn fuera del
alcance de las Compaas de Seguros. No es exacto
que lo nuclear no genere gases de invernadero: un
estudio del Instituto Oeko, de Alemania, muestra que,
teniendo en cuenta el ciclo completo de generacin,
la energa nuclear es responsable de la emisin
de 34 grs. de CO2 por KWh producido; estudios
comparables atribuyen a la energa elica la liberacin
de 20 grs. de CO2 por KWh. Francia, el nico pas
que deriva ms de tres cuartos de su electricidad de
las 59 centrales nucleares que posee, no cumple
con las normas de emisin de Kyoto. No se alude
habitualmente a las grandes cantidades de agua fra
que se necesitan para refrigerar los reactores: esta
agua es cada vez ms escasa y lo ser ms con el
calentamiento global. Las centrales calientan los
ros, daando el ecosistema respectivo y violando las
normas ambientales. Las centrales envejecen; y su
desmantelamiento es costoso, como se comprob en
el caso de la planta Yankee Rowe, en Massachussets,
donde al gasto ascendi a US 450 millones. El
problema de dnde guardar el combustible de
desecho procedente de tres centrales cerradas en
Espaa se est revelando insoluble, ya que ninguna
municipalidad acepta que se sepulten en su subsuelo,
a pesar de las grandes indemnizaciones ofrecidas por
el gobierno. La evidencia no apoya las presunciones
expresadas, a veces, de que todo cambiar cuando se
pase de la sin a la fusin atmica, an ms limpia
y de mayor rendimiento: los experimentos, hasta
hoy, han fracasado, sin poder generar ni un mnimo
de energa neta.
Por estas y otras razones, han retrocedido y siguen
retrocediendo en el uso de esta fuente de energa,
los siguientes pases: Alemania, Australia, Austria,
Blgica, Dinamarca, Eslovenia, Espaa, Grecia,
Holanda, Irlanda, Italia, Mxico, NorCorea, Noruega,
Nueva Zelandia, Polonia, Suecia, Turqua.
Se proponen avanzar todava por el camino nuclear:
Argentina, China, Corea del Sur, Irn, Rusia, Taiwn
y, posiblemente, EE.UU., despus de una pausa de
20 aos.
Estn en statu quo: Brasil, Finlandia, Japn y Sud
Africa.
4. QU HACER? UNA POLTICA NACIONAL DE
ENERGA, SALUD Y AMBIENTE
En el ao 2006, los Colegios de Mdicos y de
Ingenieros de Chile propusieron ideas para una
Poltica Nacional de Energa que tomara en cuenta los
elementos econmicos, de salud humana y ambiental
y de seguridad que estn en juego (3). Estas ideas
cobran cada vez mayor vigencia.
En el marco de la poltica, el Ministerio de Energa
debera asumir la formulacin del plan nacional de
desarrollo energtico, supervisar el cumplimiento del
mismo y celebrar los convenios de largo plazo con
las entidades que generan, trasmiten y distribuyen
energa. En el diseo de la poltica y el plan, debera
consultar a los Ministerios de Salud, de Ambiente,
de Economa, y a las Facultades pertinentes de las
Universidades acreditadas, as como a las otras
instituciones pblicas y privadas que, por su ndole,
tienen inters y capacidad en la materia. Tambin
le corresponde actuar de consuno con el Ministerio
de Vivienda y Urbanismo en lo que concierne a
la localizacin de las instalaciones energticas y
al hecho de que el cambio climtico empeorar
las condiciones de ventilacin de Santiago, por
lo que urge detener el crecimiento de la capital.
188
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 176-190
Por otra parte, es importante que el Ministerio de
Energa informe permanentemente al de Relaciones
Exteriores acerca de las implicaciones negativas para
el pas que tendra el contraer compromisos polticos
con Estados interesados en promover, por ejemplo, el
uso de biocombustibles o la instalacin de reactores
atmicos.
Al lado de la Comisin Nacional de Energa que hoy
existe, debera crearse un Instituto de la Energa,
responsable de la captacin, evaluacin, desarrollo,
coordinacin, estmulo y difusin del conocimiento
relativo a los aspectos cientcos, tecnolgicos y
econmicos requeridos para sustentar la poltica y el
plan sectorial de mediano y largo plazo.
En cuanto a las polticas del sector privado, la Unin
de Bancos Suizos (UBS), en su revista de junio
de este ao, ha sido explcita en aconsejar a los
inversionistas que elijan compaas que trabajan
con fuentes renovablesy que reduzcan en sus
carteras a los sectores que utilizan carbono. Con
las energas nuevas puede haber riesgos mayores,
pueden no generar utilidades todava; pero mientras
ms pronto se invierta en ellas, mayores sern los
retornos (25).
Existe suciente evidencia para asumir que la poltica
de energa debe basarse en el desarrollo de las
fuentes no contaminantes, seguras para la salud
y el ambiente y compatibles con la sustentabilidad
de la vida y con los intereses de nuestra sociedad.
Resumimos estas caractersticas en la sigla ELS
energas limpias y seguras preferible a la sigla
ms generalmente utilizada ERNC -, ya que sta
abre la puerta a la inclusin de los biocombustibles y
a algunas centrales hidroelctricas de gran impacto
ambiental.
La puesta en prctica de tal poltica requerir apoyo
econmico del Estado, en una u otra de las fases de
aquel proceso de innovacin, desarrollo y explotacin,
por lo cual los Colegios han propuesto la creacin
de un Fondo para las ELS. Como bien ha dicho el
Ministro de Economa, A. Ferreiro, al justicar el
proyecto de ley que ordena usar al menos un 8%
de fuentes limpias frente a los argumentos de las
compaas distribuidoras de electricidad, transitar
desde los combustibles fsiles hacia las ERNC es un
bien pblico que debemos estimular (26).
Corresponde a los Poderes Ejecutivo y Legislativo
elaborar las leyes que hagan factibles las medidas
propuestas.
Referencias
1. Montoya-Aguilar C, Antecedentes para una poltica
gubernamental que favorezca a la salud, el ambiente,
la economa y la soberana nacional, Cuad Med Soc;
2005;45 (2):81-92
2. Paris E y otros, Energas renovables no
convencionales (ERNC), Primer coloquio de
Cuadernos Mdico Sociales, Cuad Med Soc 2006;
46 (1) : 44-65
3. Colegio Mdico de Chile y Colegio de Ingenieros
de Chile, Diagnstico y Propuesta Conjunta para
desarrollar una Poltica Nacional de Energa que
favorezca la salud, el medio ambiente y la economa,
Cuad Med Soc 2006; 46 (3): 163-175
4. Montoya-Aguilar C, Energa y Salud: examen de los
acontecimientos 2005-2006, Cuad Med Soc 2006; 46
(4):258-267
5. Montoya-Aguilar C, Una poltica clara de energa
para la supervivencia, Cuad Med Soc 2007; 47 (1):
39-47
6. El Mercurio, 1:7.4.07; 2:5.5.07; 3:17.4.07; 4:14.6.07;
5:12.5.07; 6:9.8.07; 7:26.7.07; 8:27.7.07; 9:25.7.07;
10:27.6.07; 11:14.5.07; 12:8.6.07; 13:17.8.07;
14:3.6.07; 15:19.7.07; 16:12.4.07; 17:16.6.07;
18:25.7.07; 19:30.4.07; 20:29.7.07; 21:6.6.07;
22:8.8.07; 23:9.6.07; 24:21.4.07; 25:19.6.07;
26:18.6.07; 27:19.8.07; 28:30.3.07; 29:22.5.07;
30:9.6.07; 31:20.6.07; 32:24.8.07; 33:18.8.07;
34:10.8.07; 35:5.6.07; 36:25.5.07; 37:21.6.07;
38:5.8.07; 39:2.6.07; 40:11.7.07; 41:14.4.07;
42:11.8.07; 43:28.7.07; 44:27.4.07; 45:16.8.07
46:10.8.07
7. World Economic Forum, 2007 Report
8. El Pas, 1:24.7.07, 2:22.7.07, 3:7.7.07, 4:11.7.07
9. The Guardian, 24.7.07
10. Red Cross Red Crescent Magazine, 2007
11. ht t p: / / es. wi ki pedi a. ot g/ wi ki / Abandono_de_
la_energ%C3%ADa_nuclear, 5 ago 2007 (65
referencias)
12. Organizacin Mundial de la Salud, Discurso de la
Directora General en: http://www.who.int
189
13. www.euro.who.int/document/E90175.pdf
14. Organizacin Mundial de la Salud, Actualizacin de
las Guas sobre Calidad del Aire y Salud Pblica,
Ginebra, junio 2007
15. Campbell-Lendrum D, Corvaln C, Neira M, WHO
Bulletin, 2007;85(3): 235-37
16. Le Temps (Suiza) 1:1.6.07; 2:26.6.07
17. La Nacin 11.4.07
18. Google: Atina Chile; Wikipedia; Lorenzo E, Instituto
de Energa Solar de la Universidad Politcnica de
Madrid; consultados el 16.8.07. Foro nuclear de
Espaa, consultado el 5.6.07
19. Agenda de la construccin sostenible, Newsletter
N35, 2003
20. Estrategia 1: 27.4.07; 2:18.5.07; 3:5.6.07;
21. La Tercera 1:31.5.07; 2:5.8.07
22. Senado 6.8.07; 2:28.5.07
23. Vasconi P, Solucin energtica para Chile?, Vida
Mdica 2006; 58(3):42-43
24. Diario Financiero 1:22.8.07
25. Reiman K, Investing in the greenhouse,, Wealth
Management, UBS, Basle, 2nd quarter 2007
26. World Economic Forum Newsletter, 12.4.07
190
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 176-190
Polimorsmo Farmacutico
Pharmaceutical Polymorphism
Prof. Mara Teresa Garland R.
1
Resumen
Se explica lo que es un slido cristalino y el polimorsmo en general. Se muestra la relacin estructura cristalina/
propiedades fsicas y qumicas a partir del tomo de carbono. Se entrega la denicin de polimorsmo de la FDA
(Food and Drug Administration). Se muestra el polimorsmo del paracetamol y se dan algunas cifras relativas
a la existencia del polimorsmo en principios activos de medicamentos. Se explica que la consecuencia ms
importante para los polimorfos farmacuticos es la diferencia de solubilidad y cmo eso afecta propiedades
como la biodisponibilidad y la bioequivalencia, entre otras. Se muestra la dicultad de elaboracin de formas
farmacuticas a partir de polimorfos especcos a travs del caso emblemtico del medicamento Ritonavir.
Se muestran las consecuencias econmicas y de salud pblica en Amrica Latina a partir de una experiencia
en pases vecinos como Brasil y Argentina y se informa de una Resolucin del Instituto de Salud Pblica en
Chile que reconoce la existencia de los polimorfos y su importancia en la estabilidad y bio-disponibilidad de
los productos farmacuticos.
Palabras clave: Fase cristalina, polimorfo/ polimorfo farmacutico, estructura cristalina
Abstract
An explanation is given of crystalline solids and polymorphism in general. The crystal structure/chemical and
physical properties relation is illustrated for the element carbon. The FDAs denition of polymorphism is given.
The polymorphism of phenacetin (para-acetylaminophenol) is shown and some gures are given on the existence
of polymorphism in medicinal active principles. Solubility differences are the most important consequence of
pharmaceutical polymorphs, and affect properties like bioavailability and bioactivity, among others. The difculty
of making pharmaceutical preparations from specic polymorphs is illustrated by means of the emblematic
case of the drug Ritonavir. The economic and public health consequences in Latin America are shown using
the experience of neighboring countries like Brazil and Argentina, and a resolution of the Public Health Institute
(ISP) of Chile in relation to the polymorphism is reported.
Key words: Crystalline phase, polymorph/pharmaceutical polymorph, crystal structure
Recibido el 18 de mayo 2007, aceptado el 06 de septiembre de 2007.
1 Laboratorio de Cristalografa del Departamento de Fsica de la Facultad de Ciencias Fsicas y Matemticas de la Universidad de
Chile. Blanco Encalada 2008, Santiago de Chile. E-mail: mtgarlan@dfi.uchile.cl
191
INTRODUCCIN
El estado slido es esencialmente ordenado, y ese
orden se maniesta internamente a travs de su
estructura cristalina, donde existe una repeticin
peridica de un motivo en las tres direcciones del
espacio, lo que constituye un cristal, es decir, un slido
ordenado. Casi todos los slidos que nos rodean son
cristalinos como por ejemplo el azcar, la sal, los
metales, los minerales, las arcillas y los medicamentos
slidos, entre otros. Existen tambin, los slidos
amorfos como el vidrio, los plsticos y algunos
escasos medicamentos slidos que no presentan
orden ni menos periodicidad en su estructura. Estos
medicamentos amorfos son, en general inestables y
tienden a estabilizarse en un slido cristalino.
As, caracterizar un slido cristalino o un cristal, implica
caracterizar su estructura cristalina, es decir ubicar en
el espacio cristalino o en el cristal los tomos o las
molculas que lo constituyen. Esto tiene importancia
econmica, ya que la estructura cristalina determina
las propiedades fsicas, qumicas y farmacolgicas de
los mismos. Esta caracterizacin es ms compleja que
la correspondiente a los estados lquidos o gaseosos
ya que no basta con determinar qu clase de tomos o
de molculas constituyen el slido, sino que debemos
determinar cmo se ordenan los tomos o molculas
en el slido, por ejemplo, el agua tiene 80 maneras
de ordenarse para formar hielo, o sea hay 80 formas
cristalinas o fases cristalinas o polimorfos del hielo.
El trmino multidisciplinario polimorsmo, del griego
poli (varios) y mophe (forma), indica la diversidad
de un fenmeno, hecho u objeto. En el mundo de la
qumica aparece por primera vez cuando Mitscherling
(1882), durante el estudio de arseniatos y fosfatos,
observ que composiciones idnticas cristalizaban
con diferentes formas. Ello llev a sospechar en
principio y a demostrar ms tarde que algunas
especies qumicas son capaces de agruparse en
el espacio cristalino de forma variada, con lo que
originan fases cristalinas con propiedades diversas
en cada caso. Actualmente, el polimorsmo cristalino
es la capacidad que tiene un compuesto para formar
estructuras cristalinas diferentes y se denomina
polimorfo a cada forma cristalina en que un compuesto
es capaz de cristalizar. En general, cada polimorfo
presenta una simetra caracterstica (grupo espacial),
pero esto no es una condicin necesaria.
Polimorsmo farmacutico
En el caso de los medicamentos se habla de polimorsmo
farmacutico, que se dene como la capacidad de los
principios activos para adoptar diferentes conguraciones
espaciales. Estas variaciones en las formas del
empaquetamiento molecular en el slido, tienen su
origen en las condiciones sicoqumicas especcas
en las que se realiza la sntesis en el laboratorio y en
las condiciones termodinmicas de cristalizacin del
slido una vez obtenido de sus sntesis. Su importancia
trasciende al tema de las aplicaciones teraputicas por
sus repercusiones biofarmacuticas y afecta al mundo
de la industria, donde genera un nmero importante de
patentes y conictos derivados de ellas
1
.
Para ilustrar la relacin entre la estructura cristalina y
las propiedades fsicas y qumicas nos referiremos al
caso del carbono. El carbono se ordena en el espacio
cristalino de 4 maneras diferentes: diamante, grato,
fulerenos y nanotubos. Estas maneras se muestran
en la Figura 1, donde las esferas representan tomos
de Carbono (C). Estrictamente, el diamante y el grato
son polimorfos y tienen estructura y propiedades muy
diferentes. En el diamante, cada tomo de carbono
se une a otros 4 y forman una red tridimensional muy
compacta, de ah su extrema dureza y su carcter
aislante. En el grato, los tomos de carbono estn
distribuidos en capas paralelas unidas dbilmente
entre s. Los deslizamientos entre las capas ocurren
sin gran esfuerzo, y de ah su capacidad lubricante,
su uso en lpices y su utilidad como conductor. Por
otra parte, la gran dureza en las direcciones paralelas
permite que el grato se use para fabricar compuestos
muy rgidos y de gran dureza (bra de carbono).
Ambos polimorfos son muy diferentes en su origen y
en sus aplicaciones. El diamante se forma a muy altas
presiones y temperaturas. El grato puede cristalizar
en las condiciones atmosfricas. Uno es aislante
elctrico, el otro no. Uno es buen conductor trmico,
el otro no. El diamante es transparente, presenta alto
ndice de refraccin y fuerte dispersin. El grato es
negro y opaco. En cuanto a aplicaciones teraputicas,
el diamante es poco adsorbente y el grato muy
absorbente.
192
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 191-199
FIGURA 1:
FORMAS O FASES CRISTALINAS O POLIMORFOS DEL CARBONO
Diamante Grato Fulerenos Nanotubos
Otras maneras de ordenarse del carbono son los
nanotubos y fulerenos y tienen otras propiedades.
Estos compuestos se estudian actualmente para
aplicaciones microelectrnicas (nanotecnologa
y nuevos materiales) y como encapsuladores de
frmacos de liberacin prolongada.
Esto muestra l a di recta rel aci n estructura-
propiedades; es decir las propiedades fsicas y
qumicas de los slidos ordenados y peridicos son
consecuencia de su estructura cristalina y molecular,
la que es susceptible de ser determinada por
difraccin de rayos X.
Si un slido con un solo tipo de tomo es capaz de
generar tal variedad de estructuras cristalinas, no es
difcil entender que los frmacos que estn formados
por ms de un tomo y cuya composicin qumica
y estructural es ms compleja, generen una gran
variedad de polimorfos.
Segn la Administracin Federal de Alimentos y Drogas
de los Estados Unidos (FDA), se dene el polimorsmo
de un slido cristalino como las diferentes estructuras
cristalinas que puede presentar una misma molcula.
Por otro lado, pseudopolimorsmo es el trmino con
el que se denomina a las formas cristalinas de una
molcula dada que presentan en su estructura cristalina
otro tipo de molculas, por ej., la presencia de agua
(hidratos) y molculas de solventes (solvatos).
Por otra parte, los frmacos estn constituidos por
el principio activo (PAF o API por su sigla en ingls)
ms el excipiente. La mayora de los principios activos
farmacuticos son administrados a los pacientes en
formas farmacuticas slidas (tabletas, cpsulas,
suspensiones, etc.). Este tipo de formulaciones
presenta ventajas pues provee una forma conveniente,
compacta, estable para su almacenamiento y de prctica
administracin y dosicacin para el paciente, por ello
alrededor del 80% de los PAF se administran como
tabletas o cpsulas (2).
En consecuencia, entender y controlar la qumica del
estado slido de los PAF, tanto en las materias primas
como en los productos terminados, es un importante
aspecto en el desarrollo de la produccin para la
industria farmacutica.
Uno de los temas relevantes del estado slido de los
compuestos qumicos en general, y en particular de los
frmacos, es que pueden existir en varios polimorfos.
Estos ltimos presentan diferentes propiedades fsicas
y qumicas y como consecuencia diferencias en las
propiedades biofarmacuticas y su biodisponibilidad
(2,6). Borka and Haleblian (7)

publicaron en 1990
una lista de compuestos farmacuticos que inclua a
614 principios activos y 23 excipientes con capacidad
polimrca.
Algunos de estos frmacos, como el paracetamol,
son muy empleados tanto en la atencin primaria
como automedicados, ya que se expenden sin receta
mdica y son lderes en el mercado. Y algunos grupos
qumicos presentan una alta tendencia a formar
polimorfos, como es el caso de los esteroides (67%),
sulfamidas (40%) y barbitricos (63%).
193
FIGURA 2:
B

La Figura 2 muestra la molcula de paracetamol (B),
la que puede cristalizar en dos formas diferentes,
generando dos polimorfos, el (A) y el (C), con propiedades
sicoqumicas diferentes. En la gura se ha prescindido
de los tomos de hidrgeno por simplicidad.
En 1999 se inform (4) que el 70% de los barbitricos,
el 60% de las sulfonamidas y el 23% de los esteroides
presentan polimorsmo. Mc. Crone (2) en 1963 arm:
El nmero de formas cristalinas (o polimorfos) que
se conocen de un compuesto dado es proporcional al
tiempo y recursos (econmicos y humanos) dedicados
a la investigacin del mismo.
Cl si camente, cuando un PAF presenta vari os
polimorfos, es aconsejable que la forma ms estable sea
la elegida para el desarrollo de su formulacin nal. No
obstante, la pregunta que los profesionales del rea de
desarrollo de la industria farmacutica se hacen frente
a todo frmaco (no slo los nuevos), es: Conocemos
todos los polimorfos posibles? Teniendo presente las
palabras de Mc. Crone al respecto, actualmente sta es
una pregunta de respuesta incierta.
A pesar de los esfuerzos que se vienen realizando
en el rea de modelado y clculos tericos, no es
factible aun poder predecir todos los polimorfos
posibles de una molcula dada. Es por ello que
en EE.UU se considera cada polimorfo de un PAF
particular como un descubrimiento patentable. Por
otro lado, formas amorfas (sin ordenamiento), y los
polimorfos metaestables presentan una alta energa
interna y suelen ser usados como una estrategia
viable para aumentar la velocidad de disolucin y la
biodisponibilidad (BD). Consecuentemente, el uso de
la forma metaestable puede ofrecer considerables
benecios y signicativas ventajas, siempre que est
acompaada de un conocimiento profundo de su
comportamiento, un apropiado diseo del medicamento
y metodologa de control adecuada.
194
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 191-199
El polimorsmo afecta las propiedades termodinmicas,
cinticas, mecnicas, interfaciales, etc. Dentro de
las propiedades sicoqumicas que se modican, es
sumamente importante mencionar las relacionadas
con aspectos biofarmacuticos como velocidad de
disolucin, estabilidad qumica y fsica, biodisponibilidad
y bioequivalencia (BE), todas las cuales derivan de
un factor crtico comn que se modica segn el tipo
de polimorfo de que se trate: la solubilidad (2,3). A
consecuencia de lo anterior, un polimorfo de un frmaco
puede ser activo teraputicamente, otro serlo mucho
menos o bien puede ser tan soluble que termine siendo
txico, o tan insoluble que no tenga ningn efecto
teraputico sobre el organismo. Ej.: ebre tifoidea o
tifus, donde el palmitato de cloramfenicol (principio
activo indicado) presenta tres fases cristalinas: A y C
que son inactivas y B que es activa, lo que explica la
cantidad de muertes en el siglo pasado por tifoidea, an
despus de existir este antibacteriano.
La gran mayora de los PAF de los medicamentos
comercializados en Chile, as como los excipientes,
presentan polimorsmo o pseudopolimorsmo. Y varias
dcadas atrs el problema de utilizar las fases A y C en
vez de la B para el palmitato de cloramfenicol tuvo serias
repercusiones sanitarias y comerciales (8). En cualquier
caso, para indicar la dosis adecuada al paciente es
necesario saber de qu polimorfo se trata.
El polimorsmo puede provocar cambios signicativos
en la morfologa hbito cristalino, es decir el aspecto
externo de los cristales, como por ejemplo: agujas,
plaquetas, etc. Esta morfologa se puede observar
bajo un microscopio ptico. La Figura 3 muestra la
molcula de sulfatiazol, la que puede ordenarse bajo
la Formas Cristalinas (Form) I, II, III y IV, y donde
tambin se muestran para cada una de ellas las
distintas morfologas I, II,III y IV.
FIGURA 3:
195
Dicultad de elaboracin de formas farmacuticas
a partir de polimorfos especcos
Un polimorfo puede presentar algunas propiedades
indeseables comparado con sus otras formas
posibles, que pueden imposibilitar la adecuada
preparacin industrial de los medicamentos. Aspectos
como el grado de solubilidad, uidez, compresibilidad
e higroscopicidad pueden imposibilitar operaciones
tecnolgicas de compresin, pulverizacin/molienda,
liolizacin, secado, etc.
En estos casos, es necesario elaborar fases puras en
los procesos industriales, para evitar la coexistencia
de polimorfos con propiedades indeseables.
La conversin polimrca puede producirse tambin
durante el proceso de elaboracin (3) debido a
la modificacin de distintos factores (presin,
temperatura, humedad, etc.) presentes en los
siguientes procesos: molienda/micronizacin,
liofilizacin, compactacin, granulacin hmeda/
secado, secado por aspersin (spray-drying),
almacenamiento. Por esto, es aconsejable, durante
los estudios de preformulacin (3), realizar un control
del producto intermedio para asegurarse de que no
se produce un cambio polimrco en ninguna de las
etapas crticas del proceso.
En la industria farmacutica, un caso emblemtico de
polimorsmo, relativamente reciente, es el Ritonavir
(Norvir R) (8,9). El mismo pone de maniesto cul
es el desafo que en la actualidad enfrenta dicha
industria. La produccin de este frmaco (Forma I)
tuvo que suspenderse porque durante su fabricacin
se form un polimorfo adicional (Forma II) que no
haba sido descrito previamente y que produca una
inadecuada disolucin del medicamento, presentando
problemas de biodisponibilidad y, a consecuencia de
ello, problemas de ecacia.
El polimorsmo en Norvir R oblig al laboratorio
Abbott a destinar signicativos recursos econmicos
y humanos para resolver la aparicin de esta nueva
forma cristalina (Forma II) que precipitaba en las
cpsulas blandas (20). Este hecho provoc la salida
del mercado del NorvirR en 1998 (facturacin anual
250 millones de dlares) debido a los resultados
fuera de especicacin en el estudio de disolucin.
Los pacientes VIH+ tratados con este inhibidor de
la proteasa tuvieron que sustituir temporalmente
la administracin en cpsulas blandas por formas
farmacuticas lquidas, mientras el laboratorio
rediseaba un nuevo proceso de sntesis del Ritonavir,
libre de polimorfos indeseables. A continuacin, en la
Tabla 1, se sealan las distintas solubilidades de los
dos polimorfos en distintas mezclas de etanol/agua.
TABLA 1:
DISTINTAS SOLUBILIDADES DE LOS DOS
POLIMORFOS EN DISTINTAS MEZCLAS
DE ETANOL/AGUA
Etanol / Agua 99/1 [mg/mL] 90/10 [mg/mL] 75/25 [mg/mL]
Forma I 90 234 170
Forma II 19 60 30
Hoy en da se conocen varios polimorfos de esta
molcula. En la Figura 4 se muestra la morfologa de
cinco de ellos y sus respectivos puntos de fusin:
FIGURA 4:
CINCO MORFOLOGAS DIFERENTES PRESENTES EN RITONAVIR Y SUS RESPECTIVOS PUNTOS DE FUSIN
pf 122 C pf 125 C pf 80 C pf 97 C pf 116 C
196
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 191-199
Incidentes como el descrito han motivado discusiones
en las cuales la aparicin del polimorsmo se compara
con los huracanes debido a su imprevisibilidad, lo que
en algunos casos implica serios daos econmicos
para las industrias farmacuticas.
Lo sucedido con Ritonavir aceler, en cierta forma,
la aprobacin de regulaciones que tienen en cuenta
los aspectos vinculados con la forma de controlar el
polimorsmo y la metodologa a seguir, para asegurar
el mayor conocimiento posible de los polimorfos que
puede presentar un frmaco dado. Las mismas se
discutieron, acordaron y nalmente se comenzaron a
aplicar a partir de 1999 para la aprobacin de nuevos
medicamentos en EE.UU. (10).
Consecuencias econmicas y de salud pblica
en Amrica Latina
Un ejemplo Mebendazol (MBZ) es un PAF poco
soluble en agua que sufre un alto metabolismo de
primer paso heptico; presenta una absorcin oral
muy escasa al igual que su biodisponibilidad. Este
PAF presenta tres polimorfos denominados A, B y
C cuyas propiedades sicoqumicas son diferentes
(14,16). Especcamente se ha llevado a cabo un
ensayo clnico (17) de ecacia de los polimorfos A y
C de MBZ administrados cada uno en la misma dosis
a un total de 958 nios. Este estudio concluy que
la ecacia del polimorfo A no fue diferente a la del
placebo que se emple para el grupo control.
De acuerdo a lo expuesto, es oportuno mencionar
que aunque la droga MBZ tenga accin teraputica,
su polimorfo A se puede considerar INACTIVO. Por
otra parte el polimorfo B es TXICO.
La Dra. Silvia Cufni (18) y colaboradores realizaron
tambin en los Laboratorios de la Unidad Ceprocor
Agencia Crdoba Ciencia (ACC) un estudio relativo
al (MBZ), ya que es un antiparasitario (antihelmntico)
de amplio espectro muy usado en el tratamiento de
las parasitosis ms comunes en Argentina. Cabe
mencionar que su principal indicacin se realiza en
nios, por ser este tipo de infestaciones por parsitos
una de las ms frecuentes en ellos, recomendndose
en caso de reinfestaciones recurrentes el tratamiento
a todo el grupo familiar, por ser de muy fcil contagio.
Especficamente, el estudio de estos polimorfos
se realiz tomando muestras de materias primas
(principio activo) del mercado argentino y tambin
comprimidos del mercado argentino y brasilero. Una
vez identificados los polimorfos puros se realiz
la caracterizacin de 12 materias primas de MBZ
del mercado argentino, en las cuales se determin
principalmente la presencia de polimorfo A (75%), en
forma minoritaria polimorfo C (8%) y tambin mezcla
de ambos (17%). En el estudio de comprimidos de
5 laboratorios elaboradores del mercado argentino
se utiliz la misma metodologa para identificar
polimorfos y se encontr la presencia mayoritaria de
polimorfo A. Finalmente, tambin, fueron analizados
productos del mercado brasilero, en los cuales se
detect una situacin similar a la de Argentina,
encontrndose la presencia de Polimorfo A en la
mayora de los productos analizados de diferentes
fabricantes (18). An ms, no hay consenso en
las farmacopeas de EE.UU. y de la Unin Europea
para este caso especco, ya que si comparamos
las normas de dichas farmacopeas, se encuentran
diferencias relevantes. En Tabla 2 se comparan las
normas al respecto:
TABLA 2:
COMPARACIN DE LAS NORMAS DE EE.UU. Y UE
USP (29) (EE.UU.) EP 2000 (UE)
No indica presencia
de polimorfos.
Indica la presencia de Polimorfo.
Usa como tcnicas
de reconocimiento
del principio activo:
IR en slido y CON
recristalizacin.
Usa como tcnicas de reconocimiento del
principio activo: IR en slido pero SIN recris-
talizacin.
Estndar de Ref.:
MBZ Pol. B.
Estndar de Ref.: MBZ Pol. C
Es importante sealar que para recristalizar una
sustancia, primero es necesario disolverla en un
solvente adecuado, con lo cual desaparece el
polimorsmo y, posteriormente, al recristalizarla se
podr obtener el polimorfo A, el B, el C o bien mezclas
de ellos, variando las condiciones experimentales del
proceso de re-cristalizacin. El polimorfo C de MBZ ha
demostrado ser la forma ms ecaz desde el punto
de vista teraputico, mientras que el polimorfo B es
txico (21).
197
El impacto del polimorsmo y pseudopolimorsmo
en principios activos es tan alto que la Conferencia
Internacional sobre Armonizacin (ICH) requiere
que se realicen investigaciones apropiadas y se
apliquen metodologas analticas para sustancias
farmacolgicamente activas siguiendo un rbol de
decisiones, partiendo con la deteccin de diferentes
polimorfos, siguiendo con su caracterizacin y, si las
propiedades fueran relevantes para los principios
activos, deben desarrollarse mtodos cuantitativos y
especicaciones para los principios activos e incluso
para los productos farmacuticos (ICH guidelines
Q6A) (19).
En Chile, el ISP reconoce la existencia de los
polimorfos y su importancia en la estabilidad y
biodisponibilidad de los productos farmacuticos
a travs de la Resolucin exenta N 1773 del 13
de marzo de 2006, que aprueba la Gua para la
Realizacin y Presentacin de Estudios de Estabilidad
de Productos Farmacuticos en Chile, y de la
Resolucin Exenta N 727 del 29 de diciembre de
2005, norma que dene criterios para establecer
equivalencia teraputica de productos farmacuticos
en Chile. Sin embargo, es importante elaborar una
gua tcnica ocial y especca referente al tema del
polimorsmo para poder avanzar en la materia.
Referencias

1. Offarm Vol 25, 8 Septiembre 2006
2. Byrn S.R., Pfeiffer, R.R. Stowell, J.G. Solid state
Chemistry of Drugs, SSCI Inc. West Lafayette, IN,
(1999.
3. United State Pharmacopoeia (USP 29) Supplementary
Chapter IB. A379.
4. Brittain, H.G. (Ed) Polymorphism in pharmaceutical
solid. Drugs and the pharmaceutical science Vol. 95.
Marcel Dekker (1999).
5. Chawla, G and Bansal, A. Challenges in
Polymorphism of Pharmaceuticals. Review Article.
CRIPS Vol. 5, 1, (2004).
6. Bersnstein, J. Polymorphism in Molecular Crystals,
Vol. 14. Charendon Press, Oxford (2002).
7. M.I.Morasso, E. Hirmas, E. Firmani, R. Pezoa and E.
Cid Biodisponibilit des suspensiones de palmitote
de chloramphenicol. Pharm. Acta Helve., 55,10,
270-273, (1980).
8. Bauer, J. et al. Ritonavir: An extraordinary example
of conformational polymorphism. Pharmaceutical
Research 18, 859-866 (2001).
9. Chemburkar, S. R. et al. Dealing with the impact of
ritonavir polymorphs on the late stages of bulk drug
process development. Organic Process Research &
Development 4, 413-417 (2000).
10. International Conference on Harmonization (ICH)
of Technical Requirements for Registration of
Pharmaceuticals for Human use, ICH Harmonized
Tripartite Guideline, Specications: Test Procedures
and Acceptance Criteria for New Drug substances
and New Drug Products: Chemical Substances: Q6A
(www.ich.org) (1999).
11. Borka L, Haleblian JK. Acta Pharm Jugosl., 40, 71,
(1990).
12. Bernstein J. Polymorphism in molecular crystal.
Polymorphism and patents. Oxford: Clarendon Press,
298-300. (2002)
13. Bernstein J. Polymorphism in drug design and
delivery. Prog. Clin. Biol. Res. 289, 20315 (1989).
14. Liebenberg W, Dekker TG, Lotter AP, de Villiers MM.
Identication of the mebendazole polymorphic form
present in raw materials and tablets available in
South Africa. Drug Dev Ind Pharm 24, 5, 485-488.
(1998).
15. H.Y. Aboul-Enein, A.A. Bunaciu, S. Fleschin. Analysis
of Mebendazole Polymorphs by Fourier Transform
IR Spectrometry using Chemometric Methods
Biopolymer, 67, 56-60 (2002).
16. E. Swanepoel, W. Liebenberg, B. Devarakonda
and M.M. de Villiers. Developing a discriminating
dissolution test for three mebandazole polymorphs
based on solubility differences Pharmazie 58, 2,
117-121, (2003).
17. P. Charoenlarp, J. Waikagul, C. Muenoo, S.
Srinophakun and S. Kitayapo. S. Asian J. Trop
Efcacy of single-dose mebendazole, polymorphic
forms A and C in the treatment of hookworm and
Trichuris infections. Med. Public Health 24, 4, 712-
716, (1993).
18. Silvia Cufni et als.(Comunicacin Personal)
Investigacin realizada por los Laboratorios de
Unidad Ceprocor Agencia Crdoba Ciencia
(ACC): Laboratorio de Radiaciones (LRA), Anlisis
Farmacutico (LAF) y Espectroqumica (LEQ)
198
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 191-199
19. Giron, D., Mutz, M. and Garnier, S. Solid state of
pharmaceutical compounds. Impact of the ICHQ6
guidelines on industrial development. J. Therm Anal.
Calor. 77, 709-747, (2004).
20. William Addicks, Walter Owens, Polymorphism in
generic drug product development. Advanced Drug
Delivery Reviews 56, 391-395, (2004).
21. Erna Swanepoela, Wilna Liebenberga, Quality
evaluation of generic drugs by dissolution test:
Changing the USP medium to distinguish between
active and non-active MBZ polimorfs. M, 55, 345-
349, (2003).
199
El nacimiento del Hospital mental de la Convalecencia:
la primera respuesta social frente a la problemtica
de la alienacin. Buenos Aires 1700-1854
Beginnings of the Convalescence mental hospital: rst social
answer to the alienation. Buenos Aires 1700-1854
Dr. Pablo Juan Pars
1
Resumen
A los albores del 1800, y poco tiempo despus de nuestra independencia, salamos del perodo colonial, con
una materia sanitaria en dcit; las instituciones asistenciales, eran muy pocas y solo controladas por rdenes
religiosas.
La Salud mental, solo era contemplada como anexos o patios adjuntos, en donde la cura era pre-Pineleana;
por tal, 100 aos de cambios de la Psiquiatra, no nos haban llegado.
Con el gobierno de Rivadavia, ste espacio comienza a acortarse, y de la mano de la Sociedad de Damas de
la Benecencia, junto a la Sociedad Filantrpica, nace el cambio, a los avances Europeos, en materia de Salud
Mental. El Hospicio de la Convalecencia, marc un vuelco asistencial y una solucin a la problemtica social
del enfermo mental; fue el smbolo de cambio e inicio de un camino que llega a nuestros das. Los enfermos
mentales, por primera vez, tenan un lugar para la asistencia, bajo atentos controles mdicos.
Palabras clave: Convalecencia; salud mental
Abstract
Looking forward at the beginnings of the XIX century, getting out of the colonial period and with few years as
an Independent State, the sanitary was still an unsettled subject with lot of decits.
The quantities of Institutions were poor and under control of religious groups.
The mental health was seen just as an attached part of something else but all the changes in the psychiatry
were coming.
At the Rivadavias government, the idea comes from, and during 1854 was founded El Hospicio de la
Convalecencia (or women specialized mental institution) by the Sociedad de Damas de la Benecencia
(Ladies Charity Society) and the Sociedad Filantrpica (Philanthropic Society); at that times new treatments
and solutions appeared and from now on the mental diseases would have an specialized place with different
and permanents Doctor controls bringing a great social solution.
Key words: Convalescence; alienation; mental heath
Recibido el 28 de abril, 2007. aceptado el 23 de agosto de 2007
1 Mdico Psiquiatra y Mdico Legista. Jefe de Seccin del Hospital Psiquitrico Braulio Moyano. Miembro docente del Departamento de Docencia e
Investigacin del Hospital Braulio Moyano. Profesor de la U.C.A (Universidad Catlica Argentina) en cursos de post grado de Psiquiatra Forense,
Criminologa y Gestin en Salud Mental. Ex Profesor adjunto de Criminologa del Instituto Universitario de la Polica Federal Argentina. Mail:
pparesdocencia@yahoo.com.ar
200
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 200-208
INTRODUCCIN
La Casa de mujeres Dementes, llamado Hospicio
de la Convalecencia, fundada en 1854, en el
aquel entonces, territorio de Buenos Aires, hoy,
Capital Federal de Argentina; marc un punto
de cambio en el sanitarismo. Por un lado, al ser
la primera institucin sanitaria monovalente
fundada (Hospital monovalente; institucin mdica
dedicada exclusivamente a la asistencia de una sola
especialidad); y segundo que nace en el seno de
una organizacin de benecencia, como respuesta
a la grave problemtica social que venan teniendo
las mujeres afectadas de un trastorno mental; que
a diferencia de los hombres, como veremos ms
adelante, se encontraban en total desamparo sanitario
y asistencial.
La Convalecencia, tambin fue el ncleo Institucional,
del que hoy es el Hospital Neuropsiquitrico de
Mujeres Braulio Moyano; y no solo por ser, su
continuidad en la asistencia monovalente, sino
tambin, por mantenerse ubicado en el mismo predio
de hace 150 aos (1).
Pero para poder comprender la magnitud de la idea,
debemos primeramente situarnos en la sociedad
de la poca, la organizacin sanitaria general y que
solucin brindaba a los dementes o locos, como
eran referidos, independientemente de la patologa,
a los afectados en su Salud mental. Por tal, en ste
trabajo de investigacin histrica, sondearemos una
parte de la problemtica social y sanitaria de nuestra
historia ya olvidada; pero que marc los cimientos de
la Psiquiatra en nuestro pas.
Instituciones sanitarias y su organizacin
Debemos situarnos en una poca, en donde
abandonamos el periodo Colonial y comenzamos
con la nueva Repblica, a travs de nuestra
independencia; pero hasta la reforma sanitaria del
Presidente Rivadavia (1820), todava se mantenan
las estructuras sanitarias coloniales, y en las cuales
heredan, los gestores de la idea de la convalecencia.
Y dado, que la asistencia del Loco estaba inmersa
en el hospital general, debemos comenzar por los
mismos.
La primera estructura sanitaria, bsicamente, era una
construccin de adobe en las afueras de la ciudad,
que solo era atendida por un idneo, que haca de
cuidador, y cuya funcin era solo la del lugar (Hospital
San Martn; entre 1600 hasta mediados del 1700).
El censo de poblacin hacia 1730 (2), hace referencias
a 16000 habitantes; de los cuales eran 1000 blancos,
4000 mestizos y 11000 negros.
Con los ya Jesuitas, instalados en nuestro mbito,
un vecino llamado Ignacio Zevallos (2) en 1734 dona
una manzana en el Alto de San Pedro (hoy detrs
de la Plaza de San Telmo) para formar una casa
Auxiliadora (se edica en 1735; Residencia de Beln)
y una Chacra hacia el oeste, que la llaman Chacra
de Beln; otras fuentes bibliogrcas (3), sitan
su construccin haca 1746. Estos datos, son de
relevancia histrica, dado que la chacra se convertir
en el futuro el lugar de asiento de la Convalecencia y
hoy Hospital Braulio Moyano.
Mientras tanto, la organizacin eclesistica de
los Betlemitas, comienzan a tramitar mediante el
Alferez Real del Consejo de las Indias (1726) tomar
el hospital de nuestra colonia, bajo su cargo. La
medida es resistida por el Consejo, dada la tendencia
maniesta de instalar monasterios en las colonias
con la excusa de hospitales; hasta el 17 de agosto
del 1740, en donde el Fiscal del Consejo de las
Indias (2) concede el pedido; viajan a la colonia, 6
hermanos de la orden y el Gobernador Andonaegui,
realiza el traspaso del Hospital San Martn a la Orden
de los Betlemitas, pasando a llamarse Hospital de
los Betlemitas o Santa Catalina, siendo el primer
Hospital de Hombres. Otras fuentes histricas (4),
hacen referencia, que los mismos fueron trados de
Potos, a solicitud del Cabildo de Buenos Aires por
intermedio de Don Domingo de Basavilbaso; y el
Hospital Santa Catalina se inaugura en 1748 con
16 camas.
Con el Hospital de Hombres o de los Betlemitas, nace
el primer Patio de Dementes (anexo que alojaba
201
Dr. Pablo Juan Pars
a los aquejados de trastornos mentales, tambin
llamado Loquero); con la forma de una construccin
anexa (posteriormente se adosar a la estructura
general). Ah, eran alojados a los tranquilos (los
furiosos o agitados se alojaban en la crcel del
Cabildo) que cumplan funciones de sirvientes y
ayudantes del hospital.
En 1767, se expulsa a la orden de los jesuitas de
nuestro territorio; al ao siguiente (4), los Betlemitas
mueven parte del Hospital Santa Catalina al lugar
de la Residencia, amplindola a 200 camas de
internacin. En 1770, el Procurador General de los
Betlemitas, solicita al Rey, la Residencia y la Chacra
de Beln para trasladar el Hospital Santa Catalina
al lugar. En 1793, las propiedades de los Jesuitas,
pasan a manos del la orden de los Betlemitas (2) y
otras fuentes, la ubican en 1795 (4). Inmediatamente,
llaman a la Chacra Casa de Descanso y adosan una
nueva construccin anexa, llamada Chacrita de los
Betlemitas y al poco tiempo comienza a llamarse de
La Convalecencia, pues alojaban en la misma a los
enfermos convalecientes.
En 1799 (2), la Residencia (construccin en los
Altos de San Pedro, ex jesutica), se convierte en
Hospital de Hombres; la Junta de Temporalidades,
dicta una providencia detallando sus funciones. En l
mismo, se construira una estructura anexa para los
convalecientes y contagiosos; y otra para los locos
e incurables. Si bien, la funcin, era unicarlos; el
Hospital Santa Catalina, sigui en funciones hasta
1822, en donde s, se unican.
Haca el nal de Virreinato, los Betlemitas contaban
con el monopolio de la asistencia de los hombres;
teniendo 3 lugares: el de enfermos agudos (Hospital
Santa Catalina), el de enfermos incurables y locos
(Residencia de Beln) y el de enfermos convalecientes
(Chacra de la Convalecencia).
El Hospital general de Hombres, tenia 4 salas: 1 de
ciruga, 1 de clnica con 40 camas, otra general y la
cuarta, estrecha y oscura, en un corredor denominado
departamento o cuadro de dementes (tambin
llamado sala de presos, dado que era el lugar de
su atencin al enfermar). El cuadro tenia un sector de
celdas aisladas (dejadas por los jesuitas), en donde
se encerraba al demente con custodia en la puerta
(celador). Los mismos, solo eran vistos por el mdico,
cuando tenan una afeccin clnico-quirrgica. Todo
era controlado por un capataz que se haca respetar
mediante la agresin fsica de los enfermos, segn
las referencias de la poca (1). Haca la poca de
1854, el Patio de Dementes de hombres contaba con
una poblacin de 131 enfermos. El edicio original de
demoli en 1883.
Ahora bien, la estructura asistencial de las mujeres era
mucho ms precaria, que la vista para los hombres;
desde un primer momento, solo estuvo en manos de
una organizacin laica, llamada Hermandad de la
Santa Caridad (fundada en 1727 por Juan Alonzo
Gonzalez, que la fallecer su esposa se ordena
sacerdote).
Esta tenia a su cargo una sala de 12 camas para
mujeres pobres que funcion como nica institucin
asistencial entre 1743 y 1774; probablemente,
tambin asistiran a las dementes tranquilas, pero no
hay referencias de anexos especiales, como los de
hombres; sta sala funcionaba en un saln contiguo
al Colegio de Hurfanas junto a la Iglesia San Miguel
(4). Entre tanto, hay referencias histricas, que el
vecino Alvarez Campana, benefactor del Colegio de
Hurfanas de la Hermandad, dota una sala de 13
camas, para la asistencia de las mujeres; en l nace
la idea de la transformacin en Hospital de mujeres,
pero fallece sin concretarlo en 1768.
La idea es retomada por el Presbtero Jos Gonzalez
Islas (hijo del fundador de la Hermandad), y en 1790,
adquiere terrenos aledaos al centro y construye
el Hospital general de Mujeres (posteriormente
funcion la Asistencia Pblica, hoy plaza pblica).
Otras fuentes (4), hacen referencia, a que los terrenos
haban sido adquiridos con anterioridad, en la poca
del benefactor Alvarez Campana.
No hay referencias de un anexo de dementes mujeres
en el hospital, aunque probablemente tendra, hasta
1822, donde pasa a manos del Estado por orden de
Presidente Rivadavia con 62 camas generales; las
enfermas tranquilas, eran utilizadas como sirvientas
202
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 200-208
o ayudantes del hospital. Hacia 1853 (3) se contaba
con 25 internas dementes en un anexo (patio de
dementes).
Como bien se puede apreciar, hacia un mismo
periodo analizado (nal de virreinato y comienzo de
la repblica), la estructura asistencial de hombres
contaba con mltiples instituciones (Sta. Catalina,
Residencia, Convalecencia) y lugares de alojamiento
de dementes (Sta. Catalina y Convalecencia) con
respectivos anexos. Mientras que la asistencia de
las mujeres, solo adquiri la forma de institucin
haca nales del 1700 (1790), y solo a comienzos del
1820, se hablaba de un anexo de mujeres dementes,
pues, hasta ese momento, su alojamiento habitual
eran las crceles del Cabildo, para las humildes y los
conventos, en las de mayor poder econmico.
Ahora bien, no puedo finalizar ste captulo, sin
mencionar, que la asistencia, tanto en el virreinato
como en la naciente repblica, estaba separada por
un lmite socioeconmico importante. Los pobres o
carenciados, ingresaban en el circuito de instituciones
antes mencionado (Hospitales de hombres y mujeres);
mientras que las familias de poder econmico alto,
optaban por la asistencia domiciliaria.
Especcamente, en lo referente al enfermo mental,
eran asistidos y cuidados, en pieza aparte, por
monjas (en caso de mujeres) y hermanos religiosos
(los hombres), para los casos tranquilos (Ej.:
melanclicos). En los cuadros ms graves, profundos
o crnicos, eran alojados en habitaciones o celdas
dentro de los conventos (mujeres) y monasterios
(hombres), que contaban para la poca, con sectores
especiales a tal n. Tambin se us, en los casos ms
adinerados, la construccin de una habitacin aparte y
especial (en general dentro de las quintas familiares),
destinada al loco de la familia, en donde permaneca
indeterminadamente encerrado y a cuidado de los
sirvientes; y por supuesto alejado de la mirada de los
visitantes. Otras veces, era una pieza en un altillo de
la casona. Predominaba la asistencia particular de los
religiosos de las rdenes hospitalarias.
Cambios en el Sistema Sanitario
Como hemos visto, el sistema asistencial ocial,
estaba en manos de la iglesia, durante todo el periodo
colonial; y as, pasa con la Independencia y la primer
poca de la Repblica naciente.
Los mdicos eran pocos, y la mayora extranjeros; solo
cabe mencionar, a ttulo general, que el Protomedicato
en Buenos Aires, comienza extraocialmente por
iniciativa del Dr. Miguel Gorman el 1 de febrero de
1779 (4), y recin es ocializado por el Rey Carlos
IV, el 1 de julio de 1798. Se crea la Escuela de
Medicina por el Virrey Olaguer Feliu el 21 de enero
de 1799 y comienza el 1 curso de Medicina el 1802
con 15 alumnos. Un censo de 1826, hace referencia
que residan en Buenos Aires solo 39 mdicos (4).
La poblacin haca 1822 era segn el Censo de
Rivadavia de 55.516 habitantes, pero estimaciones
de Rawson, alcanzan los 76.000 habitantes.
Para el ao 1820, la situacin de las Instituciones
religiosas hospitalarias, se encontraban en crisis.
La principal, formada por los Betlemitas; haba
sufrido un golpe profundo, en el apoyo social,
cuando su Director, el Fray Jos de Animas (5)
en conjunto con el Sr. Martn de Alzaga (jefe del
partido Espaol) conspiran realizando en 1812 un
movimiento contra-revolucionario que se opona a
la reciente Independencia Nacional, apoyando al
Rey de Espaa. Ambos fueron ejecutados, pero
dejaron en el imaginario social, la duda conspirativa
sobre la orden religiosa y curiosamente, al lugar de
la Convalecencia como centro de la conspiracin
(pues ah se reunan secretamente para organizarla),
perdiendo el lugar prestigio asistencial, y siendo
parcialmente abandonado en su uso.
Por otro l ado, se l e estaba cuesti onando, el
sobredimensionamiento de su capital y propiedades
(varias casas en el centro y quintas), sin fines
asistenciales. Y con respecto al hospital de hombres,
mostraba hacinamiento y no tenia reformas edilicias
a las originales.
203
Dr. Pablo Juan Pars
La Hermandad de la Caridad, a cargo de las hurfanas
y mujeres enfermas, solo reciba apoyo privado, y
cada vez era menor.
Con ste panorama, llegamos a la presidencia de
Rivadavia (1822), realizando una gran reforma
sanitaria, pasando al mbito del Estado el sistema
asistencial integral, retirndole al clero las instituciones
a su control (hurfanas, hospitales).
A tal n, para su control crea la Sociedad de Damas
de la Benecencia el 2 de enero de 1823, teniendo
bajo su mbito la casa de espsitos (hurfanos)
y el hospital de mujeres. Y en 1828, la Sociedad
Filantrpica, con jurisdiccin en la asistencia de los
hombres (hospital) y las Crceles.
En ste ncleo de reformas y nuevas instituciones
de benecencia, es donde nacen las nuevas ideas
de avanzada en la asistencia de pacientes mentales
y atencin a una problemtica social, hasta ahora,
abandonada.
Si bien esto, se vio eclipsado, por el periodo posterior
del gobierno de Rosas, quitando apoyo econmico
estatal a los hospitales, sobreviviendo de la caridad
pblica. Adems de destinar a la Residencia, como
cuartel; y al sector de la Convalecencia como
matadero (matadero del Sud), en un costado, sobre
el caminos de Burgos, puso un destacamento de la
mazorqueria y dise un cementerio (6), que nunca
lo concret (solo hubo un cementerio provisional
mantenido por los vecinos haca 1867, durante unos
meses, por la epidemia de Clera).
Pasado el largo perodo, en que gobern el tan
cuestionado Rosas, para nuestra historia, tras su
cada en la batalla de Caseros y posterior exilio; no
dej cambios sustanciosos en el sistema sanitario.
Nuevamente en 1850 se retoman los cambios que
30 aos antes haba dejado Rivadavia, y el 13 de
marzo de 1952 renace por decreto la Sociedad de
Damas de la Benecencia retomando el hospital de
mujeres el 15 de abril del mismo ao. Posteriormente,
en septiembre de 1952, se reconstituye la Sociedad
Filantrpica con su mbito en el hospital de hombres
y crceles (3).
En ste terreno de reforma y espacio histrico, surge
el Asilo de la Convalecencia (1854) y da pie, a su
hermano, para el caso de los hombres dementes,
con el hospicio de San Buenaventura (luego de las
Mercedes) en 1863, en el mismo predio.
De sta forma, el Asilo de la Convalecencia, se
convierte en un punto de inexin social (problemtica
del enfermo mental), cientco (incorpora un sistema
asistencial psiquitrico de avanzada) y sanitario
(primer hospital monovalente).
Problemtica social del enfermo mental y su
cambio con la Convalecencia
El enfermo mental, en la sociedad virreinal del Rio de
la Plata, como en el comienzo de la nueva repblica,
era una gura desdichada, que quedaba excluida de
la sociedad, perdiendo los pocos lugares de Rol, que
en la misma haba.
Si integraba el crculo social alto, era apartado de la
familia, siendo recluido en una estructura eclesistica
(conventos para las mujeres y monasterios, los
hombres), o bien, aislado en habitacin aparte y
fuera de la vista de los visitantes, en alguna de las
propiedades de la misma (casonas de las afueras o
quintas). Los de menor recurso, el camino haca las
celdas del Cabildo, era lo comn.
Los cuadros tranquilos, en su forma clnica y para
las personas de menores recursos, tenan su
lugar, en el sistema asistencial, adosndolos en un
anexo al hospital de hombres, como vimos; y muy
posteriormente, las mujeres, en el correspondiente
hospital. Pero dicho sector, llamado cuadro de
dementes o patio de dementes, no era ms, que una
construccin separada y apartada, o bien adosada
al hospital, haca el fondo y claramente cerrada al
resto del complejo asistencial. Estaba en manos
de celadores, y solo concurra un mdico, a verlos,
cuando estaban aquejados de una dolencia clnico-
quirrgica.
204
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 200-208
La demencia, no era materia mdica, en dicha poca;
pero dicho punto lo desarrollar en el apartado
siguiente.
El lugar, dentro del patio de dementes, era compartido
con presos, pues su estructura, era francamente
carcelaria; era terreno de control de los celadores, y
no de los mdicos del hospital. Y su funcin, era la
de aportar, mano de obra servil, compartiendo tareas
con los esclavos, en las tareas del hospital.
La utilizacin de las dementes tranquilas y ex
presidiarias, en las tareas de servidumbre dentro
del hospital, algunas casas adineradas o conventos,
es largamente referida, por la generalidad de la
bibliografa consultada. Tambin hay referencias de
su utilizacin como bufones en el perodo Rosista.
No hay referencias descriptivas, del anexo de mujeres,
pero s, en el caso de los hombres, de manos del Dr.
Albarellos (2, Pg. 89)...Los dementes se alojaban
en unos cuartos aislados que daban a un espacioso
corraln, que estaba al fondo del edicio; corral, que
aunque grande estaba muy alumbrado y serva a la
vez de cementerio (hasta 1821). Los desgraciados
dementes, que afortunadamente, eran pocos en su
tiempo, vegetaban sin ninguna clase de tratamiento
especial...
En el trato, es concordante toda la bibliografa,
aislamientos en celdas, amansamiento (como se
referan en dicha poca) con golpes y contencin a
travs de cadenas o cepos (estructura de madera,
que a forma de tenaza, sujetaba piernas y/o manos
y cabeza). La celdas para contener a los furiosos,
tambin se encontraban dentro de monasterios o
conventos, segn referencias.
Pero esto, era solo de una parte de la realidad social,
del desdichado demente, en dicha poca; pues,
debemos contar sobre una referencia de un poco ms
de 20 internas en el patio de mujeres y 131 dementes
hombres, que guran en los censos sanitarios de
1852 a 1863, contra una poblacin de ms de 55000
habitantes de la ciudad de Buenos Aires. El resto,
deambulara en la indigencia o permanecan en
reclusin carcelaria o conventual-monstica, dado
que quedaban excluidos del circuito social.
Y aqu es donde surge la gura de la Sra. Tomasa
Velez Sareld, inspectora de la Sociedad de Damas
de la Benecencia; que como primera medida, solicita
el 18 de mayo de 1852 (3)(7), mediante nota al Jefe
de Polica, que dejen de ser llevadas las mujeres
dementes, detenidas a la crcel; y segundo que sean
inmediatamente trasladadas, las ah alojadas (Crcel
de Mueres y Casa Correccional de Mujeres) al hospital
de mujeres. Hay referencias, de que la medida fue
acatada inmediatamente, trasladndose 25 detenidas
al hospital; y que esto motiv la ampliacin y creacin
de un patios de dementes.
Esta es la primer medida, dado que no hay referencias
de una parecida para los hombres, de que ocialmente,
se establezca, que el lugar natural para la demencia
es el hospital.
Pero sta pri mer medi da, sol o sol uci onaba
parcialmente el problema social de los dementes
(alojarlos en un hospital y no en una crcel); y la
Sra. Tomasa Velez Sareld solicita la presidencia de
la Sociedad de Damas la creacin de un Hospital
para mujeres dementes, fundndose en que es
inhumano dejar a las infelices libradas a su propia
suerte, sin procurar devolverles la razn perdida (7),
se eleva el petitorio al Gobierno y el 12 de junio de
1852, mediante nota rmada por el Sr. Juan Maria
Gutierrez aprueban la medida.
Es interesante transcribir un prrafo de la misma, por
su carcter ilustrativo: En mrito de la nota de la
seora Presidenta de la Sociedad de benecencia, en
que maniesta que al retirarse del Hospital General de
Mujeres se sinti movida por la suerte lastimosa de las
dementes graves y concibi la idea de proporcionarles
un nuevo local que les ahorrase sufrimiento y les
preparase a una curacin posible, el Gobierno ha
dispuesto contestar a usted, que se adhiere a la
piadosa e ilustrada idea a trasladar aquellas dementes
a un edicio adecuado a su situacin y apartado del
que actualmente ocupa, por ser ste destinado a un
objeto incompatible con el ruido y voces propias de
personas privadas de razn y discernimiento; y que
205
Dr. Pablo Juan Pars
de conformidad con los sentimientos caritativos que
animan a la seora presidenta, no solo aprueba que
la Sociedad incite la caridad argentina para llevar a
cabo aquel proyecto, sino que le ofrece secundarlo
a medida de los recursos del Erario
Brevemente, los pasos que siguieron, fue la solicitud
de colaboracin en la construccin de un lugar, a la
Sociedad Filantrpica; las reformas que se realizaron
en el predio de la llamada Convalecencia (verano
de 1854; se adosa a la construccin ya existente una
nueva); que para la poca y luego del perodo Rosista,
haba quedado en abandono, sin funcin (recordar
que con anterioridad era el hospital de convalecientes;
Betlemitas) y para algunos autores, solo alojamiento
de malvivientes; y nalmente la inauguracin del
Asilo de Mujeres Dementes o de la Convalecencia
en donde se trasladan a 60 enfermas desde el
hospital de mujeres (15 de marzo de 1854); pasando
al mbito de la Sociedad de Damas el 18 de marzo
de 1854, segn nota rmada por el Dr. Ventura Bosch
(presidente de la Sociedad Filantrpica) (trascripcin
del primer prrafo a modo ilustrativo: ...El Presidente
de la Sociedad Filantrpica, tiene el honor de poner
en conocimiento de la seora Presidenta, a quien se
dirige, que el 15 del presente han sido trasladadas
a la Convalecencia todas las dementes que existan
en el Hospital de Mujeres; y que organizado con la
comodidad y decencia posible, se pone hoy bajo
los auspicios de la Sociedad Benca que Ud. tan
dignamente preside). Tambin se menciona la
fecha del 28 de marzo de 1854 como fecha de su
inauguracin ocial (7).
La administracin denitiva y ocial, recin llega
aos despus; atento a que era compartida con
la Sociedad Filantrpica, mediante resolucin del
Gobierno el 24 de octubre de 1859 (7), otorgando a
la Sociedad de Damas de la Benecencia el control
total administrativo.
Y as, la Convalecencia se convierte en la primera
Institucin sanitaria Monovalente (hospital dedicado
a una sola especialidad), dentro de un sistema
asistencial, solo formado por el hospital general de
hombres y de mujeres, al tiempo de su creacin. En
el primer hospital mental de la ciudad de Buenos Aires
(hoy Capital Federal) y en la primera respuesta a la
grave problemtica social del enfermo mental.
Tambin, marc un camino de ejemplo, con el
siguiente proyecto; pero ya en manos de la Sociedad
Filantrpica en la creacin de una Institucin idntica
para hombres dementes. La misma se construy en
los terrenos aledaos (haca el N.W.), bajo el nombre
de Asilo de San Buenaventura (en honor a Ventura
Bosch), se inaugura el 11 de octubre de 1863 con 116
enfermos. En 1873, luego de la muerte de Ventura
Bosch, en la epidemia de ebre Amarilla, cambia el
nombre a Hospicio de las Mercedes, siendo el actual
Hospital Psiquitrico de Hombres Borda.
La Convalecencia como avance cientco
Con la creacin de la Convalecencia, tambin
se inaugura un sistema asistencial cientco en el
tratamiento de los enfermos mentales.
Como hemos visto, hasta su inauguracin, no exista
el mismo. El mdico solo asista al demente cuando
estaba afectado de una dolencia clnico-quirrgica;
el lugar de internacin eran celdas de connamiento;
el tratamiento consista en golpes para calmarlos y
cadenas para sujetarlos, y el cuidado, solo en manos
de celadores.
Todo esto nos remite, en la historia de la psiquiatra a
una poca pre-Pineleana, que se ubica claramente,
haca el ao 1700. Si bien, estbamos a 150 aos,
de dicho cambio en la psiquiatra europea; en la
medicina del Rio de la Plata, el captulo mental, no
estaba contemplado, ni siquiera en la currcula de la
formacin de la Escuela de Medicina, en donde todo
rondaba lo clnico-quirrgico (4).
Y si bien, haba un gran porcentaje de mdicos
extranjeros, que quedaban del virreinato, no ilustraban
sobre la afeccin mental.
La necesidad de un tratamiento se impona desde
lo cientco y social, pero no surgen nombres de
profesionales, que quieran tomar dicha especialidad,
hasta el Dr. Ventura Bosch.
206
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 200-208
El mismo, es un joven mdico egresado de nuestra
Escuela de Medicina a los 21 aos; ubicado social y
polticamente (hay referencias que era unos de los
mdicos personales de Rosas); y con espritu curioso,
segn la bibliografa (4), rene la mayor biblioteca de
temas de salud mental, para la poca. Viaja a Europa
en 1851, para formarse en la especialidad y regresa
con el conjunto de los nuevos conocimientos en el
tratamiento de la enfermedad mental.
La historia quiso, que encabece la Sociedad
Filantrpica al momento de su reinstauracin en
1852, siendo el impulsor de la fundamentacin
cientfica de tratamiento especial, que ilumin a
la Sociedad de Damas, que vean, la imperiosa
necesidad de resolver el problema de la demencia.
No sabemos de donde naci la idea de un hospital
especial para dementes, solo quienes lo impulsaron,
como hemos visto y quienes los construyeron; pero s
es de presumir, que si alguien mostr, que hacer con
el demente, a nivel mdico, ese fue Ventura Bosch.
Y ste, fue el primer Director de la Convalecencia,
aunque algunos autores, no le den la relevancia
necesaria, poniendo solo a el Dr. Osvaldo Eguia,
en la cabeza. Pero la realidad (3), es que el Dr.
Eguia, era su ayudante, participa del traslado de
enfermas al principio y se form, secundndolo en
la Convalecencia (fue nombrado en planta en 1860),
hasta su trgica muerte, luchando en la epidemia de
Fiebre Amarilla en 1870. Y s, ah, ste se congur,
hasta muchos aos despus, en que se retir (1890;
fallece en 1897), en el gran mentor del Hospital
mental de mujeres, ya maduro, con varias secciones
y edicaciones.
Y de sta forma, en el Rio de la Plata y con la
Convalecencia, saltamos de las cadenas al hospital
moderno, transformando las celdas en salas de
internacin, en un lugar apartado para el descanso
(Casa de Descanso), bajo control mdico y con un
tratamiento higinico-diettico, como marcaba la
poca en Europa. Las cadenas y los golpes, fueron
reemplazados, por los preceptos de Pinel, el trato
humanitario.

Finalmente, y para una mejor representacin de lo
que era la Convalecencia, solo cabe la trascripcin
de una nota publicada en el Peridico El Orden, el
4 de diciembre de 1855.
...El edicio esta perfectamente situado. El aire lo
ventila por todos lados y la vista se extiende sin
tropiezos; circunstancia importante, pues es sabido
que los medios higinicos son muy ecaces para
calmar la excitacin de las personas dementes, y
contribuyen tambin, poderosamente, a su radical
curacin. La casa, en ste ao, ya se divide en tres
grandes patios, bautizados con los nombres de los
alienistas Pinel, Esquirol y del Gobernador Obligado.
Estn construidos en forma de un amplio cuadriltero
de tierra apisonada, en el que surge alguna higuera,
rodeado por una galera baja a la cual se abren las
puertas de las habitaciones; uno o dos dormitorios
relativamente espaciosos, pero bien ventilados
por ventanas de doble postigo, provisoriamente
enrejadas, un comedor, y dos o tres retretes de pozo
ciego; todas levantadas con paredes de adobe, de
poca altura, y cubiertas por un techo que sostiene
gruesas vigas de madera...
Leer esto, y a solo un ao de su creacin, como
solucin asistencial en las enfermas mentales, y
pensar en las celdas de una crcel, las cadenas
y los maltratos de celadores; parece situarnos
dentro del imaginario cultural, en 100 aos antes;
pero en realidad, solo fueron 3 aosantes de la
Convalecencia.
Referencias
1. Publicacin en la Web ocial del Hospital Braulio
Moyano; Gobierno de la Ciudad, Argentina; escrito
por el autor del presente trabajo, en referencia a los
150 aos del hospital. http://www.moyano.org.ar/
2. Jos Ingenieros; La Locura en Argentina; Elmer
Editor; Obras Completas Vol. 12; 1957.
3. Loudet Osvaldo; Historia de la Psiquiatra Argentina;
Editorial Troquel; 2 Edicin; 1971; Buenos Aires
4. Historia de la Cultura Argentina; Jos Cosnelli Ibez;
Editorial El Ateneo; 1 Edicin; 1992
5. Hospital y Comunidad; De la Colonia a la
Independencia y de la Constitucin a la repblica
207
Dr. Pablo Juan Pars
corporativa. Angel Jankilevich; Talleres Grcos
Grac Sur S.R.L; 1 edicin, julio 1999.
6. Revista Historia de la Ciudad; n 1; septiembre
1999; El cementerio provisorio del Sud; Pg. 66-77.
Lulemar Ediciones. Capital Federal. Argentina.
7. lbum Histrico de la Sociedad de Damas de la
Benecencia. Ao 1910. Publicacin de circulacin
privada de la Sociedad y sus miembros, en donde
muestra todos sus establecimientos y resea
histrica. Se toma el captulo del Hospital Nacional
de Alienadas. Copia digitalizada en poder del autor y
original en la biblioteca del Hospital Moyano.
Con posterioridad a la recepcin de este artculo
y con motivo de algunos comentarios de los
revisores, el autor envi las observaciones que
siguen. Los editores han estimado de inters
reproducirlas como postscriptum al texto
principal.
En nuestro medio solo contamos con 3 libros que tocan
a la Psiquiatra de Buenos Aires; uno de ellos es el de
Loudet, agotado hace 20 aos y un segundo que es
una revisin ms moderna del mismo, pero sin nuevos
aportes. En ambos, la mencin es global, sobre los
grandes personajes mdicos, mencionndose solo en
pocas hojas la historia del Hospital Moyano (solo por
los aportes de Bosch y Eguia). Y est el libro de Jos
Ingenieros (La locura en Argentina), escrito en 1919.
Todos ellos solo sirven como referencias generales
de la etapa nal del 1800.
Los aportes de Vezzetti y de Sauri (Historia de las
ideas psiquitricas), ambos no citados, solo tratan
de la ideologa del tratamiento con una visin crtica
de ribetes antipsiquitricos (movimiento ideolgico
nacido en la dcada del 60 a nivel mundial), y exceden
de las metas de mi escrito.
Como imaginarn, escribir puntualmente sobre el
Hospital Moyano, fue y sigue siendo un continuo
trabajo de bsqueda de fuentes anexas, alejadas
de la especialidad, en donde pudiramos encontrar
referencias (mapas topogrcos de la construccin de
ferrocarriles de la zona de 1867; cuadernos de historia,
barriales de Buenos aires, estampas y comentarios
de costumbres de autores de principios del 1900 o
anteriores) en donde, en forma perdida encontramos
algn dato. Para ejemplo, solo cabe mencionar, que
las fotos publicadas en la pgina web del Moyano,
en donde comenc a armar la historia del hospital,
fueron extradas de una nica copia de un Anuario de
1910 de la Sociedad de Damas de la Benecencia,
mencionada en el trabajo y desaparecida hace casi
cincuenta aos. De la misma, no quedan archivos
actualmente y su sede es hoy el Museo Etnogrco
y Antropolgico.
De ah que la bibliografa es escasa, como entendern;
hay slo trabajos aislados, que voy recopilando, en
conjunto con otros colegas del hospital. Lo mismo
pasa respecto a los otros hospitales de la ciudad
de Buenos Aires; las dos citas mencionadas del Dr.
Angel Jankilevich, son los nicos trabajos puntuales
sobre el tema; uno contiene toda la documentacin
histrica y el segundo (Hospital y comunidad), es un
enfoque social. Y si buscamos fuentes de la historia
general de la ciudad de Buenos Aires, nos vamos a
encontrar con que solo se edit una, tirada por la ex
Municipalidad hace casi 20 aos y ya agotada.
En cuanto a las ideas europeas relacionadas con
el tema, ellas slo se pusieron en prctica, recin
despus de 1870. En el perodo que abarca el artculo,
la Convalecencia funcion como un hospicio de
resguardo y cuidado, dejando atrs el calabozo y el
abandono; solo hablamos del momento de cambio,
tanto mdico (al colocarse un director, al principio
hubo solo 2 mdicos) como social (como respuesta
a las enfermas mentales).
La idea del trabajo, no fue, realizar un desarrollo
cronolgico histrico, fro y lleno de fechas, pues para
eso, lo nico que tenia que hacer, era transcribir mis
chas de datos; sino hablar de lo que signic la
fundacin del Hospital mental de mujeres. Tambin
asumo, que le d a la narracin un contar una historia,
desde lo privado y cotidiano, desde la problemtica
social del enfermo mental, en dicha poca, queriendo
dar un enfoque acorde al ttulo de su publicacin
(Cuadernos Mdico Sociales), aunque, por supuesto,
con algunos datos historiogrcos intercalados.
Dr. Pars Pablo Juan
208
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 200-208
Polticas referentes al aborto en el mundo
Naciones Unidas. Departamento de asuntos econmicos y
sociales. Divisin de poblacin, ao 2007
1
INTRODUCCIN
La abrumadora mayora de los pases 97 % - permite el aborto para salvar la vida de la mujer. En cinco pases
no se permite el aborto. Las leyes y polticas relativas al aborto son signicativamente ms restrictivas en los
pases en desarrollo. En los pases desarrollados, el aborto es permitido por razones econmicas o sociales
en el 78 % de ellos y a pedido, en el 67 %. En contraste, el 19 % de los pases en desarrollo permiten el aborto
por razones econmicas o sociales, mientras que en el 15% de ellos el aborto est disponible a pedido. Muchos
pases tienen requisitos adicionales de procedimiento que deben cumplirse antes de que un aborto pueda
realizarse legalmente. Puede haber requisitos adicionales relacionados con las edades gestacionales entre las
cuales puede efectuarse un aborto, un perodo de espera mandatario, el consentimiento parental o conyugal,
la autorizacin de un tercero, las categoras de prestadores a los cuales se les permite ejecutar el aborto, los
tipos de establecimiento mdico en los cuales ste puede ser realizados, y una consejera obligatoria. Adems,
an cuando el aborto est legalmente permitido, el acceso a los servicios respectivos puede ser limitado. Es
importante sealar que la informacin actualizada acerca de la poltica referente al aborto no est prontamente
disponible en todos los pases. Para ciertos pases la informacin, o es incompleta o es poco clara. Los datos
proporcionados aqu se basan en la informacin disponible al 31 de diciembre del 2006.
Criterios para permitir el aborto
Se identicaron en total siete criterios: (1) para salvar la vida de la mujer; (2) para preservar la salud fsica;
(3) para preservar la salud mental; (4) en caso de violacin o incesto; (5) por dao (impairment) fetal; (6) por
razones econmicas o sociales; (7) a pedido. A continuacin se describe cada uno de estos criterios.
(1) Para salvar la vida de la mujer. Este es el criterio ms frecuente para permitir la realizacin de un aborto.
Aunque algunos pases tienen lista detalladas de lo que consideran situaciones de amenaza a la vida, en
general estas situaciones no estn explicitadas especcamente y por lo tanto quedan al juicio del mdico
o mdicos que realizan o aprueban el aborto. La abrumadora mayora de los pases en desarrollo -97 %
- y el 96 % en las regiones ms desarrolladas, permiten explcitamente el aborto cuando la vida de la mujer
est amenazada, o bien lo permiten bajo el principio general de necesidad, en el marco de la legislacin
penal. Las excepciones incluyen a: Chile, El Salvador, la Santa Sede, Malta y Nicaragua, todos los cuales
tiene disposiciones que restringen el aborto. En Chile y otros tres de estos pases se enmend en algn
momento la legislacin para eliminar toda indicacin de aborto legal. Sin embargo, an en estos pases
queda poco claro si una defensa basada en el principio de necesidad sera o no rechazada por una corte
en casos que impliquen seriamente un peligro para la vida de la mujer embarazada.
1 En www.unpopulation.org
209
(2) Para preservar la salud fsica. En la mayora
de los pases se permite el aborto en estos
casos. Sin embargo, el trmino salud fsica
ha sido denido de diferentes maneras. En
algunos pases el signicado se circunscribe a
una lista explcita de condiciones. En otros, el
trmino se dene con amplitud, permitiendo un
rango de interpretaciones. El 88 % de los pases
desarrollados permiten el aborto sobre la base
de este criterio, en contraste con el 60% en las
regiones menos desarrolladas.
(3) Para preservar la salud mental. Muchos pases
prevn especcamente la realizacin de un
aborto legal en los casos en que est amenazada
la salud mental de la mujer. Qu constituye una
amenaza para la salud mental es algo sujeto
a variacin signicativa. En algunos pases, la
ley del aborto no especica si el trmino salud
incluye tanto la fsica como la mental, sino que
meramente considera el permiso cuando el
aborto evita el riesgo de dao a la salud de la
mujer. En muchos casos, cuando la ley no hace
la distincin entre salud fsica y mental, se han
clasicado ambas condiciones como permitidas.
El 86 % de los pases ms desarrollados permiten
el aborto segn este criterio, en tanto que lo hace
el 57% de los menos desarrollados.
(4) Violacin o incesto. An en pases con leyes
restrictivas, se permite el aborto en estos casos.
Algunos pases mencionan especcamente estos
criterios en su legislacin. En otros pases se
habla de casos en que el embrazo resulta de una
ofensa criminal, sin especicar la naturaleza de
la ofensa. En otros, el aborto se permite en caso
de violacin de una mujer con deciencia mental.
En tanto que el 84 % de los pases de regiones
ms desarrolladas tienen leyes que permiten el
aborto en casos de violacin o incesto, el 37%
de los pases menos desarrollados tienen tales
leyes.
(5) Dao fetal. A menudo se permite el aborto
por este motivo, an en pases que tienen una
legislacin restrictiva. Varios pases especican el
tipo y gravedad del dao requerido para justicar
un aborto. En las regiones ms desarrolladas,
el 84% de los pases permiten el aborto por
dao fetal.; y el 32% en las regiones menos
desarrolladas.
(6) Razones econmicas o sociales. Las leyes
que permiten abortar por estas razones varan
ampliamente. Algunas leyes mencionan
especcamente razones econmicas o sociales,
mientras que en otras estos motivos estn slo
implcitas. La mayora de las leyes que permiten
el aborto por estas razones son interpretadas en
forma bastante liberal y en la prctica dieren
poco de las leyes que autorizan el aborto a
pedido. Este criterio existe en el 78% de los
pases ms desarrollados y slo en el 19 % de
los pases de regiones menos desarrolladas.
(7) A pedido. En los pases que permiten el aborto
a pedido, una mujer que desea abortar no
necesita justicar su intencin legalmente. En
algunos pases puede pedrsele que se declare
en situacin de crisis o de sufrimiento. El 67%
de los pases de regiones ms desarrolladas
han adoptado tales leyes; en las regiones menos
desarrolladas lo ha hecho el 15% de los pases.
En este documento se presume que el perodo
gestacional determinado para autorizar un aborto
segn cualquier otro criterio, rige tambin para el
aborto a pedido, an si la ley no es explcita en
este punto.
Tasas de aborto. En muchos pases es difcil obtener
informacin exacta acerca del aborto inducido. En los
pases en que hay condiciones amplias para el aborto
legal, se registran las estadsticas correspondientes
y ellas son razonablemente completas y exactas.
En otros pases los datos oficiales faltan o son
incompletos. En algunos casos los abortos realizados
privadamente no son informados y no se reejan en
las estadsticas disponibles. Adems algunos pases
pueden incluir los abortos espontneos en sus cifras.
En los pases donde el aborto est restringido, las
estadsticas oficiales generalmente no existen o
son muy incompletas. En 61 pases hay informacin
210
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 209-211
sobre el nmero de abortos. En 26 de esos pases
las tasas de aborto estn en un rango de 10 a 20 por
mil mujeres de 15 a 44 aos de edad; 16 pases tiene
tasas superiores y 19, tasas inferiores.
Procedimientos anticonceptivos. La contracepcin
ha estado aumentando progresivamente. En el
mundo, el 61 % de las mujeres que estn casadas o
viven en pareja usa algn mtodo anticonceptivo y
el 54 % usa uno moderno. La prevalencia es de 59
% en los pases menos desarrollados y de 69 % en
los ms desarrollados.
Fertilidad total. (En el idioma ingls) la fertilidad
total denota el nmero de nacimientos que tendra
una mujer en su vida si tuviera las tasas especcas
por edad de su poblacin. En el perodo 2000-2005,
la cifra fue de 2,6 nacimientos por mujer; y se la
estim en 2,9 nacimientos en los pases menos
desarrollados, y en 1,6 en los ms desarrollados. La
fertilidad total es superior a 5 en 35 de los 148 pases
en desarrollo. Y esos pases en conjunto dan cuenta
del 10 % de la poblacin mundial.
Mortalidad materna. Esta es un importante problema
y preocupacin en el mundo y particularmente en
los pases en desarrollo. Su reduccin es uno de los
ocho Objetivos del Milenio. De las 529.000 muertes
maternas estimadas para el mundo en el ao 2000, se
informa que 68.000 se debieron a complicaciones del
aborto inseguro. En las regiones menos desarrolladas,
la razn de mortalidad materna por 100.000 nacidos
vivos, en el ao 2000, fue 442. En las regiones ms
desarrolladas, en cambio, esta razn fue de 20 por
100.000 nacidos vivos.
Traduccin:
211
Crnicas
Importante reunin Latinoamericana sobre historia y
patrimonio cultural de la salud se realiz en Chile
Los das 1, 2 y 3 de agosto de 2007 se realiz en el Auditorio del Fondo Nacional de Salud (FONASA), en
Santiago de Chile, la Primera Reunin de Coordinacin Regional de la Red de la Biblioteca Virtual en Salud
de Historia y Patrimonio Cultural de la Salud.
CARACTERISTICAS DE LA REUNION REGIONAL
En este evento participaron representantes de 10 pases latinoamericanos: Argentina, Bolivia, Brasil, Chile,
Colombia, Costa Rica, Honduras, Mxico, Paraguay y Uruguay, as como representantes de la Organizacin
Mundial de la Salud y de OPS / OMS. La Reunin Regional respondi al cumplimiento de un mandato
acordado en la 4. Reunin de Coordinacin Regional de Bibliotecas Virtuales en Salud (BVS) / 7. Congreso
Regional de Informacin en Ciencias de la Salud (CRICS), realizado en la ciudad de Salvador (Bahia), Brasil,
en septiembre de 2005.
Su marco de referencia estuvo constitudo por las ideas principales analizadas y aprobadas en dicho evento
por el Grupo de Trabajo sobre Historia y Patrimonio Cultural de la Salud,en base a un documento elaborado
previamente por la Casa de Oswaldo Cruz/Fiocruz de Brasil y la Unidad de Patrimonio Cultural de la Salud/
MINSAL de Chile sobre Trminos de Referencia para la Constitucin de una Red de Historia y Patrimonio
Cultural de la Salud. Este documento fue aprobado por unanimidad en su Plenaria Final .
Esta primera reunin de Coordinacin Regional de la Red de BVS de Historia y Patrimonio Cultural de la Salud
(HPCS) se realiz con el objetivo de retomar los compromisos asumidos en Salvador, Bahia, Brasil, y dar
seguimiento a las acciones realizadas en los ltimos dos aos por las Unidades tcnicas de los Ministerios
de Salud de Chile y de Brasil, de la Casa de Oswaldo Cruz/Fiocruz, y de la Organizacin Panamericana de
la Salud, bajo la Coordinacin Regional del Centro Latinoamericano y del Caribe de Informacin en Ciencias
de la Salud (BIREME/ OPS-OMS).
Durante la Reunin fueron presentadas por los representantes de los pases participantes numerosas iniciativas
en curso, que pueden converger hacia la cooperacin tcnico-cientca en el mbito de actividades, proyectos
y programas orientados hacia la identicacin, recuperacin, conservacin, valorizacin e integracin del
Patrimonio Cultural de la Salud. Al mismo tiempo, se conrm a la Biblioteca Virtual de Salud (BVS) como un
ambiente estratgico, por el xito alcanzado como espacio virtual para la distribucin del conocimiento y la
organizacin del trabajo cooperativo en informacin en salud, constituyndose en una importante posibilidad
de ampliacin de la visibilidad y de los usos sociales del patrimonio cultural de la salud.
212
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 212-216
ANTECEDENTES
Ent r e sus ant ecedent es pr i nci pal es cabe
mencionar el inters creciente de organismos
internacionales, agencias estatales, organizaciones
no gubernamentales y movimientos sociales que
vienen estimulando desde el ltimo cuarto del siglo XX
el desarrollo de actividades dirigidas a la salvaguardia
del patrimonio cultural, a la proteccin y al estmulo
de la diversidad cultural y al fomento del pluralismo y
al dilogo entre las culturas.
En Amrica Latina la salud, como esfera de la poltica
pblica, ha desempeado un papel crucial en la
construccin y consolidacin de la nacin, del Estado
y de sus relaciones con la sociedad. La gran diversidad
de actores institucionales y sociales de la salud debe
ser comprendido en una perspectiva ampliada de
patrimonio, con tradiciones culturales, prcticas y
valores simblicos, elementos que en denitiva son
experiencias colectivas y vivencias personales de
inestimable valor para fortalecer, valorizar y difundir
este vasto acervo de la salud enriquecido y renovado
por las nuevas mediaciones que hoy se procesan
entre ciencia, salud y sociedad.
Con los ms diferentes grados de desarrollo
identificamos en pases de la Regin, diversas
iniciativas que lo hacen, como regla general, en
una perspectiva que busca combinar investigacin
histrica, memoria y preservacin del patrimonio
documental. En este sentido, consideramos el
Patrimonio Cultural de la Salud como un conjunto
de bienes materiales y simblicos socialmente
construidos que expresan el proceso de la salud
individual y colectiva en sus dimensiones cientca,
histrica y cultural.
OBJETIVOS
1. Dialogar y compartir ideas, informacin,
experiencias y recomendaciones sobre el
desarrollo y fortalecimiento de las infraestructuras
y capacidades nacionales y regionales en
identicacin, recuperacin, conservacin,
investigacin, valorizacin y diseminacin de
la Historia y Patrimonio Cultural de la Salud
(HPCS).
2. Establecer los marcos de constitucin, gestin
y operacin de la Biblioteca Virtual en Salud de
Historia y Patrimonio Cultural de la Salud, a ser
operada en red en la Web con acceso abierto y
universal para aumentar la visibilidad y los usos
sociales del patrimonio cultural de la salud y
contribuir as a su insercin en las polticas de
salud y en los sistemas nacionales de salud.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Al nalizar la Reunin de Coordinacin Regional los
representantes de los diez pases participantes y
de BIREME/OPS/OMS acordaron por consenso las
siguientes conclusiones y recomendaciones:
1. Recomendar a la Directora de la Organizacin
Panamericana de la Salud que promueva junto a
los Ministerios de Salud la adopcin y desarrollo
de polticas, programas e infraestructuras para el
fortalecimiento de la Historia y Patrimonio Cultural
(HPCS) como parte integral de los sistemas
nacionales de salud,para contribuir a valorizar la
identidad y la memoria, y aumentar la conciencia
de la sociedad sobre la importancia del patrimonio
histrico-arquitectnico, museolgico, cientco,
artstico y documental, as como sobre el derecho
a la informacin, como atributos fundamentales
al ejercicio de la ciudadana y como parte de las
responsabilidades del Estado.
2. Promover el desarrollo de la red de la BVS
HPCS como instancia regional y nacional
para la cooperacin tcnica entre instituciones
nacionales y regionales relacionadas con la
identicacin, recuperacin, conservacin,
investigacin, valorizacin y diseminacin de la
HPCS con foco en la gestin y operacin de una
red de fuentes de informacin y conocimiento
con acceso abierto y universal, incluyendo, entre
otros, literatura cientca y tcnica, biografas de
personalidades y guras histricas, legislacin,
directorios de instituciones, especialistas y
213
Crnicas
eventos relacionados, catlogos de imgenes,
obras de arte, de monumentos arquitectnicos,
catlogos de archivos y de fondos documentales
en general.
3. Adoptar la estructura de gestin de la red BVS
HPCS formada por una institucin coordinadora,
un comit consultivo con representantes de
las redes de instituciones y un plan de accin
para su implantacin en perodos de 2 aos o
ms, y que incluya la participacin de todas las
instituciones de la red. Esta estructura deber
implantarse progresivamente en los mbitos
regional, subregional y nacional, asegurando la
equidad en la participacin de forma que la red
regional venga a conformarse como resultado
de la convergencia de redes nacionales y
subregionales. Durante un perodo de transicin
los representantes de los pases en la reunin
pasarn a representar a sus pases en la red
regional. A medida que las redes nacionales sean
establecidas, los comits consultivos nacionales
indicarn los representantes ociales en el comit
consultivo regional. BIREME ser responsable de
la coordinacin regional hasta la realizacin de la
II Reunin de la BVS HPCS, que deber elegir a
la institucin que ser ocialmente responsable
de la coordinacin regional.
Dr. Patrcio Hevia Rivas
Jefe Unidad Patrimonio
Cultural de la Salud
Ministerio de Salud de Chile
Acadmico Escuela Salud Pblica de Chile
214
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 212-216
Presi denta Bachel et i naugur I Congreso
de Salud Pblica
La mandataria destac la iniciativa de la Escuela de Salud Pblica de convocar a instituciones pblicas y
privadas. Encuentro reuni a ms de 450 personas con investigaciones y experiencias en torno a los temas
ms relevantes del sector salud.
1
La presidenta Michelle Bachelet valor la unin de esfuerzos entre el sector pblico y el privado, al inaugurar
el Primer Congreso Chileno de Salud Pblica, que se realiz en julio pasado en el hotel Sheraton de Santiago.
El evento fue organizado por la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Chile, en conjunto con la
Organizacin Panamericana de la Salud y el Ministerio del ramo.
La mandataria manifest que esta convergencia de instituciones contribuye a nuestro objetivo como pas,
que es mejorar la salud de los chilenos y chilenas. Agreg que en salud no slo hay que avanzar ms
rpido, sino tambin mirar ms lejos, y ustedes se estn adelantando al futuro al reexionar sobre los temas
emergentes en este campo.
En la ceremonia tambin participaron autoridades como la Ministra de Medioambiente, Ana Lya Uriarte; los
diputados Denise Pascal y Marco Antonio Nez; la Subsecretaria de Salud Pblica, Lidia Amarales; la
Decana de la Facultad de Medicina de la U. de Chile, Cecilia Seplveda; el representante de la Organizacin
Panamericana de la Salud en Chile, Juan Manuel Sotelo; rectores de universidades y representantes de
agrupaciones gremiales del mbito privado.
El presidente del Congreso y director de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Chile, Dr. Giorgio
Solimano, explic que este evento es fruto de una alianza que se podra denir como histrica.
Esta iniciativa ha sido concebida como una forma de contribuir al debate de los temas relevantes, actuales
y futuros, que ataen a la salud pblica a nivel nacional y global, con miras a potenciar el avance cientco e
inuir en la generacin de polticas pblicas en salud, precis.
Alta convocatoria
El Primer Congreso de Salud Pblica cont con un Comit Organizador y un Comit Cientco, integrado por
profesionales y acadmicos del Ministerio de Salud, OPS/OMS, Isapres de Chile, las dos asociaciones de
clnicas privadas, Conicyt y las universidades de Chile, Catlica, de Concepcin y Andrs Bello.
Participaron ms de 450 profesionales de distintas disciplinas, quienes durante dos das presentaron sus
investigaciones y experiencias exitosas aplicadas en Chile y en el extranjero. Se abordaron temas como
promocin de la salud, salud laboral, VIH/Sida, medioambiente, calidad de atencin, gestin, satisfaccin
de usuarios, violencia sexual, educacin, etc. Los 289 resmenes seleccionados fueron presentados bajo
cuatro grandes reas: necesidades en salud pblica (45 orales y 20 psters), respuestas en salud pblica
(44 orales y 23 psters), determinantes de la salud 56 orales y 34 psters) y salud pblica general (25 orales
y 42 psters).
1 Los discursos, presentaciones y ttulos de trabajos estn disponibles en www.saludpublica.uchile.cl.
215
Crnicas
Adems de l a exposi ci n de trabaj os, hubo
conferencias y mesas redondas sobre temas como
recursos humanos en salud, participacin ciudadana,
salud laboral, reforma, calidad, enfermedades crnicas
y otros. Estos paneles contaron con la participacin
de destacadas personalidades del mbito pblico
y privado, tales como el director de FONASA,
Hernn Monasterio; el director del Servicio de Salud
Metropolitano Norte, Antonio Infante; la Subsecretaria
de Salud, Lidia Amarales; la Subsecretaria de
Previsin Social, Lisette Garca; la vicepresidenta de
la CUT, Ana Mara Muoz; el Subsecretario de Redes
Asistenciales, Ricardo Fbrega y el presidente del
Colegio Mdico, Juan Luis Castro. Las conferencias
magistrales estuvieron a cargo de los Dres. Tom
Bossert, director del Programa Internacional de
Sistemas de Salud de la Universidad de Harvard, y
Carel Ijsselmuiden, del Consejo de Investigacin en
Salud para el Desarrollo (COHRED).
Daniela Araneda
Coordinadora de Extensin y Comunicaciones
Escuela de Salud Pblica
216
Cuad Md Soc (Chile) 2007, 47 (3): 212-216

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