Infecciones Cronicas, PANDAS y

Biofilms
Curando el Autismo
Bayamon, Puerto Rico
Marzo/Abril 2012


Anju I. Usman, M.D.
True Health Medical Center
Naperville, Illinois
Renuncia de Responsabilidad
Legal
La informacion es solamente para propositos
educativos
El punto de vista presentado no ha sido
establecido como una practica de cuidado
estandar
Ensayos clinicos aun no han sido llevado a cabo
No debe tomarse como un consejo medico
especifico
Todas las decisiones medicas en relacion a los
asuntos de salud de sus hijos deben ser
discutidas con su medico de cabecera.
Disfuncion Gastrointestinal (experiencia)
Indigestion
Sensitividades de alimentos IgG (lacteos, gluten, soya)
Pobre aumento de peso
Amino Acidos Esenciales Bajos
Bajo Acido Estomacal/ Hinchazon
Malabsorcion
Deficiencias de vitamina soluble en grasa, Colesterol bajo
Deficiencias de acidos grasos esenciales
Bajo peso y crecimiento
Piel seca, Exceso de cera de oidos, Heces flotantes
Dysbiosis (micotica, bacterial, viral)
Problemas Cronicos de Estreptococo
Crecimiento Excesivo Anaerobico Cronico (clostridia sp.)
Chronic Small Bowel Bacterial Overgrowth (SBBO)
Crecimiento Excesivo de Levadura
Desregulacion Inmune/Inflamacion
Comportamientos, EStimulacion, Desordenes de sueno, Postura, Agresion,
Auto-agresion
Motilidad
Estrenimiento cronico, Reflujo, Eructar, Hipotonia

Estrategia Biomedica Basica
Historial y Examen Fisico
Pruebas de Laboratorio
Limpieza
Alrededores/Ambiente
Dieta
Intestino!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Nutrientes
Tratar HPA axis y Dysautonomia
Apoyar rutas de desintoxicacion , esp.
Metilacion y Sulfatacion
Tratar Disfuncion Mitocondrial
Metales Pesdaos/Desintoxicacion Quimica
Historial - Gastrointestinal
Historial de Colicos, Reflujo
Antibioticos Frecuentes o Tempranos
Intolerancia a Lacteos, Antojos de Azucares
Otitis Media Frecuentes o Sinusitis
Historial de Aftas, Sarpullido severo de panales
Heces sin forma, Colores raros, Consistencia, Mal
olor, Mucosidad, Soft Serve
Comida en las heces no digerida, Heces
Flotantes, Estrenimiento, Diarreas cronicas
DilatacionAbdominal, Gases
Postura no normal
Agresion y auto-agresion
Habitos de sueno pobres

Intestino Agujerado y Gluten
El gluten causa intestino agujerado a traves de
liberacion de zonulin
La liberacion de Zonulin causa la activacion de
citoquina y de quimoquina (CXCR-3 , ligandos CXCL 9,
10, 11) y migracion de celulas patologicas Th1
El gluten cause wbc (neutrophil)
La inflamacion envuelve una barrera que perjudica el
area intestinal
Derrames, asma, cardiomiopatia, IDDM, tiroiditis, celiac
disease, artritis reumatoidea, inflamacion intestinal y
Autismo
La terapia Anti-zonulin esta siendo estudiada
6
Human Zonulin - un modulador
potencial de Uniones Apretadas
Intestinales Fasano
7
Mecanismos de Enfermedad: el rol de funciones de barrera intestinal en la patogenesis de enfermedades autoinmune
gastrointestinales
Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology (2005) 2, 416-422
Alessio Fasano

Opciones de Laboratorio para
Problemas Intestinales
Prueba de Orina de Acidos Organicos (OATS, MAP)
Microbiologia de Heces
Micologia de Heces
Parasitologia de Heces
IgG/IgE Alimentos/Panel de Anticuerpos de Hongos
Celiac Panel, Niveles de Carnitina, Vit D25 OH, retinol
Ammonia sangre,orine
Grasa Fecal
Prueba de Aliento para Malabsorcion de Fructosa
Inflammatory Markers (ESR, CRP, histamine,
calprotectin,)
IBD Serology (prometheus testing)
Endoscopia, Colonoscopia (si es necesaria)

Estrategias para limpiar el intestino
Tratar la indigestion
Suplir Enzimas Digestivas
Tratar la Malabsorcion
Suplir Probioticos, Acidos Grasos Esenciales
Tratar Deficiencias de Vitaminas Solubles en
Grasa (A, D, E, K)
Tratar Dysbiosis y Biofilms Patogenicos
Diagnosticar y Tratar la deregulacion Inmune
Tratar las Hypersensibidades a los alimentos
Tratar Inmunodeficiencias
Tratar Inflamaciones Cronicas
Tratar Motilidad/Estrenimiento
Enzimas Digestivas
La actividad de las enzimas depende de cofactores
especificos y de coenzimas(vitaminas/minerales)
La actividad de las enzimas puede ser inhibida por toxinas,
hongos, estres oxidativo y malanutricion.
La actividad de las enzimas puede ser optimizada con una
nutricion propia y con la eliminacion de toxinas
Ej. Actividad de enzima DDP4 inhibida por Hg

Saccharidase rompe las azucares
Lipase rompe las grasa
Protease rompe las proteinas
Probioticos
Microorganismos vivos que cuando se
administran en cantidades adecuadas dan
un beneficio a la salud del que los recibe
-WHO 2001
Beneficios en la Salud
Modulacion Inmune
Bienestar Gastrointestinal
Especies de cepas especificas
Probioticos como Psicotropicos
Literatura reciente esta demonstrando los efectos
beneficiosos de los probioticos orales en el humor y
sintomas de ansiedad.

In a double blind, placebo-controlled randomized
parallel group study, daily use of probiotics reduced
psychological distress. (Messaoudi, 2010)

Algunos estudios han demostrado los efectos contra
la ansiedad mediante el uso de probioticos en
pacientes con condiciones medicas.
(Silk, 2009; Sullivan 2009; Patel, 2008; OBrien, 2004)


El estrenimiento tiene que irse!
Podria disfrazarse
como diarrea
Verificar un placa
(rayos X) de KUB
Si tarda mas de 24
horas en pasar
carbon, considere
problemas de
motilidad
Citrato de Magnesio
Amortiguador de Vitamina C
Aumento de fibras y fluidos
Evitar peptidos de opiatos
Masajes
Senna
Glicol de Polietileno
Supositorios o Enemas, si
es necesario
Cholinergic Agents
Urecholine
Phosphatidyl Choline

Agentes Anti-inflamatorios Naturales
Hierbas
Boswellia, Te Verde, Nettles, Slippery Elm, Cats Claw,
DGLicorice, Sabila, Gengibre, Ajo, Echinacea, Ginseng,

Bioflavinoides (carotenoides, catechins)
Curcumina, Hesperidin, Pycnogenol, Quercetin Rutin,
Chamomile
Frutas ricas en antioxidantes, vegetales, pitonutrientes
Glutation
Te verde
Omega 3 y Omega 6(DGLA) EFAs
Agonistas Colinergicos
Phosphatidyl Choline, Phosphatidyl Serine

Aggarwal, B.B. and K.B. Harikumar, Potential therapeutic effects of curcumin, the anti-inflammatory agent, against
neurodegenerative, cardiovascular, pulmonary, metabolic, autoimmune and neoplastic diseases. Int J Biochem Cell Biol, 2009. 41(1): p. 40-59.
Disbiosis/Co-infecciones
Disbiosis o flora intestinal alterada
(Rossenau, 2004)
Proliferacion de Clostridia (Sandler, 2002)
Proliferacion de bacteria microaerofilica
que promueve formacion de esporas
anerobas. Clostridia spp. (Finegold 2002)
Especies de Clostridia produce acido
propionico, el cual tiene efectos
neuroinflamatorios en el CNS de las ratas
(McFabe 2007)
Aumento en la incidencia de Micoplasma
(Nicholson 2007)


Estudio Pirosecuencial de Microflora
Fecal de ninos Autistas y ninos control

Anaer 2010
Syd Finegold
A nivel phylum, Bacteroidetes y Firmicutes
demostraron la mayor diferencia entre los grupos con
severidades variadas de autismo.
Bacteroidetes fue encontrada en niveles altos en el
grupo con autismo severo, minetras que Firmicutes
fueron mas predominantes en el grupo control.
Especies de Desulfovibrio y Bacteroides vulgatus
estan presented en numeros smayores significativos en
heces de ninos de autismo severo que en los controles.
Sulfatos que reducen bacteria fueron encontrados
enmayores cantidades en heces de ninos autistas.

PANDAS
Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder
Triggered by Streptococcus
Presencia de un desorden obsesivo-compulsivo
Sintomas comienzan a nivel pediatrico
Transcurso de episodios en la severidad de sintomas
Asociacion con grupo A Beta-hemolytic streptococcal
infection (un cultivo de garganta positivo para Strep o
historial de Scarlet Fever)
Asociacion con abnormalidades neurologicas (hiperactividad
motora, o movimientos extranos)
Niveles elevados de CAM kinase, tyrosine hydroxylase y
dopamine upregulation (M. Cunningham, Univ of
Oklahoma)
Red de Calcio-calmodulina. Ca
2+
-signaling is mediated through several Ca
2+
-binding
proteins, including calmodulin (CaM) and protein kinase C (PKC). The activity of N-
methyl-d-aspartate (NMDA) receptors or voltage-sensitive Ca
2+
channels leads to an
increase in intracellular Ca
2+
, which triggers a release of calmodulin that was previously
bound to neuromodulin or neurogranin. Depending on Ca
2+
, CaM modulates the activity
of several key signaling molecules that are crucial for synaptic plasticity including
adenylyl cyclases (AC), protein kinases, calcineurin, nitric oxide synthase, Ca
2+
-channels,
ATP-dependent Ca
2+
-pumps, and the CaM-dependent protein kinases (CaMKII).
PANS:Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome
I.Comienzo abrubto y dramatico de desorden obsesivo y
compulsivo
II. Presencia concurrente de sintomas neurosiquiatricos, de al
menos dos de las siguientes siete categorias
1. Ansiedad
2. Depresion
3. Irritabilidad, agresion y/o comportamientos oposicionales
4. Regresion en el comportamiento
5. Deteriorioro en el rendimiento escolar
6. Anomalias sensoriales o motoras
7. Senales y sintomas somaticos, incluyendo problemas de
dormir, enuresis o frecuencias de orinar
Infecciones Asociadas con ASD
Babesia
Bartonella
Blastocystis
Borrelia burgdorferi
Chlamydia
pneuomoniae
CMV
Ehrlichia
HSV


HHV-6
Mycoplasma,
multiple species
Plasmodium
Taenia solium
Toxoplasma gondii
Treponema pallidum
Lyme

Preventable cases of autism: relationship between chronic infectious diseases
and neurological outcome. Pediatric Health (2009) 3(2), 125-140.
Nuestra vida entera es resolviendo
rompecabezas. ~Erno Rubik

Trabajemos unidos para resolver
el rompecabezas del autismo

Muchos pacientes con sintomas de autismo tienen
disbiosis persistente. Tratamientos a los problemas del
sistema GI alivian los sintomas que llamamos autismo.

Hipotesis:
Los pacientes con autismo, que han tenido exposicion
temprana o frecuente a antibioticos, tienen mayor
probabilidad de crecimineto de Clostridia sp. y Yeast en
el tracto GI. Estos patogenos pueden crear infecciones
cronicas en el paciente, cuando estan protegidos por
biofilms patogenicos. Este biofilm proteje los viruses de
la destruccion por el sistema inmune. El tratamiento de
los biofilms patogenicos puede ayudar a erradicar la flora
disbiotica, restaurar la flora normal, y ayuda a los
sintomas de la condicion neuro-inmune-inflamatoria
llamada autismo.
Observacion:
Que es el Biofilm?
El biofilm es una coleccion de comunidades
microbiales rodeadas por una matriz de una
sustancia polimerica extracelular (EPS) y
separada por una red de canales abiertos de
agua.

Su arquitectuectura es una ambiente optimo
para interacciones celula-celula, incluyendo
el intercambio intracelular de material
genetico, senales de comunicacion, y
metabolitos, quienes permiten la difusion de
nutrientes necesarios a la comunidad de
biofilm.

La matriz esta compuesta de substancia
polysaccharide de carga negativa, unidas
con iones metalicos de cargas positivas
(calcio, magnesio, y hierro).

La matriz en la cual se encuentran los
microbios en un biofilm los proteje de la
exposicion de rayos ultravioletas, toxicidad
de metales, exposicion a acidos,
phagocytosis, antibioticos, agentes
antimicrobiales y el sistema inmune.
Staphylococcus aureus
biofilm
Donde crecen?
La formacion de Biofilm aparece cerca de areas contaminadas
y toxicas.

Resulta ser una mayoria de las infecciones microbiales del
cuerpo humano.

Infecciones relacionadas a
aparatos,
cateteres intravenosos,
protesis de juntas

Cuerpo humano
Boca, dientes, tractos
pancreaticos,
pulmones, sinuses, adenoides,
amigdalas y el tracto intestinal.


Foto no-animada del Biofilm!
Porque son tan dificiles de tratar?

Sumamente dificil de tratar con antimicrobiales, resistentes a
dosis de antimicrobiales de 100 a 1000 veces mas que la
minima dosis letalpara microbios afuera de los biofilms.
Antibioticos no penetran la matriz de polysaccharide.
Altamente resistentes hacia ambos, inmunologicos y
mecanismos de defensa no-especificos del cuerpo.
Dificil de diagnosticar, dificil de cultivar.
Microbios imparten material genetico unos a otros para
mantener resistencia.
Las colonias se comunican unas con otras a traves del uso de
moleculas de quorum.
Las colonias fallan en expresar OMP (outer membrane
proteins).

Testing the Susceptibility of Bacteria in Biofilms to Antibacterial Agents Antimicrobial Agents
and Chemo. Nov 1990.
Considerar si

Persistente /Recurrente Dysbiosis
Recurrente Sinusitis/Otitis
Inicialment responde bien con antibioticos y
antihongos
Historial frecuente de antibioticos
Frecuente flaring de yeast/bacteria durante
DETOX
Simultanea gingivitis, amigdalitis, caries
dentales
Cultivos negativos de heces y orina, pero el
paciente reacciona bien cuando esta bajo
antihongos/antibioticos


Probioticos y Prebioticos y Sinbioticos
NaEDTA
Compuestos de quelacion de hierro
Enzimes degradantes de
mucosa/fibrin
Otros

Que clase de estrategias de control de
biofilm estan siendo investigadas?
La eficacia de EDTA
contra bacteria de Biofilm
(Kim, 2005)
Biofilms = es una coleccion de comunidades microbiales
rodeadas por una matriz de una sustancia polimerica
extracelular (EPS), que estan negativamente cargadas y
se mantienen unidas por cationes de cargas positivas,
especificamente Fe2+, Ca2+ y Mg+2.
Complejos de EDTA con cationes en la matriz extracelular.
Ni el Vancomycin o EDTA solos por su cuenta puedes
remover el biofilm.
EDTA mas el Vancomycin unidos causaron remocionde
biomasa.
Chelator-Induced Dispersal and Killing
of Pseudomonas aeruginosa Cells in a
Biofilm (Banin, 2005)
EDTA es un potente disruptor de biofilm Pseudomona.
Cuando el EDTA se combina con Gentamicin puede matar
en los miles.
EDTA causa dispersion y destruccion de celulas de biofilm.
Ca, Fe, y Mg protegen el biofilm.
Cuando el Ca o Fe son anadidos, la destruccion y la
remocion son completamente bloqueadas.


A Component of Innate Immunity
Prevents Bacterial Biofilm
Development.
Nature. 2002 May 30;417(6888):552-5.
Singh PK, Parsek MR, Greenberg EP, Welsh MJ.

Factores antimicrobiales forman una parte del sistema inmune
innato, el cual proteje superficies de mucosidad de infecciones
bacteriales.

Lactoferina, un constituyente abundante de secreciones externas
humanas, bloqea el desarrollo de biofilm

A traves de la quelacion de hierro, la lactoferrina estimula
twitching, una fomra especializada de motilidad superficial,
causando que la bacteria pase a traves de la superficie en vez de
formar grupos de celulas y biofilm.

Estos resultados revelan un mecanismo de defensa especifico de
anti-biofilm actuando en una junta critica en el desarrollo del
biofilm, el tiempo que la bacteria se detiene como individuos y se
agrega en comunidades duraderas.
Los efectos de la lactoferrina en biofilm de P.
aeruginosa luego de tres dias.
Imagen izquierda: Sin lactoferina, las celulas se
congregan. Imagen en la derecha: Con lactoferina,
las celulas de dispersan libremente.
Nature

Tratando la Dysbiosis/Co-
infecciones
Clostridia
Yeast/Hongo
Bacteria y Strep
Parasitos
Viruses
Lyme

True Health Medical Center
Metodo de Biofilm en Intestino
Paso 1 Lysis/Despegue estomago vacio

Paso 2 Destruccion Microbial 30 minutos
mas tarde

Paso 3 Limpieza 2 horas mas tarde o en
la noche

Paso 4 Reconstruccion de la pared
intestinal
Paso 1 Lysis/Despegue
Enzimas
Polysaccharidase, Disaccharidase rompimiento de
azucares/carbohidratos
Fibrinoliticos
lumbrokinase, serratiopeptidase, o nattokinase
Podria usar pinas, papaya o alimentos ricos en
enzimas para pacientes sensitivos
Precaucion con proteases en estomagos vacios

Disodium EDTA (solamente oral) o Vinagre
de Manzana-Cidra
Lactoferina (especialmetne para Pseudomonas, por favor no
admisitrar si existen alergias a los lacteos)
Queladores naturales de hierro (te verde, rice bran IP6,
curcumina)





Trabaja mejor en estomago vacio
No administrar enzimas en estomagos vacios
en pacientes con problemas GI severos
No de Lactoferian a pacientes con alergias a
lacteos
Evita dar hierro, calcio, o magnesio en una
hora o dos del protocolo
Cuidado con pacientes sensitivos o debiles
Cuidado con pacientes con autoinmunidad
severa


Paso 2: Destruccion/Eliminacion
Primero considerar antimicrobiales naturales
No comenzar con farmacos
Varios agentes dependiendo de pruebas de
microbiologia, micologia y parasitologia
Cultivos bacteriales tienden a ensenar
sobrecrecimiento Gram positive o sobrecrecimiento
Gram negative
La Dysbiosis pareciera empeorarse inicialmente
Pendientes del die off, tratarlo adecuadamente
Considerar uso de antibioticos o antihongos si los
organismos parecen ser persistentes.
Comenzar despacio y continuar despacio
No es siempre el matar los viruses, es mas
importante el cambiar el ambiente gastrointestinal
para que los viruses no se desarollen!
Escogiendo Antimicrobiales
Tener un alto indice de sospecha de Clostridia y
Yeast, aunque usted no los detecte en la prueba
Usar una amplia variedad de agentes naturales
que ofrecen un espectro amplio de respuesta
clinica (antibacterial, antimicotica, antiparasitica,
antiviral).
Cambie su combinacion de agentes
periodicamente
Estar familiarizado con hierbas que son
moleculas complejas y menos propensas a
desarrollar resistencia.
Nunca, Nunca, Nunca te des por vencido

-Winston Churchill
Tratamiento para Dysbosis
Usualmente de largo plazo
Antibioticos podrian mas tarde causar desbalance
de microbiota del intestino.
Hierbas
HBOT
Terapias Oxidativas
Estrategias de Biofilm
Restaurar la flora buena
Prebioticos
Probioticos
Alimentos fermentados
Dieta baja en azucar



Problemas de Clostridia
Sintomas
Agresividad
OCD
Temperamento
Irritabilidad
Heces de fuerte olor
Mucosidad en las heces
Diarrea severa luego del
uso de antibioticos
Tratamiento
Probioticos, High Potency
single strain
Sacchyromyces Boulardii
Antibioticos
Vancomycin
Metronidazole (Flagyl)
Hierbas (Hoja de laurel, Tomillo)
Moduladores inmunes
Homeopaticos
HBOT
L. Carnitine


Problemas con Yeast
Sintomas
Espaciado
Pensamiento
nublado
Risas inapropiadas
Antojos de azucar
Sueno pobre
Rash de panal
frecuente
Orinar frecuente
Historial de uso
frecuente de
antibioticos
Opciones de
Tratamiento
Limitar carbohidratos,
azucares, yeast
Probioticos
Sacchromyces Boulardii
Zinc, Molibdeno
Antihongos
Medicamentos
Nystatin, Ampho B
Fluconazole
Itraconazole
Ketoconazole
Hierbas
Berberine
Extracto de semilla de Toronja
Aceite de Oregano, Pau
dArco
Ajo, Samento,
Enzimas
Homeopaticos
MAP
CPPX3
Problemas de Strep
Sintomas
Repetitivo
Tics Verbales
Obsesivo
Compulsivo
Infecciones de
Strep frecuentes
Infecciones
Bacteriales
Frecuentes
Opciones de Tratamiento
Probioticos
Alkalinizacion
Xylitol
Hierbas Antibacteriales
Goldenseal
Neem
Berberine
Modueladores Inmune
Inmunoglobulinas Orales
Transfer Factors
Colostro
Extractos de hongos
Beta Glycans
Esteroles de planta
Medicamentos
Penicilina
Zithromax
Homeopaticos
Elevated Strep Titers/ PANDAS
Parasitos
Sintomas
Apetito Insaciable
Aggresivo
Peores en luna llena
Morderse, lamerse, picor

Tratamniento
Probiotics
Medicamentos
antiparasitos
Flagyl
Paromomycin
Mebendazole
Alinia
Remedios Naturales
Wormwood(artemesia)
Black Walnut
Semillas de calabaza
Clavo
Aceite de coco
Enula
Mora
Homeopaticos

Problemas Virales
Sintomas
Fatigamiento
Problemas Visuales
Aftas
Verrugas
Historial de regresion
luego del MMR u otros
viruses vivos

Opciones de Tratamiento
Agentes Antivirales
Extracto de hoja de oliva,
Elderberry
Acido Caprilico, Lauricidin
Dosis Alta de Vitamina A
Medicamentos Antivirales
Acyclovir
Valacyclovir
Immunovir
Terapias Oxidativas
MMS
HBOT
Apoyo al Sistema Inmune
Dosis baja de Naltrexone
Glutathione
Zinc
Moduladores Inmune

Problemas con Lyme
Sintomas
Fatiga facilmente
Problemas Sensoriales
Estimulos
Estimulos Verbales
Comportamientos
Repetitivos
OCD
Pobre control de la vejiga
Hx of Bulls Eye Rash
(rare)
Dolor en coyuntura(raro)

Opciones de
Tratamiento
Hierbas
Samento, Cumanda, Banderol
Antibioticos
Zithromax, Flagyl, Doxycycline,
Biaxin, Omnicef
Apoyo Inmune
Glutathione Reducida
Zinc
Moduladores Inmune




Paso 3: Limpieza

Fibras, insoluble/soluble (prebioticos)
Pectin, guar gum, ground flaxseeds, psyllium
husks

Carbon Activado

Brown Algae, Arcilla

Citrus Pectin Modificada

Paso muy importante
Ayudar prevenir sintomas de die-off


Paso 4: Reconstruccion/
Nutriendo la pared
intestinal
Probioticos
Prebioticos
Alimentos ricos en
Probiotico/Prebiotico
Alimentos nutritivos y no-
toxicos


Reacciones Negativas Potenciales
Sintomas
Irritabilidad, agresion, problemas de comportamiento
Hiperactividad, insomnio
Irritacion en la piel, fiebre
Posibles causas
Efectos secundarios a suplementos o alergico a
medicamentos
Activacion de Levadura o Bacterial
Reaccion a Detox = un exodo muy rapido de metales
pesados que conduce a la deficiencia de vitaminas y
minerales, estres oxidativo, estres de higado y rinon
Die off = Muerte rapida de patogenos intestinales,
conduciendo a la salida excesiva de toxinas como
amoniaco y estres subsecuente en el higado y rinones
Inmune/Inflamatorio??? = reaccion a patogenos de
intestino
Optimizando Protocolos del
Intestino
Evitar minerales (calcio, magnesio y hierro)
cuando se dan anti-microbiales, separar po
2 horas
Considerar:
Protocolos de Biofilm Vinagre de Apple Cider,
NaEDTA Oral, Enzimas Mucoliticas y Fibrinolitica
Queladores Naturales de hierro (lactoferina, IP-6,
curcumina, te verde)
Tener algo disponible para el die-off
Fibras, Citrus pectin, guar gum
Recuerda parar y oler las rosas!!!!
Remember to stop and smell the roses!!!!
Gracias!!