650GER

GUA DE PRCTICA CLNICA gpc gpc gpc gpc
Diagnstico y tratamiento Diagnstico y tratamiento Diagnstico y tratamiento Diagnstico y tratamiento De las De las De las De las
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
NO TUBERCULOSAS

Evidencias y Recomendaciones Evidencias y Recomendaciones Evidencias y Recomendaciones Evidencias y Recomendaciones

Catlogo maestro de guas de Catlogo maestro de guas de Catlogo maestro de guas de Catlogo maestro de guas de prctica clnica: prctica clnica: prctica clnica: prctica clnica: IMSS IMSS IMSS IMSS- -- -650 650 650 650- -- -1 11 14 44 4

Diagnstico y tratamiento de las infecciones por Micobacterias No Tuberculosas

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Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13,
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran
que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su
participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los
recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.

En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del
Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de
la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en
el segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y
biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
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Deber ser citado como: Diagnstico y Diagnstico y Diagnstico y Diagnstico y trata trata trata tratamiento de las Infecciones por Mi miento de las Infecciones por Mi miento de las Infecciones por Mi miento de las Infecciones por Micobacterias No Tuberculosas cobacterias No Tuberculosas cobacterias No Tuberculosas cobacterias No Tuberculosas. .. . Mxico: Secretara de
Salud; 201 201 201 2014 44 4. .. .

Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html


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CIE-10: A31 Infecciones debidas a otras micobacterias
A31.0 Infecciones por micobacterias pulmonares
A31.1 Infeccin cutnea por micobacterias
A31.8 otras infecciones por micobacterias
A31.9 Infeccin por micobacterias, no especfica
B20.0 Enfermedad por VIH, resultante en infeccin por micobacterias
GPC: Diagnstico y Tratamiento de las Infecciones por Micobacterias No
Tuberculosas

Coordinadores, Coordinadores, Coordinadores, Coordinadores, Autores y Autores y Autores y Autores y Validadores Validadores Validadores Validadores
Coordinadores: Coordinadores: Coordinadores: Coordinadores:
Dra. Gloria Concepcin
Huerta Garca
Infectloga Pediatra IMSS Coordinadora de Programas Clnicos Divisin de Excelencia Clnica
Autores : Autores : Autores : Autores :
Dra. Mirna Arano
Menndez
Infectloga Pediatra IMSS
Mdico adscrito al Hospital General
Regional No. 71
Veracruz
Dr. Jorge Alberto Garca
Campos
Infectlogo Pediatra IMSS
Mdico adscrito a la UMAE Hospital de
Especialidades No. 25
Nuevo Len
Dra. Gloria Concepcin
Huerta Garca
Infectloga Pediatra IMSS Coordinadora de Programas Clnicos Divisin de Excelencia Clnica
Validacin interna: Validacin interna: Validacin interna: Validacin interna:
Dr. Fortino Solrzano
Santos
Director Mdico UMAE Hospital de
Pediatra Centro Mdico Nacional Siglo
XXI
DF Sur
Dr. Juan Bernardo
Bruce Diemond
Hernndez
Jefe del Departamento Clnico de
Infectologa Peditrica Hospital de
Infectologa UMAE Hospital General
Centro Mdico Nacional La Raza
DF Norte


4

ndice ndice ndice ndice

1. Clasificacin .................................................................................................................................................................5
2. Preguntas a Responder en esta Gua .......................................................................................................................6
3. Aspectos generales .....................................................................................................................................................7
3.1 Antecedentes.........................................................................................................................................................7
3.2 Justificacin ..........................................................................................................................................................8
3.3 Objetivo de esta gua ...........................................................................................................................................9
3.4 Definicin ...............................................................................................................................................................9
4. Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................................................... 11
4.1 Epidemiologa ..................................................................................................................................................... 12
4.1.1 Taxonoma .................................................................................................................................................. 12
4.1.2 Patognesis ................................................................................................................................................ 12
4.1.2.1 Respuesta Inmune ............................................................................................................................. 12
4.2 Presentacin clnica y Criterios Diagnsticos ............................................................................................ 23
4.2.1 Enfermedad Pulmonar ............................................................................................................................. 23
4.2.2 Enfermedad Linftica .............................................................................................................................. 23
4.2.3 Enfermedad de piel y tejidos blandos .................................................................................................. 23
4.2.4 Enfermedad diseminada ........................................................................................................................... 23
4.3 Diagnstico ......................................................................................................................................................... 31
4.3.1 Procedimientos de laboratorio ............................................................................................................. 31
4.3.1.1 Manejo de muestras ......................................................................................................................... 31
4.3.1.2 Tinciones y cultivos para las MNT ............................................................................................... 31
4.3.1.3 Identificacin de las MNT ............................................................................................................... 31
4.4 Tratamiento ....................................................................................................................................................... 40
4.4.1 Complejo Mycobacterium avium (MAC)............................................................................................... 40
4.4.1.1 enfermedad pulmonar por MAC .................................................................................................... 40
4.4.1.1.1 Tratamiento quirrgico en enfermedad pulmonar por MAC ............................................... 40
4.4.1.2 Linfadenopata por MAC ................................................................................................................. 40
4.4.1.3 Enfermedades de piel, tejidos blandos y huesos por MAC ....................................................... 40
4.4.1.4 Enfermedad diseminada por MAC.................................................................................................. 40
4.4.1.4.1 Tratamiento para MAC con resistencia a macrlidos ........................................................... 40
4.4.1.5 Tratamiento para MNT no MAC .................................................................................................... 40
4.4.2Pruebas de susceptibilidad antimicrobiana para MNT ....................................................................... 40
4.4.2.1 MNT de crecimiento lento .............................................................................................................. 40
4.4.2.2 MNT de crecimiento rpido ............................................................................................................ 40
4.4.2.3 Especies de MNT fastidiosas ........................................................................................................... 40
5. Anexos ......................................................................................................................................................................... 54
5.1 Protocolo de Bsqueda ................................................................................................................................... 54
5.2 Escalas de Gradacin ....................................................................................................................................... 56
5.3 Medicamentos .................................................................................................................................................... 58
5.4 Diagramas de Flujo ........................................................................................................................................... 62
6. Glosario. ..................................................................................................................................................................... 64
7. Bibliografa. ............................................................................................................................................................... 66
8. Agradecimientos. ...................................................................................................................................................... 67
9. Comit acadmico...................................................................................................................................................... 68
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ......................................................................................... 69
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica .................................................................................................. 70


5

1. Clasificacin 1. Clasificacin 1. Clasificacin 1. Clasificacin

Catlogo Maestro: Catlogo Maestro: Catlogo Maestro: Catlogo Maestro: IMSS IMSS IMSS IMSS- -- -650 650 650 650- -- -1 11 14 44 4
Profesional Profesional Profesional Profesional
es de la es de la es de la es de la
salud. salud. salud. salud.
Infectlogos y pediatras

Clasificacin de Clasificacin de Clasificacin de Clasificacin de
la enfermedad. la enfermedad. la enfermedad. la enfermedad.
CIE-10: <clasificacin segn la CIE-10>. A31 Infecciones debidas a otras micobacterias, A31.0 Infecciones por micobacterias pulmonares, A31.1 Infeccin cutnea por micobacterias,
A31.8 otras infecciones por micobacterias, A31.9 Infeccin por micobacterias, no especfica, B20.0 Enfermedad por VIH, resultante en infeccin por micobacterias
Categora de Categora de Categora de Categora de
GPC. GPC. GPC. GPC.
Segundo y tercer nivel de atencin
Usuarios Usuarios Usuarios Usuarios
potenciales. potenciales. potenciales. potenciales.
Especialistas en Medicina Interna, Pediatra e Infectologa,

Tipo de Tipo de Tipo de Tipo de
organizacin organizacin organizacin organizacin
desarrolladora. desarrolladora. desarrolladora. desarrolladora.
Instituto Mexicano del seguro social, IMSS
Poblacin Poblacin Poblacin Poblacin
blanco. blanco. blanco. blanco.
Poblacin adulta y peditrica en general
Fuente de Fuente de Fuente de Fuente de
financiamiento financiamiento financiamiento financiamiento
/ patrocinador. / patrocinador. / patrocinador. / patrocinador.
Instituto Mexicano del Seguro Social, IMSS.
Intervenciones Intervenciones Intervenciones Intervenciones
y actividades y actividades y actividades y actividades
consideradas. consideradas. consideradas. consideradas.
Pautas preventivas, diagnsticas y teraputicas
Impacto Impacto Impacto Impacto
esperado en esperado en esperado en esperado en
salud. salud. salud. salud.
Diagnstico temprano
Tratamiento oportuno
Contencin de la infeccin
Referencia oportuna
Evitar complicaciones y secuelas
Disminucin de la mortalidad y morbilidad asociada a enfermedades causadas por micobacterias atpicas
Metodologa Metodologa Metodologa Metodologa
a aa a
. .. .
<Adopcin de guas de prctica clnica elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas,
evaluacin de la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor,
de acuerdo con la escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.>
Mtodo de Mtodo de Mtodo de Mtodo de
validacin y validacin y validacin y validacin y
ade ade ade adecuacin. cuacin. cuacin. cuacin.
Enfoque de la GPC: <enfoque a responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas y/o enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua
de nueva creacin>
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda. <especificar cules se utilizaron, de las siguientes:
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
Bsqueda en pginas Web especializadas
Bsqueda manual de la literatura.>
Nmero de fuentes documentales revisadas: <nmero total de fuentes revisadas>
Guas seleccionadas: 1
Revisiones sistemticas: 0
Ensayos controlados aleatorizados: 1
Reporte de casos: 1
Otras fuentes seleccionadas: 14
Mtodo de Mtodo de Mtodo de Mtodo de
validacin validacin validacin validacin
Validacin del protocolo de bsqueda: <institucin que valid el protocolo de bsqueda>.
Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Revisin institucional: Instituto Mexicano del Seguro Social

Conflicto de Conflicto de Conflicto de Conflicto de
inters inters inters inters
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Registro Registro Registro Registro IMSS-650-14
Actualizacin Actualizacin Actualizacin Actualizacin
Fecha de publicacin: 27 de marzo de 2014. Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la
publicacin.

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua se puede contactar al CENETEC a travs del portal:
http://cenetec.salud.gob.mx/


6

2. Preguntas a 2. Preguntas a 2. Preguntas a 2. Preguntas a Responder en esta Gua Responder en esta Gua Responder en esta Gua Responder en esta Gua

1. Cul es la epidemiologa de las enfermedades causadas por Micobacterias No Tuberculosas?
2. Cmo se clasifican, taxonmicamente, las Micobacterias No Tuberculosas?
3. Cul es la patogenia de las Micobacterias No Tuberculosas?
4. Cules son los factores de riesgo principalmente asociados para desarrollar una enfermedad
por Micobacterias No Tuberculosas?
5. Cules son las presentaciones clnicas de las infecciones causadas por Micobacterias No
Tuberculosas?
6. Cules son los criterios diagnsticos clnicos de las infecciones causadas por Micobacterias No
Tuberculosas?
7. Cules son las caractersticas clnicas que orientan a la etiologa de una u otra Micobacterias
No Tuberculosas?
8. Qu caractersticas clnicas son importantes como factor pronstico de las enfermedades por
Micobacterias?
9. Cules son los procedimientos de laboratorio que se requieren para el diagnstico de las
infecciones causadas por Micobacterias No Tuberculosas?
10. Cul es el tratamiento de las infecciones causadas por Micobacterias No Tuberculosas?
11. Qu caractersticas de las MNT inciden en la eleccin del mtodo diagnstico y el esquema
de tratamiento?


7

3. Aspectos generales 3. Aspectos generales 3. Aspectos generales 3. Aspectos generales

3.1 Antecedentes 3.1 Antecedentes 3.1 Antecedentes 3.1 Antecedentes

Las infecciones por micobacterias no tuberculosas (MNT) estn consideradas como una enfermedad
re-emergente; incremento que ha sido independiente de la endemia por la infeccin del virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). Este aumento en prevalencia e incidencia a nivel mundial de las
enfermedades producidas por MNT se ha reportado incluso en personas sin factores de riesgo
previamente asociados a estas infecciones. Un factor importante para la reemergencia de estos
patgenos humanos ha sido el perfeccionamiento en la metodologa de micobacteriologa en el
laboratorio, lo que ha derivado en aislamientos microbiolgicos e identificacin ms rpida y exacta de
las MNT de los especmenes clnicos.
Si se asla Mycobacterium leprae o el complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis,
Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti, y Mycobacterium canettii)
bacilos acido alcohol resistentes (BAAR) de crecimiento lento, de algn lquido o tejido del paciente
estn invariablemente asociados a enfermedad. Las MNT es un trmino para definir todas las dems
especies de BAAR. En las ltimas tres dcadas ha habido un incremento preocupante de las infecciones
producidas por estas micobacterias, muchas como resultado de la endemia del sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA); estos microorganismos se describieron en los aos 50s cuando la
prevalencia de tuberculosis disminuy despus de la introduccin del tratamiento antimicobacteriano.
(Piersimoni, 2008)
Las MNT son organismos extensamente distribuidos en el ambiente. La infeccin pulmonar por MNT
se report inicialmente en pacientes con enfermedad pulmonar preexistente, pero en los ltimos 20-
25 aos ha incrementado principalmente en mujeres delgadas posmenopusicas sin factores de riesgo
especficos. (Colombo, 2010)
Estos microorganismos se encuentran en cualquier parte del ambiente, pueden aislarse de tierra, agua
(incluso almacenada adecuadamente), polvo, leche, varios animales y aves. La epidemiologia puede
complicarse por la frecuencia de aislamientos de MNT de broncoscopios y por lo tanto de lavados
bronquio alveolar. La presentacin clnica y cualquier factor predisponente son una herramienta
necesaria para el diagnstico definitivo. (Campbell, 2000)
Se han identificado factores de riesgo especficos. Fibrosis qustica (FQ) e infeccin por VIH son dos de
los ms importantes. Otros factores importantes incluyen enfermedad pulmonar crnica, trabajo en la
industria minera, climas clidos y sexo femenino. Adems de la FQ y el VIH, el trabajo en minas se
asocia fuertemente a altas tasas de neumoconiosis y TB, que son antecedentes importantes en la
mayora de los estudios de MNT. (Marras, 2002)
Debido a que no hay evidencia de transmisin persona a persona no es necesaria la notificacin de
casos ni la bsqueda de contactos. Si un paciente ha sido notificado como tuberculosis debido a la
presencia de BAAR en la muestra de esputo o caractersticas radiolgicas de la placa de trax pero en el
cultivo se encuentra una MNT se debe suspender la notificacin y la bsqueda de contactos, as como
la quimioprofilaxis de estos. El tratamiento debe modificarse y dirigirse a MNT. (Campbell, 2000)
La enfermedad pulmonar, linfadenitis y la infeccin diseminada son los problemas clnicos ms
importantes. (Campbell 2000). Alrededor del 80-90% de los casos involucran el sistema pulmonar, el
resto involucra los ganglios linfticos, piel, tejido blando y seo. (Piersimoni2009)En nios, la
linfadenitis perifrica es la forma clnica de presentacin ms frecuente, en especial en los menores de
5 aos de edad. (Gmez, 2009)


8

Las MNT son una causa importante de morbilidad y mortalidad, frecuentemente como enfermedad
pulmonar progresiva. (Cassidy, 2009)
La informacin precisa de la incidencia y prevalencia de las infecciones causadas por MNT es limitada
debido a que no es de reporte obligatorio a las autoridades de salud. Pero ha sido evidente que ha
habido un incremento en las infecciones causadas por MNT en la mayora de los pases en las ltimas
dcadas. Con una incidencia de 16.6% en 1999 y 2000 en enfermedad pulmonar, que representa un
incremento de 11.2% con respecto a lo encontrado en 1971 and 1972 en Estados Unidos de Amrica
(EUA). En Canad, la prevalencia de aislamientos de MNT ha incrementado anualmente 8.4% entre
1997 y 2003. (Taiwo, 2010)
La tasa anual de MNT en EUA es de 7.2 casos por 100,000 personas (95% CI, 6.67.8). La tasa de
enfermedad pulmonar se reporta de 5.6 casos por 100,000 personas (95% CI, 5.06.1), seguido de
enfermedad de piel y tejidos blandos con una tasa de 0.9 por 100,000 personas (95% CI, 0.71.1).
Las tasas de enfermedad diseminada y linfadenitis son de 0.3 casos por 100,000 personas. (Cassidy,
2009)
Tasas similares se han reportado en Europa, con la excepcin de tasas extremadamente altas en la
Repblica Checa donde la minera es la industria predominante. (Marras, 2002)
Existen numerosas especies de MNT y debido a que se han desarrollado mtodos moleculares se
conocen an ms. Las especies mayormente asociadas a enfermedad son del complejo Mycobacterium
avium (MAC), Mycobacterium kansasii y Mycobacterium marinum. Otras MNT patgenas para el
humano incluyen Micobacterias de crecimiento rpido (RGM); Mycobacterium abscessus,
Mycobacterium chelonae, y Mycobacterium fortuitum. (Cassidy, 2009)MAC es la MNT ms
frecuentemente aislada a nivel mundial.
En general las tasas reportadas de infeccin y enfermedad estn subestimadas. (Marras, 2002)

3.2 Justificacin 3.2 Justificacin 3.2 Justificacin 3.2 Justificacin

Se desconoce si el incremento de los casos es algo real o se reconocen con mayor facilidad por la
mejora de los mtodos diagnsticos. Las infecciones por MNT continan representando un reto
diagnstico y teraputico por varias razones: 1) los aislamientos de cepas patgenas pueden ser
indistinguibles de cepas contaminantes o saprfitas; 2) la identificacin confiable y a tiempo de los
aislamientos puede depender de la comunicacin efectiva entre clnicos y personal de laboratorio; 3)
falta de pruebas de susceptibilidad estandarizadas para normar la conducta teraputica; y 4)falta de
guas de tratamiento lo que expone al paciente a frmacos txicos y desenlaces decepcionantes.
(Piersimoni, 2009)
Muchos de estos microorganismos colonizan el cuerpo humano por perdidos prolongados, es
importante conocer la(s) condicin(es) que disparan la enfermedad. La combinacin de una dosis
infecciosa, colonizacin prolongada, y alteraciones en los mecanismos de defensa, locales o sistmicos,
temporal o permanentemente, puede desarrollar enfermedad invasiva. (Piersimoni, 2008)
Una de las razones probables del incremento de las MNT son cambios potenciales en los factores de
virulencia, por lo que su conocimiento es indispensable para su diagnstico y tratamiento. (Marras,
2002)
Debido a que se ha corroborado un aumento de los casos de infeccin por MNT a nivel mundial en
poblacin sin VIH es de suma importancia realizar y establecer recomendaciones y criterios sobre
diagnstico y tratamiento de estas enfermedades. No es posible contar con tasas de incidencia certeras
debido a la no obligatoriedad de su notificacin, pero al contar con recomendaciones diagnosticas


9

especificas se podr contar con el diagnstico temprano y ofrecer tratamiento efectivo. (Gmez,
2009)

3. 3. 3. 3.3 33 3 Objetiv Objetiv Objetiv Objetivo de esta gua o de esta gua o de esta gua o de esta gua

La gua de prctica clnica: Diagnstico y trata Diagnstico y trata Diagnstico y trata Diagnstico y tratamiento de las infecciones por Mi miento de las infecciones por Mi miento de las infecciones por Mi miento de las infecciones por Micobacterias No cobacterias No cobacterias No cobacterias No
Tuberculosas Tuberculosas Tuberculosas Tuberculosas, ,, , forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica,
el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de
acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-
2012.

La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en
la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

Describir los aspectos epidemiolgicos de las enfermedades por Micobacterias No
Tuberculosas (MNT)
Conocer las caractersticas taxonmicas de las Micobacterias No Tuberculosas
Definir las caractersticas patognicas de las MNT
Especificar los factores de riesgo asociados al desarrollo de enfermedades por MNT
Puntualizar las presentaciones clnicas y criterios clnicos diagnsticos de las enfermedades
causadas por la MNT
Detallar los procedimientos de laboratorio y gabinete necesarios para el diagnstico de las
enfermedades causadas por MNT
Referir los tratamientos que requieren las diferentes enfermedades causadas por MNT
Particularizar las caractersticas de las MNT que inciden en la eleccin del mtodo diagnstico
y el esquema de tratamiento.

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3. 3. 3. 3.4 44 4 Definicin Definicin Definicin Definicin

Actualmente la expresin micobacterias no tuberculosas (MNT) es la ms comnmente utilizada
para referirse a las especies del gnero Mycobacterium distintos de Mycobacterium tuberculosis
(MTB) y Mycobacterium leprae, que pueden ser patgenos para el ser humano produciendo las
enfermedades conocidas como micobacteriosis. Tambin se conocen como micobacterias atpicas
y micobacterias ambientales (MA). A medida que han evolucionado los mtodos para la tipificacin
de cepas, en especial las nuevas tcnicas de diagnstico molecular, la primera clasificacin de 1959 por
Runyan es ya obsoleta, ya que se han identificado nuevas especies de micobacterianas. El nmero de


10

especies de micobacterias en la actualidad es de 142, con 11 subespecies pero, debido a dificultades
para individualizar las especies y otras taxonmicas, se engloba a diversas especies micobacterianas en
el nombre de complejo o complex. (Gmez, 2009) Las MNT comparten caractersticas comunes: 1)
son patgenos facultativos; 2) no hay evidencia de transmisin persona-persona; 3) algunas especies
de MNT son mundiales y otras tiene una distribucin geogrfica restringida; 4) el tratamiento es difcil
y vara de acuerdo al organismo y el sitio de la enfermedad y 5) la patognesis an no est del todo
definida; esta depende de la interaccin entre el microorganismo y la respuesta inmune del husped.
(Piersimoni, 2009)
Como no se ha podido demostrar que las MNT se transmitan de persona a persona y se aslan en
muestras de piel, aparato respiratorio o tubo digestivo de individuos sanos, se supone que la
colonizacin o infeccin por estos microorganismos tiene un origen ambiental. Las diferentes especies
de MNT presentan variaciones en su distribucin geogrfica en funcin de su capacidad de sobrevivir
en las diferentes condiciones ambientales y tambin en relacin con las posibilidades de aislamiento e
identificacin de los laboratorios locales. Estas variaciones geogrficas en la distribucin de las MNT se
reflejan tambin en las enfermedades humanas causadas por ellas. (Gmez, 2009)
La distincin ms prctica entre el complejo Mycobacterium tuberculosis y otras micobacterias
patgenas es la diferencia en los hbitats y su contagiosidad. Adicionalmente la susceptibilidad a los
agentes antimicrobianos estndar es otra caracterstica definitoria. (Piersimoni, 2008)
Esta gua describir a las MNT ms comnmente asociadas a infecciones en personas
inmunocompetentes, describiendo caractersticas clnicas, posibilidades diagnsticas y tratamiento de
cada una de estas. (Piersimoni, 2008)


11

4. Evidencias y Recomendaciones 4. Evidencias y Recomendaciones 4. Evidencias y Recomendaciones 4. Evidencias y Recomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de informacin
obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de las Evidencias
y Recomendaciones expresadas corresponde a la informacin disponible y organizada segn criterios
relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los
estudios que las originaron.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de evidencias y/o
recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la escala:
Shekelle modificada.

Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:

En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin, el nmero y/o letra representan
la calidad de la evidencia y/o fuerza de la recomendacin, especificando debajo la escala de gradacin
empleada; las siglas que identifican el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refiere a la
cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin, como se observa en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado

La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP a travs
de la escala de BRADEN tiene una capacidad predictiva
superior al juicio clnico del personal de salud

Ia Ia Ia Ia
Shekelle Shekelle Shekelle Shekelle
Matheson, 2007

R RR R
E EE E

Evidencia
Recomendacin
Punto de buena
prctica
E EE E


12

4.1 4.1 4.1 4.1 Epidemiologa Epidemiologa Epidemiologa Epidemiologa
4.1.1 4.1.1 4.1.1 4.1.1 Taxonoma Taxonoma Taxonoma Taxonoma
4.1.2 Patognesis 4.1.2 Patognesis 4.1.2 Patognesis 4.1.2 Patognesis
4.1 4.1 4.1 4.1.2 .2 .2 .2.1 .1 .1 .1 Respuesta Inmune Respuesta Inmune Respuesta Inmune Respuesta Inmune


Actualmente existen ms de 140 especies de MNT.
Ha habido un incremento dramtico reciente tanto
en el nmero de especies en general como en el
nmero de especies clnicamente significativas.
IV IV IV IV
(E. Shekelle) (E. Shekelle) (E. Shekelle) (E. Shekelle)
Piersimoni, 2009

El incremento ha estado asociado a la mejora de
tcnicas microbiolgicas para el aislamiento de MNT
y, ms importantemente, en los mtodos
moleculares permitiendo la secuencia del gen 16S
del ARNr que define la especie.
I II III II II II
Piersimoni, 2008

El cambio de la taxonoma de las micobacterias fue
resultado de la posibilidad de la secuenciacin del
ADN. El gen que codifica para la ARNr 16S es
altamente conservado, y la diferencia en la secuencia
del 1% o ms generalmente define una nueva
especie.
I II III II II II
Piersimoni, 2008.

Las MNT estn ampliamente distribuidas en todo el
mundo. Se encuentran en el ambiente en muchos
tipos de reservorios, incluyendo agua dulce, agua
salada, tierra y leche, animales, etc.
I II I
Piersimoni, 2008

Generalmente se acepta que ambientes naturales o
artificiales (ej., albercas, abastecimientos de agua)
son reservorios de MNT, que causan la mayora de
las infecciones en humanos. La mayora de las veces
la fuente especifica de infeccin no puede ser
identificada.
III III III III
Piersimoni, 2008
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E


13

M. kansasii, M. xenopiy M. simiaese aslan casi
exclusivamente de fuentes de agua municipal, son
especies que difcilmente se aslan de otras fuentes
ambientales.
III III III III
Guidelines for the Diagnosis,
Treatment, and Prevention
of Non tuberculous
Mycobacterial Diseases,
2007
No hay evidencia de transmisin entre animales ni
entre personas. Aun entre pacientes con fibrosis
qustica (FQ), una poblacin aparentemente muy
susceptible y quienes se pueden transmitir otros
microorganismos oportunistas, no hay transmisin
de MNT.
III III III III
of Non tuberculous
2007

No existe informacin que sugiera un vector y no
hay evidencia directa de transmisin de animales a
humanos.
III III III III
Piersimoni, 2008

Fuentes comunes pueden estar presentes en
contactos intradomiciliarios o grupos de personas
con lo exposicin de riesgo (baeras o exposicin
ocupacional a aerosoles)
III III III III
Taiwo, 2010

Las MNT tienen una pared celular relativamente
impermeable, por lo que pueden sobrevivir en
ambientes cidos y alcalinos, y son intrnsecamente
resistentes al cloro y biocidas. Adems pueden evadir
filtracin.
III III III III
Taiwo, 2010

M. avium, M. chelonae, M. phlei, M. xenopi, y M.
scrofulaceum son relativamente viables a altas
temperaturas. Causando seleccionen,
inadvertidamente, MNT.
III III III III
Taiwo, 2010
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E


14

Las MNT pueden causar infeccin asintomtica y
sintomtica. Las tasas de infeccin asintomtica se
infieren por estudios serolgicos y pruebas cutneas.
III III III III
of Non tuberculous
2007

En lugares donde es poco frecuente la infeccin por
Mycobacterium tuberculosis, encontrar anticuerpos
contra lipoarabinomanano (LAM), que es un
antgeno comn en las micobacterias, es muy
sugerente de infeccin por MNT.
II II II II
Fairchok, 1995

Los anticuerpos anti-LAM se detectan en la
poblacin peditrica de EUA. Se elevan rpidamente
entre el ao de edad hasta los 12 aos y despus
alcanzan una meseta.
II II II II
Fairchok, 1995

Las pruebas cutneas derivadas de MNT no son lo
suficiente especie especficas para indicar que una
MNT es la responsable de esa infeccin asintomtica,
y existe la posibilidad de que tengan reaccin
cruzada con MTB
III III III III
of Non tuberculous
2007

En estos pacientes, la infeccin asintomtica con
MNT no se ha asociado con infeccin latente, por lo
que en contraste con MTB, no existe evidencia de
que se asocien con reactivacin de la enfermedad.
III III III III
of Non tuberculous
2007

La enfermedad por MNT se ha observado en la
mayora de los pases industrializados; la incidencia
vara de 1.0 a 1.8 caso por 100,000 personas.
III III III III
of Non tuberculous
2007
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E


15

La tasa anual de infecciones por MNT en EUA es de
7.2 casos por 100,000 personas (95% CI, 6.67.8
casos por 100,000 personas).
III III III III
Cassidy, 2009

La tasa de enfermedad pulmonar es de 5.6 casos por
100,000 personas (95% CI, 5.06.1 casos por
100,000 personas), seguido de enfermedad de piel y
tejidos blandos con una tasa de 0.9 por 100,000
(95% CI, 0.71.1 casos por 100,000 personas).
III III III III
Cassidy, 2009

Las tasas de enfermedad diseminada y linfadenitis
son de 0.3 casos por 100,000 personas.
III III III III
(E. (E. (E. (E. Shekelle) Shekelle) Shekelle) Shekelle)
Cassidy, 2009

La enfermedad pulmonar corresponde al 77.2% de
todos los casos de MNT. MAC es la MNT ms
frecuentemente aislada.
III III III III
Cassidy, 2009

Las MNT responsables de enfermedad pulmonar
dependen del rea geogrfica y la poblacin
estudiada.
III III III III
Taiwo, 2010

En una poblacin estudiada con enfermedad
pulmonar en Nueva York el complejo M. avium,
RGM, M. xenopi, y M. kansasii fueron responsables
del 80%, 9%, 6%, y 5% de los casos
respectivamente.
III III III III
Taiwo, 2010

En Corea del Sur el anlisis de los aislamientos de
195 pacientes con enfermedad pulmonar por MNT
definitiva o probable mostr que la ms
frecuentemente aislada fue MAC y M. abscessus,
48% y 33%.
III III III III
Taiwo, 2010
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E


16

La distribucin en Sudfrica difiere, donde la mayora
tienen historia de tuberculosis o silicosis y se asla
predominantemente M. kansasii (68% de los
casos).
III III III III
Taiwo, 2010

Existen pocos reportes de casos de enfermedad
pulmonar por MNT en pases subdesarrollados.
III III III III
Taiwo, 2010

El 85% de los aislamientos en pacientes sin VIH con
enfermedad pulmonar son MNT de crecimiento lento
(SGM), las especies ms comnmente aisladas
corresponden al complejo M. avium (MAC) seguido
de M. xenopi y M. kansasii, mientras que M.
malmoense, M. simiae, M. szulgai, M. scrofulaceum
y M. triplex se aslan en muy pocas ocasiones.
II II II II
Dailloux, 2006

La mayora de los aislamientos de MNT de
crecimiento rpido (RGM) se aslan en pacientes con
FQ (complejo M. abscessus). Las otras especies de
RGM (M. fortuitum, M. smegmatis, M. peregrinum)
son poco frecuentes.
II II II II
Dailloux, 2006

El 44% de las infecciones por M. kansasii ocurren en
pacientes sin factores predisponentes. A diferencia
de los aislamientos de M. xenopi que se encontr
principalmente en pacientes con enfermedad
pulmonar preexistente o algn tipo de
inmunodeficiencia.
II II II II
Dailloux, 2006

La enfermedad de piel y tejidos blandos es la
infeccin extrapulmonar ms frecuente, corresponde
al 12% de las enfermedades por MNT. Ms de la
mitad (57.1%) son causadas por RGM, seguidas por
M. marinum (20.6%).
III III III III
Cassidy, 2009

E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E


17

La enfermedad diseminada corresponde a 4.7% de
los casos, la mayora debidas a MAC (72.0%),
principalmente en hombres (76%). La media de
edad es de 39 aos (478 aos).
III III III III
Cassidy, 2009

La linfadenitis, en adultos, corresponde al 4.2% del
total de los casos donde el 95.5% son causadas por
MAC. La linfadenitis es ms frecuente en nios con
una media de edad de 2 aos.
III III III III
Cassidy, 2009

En EUA y Japn MAC y M. kansasii son las especies
ms comunes, mientras que en Inglaterra y Escocia,
M. kansasii y M. malmoense, son las ms comunes,
respectivamente.
III III III III
Lai,2010

En todo el mundo MAC es el responsable de la
mayora de las infecciones pulmonares y
diseminadas, y M. abscessus causa principalmente
enfermedad drmica, tejido blando y linfadenitis.
III III III III
Lai,2010

La infeccin pulmonar por MAC fue ms frecuente
en mujeres adultas mayores (62%). La mayora de
estas mujeres tenan alguna deficiencia inmune
especfica y/o el hbito de supresin voluntaria de la
tos.
II II II II b bb b
Dailloux, 2006

La edad promedio de los pacientes con enfermedad
pulmonar es de 60 aos, excepto en pacientes
infectados por M. kansasii que se asla en pacientes
con promedio de edad menor (54 aos). Solo el 8%
de los casos se presentan en nios <15 aos.
II II II II b bb b
Gmez, 2009
Dailloux, 2006

En los pacientes con FQ infectados por RGM la edad
promedio es de 62 aos y la frecuencia mujer/
hombre es aproximadamente 2.5.
II II II II b bb b
Dailloux, 2006
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E


18

Los pacientes con enfermedad por MAC fueron
mayores que los pacientes con enfermedad por RGM
(68 vs. 53 aos, respectivamente, p<0.01).
III III III III
Bodle, 2008

La media de edad de pacientes con enfermedad
pulmonar causada por especies diferentes fue similar
(71 aos vs. 69 aos MAC y RGM,
respectivamente)
III III III III
Bodle, 2008

La edad de los pacientes con enfermedad
extrapulmonar causada por MAC fue
sustancialmente menor que la de los pacientes con
enfermedad extrapulmonar causada por RGM (11
vs. 41 aos, respectivamente).
III III III III
Bodle, 2008

Las personas con infeccin por VIH,
inmunodeficiencias primarias, fibrosis qustica y
bronquiectasias son grupos de mayor riesgo para
contraer infecciones por MNT.
II II II II b bb b
Gmez, 2009

Las especies de MNT ms comnmente aisladas en
nios con linfadenitis son: MAC, M. gordonae, M.
xenopi, M. kansasii y M. fortuitum.
II II II II b bb b
Gmez, 2009

Actualmente las MNT que causan con mayor
frecuencia afeccin humana son MAC y M. kansasii.
II II II II b bb b
Gmez, 2009

Los aislamientos de RGM (61%), M. kansasii
(70%), o M. marinum (100%) estn asociados a
mayor frecuencia de sntomas clnicos compatibles
con enfermedad que los pacientes con MAC (27%,
p<0.01).
III III III III
Bodle, 2008
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E


19

En las ltimas dos dcadas se han hecho tres
observaciones importantes con respeto a la
patognesis de la infeccin por MNT:
1. En pacientes con VIH la infeccin
diseminada por MNT ocurre despus de que
los CD4 disminuyen por debajo de 50 cel.
/mL., lo que sugiere que productos
especficos de las clula T o su actividad se
requiere para resistir esta infeccin.
2. En las personas sin VIH, las infecciones
diseminadas se asocian a sndromes
genticos asociados con mutaciones
especficas de la sntesis INF- e IL-2 y sus
vas.
3. Existe asociacin entre la presencia de
bronquiectasias, infeccin pulmonar nodular
por MNT y morfotipos corporales
particulares, predominantemente en mujeres
postmenopusicas.
III III III III
of Non tuberculous
2007

Los mecanismos de defensa involucran integridad
epitelial, pH gstrico y citosinas/quimiocinas IL-8,
IL- 12, linfocitos T y macrfagos/monocitos con
muerte celular programada (apoptosis)
posiblemente regulada con IL-10 y TNF, as como la
secrecin de INF, TNF y factor estimulante de
colonias de granulocitos/macrfagos.
III III III III
Glassroth, 2008

Defectos en las vas de sntesis y respuesta de IL-2 e
IFN- se han observado en pacientes con
enfermedad diseminada por MNT. Estas alteraciones
no se han relacionado consistentemente con mayor
severidad de los casos o enfermedad en ms de un
rgano.
III III III III
Taiwo, 2010

Algunas alteraciones en los mecanismos de defensa
del husped como deficiencia de CD4, en el contexto
de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), y defectos del receptor de INF-, o la
disminucin en la produccin de este receptor, se
han descrito como factores de riesgo para desarrollar
infeccin por ciertas cepas de MNT (resistentes a
antispticos)
III III III III
Glassroth, 2008

E EE E
E EE E
E EE E
E EE E


20

La deficiencia de los linfocitos CD4 en pacientes con
etapas avanzadas de la infeccin por VIH y otras
causas de inmunodeficiencia celular son factores
predisponentes importantes, mientras que la
neutropenia y los defectos de la inmunidad humoral
no.
III III III III
Taiwo, 2010

En pacientes con SIDA es menos frecuente que la
infeccin por MNT se presente como enfermedad
pulmonar (2.5%), siendo mucho ms frecuente la
enfermedad diseminada por MAC.
III III III III
Taiwo, 2010

La alteracin inmunolgica iatrgena producida
secundaria a trasplante de rgano solido o mdula
sea o el uso de inmunomoduladores como
inhibidores de TNF- son factores predisponentes
reconocidos para desarrollar enfermedad por MNT.
III III III III
Taiwo, 2010

La predisposicin gentica a la infeccin diseminada
por MNT est bien establecida reconociendo
mutaciones mendelianas en la va del interfern-
(INF-) /interleucina-12 (IL).
III III III III
Colombo, 2010

A diferencia de los casos tpicos de infeccin
pulmonar por MNT, los pacientes con susceptibilidad
mendeliana a enfermedad por micobacterias estn
asociados a morfotipos bien definidos, sugiriendo
que la enfermedad pulmonar y diseminada no estn
relacionadas con los mismos factores de riesgo.
III III III III
Colombo, 2010

Este complejo de morfotipo preexistente en mujeres
con infeccin pulmonar por MNT indica que existen
rasgos que anteceden la infeccin, y por lo tanto una
predisposicin gentica fuertemente implicada.
III III III III
Colombo, 2010

Mutaciones en el gen regulador de la conduccin
transmembrana de la fibrosis qustica (CFTR)
tambin se ha documentado en un porcentaje
elevado de pacientes con esta infeccin.
III III III III
Colombo, 2010
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E


21

La infeccin pulmonar en FQ es comn, pero la
infeccin por MNT en pacientes con FQ no ocurre
fuera del pulmn y la inmunidad en FQ en general es
normal. La posibilidad de infeccin por MNT en
pacientes con FQ incrementa con la edad y es ms
comn en aquellos con enfermedad leve.
II II II II
Kim, 2008

En 44% de los pacientes con enfermedad por MNT
tiene enfermedad pulmonar preexistente, (OR 18,
95% CI 4.964, p<0.001)
III III III III
Bodle, 2008

El 18% de los pacientes con enfermedad presentan
una condicin inmunosupresora incluyendo diabetes
mellitus (14%), falla renal crnica (4%),
enfermedad reumatolgica (5%) y 17 % tenan
antecedente de cncer de rgano slido o
hematolgico.
III III III III
Bodle, 2008

Es ms probable aislar MAC que otras especies de
MNT en los pacientes trasplantados (OR 7.2, p =
0.01).
III III III III
Bodle, 2008

El uso de esteroides no es predictor del sitio de
enfermedad por MNT; los pacientes con esteroides
se infectan ms frecuentemente por MAC que por
otras especies de MNT (OR 5.2, 95% CI 1.224, p =
0.03).
III III III III
Bodle, 2008

En pacientes con quimioterapia fue ms frecuente la
enfermedad diseminada que enfermedad en un sito
especfico. (OR 28, 95% CI 3.6220, p<0.01).
III III III III
Bodle, 2008

Un 25% de los pacientes no presentan ningn factor
de riesgo, lo que sugiere la posibilidad de
susceptibilidad gentica o exposicin ambiental
especfica.
III III III III
Bodle, 2008
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E


22

Una proporcin significativamente mayor de
pacientes con cultivos positivos para RGM, M.
kansasii, o M. marinum fueron considerados como
enfermos en comparacin de los que se aisl MAC.
III III III III
Bodle, 2008

Las personas que desarrollan enfermedad pulmonar
por micobacterias frecuentemente tienen
caractersticas morfolgicas especiales que incluyen
escoliosis, pectus excavatum, prolapso de la vlvula
mitral, y un cuerpo delgado en extremo. Algunas de
estas caractersticas evocan un desorden complejo
multisistmico como sndrome de hiper-IgE, y
sndrome de Marfn.
II II II II
Kim, 2008

En la mayora de los estudios existe una
predominancia de mujeres en la tercera edad con
sndromes pulmonares. Es posible que la enfermedad
pulmonar por MNT sea el resultado de la
acumulacin de mltiples factores, incluyendo
morfotipos y otros casos de bronquiectasias.
II II II II
Kim, 2008

La escoliosis est presente en ms del 50%, el
pectus excavatum en 11% a 27%, y el prolapso de
la vlvula mitral en 9% de la enfermedad pulmonar
por MNT.
III III III III
Taiwo, 2010

La presencia de una enfermedad pulmonar
preexistente como bronquiectasias, enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC), FQ,
neumoconiosis, tuberculosis previa en pacientes con
enfermedad fibrocavitaria en pulmn por MNT
sugiere que el dao de las defensas locales juega un
rol central en la predisposicin de la enfermedad.
III
Taiwo, 2010

El factor predisponente para desarrollar enfermedad
pulmonar ms frecuentemente encontrado fue
enfermedad pulmonar preexistente (EPOC 20% y
TB 25%). Los factores predisponentes fueron menos
frecuentes en pacientes infectados con M. kansasii
que en otras especies (p=0.0001).
II II II II
Dailloux, 2006
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E


23

Debido a que estos morfotipos estn fuertemente
asociados a la enfermedad pulmonar por MNT se ha
especulado que estos podran estar asociados a
defectos mucociliares, inmunolgicos o epiteliales.
III III III III
Taiwo, 2010

A diferencia de M. tuberculosis, la que se adhiere a la
mucosa normal, las MNT tienen tendencia a
adherirse a la mucosa respiratoria daada por un
proceso mediado por fibronectina.
III III III III
Taiwo, 2010

Aun en la ausencia de una enfermedad pulmonar
preexistente, las MNT pueden causar enfermedad
nodular con bronquiectasias y probablemente
cavitacin, principalmente en mujeres adultos
mayores.
III III III III
Taiwo, 2010

M. kansasii, tiene factores de virulencia que le
permiten causar enfermedad en individuos
inmunocompetentes.
II II II II
Dailloux, 2006

4.2 4.2 4.2 4.2 Presentacin Presentacin Presentacin Presentacin clnica clnica clnica clnica y Criterios Diagnsticos y Criterios Diagnsticos y Criterios Diagnsticos y Criterios Diagnsticos
4.2.1 4.2.1 4.2.1 4.2.1 Enfermedad Pulmonar Enfermedad Pulmonar Enfermedad Pulmonar Enfermedad Pulmonar
4.2.2 Enfermedad Linftica 4.2.2 Enfermedad Linftica 4.2.2 Enfermedad Linftica 4.2.2 Enfermedad Linftica
4.2.3 Enfermedad de 4.2.3 Enfermedad de 4.2.3 Enfermedad de 4.2.3 Enfermedad de piel y tejidos blandos piel y tejidos blandos piel y tejidos blandos piel y tejidos blandos
4.2.4 4.2.4 4.2.4 4.2.4 Enfermedad diseminada Enfermedad diseminada Enfermedad diseminada Enfermedad diseminada


La enfermedad pulmonar por MNT ocurre
generalmente en un paciente con patologa
pulmonar estructural como en portadores de
fibrosis qustica, EPOC, neumonitis, antecedentes
de tuberculosis, alteraciones de motilidad esofgica
e inmunocompromiso como VIH. Padecimientos
que pueden predisponer genotpica y
fenotpicamente a una enfermedad por MNT
III III III III
(E. Shekelle (E. Shekelle (E. Shekelle (E. Shekelle) )) )
Griffith, 2007
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E


24

Los hallazgos de la enfermedad pulmonar por MNT
en la radiografa de trax son inespecficos, ya que
tiene similitudes con otras enfermedades como
tuberculosis, sarcoidosis, infecciones fngicas..
II II II II
Agrawal, 2011
El 70 % de las bronquiectasias se detectan solo en
la TAC de trax de alta definicin. La radiografa de
trax no es un mtodo sensible. Ante la sospecha
diagnstica solicitar TAC.
II II II II
Agrawal, 2011

Para el estudio diagnstico de la enfermedad
pulmonar por MNT se recomienda:
1. una radiografa de trax, y en ausencia de
cavernas o consolidacin pulmonar una
2. TAC de trax de alta resolucin para bsqueda
de bronquiectasias diseminadas y ndulos
pequeos;
3. Tres muestras de esputo para baciloscopas y
4. La exclusin de otras enfermedades como causa
(tuberculosis, enfermedades malignas) Y en la
mayora de los pacientes el diagnstico puede
hacerse sin la broncoscopa y la biopsia
B BB B
Griffith, 2007

Los criterios clnicos y microbiolgicos para
diagnsticos para enfermedad pulmonar por MNT:
1. Sntomas pulmonares, en radiografa de trax
opacidad nodular o caverna, o en la TAC de alta
resolucin bronquiectasias multifocales y pequeos
ndulos mltiples (IA).
Y YY Y
2. Apropiada exclusin de otros diagnsticos (IA).
o oo o
3. Biopsia pulmonar transbronquial u otra con
reporte histopatolgico con micobacterias
(granulomas, baciloscopia positiva)y uno o ms
muestras de expectoracin o lavado bronquial con
cultivo positivo para MNT (IIA)
4. La valoracin por el experto puede ser solicitada
cuando no es un aislamiento frecuente, o cuando la
MNT encontrada usualmente se asocia a
contaminacin. (IIIC)
5. Cuando se sospecha que el paciente tiene una
enfermedad pulmonar por MNT pero no se ajusta a
los criterios de diagnstico, se debe dar seguimiento
hasta que se confirme o se descarte
completamente. (IIIC)
I II I
Griffith, 2007

R RR R
E EE E
E EE E
E EE E


25

El hacer el diagnstico per se, no requiere
necesariamente el instituir el tratamiento, este ser
basado en los riesgos y beneficios de la terapia de
cada paciente
C CC C
Griffith, 2007

Debido a que la enfermedad causada por M.
tuberculosis es diagnstico diferencial de la
enfermedad pulmonar por MNT. El tratamiento
emprico para tuberculosis se inicia con cuadro
clnico y baciloscopia positiva en zonas endmicas.
Ante mala respuesta al tratamiento se deber
descartar MNT
C CC C
Griffith, 2007

En general los criterios de diagnstico de
enfermedad pulmonar por MNT en pacientes con
Fibrosis qustica (FQ) no son los mismos, ya que los
sntomas y cambios radiolgicos pueden ser
atribuidos a la FQ y pueden ser difciles de excluir
otras causas dada la frecuencia de otros agentes
infecciosos como Pseudomonas aeruginosa y
Staphylococcus aureus como asociados y con
enfermedad clnica similar.
III III III III
( E. Shekelle) ( E. Shekelle) ( E. Shekelle) ( E. Shekelle)
Griffith, 2007

Los criterios diagnsticos y de tratamiento para los
pacientes con FQ son los mismos que para los que
no tienen FQ, aunque puede ser ms difcil de
aplicar a causa de las enfermedades subyacentes e
infecciones concomitantes.
C CC C
( E. Shekelle) ( E. Shekelle) ( E. Shekelle) ( E. Shekelle)
Griffith , 2007

Pacientes adultos y adolescentes con FQ con
cuadros respiratorios agudizados, frecuentes y con
mala respuesta a tratamientos antimicrobianos para
P. aeruginosa y S. aureus , se deber buscar MNT.
A AA A
Griffith, 2007

Una TAC de alta resolucin que detecta
enfermedad bronquiectsica nodular puede
diferenciar a la enfermedad pulmonar por MNT de
una FQ
I II I
Griffith, 2007
E EE E
E EE E
E EE E
R RR R
R RR R
E EE E


26

El diagnstico de Enfermedad pulmonar por MNT
se establece el aquel paciente con sospecha de
enfermedad pulmonar por MNT, con
manifestaciones clnicas, imagen radiolgica y TAC
con datos de bronquiectasias mltiples, ndulos
pequeos. En donde se descart otra patologa
causal, que cuenta con cultivos seriados positivos
para la misma MNT con diferencia de tomas de por
lo menos una semana.
Punto Punto Punto Punto de buena prctica de buena prctica de buena prctica de buena prctica

El sndrome de enfermedad pulmonar por MNT con
presentacin similar a la enfermedad pulmonar con
hipersensibilidad ha sido recientemente reconocido.
Es una neumonitis por hipersensibilidad que se
asocia al uso de baeras con agua caliente y
contactos intradomiciliarios, la etiologa es por
micobacterias del complejo avium (MAC).
III III III III
( E. ( E. ( E. ( E. Shekelle) Shekelle) Shekelle) Shekelle)
Griffith, 2007

La presentacin de la hipersensibilidad pulmonar
por MAC se observa en pacientes usualmente ms
jvenes que otros individuos con otras
enfermedades pulmonares de MNT diferentes a
MAC.
II II II II
Griffith, 2007

Los sntomas de la hipersensibilidad pulmonar por
MAC son subagudos, los ms frecuentes son:
disnea, tos y fiebre . Ocasionalmente hay hipoxemia
o falla respiratoria que requiere hospitalizacin o
admisin en una unidad de cuidados intensivos.
II II II II
Griffith, 2007

Los pacientes son usualmente no fumadores, similar
a otros pacientes con neumonitis por
hipersensibilidad y aunque no se reportan formas
crnicas de neumonitis por hipersensibilidad esta
puede ser posible.
II II II II
Griffith, 2007

El reporte microbiolgico es vlido para el
diagnstico de enfermedad pulmonar con
hipersensibilidad por MAC, siempre que se
complemente con la clnica y radiologa. Los
cultivos son obtenidos de esputo, lavado bronquial,
biopsia tisular, y demostrar aislamientos de MAC en
las tinas de bao.
III III III III
( (( (E. Shekelle E. Shekelle E. Shekelle E. Shekelle) )) )
Griffith , 2007

E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E


27

La histopatologa de los granulomas necrosantes,
no necrosantes, neumona organizada, o neumona
intersticial pueden tambin ser descritos en algunos
pacientes. La distribucin de estos pequeos
granulomas es generalmente centrilobulillar y
bronquio cntricos que diferencian la enfermedad
pulmonar por hipersensibilidad por MAC, de la
sarcoidosis y otras neumonitis con
hipersensibilidad.
II II II II
(E Shekelle) (E Shekelle) (E Shekelle) (E Shekelle)
Griffith, 2007

La histopatologa no es suficiente por si sola para el
diagnstico de enfermedad por hipersensibilidad
pulmonar por MNT, se necesita complementar con
cultivo de MNT positivo, pero si puede ser
suficiente para la sospecha del diagnstico.
II II II II
(E (E (E (E. .. . Shekelle) Shekelle) Shekelle) Shekelle)
Griffith, 2007

La radiografa y la TAC son anormales en todos los
casos de hipersensibilidad como enfermedad
pulmonar por MAC, los hallazgos incluyen
infiltrados difusos, prominentes ndulos en todos
los campos pulmonares. Y en la TAC imagen en
vidrio despulido con frecuencia est presente, o
como un patrn en mosaico. Las pruebas de funcin
pulmonar demuestran anomalas mixtas y las
pruebas en sangre no son lo suficientemente
especficas para el diagnstico.
II II II II
Griffith, 2007

El diagnstico de enfermedad pulmonar con
hipersensibilidad por MAC es similar a establecer el
diagnstico por otras enfermedades pulmonares por
MNT. Los elementos para el diagnstico son:
a) historia clnica compatible (incluyendo
exposicin con tina de bao),
b) deteccin microbiolgica,
c) estudios radiolgicos y
d) estudios histopatolgicos cuando estn
disponibles.
B BB B
Griffith, 2007

Puede diagnosticarse de enfermedad pulmonar con
hipersensibilidad por MAC sin reporte
histopatolgico, si tiene cuadro clnico respiratorio
sub-agudo, aislamiento en esputo, lavado bronquial,
o de tejido pulmonar de MAC, caractersticas
radiolgicas y exposicin a tinas de bao.
II II II II
Griffith, 2007
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
R RR R


28

Para la limpieza de las piscinas cubiertas y jacuzzi
los fabricantes recomiendan universalmente el
mantenimiento y limpieza regular, incluyendo el
sistema de filtros y drenajes.
C CC C
( (( (E. Shekelle E. Shekelle E. Shekelle E. Shekelle) ) ) )
Griffith, 2007

En paciente con enfermedad pulmonar con
hipersensibilidad por MAC documentada, se debe
evitar la exposicin del antgeno de MAC,
prescindiendo del uso de baeras, jacuzzi, piscinas o
de trabajos con manejo de aguas almacenadas
Punto de buena prctica Punto de buena prctica Punto de buena prctica Punto de buena prctica

La linfadenopata por MNT se presenta de forma
insidiosa y rara vez se asocia con sntomas
sistmicos. Es unilateral en el 95% de los casos,
crecer rpidamente e incluso llegar a romperse, con
formacin de fstulas que supuran por tiempo
prolongado.
II II II II
Griffith, 2007
Otros grupos nodulares fuera de cabeza y cuello
pueden estar implicados ocasionalmente,
incluyendo ndulos mediastinales.
II II II II
Griffith, 2007

En la TAC con contraste las adenitis por MNT, se
describen frecuentemente con adenopata
asimtrica, con el borde reforzado que involucra la
grasa y la piel, pero con mnima inflamacin en la
grasa del tejido subcutneo.
II II II II
(E. Shekelle ) (E. Shekelle ) (E. Shekelle ) (E. Shekelle )
Griffith, 2007

La utilidad del aspirado con aguja fina para obtener
el material de diagnstico es variable. Sin embargo
en los granulomas la citopatologa es compatible
con una mezcla de granulocitos, linfocitos e
histiocitos epitelioides, que son los que se ven en la
mayora de los casos y orientan al diagnstico.
II II II II
Griffith, 2007

El diagnstico presuntivo de linfadenitis por MNT
est basado en la apariencia histopatolgicas de los
ndulos linfticos y los granulomas caseosos con o
sin baciloscopias y en la mayora de los casos con
prueba de PPD negativa, con cultivo negativo para
M. tuberculosis, muestra una fuerte sospecha de
linfadenitis por MNT.
III III III III
Griffith, 2007
R RR R

E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E


29

Un cultivo negativo para las principales MNT no
descarta el diagnstico ya que hay micobacterias
fastidiosas como M. haemophilum o M. genavense
que son difciles de aislar.
III III III III
Griffith, 2007

Las lesiones en piel por MNT con absceso en
formacin o drenando, se presenta en un sitio con
antecedente de herida punzocortante, o despus de
pisar un clavo, o en piel daada o en fracturas
expuestas y son a menudo debido a Micobacterias
de crecimiento rpido, como M. fortuitum, M.
abscessus o M. chelonae.
III III III III
Griffith, 2007

Los antecedente de catteres peritoneales; abscesos
post inyeccin; infeccin posterior a una
liposuccin; en colocacin de prtesis mamarias; en
cirugas por bypass cardiaco; o infecciones de
crnea posterior a ciruga de lser son factores que
se han asociado a infecciones por M. abscessus o M.
fortuitum
III III III III
Griffith, 2007

La enfermedad diseminada por MNT, es la infeccin
ms frecuente y grave en los pacientes con VIH
avanzado y hasta el 90% de estas son causadas por
MAC y de estas la mayora por M. avium.
III III III III
Griffith, 2007

En el paciente con VIH avanzado, las
manifestaciones clnicas de MNT diseminada son
variables y se pueden confundir con otras
infecciones.
III III III III
Griffith, 2007

En pacientes sin SIDA y con enfermedad
diseminada por MAC usualmente se presentan
como fiebre de origen desconocido y son causados
por M. kansasii, M. chelonae, M. abscessuss y M.
haemophilum y generalmente se presentan como
mltiples ndulos o abscesos subcutneos que
pueden drenar espontneamente.
II II II II
Griffith, 2007
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E


30

Los sntomas clsicos de enfermedad diseminada
por MNT por MAC son fiebre en >80%, sudoracin
nocturna> 35% y prdida de peso > 25%. En
menos pacientes con MAC desarrollan dolor
abdominal o diarrea.

II II II II
Griffith, 2007

En las alteraciones de laboratorio se incluye anemia
severa, con hematocritos menores a 25%, fosfatasa
alcalina y deshidrogenasa lctica elevadas.

II II II II
(E. (E. (E. (E. Shekelle Shekelle Shekelle Shekelle) )) )
Griffith, 2007

En enfermedad diseminada por MNT del MAC en
pacientes con SIDA la afectacin pulmonar es poco
frecuente, pero se pueden encontrar en los cultivos
de esputo, sin que haya manifestaciones
pulmonares. Por lo que los cultivos de control no
estn indicados en pacientes sin sintomatologa.

III III III III
Griffith, 2007

Lo caracterstico en los pacientes con VIH y terapia
antirretroviral altamente activa (TARAA) es que se
presente una adenitis local por MAC con ganglio
supurado, inflamado y doloroso en regin cervical,
axilar o ndulo inguinal.

III III III III
Griffith, 2007

Otras manifestaciones incluyen infiltrados
pulmonares, abscesos en tejidos blandos, o lesiones
en piel. Los pacientes frecuentemente tienen fiebre
sin otro componente. El diagnstico se hace con
biopsia de un ndulo o absceso supurado.

III III III III
Griffith, 2007
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E


31

4.3 4.3 4.3 4.3 Diagnstico Diagnstico Diagnstico Diagnstico
4.3.1 4.3.1 4.3.1 4.3.1 Procedimientos de laboratorio Procedimientos de laboratorio Procedimientos de laboratorio Procedimientos de laboratorio
4.3.1.1 4.3.1.1 4.3.1.1 4.3.1.1 Manejo de muestras Manejo de muestras Manejo de muestras Manejo de muestras
4.3.1.2 Tinciones 4.3.1.2 Tinciones 4.3.1.2 Tinciones 4.3.1.2 Tinciones y cultivos y cultivos y cultivos y cultivos para las MNT para las MNT para las MNT para las MNT
4.3.1.3 4.3.1.3 4.3.1.3 4.3.1.3 Identificacin de las MNT Identificacin de las MNT Identificacin de las MNT Identificacin de las MNT


En los procedimientos de laboratorio las muestras
para identificacin de las micobacterias y pruebas de
sensibilidad, pueden ser tomadas de casi cualquier
sitio del cuerpo. Pero el riesgo de contaminacin de
las muestras con micobacterias es muy alto.
II II II II
Griffith, 2007

Las muestras deben ser presentadas sin fijadores. Es
importante observar las medidas de precauciones de
seguridad de rutina para muestras en frasco estril,
sin fuga de aerosoles, desechable, identificado, en
contenedores aprobados por el laboratorio.
II II II II
Griffith, 2007
Los preservadores y medios de trasporte no son
recomendados. Si la muestra tardara ms de una
hora en ser llevada a laboratorio es preferible
mantenerla en refrigeracin a 4C.
II II II II
Griffith, 2007

Para realizar el diagnstico de enfermedad pulmonar
son necesarias varias muestras de esputo tomadas
en diferentes das, con por lo menos una semana de
diferencia.

B BB B
Griffith, 2007

Son casusas de falsos positivos y falsos negativos
respectivamente:
1. Un tiempo prolongado entre la recoleccin de la
muestra y el procesamiento. Conlleva el riesgo
de sobre crecimiento bacteriano.
2. El uso de antibiticos como los macrlidos y las
quinolonas podra afectar negativamente en la
recuperacin de MNT.

II II II II
Griffith, 2007
E EE E
E EE E
R RR R
E EE E
R RR R


32

Para establecer el diagnstico de enfermedad
pulmonar por MNT se debe realizar la recoleccin de
por lo menos 3 muestras matutinas, con diferentes
das de recoleccin.
En los pacientes que no producen esputo, este se
puede inducir con nebulizacin con solucin salina
previa a la expectoracin, o realizar una
broncoscopa con aspirado o lavado bronquial y la
toma de biopsia en algunos casos.

B BB B
Griffith, 2007

En los fluidos corporales, abscesos y tejidos, de
sitios estriles, en ocasiones es necesaria la
aspiracin por puncin o la biopsia quirrgica.
Las torundas o hisopos no son recomendables ya
que a menudo el material obtenido es escaso e
inadecuado y tambin est sujeto a desecacin,
disminuyendo la oportunidad de recuperar a la
MNT.

B BB B
Griffith, 2007

Si se llega a usar una torunda, esta debe estar
saturada de fluidos para una cantidad suficiente de
muestra para el cultivo. Cuando la muestra es de
tejido no debe de envolverse en gasa o diluirse en
lquido. Sin embargo, se puede sumergir en poca
cantidad de solucin salina para evitar el secado
excesivo.

B BB B
Griffith, 2007

Existen varios sistemas comerciales de hemocultivo
para micobacterias MNT. La muestra con sangre
coagulada o recogida en cido etinil-enediamino-
tetra-actico (EDTA) no es aceptada. Para los RGM
este sistema de cultivo no aplica, en estas
micobacterias se usa el sistema de cultivo de rutina,
en el cual crecen bien.

III III III III
Griffith, 2007
R RR R
R RR R
R RR R
E EE E


33

La recomendacin es:
1. Enviar la mayor muestra posible al laboratorio
para cultivo de MNT y manejarse de manera limpia y
segura, con las instrucciones especficas del
laboratorio de micobacterias. (IIIC)
2. Todos los cultivos para MNT pueden ser incluidos
en ambas tcnicas de deteccin: medio de caldo
(lquido) y medio slido. (IIIC)
3. La cuantificacin del nmero de colonias en el
medio de cultivo se debe realizar para ayudar al
diagnstico clnico. (IIIC)
4. Complementario al medio de cultivo, las
condiciones especiales (temperatura de incubacin
baja) deben usarse para los materiales de cultivo
como piel, articulaciones, hueso. (IIA)
5. El tiempo (en das) para detectar el crecimiento
de las micobacterias debe ser establecido por el
laboratorio de reporte. ( IIIC )

C CC C
Griffith, 2007

El mtodo recomendado para la tincin de muestras
para los bacilos acido alcohol resistente (BAAR)
tanto para M. tuberculosis como para MNT, es la
tcnica de fluorocromo, aunque la tincin de Ziehl-
Neelsen o
Tincin de Kinyoun son aceptables, pero son
alternativas menos sensibles.
Una baciloscopa positiva solo indica presencia de
bacilos acido alcohol resistentes y no sirve para
diferenciar a M tuberculosis de MNT.

B BB B
Griffith, 2007

La tincin de Gram no sirve para la deteccin de las
micobacterias.
Algunas RGM no se tien en fluorocromo, por lo que
se recomienda realizar la tincin de Zielh- Neelsen.
Tambin cabe destacar que los frotis negativos no
significan necesariamente que las MNT,
especialmente RGM, no estn presentes en una
muestra clnica.

B BB B
Griffith, 2007
R RR R
R RR R
R RR R


34

El anlisis semicuantitativo puede ayudar en
diagnstico de sospecha (la baciloscopia por
fluorocromo se mide por grados y va de 1+ (1-9
campos de gran aumento), a 4+ (>90 campos de
gran aumento).
La clnica se relaciona con el nmero de
microorganismos identificados en el microscopio.
No se deben diluir, ni colocar sustancias
conservadoras, ni aplicar antibiticos que pueden
invalidar la muestra.
C CC C
Griffith, 2007

Todos los medios de cultivos para MNT deben
incluir medios lquidos y slidos, ya que los lquidos
tienen alto riesgo de sobre crecimiento bacteriano,
lo que anula la utilidad de la muestra.
C CC C
Griffith, 2007

Las muestras de secreciones respiratorias, esputo,
lavado bronquial o biopsia se recomienda sean
valoradas por la tcnica de Fluorocromo, por tener
mejor sensibilidad. De no contar con esta tcnica, la
tincin de Ziehl Neelsen o la de Kinyoun pueden
utilizarse.
Debe tomarse en la maana, en ayuno, y tratando
de expectorar la mayor cantidad de esputo.
Punto de buena prctica Punto de buena prctica Punto de buena prctica Punto de buena prctica

Uno de los sistemas ms utilizado es el medio
lquido de crecimiento tubo indicador de
micobacterias no radiomtrico (MGIT), es un caldo
que conjunta una fluorescencia leve basada en el
sensor de oxgeno, para detectar el crecimiento de
micobacterias.
II II II II
Griffith, 2007

En los medios de cultivo slidos se incluyen los de
base de huevo, tales como el Lowenstein- Jensen o
el agar/agar basados en medios como Middlebrook
7H10 y7H11. Los medios slidos tambin pueden
ser utilizados para las pruebas de susceptibilidad.
Los medios bifsicos tales como el sistema de Septi-
chek proporcionan una mejor recuperacin de MNT
pero no son de deteccin rpida.
II II II II a aa a
Griffith, 2007
R RR R
R RR R

E EE E
E EE E


35

El reporte semicuantitativo (1-4+) sirve para dar
significancia a la clnica.
II II II II a aa a
Griffith, 2007

M. haemophilum, M. genavense, M. avium subsp.
Paratuberculosis (antes M. paratuberculosis), y M.
ulcerans son ejemplos de MNT fastidiosas, que
requieren suplementos especiales para su
recuperacin en los cultivos
II II II II a aa a
Griffith, 2007

La ptima temperatura para la incubacin de las
MNT va de 28 a 37 C, la mayora de las MNT que
tienen significancia clnica crecen entre los 35 a
37C. Exceptuando M. conspicuum que requiere
temperatura de 22 a 30C, durante varias semanas
y solo crece a 37C en medio lquido.
M. haemophilum requiere una temperatura de 28 a
30C, M. ulcerans crece lentamente a 25-33C y
algunas cepas de M. chelonae que es RGM y M.
marinum se incuban de 28 a 30C.
A AA A
Griffth, 2007

Todas las muestras de piel, tejido sinovial y hueso
deben ser cultivadas a 28 y 30C, por lo que se
recomienda sembrar a ambas temperaturas.
A AA A
Griffth, 2007

La mayora de los cultivos lquidos muestran
crecimiento entre 2 a 3 semanas. Algunos de
crecimiento lento tardan de 8 a 12 semanas en
crecer.
A AA A
Griffth, 2007
E EE E
E EE E
R RR R
R RR R
R RR R


36

Nueva tcnica de diagnstico para deteccin de M.
tuberculosis son el Interferon Gamma Release assays
(IGRA), del cual existen dos mtodos: T SPOT.TB y
el QuantiFERON TB Gold in tube (QFN-G-IT).
Utilizan antgenos de MTB ESAT-6, CFP10 y TB.7
para detectar y cuantificar si las clulas T en estudio
estn sensibilizadas y producen interfern gamma.
ESAT. 6 y CFP10 son antgenos que estn
codificados en la regin RD1 del genoma, ausentes
en BCG y en la mayora de las MNT. Pero si se
encuentra en M. kansasii, M. leprae, M. marinum y
M szulgai.
III III III III
Griffith, 2007

Los ensayos de Interferon se pueden utilizar en
paciente con prueba de tuberculina (+) y sospecha
de MNT, para disminuir el sobre diagnstico de
tuberculosis.
Al tener PPD + e IGRA negativa sugiere etiologa
por MNT.
C CC C
Gmez, 2009
La infeccin por MNT es uno de los factores que
intervienen en la positividad de la prueba de
tuberculina (PPD), puesto que las especies de
micobacterias comparten antgenos con Mtb y
contienen ms de 200 antgenos distintos.
II II II II a aa a
Gmez, 2009

Las pruebas cutneas para MNT son para: M. avium,
M. scrophulaceum y M. kansasii

IIa IIa IIa IIa
Gmez, 2009

El PPD y las pruebas cutneas se aplican va
subdrmica a dosis de 0.1ml en antebrazo a 2 cm de
pliegue y se valora a las 48 y 72 horas de la
aplicacin y se mide la induracin de forma
perpendicular al brazo.
A AA A
Gmez, 2009

En pacientes con sospecha de enfermedad por MNT
se deben aplicar la prueba de tuberculina y las
pruebas cutneas para MNT al mismo tiempo, en
doble paralelo, para el diagnstico diferencial, ya
que cuentan con buena sensibilidad y especificidad,
considerando la de mayor dimetro como la
infeccin predominante, principalmente cuando la
diferencia es > 5mm.
A AA A
Gmez, 2009
R RR R
R RR R
R RR R
E EE E
E EE E
E EE E


37

Debido a las diferencias en la susceptibilidad
antimicrobiana de las diferentes especies de MNT,
es importante hacer los estudios de resistencia.
Es igualmente importante reconocer que no todos
los aislamientos identificados tendrn importancia
clnica, ya que un solo aislamiento encontrado con
pocas colonias, de varias muestras de esputo, no
tiene relevancia y se puede considerar
contaminacin.

II a II a II a II a
Griffith, 2007

Si despus de la consulta entre el clnico y el
qumico no se logra la identificacin de la especie de
la MNT por no contar con la tecnologa necesaria, el
aislamiento puede ser enviado a un laboratorio de
referencia para su posterior identificacin.

A AA A
Griffith, 2007

Preliminarmente las MNT se pueden clasificar por su
tasa de crecimiento y la pigmentacin, lo que ayuda
en la seleccin de pruebas, seleccin de medios y
temperatura de incubacin: Pruebas fenotpicas

III III III III
Griffith, 2007

Las micobacterias que crecen en los primeros 7 das
de cultivadas se conocen como micobacterias de
crecimiento rpido (RGM) y las que se observan
colonias maduras despus de 7 das como
micobacterias de crecimiento lento.
Aunque los medios de identificacin convencionales
cada vez se usan menos, la tasa de crecimiento sigue
aportando informacin valiosa para la sospecha
diagnstica.

II a II a II a II a
Gmez, 2009
Griffith, 2007
R RR R
E EE E
E EE E
E EE E


38

Existen mtodos genotpicos comerciales para la
identificacin de MNT: sondas de DNA marcadas,
especficas para MAC (o por separado para M.
avium y M. intracellulare), M. kansasii, M.
gordonae ya han sido aprobados por la FDA y se
usan en muchos laboratorios clnicos de EEUU.

III III III III
(E. Shekell (E. Shekell (E. Shekell (E. Shekelle) e) e) e)
Griffith, 2007

Las pruebas genotpicas pueden llevarse a cabo de
cepas tomadas de medios slidos o lquidos y se
pueden identificar en 2 horas. Tiene una
especificidad del 100% y sensibilidad del 80 al
100%. Su limitacin consiste en las pocas
micobacterias que se pueden identificar aun.
Sin embargo algunas especies suelen requerir de
algunas endonucleasas para la identificacin de
especies.

II b II b II b II b
Griffith, 2007

1. Los aislamientos clnicamente significativos
deben de ser evaluados a nivel de especie. Una
excepcin es el complejo MAC por que la
diferenciacin entre M. avium y M. intracellulare no
es clnicamente significativa; pero lo puede ser
epidemiolgicamente. (IIIC)
2. Las RGM (especialmente M. chelonae, M.
abscessus y M. fortuitum) deben de ser
identificados a nivel de especie, utilizando una
metodologa aceptada como PRA, pruebas
bioqumicas y no solo por HPLC. (IIA)
3. La susceptibilidad de las RGM por agentes
incluyendo a amikacina, cefoxitina, claritromicina,
ciprofloxacina, doxiciclina, linezolide,
sulfametoxazol y tobramicina, pueden tambin
facilitar la identificacin de M. abscessus, M.
chelonae y M. fortuitum.(IIIB)
4. La comunicacin entre el mdico y el qumico es
esencial para determinar la importancia y el alcance
del anlisis de la identificacin de una MNT (IIIB)

C CC C
Griffith, 2007
E EE E
E EE E
R RR R


39

MNT de crecimiento lento:
Los aislamientos a los que se les debe realizar
pruebas de Resistencia son:
1. A los aislamientos de MAC en enfermedad
pulmonar se les debe realizar prueba de
sensibilidad a claritromicina
2. Aislamiento de pacientes con uso previo de
macrlidos
3. Aislamientos de pacientes con enfermedad
pulmonar por MAC con tratamiento con
macrlidos y recada despus de 6 meses de
tratamiento.
4. Aislamientos en pacientes con SIDA que
desarrollan bacteriemia estando con macrlido
profilctico.
5. Hemocultivo positivo despus de tres meses de
tratamiento con macrlido en pacientes con
enfermedad diseminada

II b II b II b II b
Griffith, 2007

La electroforesis de campos pulsados (PFGE) es
uno de los mtodos ms usados de tipificacin
molecular de MNT. Esta tcnica involucra lisis de
DNA y digestin de endonucleasas cromosmicas
especficas. Es un mtodo tardado debido a que se
requiere crecimiento activo del microorganismo.
Aun con las limitaciones tcnicas es el mtodo ms
usado para la diferenciacin de RGM y otras MNT.

C CC C
Griffith, 2007

R RR R
R RR R


40

4.4 4.4 4.4 4.4 Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento
4.4.1 Complejo 4.4.1 Complejo 4.4.1 Complejo 4.4.1 Complejo Mycobacterium avium Mycobacterium avium Mycobacterium avium Mycobacterium avium (MAC) (MAC) (MAC) (MAC)
4.4.1.1 enfermedad 4.4.1.1 enfermedad 4.4.1.1 enfermedad 4.4.1.1 enfermedad pulmonar por MAC pulmonar por MAC pulmonar por MAC pulmonar por MAC
4.4.1.1.1 Tratamiento quirrgico en enfermedad pulmonar 4.4.1.1.1 Tratamiento quirrgico en enfermedad pulmonar 4.4.1.1.1 Tratamiento quirrgico en enfermedad pulmonar 4.4.1.1.1 Tratamiento quirrgico en enfermedad pulmonar
por MAC por MAC por MAC por MAC
4.4.1.2 Linfadenopata por MAC 4.4.1.2 Linfadenopata por MAC 4.4.1.2 Linfadenopata por MAC 4.4.1.2 Linfadenopata por MAC
4.4.1.3 4.4.1.3 4.4.1.3 4.4.1.3 Enfermedades Enfermedades Enfermedades Enfermedades de piel, tejidos blandos y huesos por MAC de piel, tejidos blandos y huesos por MAC de piel, tejidos blandos y huesos por MAC de piel, tejidos blandos y huesos por MAC
4.4.1.4 Enfermedad diseminada por MAC 4.4.1.4 Enfermedad diseminada por MAC 4.4.1.4 Enfermedad diseminada por MAC 4.4.1.4 Enfermedad diseminada por MAC
4.4.1.4.1 Tratamiento para MAC con resisten 4.4.1.4.1 Tratamiento para MAC con resisten 4.4.1.4.1 Tratamiento para MAC con resisten 4.4.1.4.1 Tratamiento para MAC con resistencia a cia a cia a cia a
macrlidos macrlidos macrlidos macrlidos
4.4.1.5 Tratamiento para MNT no MAC 4.4.1.5 Tratamiento para MNT no MAC 4.4.1.5 Tratamiento para MNT no MAC 4.4.1.5 Tratamiento para MNT no MAC
4.4 4.4 4.4 4.4.2 .2 .2 .2Pruebas de susceptibilidad antimicrobiana para MNT Pruebas de susceptibilidad antimicrobiana para MNT Pruebas de susceptibilidad antimicrobiana para MNT Pruebas de susceptibilidad antimicrobiana para MNT
4 44 4.4 .4 .4 .4.2 .2 .2 .2.1 .1 .1 .1 MNT de crecimiento lento MNT de crecimiento lento MNT de crecimiento lento MNT de crecimiento lento
4.4.2.2 MNT de crecimiento rpido 4.4.2.2 MNT de crecimiento rpido 4.4.2.2 MNT de crecimiento rpido 4.4.2.2 MNT de crecimiento rpido
4.4.2.3 Especies de MNT fastidiosas 4.4.2.3 Especies de MNT fastidiosas 4.4.2.3 Especies de MNT fastidiosas 4.4.2.3 Especies de MNT fastidiosas


Las especies ms frecuentes de MNT de
importancia clnica en los Estados Unidos son: el
complejo MAC y M. kansasii.

III III III III
Griffith, 2007

Hay diversos esquemas de tratamiento para las
diferentes MNT, los que no son del todo efectivos
y el resultado sigue siendo decepcionante, a pesar
de la actualizacin en el diagnstico de laboratorio
y la disponibilidad de nuevos antimicrobianos.

III III III III
Piersimoni, 2008

El xito del tratamiento se ve afectado en parte por
la larga duracin de los mismos, efectos
secundarios y las interacciones de mltiples
medicamentos que impiden el cumplimento
completo.

III III III III
Piersimoni, 2008

E EE E
E EE E
E EE E


41

El complejo M. avium o MAC incluye al menos dos
especies de micobacterias: M. avium y M.
intracellulare. Estas dos especies no se pueden
diferenciar con base en las tradicionales pruebas
fsicas y bioqumicas.
M. avium es el patgeno ms importante en la
enfermedad diseminada, mientras que M.
intracellulare es el patgeno respiratorio ms
comn. Actualmente no hay ventaja realizar
separacin de las dos especies para establecer el
tratamiento especfico. Sin embargo, esta
separacin puede ser importante para fines de
investigacin y puede tener implicaciones
pronosticas y teraputicas en el futuro.
III III III III
Griffith, 2007

Debido a que la enfermedad pulmonar por MAC es
casi siempre progresiva y potencialmente mortal,
es conveniente que estn bien tratados ya que la
mayora de los aislamientos clnicos son
resistentes, in vitro, a una amplia gama agentes
antimicrobianos
III III III III
Piersimoni, 2008

La duracin de la terapia para la mayora las MNT
que producen enfermedad pulmonar es con base a
las recomendaciones de tratamiento para las
especies ms frecuentes: MAC y M. kansasii por
ejemplo requieren 12 meses de tratamiento
despus de que los cultivos de esputo sean
negativos.
III III III III
Griffith, 2007

El tratamiento de la enfermedad por MNT
generalmente no es el mismo al tratamiento de la
tuberculosis. La susceptibilidad in vitro para
muchas especies de MNT no se correlacionan bien
con la respuesta clnica con los frmacos
antituberculosos.
III III III III
Griffith, 2007

No hay criterios de tratamiento quirrgico
completamente aceptados en los pacientes con
enfermedad pulmonar por MNT. En general, si no
hay xito en el tratamiento mdico o el dao es
muy importante, la ciruga debe ser considerada y
se debe valorar riesgo/beneficio.
III III III III
Griffith, 2007
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E


42

El tratamiento para enfermedad pulmonar por
MAC debe tener una combinacin de un macrlido
(claritromicina o azitromicina), etambutol y
rifampicina administrada tres veces por semana
hasta que los cultivos de esputo (lo que se tomarn
muestras cada mes) sean negativos por lo menos 1
ao.
C CC C
Piersimoni, 2008

Los antibiticos y dosis para la enfermedad
pulmonar nodular o bronquiectasias son:
Claritromicina 500-1000 mg / da, (500mg cada
12 h) tres veces por semana o Azitromicina 500-
600 mg tres veces por semana.
Etambutol 25 mg / k / da tres veces por semana
Rifampicina 600 mg /da tres veces por semana.
B BB B
Glassroth, 2008

pulmonar nodular / bronquiectasia severa o
cavitaria son:
Claritromicina 500-1000 mg / da, o Azitromicina
250-300mg / da
Etambutol 15 mg / kg / da
Rifampicina 10 mg / kg / da ( mx. 600 mg)
B BB B
Griffith, 2007

pulmonar severa o extensa (multilobar),
especialmente la fibrocavitaria son:
Claritromicina 500 -1000 mg / da, o Azitromicina
250- 300mg / da
Etambutol :15 mg / k / da
Rifampicina 10 mg / k / da ( mx. 600 mg)
Y se debe de considerar agregar al manejo
Amikacina o Estreptomicina durante los primeros 2
a 3 meses
Algunos pacientes seleccionados en esta categora
podran ser considerados para el tratamiento
quirrgico.
B BB B
Griffith, 2007

Los pacientes que reciben claritromicina y
rifampicina o rifabutina deben ser vigilados
cuidadosamente por los efectos txicos a nivel
hematolgico (leucopenia), y ocular (uvetis).
III III III III
Griffith, 2007

E EE E
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R


43

Aunque la estreptomicina se ha utilizado ms en
este contexto clnico que la amikacina, no hay
datos que demuestren superioridad.
III III III III
Griffith, 2007

Las dosis de la estreptomicina o amikacina en el
MAC dependern de la edad del paciente, el peso y
la funcin renal.
Amikacina o estreptomicina a 25 mg / kg tres
veces a la semana durante los primeros 3 meses de
tratamiento
C CC C
Peloquin, 2004

Durante el tratamiento con aminoglucsidos se
deben realizar pruebas de audiometra ya que la
ototoxicidad y toxicidad vestibular pueden
presentarse de forma irreversible, por lo que se
deber informar a los pacientes sobre los efectos
adversos que se pueden presentar y los signos y
sntomas como marcha atxica, tinitus e hipoacusia
principalmente.
C CC C
Griffith, 2007

Algunos expertos prefieren el uso de la amikacina
sobre la estreptomicina debido a una diferencia
percibida en la severidad de toxicidad vestibular
entre los dos frmacos
III III III III
Griffith, 2007

Los objetivos del tratamiento microbiolgico deben
incluir una mejora clnica; radiogrfica y
microbiolgica
III III III III
Griffith, 2007

Las tinciones para buscar BAAR, y cultivos de
esputo deben realizarse mensualmente durante el
tratamiento de la enfermedad pulmonar MAC para
evaluar la respuesta.
Los pacientes deben mostrar una mejora clnica
durante los 3 a 6 meses y deben tener cultivos
negativos de esputo en un plazo de 12 meses en
los esquemas que contienen macrlidos.
C CC C
Griffith, 2007
E EE E
R RR R
R RR R
R RR R
E EE E
E EE E


44

En los pacientes que presentan un fracaso
teraputico se deber investigar qu factores
contribuyeron para: apego, intolerancia y efectos
secundarios a los frmacos, resistencias
antimicrobianas, alteraciones anatmicas (como
bronquiectasias, cavitaciones, EPOC, etc.),
extensin y gravedad de la enfermedad. Y se
deber considerar el tratamiento quirrgico en
stos casos.
C CC C
Griffith, 2007

Los macrlidos no deben usarse como monoterapia
para las infecciones pulmonares por MAC debido al
riesgo de desarrollar resistencias.
A AA A
Griffith, 2007

Se considera re-infeccin por MAC, aquellos
pacientes que inicialmente tenan cultivos de
esputo negativos (3 consecutivos) durante el
tratamiento y posteriormente presentan
positividad despus de que se interrumpi el
tratamiento, y la mayora de estos pacientes se re
infectan por cepas de MAC diferentes a la inicial
(genotipo).
III III III III
Griffith, 2007

Se considera recada por la misma cepa MAC en
aquellos pacientes que presentaban cultivos
negativos durante la terapia y presentan
positividad antes de 10 meses de suspendido el
tratamiento.
III III III III
Griffith, 2007

La reseccin quirrgica de la enfermedad pulmonar
en un paciente est indicada cuando tenga una
reserva cardiopulmonar adecuada y pueda soportar
una reseccin pulmonar parcial o completa, y sta
puede ser exitoso si se combina con el esquema de
tratamiento para MAC
La reseccin quirrgica de un ndulo pulmonar
solitario, debido a MAC es considerada curativa (C,
III).
La ciruga de la enfermedad pulmonar por
micobacterias se debe realizar en centros con
experiencia en el manejo tanto mdico como
quirrgico de enfermedades micobacterianas (C
III).
C CC C
Griffith, 2007

R RR R
R RR R
R RR R
E EE E
E EE E


45

La terapia coadyuvante como es el empleo de
broncodilatadores, drenajes posturales, la
suspensin definitiva del uso del tabaco;
favorecern la disminucin de los sntomas
respiratorios y la efectividad del tratamiento.
C CC C
Griffith, 2007

Linfoadenopatia por MAC:
La adenopata cervical por MAC es una enfermedad
casi exclusiva en la edad peditrica, y su mayor
incidencia se presenta en nios menores de 3 aos
con un predominio en el sexo femenino y en raza
blanca.
Tambin se puede presentar en personas que viven
con VIH como una manifestacin del sndrome de
reconstitucin inmunolgica principalmente en
ganglios cervicales, mediastinales o intra-
abdominales.
II II II II
Griffith, 2007

La ciruga de escisin sin tratamiento
antimicrobiano es la teraputica recomendada para
los nios con linfoadenopata cervical por MNT
incluyendo a las de etiologa por MAC y M.
scrofulaceum y la tasa de xito es
aproximadamente de 95%
B BB B
Griffith, 2007

No se recomienda la realizacin de biopsia
incisional por la probabilidad de desarrollo de
fstulas y enfermedad crnica.
En caso de requerir antibiticos debe agregarse
siempre un macrlido al tratamiento
antituberculoso para disminuir la probabilidad de
falla teraputica.
B BB B
Griffith, 2007

Una alternativa para la enfermedad recurrente en
nios en los que no se pueda realizar la ciruga por
riesgo alto de complicaciones (por ejemplo,
involucro de nervio facial)es el uso de un esquema
teraputico que contenga un macrlido igual que
en la enfermedad pulmonar
B BB B
Griffith, 2007

Se recomienda el uso de terapia anti- tuberculosa
cuando el nio presente una enfermedad
granulomatosa con o sin BAAR en los estudios
realizados de la escisin de los ganglios linfticos
extirpados, y si tienen una prueba de PPD positiva
(mayor de 15 mm).
B BB B
Griffith, 2007

E EE E
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R


46

Para las infecciones extrapulmonares por MAC en
adultos, localizadas en piel, que implique el tejido
blando, tendones, articulaciones y hueso se
recomienda la realizacin de ciruga de escisin (o
desbridamiento quirrgico) y el esquema
teraputico es similar al utilizado para las
infecciones pulmonares. La duracin del mismo an
no se determina por completo, pero se establece
que debe de ser de 6 a 12 meses.
B BB B
Griffith, 2007

La enfermedad diseminada por MAC se presenta
principalmente en pacientes con SIDA, esta
presentacin era rara antes de los 80s. La
presentacin en la edad peditrica con VIH/SIDA
es similar a la del adulto.
Esta forma de presentacin sin tratamiento es
potencialmente mortal.
II II II II
Griffith, 2007

El tratamiento exitoso de la forma diseminada
MAC en personas con SIDA se basa en el
tratamiento tanto para la infeccin por MAC y la
infeccin por VIH, esta ltimo para mejorar el
estado inmunolgico. Lo que dificulta el apego
debido al gran nmero de medicamentos.
II II II II
Griffith, 2007

El clnico debe conocer la farmacocintica e
interacciones de los antimicobacterianos y
antirretrovirales, por lo que se debe de dar una
buena atencin y orientacin mdica.
B BB B
Griffith, 2007

La piedra angular de la terapia para la infeccin
diseminada por MAC es un macrlido.
II II II II
Griffith, 2007

En los esquemas teraputicos con claritromicina o
azitromicina para la forma diseminada de MAC, han
demostrado buena efectividad, principalmente con
el uso de claritromicina se ha visto mayor rapidez
en la disminucin de la bacteriemia en comparacin
con la azitromicina.
II II II II
Griffith, 2007

R RR R
R RR R
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E


47

El etambutol es considerado como el segundo
frmaco a utilizar, con un macrlido, en todos los
regmenes de tratamiento para la forma diseminada
por MAC.
Muchos clnicos utilizan la rifampicina como un
tercer frmaco, pero su xito no ha sido probado,
por lo que los expertos utilizan rifabutina en su
lugar ya que in vitro es ms efectiva para MAC y es
ms fcil usar con los antirretrovirales.
B BB B
Griffith, 2007

La terapia inicial para el tratamiento de la forma
diseminada por MAC es.
Todos los pacientes deben ser tratados con
claritromicina,
1.000 mg / da 500 mg dos veces al da; o como
una alternativa, azitromicina en una dosis de 500
mg diarios.
El etambutol debe ser administrado a una dosis de
15 mg / kg al da.
Rifampicina: si se agrega, la dosis es de 600 mg al
da, con ajustes para interacciones con
medicamentos antirretrovirales.
B BB B
Griffith, 2007

Los tratamientos sin macrlidos, por tratarse de
cepas resistente a estos, tienen mayores
incidencias de fallas teraputicas. Los
medicamentos que deben ser considerados en
estos casos: aminoglucsidos, y quinolonas.
B BB B
Griffith, 2007

El tratamiento de la forma diseminada por MAC en
pacientes con VIH es complicado por los efectos
adversos de los medicamentos y por las
interacciones frmaco-frmaco.
La combinacin de claritromicina y la rifabutina
pueden condicionar niveles sricos altos de
rifabutina y se han asociado con artralgias, uvetis,
neutropenia y anomalas de la funcin heptica.
II II II II
Griffith, 2007

Si se presentan efectos adversos durante la
combinacin de, rifampicina con antirretrovirales,
la rifampicina tendr que ser utilizada en una dosis
ms baja o suspendida.
B BB B
Griffith, 2007
R RR R
R RR R
R RR R
E EE E
E EE E


48

La claritromicina no se debe utilizar en dosis
superiores a 500 mg dos veces al da, ya que con
dosis mayores se eleva la tasa de mortalidad en
pacientes con VIH.
B BB B
Griffith, 2007

La duracin del tratamiento de MAC en pacientes
con SIDA se debe considerar hasta que se logre la
restauracin inmunolgica con la terapia
antirretroviral y pueda suspenderse.
B BB B
Griffith, 2007
La profilaxis en una infeccin por MAC est
recomendada en aquellos pacientes con VIH y con
cuentas de clulas CD4 < de 50; y se recomienda
azitromicina 1,200 mg por semana.
B BB B
Griffith, 2007
Se podr interrumpir la profilaxis en aquellos
pacientes que tengan TARAA efectivo y con
cuentas de CD4 > 100 clulas por ms de 3 meses.
B BB B
Griffith, 2007
La presentacin clnica producida por M. kansasii a
nivel pulmonar es similar a la evolucin clnica de
M. tuberculosis.
II b II b II b II b
Griffith, 2007
El crecimiento de las cepas de M. kansasii se inhibe
con rifampicina, isoniazida, etambutol, etionamida,
estreptomicina, y claritromicina a concentraciones
fcilmente alcanzables en el suero con las dosis
teraputicas habituales.
II b II b II b II b
Griffith, 2007
El esquema antimicrobiano recomendado para el
tratamiento de la enfermedad pulmonar por M.
kansasii es:
1. rifampicina10 mg / kg / da (mximo, 600
mg), etambutol 15 mg / kg /da, isoniazida 5
mg / kg / da (mximo, 300 mg), y piridoxina
50 mg / da.
La duracin del tratamiento es de 12 meses
despus de que los cultivos de esputo se hayan
negativizado.
Para los pacientes que presenten resistencia a la
rifampicina se sugiere un esquema de tres frmacos
con base a la sensibilidad in vitro a la claritromicina
o la azitromicina, moxifloxacino etambutol,
sulfametoxazol o estreptomicina.
A AA A
Griffith, 2007
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
E EE E
E EE E


49

Los pacientes en tratamiento debern tener un
seguimiento clnico estrecho con cultivos de
esputo frecuentes para micobacterias durante todo
el tratamiento(C III).
C CC C
Griffith, 2007

El esquema de tratamiento para la enfermedad
diseminada por M. kansasii debe ser el mismo que
para la enfermedad pulmonar.
Debido al papel decisivo de las rifamicinas en el
tratamiento de la enfermedad por M. kansasii, es
importante considerar la interaccin con los
esquemas de tratamiento antirretroviral por el uso
de rifamicinas en pacientes que toman inhibidores
de la proteasa y no anlogos nuclesidos
C CC C
Griffith, 2007

Una opcin para el tratamiento de pacientes
infectados por VIH que reciben un antirretroviral es
sustituir la rifamicina por un macrlido o
moxifloxacino.
La duracin de la terapia para M. kansasii en
pacientes con SIDA u otros inmunodeprimidos son
los mismos que para la infeccin diseminada por
MAC.
C CC C
Griffith, 2007

M. abscessus (RGM) es un patgeno cuya
manifestacin principal es a nivel cutneo y casi
siempre es secundario a un traumatismo.
A nivel pulmonar es el tercer agente en frecuencia
y se puede identificar en cultivos hasta un 80% de
las muestras.
III III III III
Griffith, 2007

No existe un tratamiento efectivo para la
enfermedad pulmonar por M. abscessus, pero un
esquema teraputico mltiple que contenga
claritromicina a 1000 mg / k/ da puede presentar
mejora clnica y regresin de la enfermedad. Lo
indicado es a reseccin quirrgica localizada en
combinacin con un esquema de mltiples
antibiticos con claritromicina.
C CC C
Griffith, 2007
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
E EE E


50

Las manifestaciones clnicas por M. chelonae son
principalmente en piel, tejidos blandos y hueso.
La enfermedad diseminada se presenta en
pacientes inmunocomprometidos.
III III III III
Griffith, 2007

M. chelonae causa un padecimiento menos comn
de enfermedad pulmonar que M. abscessus.
Los sntomas y la presentacin radiogrfica son
similares a M. abscessus y M. fortuitum.
III III III III
Griffith, 2007

El nico ensayo clnico de tratamiento para la
enfermedad en la piel M. chelonae, fue la
utilizacin de claritromicina como monoterapia.
Todos fueron curados a excepcin de un paciente
(8%) que present una resistencia a la
claritromicina
II a II a II a II a
Griffith, 2007

La dosis de claritromicina recomendada en la
enfermedad por M. chelonae es de 500 mg cada
12 horas durante 6 meses.
A AA A
Griffith, 2007

Las cepas aisladas de M. chelonae tienen son
susceptibles a tobramicina (l00%), claritromicina
(l00%), linezolide (90%), imipenem (60%),
amikacina (50%), clofazimina, doxiciclina (25%),
y ciprofloxacina (20%).
Para M. chelonae, tobramicina es ms activa in
vitro que la amikacina.
II a II a II a II a
Griffith, 2007

M. fortuitum: La presentacin clnica es similar a la
enfermedad pulmonar causada por M. abscessus
Al igual que otras micobacterias RGM, pueden
ocasionar infecciones en piel, tejidos blandos y
hueso
II a II a II a II a
Griffith, 2007
R RR R
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E


51

M. fortuitum es susceptible a mltiples agentes
antimicrobianos orales, como los macrlidos,
quinolonas, la doxiciclina, minociclina y
sulfonamidas
En los aislamientos de las cepas fueron susceptibles
a amikacina (100%), ciprofloxacina y ofloxacina
(100%), sulfonamidas (100%), cefoxitina
(50%), imipenem (100%), claritromicina (80%),
y la doxiciclina (50%).
II a II a II a II a
Griffith, 2007
Para la enfermedad pulmonar por M. fortuitum el
tratamiento recomendado es con dos agentes que
tengan buena sensibilidad in vitro. La duracin del
tratamiento ser por lo menos 12 meses despus
del primer cultivo de esputo negativo.
A AA A
Griffith, 2007
Para las infecciones graves de la piel, huesos y
tejidos blandos por M fortuitum, un mnimo de 4
meses de terapia con al menos dos agentes que
tengan buena susceptibilidad in vitro es suficiente
y 6 meses en las infecciones seas.
La ciruga se realiza cuando la presentacin clnica
es muy extensa, hay formacin de abscesos o se
presente falla teraputica.
A AA A
Griffith, 2007
Se deben extraer los cuerpos extraos, como los
implantes de mama y catteres percutneos, para
tener xito teraputico.
A AA A
Griffith, 2007

La presentacin clnica de infeccin pulmonar por
M. szulgai es indistinguible de la causada por M.
tuberculosis, teniendo un cuadro clnico similar con
tos, prdida de peso. En la parte superior de los
lbulos se pueden presentar infiltrados cavitarios.
La mayora de los pacientes son hombres mayores
de 50 aos con diversos factores de riesgo entre
(abuso de alcohol, tabaquismo, EPOC y
antecedentes de enfermedad pulmonar por Tb)
La infeccin extrapulmonar por M. szulgai puede
manifestarse con tenosinovitis de la mano, bursitis
del olecranon, osteomielitis, queratitis, linfadenitis
cervical e infeccin renal o cutnea.
La infeccin diseminada se ha reportado en
pacientes inmunocomprometidos.
II II II II
Griffith, 2007
E EE E
E EE E
R RR R
R RR R
R RR R


52

M. szulgai es susceptible in vitro a la mayora de
los medicamentos anti-TB.
II II II II
Griffith, 2007

El tratamiento de eleccin para M. szulgai es:
Isoniazida, rifampicina, etambutol,
aminoglucsidos, con o sin una quinolona o
macrlido sensible y la duracin ser por 12 meses
despus de tener cultivos negativos de
expectoracin.

A AA A
Griffith, 2007

M. xenopi ocupa el segundo lugar en frecuencia de
enfermedad pulmonar despus de MAC en Canad
y el Reino Unido y en otras zonas de Europa.
M. xenopi pocas veces es aislado en los Estados
Unidos.

II II II II
Griffith, 2007

La piedra angular de la terapia para M. xenopi es
una combinacin de claritromicina, rifampicina,
etambutol y una quinolona (moxifloxacino)
La duracin deber ser de 12 meses despus de
que se reporten negativos los cultivos de
expectoracin.
La reseccin quirrgica del pulmn se recomienda
en caso de enfermedad extensa o que no responda
a la teraputica mdica empleada.

A AA A
Griffith, 2007

La terapia para la enfermedad extrapulmonar por
M. xenopi es la misma que se emplea en la
enfermedad pulmonar.
El desbridamiento quirrgico se realiza con
frecuencia en infecciones de tejidos blandos.

A AA A
Griffith, 2007
E EE E
E EE E
R RR R
R RR R
R RR R


53

1. Las pruebas de susceptibilidad a claritromicina
se recomiendan en todos los aislamientos de
MAC que no han recibido tratamiento. No se
recomienda probar susceptibilidad a otros
frmacos en aislamientos de MAC que no han
recibido tratamiento. (IIA)
2. La susceptibilidad a Claritromicina debe
realizarse en aislamientos de MAC de pacientes
que fallaron a la terapia o profilaxis con
macrlidos. (IIA).
3. Se debe realizar prueba de susceptibilidad solo
a rifampicina a cepas de M. kansasii sin
tratamiento previo (sensibilidad a
rifampicina=rifabutina). (IIA)
4. Los aislamientos de M. kansasii resistentes a
rifampicina deben ser estudiados para agentes
secundarios incluyendo etambutol, isoniazida,
claritromicina, quinolonas, amikacina y
sulfonamida. (IIA)
5. Las cepas de M. marinum no requieren pruebas
de susceptibilidad a menos que exista falla al
tratamiento. (AII)
No existen, actualmente, recomendaciones para
un mtodo in vitro especfico para realizar estudios
de susceptibilidad para especies de MNT de
crecimiento fastidioso. (IIIC)
A AA A
Griffith, 2007

Cepas de M. kansasii no tratadas previamente
deben ser probadas in vitro slo a la rifampicina.
Los aislamientos de M. kansasii que muestran
susceptibilidad a la rifampicina tambin sern
susceptibles de rifabutina.
A AA A
Griffith, 2007

Cepas de M. kansasii resistentes a la rifampicina,
deben hacerse la prueba frente a un panel de
agentes secundarios como rifabutina, etambutol,
isoniacida, claritromicina, fluoroquinolonas,
amikacina y sulfonamidas
A AA A
Griffith, 2007

No hay recomendaciones actuales para un
determinado
mtodo de ensayo in vitro a la susceptibilidad de
las especies fastidiosas de NTM y algunas especies
de NTM poco frecuentes.
C CC C
Griffith, 2007

R RR R
R RR R
R RR R
R RR R


54

5 55 5. A . A . A . Anexos nexos nexos nexos
5.1 Protocolo de Bsqueda 5.1 Protocolo de Bsqueda 5.1 Protocolo de Bsqueda 5.1 Protocolo de Bsqueda

La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc a documentos obtenidos acerca de la temtica
Diagnstico y Tratamiento de las infecciones por M Diagnstico y Tratamiento de las infecciones por M Diagnstico y Tratamiento de las infecciones por M Diagnstico y Tratamiento de las infecciones por Mi ii icobacterias no tuberculosas cobacterias no tuberculosas cobacterias no tuberculosas cobacterias no tuberculosas La bsqueda se
realiz en PubMed y en el listado de sitios Web para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica.

Criterios de inclusin: Criterios de inclusin: Criterios de inclusin: Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 5 aos.
Documentos enfocados a diagnstico o tratamiento.

Criterios de exclusin: Criterios de exclusin: Criterios de exclusin: Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.

Estrategia de bsqueda Estrategia de bsqueda Estrategia de bsqueda Estrategia de bsqueda

Primera etapa Primera etapa Primera etapa Primera etapa

Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Diagnstico y Tratamiento de las infecciones por Micobacterias no tuberculosas en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 6 aos, en idioma
ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados
del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: Mycobacterialdisease. En esta estrategia de bsqueda tambin
se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): Classification, diagnosis, Non HIV patients,
drugtherapy, epidemiology, prevention and control, Nontuberculous, y se limit a la poblacin
pacientes inmunocompetentes. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 65 resultados, de los
cuales se utilizaron 2 guas por considerarlas pertinentes y de utilidad en la elaboracin de la gua.

Bsqueda Bsqueda Bsqueda Bsqueda Resultado Resultado Resultado Resultado
("Mycobacterial disease/classification"[Mesh] OR "Mycobacterial
disease/diagnosis"[Mesh] OR "Mycobacterial disease/treatment"[Mesh] OR
"Mycobacterial disease/drug therapy"[Mesh] OR "Mycobacterial
disease/epidemiology"[Mesh] OR "Mycobacterial disease/prevention and
control"[Mesh] OR "Nontuberculous"[Mesh] AND "humans"[MeSHTerms] AND
(Meta-Analysis [ptyp] OR Practice Guideline [ptyp] AND (English [lang] OR Spanish
[lang] AND "aged"[MeSHTerms] OR "Non HIV-patients"[MeSHTerms] OR "Non
immunosuppressed patients"[MeSHTerms]) AND ("2006/01/01"[PDAT] :
"2012/01/30"[PDAT]
2431


55

Algoritmo de bsqueda Algoritmo de bsqueda Algoritmo de bsqueda Algoritmo de bsqueda

1. Mycobacterialdisease [Mesh]
2.-Diagnosis [Subheading]
Therapy [Subheading]
Epidemiology [Subheading]
Prevention and Control [Subheading]
Nontuberculous [Subheading]
#2 OR #3 OR #4
#1 And #7
2005[PDAT]: 2010[PDAT]
Humans [MeSH]
#8 and # 10
English [lang]
Spanish [lang]
#12 OR # 13
#11 AND # 14
Guideline [ptyp]
#15 AND #12
Non HIV patients [MesSH]
#17 AND #18
- # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4 OR
#5 OR #6) AND #9 AND #10 AND (#12 OR #13) and (#16) and #18

Segunda etapa Segunda etapa Segunda etapa Segunda etapa

Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado
pocos documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web
especializados.

En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica
clnica, en 6 de estos sitios se obtuvieron 40 documentos, de los cuales se utilizaron 8 documentos
para la elaboracin de la gua.

No. No. No. No. Sitio Sitio Sitio Sitio Obtenidos Obtenidos Obtenidos Obtenidos Utilizados Utilizados Utilizados Utilizados

1 11 1 NGC 11 0
2 22 2 TripDatabase 43 0
3 33 3 NICE 3 0
4 44 4 SingapureMohGuidelines 0 -
5 55 5 AHRQ O 0
6 66 6 SIGN 0 0
7 77 7 IDSA 1 1
Totales Totales Totales Totales 58 58 58 58 1 11 1


56

Tercera etapa Tercera etapa Tercera etapa Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema
de desorden de ansiedad. Se obtuvieron 2 RS, de los cuales ninguno tuvo informacin relevante para la
elaboracin de la gua

5.2 Escalas de Gradacin 5.2 Escalas de Gradacin 5.2 Escalas de Gradacin 5.2 Escalas de Gradacin

Criterios para Gradar la Evidencia Criterios para Gradar la Evidencia Criterios para Gradar la Evidencia Criterios para Gradar la Evidencia

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine WorkingGroup 1992, Sackett DL et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de
la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L, 1996).

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de
una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006).

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes
escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia
para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.


57

La Escala Modificada de Shekel La Escala Modificada de Shekel La Escala Modificada de Shekel La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores le y Colaboradores le y Colaboradores le y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a
IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Categora de la evidencia Categora de la evidencia Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin Fuerza de la recomendacin Fuerza de la recomendacin Fuerza de la recomendacin
Ia. Ia. Ia. Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios
A. A. A. A. Directamente basada en evidencia categora
I
Ib. Ib. Ib. Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa IIa IIa IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado
sin aleatoriedad
B. B. B. B. Directamente basada en evidencia categora
II o recomendaciones extrapoladas de evidencia
I IIb IIb IIb IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasi
experimental o estudios de cohorte
III. III. III. III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y
revisiones clnicas
C. C. C. C. Directamente basada en evidencia categora
III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II
IV. IV. IV. IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
D. D. D. D. Directamente basadas en evidencia
categora IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-
59


58

5.3 5.3 5.3 5.3 Medicamentos Medicamentos Medicamentos Medicamentos

CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES POR M INFECCIONES POR M INFECCIONES POR M INFECCIONES POR MI II ICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS COBACTERIAS NO TUBERCULOSAS COBACTERIAS NO TUBERCULOSAS COBACTERIAS NO TUBERCULOSAS

Clave Clave Clave Clave
Principio Principio Principio Principio
Activo Activo Activo Activo
Dosis Dosis Dosis Dosis
recomendada recomendada recomendada recomendada
Presentacin Presentacin Presentacin Presentacin
Tiempo Tiempo Tiempo Tiempo
(perodo de uso) (perodo de uso) (perodo de uso) (perodo de uso)
Efectos Efectos Efectos Efectos
adversos adversos adversos adversos
Interacciones Interacciones Interacciones Interacciones Contraindicaciones Contraindicaciones Contraindicaciones Contraindicaciones
2132
CLARITROMICINA
Oral.
Adultos:
250 a 500 mg cada
12 horas
Cada tableta
contiene:
Claritromicina 250
mg
Depende de la patologa
de base puedes ser hasta
12 meses en caso de MNT
Nusea, vmito,
dispepsia, dolor
abdominal, diarrea,
urticaria, cefalea.
Incrementa los efectos
de terfenadina,
carbamazepina,
cisaprida, digoxina,
ergotamina, teofilina,
zidovudina y triazolam.
Hipersensibilidad al frmaco.
Precauciones: Insuficiencia heptica y
renal.
2403 ESTREPTOMICINA Intramuscular.
Adultos:
1 g/da, de lunes a
domingo durante 2
meses (60
dosis)
Otras infecciones: de
1 a 2 g/da;
administrar cada
12 horas.
Nios:
20 mg/kg/ da,
dividida cada 12
horas.
De acuerdo al
esquema se debe de
administrar con
Otros
antituberculosos.
SOLUCIN
INYECTABLE
El frasco mpula
con polvo contiene:
Sulfato de
estreptomicina
equivalente a 1 g
De estreptomicina.
Envase con un
frasco mpula y
diluyente
con 2 ml.
Bloqueo
neuromuscular,
ototxico y
nefrotxico,
reacciones de
hipersensibilidad
Con anestsicos
generales y
bloqueadores
neuromusculares
potencializa el bloqueo
neuromuscular. Con
cefalosporinas aumenta
la nefrotoxicidad. Con
diurticos de asa
aumenta la
ototoxicidad, el
dimenhidrinato
enmascara los sntomas
ototxicos.
Precauciones: Insuficiencia renal.
2405 ETAMBUTOL Oral.
Adultos:
2 g/da, durante dos
meses (60 dosis).
Nios mayores de 12
aos:
15 mg/kg de peso
corporal/da,
durante dos meses
(60 dosis).
TABLETA
Cada tabletas
contiene:
Clorhidrato de
etambutol 400 mg
Envase con 50
tabletas
Cefalea, mareo,
confusin mental,
neuritis perifrica,
neuritis ptica,
anorexia, nusea,
vmito,
hiperuricemia,
hipersensibilidad
Se debe administrar
con otros
antituberculosos para
incrementar su efecto
teraputico.
Hipersensibilidad al frmaco, neuritis
ptica y en menores de 12 aos.
Precauciones: Insuficiencia renal.
2404 ISONIAZIDA Oral. TABLETA
Cada tableta
Agranulocitosis,
anemia hemoltica,
Los anticidos
disminuyen la
Hipersensibilidad al frmaco,
insuficiencia heptica o renal.

59

Adultos:
De 5 a 10 mg/ kg de
peso corporal.
Administrar de lunes
a sbado durante
diez semanas.
Dosis mxima: 300
mg/da.
Mantenimiento: 800
mg/da, dos veces
por semana durante
15 semanas. Si pesa
menos de 50 kg
disminuir la dosis a
600 mg/da.
Nios:
10 a 20 mg/ kg de
peso corporal/da
cada 12 a 24 horas.
Dosis mxima: 300
mg/da.
contiene:
Isoniazida: 100 mg
Envase con 200
tabletas.
12 meses en caso de MNT anemia aplstica,
neuropata
perifrica, nusea,
vmito, hepatitis
absorcin, la
carbamacepina
aumenta el riesgo de
hepatotoxicidad. Los
corticoesteroides
disminuyen la eficacia
de la isoniazida. Con
disulfiram se presentan
sntomas neurolgicos.
Precauciones: Alcoholismo crnico
2418 ISONIAZIDA
RIFAMPICINA
ETAMBUTOL
PIRAZINAMIDA
Oral.
Adultos:
4 tabletas en una
sola toma al da, de
lunes a
sbado
TABLETA
Cada tableta
contiene:
Isoniazida 75 mg
Rifampicina 150
mg
Pirazinamida 400
mg
Clorhidrato de
etambutol 300 mg
Envase con 240
tabletas
Nusea, vmito,
diarrea, dolor
abdominal, fiebre,
hepatitis, neuritis
perifrica y ptica,
agranulocitosis,
trombocitopenia,
anemia, eosinofilia,
hiperuricemia,
eritema, ppulas,
prurito, cefalea,
mareos, debilidad
muscular,
disminucin de
reflejos miotticos,
ataxia, meningitis,
nistagmus, letargia,
convulsiones.
Con la ingestin de
alcohol aumenta el
riesgo de hepatitis, el
ketoconazol disminuye
su absorcin intestinal,
el probenecid aumenta
la concentracin
plasmtica de
rifampicina. Reduce el
efecto de
anticonceptivos y
betabloqueadores.
Disminuye la accin de
digitlicos,
corticoesteroides,
benzodiazepinas,
anticoagulantes, y
levotiroxina.
Hipersensibilidad a los frmacos,
insuficiencia heptica o renal,
hiperuricemia, gota aguda, alcoholismo,
epilepsia.
Precauciones: En antecedente o riesgo
de neuropata (DM2, DM1,
desnutricin) administracin
concomitante de piridoxina (B6)
2413 PIRAZINAMIDA Oral.
Adultos:
Diaria de lunes a
sbado hasta
completar 60 dosis
Administracin en
una toma.
Una dosis equivale a
20 a 35 mg/kg/da.
TABLETA
Cada tableta
contiene:
Pirazinamida 500
mg
Envase con 50
tabletas.

Anemia
sideroblstica,
trombocitopenia,
anorexia, nusea,
vmito, disuria,
hepatitis.
Se debe administrar
asociado a otros
antituberculosos para
aumentar el efecto
teraputico y disminuir
riesgo de resistencia.
Hipersensibilidad al frmaco,
insuficiencia heptica.
Precauciones: Diabetes mellitus.

60

Dosis mxima: 3
kg/da.
Nios:
15 a 30 mg/kg de
peso corporal/da,
equivalente a
Una dosis.
Dosis mxima: 2
g/da.
2409 RIFAMPICINA Oral.
Adultos:
Una dosis equivale a
600 mg/da en una
sola
Toma
Nios:
10 a 20 mg/kg de
peso corporal/da en
una sola
toma, equivalente a
una dosis
Dosis mxima: 600
mg por da.
De 3 meses a 1 ao:
5 mg/kg /da.
CPSULA,
COMPRIMIDO O
TABLETA
RECUBIERTA.
Cada cpsula,
comprimido o
tableta
recubierta contiene:
Rifampicina 300
mg
Envase con 1000
cpsulas,
comprimidos
O tabletas
recubiertas.

SUSPENSIN
ORAL
Cada 5 ml
contienen:
Rifampicina 100
mg
Envase con 120 ml
y dosificador
Trombocitopenia,
anemia, cefalea,
somnolencia, ataxia,
nusea, vmito,
diarrea, lceras en
mucosas,
hepatotoxicidad,
hiperuricemia
La ingesta de alcohol
aumenta el riesgo de
hepatotoxicidad y el
ketoconazol disminuye
la absorcin, el
probenecid aumenta
sus concentraciones
plasmticas.
Hipersensibilidad al frmaco, hepatitis.
Precauciones: en disfuncin heptica y
alcoholismo.
1956

AMIKACINA Intramuscular o
intravenosa.
Adultos y nios:
15 mg/ kg de peso
corporal/da,
dividido cada 8 12
horas.
Por va intravenosa,
administrar en 100 a
200 ml de
Solucin glucosada al
5 %.
En pacientes con
disfuncin renal
disminuir la dosis
SOLUCIN
INYECTABLE
Cada ampolleta o
frasco mpula
contiene:
Sulfato de
amikacina
equivalente a 500
mg de amikacina.
Envase con 1 2
ampolletas o frasco
mpula con 2 ml
---SOLUCIN
INYECTABLE
Cada ampolleta o
frasco mpula
contiene:
Bloqueo
neuromuscular,
ototxicidad,
nefrotxicidad,
hepatotxicidad.

Con anestsicos
generales y
bloqueadores
neuromusculares se
incrementa su efecto
bloqueador. Con
cefalosporinas aumenta
la nefrotoxicidad. Con
diurticos de asa
aumenta la
ototoxicidad y
nefrotoxicidad.
Precauciones: En insuficiencia heptica
e insuficiencia renal, graduar la dosis o el
intervalo, utilizar la va intravenosa en
infusin.

61

o aumentar el
intervalo de
dosificacin de
acuerdo a
la depuracin renal
Sulfato de
amikacina
Equivalente a 100
mg de amikacina.
Envase con 1 2
ampolletas o frasco
mpula con 2 ml.
1957 AMIKACINA
1969 AZITROMICINA Oral.
Adultos:
500 mg cada 24
horas
TABLETA
Cada tableta
contiene:
Azitromicina
dihidratada
equivalente a 500
mg
de azitromicina
Envase con 3 4
tabletas
Diarrea, heces
blandas, malestar
abdominal, nuseas,
vmito y flatulencia.
Se ha precipitado
ergotismo al
administrar
simultneamente con
algunos antibiticos
macrlidos. As mismo
estos antibiticos
alteran el metabolismo
microbiano de la
digoxina en el intestino
en algunos pacientes.
No tomar en forma
simultnea con
anticidos. Junto con
otros macrlidos,
pueden producir
interacciones con los
medicamentos por
reducir su metabolismo
heptico por enzimas
P450
Hipersensibilidad al frmaco o a
cualquiera de los antibiticos
macrlidos.
Precauciones: En pacientes que
presenten prolongacin del intervalo QT
y arritmias.


62

5.4 5.4 5.4 5.4 Diagramas de Flujo Diagramas de Flujo Diagramas de Flujo Diagramas de Flujo

Buscar
Tuberculosis
Buscar MNT
Radiografa de
Trax
TAC de trax
PPD
Pruebas cutneas
MNT
(+)
(-)
PPD negativo
Prueba Cutanea
MNT (+)
PCR para MAC
(-) (+)
(+)
(NO) (SI)
Antecedente
epidemiolgico de
Tuberculosis
Pacientes con Enfermedad Pulmonar o Inmunocompromiso con sospecha de
Infeccin por Micobacterias
Bronquiectasias y
Microndulos
diseminados
( + )
Broncoscopa
BAAR
Cultivo para
MNT
Buscar otras
causas o
sospechar
colonizacin
Valorar inicio de
tratamiento de
acuerdo al cultivo
y la clnica


63

Buscar proceso
bacteriano o
tuberculosis
Unilateral
No doloroso
Escrfula
No mejora con antibiticos ni
antiinflamatorios
(SI) (NO)
Adenopata
Granulomas caseosos
Mezcla de granulocitos,
linfocitos e histiocitos
Cultivo para MTN
positivo
Adenopata con
bordes reforzados,
asimetrica,
unilateral
PPD negativo
Cultivo para TB
negativo
Ultrasonido
Biopsia
TAC
Paciente peditrico con adenopata en cuello o cabeza
de crecimiento rpido o supurando
Valorar tratamiento quirrgico


64

6. 6. 6. 6. Glosario. Glosario. Glosario. Glosario.

Antgenos de MTB ESAT Antgenos de MTB ESAT Antgenos de MTB ESAT Antgenos de MTB ESAT- -- -6, CFP10 y TB.7 6, CFP10 y TB.7 6, CFP10 y TB.7 6, CFP10 y TB.7. Antgenos peptdicos de las micobacterias. Protenas
que no aparecen en las cepas de BCG ni en la mayora de las micobacterias de M. tuberculosis, con
excepcin de M. kansasii, M. szulgai y M. marinum.
ARNr. ARNr. ARNr. ARNr. cido ribonucleico ribosmico o ribosomal, es el tipo de ARN ms abundante en las clulas y
forma parte de los ribosomas que se encargan de la sntesis de protenas segn la secuencia de
nucletidos del ARN mensajero.
Auramina Auramina Auramina Auramina- -- -rodamima. rodamima. rodamima. rodamima. Tincin bacteriana que se basa en la afinidad de los fluorocromos auramina y
rodamina a los cidos miclicos de las paredes celulares de las micobaterias.
Bacilos cido alcohol resistentes (BAAR). Bacilos cido alcohol resistentes (BAAR). Bacilos cido alcohol resistentes (BAAR). Bacilos cido alcohol resistentes (BAAR). Bacterias bacilares con la propiedad fsica de
decoloracin de la fucsina bsica (rojo) la cual penetra en la clula por accin del fenol y el calor.
Citocinas Citocinas Citocinas Citocinas. Protenas que actan como mensajeros qumicos a corta distancia
Electroforesis en gel. Electroforesis en gel. Electroforesis en gel. Electroforesis en gel. Tcnica empleada para separar molculas basndose en propiedades como el
tamao, la forma o el punto isoelctrico.
Electroforesis por campos pulsados (PFGE). Electroforesis por campos pulsados (PFGE). Electroforesis por campos pulsados (PFGE). Electroforesis por campos pulsados (PFGE). Electroforesis en gel que primero se aplica un
campo elctrico, las hebras de ADN, la cual se ha cortado con enzimas de restriccin, se elongan en
la direccin del campo elctrico y migran en el gen, por cambios peridicos en el campo elctrico.
Separa fragmentos cromosmicos.
EPOC. EPOC. EPOC. EPOC. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, es un trastorno pulmonar que se caracteriza por la
existencia de una obstruccin de las vas areas generalmente progresiva y en general no reversible.
Fibrosis qustica (FQ). Fibrosis qustica (FQ). Fibrosis qustica (FQ). Fibrosis qustica (FQ). Enfermedad gentica recesiva que afecta mayormente a los pulmones, y
tambin en menor medida el pncreas, hgado e intestino.
Gen regulador de la conduccin transmembrana de la fibrosis qustica (CFTR) Gen regulador de la conduccin transmembrana de la fibrosis qustica (CFTR) Gen regulador de la conduccin transmembrana de la fibrosis qustica (CFTR) Gen regulador de la conduccin transmembrana de la fibrosis qustica (CFTR). Gen localizado
en 7q31 y tiene 27 exones, cuya alteracin es responsable de la fibrosis qustica.
IFN IFN IFN IFN- -- -g gg g. Interfern gamma o interfern inmunitario o interfern de tipo II, citoquina producida por
linfocitos T y natural killer (NK) cuya funcin ms importante es la activacin de macrfagos, tanto
en las respuestas inmunitaria innatas como las respuestas celulares adaptativas.
Inmunomoduladores. Inmunomoduladores. Inmunomoduladores. Inmunomoduladores. Medicamentos que intervienen en la reaccin de defensa del cuerpo y, por lo
tanto, son tiles para el tratamiento de las reacciones inadecuadas del sistema inmunitario.
Interferon Gamma Release assays (IGRA) Interferon Gamma Release assays (IGRA) Interferon Gamma Release assays (IGRA) Interferon Gamma Release assays (IGRA). .. . Ensayo que mide la respuesta celular del sistema
inmunolgico en los individuos infectados, midiendo los niveles del interfern gamma.
Interleucina (IL). Interleucina (IL). Interleucina (IL). Interleucina (IL). Conjunto de citocinas que son sintetizadas principalmente por los leucocitos.
Lipoarabinomanano (LAM). Lipoarabinomanano (LAM). Lipoarabinomanano (LAM). Lipoarabinomanano (LAM). Compuesto que se halla anclado en la membrana citoplasmticas de
las Micobacterias. Considerado como el equivalente micobacteriano de los lipopoliosacaridos de las
bacterias Gram negativas
Medio de cultivo Lowenstein Medio de cultivo Lowenstein Medio de cultivo Lowenstein Medio de cultivo Lowenstein- -- - Jensen. Jensen. Jensen. Jensen. Es un medio a base de huevo, fcula de papa, glicerol y
sales, solidificado por calentamiento de 85 a 95 C durante 30-45 min.
M MM Mi ii icobacterias del complejo avium (MAC). cobacterias del complejo avium (MAC). cobacterias del complejo avium (MAC). cobacterias del complejo avium (MAC). El grupo de micobaterias conocidas como MAC
pertenecen al gnero Mycobacterium, dentro de las no tuberculosas o ambientales. Este complejo
incluye M. avium spp. avium, M. avium spp., paratuberculosis, M. avium spp. silvaticum y
Mycobacterium intracellulare.
M MM Mi ii icobacterias cobacterias cobacterias cobacterias de crecimiento rpido (RGM). de crecimiento rpido (RGM). de crecimiento rpido (RGM). de crecimiento rpido (RGM). Micobacterias de crecimiento en menos de 7 das
para producir colonias visibles en un sub-cultivo slido con un inculo diluido.

65

M MM Mi ii icobacterias no tuberculosas (MNT). cobacterias no tuberculosas (MNT). cobacterias no tuberculosas (MNT). cobacterias no tuberculosas (MNT). Incluyen un grupo de agentes etiolgicos de diversos
padecimientos humanos, dentro del cual destacan por su frecuencia y virulencia el complejo MAC
(Mycobacteryum avium complex), as como las especies M. kansasii, M. ulcerans, M. abscessus, M.
chelonae y M. fortuitum.
Prueba de Mantoux o PPD. Prueba de Mantoux o PPD. Prueba de Mantoux o PPD. Prueba de Mantoux o PPD. Prueba que consiste en inyectar antgenos a un organismo para
comprobar si se ha producido contacto con la bacteria Mycobacterium o con la vacuna BCG pero sin
dejar huella.
QuantiFERON TB (QFN QuantiFERON TB (QFN QuantiFERON TB (QFN QuantiFERON TB (QFN- -- -G GG G- -- -IT). IT). IT). IT). Ensayo del interfern gamma en sangre entera. Prueba indirecta
que detecta la infeccin por M. tuberculosis. Es un ensayo diagnstico in vitro que utiliza un
combinado de pptidos que se hacen pasar por alas protenas ESAT-6, CFP-10 y TB7.7 para
estimular clulas presentes en sangre entera heparinizada. La deteccin de interfern gamma
mediante el ensayo de inmuno-absrorcin enzimtica (ELISA) sirve para detectar reacciones in vitro
a estos antgenos peptdicos vinculadas a la infeccin por M. tuberculosis.
Receptor Receptor Receptor Receptor Toll Toll Toll Toll- -- -like 2 (TLR like 2 (TLR like 2 (TLR like 2 (TLR- -- -2) 2) 2) 2). .. . Receptores tipo Toll, constituyen una familia de protenas que
forman parte del sistema inmunitario innato. Son receptores transmembrana que reconocen
patrones moleculares expresados por un amplio espectro de agentes infeccioso, y estimulan una
variedad de respuestas inflamatorias
Terapia Terapia Terapia Terapia antirretroviral altamente activa (TARAA) antirretroviral altamente activa (TARAA) antirretroviral altamente activa (TARAA) antirretroviral altamente activa (TARAA). .. . Es el rgimen utilizado en los pacientes con
VIH/SIDA, con el que se espera se logre reducir la carga viral a niveles indetectables por el mayor
tiempo posible. Este rgimen consta de por lo menos tres frmacos antirretrovirales
Tincin Tincin Tincin Tincin de Zielh de Zielh de Zielh de Zielh- -- - Neelsen. Neelsen. Neelsen. Neelsen. Tcnica de tincin diferencial rpida y econmica, para la identificacin
de microorganismos patgenos.
Tubo indicador de crecimiento de M Tubo indicador de crecimiento de M Tubo indicador de crecimiento de M Tubo indicador de crecimiento de Mi ii icobacterias (Mycobacterial Growth Indicator tube). cobacterias (Mycobacterial Growth Indicator tube). cobacterias (Mycobacterial Growth Indicator tube). cobacterias (Mycobacterial Growth Indicator tube).
MGIT MGIT MGIT MGIT. Medio fluorormtrico basado en un 7H9 de Middelbrook con un componente fluorescente
(pentahidrato de ruterio) embebido en silicona, Bajo la luz ultravioleta el crecimiento se aprecia
mediante la visualizacin de un brillo fluorescente anaranjado en la superficie y en el fono del tubo
como consecuencia de una deplecin de O2 lquido de crecimiento del tubo indicador de
micobacterias no radiomtricas


66

7 77 7. B . B . B . Bibliografa ibliografa ibliografa ibliografa. .. .

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disseminated Mycobacterium avium infection in AIDS. J Infect, 2002; 44(3): 166-170.

67

8. Agradecimientos 8. Agradecimientos 8. Agradecimientos 8. Agradecimientos. .. .

Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE


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9. Comit acadmico. 9. Comit acadmico. 9. Comit acadmico. 9. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica, ,, , Coordinacin de Unidades Coordinacin de Unidades Coordinacin de Unidades Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE

Jaime Antonio Zaldvar Cervera Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar Jefa de rea
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dr. Ricardo Jara Espino Coordinador de Programas Mdicos
Lic. Ana Belem Lpez Morales Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador


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Directorio sectorial Directorio sectorial Directorio sectorial Directorio sectorial

Secretara de Salud Secretara de Salud Secretara de Salud Secretara de Salud
Dra. Mercedes Juan
Secretaria de Salud Secretaria de Salud Secretaria de Salud Secretaria de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Instituto Mexicano del Seguro Instituto Mexicano del Seguro Instituto Mexicano del Seguro
Social Social Social Social
Dr. Jos Antonio Gonzlez Anaya
Director General Director General Director General Director General

Instituto de Seguridad y Servicios Instituto de Seguridad y Servicios Instituto de Seguridad y Servicios Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado Sociales de los Trabajadores del Estado Sociales de los Trabajadores del Estado Sociales de los Trabajadores del Estado
Lic. Sebastin Lerdo de Tejada Covarrubias
Director Gen Director Gen Director Gen Director General eral eral eral

Sistema Nacional para el Desarrollo Sistema Nacional para el Desarrollo Sistema Nacional para el Desarrollo Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia Integral de la Familia Integral de la Familia Integral de la Familia
Lic. Laura Vargas Carrillo
Titular del Organismo SNDIF Titular del Organismo SNDIF Titular del Organismo SNDIF Titular del Organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos Petrleos Mexicanos Petrleos Mexicanos Petrleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austn
Director General Director General Director General Director General

Secretara de Marina Armada de Mxico Secretara de Marina Armada de Mxico Secretara de Marina Armada de Mxico Secretara de Marina Armada de Mxico
Almte. Vidal Francisco Sobern Sanz
Secretario de Marina Secretario de Marina Secretario de Marina Secretario de Marina

Secretara de la Defensa Nacional Secretara de la Defensa Nacional Secretara de la Defensa Nacional Secretara de la Defensa Nacional
Gral. Salvador Cienfuegos Zepeda
Secretario de la Defensa Nacional Secretario de la Defensa Nacional Secretario de la Defensa Nacional Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General Consejo de Salubridad General Consejo de Salubridad General Consejo de Salubridad General
Dr. Leobardo Ruz Prez
Secretario del Consejo de Salubridad General Secretario del Consejo de Salubridad General Secretario del Consejo de Salubridad General Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio instituc Directorio instituc Directorio instituc Directorio institucional. ional. ional. ional.

Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Javier Dvila Torres
Director de Prestaciones Mdicas Director de Prestaciones Mdicas Director de Prestaciones Mdicas Director de Prestaciones Mdicas

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Titular de la Unidad de Atencin Mdica Titular de la Unidad de Atencin Mdica Titular de la Unidad de Atencin Mdica Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Dr. Jaime Antonio Zaldvar Cervera
Coordinador de Unidades Mdicas de Coordinador de Unidades Mdicas de Coordinador de Unidades Mdicas de Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Alta Especialidad Alta Especialidad Alta Especialidad

Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas Coordinadora de reas Mdicas Coordinadora de reas Mdicas Coordinadora de reas Mdicas

Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica Divisin de Excelencia Clnica Divisin de Excelencia Clnica Divisin de Excelencia Clnica

10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador 10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador 10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador 10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador

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Dr. Luis Rubn Durn Fontes

Presidente Presidente Presidente Presidente
Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Antonio Kuri Morales Titular Titular Titular Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruz-Palacios y Santos Titular Titular Titular Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Dr. Gabriel Jaime OShea Cuevas Titular Titular Titular Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Alfonso Petersen Farah Titular Titular Titular Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruz Prez Titular Titular Titular Titular
Secretario del Consejo de Salubridad General Secretario del Consejo de Salubridad General Secretario del Consejo de Salubridad General Secretario del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales Titular Titular Titular Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contraalmirante SSN, M.C. Pediatra Rafael Ortega Snchez Titular Titular Titular Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico
Dr. Javier Dvila Torres Titular Titular Titular Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos Rafael Castillo Arriaga Titular Titular Titular Titular
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Rodolfo Rojas Rub Titular Titular Titular Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Mariela Amalia Padilla Hernndez Titular Titular Titular Titular
Directora General de Integracin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Directora General de Integracin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Directora General de Integracin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Directora General de Integracin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprian Titular Titular Titular Titular
Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma Titular Titular Titular Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jos Ignacio Santos Preciado Titular Titular Titular Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud Director General de Calidad y Educacin en Salud Director General de Calidad y Educacin en Salud Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dra. Laura Elena Gloria Hernndez Titular Titular Titular Titular
Directora General de Evaluacin del Desempeo Directora General de Evaluacin del Desempeo Directora General de Evaluacin del Desempeo Directora General de Evaluacin del Desempeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza Titular Titular Titular Titular
Director General de Informacin en Salud Director General de Informacin en Salud Director General de Informacin en Salud Director General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y Suplente del Presidente del CNGPC Titular y Suplente del Presidente del CNGPC Titular y Suplente del Presidente del CNGPC Titular y Suplente del Presidente del CNGPC
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica 11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica 11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica 11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

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Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Agustn Lara Esqueda Titular 2013 Titular 2013 Titular 2013 Titular 2013- -- -2014 2014 2014 2014
Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima
Dr. Juan Lorenzo Ortegn Pacheco Titular 2013 Titular 2013 Titular 2013 Titular 2013- -- -2014 2014 2014 2014
Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo
Dr. Ernesto Echeverra Aispuro Titular 2013 Titular 2013 Titular 2013 Titular 2013- -- -2014 2014 2014 2014
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Salud de Sinaloa Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Salud de Sinaloa Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Salud de Sinaloa Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Salud de Sinaloa
Dr. Enrique Ruelas Barajas Titular Titular Titular Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina Presidente de la Academia Nacional de Medicina Presidente de la Academia Nacional de Medicina Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Alejandro Reyes Fuentes Titular Titular Titular Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Eduardo Gonzlez Pier Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C. Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C. Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C. Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
M. en C. Vctor Manuel Garca Acosta Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Presidente de la Asociacin Presidente de la Asociacin Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C. Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C. Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C. Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C.
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C. Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C. Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C. Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.
Ing. Ernesto Dieck Assad Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Nacional de Presidente de la Asociacin Nacional de Presidente de la Asociacin Nacional de Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C. Hospitales Privados, A.C. Hospitales Privados, A.C. Hospitales Privados, A.C.
Dr. Sigfrido Rangel Frausto Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
M. en C. Mercedes Macas Parra Invitada Invitada Invitada Invitada
Presidente de la Academia Mexicana de Pediatra Presidente de la Academia Mexicana de Pediatra Presidente de la Academia Mexicana de Pediatra Presidente de la Academia Mexicana de Pediatra
Dr. Esteban Hernndez San Romn Secretario Tcnico Secretario Tcnico Secretario Tcnico Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC

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