Mecanismos de Falhas Asspticas dos Implantes Artroplsticos de Quadril
Luiz Srgio Marcelino Gomes - Mestre e Doutor em Ortopedia pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da U.S.P. - Chefe do Servio de Cirurgia e Reabilitao Ortopdico-Traumatolgica de Batatais (SECROT-SP) - Chefe do Grupo de Quadril do Hospital e Maternidade Celso Pierro PUC-Campinas (SP)
Julio Paim Rigol - Mdico Assistente do Grupo de Quadril do Pronto Socorro de Fraturas de Passo Fundo - Membro Associado da Sociedade Brasileira de Quadril (SBQ).
I. Introduo II. Conceito e Classificao de Falha III. Tipos de Falhas III.1 Modos de falha III.2 Origem das Falhas III.3 Mecanismos de Falhas A) Mecanismos de Ruptura A1. Fratura A2. Fadiga A3. Fluncia A4. Deformao Plstica Macroscpica B) Mecanismos de Desacoplamento B1. Impacto entre Elementos do Implante e/ou sseos B2. Falncia da Conteno ssea e/ou do Cimento B3. Traumtico B4. Desequilbrio de Partes Moles B5. Desacoplamento por Mecanismos Associados C) Mecanismos de Soltura C1. Falncia de Suporte do Manto de Cimento C2. Falncia do Suporte sseo C3. Falncia combinada (1 e 2) C4. Falncia da Fixao Biolgica D) Mecanismos de Desgaste D1. Adesivo D2. Abrasivo D3. Oxidativo/Corrosivo D4. Desgaste por Impacto repetitivo e Fretagem E) Mecanismos envolvidos na gnese do Quadril Prottico Doloroso sem Falha Aparente F) Mecanismos de Distopia Primria do Implante Prottico III.4 Efeitos e Conseqncias das Falhas IV. Diagnstico e Codificao de Falhas em Implan- tes Artroplsticos de Quadril IV.1 Diagnstico e Codificao Pr-operatria IV.2 Diagnstico e Codificao Ps-operatria V. Bibliografia e Referncias Bibliogrficas
I. Introduo
A artroplastia total do Quadril (ATQ) se destaca entre outros procedimentos cirrgicos, em funo do grande sucesso clnico e da excelente relao custo/efetividade, proporcionando aos pacientes portadores de distrbios destrutivos desta articulao a reduo da dor, melhora da funo e da qualidade de vida 1,
2 . Os implantes protticos, utilizados neste procedimen- to, devem suportar os esforos oriundos da contrao muscular, de foras inerciais, do suporte de carga esttica e cclica, e ainda precisam resistir ao desgaste das diversas interfaces, ao mesmo tempo em que no 3-5 Porm no h at o momento um material que atenda, simultaneamente, a todas as exigncias mecnicas, metalrgicas, funcionais e biolgicas necessrias para um implante prottico perfeito. Cada biomaterial apre- senta uma combinao de propriedades particulares, determinadas por sua estrutura, composio e pro- cessamento, que so benficas em algumas situaes, contudo podem ter um desempenho inferior e possveis 6, Estas limitaes tornaram-se patentes com o uso crescente deste procedimento, sobretudo em pacientes mais jovens, nos quais as situaes de maior solicitao funcional e maior tempo em servio dos implantes so requeridas 7,8 . Desta forma, aos benefcios clnicos e funcionais proporcionados pela ATQ, o tratamento de suas complicaes igualmente se incorporou s atividades dirias do ortopedista. As falhas dos implantes, em algumas circunstncias, esto associadas destruio ssea progressiva e assim podem no s dificultar como tambm comprometer os resultados dos procedimentos reconstrutivos futuros (Fig.57.1A e B).
Fig.57.1. Radiografia da Pelve, no plano frontal (A) e quadril esquerdo, no plano sagital (B), mostrando a falha na reconstruo prottica do quadril esquerdo em uma paciente de 38 anos de idade. Observe a grande perda ssea femoral e acetabular. casos, a anlise microestrutural so requeridas . Estas cirrgica . Na ocorrncia de fatores que possam predis- causas de conseqncias . O manejo apropriado das falhas nas reconstrues protticas do quadril requer a identificao precoce, e o entendimento das causas e mecanismos envolvidos em sua gnese. Contudo, com muita freqncia, os insu- cessos so relatados na literatura tendo como base apenas grupos inespecficos, que contribuem muito pouco para o esclarecimento etiolgico. Para o adequa- do reconhecimento dos mecanismos primrios envol- vidos na falha so necessrios critrios mais definidos, e uma abordagem que leve em considerao, no s o diagnostico pr-operatrio, mas que tambm padronize o conceito de falha e sistematize o processo de investi- gao. Nesta circunstncia, a observao clnica e intra- operatria minuciosa, a anlise macro e microscpica dos implantes removidos (explantes) e, em alguns 9 informaes nos permitem avaliar o ambiente mecnico a que est sujeita a reconstruo prottica, e tambm identificar os processos envolvidos na falncia do implante para que, desta forma, seja possvel diferenciar 10 Neste captulo incorporamos aos conceitos j amplamente descritos na literatura, a experincia de um dos autores (LSMG) na definio, deteco, anlise, interpretao e tratamento das falhas dos implantes artroplsticos de quadril. Estes conceitos esto funda- mentados em cerca de 25 anos de atuao como pesquisador na rea de desenvolvimento e anlise de falhas em implantes osteoarticulares, realizados em conjunto com diferentes profissionais da rea de engenharia, fsica e qumica, em laboratrios de biome- cnica do pas e do exterior (Orthopaedic Biomechanics Laboratory, Midwest Orthopaedic Research Foundation, Minneapolis Medical Research Foundation and University of Minnesota, MN, USA; LAMEF- Laboratrio de Metalurgia Fsica da Universidade Federal do Rio Grande do Sul RS; Laboratrio de Engenharia Biome- cnica da Universidade Federal de Santa Catarina SC; Fundao CERTI - Centros de Referncia em Tecnolo- gias Inovadoras, Florianpolis, SC e Departamento de Engenharia de Materiais da Universidade Estadual de Campinas-Unicamp, SP).
II. Conceito e Classificao de Falha
Consideramos que um implante apresenta uma falha patente quando sua funo est comprometida, total ou parcialmente, seja em decorrncia de fatores relaciona- dos primariamente ao implante, ao material ou ao meio ambiente (mecnico ou biolgico) adjacente, como tam- bm decorrente de fatores tcnicos durante a implan- tao e de cuidados ps-implantao (mau uso), e que obrigatoriamente impliquem em nova interveno 9 por s falhas e re-intervenes futuras, denominamos falha potencial 9,10 . Quando um implante falha preciso analisar como falhou, porque falhou e tambm seus possveis efeitos e conseqncias. Desta forma devemos reconhecer a maneira como a falha se apresenta ou se manifesta (Modo); procurar determinar o local de sua ocorrncia (Origem); identificar os processos envolvidos em sua gnese (Mecanismo); assim como as conseqncias e efeitos associados 9,10 . A Tabela 57.1 apresenta nossa abordagem para o diagnstico, classificao, e codificao das falhas em implantes artroplsticos de quadril, desenvolvida e utilizada de maneira sistemtica por um dos autores (LSMG) com vistas ao reconhecimento, identificao e planejamento cirrgico dos procedimentos recons- trutivos. Evidentemente esta padronizao no objetiva esgotar as inmeras possibilidades de ocorrncias
Tabela 57.1. Modos, Origens, Mecanismos e Efeitos das Falhas de Implantes Artroplsticos de Quadril. um mecanismo primrio de falha .
e de mecanismos envolvidos no complexo processo de falncia de implantes, mas to somente orientar o profissional da rea para o reconhecimento das situa- es mais encontradias na prtica cirrgica. Como disposto na poro inferior do quadro, observamos que os processos de identificao, classificao e codificao das falhas devem ser feitos seqencial- mente pela observao clnica, funcional e de imagens, inspeo e avaliao visual (intra e ps-operatria), e laboratorial dos explantes, sempre que necessria. Com estas informaes, o processo de codificao pr- operatria pode ser realizado e, posteriormente alterado a partir do esclarecimento intra e ps-operatrio dos mecanismos envolvidos na falha.
III. Tipos de Falhas
III.1. Modos de Falhas.
O Modo de falha diz respeito maneira como a falha de um implante se apresenta (ou se manifesta) e se refere no somente falncia do material, mas sim do implante como um todo (falha do conjunto) e que, portanto envolve, alm das caractersticas do material (composio, propriedades, processamento), a sua estrutura (modelo), sua relao com o meio adjacente (estabilidade em servio do implante), assim como a tcnica de implantao e utilizao. O reconhecimento do modo de falha o primeiro passo no processo de anlise e pode ser detectado pelo exame clnico, de imagens ou avaliaes funcionais pr- operatrias. A ruptura (Modo I, Fig. 57.2A) se refere no s efetiva falncia mecnica do implante, manifesta por soluo de continuidade, como tambm aos diferentes graus de deformao plstica macroscpica, que podem implicar em distrbio da funo do implante (ruptura funcional). O desacoplamento (Modo II, Fig.57.2B) diz respeito ao evento de natureza mecnica que se manifesta pela perda total ou parcial da estabilidade e/ou do contato entre duas superfcies opostas do implante, ou do implante em relao s estruturas adjacentes. Saliente-se que para o emprego do termo desaco- plamento necessrio que no haja relao de adeso (qumica e/ou biolgica) prvia entre os elementos da interface. Incluem-se neste Modo (II) o comprome- timento da estabilidade entre os diferentes componentes do implante (como entre elementos da superfcie articular, entre o colo prottico e a cabea modular, ou entre os elementos modulares de implantes no monolticos), ou ainda do implante em relao ao cimento sseo nos casos em que o implante no tenha relao de adeso mecnica com o cimento (como o caso de hastes polidas, cnicas e sem colar) 11-13 . Em contraposio ao desacoplamento, reservamos o termo soltura (Modo III, Fig.57.2C) para a situao de perda do travamento mecnico ou da adeso, qumica ou biolgica entre o implante e o meio adjacente (cimento ou osso). Nesta condio necessrio que previamente falha, o implante apresente caractersti- cas que pressuponham o travamento mecnico, poten- cializado por mecanismos biolgicos ou qumicos como acontece entre o cimento e implantes texturizados, anatmicos ou pr-revestidos, ou ainda o travamento mecnico e biolgico direto com o tecido sseo, como nos componentes no cimentados.
Fig.57.2. Diferentes Modos de falha dos Implantes Artroplsticos. (A): Ruptura, (B): Desacoplamento (luxao prottica) (C): Soltura de haste femoral cimentada (seta) (D): Desgaste do Polietileno acetabular, (E): Distopia do implante femoral com violao do invlucro sseo.
Dentro deste conceito preciso enfatizar que a migrao precoce de um implante no cimentado, ou seja, antes da incorporao por osteointegrao, classificada como desacoplamento e no soltura. Para que haja soltura preciso que previamente tenha havido uma condio de fixao mecnica ou por adeso (qumica e/ou biolgica) entre os elementos da interface. O desgaste (Modo IV, Fig.57.2D) caracterizado pela remoo contnua de material decorrente da movimen- tao relativa entre os vrios componentes do implante ou entre o implante e o meio adjacente. Embora a ostelise (seja por metal, polietileno ou cimento acrlico) represente uma situao de falha iminente, ela ocorre freqentemente como conseqncia do desgaste, da soltura ou da ruptura, no sendo, portanto considerada 14 Assim, estas situaes (Modos de falha) representam a manifestao de diferentes respostas dos compo- nentes protticos aos ambientes mecnicos e/ou biol- gicos, que freqentemente concorrem entre si para ini- ciar ou agravar o dano ao implante. A soltura de um componente prottico pode predispor, em determinadas condies, ao desgaste do implante e, em funo do ambiente (mecnico/biolgico) resultante, podem levar ruptura do implante, ou ostelise 6,15 .
Ainda que com baixa freqncia,o paciente submetido ATQ, pode queixar-se de dor crnica na regio da ndega, virilha ou coxa, sem que se consiga, contudo, determinar o mecanismo primrio envolvido em sua gnese, seja a partir dos exames clnico ou subsidirios. Esta circunstncia, que denominamos Quadril Prot- tico Doloroso sem Falha Aparente (Modo V de falha), muitas vezes s esclarecida a partir dos achados intra-operatrios, ou atravs da avaliao dos explantes. Por fora do prprio conceito, inclumos ainda no Modo de falha, sob a denominao genrica de Distopia Primria do Implante Prottico, os desvios do posicionamento ideal dos componentes protticos, que podem predispor, ou simplesmente associar-se a outros modos de falhas (Fig.57.2E). Esta denominao restringe-se ao posicionamento do implante obtido no ato operatrio e por isto no inclui a migrao dos implantes, que pode ocorrer durante seguimentos mais tardios (distopia secundria) e que representam, na verdade, o efeito ou a conseqncia de outros diferen- tes mecanismos de falhas, observados durante o perodo em servio do implante. Da mesma forma que os outros modos de falha descritos acima, a distopia dos implantes pode ser identificada por exame de imagens, quando analisada comparativamente ao posiciona- mento considerado adequado, segundo parmetros j estabelecidos pela literatura 16-20 .
III.2. Origem das Falhas
Uma vez diagnosticado o Modo de Falha, utilizamos ainda os recursos clnicos, funcionais e de imagens para identificarmos a procedncia ou o local de manifestao (origem) da falha. evidente que para cada modo especifico de falha, esto associadas diferentes localiza- es (ou origens) mais comuns. O modo de ruptura (Modo I) pode ocorrer nos elementos metlicos (haste femoral, componente acetabular metlico, ou componentes acessrios, como os parafusos e implantes metlicos de compensao de perda ssea); nos elementos polimricos (Polietileno ou Cimento Acrlico); ou nos elementos cermicos, como a cabea modular e implante acetabular prottico ou ainda em implantes cermicos utilizados para compensao de perda ssea. As fraturas periprotticas esto includas nas situaes em que se observa a ruptura do elemento sseo em regies adjacentes ao implante. O Modo de Desacoplamento (Modo II) tem origem tipicamente entre as interfaces dependentes de conten- o e estabilizao primariamente mecnicas, sem a atuao de mecanismos qumicos e/ou biolgicos adicionais de fixao. Pode ocorrer entre interfaces no constritas, onde o movimento desejado, como na superfcie articular primria entre cabea prottica e superfcie articular do implante acetabular. Na situao de desacoplamento desta interface caracteriza-se a instabilidade prottica, sob a forma de luxao ou subluxao (tipo de falha IIA, ou seja, o desacoplamento entre os elementos de uma interface no constrita (superfcie articular primria, Fig. 57.3A). Na interface semiconstrita admite-se movimentos discretos entre seus elementos constituintes, como o caso de migrao prottica distal, de at 1 mm/ano durante os primeiros 2-3 anos, no interior do manto de cimento, observado no caso de hastes cnicas, polidas e sem colar 11,21, .
Fig.57.3. Diferentes modos de desacoplamento ocorridos em (A): interface no constrita, sob a forma de luxao prottica; (B): interface semiconstrita, manifesta por desacoplamento entre haste e cimento. Observe a demarcao radiotransparente (seta) que indica a intruso do implante no manto de cimento; (C): interface constrita sob a forma de desacoplamento entre cabea modular e cone da haste associada a luxao da articulao primria e (D); combinada, quando a luxao prottica ocasionou a extruso da haste femoral (o desacoplamento observado em mais de uma interface).
Este tipo de haste tem uma relao de superfcie no aderida com o cimento adjacente e assim permite a acomodao, pelo princpio do encunhamento (migrao restrita), no manto de cimento, e estabilizando-se pela tenso circunferencial resultante (force-closed mechanism) 11,13,15,22 . Deslocamentos maiores ou progressivos entre hastes polidas e cnicas e o manto de cimento podem caracterizar o desacopla- mento (interface haste/ cimento, tipo de falha IIB, Fig. 57.3B). Na interface constrita o movimento no esperado bem como indesejvel, como por exemplo, na inter- face entre a cabea modular e o cone prottico; entre o inserto de polietileno e cpula acetabular metlica ou ainda entre pores modulares em implantes no monolticos (tipo de falha IIC, Fig. 57.3C). Observe que a luxao da cabea prottica em relao ao compo- nente acetabular bipolar considerada um desaco- plamento de interface constrita, uma vez que a cabea prottica mantida por um acoplamento mecnico que classificao de soltura proposta por Harris e McGann , esto presentes . mente do manto de cimento . Porm entre esta neo-
impede a sua sada (anel de trava). Embora os tipos de falhas por desacoplamento, IIB e IIC, tambm possam apresentar instabilidade da articulao primria, os processos envolvidos na sua gnese so usualmente diferentes. Deste modo, esclarecemos que quando o desacoplamento da superfcie articular primria for a causa de outro desacoplamento, a origem da falha classificada como combinada (falha tipo IID, Fig. 57.3D). Por outro lado, quando a instabilidade da articulao primria for conseqncia do desacoplamento de interfaces semiconstritas ou constritas, caracterizamos a origem pela interface que ocasionou a instabilidade da articulao primria (como nas falhas tipos IIB e IIC). O modo de Soltura (tipo de falha III) refere-se falha da interface em que seus elementos so unidos por acoplamento mecnico (superfcies aderidas) e adicio- nalmente por processos qumicos e/ou biolgicos, situa- o em que h uma verdadeira adeso inicial entre seus constituintes, previamente falncia da interface. Em relao sua origem, a soltura pode ser notada nas interfaces cimento/implante (C/I, falha tipo IIIA, Fig. 57.4A), cimento/osso (C/O, falha tipo IIIB, Fig.57.4B,C,D), implante/osso (I/O, falha tipo IIIC, 57.5A,B,C) ou simultaneamente em mais de uma destas 3 interfaces (soltura combinada, falha tipo IIID). A soltura com origem na interface cimento/implante indica perda da adeso entre a haste femoral e o manto de cimento. Esta adeso mecnica pode ser obtida inicialmente por detalhes do modelo prottico (hastes anatmicas), macroporosidades, microporosidades (hastes rugosas) ou pr-revestimento (PMMA). Nestes casos o acoplamento inicial caracterizado pelo travamento mecnico ou qumico entre haste e cimento. Assim, nas hastes rugosas ou com macroporosidades, o manto de cimento penetra nas ranhuras e promove o travamento mecnico do sistema. Nas hastes pr- revestidas com PMMA existe adicionalmente uma adeso qumica entre o cimento e o pr-revestimento da haste. Do ponto de vista mecnico estas hastes esto sujeitas a um ambiente mecnico tipo shape-closed e funcionam como uma viga composta 11,13,22 . Especifi- camente para a interface cimento/implante, o compo- nente acetabular apresenta baixa taxa de soltura ainda que em comparao com o componente femoral, talvez pelo fato do acetbulo estar sujeito principalmente aos esforos de compresso, enquanto que no componente femoral elevados esforos torcionais e de cisalhamento 23 A soltura da interface cimento/osso uma das complicaes que mais freqentemente leva cirurgia de reviso do implante. O diagnstico radiogrfico de soltura de componentes cimentados fundamenta-se nos achados descritos em captulos especficos (59 e 60). Contudo, no demais insistir na diferenciao entre as linhas radiotransparentes oriundas da soltura e aquelas oriundas do processo biolgico de remodelao endos- teal. A reao orgnica ao cimento se manifesta pela produo de uma neocrtex indistinguvel radiografica- 24 crtex e a cortical externa, a espongiolizao ssea, origina um aspecto radiogrfico manifesto tambm por uma linha radiotransparente. Esta reao do organismo deve ser diferenciada da soltura, principalmente pelo fa- to de que, nesta ltima, as linhas radiotransparentes so progressivas e associadas com a formao de linhas esclerticas adjacentes. Estes achados do suporte a 25 que denominam implantes provavelmente soltos quan- do da ocorrncia de uma linha radiotransparente contnua, ocupando toda a interface cimento/osso, e possivelmente soltos quando a linha radiotransparente incompleta, ocupando de 50 a 99% da interface cimento/osso.
Fig.57-4.Origem de soltura em implantes cimentados. (A): A demar- cao radiotransparente progressiva na regio proximal e lateral da haste (seta) indica soltura da interface entre o cimento e implante; (B); a demarcao circunferencial entre cimento e osso indica soltura do implante acetabular; (C); a soltura da haste femoral cimentada representada pela demarcao progressiva do implante na interface cimento-osso, afinamento e irregularidade cortical e migrao distal do manto de cimento (seta,C), (D): que pde ser confirmada pela remoo cirrgica do manto em pea nica (quase que na sua totalidade,seta)
Entretanto, uma vez que a relao entre linhas radio- transparentes e soltura nem sempre real, outros critrios mais especficos de soltura devem igualmente ser observados, como a fratura ou migrao progressiva do implante ou ainda a fratura do manto de cimento. Ao contrrio da soltura da interface C/I, a soltura entre cimento e o osso adjacente mais comum no implante acetabular. Com muita freqncia, sobretudo na soltura acetabular, o quadro clnico pode evoluir de maneira trofia ssea distal) . do canal femoral . Quando a soltura ocorre precoce-
pouco sintomtica, o que justifica o acompanhamento radiogrfico peridico dos pacientes. A falha da interface implante/osso (falha tipo IIIC) se refere soltura de implantes no cimentados. Radio- graficamente um implante femoral no cimentado, adequadamente fixo, caracteriza-se pela presena de pontos ou trabculas de unio, (spot welds, observados mais comumente na poro distal da regio de revestimento poroso), atrofia ssea proximal e hipertro- fia ssea distal (Fig.57.5A). A soltura desta interface manifesta pela presena de linhas de radiotransparncia progressivas ao redor do implante e a formao de um pedestal sseo na extremidade distal da haste. Denomina-se fixao fibrosa estvel a condio em que no se observam evidncias de soltura clnica ou radiogrfica (linhas radiotransparentes ou formao de pedestal), porm os sinais de fixao tambm esto ausentes (spot welds, atrofia ssea proximal e hiper- 26
Fig.57-5. Padro de soltura da interface implante/osso em componentes no cimentados. (A): A haste fixa caracterizada pela presena de pontos ou trabculas de unio, (spot weld, setas) observados mais comumente na poro distal da regio de revestimento poroso, atrofia ssea proximal e arredondamento da regio proximal-medial; (B): A soltura do implante acetabular observada pela demarcao circunferencial do implante (seta grande), associada ao aumento da densidade ssea subcondral (cabea de seta B) ou (C): migrao (seta curva C) e ou demarcao do implante (seta reta C). Para o implante acetabular no cimentado, sinais bvios de soltura so: a migrao vertical do implante, a quebra de parafusos ou a liberao de fragmentos metlicos da superfcie porosa. No raramente ocorre o aumento de densidade reacional do osso subcondral (Fig.57.5B e C). A soltura combinada diagnosticada quando da falha simultnea de mais de uma interface (falha tipo IIID). O modo de desgaste (tipo de falha IV) pode originar- se nas superfcies articulares primrias (participantes do par tribolgico, falha tipo IVA, Fig. 57.6A), nas super- fcies articulares secundrias (por exemplo, na interface entre o inserto de polietileno e a taa acetabular metlica, falha tipo IVB, Fig.57.6B e C), nas superfcies que no deveriam articular-se entre si (cabea femoral e osso plvico ou taa metlica, falha tipo IVC, Fig.57.6D) ou ainda de forma combinada, quando mais de uma origem do desgaste est presente (falha tipo IVD, Fig.57.6E e F). Pacientes portadores de Quadril Prottico Doloroso sem Falha Aparente (Modo V de falha) devem ser exaustivamente investigados quanto possvel origem (intra-articular ou extra-articular), uma vez que na ausncia de indcios que apontem especificamente para uma destas origens, qualquer ato cirrgico deve ser postergado, e causas no relacionadas ao quadril (dor irradiada ou reflexa) devem ser consideradas. Para isto devemos considerar os diagnsticos diferenciais j discutidos em captulos anteriores, sobretudo em relao soltura femoral.
Fig.57-6. Diferentes origens de desgaste de implantes protticos, (A): entre superfcies articulares no constritas (primrias);(B e C): entre superfcies constritas (inserto acetabular e taa metlica; (D): entre cabea metlica e osso acetabular ou combinada e (D e F): entre cabea metlica e polietileno , que ao se romper permitiu o desgaste entre a cabea e a taa metlica.
O diagnstico clnico de suspeio da soltura deve ser feito sempre que ocorrer dor em virilha, ndega (soltura acetabular) ou coxa (soltura femoral) no membro operado, em um paciente previamente assintomtico. Tipicamente a dor relacionada soltura se agrava com o suporte de carga e com a movimentao do quadril, particularmente s rotaes, interna e externa, que possivelmente est ligada rotao da haste no interior 23 mente no perodo ps-operatrio, sem causa aparente, a infeco deve ser descartada. A marcha freqente- mente antlgica e em estgios subseqentes o sinal de Trendelemburg pode estar presente. O diagnstico diferencial deve incluir doena ou hrnia discal degenerativa, estenose espinal adquirida, patologias abdominais, tumores sseos e bursite trocantrica ou do lio psoas.
A Distopia Primria dos Implantes Protticos, que ocorre durante o ato cirrgico, pode ser originada por mau posicionamento do componente acetabular, femoral, componentes acessrios ou ancilares (como parafusos acetabulares, anis de reforo etc.) ou envolver mais de um componente da substituio prottica (distopia combinada) 16-20 .
III.3. Mecanismos das Falhas
Os mecanismos de falha se referem aos processos, principalmente mecnicos, eletroqumicos e biolgicos, que esto envolvidos na gnese das falhas. considerada uma falha . em situaes clnicas . chamado de limite de resistncia fadiga (Fig. 57-8) .
A. Mecanismos de Ruptura: Os principais mecanismos que podem levar ruptura do implante so: a fratura, a fadiga, e a fluncia. A deformao plstica macroscpica do implante, embora se manifeste sem a soluo de continuidade representa uma falncia mecnica (ruptura funcional), o que leva necessidade de sua substituio e, portanto 10 A.1. Fratura: A ruptura do implante por fratura ocorre de maneira diferente caso o material seja dctil ou frgil. A fratura dctil ocorre em materiais que se deformam plasticamente antes de se romper (como os metais ou o polietileno), enquanto que na fratura frgil o material se fratura sem deformao significativa 6 ( o caso principalmente das cermicas e do cimento sseo). Os materiais podem ser tenazes ou frgeis ou ainda alguma combinao dos dois, dependendo da deforma- o que podem suportar previamente ruptura (Fig.57- 7). Algumas resinas, incluindo o cimento sseo, quando aquecidas podem alterar seu comportamento frgil para um comportamento mais tenaz, passando a apresentar uma regio plstica definida, desde que ultrapassada uma determinada temperatura crtica chamada Tempe- ratura de Transio Vtrea (Tgs).
Fig.57-7. Diagrama Tenso/Deformao. O material frgil (1) no apresenta deformao plstica significativa e apresenta baixa tenacidade ou resistncia ao impacto. O material dctil (2) se deforma plasticamente antes de se romper e apresenta maior tenacidade. Nesta classificao reservamos o termo fratura, para a ruptura do material (soluo de continuidade do implante) devido ao carregamento esttico. Os metais apresentam tipicamente um comportamento dctil e assim sua falncia ocorre quase que exclusivamente por fadiga (ver abaixo). O cimento sseo (PMMA), utilizado h cerca de 50 anos com o objetivo de acoplar implantes artroplsticos ao tecido sseo adjacente, uma resina acrlica resultante da polimerizao do metacrilato de metila (MMA). Do ponto de vista mecnico o PMMA um sli- do com caracterstica viscoelstica, de baixa rigidez (E= 2.3 GPa, comparado ao Eosso cortical:16 GPa, ECr-Co: 250 GPa). Porm quando comparado a outros polmeros (como por exemplo, o polietileno), apresenta grande rigidez e baixa ductilidade, e, portanto um comporta- mento frgil. Estas propriedades devem ser considera- das quando de sua utilizao em artroplastias, situao em que sua atuao como transmissor de esforos do implante aos tecidos adjacentes requerida. Com caractersticas viscoelsticas o cimento pode fluir (ver fluncia, abaixo A.3), e assim permitir a migrao de implantes, muito embora a fluncia no manto de cimento seja de pequena magnitude frente ao que se observa 27 Em artroplastias experimentais in vitro o cimento sseo est sujeito a tenses muito prximas do seu limite de resistncia quando em carregamento cclico, circunstncia em que a fluncia, aps um perodo de aumento rpido, tende a permanecer constante nos ciclos subseqentes 11,
13 . Saliente-se, contudo que as propriedades mecnicas do cimento so dependentes de vrios fatores como o peso molecular, proporo e constituio do monmero, caractersticas e concen- trao dos aditivos, temperatura, mtodos de esteriliza- o e tcnica de manejo. Desta forma a utilizao do cimento sseo requer uma tcnica adequada e racional dentro dos preceitos recomendados pelo fabricante, assim como do conhecimento dos fatores que possam alterar seu comportamento mecnico. A.2. Fadiga: Corresponde ao termo tcnico utilizado na engenharia para descrever a falha de materiais sob carregamento cclico, ou seja, submetidos a um carregamento de tenses variveis ao longo do tempo. sabido que o comportamento mecnico do material depende do tipo de carregamento a que est sujeito. A tenso que um material pode suportar ciclicamente muito menor que a suportvel em condies estticas. Esta diminuio na carga mxima possvel sob aplicao cclica atribuda ao fato do material no ser um slido idealmente homogneo. O limite de tenso que permite um nmero quase infinito de ciclos 6
Fig.57-8. Diagrama S-N tpico para ligas de titnio, molibdnio e metais ferrosos em geral.. Observe que para elevadas tenses () um pequeno nmero de ciclos (N) suportado pelo material. Para tenses menores um maior nmero de ciclos possvel, at que para uma tenso crtica (tenso de fadiga- f) define-se o limite de fadiga, como a tenso abaixo da qual o material suporta um nmero infinito de ciclos.
Deste modo, em cada ciclo produzem-se pequenas deformaes, no totalmente reversveis, que podem fadiga (Fig.57.10A e B) . Desta forma, o suporte
evoluir para a formao de fissuras submicroscpicas, e assim para a ruptura do implante. A ruptura por fadiga est, portanto relacionada ao fato de, ao invs de se ter um comportamento elstico ideal e reversvel do mate- rial tm-se na verdade uma deformao plstica no uniforme. parte de sua composio qumica e micro- estrutural, vrios outros fatores, que atuam atravs do mecanismo de concentrao de tenses, podem interferir na resistncia fadiga de um implante artro- plstico. Assim, mesmo um implante com adequada composio qumica, microestrutural e de design, pode sofrer fadiga quando sujeito s tenses localizadas de magnitude anormalmente elevadas (concentrao de tenses). Imperfeies na superfcie do implante, sob a forma de perturbaes grosseiras (geomtricas ou entalhes) ou mais discretas, como pequenos orifcios ou sulcos podem atuar como concentradores de tenses e assim predispor fadiga do implante. Defeitos locais de composio, podem tambm sofrer deformaes pls- ticas com cargas de menor magnitude, que inicialmente no causam a deformao do material como um todo, porm podem levar a fadiga do implante (Fig. 57.9A-E). Inclui-se, portanto, no conceito de viga em balano, a falta de suporte sseo ao implante, circunstncia em que tambm se gera um ponto de engaste, como por exemplo aps a osteotomia trocantrica estendida (suporte sseo proximal inadequado), frequentemente utilizada em conjunto com hastes de fixao distal modulares.
Fig.57-10. Ruptura de implante femoral por fadiga. (A): Observe a condio de viga em balano gerada pela falta de cimentao na regio proximal e lateral do implante. O ponto de engaste representado pela seta. (B): Neste local (seta) observa-se a ruptura do implante.
Nesta situao, a circunstncia de concentrao de tenses proximalmente, pode levar fadiga das junes modulares. Assim, o local de fadiga do implante varivel e dependente da localizao do ponto de engaste (Fig.57.11).
Fig.57-9. (A):Haste femoral submetida anlise laboratorial.Observa- se a fratura na altura na transio dos 2/3 proximais com 1/3 distal. (B): Plano de fratura coincidente com a marcao de identificao. (C): Aspecto geral da fratura apresentando um intenso amassamento (seta) (D): Estrias de fadiga observadas em MEV. (E) : Micro trinca cuja origem coincide com a alterao micro-estrutural devida marcao a laser. A marcao a laser imps transformao da microestrutura austentica em alta temperatura.
A ocorrncia de perturbaes da superfcie do implante ocasionadas por corroso ou fretagem pode, igualmente, gerar pontos de concentrao de tenses. O ambiente mecnico a que est sujeita a recons- truo prottica tambm importante para a sua resis- tncia fadiga. Nas situaes em que o implante no apresente uma fixao adequada em toda sua extenso pode-se gerar um ambiente de viga em balano (ou cantlever). Nesta condio, a transio entre a regio fixa e a regio em balano (chamada ponto de engaste) fica sujeita a elevadas tenses, e assim predisposta 15 mecnico, seja por uma camada adequada de cimento sseo, ou primariamente por tecido sseo condio determinante para a estabilidade e resistncia mecnica dos elementos protticos.
Fig.57-11. Diferentes locais de ruptura de implantes femorais, dependentes dos pontos de engaste, no mecanismo de viga em balano, tambm chamado cantlever (Cortesia Dr. Milton Valdomiro Roos, CEOP Passo Fundo, RS).
A.3. Fluncia (Creep): Materiais biolgicos (como o teci- do steo-ligamentar) e alguns biomateriais (polietileno e cimento acrlico) tm suas propriedades mecnicas culminaram com sua retirada precoce do mercado . um determinado estado de deformao em um corpo . metal/cimento, e formulao do cimento . Embora a
governadas pela sua caracterstica viscoelstica, que lhes conferem uma curva tenso-deformao particular, e que se altera com a velocidade de aplicao do esfor- o. Do ponto de vista mecnico estes materiais conti- nuam a se deformar mesmo quando submetidos ao carregamento constante (Fig.57.12A,B). Esta deforma- o plstica e progressiva dos materiais em condies de tenso constante denominada fluncia (creep ou cold-flow na lngua inglesa) 6,15 .
Fig.57-12. A caracterstica viscoelstica do cimento sseo permite que ao ser submetido ao carregamento constante (A), sofra deformao progressiva por fluncia (B). Contudo, comparado ao polietileno, o PMMA, de maior rigidez (maior mdulo de elasticidade), tem compor- tamento frgil e sofre menor deformao permanente por fluncia (C).
Embora tanto o polietileno como o cimento acrlico apresentem fluncia quando submetidos ao carre- gamento esttico ou cclico, estes materiais diferem-se quanto intensidade do processo de deformao permanente. O PMMA, de maior rigidez (maior mdulo de elasticidade) tem comportamento frgil e sofre menor deformao permanente (fluncia) quando comparado ao polietileno (Fig.57.12C). A viscoelasticidade origina tambm a propriedade de Relaxao de Tenso que se refere diminuio do esforo necessrio para manter 6 Em relao ao polietileno, o conhecimento da fluncia importante, por exemplo, para se avaliar o desgaste em substituies articulares protticas. Quando calculamos o desgaste do polietileno na superfcie articular prottica atravs de medidas radiogrficas, na verdade estamos considerando no s o desgaste real do polietileno, mas tambm sua deformao por fluncia, esta de maior magnitude no primeiro ano aps a artroplastia. A taxa de fluncia determinada em parte pela temperatura, de modo que o cimento acrlico, por exemplo, pode fluir em meio lquido temperatura de 37C. Quanto ao cimento acrlico, em sua funo de transmisso de carga na artroplastia, devemos conside- rar que as solicitaes impostas provocam a interao de mecanismos de fluncia e fadiga, que geram o acmulo progressivo de danos ao manto de cimento. A fluncia do cimento, contudo, reduz o nvel de tenses no manto o que, a princpio pode diminuir o efeito de fadiga. O pico de tenses trativas pode ser reduzido pe- lo fenmeno de relaxao por fluncia, e assim ocasio- nar a diminuio do processo de acmulo de danos, que funo da magnitude destes esforos de trao 11,13 . Segundo Verdonschot e Huiskes 27 , a taxa de fluncia decresce com o tempo, indicando que embora continue por um longo perodo, pode vir a ser insignificante em longo prazo. Quaisquer deformaes permanentes no manto de cimento sejam por fadiga ou fluncia, so consideradas indesejveis, uma vez que podem permitir a migrao distal excessiva do implante femoral. Esta observao subsidiada pelos achados de migrao excessiva do implante femoral associada a um tipo de cimento de baixo mdulo de elasticidade (cimento de baixa rigidez). Os maus resultados observados com tal formulao 28 Vrios autores propuseram a utilizao de modelos protticos de hastes femorais que possam tirar vanta- gem da fluncia do manto de cimento e assim preconizaram o design cuneiforme que pode, por migrao, se acomodar a este manto quando da sua deformao 2,11,13,22,23,29,30 . Para a otimizao deste efeito, sugeriram ainda a diminuio do atrito entre haste e cimento e assim recomendam a utilizao de hastes polidas. Quando da acomodao da haste ao cimento que fluiu, o design cuneiforme permite a compresso radial do manto, criando um novo ambiente mecnico mais estvel. Experimentalmente constatou-se a migrao prottica decorrente da fluncia, contudo de magnitude bastante varivel e sensvel ao tipo de acoplamento da interface 31 migrao distal mxima de 0,5 mm para hastes femorais seja atribuda fluncia, ela responsvel pela falha em fadiga da interface cimento/osso o que, conse- qentemente, pode levar soltura do implante. A menor resistncia mecnica do osso trabecular, adjacente ao cimento, pode permitir maiores deforma- es e a ocorrncia de trincas no manto de cimento, contudo sua relevncia ainda est por ser determinada. A.4. Deformao Plstica Macroscpica: Muito embora na deformao plstica no haja soluo de continuida- de do implante ela representa a deformao permanen- te do componente e, portanto determina uma ruptura funcional (Fig.57.13A-C). A deformao plstica ocorre tambm em pontos de concentrao de tenses, e frequentemente resultante de caractersticas da estrutu- ra e composio do material assim como de suas propriedades mecnicas, como baixas dureza e rigidez.
B. Mecanismos de Desacoplamento: Os mecanismos envolvidos no desacoplamento de im- plantes protticos so dependentes da relao de estabi- lidade mecnica entre os diferentes elementos das inter- faces e, portanto esto associados primariamente ori- gem deste modo de falha. No desacoplamento de inter- faces no constritas (falha tipo IIA), a instabilidade pro- ttica, sob a forma de luxao ou subluxao, a mani- festao mais freqente. Sua ocorrncia pode ser devida ao mecanismo de impacto entre diferentes pores do implante (como entre o colo femoral e o componente acetabular) entre os componentes do implante e estrutu-
Fig.57-13. Deformidade Plstica Macroscpica de Implantes. (A): Radio- grafia no plano frontal mostrando discreta deformidade plstica da haste femoral na regio do foco de fratura do cimento sseo. (B): Detalhe do explante mostrando a regio da haste submetida s tenses de compres- so (seta). (C): Cortesia Dr. Nelson Franco Filho que mostra radiografia n no plano frontal com deformidade plstica acentuada do implante femoral (seta) ao redor da regio de no unio de fratura periprottica diafisria.
turas sseas adjacentes (como entre o colo femoral prottico e osteofitos acetabulares) ou entre estruturas sseas como a que pode ocorrer entre o grande trocnter e a pelve. Na ausncia de impacto patente, mecanismos traumticos ou secundrios ao desequi- lbrio de partes moles frequentemente esto associados instabilidade da reconstruo prottica. Nas interfaces semi-constritas, onde movimentos discretos,como a fretagem, so observados, a magnitu- de do atrito determinante para a ocorrncia do desa- coplamento, por exemplo, entre haste e cimento. Por outro lado nas interfaces constritas como ocorre entre o cone Morse e a cabea modular prottica ou entre o inserto acetabular e a taa metlica, o desaco- plamento s ir ocorrer em virtude do comprometimento dos elementos responsveis pela estabilidade do conjunto. B.1. Impacto (Entre elementos do implante e/ou estrutu- ras sseas): - Impacto Implante/Implante Para as interfaces no constritas, como a superfcie articular primria, a instabilidade prottica mais fre- quentemente causada pelo conflito entre duas pores do implante. Neste caso a amplitude de movimentao da articulao prottica, livre de contato entre pores do implante (folga ou clearance articular), est dimi- nuda. Esta situao pode ocorrer em funo de detalhes do design prottico ou ainda pelo posicio- namento do implante durante o ato cirrgico. Uma caracterstica importante do design prottico o offset cfalo-cervical, definido como a razo entre o dimetro da cabea prottica em relao ao colo. Quando esta relao tem valor inferior a 2, a diminuio do clearance articular resultante aumenta o risco de impacto e, portanto de instabilidade prottica (Fig.57.14). Desta forma cabeas de maior dimetro no dotadas de ex- tenses (skirt), e associadas aos colos trapezoidais so recomendadas, se resultarem em offset cfalo-cervical maior que dois. Esta relao, e no somente o valor absoluto do dimetro da cabea prottica, deve ser considerada.
Fig.57-14. Para um mesmo dimetro externo de componente acetabular de mesmo design, a utilizao de cabeas de dimetro crescente (28mm, 32mm, 36mm e 40mm) proporcionam amplitude de movimentao respectivamente de 123, 130, 136 e 152, at o impacto. A distncia crescente a ser percorrida pela cabea prottica tambm demonstrada (d1 e d2). d2)......................................................................................................... ................................................................................................................ ....................................................................................................... Neste sentido de particular interesse o grande dimetro da cabea prottica nas artroplastias de recapeamento, porm como o colo femoral (sseo) remanescente apresenta tambm grande dimetro, a relao cfalo-cervical deve ser cuidadosamente observada. Outra caracterstica relevante do design prottico o formato da borda da superfcie articular do componente prottico, seja com respeito ao chanfro como tambm a presena de elevaes localizadas. Detalhes do chanfro e da topografia das elevaes das bordas do implante podem diminuir o clearance e assim predispor ao impacto com o colo prottico adjacente. Fatores relacionados ao posicionamento dos implan- tes protticos tm adicionalmente grande relevncia na gnese do impacto. A lateralizao, horizontalizao e verso do implante acetabular e femoral durante o ato operatrio podem tambm diminuir o clearance articular e predispor ao impacto e instabilidade prottica. Alm da instabilidade prottica, o impacto entre duas pores do implante pode ocasionar fratura do inserto acetabular cermico, metalose quando do impacto entre 2 pores metlicas e ostelise oriunda de partculas resultantes do desgaste por impacto. - Impacto Implante/Osso O conflito implante/osso pode ocorrer entre o colo prottico e a borda acetabular nos casos em que o tecido sseo remanescente da borda acetabular transcenda os limites da borda do implante. Neste caso, os ostefitos devem ser removidos, ou caso um componente acetabular sub-dimensionado ou exces- sivamente medializado tenham sido implantados, sua correo imperativa. prottica . Vrios estudos tm demonstrado que hastes - Impacto Osso/Osso O conflito osso/osso est tambm intimamente ligado a fatores relacionados tcnica cirrgica. A restaurao do centro de rotao do quadril prottico em relao ao seu offset e sua altura promovem um clearance (folga) articular adequado. Contudo, o offset e o comprimento do membro diminudos, podem predispor ao impacto do fmur contra a pelve. De particular importncia para a restaurao do centro de rotao do quadril prottico o ngulo cervico-diafisrio, uma vez que dele dependem tanto o offset quanto a altura do CR da cabea 31 femorais com opo nica de ngulo crvico-diafisrio so capazes de restaurar a topografia adequada do CR em apenas 30-40% dos casos 32-34 . B.2. Falncia do Suporte sseo e/ou do Cimento sseo: Como j citado anteriormente, o mecanismo de desacoplamento da interface cimento/implante pressu- pe um comportamento mecnico de superfcies no aderidas, como ocorre nas hastes polidas (rugosidade de superfcie menor que 0.25 m). Para o adequado esclarecimento deste mecanismo preciso considerar que a mecnica da haste femoral cimentada prev duas situaes distintas: - a de interface no aderida entre a haste e o cimento como ocorre nos casos de hastes polidas (rugosidade de superfcie menor que 0.25 micrmetros m) - ou de interface aderida como ocorre em hastes de superfcie fosca (ou opacas, matte finished, com rugosidade entre 0.50 e 0.75 m), hastes de superfcie jateada (1.75 a 2.50 m, grit blasted), ou ainda hastes com superfcies dotadas de macro-texturas ou design anatmico. No caso de hastes polidas, durante a cura, o cimento se molda s discretas irregularidades da superfcie do implante, gerando um acoplamento mecnico que se comporta como uma interface no aderida, de baixo atrito. A solicitao mecnica pode originar discretos movi- mentos nesta interface que permitem, no caso de hastes cnicas, o assentamento deste implante no interior do manto de cimento, que por sua fluncia se molda nova- mente superfcie polida do implante, provendo esta- bilidade mecnica atravs de tenses radiais. Esta aco- modao da haste polida e cnica pode ser observada radiograficamente como uma linha radiotransparente, de poucos milmetros de espessura (< 2 mm), no progres- siva, na regio do ombro da haste spero-lateralmen- te, denominada na lngua inglesa debonding (Fig.57.15). Como conseqncia do baixo atrito, pouco ou nenhum dano ocasionado ao manto de cimento, porm pequenas alteraes da superfcie do implante podem ser notadas, como por exemplo, o polimento adicional. Portanto, para hastes polidas e cnicas, o debonding um achado precoce, no progressivo, que se estabiliza por volta do primeiro ano ps-operatrio e que parece proteger a interface cimento/ osso de tenses elevadas de cisalhamento. Linhas radiotransparentes de maior espessura e progressivas esto associadas instabi- lidade do implante e, portanto indicam falha potencial.
Embora interpreta- da como uma aco- modao da has- te, permitida pela fluncia do manto de cimento e do osso trabecular ad jacente ao cimen- to, alertamos que quaisquer defor- maes perma- nentes no manto de cimento, sejam por fadiga ou fluncia, so con- sideradas indese- jveis , uma vez
Fig.57.15. Radiografia ntero-posterior da pelve em um paciente submetido ao implante de haste cnica, polida e sem colar. Observe a demarcao na regio do ombro da haste (Debonding -seta). Este achado, de espessura menor que 1-2mm e no progressivo denota somente a acomodao da haste no interior do manto de cimento, e assim no caracteriza um desacoplamento.
que podem permitir a migrao distal excessiva do implante femoral, caracterizando assim o desacopla- mento (veja acima item A.3. Fluncia). Em estudos experimentais ns demonstramos 11,13 , a exemplo de outros autores, a importncia da estabilidade rotacional do implante femoral na migrao prottica. Implantes de menor rigidez (menor mdulo de elasticidade, e menor preenchimento do canal medular proximalmente) produzem maiores tenses no manto de cimento e assim resultam no alargamento da cavidade, tanto em suas dimenses ntero-posterior como mdio- lateral. De fato, constatamos que a rotao da haste posteriormente precede a migrao distal (Fig.57.16). Este alargamento pode ser maior que o permitido pela fluncia do manto de cimento propriamente dito, uma vez que a fluncia do osso esponjoso adjacente ao manto pode permitir o alargamento da cavidade nestes planos. Estas so constataes que justificam a caracterizao deste evento como falta de suporte mecnico, seja do cimento ou do osso trabecular adjacente ao cimento. Conjecturamos que talvez este seja o real motivo para falhas mais precoces, caso se deixe osso esponjoso residual na regio medial do fmur proximal, sem ser preenchido por cimento sseo. Alm disto, este aspecto pode justificar a maior longevidade em hastes que possuam um grande preenchimento proximal da cavidade medular, ainda que com um manto de cimento de espessura no maior que 1-2milmetros (Paradoxo Francs) 35,36 . por Schwartz et al , que observaram um contato A ou B de Barrack et al . Estas observaes do observaes experimentais e clnicas 37 que mostram a
Fig.57-16. (A): Radiografia do quadril direito em projeo ntero- posterior em um paciente submetido ao implante de haste cnica, polida e sem colar. Observe que no existe sinal caracterstico de debonding (seta). (B): A projeo sagital do quadril mostra, contudo o alargamento do manto de cimento femoral associado retroverso da haste, que pode ser constatado pela presena de grande radiotransparncia entre o manto de cimento e a face anterior da haste (Setas). Este fato indica que a rotao posterior precede a migrao distal da haste. notrio ainda, o fato constatado em nossas 13 inexistncia de debonding em hastes polidas e cnicas seguidas em mdia por 7,8 anos, em que o preenchimento proximal do fmur pelo implante foi maior que 60%, e a cimentao classificada como grau 38 suporte nossa abordagem de fazer a diferenciao entre desacoplamento e soltura do implante (ver item C, Mecanismos de Soltura). Um tipo particular de desacoplamento de interfaces diz respeito aos implantes no cimentados, femoral ou acetabular, na interface implante/osso, em que na verdade a fixao biolgica nunca foi obtida. Implantes no cimentados que no apresentem estabilidade imediata adequada, esto includos neste mecanismo de desacoplamento. Implantes femorais subdimensionados, ou componentes acetabulares e femorais implantados sem a tcnica de acoplamento por presso de contato (press-fit), podem predispor a no fixao biolgica, ou ainda a fixao por tecido fibroso e no o tecido sseo. Uma vez que estes implantes nunca estiveram adequadamente fixos pela osteointegrao, acreditamos ser imprpria a utilizao do termo soltura e assim preferimos a denominao desacoplamento.Esta situao ocorre principalmente na falta da estabilidade mecnica inicial do implante prottico, que pode originar-se por inadequao tcnica ou pela insuficincia de suporte sseo. A osteointegrao do implante requer condies de estabilidade mecnica, frequentemente obtida por press-fit, tambm chamada de interference-fit (quando o implante tem maior dimetro que a cavidade criada para receb-lo) ou por scratch-fit (quando somente a espes- sura do revestimento poroso ultrapassa o dimetro da cavidade criada). No caso do exact-fit, implante e cavi- dade tm o mesmo dimetro e, portanto mecanismos adicionais de estabilizao devem estar presentes. Muito embora a falta de suporte sseo, seja ela quantitativa (como na displasia do desenvolvimento, ps fratura do acetbulo, protruso acetabular entre outros) ou qualitativa (ps-irradiao, doenas osteometa- blicas ou congnitas, por exemplo), a causa mais freqente da falha da osteointegrao (desacoplamento) de natureza tcnica. A no obteno de um assentamento adequado do implante metlico no cimentado junto a um leito sseo sangrante dificulta ou, mais frequentemente impede a fixao biolgica. A dificuldade tcnica de um assen- tamento adequado do implante acetabular foi reportado 39 inadequado na interface implante/osso em 100% dos espcimes testados, ainda que em condies de laboratrio e realizado por cirurgies experientes. O diagnstico do desacoplamento pode muitas vezes passar despercebido por longo tempo uma vez que os sintomas podem ser escassos, principalmente quando no associado migrao do implante (Fig.57.17).
Fig.57-17. (A): Radiografia do quadril esquerdo em diferentes perodos de seguimento. O paciente no apresentava queixas clnicas signifi- cativas, exceto discreta dor na ndega ao levantar da posio sentada, que melhorava com a movimentao ulterior. (A): PO imediato mostrando assentamento inadequado do implante (seta) (B): 25 meses PO (C):62 meses ps PO, sem alteraes significativas em relao ao PO Imediato. Aos 114 meses pode-se notar migrao do componente acetabular, com desaparecimento da linha rdiotransparente (D). Observe o desgaste do polietileno, com migrao superior da cabea prottica.(E): explante acetabular que no apresenta quaisquer sinais de osteo-integrao F: Inserto de polietileno com desgaste na regio superior e impressso da cabea do parafuso (G, seta)
No caso de implantes femorais, o desacoplamento tambm frequentemente ocasionado pela instabilidade mecnica resultante do implante de um componente subdimensionado. Os sintomas neste caso podem ser mais intensos e representados principalmente pela dor na coxa, de origem mecnica. Radiograficamente os sinais de osteointegrao no esto presentes (j discutidos na origem das falhas). (desacoplamento) . As hastes femorais com carac-
B.3. Traumtico: A instabilidade das superfcies arti- culares primrias (no constritas) podem apresentar-se tambm sob a forma de luxao ou sub-luxao de origem traumtica, ainda que na ausncia de impacto repetitivo, por distopia dos implantes protticos. Neste caso, traumatismos ou movimentos inadequados que levem a posies extremas, como a de flexo aduo e rotao interna em pacientes submetidos artroplastia primria por abordagem posterior, podem causar o desacoplamento da superfcie articular. O desacoplamento de interfaces semi-constritas, como pode ocorrer entre a haste femoral polida e cnica e o manto de cimento, ocorre mais frequentemente, pela migrao da haste no interior do manto de cimento. Porm em virtude desta superfcie no aderida ter baixa resistncia mecnica aos esforos de trao, quando sujeita ao arrancamento, por exemplo, durante a luxao prottica, a haste pode se desalojar do manto de cimento (Fig. 57-3D), caracterizando assim um verdadeiro desacoplamento do implante. Esta complica- o tem sido relatada na literatura com freqncia crescente para hastes femorais com estas caracters- ticas (force closed), de tal forma que alguns autores tm sugerido a aplicao de uma poro de cimento na regio supero-lateral do implante, de modo a prevenir o arrancamento ou desalojamento traumtico da haste 40 tersticas de interface aderida (shape closed) tm um comportamento mecnico distinto, que ser abordado abaixo nos mecanismos de soltura. O desacoplamento entre interfaces constritas (como exemplo entre o inserto e o suporte metlico acetabular, entre cabea modular e cone prottico ou entre cabea e anis de reteno) pode ocorrer por traumatismo agudo ou tambm por impacto repetitivo. O desaco- plamento entre cabea modular e cone da haste em um componente bipolar, quando no h falha do anel de trava um exemplo. Por outro lado a falha do anel de trava deste componente ocasiona o desacoplamento entre cabea e o implante bipolar. Temos observado alguns casos de desacoplamento entre cabea modular e cone prottico, em pacientes referenciados, nos quais as dimenses entre os componentes so incompatveis (Fig.57-18A e B). Embora neste caso devssemos esperar uma interface constrita, temos na verdade uma interface semi-constrita. O impacto entre o colo da haste e o inserto de polietileno pode ocasionar o desacoplamento entre inserto e taa metlica. Neste caso, frequentemente ocorre a falha do mecanismo de trava do inserto, mais comum na primeira gerao de implantes acetabulares no cimentados. Mecanismos inadequados de trava do inserto tambm podem transformar uma interface que originalmente deveria ser constrita, em uma interface semiconstrita, devido, sobretudo a movimentos rotacio- nais do inserto no interior da taa metlica. B.4. Desequilbrio de partes moles : O desacoplamen- to, notadamente entre superfcies articulares no constritas, pode ser ocasionado pela falta de estabilizao dinmica da articulao prottica. O mecanismo envolvido nesta tenso diferencial das partes moles periarticulares pode estar relacionado aos fatores dependentes da tcnica cirrgica ou design do implante, que resultem em offset medial inadequado, ou ainda a fatores dependentes do paciente como maior lassido muscular (idosos, sexo feminino e nmero de
Fig.57-18. Desacoplamento da interface entre cabea prottica e cone da haste femoral (interface constrita). Devido a incompatibilidade dimensional entre estes componentes (A, seta), ocorreu secun- dariamente o desacoplamento entre os componentes da superfcie articular primria, no constrita (B). .................................................................................................................... .................................................................................................................... ............................................................................................ cirurgias prvias do quadril), comorbidades (distrbios neurolgicos e cognitivos, alcoolismo), fraturas por avulso trocanteriana (traumtica ou secundria ostelise), impacto (j descrito acima), abordagem cirrgica ou mau posicionamento dos implantes protticos. B.5. Desacoplamento por Mecanismos Associados: No raramente, mais de um mecanismo pode estar presente, simultaneamente, e assim determinar o desacoplamento de implantes protticos. Quando um mecanismo isoladamente j suficiente para ocasionar o desacoplamento ele classificado como causa primria. Porm quando somente a associao de mecanismos que tornam possvel o desacoplamento, como por exemplo, quando do desalojamento da haste femoral do canal femoral durante a luxao prottica, que consideramos mecanismos associados.
C. Mecanismos de Soltura: A soltura assptica dos implantes protticos do quadril um evento de natureza primariamente mecnica, podendo ser agravado por fatores secundrios sejam eles mecnicos ou biolgicos. Os mecanismos de soltura variam em funo da fixao do implante (cimentado ou no cimentado), do suporte sseo ao implante, de seu design (polida, rugosa ou texturizada) e da tcnica cirrgica (posicionamento dos implantes). C.1. Falncia do Cimento sseo: Durante o seu perodo em servio na artroplastia de quadril, o cimento sseo est sujeito a tenses muito prximas ao seu limite de contato direto entre cimento e tecido sseo adjacente . localizada e progressiva (ostelise) . A soltura da al , mostraram que em todos os casos nos quais o fenmeno, conhecido como Paradoxo Francs , tem prottico .
resistncia e, portanto sujeito a falncia por trincas e soltura na sua interface com o implante e o osso. Aps a falncia mecnica do manto de cimento, as trincas passantes, e/ou o espao articular efetivo permitem o mecanismo de presso hidrosttica flutuante que, potencializado pela resposta orgnica aos detritos (debris) articulares, do origem a reabsoro ssea 41 interface cimento/osso a causa mais freqente de reviso por soltura de implantes artroplsticos de quadril. Diferentemente do conceito de desacoplamento de hastes polidas, a falncia do cimento na presena de hastes que apresentam superfcie aderida com o manto adjacente, considerada soltura da interface. As hastes que proporcionam superfcie aderida com o cimento, de alto atrito (shape closed), como nas hastes de superfcie fosca, jateada, pr-revestida, dotadas de macro-texturas ou de design anatmico, promovem a sobrecarga da interface cimento/osso e assim predispe a soltura do cimento em relao ao osso adjacente. Alm do mais, o atrito elevado e a aspereza da super- fcie, promovem danos considerveis ao cimento e ao implante quando de sua soltura. A soltura de outros materiais interpostos entre o implante e o osso, como o revestimento de hidroxiapatita ou de metacrilato de metila, podem adicionalmente gerar uma interface de atrito elevado. Desta forma a migrao e acomodao da haste no manto de cimento um processo inerente s polidas, cnicas e sem colar, porm a migrao na presena de hastes com superfcie aderida deve ser considerada como soltura e, portanto falha do implante. Vrios fatores tm sido associados maior ou menor taxa de soltura das hastes femorais cimentadas. A espessura do manto de cimento (entre 2-5 mm) parece proteger o implante da soltura. O aumento da rigidez do implante (diminuio da ductilidade) diminui a sobrecarga ao manto de cimento, sobretudo em relao aos momentos flexurais e rotacionais. Assim, materiais de maior mdulo de elasticidade e hastes com maior preenchi- mento proximal tm sido associados menor taxa de soltura 36,37,42, . Segundo alguns autores, o preenchimento proximal um fator de extrema importncia na longevidade da reconstruo, mesmo que obtida s custas de um manto de cimento mais fino. Este 36 justificado a utilizao de hastes que permitem maior preenchimento das dimenses do fmur proximal (>60%) e, portanto do canal medular, pelo implante 37 A longevidade da fixao do implante acetabular cimentado menor que a do componente femoral. Os motivos alegados para este fato esto relacionados menor penetrao do cimento no leito sseo, ambiente mecnico e tcnica cirrgica inadequada. Achados histolgicos de autpsia em componentes acetabulares bem fixos radiograficamente mostraram a interposio de membrana em quase toda extenso da interface cimento/osso, exceo de escassos pontos focais de 24 A ausncia de interdigitao no osso subcondral, na periferia do acetbulo, permite que o mecanismo de presso hidrosttica flutuante, potencializado pela presena de debris oriundos da superfcie articular atravs do espao articular efetivo, direcione estas partculas para o osso adjacente, atravs das regies de pouca estabilidade da interface. O ambiente mecnico parece ter importncia, uma vez que materiais para superfcies alternativas como o metal ou a cermica tambm produzem resultados inferiores quando cimentados. Ainda, a rea exposta da superfcie do acetbulo bem maior que a femoral, o que a torna mais susceptvel ao ingresso de detritos articulares (debris). C.2. Falncia do suporte sseo: Tanto os implantes cimentados como os no cimentados necessitam de su- porte sseo para sua estabilidade mecnica e funcional e, portanto para sua longevidade em servio. A utilizao do cimento sseo requer o travamento mecnico do manto em osso esponjoso de boa qualida- de. Estudos post-mortem de espcimes avaliados por histopatologia tridimensional, realizados por Draenert et 24 cimento penetrou adequadamente no osso esponjoso, as trabculas resistiram deformao quando do suporte de carga, e permaneceram vivas, sem sinais de reabsoro. Ao contrrio, estas trabculas encontraram- se hipertrofiadas e reforadas na sua estrutura lamelar concntrica. Portanto as lamelas sseas reforadas pelo cimento apresentam maior rigidez e maior resistncia deformao. Por outro lado, nas regies onde as trabculas no foram envolvidas e reforadas por cimento sseo, as lamelas evidenciaram um proces- so de desmineralizao e atrofia secundrio blinda- gem de tenses. Os autores enfatizam que hastes femorais cimentadas podem prover firme ancoragem se o osso esponjoso for preservado e as trabculas circundadas por cimento sseo. Esta condio est intimamente ligada qualidade da tcnica da cimenta- o. Implantes femorais cimentados realizados com a tcnica de fresagem radial do canal medular, que pressupe a remoo de todo o tecido sseo esponjoso da superfcie endosteal, no encontram estabilidade mecnica adequada e tm sido associados a falha precoce da interface cimento/osso. Realmente, Stone et al 43 encontraram 12% de falhas asspticas em apenas 68 meses de seguimento, em um tipo especifico de haste femoral cuja tcnica cirrgica preconizava a fresagem circunferencial do canal por meio de fresas flexveis, que removiam todo o osso esponjoso do interior do canal femoral. De fato Dohmae et al 44 em estudos experimentais em fmures de cadver submetidos cirurgia primria, primeira e segunda revises, mostraram que a resistncia ao cisalhamento da interface cimento/osso na primeira reviso foi somente 21% da obtida durante a cirurgia primria. Os analisados) . Vrios outros estudos confirmam este pela anlise de explantes . Da mesma forma que para
autores discutem que a remoo de todo osso trabecular residual expondo o endsteo, que se apresenta polido, no produz o travamento adequado do manto de cimento e assim resulta em soltura precoce. Por estes motivos pessoalmente no indicamos hastes femorais cimentadas em pacientes com canais femorais anormalmente estreitos (Fig.57.19A) ou ps osteotomia proximal do fmur (Fig.57.19B e C). No caso de fmures com canais estreitos, a introduo do menor tamanho de haste cimentada requer uma fresagem radial que elimina todo o osso trabecular da cavidade medular, deixando o cimento sseo sem um travamento mecni- co adequado e simplesmente aposto ao endsteo.
Fig.57-19. Situaes em que a indicao de hastes femorais cimen- tadas controversa. (A); Canais femorais extremamente estreitos nos quais a utilizao de hastes cimentadas pressupe a remoo do os- so esponjoso. (B): Osteotomias femorais proximais podem provocar a corticalizao do osso esponjoso, atravs de (C) verdadeiras barras sseas que impedem a ancoragem do cimento. TM:Trocanter maior, FP: Fossa Piriforme, Tm: Trocanter menor e CM: Cavidade medular. Este fato talvez justifique tambm os melhores resultados de hastes no cimentadas em pacientes com anemia falciforme, uma vez que nestes pacientes, infartos mltiplos e a corticalizao do osso trabecular, requerem a fresagem que resulta na remoo de todo o escasso osso esponjoso existente no interior do canal medular. Situao semelhante de corticalizao do os- so trabecular da cavidade medular do fmur pode ocor- rer aps a osteotomia do fmur proximal. Nesta condi- o a aposio do cimento ao osso cortical previne o travamento mecnico e a estabilidade do manto. O implante no cimentado deve, igualmente, ter uma relao de estabilidade com o tecido sseo adjacente. A estabilidade imediata condio necessria para a osteointegrao. A utilizao do conceito de acoplamen- to mecnico por presso de contato (pressfit), fundamentado na viscoelasticidade do osso adjacente ao implante, requer a resistncia mecnica adequada do invlucro sseo cortical. A ocorrncia de reas osteolticas de dimenses progressivas ao redor do implante, sejam devidas aos debris oriundos das superfcies articulares protticas, ao cimento ou fretagem do implante, podem iniciar o processo de soltura tanto de componentes cimentados ou no cimentados, uma vez que o suporte sseo, nesta condio, fica comprometido. Muito embora a reabsor- o ssea progressiva (blindagem ssea 6,15 ou stress shielding) ocasionada pela rigidez diferencial entre implante e osso represente uma condio de perda de densidade mineral ssea, a repercusso clinica para a instabilidade do implante no foi demonstrada. C.3. Falncia da Fixao Biolgica: Os implantes ace- tabulares de fixao biolgica (no cimentados) reve- laram bons e excelentes resultados clnicos aos 15 anos de seguimento, com algumas variaes em funo do design e material utilizado. Embora a taxa de desgaste tenha-se mostrado pouco superior a dos implantes cimentados, a incidncia de soltura assptica menor. Sua utilizao tambm atrativa pelo fato de poder ser empregado em conjunto com superfcies articulares modulares alternativas como metal e cermica. Contudo h que se reconhecer algumas discrepncias entre os resultados clnicos e a anlise de componentes retirados de pacientes. Explantes removidos durante a cirurgia de reviso, com seguimento mdio de 8 meses mostraram fixao biolgica em apenas 16% (9 de 58 45 achado de fixao biolgica ausente ou mnima em seguimentos de at 1 ano, acrescido do fato que quando se observa a fixao biolgica, ela ocorre em cerca de apenas 15% da superfcie do implante, notadamente ao redor de dispositivos de fixao, como parafusos, sendo o restante da rea ocupada por tecido fibroso denso 46,47 . Por outro lado, explantes com boa funo, prvia autopsia, e com seguimentos maiores (38-50 meses) revelam maior rea, porm ainda proporcionalmente pequena, de fixao biolgica (cerca de 32%). Curiosamente estes estudos no revelaram correlao entre a presena de fixao biolgica nos explantes e os achados radiogrficos no que diz respeito s reas de radiotransparncia. Desta forma fica difcil definir se um componente acetabular no cimentado realmente soltou-se, ou se na verdade nunca esteve realmente adequadamente fixo por tecido sseo. Em nossa experincia clnica temos analisado explantes removidos tardiamente (8-10 anos) em cirurgias de reviso para troca do inserto de polietileno, em pacientes pouco sintomticos, e em que durante a cirurgia os componentes metlicos se mostraram soltos aps a remoo dos parafusos, sem a presena de qualquer evidncia de fixao biolgica (Fig.57-17). A real soltura tardia de implantes acetabulares no cimentados, ou seja a destruio de trabculas sseas que possibilitaram a osteointegrao prvia, conjectu- rada na literatura como resultado da fratura por fadiga das trabculas sseas que penetram o implante, em virtude da condio de perda ssea ao redor do implante ocasionada por ostelise periprottica. Por outro lado o componente femoral no cimentado apresenta um percentual de fixao biolgica mais reprodutvel e consistente, ao redor de 65%, observado 48 os implantes acetabulares, os componentes femorais podem no apresentar osteointegrao, como no caso de implantes subdimensionados, em que a estabilidade imediata inadequada. Nesta circunstncia, uma linha radiopaca ao redor de todo implante observada radiograficamente, assim como a formao de uma rea meio adjacente (Fig. 57.20A-C) . esclertica ao redor da extremidade do implante (pedestal). Adicionalmente os sinais radiogrficos de fixao biolgica no so observados. A soltura tardia pode ser observada somente nos casos de ostelise periprottica, por mecanismo semelhante ao descrito para os implantes acetabulares no cimentados. Desta forma, uma vez ocorrida a fixao biolgica, so raros os eventos que podem culminar com a sua soltura. O mais comum a falta de fixao desde o momento da implantao do componente (desacoplamento).
C.4. Falncia combinada: A falncia (soltura) do cimento sseo ou do implante no cimentado pode associar-se ou levar destruio ssea progressiva e assim ocasionar um suporte sseo inadequado ao implante, agravando assim o processo de soltura e de comprometimento do estoque sseo.
D. Mecanismos de desgaste: O desgaste uma conseqncia inevitvel do movi- mento relativo entre duas superfcies opostas em contato, em que a remoo de material devido ao mecnica pode gerar milhares de partculas nos tecidos adjacentes a cada ciclo de marcha. Na articulao prottica o desgaste determinado por diferentes mecanismos, em funo do atrito e da lubrificao do 14 D.1. Desgaste Adesivo: Imperfeies do contorno ou da esfericidade da cabea, como a decorrente da usina- gem, podem determinar pontos de maior contato entre as 2 superfcies, regies estas onde se formam verda- deiras ligaes qumicas entre as superfcies opostas. Com a movimentao, as partculas so transferidas pa- ra a superfcie oposta ou dela arrancadas, gerando uma superfcie spera que amplifica o desgaste ulterior, e causando assim a formao de detritos articulares (Fig. 57.20A).
Fig.57.20. Diferentes mecanismos de Desgaste. No desgaste adesivo (A), as foras de atrao intermolecular promovem, durante a movimentao, o arrancamento de partculas da superfcie. No desgaste abrasivo (B) um dos materiais, dotados de irregularidades funcionam como uma lixa sobre o material oposto.. No desgaste oxidativo (C), a fadiga na regio de altas tenses de contato promovem a delaminao da superfcie. . Neste mecanismo de desgaste, chamado ade- sivo ou por transferncia, a intensidade da fora de liga- o entre tomos e molculas das superfcies opostas tem grande influncia, e pode ser uma importante fonte de partculas, como nas elevadas foras de atrao entre elementos metlicos (ligao metlica) da articu- lao metal/metal, quando tambm a alta ductilidade promove maior adeso entre as superfcies em contato. medida que o material progressivamente removido dos pontos de maior contato, o conseqente autopoli- mento da superfcie diminui a intensidade do desgaste adesivo (Fig.57.22A). Este mecanismo responsvel pelo run-in da articulao metal-metal e pelo polimento do polietileno nas articulaes protticas com este material. D.2. Abrasivo (primrio e por interposio ou 3 corpo); O mecanismo mais freqente de desgaste a abraso, em que as asperezas superficiais funcionam como uma lixa ao contato com o elemento oposto. Esta ocorrncia se justifica pelo fato de que, mesmo em implantes polidos e aparentemente lisos, o atrito pode ocorrer pelas irregularidades superficiais (rugosi- dade) em nvel microscpico, cujo perfil pode ser avalia- do por aparelhos como o rugosmetro (Fig.57.21A-C).
Fig.57.21. (A):Superfcie de cabea metlica polida e aparentemente lisa a olho nu apresenta (B): microsocopia, irregularidades ou asperezas em sua superfcie cujo (C): perfil pode ser determinado e mensurado (em Ra- rugosidade mdia) por aparelhos como o rugosmetro. Fonte: Gomes LSM 14 .
A abraso, ocasionada pela rugosidade das superfcies do par tribolgico, pode ser agravada pela presena de contaminantes no interior da articulao como fragmentos metlicos, sseos ou de cimento sseo (chamados de terceiro corpo), que iro promover maiores danos superfcie articular e assim ocasionar um desgaste rpido e progressivo (Fig.57.22 B,E,F). Este mecanismo (abraso por terceiro corpo) cons- tatado em explantes pela presena de ranhuras e riscos na superfcie articular prottica. A abraso grandemente influenciada pelos biomateriais constituintes do par tribolgico, uma vez que materiais mais duros, e com menor ductilidade mostram-se mais resistentes abraso por apresentarem menor desgaste e maior resistncia ao dano superficial, como a articulao cermica/ cermica. D.3. Oxidativo e Corrosivo: -Oxidativo; A movimentao e o carregamento cclicos entre as superfcies articulares podem iniciar a fadiga do material atravs de microtrincas que ao se propagarem promovem a delaminao de fragmentos priedades mecnicas diminui sua resistncia fadiga .
para o interior do espao articular. Este desgaste por fadiga gera, portanto partculas maiores que podem atuar como terceiro corpo ou mesmo ocasionar bloqueio articular. O polietileno particularmente susceptvel formao de partculas devido fadiga de contato que pode ocorrer pela combinao dos mecanismos de rolamento e deslizamento entre os elementos do par tribolgico. No caso de rolamento, quando as tenses de contato ultrapassam o limite de fadiga do material, ocorre uma nucleao de fadiga na subsuperfcie, e a propagao deste processo culmina no destacamento da partcula. No caso do deslizamento um elemento desliza em relao ao outro, provocando tenses ccli- cas superficiais, que quando maiores que as tenses crticas, promovem a propagao do processo de fadiga e assim o destacamento de partculas. Este mecanismo facilitado pela oxidao do polietileno (Fig.57.22C), uma vez que a conseqente alterao de suas pro- 49 O desgaste pode ocorrer ainda por fenmenos triboqumicos conseqentes s reaes qumicas entre as superfcies em contato e o meio adjacente. Na articulao Metal/Metal a remoo e formao alter- nadas da camada de xido sobre as superfcies articulares (camada de passivao), liberam partculas no interior da articulao que so responsveis pelo desgaste oxidativo ou triboqumico. 50,51
Todos os metais sofrem corroso, em maior ou menor grau. A resistncia corroso depende em grande parte da presena de uma camada natural de xido estvel e bem aderente ao substrato, camada de passivao, que protege a superfcie do implante da ao dos fluidos biolgicos adjacentes. Durante o processo de fabricao, os implantes so ainda submetidos deposio adicional de xidos em sua superfcie. Esta camada de passivao pode ser removida por ao biolgica ou mecnica. O teor adequado de Cromo, Nquel e Molibdnio aumenta a resistncia corroso, enquanto o Mangans e o Nitrognio do estabilidade estrutura austentica do ao Inox e o Enxofre e Selnio facilitam o processo de fabricao (usinabilidade). A presena de maior teor de carbono pode aumentar a dureza e resistncia do material em prejuzo da ductilidade e em caso de precipitao de carbonetos, predispor sensitizao (ou corroso intergranular). D4. Impacto Repetitivo e Fretagem: Como j descrito no impacto implante/implante, o desgaste da borda do inserto da superficie articular prottica ou da concha metlica pode ocorrer pelo impacto repetitivo entre os elementos protticos (Fig.57.22D e E). Uma forma freqente de impacto o carregamento de borda (edge-loading). A introduo de ensaios com simuladores de quadril trouxe grande avano s pesquisas experimentais, porm as articulaes prot- ticas ensaiadas com este mtodo ainda falhavam em reproduzir os danos observados em explantes. Mais recentemente Lombardi et al 52 confirmaram uma caracterstica in vivo da cinemtica articular prottica em que, quando no solicitada em carregamento durante a marcha (fase de balano), a cabea femoral prottica se desaloja parcialmente do implante acetabular. Com o carregamento subseqente (fase de apoio) a cabea volta a se alojar na cavidade, porm no sem antes impactar contra a borda superior do componente acetabular (edge loading Fig.57.23A-D).
Fig.57.22. Explantes de insertos acetabulares de polietileno mostrando o polimento (A e D), presena de 3. Corpo (B e E Setas), oxidao (C seta), desgaste por impacto repetitivo (D e E setas) e falncia catastrfica (F)
A utilizao desta caracterstica cinemtica nos ensaios em simuladores de quadril permitiu a reprodu- o dos danos mais encontradios nos explantes (Fig.57.23E), incluindo o desgaste em faixa (stripe wear) observado em cabeas das articulaes C/C 53 e M/M.
Fig.57.23.(A) Em relao a sua posio durante o carregamento, (B) na fase de balano ocorre o desalojamento parcial da cabea femoral prottica. (C) Quando do carregamento na fase de apoio, o assentamento feito pela borda superior do acetbulo causando o impacto nesta regio conhecido na literatura inglesa como edge-loading. (D) O desgaste na poro superior permite que mesmo aps o assentamento, a cabea seja dirigida superiormente. (E) Explante em que se visualiza o desgaste de todo o chanfro na poro superior do componente de polietileno (cabeas de seta) devido ao impacto na borda durante o realojamento da cabea, comparado ao chanfro intacto na poro inferior (seta dupla) Fonte : Gomes LSM 14 .
Fretagem (fretting): Por vezes o desgaste pode ser devido a micro-movimentos entre duas superfcies em contato, sujeitas a um carregamento cclico que promove movimentos oscilatrios discretssimos entre os corpos. totalmente adequado, utilizar o termo fretagem , como provvel da falha (valor preditivo negativo de 96%) .
Denominado por vezes como desgaste por agarramento ou gripamento, preferimos, embora no 15 traduo do consagrado termo fretting da lngua Inglesa. Este mecanismo de desgaste frequentemente agravado por aes corrosivas.
E. Mecanismos envolvidos na gnese do quadril prot- tico doloroso sem falha aparente:
Muito embora a artroplastia total do quadril seja um dos procedimentos ortopdicos de melhor relao risco e custo/efetividade, em algumas ocasies nos deparamos com uma situao clnica de insucesso (falha), ocasionada por dor persistente, no associada uma etiologia aparente, ou de difcil deteco ao exame inicial. No raramente os mecanismos envolvidos neste tipo de falha s podem ser detectados pela anlise simultnea de informaes obtidas atravs da investiga- o clnica, laboratorial, de imagens, de achados opera- trios e de anlises dos explantes, sempre tendo como referncia a etiologia e os mecanismos mais encontra- dios nestas circunstncias (Tabela 57.2).
Evidentemente uma discusso detalhada sobre os processos e mecanismos patolgicos envolvidos no quadril doloroso ps ATQ, foge ao escopo deste Capitu- lo, e o leitor deve se referir aos captulos especficos para informaes mais detalhadas. As causas extrnsecas (dor irradiada ou referida ao quadril), frequentemente so suspeitadas quando se procede a um interrogatrio e exame fsico adequados, e assim o diagnstico pode ser confirmado por exames complementares pertinentes. Quando avaliamos as causas intrnsecas de dor, ou seja, a que tem sua origem sediada no quadril, um aspecto de grande relevncia distinguir entre proces- sos asspticos e spticos, pois deste fato ir depender a abordagem mais adequada e assim o prognstico para a longevidade da reconstruo prottica. Com o objetivo de determinarmos os processos envolvidos na falha utilizamos, em nosso servio, uma abordagem que preconiza alm da anamnese e exame fsico porme- norizados, a distino inicial entre: - os implantes que apresentam alteraes radiogrficas, ainda que discretas e/ou inconclusivas; - e os implantes sem nenhum tipo de falha aparente (Fig.57- 24). Em ambos os casos, nos baseamos na veloci- dade de hemossedimentao (VHS) e na protena C reativa (PCR) em conjunto, como screening inicial, com um ponto de corte de 30mm (VHS) e 10 mg/dL(PCR), ou seja, quando os dois exames se situam abaixo destes valores, a infeco prottica causa muito pouco 54 Assim, neste caso, quando associados ao exame clnico e radiogrfico sugestivos de soltura no infectada, a reviso assptica efetuada, porm 4-5 culturas so colhidas intraoperatoriamente, como rotina. Caso VHS e PCR se encontrem aumentados, a aspirao, com controle fluoroscpico efetuada. No lquido obtido realizada a contagem total de leuccitos (ponto de corte 3.000 clulas/ml), percentual de polimorfonucleares (ponto de corte 80%). No caso de VHS e PCR aumentadas associadas a mais de 3.000 clulas brancas por mililitro, o valor preditivo positivo para infeco 95%. Quando considerada somente a contagem diferencial associada VHS e PCR, o valor preditivo positivo 93%. Estes casos devem ser tratados, portanto como revises spticas. A cultura, ainda que colhida intraoperatoriamente, demanda um tempo maior para o processo decisrio e apresenta um falso positivo que varia entre 2.4% - 31.5% 55
Para pacientes com implantes estveis, VHS e PCR negativas, a investigao para causas extrnsecas deve ser efetuada. Porm, caso a VHS e PCR sejam positivas, a aspirao combinada com bloqueio anestsico da articulao deve ser realizado e assim se ambos so normais as causa extrnsecas devem ser reconsideradas. Caso ambos sejam positivos, a reviso sptica se impe. A re-aspirao est indicada quando o bloqueio anestsico positivo e a aspirao negativa. Concomitantemente, a sndrome de impacto femoro- acetabular, sinovite e ostelise devem ser pesquisadas e, quando excludas, a cintilografia trifsica com Tec99 associada ou no cintilografia com Glio realizada. Na circunstncia de positividade de qualquer uma das cintilografias, a re-aspirao est indicada. Embora controversa e com resultados contraditrios em relao a outros mtodos de cintilografia atuais, persistimos com o uso da associao da tcnica trifsica com tecncio e Glio, em virtude da sensibilidade, que pode justificar a realizao de novos aspirados articulares, estes sim com maior especificidade. Mais recentemente, um quadro doloroso ps artroplastia total de quadril, tem sido associado ao par tribolgico metal/metal quando da ocorrncia de reaes alrgicas ou de hipersensibilidade aos metais. Esta rea- o de hipersensibilidade do tipo IV ou tardia, mediada por linfcitos tipo T, faz com que o quadro histolgico das falhas em relao aos outros biomateriais, mude de um padro macrofgico para um quadro histolgico linfocitrio, que pode se estender, atravs do espao articular efetivo, para os tecidos periarticulares, e distncia, atravs da corrente vascular e linftica. processo de mensurao radiogrfica . mas e aos chamados pseudo-linfomas .
Fig.57.24. Algoritmo para a anlise de falha em quadris protticos dolorosos sem falha aparente. A distino entre quadros spticos e asspticos de fundamental importncia para a instituio do tratamento adequado.
Esta reao linfocitria pode ocasionar na membrana sinovial, um quadro de sinovite proliferativa descamante que est frequentemente associado dor de origem desconhecida, quando da utilizao de superfcies protticas metal/metal. Por outro lado, o infiltrado linfocitrio pode se alojar no interior do tecido sseo e predispor soltura e mesmo fratura do colo femoral nas substituies por recapeamento. A ocorrncia do infiltrado linfocitrio nas partes moles periarticulares est associada formao de granulo- 56
F. Distopia primria do implante prottico
Denominamos distopia do componente prottico condio cirrgica que resulte em um posicionamento do implante fora da topografia recomendada pela tcnica cirrgica convencional. Excluem-se deste conceito, portanto, as situaes onde ocorra a migrao ps-operatria dos implantes. Adotamos como padro de topografia adequada do implante os relatos da literatura cientfica que a asso- ciam maior longevidade da reconstruo articular prottica 16-20 . Desta forma a distopia sempre iatro- gnica, ainda que intencional, como por exemplo, na implantao do componente acetabular em posio mais alta (elevao do centro de rotao do quadril ou high hip center). Por estes motivos a distopia do implante prottico, embora no seja considerada uma falha patente, representa uma situao de falha potencial, predisponente ou associada a outros proces- sos que podem evoluir para a falha patente da artroplastia. Quer para os componentes acetabulares ou femorais, a distopia pode ser classificada como desvios do alinhamento no plano transverso (superior e inferior) frontal (valgo/varo), sagital (antecurvato ou recurvato), intruso, extruso e verso (anterior ou posterior). Frequentemente, a distopia de componentes acessrios ou ancilares pode igualmente ser descrita como intruso ou extruso. A distopia do implante acetabular deve ser considera- da em relao posio adequada do centro de rotao do quadril. No plano transverso a distopia de posio superior a mais freqente. Sobretudo em pacientes portadores de seqela de displasia do desenvolvimento do quadril, a tendncia para implantao superior do componente observada. Embora muitos autores acei- tem o posicionamento superior (high hip center) , esta condio est associada alteraes da biomecnica do quadril, que podem promover maiores esforos e assim predispor soltura do componente ou ao maior desgaste da superfcie articular prottica. Em patologias unilaterais o centro de rotao deve ser sempre comparado ao lado no afetado, aceitando-se como posicionamento adequado somente os desvios que se incluam dentro da margem de erro estatstico do 32 No plano frontal e sagital a determinao de uma zona de segurana em relao ocorrncia de luxao prottica preconiza a implantao do componente acetabular em 40+10 de abduo e 15+10 de anteverso. Ainda com relao zona de segurana para a luxao prottica, alguns autores relatam que a soma da anteverso acetabular e femoral seja aproximadamente 45 em homens e 40 em mulheres. Os mecanismos envolvidos na distopia do implante acetabular esto relacionados, dentre outros fatores, anatomia prpria do paciente e ao posicionamento do paciente para o ato cirrgico. No posicionamento lateral do paciente, ainda que se usem dispositivos para a fixao da pelve, devemos considerar que a lordose lombar fisiolgica diminui em cerca de 25-30, quando passamos da posio ereta para a posio operatria e assim, mesmo seguindo a orientao de 15 de anteverso, com o paciente ereto o implante ter situa- o de menor anteverso ou mesmo de retroverso. Esta condio agravada pelo fato de que a inclinao anterior do paciente muito comum no decbito lateral, o que aumenta as chances de se implantar o compo- nente acetabular em posio de menor anteverso que a desejada. Ainda, o posicionamento lateral do paciente resulta em aduo da pelve (entre 10-15) o que resulta em uma tendncia a se implantar o componente em posio mais vertical (abduo ou valgo). Em relao ao plano sagital o componente aceta- bular dever ser posicionado radiograficamente, adja- cente gota de lgrima (imagem radiogrfica em U). Preferimos esta ltima referncia, quando bem distingu- vel radiograficamente, em detrimento da linha de Kohler que apresenta grande variao em funo do posicionamento do paciente. O posicionamento mais lateral em relao gota de lgrima caracteriza a extruso do componente, e mais medial a sua intruso. Componentes ancilares como os parafusos, quando utilizados, devem ser inseridos no quadrante pstero- superior do acetbulo, evitando-se a coluna anterior. O componente femoral, em relao ao plano frontal e sagital, deve apresentar um posicionamento neutro em relao cavidade medular e, portanto sem desvios em criada pelo cirurgio (Fig.57.25B-E) .
valgo/varo ou antecurvato/recurvato. Hastes cimentadas com mais de 5 de varismo esto associadas maior taxa de reviso. O posicionamento em valgo mais raro, pela limitao inerente do batente lateral do fmur na regio trocantrica. Os desvios no plano frontal se associam a deficincias do manto de cimento, que diminuem sua resistncia mecnica e permitem com que mesmo pequenas trincas possam ser passantes (envolver toda a espessura do manto) e assim eliciar reaes biolgicas osteolticas na interface cimento- osso. Cabe salientar que os centralizadores protticos distais no garantem a implantao em alinhamento neutro do componente femoral. Goldberg et al 57 , em um estudo sobre o papel do centralizador no alinhamento do implante femoral, concluram que os dispositivos centralizadores garantem somente um alinhamento adequado da haste em relao cavidade criada pelo cirurgio. Assim, quando a cavidade criada em varo, a extremidade da haste se choca contra a regio antero- lateral do fmur e, desta forma, o centralizador se quebra e a haste implantada em varo origina uma camada de cimento fina ou ausente nas pores anterior e lateral da difise femoral (Fig.57.25A e B). produzido um alinhamento adequado dos implantes, quer no plano frontal como sagital 37,58 , garantindo assim um manto de cimento homogneo ao redor do implante (Fig.57.26A-D).
Fig.57.25. A curvatura sagital do fmur promove um impacto da extremidade da haste com a cortical ntero-lateral (A), que provoca a quebra do centralizador (B-seta). Uma vez que a cavidade medular proximalmente ao istmo retilnea e alinhada com a fossa piriforme (C), a utilizao de fios guias que se ajustam a regio do stmo permite a centralizao adequada do implante nos planos frontal e sagital (D e E).
Por este motivo, desde 1998 incorporamos como rotina em nossa tcnica cirrgica, a utilizao de fios- guia dotados de expanses de dimetros progressivos em sua extremidade, que se ajustam ao istmo femoral e assim garantem a centralizao da cavidade que ir ser 58 To logo a cavidade seja instrumentada com o uso de raspas canuladas, os fios-guia so removidos e a cavidade preparada para cimentao a partir da introduo do restritor de cimento e lavagem pulstil do tecido sseo trabecular remanescente. Esta tcnica tem Fig.57.26. Ainda que com o uso de centralizadores, a cavidade formada pelo cirurgio produza um bom alinhamento no plano frontal (A), um recurvato da haste pode ser observado no plano sagital (B). Por outro lado a cavidade quando produzida em perfeito alinhamento com a cavidade medular, produz um excelente alinhamento da haste nos 2 planos mesmo que na ausncia de centralizador distal (C e D).
O estado rotacional do implante femoral (anteverso ou retroverso) de grande importncia na estabilidade da reconstruo prottica. Grande parte dos autores preconiza a implantao do componente entre 10-15 de anteverso. Na abordagem posterior, particularmente a associao de retroverso femoral e falta de anteverso acetabular determinante da instabilidade. O posicionamento no plano transverso, sobretudo para hastes cnicas e sem colar deve considerar que existe uma relao adequada de preenchimento da cavidade medular pelo implante, e assim caso se implante o componente mais extruso ou intruso, esta relao no estabelecida adequadamente com prejuzos para as tenses no manto de cimento proximal. De grande importncia o offset gerado pela implantao do componente femoral, uma vez que dele depender o equilbrio de partes moles ao redor do quadril, assim como a magnitude das tenses de contato na superfcie articular prottica. Diminuio do offset femoral pode estar associada a maiores tenses e maior desgaste (Fig. 57.27 A e B). interface cimento-osso e a interface cimento metal . Aspenberg e van der Vis postularam que a flutuao da
Fig.57.27.Artroplastia bilateral do quadril realizada pelo mesmo cirurgio e mesmo tipo de implantes com 4 meses de intervalo entre os procedimentos. Resultados clnicos semelhantes com cerca de 4 anos psoperatrios(A). Observe a verticalizao do implante acetabular a direita, assim como a reduo do offset (o) e clearance (c) femoral do mesmo lado . Com cerca de 7,5 anos ps-operatrios possvel observar o desgaste acetabular direita, enquanto esquerda nenhum desgaste significativo do polietileno pode ser notado(B)
De difcil reproduo intra-operatria, a altura do centro de rotao da cabea femoral e o offset, devem ser determinados a partir de guias que permitam, de modo preciso e reprodutvel, restabelecer os parmetros biomecnicos necessrios cintica e cinemtica adequada do quadril 32 (Fig. 57.28 A e B).
III.4. Efeitos e Conseqncias das Falhas
Referem-se s possveis conseqncias ocasionadas pela falha dos implantes. Estes efeitos podem atingir o implante diretamente, o tecido adjacente, ou ainda produzir efeitos regionais e/ou sistmicos, atravs da reao orgnica metablica, imunolgica, neoplsica ou bacteriolgica. Os Biomateriais podem ocasionar efeitos locais (tecidos adjacentes), remotos (rgos distncia) ou sistmicos, na dependncia do tipo, quantidade, tamanho e toxicidade das partculas e substncias liberadas, de sua resistncia corroso e da resposta orgnica aos seus produtos. O organismo bastante tolerante aos biomateriais, sobretudo em condies de estabilidade do implante. O PMMA enquanto um manto ntegro ao redor do implante promove uma interface com o osso, sem a interposio de membrana e sem sinais de reao inflamatria (osteointegrao do cimento). Fig.57.28. (A) Instrumentais e guias que determinam o ngulo crvico- diafisrio (a) orientam a restaurao do offset (b), altura do C.R(c) da cabea femoral e (B) determinam o local da osteotomia (cabea de seta) podem ser de grande valor na reconstruo da cintica e cinemtica do quadril prottico
A reao s partculas oriundas do desgaste do polietileno, quando menor que 0.9mm/ano, pode permitir uma sobrevivncia da reconstruo prottica em at 90% aos 10 anos de seguimento 4,7,8 . Esta tolerncia s partculas ocorre porque algumas semanas aps a artroplastia forma-se uma pseudocpsula constituda na sua poro mais superficial por tecido fibroso onde se nota a presena de alguns macrfagos. Em condies habituais, as partculas formadas pelo desgaste so absorvidas pela pseudo-cpsula e em seu interior so fagocitadas pelos macrfagos. A fagocitose de partculas maiores requer a fuso de vrios macrfagos (clulas gigantes multinucleadas) que resulta em verdadeiros granulomas de corpo estranho. Outro destino das partculas o espao perivascular linftico a partir do qual as partculas alcanam os vasos linfticos, linfonodos regionais e, eventualmente os rgos do sistema reticulo-endotelial, constituindo assim um mecanismo de limpeza, porm tambm de disse- minao das partculas (Fig.57.29). Na dependncia das caractersticas e toxicidade das partculas, ocorre a liberao de quimocinas (M-CSF e MCP-1) que recru- tam clulas inflamatrias, Prostaglandinas (principal- mente E2) e citocinas (Interleucina 1 e 6, fator de ne- crose tumoral entre outros) que podem no s deter- minar a necrose dos macrfagos, como tambm iniciar a atividade osteoclstica, ou ainda levar hapoptose do osteoblasto, com conseqente necrose e ostelise. A disseminao de partculas ocorre tambm atravs do chamado espao articular efetivo, tendo como meio de transporte o fluido articular, e assim as partculas podem alcanar o tecido sseo adjacente, a 60 41 presso do lquido articular dentro do espao articular efetivo ocasionada pelo carregamento cclico, pode desencadear a reabsoro ssea (ostelise) pelo mecanismo da hapoptose do ostecito, processo este muito semelhante s eroses sseas de vrtebras ocasionadas por um aneurisma contguo. O titnio bem tolerado pelo organismo exceto em condies de instabilidade prottica ou de contato direto com outros metais, ocasio em que sua baixa resistn- cia ao desgaste leva produo de um grande nmero de partculas de xido de titnio (TiO2). submetidos a este procedimento . leses em rgos do sistema retculo-endotelial , e
preferem contraindic-la em pacientes com insuficincia renal e mulheres em fase reprodutiva. Partculas cermicas, por sua estabilidade qumica (baixa reatividade), e, portanto grande resistncia a corroso, so muito bem toleradas pelo organismo. Dano aos materiais: em conseqncia do processo de falha, diferentes danos podem ser ocasionados aos implantes. A observao cuidadosa destas alteraes da superfcie do implante pode auxiliar na elucidao dos mecanismos envolvidos nas falhas. A eroso nos casos de corroso por pites, polimento da haste de titnio ou do polietileno resultado do desgaste (ou sulcos e riscos produzidos pela abraso), depsito de substn- cias (incrustaes) e sulcos so comumente observados (Fig.57.30, Fig.31A-D). Fig.57.29. Desenho esquemtico do processo de reao orgnica s partculas de biomateriais. As partculas (pt) absorvidas pela pseudo cpsula (pc) sofrem a ao de macrfagos (M) recrutados a partir de clulas progenitoras (P) pela ao de quimocinas (MCP: monocyte chemoattractant proteins , M-CSF: Macrophage colony stimulating factor). Estas partculas ao se depositarem nos tecidos adjacen- tes produzem uma colorao escura denominada me- talose, e intensa atividade inflamatria que resulta em soltura do implante e intensa ostelise (Fig.57.30A-D).
Fig.57.30. (A) Radiografia pr-operatria mostrando intenso desgaste na poro superior do componente acetabular de implantes com 16 anos em servio. (B e C): intensa metalose nos tecidos adjacentes ao implante.(D): Explantes mostrando a destruio do componente acetabular. Partculas metlicas, sobretudo os ons cromo, cobalto e nquel podem agir como haptenos e eliciar uma reao de hipersensibilidade tipo IV em indivduos previamente sensibilizados. A toxicidade do Cobalto e Cromo tem sido motivo de preocupao, sobretudo em articulaes metal/metal, onde uma grande quantidade destes ons liberada e pode ser detectada no sangue (entre 5 a 10 vezes a concentrao pr-operatria) e na urina em pacientes 60 Embora vrios estudos epidemiolgicos no demons- trassem incidncia aumentada de neoplasia ou outras 61 malformaes fetais em pacientes submetidos ao implante de articulaes metal/metal, alguns cirurgies
Fig.57-31. Explantes femorais mostrando regies de polimento (A), incrustaes (B), corroso (C), riscos e sulcos (D). A avaliao pormenorizada da superfcie do explante nos auxilia no difcil processo de esclarecimento dos mecanismos envolvidos na falha.
IV. Diagnstico e Codificao das Falhas em Implantes Artroplsticos de Quadril
Um sistema de codificao de falhas asspticas dos implantes artroplsticos de quadril pode ter grande relevncia desde que pressuponha critrios bem estabelecidos na definio, conceito e diagnstico com base em achados clnicos e de exames complementares pr-operatrios, no sentido de orientar para as dificuldades tcnicas e procedimentos mais adequados para o manejo destas falhas. Contudo, em virtude do fato de que estas falhas so muito frequentemente, relatadas na literatura tendo como base apenas grupos notao F : I.A.2 b,d,f [B;2] , indica falha do implante femoral cimentado (F ), pelo modo de ruptura (I),
genricos, pouca contribuio dada para o esclareci- mento etiolgico. Assim o sistema de codificao deve permitir ajustes e complementos que levem em considerao no s o diagnstico pr-operatrio, mas que tambm padronize, sistematize e complemente a investigao atravs da observao intra-operatria minuciosa, da anlise macro e microscpica dos implantes removidos (explantes) e, em alguns casos, da anlise microestrutural. Somente desta forma podemos avaliar o ambiente mecnico a que est sujeita a reconstruo prottica, e os processos envolvidos na falha para que assim possamos identificar e diferenciar causas de conseqncias. Adicionalmente a codificao deve ser de preciso aceitvel, reprodutvel e de fcil entendi- mento e aplicabilidade, o que nem sempre uma tarefa de fcil execuo para cirurgies no familiares com as caractersticas interdisciplinares do processo de falha, que envolvem conceitos de cincia dos materiais, mecnicos, metalrgicos, qumicos, fsicos, biolgicos e de tcnica cirrgica especializada. A metodologia que utilizamos desde 1998, e descrita neste captulo, tem-se mostrado bastante adequada a estes propsitos, contribuindo para o melhor entendi- mento dos intrincados mecanismos envolvidos na falha e assim capaz de possibilitar um procedimento cirrgico que proporcione melhores resultados em longo termo. Contudo no o objetivo desta codificao esgotar as infinitas possibilidades de ocorrncias que se avolumam progressivamente com novas tcnicas e materiais, mas sim contribuir no s para o reconhecimento e entendimento do processo de falha, mas tambm como ele pode influenciar a pesquisa e desenvolvimento de novos materiais, processos e tcnicas.
IV.1. Codificao Pr-operatria
A notao, que se baseia na classificao das falhas constante na Tabela 1, se inicia pela letra F: ou A: para nos referirmos especificamente ao componente Femo- ral ou Acetabular (Fig. 57.32).
Fig.57-32. Padronizao da notao para codificao das falhas de implantes artroplsticos. Sequencialmente se inserem o componente Femoral (F) ou Acetabular (A), o Modo de Falha (I a V), a Origem (A- D), o mecanismo (1-5), todos os efeitos e conseqncias (a-m) e a presena ou ausncia de implantes distpicos (A-D), com o mau posicionamento associado. s letras F e A acrescentam-se, sobrescrito, as letras cm, para os implantes cimentados, e nc para implantes no cimentados. Quando um componente no apresen- ta falha aparente sua notao ser 0 (zero). Sempre iniciamos pelo componente femoral, inserindo o Modo de Falha (classificado de I a V), seguido pela Origem (A-D) e Mecanismo da Falha (1-5). Entre chaves so inseridos todos os efeitos ou conseqncias das falhas que possam ser observados pela avaliao pr- operatria (a-m). A Distopia Primria do Implante prottico, quando presente, deve ser inserida entre colchetes, ao final da codificao, e quando ausente inserimos a letra A (Fig. 57.33). Nesta situao, a cm cm originada na haste metlica (A), mais provavelmente pelo mecanismo de fadiga (2), o que foi confirmado pela anlise do explante. Como conseqncia da falha pode- se observar a migrao em varo da poro proximal do implante (b), a dismetria (d) e a violao do crtex lateral do fmur proximal (f). Entre colchetes a letra B indica distopia do componente femoral, no caso sua insero em varo (2), que pde ser notada pela radiografia prvia falha. Observe que a notao A nc
0.0.0 0 [C;4] significa que no foi detectada falha do implante acetabular no cimentado, porm durante sua insero, o parafuso acetabular (C) ultrapassou o limite sseo, intrudindo-se na pelve (4).
Fig.57-33. Codificao de falha em artroplastia de quadril (B), feita em comparao com a radiografia prvia falha (A).. Ver texto para descrio detalhada.
Observe que, inicialmente, o modo e a origem da falha so codificados de acordo com os cinco diferentes grupos j discutidos neste captulo, com base simples- mente na sua apresentao efetuada atravs do exame clnico, de imagens e de investigaes complementares, quando realizadas. Importante ressaltar que esta notao se refere causa principal ou primria da falha. Contudo, com al- guma freqncia, mais de um modo de falha com sua origem especfica, podem ser identificados na avaliao F : I.A.(III.D).2 a,b,d,f - F : 0.0.0. a [ ]. A presena ou ausncia de distopia tado (F ) por ruptura - A : 0.0.0 a [ ]. A presena ou ausncia de distopia
inicial pr-operatria (sobretudo em achados radio- grficos). Nesta circunstncia,quando outro modo e origem so igualmente chamativos ou evidentes ao exame inicial, eles devem ser inseridos entre parnte- ses, com sua codificao especfica, logo aps a nota- o do modo e origem da falha primria. Temos observado que raramente mais de um modo e origem adicionais de falhas so notados pr-operatoriamente e assim a falha principal e outra falha concomitante (Modo e Origem) so as situaes mais encontradias (Fig. 57.34). A seguir o provvel mecanismo de falha anotado, com base no modo e origem da falha primria, ou seja, somente para o Modo principal. Isto porque quando mais de um Modo esto presentes, os mecanismos envolvidos frequentemente esto relacionados entre si.
Desta forma, a notao: cm [A] se refere a falha do implante Femoral cimen- cm (Modo I) evidenciada no corpo metlico (Origem A) de mecanismo prov- vel por fadiga (posterior- mente comprovada pela avaliao visual e mi- croscpica do explante). Porm a soltura com- binada das interfaces cimento/ osso e cimento /implante (III.D) tambm circunferencial do fmur. A notao [A] indica que no houve distopia primria do implante, ou seja, seu posicionamento foi tecnicamente adequado durante o ato cirrgico. Caso a ostelise, femoral e/ou acetabular, seja detectada na presena de implantes estveis e sem falha aparente, devemos considerar, como j explicado anteriormente, que a ostelise considerada como um efeito ou conseqncia de falha. Importante ressaltar que esta notao se refere causa principal ou primria da falha. Nesta notao pr-operatria nem sempre a relao de causa e conseqncia pode ser estabelecida com preciso, e assim somente os achados nitidamente observados devem ser includos. Quando os processos envolvidos no so claros ou at desconhecidos, utilizamos a notao 0 (zero) para indicar esta condio. Portanto a ostelise isolada, na presena de implantes estveis, femoral ou acetabular tem a seguinte codificao, respectivamente: - deve ser informada. - deve ser informada. Por vezes a falha pode no ser de fcil caracterizao pelo cirurgio no habituado ao reconhecimento de falhas e dos tipos de implantes. Nes- tes casos especficos, o tipo de implante e de falhas podero ser determinados mais facilmente durante o ato cirrgico, detalhes estes que justificam uma nova codificao ps-operatria.
IV.2. Codificao Ps-operatria
Fig.57-34. Codificao da falha de reconstruo prottica do Quadril. Ver texto ao lado. so observadas, (setas) devendo igualmente ser As observaes intraoperatrias do estado das estruturas periprotticas e do implante, assim como a codificadas. Como conseqncia da falha observamos a presena de ostelise (a), migrao prottica (b), dismetria cons- tatada no exame clnico (d) e violao do invlucro sseo (f). No componente femoral no se observa distopia primria e, portanto usamos a notao [A]. A radiografia do implante acetabular mostra soltura da interface implante/osso (caracterizada pela migrao superior e medial) Modo III Origem C, com falha de suporte sseo (2). As conseqncias da falha so: ostelise acetabular (a), migrao prottica medial e superior (b), e violao do teto acetabular (f) e medial. Esta migrao provavelmente secundria e, portanto no caracteriza uma distopia durante a insero. Como outro exemplo, a notao: F nc : III.C.4 a,f [A], mesmo sem consulta s radiografias, podemos inferir que se refere a falha do implante Femoral no cimentado (F nc ) evidenciada por sua soltura (Modo III) na interface implante/osso (C, origem que nesta interface s pode se referir a um implante no cimentado) com falncia da fixao biolgica (4). A ocorrncia de ostelise e perda do suporte sseo do implante (a,f) nos indica a necessidade de reconstruo do batente sseo e restaurao do invlucro avaliao laboratorial dos explantes, muitas vezes so determinantes para uma caracterizao mais correta dos processos envolvidos na falha da reconstruo articular. Por este motivo nova codificao deve ser feita pelo cirurgio aps o ato cirrgico, e caso persistam quaisquer dvidas quanto natureza da falha, exames complementares como os relacionados infeco prottica, ou a anlise qumica e estrutural do explante, devem ser solicitados.
V. Bibliografia e Referncias Bibliogrficas
1.Charnley J: Arthroplasty of the hip. Lancet. 1961;1:1129-1132 2.Charnley J. Low friction arthroplasty of the hip: theory and practice. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, 1979 3. Bergmann G,Graichen F, Rohlman A. Hip joint forces during walking and standing-measured in a patient with bi-lateral prostheses. J Biomech. 1993; 26:969-90 4. Sochard DH. Relationship of Acetabular Wear to Osteolysis and Loosening in Total Hip Arthroplasty. Clin Orthop Rel Res.1999; 363:135-150 5. Buchhorn GH,Willert HG. Wear and Osteolyses. In: Bone cements and cemeting technique,Springer-Verlag Berlin Heidelberg: 163-182,2001
6. Gomes LSM. Biomaterais em Artroplastia de Quadril: Propriedades, Estrutura e Composio. In: O Quadril. 2010; Rio de Janeiro, ed Atheneu. 7. Schmalzried TP, Shepherd EF, Dorey FJ et al. Wear Is a Function of Use, Not Time. Clin Orthop Rel Res. 2000; 381:36 46 8. Schmalzried TP, Huk OL. Patient factors and wear in total hip arthroplasty. Clin Orthop Rel Res. 2004;418:9497 9. Gomes LSM. Falhas dos Implantes Artroplsticos: Proposta de Sistematizao Analtica. 2006, IX Jornada Paulista de Patologia do Quadril (JOPPAQ), 28 a 30 de Setembro, Hotel JP,Ribeiro Preto (SP), Brasil. 10. Gomes LSM. Gerenciamento de Risco em Implantes Osteoarticulares. 2005, Curso ministrado para os tcnicos da Gerncia de Tecnologia de Materiais para Uso em Sade GEMAT/GGTPS/ANVISA, 23 Set. 2005, Braslia, DF. 11. Griza S. Estudo comparativo da influncia dos ngulos protticos nos padres de transmisso de carga e estabilidade in vitro de hastes femorais cimentadas, cnicas e polidas. Doctoral Thesis. Programa de ps-graduao em engenharia de minas,metalrgica e materiais. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2006. 12. Gomes LSM, Griza S, Cervieri A, Strohaecker T. Is removal and reinsertion of cemented femoral stems during revision hip arthroplasty a mechanically safe procedure? 2009; 10th EFFORT: Congress of the European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology, 3-6 Junho, Viena, Austria. Disponvel em: http://www.efort.org/cdrom2009/FreePaperContent.asp?pid=F6 2 (20 ag. 2009) 13. Gomes LSM, Griza S, Cervieri A, Strohaecker T. Different designs of polished, collarless tapered stems influence the in vitro behaviour of cemented femoral hip implants. 2009; 10th EFFORT: Congress of the European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology, 3-6 Junho, Viena, Austria. Disponvel em: http://www.efort.org/cdrom2009/PosterContent.asp?pid=P345 (20 ag.2009) 14. Gomes LSM. Tribologia de Superfcies Articulares Protticas. In: Artroplastia Total do Quadril. Clinica Ortopdica da SBOT, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan. 2009:25-40 15. Gomes LSM. Biomecnica dos ImplantesArtroplsticos. In: O Quadril. 2010; Rio de Janeiro, ed Atheneu. 16. Callaghan JJ, Salvati EA, Pellicci PM, et al. Results of revision for mechanical failure after cemented total hip replacement,1979 to 1982. J Bone Joint Surg. 1985;67A: 1074- 1085. 17. Ebramzadeh E, Sarmiento A, McKellop HA et al. The cement mantle in total hip arthroplasty: analysis of long-term radiographic results. J Bone Joint Surg. 1994;76A: 77-87. 18. Olsson SS, Jernberger A, Tryggo D. Clinical and radiological long-term results after the Charnley-Muller total hip replacement:a 5 to 10 year follow-up study with special reference to aseptic loosening. Acta Orthop Scand. 1981; 52:532-542. 19. Lewinnek GE, Lewis JL, Tarr R. et al. Dislocation after total hip replacement arthoplasties. J Bone Joint Surg. 1978;60A: 217-220. 20. DiGioia AM III, Jaramez B, Plakseychuk AY, et al. Comparison of a mechanical acetabular alignment guide with Computer placement of the socket J Arthroplasty 2002;17:359- 364. 21. Verdonschot N, Huiskes R. Cement Debonding Process of Total Hip Arthroplasty Stems. Clin Orthop Rel Res.1997; 336: 297-307 22. Shen G. Femoral stem fixation. An engineering interpretation of the long-term outcome of Charnley and Exeter stems. J Bone Joint Surg Br. 1998; 80B:754756 23. Maloney WJ, Kang MN, Hartford JM. The cemented femoral component. In: The Adult Hip. 2007, 2nd ed. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins: 917-939. 24. Draenert KD, Draenert YI, Krauspe R, Bettin D. Strain Adaptative Bone Remodelling in Total Joint Replacement. Clin Orthop Rel Res. 2005; 430: 12-27. 25. Harris WH, McGann WA. Loosening of the femoral component after use of the medullary-plug cementing technique. J Bone Joint Surg. 1986;68A:1064-1066. 26. Engh CA, Bobyn JD, Glassman AH. Porous coated hip replacement : the factors governing bone ingrowth, stress shielding and clinical results. J Bone Joint Surg [Br]. 1987; 69:45-55 27. Verdonschot N, Huiskes R. Acrylic cement creeps but does not allow much subsidence of femoral stems. J Bone Joint Surg [Br]. 1997; 79:665669 28. Havelin L I, Espehaug B, Vollset S E, Engesaeter L B. The effect of the type of cement on early revision of Charnley total hip prostheses. A review of eight thousand five hundred and seventy-nine primary arthroplasties from the Norwegian Arthroplasty Register. J Bone Joint Surg Am. 1995; (77): 1543- 1550. 29. Scheerlinck T, Casteleyn PP. The design features of cemented femoral hip implants. J Bone Joint Surg [Br] 2006: 88: 1409-1418 30. Hamadouche M , Francois Baque F, Lefevre N , Kerboull M. Minimum 10-year Survival of Kerboull Cemented Stems according to Surface Finish. Clin Orthop Relat Res. 2008; 466:332339 31. Verdonschot N, Huiskes R . Surface roughness of debonded straight-tapered stems in cemented THA reduces subsidence but not cement damage. Biomaterials 1998;19:17731779 32. Gomes LSM, Do Carmo WM. Precise and reproducible preoperative planning methods for total hip arthroplasties do not need radiographic enlargement evaluation. Paper presented at the 11 th Effort Congress of the European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology, 2010, June 2- 5, Madrid Spain.
33. Noble PC, Lindahl LJ, Jay JL, Davidson J, Tullos HS. Femoral anatomy and the design of total hip replacements. Trans Orthop Res 1986;11:335. 34. Lecerf G,,Fessy MH , Philippot R et al. Femoral offset: Anatomical concept, definition,assessment, implications for preoperative templating and hip arthroplasty. Orthop Traumatol Surg Research. 2009 95, 210-219 35. Skinner JA, Todo S, Taylor M, Wang JS, Pinskerova V, Scott G. Should the cement mantle around the femoral component be thick or thin. J Bone Joint Surg 2003; 85-B:45-51 36. Langlais F, Kerboull M, Sedel L, Ling RSM. The Frech Paradox. J Bone Joint Surg 2003; 85-B:17-20. 37. Gomes LSM, Do Carmo WM. Cemented femoral stems implanted with the in situ cancellous-bone compaction technique during primary total hip arthroplasty. A follow-up study at a minimum of five years. Paper presented at the 11 th Effort Congress of the European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology, 2010, June 2-5, Madrid Spain. 38. Barrack RL, Mulroy RD, Harris WH.Improved cementing techniques and femoral component loosening in young patients with hip arthroplasty : a 12 year radiographic review. J Bone Joint Surg. 1992;748-A:385-389. 39. Schwartz JT, Engh CA, Forte MR et al. Evaluation of initial surface apposition in porous-coated acetabular components. Clin Orthop Rel Res. 1993;293:174-187. 40. Staal HM, Heylinger IC, Sluijs V . Stem displacement during reduction of a dislocated cemented total hip arthroplasty with a polished tapered stem. J Arthroplasty 2000;15(7):944946 41. Aspenberg P, Van der Vis HM. Fluid Pressure may cause periprosthetic osteolysis - particles are not the only thing. Acta Orthop Scand.1998; 69:1-4. 42- Gjengedal E, Uppheim G, Bjerkholt H et al. Excellent results of a femoral press-fit stem cemented with a thin mantle: 116 hips followed for 1118 year. Eur J Orthop Surg Traumatol .2007; 17:279284 43. Stone KD, Lewallen DG, Ilstrup DM. Femoral loosening following third generation cemented total hip arthroplasty. J Artroplasty. 1996;11:228. 44. Dohmae Y, Bechtold JE, Sherman RE, et al. Reduction in cement-bone interface shear strength between primary and revision arthroplasty. Clin Orthop Rel Res. 1988;236:214-220
45. Collier JP, Mayor MB, Chae JC et al. Macroscopic and microscopic evidence of prosthetic fixation with porous-coated materials. Clin Orthop Rel Res. 1988;235: 173-180.
46. Cook SD,Thomas KA, Barrack RL et al. Tissue growth into porous-coated acetabular components in 42 patients. Clin Orthop Rel Res. 1992;283:163-170.
47. Sumner DR, Jasty M, Jacobs JJ et al. Histology of porous- coated acetabular components: 25 cementless cups retrieved after arthroplasty. Acta Orthop Scand. 1993;64:619-626. 48.Jasty M, Kienapfel H, Griss P. Fixation by ingrowth. In: The Adult Hip. 2007, 2nd ed. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins: 195-206. 49. Ries MD, Pruitt L. Effect of Cross-linking on the microstructure and mechanical properties of Ultra-High Molecular Weight Polyethylene. Clin Orthop Rel Res. 2005 ; 440: 149-156
50. Konttinen YT, Zhao D, Beklen A et al. The microenviroment around total hip replacement prostheses. Clin Orthop Rel Res 2005; 430: 28-38. 51. Mischler D. Tribology and Implants. Cours Biomateriaux 2006. Disponvel em: http://ltp2.epfl.ch/ Cours/Biomat/ BioMat- 03.pdf. 52. Lombardi AV, Mallory TH, Dennis DA, et al. An in vivo determination of total hip arthroplasty pistoning during activity. J Arthroplasty 2000; 15: 702-709. 53. Nevelos J, Ingham E, Doyle C et al. Microseparation of the centres of alumina-alumina artificial hip joints during simulator testing produces clinically relevant wear rates and patterns. J Arthroplasty 2000; 15: 793-795 54- Schinsky MF, Della Valle CJ, Sporer SM, Wayne G. Paprosky WG. Perioperative Testing for Joint Infection in Patients Undergoing Revision Total Hip Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:1869-75 55. Spangehl MJ, Masri BA, OConnell JX, Duncan CP. Prospective analysis of preoperative and intraoperative investigations for the diagnosis of infection at the sites of two hundred and two revision total hip arthroplasties. J Bone Joint Surg Am.1999;81:672-83. 56. Zustin J, Amling M, Krause M et al. Intraosseous lymphocytic infiltrates after hip resurfacing arthroplasty .A histopathological study on 181 retrieved femoral remnants. Virchows Arch. 2009; 454:581-588 57. Goldberg BA,Habbal G, Noble PC et al. Proximal and distal femoral centralizers in modern cemented hip arthroplasty. Clin Orthop Rel Res. 1998;349:163. 58. Gomes LSM. Novos Conceitos no implante do componente femoral cimentado: A compactao ssea autgena e a auto- centralizao. Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia, 2002, So Paulo (SP). 59. Schmalzried TP, Jasty M, Harris WH. Periprosthetic bone loss in total hip arthroplasty: polyethylene wear debris and the concept of effective joint space. J Bone Joint Surg Am 1992;74:849-863 60. MacDonald SJ. Metal-on-Metal Total Hip Arthroplasty. The Concerns. Clin Orthop 2004; 429: 86-93 61. Visuri T, Pukkala E, Paavolainen P, Pulkinnen P, Riska EB: Cancer risk after metal on metal and polyethylene on metal total hip arthroplasty. Clin Orthop.1996; 329(Suppl):S280-S289