NETTER.

ANATOMA
RADIOLGICA
ESENCIAL
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Edward C. Weber, DO
Joel A. Vilensky, PhD
Stephen W. Carmichael, PhD
Illustraciones de Frank H. Netter, MD
Ilustrador colaborador
Carlos A.G. Machado, MD
NETTER.
ANATOMA
RADIOLGICA
ESENCIAL
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Este libro no habra sido posible sin el cario y apoyo de nuestras
maravillosas esposas, Ellen S. Weber, Deborah K. Meyer-Vilensky
y Susan L. Stoddard, que amablemente nos permitieron dedicar
innumerables nes de semana a observar imgenes radiolgicas
en vez de pasar el tiempo con ellas. Apreciamos enormemente
todo lo que hacen por nosotros y su tolerancia para con nuestras
muchas excentricidades.
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vii
Prefacio
Las imgenes radiolgicas son hoy en da un componente integral de los cursos de
Anatoma en Medicina lo cual, en principio, reeja el aumento continuo de la ense-
anza de correlaciones clnicas dentro de estos cursos. Por tanto, actualmente las
imgenes radiolgicas se incluyen en todos los atlas y textos de anatoma. Por lo
general, estas imgenes son especialmente radiografas simples, TC/RM (tomogra-
fas computarizadas/resonancias magnticas) transversales (axiales) y angiografas
de diferentes porciones del sistema vascular.
Aunque las imgenes mencionadas reejan las capacidades de la tecnologa del diag-
nstico por la imagen quiz de hace 15 aos, no reejan la integracin total de las capa-
cidades grcas de los ordenadores en la radiologa. Esta integracin ha dado como
resultado una extraordinaria expansin en la capacidad de la radiologa para representar
la anatoma humana. El proceso activo de conversin de los datos de las imgenes en
planos ptimos y en tipos de reconstruccin de imagen que ilustran mejor las caracters-
ticas anatomopatolgicas no est limitado a los centros acadmicos. Por el contrario, en
la actualidad las estaciones de trabajo grco son una herramienta corriente usada en la
prctica del diagnstico radiolgico. Actualmente, las visiones especiales y las recons-
trucciones de imgenes forman parte del proceso diagnstico y normalmente estn dis-
ponibles para todos aquellos que participan en el cuidado de un paciente, junto con una
interpretacin por el radilogo que describe la patologa y la anatoma relevantes.
La situacin descrita nos permite darnos cuenta de que cualquier estudiante de
anatoma debera beneciarse de un contacto temprano con la manera en que apa-
recen las estructuras anatmicas clave en las imgenes radiolgicas, especialmente
en las TC y RM ms evolucionadas. De este modo, nosotros (un radilogo y dos
anatomistas) decidimos desarrollar un manual que ilustrase cmo la radiologa
moderna retrata la anatoma humana. Para llevar a cabo esta tarea optamos por
emparejar imgenes radiolgicas modernas con un juego de dibujos anatmicos del
Atlas de anatoma humana del Dr. Frank H. Netter. El Atlas de Netter se ha convertido
en el estndar de oro de los atlas de anatoma humana. Sus imgenes son bastan-
te familiares para la gran mayora de estudiantes que nalizan un curso de anatoma
macroscpica humana. Al proporcionar un puente entre la manera en que los deta-
lles anatmicos aparecen en el Atlas de Netter y su apariencia en las imgenes
radiolgicas, este libro facilitar la adquisicin de una agradable familiaridad con la
manera como se ve la anatoma humana en la prctica clnica.
En la seleccin y creacin de imgenes de este atlas, con frecuencia tuvimos que
elegir entre imgenes radiolgicas que son de utilizacin muy frecuente (transversa-
les, coronales y sagitales) e imgenes que son el resultado de tcnicas muy avanza-
das de reconstruccin, imgenes que describen muy claramente las estructuras
anatmicas y sus relaciones. Cuando se encontraba una imagen comn equipara-
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viii Prefacio
ble a una lmina de Netter que ilustraba los puntos anatmicos clave, esta era selec-
cionada. Sin embargo, decidimos incluir muchas imgenes de reconstruccin avan-
zada, como las proyecciones de mxima intensidad o de presentacin volumtrica,
ya que estas sern las imgenes comunes en un futuro cercano.
Aunque la anatoma idealizada representada en las lminas de Netter es maravi-
llosa para ensear las relaciones anatmicas, a veces puede conducir a confusin
en lo que se reere a estructuras reconocibles en la vida real. Un ejemplo perfecto
es la glndula suprarrenal (adrenal). Cuando un radilogo mira una lmina de Netter
que muestra la glndula suprarrenal, probablemente pensar que as no es como
se ve la glndula radiolgicamente. Cremos importante seleccionar algunas imge-
nes que resalten las diferencias en la forma que tales estructuras aparecen radiol-
gicamente en comparacin con las que se ven anatmicamente.
El mdico debe entender que las estructuras anatmicas aparecen a menudo
completamente diferentes a los dibujos de Netter cuando se muestran en una ima-
gen de una seccin. Las estructuras curvas pueden entrar y salir de la imagen de un
plano delgado de manera que la estructura aparece como dos o ms estructuras
en la imagen de una seccin. De manera similar, parte de una estructura puede apa-
recer slo en una imagen debido a tales curvaturas. Por ejemplo, las curvaturas
cifsicas y lordsicas normales de la columna vertebral pueden ser anteriores o
posteriores a una seccin coronal en particular. Adems, cuando el plano de un
corte delgado es oblicuo a una estructura anatmica, la apariencia de esta estruc-
tura puede distorsionarse. Un ejemplo corriente es que los vasos sanguneos pueden
mostrarse ovoideos en vez de redondos si la imagen de la seccin es oblicua al eje
de ese vaso. Hemos seleccionado algunas imgenes en las que estas distorsiones
fueran aparentes y las hemos recalcado en el texto asociado.
Las imgenes en este Atlas que no estn referenciadas a un trabajo de otros
autores, se han realizado en The Imaging Center, Fort Wayne, Indiana. Se obtuvieron
a partir de exploraciones clnicas de rutina en este pequeo centro independiente
de radiodiagnstico. En lo que concierne a la exposicin a la radiacin, con el n de
producir una imagen nunca se modicaron los protocolos de TC estndar. Los datos
de las imgenes de TC para el libro se procesaron despus de que los pacientes
fueran sometidos a exploraciones de rutina, adecuadas a los motivos mdicos por
los cuales fueron solicitadas, y que se retiraran todas las identicaciones del pacien-
te. Ninguna de estas imgenes se realiz en una universidad o centro radiolgico
institucional. El aparato de RM de The Imaging Center es un Innion de Philips Cor-
poration. El aparato de TC utilizado es un Brilliance 40 y la estacin de trabajo grco
es la Extended Brilliance Workspace. Ambos tambin estn fabricados por Philips.
Comprendemos que ensear a interpretar imgenes radiolgicas requiere referen-
cias a la anatoma normal. En consecuencia, creemos que nuestro Atlas facilitar
este proceso al salvar la frecuente brecha mental que se produce ante el conicto de
la imagen anatmica que aparece en un atlas anatmico y su apariencia mediante
las tcnicas de diagnstico por la imagen.
EDWARD C. WEBER, JOEL A. VILENSKY Y STEPHEN W. CARMICHAEL
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Agradecimientos
Nuestro agradecimiento a todas las personas que nos han ayudado a llevar a cabo
este Atlas. Queremos dar las gracias a Elsevier por aceptar nuestra propuesta del
libro y a Anne Lenehan, Elyse OGrady y Marybeth Thiel por su apoyo y ayuda en
cada paso de la evolucin del mismo. Entre los tres tuvimos interacciones casi dia-
rias con la Sra. Thiel y estuvimos constantemente impresionados, asombrados y
agradecidos por su diligencia y esfuerzos para realizar este Atlas. Gran parte del
crdito de la apariencia nal de este libro le pertenece. De igual manera estamos
agradecidos a la Sra. Rhoda Bontrager, directora de edicin de Graphic World para
este proyecto, quien nos ayud infatigablemente con las correcciones nales.
Tambin queremos dar las gracias a los estudiantes de medicina del primer y
segundo curso de 2007 de la Indiana University School of Medicine de Fort Wayne
por sus sugerencias para mejorar este libro.
Extendemos nuestro agradecimiento a Robert Conner, MD, fundador del renombra-
do The Imaging Center en Fort Wayne, Indiana, donde se complet una gran parte del
trabajo, y que fue un pilar de apoyo para este proyecto. The Imaging Center est pro-
visto de tcnicos en medicina nuclear, mamografa, radiologa general, ecografa, TC y
RM que no slo dirigen las tcnicas diagnsticas con una soberbia habilidad tcnica
sino que tambin (igualmente importante) lo hacen con gran preocupacin por las
necesidades personales de nuestros pacientes. Los especialistas que dirigieron los
proce dimientos que se convirtieron en un gran nmero de imgenes de este libro fue-
ron Kristen Firestone, RT; Mike Raymond, RT; Spencer Tipton, RT y Bruce Roach, RT.
Finalmente, queremos dar las gracias a los pacientes cuyas imgenes aparecen
en este libro y a los Drs. Frank Netter y Carlos Machado por sus conocimientos
artsticos de la anatoma humana.
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El Dr. Edward C. Weber naci y se educ en Filadela. Tiene un BA de la Temple
University y un DO del Philadelphia College of Osteopathic Medicine. El Dr. Weber
pas 4 aos en el Albert Einstein Medical Center de Filadela realizando 1 ao de
internado en Ciruga y 3 aos de residencia de Radiologa. En 1980, el Journal of the
American Medical Association le public un artculo en el que describa una nueva
tcnica de intervencin percutnea biliar. Despus de conseguir la certicacin del
American Board of Radiology, inici la prctica privada en 1980 y en 1981 se convir-
ti en un miembro fundador de un grupo de radilogos con sede en Fort Wayne,
Indiana. Despus de 15 aos de prctica hospitalaria de la radiologa, el Dr. Weber
se incorpor a The Imaging Center, un centro privado para pacientes ambulatorios.
En el campus de Fort Wayne de la Indiana University School of Medicine, el Dr. Weber
imparte clases de Radiologa dentro del curso Medical Gross Anatomy y es director
del curso Introduction to Clinical Medicine. l y su esposa, Ellen, tienen un hijo que
se gradu en la Brown University y prosigue sus estudios universitarios en la City
University of New York, y una hija que se gradu en el Wellesley College y es estu-
diante en la Carnegie Mellon University. Ellen y l celebraron su quincuagsimo ani-
versario en la cima del monte Kilimanjaro y pasan la mayor parte de tiempo posible
en su casa de Big Sky, Montana, donde es radilogo asesor para The Medical Clinic
of Big Sky.
El Dr. Joel A. Vilensky es originario de Bayside, Nueva York, pero ha sido profesor
de Medical Gross Anatomy en el campus de Fort Wayne de la Indiana University
School of Medicine durante casi 30 aos. Se gradu en la Michigan State Universi-
ty en 1972 y recibi un MA de la University of Chicago en 1972 y un PhD de la Uni-
versity of Wiscosin en 1979. Es autor de casi 100 trabajos de investigacin sobre
mltiples temas, el ms reciente sobre la epidemia mundial de encefalitis letrgica de
1920, y en 2005 public un libro en Indiana University Press: Dew of Death: The Story
of Lewisite, Americas World War I Weapon of Mass Destruction. El Dr. Vilensky es
coeditor de Clinical Anatomy, para la cual edita el Compendium of Anatomical
Variants. El Dr. Vilensky y su esposa Deborah tienen dos hijas, una es profesora de
Msica en Brooklyn, Nueva York, y la otra es estudiante de Derecho en la Indiana
University School of Law en Bloomington. El Dr. Vilensky es un trabajador empeder-
nido pero tambin disfruta viendo la televisin con su esposa, viajando y haciendo
ejercicio.
El Dr. Stephen W. Carmichael es originario de Modesto, California (popularizada en
la pelcula American Grafti) y perteneci al personal de la Mayo Clinic durante
25 aos, trabajando como jefe del Departamento de Anatoma durante 14 aos. Se
Sobre los autores
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xii Sobre los autores
gradu en el Kenyon College, que le honr con un ttulo de DSc en 1989. Consigui
el ttulo de PhD en Anatoma en la Tulane University en 1971. Es autor o coautor de
ms de 140 publicaciones en revistas indexadas y de 7 libros, la mayora relaciona-
dos con la mdula suprarrenal. Es coeditor de la cuarta edicin del Atlas de anatoma
humana y editor jefe de Clinical Anatomy. El Dr. Carmichael est casado con la Dra.
Susan Stoddard y tiene un hijo que trabaja en un peridico de Boulder, Colorado. El
Dr. Carmichael es un submarinista con certicado de nivel profesional y su reto es la
fotografa submarina.
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Frank H. Netter naci en la ciudad de Nueva York en 1906. Estudi arte en la Art
Students League y en la National Academy of Design antes de entrar en la Facultad
de Medicina de la Universidad de Nueva York, donde se licenci en medicina en
1931. Durante sus aos de estudiante, los esquemas de los apuntes del Dr. Netter
atrajeron la atencin de los profesores de la facultad y de otros mdicos, lo cual le
permiti aumentar sus ingresos ilustrando artculos y libros de texto. Despus de
establecer una clnica quirrgica en 1933, continu dibujando como actividad para-
lela, pero nalmente opt por dejar la prctica de la ciruga y dedicarse al arte a
tiempo completo. Tras servir en el ejrcito estadounidense durante la Segunda Gue-
rra Mundial, el Dr. Netter empez su larga colaboracin con la compaa farmacu-
tica CIBA (actualmente Novartis Pharmaceuticals). Esta asociacin dur 45 aos y
dio como resultado una extraordinaria coleccin de ilustraciones bien conocidas por
los mdicos y otros profesionales de la salud del mundo entero.
Icon Learning Systems adquiri la Coleccin Netter en julio de 2000 y continu
poniendo al da la obra original del Dr. Netter, as como aadiendo nuevos dibujos
encargados a artistas entrenados en el mismo estilo. En 2005, Elsevier Inc. compr
la Coleccin Netter y todas las publicaciones de Icon Learning Systems. Existen
actualmente ms de 50 publicaciones de Elsevier Inc. en que guran ilustraciones
del Dr. Netter.
Los trabajos del Dr. Netter se encuentran entre los ms bellos ejemplos del uso de
la ilustracin en la enseanza de los conceptos mdicos. Los 13 libros de la Colec-
cin Netter de ilustraciones mdicas, que incluyen la mayor parte de los ms de
20.000 dibujos creados por el Dr. Netter, fueron y siguen siendo uno de los trabajos
mdicos ms famosos hasta ahora publicados. El Atlas de Anatoma Humana de
Netter, publicado por primera vez en 1989, muestra los dibujos anatmicos de la
Coleccin Netter. Traducido a 16 idiomas, es el atlas de anatoma de eleccin entre
los estudiantes de medicina y los profesionales sanitarios de todo el mundo.
Estas ilustraciones se aprecian no slo por sus cualidades estticas sino, lo que
es ms importante, por su contenido intelectual. Como escribi el Dr. Netter en 1949,
la claricacin de un tema constituye el objetivo y nalidad de la ilustracin. No
importa la belleza de la pintura, ni cun delicada y sutil sea la representacin del
tema, ya que tendr poco valor como ilustracin mdica si no sirve para esclarecer
un determinado concepto. El planteamiento, concepcin, punto de vista y enfoque
del Dr. Netter son lo que da coherencia a sus dibujos y lo que los hace tan valiosos
intelectualmente.
Frank H. Netter, MD, mdico y artista, falleci en 1991.
Frank H. Netter, MD
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xv
Seccin 1 Cabeza y cuello
Base del crneo, cara externa 2
Base del crneo, cara interna 4
Esqueleto de la porcin superior del cuello e inferior
de la cabeza 6
Axis (C2) 8
Columna cervical, visin posterior 10
Espondilosis cervical 12
Arteria vertebral en el cuello 14
Arteria vertebral en el atlas 16
Ligamentos craneovertebrales 18
Msculos del cuello, visin lateral 20
Msculos del cuello, visin anterior 22
Msculos escalenos y prevertebrales 24
Arteria subclavia derecha, origen 26
Sistema arterial carotdeo 28
Cuello, seccin transversal a nivel de la glndula tiroides 30
Cornetes nasales 32
Tabique nasal, componentes 34
Tabique nasal, paladar duro y blando 36
Fosa pterigopalatina 38
Nariz y senos paranasales 40
Bulbos olfatorios 42
Celdillas etmoidales y seno esfenoidal 44
Seno maxilar 46
Suelo de la boca 48
Msculos faciales 50
Articulacin temporomandibular 52
Msculos pterigoideos 54
Lengua y cavidad bucal 56
ndice de captulos
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xvi ndice de captulos
Lengua, seccin coronal 58
Glndulas salivares partida y submandibular 60
Glndulas salivares submandibular y sublingual 62
Faringe, seccin sagital media 64
Arterias cartidas en el cuello 66
Glndula tiroides y vasos principales del cuello 68
Laringe 70
Conducto nasolagrimal 72
rbita, seccin coronal 74
rbita, visin lateral 76
rbita, msculo oblicuo superior y su tendn 78
rbita, visin superior 80
Odo interno 82
Nervio facial en su conducto 84
Cavidad timpnica (odo medio) 86
Laberinto seo 88
Seno sagital superior 90
Senos venosos de la duramadre 92
Seno cavernoso 94
Senos venosos de la duramadre 96
Corteza cerebral y ncleos basales, seccin transversal 98
Nervios craneales IX, X y XI 100
Tronco del encfalo, visin sagital media 102
Vas pticas 104
Nervio vestibulococlear (VIII) 106
Nervio hipogloso (XII) y su conducto 108
Ganglio cervicotorcico (estrellado) 110
Encfalo, irrigacin arterial 112
Arterias del encfalo 114
Hipfisis 116
Seccin 2 Dorso y mdula espinal
Columna torcica 120
Vrtebras lumbares 122
Estructura de las vrtebras lumbares 124
Columna lumbar 126
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ndice de captulos xvii
Sacro 128
Ligamentos de la columna vertebral 130
Ligamento amarillo 132
Nervios espinales, porcin lumbosacra 134
Mdula espinal, races de los nervios 136
Cono medular y cola de caballo 138
Vasos intercostales posteriores y nervios intercostales 140
Plexos venosos vertebrales 142
Msculos propios del dorso 144
Msculos profundos propios del dorso 146
Msculo semiespinoso de la cabeza 148
Tringulo suboccipital 150
Regin lumbar, seccin transversal 152
Seccin 3 Trax
Mama, visin lateral 156
Ndulos linfticos de la axila 158
Pared anterior del trax 160
Musculatura de la pared torcica 162
Articulaciones costovertebrales 164
Arteria torcica interna, pared anterior del trax 166
Diafragma 168
Pulmn izquierdo, visin medial 170
Pulmn derecho, visin lateral 172
Pulmn, bronquios segmentarios 174
Mediastino, vasos principales 176
Pulmn, drenaje linftico 178
Conducto torcico 180
Cavidades cardacas 182
Ramas del arco de la aorta 184
Corazn, visin posterior 186
Vasos coronarios, visin anterior 188
Lado izquierdo del corazn 190
Vlvula artica 192
Cordn umbilical 194
Conducto arterioso y ligamento arterioso 196
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xviii ndice de captulos
Mediastino posterior 198
Mediastino, visin lateral derecha 200
Mediastino, visin lateral izquierda con un seudoaneurisma 202
Porcin torcica del esfago 204
Unin gastroesofgica 206
Venas cigos y hemicigos 208
Pericardio, seccin del mediastino 210
Seccin 4 Abdomen
Recto del abdomen 214
Msculos de la pared anterior del abdomen 216
Pared del abdomen, visin superficial 218
Regin inguinal 220
Cuadrado lumbar 222
Psoas mayor 224
Riones, normal y trasplantado 226
Regiones del abdomen 228
Apndice vermiforme 230
Abdomen, vsceras superiores 232
Bolsa del epipln, seccin oblicua 234
Estmago, in situ 236
Estmago, mucosa 238
Duodeno y pncreas 240
Hgado, sistema vascular 242
Conductos coldoco y pancretico 244
Bazo, in situ 246
Porta heptica y epipln mayor 248
Porta heptica 250
Tronco celaco, normal y variante 252
Arterias del intestino delgado 254
Arteria marginal del colon (de Drummond) 256
Venas del intestino delgado 258
Cisterna del quilo 260
Ndulos linfticos mesentricos 262
Plexo celaco 264
Glndulas suprarrenales (adrenales) y riones 266
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ndice de captulos xix
Riones y aorta abdominal 268
Arterias renales, variacin (mltiple) 270
Pelvis renal 272
Urter, visin plvica 274
Riones y urteres 276
Riones y vasos asociados 278
Rin, seccin sagital oblicua 280
Vsceras abdominales, seccin parasagital 282
Seccin 5 Pelvis y perin
Pelvis 286
Pelvis femenina, ligamento redondo del tero y ovario 288
Vsceras plvicas femeninas, visin sagital 290
Bulbo del pene, seccin coronal 292
tero y trompa uterina 294
tero y anexos 296
Perin femenino 298
Pene, seccin transversal 300
Vejiga urinaria, prstata y vesculas seminales 302
Prstata, visin coronal 304
Testculo y epiddimo 306
Fosa isquioanal 308
Musculatura anal 310
Perin masculino 312
Urteres 314
Arterias ilacas comn, interna y externa 316
Ndulos linfticos inguinales 318
Seccin 6 Miembro superior
Visin anterior de la cintura escapular 322
Articulacin del hombro, cavidad glenoidea 324
Articulacin del hombro, msculo supraespinoso 326
Articulacin del hombro, tendn del bceps braquial 328
Articulacin del hombro, visiones anterior y sagital 330
Espacios cuadrangular y triangular 332
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xx ndice de captulos
Msculo subescapular 334
Arteria axilar 336
Regin axilar 338
Pectoral mayor 340
Plexo braquial 342
Inserciones del bceps braquial y del braquial 344
Codo, visin anterior 346
Codo, visin lateral 348
Codo, nervio cubital 350
Codo, tnel del codo 352
Huesos del antebrazo 354
Radio y cbito 356
Antebrazo, musculatura del epicndilo lateral 358
Antebrazo, musculatura del epicndilo medial 360
Msculos extensores del carpo 362
Msculos flexores del carpo 364
Huesos del carpo 366
Carpo, huesos y articulaciones 368
Carpo, ligamentos palmares 370
Carpo, ligamentos dorsales 372
Carpo, tnel carpiano (1) 374
Carpo, tnel carpiano (2) 376
Carpo, nervio cubital 378
Huesos de la mano y el carpo 380
Articulaciones metacarpofalngicas 382
Mano, seccin transversal 384
Articulaciones interfalngicas 386
Seccin 7 Miembro inferior
Venas safenas 390
Arterias del miembro inferior 392
Articulacin de la cadera 394
Vascularizacin de la cabeza del fmur 396
Bolsa iliopectnea 398
Msculo cudriceps femoral 400
Regin anterior profunda del muslo 402
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ndice de captulos xxi
Msculos profundos del muslo 404
Nervio citico 406
Nervio citico, regin gltea 408
Regin gltea 410
Muslo, secciones transversales 412
Articulacin de la rodilla, visin superior 414
Articulacin de la rodilla, visin anterior 416
Articulacin de la rodilla, visin lateral 418
Ligamentos cruzados 420
Tendn calcneo (de Aquiles) 422
Nervio peroneo comn 424
Huesos del pie, visin lateral 426
Huesos del pie, visin medial 428
Msculos de la articulacin talocrural, visin lateral 430
Tnel del tarso 432
Ligamento deltoideo 434
Aponeurosis plantar 436
Msculos de la planta del pie, segunda capa 438

Glosario y abreviaturas 441
ndice alfabtico 445
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Tradicionalmente aprendemos anatoma a travs de la asistencia a exposiciones orales y de
la lectura de material de texto, estudiando dibujos como los del Atlas de anatoma humana
de Frank H. Netter y mediante la diseccin de cadveres. Ocasionalmente, las caractersti-
cas clave de la anatoma humana se exponen a nuestra vista durante una intervencin
quirrgica. Pero la tendencia hacia la ciruga mnimamente invasiva, realizada mediante -
broscopios e incisiones muy pequeas, ha limitado esta oportunidad de ver las estructuras
internas. Actualmente es a travs de las tcnicas de diagnstico por la imagen que las es-
tructuras anatmicas pueden ser vistas por los profesionales sanitarios, miles o millones de
veces cada ao. En consecuencia, la enseanza y el aprendizaje de la anatoma humana
deben incluir estos medios de visualizacin de las estructuras anatmicas internas.
Aqu presentamos brevemente algunos principios bsicos de radiologa, la contribucin
particular que cada tcnica hace a la medicina clnica, y el modo en que cada una de ellas
se relaciona con los maravillosos dibujos del Dr. Netter. No presentamos una descripcin
completa de los fundamentos fsicos de las diversas formas de tcnicas de diagnstico por
la ima gen; para acceder a esa informacin deber consultarse un texto introductorio de
radiologa.
Radiografa
La radiografa, antes realizada con placas
aunque actualmente, a menudo, con ad-
quisicin digital, es la base del diagnsti-
co por la imagen. Los rayos X se producen
en un tubo de rayos X mediante electro-
nes que chocan sobre una placa metli-
ca. Las caractersticas del haz de rayos X,
importantes para la imagen diagnstica,
incluyen el nmero de fotones usados (medidos por el miliamperaje,
mA, de la corriente aplicada al tubo) y la distribucin de energa entre
esos fotones (medida por el kilovoltaje pico, kVp). El mA del haz de
rayos X debe ser suciente para una adecuada penetracin de la porcin
corporal a explorar. El kVp del haz afecta a la interaccin de los fotones
de los rayos X con los tejidos, que contienen cantidades diversas de tomos con diferentes
pesos atmicos. Los tomos con ncleos grandes son ms fciles de absorber o de disper-
sar por los fotones del haz de rayos X. Sin embargo, el kVp afecta a la resolucin del con-
traste entre diferentes tipos de tejido. Los fotones de los rayos X pueden ser absorbidos o
dispersados por los tejidos o pueden pasar a travs del tejido sin ninguna interaccin. Son
xxiii
Introduccin a las tcnicas
de diagnstico por la imagen
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xxiv Introduccin a las tcnicas de diagnstico por la imagen
las caractersticas de los fotones que pasan a travs del paciente las que forman una ima-
gen radiogrca. Estos chocan contra un receptor, que puede ser un compuesto terrestre
de fsforo raro que expone una pelcula radiogrca sensible a la luz, o bien una variedad de
fotorreceptores sensibles a los rayos X que crean una imagen radiogrca digital.
La representacin radiolgica de las caractersticas anatmicas puede estar limitada por
el solapamiento de las estructuras a lo largo del trayecto del haz de rayos X. Esto raras veces
es un problema, si la anatoma necesaria para el diagnstico es simple y el contraste intrn-
seco del tejido es elevado, como ocurre en las imgenes del aparato locomotor. Una radio-
grafa simple de un antebrazo para demostrar, por ejemplo, una sospecha de fractura o la
propia fractura, proporciona una buena visin de las estructuras anatmicas en cuestin. Las
proyecciones elaboradas, incluso renadas, y las tcnicas de posicionamiento del paciente
se han desarrollado para mostrar con claridad las estructuras anatmicas. La radiografa
proporciona una resolucin espacial muy alta y todava es una parte fundamental de las
tcnicas de diagnstico por la imagen cuando se necesita esa resolucin. Las proyecciones
de las imgenes radiogrcas pueden proporcionar una visin de fcil comprensin de una
forma compleja, que es difcil de apreciar cuando se visualizan imgenes seccionales.
Si es necesario, la resolucin del contraste de las radiografas puede reforzarse mediante
la ingestin de una sustancia radioopaca y/o mediante la inyeccin de un medio de contras-
te yodado. La videouoroscopia, la versin en tiempo real de la radiografa, permite la
observacin de procesos siolgicos que, a menudo, no se consigue mediante la tomogra-
fa computarizada (TC) o la resonancia magntica (RM). Por ejemplo, un estudio de la deglu-
cin realizada mientras un paciente bebe una suspensin de sulfato de bario bajo observacin
con un videouoroscopio puede proporcionar la resolucin temporal necesaria para visua-
lizar los sorprendentemente rpidos movimientos de la deglucin. De manera similar, la
inyeccin de un medio de contraste yodado directamente en un vaso que est en estudio
puede proporcionar una alta resolucin espacial, de contraste y temporal. Una arteriografa
se lleva a cabo introduciendo un catter en el interior de una arteria para realizar una inyec-
cin intraarterial del medio de contraste. Esta tcnica puede demostrar perfectamente la
anatoma arterial pero se considera una tcnica invasiva a causa de la necesidad de la pun-
cin arterial. Un estudio mediante una tcnica de diagnstico por la imagen que requiera
slo una inyeccin en una va intravenosa perifrica se considera un estudio no invasivo.
Para algunas estructuras anatmicas las imgenes de las proyecciones radiogrcas, bien
sean radiografas simples, estudios con bario o exploraciones angiogrcas, pueden revelar
la anatoma en una forma que se correlaciona mejor con los dibujos del Atlas de Netter.
Ecografa
Pulsos de sonido de alta
frecuencia emergen de un
transductor situado sobre
la supercie cutnea o de la
mucosa endoluminal de un
paciente y los ecos que retor-
nan se convierten en pxeles
brillantes en una imagen de
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Introduccin a las tcnicas de diagnstico por la imagen xxv
vdeo. La tasa de creacin de imgenes en la ecografa es sucientemente rpida para verse
en tiempo real. Con transductores de alta frecuencia se puede obtener una ecografa de muy
alta resolucin espacial. Las imgenes ecogrcas diagnsticas se realizan, casi exclusiva-
mente, mediante tcnicas manuales no restringidas a los planos estrictamente transversales o
sagitales. La angulacin y la posicin casi innita de una imagen ecogrca en las manos de
un ecograsta experimentado pueden, a menudo, describir esplndidamente los detalles ana-
tmicos. Durante las exploraciones ecogrcas en tiempo real, las estructuras anatmicas
curvas pueden ir siguindose y las estructuras solapadas pueden separarse. Sin embargo,
generalmente las imgenes ecogrcas no muestran las estructuras anatmicas de manera
que puedan compararse visualmente con la perspectiva de la anatoma humana proporcionada
por el Atlas de Netter, aunque las nuevas aplicaciones de la tecnologa grca computacional
en la ecografa pueden cambiar esto en un futuro cercano. No obstante, el Atlas de Netter
puede usarse para ensear la anatoma necesaria para la ecografa.
Medicina nuclear
La medicina nuclear utiliza radioistopos inestables, emisores de
una radiacin ionizante, que estn unidos a sustancias farmaco-
lgicas que inuyen en su distribucin biolgica. El patrn o la
distribucin de la radiacin gamma emitida se detectan, espec-
camente, mediante una gammacmara. Por regla general, las
gammagrafas proporcionan informacin funcional pero no dan una
resolucin espacial alta. En la deteccin y evaluacin de enferme-
dades, la gammagrafa proporciona informacin bioqumica y sio-
lgica, que es un componente crtico del diagnstico moderno. Por
ejemplo, la exploracin de un radionclido en el hueso puede
demostrar la extensin de las metstasis seas con una alta sen-
sibilidad para la deteccin del tumor que permanece oculto radio-
grcamente. De creciente importancia es el diagnstico por ima-
gen molecular, que a menudo puede trascender los datos morfolgicos macroscpicos
simples adquiridos mediante las tcnicas de diagnstico por la imagen tradicionales. Un
ejemplo es la TEP (tomografa por emisin de positrones), que puede identicar tumores no
perceptibles incluso por la TC o la RM avanzadas. Adems, las TEP pueden proporcionar
informacin metablica, crticamente importante, sobre un tumor, la cual no es proporcio-
nada por la simple observacin del tamao y forma del tumor. La ausencia en este Atlas
de imgenes de medicina nuclear, como las gammagrafas seas, no signica una falta de
importancia de esta tecnologa para la prctica de la medicina; al contrario, reeja el hecho
de que estas imgenes no pueden ser comparadas con los dibujos del Atlas de Netter.
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xxvi Introduccin a las tcnicas de diagnstico por la imagen
Tomografa computarizada
La tomografa computarizada
utiliza tubos de rayos X y apa-
ratos detectores que rotan en
torno al paciente. Las medi-
das de la absorcin de ra-
yos X en un gran nmero de
posiciones y ngulos se tra-
tan matemticamente me-
diante una transformada de Fourier, que calcula las imgenes
seccionales. La TC adems de proporcionar las ventajas de
las imgenes seccionales, en comparacin con las imgenes
de proyeccin de la radiografa, tambin mejora ampliamente la resolucin del contraste de
los tejidos. Con frecuencia, para reforzar el contraste entre diferentes estructuras se adminis-
tran diversos medios de contraste orales y/o medios de contraste intravenosos yodados.
A medida que se ha podido disponer de nuevas generaciones de tomgrafos, se ha
podido dar un gran salto, ms all de los tpicos cambios del ltimo modelo, hacia cam-
bios cunticos en la capacidad de imagen. Durante las ltimas dcadas, la TC ha progresa-
do desde la necesidad de ms de 2 minutos para la adquisicin de un nico corte transver-
sal de 1 cm de grosor hasta los tomgrafos utilizados actualmente que pueden adquirir
64 imgenes seccionales de un grosor submilimtrico cada tercio de segundo. Esta gran
mejora en la capacidad de resolucin temporal permite la realizacin de la angiografa TC,
ya que el medio de contraste inyectado no permanece intravascularmente mucho tiempo.
El tiempo de captacin ptima de los diferentes tejidos corporales, despus de la inyeccin
del medio de contraste, vara con las caractersticas del tejido, tales como la compo sicin
y la vascularizacin. Los tomgrafos rpidos permiten disear un tiempo preciso de adqui-
siciones de TC para el rgano que est siendo explorado. Por ejemplo, el tiempo ideal para
la visualizacin del hgado a menudo es de aproximadamente 65 segundos tras el inicio de
una inyeccin intravenosa del medio de contraste.
El procesamiento de los datos de una TC tras la exploracin y despus de la creacin
inicial de las imgenes seccionales puede ser tan crucial como la propia exploracin. La
escala de densidades tisulares capturadas por un tomgrafo excede en mucho la capaci-
dad del sistema visual humano para discriminar entre las tonalidades del gris. La seleccin
de la amplitud del espectro de densidades de la TC que se presenta se reere como la
ventana y la densidad media de la TC presentada como un tono medio de grises es el nivel
de densidad medio. Un conjunto de adquisiciones TC vistas en una ventana sea (y el
nivel de densidad medio) pueden proporcionar una representacin de la estructura de los
tejidos blandos, poco til. Estos ajustes de la ventana y el nivel de densidad medio son el
primer estadio de interactividad con los datos de la imagen que aventajan en mucho la
vieja interactividad de las imgenes mdicas, que consista en placas situadas sobre un
negatoscopio.
Tal vez lo ms relevante de este Atlas sea el hecho de que los datos de las TC actuales
estn adquiridos como conjuntos de datos volumtricos en los que cada voxel, que es un
volumen especco dentro de un espacio tridimensional (3-D), de informacin reproducible
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Introduccin a las tcnicas de diagnstico por la imagen xxvii
es isotrpico, esencialmente cbico (esto no era as con los viejos tomgrafos). Diferentes
tcnicas de reconstruccin de imagen pueden transformar cada voxel de los datos de la TC
en los pxeles correspondientes en un monitor de una estacin de trabajo en un nmero
creciente de formas sin distorsin geomtrica. Estas tcnicas se discuten en el Glosario de
terminologa y tcnicas de diagnstico por la imagen, pero el punto importante es que la
presentacin de la imagen se ha ido ampliando adecuadamente ms all de los cortes de
TC transversales de rutina a una anatoma representada en visiones de planos transversales,
coronales y sagitales, planos oblicuos y curvos, visiones en proyeccin y 3-D. Incluso las
representaciones hologrcas se van a convertir en una realidad.
Las estaciones de trabajo grco en las que se interpretan las TC se han convertido en un
instrumento mdico. Este Atlas demuestra que con la generacin actual de tomgrafos se est
haciendo corriente, para los fsicos, ver las estructuras anatmicas en formas que se corres-
ponden, o incluso igualan, las maravillosas ilustraciones anatmicas del Atlas de Netter.
Resonancia magntica
En el interior de campos mag-
nticos estticos y en gra-
diente se aplica al paciente
un complejo de series de pul-
sos (ondas de radio) rpidos
de radiofrecuencia (RF), que
dan como resultado ecos de
pulsos de RF detectados me-
diante una bobina receptora
(esencialmente una antena
de radio). En la RM clnica, la propiedad electromagntica del
espn de los protones del agua es la afectada por los campos magnticos y los pulsos de RF.
Despus de que un pulso de RF desva un protn fuera de la alineacin con el campo mag-
ntico principal, emite un pulso de RF a medida que retorna a su estado previo al pulso
aplicado. La frecuencia y amplitud de la seal emitida dependen del medio sicoqumico de
ese protn, la intensidad del campo magntico, la sincronizacin de los intervalos entre los
pulsos de RF aplicados y el tiempo de intervalo entre un pulso aplicado y la medida del re-
torno del eco de RF. Actualmente se encuentran disponibles varios medios de contraste in-
travenoso que contienen gadolinio, el cual tiene fuertes propiedades paramagnticas, que
pueden usarse, cuando se necesita, para reforzar el contraste de los tejidos de la RM.
De la misma manera, para la exploracin de las diferentes partes del cuerpo existen diver-
sas bobinas. Las seales de los pulsos de RF detectados por las bobinas receptoras son
sometidas a una transformada de Fourier para la creacin de las imgenes seccionales.
La sincronizacin y el carcter de las secuencias de pulsos de RM afectan a la apariencia
del contraste del tejido. Una seal de RM alta en un eco de retorno de RF es representada
como brillo en la reconstruccin de la imagen. Existe una amplia variedad de secuencias de
pulsos de RM. Algunas de estas secuencias detectan el lquido dando una seal alta. Algu-
nas secuencias suprimen especcamente la seal de RM de la grasa. Muchos protocolos
de RM incluyen imgenes no slo en varios planos anatmicos, sino tambin en varias
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xxviii Introduccin a las tcnicas de diagnstico por la imagen
secuencias especcas de pulsos de RM que pueden idealmente revelar caractersticas de
los tejidos. Estos protocolos se prescriben de acuerdo con la parte del cuerpo que est
siendo estudiada y la patologa sospechada.
Cuando las imgenes de TC todava estaban connadas al plano transversal (axial), la
RM fue una forma revolucionaria de visualizar las estructuras anatmicas en los tres planos
ortogonales, transversal, sagital y coronal. En algunas secuencias de RM se adquieren
paquetes de datos volumtricos, permitiendo el reformateo de las imgenes en formas
comparables con la TC. Aunque la capacidad multiplanar y volumtrica de la RM est
actualmente igualada por la TC, la RM todava es inigualable en su excelente resolucin del
contraste de los tejidos blandos. A menudo, esto permite la deteccin de patologas no
reveladas por otras tcnicas de diagnstico por la imagen. Los tejidos patolgicos con
frecuencia tienen un contenido acuoso aumentado, y algunas secuencias de pulsos de RM
son muy sensibles para detectar ese signo de patologa. La RM tambin puede ser muy
sensible en la demostracin de vascularizaciones anmalas en los tejidos.
Muchas imgenes de RM en este Atlas muestran claramente cmo la RM permite la
visin de la anatoma que previamente slo poda observarse en un atlas de anatoma, en
la sala de diseccin o durante una ciruga abierta. Actualmente, la RM es tambin capaz de
proporcionar una resolucin espacial sorprendente, mostrando algunas veces una anatoma
na que es fcilmente visible in vivo slo con aumento. Muchos de los dibujos del Atlas de
Netter muestran de manera similar detalles anatmicos muy nos, para los cuales nuestras
imgenes de RM seleccionadas presentan excelentes coincidencias.
Cmo escoger entre las diferentes tcnicas de diagnstico
por la imagen
En el Prefacio comentamos la eleccin de tcnicas de diagnstico por la imagen realizada
para este Atlas con el propsito de explicar anatoma. Sin embargo, en la prctica clnica la
eleccin de una tcnica de diagnstico por la imagen para un paciente est determinada
por otras causas. En algunos casos, las caractersticas individuales de un paciente pueden
provocar mayores riesgos con determinados procedimientos pero no con procedimientos
alternativos. El triaje de los pacientes para un tipo particular de exploracin radiolgica a
menudo est por lo menos tan inuenciado por la patologa sospechada como por la ana-
toma implicada.
Como las capacidades de las tcnicas de diagnstico por la imagen avanzan rpidamen-
te, a menudo es difcil seleccionar la mejor de estas tcnicas (p. ej., TC o RM), o el conjunto
de tcnicas complementarias para cada problema clnico. En la toma de estas decisiones,
con frecuencia la atencin del paciente se benecia de la consulta con un radilogo. A modo
de excelente ejemplo del difcil y complejo proceso de la toma de decisiones, recomenda-
mos la siguiente referencia: The American College of Radiology. ACR Appropriateness Cri-
teria

2007. American College of Radiology Web site. Disponible en www.acr.org/ac.

Muchos detalles especcos de las tcnicas de diagnstico por la imagen pueden encon-
trarse consultando el Glosario al nal del libro.
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