Sunteți pe pagina 1din 33

Medicaia sistemului cardio-vascular

Toxicologie
1. Antiaritmicele
Antiaritmicele sunt medicamente capabile s opreasc o aritmie (s
converteasc o aritmie n ritm sinusal).
Medicaia antiaritmic cuprinde:
1. Medicamente antiaritmice propriu-zise
2. Medicamente utilizate n tratamentul aritmiilor
Antiaritmicele nltur dereglrile de automatism i/sau pe cele de perioad
refractar i de conducere a impulsurilor care genereaz cele 2 tipuri de aritmii:
1. Aritmii prin automatism ectopic
2. Aritmii prin reintrare.
Antiaritmicele influeneaz proprietile electrofiziologice ale fibrelor
miocardice. Funcia miocardului este caracterizat printr-o secen de modificri
ale potenialului transmem!ranar care corespund unei secene de micri ionice din
mediul intra- i e"tracelular.
Clasificarea antiaritmicelor dup Vaugahn - Williams exist clase!
I. Blocante ale canalelor de Na
+
.
Blocante ale canalelor de Na
+
are ! subclase"
#a. "u#stane care deprim moderat vite$a depolari$rii sistolice %i
alungesc durata &A!
$%inidina - acioneaz direct la nielul miocardului prin urmtoarele
mecanisme:
- deprim moderat conducti!ilitatea#
- alungete durata $A alungete i perioada refractar efectiv %$&'(
atrial i a sistemului )iss-$ur*in+e.
- ngreuneaz desc,iderea canalelor de sodiu scade e"cita!ilitatea
este eficace n aritmiile prin focar ectopic.
-,inidina are i un sla! efect parasimpatolitic antagonizeaz unele din
efectele directe: produce ta,icardie i facilitarea conducerii atrioentriculare.
.ozele mici produc ta,icardie# iar dozele mari au efect !radicardizant. $rin
efect direct# c,inidina scade iteza de conducere# iar prin efectul parasimpatolitic
tinde s o creasc.
.ozele mari scad conducerea atrioentricular n into"icaii# to"icitatea
cardiac se manifest prin !loc atrioentricular i aritmii entriculare.
- indicaii -:
- e"trasistole supraentriculare
- e"trasistole entriculare
- ta,icardie sinusal paro"istic
- flutter atrial
- fi!rilaie atrial.
Are o eficacitate de peste /0 1 din !olnaii tratai.
- reacii adverse - poate produce frecent reacii aderse pe termen lung
reaciile aderse apar cu o frecen de 221 %1 la 3(:
este greu de suportat digestiv" produce grea& vrsturi& crampe&
diaree.
reacii adverse neurologice" cefalee& ameeli& tulburri de vedere&
confuzie.
reacii adverse cardiace bloc atrioventricular sau agravarea lui&
insuficien cardiac& %ipotensiune (dac se administreaz i.v. nu se
administreaz i.v.).
reacii adverse alergice - astm# urticarie# reacii de tip anafilactic.
'ozele mari (sau cele mici la persoanele sensibile) pot produce
into(icaie caracteristic cinconism.
)anifestri ale cinconismului" greuri& vrsturi& diaree& cefalee& ameeli&
stri psi%otice& confuzie& tulburri de vedere *i auz.Moartea apare la 10-15 g de
chinin prin bloc cardiac i asfixie.
Terapia n intoxica ia acut
- lavaj gastric
- atropina pentru bradicardie
- fenitoina pentru tulburri de ritm
Diurea for at i hemodialia nu sunt potrivite n ca de supradoare.
contraindicaii"
n blocuri atrioventriculare de grad 444 intr n asistolie datorit
deprimrii focarului responsa!il de ritmul idioentricular.
- n !locul atrio-entriculare de grad 44# dozele mari pot face trecerea n
!loc A5 de grad 444.
- n fi!rilaii atriale cronice: s6ngele stagneaz n atrii se formeaz
trom!i n atrii# c,inidina mo!iliz6ndu-i em!olii.
- n insuficiena cardiac# la ,ipotensii.
- n into"icaia cu digitalic
- la !olnaii cu ,iper*aliemie.
+rocainamida are proprieti asemntoare $%inidinei# fiind ns mai
!ine suportat. 7pre deose!ire de -,inidin# nu are efect parasimpatolitic %este
negli+a!il( nu produce ta,icardie i scade conducerea atrioentricular.
indicaii - are acelea*i indicaii ca *i $%inidina.
- reacii aderse - dac se administreaz pe termen lung# reaciile aderse apar
cu o frecen de 801 din !olnaii tratai. . reacii aderse digestie# neurologice#
cardioasculare# alergice.
$oate produce sindrom lupoid.
7e administreaz oral sau intraenos. Administrarea i.. se realizeaz n
urgenele cardiologice# pe o perioad scurt de timp# deoarece poate produce#
uneori# tul!urri neuropsi,ice.
#b. "u#stane ce scad puin vite$a depolari$rii sistolice %i scurtea$
durata &A!
,idocaina %-ilina( - acioneaz prin urmtorul mecanism:
- scad foarte puin conducerea i responsiitatea miocardului
entricular %practic# nu sunt modificate( i ale sistemului de conducere )iss-
$ur*in+e. -onducerea atrioentricular poate fi ncetinit# atunci c6nd este deficitar
n preala!il.
- perioada refractar efecti i durata $A n sistemul )iss-$ur*in+e i
miocardul entricular sunt scurtate# dar $&' crete relati# raportat la durata $A.
- acioneaz direct asupra miocardului# !loc6nd canalele de 9a#
at6t pe cele actiate %n timpul depolarizrii(# c6t i pe cele inactiate %la nceputul
perioadei de repolarizare(. Fi"area pe canalele de 9a este repede reersi!il# ceea
ce e"plic afectarea electi a miocardului !olna %depolarizat# cu descrcare
rapid(.
indicaii - este de ales n aritmiile ventriculare periculoase& fiind larg
folosit n serviciile de terapie intensiv.
9u se administreaz oral %se meta!olizeaz intens la primul pasa+ ,epatic(# ci
numai i.. in+ecta!il sau n perfuzie. :n in+ecii i.. se administreaz 20-100 mg /
dat# repet6nd eentual dup 2 minute# fr a depi 200-;00 mg / or. $entru
susinerea efectului se recomand perfuzia i..# 1-3 mg/min# p6n la ma"imum
3g / 23 ore. :n aritmiile digitalice sau din infarctul miocardic acut se recomand
perfuzie i.. continu pe perioada de 23-38 ore.
- reacii aderse - <idocaina este !ine suportat circulator. Folosirea dozelor
mari impune pruden datorit riscului de colaps. .ozele crescute pot da reacii
aderse neurologice: parestezii# sedare# conulsii# confuzie# c,iar com.
- contraindicaii - la !olnaii cu !loc complet %grad 444(# deoarece in,i! focarul
idioentricular# la !olnaii cu insuficien ,epatic seer# la cei cu antecedente
conulsie i n caz de alergie specific la <idocain.
./NI01INA - are proprieti asemntoare lidocainei. .in punct de edere
farmacocinetic# se a!soar!e complet din tu!ul digesti# dar a!sor!ia este lent se
administreaz oral numai ca tratament de ntreinere# n urgene administr6ndu-se i..
- indicaii - n aritmiile din into"icaiile cu digitalic# pentru c au aanta+ul de a
nu deprima conducerea atrioentricular nu e"ist risc de !loc.
- contraindicaii - in+ectarea i.. impune pruden pentru c pot aprea
fenomene de deprimare cardioascular. 7upradozarea prooac tul!urri
cere!eloase.
)e(iletina este un antiaritmic ce se ncadreaz prin proprietile sale ntre
<idocain i -,inidin.
Mecanism de aciune:
- ca i -,inidina# scade moderat iteza depolarizrii sistolice n sistemul
)iss-$ur*in+e i n miocardul entricular.
- ca i <idocaina# micoreaz $A# dar crete durata relati $'& n
sistemul )iss-$ur*in+e.
- indicaii - Me"iletina se comport selecti fa de aritmiile prin focar ectopic:
aritmii digitalice# 4MA. 7e poate administra i oral i i..
- reacii aderse - poate prooca grea# om# rareori ameeli# foarte rar
,alucinaii. .ozele mari# date i..# pot fi cauz de ,ipotensiune# !radicardie# conulsii.
#$. "u#stane care deprim vite$a depolari$rii sistolice %i nu
influenea$ durata &A!
/ncainida - mecanisme de aciune:
- scade iteza depolarizrii sistolice scade conducerea
- nu modific durata $A $&' este puin influenat.
- produce un dezec,ili!ru ntre conducere i $&' este eficace n
aritmiile prin reintrare %eficacitate de =0-==1(.
- reacii aderse - pot produce aritmii entriculare seere %cu o frecen de
81(: torsada 6rfurilor. &aportul risc/!eneficiu nu este foarte faora!il# de aceea este
folosit ca antiaritmic de rezer n aritmii seere.
II. 'eta#locante - #locarea receptorilor
1
adrenergici scad excita#ilitatea(
conducerea( frecvena sinusal %i contractilitatea.
indicaii - sunt eficace n tratamentul ta,icardiilor sinusale. $entru c scad
e"cita!ilitatea sunt utile n tratamentul aritmiilor prin focar ectopic. $entru c scade
conducerea# realizeaz controlul frecenei entriculare la !olnaii cu ta,iaritmii
supraentriculare.
'ficacitatea lor este cu at6t mai mare cu c6t n producerea aritmiei respectie
interine un mecanism simpato-adrenergic.
'ficacitatea n tratamentul ta,icardiei sinusale# e"trasistolele adultului t6nr#
aritmiile care apar la !olnaii ,ipertiroidieni.
- contraindicaii: insuficien cardiac# astm !ronic.
- reacii aderse: !radicardie# !loc# deprimarea contraciei miocardului
merg6nd p6n la decompensare la !olnaii cu insuficien cardiac.
+ropanololul este utilizat ca antiaritmic# n doz de 30-120 mg/zi# oral. :n
urgene se poate da i.# cu pruden# n doz de 1-2 mg.
A$/B201,1,2,& A0/N1,1,2,& )/01+31,1,2, sunt !locante cu
oarecare cardioselectiitate. Folosirea la !olnaii astmatici impune totui pruden.
444. Substane care prelungesc perioada refractar - prelungesc perioada PA i
perioadei refractare.
Acioneaz astfel:
- nu modific iteza de depolarizare sistolic
- crete durata $A crete $&'
- produce dezec,ili!ru ntre conducere i $&' este eficace n aritmii prin
reintrare.
- pot produce aritmii cu frecen mare# aritmii entriculare seere.
Aceste antiaritmice sunt de rezer.
Amiodarona bradicardizant *i eficace n angina pectoral (dar nu se
folose*te ca antianginos pentru c este riscant datorit aritmiilor severe pe
care le produce).
- mecanism de aciune - creterea marcat a duratei $A i a $&' n tot
miocardul# datorit prelungirii repolarizrii %mai ales n faza a ;-a(. Amiodarona
!loc,eaz canalele de 9a# mai ales c6nd sunt n stare inacti %la nceputul
perioadei de repolarizare(> de asemenea# mpiedic eflu"ul de ?
+
din celulele
miocardice.
- indicaii - este indicat n aritmii dierse# re!ele la alte tratamente. 7e
administreaz oral# folosind doze de atac timp de 8-10 zile# apoi se ntreine efectul
cu doze mici# c6te 2 zile / sptm6n. :n urgene se poate in+ecta i..
- reacii aderse: utilizarea prelungit# fr pauze# poate determina apariia de
depozite corneene pigmentare i ,ipotiroidie. $oate produce aritmii seere#
entriculare.
- contraindicaii: n !radicardii# !oli tiroidiene.
Bretilul este un compus cuaternar de amoniu# cu proprieti
neurosimpatolitice.
- mecanism de aciune: crete caracteristic pragul fi!rilaiei entriculare prin
aciune direct asupra miocardului.
- indicaii: se folosete e"cepional n tratamentul aritmiilor entriculare grae#
inclusi al fi!rilaiei entriculare.
- reacii aderse: grea# om# !radicardie marcat# ,ipotensiune.
- contraindicaii: n insuficiena cardiac i n !loc complet.
4otalol - este un -!locant care prelungete mult $A. 'ste un antiaritmic cu
spectru larg# util n diferite aritmii supraentriculare i entriculare.
- indicaii - aritmiile entriculare periculoase# aritmiile prin reintrare.
- reacii aderse: dispneea# !radicardia# ameelile i astenia. 4nsuficiena
cardiac n 11 din !olnaii tratai apare pe fondul pree"istent al unui deficit de
pomp. .e asemenea# prezint risc aritmogen.
45. Blocani ai canalelor de Ca
2+

5erapamilul este un antiaritmic foarte activ.
- mecanism de aciune:
- deprim nodul sinusal !radicardie
- deprim nodul atrioentricular in,i! conducerea atrioentricular.
- scade iteza depolarizrii sistolice
- scade e"cita!ilitatea prin ngreunarea desc,iderii canalelor de -a
2+
.
- scade conducti!ilitatea n fi!rele cu rspuns lent.
- scade contractilitatea n fi!rele cu rspuns rapid.
- se alungete $&'.
-analele de -a din faza de platou asigur -a necesar contraciei miocardice
!locarea lor deprim contracia miocardului. .e asemenea# mai produce i
asodilataie# put6nd fi !enefice pentru !olnaii coronarieni.
- indicaii - n aritmiile supraentriculare pentru c ncetinete ritmul entricular
i n ta,icardia +oncional.
- reacii aderse: fiind un deprimant miocardic puternic# poate fi cauz de !loc
atrioentricular i decompensare.
contraindicaii" nu se d n bloc& insuficien cardiac& bradicardie.
Nu se asociaz cu"
+ropranololul pentru c apare sumarea deprimrii miocardice.
'igitalice pentru c apare risc mare de bloc
Anti%ipertensive pentru c apare risc de %ipotensiune marcat.
'iltiazemul - are proprieti asemntoare 5erapamilului# fiind utilizat ca
antiaritmic c6t i ca antianginos.
). Antianginoasele
Antianginoasele sunt medicamente capabile s calmeze durerea sau s
evite apariia crizelor de angin pectoral. /le acioneaz prin" cre*terea
aportului de o(igen& limitarea consumului de o(igen a cordului.
1. -reterea aportului de @
2
- coronarodilataia asigur un aport crescut de
o"igen ctre miocard. 'a are rezultate terapeutice aria!ile n angina tipic %unde
asele coronariene sunt rigide i o!struate prin ateroscleroz( i este ntotdeauna
eficace n angina asospastic manifestat prin spasm coronarian. 9e intereseaz
coronarodilataia pe ase mari# epicardice# i mai puin pe ase mici endocardice#
deoarece dilataia aselor mici intereseaz numai asele indemne de procesul de
ateroscleroz# put6nd apare fenomenul de furt# care poate agraa isc,emia. 9itraii
organici produce asodilataie pe asele mari# iar !locantele canalelor de -a produc
asodilataie pe asele de cali!ru mai mic.
2. Micorarea consumului de @
2
al cordului se poate realiza prin deprimarea
inimii %prin -!locante i !locanii canalelor de -a( sau prin uurarea muncii inimii
%scderea presarcinii prin enodilataie# sau scderea postsarcinii prin reducerea
rezistenei periferice(# cu a+utorul nitrailor organici i nifedipin.
1. *itraii organici
9itraii organici sunt esteri organici ai acidului azotic. $roduc coronarodilataie#
asodilataie enoas cu scderea presarcinii# asodilataie arterial %efect mai puin
semnificati( cu scderea postsarcinii> munca inimii este uurat i diminueaz
consumul de @2 al miocardului> alte efecte: in,i! funciile plac,etare %scade
formarea de trom!i(# iar n infarctul miocardic mpiedic remodelarea patologiei
cardiace postinfarct.
mecanisme de aciune" nitraii organici se transform n o(id nitric *i
tionitrii substane endoteliale vaso active. $roducerea este tiodependent>
interin n refacerea endoteliului.
@"idul nitric faorizeaz producerea de AM$c %actieaz guanilat ciclaza(:
scade nielul calciului la nielul aselor.
Btilizarea terapeutic a nitrailor organici este determinat de comportamentul
cinetic.
Cinetica nitrailor organici
7unt a!sor!ite !ine prin mucoase i tegument: administrate su!lingual# intern#
in+ecii sau aplicri tegumentare# pufuri de glicerin.
Ciodisponi!ilitatea cii interne ariaz foarte mult cu preparatul: nitroglicerina
este sczut datorit meta!olizrii produsului la primul pasa+ ,epatic dar
meta!olizarea ,epatic este limitat: dozele mari %de 10 ori mai mari ca la
administrarea su!lingual( a+ung n circulaia sistemic n cantiti eficiente
terapeutic.
'purarea su!stanelor - prin meta!olizare ,epatica rezult deriai ce
pstreaz din efectele terapeutice.
Instalarea toleranei: se instaleaz rapid. &eactiitatea ascular se reface
repede dup ntreruperea tratamentului n administrarea cronic tre!uie pauze de
12 , ntre 2 administrri.
reaciile adverse ale nitrailor organici sunt" cefalee& ameeli& valuri de
cldur (la nceputul tratamentului)6 la doze mari apare %ipo0A (e cauz de
ta%icardie refle( *i e dezavanta7oas& deoarece cre*te consumul de o(igen
poate declan*a infarctul miocardic).
reprezantani" nitroglicerina# izosor!id dinitrat# izosor!id mononitrat#
pentaeritril tetranitratul.
Nitroglicerin %Drinitrin( E se folose*te pentru combaterea crizelor. 4e
administreaz sublingual (cel mai frecvent" # cp odat& efectul apr8nd dup #-
9 minute *i av8nd o durat de !: min> readministrarea dozei fc8nduse dup 9
; minute dac nu e obinut efectul& fr a dep*i 9 doze). $entru administrarea
su!lingual se folosesc comprimate de 0#2 mg sau soluie alcoolic 1 1 care conine
0#2 mg /pictur. <n tratamentul profilactic se folose*te administrarea pe
tegumente (unguente& preparate transdermice cu eliberare lent = plasturi cu
nitroglicerin) sau intern (spansule cu nitroglicerin" 9&;> mg o dat). :n timp
apare tolerana# iar oprirea tratamentului# nu e aanta+os datorit riscului apariiei
unei crize: fenomen de or zero %naintea administrrii din ziua urmtoare(.
9itroglicerina are efecte antispastice n oarecare msur. 9irtroglicerina n 4MA
se administreaz intraenous i limiteaz zona de infarct prin actiarea circulaiei
colaterale a zonei de infarct i scade consumul de o"igen.
4zosor!id mononitratul i dinitratul %4so*et(
7e a!soar!e mai !ine.
7e folosete n criz# su!lingual# efectul apr6nd n 2-2 minute i dur6nd 1-2
ore. Mai este folosit i intern n doze mai mari %profilactic(.
$entaeritril tetranitratul %$entalong(
7e administreaz intern> !iodisponi!ilitatea e !un dup administrare oral. Are
efect relati prelungit.
Nitritul de amil
' un lic,id olatil. '"ist su! forme de fiole. :n timpul crizei se sparge se pune
pe !atist i se in,aleaz. 'fectul este rapid i de scurt durat. 'ste folosit limitat.
). +- #locantele
4e folosesc n tratarea profilactic a anginei pectoral stabil de efort.
7unt utile datorit limitrii ta,icardiei %!loc,eaz receptorii !eta-cardiaci(. 9u se aleg
n angina asospastic# deoarece prin !locarea !eta-2 rezult coronarospasm.
+ropranololul
- reacii aderse: ta,icardie# ,DA# !radicardie %scade tensiunea n peretele
entricular rezult agraarea anginei(.DA tre!uie s nu scad su! alorile normale.
Faorizeaz asospasmul# !ron,ospasm. Modificarea toleranei la glucoz la
dia!etici cu tratament antidia!etic..islipidemii aterogene n tratamentul ndelungat
rezult agraarea aterosclerozei n tratamentul ndelungat ani de zile.
- contraindicaii: nu se administreaz la ,ipotensii# la !radicardici# la cei cu
!locuri# astmatici# dia!etici cu tratament# sindroame asospastice periferice.
Atenololul& metoprololul sunt selective pe beta# au urmtorul avanta7"
pot fi administrate cu gri7 la astmatici.
,. 'locantele canalului de calciu
.uncie de substan aciunile sunt" vasodilataie arterial (scade
postsarcina# deci scade consumul de o"igen cardiac(# coronarodilataie pe
coronarele mari" nifedipina *i ali derivai.
Alte !locante ale canalelor de calciu au i efecte deprimante cardiace directe:
sscderea frecenei# scderea forei de contracie deciscade consumul de o"igen
cardiac.$rototip: erapamil# diltiazem.
Aceste su!stane se aleg ca tratament profilactic n angina pectoral de efort>
nu e medicaie de prim intenie# ele sunt tratament n angina pectoral#
asospastic.
Nifedipina (Adalat& $orinfar)- antianginos eficace ce produce asodilataie
arteriolar cu micorarea postsarcinii. 'le dilata asele coronariene.
$e termen lung %studii( duce la creterea mortalitii. 4deea actual: folosirea
formelor retard de nifedipin.
&eacii aderse ale nifedipinei:)ta# cefalee# aluri de cldur# uneori s-au
descris reacii de ta,icardie refle"%dup administrarea su!lingual(.
Actiunea deprimant cardiac este antagonizat prin stimularea refle" a inimii#
consecuti asodilataiei periferice.<a anumii !olnai# ta,icardia refle" poate
agraa isc,emia miocardic.
5erapamil (isoptin) - antiaritmic i antianginos eficace> deprim inima# scade
rezistena periferic# micoreaz consumul de o"igen al miocardului
$entru erapamil reaciile aderse sunt: !radicardie e"cesi# !locuri#
decompensare cardiac.'ste contraindicat n insuficiena cardiac decompensat#
4MA# n caz de !loc. 9u se asociaz cu !locante !eta-adrenergice.
Alte contraindicaii:la ,ipotensii# insuficien cardiac# !locuri# !radicardii#
insuficien ,epatic aansat.
'iltiazem E asemntor 5erapamilului.
Amlodipina (Norvasc)nrudit c,imic cu 9ifedipina# are un efect lent i
prelungit# fiind mai !ine suportat %nu prooac ta,icardie refle"(.
+renilamina %agozol# segontin(- este !ine suportat# dar puin eficace.
Alte antianginoase
Amiodarona ($ordarone) - deprim inima& scade rezistena periferic
mic*oreaz consumul de o(igen al miocardului. Mecanismul de aciune intim nu
este precizat E s-a descris un proces de fr6nare adrenergic# cu !locare nespecific
a efectelor alfa i !eta.
0inde s se acumuleze n organism& de aceea trat. trebuie fcut cu pauze.
Administrarea ndelungat continua poate provoca fenomene nedorite severe"
depunere de pigmeni n cornee&%ipotiroidism.
/ste utilizat limitat datorit reaciilor adverse. /ste folosit n forme care nu
rspund la antianginoase sau angine pectotale asociate cu aritmii severe.
+roduce modificri ale funciei tiroidene& aritmii severe etc.
'ipiridamol (persantin)- este puin eficace> dilat coronarele# ndeose!i asele
mici# su!endocardice> este posi!il fenomenul de Ffurt F.:n terapeutic este utilizat ca
antiagregant plac,etar.
+razosin (minipress) este un !locant G
1
E adrenergic i scade riscul aterogen.
'ste util n )ta com!inat cu insuficien cardiac.
,. Antihipertensivele
Anti%ipertensivele sunt medicamente care scad presiunea arterial ca
urmare a mic*orrii '$ *i?sau a scderii rezistenei periferice.
'fectul anti,ipertensi se poate datora:
- diminuarii tonusului simpatic periferic# ca urmare a afectarii functiei
unor formatiuni centrale implicate in controlul asomotor %aa
acioneaz clonidina# metildopa# i parial rezerpina i !locantele !eta
adrenergice(
- paraliziei ganglionilor egetatii de pe traseul nerilor simpatici
%ganglioplegicele(
- paralizia terminatiilor simpatice periferice%guanetidina# rezerpina(.
- !locarea receptorilor adrenergici %prin $razosin( sau adrenergici
%prin $ropranolol(.
- !locarea canalelor de -a %9ifedipin# .iltiazem# 5erapamil(.
- aciune direct asupra musculaturii netede asculare %)idralazine#
.iazo"id# 9itroprusiat de 9a(.
- creterea diurezei %)idroclorotiazid# Furosemid# 7pironolacton(.
- interferarea sistemului renin-angiotensin %-aptopril# 7aralazin(.
Dratamentul )ta urmrete reducerea alorilor presiunii arteriale ctre cifre
c6t mai apropiate de cele fiziologice# n ederea micorrii frecenei
complicaiilor %accidente asculare# insuficin renal#infarct miocardic( i
micorrii mortalitii.
7u!stanele anti,ipertensie scad $A# interfer6nd unul sau mai multe din
mecanismele care controleaz acest parametru cu caraster ,emostatic.
-onsecuti# mecanismele care nu sunt afectate interin compensator# tinz6nd
s creasc $A# ceea ce micoreaz# i# cu timpul poate anula eficacitatea
terapeutic.
1. Antihipertensivele inhi#itoare simpatice prin aciune central
Aceasta grup conine medicamente care acioneaz asupra 4N$ *i
determin scderea tonusului simpaticului periferic& ceea ce duce la
scderea tensiunii arteriale6 totodat& scderea tonusului 4 periferic
determin *i scderea secreiei de renin& duc8nd din nou la scderea 0A.
$lonidina = este un deriat imidazolic# agonist selecti al unor receptori 1#
2 adrenergici presinaptici> stimuleaz rec. 1 adrenergici din creier%nc.tractului
solitar i zona incerta( i determin scderea tonusului 7 periferic. 4nterine i un
mecanism periferic: stimularea rec. 1 adrenergici presinaptici determin scderea
sintezei de catecolamine n periferie.
Administrat oral# are efect cam la o or de la administrare> i.. are efect mai
rapid %10 min(.
7cderea DA este precedat de o cretere a alorilor tensionale# datorit
faptului c medicamentul nu este foarte selecti pentru receptori i la concentraii
mari poate s stimuleze i receptorii
1
postsinaptici prin asoconstricie
determin acest 6rf de )DA.
.urata efectului este aria!il 3-23 ore> difer de la un pacient la altul# dar
este constant pentru acelai pacient. .e o!icei# se testeaz durata efectului c6nd
se incepe tratamentul.
.ac tratamentul se oprete !rusc dup timp ndelungat# apar fenomene de
re!ound i crete DA la alori mai mari dec6t cele de la nceputul tratamentului.
Fenomenele de re!ound sunt mai puin importante dac clonidina se asociaz cu
alte anti,ipertensie.
&eacii aderse: uscciunea gurii# somnolen# sedare# constipaie.
$lonidina este un anti,ipertensi cu eficacitate moderat# folosit n
tratamentul formelor medii i seere de )DA# adesea n asociaie cu altele. Mai este
folosit i n tratamentul urgenelor ,ipertensie. 7e administreaz oral 0#1-0#; mg
de 2 ori pe zi %se incepe cu doze mici(.
@metildopa acioneaz ca analog meta!olic al .opa# ptrunz6nd n creier i
transform6ndu-se n metil 9oradrenalin. Alfa metil 9oradrenalina# care este un
agonist mai puternic dec6t Adrenalina# acioneaz asupra receptorilor adrenergici
din creier i scade tonusul simpatic periferic> deci# scade de!itul cardiac# micoreaz
rezistena periferic> flu"ul sanguin renal se menine.
<atena este mai lung %peste 2 ore( i durata de aciune este mai mare dec6t
cea a -lonidinei %12-23 ore(.
'ste !ine suportat. 9u produce fenomene de re!ound# iar reaciile aderse
sunt rare.
reacii adverse"
uscciunea gurii
constipaie
sedare& somnolen& stare depresiv& fenomene e(trapiramidale.
fenomene de impoten se(ual la brbai.
'ficacitatea este moderat. Metil .opa este indicat la !olnaii cu )DA
moderat sau seer# de o!icei n asociaii %de e". cu Furosemid i )idralazin(.
7e administreaz oral c6te 220 mg - 2 g pe zi. 9u se folosete n urgenele
,ipertensie.
). -anglioplegice
Aanglioplegicele paralizeaz ganglionii vegetativi anul8nd controlul
simpatic vasomotor *i cardiostimulator. Cloc6nd ganglionii egetatii realizeaz o
denerare c,imic a aparatului cardioascular sco6nd din funcie sistemul neros
simpatic.
&eprezentani: +entoliniu i 0rimetafan.
- efecte:
- scad tensiunea foarte mult# cu pronunat caracter ortostatic
- scad flu"ul plasmatic sanguin n anumite organe %rinic,i# creier# splin(
- anti,ipertensie foarte puternice
Frecena mare a reaciilor aderse# datorit paraliziei neselectie a ggl.
egetatii i caracterul !rutal al ,ipotensiunii# cu scderea aportului sanguin n
anumite teritorii importante# limiteaz mult utilizarea terapeutic a lor.
7e administreaz i.. cu efect rapid %1-2 minute( i durat sczut a efectului
%apro"imati 10 min.(. :n tratamentul urgenelor ,ipertensie se utilizeaz n perfuzie
i. continu# iar ritmul perfuziei se regleaz n funcie de tensiunea arterial. $erfuzia
se menine p6n c6nd un alt anti,ipertensi administrat concomitent ncepe s
acioneze.
7unt utilizate pentru realizarea ,ipotensiunii controlate n timpul unor interenii
c,irurgicale s6nger6nde# n urgenele ,ipertensie i pentru tratamentul edemului
pulmonar acut.
'ste contraindicat n toate situaiile n care ,ipotensiunea poate fi duntoare i
tre!uie folosit cu mult pruden n caz de ateroscleroz# insuficien renal# !oli
cardiace i ,epatice.
,. 'locantele terminaiilor simpatice
Clocantele terminaiilor simpatice in,i! terminaiile simpatice periferice
interfer6nd disponi!ilitatea mediatorului c,imic pentru transmisia impulsului neros.
Auanetidina - mpiedica eli!erarea catecolaminelor n fanta sinaptic realiz6nd
o denerare simpatic a aparatului cardioascular.
- efecte:
- este un anti,ipertensi foarte intens> ,ipotensiunea produs are pronunat
caracter ortostatic. 7e produce !radicardie# scderea de!itului cardiac#
diminuarea sla! a rezistenei periferice.
-scade flu"ul plasmatic cere!ral i renal.
.enerarea simpatic a cordului# crete sensi!ilitatea cordului la
catecolaminele circulante crete riscul de aritmii i poate agraa cardiopatia
isc,emic.
A!sor!ia digesti este incomplet# iar disponi!ilitatea prezint ariaii mari de
la o persoan la alta %;-;0 1 din doza administrat(. 'ste anti,ipertensi de rezer
folosit n cazurile de )DA seer sau c6nd nu aem o alt soluie. .e o!icei se
asociaz cu alte anti,ipertensie.
.ozarea este dificil datorit a!soriei inegale i a ,ipertensiunii ortostatice. 7e
ncepe de la doze mici n mg i dozele se cresc progresi n funcie de aloarea DA
msurate n ortostatism.
- reacii aderse:
- sunt frecente:
- isc,emie n teritoriile afectate de ateroscleroz
- lipotimie
- colaps ortostatic
- in,i!area e+aculrii i diminuarea li!idoului
- retenie ,idrosalin
- congestie nazal
- diaree
- !radicardie
- contraindicaii:
- aritmii
- cardiopatie isc,emic
- ateroscleroz
- deficite de pomp cardiac
- astm !ronic
- feocromocitom
3ezerpina (Biposerpil& 3aunervil) alcaloid din plante de genul .au/olfia.
- efecte:
- !loc,eaz recaptarea catecolaminelor din citoplasm n granulele de
depozit> n timp# se a+unge la epuizarea depozitelor de catecolamine scade
tonusul simpaticului i tensiunea arterial. 'fectul ,ipotensi se datoreaz
predominant interferrii funciei sinapselor simpatice terminale din periferie i n
msur mai mic aciune mai mic la nielul terminaiilor noradrenergice din
,ipotalamusul posterior.
- diminuarea depozitelor sinaptice de dopamin i serotonin n 79- e"plic
alte efecte ale &ezerpinei: sedare# depresie# tul!urri e"trapiramidale.
Administrat oral efectul este lent %deci este neoie de timp pentru a se epuiza
rezerele de catecolamine( - este ma"im la apro"imati 2 sptm6ni de la prima
administrare i se menine timp ndelungat %apro"imati 2 sptm6ni dup oprirea
tratamentului(. .ac se administreaz doze foarte mari# de e". 2#2 mg o dat efectul
este mai rapid %apro"imati 1 or(. :n cazul in+ectrii i.m. efectul este mai intens# mai
rapid i mai de scurt durat.
- reacii aderse:
- uscciunea gurii
- congestie nazal
- diaree
- sedare# somnolen# depresie
- poate s agraeze ulcerul gastric sau duodenal> la c6inele de e"perien
produce ulcer.
- contraindicaii:
- ulcer# colit ulceroas
- insuficien cardiac
- insuficien renal seer
- epilepsie
- sarcin# alptare.
7e folosete n tratamentul formelor moderate i seere de )DA n asociaii cu
alte anti,ipertensie. :n urgene ,ipertensie se administreaz i.m. .ozele o!inuite:
0#22-0#2 mg oral o dat pe zi.
. 'locante -adrenergice
0loazolina i .entolamina sunt deriai imidazolinici# neselectii# ce
!loc,eaz receptorii
1
postsinaptici prooc6nd asodilataie i cresc6nd refle"
tonusul simpaticului %datorit !locrii
2
presinaptice( se produce o descrcare de
catecolamine i prin stimularea receptorilor
1
adrenergici determin ta,icardie i
creterea de!itului cardiac> pe de alt parte crete secreia de renin care
compenseaz tendina de scdere a DA secundar asodilataiei.
9u sunt practic anti,ipertensie.
7cad DA n feocromocitom %tumor secretant de catecolamine(. 'fectul este
caracteristic# fiind folosite ca test de diagnostic.
indicaii"
feocromocitom
n tratamentul B0A din feocromocitom la bolnavii care nu pot fi operai.
pentru prevenirea crizelor %ipertensive n cursul interveniilor
c%irurgicale din feocromocitom.
+razosin ()inipress) - deriat de c,inazolin.
- efecte:
- !loc,eaz receptorii
1
postsinaptici
- prooac o scdere moderat a DA cu diminuarea rezistenei periferice
arteriale> circulaia renal nu este influenat.
- nu declaneaz refle"ele simpatice presoare# deoarece nu afecteaz
receptorii
2
presinaptici acetia pot fi acionai de noradrenalina eli!erat
din terminaiile simpatice# ceea ce are drept consecin in,i!area eli!errii
ulterioare a mediatorului.
$razosinul scade DA n toate cazurile.
- reacii aderse:
- ,ipotensiune ortostatic# mai puin intens dec6t cea dat de ganglioplegice
i Auanetidin> dar# ,ipotensiunea ortostatic este foarte important la primul contact
al pacientului cu medicamentul (fenoen de pri do!" prima oar se
administreaz su! control medical.
- poate prooca fenomene de incontinen urinar mai ales la !r!ai.
$razosinul are eficacitate moderat# dar este mai mare dec6t a &ezerpinei i
-lonidinei.
7e administreaz de regul n asociaii# n formele moderate i seere. 7e
ncepe cu doze mici %0#2 mg( care cresc progresi. .oza util o!inuit este 2-10
mg/zi. .ac fenomenele de ,ipotensiune se repet se recomand administrarea
seara la culcare.
0. 'locante +- adrenergice
efecte"
- !locarea receptorilor adrenergici din creier determin scderea tonusului
simpatic periferic.
blocarea receptorilor
#
adrenergici de la nivelul cordului determin
scderea forei de contracie& a frecvenei cordului *i a debitului cardiac.
- !locarea receptorilor
1
adrenergici de la nielul zonei +u"taglomerulare cu
scderea secreiei de renin.
'fectul !locantelor este un efect de sumaie alge!ric ntre tendina de a
scade i tendina de a crete tensiunea.
blocantele scad ntotdeauna tensiunea arterial.
4unt anti%ipertensive cu efect moderat folosite n toate formele de
%ipertensiune arterial singure sau n asociaie cu un diuretic sau alte
medicamente anti%ipertensive.
reacii adverse"
agravarea blocurilor atrioventriculare
decompensarea insuficienei cardiace.
agravarea astmului bron*ic
arterite sau is%emie periferic
tendin crescut la %ipoglicemie a bolnavilor diabetici
4unt considerate anti%ipertensive de prim alegere.
- alte indicaii"
- crizele %ipertensive din feocromocitom (n asociaie cu blocante)
angin pectoral
aritmii ectopice
contraindicaii"
astm bron*ic
insuficien cardiac necontrolat
bloc atriventricular de grad mare
bradicardie marcat
afeciuni vasculospastice.
<ntreruperea brusc a tratamentului poate determina agravarea anginei
infarctul miocardic la bolnavii cu cardiopatie isc%emic& aritmii severe.
1. Vasodilatatoare musculotrope
Aceste su!stane scad tensiunea prin asodilataie arteriolar direct.
Bidralazina i 'i%idralazina %)ipopresol( sunt compui cu structur ,idrazino-
ftalazinic. 7cad DA prin asodilataie. )ipotensiunea corespunde scderii rezistenei
asculare periferice i se datoreaz predominant dilataiei arteriolare.
Micorarea DA declaneaz o reacie simpatic cu ta,icardie# creterea
de!itului cardiac i ,ipersecreie de renin. .e asemenea# prin sistemul renin-
angiotensin-aldosteron se produce asoconstricie i reinere de 9a
+
i ap. Doate
aceste reacii refle"e nu contracareaz complet efectul de scdere a DA# deci pe
ansam!lu# DA scade.
Da,icardia refle" produs de administrarea )idralazinei poate fi important
%crete tendina de consum de @
2
a miocardului( i poate agraa o cardiopatie
isc,emic> putem contracara# ns# ta,icardia refle" asociind )idralazin cu
!locant. .e asemenea# reinerea secundar de 9a
+
i ap# poate determina edeme>
acest fenomen poate fi compensat de asocierea cu diuretice.
.e e"emplu# asocierea )idralazin cu !locant i diuretic este aanta+oas
pentru c: are efect mai mare fa de efectele luate separat# asupra DA# iar n plus# i
compenseaz reciproc reaciile aderse. Acest tip de asociere rezol peste =01 din
cazurile de )DA
Flu"ul sanguin este crescut n teritoriile: splan,nic# renal# coronarian i
cere!ral. Mrirea circulaiei renale este aanta+oas la !olnaii cu insuficien
renal.
Administrate oral ,idralazinele au disponi!ilitate relati mic %;0-201( datorit
meta!olizrii la primul pasa+ ,epatic. 'purarea se face predominant prin 9
acetilare> actiitatea enzimei acetilante prezint ariaii indiiduale mari.
)idralazina se folosete n formele moderate i seere de )DA. 7e ncepe cu
10 mg de 2 ori pe zi i dozele se cresc progresi p6n la cel mult 200 mg pe zi>
administrat oral# efectul apare la 1-2 ore i dureaz H-8 ore.
- reacii aderse:sunt relati frecente:
- cefalee %de intensitate moderat i dispare n timp(> uneori este
foarte intens# cu caracter pulsatil# cu aspect migrenoid i se
impune renunarea la medicament.
- ameeli# ta,icardie# palpitaii.
- grea
- tremor# parestezii
- congestie nazal# lacrimaie.
- edeme
.ozele mari# administrate ndelungat pot prooca sindromul lupoid reersi!il.
)idralazina se folosete n asociaii# foarte rar ca tratament de prim intenie
n monoterapie.
)ino(idilul este asodilatator musculotrop mai intens dec6t )idralazina. 9u
se folosete niciodat singur# deoarece are risc crescut de reinere de ap i 9a# i
de agraarea cardiopatiei isc,emice. -a reacii aderse# poate produce ,ipertricoz
%pro!a!il datorit asodilataiei i ,rnirii crescute a firului de pr. 7e folosete n
formele seere de )DA# n dierse asociaii i de o!icei nlocuiete )idralazina
c6nd aceasta s-a doedit ineficace.
Nitroprusiatul de Na %9itrofericianura de 9a( E are efect foarte intens prin
asodilataie direct# cu scderea marcat a DA care se asociaz ntotdeauna cu
ta,icardie refle" intens.
4n+ectat i.. are efect rapid %1 minut(# iar durata efectului este scurt %2-10
minute(. 7e folosete n tratamentul urgenelor# n perfuzie i.. continu cu de!it
regla!il care se menine p6n c6nd un alt anti,ipertensi i face efectul.
- reacii aderse:
- ta,icardie refle" care poate agraa cardiopatia isc,emic.
- se poate transforma n tiocianai %su!stane
met,emoglo!inemiante( astfel nc6t durata perfuziei nu tre!uie
s fie foarte lung.
- dozele mari pot produce confuzie mintal.
'iazo(idul se aseamn cu diureticele tiazidice. 4n+ectat i.. in !olus scade
DA foarte repede %1 minut(# iar durata efectului este aria!il. :n primele ;0 de min.
,ipotensiunea are caracter ortostatic pronunat.
Aciunea anti,ipertensi se datoreaz dilataiei arteriolare.
- reacii aderse:
- ta,icardie refle" cu agraarea cardiopatiei isc,emice.
- ,ipotensiune arterial mult prea seer.
- are proprieti ,iperglicemiante %in,i! secreia de insulin( fiind
contraindicat la dia!etici.
.iazo"idul se folosete n crize ,ipertensie sau )DA de mare graitate.
2. 'locantele canalelor de calciu
5asodilataia produs este datorat blocrii ptrunderii ionilor de $a n
celulele musculare netede ale arteriolelor& determin8nd rela(area fibrelor
musculare.
/(ist ! categorii de medicamente"
A. 'i%idropiridine = grupa Nifedipinelor" Nifedipina& Nisalitina
Au aciune intens asupra vaselor *i practic nu acioneaz asupra
cordului
B. Arupa 5erapamilului E au structur fenil-alc,il-aminic> au aciune
intens asupra cordului i sczut asupra aselor. '"emple: 5erapamil#
Diopamil# Aalapamil.
$. Arupa 'iltiazemuluiE au structur !enzotiazepinic.
'iltiazemul = acioneaz at8t pe cord (are efect mai slab dec8t
5erapamilul) c8t *i pe vase (efect mai slab dec8t Nifedipina).
Fiecare grup de medicamente se fi"eaz pe receptori specifici. 9umrul
situsurilor de legare a di,idro"ipiridenelor de canalele de -a este cu at6t mai mare
cu c6t potenialul de repaus este mai electropoziti la nielul fi!relor cardiace or
fi foarte puine situsuri pentru 9ifedipin# care practic nu acioneaz pe cord.
Clocantele canalelor de -a sunt anti,ipertensie real eficace.
Arupa 9ifedipinelor este cea mai rar folosit. .i,iro"ipiridinele au mai puine
reacii aderse i nu produc !radicardie e"cesi# nu produc !loc A5# nu
decompenseaz insuficiena cardiac# pot prooca o uoar ta,icardie refle".
9ifedipina su!lingual are efect n 20 min. iar oral# la 1 or de la administrare.
.urata efectului este de apro"imati 8 ore se administreaz de ; ori pe zi. 7e
folosete ca tratament de prim intenie n forme moderate i seere# ca monoterapie
sau n asociaii.
C. 'iureticele
Acioneaz prin eliminarea de Na *i ap din organism& scad volemia *i
implicit 0A. Na (sodiu) este un factor important n patologia B0A. 4cderea
concentraiei Na din organism determin ntotdeauna scderea 0A.
Medicamentele care scad 9a din organism au efect n timp la 1-2 sptm6ni
de la nceputul tratamentului.7e administreaz de o!icei discontinuu# cel mai
frecent de 2 ori pe sptm6n.
7unt larg folosite# ca medicaie de nceput# n formele uoare de )DA i n
asociaie cu celelalte anti,ipertensie n formele moderate i seere.
Alte diuretice acioneaz pe sistemul renin-angiotensin-aldosteron# in,i!
secreia de renin i deci scad producia de aldosteron# iar eliminarea de 9a i ap
crete. )idroclorotiazida%9efri"(- se administreaz oral# 22 mg de 1-2 ori pe zi
$a reacii adverse pot aprea scderea Daliemiei& %iperuricemie&
%iperglicemie& %iperlipoproteinemie.0rebuie evitat la bolnavii cu gut *i la
diabetici.
.urosemid- este util si la pacienii cu insuficien renal> in+ectat i.. este
folosit n urgene.
4pironolactona- diuretic antialdosteronic# este util la pacienii la care
,idroclorotiazida nu poate fi administrat.
3. 4nhi#itoarele en$imei de conversie
I/$ scad producia de angiotensin II *i deci& scad tensiunea arterial.
&enina# o enzim proteolitic secretat su! influena dierilor factori#
acioneaz asupra angiotensinogenului % glo!ulin produs de ficat( form6nd
angiotensin 4. Aceasta# su! aciunea enzimelor de conersie formeaz angiotensin
44. Angiotensina 44# cel mai puternic asoconstrictor natural# determin eli!erarea de
aldosteron.
$aptoprilul E este un deriat de prolin# ce in,i! peptidil dipeptidaza %enzima
de conersie( i mpiedic formarea de angiotensin 44. .eficitul de angiotensin 44
determin asodilataie arteriolar i enoas cu scderea presiunii arteriale. .e
asemenea# este com!tut ,iperaldosteronismul produc6ndu-se pierdere de 9a i
reinere de ?. :n plus# la efectul asodilatator contri!uie acumularea de !radi*inin
%enzima de conersie are i funcie de *ininaz(# ca i formarea de $A'
2
i
prostaciclin %care este stimulat de !radi*inin(.
:n afara scderii presiunii arteriale# -aptoprilul administrat la ,ipertensii
faorizeaz regresia ,ipertrofiei entriculare st6ngi. Flu"ul sanguin renal este
crescut# fenomen util at6t n )ta c6t i la dia!etici# unde -aptoprilul poate diminua
proteinuria i alte tul!urri ale funciei renale.
-aptoprilul este un anti,ipertensi eficace utilizat at6t n monoterapie# ca
medicament de prim alegere# c6t i n asociaii. 7e ncepe cu doze mici# care se
cresc progresi.
reacii adverse"
uneori& scdere e(cesiv a 0A6 fenomenul este favorizat de
deficitul de Na& de aceea& administrarea diureticelor trebuie
evitat la nceputul tratamentului.
tuse *i edem angioneurotic (atribuite bradiDininei)
%iperDaliemie (nu se asociaz cu spironolacton& nu se
suplimenteaz potasiu).
rareori& leucopenie& c%iar agranulocitoz (favorizat de doze
mari *i de insuficien renal)& *i afectarea rinic%iului.
/nalapril E este un alt in,i!itor al enzimei de conersie# !ine suportat i cu
efect mai dura!il.
15. Antagoni%te de angiotensin 44
4aralazina E este o octapeptid analoag cu angiotensina 44> introdus n
perfuzie i.. scade )DA> se folosete n scop diagnostic.
,osartanul ($ozaar) E !loc,eaz receptorii angiotensinei 44. Are proprieti
anti,ipertensie asemntoare -aptoprilului. 7pre deose!ire de 4'-# nu prooac
tuse i edem angioneurotic.
. Vasodilatatoarele antiischemice
Aceast grup cuprinde medicamente cu aciune vasodilatatoare relativ
modest& limitat la anumite teritorii *i nensoit de %ta& capabile s
amelioreze irigaia deficitar la nivelul membrelor *i la nivelul creierului. 'le
acioneaz fie prin modificarea influenelor egetatie asupra aselor- !locante
adrenergice# fie prin rela"area direct a musculaturii netede asculare- asodilatatore
musculotrope.
1. 'locantele 6-adrenergice!
0olazolina este un deriate imidazolic cu aciune asodilatatoare periferic
sla!# datorit !locrii G- adrenergice i onteresrii directe a musculaturii asculare.
7e utilizeaz n afeciuni asculospastice.
.entolamina (regitin) are aciune G- adrenergic mai selecti# reaciile
aderse fiind mai puin importante. 'ste indicat n !olile asculospastice i n cazuri
selecionate de insuficin cardiac. 'ste de asemenea util n feocromacitom at6t ca
mi+loc de diagnostic %scade caracteristic DA(# c6t i pentru mpiedicarea efectelor
asodilatatoare i ,ipertansie ale catecolaminelor# care se pot eli!era n cantiti
mari n cursul manipulrii c,irurgicale a tumorii.
). Vasodilatatorele musculotrope folosite ca antiischemice
Acidul nicotinic- asodilator direct pe musculaturaneted ascular.'fectul
este relati sla! i trector. .ozele mari faorizeaz fi!rinoliza i pot corecta
,iperlipoproteinemia aterogen. 'ste folosit limitat n tul!.circulatorii cere!rale i
periferice.7e admin. oral sau n perfuzie i.
$oate prooca senzaie de cldur i epigastralgie %stimuleaz secreia
gastric(. .ozele mari # utilizate ndelungat# n trat. ,iperlipoproteinemiei# pot micora
tolerana la glucoz i pot afecta ficatul.
7e asociaz ac. nicotinic cu pentifilin %deriat "antinic( $osaldon> se
utilizeaz pt.com!aterea tul!urrilor din insuficiena cere!roascular# ca i n tul!.
oculare i ale urec,ii interne de cauz ascular.
Inozitolnicotinatul *i (antinolnicotinatul %complamin( E sunt deriai de ac.
nicotinic cu aciune asodilatatoare mai ndelungat# mai !ine suportai.
+apaverina E alcaloid din opiu cu structur izoc,inolinic# are propr.
asodilatatoare sla!e. 'ste folosit n tul!. circulatorii cere!rale i periferice.
7e administreaz oral# 100mg de 2-2 ori pe zi# im. sau n perfuzie i.# 20mg de
1-; ori pe zi. 7e impune pruden admin. i.# deoarece poate fi cauz de
,ipotensiune# aritmii# deprimarea conducerii A5. :n general este !ine suportat.
. &eacii aderse: ,DA. Da,icardie# palpitaii
5incamina = alcaloid egetal# are aciune asodilatatoare predominant
central# m!untete i meta!olismul neuronal.'ste folosit n tratamentul !olilor
neurologice ale 6rstnicilor.
$aracterizarea to(icologica a glicozidelor cardiotonice
Tonicardiace 7 date generale
7u!stantele care cresc forta de contractie a cordului# numite tonicardiace# sunt
indicate frecent in insuficienta cardiaca %4-(.
4n aceasta categorie sunt cuprinse glicozidele cardiotonice %A-(#
simpatomimetice I
1
stimulante# teofilina.
7u!stantele cu actiune I
1
stimulante sunt utile in 4- deoarece cresc frecenta
cardiaca# iteza de conducere atrio-entriculara# cresc forta de contractie a inimii si
consumul de o"igen.
&eprezentantie sunt epinefrina %adrenalina(. 4zoprenalina# dopamina#
do!utamina.
Deofilina# alcaloid "antinic# produce stimularea cardiaca# stimularea 79-#
!ron,odilatatie# stimuleaza secretia gastrica si creste diureza.
Mecanismul de actiune al teofilinei este in,i!area fosfodiesterazei# cresterea
AM$c# creste concentratia -a
JJ
intracelular si antagonizeaza adenozina. .intre
reactiile aderse amintim cefaleea# an"ietatea# insomnia# crize de angina pectorala#
aritmii# palpitatii.
7e a acorda mare atentie administrarii intraenoase deoarece in+ectarea rapida
poate declansa aritmii seere# ,ipotensiunea arteriala# c,iar decesul
Deofilina este contraindicata in angina pectorala si infarctul miocardic# in
accicentul ascular cere!ral# !oala ulceroaza# insuficienta ,epatica.
Alicozidele cardiotonice sunt reprezentate de digo"ina E ca prototip al grupei si
digitozina# lanatozida -# strofantina A.
7inonime: glicozizi digitalici sau digitalice# glicozizi cardiaci sau tonicardiace.
7unt de origine egetala si sunt utilizate in terapeutica de mai !ine de 200 de
ani.
7e o!tin din speciile .igitalis %frunze( sau 7trop,antus %din semintele plantei(
dupa cum urmeaza:
.igitalis purpurea E purpurea glicozide E .4A4D@K49
.igitalis lanata E lanatoide E .4A@K49# <A9AD@L4. -# .'7<A9@L4.
7trop,antus grantus E 7D&@FA9D49A A sau oua!aina
7trop,antul ?om!e E 7D&@FA9D49A ?
M ultimele sunt fara interes practic in prezent
4mportanta farmaceutica a speciei .igitalis lanata este sta!ilita inca din secolul
KK# fiind mai !ogata in A- decat purpurea.
.in punct de edere cinetic# digitalicele se pot clasifica in digitalice cu actiune
lenta sau rapida# cu durata de actiune lunga# respecti scurta# conform ta!elului
urmator.
#abel$ Clasificarea digitalicelor
Actiune lenta si de lunga durata rapida si de scurta durata
3eprezentant
i
.igito"ina .igo"in# lanatozid# deslanozid#
strofantina
Indicatii 4n tratamentul de
intretinere
4n tratamentul urgentelor si in tratamentul
de intretinere la pacientii cu risc de
acumulare
1bservatii risc crescut de
acumulare si reactii
aderse %to"ice(
<anatoglicozidele sunt de ;-2 ori mai actie decat purpureo glicozidele# efectul
fiind scurt iar eliminarea lor din organism mai rapida.
4n afara efectului cardiotonic# frunzele de digitala au si actiune diuretica. -ele
doua efecte pot persista apro"imatit doua saptamani. 'ste cunoscuta si utilizarea
acestor plante in medicina ,omeopata# ca remediu cardiotonic dar si in afectiuni ale
79- %depresie# tul!urari de somn# migrene(# in afectiuni ale aparatului urinar# in cazul
retentiei lic,idiene manifestata prin edeme.
7tandardizarea unor fitopreparate care conditioneaza e"tracte digitoaloide este
dificila deoarece planta in sine contine peste 30 de ,eterozide digitalice si alcti
compusi E saponozide# flaonoide.
-lico$ide cardiotonice
8armacocinetica 9toxicocinetica: glico$idelor cardiotonice
-inetica este inflentata de polaritatea moleculei functie de gradul de ,idro"ilare
a agliconului si lungimea catenei glucidice.
$olaritatea creste in sensul:
;igitoxin 91 7<=: > ;igoxin 9) 7<=: > "trofantina - 9 7<=:
Alicozidele cardiotonice nepolare %digito"in( stra!at usor mem!ranele celulare#
deci se or a!sor!i rapid si complet la administrarea orala. .igo"inul# fata de
.igito"ina# se a!soar!e apro"imati /01 si lent.
7e leaga in proportie mare de proteinele plasmatice si se elimina pe cale !iliara
si renala ceea ce e"plica efectul lent si dura!il dar si to"icitatea prin acumulare.
Alicozidele cardiotonice polare stra!at greu mem!ranele celulare fapt ce
determina administrarea lor pe cale intraenoasa pentru ca nu se a!sor! la niel
digesti.
7e fi"eaza in proportie scazuta de proteinele plasmatice# se elimina rapid pe
cale renala rezultand un efect prompt sar de scurta durata. &eactiile to"ice
cumulatie nu sunt intalnite.
A#sor#tia
Alicozidele# conform ta!elului de mai sus# se pot a!sor!i oral in functie de
structura moleculara.
A!sor!tia intestinala se realizeaza mai mult prin difuziune decat prin trasport
acti# fiind in mare masura detreminate de liposolu!ilitate. 7trofantina nu se a!soar!e
deloc p.o. fiind administrata numai parenteral.
-,iar si in conditiile in care su!stanta poate fi administrata oral. A!sor!tia poate
fi influentata de anumiti factori. .e e"emple# a!sor!tia digo"inului este influentata de
tranzitul intestinal> cand tranzitul este incetinit creste a!sor!tia si iners.
4n plus# la unele persoane %N101( a!sor!tia preparatelor digitalice poate fi
modificata de flora intestinala# care conerteste glicozidele in compusi inactii.
?egarea de proteinele plasmatice
7e face prin legaturi ,idrofo!e. .igito"ina se leaga foarte mult# digo"ina
intermediar iar strofantina foarte putin sau deloc.
<egarea in proportie mare e"plica instalarea efectului# latenta si durata efectului#
deoarece forma actia este cea li!era. 4n functie de aceste catacteristici:
digito"ina poate fi utilizata in tratamente cronice# datorita actiunii sale lente si
de scurta durata# determinata de concentratia mica a fractiunii li!ere.
7trofantina nu se mai utilizeaza datorita indicelui terapeutic mic# riscul de
into"icatii fiind crescut datorita concentratiei mari a formei li!ere# care
actioneaza intens# in timp scurt.
.igo"inul se leaga intermediar de proteinele plasmatice %N221(# actiunea
acestuia fiiind rapida dar pentru un interal scurt de timp. 'ste utila in
tratamentul cronic dar mai ales in urgente
8armacodinamie 9toxicodinamie:
$entru troate tipurile de digitalice# efectele sunt asemanatoare din punct de
edere al mecanismului de actiune# mai ales asupra miocardului contractil %in special
entricular(# manifestat prin cresterea fortei ce contractie.
'fectul insa este diferit la persoanele aparent sanatoare# c,air si in diferitele
stadii ale in insuficientei cardiace. <a indiizii normali efectele sunt minime sau
nesemnificatie# efectul ma+or il au asupra cordului insuficient sau in stadii aansate
ale insuficientei cardiace# atunci cand rezera contractila este scazuta# efecele sunt
minore.
Actiunile cardiace sunt insens poziti sau negati asupra functiilor miocardului
astfel:
miocardului contractil
1. inotrop poziti %contractilitatea( E creste forta de contractie a miocardului# creste
iteza de scurtare a fi!relor miocardice# fara a creste insa consumul de o"igen>
rezultatul este cresterea de!itului cardiac
1. cresterea inotropismului este daunatoare in stenoza aortica sau cardiopatia
miocardica ,ipertofica# situatie in care digitalicele sunt contraindicate
2. drootrop negati E prin cresterea tonusului agal sau prin actiunea directa
asupra nodulului atrio-entricular# efectul fiind scaderea frecentei cardiace
1. efectul este faora!il in cazul fi!rilatiei atriale prin ameliorarea ,emodinamica
o!tinuta in urma tratamentului
2. efectul este nefaora!il in !locurile atrio E entriculare
;. pe cordul normal determina o scadere sla!a a frecentei cardiace si a itezei de
conducere atrio-entriculare
3. tonotrop poziti
miocardului excitoconductor
1. efect batotrop poziti - influenteaza conducti!ilitatea>
1. faorizeaza automatismul ectopic prin cresterea e"cita!ilitatii si scaderea
perioadei refractare e"plicand astfel efectul proaritmogen
2. cronotrop negati E influenteaza ritmicitatea prin scaderea frecentei
entriculare>
1. dozele to"ice pot determina !radicardie
Alicozidele cardiotonice or detemina cresterea de!itului cardiac %secundar
efectului inotrop poziti( scade tensiunea arteriala# determina asoconstrictie urmata
de im!unatatirea o"igenarii tesuturilor. 7unt reduse fenomenele de staza> poate
apare efect diuretic.
-a urmare a cresterii fortei de contractie a cordului afectat in insuficienta
cardiaca diminua dispneea %in insuficienta entriculara stanga(# dispare staza
sistemica %in insuficienta entriculara stanga(# creste flu"ul sanguin renal# se reia
diureza# scad edemele.
Actiunile indirecte# e"tracardiace# ale digitalicelor se manifesta asupra 795#
efecte demonstrate prin indepartatea acestora dupa administrarea atropinei.
<a persoanele normale determina asoconstrictie periferica sla!a sau
nesemnificatia. 4n insuficienta cardiaca# glicozidele actioneaza si asupra ,iperoniei
simpatice adrenergice %aparuta ca mecanism compensator(# determina asodilatatie
si astfel scad/dispar edemele %determinate de asoconstrictia aparuta tot printr-un
mecanism compensator(.
Asupra tensiunii arteriale influenta digitalicelor este in sensul cresterii tensiunii
arteriale sistolice si scaderii tensiunii arteriale diastolice# fara a determina
,ipertensiune de cauza digitalica.
4ndicatiile glico$idelor cardiotonice
4ndicatiile decurg din mecanismul de actiune:
pentru efectul inotrop poziti indicatia principala este reprezentata de
insuficienta cardiaca
pentru efectul asupra frecenei entriculare indicatia o reprezinta tul!urarile
de ritm atrial: fi!rilatia atriala cu alura entriculara rapida#
&aspunsul este faora!il in insuficienta cardiaca sistolica si mai putin in stadiile
aansate ale insuficientei cardiace congestie.
prin efectul diuretic sunt aditie diureticelor
sunt aditie asodilatatoarelor
desi nu amelioreaza supraietuirea la pacientii cu ritm sinusal si insuficienta
entriculara stanga# digitalicele reduc neoia de spitalizare
prin efectul de stimulare a contractiei cardiace im!unatatesc golirea
entriculara# cresc de!itul cardiac# induc diureza si sunt indicate pentru
ameliorarea congestiei asculare pulmonare
'fecte faora!ile se o!sera la pacientii care asociaza si ,ipertensiune
arteriala# !oli alulare sau !oli cardiace congenitale.
Contraindicatii
-ontraindicatiile se suprapun pentru su!stantele administrate p.o. sau i.# cu
unele e"ceprii.
$entru preparatele orale contraindicatiile sunt:
,ipersensi!ilitatea la digo"ina / alte glicozide digitalice sau la oricare dintre
e"cipienti#
!loc atrioentricular grad 44 si 444#
ta,iaritmii supraentriculare in cadrul sindromului Oolf-$ar*inson EO,ite#
,ipere"cita!ilitate entriculara in special e"trasistole surenite cand pacientul
se afla de+a su! actiunea unui preparat digitalic#
cardiomiopatie ,ipertrofica si cardiomiopatie restrictia#
pericardita cronica constrictia#
ta,icardie si fi!rilatie entriculare#
administrare de sultoprida# calciu i..#
simptome de supradoza+ digitalic.
Administrarea i.. este contraindicata in situatiile de mai sus plus urmatoarele:
anumite forme de ta,icardie %ta,icardie entriculara(>
tul!urari de conducere %!loc A5 de gradele 44 si 444# cu e"ceptia terapiei cu
stimulator cardiac# sindrom O$O(>
,ipercalcemie# ,ipopotasemie
afectiuni ale aortei toracice %anerismul de aorta toracica(>
e"cita!ilitate anormala a sinusului carotidian %sindromul de sinus carotidian(.
9u se admite nici un fel de administrare concomitenta de calciu i..
.eactii adverse( suprado$are
&eactiile aderse sunt de tip to"ic si sunt foarte frecente.
4ndicele terapeutic este foarte mic %2#8 - ;(# dozele terapeutice fiind apropiate de
cele to"ice# frecenta reactiilor aderse la !olnaii digitalizati fiiind de N12-201.
4n general# reactiile aderse raportate sunt dependente de doza.
&eactiile aderse sunt mai putine cand digo"ina este utilizata in doze
terapeutice# cand se tine cont de medicamentele cu care poate interactiona si de
conditiile de administrare.
<a concentratii de digo"ina intre 0#8 ng/ml %1#02 nmol/l( - 2#0 ng/ml %2#2H nmol/l(
e"ista un risc minim de aparitie a semnelor si simptomelor to"ice.
$este aceste limite simptomele si semnele to"ice dein mai frecente# iar
alorile peste ;#0 ng/ml %;#83 nmol/l( sunt to"ice.
-oncentratiile serice ale digo"inei tre!uie corelate cu starea clinica a
pacientului# potasemia si functia tiroidiana.
Alte glicozide# inclusi meta!olitii digo"inei# pot interfera cu determinarea serica
a digo"inei si tre!uie aut in edere acest lucru atunci cand este or!a de alori care
nu corespund cu starea clinica a pacientului.
&eactii aderse ale digo"inei la sugari si copii sunt diferite fata de adulti.
<a pacientii tineri digo"ina poate produce: anore"ie# greata# arsaturi# diaree si
tul!urari ale 79-# acestea fiind rar simptomele supradoza+ului.
%anifestari cardiace:
Do"icitatea cardiaca poate aparea la doze terapeutice la pacientii cu afectiuni
care modifica sensi!ilitatea la digo"ina:
- diferite aritmii si tul!urari de conducere> semnul premonitor al to"icitatii
digo"inei este aparitia contractiilor entriculare premature# ce se pot transforma in
e"trasistole !igeminate sau trigeminate.
- in caz de supradoza+ pot apare ta,icardii atriale %de o!icei indicatii ale
tratamentului cu digo"ina(> ta,icardia atriala cu un anumit grad de !loc atrio-
entricular este caracteristica# fara ca pulsul sa fie crescut.
- prelungirea interalului $& si su!denielarea segmentului 7D care nu ar tre!ui
considerate semne de to"icitate.
%anifestari e&tracardiace:
Acestea se asociaza# in principal# cu supradoza+ul# dar pot apare si datorita unor
cresteri tranzitorii ale concentratiei serice prin a!sor!tie rapida.
Dul!urari gastro-intestinale: anore"ie# greata si arsaturi si# de o!icei# se remit in
catea ore de la administrarea medicamentului. $oate apare# de asemenea# diaree.
Administrarea p.o. a digo"inei poate produce isc,emie intestinala si# rar#
necroza intestinala.
Dul!urari ale aparatului genital si sanului: in administrarea pe termen lung poate
apare ginecomastia.
Dul!urari ale sistemului neros: sla!iciunea musculara# apatie# fatiga!ilitate#
astenie# stare de rau# cefalee# ameteli# confuzie# depresie si c,iar psi,oze.
Dul!urari oculare: edere incetosata# discromatopsie %,alouri colorate in erde
sau gal!en(.
Afectiuni cutanate si ale tesutului su!cutanat: rareori poate apare eruptie
cutanata cu caracter urticariform sau scarlatiform# insotit de eozinofilie marcata.
Dul!urari ,ematologice si limfatice: foarte rar digo"ina poate determina
trom!ocitopenie
4nteractiuni medicamentoase( precautii
Precautii
4nto"icatia digitalica faorizeaza aparitia aritmiilor# de e"emplu# ta,icardia atriala
cu !loc atrio-entricular aria!il necesita o atentie deose!ita intrucat din punct de
edere clinic ritmul seamana cu fi!rilatia atriala.
.eterminarea concentratiei serice de digo"ina poate fi foarte utila pentru
continuarea tratamentului cu digo"ina# dar doze to"ice din alte glicozide pot
determina reactii incrucisate# sugerand gresit concentratiile aparent satisfacatoare de
digo"ina.
4n unele cazuri# in care s-au administrat glicozide cardiotonice in ultimele doua
saptamani tre!uie reconsiderat doza+ului initial si se recomanda reducerea dozei.
'lectroconersia cu curent continuu creste riscul aparitiei unor aritmii grae in
prezenta to"icitatii digitalice. Dratamentul cu digo"ina tre!uie intrerupt cu 23 ore
inaintea realizarii electroconersiei.
4n urgente# cum ar fi stopul cardiac# cand este necesara elecroconersia# se
foloseste cea mai +oasa treapta de energie eficace. 'lectroconersia cu curent
continuu este inadecata in tratamentul aritmiilor presupuse a fi induse de glicozizi
cardiotonici.
Btilizarea medicamentelor inotrope la unii pacienti poate determina o crestere
nedorita a cererii de o"igen si a isc,emiei# iar unele studii retrospectie au sugerat ca
digo"ina este asociata cu un risc crescut de deces.
Dre!uie auta in edere si posi!ilitatea dezoltarii unor aritmii la pacientii cu
,ipopotasemie dupa un infarct miocardic si care prezinta insta!ilitate cardiaca.
Btilizarea digo"inei in doze terapeutice poate determina prelungirea interalului
$& si su!denielarea segmentului 7D pe elecrocardiograma.
.igo"ina poate produce supradenielari fals pozitie 7D-D pe
electrocardiograma in timpul testului de efort.
$acientii carora li s-a administrat tratament cu digo"ina or fi ealuati periodic
prin monitorizarea electrolitilor serici si a functiei renale# in functie de starea clinica.
Afectiunile ereditare - intoleranta la galactoza# deficit de lactaza sau sindrom de
mala!sor!tie la glucoza-galactoza# reprezinta contrandicatii ale administrarii.
Interactiuni
<a administrarea concomitenta a digo"inei cu alte medicamente pot apare
modificari reciproce al efectelor.
.igo"ina in asociere cu !eta-!locante poate determina prelungirea timpului de
conducere atrio-entriculara.
Medicamentele care determina ,ipo*aliemie sau deficit intracelular de potasiu
pot determina cresterea sensi!ilitatii la digo"ina# de e"emplu: diureticele#
amfotericina C# sarea de litiu# corticosteroizii sau car!eno"olona.
-alciul# in special administrat i.. rapid poate determina aritmii grae la pacientii
digitalizati
-oncentratiile serice de digo"ina pot creste in cazul administrarii concomitente
cu: alprazolam# amiodarona# flecainida# gentamicina# indometacin# itraconazol#
prazosin# propafenona# c,inidina# spironolactona# macrolide %neomicina(# tetraciclina
si posi!il alte anti!iotice.
-oncentratiile serice de digo"ina pot scade in cazul administrarii concomitente
cu: adrenalina# antiacide# colestiramina# sal!utamol# rifampicina# fenitoina#
metoclopramida si preparate egetale care contin sunatoare.
Clocantele canalelor de calciu pot determina cresteri ale alorilor serice ale
digo"inei. 5erapamilul# felodipina si tiapamilul cresc alorile serice ale digo"inei.
9ifedipina si diltiazemul pot creste alorile serice ale digo"inei sau nu le influenteaza.
4sradipina nu produce nici o modificare a alorile serice ale digo"inei.
9u este recomandata administrarea concomitenta cu G-simpatomimetice
datorita efectului !radicardizant si riscului de aparitie a tul!urarilor de conducere
atrio-entriculare si/sau intraentriculare.
4'-A pot creste alorile serice ale digo"inei sau nu le influenteaza.
Atentionari speciale
<a pacientii cu tul!urari de conducere sino-atriale %de e"emplu-sindromul de
sinus !olna( digo"ina poate determina sau e"acer!a !radicardia sinusala sau poate
determina !loc sino-atrial.
$acientii cu afectiuni respiratorii seere pot aea o sensi!ilitate miocardica
crescuta la glicozidele cardiotonice.
<a arstnici si la pacienti cu afectarea functiei renale este necesara a+ustarea
dozelor initiale cat si a dozelor de intretinere# datorita reducerii clearence-lui renal al
digo"inei.
)ipo*aliemia sensi!ilizeaza miocardul la actiunea glicozidelor cardiotonice.
)ipo"ia# ,ipomagneziemia si ,ipercalcemia seera cresc sensi!ilitatea
miocardului la actiunea glicozidelor cardiotonice.
.ozele initiale si de intretinere tre!uie reduse in caz de ,ipofunctie tiroidiana. 4n
,ipertiroidism e"ista o rezistenta relatia la digo"ina si este necesara marirea
dozelor.
$acientii cu sindrom de mala!sor!tie sau rezectii gastro-intestinale pot necesita
doze crescute de digo"ina.
<a pacientii cu infarct miocardic acut administrarea digo"inei se face su! atenta
monitorizare. .igo"ina im!unatateste rezistenta la efort a pacientilor cu disfunctie
entriculara stanga si ritm sinusal. Acesta poate fi sau nu asociat cu im!unatatirea
profilului ,emodinamic.
4n aritmiile supraentriculare !eneficiul este cel mai eident in repaus si mai
putin eident la efort.
<a pacientii aflati in tratament cu diuretice si in,i!itoare ale enzimei de
conersie sau numai cu diuretice intreruperea tratamentului cu digo"ina se face
progresi# su! atenta monitorizare clinica.
Sarcina si alaptarea
.igo"ina stra!ate !ariera placentara# concentratia serica a digo"inei fiind
similara la mama si la fat. 9u au fost semnalate efecte nocie ale digo"inei la fat si
nou-nascut. -u toate acestea# efecte nocie fetale# inclusi moartea fetala# au fost
raportate la mame cu into"icatie digitalica.
Administrarea de digo"ina la mame cu afectiuni cardiace poate determina
scaderea greutatii la nastere a fatului. .e aceea# in timpul sarcinii .igo"in 0#22 mg
nu tre!uie administrat decat dupa analiza raportului risc fetal / !eneficiu matern.
.igo"ina se e"creta in cantitate mica in laptele matern si duce la concentratii
inferioare dozelor terapeutice neonatale. 'ste posi!ila alaptarea in timpul
tratamentului.
Capacitatea de a conduce ve'icule sau de a folosi utila(e
'fectele digo"inei asupra capacitatii de a conduce e,icule sau de a folosi
utila+e nu a fost studiat. 9u e"ista doazi ca digo"ina afecteaza capacitatea de a
conduce e,icule si de a folosi utila+e
8orme farmaceutice( do$e( mod de administrare
Digitoxina e"ista su! 2 forme de prezentare:
- forma solida: comprimate de 100 mg %corespunzatoare a 2 picaturi de
solutii( sau pul!ere dozata %1 g de pul!ere contine 1 mg de digito"ina(.
- forma lic,ida# numita si .igitalina: solutie alcoolica 1P %1 ml de solutie contine
1mg .igito"ina(# doza zilnica fiind de 2 picaturi %ce contin 0#1 mg(.
.oza de intretinere este de 0#1 mg / zi# cu ariatii ma"ime de 0#12 mg / zi sau
0#8 mg/ saptamana.
4n pul!erea e"ista si saponine care irita tu!ul digesti# proocand arsaturi
digitalizarea intarzie. 7olutia alcoolica nu contine saponine.
Digoxina e"ista su! 2 forme:
- comprimate de 0#22 mg
- fiole de 0#2 mg
Dratamentul cu doze de atac %.a( urmareste realizarea concentratiei plasmatice
terapeutice# in stare stationara %-ss(.
Dratamentul cu doze de mentinere %.M( urmareste mentinerea -ss# prin
administrarea repetata la interale constante de timp a unei cantitati egale cu cea
apurata in 23 ore.
&aportul uzual .a/.m Q ;.
Mod de administrare p.o.
$entru atingerea concentratiei plasmatice de platou care sa fie eficienta
terapeutic se poate opta pentru una din urmatoarele ariante:
)igitali!are rapida
1. tratament de atac Eadministrarea unor doze mari in timp scurt %urmate de
tratamentul de intretinere(>
2. timp de 1 - 2 zile se administreaza doze de atac mari i..# in cazuri de
urgenta %edem pulmonar acut# ta,icardie paro"istica# fi!rilatie atriala(.
)igitalia!are lenta
1. doze relati mici# care realizeaza digitalizarea in catea zile %;-2 zile(
2. sau cu doze de atac moderate# p.o.# in 4- cronica.
.aca digo"ina se administreaza i.. digitalizarea apare foarte repede.
.oza de intretinere este de 0#22 mg / zi minim 2 zile /saptamana# cu ariatii
ma"ime de 0#/2 mg/zi.
.ozele de intretinere administrate dupa atingerea platoului corespund cantitatii
eliminate in 23 ore# tinand cont de cantitatea totala din organism in conditii de
compensare si de proportia de eliminare.
Adulti:
in cazul in care se impune digitalizarea rapida# la pacienti care nu au mai
fost digitalizati# se administreaza o doza de incarcare de 0#2 - 1 mg# zilnic#
timp de 2-; zile# monitorizarea pacientului fiind o!ligatorie.
1. se continua cu doze de intretinere cuprinse intre 0#122 - 0#20 mg zilnic# cu
administrare orala %o!isnuit 0#22 mg(.
*rupe speciale de pacienti
5arstnici: doza de intretinere este mai mica si poate fi redusa la 0#122 mg.
$acienti cu insuficienta renala: doza de intretinere tre!uie redusa si se
sta!ileste in functie de aloarea creatininemiei.
-opii:
1. pentru copii cu arsta su! H ani# sunt disponi!ile alte forme farmaceutice
adecate.
2. pentru copii cu arsta mai mare de H ani# cu functie renala normala# doza
recomandata este conform ta!elului:
Areutatea copilului %?g( .oza de atac %Rg/*g( .oza de intretinere %Rg/*g si zi(
; - H 20 20
H E 12 12 12
12 E 23 10 10
S 23 / /
Min ; prize zilnice
;. $entru copii cu arsta mai mare de H ani# cu functie renala afectata# doza
recomandata tre!uie a+ustata conform ta!elului:
-reatininemie
%Rmol/l(
Azotemie %mmol/l( .oza de intretinere se multiplica cu:
/0 - 100 8 - 1/ 0#H
101 - 200 1/#1 - 22 0#;
201 - 300 22#1 - ;; 0#12
Mod de administrate parenteral
Atat in tratamentul initial# cat si cel de intretinere# doza se indiidualizeaza.
Marimea dozei depinde de necesarul de glicozid al cordului si de iteza sa de
eliminare.
9ecesarul este ma+orat in caz de ,ipertiroidism si scazut in caz de insuficienta
renala# la arstnici si in caz de insuficienta tiroidiana.
$rin determinarea &4A %&adio-4muno-AssaT( concentratiile terapeutice ale
glicozidului in sange se situeaza intre 0#2-2#0 ng/ml.
<a pacientii cu 4- se administreaza o cantitate medie de glicozid# timp de doua
zile# 2-3 fiole %0#2 mg/1 ml(# zilnic %doza medie zilnica Q 0#H mg(.
4ncepand din a treia zi se recomanda tratament de intretinere cu comprimate.
.oza medie zilnica recomandata este de 0#2 - 0#; mg.
4n cazul ta,icardiilor atriale poate fi necesara o saturatie parenterala rapida %su!
controlul frecentei entriculare(.
.ozal initiala este 0#3 mg digo"ina i..> in caz de neoie# dupa ;0 minute se pot
administra inca 0#2 mg digo"ina i..
4n cazul insuficientei renale doza tre!uie a+ustata in functie de concentratia de
creatinina din ser# dupa cum urmeaza:
$reatinina (mg?#:: ml) 'oza a7ustata
(raportata la doza obisnuita)
pana la1#2 1/1
pana la 1#2 2/;
pana la 2 1/2
pana la ; 1/;
peste ; 1/3
.oza+ul la pacientii varstnici: 'liminarea glicozidului poate fi afectata c,iar si in
a!senta semnelor unei insuficiente renale manifeste.
-reatinina sanguina nu are alori ridicate intrucat producerea creatininei este
scazuta ca urmare a unui meta!olism diminuat al masei musculare. .e aceea# la
persoanele in arsta c,iar la alori normale ale creatininei sanguine# tre!uie tinut
cont de o eliminare redusa a glicozidului si# daca este cazul# tre!uie a+ustata doza.
4n caz de cord pulmonar cronic# doza+ul tre!uie realizat cu multa precautie# din
cauza sensi!ilitatii ridicate la glicozid a miocardului.
.oza+ul la copii se efectueaza in functie de greutate si de suprafata corporala.
Forma in+ecta!ila se administreaza intraenos lent# nediluat.
Administrarea se continua pana la o!tinerea compensarii cardiace sau atata
timp cat persista tul!urarile de a!sor!tie.
4n cazul terapiei de lunga durata# necesarul de digo"in al pacientului tre!uie
monitorizat atent prin controale repetate ale concentratiei sale sanguine si urinare.
<anatosidum -
Sinonie: -edigalan# -edilanid# -eglunat# 4solanid# <anatigen# <animerc*.
Alicozid cardiac primar izolat din frunzele .igitalis lanata ',r,. .upa
proprietatile sale farmacologice se aseamana cu alte glicozide digitalice
Actiune terapeutica
Are efect cardiotonic manifestat prin cresterea puterii de contractie sistolice a
miocardului# reducerea frecentei# e"cita!ilitatii si conducti!ilitatii cardiace. -reste
diureza. 4n administrarea i.. actioneaza rapid si energic ca strofantina# insa se
deose!este de aceasta printr-un efect cronotrop mai pronuntat. Are proprietati
cumulatie moderate.
Donicardiac cu proprietati asemanatoare digo"inei# lanatozid - prezinta
urmatoarele caracteristici:
actiune intensa# rapida %apare la 1-2 ore# este ma"ima la cea H ore de la
administrarea orala#
concentratia plasmatica constanta se realizeaza dupa H-/ zile de tratament(
durata relati scurta %in conditiile digitalizarii totale compensarea se mentine
cec H zile dupa oprirea medicatiei(.
Indicatii:
4nsuficienta cardiaca# mai ales la !olnaii cu tendinta de acumulare a
digitalicelor>
1. 4nsuficienta cardiaca congestia de gradul 44-444#
fi!rilatie atriala si flutter atrial cu ritm rapid
ta,icardia supraentriculara paro"istica.
7upradozare Cradicardie# !locada A-5# greata# arsaturi. Dratament: <aa+
gastric# car!une actiat# la"atie osmotice# colestiramina# unitiol# preparate de
potasiu# in aritmii remedii antiaritmice
%od de adinistrare:
adulti:
1. tratament de atac cu 1#2-2 mg/zi oral# timp de ;-2 zile#
2. intretinere cu 0#22-1 mg/zi>
copii:
1. 0#02 - 0#03 mg/*ilocop si zi %in ; prize(# pentru digitalizare#
2. apoi 0#01 - 0#022 mg/*ilocorp si zi %in ; prize( pentru intretinere.
.ozarea tre!uie indiidualizata su! control medical.
+eactii adverse sunt aceleasi ca pentru digito"ina# dar riscurile to"icitatii
cumulatie sunt mai mici> in+ectarea intraenoasa tre!uie facuta cu prudenta.
$ot apare: greata# arsaturi# diaree# anore"ie# cefalee# insomnie# depresie#
angoasa# tul!urari optice si cromatice# delir# conulsii# !radicardie# !loc A-5# cresterea
frecentei crizelor anginale
Contraindicatii - !loc A-5 de gradul 44 sau 444# sindromul Morgagni-Adams-
7toc*es# e"trasistolia politopica# miocardita acuta# infarctul miocardic#
,ipersensi!ilitatea la digitalice
Interactiuni
$reparatele calciului cresc# iar cele de potasiu scad to"icitatea lanatozidului -.
.iureticele maresc# iar anti*aliureticele scad riscul ,ipo*aliemiei
Precautii Cradicardia# !locul A-5 de gradul 4# angina pectorala
9ou-nascutii si imaturii sunt mai sensi!ili %prudenta in dozare(
4nsuficienta renala si arsta inaintata faorizeaza acumularea %doze mici(.
Antiacidele# sucralfatul# colestiramina pot diminua a!sor!tia intestinala#
anticolinergicele# eritromicina# tetraciclina pot creste a!sor!tia.
-,inidina# diltiazemul si erapamilul# amiodarona# cimetidina pot creste
concentratia plasmatica a digo"inei %uneori este necesara reducerea dozei de
tonicardiac(
Diazidele# furosemidul# acidul etacrinic# amfotericina# corticosteroizii cresc riscul
aritmiilor %prin ,ipo*aliemie(# de asemenea simpatomimeticele !eta - adrenergice -
adrenalina# izoprenalina %prin marirea e"cita!ilitatii miocardice(
Ceta - !locantele si alte deprimante ale conducerii atrio-entriculare pot fi
riscante# mai ales pentru calea intraenoasa
Insuficienta renala si varsta inaintata favorizeaza acumularea (doze mici).
Into(icatia cu glicozizi digitalici
4ncidenta( mod de producere
.igo"ina este un medicament prescris pacientilor cu afectare cardiaca.
Do"icitatea la digo"ina:
#. este o complicatie a terapiei digitalice sau poate apare in ingestia acuta.
9. poate fi determinata de nielele inalte ale agentului farmacologic in singe sau
o toleranta scazuta la medicament.
1. pacientii cu toleranta scazuta pot prezenta to"icitate la niele normale ale
digitalicelor in corp.
!. poate apare dupa e"punerea la o singura doza# dupa supramedicatia cronica
sau la pacientii cu niele normale ale digitalicelor in singe dar care prezinta alti
factori de risc.
1. persoanele cu insuficienta cardiaca care i-au digo"ina sunt indicati pentru
diuretice care inlatura din corp e"cesul de fluid.
2. diureticele in e"ces pot determina pierderea potasiului. 9ielul scazut al
potasiului creste riscul to"icitatii digo"inice.
E. poate apare si la persoanele care i-au alte medicamente care scad potasiul
sanguin sau magneziul.
Cau$e si factori de risc
-ele mai intilnite cauze precipitante ale to"icitatii digitalice sunt depletia
depozitelor de potasiu# care inteine adesea la pacientii cu insuficienta cardiaca ca
rezultat al terapiei diuretice si ,iperaldosteronismului secundar.
Alte cauze includ:
.intre factorii care cresc to"icitatea digo"inei enumeram:
1. ,ipomagneziemia#
2. isc,emia miocardica#
;. arsta aansata#
3. disfunctiile ,epato-renale#
2. asocierea c,inidinei# erapamilului# amiodaronei# diureticelor tiazidice si de
ansa# propafenonei# sarurilor de calciu# aspirinei# eritromicinei.
H. irsta inaintata# infarctul miocardic si isc,emia
/. ,ipotiroidismul# ,ipercalcemia# ,ipo*aliemia# ,ipernatremia#
8. supradozele si ingestia acuta de plante care contin glicozide cardiace
=. insuficienta renala.
'ste important de retinut si interactiunea dintre medicamente.
Medicamentele care au fost raportate ca ar potenta to"icitatea digitalicelor
cuprind:
A. Uuinidina# eritromicina
B. erapamil# diltiazem# nifedipina
$. captopril# anticolinergicele
'. i!uprofenul# amiodarona
/. efedra# licorile naturale - detrmina stimulare cardiaca si retentie de apa
.. diureticele: amiloridul# spironolactona# furosemidul# triamterenul
A. propafenona# indometacinul# amfoteicina C# ciclosporina
B. !eta-!locantii %propranolol# petoprolol# atenolol(.
$ersoanele in irsta cu multiple conditii comor!ide prezinta toleranta scazuta la
digitalice decit persoanele tinere cu putine sau fara conditii comor!ide si sunt
predispusi la to"icitatea digitalica.
&educerea functiei renale determina acumularea digo"inei# astfel# orice
afectiune care altereaza functia renala# incluzind des,idratarea faorizeaza
to"icitatea la digo"ina.
#abel$ ,actorii predispo!anti ai to&icitatii digo&inului
$onditii care determina cresterea
digo(inemiei
$onditii care cresc receptivitatea
cardiaca la digo(in
Medicamente Antiaritmice 5erapamil
Amiodarona
-,inidina
$atologice 4sc,emia miocardica
Miocardita
-ord pulmorar cronic
Anti!iotice 'rtromicina
-laritromicina
5arsta inaintata
Meta!olice )ipomaneziemia
)ipo*aliemia
)ipercalcemia
4nsuficienta renala
.oze inadecate
7imptomele e"perimentate de catre pacienti cuprind: confuzia# pulsul neregulat#
anore"ia# greata si arsaturi# palpitatii# modificari izuale# oligurie# dispnee# nicturie si
edem.
-omplicatiile to"icitatii la digitalice cuprind insuficienta cardiaca si aritmiile care
pot fi fatale.
;o$a( toxicitate( T @
7emnele si simptomele de to"icitate digo"inica dein mai frecente la alori
peste ;#0 ng/ml %;#83 nanomol/l(. Dotusi# tre!uie luate in considerare starea clinica#
ionograma serica si functia tiroidiana in ealuarea unui pacient cu manifestari de
to"icitate.
.oza letala la ma+oritatea glicozidelor este de apro"imati 2-10 ori mai mare
fata de doza minima eficienta si doar de 2 ori doza care conduce la manifestarile
to"ice minore.
#abel$ )o!ele to&ice ale glico!ideloc cardiotonice
4ubstanta
medicamentoasa
'oza to(ica 'oza letala 1bservatii
'igo(in S ; ng/m<# 10-20 mg S 12 ng/m< indica
un prognostic gra
'igito(in S ;0 ng/m< 20-20 " doza uzuala ;0-200 mg
Toxidrom 9manifestari clinice( diagnostic AB-:
-omplicatiile to"icitatii digitalice sunt secundare perfuziei sanguine alterate
determinate de disritmiile si ,ipotensiune:
conulsii ,ipo"ice
encefalopatie sau atac cere!ral
isc,emia miocardica
necroza tu!ulara acuta.
"emne si simptome extracardiace
4ngestia acuta de digitalice determina stare de rau general# arsaturi# greata#
edere incetosata# o!iectele apar colorate gal!en sau erde# cresterea diurezei#
diminuarea pulsului su! ;2 pe minut# transpiratii reci# conulsii# sincopa# deces.
7istematizarea simptomatologiei pe aparate si sisteme:
Sisteul nervos central: ameteli# letargie# o!oseala# neralgie# cefalee#
somnolenta si stari de confuzie.
$acientul poate prezenta o stare mentala modificata in functie de seeritatea
to"icitatii la digo"ina# precum si datorita comor!iditatilor asociate.
'"amenul neurologic si al e"tremitatilor include modificari ale statusului mental
si edeme pedioase daca pacientul are insuficienta renala sau insuficienta cardiac
congestia decompensata.
-ftalologic. Alterarile izuale sunt adesea o indicatie precoce a to"icitatii la
digitalice. -ea mai intilnita este colorarea in gal!en-erde a o!iectelor din cimpul
izual# dar acestea pot fi si rosii# al!astre sau al!e. 4nto"icatia medicamentoasa
poate determina fotofo!ie# fotopsia si scaderea acuitatii izuale.
#ractul gastrointestinal$ 4n to"icitatea acuta sau cronica pot intereni anore"ia#
diareea# greata si arsaturile# alaturi de durerea a!dominala. 4sc,emia mezenterica
este o complicatie rara a infuziei intraenoase rapide.
Ficatul marit de olum este secundar insuficientei cardiace.
.&aenul pulonar$ Bneori frecenta respiratorie poate fi crescuta.
-repitantele !azale sunt asociate cu insuficienta cardiaca congestia.
"emne si simptome cardiace
7imptomatologia prezentata de pacienti cuprinde: palpitatii# dispnee# sincopa#
edemul e"tremitatilor inferioare# gradicardia# ,ipotensiunea.
Senele vitale. $ulsul poate fi neregulat in functie de aritmia secundara
fi!rilatiei atriale sau care deria din to"icitatea digo"inei.
)ipotensiunea poate fi o!serata daca pacientul are insuficienta cardiaca
congestia sau des,idratare secundara aportului oral scazut.
Do"icitatea la digo"ina determina aritmii asociate cu cresterea automatismului si
scaderea conducerii atrioentriculare %ta,icardie atriala paro"istica cu !loc 2:1# ritm
+onctional accelerat# ta,icardie entriculara !idirectionala(.
'"trasistolele entriculare sunt cele mai comune disritmii
Cigeminismul sau trigeminismul apare frecent
Cradicardia sinusala si alte !radiaritmii sunt foarte comune
Fi!rilatia atriala lent cu ariatii mici ale frecentei entriculare se poate
o!sera.
1. sunt rare
7unt foarte frecente !locul atrioentricular de gradul 4 si 44# disociatia
atrioentriculara completa si !locul cardiac de gradul 444.
Da,icardia entriculara este periculoasa descoperita
1. 7topul cardiac prin asistola sau fi!rilatie entriculara este de o!icei fatal.
Tratamentul in intoxicatia digitalica
Masuri generale
Dratarea into"icatiei digitalice:
1. $rima masura o reprezinta intreruperea administrarii glicozidului> cu toate
acestea# digitalicele se elimina greu din organism.
2. 7e administreaza
- solutie de ?
+
%?-l oral(
- antiaritmice %e". Fenitoina(
- seruri cu anticorpi specifici antidigo"ina ce se fi"eaza pe orice digitalic si
gra!esc eliminarea acestora.
#abel %anageentul general al into&icatiei digitalice
+rincipii generale 4ubstante administrate $onsideratii speciale
.econtaminarea
gastrointestinala
<aa+ gastric $recautii pentru ca stimulatea
agala agraeaza !radicardia
7caderea a!sor!tiei -ar!une medicinal
J/- -olestiramina
.oza poate fi repetata
Cradicardia Atropina poate fi eficieta dar
se ia in considerare si
cardioersia
4soproteremolul poate si pro
aritmogen
)ipo*aliemia 7e suplimenteaza cu
potasiu
$recautii E potasiul poate
agraa insificienta aortica
)iper*aliemia Dratamentul agresi poate
creste riscul mortalitatii
-alciul# ca si cardioprotector#
este contraindicat
Antidot Fragmente FAC %digi!ind( 9ielul digo"inemiei post
terapia cu digi!ind nu poate fi
utilizata pentru monitorizarea
pacientului
$rincipiile generale ale tratamentului se !azeaza pe recunoasterea imediata a
aritmiilor sau a manifestarilor noncardiace care sunt asociate cu into"icatia digitalica.
Acestea cuprind:
sta!ilirea seeritatii pro!lemei si etiologiei to"icitatii
recunoasterea si eliminarea factorilor care influenteaza tratamentul si
potenteaza to"icitatea
arsta# istoricul medical# cronicitatea into"icatiei digitalice# !olile cardiace
e"istente# insuficienta renala
asistarea ,emodinamica continua
monitorizarea electrocardiografica si prinderea unei linii enoase
ealuarea prompta a nielelor electrolitice# potasiul si calciul# creatinina si
nielul digo"inei.
)econtainarea gastrointestinala si/sau provocarea eliinarii
$rimul tratament a!ordat in ingestia acuta este laa+ul gastric cu administrarea
repetata de car!une actiat pentru a reduce a!sor!tia si a intrerupe circulatia
enteropatica. 'ste foarte eficienta daca ingestia a aut loc in H-8 ore de la
prezentare. 'ste recomandat tratamentul cu atropina pentru a scade incidenta
!locului atrioentricular sau a !radicardiei prin cresterea tonusului agal prin laa+ul
gastric.
$entru a intrerupe circulatia entero,epatica se folosesc rasini precum
colestiramina si colestipol. -olestiramina este mai eficienta in to"icitatea cronica cu
insuficienta renala.
)e!ec'ilibrul electrolitic
4n ingestiile acute ,iper*aliemia este frecenta fata de into"icatiile cronice cind
sunt comune ,ipo*aliemia si ,ipomagneziemia. Dratamentul standard pentru
,iper*aliemie include administrarea de !icar!onat# glucoza siinsulina. &asinile
sc,im!atoare de ioni cum este *ae"alatul pot fi utilizate de asemenea. )ipo*aliemia
creste sensi!ilitatea cardiaca la digo"ina si necesita corectare.
)ipomagneziemia asociata poate rezulta prin ,ipo*aliemia refractara. Aceasta
creste aportul miocardic de digo"ina si scade actiitatea pompei sodiu/potasiu. 7e
recomanda administrarea unei doze de 1-2 grame/ora de magneziu cu monitorizarea
atenta a nielelor serice ale magneziului# telemetrie# frecenta respiratorie# refle"elor
tendinoase si presiunii sanguine. Magneziul este contraindicat in insuficienta renala
cu !loc atrioentricular sau !radicardie.
#erapia antiaritica
<a pacientii cu ingestie pe termen scurt sau lung se dezolta o aritmie indusa. 4n
afara de corectarea dezec,ili!relor electrolitice se indica si un antiaritmic mai ales in
a!senta sau administrarea intirziata a imunoterapiei.
Medicamentele alese pentru terapie includ fenitoina si lidocaina deoarece
depreseaza automatismul crescut entricular fara a incetini semnificati conducerea
atrioentriculara. Atropina este recomandata pentru a ameliora conducerea nodala
atrioentriculara si se foloseste in !radiaritmii.
Vuinidina# procainamida si !retilinium sunt contraindicate deoarece agraeaza
conductiitatea cardiaca# cresc nielele de digo"ina si precipita disritmia entriculara.
Clocantii !eta-adrenergici pot descreste automatismul si scad iteza conducerii.
7timularea temporara este o alterantia pentru apacientii cu !locauri nodale
inaiante de orice alte interentii medicale# totusi studiile arata ca aceasta creste
prognosticul negati la unii pacienti si sugereaza ca terapia imuna tre!uie intiata
inaintea stinularii.
.lectrocardioversia cardiaca
Aceasta poate precipita fi!rilatia entriculara si asistola. Dotusi daca pacientul
este insta!il ,emodinamic si are o ta,icardie cu comple"e largi# cardioersia poate fi
folosita.
Antidot. Anticorpi specifici anti-digoxina
Iunoterapia Anticorpii anti-digo"ina 'ste cea mai eficienta si recenta terapie in
into"icatia digitalica. <a pacientii sta!ili si insta!ili este terapia de prima linie.
4n supradozarea graa a digitalicelor# care nu raspunde la tratament adecat
adresat tul!urarilor de ritm si conducere amenintatoare de iata %atropina sau
izoproterenol in caz de !radiaritmii> sulfat de magneziu# lidocaina sau fenitoina in caz
de ta,iaritmii(# se administreaza# ca antidot neutralizant# anticorpi specifici
antidigo(ina (fragmente .ab). 7unt o!tinuti prin prelucrarea anticorpilor specifici
antidigo"ina din serul oilor imunizate.
Indicatiile pentru imunoterapia cu anticorpi FAC includ:
- ingestia de cantitati masie de digitalice
- ,iper*aliemia#disritmiile entriculare induse de digo"ina sau
!locul atrioentricular de grad inalt.
- prezenta de semne si simptome ale to"icitatii rapid progresie
- stopul cardiac sau socul cardiac la un pacient cu to"icitatea la
digo"ina
postdistri!utia nielelor serice ale digo"inei peste 2 ng/m<.