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La exploracin bsica del ojo requiere orden y una cierta

prctica. Por contra, consume poco tiempo y puede realizarse
con un material asequible para cualquier mdico de familia
(figura 1).La recompensa es un enfoque adecuado de la mayo-
ra de los problemas oftalmolgicos que se presentan en el pri-
mer nivel asistencial.
EVALUACIN DE LA AGUDEZA VISUAL
El estudio de la agudeza visual permite cuantificar la fun-
cin primordial de los ojos: la percepcin de los objetos que se
desea ver con mayor precisin. Estas imgenes importantes
se enfocan sobre la fvea, donde se localiza la mayor concen-
tracin de fotorreceptores de la retina.
La exploracin de la agudeza visual es una tcnica sencilla,
y cuando se ejecuta con un mnimo de paciencia ofrece resul-
tados precisos y reproducibles.
Visin lejana
Los optotipos que se utilizan habitualmente, como el de la
E de Snellen (figura 1), se basan en que las letras de menor
tamao que es posible identificar a distintas distancias quedan
enmarcadas dentro de un ngulo de 5 minutos con vrtice en
el centro ocular llamado ngulo visual. Naturalmente, el tama-
o de las letras inscritas en ese ngulo aumenta a medida que
crece la distancia a la que est el ojo explorado(figura 2)
1
. Los
optotipos presentan imgenes de tamao decreciente, gradua-
das, con una indicacin de la distancia a la que pueden ser dis-
tinguidas por un ojo emtrope. Deben ser observadas desde 5-
6 m, distancia a la que se considera que los rayos de luz que
parten de las letras del optotipo llegan paralelas al ojo, por lo
que no se requiere ningn esfuerzo de acomodacin. Cuando
las dimensiones de la consulta impidan trabajar a esa distancia
sta se puede disminuir mediante el empleo de un espejo o de
optotipos diseados para ser utilizados ms cerca.
La agudeza visual se explora en cada ojo por separado, con
su graduacin habitual. La lnea de letras ms pequeas en la
que se alcanza a identificar correctamente ms de la mitad de
ellas corresponde a la agudeza visual de ese ojo. Se expresa en
Los principales problemas de salud
Exploracin oftalmolgica bsica
Antonio Trueba Castillo
Mdico de familia.
EAP Gonzalo de Berceo. Logroo (La Rioja).
Silvia Latorre Saiz
Mdica de familia.
EAP Gonzalo de Berceo. Logroo (La Rioja).
Palabras clave:
>Exploracin oftalmolgica
>Agudeza visual
>Atencin primaria
Figura 1
Material necesario para la exploracin oftalmolgica bsica
1
2
3
4
5
6
7
8
11
10
9
1. Optotipo deSnellen para visin lejana. 2. Oclusor ocular con estenopeico. 3. Linterna de
bolsillo. 4. Lupa. 5. Colirios: tropicamida, fluorescena y anestsico. 6. Tiraspara la prueba
de Schirmer. 7. Material para cuerpos extraos: agujas intramusculares y bastoncillo. 8.
Suero fisiolgico. 9. Oftalmoscopio. 10. Rejilla deAmsler. 11. Optotipo para visin cercana.
forma de quebrado, donde el numerador corresponde a la dis-
tancia que separa al paciente del optotipo, y el denominador a
la que podra situarse un ojo normal para leer esa lnea. As, una
agudeza visual de 6/60 significa que ese ojo ve a 6 mlo que
debiera ver a 60, y una visin perfecta se punta como 6/6. Para
simplificar, algunos optotipos nombran a las lneas con el que-
brado resuelto; en ellos las agudezas visuales anteriores seran
0,1 y 1 respectivamente. Si el paciente no consigue acertar la
lnea superior del optotipo se le pide que cuente los dedos que
se le ensean desde distancias cada vez ms pequeas. As se
reflejar, por ejemplo, que ve dedos a 3 m. Si el intento sigue
siendo infructuoso, se le invitar a averiguar la posicin de la
luz que proviene de una linterna. Slo si tampoco entonces es
capaz de localizarla se dir que el ojo es amaurtico.
Cuando de la medicin de la agudeza se obtengan resulta-
dos insatisfactorios es importante repetir la exploracin utili-
zando un agujero estenopeico. Al mirar a travs de un pequeo
orificio, como el que se consigue perforando una cartulina
opaca con una aguja, el ojo slo recibe un estrecho rayo de luz
que minimiza la necesidad de enfocar, con lo que los defectos
de refraccin se corrigen notablemente. Por lo tanto, un dficit
en la agudeza visual que mejora con estenopeico orienta a un
problema que se puede resolver con una graduacin adecuada.
Visin cercana
Para la valoracin aproximada de la visin cercana es sufi-
ciente con hacer leer al posible prsbita cualquier letra de
pequeo tamao a 30 cm, y observar cmo intenta alejarse el
escrito. La exploracin ms precisa se consigue utilizando los
optotipos de Jaeger.
EVALUACIN DEL CAMPO VISUAL
El campo visual es el espacio en el que se puede ver un obje-
to mientras la mirada permanece fijada en otro, situado en el
eje visual. Al estudiarlo se valora la funcin de zonas de la reti-
na con menor densidad de fotorreceptores que el rea macu-
lar, y se detecta la afectacin de las vas implicadas en la con-
duccin del estmulo luminoso hasta la corteza.
Para alcanzar un diagnstico preciso de las alteraciones del
campo visual se necesitan herramientas sofisticadas. El mdico de
familia puede hacerse una idea aproximada del defecto a travs
de la campimetra por confrontacin, si cuenta con un paciente
colaborador. Para ello se coloca frente a l a una distancia de 1 m
mientras se ocluye el ojo derecho si pretende explorar el ojo
izquierdo del paciente. Mientras se miran, el explorador hace apa-
recer su mano por la periferia de su propio campo visual y equidis-
tante de ambos. As se estudian los cuatro cuadrantes sucesiva-
mente, y se repite la maniobra hasta que la mano sea detectada por
el paciente, completando la exploracin con el ojo contralateral.
Los hallazgos poseen un alto valor localizador (figura 3). Las
hemianopsias afectan a ambos ojos. Las heternimas bitempo-
rales y excepcionalmente nasales implican afectacin quiasm-
tica. Las homnimas derechas o izquierdas revelan una lesin
retroquiasmtica contralateral, que respeta la visin central si
radica en la corteza cerebral. Los escotomas suponen una pr-
dida de visin suspendida dentro del campo visual de un ojo y
son ms difciles de detectar por confrontacin. Con la ayuda
de una rejilla de Amsler (figura 1) un paciente colaborador
puede contribuir al diagnstico de los ms centrales.
LAS PUPILAS
La observacin de las pupilas y su reaccin a la luz de una
simple linterna permiten revelar las alteraciones de las vas afe-
rente y eferente que participan en los reflejos fotomotor direc-
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Antonio Trueba Castillo
Silvia Latorre Saiz
Exploracin oftalmolgica bsica
Figura 2
5
6 m
40 m
60 m
Construccin del optotipo de Snellen
Figura 3
Defectos del campo visual
A. Ceguera monocular
B. Hemianopsia nasal
C. Hemianopsia bitemporal
D. Hemianopsia homnima
E. Cuadrantanopsia
F. Hemianopsia respetando
mcula
A
B
C
D
E
F
to y consensual. La va aferente parte de la retina y, a travs del
nervio ptico, alcanza el mesencfalo donde, tras decusarse
parcialmente, hace sinapsis en el ncleo de Edinger-Westphal.
De aqu surgen las fibras parasimpticas que terminan inervan-
do al esfnter del iris, que son los causantes de su constriccin.
El reflejo consensual depende de que los estmulos luminosos
que afectan a una retina se transmiten a ambas vas eferentes
a travs de las fibras decusadas.
Defecto pupilar eferente
El estmulo luminoso alcanza ambos ncleos del tercer par,
pero al iluminar cualquiera de las dos pupilas tan slo se con-
sigue la miosis reactiva de la no afectada. El dficit parasimp-
tico conlleva tambin una pupila dilatada y fija.
Defecto pupilar aferente
El ojo con defecto pupilar aferente total o amaurtico no
detecta la luz de la linterna y, por tanto, no se genera miosis
homo ni contralateral. Sin embargo, cuando se ilumina el ojo no
afectado, el estmulo se conduce por las fibras decusadas hasta el
tercer par del lado enfermo, que est indemne, y provoca miosis
bilateral. Los defectos pupilares aferentes menos evidentes se
detectan al iluminar rpida y consecutivamente ambas pupilas: la
sana se contrae, mientras que la afectada contina dilatndose al
volver la linterna sobre ella. Para no dejar de observar el detalle
de esta dilatacin paradjica, el observador no debe perder de
vista el ojo afectado, mientras mueve la linterna de uno a otro. El
defecto pupilar aferente o pupila de Marcus Gunn es indicativo
de alteracin del nervio ptico o retiniana extensa, y no puede ser
imitado, por lo que descarta simulacin o histeria.
Este pequeo galimatasse resume en las figuras 4-6, y
las enfermedades implicadas se relacionan en la tabla 1.
MOTILIDAD OCULAR EXTRNSECA
La visin binocular depende de la correcta alineacin de los
ejes oculares. Cuando se pierde surge el estrabismo.
Estrabismo concomitante
El grado de desviacin ocular permanece constante con las
diferentes posiciones de la mirada.
Es importante diagnosticar las alteraciones de la esttica
ocular de forma temprana en los nios, ya que suponen la
causa prevenible de prdida visual ms frecuente en nuestro
medio. Para ello se utiliza la prueba de Hischberg. Consiste en
fijar la mirada del nio en una linterna situada a 40 cm, mien-
tras se observan los reflejos luminosos centrados en ambas
pupilas. La posicin descentrada del reflejo en un ojo demues-
tra la existencia de un estrabismo manifiesto. Si la prueba
resulta negativa conviene descartar foria o estrabismo latente
mediante la prueba del ojo cubierto-descubierto. Se tapa el ojo
que se explora mientras se fija la mirada en un objeto. En la
foria se observa que al destaparlo un movimiento ocular recu-
pera la alineacin
3
.
Estrabismo incomitante o paraltico
Cursa con angulaciones variables dependiendo de cada direc-
cin explorada. Se revela estudiando el comportamiento de los
ojos en la mirada al frente y en sus diferentes posiciones diag-
nsticas. La diplopa resultante se intensifica en la direccin del
msculo afectado. La parlisis del tercer par se manifiesta por
desviacin del ojo hacia abajo y afuera por la accin no contra-
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Silvia Latorre Saiz
Exploracin oftalmolgica bsica
Figura 4
Defecto pupilar aferente amaurtico ojo derecho
Luz ambiente
OI OD
Defecto pupilar aferente
Oclusin de la arteria central de la retina
Trombosis de la vena central de la retina
Neuropata ptica isqumica anterior
Neuritis ptica
Defecto pupilar eferente
Midriasis farmacolgica
Aneurisma de la cartida interna
Aneurisma de la comunicante posterior
Lesin traumtica o quirrgica del esfnter del iris
Tabla 1
Causas de defectos pupilares aferentes o eferentes
Modificada de Negredo
2
.
OD, ojo derecho; OI, ojo izquierdo.
riada del oblicuo superior y recto externo. Se acompaa de pto-
sis palpebral por afectacin del elevador del prpado y de midria-
sis arreactiva que debe hacer sospechar un aneurisma en la
comunicante posterior. La del cuarto par cursa con diplopa ver-
tical con la mirada hacia arriba, y en ocasiones con inclinacin
compensadora de la cabeza hacia el ojo contrario. La parlisis del
sexto se manifiesta con desviacin medial del ojo partico y por
diplopa horizontal al mirar hacia el lado temporal de ste.
EL POLO ANTERIOR
Para no dejarse llevar por alteraciones llamativas y olvidar
otras ms sutiles conviene explorar cada estructura siguiendo
un orden preestablecido, por ejemplo: prpados, conjuntiva,
superficie corneal, iris y medios transparentes.
Es til observar los prpadoscon una lupa provista de fuen-
te de luz. En los bordes palpebrales se busca engrosamiento, eri-
tema, escamas o costras indicativas de blefaritis; tambin se
deben detectar las posiciones anmalas de prpados y pestaas.
La aplicacin de fluorescena tpica ayuda a evaluar conve-
nientemente los daos en la superficie corneal, sobre todo si se
ilumina con luz azul cobalto.
Para visualizar correctamente la conjuntiva bulbar hay que
descubrirla forzando la apertura de los prpados con los dedos
ndice y pulgar. La eversin del prpado superior permite
explorar la conjuntiva tarsal superior, donde frecuentemente se
esconden los cuerpos extraos (figura 7).
Las irregularidades en el contorno pupilar pueden revelar
sinequias que traccionan del iris, o consecuencias quirrgicas o
traumatolgicas. Hay que revisar la parte inferior de la cma-
ra anterior buscando concentraciones de sangre o pus.
Con la ayuda del oftalmoscopio es posible detectar opaci-
dades prerretinianas que afectan a los medios transparentes.
EL POLO POSTERIOR
La utilizacin del oftalmoscopio permite la exploracin
del polo posterior. El aparato se compone de un mango y de
un cabezal. Este consta de un orificio a travs del cual se
proyecta un fino haz de luz, de un visor y de una rueda con
lentes, llamadas de Recoss. Eligiendo la ms adecuada se
consigue corregir los defectos de refraccin tanto del
paciente como del observador, y enfocar perfectamente cada
estructura. Aunque el oftalmoscopio directo no contiene
ningn sistema de amplificacin de imagen, se consigue un
aumento de unas 15 veces al aprovechar el poder de refrac-
cin del propio ojo observado. Desgraciadamente, el oftal-
moscopio presenta dos inconvenientes reseables. Por una
parte, la visin monocular proporciona una imagen plana,
carente de relieve. Adems, la superficie observada excede
en poco a una papila, por lo que para hacerse una idea del
fondo ocular es preciso ir desplazando el haz luminoso por
todo el polo posterior, obteniendo el observador la idea del
conjunto del fondo explorado a travs de la sumacin de
mltiples imgenes individuales.
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Silvia Latorre Saiz
Exploracin oftalmolgica bsica
Figura 6
Pupila de Marcus Gunn en ojo izquierdo
Con la luz ambiente ambas pupilas son isocricas
Al iluminar la sana se contraen las dos
Mientras se traslada la linterna al ojo afectado las pupilas se van dilatando...
y la dilatacin contina durante unos instantes al llegar al ojo
enfermo, a pesar de permanecer iluminado por la linterna
Figura 5
Defecto pupilar eferente en ojo derecho
Luz ambiente
OD
OI
OI
OD
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Exploracin oftalmolgica bsica
Tras oscurecer, la habitacin se instruye al paciente para
que mire a un objeto lejano para evitar la acomodacin y
como consecuencia la miosis pupilar. En primer lugar se
enfoca cada pupila desde una distancia de 50 cm, con obje-
to de observar el fulgor pupilar, similar al obtenido involun-
tariamente en tantas ocasiones al fotografiar una cara
(figura 8).Este simple gesto aporta informacin muy impor-
tante, ya que su ausencia indica opacidad de medios prerre-
tinianos. Cuando se presenta en un paciente con prdida
crnica de visin sugiere cataratas, mientras que si el dete-
rioro es brusco orienta a hemorragia vtrea.
Para caerdirectamente sobre la papila hay que introducir
el haz de luz calculando un ngulo de 15 por fuera del eje
visual. Tras enfocar perfectamente los bordes se estudia su
color, la excavacin y la presencia de latido en la vena central.
A continuacin se emprende un recorrido por las arcadas tem-
porales y por el fondo comprendido entre ellas, para terminar
en la mcula pidiendo al paciente que mire a la luz. Ah termi-
na la exploracin si no se ha utilizado midritico, ya que se
provoca la acomodacin que impide continuar.
Para dominar esta tcnica es conveniente ejercitarse con
pacientes jvenes con pupilas que permiten una entrada
sencilla sin necesidad de utilizar midriticos. Para observar el
ojo derecho del paciente hay que asir el oftalmoscopio con
la mano derecha, y viceversa. No conviene hacer complica-
dos clculos para corregir los defectos de refraccin del
paciente y del observador, sino acostumbrarse a ir variando
constantemente las lentes de la rueda del oftalmoscopio
mientras se observa cada estructura hasta conseguir un
enfoque perfecto.
PROFUNDIDAD DE LA CMARA ANTERIOR
Para observar con comodidad el polo posterior conviene
dilatar la pupila, si no la exploracin pierde eficacia, y detalles
importantes podran pasar desapercibidos.
La posibilidad de desencadenar un ataque agudo de glaucoma
es ciertamente remota si se utiliza tropicamida como midritico.
Pandit y Taylor lo han demostrado en una revisin sistemtica en
la que no consiguieron encontrar ni un solo caso atribuible a su
empleo en solitario
4
. No obstante, teniendo en cuenta que este
riesgo, aunque pequeo, s se ha constatado con la utilizacin de
midriticos de accin prolongada o en combinacin
5
, parece
razonable detectar aquellos ojos susceptibles de presentarlo, que
son los portadores de una cmara anterior estrecha.
Figura 7
Eversin del prpado superior
A. Mientrasel pacientemira hacia abajo, setira delaspestaasdel prpado superior hacia delantey abajo sujetndolasentrepulgar endice. B. Semantienela tensin mientrassepresiona
con el ndicedela mano opuesta (o con una torunda dealgodn) la basepalperal, y sevoltea el prpado. C. Mientrasseexplora la conjuntiva tarsal, el dedo mantienela eversin.
Figura 8
Enmascarado con fulgor pupilar bilateral
A B C
Para ello se dirige una linterna tangencialmente al iris desde
el canto externo del ojo, con lo que iluminar su zona nasal si
la superficie del iris se encuentra en el mismo plano que la
pupila. A medida que el ngulo camerular se va estrechando, el
iris se levanta proyectndose contra la crnea, por lo que va
apareciendo una sombra en su superficie nasal (figura 9) que
va creciendo hasta casi contactar con la pupila en los ngulos
ms estrechos (figura 10). Los ojos portadores de una sombra
amplia seran, pues, aquellos en los que parece prudente evitar
su dilatacin farmacolgica.
EXPLORACIONES DE INTERS EN SITUACIONES
ESPECIALES
Iritis
El diagnstico de iritis es complicado en ocasiones, ya que
frecuentemente ni la miosis ni la hiperemia ciliar son fcil-
mente perceptibles. El signo de Au o de la fotofobia consen-
sual ayuda a tomar decisiones cuando se sospeche. Mientras se
mantiene tapado con una mano el ojo afectado se alumbra con
una linterna el contralateral, lo que provoca dolor en el ojo
cubierto si existe iritis, debido a que el reflejo pupilar consen-
sual contrae el iris inflamado
6
. El valor predictivo de la prueba
ronda el 90%, por lo que el resultado negativo casi descarta el
diagnstico
7
.
Obstruccin del sistema lagrimal
En el paciente lloroso puede descartarse obstruccin cana-
licular utilizando la prueba de Jones. Consiste en instilar unas
gotas de fluorescena en el saco conjuntival inferior y esperar
3-5 min a que coloree una torunda de algodn que se ha intro-
ducido en la fosa nasal correspondiente. El paso del colorante
demuestra la permeabilidad de la va lagrimal.
Ojo seco
La prueba de Schirmer ayuda en el diagnstico del ojo seco
y es de fcil acceso. Tan slo requiere proveerse de tiras de
papel de filtro de 5 35 mm que se colocan en el fondo
de saco conjuntival inferior. Si tras 5 min se humedece me-
nos de 5 mm a partir del doblez indica dficit de secrecin
lagrimal. Aunque slo sirve para detectar un ojo seco acuode-
ficiente, un resultado positivo se asocia a cuadros clnicamen-
te relevantes
8
.
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25 AMF 2006;2(9):490-495 495
Antonio Trueba Castillo
Silvia Latorre Saiz
Exploracin oftalmolgica bsica
Figura 9
Cmara anterior amplia
Figura 10
Cmara anterior estrecha