Guia Epoc Canarias

MANEJO DE LA EPOC
EN LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD

Antonia M Prez Prez
Directora General de Programas Asistenciales.
Rita Tristancho Ajamil
Jefa de Servicio de Atencin Primaria,
Planicacin y Evaluacin.
Teresa Florez-Estrada Fernndez
Jefa de Servicio de Atencin Especializada.
AUTORES DEL DOCUMENTO:
M Regla Hernndez Gallego.
Tcnica del Servicio de Atencin Primaria,
Planicacin y Evaluacin. Direccin General
de Programas Asistenciales. Comit
Institucional de la Estrategia en EPOC del SNS.
Francisco Jos Hernndez Daz.
Tcnico del Servicio de Atencin
Especializada. Direccin General de
Programas Asistenciales.
Benito Robaina Rodrguez.
Jefe de Seccin de Evaluacin y Sistemas de
Informacin. Direccin General de Programas
Asistenciales.
Vctor Naranjo Sintes.
Gerente del Complejo Hospitalario Universitario
Insular - Materno Infantil de Canarias.
REVISORES DEL DOCUMENTO:
Miguel A. Ponce Gonzlez.
Doctor en medicina. Mdico
Especialista Neumologa. Responsable Unidad
Hospitalizacin Domiciliaria (HADO). Hospital
Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn.
Erika Montes Gmez.
Tcnico del Servicio de Uso Racional del
Medicamento y Control de la Prestacin.
Direccin General de Programas Asistenciales.
J. Maila Prez Mendoza.
Tcnico del Servicio de Uso Racional del
Medicamento y Control de la Prestacin.

EDITA:
Servicio Canario de la Salud, con la
colaboracin de Almirall.

DISEO Y MAQUETACIN:

Daute Diseo, S.L.
Depsito Legal: GC 302-2014
NDICE
1. INTRODUCCIN / TRASCENDENCIA DE LA EPOC
2. ETIOLOGA DE LA EPOC
2.1 Tabaco
2.2 Otros factores de riesgo de EPOC
2.3 Comorbilidades en la EPOC.
3. PROCESO DIAGNSTICO E INTERVENCIONES DE CRIBADO DE LA EPOC
3.1 Paso 1 del Proceso Diagnstico: Diagnstico de la EPOC
3.1.1 Sospecha Clnica
3.1.2 Espirometra
3.1.3 Otras pruebas diagnsticas
3.1.4 Diagnstico diferencial
3.2 Paso 2 del Proceso Diagnstico (Slo GesEPOC): Caracterizacin por fenotipo
3.3 Paso 3 del Proceso Diagnstico: Clasicacin gravedad de la EPOC
3.3.1 Variables utilizadas para valorar la gravedad
3.3.2 Propuesta de la GesEPOC
3.3.3 Propuesta de la GOLD
4. CRITERIOS DE DERIVACIN Y RETORNO EN EL PACIENTE CON EPOC ESTABLE
5. OBJETIVOS GENERALES EN EL TRATAMIENTO DE LA EPOC
6. INTERVENCIONES NO FARMACOLGICAS EN LAS PERSONAS CON EPOC
EN FASE ESTABLE
6.1 Abordaje del tabaquismo
6.2 Actividad Fsica
6.3 Nutricin
6.4 Vacunacin
6.5 Rehabilitacin respiratoria
6.6 Estrategias de autocuidado
6.7 Otros tratamientos no farmacolgicos
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7. INTERVENCIONES FARMACOLGICAS EN LAS PERSONAS CON EPOC EN
FASE ESTABLE
7.1 Farmacoterapia
7.1.1 Los broncodilatadores
7.1.2 Antiinamatorios: Corticides inhalados y Roumilast
7.1.3 Metilxantinas: Teolinas
7.1.4 Mucolticos
7.2 La antibioterapia
7.3 Tratamiento de la EPOC con Fenotipo no agudizador con ensema
o bronquitis crnica (GesEPOC)
7.4 Tratamiento de la EPOC con Fenotipo mixto EPOC-Asma (GesEPOC)
7.5 Tratamiento de la EPOC con Fenotipo agudizador con ensema (GesEPOC)
7.6 Tratamiento de la EPOC con Fenotipo agudizador con bronquitis crnica
(GesEPOC)
7.7 Esquema de tratamiento propuesto por la GOLD
8. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ESTABLE: QU HACER Y CADA CUANTO
9. MANEJO DE LAS AGUDIZACIONES O EXACERBACIONES DE EPOC
9.1 TRATAMIENTO
9.2 CRITERIOS DE VALORACIN HOSPITALARIA
9.3 SEGUIMIENTO
10. PLAN DE CUIDADOS. EL PAPEL DE LA ENFERMERA EN LOS DIFERENTES
NIVELES ASISTENCIALES Y EN LA COMUNIDAD
ANEXOS
Bibliografa
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1
INTRODUCCIN / TRASCENDENCIA DE LA EPOC
de 2005, la EPOC supone de forma global
el 6.5% de todas las altas hospitalarias en
varones de entre 55 y 89 aos. Los gastos
totales asociados a la EPOC equivalen al
0.2% del Producto Interior Bruto espaol.
Los gastos hospitalarios son la partida ms
importante, suponiendo casi la mitad de los
mismos, seguidos del gasto farmacutico.
Consultas y pruebas diagnsticas represen-
tan una pequea parte del coste total.
Su importante repercusin socio-sanitaria
hizo que el Ministerio de Sanidad y Poltica
Social desarrollara desde el 2009 una Es-
trategia Nacional y publicar una Gua de
Prctica Clnica basada en la propuesta del
Grupo Espaol para la EPOC (GesEPOC).
Aunque la gua GOLD sigue siendo un refe-
rente mundial en EPOC, la nueva propues-
ta apoyada por dicho Ministerio ha de ser
conocida y manejada por todos los profe-
sionales a nivel nacional.
El objetivo de este documento es difun-
dir la Estrategia EPOC y su propuesta de
abordaje, ayudando a esquematizar el diag-
nstico y tratamiento de estos pacientes y
deniendo de forma clara y concisa, cmo
debe actuarse en cada circunstancia. Para
ello se han tomado como base los docu-
mentos de la propia Estrategia en EPOC, la
gua GOLD y la gua GesEPOC, tanto en su
publicacin de 2012, como su actualizacin
de 2014. Todo ello redundar en una mejo-
ra de la calidad de vida de los pacientes y
de la atencin sanitaria que reciben.
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr-
nica (EPOC) es una enfermedad respirato-
ria compleja, multicomponente, crnica y
progresiva cuyo principal factor etiolgico
es el tabaco, caracterizada esencialmente
por una limitacin crnica al ujo areo
poco reversible y con una sintomatologa
de disnea, tos y expectoracin.
Es una enfermedad frecuente: se ha calcu-
lado una prevalencia en Espaa del 10,2%
en personas de entre 40 y 80 aos de
edad
1
(15,1% en varones y 5,7% en mu-
jeres), aunque vara ampliamente segn
reas geogrcas (ESTUDIO EPISCAN).
Presenta una elevada morbilidad y morta-
lidad, constituyendo la 5 causa de muerte
entre los hombres espaoles, la 6 entre
las mujeres, y estimndose por la OMS
que ser la tercera causa de muerte a nivel
mundial en 2030
2
.
Asimismo, algunos estudios encuentran
un alto grado de infradiagnstico, que pue-
de llegar al 73% de los casos
1
.
En Espaa, el impacto que la EPOC gene-
ra sobre el Sistema Nacional de Salud es
considerable. Adems de suponer una gran
carga de enfermedad en trminos de mor-
talidad prematura y discapacidad, la EPOC
tiene un importante impacto en trminos
de coste econmico y de deterioro de la
calidad de vida de la persona que padece la
enfermedad y sus familiares. Segn datos
de la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria
causa 60.000 muertes cada ao y es la
causa ms importante de EPOC y de cn-
cer de pulmn. Se recomienda cuanticar
el consumo acumulado de tabaco en pa-
quetes-ao en todos los pacientes, siendo
su frmula: paq-ao = (cigarrillos-da / 20) x
aos fumando.
Asimismo, diversos estudios observacio-
nales han demostrado un mayor riesgo de
desarrollar EPOC en personas no fumado-
ras asociado al tabaquismo pasivo, espe-
cialmente si esta exposicin al humo del
tabaco es elevada
4
.
2.2 Otros factores de riesgo de EPOC
5
Quema de combustible orgnico o
biomasa: Especialmente en pases sub-
desarrollados o en medio rurales, se uti-
liza con frecuencia estos combustibles
(lea, carbn vegetal, estircol) para
cocinar, relacionndose su uso con una
mayor incidencia de EPOC.
Contaminacin atmosfrica: La con-
taminacin atmosfrica parece tener
una relacin dbil con el desarrollo de
EPOC, pero una ms clara con las rea-
gudizaciones.
Exposicin ocupacional: La exposicin
ocupacional a polvos minerales, gases o
humos txicos, presenta mayores tasas
de EPOC y sta suele ser ms grave.
2.1 Tabaco
Desde la dcada de los 50 se sabe que el
tabaco es el factor de riesgo ms importan-
te en el desarrollo de la EPOC.
En un estudio sueco con seguimiento de
25 aos
3
, se comprob que el 24% de los
fumadores desarrollaron EPOC, mientras
que esto ocurra en menos del 5% de los
sujetos que nunca fumaron. Los participan-
tes que abandonaron el tabaco en medio
del estudio se encontraban entre las dos
cifras mencionadas. Asimismo, el riesgo
de EPOC aumenta a mayor cantidad de
paquetes-ao (paquetes de cigarrillos fu-
mados al da multiplicado por el nmero de
aos de fumador), multiplicando el riesgo
de enfermedad, comparado con no fuma-
dores, por una cifra que oscila entre 2,6 a
3,8 en hombres, y por 1,1 a 4,7 en muje-
res, siendo mximo en fumadores de ms
de 30 paquetes-ao, y dependiendo del
grupo de edad estudiado
1
.
Dado que la EPOC es una enfermedad in-
curable, el abordaje del tabaquismo para
prevenirla constituye una parte esencial para
disminuir su incidencia. La deshabituacin
tabquica es la medida ms ecaz para pre-
venirla y frenar su progresin, y es la nica
medida junto con la oxigenoterapia que ha
demostrado aumentar la supervivencia.
La asociacin entre consumo de tabaco y
EPOC es irrefutable. En Espaa el tabaco
2
ETIOLOGA DE LA EPOC
8
infancia o en la edad adulta temprana y
factores socioeconmicos (mayor en ni-
veles socioeconmicos ms bajos). No
est claro si son factores independien-
tes o realmente estn relacionados con
otros factores (por ejemplo, mayor can-
tidad de fumadores entre los hombres).
2.3 Comorbilidades en la EPOC.
Las personas con EPOC avanzada presen-
tan con frecuencia, no slo sintomatologa
respiratoria, sino tambin extra-pulmonar,
como prdida de peso, miopata y aumen-
to de los parmetros de inamacin sist-
mica (es muy novedoso en la EPOC hablar
no solo de inamacin bronquial sino tam-
bin de inamacin sistmica). Tambin
presentan un aumento de enfermedades
crnicas asociadas, conocidas como co-
morbilidades, causadas por el tabaquismo,
la edad avanzada, la inamacin sistmica
y otros factores de riesgo coincidentes con
el EPOC. La presencia de comorbilidades
tiene una repercusin en el pronstico del
paciente.
Entre las comorbilidades ms frecuentes
asociadas a la EPOC destacan (Tabla 1).
Tuberculosis pulmonar: El haber pade-
cido tuberculosis pulmonar se asocia a
una mayor obstruccin al ujo areo
6
y
multiplica entre 2 y 4 veces el riesgo de
desarrollar EPOC
7
. En el estudio epide-
miolgico de EPOC en Amrica Latina
(PLATINO), el antecedente de tuberculo-
sis se asociaba a un riesgo entre 2 y 4
veces mayor de desarrollar una EPOC, de
forma independiente de otros factores de
riesgo, en particular el tabaquismo.
Factores genticos: El ensema he-
reditario debido a la deciencia de alfa-
1-antitripsina es el principal ejemplo de
un factor gentico, estimndose que
es responsable del 1% de los casos
de EPOC y del 2-4% de los ensemas.
Toda persona con EPOC debe tener al
menos una determinacin de sus con-
centraciones plasmticas de alfa-1-anti-
tripsina para descartar esta deciencia.
Otros factores epidemiolgicos: Otros
factores que parecen estar relacionados
con la EPOC encontrados en los estu-
dios incluyen la edad (aumenta con la
edad), el sexo (ms frecuente en hom-
bres), el envejecimiento pulmonar, las
infecciones respiratorias repetidas en la
Tabla 1: Comorbilidades asociadas a la EPOC
Cardiopata isqumica Trastornos psicolgicos (ansiedad y depresin)
Insuciencia cardaca Deterioro cognitivo
Arritmias Hipertensin arterial
Hipertensin pulmonar Diabetes mellitus
Cncer de pulmn Sndrome metablico
Osteoporosis Anemia
Miopata Sndrome de apnea del sueo
Caquexia Enfermedad tromboemblica
Glaucoma/Cataratas
* Adaptada de Barnes et al y Soriano et al
9
Cabe destacar que el estudio del pacien-
te con EPOC debe ser integral, debiendo
tenerse en cuenta la posible presencia de
estas comorbilidades. Adems, estas pato-
logas pueden tener aspectos comunes en
su abordaje, como puede ser el del taba-
quismo. En su revisin de 2011, la iniciati-
va GOLD recomienda explcitamente que
la evaluacin de la EPOC se haga midiendo
los sntomas que se presentan, el riesgo
de exacerbaciones, la gravedad de la anor-
malidad espiromtrica y, por primera vez
tambin, la identicacin de las comorbili-
dades, cuestin que no haba sido desta-
cada en guas previas de la EPOC.
Una descripcin ms detallada de las prin-
cipales comorbilidades en pacientes con
EPOC ha sido publicada en la actualizacin
de GesEPOC de 2014, la cual se ha inclui-
do en el anexo 1.
la gua de la GesEPOC estn siendo inclui-
das en otras estrategias nacionales, como
la de Cronicidad. A nivel internacional la gua
GOLD
11
tiene un slido prestigio.
La propuesta de la Gua GesEPOC
8
descri-
be el proceso diagnstico en tres pasos.
A diferencia de la GOLD, esta gua incluye
en el proceso diagnstico un segundo paso
consistente en una aproximacin basada en
fenotipos clnicos, los cuales permiten clasi-
car a los pacientes en subgrupos con valor
pronstico, a la vez que determina el trata-
miento ms adecuado.
Los tres pasos del proceso diagnstico de
EPOC se resumen en la Figura 1.
Dado que la EPOC es una enfermedad cr-
nica y progresiva, su deteccin en estadios
precoces, unido al abandono del hbito tab-
quico, puede comportar un mejor pronstico.
Adems, al ser una patologa infradiagnosti-
cada, se hace necesario una bsqueda activa
en la consulta de Atencin Primaria median-
te el interrogatorio oportunista sobre hbito
tabquico y sntomas respiratorios crnicos
en aquellas personas que sean fumadoras.
El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales
e Igualdad, tras la aprobacin de la Estrategia
en EPOC, ha publicado una Gua de Prctica
Clnica que asume la propuesta de la GesE-
POC. Adems, las variables propuestas en
3
PROCESO DIAGNSTICO E INTERVENCIONES
DE CRIBADO DE LA EPOC
Figura 1 - Pasos en la evaluacin diagnstica del paciente con EPOC
GUAS GesEPOC GOLD
SOSPECHA CLNICA SOSPECHA CLNICA
PASO 1 DIAGNSTICO DE EPOC DIAGNSTICO DE EPOC
PASO 2 CARACTERIZACIN FENOTIPO
PASO 3 VALORACIN DE LA GRAVEDAD VALORACIN DE LA GRAVEDAD
* Elaboracin propia
3.1 Paso 1 del Proceso Diagnstico:
Diagnstico de la EPOC
3.1.1 Sospecha Clnica
El diagnstico clnico de sospecha de
EPOC ha de considerarse en toda persona
adulta mayor de 35 aos (en guas previas
era 40 aos), fumadora de al menos 10 pa-
quetes-ao o con exposicin previa a ese u
otros factores de riesgo, que presenta tos
crnica, con o sin produccin de esputo o
disnea. Dado que, aunque con menos fre-
cuencia, tambin hay pacientes con EPOC
no fumadores, se deber valorar como
sospechosa toda sintomatologa respirato-
ria crnica sin etiologa conrmada.
12
imprescindible para establecer el diagns-
tico de la EPOC.
3.1.2 Espirometra
La espirometra forzada es la prueba que
permite el diagnstico de la EPOC, ya que
dene la limitacin al ujo areo. Es una
prueba no invasiva, sencilla, econmica,
estandarizada, reproducible y objetiva que
mide la limitacin al ujo areo. Esta prueba
puede realizarse en el mbito de Atencin
Primaria con resultados de buena calidad.
Para su interpretacin, un primer paso es
saber si est bien realizada. Para ello, de-
ben cumplirse los Criterios de aceptabili-
dad y de reproductibilidad (Ver Tabla 2),
y haber obtenido al menos tres maniobras
aceptables. Si estas condiciones se cum-
plieran, el profesional elegir la maniobra
cuya suma de CVF y FEV1 sea la mayor
9
.
Los objetivos de la espirometra en la eva-
luacin inicial de la persona con sospecha
de EPOC son:
Conrmar la sospecha clnica de EPOC,
para lo cual es imprescindible la exis-
tencia de un patrn obstructivo. Este
se dene a travs del cociente entre la
FEV1 y la capacidad vital forzada (FEV1/
FVC). Se considera que hay obstruccin
al ujo areo si el resultado de este
cociente es inferior a 0,7 en la prueba
postbroncodilatacin. El uso de este
cociente comporta un cierto infradiag-
nstico en edades jvenes y sobrediag-
nstico en edades mayores. Por ello,
sus resultados deben ser tomados con
cautela en pacientes de ms de 70 aos
con escasa exposicin al tabaco y pocos
sntomas o con un FEV1 normal.
Los sntomas ms frecuentes de la EPOC
se caracterizan por:
Disnea: es el sntoma principal de la enfer-
medad y el que mayor prdida de calidad
de vida produce, aunque no se autopercibe
de igual forma en todos los individuos. En
fases avanzadas es persistente, empeora
con el ejercicio y se desarrolla de forma
progresiva hasta limitar las actividades de
la vida diaria.
Tos crnica de predominio matutino, suele
ser productiva y puede no tener relacin
con la gravedad de la enfermedad ni con el
grado de obstruccin al ujo areo.
Expectoracin: suele ser mucoide y de-
ben valorarse siempre sus caractersticas
por su utilidad clnica. La presencia de tos
crnica y expectoracin suele preceder en
varios aos a la obstruccin de la va area,
aunque su presencia no es patognomni-
ca de un desarrollo ulterior de EPOC. El
cambio de color o de volumen del esputo
resulta de utilidad pues puede ser indicati-
vo de una exacerbacin, un volumen exce-
sivo (> 30 ml/da) puede indicar la presen-
cia de bronquiectasias, o la expectoracin
hemoptoica obligar a descartar un carcino-
ma broncopulmonar.
Los pacientes con EPOC tambin pueden
presentar otra sintomatologa sistmica
asociada, ya comentada anteriormente,
como por ejemplo prdida de peso, osteo-
porosis, o depresin.
Ante una sospecha clnica, debe conr-
marse la misma mediante una espirome-
tra forzada asociada con prueba broncodi-
latadora (siempre en la primera vez) reali-
zada en la fase estable de la enfermedad,
13
Tabla 2. Criterios bsicos de estandarizacin de espirometras.
Criterios de aceptabilidad:
Para que una maniobra espiratoria sea considerada aceptable se deben cumplir los siguientes criterios:
Inicio
Debe ser brusco y de exin evidente. El volumen
extrapolado inferior a 150 ml o menor del 5% de la capacidad
vital forzada (FVC).
Pendiente
Debe ser suave y sin melladuras.
- Ausencia de tos durante la maniobra.
- Ausencia de cierre de glotis.
- Ausencia de fugas.
- Ausencia de obstruccin pieza bucal.
- Sin inspiraciones intercurrentes.
Finalizacin
Debe ser asinttica. Existen dos criterios de nalizacin:
1. La persona no puede continuar con la espiracin. El
tcnico debe tratar de conseguir el mximo esfuerzo.
2. La curva volumen-tiempo no muestra cambios en
volumen (0.025 L) en un segundo.
Duracin Tiempo espiratorio superior a 6 segundos.
Nmero de
intentos
Como mnimo se deben obtener tres curvas aceptables. Si
no se obtienen se deben se debern realizar nuevos intentos
hasta un mximo de 8 maniobras.
Criterios de
reproductibilidad
Menos de 150 ml de diferencia entre los dos mejores
valores del FEV
1
y la FVC de las curvas aceptables.
* Modicado de Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud (9)
Valorar la gravedad de la obstruccin,
para lo cual se toma como valor de re-
ferencia el FEV1 postbroncodilatacin
(expresado en porcentaje del valor de
referencia).
Objetivar si existe reversibilidad en la
obstruccin. Se debe realizar una prue-
ba broncodilatadora a todos los pacientes
independientemente de los valores espi-
romtricos basales obtenidos. La prueba
broncodilatadora, consistente en repetir la
espirometra despus de administrar un
broncodilatador de forma estandarizada,
permite objetivar si existe reversibilidad
de la obstruccin: es positiva si hay un au-
mento en el FEV1 superior a 200 ml y del
12% del valor previo sin broncodilatacin.
Una prueba positiva no excluye el diag-
nstico de EPOC ni conrma el de asma.
14
enfermedad (ver apartado 3.3.1). Es un
componente del ndice BODE, que se
ha demostrado til en el pronstico de
los pacientes con EPOC.

Otras pruebas complementarias, con indi-
caciones especcas y mayoritariamente
fuera del mbito de Atencin Primaria se
incluyen en el Anexo 2.

3.1.4 Diagnstico diferencial
10
Dado que la sintomatologa ms frecuente
en la EPOC (disnea, tos y expectoracin) es
inespecca y frecuente, se deber realizar
un diagnstico diferencial con cualquier pa-
tologa que curse con estos mismos snto-
mas. Las ms frecuentes sern el asma, las
bronquiectasias y la insuciencia cardiaca.
El asma puede aparecer a cualquier edad
y debe sospecharse especialmente en
personas jvenes, con antecedentes fa-
miliares y/o personales de atopia y no fu-
madores. Son caractersticas la limitacin
al ujo areo reversible y la variabilidad en
los sntomas.
La caracterstica que hace sospechar el
diagnstico de bronquiectasias es la gran
cantidad de expectoracin (ms de 30 ml/
da). Se diagnostica mediante tomografa
axial de alta resolucin (TAC-AR).
La insuciencia cardaca suele tener ante-
cedentes personales de hipertensin ar-
terial, cardiopata isqumica u otra cardio-
pata, presentando en la espirometra un
patrn restrictivo y no obstructivo. Debe
recordarse que en algunos pacientes pue-
de coexistir con la EPOC. La ecocardiogra-
fa puede claricar el diagnstico.
3.1.3 Otras pruebas diagnsticas
Radiografa simple de trax: La ra-
diografa de trax puede ser normal
o mostrar signos de hiperinsuacin
pulmonar, atenuacin vascular o radio-
transparencias pudiendo indicar la pre-
sencia de ensema. La radiografa de
trax no es diagnstica de EPOC en
ningn caso. Tambin pueden detectar-
se bullas, zonas radiolucentes o signos
de hipertensin arterial pulmonar. Aun-
que la radiografa tiene una sensibilidad
baja para detectar la EPOC, s resulta
de utilidad para la deteccin de ense-
ma. Asimismo, puede ser diagnstica
en otras patologas con sintomatolo-
ga como disnea inexplicada de origen
brusco (neumotrax), cambio en el
patrn de la tos o esputo hemoptoico
(neoplasia), o sospecha de neumona.
Pruebas de laboratorio: La aparicin
de poliglobulia (sugerente de hipoxemia
crnica) es proporcional a la gravedad y
a la antigedad de la insuciencia respi-
ratoria, aunque, un 12% de los hombres
y un 18% de las mujeres con EPOC
pueden presentar anemia, de predomi-
nio normoctico-normocrmico. La leu-
cocitosis con neutrolia puede sugerir
exacerbacin de causa infecciosa, y la
eosinolia un trasfondo alrgico-asmti-
co. En toda persona con EPOC se de-
terminar la concentracin plasmtica
de alfa-1-antitripsina, al menos en una
ocasin, para descartar su dcit. Este
debe sospecharse en pacientes jvenes
con sintomatologa de EPOC.
Prueba de marcha de 6 minutos: No
resulta una prueba diagnstica sino
ms bien para valorar la gravedad de la
15
o ms agudizaciones moderadas o graves
al ao. En este sentido, las 2 o ms agudiza-
ciones al ao, al menos de moderada gra-
vedad, se denen como aquellas que han
requerido tratamiento con corticoides sist-
micos y/o antibiticos. Estas exacerbacio-
nes deben estar separadas al menos 4 se-
manas desde la nalizacin del tratamiento
de la agudizacin previa o 6 semanas desde
el inicio de la misma en los casos que no
han recibido tratamiento, para diferenciar
el nuevo evento de un fracaso teraputico
previo. La identicacin del fenotipo agudi-
zador se basa en la historia clnica.
El fenotipo mixto EPOC-asma, dentro de
la EPOC, vendrn denidas por unos crite-
rios de sospecha:
Criterios mayores: Pruebas bronco-
dilatadora muy positiva (aumento del
FEV1>15% y >400ml.), eosinolia en es-
puto, antecedentes personales de asma.
Criterios menores: Prueba broncodilata-
dora positiva (aumento del FEV1>12% y
>200ml.), cifras elevadas de IgE, antece-
dentes personales de atopia.
Debern cumplirse al menos dos criterios
mayores, o uno mayor ms dos menores.
Hay estudios epidemiolgicos de inciden-
cia de EPOC en los que se demuestra
que los jvenes asmticos que desarrollan
Otras enfermedades menos frecuentes
con las que se ha de realizar el diagnsti-
co diferencial son la tuberculosis, la obs-
truccin de la va area superior, la brosis
qustica, la neumoconiosis y la bronquiolitis
obliterante.
3.2 Paso 2 del Proceso Diagnstico (Slo
GesEPOC): Caracterizacin por fenotipo
Mientras que la Gua de la GOLD
11
orienta
el tratamiento en funcin de la gravedad
del paciente, la Gua Espaola de la EPOC
2012 (GesEPOC)
8
introduce un paso inter-
medio, deniendo distintos fenotipos de
los pacientes con EPOC. Estos fenotipos,
determinarn distinto abordaje farmacote-
raputico, una vez modulados, en funcin
de la gravedad (tercer paso del Proceso
Diagnstico). En este documento se inclu-
yen las recomendaciones de ambas guas.
La gua GesEPOC propone distintos feno-
tipos en funcin de si los pacientes son o
no agudizadores (si han tenido ms de
dos exacerbaciones en el ltimo ao), si
tienen caractersticas asmtica, clnica de
bronquitis crnica o fenotipo ensemato-
so. Atendiendo a estas caractersticas se
denen cuatro fenotipos clnicos.
Se dene como fenotipo agudizador a
toda persona con EPOC que presente dos
GUAS GesEPOC GOLD
* Elaboracin propia
16
El ensema se dene como la afeccin de
los pulmones caracterizada por un aumento
de tamao de los espacios areos situados
ms all del bronquiolo terminal y que se
acompaa de cambios destructivos en sus
paredes. El diagnstico del fenotipo ense-
ma en AP es un diagnstico clnico, radiol-
gico y funcional: Suelen presentar disnea e
intolerancia al ejercicio como sntomas pre-
dominantes, tendencia a un ndice de masa
corporal (IMC) reducido y datos radiolgicos
de hiperinsuacin. En el segundo nivel asis-
tencial se encontrar atrapamiento areo en
las pruebas funcionales.
Esquemticamente, la secuencia diagns-
tica para establecer los fenotipos se esta-
blecera de la siguiente forma (Figura 2):
EPOC, tienen una enfermedad de caracte-
rsticas diferentes de las que presentan los
pacientes con EPOC sin antecedentes de
asma. En el primer caso, son mas frecuen-
tes la rinitis alrgica, la hiperactividad bron-
quial inespecca y la presencia de sibilantes
y son mayores las concentraciones plasm-
ticas de IgE, lo que indica que se trata de un
sndrome mixto entre asma y EPOC. En es-
tos individuos asmticos, el principal factor
de riesgo, del desarrollo de una obstruccin
al ujo areo no completamente reversible,
es el consumo de tabaco.
La clnica del fenotipo bronquitis crnica se
dene como la presencia de tos productiva
o expectoracin durante ms de 3 meses al
ao y durante ms de 2 aos consecutivos.
Figura 2: Algoritmo diagnstico de los fenotipos clnicos de la EPOC: FMEA:fenotipo mixto
EPOC-asma. BC:Bronquitis crnica (tos y expectoracin crnica; L:lateral; PA:postero-anterior;
PBD: prueba broncodilatadora. Fuente: Gua GesEPOC
17
C: EPOC agudizador con ensema:
Quienes presentan fenotipo agudizador
tienen mayor riesgo de hospitalizacin
y mortalidad; debido a la diferente res-
puesta a los tratamientos farmacolgi-
cos es importante diferenciar los indivi-
duos que tienen un fenotipo ensema-
toso o bronqutico crnico.
D: EPOC agudizador con bronquitis
crnica: En el caso del fenotipo agudiza-
dor con bronquitis crnica debemos rea-
lizar una Tomografa de alta resolucin
(TAC-AR) para comprobar si esta perso-
na tiene bronquiectasias, ya que puede
requerir un tratamiento diferenciado.
Aunque la gua GesEPOC inclua la deno-
minacin por letras (A, B, C o D), estas
han sido suprimidas en la actualizacin de
2014. A modo de resumen, el esquema
de las combinaciones posibles sera (Fi-
gura 3):
As, la posible combinacin de los fenoti-
pos dara como resultado la caracterizacin
de los pacientes dentro de uno de los cua-
tro tipos posibles, los cuales sern deter-
minantes para su tratamiento y pronstico:
A: EPOC no agudizador con ense-
ma o bronquitis crnica: El tipo A se
caracteriza por presentar como mximo
un episodio de agudizacin al ao. Es
una persona de menor riesgo de dete-
rioro de su calidad de vida, de prdida de
funcin pulmonar o de mortalidad que el
agudizador.
B: EPOC mixto con asma, tenga o no
agudizaciones frecuentes: Las perso-
nas con fenotipo mixto pueden tener
agudizaciones frecuentes. Si cursan con
escasa expectoracin o con expectora-
cin blanca y mucoide es probable que
sean agudizaciones no infecciosas, de
tipo inamatorio o eosinoflico.
Figura 3: Fenotipos clnicos propuestos por GesEPOC.2014.
18
Tanto la propuesta de la GOLD, como la de
GesEPOC plantean estrategias similares,
salvo matices, para clasicar la gravedad de
los pacientes. Las variables que incluyen am-
bas son el grado de obstruccin y la clnica
(en la GOLD medida por el grado de disnea o
el impacto sintomtico de la EPOC y las exa-
cerbaciones; y en la GesEPOC por el grado
de disnea y la prueba de marcha de los 6 mi-
nutos, aunque esta ltima puede sustituirse
por el nmero de exacerbaciones). La GesE-
POC a su vez introduce un nuevo factor en
el clculo: el ndice de Masa Corporal.
Cabe sealar que la propia gua GesEPOC,
en ocasiones, a los distintos tipos tam-
bin los llama fenotipos, teniendo as un
fenotipo no agudizador con ensema o
bronquitis crnica, etc.
3.3 Paso 3 del Proceso Diagnstico: Clasi-
cacin gravedad de la EPOC
La clasicacin de la gravedad de la EPOC re-
sulta fundamental para orientar el tratamien-
to que debe ser prescrito a cada paciente.
Para ello la valoracin es multidimensional.
A continuacin se comentarn las variables
utilizadas, para despus exponer como se
combinan las mismas dependiendo de la
gua seguida, GesEPOC o GOLD.
3.3.1 Variables utilizadas para valorar la
gravedad
El Grado de obstruccin tomando como
valor de referencia el FEV1 postbroncodi-
latacin (Volumen espiratorio mximo en
1 segundo) expresado en porcentaje del
valor de referencia (Tabla3):
Fuente: Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC).
Arch Bronconeumol. Actualizacin 2014.
Tabla 3: Clasicacin de la gravedad de
la obstruccin bronquial.
Grado de
Obstruccin
FEV1
postbroncodilatacin
I. LEVE 80%
II. MODERADA 50% y <80%
III. GRAVE 30% y <50%
IV. MUY GRAVE <30%
La Clnica se valorar en base a la sinto-
matologa y las exacerbaciones. La sinto-
matologa se valorar mediante:

- la Escala de la disnea mMRC
12
(Mo-
died British Medical Research Council
Questionaire):
Tabla 4: Escalas de Grados de disnea.
Grado de
Disnea
Actividad
mMRC
Grado 0
Slo disnea al realizar
ejercicio extenuante.
mMRC
Grado 1
Disnea al andar deprisa en
llano, o al andar subiendo
una pendiente ligera.
mMRC
Grado 2
Disnea que impide mantener
el paso de otras personas de
la misma edad caminando
en llano o tener que parar a
descansar al caminar en llano.
mMRC
Grado 3
Disnea que obliga a parar a
descansar al andar 100 m. o
pocos minutos en llano.
mMRC
Grado 4
Disnea que impide salir de
casa o aparece al vestirse o
despertarse.
GUAS GesEPOC GOLD
* Elaboracin propia
19
- El test CAT
13
(COPD Assessment Test)
es autocumplimentado y se basa en
una escala numrica en respuesta a
ocho preguntas. El resultado de todas
las respuestas se suma y se obtiene
una puntuacin nal, siendo peor el es-
tado a ms puntuacin.
- La prueba de la marcha de los 6 mi-
nutos. Consiste en que el individuo, tras
permanecer en reposo 15 minutos, reco-
rra la mayor distancia posible en 6 minu-
tos, en terreno llano, acompaado de un
examinador que controle el tiempo y la
distancia y anime al paciente. Habitual-
mente se ha de buscar un terreno llano,
libre de obstculos, de 25 metros de lar-
go, realizando recorridos de ida y vuelta.
El resultado se grada si se recorre 350
metros o ms, entre 250 y 349, entre 150
y 249, o menos de 150 metros.
- La variable exacerbaciones incluye
el nmero de exacerbaciones en los 12
meses previos, entendindolas como
eventos agudos que se caracteriza por
un empeoramiento de los sntomas respi-
ratorios, ms all de las variaciones diarias
habituales y que conlleva un cambio en la
medicacin. Las exacerbaciones en los
pacientes con EPOC aceleran el deterioro
de la funcin pulmonar, de la salud en ge-
neral y aumentan el riesgo de muerte
11
.
Cabe distinguirse de la exacerbaciones
graves, consideradas como aquellas
que han precisado visitas a urgencias
hospitalarias o ingresos, siempre conside-
rando el plazo de 12 meses previos.
Test Cat
20
centros de Atencin Primaria esta prue-
ba presenta dicultades para su realiza-
cin. Por ello se ha propuesto su susti-
tucin por el nmero de exacerbaciones
graves (considerando slo visitas urgen-
cias hospitalarias o ingresos en los 12
meses previos). En este caso, el ndice
se denomina BODEx
15
.
Cada uno de los marcadores recibe una
puntuacin segn sus resultados, sumn-
dose la puntuacin de todos ellos. La pun-
tuacin para cada uno de estos ndices se-
ra la siguiente (Tablas 5 y 6):
3.3.2 Propuesta de la GesEPOC:
Para clasicar el nivel de la gravedad del
paciente con EPOC, la GesEPOC propone
utilizar el ndice BODE
14
. Este ndice inclu-
ye 4 marcadores:
ndice de Masa Corporal (IMC).
La obstruccin medida por el tanto por
ciento del FEV1 terico.
La Disnea, medida segn la escala
mMRC.
La prueba de la marcha de los 6 minu-
tos. Se ha observado que en algunos
Tabla 5: ndice BODE.
ndice Marcadores Puntuacin
0 1 2 3
B IMC > 21 21
O FEV
1
(%) 65 50-64 36-49 35
D Disnea (MRC) 0 - 1 2 3 4
E 6 MM (m) 350 250-349 150-249 149
ICM: ndice de Masa Corporal; MRC: Escala Modicada de la MRC; 6MM: distancia recorrida en la
prueba de los 6 minutos marcha. Propuesto por Celli et al. Fuente: Gua Espaola de la EPOC (GesE-
POC). Actualizacin 2014.
Tabla 6: ndice BODEx.
ndice Marcadores Puntuacin
0 1 2 3
B IMC (kg/m
2
) > 21 21
O FEV
1
(%) 65 50-64 36-49 35
D Disnea (mMRC) 0 - 1 2 3 4
Ex Exacerbaciones graves 0 1-2 3
ICM: ndice de Masa Corporal; MRC: Escala Modicada de la MRC; Ex: Exacerbaciones graves (se
incluyen nicamente visitas a urgencias hospitalarias o ingresos).Propuesto por Soler-Catalua et al.
Fuente: Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. Actualizacin 2014.
21
La puntuacin del BODE o BODEx se lle-
vara al siguiente esquema (Figura 4) pro-
puesto por GesEPOC:
Figura 4: Clasicacin de la EPOC en niveles de gravedad segn evaluacin multidimensional.
As, el resultado de estos ndices indicarn,
respecto a la gravedad, un estado leve (0-2
puntos), moderado (3-4 puntos), grave ( 5
puntos) o muy grave (7 puntos). En este
esquema se incluira, si la puntuacin es
7, un nivel extremo de gravedad.
Tras valorar los estados de gravedad, se
propone hacer una valoracin complemen-
taria dentro de cada uno de los niveles, se-
gn el impacto de la EPOC en la vida del
paciente (cuanticado a travs del cuestio-
nario CAT, ya descrito anteriormente), y se-
gn el nmero de agudizaciones, en este
caso incluidas las leves o moderadas. El
nivel de gravedad de un paciente denir
el tratamiento que deber seguirse, mien-
tras que la repercusin de los sntomas y el
nmero y gravedad de las reagudizaciones
modularn la intensidad del mismo.
Desde el punto de vista de la AP puede re-
sultar til la esquematizacin comprendida
en la siguiente gura (Figura 5):
22
3.3.3 Propuesta de la GOLD:
La GOLD establece un cuadro de 2x2 co-
locando en el eje vertical la obstruccin al
ujo areo medida en la espirometra, y
en el eje horizontal se encuentra la clnica
de la EPOC medida como repercusin de
la EPOC en el bienestar del paciente y su
Figura 5.- Aproximacin orientativa de la gravedad. Fuente: GesEPOC
vida diaria, medido a travs del el mMRC
o del CAT. La GOLD tambin incluye el n-
mero de exacerbaciones en los 12 meses
previos (tanto leves como graves).
El esquema de la clasicacin de la grave-
dad segn la GOLD quedara de la siguien-
te manera (Figura 6):
G
r
a
d
o

O
b
s
t
r
u
c
c
i
n
IV. Muy Grave
(C) (D) 2
E
x
a
c
e
r
b
a
c
i
o
n
e
s

e
n

1
2

m
e
s
e
s

p
r
e
v
i
o
s
III. Grave
II. Moderada
(A) (B)
1
I. Leve 0
mMRC 0-1 mMRC 2.
DISNEA
CAT<10 CAT10
CAT
Figura 6: Clasicacin de la gravedad EPOC. Fuente: GOLD 2013.Gua para el diagnstico, trata-
miento y prevencin EPOC.
23
Para usar este esquema, primero se de-
terminar la clnica del paciente (mMRC o
CAT) determinando si est en la columna
de la izquierda (menos sntomas) o en la
de la derecha (ms sntomas). Tras esto,
se valorar si est en la posicin inferior
(menor riesgo) o superior (mayor riesgo),
pudiendo hacerse segn el nmero de
exacerbaciones, o segn el grado de obs-
truccin. En caso de que no coincidan los
niveles de exacerbaciones y el de obstruc-
cin, se tomar el peor de los dos.
Los pacientes, segn la Gua GOLD, se en-
cuadraran en cuatro grupos (Tabla 7):
Pacientes del Grupo A: Son pacientes
con menor riesgo y menos sntomas,
con limitaciones al ujo leves o mode-
radas, con menos de dos exacerbacio-
nes anuales, y una sintomatologa leve
(mMRC 0-1, CAT<10).
Pacientes del Grupo B: Son pacientes
con menor riesgo y ms sntomas, limi-
taciones al ujo leves o moderadas, con
menos de dos exacerbaciones anuales,
pero sintomatologa marcada (mMRC
2, CAT10).
Pacientes del Grupo C: Son pacientes
con riesgo alto pero menos sntomas,
con limitaciones al ujo graves, con al
menos dos exacerbaciones anuales,
pero una sintomatologa leve (mMRC
0-1, CAT<10).
Pacientes del Grupo D: Son pacientes
con riesgo alto y ms sntomas, con li-
mitaciones al ujo graves, con al menos
dos exacerbaciones anuales, y sintoma-
tologa marcada (mMRC 2, CAT10).
En resumen:
Tabla 7. Evaluacin combinada de la EPOC.
Categora Caractersticas
Grado
obstruccin
Exacerbaciones
anuales
mMRC CAT
A
Bajo Riesgo,
Menos Sntomas
1-2 ( 50%
VEMs terico)
1 0-1 <10
B
Bajo Riesgo,
Ms Sntomas
1-2 ( 50%
VEMs terico)
1 2 10
C
Alto Riesgo,
Menos Sntomas
3-4 (< 50%
VEMs terico)
2 0-1 <10
D
Alto Riesgo,
Ms Sntomas
3-4 (< 50%
VEMs terico)
2 2 10
Fuente: GOLD 2013.Gua para el diagnstico, tratamiento y prevencin EPOC.
(Cuando se evala el riesgo, debe esco-
gerse el ndice de riesgo ms alto segn
el estado GOLD y los antecedentes de
exacerbaciones).
Valoracin de posibles tratamientos
quirrgicos (bullectoma, reduccin de
volumen, trasplante) o de ventilacin
mecnica no invasiva.
Disnea desproporcionada en pacientes
con obstruccin de grado moderado
(FEV1 > 50%).
Rpido deterioro clnico o de la funcin
pulmonar.
Si no es posible, realizar la prueba de la mar-
cha y es necesario calcular el ndice BODE.
La evaluacin por el neumlogo es ms til
en el caso del estudio inicial, sobre todo en
pacientes moderados o graves. Las revisio-
nes posteriores en el segundo mbito asis-
tencial se podrn distanciar a medida que
los pacientes presenten una enfermedad
ms estable y con buena evolucin.
Se recomienda remitir el paciente al se-
gundo mbito asistencial en las siguientes
situaciones:
Dudas en el diagnstico o en la determi-
nacin del fenotipo.
Si no se dispone de espirmetro, hay
que remitir siempre al paciente al se-
gundo mbito asistencial para conrmar
el diagnstico.
Pacientes con frecuentes exacerbacio-
nes (2 o ms al ao).
Presencia de cor pulmonale.
Tras un ingreso hospitalario a causa de
la EPOC (en caso de que no haya sido
atendido por un neumlogo).
Indicacin de oxigenoterapia contnua
domiciliaria (es preciso gasometra arte-
rial basal).
Enfermedad en sujetos jvenes o con
sospecha de dcit de alfa-1 antitripsina
o con concentraciones plasmticas ba-
jas de la enzima.
4
CRITERIOS DE DERIVACIN Y RETORNO
EN EL PACIENTE CON EPOC ESTABLE
La EPOC es una enfermedad crnica, y
como tal precisa un tratamiento continuado.
Los objetivos generales del tratamiento de
la EPOC se resumen en tres:
Reducir los sntomas crnicos de la
enfermedad.
Disminuir la frecuencia y la gravedad
de las agudizaciones.
Mejorar el pronstico
Cabe enfatizar que las personas con EPOC
precisan un tratamiento integral que com-
prende tanto medidas no farmacolgicas
como farmacolgicas. El tratamiento no
farmacolgico es tan importante como el
farmacolgico y debe ser aplicado a todos
los pacientes. De hecho la eliminacin del
hbito tabquico es la medida ms ecaz
en la prevencin de esta enfermedad y tie-
ne un impacto determinante en la reduc-
cin de la mortalidad.
5
OBJETIVOS GENERALES EN EL
TRATAMIENTO DE LA EPOC
Para promover el abandono del hbito ta-
bquico, los profesionales disponen de in-
tervenciones clnicas y farmacolgicas que
han demostrado ser ecaces en ensayos
clnicos aleatorizados.
El Consejo Sanitario Breve a la persona
fumadora es una de las intervenciones sa-
nitarias ms coste-efectiva para promover
el abandono del tabaquismo. El consejo
breve consiste en preguntar al paciente
si fuma, aconsejar el abandono del taba-
co, valorar la disponibilidad para hacer un
intento de dejar de fumar, ayudar a cada
persona en el intento de abandono y, por
ltimo, jar visitas de seguimiento. El efec-
to del consejo sanitario frente a la no in-
tervencin incrementa la probabilidad de
conseguir la abstinencia despus de al
menos seis meses de seguimiento. Este
efecto se incrementa con intervenciones
ms intensivas as como con programas
de visitas de seguimiento.
Todos los profesionales de la salud debe-
ran conocer y poder aplicar el consejo sa-
nitario de forma oportunista, independien-
temente del nivel asistencial. La evidencia
cientca seala que existen benecios en
el consejo administrado por profesionales
de enfermera.
Las Intervenciones Intensivas estn jus-
ticadas por la existencia de evidencia de
que a mayor intensidad de la intervencin
mayor es el ndice de abandonos. La inten-
Las medidas no farmacolgicas ms im-
portantes comprenden el abandono del ta-
baco, la actividad fsica regular, la adecuada
nutricin, la vacunacin y la rehabilitacin.
Todas ellas son aplicables a todos los pa-
cientes con EPOC, salvo la rehabilitacin
pulmonar que no estara indicada en los ca-
sos ms leves (Grupo A de GOLD)
11
.
6.1 Abordaje del tabaquismo:
Dejar de fumar debe considerarse la inter-
vencin ms importante en los pacientes
con EPOC fumadores, independientemen-
te de la cantidad y de la gravedad de la
enfermedad
11
. Constituye la medida ms
ecaz y ms coste-efectiva para detener
la progresin de la enfermedad y mejora la
supervivencia
9
. Su abordaje no slo es im-
prescindible en el tratamiento del paciente
con EPOC, sino que es el arma ms ecaz
para prevenir su desarrollo en personas por
lo dems sanas.
El tabaco constituye el factor de riesgo
ms destacado para la EPOC, pero tam-
bin inuye en otras patologas como la
cardiovascular o el cncer. En el Servicio
Canario de la Salud se ha abordado el ta-
baquismo de forma intensa dentro del Pro-
grama de Prevencin y Control de la Enfer-
medad Vascular Aterosclertica y a travs
de la educacin para la salud grupal en los
centros de salud. En este documento se-
guiremos las recomendaciones incluidas
en su ltima edicin
16
.
6
INTERVENCIONES NO FARMACOLGICAS EN LAS
PERSONAS CON EPOC EN FASE ESTABLE
30
6-12 meses en comparacin con placebo,
de forma independiente a la intensidad del
apoyo adicional prestado al fumador.
El antidepresivo Bupropin tambin es
un tratamiento ecaz para dejar de fumar,
coadyuvante al consejo sanitario, as como
al tratamiento psicolgico especializado.
Su uso dobla las tasas de abstinencia a los
6 y 12 meses.
La Vareniclina acta como un agonista
parcial de los receptores de nicotina y su
efecto est basado en el alivio de los sn-
tomas de la abstinencia al tabaco. Cuando
se compara con intervenciones sin apoyo
farmacolgico, la vareniclina triplica las pro-
babilidades de abandono del tabaco. La e-
cacia es superior a la del bupropin.
6.2 Actividad Fsica:
Aunque la evidencia del efecto benecioso
sobre la evolucin de la EPOC es escasa,
excepto en estudios de rehabilitacin pul-
monar, y dado su carcter positivo para la
poblacin general y para la prevencin car-
diovascular, la mayora de los expertos con-
sideran adecuada la recomendacin de ac-
tividad fsica para todos los pacientes con
EPOC, independientemente de su nivel de
gravedad
11
. Por tanto, debe trasmitrsele a
todo paciente con EPOC la necesidad de
evitar el sedentarismo y estimular la activi-
dad y el ejercicio fsico cotidiano.
Por otro lado, aunque el ejercicio parece ser
una ayuda para dejar el tabaco en personas
fumadoras, una revisin reciente de Cochra-
ne
17
encontr slo un artculo con pacientes
e intervencin sucientes para sustentar
con cierta evidencia esta armacin.
sidad viene dada por una mayor duracin
de la intervencin y por un mayor nmero
de sesiones (4 o ms sesiones). Cuando
en la estrategia de intervencin se incluye
tcnicas de intervencin motivacional, se
produce un aumento moderado pero sig-
nicativo de la ecacia. Los componentes
de una intervencin intensiva deben incluir
estrategias conductuales y cognitivas as
como tratamiento farmacolgico.
La intervencin intensiva grupal es ms
ecaz que los programas individuales de
autoayuda para dejar de fumar. Las tec-
nologas de la comunicacin, tambin son
beneciosas para los personas fumadoras
que quieren dejar de fumar. En concreto, el
asesoramiento telefnico preventivo es de
utilidad, con una relacin dosis-respuesta.
A partir de tres llamadas se obtiene mayor
probabilidad de conseguir un xito en el
abandono del hbito.
La intervencin farmacolgica y el ase-
soramiento para ayudar a dejar de fumar
funcionan mejor cuando se usan conjun-
tamente. Los frmacos considerados de
primera eleccin son: la terapia sustitutiva
con nicotina, el bupropin y la vareniclina.
Estos medicamentos han demostrado su
ecacia mediante ensayos clnicos aleato-
rizados donde se han prescrito asociados
al asesoramiento sanitario tanto a nivel de
Atencin Primaria como en servicios espe-
cializados para dejar de fumar.
La Terapia Sustitutiva con Nicotina, en to-
das sus formas comerciales (chicle, parche
transdrmico, spray nasal, inhalador y table-
tas sublinguales) ha demostrado su ecacia
en ayudar a las personas a dejar de fumar.
Puede duplicar las tasas de abstinencia a los
31
loga respiratoria y la calidad de vida, aun-
que puedan no ser estadsticamente sig-
nicativas las mejoras en los parmetros
espiromtricos. Hay estudios que han de-
mostrado que con la combinacin de su-
plementos nutricionales (preferentemente
con cidos grasos poliinsaturados (AGPI)
EPA y DHA) y rehabilitacin, se ha con-
seguido, en pacientes con EPOC desnutri-
dos, aumentar signicativamente tanto el
peso como la masa magra y mejorar la fun-
cin de la musculatura respiratoria y peri-
frica, la capacidad de realizar ejercicio y la
calidad de vida, recomendndose que los
suplementos se mantengan durante todo
el perodo que dure la rehabilitacin.
La obesidad es otro aspecto importante
y cada vez ms frecuente en la sociedad,
incluyendo a los pacientes con EPOC,
puede limitar la capacidad de ejercicio,
producir restriccin respiratoria y agravar
la disnea.
La gua GesEPOC
8
recomienda los si-
guientes consejos generales para los pa-
cientes con EPOC (Tabla 8):
6.3 Nutricin:
Algunos expertos
8
opinan que el manteni-
miento de un estado nutricional ptimo en
los pacientes con enfermedades respira-
torias es crucial. La malnutricin, frecuen-
te en los pacientes con EPOC avanzado,
produce una situacin de riesgo y tiene
efectos negativos en la evolucin de la
enfermedad, la musculatura respiratoria,
el parnquima pulmonar y el sistema in-
munitario, acompandose de mayor mor-
bimortalidad. Es por ello que la valoracin
del estado nutricional del paciente se con-
vierte en una necesidad para poder detec-
tar, de forma temprana, a los sujetos con
mayor riesgo de desnutricin y establecer
el grado de soporte nutricional que se
aplicar. La valoracin de estos pacientes
debe incluir: estudio diettico y antropo-
mtrico (peso, talla e IMC que es adems
valor pronstico en ndice BODE).
Las intervenciones dietticas, mediante
consejo para aumentar la ingesta calrica
y mejorar el balance de macro y micronu-
trientes
18
, permiten mejorar la sintomato-
Tabla 8: Estrategias de alimentacin.
- Se deben realizar 5-6 comidas al da, repartidas en pequeas cantidades, comer despacio y
masticar bien
- Consumir 3-4 raciones de fruta para asegurarse la ingesta de vitaminas y minerales
- Consumir pescado 2-3 veces a la semana, considerando que al menos dos sean de pescado
azul (sardina, boquern, bonito, caballa, salmn)
- Disminuir el consumo de grasa animal
- Usar preferentemente aceite de oliva virgen para cocinar y condimentar
- No consumir alimentos muy fros o muy calientes, ya que pueden provocar sensacin de tos
y/o ahogo
- Tomar abundantes lquidos (aproximadamente 1,5-2l), siempre que no haya contraindicacin
al respecto.
Fuente: Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48 (supl 1):2-58
32
6.4 Vacunacin:
La vacunacin depender de los calendarios
de cada Comunidad Autnoma. En la CA de
Canarias, el calendario vacunal vigente
19
en
relacin con la EPOC es el siguiente:
Tabla 9: Calendario Vacunal Sistemtico del Adulto de la C. A. de Canarias.
Enfermedad
prevenible
Tipo de
vacuna
Dosis
Pacientes
entre
18 a 65 aos
Pacientes
de ms de
65 aos
GRIPE Antigripal
Una dosis cada
temporada anual
Personas de
riesgo (incluye
enfermos
crnicos
respiratorios)
Toda la
poblacin
ENFERMEDAD
INVASIVA POR
S.
PNEUMONIAE
Anti-
neumoccica
Polisacrida
Una dosis una
vez en la vida,
salvo aquellos
vacunados antes
de los 65 aos,
los cuales se
revacunar una
sola vez a los 5
aos de haberse
puesto la primera.
Personas de
riesgo (incluye
enfermos
crnicos
respiratorios)
Toda la
poblacin
Fuente: BOC 31 mayo 2011.
6.5 Rehabilitacin respiratoria:
La Rehabilitacin Respiratoria se dene
como una intervencin multidisciplinar e
intensiva, basada en la evidencia, indicada
para pacientes con enfermedades respira-
torias crnicas que presentan sntomas y a
menudo disminucin de las actividades de
la vida diaria
20
. Asimismo incluir la valora-
cin del paciente, el entrenamiento fsico,
la educacin y el apoyo psicosocial, enfo-
cado todo ello en tres principios: la multi-
disciplinaridad, la individualidad de cada
paciente, y la atencin tanto fsica como
psicosocial
21
.
La rehabilitacin respiratoria consigue mejo-
rar el rendimiento fsico y la autonoma del
paciente, mejora la disnea, optimiza la fun-
cin pulmonar y mejora la capacidad de es-
fuerzo y los factores psicosociales que afec-
tan a la enfermedad, mejorando globalmen-
te la calidad de vida de los pacientes
8
. Tam-
bin disminuye los ingresos hospitalarios, su
duracin y aumenta la supervivencia
11
.
La piedra angular de la rehabilitacin respi-
ratoria es el entrenamiento fsico. Aunque
suele depender de los recursos disponi-
bles, la duracin mnima de un programa
de rehabilitacin pulmonar ha de ser 6 se-
33
manas (programas ms largos=mejores
resultados), con sesiones desde diarias a
semanales (si ms de 28 sesiones = mejo-
res resultados), y con una intensidad desde
el 50% de consumo pico de oxgeno, has-
ta el mximo tolerado
11
. Cuando no existe
un programa estructurado, muchos pro-
fesionales recomiendan la alternativa de
caminar al menos 20 minutos diarios. No
existen estudios que avalen la efectividad
de este consejo, salvo algunos estudios
observacionales, pero parece razonable
que se contine haciendo
11
, dado los bene-
cios generales de esta actividad.
6.6 Estrategias de autocuidado
En la actualidad, se considera imprescin-
dible para el buen control de cualquier en-
fermedad crnica la participacin activa de
los pacientes. Por tanto, estos deben estar
informados de su enfermedad y de la me-
jor forma de manejarla, y poner en prctica
estos conocimientos. El papel del profesio-
nal debe ser facilitar herramientas y moti-
var. Dentro del documento de la Estrate-
gia EPOC
9
se incluye un amplio apartado
con informacin para los pacientes (http://
www.msssi.gob.es/organizacion/sns/plan-
CalidadSNS/docs/EstrategiaEPOCSNS.
pdf, pginas 111 a 160).
6.7 Otros tratamientos no farmacolgi-
cos:
Otros tratamientos no farmacolgicos in-
dicados en fases avanzadas de la enfer-
medad, como la oxigenoterapia crnica
domiciliaria, la rehabilitacin respiratoria (ya
comentada) o la ciruga se manejan habi-
tualmente en el segundo nivel asistencial.
Sus indicaciones y las evidencias que los
sustentan se incluyen en el anexo 3 de
este manual.
La eleccin del tratamiento deber basar-
se en las caractersticas de cada paciente.
El tratamiento base lo constituyen los si-
guientes grupos teraputicos (Tabla 10).
7
INTERVENCIONES FARMACOLGICAS EN LAS
PERSONAS CON EPOC EN FASE ESTABLE
Tabla 10. Tratamiento farmacolgico EPOC.
Grupo Farmacolgico Abreviatura Principios activos
Broncodilatadores
de vida media
corta
2 agonistas
Short-acting -agonist
SABA
salbutamol, terbutalina
Anticolinrgicos
Short-acting
muscarinic antagonist
SAMA
bromuro de ipratropio
Broncodilatadores
de vida media
larga
2 agonistas
Long-acting -agonist
LABA
formoterol, salmeterol,
indacaterol
Anticolinrgicos
Long-acting
muscarinic antagonist
LAMA
bromuro de tiotropio,
bromuro glicopirronio,
bromuro aclidinio
Corticoides inhalados CI
budesonida,
beclometasona,
uticasona
Xantinas Teoflina teoflina
Inhibidor de la Fosfodiesterasa 4 IPDE4 rofumilast
Elaboracin propia.
Estos frmacos se utilizarn dependiendo
del fenotipo y gravedad (gua GesEPOC)
o del grupo en que se incluya al paciente
(Gua GOLD).
7.1 Farmacoterapia:
7.1.1 Los broncodilatadores:
- De accin corta (Vida media 6-8 horas):
Son frmacos empleados en el control
rpido de los sntomas. Pueden ser:
anticolinrgicos de accin corta (short-
acting muscarinic antagonista: SAMA),
como el bromuro de ipratropio.
agonistas beta-2 de accin corta (short-
acting b-agonist: SABA) como salbuta-
mol o terbutalina).
36
Anticolinrgicos de larga duracin (long-
acting muscarinic antagonista: LAMA),
como bromuro de tiotropio. (posologa 24
horas). Recientemente se han comerciali-
zado dos nuevo LAMA: bromuro de acli-
dinio (posologa 12 horas) y bromuro de
glicopirronio (posologa 24 horas).
Deben utilizarse como primer escaln en
el tratamiento de todos los casos que pre-
senten sntomas permanentes que preci-
sen tratamiento de forma regular, porque
permiten un mayor control de los snto-
mas y mejoran tanto la calidad de vida
como la funcin pulmonar.
La eleccin de uno u otro broncodilatador
(LAMA o LABA) depender de las caracte-
rsticas de los pacientes, su respuesta sin-
tomtica, preferencias y comorbilidades
(p. Ej. precaucin al utilizar LAMA en pa-
cientes con hipertroa benigna prosttica,
obstruccin de cuello vesical, glaucoma o
problemas cardiovasculares, y los LABA
en arritmias, DM, tirotoxicosis e hipoca-
liemia potencialmente grave). Asimismo,
los broncodilatadores deben emplearse
con precaucin en pacientes con enfer-
medad cardiovascular. Estudios recientes
coinciden en advertir que la exposicin a
LABA o LAMA se asocia con un aumento
del riesgo de eventos cardiovasculares en
pacientes de edad avanzada con EPOC,
recomendando una estrecha vigilancia,
independientemente del grupo farmacol-
gico utilizado.
Al igual que con otros tratamientos por in-
halacin, se tendr presente la posibilidad
de un broncoespasmo paradjico; en tal
caso, se retirar la medicacin y se instau-
rar una alternativa.
En las personas con sntomas ocasionales,
el tratamiento con broncodilatadores de ac-
cin corta reduce los sntomas y mejora la
tolerancia al esfuerzo. Estos frmacos, aa-
didos al tratamiento de base, son de elec-
cin para el tratamiento de los sntomas a
demanda, sea cual sea el nivel de gravedad
de la enfermedad. Si se precisan de manera
continua (ms de 4 aplicaciones al da) debe-
r plantearse el paso a broncodilatadores de
accin larga.
En la agudizacin de la EPOC, de cualquier
intensidad, la principal intervencin consis-
te en la optimizacin de la broncodilatacin,
aumentando la dosis y/o la frecuencia de
los broncodilatadores. Los de accin corta
son los de eleccin para el tratamiento de
la agudizacin. Se deber emplear frmacos
de accin corta y rpida como los agonistas
beta-2 adrenrgicos (salbutamol y terbutali-
na), y se pueden aadir al tratamiento, si fue-
ra necesario, los anticolinrgicos de accin
corta (bromuro de ipratropio), al ofrecer una
accin sinrgica.
Las dosis recomendadas son: salbutamol
200 g/4-6 h (1-2 inhalaciones; mx. 1.600
mcg/da); terbutalina 500 g/4-6 h (1-2 inha-
laciones); bromuro de ipratropio 20-40 g/6-
8 h (1-2 inhalaciones). En el caso de utilizar la
medicacin nebulizada, la pauta ser de 2,5-
5 mg de salbutamol y/o bromuro ipratropio
500 g/ 6 h.
- De larga duracin (BDLD):
beta-2 adrenrgicos de larga duracin
(long-acting beta-agonists: LABA) como
salmeterol, formoterol (posologa 12 horas)
e indacaterol (posologa 24 horas). Estn
actualmente en investigacin y pendientes
de comercializar oladaterol y vilanterol.
37
Distintas guas de prctica clnica recono-
cen la utilidad del empleo de los CI en pa-
cientes que presentan frecuentes agudiza-
ciones pese a realizar un tratamiento bron-
codilatador ptimo, por cuanto su uso aso-
ciado a los BDLD produce una disminucin
signicativa del nmero de agudizaciones
y una mejora en la calidad de vida, si bien
no han mostrado un efecto benecioso so-
bre la mortalidad. En pacientes con nivel de
gravedad III y que no presentan un nivel de
control de los sntomas o de las agudiza-
ciones con dos frmacos (sean dos BDLD
o un BDLD ms un CI) se puede utilizar el
triple tratamiento LAMA + LABA + CI.
Inhibidores selectivos de la fosfodiestera-
sa-4 (IPDE4): Rofumilast
Roumilast es un frmaco de administra-
cin oral indicado en la EPOC grave asocia-
da a bronquitis crnica, con exacerbaciones
frecuentes y como terapia adicional al tra-
tamiento broncodilatador. No ha mostrado
diferencias signicativas en pacientes con
EPOC moderado. Este efecto se mantiene
cuando se aade roumilast al tratamien-
to de mantenimiento con un BDLD, sea
LABA o LAMA. La dosis habitual es de 500
mcg por va oral una vez al da.
Debe tenerse en cuenta sus efectos se-
cundarios ya que son relativamente fre-
cuentes e incluyen nauseas, diarreas
(8-9%), intolerancia digestiva y bajada de
peso (6-12%). Los efectos adversos con
roumilast suelen aparecer al inicio del tra-
tamiento y son rpidamente detectados
por el paciente tendiendo a mejorar a las
4 semanas. Es recomendable controlar el
peso, especialmente en los primeros me-
ses de tratamiento.
La asociacin de LABA y LAMA ofrece un
benecio funcional aadido, con reduccin
de la necesidad de medicacin de rescate,
mejora de los sntomas y de la calidad de
vida frente a la monoterapia. Por este moti-
vo, en un segundo escaln de tratamiento,
en pacientes con EPOC moderada en ade-
lante, se puede asociar un broncodilatador
de larga duracin de un tipo farmacolgico
distinto del que utilizaba el paciente en el
primer nivel de gravedad. La utilizacin de la
doble terapia broncodilatadora estara justi-
cada en aquellos pacientes con EPOC esta-
ble moderada, grave o muy grave que per-
manezcan sintomticos pese al tratamiento
con LABA o LAMA, as como en el caso de
rechazo o intolerancia al corticoide inhalado,
si este est indicado. Dado que la asociacin
de agonistas beta-2 de accin prolongada
con LAMA consigue mayor efecto broncodi-
latador que el empleo individual de cada uno
de estos frmacos, prximamente podre-
mos ver la presentacin de combinaciones
de LAMA-LABA (MABA).
Los broncodilatadores de larga duracin
constituyen el tratamiento de mantenimien-
to y su ecacia en la agudizacin no est su-
cientemente documentada. Sin embargo,
es importante recordar que si la persona ya
utiliza BDLD para el control de su enferme-
dad de base, stos no debern suspenderse
durante el tratamiento de la agudizacin.
7.1.2 Antiinamatorios: Corticides in-
halados y Roumilast.
Corticides inhalados (CI)
Los CI no deben utilizarse en monoterapia,
sino en combinacin con los LABA, cuando la
monoterapia broncodilatadora es insuciente
para controlar los sntomas de la enfermedad.
38
7.2 La antibioterapia:
El uso continuo de antibiticos en pacien-
tes con EPOC estable tiene un efecto in-
cierto en la frecuencia de las agudizacio-
nes. Estudios recientes parecen mostrar
benecios, tambin se han encontrado
efectos secundarios que recomiendan
cierta prudencia en su uso.
Los pacientes candidatos a recibir ciclos de
antibiticos en fase estable seran aquellos
con un nivel de gravedad IV, con agudiza-
ciones frecuentes que hayan precisado
mltiples tratamientos antibiticos e ingre-
sos hospitalarios, as como aquellos con
alta probabilidad de presentar bronquiec-
tasias. La presencia de bronquiectasias
conrmada debe ser siempre investigada
en los casos con fenotipo agudizador, ya
que pueden actuar como un factor favo-
recedor de la infeccin bronquial crnica
y contribuir a mantener un crculo vicioso
amplicando la inamacin subyacente e
induciendo la presencia de agudizaciones
frecuentes. As, las bronquiectasias se han
vinculado a la existencia de agudizaciones
repetidas y ms graves. No obstante, debe
tenerse en cuenta que actualmente el uso
de antibioterapia continua, se enmarca
dentro de una prctica experimental y re-
servado a centros de referencia con estric-
to control clnico y microbiolgico. En todo
caso su indicacin debe ser valorada por
el Neumlogo y no debe realizarse como
prctica habitual en el mbito de la aten-
cin primaria.
Las pautas de tratamiento utilizadas se ba-
san en el uso de forma cclica de macrli-
dos o de quinolonas. Se ha observado en
el primer caso, aparicin de resistencias
bacterianas y un aumento de los proble-
7.1.3 Metilxantinas: Teolinas.
Las Teolinas son frmacos broncodilata-
dores dbiles, pero que presentan efectos
aditivos a los broncodilatadores habituales.
Se ha descrito un efecto positivo de estos
frmacos sobre la fuerza del diafragma, un
aumento del rendimiento de los msculos
respiratorios, una reduccin del atrapa-
miento areo y una mejora de la aclaracin
mucociliar. Tambin han demostrado tener
efectos antiinamatorios en la EPOC. La
dosis habitual es de 200-300 mg/12h por
va oral en comprimidos de liberacin sos-
tenida y precisa controles de teolinemia
cada 6-12 meses o ante sospecha de in-
toxicacin. En cualquier caso, su limitada
ecacia clnica y su estrecho margen te-
raputico, las relega a ocupar un lugar de
tercera lnea.
7.1.4 Mucolticos.
Los efectos de la N-acetilcistena (NAC) a
largo plazo en pacientes con EPOC, se han
evaluado en un ensayo clnico en el que se
demostr una disminucin del nmero de
exacerbaciones en pacientes no tratados
con CI de forma concomitante; no obstan-
te, las pruebas cientcas disponibles son
insucientes para generar una recomen-
dacin sobre los efectos de la NAC en los
pacientes con EPOC que no estn tratados
con CI.
La carbocistena se puede emplear como
tratamiento de segunda lnea en pacientes
con niveles de gravedad III y IV, con agu-
dizaciones frecuentes a pesar de un trata-
miento broncodilatador ptimo.
39
paraciones de Tiotropio (LAMA) frente
a Salmeterol (LABA) en dos revisiones
sistemticas no mostraron diferencias
en la frecuencia de exacerbaciones en-
tre ambos tratamientos, pero s en el
subanlisis de los pacientes con FEV1
40%, donde tiotropio fue ms ecaz
en la reduccin de agudizaciones. No
disponemos de estudios comparativos
entre tiotropio e indacaterol en la pre-
vencin de agudizaciones
Cuando, a pesar del tratamiento con un
BDLD, el individuo sigue sintomtico y/o
con limitacin importante al ejercicio, el
segundo paso es la introduccin de un
segundo BDLD de un grupo farmacol-
gico distinto, y se recomienda a la mis-
ma hora y no a horarios diferentes. La
asociacin de LABA y LAMA ofrece un
benecio funcional aadido, con reduc-
cin de la necesidad de medicacin de
rescate, mejora de los sntomas y de la
calidad de vida frente a la monoterapia.
En un nivel de gravedad superior se pue-
den aadir Teolinas.
7.4 Tratamiento de la EPOC con Fenoti-
po mixto EPOC-Asma (GesEPOC):
Las personas con fenotipo mixto com-
parten caractersticas clnicas e inama-
torias con el asma, por lo que se carac-
terizan por una buena respuesta al trata-
miento antiinamatorio con corticoides
inhalados (CI), por ello, el tratamiento del
fenotipo mixto se basa en la utilizacin
de BDLD combinados con corticoides
inhalados (CI).
Debemos evitar el tratamiento con
LABA en monoterapia y asociar siempre
un CI, incluso en niveles de gravedad
iniciales.
mas auditivos en los pacientes tratados
con azitromicina. En el segundo caso, la
utilizacin de quinolonas, no parece au-
mentar el patrn de resistencias, pero sin
embargo se desconoce la duracin pti-
ma del tratamiento as como tampoco se
puede asegurar que no se desarrollen en
tratamientos prolongados durante ms de
un ao.
En el anexo 4 se incluye una tabla con los
distintos frmacos empleados en el tra-
tamiento de la EPOC, con sus dosis res-
pectivas y los efectos secundarios ms
frecuentes.
A continuacin se expondr la eleccin del
tratamiento segn la caracterizacin por fe-
notipos y/o el nivel de gravedad. Tras esto,
se expondrn algunas nociones sobre cada
grupo teraputico y sobre la indicacin de
antibioterapia en la EPOC estable.
7.3 Tratamiento de la EPOC con Fenoti-
po no agudizador con ensema o bron-
quitis crnica (GesEPOC):
El tratamiento del fenotipo no agudiza-
dor, sea ensema o bronquitis crnica,
se basa en el uso de broncodilatadores
de larga duracin (BDLD), sean LABA o
LAMA, solos o en combinacin.
Estas personas, al no presentar agudi-
zaciones de repeticin, no precisan del
uso de antiinamatorios (esteroides in-
halados).
No se conocen todava factores que
puedan orientar hacia una mayor res-
puesta a agentes antimuscarnicos de
accin larga (LAMA) o a agonistas beta-
2 adrenrgicos de accin prolongada
(LABA) en un sujeto concreto. Las com-
40
Como antiinamatorio se puede utilizar
un CI o roumilast. En casos especial-
mente graves se pueden asociar am-
bos, aunque no existen estudios contro-
lados de la ecacia y seguridad de esta
asociacin.
En casos en que haya contraindicacio-
nes o intolerancia a alguno de los anti-
inamatorios anteriores se puede admi-
nistrar carbocistena, como mucoltico.
En el supuesto de agudizador con bron-
quitis crnica se debe investigar la exis-
tencia de bronquiectasias y de infeccin
bronquial crnica, que precisarn un tra-
tamiento especializado.
En resumen, el tratamiento segn la ca-
racterizacin por fenotipos y los niveles
de gravedad quedara esquematizado en
la Tabla 11.
En situaciones ms graves o con agudi-
zaciones a pesar de la asociacin CI +
LABA se puede pasar a un tratamiento
triple: CI + LABA + LAMA.
Por ltimo, se puede ensayar aadir al
rgimen anterior teolina o roumilast
(IPDE4) (si hay expectoracin crnica y
agudizaciones frecuentes).
7.5 Tratamiento de la EPOC con Feno-
tipo agudizador con ensema (Ges-
EPOC):
El tratamiento del fenotipo agudizador
con ensema se basa en BDLD a los
que se pueden aadir los CI y la teolina
segn el nivel de gravedad.
Los BDLD son el primer escaln tera-
putico en las agudizaciones y fenotipo
ensema.
Cuando los BDLD no son sucientes
para el control de los sntomas o de las
agudizaciones se puede aadir un CI y,
en casos ms graves, teolina
7.6 Tratamiento de la EPOC con Feno-
tipo agudizador con bronquitis crnica
(GesEPOC):
El tratamiento del fenotipo agudiza-
dor con bronquitis crnica se basa en
los BDLD, a los que se pueden aadir
CI, inhibidores de la fosfodiesterasa 4
o mucolticos segn la gravedad o, en
casos especiales, antibiticos de forma
preventiva.
Los BDLD son ecaces en la reduccin
de agudizaciones, pero en pacientes
con bronquitis crnica pueden no ser
sucientes. En este caso debemos
plantear su uso combinado con un fr-
maco antiinamatorio.
41
Tabla 11: Tratamiento farmacolgico en la EPOC segn fenotipos y niveles de gravedad.
ESTADIO DE GRAVEDAD
FENOTIPO
I-
LEVE
II-
MODERADO
III-
GRAVE
IV-
MUY GRAVE
No
Agudizador
con ensema
o Bronquitis
Crnica
LAMA o
LABA
SABA o
SAMA*
LAMA o LABA
LAMA + LABA
LAMA +
LABA
LAMA + LABA +
teolina
Mixto EPOC-
asma
LABA + Cl LABA + Cl
LAMA +
LABA + Cl
LAMA + LABA + Cl
(valorar aadir
Teolina o IPE4 si
expectoracin y
agudizaciones)
Agudizador
con ensema
LAMA o
LABA
LABA + Cl
LAMA + LABA
LAMA o LABA
LAMA +
LABA + Cl
LAMA + LABA + Cl
(valorar aadir
teolina)
Agudizador
con
Bronquitis
Crnica
LAMA o
LABA
LABA + Cl
LAMA + LABA
LAMA o LABA
(LAMA o
LABA) + IPE4
LAMA o
LABA + (Cl
o IPE4)
(LAMA o
LABA) + Cl
+ IPE4
(Valorar
+carbocist.)
LAMA + LABA + (Cl
o IPE4)
LAMA + LABA + Cl
+ IPE4
(Valorar + carbocist.)
Valorar aadir
teolina
Valorar aadir
antibiticos
*En caso de sntomas intermitentes. BC: bronquitis crnica; SABA: beta-2 agonista de corta duracin;
SAMA: anticolinrgico de corta duracin; Cl: corticosteroide inhalado; LAMA: anticolinrgico de larga dura-
cin; LABA: beta-2 agonista de larga duracin; IPE4: inhibidor de la fosfodiesterasa 4. Fuente: (GesEPOC).
Actualizacin 2014.
Un algoritmo de esto se expone en la Figura 7.
42
Figura 7: Tratamiento farmacolgico segn fenotipos y grados de gravedad.
Fuente: Modicado de la gua GesEPOC.
Fenotipo ensema
o bronquitis crnica,
no agudizador
I
II
III
S
n
t
o
m
a
s
,

C
A
T

y
/
o

a
g
u
d
i
z
a
c
i
o
n
e
s
IV
A
LAMA o LABA
LAMA + LABA
LAMA + LABA + Teolina
Fenotipo mixto
EPOC - Asma
( agudizac.)
B
LABA + CsI
LAMA + LABA + CsI
+
43
Fenotipo
agudizador tipo
ensema
C D
LAMA o LABA LAMA o LABA
IPE4 Cort. inh. o Corticoides inh
Bronquiectasias (BQ) Bronquiectasias (BQ) No BQ No BQ
IBC IBC
Antibitico Antibitico
Triple combinacin Triple combinacin
Cuadruple combinacin
No IBC No IBC
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crnica
+
+ +
+ +
44
Dependiendo del grupo donde se pueda
colocar al paciente, se recomienda el tra-
tamiento de acuerdo con la siguiente Ta-
bla 12.
7.7 Esquema de tratamiento propuesto
por la GOLD:
Mientras que la GesEPOC establece un
tratamiento ms progresivo segn avanza
la gravedad, la gua GOLD protocoliza el
tratamiento en base a los 4 grupos de pa-
cientes (Figura 5 y Tabla 7)
Tabla 12: Tratamiento segn clasicacin de los pacientes con EPOC.
Grupo De 1 eleccin Alternativa
Otros
posibles
A
Obstr. Clnica
SABA o SAMA LABA, LAMA o SABA+SAMA Teolina
B
Obstr. + Clnica
LABA o LAMA LABA+LAMA
SABA y/o
SAMA.
Teolina
C
+ Obstr. Clnica
LABA o LAMA
+ CI
LABA+LAMA o LAMA+IPDE4 o
LABA+IPDE4
SABA y/o
SAMA.
Teolina
D
+ Obstr. + Clnica
CI+LABA y/o
LAMA
CI+LABA+LAMA o
CI+LABA+IPDE4 o
LAMA+LABA o LAMA+IPDE4
SABA y/o
SAMA
Teolina,
Carbocistena
revisin de la tcnica inhalatoria y del co-
rrecto cumplimiento del tratamiento).
Adems, debe evaluarse la respuesta al
tratamiento, es decir, si se han alcanza-
do los objetivos propuestos. En funcin
de los logros conseguidos con el trata-
miento, y a tenor del nivel de gravedad
(medido por ndice BODE o BODEx), del
control de sntomas (grado de disnea),
del impacto sobre la calidad de vida (me-
diante el CAT) y el nmero de exacer-
baciones desde el ltimo control, debe
decidirse el ajuste de dicho tratamiento.
En aquellos casos seguidos en el segundo
mbito asistencial, adems de las accio-
nes ya enumeradas, se deber solicitar
otras exploraciones que pueden ayudar
a establecer el diagnstico, categorizar el
fenotipo y evaluar la gravedad, siempre
que sea necesario y siguiendo los criterios
de remisin indicados anteriormente:
Evaluar la tolerancia al ejercicio median-
te la prueba de la marcha de 6 minutos,
un examen sencillo que se correlaciona
con las mediciones objetivas de la acti-
vidad fsica habitual y servir para calcu-
lar el ndice BODE.
TC de trax de alta resolucin en pa-
cientes agudizadores (2 o ms agudi-
zaciones al ao) para diagnosticar la
posible presencia y extensin de bron-
quiectasias. En pacientes con ensema
se realizar, si se precisa, la evaluacin
de posibles tratamientos quirrgicos.
En cada visita de control de un paciente
estable diagnosticado de EPOC se ha de
realizar una evaluacin que incluya:
Valoracin clnica: con registro de sn-
tomas respiratorios y escala de disnea
mMRC, estado nutricional mediante el
IMC.
Identicacin de agudizaciones (nmero,
gravedad y necesidades de tratamiento).
Interrogar por sntomas de posibles
comorbilidades, como la enfermedad
cardiovascular, la diabetes mellitus, los
trastornos de ansiedad-depresin y la os-
teoporosis, por su impacto en la historia
natural de la enfermedad y la necesidad
de adecuar su tratamiento.
Cuanticar el impacto de la EPOC sobre
la calidad de vida y el grado de control
clnico mediante el cuestionario CAT.
Espirometra, para estimar el pronstico
y la evolucin de la funcin pulmonar,
as como su respuesta al tratamiento.
Se recomienda repetir la espirometra
forzada anualmente en todos los pacien-
tes diagnosticados de EPOC. En caso
de realizar cambios en el tratamiento se
puede repetir a los 2-3 meses para valo-
rar la respuesta.
En las visitas de seguimiento debe in-
cidirse en el consejo antitabaco y com-
probar la adecuacin del tratamiento
(deteccin de posibles efectos adversos,
8
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ESTABLE:
QU HACER Y CADA CUANTO
46
En pacientes con fenotipo mixto se pue-
de ensayar la reduccin de dosis de CI
hasta conseguir la mnima dosis ecaz,
al igual que se realiza en el asma. No se
recomienda dejar a estos pacientes con
tratamiento con BDLD sin CI.
En pacientes con fenotipo agudizador
no es posible especicar una pauta de
reduccin de tratamiento en caso de es-
tabilidad. Para plantear una reduccin del
tratamiento deber haber transcurrido al
menos un ao sin agudizaciones. Deber
realizarse segn juicio clnico empezando
por la retirada de los frmacos que pro-
bablemente son menos activos o que
presentan mayor probabilidad de efectos
adversos a corto o largo plazo.
En pacientes leves o moderados (nivel de
gravedad I-II), sin fenotipo mixto y que si-
gan tratamiento con CI en dosis altas, se
debe reevaluar la necesidad de proseguir
con estos frmacos. Algunos estudios in-
dican que la retirada brusca de CI puede
desencadenar una agudizacin, aunque
una revisin sistemtica reciente conclu-
ye que no hay sucientes pruebas cient-
cas para relacionar la retirada de CI con las
agudizaciones. En cualquier caso, se de-
ber individualizar la indicacin, nunca en
pacientes que persisten con una prueba
broncodilatadora positiva o con eosino-
lia en el esputo a pesar del tratamiento
con, y realizarla solamente en pacientes
estables, sin agudizaciones por lo menos
durante un ao, fuera de las temporadas
invernales de mayor incidencia de agudi-
zaciones, con reduccin progresiva de las
dosis y con un seguimiento clnico y espi-
romtrico estrecho.
Volmenes pulmonares estticos y prue-
ba de transferencia del CO para el estudio
del ensema y de disnea desproporcio-
nada con el grado de obstruccin al ujo
areo.
Determinaciones analticas ms com-
plejas en el caso de pacientes con agu-
dizaciones frecuentes o EPOC especial-
mente grave: estudio de la inmunidad
humoral y celular, fenotipos de la alfa-1
antiripsina, etc.
Cultivo de esputo y susceptibilidad anti-
bitica en pacientes con agudizaciones
recurrentes, en nmero superior a dos al
ao que requieren tratamiento con antibi-
ticos, fracaso teraputico de las agudiza-
ciones o sospecha de infeccin bronquial
crnica.
Otras pruebas: estudio del sueo, prue-
bas de esfuerzo, estudio de comorbili-
dades, etc.
En cuanto a la adecuacin del tratamiento
durante el seguimiento, est bien estableci-
do el incremento del tratamiento de acuer-
do con la progresin de la enfermedad o su
gravedad. Sin embargo, son muy escasas
las pruebas cientcas disponibles acerca
de una posible reduccin o retirada de trata-
miento en pacientes que consiguen una me-
jora o estabilidad clnica. Segn esta escasa
evidencia se puede recomendar:
El tratamiento broncodilatador ejerce su
efecto solamente durante su administra-
cin, por lo que es muy probable que la
retirada de un broncodilatador o su susti-
tucin por otro de menor potencia bron-
codilatadora o menor duracin de accin
produzca un empeoramiento funcional y/o
sintomtico.
Existen una serie de criterios que pueden
resultar de utilidad a la hora de valorar la
gravedad de una agudizacin
8
:
Agudizacin muy grave (o amenaza
vital): Se debe cumplir al menos uno de
los siguientes criterios:
Parada respiratoria.
Disminucin del nivel de consciencia.
Inestabilidad hemodinmica.
Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30).
Agudizacin grave: se debe cumplir al
menos uno de los siguientes criterios, y
ninguno de los criterios de amenaza vital:
Disnea 3-4 de la escala mMRC*.
Cianosis de nueva aparicin.
Utilizacin de musculatura accesoria.
Edemas perifricos de nueva aparicin.
SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg.
PaCO2 > 45 mmHg (paciente sin hiper-
capnia previa).
Acidosis respiratoria moderada (pH
7,30-7,35).
Comorbilidad signicativa grave**.
Complicaciones (arritmias graves, insu-
ciencia cardiaca, etc.).
Agudizacin moderada: Se debe cum-
plir al menos uno de los siguientes crite-
rios, y ninguno de los anteriores:
FEV1 basal < 50%.
Comorbilidad cardiaca no grave.
Historia de 2 o ms agudizaciones en
el ultimo ao.
Una agudizacin o exacerbacin puede
denirse como un evento agudo, caracte-
rizado por un empeoramiento de la sinto-
matologa respiratoria ms all de las va-
riaciones diarias, y que lleva a un cambio
en la medicacin.
Las exacerbaciones producen varios efec-
tos: un efecto negativo en la calidad de
vida del paciente, conlleva un empeora-
miento de sntomas y funcin respiratoria
que tarda semanas en recuperarse, acele-
ra el deterioro de la funcin pulmonar, se
asocia con un aumento de la mortalidad,
inmediata y a medio plazo, principalmen-
te en aquellos pacientes que requieren
ingreso hospitalario y tienen alto coste
socioeconmico.
La principal causa de agudizacin en la
EPOC son las infecciones respiratorias,
tanto vricas como bacterianas, aunque
tambin se relacionan con la contamina-
cin atmosfrica o la interrupcin del tra-
tamiento habitual de la EPOC estable. En
un tercio de las agudizaciones no se en-
cuentra la causa desencadenante.
En caso de una agudizacin, deben des-
cartarse otras patologas, tanto cardiacas
como respiratorias, que pueden simularla:
neumona, neumotrax, derrame pleural,
embolismo pulmonar, insuciencia cardia-
ca, cardiopata isqumica aguda, u obs-
truccin de la va area.
9
MANEJO DE LAS AGUDIZACIONES
O EXACERBACIONES DE EPOC
48
Incrementar dosis y la frecuencia de
los broncodilatadores de accin cor-
ta (salbutamol, terbutalina, bromuro de
ipatropio). En la agudizacin de la EPOC,
de cualquier intensidad, la principal inter-
vencin consiste en la optimizacin de la
broncodilatacin, aumentando la dosis
y/o la frecuencia de los broncodilatado-
res. Se recomienda iniciar el tratamiento
con agonistas SABA y en caso de que
la respuesta clnica sea insuciente se
podr aadir SAMA. Si el paciente utiliza
broncodilatadores de larga duracin,
para el control de su enfermedad base,
stos no se suspendern durante el tra-
tamiento de la exacerbacin.
Las dosis recomendadas son: salbutamol
400-600 g/4-6 h (4-6 inhalaciones; mx.
1.600 mcg/da); terbutalina 500-1000 g/4-
6 h (1-2 inhalaciones); bromuro de ipratro-
pio 80-120 g/6-8 h (4-6 inhalaciones). En
el caso de utilizar la medicacin nebulizada,
la pauta ser de 2,5-10 mg/ 4-6h de salbu-
tamol diluido en 2-5 ml de SSF y/o bromu-
ro ipratropio 500-1000 g/ 6 h.
El tratamiento se puede administrar con
dispositivos presurizados de dosis medida
con cmara de inhalacin o nebulizadores.
Distintos estudios concluyen, que cuando
la tcnica inhalatoria es adecuada, no hay
diferencias signicativas sobre el FEV1
entre la utilizacin de los cartuchos pre-
surizados con o sin cmara espaciadora y
los nebulizadores. La utilizacin de un dis-
positivo u otro depender de la dosis que
se quiera administrar y la colaboracin del
paciente, de tal manera que para dosis ms
bajas se preferir el primero y las nebuliza-
ciones para dosis ms elevadas as como
menor colaboracin del paciente.
Agudizacin leve: No se debe cumplir
ningn criterio previo
* mMRC: escala de disnea modicada
de la Medical Research Council.
** Cardiopata isqumica reciente, in-
suciencia renal crnica, hepatopata
moderada-grave, etc
Adems de los criterios anteriores, depen-
diendo de cada caso en particular, puede ser
de utilidad considerar los siguientes aspectos:
Realizar una pulsioximetra y/o gaso-
metra arterial (si se tiene disponibili-
dad de ella).
Una radiografa de trax para excluir
otros diagnsticos.
Un electrocardiograma para valorar po-
sibles problemas cardiacos.
Un anlisis sanguneo para valorar la
posible existencia de policitemia, ane-
mia o leucocitosis.
Indagar sobre la presencia de esputo
purulento, lo cual puede ser suciente
indicio para empezar un tratamiento
antibitico emprico. El anlisis bacte-
riolgico del esputo no est indicado
de forma habitual en las agudizaciones
con seguimiento ambulatorio.
Un anlisis de bioqumica plasmtica
por posibles alteraciones electrolticas
o glucmicas.
9.1 TRATAMIENTO
El tratamiento de las exacerbaciones aqu
expuesto est basado en las recomenda-
ciones de la Gua GesEPOC. Las principa-
les son:
49
EPOC hospitalizados por agudizacin mo-
derada-grave no acidtica y han demostra-
do mejora del FEV1 post-broncodilatacin
y de la PaO
2
. En ambos casos se ha de-
mostrado que este tratamiento puede ser
una alternativa ecaz y segura a los corti-
coides orales cuando hay exacerbacin de
los pacientes con EPOC.
Antibioterapia: Se recomienda utilizar un
tratamiento antibitico durante una agudi-
zacin en las siguientes circunstancias:
- Siempre que aparezca un cambio en el
color del esputo, como expresin indi-
recta de posible infeccin bacteriana.
- En la agudizacin moderada o grave
cuando, en ausencia de purulencia,
haya incremento de la disnea y del vo-
lumen del esputo.
- En las agudizaciones muy graves cuan-
do el paciente requiere asistencia ven-
tilatoria.
En cuanto a la eleccin del tipo de antibi-
tico, aunque deben considerarse las varia-
ciones locales, como orientacin se propo-
ne la Tabla 13.
Debe tenerse en cuenta que algunos de
estos tratamientos sern exclusivamente
de uso hospitalario. Las dosis y duracin
recomendadas seran las especicadas en
la Tabla 14.

En pacientes con hipercapnia o acidosis,
la medicacin nebulizada debe ser libe-
rada utilizando dispositivos de aire com-
primido y no mediante el uso de oxgeno
a alto ujo, ya que esta ltima forma de
administracin puede empeorar la hiper-
capnia.
Corticoides sistmicos: Los corticoi-
des sistmicos disminuyen el porcenta-
je de fracasos del tratamiento, la nece-
sidad de tratamiento adicional, los das
de ingreso y el riesgo de recada precoz.
Adems mejoran la funcin pulmonar
y la disnea. Se recomienda su uso en
las agudizaciones moderadas y graves
(dosis adulto: 0.5-1 mg/kg/24h, mximo
40 mg/da, de prednisona o equivalen-
te). En las agudizaciones que precisen
ingreso hospitalario se podr utilizar la
va parenteral a razn de 0,5 mg/kg/6 h
los primeros 3 das y posteriormente la
va oral. En agudizaciones leves que no
respondan al tratamiento inicial tambin
puede plantearse su utilizacin. La dura-
cin del tratamiento suele ser de 7 a 10
das (menos de 15 das), aunque la ac-
tualizacin de GesEPOC de 2014 sugie-
re que la duracin podra ser an menor
(5 das) en pacientes que no precisen
ingreso hospitalario. Tras esto, la mayo-
ra de los estudios hacen una interrup-
cin brusca del tratamiento esteroideo,
sin presentarse efectos secundarios; la
reduccin progresiva de la dosis no ha
sido estudiada.
Dos ensayos clnicos aleatorizados
22,23

han evaluado la utilidad de la budesonida
nebulizada en dosis altas (2 mg, 4 veces
al da) frente a placebo en pacientes con
50
Tabla 13. Recomendaciones sobre el uso de antibiticos en la agudizacin de la EPOC.
Gravedad de la
agudizacin
Grmenes
Antibitico de
eleccin
Alternativas
Agudizacin leve
H. inuenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
Amoxicilina-c.clavul.
Claritromicina si
alergia
Cefditoren
Moxioxacino
Levooxacino
Agudizacin
moderada
Igual que anterior +
S. pneumoniae
resistente a penicil.
Enterobacterias
Amoxicilina-ac.clavul.
Claritromicina si
alergia
Moxioxacino
Levooxacino
Amoxicilina-cido
clavulnico
Agudizacin
grave-muy
grave sin riesgo
de infeccin x
Pseudomonas
Igual que anterior
Amoxicilina
clavulnico
Claritromicina si
alergia
Moxioxacino
Levooxacino
Agudizacin
grave-muy
grave con riesgo
de infeccin x
Pseudomonas
Igual que anterior
+
P. aeruginosa
Ciprooxacino
Levooxacino a dosis
altas
a
b-lactamasa
con actividad
antipseudomona
b
Fuente: Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol.2012;48 (supl 1):2-58
a
500 mg cada 12 h.
b
Cefrazidima, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem, cefepima. Fuente:
Modicado de Gua Espaola de la EPOC(GesEPOC)/Arch Bronconeumol.2012;48(supl 1):2-58El moxi-
oxacino no lo recoge la gua Semfyc y ha tenido notas de precaucin por casos de hepatitis fulminante.
Tabla 14: Dosis recomendadas de antibiticos de uso hospitalario.
Antibitico Dosis recomendada Va de administracin
Duracin de
tratamiento
Amoxicilina-cido
clavulnico
875/125 mg /8 h
2.000/125mg/12h
1-2g/200mg/6-8h
oral
oral
intravenosa.
7- 10 das
Claritromicina 500 mg /12 oral 5 das
Cefditoren 200-400 mg /12 h oral 5 das
Moxioxacino 400 mg /24 h oral 5 das
Levooxacino 500 mg /12-24 h oral / intravenosa. 7 das
Ciprooxacino
750 mg /24 h
400 mg /12 h
oral
intravenosa
10 das
Ceftrixona 1-2 g /12-24 h intravenosa. 5 das
Cefotaxima 1-2 g /6-8 h intravenosa. 7 das
Ceftazidima 2 g /8 h intravenosa. 7 das
Cefepima 2 g /8 h intravenosa. 7 das
Piperaclina-tazobactam 0.5-1 g /6-8 h Intravenosa. 7 das
Imipenem/meropenem 0.5-1 g /6-8 h intravenosa. 7 das
Elaboracin propia.
51
9.2 CRITERIOS DE VALORACIN HOS-
PITALARIA
En funcin de la gravedad de la agudiza-
cin, la persona deber recibir asistencia
ambulatoria u hospitalaria. En la Tabla 15
se recogen los criterios a considerar para
la remisin al hospital en el transcurso de
una agudizacin.
Prolaxis de la enfermedad tromboe-
mblica venosa (ETV): Se recomienda
el uso de heparinas de bajo peso mo-
lecular en dosis moderadas en las agu-
dizaciones graves o muy graves de la
EPOC, y en las moderadas cuando el
paciente permanece encamado o inacti-
vo, para disminuir el riesgo de tromboe-
mbolismo.
Tabla 15: Indicaciones para remitir al paciente a valoracin hospitalaria
Agudizacin grave o muy grave:
- Disnea 3-4 de la escala mMRC
- Inestabilidad hemodinmica
- Alteracin del nivel de consciencia
- Cianosis de nueva aparicin
- Utilizacin de musculatura accesoria
- Edemas perifricos de nueva aparicin
- SpO
2
<90% o PaO
2
<60 mmHg
- Comorbilidad signicativa grave
*
- Complicaciones (arritmias graves, insuciencia cardiaca, etc.)
Fracaso teraputico en las agudizaciones moderadas (falta de respuesta al tratamiento)
Pacientes con EPOC estable graves/muy graves y agudizaciones frecuentes (2) en el ao previo
Descartar otros diagnsticos (neumona, neumotrax, insuciencia cardiaca, embolia pulmonar, etc.)
Apoyo domiciliario insuciente
Deterioro del estado general
mMRC: escala de disnea modicada de la Medical Research Council.
*Cardiopata isqumica reciente, insuciencia renal crnica, hepatopata moderada-grave, etc.
Fuente: Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol.2012;48 (supl 1):2-58 .
Segn la evolucin se decidir si el pa-
ciente precisa ingreso hospitalario o no. A
destacar como novedosa y til, y dado que
disponemos en los hospitales de nuestra
CCAA de Canarias, es la hospitalizacin
a domicilio (HADO). Esta representa una
alternativa asistencial para pacientes con
EPOC que presentan exacerbaciones mo-
derada y grave sin presentar acidosis, y es
segura y eciente al compararla con la hos-
pitalizacin convencional.
9.3 SEGUIMIENTO
Se recomienda en las agudizaciones ambula-
torias un control evolutivo del paciente a las
48-72 horas para valorar la evolucin y posi-
bles fracasos teraputicos. Si el paciente ha
requerido ingreso hospitalario, se recomienda
ste control en las primeras dos semanas del
alta hospitalaria.
A aquellos pacientes que hayan presentado
una agudizacin sin diagnstico previo de
EPOC, se les deber realizar una espirometra
en fase estable para conrmar el diagnostico.
El tratamiento de la EPOC precisa de un
equipo interdisciplinario que d cobertura
transversal, de calidad y de forma continua-
da a las necesidades de las personas con
EPOC en sus diferentes mbitos, basando
sus intervenciones en la evidencia cient-
ca. El papel de la enfermera es clave como
punto de referencia para las personas diag-
nosticadas y sus familias, y para asegurar el
correcto tratamiento, seguimiento y preven-
cin de las exacerbaciones.
La enfermera comunitaria es quien propor-
ciona los cuidados y mejor conoce al indivi-
duo y su entorno y la enfermera experta en
respiratorio debe de actuar como soporte a
los equipos de Atencin Primaria y en el se-
guimiento y cuidado de los casos complejos.
Desde la perspectiva enfermera el abor-
daje de estas personas se debe de sus-
tentar sobre tres pilares bsicos:
1. Intervenciones derivadas de las propues-
tas de la OMS para los casos crnicos.
2. Guas clnicas nacionales e internaciona-
les sobre la EPOC (GOLD107, SEPAR-
ALAT7).
3. La valoracin de las respuestas humanas
que cada sujeto vaya desarrollando ante la
evolucin de su situacin de salud, (diag-
nsticos de enfermera).
Una vez valorada cual es la respuesta hu-
mana, el personal de enfermera elegir la
intervencin ms adecuada para conseguir
los resultados deseados
En las Tablas siguientes se exponen los pro-
blemas, intervenciones y resultados ms
frecuentes en personas con EPOC.
10
PLAN DE CUIDADOS. EL PAPEL DE LA ENFERMERA EN LOS
DIFERENTES NIVELES ASISTENCIALES Y EN LA COMUNIDAD
Tabla 16 - Diagnsticos ms frecuentes en pacientes con EPOC. Criterios de
Resultados. Clasicacin NOC (Nursing Outcomes Classication)**
1824
1808
1811
1609
1902
0402
0401
2004
0002
1302
2002
1205
1305
1302
Conocimiento: cuidados en la enfermedad
Conocimiento: medicacin
Conocimiento: actividad prescrita
Conducta teraputica
Control del riesgo
Estado respiratorio: intercambio gaseoso
Estado respiratorio: permeabilidad de las vas respiratorias
Forma fsica
Conservacin de la energa
Superacin de problemas
Bienestar
Autoestima
Adaptacin psicosocial: cambio de vida
Superacin de problemas (afrontamiento)
**Clasicacin de Resultados de Enfermera (CRE) Editorial Harcout, Segunda edicin, 2001
Fuente: Estrategia en EPOC del SNS.
54
El compartir informacin y conocimiento
entre niveles y entre profesionales es un
aspecto clave en todo el proceso. Los prin-
cipales objetivos debern centrarse en la
prevencin de la morbilidad y sus secue-
las, proporcionar programas de educacin
teraputica que favorezcan la autonoma,
el cumplimiento, la deteccin precoz de las
exacerbaciones y su posterior seguimien-
to, sin olvidar un adecuado control de las
co-morbilidades.
Al realizar el plan de cuidados, se han de
tener en cuenta los aspectos recogidos en
la siguiente tabla extrada de la Estrategia
en EPOC del SNS.
Tabla 18.- Diagnsticos ms frecuentes en pacientes con EPOC (continuacin).
Clasicacin NIC (Nursing Interventions Classication)***
5602
5616
7400
4420
4360
4490
6610
3390
3320
3350
5820
3230
0200
0180
1800
5440
Enseanza: proceso de enfermedad
Enseanza: medicamentos prescritos
Gua de sistema sanitario
Acuerdo con e/la paciente
Modicacin de la conducta
Ayuda para dejar de fumar
Identicacin de riesgos
Ayuda a la ventilacin
Oxigenoterapia
Control y seguimiento respiratorio
Disminucin de la ansiedad
Fisioterapia respiratoria
Fomento de ejercicio
Manejo de la energa
Ayuda con los autocuidados
Estimulacin de sistemas de apoyo
***Clasicacin Intervenciones de Enfermera (CIE) Editorial Harcout, Tercera edicin, 2001
Fuente: Estrategia en EPOC del SNS
55
Tabla 18: Aspectos del Plan de Cuidados
Fomentar hbitos de vida
saludables
- Evitar el inicio del hbito tabquico. Sujetos: poblacin fu-
madora
Deshabituacin tabquica.
Programas estructurados
dirigidos a la poblacin fu-
madora
- Programa de deshabituacin tabquica segn normativa
Espirometra forzada anual
de calidad con prueba bron-
codilatadora
- Diagnstico precoz, seguimiento segn normativa
Valoracin global del pa-
ciente segn gravedad.
Cuestionarios validados en
funcin de la gravedad.
- Factores de riesgo; comorbilidades (nmero y tipo): (ansie-
dad-depresin en pacientes severos); signos y sntomas
respiratorios. Escala de disnea (MRC), tos y expectoracin
(cantidad y color) en los diferentes estados; calidad de vida
y actividades de la vida diaria; actividad fsica; cumplimento
teraputico (farmacolgico y no farmacolgico). Detectar
polimedicados; utilizacin de recursos sanitarios y control
de la saturacin de oxgeno en los pacientes severos.
Vacunacin (gripe y anti-
neumoccica)
- Medidas higinicas de prevencin.
- Virus inuenza anual. Informacin posibles efectos adver-
sos.
- Neumoccica. Una dosis despus de los 65 aos. Informa-
cin posibles efectos adversos.
Asegurar el correcto cum-
plimiento del tratamiento
segn gravedad
- Programas de educacin teraputica estructurados y pro-
gramados de forma individual o en grupo. Material educa-
tivo para los pacientes y familia (controlando la EPOC u
otros). Insistir en el cumplimiento teraputico de inhalado-
res y adiestrar en tcnica inhalatoria adecuada. Asimismo
adiestramiento en el uso de OXIGENOTERAPIA, AERO-
SOLTERAPIA DOMICILIARIA o VENTILACIN MECNI-
CA NO INVASIVA cuando sea preciso.
Programas estructurados
de actividad fsica
- Segn normativas
Plan de trabajo individuali-
zado y adaptado a cada caso
y situacin. Reducir la mor-
bilidad asociada a la EPOC y
los re-ingresos hospitalarios
- Identicacin de casos y planes de seguimiento individua-
lizado, continuado y coordinado entre AP, especializada y
hospital
- Deteccin precoz de la agudizacin y respuesta rpida en
domicilio
- Utilizacin de los recursos disponibles (AP, Hospital, socio
sanitario)
Exacerbacin grave y/o pa-
ciente EPOC severo comple-
jo. Visita a domicilio.
- Seguimiento a domicilio en pacientes graves o durante una
exacerbacin (hospital a domicilio) por personal de enfer-
mera experto.
56
Figura 8- Plan de cuidados del los niveles asistenciales. Fuente Estrategia en EPOC del SNS
PACIENTE
Poblacin
General
Paciente
crnico
Paciente estable con evolucin
natural de enfermedad
Pacientes
Complejos
Pacientes Fase nal vida
EPOC Grave sin insuciencia respiratoria.
Comorbilidad, reingresos y mltiples visitas UCIAS-AP
Ventilacin mecnica no invasiva, candidatos a ciruga
(trasplante, etc.
ATENCIN PRIMARIA
ATENCIN PRIMARIA
ATENCIN ESPECIALIZADA
ESPELIALIZADA EQUIPO
PALIATIVO
PREVENCIN
PRIMARIA
PROGRAMAS
REHABILITACIN
RESPIRATORIA
PLAN
CUIDADOS
ACTIVIDAD INTERVENCIN ENFERMERA
- Programa de Educacin
sanitaria en la comunidad.
- Prevenir Hbito tabquico
(prioridad adolescentes)
GUAS PRCTICA CLNICA
- Educacin teraputica
- Programa actividad fsica
- Valoracin de necesidades
- Uso de taxonoma enfermera
Con apoyo
58
Anexo 1:
Comorbilidades EPOC. Fuente: Actualizacin 2014 gua GesEPOC
59
ANEXOS
ACV: accidente cerebrovascular; CI: cardiopata isqumica; CPAP: ventilacin de la va area con presin positiva con-
tinua; CVRS: calidad de vida relacionada con la salud; DM: diabetes mellitus; ECG: electrocardiograma; FC: frecuencia
cardaca; HAD: hospital anxiety and depression; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuciencia cardaca; IECA:
inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; NAC: neumona adquirida en la comunidad; NT-proBNP:
fraccin aminoterminal del propptido natriurtico cerebral; P: prevalencia, PG: poblacin general; SAHS: sndrome de
apnea obstructiva del sueo; TC: tomografa computarizada.
60
Prueba Indicaciones
Gasometra arterial
Obstruccin grados III y IV o FEV, < 1 l
Disnea MRC 3-4
Signos de hipertensin pulmonar y/o cor pulmonale
Indicacin y seguimiento de pacientes con OCD
Hematocrito > 55%
Cianosis y/o pulsioximetra < 92%
Volmenes
pulmonares estticos
Sospecha de componente restrictivo
Obstruccin grados III y IV para estudio de hiperinsuacin
pulmonar
Capacidad de difusin
del monxido de
carbono (DLCO)
Obstruccin grados III y IV
Hipoxia o disnea intensa, no proporcional al grado de obstruccin
Estudio de ensema
TC torcica
Fenotipo agudizador para diagnstico de bronquiectasias
Descartar otras neumopatas asociadas
Diagnstico y evaluacin del ensema
Presiones mximas
inspiratoria/
respiratoria
Sospecha de miopata-neuropata asociada
Valoracin previa a rehabilitacin respiratoria
Pulsioximetra
nocturna
Sospecha de desaturacin durante el sueo o sndrome de apnea-
hipopnea del sueo
Electrocardiograma
Obstruccin grados III y IV
Sospecha de enfermedad cardiovascular asociada o cor pulmonale
Estudio del sueo
Oximetra nocturna/polisomnograa: slo si se sospecha sndrome
de apnea-hipopnea de sueo, poliglobulia y/o insuciencia cardiaca
Prueba de esfuerzo Valoracin previa a la rehabilitacin pulmonar
Ecocardiografa
Sospecha de hipertensin pulmonar; cor pulmonale
Sospecha de cardiopata asociada o tromboembolia pulmonar
Fuente: Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de pacientes con Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica (EPOC)-Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC) Arch Bronconeumol.2012;48 (supl 1):2-5
Anexo 2:
Otras Pruebas en la valoracin del EPOC:
61
Anexo 3:
Tratamientos avanzados no farmacolgicos en la EPOC. Extrado de la Gua GesEPOC
8
62
Frmaco Administracin Dosis Efectos secundarios
2
Adrenergicos de accin corta
Taquicardia,
temblor, cefalea,
hipopotasemia,
nerviosismo,
insomnio
- Salbutamol INH 200 g/4-6 h
- Terbutalina INH 500 g/4-6 h
2
Adrenergico de accin larga
- Formoterol INH 12-24 g/12h
- Salmeterol INH 50 g/12h
- Indacaterol INH 150 - 300 g/24h
Anticolinergico de accin corta
Sequedad de boca,
retencin urinaria,
estreimiento,
empeoramiento
de glaucoma,
nasofaringitis,
sinusitis
- Bromuro de ipatropio INH 20-40 g/6-8h
Anticolinergico de accin larga
- Bromuro de tiotropio INH 18 g/24h
- Bromuro de glicopirronio INH 44 g/24h
- Bromuro de aclidinio INH 322 g/12h
Anticolinrgico de accin larga y
2
Adrenergico de accin larga* Aquellos de
los
2
y de los
anticolinrgicos
- Glicopirronio/ indacaterol INH 85 /43 g/24h
Glucocorticoides
Candidiasis
orofarngea, aftas,
tos, disfona,
neumona
- Beclometasona INH 250-500 g /12h
- Budesonida INH 200-400 g /12h
- Fluticasona INH 100-500 g /12h
Combinacion de
2
Adrenergicos y Glucocorticoides Taquicardia,
temblor, cefalea,
hipopotasemia,
nerviosismo,
insomnio, candidiasis
orofarngea, aftas,
tos, disfona,
neumona
- Budesonia/formoterol INH
160/4,5 g/12h
320/9 g/12h
- Salmeterol/uticasona INH 50/500 g/12h
- Beclometasona /
Formoterol
INH 100/6 g/12h
Metilxantinas Nuseas, vmitos,
arritmias, alteraciones
neurolgicas
- Teolina ORAL 200-400 Mg/12h
Antiinamatorios-inhibidores de la Fosfodiesterasa - 4 Prdida de peso,
insomnio, cefalea,
diarrea, nuseas,
dolor abdominal,
mialgias
- Roumilast ORAL 500 g/24h
Anexo 4:
Tratamiento farmacolgico de la EPOC.
* Autorizado en septiembre de 2013, pero todava no comercializado.
63
monar Obstructiva Crnica (EPOC). Arch
Bronconeumol. 2012;48 (Suppl 1):2-58.
Disponible en: http://www.archbronconeu-
mol.org/es/guia-practica-clinica-el-diagnos-
tico/articulo/90141716/
9
Ministerio de Sanidad y Poltica Social: Es-
trategia en EPOC del Sistema Nacional de
Salud. Disponible en: http://www.msssi.
gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/
docs/EstrategiaEPOCSNS.pdf
10
Grupo de trabajo de la gua de prctica
clnica sobre Atencin Integral al paciente
con Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crnica (EPOC). Desde la Atencin Prima-
ria a la Especializada. Sociedad Espaola
de Medicina de Familia (semFYC) y Socie-
dad Espaola de Neumologa y Ciruga To-
rcica (SEPAR); 2010. Disponible en: http://
www.guiasalud.es/GPC/GPC_468_EPOC_
AP_AE.pdf
11
Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD): Global Strategy for
the Diagnosis, Management and Preven-
tion of COPD. Updated 2013. Disponible
en: http://www.goldcopd.org/uploads/
users/les/GOLD_Report_2013_Feb20.pdf
12
Bestall JC, Paul EA,Garrod R, et al: Use-
fulness of the Medical Research Council
(MRC) dyspnoea scale as a measure of disa-
bility in patients with chronic obstructive pul-
monary disease.Thorax 1999;54: 581-586
13
Jones PW, Harding G, Berry P, Wiklund I,
Chen W-H, Kline Leidy N: Development and
rst validation of the COPD Assessment
Test . Eur Respir J 2009; 34:648-654. Test
disponible on-line en: http://www.cates-
tonline.org/english/index_Spain.htm
Bibliografa:
1
Miravilles M, Soriano JB, Garca-Ro F,
Muoz L, Duran-Tauleria E, Sanchez G, So-
bradillo V, Ancochea J: Prevalence of COPD
in Spain: impacto f undiagnosed COPD on
quality of life and daily life activities. Thorax
2009, 64:863-868.
2
OMS. http://www.who.int/respiratory/
copd/es/
3
Lkke A, Lange P, Scharling H, et al: De-
veloping COPD: a 25 year follow up study
of the general population. Thorax 2006;
61:935-939.
4
Yin P, Jiang CQ, Lam TH, Miller MR, Zhang
WS, Thomas GN, Adab P: Passive smoking
exposure and risk of COPD hmong adults
in China: the Guangzhou Biobank Cohort
Study. Lancet 2007;370:751-57.
5
Salvi SS, Barnes PJ: Chronic obstructive
pulmonary disease in non-smokers. Lancet
2009; 374: 73343.
6
Lam KB, Jiang CQ, Jordan RE, Miller MR,
Zhang WS, Cheng KK, et al: Smoking and
airow obstruction: across-sectional analy-
sis of the Guangzhou Biobank Cohort Stu-
dy. Chest 2010;137:593-600.
7
Menezes AMB, Hallal PC, Perez-Padilla
R, Jardim JRB, Muo A, Lopez MV, et al:
Tuberculosis and airow obstruction: evi-
dence from the PALATINO study in Latin
America. Eur Respir J 2006;30:1180-5.
8
Grupo de Trabajo de GesEPOC. Gua de
Prctica Clnica para el Diagnstico y Trata-
miento de Pacientes con Enfermedad Pul-
64
20
American Thoracic Society, European
Respiratory Society. ATS/ERS statement
on pulmonary rehabilita-tion. Am J Respir
Crit Care Med 2006; 173:13901413.
21
Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casa-
buri R, Emery CF, Mahler DA, Make B, Ro-
chester CL, ZuWallack R, Herrerias C: Pul-
monary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
Chest. 2007;131(5_suppl):4S-42S.
22
Gunen H, Hacievliyagil SS, Yetkin O, Gul-
bas G, Mutlu LC, In E.: The role of nebuli-
sed budesonide in the treatment of exacer-
bations of COPD. Eur Respir J 2007; 29:
660667.
23
Maltais F, Ostinelli J, Bourbeau J, Tonnel
AB, Jacquemet N, et al. Comparison of Ne-
bulized Budesonide and Oral Prednisolone
with Placebo in the Treatment of Acute
Exacerbations of Chronic Obstructive Pul-
monary Disease: A Randomized Contro-
lled Trial. Am J Respir Crit Care Med 2002;
165:698703.
14
Celli BR, Cote CG, Marn JM, Casanova
C, Montes de Oca M, Mendez RA, et al.
The body-mass index, airow obstruction,
dyspnea, and exercise capacity index in
chronic obstructive pulmonary disease. N
Engl J Med. 2004;350:1005-12.
15
Soler-Catalua JJ, Martnez-Garca
MA, Snchez L, Perpia M, Romn P.
Severe exacerbations and BODE index:
two independent risk factors for death
in male COPD patients. Respir Med.
2009;103:692-9
16
Direccin General de Programas Asis-
tenciales, SCS: Programa de Prevencin
y Control de la Enfermedad Vascular Ate-
rosclertica de Canarias. 2013. Dispo-
nible en: http://www2.gobiernodecana-
rias.org/sanidad/scs/contenidoGenerico.
jsp?idDocument=28544c12-ed37-11dd-
958f-c50709d677ea&idCarpeta=836a31bf-
a72b-11dd-b574-dd4e320f085c
17
Ussher MH, Taylor A, Faulkner G: Exer-
cise interventions for smoking cessation.
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jan
18;1:CD002295. doi: 10.1002/14651858.
CD002295.pub4.
18
Weekes CE, Emery PW, Elia M: Die-
tary counselling and food fortication in
stable COPD: a randomised trial. Thorax
2009;64:4 326-331.
19
Boletn Ocial de Canarias: ORDEN de
17 de mayo de 2011, por la que se aprue-
ba el Calendario Vacunal Sistemtico del
Adulto de la Comunidad Autnoma de Ca-
narias. BOC 31 de mayo de 2011, n106,
Pag 13972-4.

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