UNIVERSIDADE PAULISTA UNIP

CAMPUS INDIANPOLIS
INSTITUTO DE CINCIAS DA SADE




















ESTUDO DE CASO








Docente J uliana Nery
Disciplina Enfermagem Integrada
Ana Karina Franze de Oliveira r.a. 556578 2
Edna Campos Bernardes r.a. 557732 2
Maria Claudia Tambellini r.a. 559384 0
Regina Ferreira do Amaral r.a. 557644 0
Reira Maria de Lima r.a. 536196 6
Selma Pereira Schnoeller r.a. 559319 0
Shirley da Rocha Afonso r.a. 536197 4
6 semestre vespertino Enfermagem





So Paulo, 29 de novembro de 2005.
1
ESTUDO DE CASO


I

A Sra. Celina, uma mulher de 50 anos, chegou clnica com queixa de dor
abdominal, nuseas e vmitos h 3 dias e um episdio de melena. Relata
fraqueza, cansao, alm de mal estar geral.

Ao exame fsico a Sra. Celina apresentava-se obesa, plida, com dor a palpao
abdominal na regio epigstrica, sem rebote ou defesa. Seus sinais vitais eram:
FC 116bat/min, PA 140x90mmHg, FR 30inc/min, T 38,5C.

Exames Laboratoriais:
Hb 5g/dl (11,7 a 15,7g/dl)
Ht 15% (35 a 47%)
Leuccitos 19.000/mm
3
(5.000 a 10.000/mm
3
)
Glicose 140mg/dl (70 a 110mg/dl)
Sdio 140mEq/l (137 a 148mEq/l)
Potssio 4,1mEq/l (3,5 a 4,5mEq/l)
Uria 24mg/dl (10 a 45mg/dl)
Creatinina 1,0mg/dl (0,5 a 1,0mg/dl)
Amilase 140U/dl (60 a 180U/dl)
TGO e TGP normais (TGO 10 a 31U/l e TGP at 31U/l)


2
Problemas levantados:

1. Dor abdominal
2. Nuseas
3. Vmitos (h 3 dias)
4. Melena (um episdio)
5. Fraqueza
6. Cansao
7. Mal-estar geral
8. Obesa
9. Plida Dor palpao (regio epigstrica, sem rebote ou defesa)
10. FC 116bat/min
11. PA 140 x 90mmHg
12. FR 30inc/min
13. T 38,5C
14. Hb 5g/dl
15. Ht 15%
16. Leuccitos 19.000/mm
3

17. Glicose 140mg/dl



3
DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM


1. Dor aguda verbalizada por queixa de dor abdominal e caracterizada por
nuseas e vmitos h trs dias relacionados febre, FC 116bat/min, PA
140 x 90mmHg e glicose 140mg/dl.
2. Mobilidade fsica prejudicada caracterizada pela capacidade
comprometida de mover-se intencionalmente relacionados fraqueza,
cansao, mal-estar e dor.
3. Risco para padro do sono perturbado relacionado dor, febre, FC
116bat/min, FR 30inc/min, PA 140 x 90mmHg, mal-estar, nuseas e
vmitos.
4. Nusea caracterizada por vmitos, palidez e FC 116bat/min relacionados
a distrbios gastrintestinais.
5. Fadiga caracterizada pela verbalizao de falta de energia para realizar as
tarefas de rotina relacionadas febre, dor, nuseas e vmitos.
6. Risco para volume de lquidos deficiente relacionado glicose 140mg/dl,
febre, aumento da taxa metablica, vmitos e nuseas.
7. Manuteno ineficaz da sade relacionada ao desequilbrio entre a ingesta
calrica e o dispndio de energia.
8. Intolerncia atividade relacionada ao transporte de oxignio prejudicada
secundrio diminuio na contagem de Hemoglobina e Hematcrito.
9. Risco para funo respiratria prejudicada relacionada a aumento da
respirao secundria dor.
4
10. Risco para controle ineficaz do regime teraputico relacionado ao
conhecimento insuficiente sobre a etiologia, a preveno, a profilaxia
antibitica e os sinais e os sintomas de complicaes.
11. Hipertermia caracterizada por temperatura acima de 37,8C, FC
116bat/min, mal-estar, fraqueza e cansao relacionados diminuio da
circulao secundrio a extremo de peso e desidratao.
12. Risco para sangramento gastrintestinal relacionado a nuseas, sangue
nas fezes, hemoglobina e hematcrito diminudos.
13. Perfuso tissular gastrintestinal alterada relacionada a vmito, dor
abdominal, palidez e febre.
14. Perfuso tissular cerebral alterada caracterizada por fraqueza, cansao e
mal-estar relacionados hemoglobina e hematcritos diminudos.







5
PRESCRIO DE ENFERMAGEM
1. Observar, realizar e anotar; escala de dor, numerando de 0 a 10 quando
por relato, expresso facial e corporal do paciente.
2. Observar e anotar volume e aspecto dos episdios de vmitos.
3. Orientar e manter paciente para manter repouso absoluto no leito em
posio de semi-fowler a 30.
4. Realizar mudana de decbito para conforto de 2 em 2 horas.
18 20 22 24 02 04 06 08 10 12 14 16
5. Realizar FC, FR, T e PA a cada 2 hora; avisar se, FC <70 ou >120bat/min,
FR <16 ou >20inc/min, T 37,8C e PA 120 x 80mmHg.
18 20 22 24 02 04 06 08 10 12 14 16
6. Observar, anotar e avisar aspecto, volume e episdio de melena.
7. Realizar e anotar controle de glicemia capilar de 4 em 4 horas; avisar se
70 ou 126mg/dl.
18 22 02 06 10 14
8. Proporcionar ambiente calmo e no estressante, favorecendo o sono e
repouso.
9. Realizar, manter e anotar monitorizao respiratria com oximetria de
pulso; avisar se 95%.
10. Realizar controle de dbito urinrio em 24 horas, armazenando em
recipiente prprio e desprezando aps anotao do volume total.
07
11. Pesar paciente em jejum pela manh.
07
12. Solicitar nutricionista, avaliar o estado nutricional atual e os requisitos
metablicos aumentados dos exames laboratoriais e recomendar jejum
absoluto.
13. Orientar e incentivar paciente a tossir e realizar respirao profunda para
melhorar a funo respiratria a cada 2 horas.
6
18 20 22 24 02 04 06 08 10 12 14 16
14. Solicitar colcho piramidal com densidade apropriada a seu peso para
proporcionar conforto, evitar lcera de presso, facilitar boa
expansibilidade pulmonar e mudana de decbito.
15. Realizar massagem de conforto evitando presso em salincias sseas e
cisalhamento da pele.
16. Avaliar e anotar o estado respiratrio quanto freqncia e rudos
adventcios; avisar se, taquipnia e presenas de roncos, sibilos e
estertores.
17. Realizar mensurao, palpao e percusso do abdmen ao dia.
M
18. Realizar e anotar controle de infuso e eliminao de lquidos em
instrumento prprio em 24 horas.
M
19. Observar e anotar, perfuso perifrica; avisar se, cianose e extremidades
frias e midas.
20. Realizar e manter oxigenioterapia com cateter de O
2
a 1,5l/min, conforme
critrio mdico pr-estabelecido.

7

II
A Sra. Celina foi internada no hospital para investigao da dor abdominal e da
anemia. Recebeu transfuso de 2 unidades de concentrado de hemcias. Seu Ht
subiu para 26% e sua colorao melhorou, assim como seu estado geral. Dois
dias aps a internao, a paciente apresentou um aumento de leuccitos para
26.000/mm
3
, sua temperatura era de 39,8C, e os achados a colonoscopia
sugeriram isquemia intestinal. O ultra-som de abdmen revelou lquido em
cavidade peritoneal que, associado ao quadro clnico poderia ser sugestivo de
peritonite. Foi indicada cirurgia para aquele mesmo dia, em algumas horas aps
os achados anteriores.

Antes da cirurgia foram colhidos hemoculturas, e iniciados alguns antibiticos
ainda no pr-operatrio. Foram instalados um acesso artria radial esquerdo para
monitorizao de presso e um cateter venoso central em subclvia direita para
infuso de volume. Os parmetros vitais iniciais eram PA 80 x 40mmHg, presso
arterial mdia (PAM) 50mmHg, FC 132bat/min (ritmo sinusal) e PVC -4cmH
2
O
(medida na linha esternal). Os gases do sangue arterial revelaram pH 7,5; PaCO
2

20mmHg; PaO
2
68mmHg, HCO
3
17mEq/l.

8

1. Quais os parmetros alterados?
a. Ht 26% (35 a 47%)
b. Leuccitos 26.000/mm
3
(5.000 a 10.000/mm
3
)
c. Temperatura era de 39,8C (37C)
d. PA 80 x 40mmHg (120 x 70mmHg)
e. PAM 50mmHg (70 a 90mmHg)
f. FC 132bat/min (60 a 90bat/min)
g. PVC -4cmH
2
O (3 a 8cm H
2
O)
h. pH 7,5 (7,35 7,45)
i. P
a
CO
2
20mmHg (80 a 100mmHg)
j. P
a
O
2
68mmHg (35 45mmHg)
k. HCO
3
17mEq/l (22 26mEq/l)


2. Quais as condutas medicamentosas imediatas freqentemente adotadas em casos
como esse?
Antibioticoterapia
i. Flagyl (TGI) contra bactrias anaerbias
ii. Rocefin para bactrias Gram

por causa do choque sptico.

Antipirtico
i. Dipirona
ii. Diprofeno
Reposio de volumes
O PVC -4cm H
2
O indica uma desidratao.
i. 6 a 8 litros por dia de lquidos EV.
9
Drogas vasoativas
Se no houver uma resposta adequada da PA e FC
i. Dopamina
Com doses mais elevadas 10g/kg por minuto ou superior
estimula os receptores alfa-adrenrgicos com aumento da
resistncia perifrica e vasocontrio renal. A presso sistlica
e a diastlica aumentam como resultado do incremento do
gasto cardaco e da resistncia perifrica.

ii. Noradrenalina
Os cuidados de enfermagem implicam na monitorizao rigorosa da PVC,
manter oxigenioterapia e controle com curativos e drenos.




10

Not a alt eraes dos parmet ros
a. Ht 26%
O hematcrito permite estimar o volume de sangue ocupado pelas hemcias em relao ao sangue total.
Os valores hematcritos mdios, expressando o volume ocupado pelos eritrcitos como percentagem do
volume de sangue, so de 35-47% na mulher.
11

b. Leuccitos 26.000/mm
3

Leucocitose um aumento dos nveis de leuccitos na circulao. Tipicamente, somente um tipo
especfico de clula aumentado. Uma elevao prolongada ou progressiva dos leuccitos anormal deveria
ser avaliado. Uma causa significativa para leucocitose a malignidade.
A hematopoese caracterizada por uma rpida e contnua mudana de clulas. Se os mecanismos que
controlam a produo dessas clulas so interrompidos, as clulas podem proliferar para um grau
potencialmente perigoso.
1

c. Temperatura 39,8C
Quando ocorre a febre, os mecanismos termorreguladores comportam-se como se estivessem ajustados
para manter a temperatura corporal em um nvel mais elevado que o normal, isto , como se o termostato
tivesse sido reajustado para um novo ponto acima de 37C. Os receptores de temperatura sinalizam ento
que a temperatura vigente est abaixo do novo ponto fixo, com a conseqente ativao dos mecanismos de
elevao da temperatura. Em geral, isso produz sensaes de calafrio devido a vasoconstrio cutnea e, em
certas ocasies, tremor suficiente para provocar calafrios com tremedeira.
A patogenia da febre est resumida nas toxinas bacterianas, como a endotoxina, que atuam sobre os
moncitos, macrfagos e clulas de Kupffer. As citocinas tambm so produzidas por clulas no SNC
quando estimuladas por infeco, podendo atuar diretamente sobre os centros termorreguladores.
provvel que a febre produzida pelas citocinas se deva liberao local de protaglandinas no
hipotlamo.
3

d. PA 80 x 40mmHg
A presso arterial na artria braquial de adultos jovens em posio sentada ou deitada em repouso de
cerca de 120 x 70mmHg, sendo apreciavelmente mais baixa noite nas mulheres que nos homens. Como a
presso arterial o produto do dbito cardaco pela resistncia perifrica, afetada por condies que alteram
um ou ambos fatores.
3
O controle neural em curto prazo, durante perodos de segundos ou de minutos, realizado quase que
integralmente por reflexos nervosos. Um dos mais importantes desses reflexos o reflexo barorreceptor.
11
Quando a presso arterial fica muito aumentada, ocorre distenso e excitao de receptores neurais especiais,
os barorreceptores, situados nas paredes da aorta e da artria cartida interna. Esses barorreceptores enviam
sinais desde o bulbo, pelo sistema nervoso autonmico, para provocar (a) lentificao do corao, (b) fora
de contrao cardaca diminuda, (c) dilatao das arterolas e (d) dilatao das grandes veias que, em
conjunto, atuam no sentido de fazer com que a presso arterial baixe at o valor normal. Efeitos exatamente
opostos ocorrem quando a presso arterial fica demasiadamente baixa e os barorreceptores deixam de ser
estimulados.
O controle renal responsvel quase que inteiramente pelo controle em longo prazo da presso arterial.
Atua por meio de dois mecanismos muito importantes para o controle da presso arterial: um deles o
mecanismo hemodinmico, o outro o mecanismo hormonal. O mecanismo hemodinmico muito
simples. Quando a presso aumenta acima do normal, a presso excessiva nas artrias renais faz com que o
rim filtre quantidades aumentadas de lquido e, portanto, que tambm excrete quantidades aumentadas de
gua e sal. A perda dessa gua e desse sal diminui o volume sangneo, o que faz com que a presso retorne
aos valores normais. De modo inverso, quando a presso cai abaixo do valor normal, os rins retm gua e sal
at que a presso retorne ao normal.
O controle hormonal desempenha papis importantes no controle da presso, mas o de maior
significao o sistema renina-angiotensina. Quando a presso cai a valores insuficientes para manter o fluxo
sangneo normal pelos rins, que, pelas clulas justaglomerulares secretam a renina. A renina por sua vez,
atua como enzima, convertendo uma das protenas plasmticas, o substrato de renina, no hormnio
angiotensina I. Esse hormnio tem efeito relativamente pouco intenso sobre a circulao, mas rapidamente
convertido em um segundo hormnio, a angiotensina II que produz a vasoconstrio nas arterolas, o que
faz com que a presso aumente at seu nvel normal. A angiotensina II tambm responsvel pela
estimulao do crtex supra-renal a secretar a aldosterona, ela exerce efeito direto sobre o rim, para reduzir a
excreo tanto de gua como de sal pela urina. Como conseqncia, tanto a gua como o sal, ficam retidos
no sangue, o que aumenta o volume sangneo, fazendo com que a presso arterial volte ao normal.
O controle miognico que libera o xido ntrico (NO) o mediador endgeno responsvel pela
vasodilatao dependente do endotlio e derivado do metabolismo da L-arginina em L-citrulina pela
NOsintase. Alm disso, ele provoca a inibio da adevisidade e agregao plaquetrias. As variaes no
dimetro dos vasos ocorrem em resposta s variaes de fluxo. O aumento no fluxo provocar um aumento
na secreo de NO causando o aumento do calibre dos vasos. As alteraes de fluxo produzem uma tenso
tangencial, relacionada com o atrito entre a camada estacionria associada com a parede do vaso e as camadas
de sangue em movimento provocando o estresse de cisalhamento (shear stress). A secreo de NO depende
da integridade do endotlio e ela se encontra diminuda em algumas situaes patolgicas como a hipertenso
arterial, a hipercolesterolemia e a aterosclerose. O exerccio pode exercer efeitos benficos na reatividade
vascular devido s alteraes no fluxo sangneo. Alteraes em longo prazo no fluxo exercem efeitos na
vasodilatao dependente do endotlio pela modulao da expresso da NOsintase.
3

e. PAM 50mmHg
Os cateteres arteriais so usados para o registro contnuo da presso sangunea e para obter-se a presso
arterial mdia (PAM), que freqentemente usada no clculo das diversas variveis dinmicas. A PAM
calculada adicionando-se o valor da presso diastlica ao valor obtido, subtraindo-se a presso diastlica da
presso sistlica e dividindo-se esta soma por trs. As linhas arteriais tambm permitem o acesso fcil para a
retirada freqente de sangue e para a medio dos gases sanguneos arteriais, que presta enorme auxlio ao
atendimento de pacientes criticamente doentes.
2
12
A PAM controlada durante todo o ciclo cardaco, a mais importante do ponto de vista de perfuso
tecidual. Ela somente pode ser fidedignamente definida por meio da medida direta da presso, onde
calculada atravs do clculo da rea (o que representa a Integral matemtica da curva) sob a curva da presso
arterial. Pode ser estimada grosseiramente pela frmula: PAM = Presso Diastlica + 1/3 (Presso Sistlica -
Presso diastlica)
Lei da presso:
A presso exercida pelo sangue nas paredes dos vasos depende da descarga de sangue do corao por
unidade de tempo (dbito cardaco) e da resistncia que se ope a esta circulao (RVP):


A presso arterial a fora que o sangue exerce sobre as paredes das artrias. A presso arterial sistlica
(PAS) depende do dbito cardaco e a diastlica depende da resistncia vascular perifrica (RVP). A presso
arterial mdia (PAM) a presso mdia durante todo o ciclo cardaco. Ela tende mais para a PAD, porque a
distole dura mais que a sstole.


f. FC 132bat/min
As arritmias so alteraes do ritmo cardaco normal, onde podemos perceber e registrar alteraes do
ritmo cardaco ou da freqncia. A freqncia normal dos batimentos cardacos de 60 at 100 ciclos, ou
batidas, por minuto. Em crianas, esses nmeros costumam ser um pouco mais elevado.
Nas alteraes de ritmo cardaco, os batimentos apresentam alteraes do tempo que decorre entre um
batimento e o outro. Pequenas alteraes nesses intervalos podem ser consideradas normais. Classificao
das arritmias quanto a freqncia cardaca:
Taquicardia: quando o corao bate mais de 100 vezes por minuto. Quando isso acontece ao fazer
esforos normal e, decorridos alguns minutos, esse nmero deve voltar ao normal. Quando a taquicardia
persiste ou est presente em repouso, pode significar alguma alterao patolgica. Convm consultar ao seu
mdico.
9


PA = Q x RVP

PAM = (2PAD + PAS)/3

13

Fatores que aumentam a freqncia
cardaca
Fatores que diminuem a freqncia
cardaca

Queda da presso arterial
inspirao
excitao
raiva
dor
Hipoxia (reduo da disponibilidade de
oxignio para as clulas do organismo)
exerccio
adrenalina
febre
Aumento da presso arterial
expirao
tristeza



g. PVC -4cmH
2
O
Os pacientes criticamente doentes necessitam de avaliao contnua de seus sistemas cardiovasculares
para diagnosticar e tratar suas condies mdicas complexas. Isso conseguido atravs do uso de sistemas de
monitorizao direta da presso, freqentemente referido como monitorizao hemodinmica.
A PVC, a presso na veia cava ou no trio direito, utilizada para avaliar a funo ventricular direita e o
retorno de sangue venoso para o corao direito. A PVC pode ser mensurada continuamente ao se conectar
um cateter posicionado na veia cava ou a porta proximal de um cateter de artria pulmonar a um sistema de
monitorizao de presso. A mensurao intermitente da PVC pode ento, ser obtida atravs do uso de um
manmetro de gua.
Como as presses no trio e ventrculo direitos so iguais no final da distole (0 a 08mmHg), a PVC
tambm um mtodo indireto para determinar a presso de enchimento ventricular direito (pr-carga). Isso
faz com que a PVC seja um parmetro hemodinmico til para observar quando se controla o estado de
volume hdrico de um paciente instvel. A monitorizao da PVC mais valiosa quando as presses so
seguidas com o passar do tempo e se correlaciona com o estado clnico do paciente. A PVC diminuda indica
a pr-carga ventricular direita reduzida, causada por hipovolemia. Esse diagnstico pode ser substanciado
quando uma infuso endovenosa rpida faz com que a PVC aumente.
A insero do cateter feita pelo mdico que introduz um cateter de luz nica ou de mltiplas luzes
atravs da veia jugular externa, antecubital ou femoral dentro da veia cava, exatamente acima ou dentro do
trio direito.
Os cateteres de PVC podem ser utilizados para infuso dos lquidos endovenosos, administrao de
medicamentos endovenosos e coleta de amostras sanguneas, alm de monitorizao da presso.
Quando se mede a PVC, o transdutor (quando se emprega um sistema de monitorizao de presso) ou
o marco zero no manmetro (quando se utiliza o manmetro de gua) deve ser colocado em um ponto de
14
referncia padronizado, denominado de eixo flebosttico. Depois de localizar essa posio, a enfermeira faz
uma marca de tinta no trax do paciente para indicar a localizao. Quando se utiliza o eixo flebosttico, a
PVC pode ser medida de maneira correta com o paciente em decbito dorsal em qualquer posio de
repouso at 45. A variao para uma PVC normal de 0 a 8mmH (sistema de monitorizao de presso) ou
de 3 a 8cm H
2
O (manmetro de gua). As complicaes mais comuns da monitorizao da PVC so a
infeco e a embolia gasosa.
1

h. pH 7,5
O pH normal aumenta com o resfriamento do corpo do paciente e diminui com seu aquecimento.
Quando o sangue flui, do centro do corpo, aquecido, para a periferia fria, caem as concentraes de H
+
e a
PCO
2
e aumenta o pH. Conseqentemente, a saturao de oxignio aumenta com o resfriamento e a PO
2

diminui. A temperatura no modificar significativamente o contedo de oxignio ou de CO
2
. Para
simplificao, exatido e facilidade de interpretao, a vasta maioria das amostras de GSA (gasometria
arterial) deve ter seus resultados apresentados a 37C, dispensando, desse modo, a correo para a
temperatura.
2

i. PaCO
2
20mmHg
A tenso arterial de dixido de carbono (P
a
CO
2
) indica a adequao da ventilao alveolar.
Enquanto o oxignio se difunde do sangue para dentro dos tecidos, o dixido de carbono difunde-se na
posio oposta, isto , das clulas tissulares para o sangue e transportado para os pulmes para a excreo.
A quantidade de dixido de carbono em trnsito uma das principais determinantes do equilbrio cido-
bsico do corpo. Normalmente, apenas 6% do dixido de carbono venoso so removidos e o suficiente
permanece no sangue arterial para exercer uma presso de 40mmHg.
1, 2

j. PaO
2
68mmHg
A oximetria de pulso pode apenas diferenciar a saturao da hemoglobina com oxignio da dessaturao.
Qualquer causa de hipoxia suficiente para induzir uma queda da P
a
O
2
abaixo de 60mmHg, induziria uma
queda significante na SpO
2
, uma vez que a curva de dissociao da hemoglobina comea a ter forte
associao, a estes nveis, com a P
a
O
2
. Assim a oximetria de pulso um til monitor das alteraes de
oxigenao e ventilao em pacientes respirando em ar ambiente ou cujas P
a
O
2
, estejam no limiar para
requerer interveno clnica aguda. (saturao normal 95 a 98%).
1, 2
A percentagem de saturao pode ser afetada pelos seguintes fatores: pH, temperatura. Uma elevao
desses fatores desvia a curva para a direita de modo que mais oxignio ento liberado para os tecido a uma
mesma P
a
O
2.
1, 2



k. HCO
3
17mEq/l
15
Os sistemas-tampo evitam alteraes importantes no pH dos lquidos corporais removendo ou
liberando H
+
; eles podem atuar rapidamente para evitar as alteraes excessivas na concentrao de H
+
. Os
ons hidrognio so tamponados pelos tampes intracelulares e extracelulares. O principal sistema-tampo
extracelular do corpo o sistema tampo bicarbonato-cido carbnico. Este o sistema que avaliado
quando os gases arteriais so mensurados. Se essa razo for alterada, o pH modificar.
3
16

III
A Sra. Clia recebeu 3000ml de lquidos EV e foi iniciada dopamina para manter
sua PAM >60mmHg antes do procedimento cirrgico. Foi submetida a uma
laparotomia exploratria sob anestesia geral EV e inalatria, sendo utilizadas as
seguintes drogas: atracrio, inoval, fentanil, forane, midazolan e atropina.

Os achados cirrgicos fora: pancreatite necro-hemorrgica e 1,80m de intestino
delgado necrtico. A cirurgia transcorreu sem intercorrncias e a paciente
manteve-se hemodinamicamente estvel. Sua inciso abdominal foi mantida
aberta, sendo encaminhada para a UTI com tela abdominal.

Na UTI a paciente foi mantida sedada no ps-operatrio imediato e intubada com
ventilao mecnica; com sonda nasogstrica aberta; sonda vesical de demora.

17
1. Quais os efeitos farmacolgicos dos medicamentos utilizados no processo
anestsico? E quais os cuidados de enfermagem relacionados terapia
farmacolgica no perodo ps-operatrio?

a. Dopamina
4, 12

i. Nome farmacolgico:
Cloridrato de Dopamina

ii. Mecanismo de ao:
Aumentam o fluxo cardaco e a presso artria sem modificar
de maneira considervel as resistncias perifricas. Aumenta
o fluxo das artrias esplnicas, em particular mesentrica, o
fluxo renal, a filtrao glomerular, a diurese e a excreo de
sdio.

uma catecolamina endgena precursora imediata da
norepinefrina. Estimula os receptores adrenrgicos do sistema
nervoso simptico. Atua sobre os receptores dopaminrgicos
nos leitos vasculares renais, mesentricos, coronrios e
intracerebrais e produz vasodilatao. A vasodilatao
aumenta a taxa de filtrao glomerular da excreo de sdio e
do volume da urina, ele pode aumentar a presso sistlica e a
presso do pulso. Com dose mais elevadas 10g/Kg por
minuto ou superior estimula os receptores alfa-adrenrgicos
com aumento da resistncia perifrica e vasocontrio renal. A
presso sistlica e a diastlica aumentam como resultado do
incremento do gasto cardaco e da resistncia perifrica.

metabolizada no fgado, rim e plasma.

iii. Reao adversa:

1. SNC:
Cefalia

2. SCV:
Arritmias, taquicardia, hipotenso, vasoconstrio,
dispnia, bradicardia e hipertenso.

3. SGI:
Nusea e vmito.





18

iv. Cuidados de Enfermagem:
1. Administre em uma veia de grosso calibre;
2. Evite o extravasamento, pois pode causar necrose no
tecido; se ocorrer, comunique ao mdico;
3. Monitorize PA, ECG, PVC, dbito cardaco, freqncia
cardaca, balano hdrico, cor e temperatura das
extremidades;
4. No misture a dopamina com soluo alcalina. Diluir
em soro fisiolgico 0,9% ou glicosado 5%;
5. No adicione nenhuma outra droga no mesmo frasco
com a dopamina.


b. Tracrium
8

i. Nome farmacolgico:
Atracrio
Besilato de Atracrio (relaxante muscular)

ii. Mecanismo de ao:
administrado no incio da cirurgia causando induo rpida
e suave.

Os agentes no-despolarizantes antagonizam a ao
neurotransmissora da acetilcolina atravs da ligao
concorrente com os locais de recepo colinrgica na placa
motora. Este antagonismo inibido, e o bloqueio
neuromuscular revertido atravs de inibidores de
acetilcolinesterase como a neostigmina, o edrofnio e a
piridostigmina.

iii. Reao adversa:
Rubor cutneo; Hipotenso; Broncoespasmo;
Convulses;
Pode ocorrer espasmo da laringe e diminuio da
respirao.

iv. Cuidados de Enfermagem:
Monitorizar funo respiratria e circulatria;
Observar sinais de choque anafiltico;
Monitorizar sinais vitais







19


c. Inoval
8

i. Nome farmacolgico:
Droperidol e fentanil (anestsicos sistmicos)

ii. Mecanismo de ao:
um opiide hipntico

iii. Reao adversa:
Prurido, sedao, hipotenso.

iv. Cuidados de Enfermagem:
Administrar doses menores em pacientes debilitados ou
de alto risco cirrgico;


d. Fentanil
4

i. Nome farmacolgico:
Citrato de fentanila (analgsico narctico)

ii. Mecanismo de ao:
So usados em associao com outros anestsicos para que
ocorra analgesia eficiente.

Narctico de ao rpida, curta durao, elevada potncia. A
durao da analgesia depende da intensidade do estmulo
doloroso. Causa depresso respiratria e euforia.

iii. Reao adversa:
1. SNC:
Sedao, cefalia, tontura, letargia, confuso, nervosismo,
agitao, euforia, alucinao, delrio, desorientao, coma,
convulso.

2. SCV:
Parada cardaca, choque, palpitao, aumento e
diminuio da presso sangunea, taquicardia, bradicardia,
arritmia.

3. SI:
Nusea, vmito, constipao.

4. SGU:
Espasmo uretral, espasmo do esfncter vesical, reteno
urinria, oligria.



20
5. SR:
Depresso respiratria, diminuio do reflexo da tosse,
laringoespasmo, broncoespasmo.

6. PELE:
Rash, prurido, rubor.

7. OUTROS:
Tolerncia e dependncia fsica e psicolgica.

iv. Cuidados de Enfermagem:
1. Quando administrar pela via E.V. tenha em mos
naloxona, pois antagonista;
2. Monitorizar rigorosamente sinais vitais;
3. Monitorizar respirao e circulao.

e. Forane
8

a. Nome farmacolgico:
Isoflurano (anestsico inalatrio)

b. Mecanismo de ao:
Lquido voltil, de rpida induo e recuperao, causando
efeito de relaxamento muscular satisfatrio.

Mecanismo no bem compreendido, provavelmente age
atravs da camada de lipdios da membrana do nervo.

c. Reao adversa:
Acidose hipercalmica, alterao dos testes do
laboratrio, arritmia, calafrios, depresso respiratria,
elevao transitria da presso do lquido
cefalorraquidiano, nusea, vmitos, queda de presso.

d. Cuidados de Enfermagem:
Monitorizar nveis pressricos sanguneos;
Observar funo respiratria e cardiovascular;
Observar espasmos musculares.
21


f. Dormonid
4

i. Nome farmacolgico:
Midazolan (indutor do sono)

ii. Mecanismo de ao:

Atua produzindo depresso no SNC.
Agente indutor do sono caracterizado pelo rpido incio de
ao, breve permanncia no organismo. Diminui o tempo
necessrio para adormecer e prolonga a durao do sono
sem interferir quantitativamente no sono REM. Tambm
possui propriedades anticonvulsivantes, ansioltica e
miorrelaxante. Sua ao miorrelaxante e sedativa atua com
eficincia 0,1mg/kg em doses intermitentes.

iii. Reao adversa:
1. SNC:
Tontura, cefalia, ataxia, convulses tnico-clnicas e
tremores musculares.

2. SCV:
Alteraes na presso sangunea, na freqncia do pulso
e respirao.

3. SR:
Insuficincia respiratria.

4. PELE:
Reaes cutneas.

iv. Cuidados de Enfermagem:
1. Pode ocorrer dependncia quando associado com
benzodiazepinas;
2. Administrar cuidadosamente pela via endovenosa em
paciente debilitado e com insuficincia respiratria e
renal;
3. Uso exclusivo hospitalar;
4. Dever ser administrado somente sob superviso
mdica e mediante o emprego de medidas de apoio
nos casos de insuficincia cardiorespiratria.
22

g. Atropina
4

e. Nome farmacolgico:
Sulfato de atropina (antiarrtmico)

f. Mecanismo de ao:
Anticolinrgico que inibe a acetilcolina na juno do sistema
parassimptico, bloqueando o efeito no ndulo SA, o que
aumenta a conduo atravs do ndulo AV e o batimento
cardaco.

g. Reao adversa:
SNC:
Coma, cefalia, ataxia, desorientao, alucinao, delrio,
excitao, agitao.

SCV:
1mg a 2mg taquicardia, palpitao; acima de 2mg
taquicardia, angina.

VISO:
1mg leve midrase, fotofobia; 2mg viso turva,
midrase.

SGU:
Nusea e vmito.

PELE:
Rubor.

h. Cuidados de Enfermagem:
Observar taquicardia em pacientes cardacos, pois
pode precipitar fibrilao ventricular;
Rigorosa monitorizao cardaca e neurolgica;
Monitorizar balano hdrico. A droga pode causar
reteno urinria;
Monitorizar reteno urinria;
Administrao E.V. deve ser feita em uma veia de
grosso calibre no mnimo em 2 minutos;
Uso exclusivo hospitalar; necessita de monitorizao
cardaca e neurolgica.


23
IV
No primeiro dia ps-operatrio a Sra. Celina permaneceu hemodinamicamente
instvel: T 39,3C, FC entre 140 a 150bat/min (sinusal), PA 110 x 90mmHg em
uso de 12g/Kg/min de dopamina. (Ela exigiu grandes quantidades de infuso
hdrica (3000ml nas primeiras 24 horas do ps-operatrio) e recebeu soluo
salina 0,9% e hemoderivados em virtude de um hematcrito persistentemente
baixo (25%). Os leuccitos caram para 8.6000mm
3
e suas hemoculturas pr-
operatrias foram positivas para Proteus. A Sra. Celina respondia dor, era
incapaz de obedecer a comandos e estava sendo medicada com doses
intermitentes de midazolam e morfina. Apresentava dbito urinrio de
1900ml/24hs, de colorao amarelo claro e, dbito gstrico de 700ml/24hs, de
aspecto bilioso com grumos e odor ftido. Seus valores gasomtricos eram: pH
7,27; PaCO
2
25mmHg; HCO
3
15mEq/l; BE-5.
24
1. Listar os problemas apresentados pela paciente nesta fase.
i. T 39,3C;
ii. FC entre 140 a 150bat/min;
iii. PA 110 x 90mmHg em uso de 12g/kg/min de dopamina;
iv. Recebeu soluo salina 0,9% e hemoderivados em virtude de
um hematcrito persistentemente baixo (25%);
v. Suas hemoculturas pr-operatrias foram positivas para
Proteus;
vi. Respondia dor;
vii. Incapaz de obedecer a comandos;
viii. Medicada com doses intermitentes de midazolam e morfina;
ix. Dbito urinrio de 1900ml/24hs, de colorao amarelo claro;
x. Dbito gstrico de 700ml/24hs, de aspecto bilioso com
grumos e odor ftido;
xi. Valores gasomtricos eram: pH 7,27; P
a
CO
2
25mmHg; HCO
3

15mEq/l; BE-5.
25


2. Quais as intervenes de enfermagem voc prescreveria considerando os
problemas levantados?
i. Realizar e anotar controle rigoroso de T, FC e PA a cada 2
horas; avisar se T 37,8C, FC <70 ou >120bat/min e PA <
120 x 80mmHg.
18 20 22 24 02 04 06 08 10 12 14 16

ii. Avaliar e anotar pulso quanto freqncia e intensidade;
avisar se apresentar rpido e fraco.
iii. Avaliar e anotar turgor da pele quanto a elasticidade; avisar se
a prega cutnea permanecer elevada por vrios segundos.
iv. Avaliar e anotar mucosa oral; avisar se sulcos longitudinais
adicionais, lngua menor quanto a sua anatomia e grau de
umidificao (classificando em discreta, moderada e
excessiva).
v. Realizar e anotar em instrumento prprio, controle de infuso
e eliminao hdrica em 24 horas.
vi. Realizar controle rigoroso de diurese em 24 horas,
desprezando o contedo aps anotao.
vii. Observar e anotar perfuso perifrica; avisar se palidez,
cianose, pele mida e fria.
viii. Observar e anotar controle de presena de sangramento,
avisar se sinais e sintomas de hemorragia.
ix. Avaliar indicaes fisiolgicas e comportamentais da dor,
observando expresses faciais, comportamentos vocais e
movimentos corporais; utilizando escala numrica de
intensidade da dor de 0 a 10.
x. Observar e anotar nvel de conscincia; avisar se apatia,
agitao, desorientao, alucinao, delrio e excitao.
xi. Realizar e anotar escala de coma de Glasgow, a cada
perodo; avisar se pontuao <12.
M T N
26
xii. Realizar e anotar controle do dbito gstrico; quanto a
volume, aspecto e odor a cada 6 horas.
18 24 06 12
xiii. Observar rigorosamente se presena de efeitos adversos do
uso de morfina e manter fcil acesso da naloxona para
antagonizar medicao; avisar se, vmito, nusea, hipotenso
e volume urinrio diminudo quanto ao padro observado em
24hs.
xiv. Realizar, manter e anotar monitorizao respiratria com
oximetria de pulso; avisar se SaO
2
95%.
xv. Avaliar e anotar o estado respiratrio quanto freqncia e
rudos adventcios; avisar se, taquipnia, presenas de
roncos, sibilos e estertores.
xvi. Observar e manter oxigenioterapia com ventilao mecnica,
conforme critrio mdico pr-estabelecido.
27
V
Ela permaneceu no ventilador com PEEP de 12cm de H
2
O para melhorar a
oxigenao. Seu comportamento oscilava entre apatia e agitao. Os perodos de
agitao comprometiam a ventilao e freqentemente exigia nova sedao. O
tratamento na UTI concentrou-se no suporte e na monitorizao. Estavam sendo
administrados antibiticos triplos (metronidazol, vancomicina e gentamicina). Sua
ferida permanecia aberta com melhora do aspecto geral com secreo apenas
sero-sanguinolenta. Foi iniciada nutrio parenteral total com volume de
500ml/24hs.

No quarto dia de internao a paciente continuava sptica, mantendo parmetros
do ventilador e ainda sedada. Passou a apresentar reduo do fluxo urinrio
(350ml/24horas com balano +700ml/24hs). A creatinina elevou-se para 2,5mg/dl
e a uria para 128mg/dl.

No sexto dia de internao, mantendo-se oligrica e com piora do quadro renal
(Creatinina = 3,0mg/dl e Uria = 160mg/dl) foi iniciada a hemodilise convencional
diria por meio de cateter venoso de dupla via inserido na subclvia direita.

As grandes necessidades de lquido associadas sua insuficincia renal aguda e
choque sptico determinaram significativo edema perifrico, principalmente na
face e nos membros. Devido ao potencial para ruptura da pele, os enfermeiros
colocaram-na em um leito especial, o que favoreceu tambm a melhora do estado
pulmonar.
28

1. Relacionar o uso dos antibiticos com o resultado da hemocultura colhida e
comentar sobre sua toxicidade.
a. Metronidazol
8

i. FLAGYL
ii. um tricomonicida, amebicida, antibacteriano
benzoilmetranidazol, antiprotozorio, 5-nitromidazol
(derivado).
Agem nas infeces causadas por bactrias anaerbias,
septicemia e bacteremia.
Interfere com o DNA das bactrias e protozorios, levando
morte celular.
iii. Causa alteraes no paladar, alteraes no E.C.G., ataxia,
sialosquia, escurecimento na urina, febre, fraqueza, insnia,
nuseas, urticria, vertigem e vmitos.
b. Vancomicina
8

i. DALACIN Cloridrato de vancomicina
ii. Septicemia bacteriana.
Inibe a sntese da parede celular da bactria. bactericida de
modo geral e bacteriosttico para enterococos.
Nas infeces por enterococos a associao com gentamicina
sinrgica e sabidamente benfica.
7
Eliminao pela urina (75 a 90%) como droga inalterada, bile e
pequena quantidade nas fezes.
iii. Causa alteraes sanguneas, crescimento de
microorganismos resistentes, erupo na pele, febre, nusea,
atotoxicidade (toxicidade auditiva), queda da PA, reao
alergia, inflamao nos vasos sanguneos, prurido, vertigem,
toxicidade renal, tontura, vmito e zumbido.
29

c. Gentamicina
8

i. GARAMICINA Sulfato de garamicina aminoglicosdeo
ii. Infeco grave quando outro bacteriano menos txico
ineficiente ou est contra-indicado. Atua geralmente contra
bacilos aerbios gram-negativos e algumas bactrias gram-
negativas, no atuam contra germes anaerbios.
Infeco do trato biliar, infeco ssea, infeco articular,
infeco do sistema nervoso central, infeco intra-abdominal,
septicemia bacteriana, infeco da pele e dos tecidos moles e
infeco urinria.
Interfere com a sntese de protenas das bactrias.
bactericida (os aminoglicosdeos so bactericidas, enquanto
outros antibiticos que interferem com a sntese de protenas
so geralmente bacteriostticos).
Sua absoro rpida e completa por via IM.
Sua eliminao pela urina (na sua forma original) e pequena
quantidade pela bile e fezes.
iii. Causa toxicidade renal (grande aumento ou diminuio da
freqncia urinria e do volume da urina), sede excessiva,
perda de apetite, nuseas, vmitos e toxicidade auditiva.
30

Not a result ado da hemocult ura
Enterobactria com E. coli K100, Salmonella thyphimurium, Klebsiella spp, Serratia marcescens,
bactrias dos grupos Proteus e no-fermentadoras de acares como Pseudomonas
podem ser isoladas em meningites piognicas. Para deteco, as culturas obtidas em
caldo de enriquecimento devem ser repicadas em gar MacConkey, que um meio
diferencial para enterobactrias. Alm dos nutrientes proticos e lactose, o gar
MacConkey contm sais biliares e cristal violeta que inibem o crescimento de bactrias
Gram-positivas, e vermelho neutro, que um indicador colorimtrico para distinguir
os Gram-negativos fermentadores de lactose. As bactrias fermentadoras de lactose
desenvolvem colnias vermelhas, enquantos as na-fermentadoras desenvolvem
colnias trasnparentes.
5
O gnero Proteus possua quatro espcie oatognica: P. mirabillis, P vulgaris, P. morganii e
P. rettgeri. O P. mirabillis o mais comum como causa de doena, distinguindo-se das
demais pela incapacidade de formar indol no meio de cultura. Assim, consoante essa
caracterstica, eram os Proteus divididos em dois grupos: indol-positivo (vulgaris, morganii,
ruttgeri) e indol-negativo (mirabillis). Tal classificao de importncia teraputica pois a
sensibilidade aos antibiticos difere de um grupo para outro.
Com o desdobramento sofrido pelo gnero Proteus, a espcie P. morganii transformou-
se no gnero Morganella e a espcie P. rettgeri passou para o gnero Providencia. Assim, o
gnero Proteus ficou com uma espcie indol-negativa (P. mirabillis) e uma indol-positiva
(P. vulgaris). As oustras espcies indol-negativa soas Morganella morganii e Proidencia
rettgeri.
Todas essas espcies so encontradas regularmente no interior do intestino humano,
sendo mais freqentes o Proteus mirabillis e a Morganella morganii. Tal assiduidade torna
difcil atribuir-lhes alguma importncia como causa de infeco intestinal. Enquanto o
P. mirabillis ocorre em infeces contrasdas fora do hospital, as outras espcies esto
quase sempre associadas a infeces hospitalares.
6


31
VI
No dcimo quinto dia do ps-operatrio a Sra. Celina foi extubada, todas as
drogas vasoativas foram suspensas, e ela mantinha o cateter de dilise em
subclvia direita e um acesso central em jugular esquerda para monitorizao da
PVC e infuso de medicamentos. Apresentava abertura ocular espontnea,
pronunciava palavras aos estmulos dolorosos, era incapaz de obedecer a
comandos verbais, porm afastava os estmulos dolorosos. Nas duas semanas
subseqentes, ela continuou a melhorar, foi transferida para unidade de terapia
semi-intensiva e depois para clnica cirrgica. A hemodilise foi substituda por
dilise peritoneal por meio de cateter abdominal. A paciente e familiares foram
treinados pelo enfermeiro para procedimento dialtico domiciliar.

A paciente teve alta para casa no trigsimo dia de internao com manuteno da
dilise peritoneal ambulatorial contnua para manuteno de parmetros de funo
renal com insuficincia renal aguda cronificada (Uria = 90mg/dl e Creatinina =
3,5mg/dl).

32

1. Classificar o nvel de conscincia (leve, moderado, grave) atravs da Escala de
Coma de Glasgow.


ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GCS)

Abertura ocular
Espontnea 4
Comando verbal -
Estmulo doloroso -
Nenhuma -

Melhor resposta motora
Obedece a comando
Localiza estmulo doloroso 5
Retira membro dor 4
Flexo anormal (descoticao) -
Extenso anormal (descerebrao) -
Nenhuma -

Resposta verbal
Orientado -
Confuso -
Palavras inapropriadas -
Sons 2
Nenhuma -

TOTAL 15


33
Not a Classificar nvel de conscincia
A Escala de Coma de Glasgow (GCS) o padro mundial atual de avaliao do nvel
de conscincia. Tem as vantagens da simplicidade, reprodutibilidade e independncia
dos diagnsticos topogrficos e fisiopatolgicos. Baseia-se em trs parmetros
independentes: abertura ocular, resposta motora e resposta verbal. Cada parmetro
recebe uma pontuao cujo total se situa entre os valores 3 e 15. Quanto menor o total
de pontos, mais profundo o coma e mais grave o quadro neurolgico, o que se
correlaciona diretamente com prognstico.
9
Os trs componentes so abertura ocular (pontuada de 1 a 4), resposta verbal
(pontuada de 1 a 5) e resposta motora (pontuada de 1 a 6). Faixa: de 3 (nenhuma
resposta dos trs componentes) a 15 (abertura ocular espontnea, orientao e
resposta aos comandos).
10


ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GCS)

Abertura ocular
Espontnea 4
Comando verbal 3
Estmulo doloroso 2
Nenhuma 1

Melhor resposta motora
Obedece comando 6
Localiza estmulo doloroso 5
Retira membro dor 4
Flexo anormal (descoticao) 3
Extenso anormal (descerebrao) 2
Nenhuma 1

Resposta verbal
Orientado 5
Confuso 4
Palavras inapropriadas 3
Sons 2
Nenhuma 1

TOTAL 3 - 15

34
REFERNCIA BIBLIOGRFICA:
1. Smeltzer, Suzanee C.; Bare, Brenda G. Brunner e Sudarth Tratado de
Enfermagem Mdico-Cirrgica. 9edio. Vol. 1 4. Rio de J aneiro: Guanabara
Koogan, 2002.
2. Parsons, Polly E., Wierer-Kronish, J eanine P. Segredos em terapia intensiva.
2edio. Porto Alegre: Artmed, 2003.
3. Ganong, William F. Fisiologia Mdica. 19edio. Rio de J aneiro: McGraw-Hill,
2000.
4. Goldenzwaig, Nelma R. S. Choiet. Administrao de medicamentos na
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2005/2006.
5. vila, Sandra L. M.; Ferreira, A. Walter. Diagnstico laboratorial das
principais doenas infecciosas e auto-imunes. 2edio. Rio de J aneiro:
Guanabara Koogan, 2001.
6. Gonalves, R. Reis; Miller, Otto. Laboratrio para o Clnico. 8edio. So Paulo:
Atheneu, 1999.
7. Ratton, J os Luiz de Amorin. Medicina intensiva. 2edio. So Paulo: Atheneu,
1999.
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Guanabara Koogan, 1999.
12. Lepori, Luis Raul. P. R. Vade-mecum. 6edio. So Paulo: Soriak, 2000.
35