La Revue Du Praticien-Maturation Et Vulnérabilité

L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
PARTIE I / MODULE 3
MATURATION
ET VULNRABILIT
Q 45
Addictions et conduites dopantes
pidmiologie, prvention, dpistage
Morbidit, comorbidit et complications
Prise en charge, traitements substitutifs et sevrage
2
e
partie Alcool, psycho-actifs et substances illicites
1 601
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer une conduite
addictive (alcool,
psychotropes, substances
illicites, jeux, activits
sportives intensives).
Argumenter lattitude
thrapeutique et planifier
le suivi du patient.
Dcrire les principes
de la prise en charge
au long cours.
Expliquer les lments
de prvention et de dpistage
des conduites risque pouvant
amener une dpendance
lgard de lalcool.
ou de la drogue.
D
r
Xavier Laqueille, P
r
Jean-Pierre Oli
CH Sainte-Anne, universit Paris V-Ren Descartes, 75014 Paris
olie@chsa.broca.inserm.fr
* Seuls lalcool et les drogues sont traits ici, le tabac ayant fait lobjet dun prcdent article.
POINTS FORTS
> La dpendance est un processus volutif qui sinstalle souvent la post-adolescence
avec une faible motivation face labstinence. Les demandes de soins sont tardives.
Lors de comorbidit avec un trouble psychiatrique, elle en aggrave le cours volutif.
Le rle du cannabis dans le dclenchement des schizophrnies est discut.
> La prise en charge est maille de rechutes et complications
psychiatriques, somatiques et sociales. Elle associe chimiothrapies
psychotropes, suivi mdico-psychologique et social, traitement des comorbidits
psychiatriques et somatiques.
> Les traitements de substitution ne sadressent quaux toxicomanies opiaces
et la dpendance tabagique. Ils agissent sur des aspects biologiques
de la dpendance. Le suivi psychologique et social permet une action
sur les facteurs tiologiques et les consquences de lintoxication.
> La loi du 31 dcembre 1970 distingue les drogues illicites dont lusage mme priv
est interdit, de lalcool, du tabac et des mdicaments, dont le msusage est sanctionn
(ivresse publique, usage en milieu professionnel, conduite automobile, crimes et dlits).
comprendre
L
es troubles lis aux substances psycho-actives sont un problme
majeur de sant publique. Le dveloppement des drogues
explose depuis les annes 1960. Classiquement, lalcoolisme,
le tabagisme* et la toxicomanie taient diffrencis. Les volutions
actuelles tendent les regrouper sous le concept daddiction. Ce
concept permet de prendre en compte les toxicomanies sans drogue.
Rencontre dun produit, dun individu et dun moment, les toxicomanies
renvoient des aspects psychopathologiques, neurobiologiques et
tiopathogniques communs. Ces troubles se caractrisent par la
frquence des complications et comorbidits psychiatriques et
ncessitent des prises en charge multidisciplinaires au long cours.
PIDMIOLOGIE
Les troubles lis aux substances psycho-actives sont des
psychopathologies graves. La mortalit et la morbidit sont leves.
Lalcool et le tabac sont les premires causes de dcs en France.
Les complications sociales sont les ruptures professionnelles et
affectives, les incarcrations et la dsinsertion progressive.
Lalcool entrane de manire directe ou indirecte 50 000 dcs
par an, et 15 25 % des hospitalisations ; 15 % des accidents de
travail ; 35 % des accidents de la route ; 60 % des agressions
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sont corrles lalcool. La consommation excessive est fixe
4 verres par jour chez lhomme et 3 chez la femme ; 4 5 % des
Franais sont buveurs excessifs, 2,5 % sont alcoolo-dpendants.
Son usage est souvent associ celui du tabac (avec des compli-
cations communes) ou du cannabis chez ladolescent. Les poly-
toxicomanes sont 50 % alcoolo-dpendants.
Le cannabis est la drogue illicite la plus consomme avec un
accroissement du phnomne depuis 10 ans. Lexprimentation
touche 50 % des sujets 19 ans, la consommation plus de 10 fois
dans lanne 30 % des garons, plus de 10 fois dans le mois 16 %
des garons. Toutefois, 50 % des adolescents nen ont jamais
pris et 70 % nen ont pas consomm lanne prcdente.
Les hronomanes en France sont estims 150 000 avec
200 dcs par an par surdosage. Un sur deux est mort dans les
30 ans ; 10 25 % sont contamins par le sida, 70 % par lhpatite C.
La cocane se dveloppe en France dans les milieux artistiques
et de la communication et le crack chez les polytoxicomanes. Les
cocanomanies pures sont rares. La faible dpendance physique
et la forte apptence entranent une sous-estimation du niveau
dintoxication. Labus et la dpendance concernent un expri-
mentateur sur deux.
Lecstasy tait consomm au mois une fois en 2000 par 5 % des
garons et 2,2 % des filles. Les autres drivs mdicamenteux
en particulier anesthsiques ont une extension sensible.
La dpendance aux benzodiazpines recouvre 2 contextes :
lanxieux pharmaco-dpendant (27 % de la population utilise
des benzodiazpines rgulirement aux doses thrapeutiques)
et 25 50 % des polytoxicomanes.
MORBIDIT-COMORBIDIT DES ADDICTIONS
NOSOGRAPHIE
Les premires classifications de lOrganisation mondiale de la
sant (OMS) insistaient sur les notions de dpendance psychique
ou pulsion consommer, dpendance physique et sevrage, tol-
rance des doses de plus en plus leves et accoutumance. Le
concept de pharmaco-dpendance a permis de centrer le trouble
sur lassutude, la perte de la libert de sabstenir ou la perte de
contrle, en relativisant la dpendance physique.
La dpendance aux substances psycho-actives est un processus
volutif, marqu par lapptence aux produits et qui envahit
lensemble de la vie psychologique et sociale. Elle sinstalle habi-
tuellement ladolescence ou la post-adolescence. Il y a dpen-
dance physique en cas de tolrance ou de syndrome de sevrage.
Les premires demandes de soins apparaissent au bout de 5
20 ans dintoxication. Les dpendances sont dites en rmission
prcoce jusqu 1 an dabstinence, en rmission prolonge au-del.
Le maintien dans les soins est un facteur de bon pronostic : 1 toxico-
mane sur 2 rechute dans les 6 mois qui suivent la rupture thra-
peutique. Les polydpendances sont la rgle. Les sujets dpendants
prsentent un certain nombre de traits de personnalit communs :
dpendance affective et intolrance aux frustrations, passivit
et agressivit, tendances transgressives chez le drogu opposes
au conformisme de faade de lalcoolique.
MATURATION
ET VULNRABILIT
Addictions et conduites dopantes pidmiologie, prvention, dpistage
Lusage nocif ou labus est la poursuite de la consommation
malgr les complications physiques, psychologiques, sociales
sans atteindre le niveau de dpendance.
Lusage occasionnel est ponctuel sans motivation autre que sociale.
Lintrt pour le produit est faible. La consommation occasionnelle
dhrone, cocane ou ecstasy chez le consommateur abusif de
cannabis doit faire craindre une polytoxicomanie dbutante.
La toxicophilie mdicamenteuse est la relation pathologique aux
mdicaments. Elle renvoie lhypocondrie et aux difficults psycho-
affectives expression somatique.
Les toxicomanies sans droguesont les comportements compulsifs
tels que le jeu pathologique, la kleptomanie, la boulimie, la tricho-
tillomanie Elles posent les mmes problmes cliniques, tiolo-
giques et thrapeutiques que les dpendances une substance.
NEUROBIOLOGIE
Les modles animaux reproduisent les effets renforants des
drogues. Le test dauto-administration et le test de prfrence
de place, dans lequel le rat manifeste une attirance pour la place
de la cage dans laquelle la drogue a t dlivre, sont les plus
connus. Les substances psycho-actives stimulent les rgions
msolimbiques et hypothalamiques, en particulier le nuclus
accumbens, supports anatomiques du systme de rcompense.
Elles favorisent la transmission dopaminergique, directement
pour les psychostimulants nicotiniques, cocaniques et amph-
taminiques, indirectement pour les opiacs, les cannabinodes
et lalcool.
La sensibilisation est la rponse dopaminergique et compor-
tementale croissante lors des premires prises de drogue. Elle
est dterminante dans linstallation de la dpendance. Elle est
croise entre les diffrentes drogues. La dpendance physique
aux opiacs concerne les neurones noradrnergiques du locus
cruleus.
TIOPATHOGNIES : FACTEURS DE VULNRABILIT
Il est classique dopposer :
L les toxicomanies psychopathologiques et les toxicomanies
socioculturelles ;
L les toxicomanies et alcoolisme primaires et les toxicomanies
et alcoolisme secondaires une psychopathologie volutive ;
L lalcoolisme dentranement, lalcoolisme nvrotique et lal-
coolisme dipsomaniaque impulsif entrecoup de priodes
dabstinence.
Dune manire plus actuelle, on dfinit des facteurs de vulnra-
bilit. Les facteurs socioculturels sont dterminants dans lexp-
rimentation et labus, les facteurs psychologiques et biologiques
dans la dpendance.
Facteurs biologiques : le pouvoir toxicomanogne des drogues
dpend de leur puissance intrinsque (hrone et crack plus puissants
que morphine et cocane), de la concentration en principe actif et
de la rapidit daction. Les facteurs gntiques contribueraient
pour 50 % aux dpendances lalcool, lhrone et la cocane.
Facteurs psychologiques : les traits de personnalit les plus frquents
sont la dpressivit, la recherche de sensations et la dsinhibition
pour les drogues illicites, lmotivit et lanxit pour lalcool ; les
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personnalits pathologiques les plus souvent rencontres sont les
personnalits antisociales et borderlines pour les toxiques illicites ;
personnalits anxieuses, dpendantes et paranoaques pour lalcool.
Toutes les psychopathologies de ladolescent peuvent voluer vers
une polydpendance, celles de ladulte vers une dpendance
lalcool ou aux mdicaments. Certaines polytoxicomanies sont
concomitantes de relations familiales pathologiques sur le mode
du rejet ou linverse dune fusionnalit affective.
Facteurs sociaux : ils renvoient laccs aux toxiques, linfluence
des pairs, la consommation de toxiques par les parents. La qualit
des relations familiales, une bonne estime de soi et une souplesse
dans les relations sociales sont des facteurs de protection.
Ladolescence est un moment de particulire vulnrabilit tant
sur le plan psychologique que sur le plan neuro-dveloppemental.
COMPLICATIONS PSYCHIATRIQUES DES DROGUES
tats confuso-oniriques : ils sont lis aux excs, associations
de toxiques et sevrage. Le bilan organique doit liminer les
causes post-traumatiques ou infectieuses.
Troubles dlirants induits : ils surviennent brutalement, rgressent
en quelques semaines et rechutent lors de la reprise du toxique.
Des phnomnes de rmanence spontane ou flash back sont
dcrits. Les pharmacopsychoses chroniques sont de diagnostic
diffrentiel difficile avec les troubles schizophrniques.
tats dpressifs, souvent masqus par les troubles du compor-
tement, ils regroupent :
L troubles de lhumeur induits par les toxiques, contemporains de
lintoxication et spontanment rsolutifs lors de labstinence ;
L troubles dpressifs du post-sevrage (tabac et psychostimulants)
ragissant mdiocrement aux antidpresseurs ;
L tats dpressifs majeurs qui ncessitent une chimiothrapie
antidpressive dose adapte ;
L ractions dpressives survenant lors des vnements de vie
ou frustrations mal tolrs, insensibles aux antidpresseurs ;
L symptmes dpressifs associs une psychopathologie
volutive, anxieuse ou psychotique.
Troubles anxieux et troubles du sommeil : ils sont favoriss par
tous les toxiques. Le cannabis peut entraner des bouffes de
panique et une anxit de dpersonnalisation.
Syndrome amotivationnel : il associe un dficit de lactivit et
une humeur dpressive. Il est plus marqu lors des dpendances
aux psychostimulants et au cannabis.
Perturbations cognitives : elles sont concomitantes des prises dalcool,
benzodiazpines ou cannabis, secondaires larrt de psycho-
stimulants. Des dmences sont dcrites pour lalcool et les solvants.
COMORBIDITS PSYCHIATRIQUES
Les toxiques aggravent les psychopathologies volutives :
intensification de la symptomatologie, ruptures thrapeutiques,
rechutes et hospitalisations, tentatives de suicide, dsocialisation.
Les comorbidits, actuelles ou sur la vie entire, sont frquentes :
L 50 % des schizophrnes pour lalcool, 25 % le cannabis, 90 %
le tabac ;
L 40 % des anxieux, en particulier phobiques sociaux, pour
lalcool ou le cannabis ;
L 5 10 % des polytoxicomanes ont un trouble schizophrnique,
60 % un trouble de lhumeur ;
L 1 alcoolique sur 4 a un trouble de lhumeur ;
L les toxiques, en particulier lalcool et le cannabis, facilitent les
passages lacte, tentatives de suicide et abus sexuels.
SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES
ET LEURS SPCIFICITS
ALCOOL
Lintoxication aigu entrane livresse alcoolique avec excita-
tion psychomotrice, labilit de lhumeur, incoordination motrice
et dysarthrie, sensations vertigineuses, perturbations cogni-
tives. Les troubles du jugement et la dsinhibition favorisent
les passages lacte criminels ou sexuels. Elle apparat ds une
alcoolmie 1,5 g/L, le coma alcoolique, hypotonique et hypo-
thermique, 3 g/L. Les ivresses pathologiques sont excito-
motrices (avec accs paroxystique de fureur), dlirantes et
hallucinatoires ou anxiodpressives (avec risque de suicide).
Lalcoolmie baisse de 0,1 0,15 mg/h. Les femmes sont plus
vulnrables. Les effets sont majors par des associations de
toxiques ou de sdatifs.
Le syndrome de sevrage associe typiquement insomnie,
sueurs, tremblements, cauchemars et, en cas dintoxication plus
marque, une hallucinose isole voire un delirium tremens.
Les complications somatiques peuvent toucher tous les appareils
avec des impacts hpatodigestifs et neuropsychiatriques parti-
culiers (syndrome de Korsakoff).
CANNABIS
Le principe actif du cannabis est le delta 9 ttahydro-cannabinol
(THC) : la teneur des cigarettes de haschich varie de 6 20 %. Les
concentrations sanguines sont maximales en 7 10 min et per-
sistent 3 24 h. Llimination est urinaire.
Livresse cannabique associe une euphorie et des modifications
sensorielles. dose plus leve apparaissent des illusions et hallu-
cinations. Les perturbations cognitives sont constantes (spatio-
temporalit, mmoire court terme, excution de tches multiples
simultanes). La coordination motrice est galement perturbe.
Les signes somatiques gnraux sont mineurs : hyperhmie conjonc-
tivale et mydriase, scheresse buccale, hyper-orexie, irritation
bronchique. Il ny a pas de risque ltal en cas de surdosage.
La dpendance au cannabis touche 10 15 % des consom-
mateurs. Ce risque est 2 fois plus lev chez ladolescent. Elle est
spontanment rsolutive dans 2 tiers des cas entre 25 et 30 ans.
La dpendance physique est modre avec une tolrance des
doses de plus en plus leves. Les symptmes de sevrage sont
masqus par une limination lente. Le passage aux autres toxico-
manies concerne les sujets les plus vulnrables. Les tats de
dmotivation et de dpersonnalisation sont les principales com-
plications psychiatriques. Le cannabis semble avoir un rle tio-
logique dans certains troubles schizophrniques. Les risques de
cancers du poumon sont suprieurs ceux du tabac.
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OPIACS
Les opiacs naturels et semi-synthtiques, morphine,
codine et hrone sont issus de lopium. Les mdicaments tels les
morphines retard, la buprnorphine et ceux contenant de lopium
et de la codine sont objets dabus. Les opiacs les plus toxico-
manognes sopposent aux opiacs des traitements de substitution
par leur courte demi-vie. Ils sont absorbs par voie intraveineuse
ou nasale, parfois respiratoire.
Ils entranent une euphorie, un sentiment de plaisir physique
et psychique suivi dune rverie calme. Des nauses et des
vomissements ne sont pas rares surtout lors des premires prises.
Les effets somatiques sont : bradycardie, hypotension, myosis,
constipation, scheresse buccale, analgsie. faible dose, ils
sont dsinhibiteurs et favorisent lactivit.
La dpendance lhrone est tyrannique. Dinstallation rapide,
elle est associe une dpendance physique svre. La brutalit
et la rapidit de son effet, sur une deux heures, contraignent
lhronomane des injections pluriquotidiennes qui rythment
sa journe.
Les complications des toxicomanies opiaces sont graves :
L les surdosages avec troubles de la conscience, dpression
respiratoire, pleur, sueurs, myosis svre, parfois crise
convulsive et dcs ; cet accident est favoris par les associa-
tions de toxiques ou la perte de tolrance secondaire un
sevrage ;
L le syndrome de sevrage apparat quatre douze heures
aprs la dernire prise, trente-six heures pour la mthadone.
Il associe anxit, insomnie, irritabilit, douleurs abdominales,
douleurs dorso-lombaires, rhinorrhe, diarrhe ; il rgresse
en 5 10 jours ;
L les complications virales (VIH, hpatite C [HCV], et hpatite B
[HBV]) sont lies aux pratiques dchange de seringues ;
L les infections locorgionales sont les abcs aux points din-
jection, les bactrimies avec risque de septicmie, dendo-
cardite, dencphalite, dabcs crbral ;
L les affections bucco-dentaires sont frquentes, les maladies
sexuellement transmissibles courantes malgr la baisse de la
libido et limpuissance ;
L les complications materno-ftales sont les avortements
spontans, les accouchements prmaturs, lhypotrophie du
nouveau-n, le risque de transmission du VIH et un syndrome
de sevrage du nouveau-n.
COCANE
La cocane est lalcalode du coca. Le chlorhydrate de cocane
est une poudre blanche hydrosoluble, prise par voie nasale ou
intraveineuse, parfois en association de lhrone. Le sulfate de
cocane, crack ou caillou, est fum avec une action aussi rapide
quen intraveineux.
La cocane provoque un tat dexcitation psychique. Sur le
plan somatique elle entrane tachycardie, hypertension art-
rielle, mydriase, sueurs. Leffet dure dune demi-heure une
heure et demie selon la voie dadministration et est suivi dune
adynamie anxieuse, la descente .
MATURATION
ET VULNRABILIT
Addictions et conduites dopantes : pidmiologie, prvention, dpistage
Les complications de la cocane sont :
L cardiovasculaires : infarctus du myocarde, crises hypertensives,
troubles du rythme cardiaque et ncrose de la cloison nasale
lorsque la drogue est prise ;
L neurologiques : cphales, hmorragies crbro-mninges et
accidents ischmiques transitoires, convulsions, hyperthermie ;
L fto-maternelles : accouchements prmaturs, malformations
cardio-vasculaires, hypotrophie, hyperexcitabilit et hyper-
activit du nourrisson ;
L psychiatriques : bouffes dlirantes aigus, crises dangoisse,
troubles de lhumeur et troubles dlirants interprtatifs.
AUTRES DROGUES
Ecstasy : cest une mthylamphtamine facilitant les rapports
sociaux et dsinhibitrice sexuelle. forte dose, elle entrane illu-
sions et hallucinations. Les complications sont celles des
psychostimulants avec risques spcifiques neurotoxiques et
dhyperthermie maligne.
Autres hallucinognes : le LSD ou acide lysergique, la mescaline
(lalcalode dun cactus mexicain), la psylocibine (lalcalode des
champignons psylocibes), le datura sont des hallucinognes
puissants. Leur consommation est occasionnelle et nengendre
pas de dpendance. Les effets durent quelques heures 2 jours.
Les complications sont les passages lacte graves lis au vcu
hallucinatoire (dfenestration), les dcompensations dlirantes
et les rmanences spontanes.
Amphtamines : ce sont des psychostimulants purs. Les anorexi-
gnes sont habituellement des drivs amphtaminiques. Cette
consommation touche des populations spcifiques : polytoxico-
manes, anorexiques, tudiants, sportifs ou intellectuels. La prise
damphtamine entrane : excitation intellectuelle, augmentation
de la vigilance, diminution de la sensation de fatigue, stimulation
des capacits intellectuelles, rduction du sommeil et de lapptit,
anxit puis profond abattement. Les dpressions de sevrage
sont particulirement rsistantes aux traitements antidpresseurs.
Les complications somatiques sont celles de la cocane.
Benzodiazpines : les patients suivant un traitement de plus de
3 mois peuvent voluer vers une pharmacodpendance avec
syndrome de sevrage larrt. Chez les polytoxicomanes, cest
une toxicomanie de substitution. Les benzodiazpines sont
recherches pour leurs effets euphorisants. Livresse benzodia-
zpinique se caractrise par une euphorie, une subconfusion,
une incoordination motrice et verbale, des troubles de lattention
et de la mmoire. Laltration du jugement et la dsinhibition
favorisent les actes mdico-lgaux. Les effets sont majors par
lalcool. Lintoxication aigu est souvent suivie dune amnsie
post-critique. La dpendance physique est marque par un syn-
drome de sevrage : anxit, insomnie, agitation psychomotrice,
tremblements, syndrome confusionnel et crises convulsives jusqu
15 jours de larrt.
Autres mdicaments et autres toxiques : dautres composs sont
recherchs pour leurs proprits addictives. Leur usage chez
ladolescent est de pronostic pjoratif.
L les antiparkinsoniens aux effets psychodysleptiques ;
L les antihistaminiques et antinauseux ;
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L les anesthsiques, le -hydroxybutyrate, la ketamine, la phency-
clidine, qui entrent dans le cadre des toxicomanies nouvelles, avec
parfois un usage criminel (abus sexuel et soumission chimique) ;
L les designer drugs ou produits drivs de synthse ;
L les solvants et les colles.
RPONSES SANITAIRES ET SOCIALES
Les prises en charge sont au long cours, mailles de rechutes,
sous-tendues dune motivation fluctuante.
DPISTAGE
Le dpistage dune dpendance doit tre systmatique dans
certaines circonstances : ivresse, violences en particulier sexuel-
les, troubles du comportement et tentatives de suicide, maladie
psychiatrique et complications somatiques. Le diagnostic de
dpendance est clinique, essentiellement par interrogatoire. Les
stigmates physiques les plus ordinaires sont laltration de ltat
gnral, les marques dinjection, ltat dentaire et les signes
somatiques dalcoolisme chronique.
Le niveau de dpendance lalcool peut tre valu par le
questionnaire DETA (besoin de Diminuer, Entourage, impression
de boire Trop, besoindAlcool le matin). Les stigmates biologiques,
-GT et anmie macrocytaire sont utiles. Le dosage de lalcoolmie
permet une quantification des dernires prises, les recherches de
drogues illicites dans les urines signent une prise rcente. Les opiacs
semi-synthtiques, la cocane et les amphtamines persistent
dans les urines 3 j, la mthadone 7 j, le cannabis 8 j en cas de prise
isole, 1 mois en cas de prises rgulires.
TRAITEMENTS MDICAMENTEUX
La stratgie du sevrage soppose celle du traitement de sub-
stitution. La premire prne labstinence, la seconde lutilisation
dagoniste en vue dune dsintoxication progressive.
1. Sevrage et post-sevrage
Alcool : le sevrage dalcool demande tranquillisants, vitamines
B injectables et hyperhydratation pendant une semaine ; le post-
sevrage lacamprosate et la naltexone, qui rduisent lapptence
alcoolique ou le disulfirame aux effets aversifs.
Opiacs : le sevrage dopiacs en hospitalisation permet lutili-
sation d-adrnergiques, clonidine ou guanfacine et de tran-
quillisants benzodiazpiniques ou neuroleptiques pendant
1 semaine. En ambulatoire, le traitement associe des antalgiques
type Viscralgine forte et des neuroleptiques sdatifs ; les
-adrnergiques et les opiacs sont contre-indiqus, les benzo-
diazpines viter. En post-sevrage, la naltrexone, un anti-
morphinique longue demi-vie, bloque les effets des opiacs et
permet le maintien de labstinence.
Autres drogues : le sevrage de psychostimulants et de cannabis
relve dun traitement symptomatique. Les antidpresseurs
srotoninergiques sembleraient rduire lapptence la cocane.
Le sevrage des benzodiazpines se fait par une diminution pro-
gressive avec utilisation des composs demi-vie longue.
2. Traitements de substitution
Substitution aux opiacs : les traitements de substitution agissent
sur la pharmaco-dpendance opiace dans ses aspects les plus
biologiques. Ils permettent dinclure lhronomane dans un
cadre de soins avec suivi psychologique et social. Dlivrance
sous contrle, contrles urinaires et suivi mdico-psychologique
sont les facteurs de succs de ces cures. Leur prescription est
rglemente. Les doses efficaces sont ltales chez le sujet
vierge de toxiques. Elles sont atteintes par paliers progressifs. La
dose initiale de mthadone est de 20 ou 30 mg, avec une aug-
mentation de 10 mg/j jusqu 60 100 mg/j. La dose initiale de
buprnorphine est de 2 4 mg, progressivement stabilise
entre 6 et 16 mg/j (v. Pour Approfondir).
Autres traitements : le surdosage opiac est trait par
naloxone, un antimorphinique daction rapide, avec le risque de
dclencher un syndrome de sevrage aigu et surtout une reprise
du coma dans les 2 h. Le surdosage benzodiazpinique se traite
par flumaznil.
Les thymorgulateurs et certains neuroleptiques ont des effets
agressolytiques utiles.
Le traitement des comorbidits psychiatriques est essentiel
au maintien de labstinence.
3. Suivi psychologique et social
Lattitude gnrale est une coute attentive et empathique, ni
moralisatrice ni culpabilisatrice.
Lattitude face au toxique doit tre claire.
Le suivi psychologique permet une indispensable volution qui
facilitera labandon de lhabitus toxique.
Les psychothrapies dinspiration analytique sintressent la
structuration de laffectivit globalement organise sur le mode dune
toute-puissance avec opposition aux instances de la ralit. Elles
sont difficiles mette en uvre et ncessitent un assouplissement
du cadre de soin.
Les psychothrapies cognitivo-comportementales sintressent
aux penses et aux stimuli positifs de plaisir, et ngatifs qui
entretiennent les prises de toxiques. Elles favorisent la motivation
puis le maintien de labstinence. Elles sont individuelles ou de
groupe.
Les prises en charge institutionnelles sont inhrentes aux
consultations spcialises hospitalires, aux centres de consultations
ambulatoires dalcoologie (CCAA) ou aux centres de soins spcialiss
en toxicomanie (CSST). Les sujets polydpendants voluent dans
un espace thrapeutique structurant.
Les psychothrapies familiales concernent particulirement
le cas des adolescents ; les entretiens avec lentourage familier
ou conjugal sont ncessaires.
Les groupes de patients ex-consommateurs permettent un
tayage fort et aident au maintien de labstinence.
Le suivi socio-ducatif permet :
L laccs aux droits sociaux (couverture mdicale universelle,
allocation logement, allocation adulte handicap) ;
L laccs aux hpitaux de jour, foyers de post-cure, appartements
thrapeutiques, nuites dhtel en vue dun logement social ;
L une rinsertion professionnelle, terme dune volution positive.
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MATURATION
ET VULNRABILIT
POINTS FORTS
> Alcool-tabac : 1
re
cause de mortalit en France
(60 000 dcs par an pour le tabac, 50 000 pour lalcool).
> Cannabis : 30 % des adolescents en ont consomm
plus de 10 fois dans lanne, 16 % plus de 10 fois
dans le mois. Les prises de cannabis sont fortement
corrles lalcool et sont un indicateur de difficults
psychologiques et sociales.
> 150 000 hronomanes en France, dont 10 25 %
sropositifs pour le VIH et 70 % sropositifs lHCV.
> Le dpistage doit tre ralis lors de toute dcompensation
psychiatrique ou passage lacte auto- ou htro-agressif.
> La prescription dopiacs chez lhronomane
est contre-indique dans le sevrage opiac,
celle de benzodiazpines doit tre prudente.
> La mthadone aux doses thrapeutiques est ltale
chez le sujet non dpendant.
> La mthadone ne peut tre prescrite en mdecine de ville
que par des mdecins habilits pour un patient donn.
La buprnorphine peut tre prescrite par tout praticien
avec ncessit dun suivi mdico-psychologique.
> Lhospitalisation en urgence ne se justifie
que pour les urgences psychiatriques et somatiques,
non pour le sevrage.
> Les troubles dpressifs induits par les toxiques
se traitent par labstinence et non par antidpresseurs.
retenir
HOSPITALISATION ET URGENCE
Une demande dhospitalisation doit toujours tre examine.
Lhospitalisation en urgence se justifie lors des complications
mdicales ou psychiatriques. Les demandes pour motif familial
ou social sont habituellement rcuses ou de courte dure avec
rechutes frquentes la sortie.
Lhospitalisation de sevrage est prpare, les objectifs et les
modalits prcises : absence de permission et visite, respect du
rglement intrieur, absence de prise de toxique ou de traitement
autre que prescrit. Une post-cure de quelques semaines peut
tre organise.
ASPECTS LGISLATIFS
La lgislation distingue les drogues illicites dont lusage, mme
priv, est sanctionn, des substances lgales (alcool, mdicaments),
dont le msusage est sanctionn (ivresse publique, alcool au volant
ou en milieu professionnel, vente aux mineurs). La conduite
automobile avec une alcoolmie au-del de 0,5 g/L est une
contravention et un dlit correctionnel au-del de 0,80 g.
La loi de 1954 sur les alcooliques dangereux qui permet leur
internement en milieu psychiatrique nest plus applique. La loi
du 31 dcembre 1970 dfinit linjonction thrapeutique avec le
classement par le procureur des infractions lies aux toxiques.
La loi du 30 juin 1990 sur les hospitalisations psychiatriques
et celle sur les incapables majeurs, bien que non spcifiques des
addictions, sont utiles.
PRVENTION ET POLITIQUE DE RDUCTION
DES RISQUES
La prvention primaire est la prvention de lusage par une
information sur les effets et mfaits des substances psycho-actives,
travers une politique dducation la sant.
La prvention secondaire renvoie aux facteurs de vulnrabilit
des sujets risque par une politique ducative de proximit, le
dpistage et la prise en charge prcoce des enfants, adolescents
et familles exposs.
La prvention tertiaire ou politique de rduction des risques
permet de lutter contre les complications mdicales et les
consquences sociales avec la politique de substitution bas
seuil, laccs libre et lchange de seringues, le soutien aux asso-
ciations dusagers de drogues.
DOPAGES ET CONDUITES DOPANTES
ASPECTS RGLEMENTAIRES
Le Comit international olympique (CIO) a dfini le dopage
comme lusage dartifices susceptibles damliorer les performances.
Cette dfinition ne sapplique quaux sportifs en comptition et
une liste limite de produits. LAgence Mondiale Antidopage (AMA)
a t cre en 1999 pour tenter dharmoniser les rglements
nationaux. La France est le premier pays avoir lgifr. La loi
du 23 mars 1999 dispose dun volet rpressif qui sanctionne les
sportifs convaincus de dopage et leurs pourvoyeurs, et dun
volet prventif qui instaure un suivi mdical longitudinal des
sportifs de haut niveau. En cas de dcouverte de signes de
dopage, elle impose des soins anonymes auprs dantennes
mdicales de lutte contre le dopage.
PIDMIOLOGIE
Les enqutes de prvalence montrent que les sportifs de
haut niveau sont plus concerns (17,5 %) que les comptiteurs
dautres niveaux (10 %) et les sportifs de loisir (5 %).
Lors des contrles chez les comptiteurs, 5 % des prlvements
montrent des substances interdites : cannabinodes, salbutamol,
corticodes stimulants et anabolisants, anesthsiques locaux,
narcotiques, diurtiques et -bloquants.
SIGNES DAPPEL
Sur le plan clinique, il nexiste pas de critre formel. La sympto-
matologie est variable selon les individus, les produits consomms,
le moment de lexamen, le mode de consommation (unique ou
rpt, consommation simple ou poly-consommation). Les
signes dappel sont :
L augmentation de la masse ou de la puissance musculaire
pour lhormone de croissance ou de strodes anabolisants ;
L bradycardie et augmentation anormale des capacits de
transport en oxygne pour rythropotine ;
1 606
ref_olie_p1601 21/09/04 15:32 Page 1606
1 607
A / VRAI OU FAUX ?
forte dose, le cannabis est hallucinogne.
Lalcoolo-dpendance touche 1,5 % des Franais.
Le diagnostic de dpendance une substance
psycho-active ncessite le critre syndrome
de sevrage.
Le neuromdiateur du systme
de rcompense activ par les substances
psycho-actives est la srotonine.
B / VRAI OU FAUX ?
Selon les critres actuels, la rmission
est dite prcoce aprs 1 mois jusqu 6 mois
dabstinence, prolonge au-del.
La consommation rpte de cannabis
est dfinie par plus de 10 prises dans lanne
prcdant lenqute, la consommation rgulire
par plus de 10 prises dans le mois.
Les antidpresseurs sont indiqus
pour le traitement des dpressions induites
par lalcool.
Les complications de la cocane
sont cardiovasculaires, psychiatriques
et fto-maternelles.
C / QCM
Parmi ces propositions concernant la prescription
et la dispensation des traitements de substitution,
lesquelles sont exactes ?
La mthadone peut tre prescrite
par tout mdecin de ville.
La mthadone peut tre prescrite
par tous les mdecins dtablissement de sant,
public ou priv,
en hospitalisation et en consultation.
La morphine retard et la codine
sont autorises en traitement
de substitution des toxicomanies opiaces.
Le sevrage de substance psycho-active
est une indication dhospitalisation en urgence.
Lusage du cannabis est autoris titre priv,
chez soi.
Lalcoolmie maximale autorise pour la conduite
automobile est de 0,49 g/L.
6
5
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
M I N I T E S T D E L E C T U R E
R p o n s e s : A : V , F , F , F / B : F , V , F , V / C : 2 , 6 .
L facteurs de personnalit : recherche de sensations, exigence
de performance, personnalits pathologiques et psychopatho-
logies volutives, plaintes psychosomatiques ;
L certains sports : haltrophilie, musculation, football amricain
L sexe masculin et ge entre 25 et 30 ans.
COMPLICATIONS
Les complications somatiques sont spcifiques des produits
et de la dure dexposition. Les complications psychiatriques
sont les troubles du comportement, les dpressions, les dcom-
pensations psychotiques. Les effets long terme des associations
de produits sont mal connus. titre indicatif, la longvit des
footballeurs amricains en 1993 tait de 55 ans, alors que celle
dun Amricain moyen tait de 72 ans. I
Pour approfondir
CADRE DUTILISATION DES TRAITEMENTS
DE SUBSTITUTION OPIACE
La mthadone est dispense dans les CSST pour une
dure de 1 7 jours.
Pour les patients stabiliss, un relais de prescription
peut tre assur par un mdecin de ville habilit par le
mdecin du CSST. Lordonnance est scurise. La poso-
logie, la dure du traitement et le nom du pharmacien
sont crits en toutes lettres. La prescription est pour
14 jours, la dispensation hebdomadaire. En cas de che-
vauchement dordonnance le mdecin doit le prciser.
dfaut le pharmacien ne remettra que le traitement
complmentaire.
La mthadone peut aussi tre prescrite par tout mdecin
dtablissement de sant, public ou priv, en hospitali-
sation ou consultation.
La buprnorphine peut tre prescrite par tout mdecin
sur ordonnance scurise. La posologie et la dure
du traitement sont crites en toutes lettres. La dure
maximale est de 28 jours. Il est recommand de
prciser le rythme de dispensation ainsi que le nom du
pharmacien.
DJ PARUS DANS LA REVUE
Conduites addictives. Comment les prendre en charge
Monographie
(Rev Prat 2003 ; 53 [12] : 1291-42)
Cannabis
Monographie
(Rev Prat 2004 ; 54 : paratre)
DJ PARU
Addictions et conduites dopantes pidmiologie, prvention, dpistage
Morbidit, comorbidit et complications Prise en charge, traitements
substitutifs et sevrage.
1
re
partie - Tabac. Rev Prat 2004 ; 54 (11) : 1125-32
ref_olie_p1601 21/09/04 15:32 Page 1607
1 608
A / VRAI OU FAUX ?
Les purpuras vasculaires sont
secondaires des lsions de la paroi
des vaisseaux.
Ils sigent prfrentiellement
aux membres infrieurs et labdomen.
Ils sont associs des hmorragies
muqueuses.
Le purpura de Bateman survient
le plus souvent chez un nourrisson.
4
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Les purpuras aigus sont souvent
secondaires une infection.
Ils sont souvent associs
une fivre et une hyperosinophilie.
Devant un purpura aigu,
une prise mdicamenteuse
est systmatiquement recherche.
Les biguanides sont une cause
classique de purpura aigu.
4
3
2
1
C / QCM
Parmi les agents infectieux suivants,
le(s)quel(s) sont une cause de purpura
vasculaire infectieux :
Mningocoque.
Virus de lhpatite C.
Virus de lhpatite A.
Virus dEpstein-Barr.
Legionella.
5
4
3
2
1
QUESTION 330 (v. p. 1587)
A / VRAI OU FAUX ?
La psychiatrie est une spcialit
mdicale dont lobjet
est la pathologie mentale.
La pathologie mentale rsulte
dune atteinte psychique de causes
polymorphes.
La psychiatrie possde
des fondements scientifiques
composites et htrognes
compatibles avec la dfinition
dune science mdicale.
La psychiatrie est une combinaison
de trois disciplines autonomes :
la neurologie, la psychologie
et la sociologie.
En psychiatrie, seul le courant
neurobiologique peut prtendre
accder au niveau scientifique
de la mdecine.
5
4
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Le courant neurobiologique
qui structure la psychopathologie
prend naissance la dcouverte
de la psychopharmacologie.
Le concept de stress est utilement
envisag par les trois grands
courants qui structurent le champ
de la psychopathologie.
En psychiatrie, le courant
psychologique fondateur
de la psychopathologie ouvre
aussi bien la psychanalyse
quaux thories de linformation.
La notion de conflit structure
les trois grands domaines
de la pense psychiatrique.
Le courant social, qui fonde
lapproche des troubles mentaux,
comporte aussi bien ltude
de la dynamique des groupes,
de la structure relationnelle
et des ractions de lenvironnement.
5
4
3
2
1
C / QCM
Parmi les critres suivants, quels sont
ceux qui dfinissent soit un trouble mental,
soit un fait clinique du ressort de la psy-
chiatrie ?
Des symptmes ou comportements
cliniquement significatifs.
Des signes dalination mentale.
Comportant un sentiment
de dtresse associ.
Accompagns dune perturbation
du fonctionnement personnel.
Diffrent dune rponse
culturellement admise
un vnement de vie.
5
4
3
2
1
QUESTION 48 (v. p. 1595)
R p o n s e s : A : V , V , F , F / B : V , V , F , V / C : 1 , 2 , 4 .
R p o n s e s : A : V , F , V , F , F / B : F , F , V , F , V / C : 1 , 3 , 4 , 5 .
ref_olie_p1601 21/09/04 15:32 Page 1608
PARTIE I / MODULE 3
MATURATION
ET VULNRABILIT
Q 45
Addictions et conduites dopantes
pidmiologie, prvention, dpistage
Morbidit, comorbidit et complications
Prise en charge, traitements substitutifs et sevrage
1
re
partie Tabac
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer une conduite addictive (tabac)
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier
le suivi du patient
Dcrire les principes de la prise en charge au long cours
Expliquer les lments de prvention et de dpistage
des conduites risque pouvant amener une dpendance
vis--vis du tabac.
POINTS FORTS
> Le tabagisme est un comportement appris renforc
par une dpendance pharmacologique. Linitiation
au tabagisme a lieu, dans la majorit des cas,
lors de ladolescence. La dpendance survient
en quelques mois. Cest la raison pour laquelle la plupart
des campagnes de sensibilisation sadressent
aux adolescents pour empcher cette initiation.
> La nicotine contenue dans le tabac est une substance
addictive responsable de la dpendance.
> Les traitements du syndrome de sevrage font appel
aux substituts nicotiniques et (ou) au bupropion.
Les substituts nicotiniques, en stimulant les rcepteurs
nicotiniques crbraux, augmentent la libration
de dopamine crbrale qui active le systme
de rcompense crbrale. Le mcanisme daction
du bupropion passe par linhibition de la recapture
de la dopamine et de la noradrnaline crbrale.
> Le traitement pharmacologique est surtout utile
durant les 2 premiers mois du sevrage pour attnuer
les symptmes de manque. Les rechutes ultrieures
ne sont plus imputables la dpendance
pharmacologique mais attribues diffrents facteurs
(perte de motivation, troubles de lhumeur, prise de poids).
> La rduction de consommation est une alternative
rserve aux checs du sevrage total, qui consiste rduire
la consommation de cigarettes de 50 % et compenser
par un apport nicotinique oral ou transdermique.
comprendre
P
r
Franois Lebargy
Service de pneumologie, Hpital Maison-Blanche, 51092 Reims Cedex
flebargy@chu-reims.fr
1 225
P
armi les 4 000 substances contenues dans la feuille de
tabac, la nicotine est responsable de la dpendance phar-
macologique au tabac. Comme toutes les substances
addictives, la nicotine possde des proprits psycho-actives,
dclenche un comportement dauto-administration chez lanimal,
et corrige le syndrome de manque apparaissant lors du sevrage
tabagique. Elle stimule les voies neuronales dopaminergiques
mso-limbiques et mso-corticales participant au systme de
rcompense crbrale.
Les taux de rechute aprs sevrage sont similaires ceux
enregistrs pour lalcool et lhrone (de lordre de 80 % 1 an),
et confrent au tabac le statut de drogue dure .
La prvalence du tabagisme dans le monde est en constante
augmentation, en particulier dans les pays en voie de dvelop-
pement. Selon les estimations de lOrganisation mondiale de la
sant (OMS), on comptait plus dun milliard de fumeurs en 2000.
Bien que la prvalence du tabagisme diminue lentement dans
les pays industrialiss, la population fminine et la tranche dge
18 35 ans sont particulirement touches, faisant craindre une
surmortalit par cancer dans les 20 prochaines annes.
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1 226
PIDMIOLOGIE
CONSOMMATION DE TABAC EN FRANCE
1. volution de la consommation depuis 1950
Aprs laugmentation rapide et massive enregistre entre
1950 et 1974, la consommation de tabac sest stabilise autour
dun chiffre de prvalence de 40 %. partir de 1992, une
dcroissance lente denviron 1 % par an sest amorce lors de
lentre en vigueur de la loi Evin.
Selon les chiffres de ventes publis par les industriels, les
cigarettes correspondent 90 % des produits vendus au 1
er
rang
desquels figurent les cigarettes blondes avec filtres. Toutefois,
les ventes du tabac rouler ont plus que doubl depuis 1991
paralllement aux augmentations du cot du tabac. Les ventes
de cigarillos ont augment de plus de 25 % depuis 1993.
2. Consommation actuelle dans la population
gnrale
Selon le Baromtre sant 2000 (fig. 1), 34 % des personnes de
12 75 ans dclarent fumer ne serait-ce quoccasionnellement. Les
hommes sont plus nombreux que les femmes (37 % contre 31 %).
Le taux de fumeurs rguliers (dfinis par une consommation
dau moins 1 cigarette par jour) est de 29 % (32 % chez les hommes
et 26 % chez les femmes).
3. Analyse du tabagisme par tranche dge
Vingt-quatre pour cent des adolescents (12 17 ans) dclarent
fumer occasionnellement ou rgulirement. Le tabagisme est
plus frquent chez les filles (27 %) que chez les garons (21 %)
jusqu 17 ans, mais 18 ans les comportements se rejoignent,
et au-del de 20 ans, les femmes sont moins nombreuses. Dans
cette tranche dge, 17,5 % des individus fument au moins 1 ciga-
rette par jour (cig/j).
MATURATION
ET VULNRABILIT
0 %
20 %
40 %
60 %
39,3
31,5
47,4
48,6
50,7
42,8
51,9
43,0
46,0
38,0
33,2
24,8 25,4
18,5
16,4
7,8
12-17 18-20 21-25 26-34 35-44 45-54 55-64 65-74
ge (annes)
Hommes
Femmes
Prvalence du tabagisme (rgulier et occasionnel)
par tranche dge et selon le sexe.
(Ralis partir de donnes du Baromtre sant 2000 publies
par le CFES)
Figure 1
Les adultes gs de plus de 18 ans comptent 35 % de fumeurs,
dont 30 % sont des fumeurs rguliers. La moiti de la population
des 18 34 ans fume rgulirement ou occasionnellement.
Le pourcentage de consommateurs de tabac diminue partir
de 35 49 ans, aussi bien chez les hommes que chez les femmes.
Dans la tranche dge 18 75 ans, les hommes sont plus nom-
breux que les femmes (34, 5 % contre 27 %).
4. Analyse des consommations moyennes
Le nombre moyen de cigarettes quotidiennes augmente avec
lge. Entre 12 et 17 ans, les garons consomment 8,5 cig/j
contre 5,8 chez les filles. La consommation est maximale dans la
tranche dge 45 54 ans avec 18,8 cig/j pour les hommes et
15,5 pour les femmes. Le niveau de consommation est galement
li lanciennet du tabagisme. Il est de 10,6 cig/j chez les
personnes qui fument depuis moins de 10 ans, et de 14,8 cig/j
chez les fumeurs plus anciens.
5. Particularit du tabagisme fminin
La diminution rcente du tabagisme ne parat pas toucher la
tranche dge des femmes en ge de procrer (18 35 ans). En
effet, dans cette classe dge, le pourcentage de fumeuses
atteint 50 %, dont 35 % de fumeuses rgulires ; 40 % des
fumeuses cessent de fumer pendant leur grossesse. Cependant,
la prvalence du tabagisme au 3
e
trimestre de la grossesse reste
leve (environ 20 %) ; 70 % des femmes qui ont arrt pendant
la grossesse reprennent dans les 3 mois qui suivent laccouchement.
CONSOMMATION DE TABAC DANS LE MONDE
Au cours des dernires dcennies, la prvalence mondiale du
tabagisme a augment de 3,4 % par an avec des disparits impor-
tantes selon les pays. La mortalit lie au tabagisme est en aug-
mentation constante, estime en 2001 4 millions de dcs par an.
Aux tats-Unis, la prvalence du tabagisme a diminu de 45
24 % durant les trois dernires dcennies. Il nexiste pas de dif-
frence de prvalence entre les ethnies, mais la dcroissance du
tabagisme a t plus forte chez les Noirs. Au Royaume-Uni et dans
les pays dEurope du nord, lvolution globale est comparable
celle observe aux tats-Unis.
Dans les pays dEurope centrale, dEurope de lest, et en Chine
la prvalence du tabagisme atteint des taux de 50 60 % dans
la population masculine adulte. titre dexemple, le nombre de
fumeurs en Chine est estim 300 millions.
MORBIDITS, COMORBIDITS,
COMPLICATIONS
Les principales causes de dcs attribuables au tabac sont
les cancers des bronches et des voies arodigestives suprieures
(VADS), les maladies cardiovasculaires et les maladies respiratoires
chroniques. Les effets observs aujourdhui sont les consquences
du tabagisme des annes 1950-1970. Il est donc possible dtablir
les prvisions de morbidit et de mortalit partir des chiffres
du tabagisme actuel.
1 227
MORTALIT LIE AU TABAC
Selon lOMS, le tabac est responsable de prs de 4 millions de
dcs par an dans le monde (6 % de la mortalit globale), dont plus
de 500 000 dcs fminins. La moiti de ces dcs concernent
les pays industrialiss.
En France, le nombre de dcs attribuables au tabac est
estim 60 000/an (10 % de la mortalit globale). La moiti de ces
dcs sont dus aux cancers, lautre moiti aux maladies cardio-
vasculaires et respiratoires. Les hommes paient un plus lourd
tribut au tabagisme que les femmes (55 000 dcs masculins
contre 5 000 dcs fminins ), ce qui sexplique par le caractre
plus rcent du tabagisme fminin.
Les projections 2010-2020 font tat de 10 millions de dcs
annuels dans le monde, dont 30 % dans les pays industrialiss
et 70 % dans les pays en dveloppement.
En France, le nombre de dcs sera de 165 000 par an en
2025, soit un doublement des dcs masculins (110 000) et un
dcuplement des dcs fminins (55 000) expliqu par la forte
progression actuelle du tabagisme chez les femmes.
CANCERS
1. Cancers bronchiques
Le tabac est responsable de la presque totalit des cancers
bronchiques. On value 1,2 million le nombre de cancers bron-
chiques par an dans le monde, ce qui en fait la premire cause de
mortalit par cancer. Le nombre de cancers bronchiques chez la
femme est de 337 000 par an, soit prs du quart des cancers
broncho-pulmonaires. En France, le nombre de dcs par cancer
bronchique est de 24 000 par an, dont 3 000 parmi les femmes.
Le risque de cancer est proportionnel la consommation
cumule : il est 3 fois plus lev chez un fumeur dau moins
25 cig/j que chez ceux qui fument de moins de 14 cig/j. La dure
dexposition est un paramtre influenant considrablement le
risque : consommation gale, le risque est multipli par 20
lorsque la dure du tabagisme double. Enfin, le risque est dautant
plus lev que lge de dbut du tabagisme est prcoce.
En cas dexposition simultane dautres carcinognes, les
risques se multiplient. Si le risque relatif de cancer bronchique est
valu 1 chez un sujet non fumeur et non expos, il est multipli
par 10 chez le fumeur non expos, et par 50 chez le fumeur
expos lamiante.
La mortalit par cancer du poumon commence diminuer
chez lhomme, mais elle est en augmentation chez la femme et
devrait tre multiplie par 10 en 2025.
2. Cancers des VADS
Les cancers des VADS regroupent les cancers de la cavit
buccale et du pharynx, du larynx, et de lsophage. En France,
leur nombre est estim 15 000 par an. La fraction des cancers
de la bouche et du larynx attribuable au tabac est de 80 %, alors
que celle des cancers de lsophage nest que de 50 %.
Le tabac et lalcool sont les 2 principaux facteurs de risque qui
agissent de faon synergique. Le risque est proportionnel la
consommation : le risque de cancer de lsophage est 150 fois
plus lev chez les fumeurs de plus de 30 cig/j consommant
plus de 120 g dalcool par jour que chez les fumeurs de moins de
10 cig/j consommant moins de 40 g dalcool par jour.
3. Autres cancers
Le tabac augmente plus modestement le risque relatif de
cancer de divers organes : cancers de vessie dont 30 % sont
attribuables au tabagisme, cancer du pancras, et cancer du col
de lutrus.
MALADIES RESPIRATOIRES
En termes de sant publique, la bronchopneumopathie
chronique constitue la principale complication respiratoire du
tabagisme. En France, on estime 2 500 000 le nombre de
sujets atteints de bronchopneumopathie chronique (cest--dire
se plaignant dune toux et dune expectoration chronique dfinis-
sant la bronchite chronique). Dans 90 % des cas, le tabagisme
est la cause de la bronchite chronique. Un tiers environ de cette
population prsente un syndrome obstructif caractris par une
limitation des dbits ariens bronchiques (bronchopneumo-
pathie chronique obstructive [BPCO]) ; 20 % des patients
obstructifs, soit environ 200 000 personnes, sont hypoxmiques,
rpondant la dfinition de linsuffisance respiratoire chronique
obstructive.
Les bronchopneumapathies chroniques sont la 3
e
cause
darrt de travail dans les pays industrialiss, et sont lorigine de
15 % des hospitalisations. Actuellement, le taux brut de dcs
par BPCO est estim 26 pour 100 000 habitants. En 2020, il
devrait doubler, lamenant au 3
e
rang des dcs par maladie.
MALADIES CARDIOVASCULAIRES
Le tabac est un facteur de risque dathrosclrose lorigine
daccidents docclusion vasculaire. On estime le nombre de dcs
par maladie cardiovasculaire 110 000 par an, dont 15 000 sont
attribuables au tabac. Chez les hommes de moins de 65 ans,
prs de la moiti des dcs par cardiopathies ischmiques sont
attribuables au tabac. Le risque relatif de dcs par maladie cardio-
vasculaire est dpendant de la dose cumule : il est multipli par
2,4 pour une consommation cumule de 10 paquets-annes, et
multipli par 8,5 pour une consommation de 80 paquets-annes.
La relation entre le tabac et lartriopathie des membres inf-
rieurs est beaucoup plus nette que pour les localisations coronaires
et crbrales de lathrosclrose. Ainsi, le risque dartriopathie
chez fumeur de plus de 15 cig/j est 9 fois suprieur celui du
non-fumeur. Lvolution de la maladie est influence de faon
nfaste par la poursuite du tabagisme : les douleurs de dcubitus
sont 3 fois plus frquentes en cas de tabagisme persistant. Le
risque docclusion des pontages artriels est galement multipli
par 3 chez le fumeur. linverse, larrt du tabac rduit de plus
de 30 % les indications chirurgicales et divise par 4 la mortalit
10 ans.
La consommation de tabac multiplie par 3 5 le risque din-
farctus du myocarde et de mort subite. Il existe une relation entre
le niveau de risque et la quantit de tabac fume. En revanche, le
1 228
lien entre le tabagisme et le risque dangine de poitrine est
moins net. Le tabac intervient en synergie avec dautres facteurs
de risque, tels que la sdentarit, lhypertension artrielle, lhy-
percholestrolmie et le diabte.
DPISTAGE ET PRVENTION
Le dpistage et la prvention du tabagisme reposent sur des
mesures collectives et individuelles qui doivent tre coordonnes.
LCHELON COLLECTIF
1. Campagnes dinformation grand public
Lefficacit des campagnes dinformation sur les mfaits du
tabac ralises depuis les 20 dernires annes (journaux, tlvision)
est difficile valuer. Certaines tudes amricaines rcentes
semblent montrer que seuls les messages stigmatisant la mani-
pulation des consommateurs par lindustrie du tabac et ceux
portant sur les risques du tabagisme passif pouvaient influencer
le comportement des adolescents.
2. Mesures lgislatives
La premire loi relative la lutte contre le tabagisme date
de 1976. La loi Veil (loi 76-616 du 9 juillet 1976) avait pour objet
dinterdire la publicit en faveur du tabac et des produits du
tabac. Elle a t renforce par la loi Evin (loi 91-32 du 10 jan-
vier 1991) obligeant rduire la publicit dans la presse crite,
assortir toute publicit dun message sanitaire fumer nuit gra-
vement la sant , et interdire la consommation du tabac
dans les lieux usage collectif. Lajout dun volet rpressif sous
forme de confiscation des supports publicitaires et de paiement
damendes pour les contrevenants est prvu par la loi, mais pro-
bablement sous-utilis. Depuis lapplication de ces lois, une dimi-
nution du tabagisme de 13 % a t enregistre, mais il est impossible
daffirmer que cette rduction est due uniquement aux mesures
lgislatives, puisque dautres actions ont t engages simulta-
nment (campagne dinformation, augmentation des prix).
3. Restriction de laccs au tabac
Leffet de la hausse du prix de vente du tabac sur la consom-
mation reste dvaluation difficile, mais elle contribue probablement,
si elle est suffisamment importante, rduire la consommation
des enfants et des adolescents. De mme, certains pays propo-
sent dinterdire la vente de tabac aux mineurs, mais les modalits
pour faire respecter linterdiction sont difficiles mettreen uvre.
Le dveloppement de consultation daide larrt du tabac, la
formation des mdecins gnralistes, le dlistage (dlivrance
sans ordonnance) des produits de substitution constituent
autant de mesures visant lutter contre le tabagisme.
LCHELON INDIVIDUEL
Le dpistage passe par le recensement des fumeurs. Quel
que soit le motif de consultation, le statut tabagique du patient
doit tre inscrit dans le dossier mdical, au mme titre que les
signes vitaux.
MATURATION
ET VULNRABILIT
Un conseil minimal doit tre dlivr chaque fumeur. Il sagit
dune intervention brve, infrieure ou gale 3 minutes. Elle
consiste poser initialement 2 questions : Fumez-vous ? et
Souhaitez-vous arrter ? . En cas de rponse ngative, le
mdecin doit faire prciser les raisons du refus, expliquer claire-
ment les risques encourus par le fumeur, et insister sur laide
quil peut lui apporter. Il peut saider de brochures dinformation.
En mdecine gnrale, le pourcentage darrts obtenu grce
au conseil minimal est denviron 2 %/an, soit lquivalent de
200 000 arrts/an si chaque praticien sastreignait donner ce
conseil leurs patients (fig. 2).
PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENTS
SUBSTITUTIFS
BILAN CLINIQUE INITIAL
1. Histoire du tabagisme et son retentissement
Tout patient dsirant arrter de fumer doit faire lobjet dun
bilan initial complet. Il commence par prciser les circonstances
de la consultation (dmarche volontaire ou impose par lentou-
rage ou le mdecin), les antcdents somatiques (affections et
facteurs de risques cardiovasculaires, maladies respiratoires) et
lhistoire du tabagisme (ge de dbut, consommation moyenne,
tentatives antrieures darrt). Ltape la plus importante
consiste explorer 3 domaines principaux : la motivation, la
dpendance pharmacologique, et les associations morbides
ventuelles.
Algorithme de prise en charge dun fumeur lors
dune consultation de mdecine gnrale. ERM : entretien de
renforcement de la motivation ; TCC : thrapies cognitives et
comportementales.
Figure 2
Fumeur
Conseil minimal
Motiv Non motiv
Stratgies daide larrt
ERM
TCC
Traitement
pharmacologique
ERM
Stratgie
de rduction
+
1 229
2. valuation de la motivation pour larrt
La motivation est un facteur essentiel du pronostic. La dcision
darrt du tabagisme est le rsultat dun processus de maturation
passant par plusieurs stades successifs :
L le stade pr-intentionnel au cours duquel larrt nest pas envi-
sag ; le sujet est rfractaire aux informations et aux conseils ;
L le stade intentionnel est dfini par la prise de conscience des
risques et des effets dltres du tabagisme, mais le sujet
reste hsitant en raison des bnfices que lui procure son
tabagisme ;
L le stade de prparation est la priode pendant laquelle le
sujet envisage darrter de fumer dans un avenir proche
(quelques semaines) ;
L le stade dcisionnel aboutit trs rapidement larrt du
tabagisme.
Les tests de motivations utiliss permettent dvaluer le
stade o se trouve le fumeur, les chances de russite tant maxi-
males chez les sujets se situant au stade de la dcision.
On peut utiliser une chelle visuelle analogique ou un des
nombreux autoquestionnaires permettant dtablir un score de
motivation.
Lvaluation analytique de la motivation possde un certain
nombre davantages par rapport aux tests prcdents. Elle doit
prciser les motifs qui incitent le fumeur continuer de fumer
(plaisir, dtente, contrle du stress, apprhension des difficults
du sevrage) et les raisons darrter (sant, libert, dsir de
grossesse). Lobjectif est de faire pencher la balance vers la
dcision darrt chez les individus au stade de prparation ou
dacclrer le processus de prise de conscience chez les indivi-
dus se situant au stade intentionnel. De plus, la motivation du
fumeur est fluctuante au cours du sevrage, et lanalyse initiale
de la motivation permettra de rappeler au patient ses justifications
pour larrt.
3. La dpendance pharmacologique
Elle est value par lautoquestionnaire de Fagerstrm en
6 questions (tableau). Chaque question est assortie dun score
dont la somme permet dobtenir un index de dpendance :
dpendance faible si QF 4 ; dpendance modre si 4 < QF 6 ;
dpendance forte si QF 7. Les items portant sur le nombre de
cigarettes consommes par jour et le dlai entre le lever et la
premire cigarette sont les mieux corrls la dpendance. Ce
score permet de retenir lindication dun traitement pharmaco-
logique et dadapter les posologies initiales en fonction du degr
de dpendance.
Les tentatives antrieures darrt sont aussi de bons indicateurs
du degr de dpendance.
Le nombre dessais antrieurs et la dure dabstinence consti-
tuent des lments favorables pour la russite dun sevrage. Il est
indispensable de faire prciser les mthodes de sevrage utilises,
ainsi que leurs avantages et leurs inconvnients.
Les difficults rencontres lors de ces tentatives darrt, en
particulier lintensit du syndrome de sevrage (pulsions fumer)
sont des informations essentielles recueillir pour juger de la
dpendance et anticiper les consquences du sevrage actuel.
Questionnaire de Fagerstrm
Le score est calcul par addition des points attribus
chaque question (faible dpendance QF < 4,
dpendance moyenne 4 < QF < 7, dpendance forte QF > 7).
Tableau
4. tats anxio-dpressifs
La prvalence des tats anxio-dpressifs est plus importante
chez les fumeurs dpendants que dans la population gnrale.
De plus, le syndrome de sevrage est plus intense chez les sujets
dprims et les rechutes sont plus frquentes.
Il convient donc de rechercher systmatiquement :
L un antcdent dpressif majeur ;
L un trait dpressif actuel en saidant au besoin dautoquestion-
naires danxit et de dpression (tels que le Hospital
Anxiety-Depression scale [HAD] ou encore la forme abrge
du questionnaire de Becq).
5. Autres facteurs de mauvais pronostic
Ce sont : les addictions associes (alcool, cannabis, amphta-
mines, benzodiazpines) ; le tabagisme dans lentourage.
Dans quel dlai aprs le rveil
fumez-vous votre premire cigarette ?
< 5 min . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
6-30 min . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
31-60 min . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
> 60 min . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Trouvez-vous difficile de ne pas fumer
dans les endroits interdits ?
oui . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
non . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Quelle cigarette trouvez-vous
la plus indispensable ?
la premire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
une autre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?
10 ou moins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
11 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
21 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
31 ou plus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Fumez-vous de faon plus rapproche
dans la premire heure aprs le rveil ?
oui . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
non . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Fumez-vous mme si une maladie
vous oblige rester au lit ?
oui . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
non . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
1 230
MATURATION
ET VULNRABILIT
TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES
1. Substituts nicotiniques
Prsentations : les dispositifs transdermiques ou timbres
(doss 21, 14, et 7 mg) dlivrent une quantit constante de
nicotine sur une priode de 16 ou 24 h. Il est recommand deles appli-
quer sur peau saine, glabre et den changer lemplacement chaque
jour. Les irritations cutanes locales et les troubles oniriques dcrits
lorsque les timbres sont laisss en place la nuit sont les principaux
effets secondaires. Les gommes (doses 2 ou 4 mg) librent, lors
de leur mastication, la nicotine qui est absorbe par la muqueuse
buccale. Lintrt des gommes par rapport aux timbres est le pic de
nicotine quelles dlivrent en moins de 30 min, ce qui permet de
contrler plus rapidement les envies imprieuses de fumer. Les
effets secondaires sont lirritation buccale et les troubles dyspep-
tiques. Les tablettes sublinguales (doses 2 mg) constituent une
alternative aux gommes dont elles partagent lefficacit. Leur
tolrance buccale est meilleure. Linhaleur est un systme ressem-
blant un fume-cigarette contenant une cartouche poreuse de
nicotine en solution. La nicotine est absorbe par la muqueuse
buccale lors des aspirations successives. Ce procd permet das-
socier la substitution nicotinique et la composante comportemen-
tale. Chaque cartouche dlivre en moyenne 1 2 mg de nicotine
soit lquivalent dune gomme 2 mg.
Indications et posologies :
L en cas de dpendance faible, la prise en charge repose sur le
soutien psychologique et les stratgies comportementales.
Les gommes ou les tablettes sublinguales peuvent tre utilises
la demande pour contrler les envies de fumer ;
L en cas de dpendance modre (4 QF < 7), la substitution
nicotinique fait appel aux timbres. La posologie initiale est de
21 mg/j chez les sujets dont la consommation est comprise entre
10 et 20 cig/j. Il ne semble pas y avoir de bnfice prolonger
le traitement au-del de 8 semaines, ni prescrire des doses
dgressives comme le prconisent les fabricants. Les gommes
doses 2 mg ou les tablettes sublinguales peuvent tre utilises
la place du timbre la posologie dune gomme lheure ;
L en cas de forte dpendance (Fagerstrm 7), lobtention
dun taux de substitution adquat (> 80 %) impose le recours
des posologies plus leves. Il est parfois ncessaire dutiliser
simultanment 2 timbres de 20 cm
2
ou des gommes doses
4 mg. Le choix entre ces 2 galniques dpend des prfrences
des patients et de leur tolrance respective. En cas de persis-
tance de pulsions fumer ou de symptmes de sevrage, il est
possible dassocier aux systmes transdermiques une substi-
tution orale (gommes 2 mg, tablettes ou inhaleur). Toutefois,
le dpassement des posologies au-del de 21 mg/j et les asso-
ciations de galniques ne sont pas mentionnes dans lautori-
sation de mise sur le march de ces produits.
Efficacit : le taux dabstinence 12 mois obtenu avec les
substituts nicotiniques est compris entre 20 et 25 %, soit 2
3 fois suprieur aux rsultats des placebos. Lefficacit des
traitements substitutifs est dautant plus marque que la
dpendance pharmacologique est forte.
La principale contre-indication est linsuffisance coronaire
instable. Les substituts nicotiniques sont autoriss chez la
femme enceinte.
2. Lhydrochloride de bupropion
Bien quappartenant la classe des antidpresseurs, le Zyban
na quune autorisation de mise sur le march (AMM) pour le
sevrage tabagique.
Il inhibe la recapture de la dopamine et de la noradrnaline
crbrales, impliques dans lactivation du systme de rcom-
pense crbrale.
Les indications du bupropion sont le mmes que celles des
substituts nicotiniques : laide larrt du tabac chez les fumeurs
ayant une dpendance modre ou forte, motivs larrt.
Le choix entre ces deux classes thrapeutiques est tabli sur
la prfrence du patient souvent influence par les tentatives
antrieures, la prsence de contre-indications spcifiques,
la survenue deffets secondaires.
Lassociation du Zyban et des substituts nicotiniques peut
tre envisage demble en cas de dpendance forte ou trs
forte ou secondairement en cas de persistance de symptmes
de manque ou denvies imprieuses de fumer chez les sujets
ayant dbut un traitement par Zyban.
La posologie est de 150 mg/j pendant la premire semaine
puis de 300 mg/j partir de la deuxime semaine en 2 prises. La
date darrt du tabac doit se situer au cours de la deuxime
semaine de traitement. La dure du traitement est de 7
9 semaines.
Le bupropion rduit lintensit des symptmes de sevrage et
retarde la prise de poids pendant la dure du traitement. Le taux
dabstinence 12 mois est de 23 % (2 fois suprieur au groupe
placebo). Lassociation au timbre nicotinique permet damliorer
lgrement ces rsultats.
Linsomnie et la scheresse buccale sont les effets secondaires
les plus frquents.
Le Zyban est contre-indiqu en cas dpilepsie ou de facteurs
de risque dpilepsie (traumatisme, tumeur crbrale, alcoo-
lisme), en cas de troubles psychiatriques bipolaires ainsi que
chez les femmes enceintes ou allaitant.
Il est enfin conseill dviter la prescription concomitante de
mdicaments interfrant avec le cytochrome P450 en raison
dun risque de surdosage (neuroleptiques, antidpresseurs imi-
praminiques ou inhibiteurs slectifs de la recapture de la
srotonine, antiarythmiques,-bloquants).
3. Autres antidpresseurs
En cas dtat dpressif caractris lors du bilan initial, le trai-
tement pralable de la dpression justifie le report du sevrage
tabagique de quelques semaines. Les inhibiteurs de la recapture
de la srotonine (fluoxtine, paroxtine) sont souvent prfrs
en raison de leur bonne tolrance clinique.
En cas de dpression survenant en cours de sevrage, la pres-
cription dun antidpresseur en association aux substituts nico-
tiniques peut alors se justifier.
POINTS FORTS
> Les chiffres du tabagisme :
En France, 17,5 % des adolescents et 30 %
de la population adulte fument rgulirement.
Le tabagisme fminin est en constante augmentation
depuis 30 ans. Actuellement, 35 % des 18-35 ans
fument rgulirement. Au 3
e
trimestre de la grossesse,
25 % des femmes sont fumeuses.
Le nombre de dcs dus au tabagisme est
de 60 000 par an (10 % de la mortalit globale).
On dnombre 24 000 cancers bronchiques
et 15 000 des voies arodigestives suprieures par an.
Les autres dcs lis au tabagisme se partagent
entre BPCO (8 000 dcs par an) et les maladies
cardiovasculaires (artrites, infarctus du myocarde)
[15 000 dcs par an].
> Le conseil minimal est une intervention brve
consistant demander tout consultant
Fumez-vous ? Avez-vous essay darrter
et dlivrer une information sur les risques lis
au tabac. Il permet dobtenir un taux darrt
de 2 % par an dans la population gnrale.
> Laide larrt du tabac ncessite un bilan clinique initial
soigneux. Il doit prciser :
la motivation relle larrt ;
le degr de dpendance pharmacologique (test de Fagers-

trm) ;
un ventuel syndrome dpressif associ ;
et une autre conduite addictive (alcool, cannabis).

> La prise en charge sappuie sur :
les traitements pharmacologiques : substituts nicoti-

niques, hydrochloride de bupropion (Zyban) ;
les thrapies comportementales qui doivent leur tre

associes.
> Le taux dabstinence 1 an est de 20 30 %.
retenir
La prise de poids observe larrt du tabac est en moyenne
de 3 4 kg. Certains sujets peuvent accuser des prises de poids
importantes (10 kg et plus), justifiant une surveillance rgulire.
Certains facteurs prdictifs de la prise de poids ont t rappor-
ts : le sexe fminin, les antcdents de variation importante de
poids. Elle doit tre pris en charge prcocement par des conseils
hygino-dittiques appropris (exercice physique, adaptation
de la ration calorique, viter le grignotage).
THRAPIES COGNITIVES ET COMPORTEMENTALES
Ce sont des stratgies visant modifier les comportements
favorisant le tabagisme. Dbutes ds la premire consultation,
elles doivent tre systmatiquement associes aux traitements
pharmacologiques dont elles permettent damliorer le taux de
succs. Elles ont pour but :
L de renforcer la motivation des sujets en rappelant les lments
de la balance dcisionnelle initiale (prs de 20 % des individus
attribuent la rechute une perte de leur motivation) ;
L daider le patient identifier les situations risque de fumer
et dtablir les stratgies dviction des stimulus ;
L de grer les faux pas dfinis par la reprise ponctuelle ou
transitoire du tabagisme.
SUIVI ET ADAPTATION THRAPEUTIQUE
Les consultations rptes (en moyenne 2 consultations lors
du premier mois) permettent dadapter la posologie des traite-
ments, de rechercher les complications du sevrage, de renforcer
la motivation du patient et de dvelopper les stratgies compor-
tementales.
1. Adaptation posologique
Les signes de surdosage nicotinique sont rares, mais peuvent
nanmoins survenir chez les sujets faiblement dpendants. Ils sont
lis pour la plupart une stimulation adrnergique : troubles
digestifs (nauses, vomissements), vertiges, cphales, tremble-
ments. En revanche, les troubles du sommeil sont frquents
(20 % des cas dans certaines tudes), et peuvent tre prvenus
par le retrait du timbre au coucher ou lutilisation de timbres 16 h.
Le syndrome de sevrage tmoigne dun sous-dosage nicotinique
et associe des degrs variables : envie imprieuse de fumer,
humeur dpressive, insomnie, irritabilit, frustration, accs de
colre, anxit, difficult se concentrer, agitation, ralentissement
de la frquence cardiaque, augmentation de lapptit et prise de
poids. Habituellement, ladaptation posologique permet de
contrler les symptmes soit en augmentant la posologie de
nicotine transdermique soit en associant le timbre et les formes
orales de nicotine.
2. valuation de la tolrance des mdicaments
On recherche :
L pour les substituts nicotiniques : prurit et dme lempla-
cement des timbres; irritation buccale, hypersialorrhe,
brlures gastriques lors de lutilisation des gommes ;
L pour le bupropion : scheresse buccale ou plus frquemment
insomnie de milieu de nuit. Pour pallier cet inconvnient, il est
conseill davancer la prise du soir tout en maintenant un
intervalle de 8 h entre les deux prises.
3. Complications du sevrage
Les troubles anxio-dpressifs survenant en cours de sevrage
sont diffrencier des troubles de lhumeur du sous-dosage
nicotinique. Sils sont svres, ils justifient dintroduire un traite-
ment antidpresseur.
1 231
(v. MINI TEST DE LECTURE, p. suivante)
Conduites addictives
Monographie
(Rev Prat 2003 ; 53 [12] : 1291-342)
Prparation larrt
du tabac : les 5 tapes
Dupont P
(Rev Prat Med Gen 2002 ; 16 [569] : 485-7)
Tabagisme : traiter
comme une toxicomanie
Borgne A
(Rev Prat Med Gen 2002 ; 16 [574] : 734-7)
Pourquoi devient-on tabac-dpendant ?
Le Houezec J
(Rev Prat Med Gen 2002 ; 16 [577] : 869-72)
Comment prescrire les drivs
nicotiniques
Raymond S, Wirth, N Franco L et al.
(Rev Prat Med Gen 2002 ; 16 [580] : 1069-73)
Femme enceinte fumeuse :
la substitution nicotinique est possible
Peim-Boujenah V
(Rev Prat Med Gen 2002 ; 16 [582] : 1143-5)
1 232
MATURATION
ET VULNRABILIT
A / VRAI OU FAUX ?
La dpendance pharmacologique la
nicotine est dautant plus importante que :
Le nombre de tentatives antrieures
darrt est important.
La premire cigarette est fume dans
les 5 premires minutes aprs le lever.
Les cigarettes fumes sont
des roules .
La consommation de cigarettes
quotidienne est leve.
Les symptmes de sevrage
sont intenses.
5
4
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
La substitution nicotinique est
dautant plus efficace que le taux
de substitution est > 80 %.
Elle est contre-indique
chez la femme enceinte.
Elle peut tre propose en cas
dinsuffisance coronaire stabilise.
Les pulsions fumer, les accs
de colre, les difficults
de concentration sont des signes
de sous-dosage nicotinique.
Lassociation dun timbre
et de gommes permet dobtenir
une meilleure substitution chez les
fumeurs fortement dpendants.
5
4
3
2
1
R p o n s e s : A : F , V , F , V , V / B : V , F , V , V , V / C : 3 , 4 .
C / QCM
Parmi ces propositions concernant les
substitutifs nicotiniques, lesquelles sont
exactes :
Ils permettent de faire arrter
un fumeur sur deux.
Ils sont plus efficaces lorsquils sont
dlivrs en pharmacie sans ordonnance.
Ils ncessitent une adaptation
posologique.
Ils permettent dobtenir
un taux dabstinence compris
entre 20 et 25 %.
Leur efficacit est augmente lorsque
le traitement est prolong.
5
4
3
2
1
VOIR AUSSI
Larrt de la consommation de tabac
Confrence de consensus Paris, 8-9 octobre 1998
(ditions EDK, 1998)
Premiers rsultats 2000
Tabac : consommation et perception
Baromtre sant
httpm://www.cfes.sante.fr.
Le traitement de substitution
nicotinique dans laide larrt du tabac
Lagrue G
Courrier Addictions 1999 ; 1 : 148-51
Sevrage tabagique : le bupropion
est deux fois plus efficace quun placebo
Lebargy F
(Rev Prat Med Gen 2002 ; 16 [] : 1479-82)
STRATGIES DE RDUCTION
DE LA CONSOMMATION
De nombreux fumeurs souhaitent rduire leur consommation
sans pouvoir arrter totalement. Aprs chec dune tentative de
sevrage, il est licite de proposer une rduction de 50 % de la
consommation quotidienne avec une compensation assure par
un apport nicotinique oral ou transdermique. La nicotine orale
(gommes, tablettes, inhaleur) parat mieux adapte ce type de
stratgie, chaque cigarette supprime devant tre substitue
par une gomme ou une tablette sub-linguale. La mesure du CO
expir ( laide dun CO analyseur portable) permet de vrifier la
rduction de consommation. Cependant les tudes ayant
dmontr une rduction parallle du risque sont peu nombreu-
ses. Cette stratgie est donc rserve aux checs des tentatives
darrt total du tabac. I
Pdiatrie
Q 34
1371 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
correspondent ainsi aux besoins moyens, additionns de
2 carts-types. En France, ils correspondent la dfinition
des Recommended Dietary Allowances (RDA) nord-
amricaines, et aux apports de scurit FAO/OMS/ONU.
Les apports journaliers recommands (AJR), souvent
utiliss, de manire rglementaire, dans ltiquetage
nutritionnel des produits de grande consommation, cor-
respondent approximativement aux besoins moyens de
la population. Il sagit donc dune valeur plus faible que
les ANC.
Besoins nutritionnels
Besoins et apports nutritionnels conseills
Ces 2 notions correspondent des concepts diffrents.
La premire, celle de besoins en nutriments ou en
nergie, a pour cible un individu donn. Il sagit de la
quantit de nutriments ou dnergie ncessaire pour
assurer la maintenance et le fonctionnement de cet indi-
vidu une priode donne de sa vie, compte tenu du
taux dabsorption.
La deuxime, celle des apports nutritionnels
conseills (ANC), concerne une population et sinscrit
donc dans une dmarche de sant publique. Ces apports
Alimentation et besoins
nutritionnels du nourrisson
et de lenfant
DR Jean-Pierre CHOURAQUI
Unit de nutrition et dexplorations fonctionnelles digestives et nutritionnelles pdiatriques, dpartement de pdiatrie, 38043 CHU Grenoble.
Les besoins en nutriments ou en nergie
concernent un individu donn, une priode
donne de sa vie. Ils sont donc mal connus,
et valus en fonction de lobjectif mdical
prdtermin.
Les apports nutritionnels conseills concernent
une population relativement homogne et sont
dtermins dans un but de sant publique,
visant maintenir 97,5% de cette population
dans un tat nutritionnel correct.
Lalimentation de lenfant doit tenir compte
des phases de croissance, du niveau
de maturation et de dveloppement,
et de lactivit physique. Pendant la prime
enfance, le lait maternel est la rfrence
inimitable, que les progrs industriels tentent
de copier en termes defficacit nutritionnelle.
Jusqu 4, voire 6 mois, le lait suffit.
Par la suite les apports doivent tenir compte
de la diversification alimentaire.
Les efforts de surveillance doivent se concentrer
sur la prvention des carences et des excs,
notamment la prvention de lobsit, et le
maintien dapports suffisants en calcium et en fer.
Points Forts comprendre
Concepts des besoins, ANC (apports nutritionnels conseills)
et AJR (apports journaliers recommands).
-2ET -1 ET Besoins
Moyens
+1ET +2ET
valuation des besoins chez lenfant
1. Particularits de lenfant
Les besoins nutritionnels des enfants doivent non seule-
ment assurer lintgrit physique, les diffrentes fonc-
tions et le maintien dun tat de sant normal, mais aussi
permettre la croissance et le dveloppement, cest--dire
le dpt de nouveaux matriaux une vitesse donne,
ainsi que la qualit de ce dpt, cest--dire la composi-
tion du gain pondral. Les besoins sont trs variables
AJR
ANC
% besoins moyens 70 85 100 115 130
Probabilit (%)
apports > besoins 2,5 16 50 84 97,5
apports < besoins 97,5 84 50 16 2,5
dun individu lautre et sont fonction de lge, de la
vitesse de croissance, de lactivit physique, de carac-
tres gntiques et de facteurs environnementaux. Deux
lments sont prendre en compte :
dune part lvolution de la vitesse de croissance selon
lge ; trs rapide jusqu 3 ans, elle se stabilise pour
de nouveau sacclrer la pubert ;
dautre part la variabilit de lge de dbut de la
pubert.
En outre, les apports doivent prendre en compte le
niveau de dveloppement des fonctions digestives de
dglutition, de digestion et dabsorption, des capacits
dutilisation des nutriments, mais aussi des fonctions
immunitaires, et enfin des possibilits dpuration et de
concentration du rein.
Ces apports sont rsums dans le tableau I.
2. Mthodes dvaluation des besoins
nergtiques et protiques
Ltablissement des ANC est le rsultat de diffrentes
approches ou parfois extrapolations partir de donnes
obtenues chez ladulte, do les diffrences dans les
valeurs retenues par chaque pays.
Lvaluation des besoins nergtiques est, au mieux,
effectue par la mesure de la dpense nergtique,
laquelle on ajoute la quantit dnergie stocke dans
les tissus sous forme de protines et de lipides pendant
la croissance. La mthode de choix fait appel leau
doublement marque ; sinon sont utiliss la calori-
mtrie indirecte et lenregistrement de la frquence
cardiaque.
Lestimation des besoins protiques a beaucoup vari
selon lpoque, le comit dexperts consult et la mthode
dvaluation utilise. La plus accessible et la plus empi-
rique repose sur lobservation de la consommation
spontane. La mthode factorielle a actuellement la
faveur. Le calcul intgre les besoins dentretien, estim
par la perte minimale dazote, les besoins de croissance,
le coefficient dabsorption relle.
De 0 3 ans
Les besoins nergtiques de croissance sont trs
importants, surtout les 12 premiers mois. Le poids de
naissance a doubl vers 4-5 mois, tripl 1 an et
quadrupl 30 mois. Le gain statural est de 25 cm la
1
re
anne, 12 cm la 2
e
anne, et 8 cm la 3
e
anne. Le cot
nergtique de cette croissance est denviron 5 kcal/g de
gain pondral. La dpense nergtique ne cesse daug-
menter au cours de la 1
re
anne du fait de laugmentation
de la dure des priodes dveil et de lactivit
physique. Paralllement, la quantit dnergie stocke
dans les tissus ne cesse de dcrotre en raison du ralen-
tissement progressif de la croissance. Du fait de cette
volution inverse de la quantit dnergie dpense et
de celle stocke, les besoins varient peu au cours de la
1
re
anne et sont de lordre de 92 kcal/kg/j. Aprs 1 an,
les besoins dpendent de lge, du sexe et de lactivit
physique (tableau I).
Les apports protiques doivent compenser les pertes
obligatoires, assurer les besoins de maintenance et per-
mettre laccrtion protique ncessaire au dveloppement
de la masse musculaire et la croissance squelettique.
La qualit des protines fournies est fonction :
de la digestibilit, exprime en coefficient dutilisation
digestive (CUD), et influence par les autres aliments,
le traitement industriel de laliment, la cuisson ;
de la teneur en acides amins indispensables qui
conditionnent les synthses protiques. Pour apprcier
la valeur nutritionnelle dune protine on tablit pour
chacun des acides amins le rapport entre sa concen-
tration dans la protine tudie et celle dans la protine
de rfrence (lait maternel pour les nourrissons, pro-
tines duf ensuite). Lindice chimique dune protine
seule ou dun mlange est le plus fiable des rapports
existants ; il doit au moins tre gal 80.
Logiquement, la finalit des apports protiques ntant
pas dassurer une contribution la dpense nergtique
ceux-ci ne devraient pas tre pris en compte dans lapport
nergtique. Cependant les protides ne devraient pas
reprsenter plus de 12% de lapport nergtique total (AET).
Dune manire gnrale les apports recommands en
protines ont t largement revus la baisse. La plupart
des enfants consomment 2 3 fois trop de protines.
Les glucides doivent assurer 50 55 % de lapport
nergtique total.
Lapport lipidique ne doit pas se limiter, au cours de
cette phase de croissance rapide, lapport nergtique
mais doit aussi fournir les acides gras polyinsaturs
indispensables la constitution des membranes cellu-
laires et lorigine de la synthse des eicosanodes.
Parmi eux lacide linolique (C18 : 2 ; n - 6) et lacide
alpha-linolnique (C18 : 3 ; n - 3) sont essentiels. Leur
apport doit tre de 3,5 5 % de lAET pour lacide lino-
lique et de 0,5 1 % de lAET pour lacide alpha-
linolnique avec un rapport entre ces 2 acides gras
proche de 4 6. La croissance et la maturation des
systmes nerveux et sensoriels du jeune nourrisson, et
plus forte raison du prmatur, sont trs dpendantes de
lapport en acides gras polyinsaturs qui sont dailleurs
prsents dans le lait maternel.
Leau reprsente 75% du poids du corps les premires
semaines de vie et 60 % 1 an. Le nourrisson est trs
dpendant des apports hydriques du fait de sa plus
grande surface cutane relative, de limmaturit des
fonctions de concentration urinaire et de sa propension
avoir des troubles digestifs (vomissements, diarrhe).
Les besoins hydriques sont estims 150 mL/kg/j les
premiers jours de vie, 125 mL/kg/j jusqu 4 mois,
110 puis 100 mL/kg/j les mois suivants. Ces besoins
hydriques sont dans les conditions basales couverts par
lalimentation lacte exclusive puis, aprs diversi-
fication alimentaire, par leau des aliments et leau de
boisson. Il est important, surtout chez le jeune nour-
risson, de prendre en compte la charge osmolaire ali-
mentaire (g de protines x 5,7) + (mmol de Na et K) x 2,
qui conditionne le volume de diurse ncessaire lli-
mination des dchets osmotiques.
AL I ME NTAT I ON E T B E S OI NS NUT R I T I ONNE L S DU NOUR R I S S ON E T DE L E NF ANT
Par contre les dpenses lies lactivit physique varient
dun enfant lautre.
Pendant ladolescence
Le poids double pratiquement. Or, pendant cette phase
dacclration pubertaire de la croissance, le cot nerg-
tique de la croissance ne reprsente que 5% de lapport
nergtique global. Celui-ci est donc dtermin par le
poids corporel relativement la taille et lactivit physique.
Chez la jeune fille, lapparition des menstruations augmente
les besoins en fer.
Les besoins en sodium et chlore sont de 1 2 mEq/kg/j.
Les besoins en calcium et fer sont de 800 1000 mg/j
pour le calcium et de 8 12 mg/j pour le fer.
Le lait fminin et les laits infantiles assurent les apports
en vitamines sauf pour ce qui concerne la vitamine D, et
en priode nonatale immdiate la vitamine K.
Pendant lenfance
La vitesse de croissance est peu prs constante, aux
alentours de 6 cm et 1,8 kg par an, les besoins thoriques
ramens lunit de masse sont donc comparables.
Pdiatrie
Garons Filles
nergie (MJ/j) nergie (kcal/j) Protines (g/j) nergie (MJ/j) nergie (kcal/j) Protines (g/j)
ge (mois)
1 1,6 (380) 10 1,5 (360) 10
2 1,9 (455) 10,1 1,7 (405) 10,1
3 2,3 (550) 9,8 2 (480) 9,8
4 2,4 (575) 9,1 2,1 (500) 9,1
5 2,5 (600) 8,8 2,3 (550) 8,8
6 2,7 (645) 9 2,6 (620) 9
7 3 (720) 9,4 2,8 (670) 9,4
8 3,1 (740) 9,4 2,9 (690) 9,4
9 3,3 (790) 9,4 3 (720) 9,4
10 3,7 (885) 9,9 3,5 (835) 9,9
11 3,8 (910) 9,9 3,6 (860) 9,9
12 4 (955) 9,9 3,8 (910) 9,9
ge (ans)
2-3 4,5-5,4 (1075-1290) 10,2-11,7 4,1-5,1 (980-1220) 10,2-11,7
4-5 5,3-6,4 (1265-1530) 15-16 4,9-6 (1170-1430) 14-15
6-9 6,9-9,3 (1650-2220) 18-24 6,3-8,6 (1500-2055) 17-25
10 7,3-11,2 (1745-2675) 27 7-10,5 (1670-2500) 27
11 7,6-11,6 (1815-2770) 29 7,2-11 (1720-2630) 29
12 7,9-13 (1890-3100) 31 7,6-12 (1815-2870) 32
13 8,3-13,3 (1980-3180) 36 8,8-13 (2100-3100) 38
14 9-14 (2150-3350) 41 8,5-13 (2030-3100) 42
15 9,7-15,2 (2320-3630) 47 8,5-13,3 (2030-3180) 43
16-18 10,2-16 (2440-3820) 50 8,6-13,5 (2050-3225) 44
Daprs Apports nutritionnels conseills pour la population franaise , 3
e
ed. AFSSA/CNERMA/CNRS, TEC & DOC 2001.
Apports conseills en nergie et en protines en fonction de lge
TABLEAU I
Alimentation de lenfant sain
de la naissance 3 ans
Trois priodes dalimentation correspondent lvolution
de la maturation des diffrentes fonctions. Elles sont
reprises par les textes rglementaires (tableau II) :
une priode dalimentation lacte exclusive : de la
naissance 4-6 mois. Lquipement enzymatique
autorise la digestion des protines, graisses et sucres
du lait maternel ou des aliments lacts infantiles, mais
pas encore celle de grandes quantits damidon. Les
limites des capacits rnales amnent veiller la
charge osmotique du rgime, cest--dire lapport en
protines et en lectrolytes ;
une priode de transition, correspondant linitiation
de la diversification, cest--dire lintroduction
progressive daliments autres que le lait. Lenfant est
alors plus apte recevoir un afflux de protines tran-
gres et acquiert progressivement la possibilit de
mastiquer et dexprimer ses dsirs ;
lorsque dbute la 3
e
priode, vers 9 mois 1 an, tous
les mcanismes digestifs, rnaux et neurologiques
sont suffisamment matures pour autoriser une alimen-
tation de type adulte sous rserve dadaptation aux
possibilits de lenfant et de compensation des ventuelles
carences ou excs de celle-ci.
De la naissance 4-6 mois :
alimentation lacte exclusive
1. Lait maternel
Le lait maternel reste le modle de lalimentation du
jeune nourrisson du fait de ses multiples avantages
nutritionnels et fonctionnels, la rfrence constamment
retenue pour le calcul des besoins de cette tranche dge.
Le lait maternel est caractris par les points suivants.
Sa composition trs spcifique (tableau III), compare
celle du lait de vache :
teneur leve en lactose, basse en protines, notamment
en casines (3 fois moins de protines et 6 fois moins
de casines) ;
quantitativement, les teneurs en graisses sont compa-
rables ;
3,5 fois moins de sels minraux que le lait de vache ;
les diffrences sont, en outre et surtout, qualitatives.
Protines : qualitativement, le lait de femme est caractris
par sa richesse en -lactalbumine et sa teneur en lacto-
ferrine, en immunoglobulines et lysozymes. En outre,
les composants azots non protiques du lait de mre
(acides amins et ure) constituent une fraction plus
importante de lazote total (25%).
Lipides : les triglycrides constituent 98 % des lipides
du lait de femme avec une prdominance des acides gras
en C16 : 0 ; C18 : 1 ; C18 : 2. Le lait fminin est particu-
lirement riche en acides gras essentiels (acide linolique
et -linolnique) et en acides gras polyinsaturs longue
chane. Enfin, la teneur en cholestrol est de 10,3 mg/dL,
soit nettement plus leve que dans le lait de vache.
Glucides : le lactose est le sucre dominant ct de mono-
saccharides divers incorpors dans des oligosaccharides.
Sa variabilit dans le temps, selon le stade de la lactation
et selon lindividu : le colostrum (scrtion des premiers
jours) est riche en glycoprotines et oligosaccharides, en
sodium, en immunoglobulines (IgA scrtoires) et cellules
immunitaires et pauvre en graisses. Puis, petit petit, un
lait de transition de plus en plus riche en graisses va
prcder le lait dfinitif (15
e
jour environ).
La concentration en protines est plus leve dans le lait
de mre dun enfant prmatur.
Au cours de la tte, la concentration en graisses augmente
au fur et mesure que lenfant tte, contribuant lacqui-
sition de la satit.
Enfin, la composition du lait fminin varie selon lalimen-
tation de la mre, notamment selon le type de graisses
ingres.
Mais la qualit du lait ne dpend pas de ltat nutritif de
la mre.
La prsence de facteurs non nutritionnels spcifiques :
des enzymes ; prsence notamment dune lipase ;
des facteurs de croissance : Epidermal Growth Factor
(EGF) qui favorise le renouvellement des entrocytes ;
IGF1, hormones de croissance, interleukines,
TNF ;
des nuclotides qui interviendraient au niveau du
mtabolisme intermdiaire et de limmunit.
4-6 mois
Alimentation lacte exclusive
Lait maternel ou prparation pour nourrisson farine 1
6-12 mois
Priode de transition
Prparation de suite Lgumes-fruits mixs
pomme de terre
viandes mixes
laitages-farine 2
pure paisse-
fromages
petites ptes-semoule
poissons
aliments hachs
matires grasses
aliments crass
jaune duf
chocolat
morceaux
18-36 mois
Alimentation totalement diversifie
Lait pour enfant en bas ge (croissance) pain-ptes-riz-blanc duf
lgumes-fruits crus
lgumes-fruits secs
tapes schmatiques
de lalimentation infantile
TABLEAU II
Des proprits immunologiques : les proprits bact-
riostatiques et antimicrobiennes du colostrum et du lait
humain rsident dans leur composition en lments cel-
lulaires (macrophages, polynuclaires) et en certaines
protines solubles (IgA scrtoires, lactoferrine, lysozyme,
-antitrypsine, composants du complment), et dans
le fait quil favorise un cosystme intestinal o prdo-
minent les bifidobactries.
Des avantages psychoaffectifs vidents en termes de
relation mre-enfant.
Conduite de lallaitement maternel : linformation de
la mre et du pre ce sujet doit tre faite pendant le
dernier trimestre de la grossesse.
la naissance, la mise en route doit tre prcoce et
selon la demande du nouveau-n, et non des schmas
dadministration rigide. Les volumes seront adapts
lapptit de lenfant grce des ttes de 5 min au dbut
puis de 10 15 min ensuite, de chaque ct. partir du
3
e
ou 4
e
jour, les enfants se rglent et espacent spontan-
ment les ttes. La position choisie par la mre doit tre
la plus confortable possible.
Trois facteurs principaux conditionnent la russite dun
allaitement : lentourage familial et mdical, le rflexe
de succion de lenfant, une bonne vidange du sein des 2
cts chaque tte. Il nexiste aucun mdicament ou
rgime susceptible dinfluencer favorablement la scr-
tion lacte.
Les contre-indications lallaitement maternel sont rares,
lies la pathologie de lenfant (maladie mtabolique)
ou plus souvent de la mre (virus de limmunodficience
humaine, mdicaments, maladie chronique svre).
Certains apports complmentaires sont indispensables :
vitamine K : 2 mg la naissance, 3 jours de suite puis
1 fois par semaine jusquau sevrage ;
vitamine D2 ou D3 : 800 1 000 UI/j.
Certains mdicaments sont contre-indiqus chez une
mre allaitant son enfant. ce sujet les connaissances
demeurent incompltes, et de ce fait il est prfrable
dviter toute prise mdicamenteuse pendant la priode
dallaitement. De manire pragmatique, on peut considrer
3 catgories de mdicaments :
ceux pour lesquels aucun problme important na t
rapport jusqu prsent : la mre peut probablement
prendre ce mdicament sil lui est ncessaire (acide
valproque, aciclovir, antibiotiques, cimtidine, digoxine,
paractamol) ;
ceux pour lesquels il a pu tre rapport des vnements
mineurs et (ou) rares ou pour lesquels les donnes
sont insuffisantes (mdicament rcent). Il vaut mieux
viter la prescription de tels produits, savoir peser
lintrt de la prescription face la ncessit ventuelle
darrt de lallaitement (barbituriques, benzodiazpines,
mtoclopramide, corticodes, diurtiques, laxatifs,
sulfamides) ;
ceux pour lesquels il y a un risque lev de problmes
majeurs sont strictement contre-indiqus, ou lallaitement
doit immdiatement cesser (ergotamine, lithium, anti-
thyrodiens de synthse, anticoagulants oraux, produits
iods, sels dor, antimitotiques).
Pdiatrie
Constituants Lait humain Lait de vache
Calories (kcal/dL) 60-70 65-75
Protines (g/dL) 0,8-1,2 3,0-3,5
Casines (%) 40 80
Protines solubles (%) 60 20
Azote non protique (mg) 40 30
Lipides (g/dL) 3-4 3,5-4
Acide linolique (mg/dL) 350 90
Acide -linolnique (mg/dL) 22 61
n-6/n-3 15,9 1,47
Glucides (total g/dL) 6-7 4,5-5
Lactose (%) 85-90 100
Oligosaccharides (%) 10-15
Autres sucres (%)
Minraux (total mg/dL) 200 700
Sodium (mg) 10-20 70
Chlore (mg) 45 110
Calcium (mg) 30 120
Phosphore (mg) 15 90
Ca/P 2 1,3
Magnsium (mg) 3,5 12
Fer (g) 40-150 20-60
Vitamines (/dL)
A (UI) 203 45
D (UI) 2-3 2-3
E (mg) 0,35 0,1
C (mg) 3,8 11
B1 (mg) 0,180 0,440
B2 (mg) 0,031 1,750
B6 (mg) 0,059 0,510
B12 (mg) 0,01 6,6
Vitamine K1 (mg) 1,5 17
Acide folique (mg) 5,2 37,7
Niacine (PP) (mg) 230
Acide pantothnique (mg) 260
Biotine (mg) 0,76
Charge osmolaire
rnale (mOsm/dL) 8 23
Comparaison des compositions
du lait maternel et du lait de vache
TABLEAU III
Les lactariums sont des centres de collecte de lait
fminin en provenance de donneuses bnvoles. Leurs
missions sont en outre danalyser (vrification de la
composition et de lauthenticit, contrles bactriolo-
giques et virologiques), de traiter (pasteurisation) et de
distribuer (essentiellement aux services de nonatologie)
le lait recueilli. Les techniques actuelles de pasteurisation
(58 C) et de conservation (conglation ou lyophilisation)
permettent de conserver environ 90 % des proprits
immunologiques du lait fminin.
2. Lait de vache
Comme le montre le tableau III, le lait de vache est :
trop riche en protines et notamment en casines ;
trop riche en sels minraux ;
pauvre en acides gras essentiels ;
pauvre en fer.
Le lait de vache est totalement inapte, plus forte raison
sil est demi-crm, lalimentation du nourrisson.
3. Prparations pour nourrissons
Cette dnomination dsigne les prparations destines
lalimentation particulire des nourrissons pendant les
4 6 premiers mois de vie et rpondant elles seules
aux besoins nutritionnels de cette tranche dge. Elle
remplace au titre de la directive europenne de 1991
(arrt du 11 janvier 1994) lappellation daliment lact
dittique 1
er
ge. Cette directive a t modifie rcemment
(arrt du 17 avril 1998).
Trois types de prparations peuvent tre distingus
en fonction de la nature des protines.
Les prparations base de protines de lait de vache
avec une teneur pouvant aller de 1,8 g 3 g pour 100 kcal.
Au sein de ce groupe qui comporte le plus grand
nombre de prparations ou laits (appellation qui nest
autorise que pour les produits composs entirement
base de protines de lait de vache), la distinction princi-
pale entre les diffrents produits disponibles seffectue
en fonction du rapport casines/protines solubles, puis
de la nature des sucres apports et de leur quantit et
enfin de la qualit du mlange lipidique.
Les casines coagulent en flocons grossiers dans lestomac
et ont tendance ralentir la vidange gastrique. La satit
est de ce fait plus aisment satisfaite mais les casines
en excs peuvent favoriser la constipation.
Les apports glucidiques sont entre 7 et 14 g/100 kcal,
avec un apport minimal de lactose de 3,5 g/100 kcal.
Lapport glucidique peut tre exclusivement le fait du
lactose (peu de laits de ce type) ou plus volontiers le fait
dun mlange dextrine-maltose-lactose avec des teneurs
trs variables en lactose. Seuls peuvent tre utiliss en outre
le saccharose (sans dpasser 20% des glucides totaux),
le sirop de glucose, et lamidon prcuit ou glatinis
exempt de gluten (sans dpasser 2 g/100 mL).
Au niveau lipidique, la teneur moyenne est de 35 g/L
constitus dun mlange lipidique pouvant comporter
jusqu 100 % de matires grasses dorigine vgtale,
enrichi en acides gras essentiels.
Enfin, toutes ces prparations comportent des apports
en minraux, fer, oligo-lments et vitamines rglements
avec obligation dapporter 40 100 UI de vitamine D
pour 100 kcal .
Les concepts de pr- et probiotiques : nouvelles adjonctions
dans les formules infantiles pour tenter de reproduire
chez les nourrissons nourris artificiellement lcosystme
intestinal des enfants nourris au sein.
Les prbiotiques sont des ingrdients alimentaires, non
digestibles, dont la prsence dans la lumire intestinale stimule
la croissance dune flore considre comme bnfique en
termes de sant. Cependant aucune donne actuelle ne
permet daffirmer ce rle chez le nourrisson. Leffet pr-
ventif du lait maternel fait intervenir dautres facteurs,
notamment la prsence dimmunoglobulines de type A.
Les probiotiques sont des micro-organismes vivants et
le restant lors du transit intestinal, capables de modifier
la flore intestinale en ayant un effet bnfique dmontr
sur la sant. Diffrentes tudes mettent en exergue lef-
fet bnfique et linnocuit de certains probiotiques,
notamment de Bifidobacterium lactis souche Bb-12, et
Lactobacillus GG.
Les prparations base dhydrolysats partiels de pro-
tines : laits hypoallergniques (HA) : prparations dont
la composition est tout fait comparable aux prcdentes
si ce nest que les protines (protines de lait de vache
sauf dans un cas) ont t partiellement hydrolyses dans
le but den diminuer lantignicit. Leur indication a un
objectif prventif, ds la naissance, chez les nouveau-ns
risque atopique du fait dantcdents familiaux
condition den poursuivre lutilisation, sans interruption
et exclusivement, jusqu lge de 6 mois, tandis que la
diversification alimentaire sera recule aprs 6 mois.
Les laits hypoallergniques peuvent galement tre
proposs en complment transitoire lors de linitiation
dun allaitement maternel.
Les prparations base de protines de soja doivent
tre enrichies en carnitine et avoir par ailleurs une compo-
sition conforme celle des prparations pour nourrissons,
mais elles sont dpourvues de lactose. Ces prparations
ne doivent en aucun cas tre confondues avec des denres
alimentaires base de soja vendues dans le commerce et
totalement inadaptes lalimentation du nourrisson.
Leurs indications sont relativement limites : ralimen-
tation ventuelle dans certaines diarrhes svres du
grand enfant ou, en 2
e
intention, dans lallergie aux
protines du lait de vache aprs essai dun hydrolysat
pouss de protines..
Certaines prparations se distinguent par leur com-
position et leurs indications spcifiques.
Les laits pour enfant de faible poids de naissance
caractriss par une teneur en protines de 20 23 g/L et
un apport en triglycrides chanes moyennes ou en
acides gras polyinsaturs longue chane. Leur com-
position est particulirement adapte aux conditions de
la physiologie digestive du prmatur et au besoin de
rattrapage de croissance des enfants de faible poids de
naissance (moins de 2 200 g). Ils pourront tre administrs
jusqu ce que ce rattrapage soit effectu.
Priode de transition et de diversification
(4-6 mois 9-12 mois)
Alors que le lait reprsente encore lessentiel des
apports alimentaires, lalimentation commence tre
diversifie par lintroduction progressive dautres ali-
ments avec le risque dinduire, par labandon de laits
adapts au nourrisson en croissance, certaines carences
notamment en acides gras essentiels et en fer ou certains
excs, en particulier en protines.
1. Prparations de suite
Prcdemment dnommes 2
e
ge , ces prparations
sont des laits base de protines du lait de vache.
Ce type de formules permet ainsi dassurer un apport
protique suffisant mais non excdentaire compte tenu
de la diversification, excs que raliserait lutilisation
cet ge du lait de vache. Elles assurent le maintien dun
apport quilibr en lipides, grce lapport de graisses
vgtales dans leur composition, et lapport indispensable
en acides gras essentiels. Cet quilibre serait rompu par
lutilisation de lait de vache entier ou demi-crm.
Enfin, elles permettent dassurer les apports indispen-
sables, cette phase de croissance encore rapide, en calcium,
phosphore, minraux et vitamines, et de supplmenter
lalimentation en fer alors que les stocks antnatals
spuisent et que lapport diversifi, notamment en
viande, est insuffisant pour couvrir les besoins.
Ce type de formules doit tre dlivr raison au minimum
de 500 750 mL/j jusqu 9-12 mois.
2. Diversification
partir de 4 mois, lenfant est capable de dglutir les
aliments moins liquides tandis que sa maturation digestive
(sels biliaires, enzymes pancratiques, permabilit
intestinale) et rnale autorise lintroduction de nouveaux
aliments, de nouvelles sources protiques mais aussi de
nouveaux gots et nouvelles textures. Il est donc admis
quil ny a aucun avantage diversifier lalimentation
avant 4 mois, voire 6 mois sil sagit dun enfant ayant
un contexte atopique.
Modalits de la diversification : celle-ci se fera progres-
sivement, sans jamais imposer mais en sachant proposer
de manire agrable, voire ludique. Chaque nouvel aliment
est introduit son tour selon un ordre qui a peu dimpor-
tance mais correspond schmatiquement ce qui est
propos dans le tableau II. Lvolution porte en outre sur
les quantits proposes et la consistance, autorisant
lutilisation de la petite cuillre la place du biberon tout
en variant le plus possible les saveurs, les couleurs et les
textures. Ainsi, on commence dabord par 1 2 cuillres
caf dabord introduites dans le biberon ou la pure
puis, au fur et mesure de laugmentation des quantits,
donnes sparment.
Les crales infantiles (farines), sans gluten jusqu lge
de 6 mois, permettent souvent de renforcer la satit.
Elles peuvent tre rajoutes initialement (vers 3-4 mois)
raison de 1 2 cuillres caf dans 1 2 biberons. Plus
tardivement, vers 1 an, seront introduits pain et crales.
Les laits acidifis se caractrisent par une acidification
biologique du lait sous laction de bactries fermentaires
secondairement tues. La casine, de ce fait finement
flocule, est mieux tolre. La teneur en lactose est soit
rduite, soit mieux tolre. Ce type de produits trouve
donc ses indications dans la correction de troubles
digestifs mineurs (coliques, troubles du transit).
Les laits paissis ou AR: prparations dans lesquelles
une partie de lapport glucidique est assure par de
lamidon (amidon de mas ou de riz), ou bien dans les-
quelles il y a rajout de farine de caroube. Le but est
daugmenter la viscosit afin de diminuer la frquence
et le volume des rgurgitations.
Les laits sans lactose avec un apport protique ralis
100 % par les casines. Leurs indications sont transi-
toires lors de la ralimentation de certaines diarrhes
aigus prolonges ou svres (rotavirus, glaires + sang),
ou en cas dintolrance au lactose chez lenfant plus grand.
Les dites semi-lmentaires sont des prparations dont
les protines ont subi une hydrolyse pousse et dont le
sucrage est base de dextrine-maltose et damidon sans
gluten, sans lactose. La plupart comportent des triglycrides
chanes moyennes. Leurs indications sont trs prcises :
ralimentation de diarrhe aigu chez le nourrisson de
moins de 3 mois ;
diarrhes graves prolonges, diarrhes rebelles ;
syndrome de malabsorption globale et (ou) lipidique ;
syndrome du grle court ;
mucoviscidose ;
cholestases chroniques ;
allergie aux protines du lait de vache.
4. Pratique de lalimentation lacte exclusive
Initialement, dfaut dallaitement maternel, le lait doit tre
choisi en fonction de ltat nutritionnel du nouveau-n,
de son niveau de maturit digestive et rnale et de ses
ventuels antcdents atopiques. Lidal est, l aussi, de
pratiquer une alimentation la demande, le nourrisson
finissant par se rgler le plus souvent tout seul avec des
prises alimentaires toutes les 4 h, 6 7 ttes par jour,
puis 5 la fin du 1
er
mois. La rgle pratique dvaluation
des apports journaliers, adapter chaque enfant, est :
quantit/jour (mL) = (poids de lenfant/10) + 250 100.
Une courbe de croissance satisfaisante est garante de la
couverture des besoins en se mfiant de lexcs. En aug-
mentant progressivement les rations proposes, les
ttes sespacent, sachant quil est inutile de forcer un
enfant finir un biberon.
Tous les laits se reconstituent raison dune cuillre-
mesure rase dans 30 mL deau peu minralise.
5. Supplments indispensables
Vitamine D : malgr sa prsence dans tous les laits, il
faut continuer la prescrire hauteur de 800 1 000 UI/j.
Fluor : 0,25 mg/j jusqu 1 an, 0,5 mg/j de 1 3 ans,
1 mg/j de 3 13 ans et 1,5 mg/j ensuite.
Fer : non systmatique, sauf pour les prmaturs et les
enfants de faible poids de naissance.
Pdiatrie
Les lgumes et les fruits, riches en fibres vgtales,
oligo-lments, minraux et vitamines. Pour commencer,
on choisira des lgumes doux et peu fibreux qui seront
cuits longtemps, de mme que les fruits. On peut utiliser
des produits frais, surgels ou appertiss. Les petits pots
constituent un substitut pratique des prparations fami-
liales. Lintroduction progressive en quantit et varie en
qualit a un rle ducatif important. Les jus de fruits,
acides, nont pas dintrt majeur, en tout cas pas avant
4 mois.
Les produits laitiers, laitages divers puis fromages
seront progressivement introduits, sans rajout de sucre.
Ils ne remplacent pas le lait fourni sous forme de prpa-
ration de suite puis de lait pour enfants en bas ge, mais
compltent lapport en calcium et protines. La mise
disposition rcente de laitages enrichis de type crois-
sance permet, condition dutiliser la forme nature ,
de supplanter les laits de suite lorsque ceux-ci sont
insuffisamment donns du fait dun refus de liquide par
lenfant.
Les viandes, poissons, ufs, sont introduits selon le
tableau II. Toutes les viandes peuvent tre donnes,
rouges ou blanches, avec une prfrence pour les
viandes maigres. partir de 7-8 mois, le poisson peut
tre donn plusieurs fois par semaine. Lintroduction du
blanc duf est recule aprs 1 an du fait de son fort
pouvoir antignique.
Les matires grasses, sous forme de rajout dans les prpa-
rations mnagres en utilisant des huiles ou margarines
vgtales varies plutt que du beurre ou de la crme.
Elles permettent un apport calorique supplmentaire
sous un faible volume et les matires grasses vgtales
compltent lapport en acides gras essentiels.
Les boissons : en plus du lait, il faut apprendre lenfant
boire de leau non sucre, non aromatise, surtout en
priode de chaleur et en cas de fivre.
Une diversification bien conduite est une diversification
progressive, la plus varie possible, ni trop sale, ni trop
sucre, respectant les gots de lenfant sans jamais
imposer.
Lalimentation de 1 3 ans
et au-del
Aprs 9-12 mois, une croissance encore relativement
rapide, dveloppement et maturation rendent les besoins
en protines, calcium, fer et acides gras essentiels encore
trs importants. Or, cest lge partir duquel lenfant
peut thoriquement manger de tout, tandis quil commence
acqurir une certaine autonomie, mais ses prfrences
naturelles pour le sucr ne doivent pas tre systmati-
quement favorises. Au cours de cette phase dappren-
tissage, labandon prmatur des formules de suite au
bnfice du lait de vache demi-crm et les petits ds-
quilibres de la diversification souvent trop uniforme
rendent compte des carences observes. Cela, joint la
meilleure connaissance des besoins cette tranche
dge, a mis en exergue lintrt de proposer un apport
lact poursuivi avec un apport protique moindre que
dans le lait de vache, des graisses vgtales enrichies en
acides gras essentiels et un enrichissement en fer. Cest
l lintrt des laits pour enfants en bas ge ou laits de
croissance.
Alimentation de lenfant
dge scolaire
partir de 3-4 ans, lenfant mange de tout mais lapport
glucidique favorise par trop lapport en saccharose.
Lapport protidique est souvent excessif et surtout
lapport lipidique commence galement tre excessif,
notamment pour ce qui concerne les graisses satures.
Cela est li la consommation abusive de viandes,
charcuteries, fritures, plats prpars, plats en sauce,
viennoiseries
La consommation de fibres alimentaires est insuffisante,
que ce soit sous forme de fruits, de lgumes ou de
crales.
En outre, la rpartition des repas est dsquilibre aux
dpens du petit djeuner alors quune trop grande part
est accorde au goter. Surtout, les enfants grignotent de
plus en plus entre les repas en relation avec les habitudes
et le mode de vie parental, loisivet, la tlvision.
Enfin, on assiste une uniformisation de lalimentation
des enfants malgr la grande varit des produits dispo-
nibles. La correction de ces travers fait appel une plus
grande varit dans lalimentation en favorisant lduca-
tion des gots.
La rpartition des repas doit tre la suivante : le petit
djeuner doit reprsenter 25 % de la ration calorique
quotidienne, le djeuner 30%, le goter 15 % et le dner
30 %. Les repas doivent tre pris dans le calme, en famille,
et les menus doivent tre les plus varis possible.
Alimentation de ladolescent
Ladolescence reprsente la 3
e
priode aprs la priode
ftale et celle de la 1
re
anne de vie o la vitesse de
croissance est particulirement rapide. Entre 10 et 16 ans,
le poids double pratiquement et la taille augmente de
25 %. Ce gain est li une augmentation rapide de la
masse maigre chez le garon (+ 23 kg), double de celle
observe chez la fille (+ 12 kg) alors que la masse
grasse augmente de 9 kg chez la fille contre 3 kg chez
le garon.
Les apports nergtiques conseills sont de 50 kcal/kg/j
avec 12 % dapport protique, 30 % dapport lipidique
et 55 % dapport glucidique. Les besoins en calcium
sont levs (1 200 mg/j), de mme que ceux en fer
(18 mg/j).
Lalimentation doit rester varie. Le danger dune
frquentation trop rgulire de fast-food est le ds-
quilibre alimentaire au bnfice des graisses et des
sucres rapides et aux dpens des fibres.
Pdiatrie
Les recommandations ou apports nutritionnels
conseills ne doivent pas tre considres
comme des normes contraignantes,
mais comme des repres pour les individus
et des rfrences pour les populations.
Il convient de garder lesprit les incertitudes
concernant ltablissement de ces valeurs
et la mconnaissance du besoin individuel.
Lalimentation du jeune enfant
doit correspondre trois phases distinctes :
les 4 6 premiers mois o lalimentation est
exclusivement lacte, faisant appel de prfrence
lallaitement maternel ou dfaut
une prparation pour nourrissons (1
er
ge).
ct des prparations classiques que lon peut
distinguer entre elles selon la teneur en casines
et en lactose et la prsence ventuelle de pr-
ou probiotiques, diffrents types de prparations
sont disponibles selon lexistence dantcdents
atopiques (laits HA), lpaississement (laits AR),
ou un objectif thrapeutique ;
une priode de transition jusqu 9-12 mois,
correspondant la diversification progressive
et varie de lalimentation. Le lait fourni sera
alors une prparation de suite (2
e
ge).
Aprs 9-12 mois lalimentation tant quasiment
de type adulte, le lait sera de type lait
de croissance afin dassurer des apports
en acides gras essentiels et en fer
tout en rduisant les apports protiques.
Par la suite et jusqu ladolescence rvolue,
lalimentation devra tre la plus varie possible,
vitant les excs, notamment en protines
et graisses et prvenant les carences. Il convient
tout particulirement dassurer des apports
calciques et en fer corrects et de favoriser
lapport de fibres (fruits, lgumes, crales).
Points Forts retenir
AFSSA/CNERMA/CNRS. Apports nutritionnels conseills pour la
population franaise, 3
e
dition.Tec & Doc, 2001 : 605 pp.
Arrt du 1
er
juillet 1976. Aliments lacts dittiques et de rgime
de lenfance. JO 14.09.1976 : 5519-24.
Arrt du 30 mars 1978. Dispositions relatives aux aliments lacts
dittiques. JO 24.05.1978 : 4070-2.
Arrt du 11 janvier 1994, modifiant larrt du 1
er
juillet 1976
relatif aux aliments dittiques et de rgime de lenfance et
larrt du 30 mars 1978 relatif aux aliments lacts dittiques.
JO 15.02.1994 : 2552-9.
Arrt du 17 avril 1998, modifiant larrt du 1
er
juillet 1976 relatif
aux aliments destins aux nourrissons et aux enfants en bas ge.
JO 26.05.1998 : 7981-5.
POUR EN SAVOIR PLUS
681
PARTIE I / MODULE 3
MATURATION ET VULNRABILIT
Q 47
Bases psychopathologiques
de la psychologie mdicale
P
r
Laurent Schmitt, D
r
Virginie Rouch
Service universitaire de psychiatrie et psychologie mdicale de Toulouse, hpital Casselardit-Purpan, 31059 Toulouse Cedex
L
a psychologie mdicale
sintresse la dimension
psychique mise en jeu lors
de la rencontre entre un sujet
malade et un mdecin. Elle
tente de runifier la mdecine
dorganes et la mdecine psy-
chologique afin de raliser une
mdecine globale de lindividu.
La dynamique relationnelle la
base de la psychologie mdicale
repose sur la personnalit du
patient, du soignant, sur leur
reprsentation respective des notions de sant et de maladie, sur
les consquences organiques et psychiques de certaines maladies.
La psychologie mdicale concerne trois grands domaines :
la relation mdecin-malade, la raction la maladie, lducation
thrapeutique et la sant (qui regroupe la prvention, les
aspects spcifiques du soin, les actions ducatives vis--vis des
traitements).
La psychopathologie se dfinit comme ltude de la gense, de
la comprhension, des mcanismes impliqus dans les patho-
logies mentales. La psychopathologie gnrale tente de compren-
dre comment les procdures mdicales ont un retentissement psy-
chique sous la forme dun comportement, dun symptme ou dune
pathologie. Elle peut avoir deux grandes spcificits.
La psychopathologie freudienne sappuie sur les notions
dinconscient, de transfert vis--vis du mdecin et de refoule-
ment. Il sagit dune conception relationnelle et dynamique.
La phnomnologie cherche comprendre lexprience
vcue par les patients. Elle tente de souvrir leur monde pour
saisir le sens de leurs symptmes. Les caractristiques de lexp-
rience dlirante, hallucinatoire ou anxieuse sont recherches du
point de vue spcifique de lindividu touch. Llucidation des
symptmes est tente.
Poser les bases psychopathologiques de la psychologie
mdicale revient admettre que la relation entre un soignant et
son client contient des situations susceptibles de rvler une
vulnrabilit sur le plan psychique.
RELATION MDECIN-MALADE
Elle se dfinit comme lensemble des processus motionnels,
affectifs, cognitifs, mis en jeu lors de la relation entre un sujet
iOBJECTIFSi
Connatre les fondements
psychopathologiques
de la psychologie mdicale.
POINTS FORTS
> La relation mdecin-malade se construit et saffine tout au long des diffrentes consultations.
> Il faut tre prudent ds la premire consultation dans ces aspects relationnels qui
orienteront la fois le type de clientle que le mdecin se forge et le vcu dun patient
par rapport au monde mdical.
> Des relations mdecin-malade adaptes, dans un cadre professionnel et de respect,
garantiront les rsultats thrapeutiques satisfaisants.
> Les ractions la maladie demandent tre rgulirement explores au niveau des
reprsentations et des vcus quen ont les patients. Si certaines phases les ractions
paraissent lgitimes, bien matrises, dautres moments, de profonds changements
peuvent natre, susceptibles dentraner des abandons de traitements sils nont pas t
reprs et approfondis.
> Lducation thrapeutique dfinit un enjeu nouveau o le statut du malade, du patient, se
modifie pour voluer vers un statut de partenaire responsable de plusieurs de ses enjeux de
sant. Encore insuffisamment dveloppe et pratique, lducation thrapeutique reprsentera
un enjeu majeur de la sant mettant en jeu patients, familles et partenaires mdicaux.
comprendre
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682
souffrant et un mdecin. Le mdecin revt, dans cette relation,
une position dipienne , parfois paradoxale, en rfrence
aux images parentales. Il reprsente une figure maternelle sus-
ceptible de soulager, de rassurer, de consoler, et de gurir. Mais il
endosse galement une image paternelle par la connaissance
quil dtient, le fait dimposer des rgles de vie ou des interdic-
tions (par exemple dans le cas de rgime ou de tabagisme),
la ralisation de certains examens complmentaires, lannonce
dun diagnostic srieux ou dune maladie incurable. Le plus sou-
vent la relation mdecin-malade est une relation duelle. Dans
des structures hospitalires ou dans des pratiques de rseaux
de soins, elle peut impliquer plusieurs soignants et justifie que
lun dentre eux devienne un rfrent ou un coordinateur des
soins. Dans ces contextes, leffort de communication, de trans-
mission dinformation se rvle indispensable.
BASES DE LA RELATION
1. Demande de soin
Cette demande peut tre manifeste (fivre, douleur, sympt-
mes aigus). Elle peut galement tre latente, ncessitant alors
un dcryptage des symptmes. Ce dcryptage concerne des
sujets sadressant au praticien travers un langage corporel ;
ce langage corporel peut traduire une souffrance psychique. On
le rencontre chez certains sujets migrants, mais aussi dans des
dpressions masques par des symptmes fonctionnels. Devant
des symptmes gnraux comme la fatigue, les troubles du
sommeil, les douleurs multiples, une baisse dapptit, il convient
douvrir systmatiquement linvestigation au monde psychique.
Certes, des maladies de systme ou infectieuses seront recher-
ches, mais aussi des vnements traumatiques ou des facteurs
circonstanciels susceptibles dexprimer une anxit ou une
dpression. Deux ou trois questions concernant des soucis parti-
culiers, ltat moral ou lexistence dvnements difficiles
devront tre poses. Des maladies cutanes (eczmas ou pso-
riasis), thyrodiennes, des pousses hypertensives peuvent
ainsi apparatre et tre relies des vnements pnibles.
La demande de soin peut maner dun tiers, par exemple lorsquun
alcoolisme ou une toxicomanie exerce un retentissement pro-
fessionnel ou familial. Dans ce contexte, un employeur, une
pouse, un mdecin du travail incitent un patient se soigner. Sa
demande spcifique peut tre relativement modeste et doit tre
value. Tel est le cas dadolescents conduits par leurs parents
vers le mdecin du fait dune consommation rgulire de haschich.
La demande peut apparatre faible, mais il faut essayer de com-
prendre quel mal-tre la dimension addictive tente de rpondre
(chec scolaire, difficults identitaires, dpression sous-jacente).
2. Ajustement relationnel
Lajustement relationnel ncessite de connatre les diffrents
styles de relation mdecin-malade. On connat le style paterna-
liste, relation asymtrique o le mdecin est suppos dtenir
le savoir et dcide en fonction de ce quil croit bon pour
le patient (rencontre dune confiance et dune conscience).
Dans le style scientifique, la dimension psychologique est
souvent absente. Lensemble des informations est fourni selon
un mode technique. Le diagnostic et le pronostic sont gale-
ment voqus. Dans ce modle, le mdecin sexprime peu sur
le plan subjectif ; il exerce sa comptence sur un mode essentiel-
lement technique, selon les rgles des procdures mdicales et
des consensus scientifiques.
Dans le style adaptatif, le patient prend souvent linitiative
des questionnements et des hypothses grce une informa-
tion recueillie dans lentourage, les mdias, et sur internet.
Le mdecin doit sadapter aux souhaits et aux aspirations du
patient ; il peut parfois tre entran vers des examens compl-
mentaires ou des stratgies de soins dicts par le patient.
Le mdecin peut redouter de perdre un client, et renonce en par-
tie son libre arbitre dans le but de complaire au patient.
Le style de conseiller et dinformateur parat actuellement
le meilleur envisageable ; il respecte la personne du patient, lui
offre des possibilits de choix et de dcision, dans un cadre
dfini par le mdecin.
Ces diffrents styles relationnels ne sont pas figs. Pour un
mme patient, en fonction de sa pathologie et de ses ractions,
on pourra passer dun style lautre.
Cet ajustement relationnel implique une bonne coute et
le respect dune juste distance, compte tenu du droit de regard
du mdecin sur des dimensions thoriquement secrtes et inti-
mes appartenant au patient.
3. Personnalits du patient et du mdecin
La relation mdecin-malade est fortement influence par
la rencontre de deux personnalits, celle du patient et celle du
mdecin. Ladaptation de ces deux personnalits ralise une
dyade, un couple mdecin-malade. Dans cette dyade, intervien-
nent des facteurs didentification relis lge, au sexe, au milieu
social, des appartenances religieuses ou des investissements
de loisirs socioculturels communs. Les facteurs de cette dyade
expliquent certaines rticences dans des gestes comme les tou-
chers vaginaux ou rectaux selon le sexe et lge du mdecin.
Les personnalits appartiennent trois grands groupes :
un groupe o prdominent les lments anxieux: personnalits
phobiques, vitantes, dpendantes, obsessionnelles compulsives;
un groupe o prdominent les difficults identitaires (per-
sonnalits hystriques, narcissiques, tat limite ou antisociales) ;
un groupe o prdominent les lments dtranget et
dinterprtation vis--vis de la ralit (personnalits schizodes,
schizotypiques ou paranoaques).
Pour bien des patients, le mdecin est confront une ou
plusieurs dimensions de leur personnalit, cest--dire certains
traits influenant la relation mdecin-malade. Les traits dvitement
peuvent aboutir une fuite devant des examens complmentaires.
Les traits de qute de nouveaut se manifestent par un noma-
disme mdical ou une fascination par les nouvelles techniques,
les nouvelles explorations ou les mdecines parallles. La recherche
de gratification amne les patients choisir un mdecin aux
capacits empathiques et charismatiques manifestes.
Lvaluation dune personnalit peut, au-del du simple
entretien reposer sur des entretiens standardiss ou sur des
tests. Dans un entretien standardis, la conduite de lentretien
Bases psychopathologiques de la psychologie mdicale
ref06/04_Schmitt_681 9/04/04 13:02 Page 682
683
nest pas libre. Elle passe en revue tous les critres permettant
de porter un diagnostic de personnalit. Les tests de personna-
lit, eux, sappuient sur des questionnaires explorant les rac-
tions du patient vis--vis de multiples situations impliquant un
choix cognitif ou affectif (exemple : MMPI). Dautres sollicitent
des projections affectives partir de stimuli indiffrencis,
tels des taches symtriques non figuratives comme le test de
Rorschach ou des situations prcises comme par exemple les
histoires complter du TAT (thematic aperception test).
ct de ces lments descriptifs, il existe des approches
sintressant aux modes de fonctionnement sociaux ; dans ce
type dapproche, les individus appartiennent 4 catgories :
Les individus promouvants construisent en perma-
nence des projets ; il sagit dindividus imaginatifs, extravertis.
Ces patients apparaissent trs intresss par leur traitement,
le suivent avec prcision au dbut puis labandonnent assez
rapidement pour en essayer dautres.
Les individus facilitants font confiance, mais vivent en
forte relation (voire en fusion) avec leur entourage. Tout traite-
ment qui interfre avec le rseau social du patient risque dtre
mal suivi par peur de crer des tensions avec lenvironnement et
le groupe damis.
Les individus contrlants apparaissent introvertis, disci-
plins, aimant diriger. Ils adoptent une attitude de direction et
considrent la maladie comme un dfi surmonter.
Les individus analysants se caractrisent par des traits
de prcision, de mticulosit et recherchent des donnes fiables,
scientifiques, des prescriptions prcises. Ils tolrent mal l peu
prs, lincertitude ou lapproximation des informations fournies.
4. Explications
Le besoin dinformation est dautant plus important que lenviron-
nement et les mdias fournissent au sujet des sources de connais-
sance dont la valeur technique et scientifique varie. Cependant,
lexplication dune maladie, la justification des explorations, de leur
stratgie et des traitements proposs reprsentent autant de
facteurs damlioration de la relation mdecin-malade.
PATHOLOGIE DE LA RELATION MDECIN
-
MALADE
Au-del des connaissances scientifiques, laction psycholo-
gique du mdecin est fortement implique comme en tmoi-
gnent les rsultats spectaculaires de certains placebos prescrits
avec conviction par le mdecin (do la notion de remde
mdecin dveloppe par Balint). De la mme faon, la mcon-
naissance de la porte thrapeutique de la relation mdecin-
malade peut aboutir des effets contraires voire traumatiques :
les mmes informations lors dune maladie srieuse peuvent
avoir des effets diffrents selon quelles sont fournies avec peu
de mnagement, ou adaptes la personnalit et aux capacits
de tolrance du patient.
1. Personnalits paranoaques
Les personnalits paranoaques installent dans la relation
mdecin-malade des lments de mfiance, des interprtations,
et des attentes dmesures amenant des dceptions massives.
Ces personnalits peuvent projeter une agressivit soit vers des
perscuteurs internes (souvent un organe douloureux ou ne
fonctionnant pas, voluant vers des tableaux dhypocondrie ou
de douleurs chroniques) soit vers un perscuteur externe (en
loccurrence un mdecin).
Dans le premier cas, ces personnalits prsentent une patho-
logie des attributions et des reprsentations les amenant
interprter leur vcu corporel ou leur sensation en leur conf-
rant des explications et des sens parfois insolites : sentiment
quune douleur est dclenche par un malfice, sentiment
quune intervention a provoqu un branlement ou un drange-
ment nerveux, source de douleurs multiples.
Lorsque le perscuteur est externe, ces patients souvent pro-
cduriers remettent en question les diagnostics dont ils ont fait
lobjet, revendiquent de nouveaux examens, envisagent des pro-
cs pour faute mdicale et suscitent des expertises.
2. Personnalits anxieuses
Les personnalits anxieuses entranent dans la relation
mdecin-malade des inflexions caractristiques. Les personnali-
ts phobiques ou vitantes redoutent lannonce dun diagnostic
ou les examens complmentaires. Elles ncessitent un accom-
pagnement explicatif soigneux. Dans le cas contraire, elles pr-
frent renoncer aux procdures de soins, interrompre des chi-
miothrapies en cas de chute des cheveux, abandonner des
squences thrapeutiques par la peur quelles induisent. Les
personnalits dpendantes risquent dvoluer vers des situa-
tions de rgression ou dabandonnisme (surtout chez les sujets
gs). Les pathologies obsessionnelles adaptent leur trait de
personnalit ltude et au recueil des symptmes : carnet de
suivi de lhypertension artrielle, courbe des taux de glycmie
chez le diabtique, description soigneuse et dtaille du transit
intestinal. Ces pathologies obsessionnelles reprsentent le plus
souvent des patients modles ; cependant, ils risquent de figer
leur existence autour de leur maladie.
3. Personnalits histrioniques
Les personnalits histrioniques peuvent susciter la rupture
de la distance relationnelle et encourager des mouvements
affectifs, des rapprochements vis--vis du thrapeute quand
elles manifestent des attitudes sductrices. Ces pathologies his-
trioniques, lorsquapparaissent des phnomnes de conversion
sont gnralement mal vcues par les mdecins qui mconnais-
sent leur souffrance psychique. La conversion est souvent plus
vcue comme une simulation que comme un dplacement
corporel dun conflit anxiogne. Le mdecin doit reprer
le bnfice primaire de la conversion(la rduction de lanxit et
de la souffrance psychique) et les bnfices secondaires (dfinis
par les avantages inconscients, retirs de la maladie comme
lobtention de sollicitude, de marques affectives, de soins mater-
nels ou lvitement de certaines situations professionnelles).
La description de leurs symptmes sexprime de faon ampli-
fie, parfois empathique avec une abondance de qualificatifs.
Le luxe de dtails peut parfois faire considrer ces patients
comme inauthentiques.
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684
4. Perversions relationnelles.
Il sagit de dynamiques relationnelles o un patient amne un
mdecin dans des surenchres dexamens complmentaires ou
dans des stratgies de traitement de plus en plus invasives, suscep-
tibles daboutir des amputations ou des gestes extrmement
agressifs. Dans ces surenchres, interviennent les besoins de rpa-
rer, de gurir et une toute-puissance mdicale chez le mdecin.
Chez le patient, on peut trouver des composantes masochistes.
Une des dynamiques possibles de ces perversions implique
trois tapes. Dabord le mdecin est plac sur un pidestal : lui
seul a compris, trouv le bon diagnostic ou le bon traitement.
Puis le pidestal seffrite : le mdecin commence tre remis en
question, tout en restant admir (le narcissisme du mdecin
dabord flatt, commence tre gratign). Enfin, le mdecin est
mis lpreuve de la surenchre de traitements de moins en
moins efficaces ou de bilans de plus en plus lourds. Le mdecin
doit reconnatre ses limites, parfois lignorance devant certaines
situations, et ne pas chercher multiplier les bilans.
Dautres aspects concernent le nomadisme mdical chez cer-
tains sujets hypocondriaques jamais rassurs par un mdecin, et
la recherche utilitaire darrts de travail, de certificats. Les per-
sonnalits addictives recherchent des prescriptions de tranquilli-
sants ou de stimulants, la demande de produits toxiques (comme
des opiacs) ou de substitution (comme la buprnorphine).
RACTION LA MALADIE
Lannonce dune maladie augure dune rupture et dune dis-
continuit dans lexistence du sujet. Elle peut avoir un effet trau-
matique dans la mesure o, dune part elle altre les idaux de
sant, et dautre part elle rentre en rsonance avec lhistoire
affective et personnelle dun individu ractualisant certaines
failles ou sources dune dsorganisation de sa personnalit.
Vis--vis de lapparition dune maladie, il convient denvisager les
bases et les consquences pathologiques.
BASES
Ces bases sont au nombre de trois : les notions de ractions,
les phases dacceptation, les mcanismes de dfense.
1. Notion de raction
La notion de raction implique lexistence dun facteur
dclenchant (ici la maladie). Entre le facteur dclenchant et
ltat ractionnel qui en dcoule se noue une relation de causalit.
Si lvnement disparat, leffet se rduit progressivement ou
cesse. La raction prend de plus en plus le sens dune interac-
tion, et se conoit au sein de systmes familiaux ou relationnels
complexes. Limpact dvnements, tels quun licenciement, un
changement de statut financier ou un deuil, na de porte que
par sa valeur relationnelle, en un mot les consquences sur les
liens dans le couple, la famille, ou les amis. Certaines situations
sont volutives et dpassables, dautres traduisent des situa-
tions dimpasse : toute tentative de solution cre dautres pro-
blmes et de nouvelles difficults. On utilise les termes de trou-
bles de ladaptation ou bien dentits diagnostiques des tats de
stress aigu ou de stress post-traumatique. Les troubles de
ladaptation sinstallent dans les trois mois qui suivent la surve-
nue dun facteur de stress. Ils saccompagnent dune humeur
dpressive, dune anxit, de perturbation des conduites : une
conduite automobile imprudente, des bagarres, des infractions
la loi. Si le stress est extrmement marqu, les diagnostics
dtat de stress aigu et dtat de stress post-traumatique
sont plus adapts. Devant un deuil qui, au bout de plusieurs
mois, se manifeste par une souffrance anxieuse ou dpressive
marque avec un retentissement sur la vie professionnelle et
sociale, un diagnostic de trouble de ladaptation peut tre port.
2. Phases dacceptation
Autant la conscience dune bonne sant se traduit par un sen-
timent dassurance, autant la perception de la maladie saccom-
pagne dun sentiment de faiblesse. Elle confronte le sujet son
incapacit de rpondre aux exigences de son milieu familial,
social, et professionnel, pour devoir se plier aux exigences impo-
ses par la maladie.
Les phases dacceptation de la maladie reprsentent un pro-
cessus o 5 phases tendent senchaner de la faon suivante.
Le choc et la dngation tmoignent dun vcu dimpossibi-
lit ( ce nest pas moi quune chose pareille peut arriver ).
Ces phnomnes expliquent pourquoi des patients consultent
tardivement alors quils prouvent des signes inquitants de
fatigue, des saignements, des douleurs ou des pisodes fbriles.
Dans dautres cas, aprs les premires investigations, ils renon-
cent tre suivis, de peur dapprendre un diagnostic de gravit.
La rvolte peut se traduire par des lments de culpabilit
qui dfinissent une raction de type magique. Le caractre
magique dcoule dune explication diffrente de la physiopatho-
logie habituelle et rationnelle de la maladie. La culpabilit sex-
prime sous la forme quest-ce que jai pu faire de mal pour que
cette maladie tombe sur moi ? . Certains patients se sentent
inconsciemment coupables dune transgression mineure. Il
sagit dune culpabilit drive de lenfance ou une faute
mineure, une dsobissance, une pense hostile qui ont pu tre
vcues comme des fautes graves, impardonnables. La maladie
vient, chez ladulte, rpondre cette culpabilit inconsciente.
La rvolte peut se traduire par une dfense caractrielle com-
prenant les ractions dhostilit, une attaque plus ou moins
nuance des traitements, des conditions dhtellerie, denviron-
nement, des soignants. Elle peut sexprimer par un clivage parmi
les membres de lquipe soignante, entre les bons et les
mauvais. Les uns reoivent des projections hostiles, les autres
sont pour un moment idaliss. Cela est source de complications
thrapeutiques.
Le marchandage est la phase o lindividu accepte mieux sa
maladie, tout en discutant les traitements. Il sagit dune accepta-
tion partielle o le traitement est, en partie, accept, mais avec
des conditions particulires (peu de mdicaments, prise des trai-
tements un certain moment et pas dautres).
La rflexion et le retour sur soi traduisent une tape allant vers
lacceptation, o le patient se pose beaucoup de questions sur son
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685
affection et son traitement. Dans certains cas, existent des attitu-
des de rgression. Lavantage de telles attitudes consiste per-
mettre au malade de se soustraire aux exigences de la ralit et de
se recentrer sur lui-mme. La rgression est alors une raction de
protection face une agression. Elle peut avoir des lments
ngatifs si la rgression se caractrise par une dpendance len-
tourage, un mode de pense magique, un retour des comporte-
ments infantiles. Les patients aspirent alors tre entours, prot-
gs, materns par le personnel soignant.
Lacceptation reprsente laboutissement de ce processus
psychologique parfois heurt et difficile que tout sujet parcourt
avant daccepter sa maladie. Lacceptation nest pas un proces-
sus dfinitif. Elle peut tre remise en question lors de dcompen-
sation, dans certaines phases de rejet immunologique, lors des
modifications des rythmes des traitements (passage de 2 3
injections quotidiennes dinsuline par exemple).
3. Mcanismes de dfense
Ils dfinissent des oprations psychiques qui ont pour fina-
lit la rduction des tensions psychiques internes. La person-
nalit comporte des mcanismes de dfense qui sexpriment
selon trois niveaux : immatures, nvrotiques ou mrs. Les
mcanismes immatures comportent la projection, le dni,
le clivage, le passage lacte ; les mcanismes nvrotiques
comportent lisolation de laffect, lintellectualisation, le refou-
lement, la rgression, le dplacement. Les mcanismes les
plus mrs font appel lanticipation, lhumour, laltruisme ou la
capacit demander de laide autrui. Si, dans la relation, un
mdecin a mis en vidence un certain nombre de ces mcanis-
mes et leur niveau, il pourra cerner certaines des ractions et
sadapter son patient. Dans le dni de la maladie, le patient
refuse la maladie de faon plus ou moins inconsciente et peut,
de ce fait, refuser tout ou une partie des soins par mconnais-
sance du danger. Ce dni est en gnral sous-tendu par des
peurs archaques, et doit bnficier dune approche psycho-
thrapeutique pour viter des ractions de fuite, des vcus
perscutifs, des abandons de traitement.
PATHOLOGIES EN LIEN AVEC LA RACTION
AUX MALADIES
DPRESSION
Il sagit dune modalit volutive frquente pouvant aller des
symptmes dpressifs temporaires accompagnant une maladie
un tableau de dpression caractrise affirmant un diagnostic
de dpression secondaire. La dpression secondaire se dfinit
par une maladie dpressive dont le point de dpart est une
maladie organique : symptmes douloureux, affections du
systme nerveux central (tels des accidents vasculaires cr-
braux, des maladies de Parkinson), maladies thyrodiennes,
atteintes de la locomotion.
Les dpressions secondaires reprsentent les comorbidits
psychiques les plus frquemment retrouves. Elles gnent
la rducation, les stratgies de soins, la rinsertion sociale.
TROUBLES ANXIEUX
Il sagit dattaque de panique ou dune anxit gnralise. Leur
origine provient des reprsentations individuelles, familiales, ou
sociales suscites par une affection donne (par exemple la scl-
rose en plaques) mais aussi, par le caractre mortel vhicul par
certaines maladies (cancer, sida). Certains tats anxieux se mani-
festent par des somatisations tout fait comparables la maladie
dorigine. Un sentiment doppression, une difficult respiratoire, un
engourdissement temporaire dans le bras surviendront chez un
sujet coronarien, dj victime dun infarctus du myocarde.
TABLEAUX HYPOCONDRIAQUES
Ils sexpriment par une vigilance extrme et une coute de
toutes ces sensations associes lide dun dysfonctionnement
dun organe. Les hypocondries peuvent accompagner une affec-
tion mineure ou majeure et reprsentent un mode volutif de
lanxit. Certaines hypocondries prennent un caractre dli-
rant lorsque les sujets ont des convictions, hors de la ralit, sur
le dysfonctionnement dun organe (sentiment quon leur a
inocul un virus ou quun envotement est lorigine de leur
maladie).
PSYCHOSES RACTIONNELLES BRVES
Elles dfinissent des dcompensations dlirantes comparables
des bouffes dlirantes aigus dont lorigine sinscrit dans lexis-
tence dune angoisse intolrable. La peur dune infection mortelle,
la multiplication des examens complmentaires, lannonce brutale
dun diagnostic, agissent comme des traumatismes, sources dl-
ments de dralisation et de comportement pathologique. Cer-
tains tats psychotiques durent prs dune semaine. Le dlire
apparat comme la seule issue pour se soustraire une ralit into-
lrable chez des sujets la personnalit fragile.
TATS DE STRESS POST
-
TRAUMATIQUE
Ils peuvent survenir comme consquence de lannonce dune
maladie incurable. Cette maladie reprsente le traumatisme en
tant quvnement engageant la confrontation avec la mort, et
ayant un caractre imprvu. Les tats se caractrisent par un
niveau de stress lev, des phnomnes de rptition de jour et de
nuit au travers des cauchemars, une hyperractivit vgtative.
DUCATION THRAPEUTIQUE
Il sagit dune facette de la psychologie mdicale visant
amliorer les connaissances du sujet sur les processus de sant,
la maladie, dvelopper ses capacits pour matriser la gestion
de son affection. Elle sapparente la prvention secondaire,
une fois la maladie installe. La psychologie mdicale distingue
la mdecine des affections aigus de celles des affections de
longue dure concernant des maladies peu apparentes et silen-
cieuses comme lhypertension artrielle, le diabte, les maladies
du cholestrol et des lipides. Pour les maladies de longue dure
ou chroniques, les dimensions pdagogiques sont particulirement
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686
importantes et lducation thrapeutique dfinit un volet de
la psychologie mdicale.
Tout le secteur de lenseignement thrapeutique doit permet-
tre doffrir un patient les moyens de pouvoir contrler lui-mme
sa maladie. Les thories cognitives sont largement reprsentes
dans les connaissances concernant lducation thrapeutique.
Le lieu de contrle peut tre externe, cest--dire que le sujet ne
sestime pas impliqu ou bien estime quil ne peut rien faire. Les
aspects ducationnels sont souvent difficiles mettre en place.
Lorsque lon a russi faire prendre conscience au sujet des
dimensions internes de son lieu de contrle, de sa capacit
grer, inflchir, voire matriser certains processus pathologiques,
lducation thrapeutique est bien meilleure. On en arrive
la notion de matrise et de prise de pouvoir sur son affection dfi-
nissant le termeempowerment des anglo-saxons.
BASES DE LDUCATION THRAPEUTIQUE
Elles sont reprsentes par une information sur les maladies
et leur prise en charge.
Lannonce du diagnostic en reprsente un enjeu essentiel. Cette
annonce est gnralement un processus progressif. Elle seffectue
par tapes tenant compte des connaissances successives du sujet,
et de la relation quil noue avec son mdecin. Toute annonce brutale
est proscrire. Le caractre progressif peut aboutir un diagnostic
donn sur un mode scientifique, mais aussi une approche du dia-
gnostic laissant cependant une porte ouverte certains mcanis-
mes protecteurs en lien avec lespoir et le dni.
Le consentement doit tre systmatiquement recherch, la fois
pour des actes invasifs ou dangereux et dans la plupart des situa-
tions o un bnfice et un risque doivent tre valus. Le consente-
ment dpend dune information claire. Pour certaines procdu-
res, un consentement crit doit tre recherch. Le consentement
reprsente un lment dcisif dans la relation mdecin-malade.
Lobservance thrapeutique peut tre relie soit des
aspects cognitifs (mauvaises capacits intellectuelles, troubles
de la mmoire, dfaut dintgration des diffrentes consignes
mdicales) soit des lments psychopathologiques o inter-
viennent la mauvaise acceptation dune maladie, son dni, des
phases de rgression. La mauvaise observance dun traitement
reprsente un des facteurs les plus habituels des insuffisances
ou des checs thrapeutiques.
PATHOLOGIES
Les maladies au long cours, telles que le diabte, lhypertension
ou lasthme reprsentent des exemples typiques o lducation th-
rapeutique savre indispensable. Dans ces affections, il est nces-
saire que le patient apprenne se traiter, et pour cela quil connaisse
bien son affection. Le modle des maladies de longue dure implique
dapprendre au patient la reconnaissance des situations risque de
rechute, de travailler avec lui le vcu des perceptions ngatives lors
de la rechute, et de laider avoir des stratgies de soin avec des
objectifs thrapeutiques simples et faciles raliser. Lorsque ces
lments ne sont pas mis en place, on assiste des interruptions
de rgime dittique, des fautes alimentaires majeures, des
situations de prise de risques, des abandons de traitement.
Labus et la dpendance (produits toxiques, lalcool, mdica-
ments) dfinissent des situations o lducation thrapeutique
est fortement sollicite. Quil sagisse du cannabis ou de lalcool,
laccent est le plus souvent mis sur les consquences nfastes de
ces produits. Ces consquences touchent la vigilance, les fonc-
tions cognitives dapprentissage, de mmoire ou des fonctions
excutives. Enfin, les aspects de lien la ralit peuvent tre
perturbs dans les ivresses alcooliques ou cannabiques ou bien
dans les tats psychotiques ractionnels la prise de cannabis.
Dans ces contextes, lducation thrapeutique doit veiller four-
nir, par le mdecin, des informations adaptes.
Les troubles de la sexualit bnficient galement de lduca-
tion thrapeutique dans plusieurs dimensions concernant
la connaissance des maladies sexuellement transmissibles, les
modes de contamination, les risques lis aux relations sexuelles
non protges. De faon analogue, la connaissance des mcanis-
mes de la fcondation et des aspects de contraception permet
dviter des pathologies lies des grossesses inattendues ou
rejetes. Certaines tentatives de suicide lies lannonce dune
grossesse ou certains tats dpressifs la suite dinterruption de
grossesse ou davortement en reprsentent des lments.
Les pathologies de la psycho-ducation concernent les troubles
bipolaires et surtout la description des symptmes dpressifs ou
maniaques. On doit apprendre au sujet la distinction entre une tri-
stesse physiologique, un blues lis aux variations motionnelles
normales et une maladie dpressive. Enseigner aux patients les
signes prcoces de rechute, leur proposer une stratgie daction en
de tels cas reprsente des exemples de psycho-ducation. Vis--vis
des familles, on essaie de leur apprendre la haute frquence des
troubles dpressifs dans la population gnrale: de 10 15 %, et du
risque majeur de rcurrence (de lordre de 75 % sil existe deux ou
trois pisodes antrieurs). B
POINTS FORTS
> La relation mdecin-malade se construit partir de
la demande de soin. Un ajustement relationnel seffectue.
Il dpend de la personnalit du patient.
> Les pathologies de la relation sont domines par la crainte
et lvitement chez les sujets anxieux ; les aspects
dmonstratifs chez les histrioniques ; la mfiance chez
les paranoaques.
> Devant une maladie, les aspects ractionnels engendrent
des troubles de ladaptation et des pathologies de stress.
Lacceptation dune maladie ralise un processus continu
o lon peut isoler des phases.
> Les ractions pathologiques comprennent, pour lessentiel,
la dpression, les troubles anxieux, les tableaux
hypocondriaques.
> Lducation thrapeutique cherche confrer des
connaissances et de lautonomie aux patients. Elle est
capitale dans les maladies chroniques, les conduites
de dpendance, les maladies mentales.
retenir
(v. MINI TEST DE LECTURE, p. 674)
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Pdiatrie
Partie I Module 3 Q 35
DVELOPPEMENT BUCCO-DENTAIRE NORMAL
Mcanismes embryologiques
Les structures faciales drivent des bourgeons faciaux
primitifs qui entourent la cavit orale primitive chez
lembryon. Les bourgeons faciaux sont constitus dun
noyau msenchymateux dorigine neuro-ectodermique,
recouvert dendoderme la face interne et dectoderme
en priphrie. Le squelette facial drive des crtes neurales,
tandis que les drivs msodermiques sont lorigine
des structures musculaires et vasculaires (myoblastes et
angioblastes). Les cellules de la crte neurale migrent
prcocement en priphrie du neuro-ectoderme puis
secondairement au sein du territoire des bourgeons
faciaux.
La mandibule est issue des 2 bourgeons mandibulaires
symtriques, tandis que le maxillaire a pour origine la
masse fronto-nasale, les processus nasaux latraux et le
bourgeon maxillaire. La croissance et la morphogense
faciale sont donc le rsultat de signaux de coordination
cellulaires spatio-temporels prcis au sein des bourgeons
faciaux. La morphogense du palais primaire et secondaire
sachve durant la 7
e
semaine, terminant ainsi lorgano-
gense faciale.
Le systme dentaire se dveloppe comme une entit
indpendante initialement au sein de lpithlium ectoblas-
tique oral puis secondairement dans lecto-msenchyme du
territoire prsomptif des bourgeons faciaux (fig. 1).
Linduction de la lame dentaire prcde la formation de
Dveloppement
buccodentaire et anomalies
Le dveloppement bucco-dentaire recouvre la mise
en place des germes dentaires au sein des bourgeons
faciaux pendant la priode intra utrine, lruption
post-natale des 20 dents lactales puis leur remplacement
entre 6 et 13 ans, enfin la mise en place des 32 dents
dfinitives.
Les rapports entre les arcades dentaires dterminent
les rapports de locclusion dentaire, dont les critres
de normalit au cours de la croissance ont t dfinis
dans les 3 plans de lespace.
Les anomalies du dveloppement dentaire reconnaissent
des mcanismes dorigine gntique. Ces anomalies
peuvent tre des anomalies isoles de taille, de forme
et de nombre des dents ou faire partie dassociations
malformatives dans le cadre de syndromes gniques
ou chromosomiques.
Les anomalies du dveloppement maxillo-facial avec
participation du systme dentaire, concernent les bourgeons
maxillaires, et sont responsables entre autres de fentes
labio-palatines. Dautres syndromes malformatifs plus
rares associent des anomalies du dveloppement facial
et des anomalies dentaires. La prise en charge est prcoce,
multidisciplinaire et spcialise.
La maladie bucco-dentaire la plus frquente chez lenfant
demeure la carie qui ne concerne aujourdhui que
les enfants risque ; la prvention fluore a permis un
recul important de la prvalence de la carie chez lenfant
de moins de 15 ans au cours des 20 dernires annes.
Les maladies gingivales, gingivites ou parodontites
aigus, doivent faire rechercher une cause gnrale,
tandis que les gingivites inflammatoires bnignes sont
dues un dfaut dhygine bucco-dentaire. En outre,
certains traitements mdicamenteux sont responsables
dhyperplasie gingivale.
Les troubles de locclusion dentaire ne constituent
pas des anomalies majeures du dveloppement maxillo-
facial en dehors des grands syndromes malformatifs ;
les rapports docclusion harmonieux permettent
une meilleure rpartition des forces masticatrices
et de lenveloppe musculaire assurant une prennit
du systme manducateur. Lorthodontie permet
de prvenir et de traiter ces troubles.
1. Facult dodontologie, Universit Lyon1, 69372 Lyon Cedex 08
2. Service de gntique mdicale, hpital Edouard-Herriot, 69003 Lyon
3. Service de chirurgie pdiatrique, hpital Edouard-Herriot, 69003 Lyon
farge@laennec.univ-lyon1.fr
Pr Pierre FARGE
1
, Dr Marie-Pierre CORDIER
2
,
Dr Isabelle JAMES-PANGAUD
3
Dveloppement de lorgane dentaire modle de la molaire
de souris au stade en cloche et au stade du bourgeon dentaire.
1
los alvolaire; lostogense de los alvolaire est induite
par la prsence des bourgeons dentaires. Lorganogense
des tissus dentaires passe par les tapes suivantes :
paississement localis de lectoderme buccal ; conden-
sation de lecto-msenchyme en regard du bourgeonne-
ment de lpithlium ; individualisation du bourgeon
dentaire ; passage du bourgeon au stade en cloche, avec
individualisation des cellules hautement diffrencies
scrtrices de la matrice des tissus minraliss (amlo-
blastes pour la matrice des protines de lmail, odonto-
blastes pour la scrtion de la matrice dentinaire).
Chez lhomme, les premiers bourgeons dentaires apparais-
sent au 4
e
mois de la vie intra-utrine pour les premires
dents de lait ; le processus dindividualisation des bourgeons
dentaires se poursuit de manire identique la priode
post natale pour les dents dfinitives.
Croissance faciale
La croissance faciale a lieu, pour lessentiel dans la pre-
mire enfance ; les trois quarts du volume dfinitif du
crne sont atteints 7 ans, tandis que la hauteur, la largeur
et la profondeur de la face atteignent 80% de leur taille
dfinitive 5 ans. De la naissance la pubert, lenfant
passe par un stade sans dent, puis un stade de denture
temporaire, puis un stade de denture mixte. Lruption
des 4 dents permanentes antrieures aux 2 maxillaires
caractrise la priode dite de denture mixte stable ; la
denture adolescente est celle des derniers remplacements
dentaires avant la denture dfinitive.
Mcanismes molculaires
La comprhension des mcanismes molculaires qui
rgissent le dveloppement maxillo-facial est issue de
lanalyse des mutants chez la souris et de lanalyse des
syndromes malformatifs chez lhomme. Chez la souris,
90 mutants prsentent des malformations cphaliques ;
une dizaine de ces gnes identifis sont communs la
souris et lhomme et leurs mutations sont responsables
danomalies des 1
er
et 2
e
arcs faciaux. Chez lhomme, il
existe environ 300 maladies gntiques dont le tableau
malformatif comporte des anomalies faciales. Elles sont
lies des mutations de gnes du dveloppement dont
certains sont dj identifis (v. Pour approfondir).
En dehors des mcanismes de mutation, il existe des
interactions gnes-environnement responsables danomalies
du dveloppement facial. Le syndrome dalcoolisme
ftal en est un exemple.
ANOMALIES DU DVELOPPEMENT
BUCCO-DENTAIRE
Anomalies de nombre et de forme
Labsence de 1 4 dents (hypodontie) est un fait dobser-
vation courante. La frquence des agnsies est estime
entre 2 et 9 % dans la population gnrale et 20 %
lorsque lon considre les dents de sagesse. On ignore le
mcanisme tiologique prcis ; ces cas sont souvent isols
au sein dune famille, le probable dterminisme gn-
tique reste imprcis. Par ordre de frquence dcroissan-
te, les dents absentes sont les dents de sagesse (3
es
molaires) puis les prmolaires mandibulaires et maxil-
laires.
Toutefois, des formes familiales mendliennes dabsence
partielle ou totale du systme dentaire ont t dcrites.
La forme la plus frquente est lagnsie de lincisive
latrale suprieure, ou sa rduction de taille (incisive en
grain de riz), affection autosomique dominante avec un
haut degr de pntrance lintrieur des familles
atteintes.
Au point de vue molculaire, on a dcrit une mutation
du gne MSX1 (localis en 4p16.1) responsable de
formes familiales dagnsie des 2
es
prmolaires ; ainsi
quune mutation du gne PAX9 (localis en 14q12)
implique dans des formes familiales dominantes dag-
nsies des dents dfinitives.
Les anomalies de forme et de nombre font partie du
tableau clinique de plusieurs maladies gntiques. Les
plus frquentes sont les agnsies dentaires des dysplasies
ectodermiques et les inclusions dentaires multiples de
certaines dysplasies squelettiques.
Les dysplasies ectodermiques anhydrotiques ou hypo-
hydrotiques sont lies au chromosome X ou autosomiques
rcessives. Elles associent des anomalies des phanres
et des glandes sudoripares et des agnsies dentaires
importantes des deux dentitions. Le gne EDA responsable
de la scrtion dune ectodysplasine, a t localis sur le
chromosome X et ses mutations sont impliques dans la
dysplasie ectodermique lie lX.
Le syndrome EEC qui associe une dysplasie ectoder-
mique un ectrodactylie et une fente faciale est, lui,
autosomique dominant.
Dautres anomalies spcifiques de forme sont rencontres
dans les maladies chromosomiques : les anomalies du
volume de la chambre pulpaire des dents et des racines
appeles taurodontisme, sont frquemment observes
dans les aneuplodies du chromosome X (maladies chro-
mosomiques poly X, syndrome de Turner.)
Anomalies des tissus calcifis
Celles-ci affectent soit lmail, conduisant des amlo-
genses imparfaites, soit la dentine, aboutissant alors
une dentinogense imparfaite.
Les anomalies de lmail rsultent dune mutation dun
gne responsable de la scrtion des protines matricielles
au sein du bourgeon dentaire, ou dune anomalie du
processus secondaire de calcification (fig. 2). Lmail
anormal est de type hypomature ou de type hypocalcifi
et expose le sujet atteint une susceptibilit accrue la
carie, lusure et lrosion.
Les anomalies de la dentine sont lies des mutations des
gnes du collagne dentinaire ou des gnes responsables
des protines non collagniques scrtes par les odonto-
blastes ; elles peuvent tre isoles (comme dans la dentino-
D V E L OP P E ME NT B UCCODE NTAI R E E T ANOMAL I E S
de croissance (rachitisme vitamino-rsistant non trait,
par exemple).
ANOMALIES DU DVELOPPEMENT
MAXILLO-FACIAL
Fentes labio-palatines
Les fentes labio-palatines sont les plus frquentes des
anomalies du dveloppement et ont une frquence
variable selon les populations de 1/500 1/1 000 nais-
sances. Chez lhomme, 70 % des fentes labio-palatines
sont isoles non syndromiques et reconnaissent
un mcanisme dhrdit multifactorielle complexe
gense imparfaite hrditaire), ou associes dautres
maladies gntiques (certaines formes dostogense
imparfaite). la diffrence des anomalies de lmail,
qui peuvent suivre les 3 modes hrditaires mendliens,
toutes les anomalies de la dentine sont transmises sur un
mode autosomique dominant (fig. 3).
Anomalies du remplacement dentaire
Les mcanismes cellulaires prcis de lruption et du
remplacement dentaire sont incertains ; il sagit dun
vnement multifactoriel qui comprend des phnomnes
bien identifis : croissance de la racine, formation denti-
naire, morpho-diffrenciations tissulaires entourant le
germe dentaire et los alvolaire. Lruption dentaire
connat une grande variabilit individuelle et lon parle
de retard de lruption lorsquil existe un dcalage chrono-
logique suprieur 2 ans par rapport lge habituel. Le
retard druption na pas toujours une signification clinique
particulire, il est indpendant de la croissance somatique
sauf dans quelques syndromes gntiques (la dysostose
clido-crnienne) ou anomalies mtaboliques avec retard
Pdiatrie
Anomalies de calcification de lmail (amlogense
imparfaite) avec accumulation importante de plaque dentaire
conduisant une inflammation gingivale svre.
2
Dentinogense imparfaite hrditaire avec aspect en sucre
dorge des lments dentaires.
3
Fente labio-palatine
bilatrale complte la
naissance, vue intra-
buccale de locclusion
dentaire, et vue du visage
aprs correction chirur-
gicale complte (ferme-
tures labiale et palatine).
5
Fente labio-palatine unilatrale droite complte : prsentation
initiale et vue post-chirurgicale.
4
(fig. 4 et 5). Les mthodes danalyse de liaison -linkage-
nont mis en vidence que des facteurs de susceptibilit
gntique : rcemment quelques gnes candidats ont t
suggrs par ltude de certaines formes familiales de
fentes : le gne du TGF, du TGF3, de lhomogne
MSX1, du rcepteur du mthylttrahydrofolate
(MTHFR), ainsi que des locus sur les chromosomes 6p23-
24 et Xcen-Xq21. Certains allles de ces gnes potentiali-
sent laction dagents tratognes (tabac, antipileptiques).
Les fentes syndromiques sont retrouves dans environ 300
maladies gntiques ; pour plusieurs dentre elles, le gne
est localis ou identifi. Ainsi ont t dcrites, des mutations
du gne MSX1 pour un syndrome associant agnsies den-
taires et fente labio-palatine ; une dltion du 22q11 pour le
syndrome de DiGeorge.
Syndromes des 1
er
et 2
e
arcs
Pour cet ensemble de malformations rares (dont la frquence
est < 1/5 000 naissances), les mcanismes molculaires
commencent tre identifis pour les 2 syndromes les
plus frquents :
le syndrome branchio-oto-rnal associ un gne
EYA1 (homologue du gne EYA Eye Absent chez
la drosophile) ;
le syndrome de Treatcher-Collins Fransceschetti associ
au gne TCOF 1 (Treatcher Collins Fransceschetti forme 1).
Quant la microsomie hmifaciale ou syndrome de
Goldenhar , elle est considre dans la plupart des cas
comme sporadique.
Anomalies de la croissance faciale
Le syndrome de Pierre Robin est une squence malfor-
mative associant une rtrognathie mandibulaire, une
fente palatine postrieure, une glossoptose. Les troubles
neurologiques associs (anomalies de la dglutition,
difficults alimentaires, troubles respiratoires) compliquent
la priode nonatale, et demandent une prise en charge
active. Le rattrapage ultrieur de la croissance mandibulaire
permet une amlioration des fonctions orofaciales. Le
pronostic long terme dpend essentiellement de ltiologie,
qui est multiple (malformation de la fosse crbrale
postrieure, maladie du collagne de type Stickler.)
Lhypoplasie mdiane faciale isole est caractrise par
une diminution de la hauteur de ltage moyen de la face,
une obliquit antimongolode des fentes palpbrales, un
hypertlotisme et une implantation basse des oreilles.
Son origine, souvent gntique, doit faire rechercher des
malformations associes (craniostnose, anomalie des
arcs branchiaux).
La prognathie et la rtrognathie mandibulaires appa-
raissent en cours de croissance, en gnral au-del de
3 ans. Lorsquelles sont svres, elles doivent faire
rechercher une origine neurologique, surtout si elles
saccompagnent dune anomalie de la ligne mdiane
(palais ogival, fente labiale, hypotlorisme). En labsence
de trouble neurologique, elles relvent dune prise en
charge orthodontique prcoce.
MALADIES BUCCO-DENTAIRES
LES PLUS FRQUENTES CHEZ LENFANT
La carie et les troubles de locclusion dentaire sont les
principales affections dorigine bucco-dentaire chez
lenfant (fig. 6). La pathologie gingivale est plus rare.
Exceptionnelle fistule cutane compliquant une infection
de la premire molaire mandibulaire chez une enfant de 10 ans
sans autre pathologie par ailleurs.
6
Maladies des tissus calcifis : la carie
La carie est une maladie dorigine polymicrobienne,
multifactorielle aboutissant une dissolution des tissus
durs de la dent dans les fluides buccaux. Les bactries
cariognes Streptococcus mutans principalement
sont naturellement prsentes dans la cavit buccale. En
prsence de substrats adquats (sucres fermentescibles
comme le saccharose), elles deviennent acidognes et
entranent une attaque acide de lmail. La plaque dentaire
est la niche cologique prfrentielle des bactries
cariognes et de leurs substrats.
La prvention fluore par voie gnrale aboutit un
mail plus rsistant lattaque acide par laboration
dun cristal modifi de fluoroapatite biologique.
Lapport de fluor par voie exogne (dentifrices fluors,
bains de bouche) a un double effet cario-protecteur :
effet anti-plaque et effet anti-acide local de renforcement
des couches superficielles de lmail par adsorption
passive des ions fluor.
La gnralisation des dentifrice fluors est lorigine
dune diminution de 50 % de la frquence des caries
chez lenfant de moins de 12 ans au cours des 15 dernires
annes en Europe. ce jour, les caries affectent plus
particulirement les sujets risque du fait dune hygine
inadquate, dune dite dsquilibre, dune affection
mdicale chronique ou de conditions socio-conomiques
dfavorables.
Maladies gingivales
Les maladies gingivales sont reprsentes par les gingi-
vites et les parodontites. Les gingivites sont une inflam-
mation de la gencive marginale (ou parodonte superficiel)
au collet des dents. Elles peuvent tre gnralises, int-
resser lensemble des 2 arcades dentaires ou localises
un groupe de dents (gnralement le secteur antrieur).
Les gingivites chroniques chez lenfant ont le plus souvent
une cause inflammatoire banale lie une hygine
inadquate. Certaines conditions sont favorisantes : la
respiration buccale ; les malpositions dentaires ; les
appareillages fixes multibagues des traitements ortho-
dontiques.
Les gingivites chroniques hyperplasiques avec une
hypertrophie gingivale importante, pouvant aller
lextrme jusquau recouvrement de la totalit des sur-
faces dentaires sont des effets secondaires indsirables
de certaines molcules (ciclosporine, nifpidine, dihy-
dantone).
Les parodontites sont des inflammations du parodonte
profond, systme dattache de la dent dans los alvolaire
et engendrent une perte osseuse aboutissant la mobilit,
voire lexpulsion de la dent. Chez lenfant, la principale
forme est la parodontite aigu juvnile survenant en
rgle aprs 10 ans, caractrise par une atteinte rapide
des premires molaires et des incisives suprieures ;
cest une urgence thrapeutique.
Les autres formes de gingivites ou parodontites aigus
doivent faire rechercher une cause gnrale (hmopathie
maligne, infection virale, diabte).
Anomalies orthodontiques
Les anomalies orthodontiques sont dfinies comme un
ensemble de variations dans la morphologie et les fonc-
tions de la sphre oro-faciale entranant un prjudice
esthtique ou fonctionnel. Lanomalie orthodontique
cre une situation ultrieure dfavorable pour la denture
et les tissus de soutien. La dcision de traitement repose
sur le bnfice attendu chez lenfant. La correction des
anomalies orthodontiques entrane : une amlioration de
laspect du visage et de la denture qui permet de retarder
les effets du vieillissement par une rpartition adquate
de lenveloppe musculaire et cutane de la face ; une
amlioration des fonctions oro-faciales (phonation cor-
recte et respiration nasale) qui assure la prennit du
systme manducateur.
DPISTAGE ET PRVENTION
Anomalies du dveloppement
Les anomalies du dveloppement maxillo-facial et
dentaire sont morphologiques et leur diagnostic repose
sur lexamen clinique (tableau, fig. 7).
Le diagnostic prnatal des fentes labio-palatines peut
tre parfois effectu ds lchographie morphologique
du 5
e
mois si la face ftale peut tre vue. Il permet, en
cas de fente isole, de prparer les parents laccueil de
leur enfant, ou de dpister un syndrome polymalforma-
tif qui, sil entrane un handicap grave, peut justifier une
Pdiatrie
ge
Nature
de lanomalie
Nature
du dpistage
Conduite
tenir
In utero chographie Conseil
gntique
Fentes faciales Conseil
et labio-palatines Examen clinique gntique
Anomalies Avis spcialis
des bourgeons en chirurgie
faciaux maxillo-faciale
Priode Prise en charge
no-natale multidisciplinaire
Eruption Anomalies Examen clinique Recherche
de la denture du dveloppement dun tableau
lactale dentaire pluri-malformatif
(6 mois -30 mois)
Avis spcialis
en gntique
Priode Surveillance
de la denture odontologique
lactale
(30 mois-6 ans)
Priode Anomalies Examen clinique Surveillance
de remplacement dentaires et radiologique de la mise
dentaire en place des dents
(6-12 ans) sur larcade
Avis
odontologique
Avis
orthodontique
Anomalies du dveloppement maxillo-facial
et dentaire chez lenfant
TABLEAU
Anomalies du dveloppement maxillo-facial.
7
Dveloppement maxillo-facial
= mise en place de bourgeons faciaux
+ organogense des tissus dentaires
Anomalies
de bourgeons faciaux
= fentes labio-palatines
+ anomalies des 1
er
et 2
e
arcs
(syndromes malformatifs)
Anomalies
du dveloppement dentaire
= anomalies de :
nombre
forme
taille
mail
dentine
interruption volontaire de grossesse pour motif mdical.
Les anomalies du dveloppement dentaire reposent sur
lexamen odontologique spcialis et la pratique de
radios panoramiques dentaires pour affirmer les agn-
sies et anomalies des tissus calcifis. Au-del de lag-
nsie de 5 dents, en prsence danomalie de structure
concernant lensemble de la denture (amlogense
imparfaite ou dentinogense imparfaite), une consulta-
tion spcialise en gntique doit tre faite pour confir-
mer le caractre isol de laffection ou reconnatre la
participation un syndrome malformatif.
Maladies bucco-dentaires
Le dpistage de la carie repose sur lexamen intra-oral
de lenfant ; la prvention repose sur ladministration de
fluor dans la petite enfance selon les modalits reconnues :
administration de fluorure de sodium per os partir de
6 mois jusqu lge de 6 ans et utilisation de dentifrice
fluors. La reconnaissance des sujets risque prend en
compte lhistoire mdicale du sujet. Pour les enfants
appartenant un groupe risque, des modalits renforces
de prvention spcifiquement odontologiques doivent
tre mises en place : suivi clinique rapproch pluriannuel
avec contrle des mesures dhygine buccale; applications
locales de fluor ; tests salivaires de mesure de la septicit
buccale.
Les troubles de locclusion sont lobjet de consultations
spcialises en orthodontie. Leur prvention et leur cor-
rection font appel des thrapeutiques fonctionnelles
(rducation orthophonique ou de la dglutition, aban-
don de la succion du pouce), une action orthopdique
sur la croissance des maxillaires ou une action mca-
nique de dplacement des dents au sein des arcades
dentaires. Le traitement peut intervenir diffrents
ges ; on distingue les traitements interceptifs prcoces
avant 9 ans et le traitement actif plus tardif en denture
adolescente, aprs 12 ans.
Le dpistage et la surveillance des troubles de locclusion
sont du ressort du chirurgien-dentiste non spcialiste.
Il nexiste pas de prvention des anomalies dentaires
puisque le mcanisme tiologique principal est souvent
dorigine gntique. I
Les anomalies du dveloppement maxillo-facial
et dentaire sont morphologiques et leur diagnostic
repose sur lexamen clinique.
Le mcanisme tiologique principal est souvent
dorigine gntique. Il existe environ 300 maladies
gntiques humaines dont le tableau malformatif
comporte des anomalies faciales qui peuvent
concourir leur diagnostic.
La prvention des malformations faciales
repose sur lviction des agents tratognes
et sur le diagnostic chographique antnatal
des syndromes polymalformatifs.
La carie et les troubles de locclusion dentaire
sont les principales affections dorigine bucco-
dentaire chez lenfant. La prvention fluore
a permis la diminution de la frquence
de la carie et contrle le dveloppement
de la carie chez les sujets risque.
Les anomalies du dveloppement dentaire reposent
sur lexamen odontologique.
Anomalies du dveloppement maxillo-facial
Les anomalies du dveloppement maxillo-facial reprsentent un
modle dtude particulier danomalies pour les biologistes. Les
modles animaux de la morphogense cphalique sont le rat et la
souris. Les gnes impliqus dans le dveloppement embryonnaire
humain sont dune grande diversit. Leur identification a bnfici des
travaux initiaux chez la drosophile, dont les mutants prsentaient des
dfauts de segmentation et de dveloppement du corps.
Ainsi, on distingue : les gnes homo-domaines :
les gnes HOX au nombre de 39, dont font partie les gnes msx
(muscle segment homeobox) et EMX. On dcrit des mutations de
msx 1 et msx2 dans certaines craniostnoses, de emx2 dans des
schizencphalies ;
les gnes PAX, au nombre de 9.
Lorganogense dentaire est tudie dans le modle de la molaire
mandibulaire de souris et lensemble des interactions pithlio-
msenchymateuses au sein du bourgeon dentaire ont t dcrites
partir de ce modle. La molaire de souris se dveloppe du 11
e
au
18
e
jour dune gestation qui dure 21 jours et passe par lensemble des
stades de diffrenciation des tissus calcifis ; en outre le germe peut
tre mis en culture et poursuivre in vitro certaines tapes de sa
diffrenciation.
POUR APPROFONDIR
Couly G, Bennaceur S. Biologie du dveloppement de la face et du cou.
Encycl Med Chir (Elsevier, Paris). Stomatologie, 22-001-A-10, 1998, p7.
Marchac D. Le point sur les malformations cranio-faciales.Annales de
chirurgie plastique esthtique.Vol 42, n 5, octobre 1997.
POUR EN SAVOIR PLUS
Pdiatrie
Q 32
Nourrisson de 0 1 an
Cest cette priode que lvaluation est la plus difficile.
Lexamen doit tre doux, progressif, et conduit sur un
mode ludique en troite coopration avec les parents.
Cest une condition essentielle pour que lenfant se sente
en confiance et collabore naturellement aux diffrents tests.
Lexaminateur commence par observer lenfant et ses
relations avec ses parents. Il a sa disposition un matriel
simple : cubes, pastilles colores dans une bouteille,
imagier
chaque ge, sont explores la motricit (globale et
fine), lintelligence et laffectivit. Chez le nourrisson,
le tonus et la motricit sont valus en diffrentes posi-
tions : dcubitus dorsal, position assise (manuvre du
tir-assis), dcubitus ventral, et position debout. La
prhension est analyse plus prcisment car elle volue
rgulirement entre 4 et 12 mois.
1. Motricit
La 1
re
anne est marque par 2 processus essentiels : le
tonus axial et le tonus segmentaire qui voluent de faon
inverse ; le nouveau-n marqu par la position ftale
prsente une hypotonie axiale et une hypertonie des
membres. Progressivement, il va souvrir au monde
en relchant son tonus segmentaire et en renforant son
tonus axial, selon un gradient cphalo-caudal (fig. 1).
La motricit volontaire remplace progressivement la
motricit rflexe permettant une coordination de plus en
plus fine des mouvements.
Dveloppement psychomoteur normal
Lobjectif est dvaluer le dveloppement psychomoteur
dans le cadre dune pratique de mdecine non spcialise.
Lexamen doit faire appel des critres simples, fiables et
objectifs, et ne peut pas inclure des tests longs et complexes.
Dveloppement psychomoteur
du nourrisson et de lenfant
Aspects normaux et pathologiques (sommeil, alimentation, contrles sphinctriens,
psychomotricit, langage, intelligence)
Linstallation prcoce de la relation
mre-enfant et son importance
Troubles de lapprentissage
PR Loc DE PARSCAU
Service de pdiatrie, centre hospitalier rgional et universitaire de Brest, hpital Morvan, 29609 Brest Cedex.
Lvaluation du dveloppement psychomoteur
de lenfant est une tape essentielle de lexamen
clinique. Le carnet de sant lui rserve juste
titre une place importante lors des visites
systmatiques principales de lenfant.
Cette valuation peut dpister prcocement
des anomalies qui bnficieront dune prise en
charge adapte. Elle permet aussi de rassurer
des parents inquiets.
Une valuation objective suppose la connaissance
de repres prcis pour chaque ge. Cependant
toute interprtation doit tre prudente en raison
des difficults de lexamen. Sa fiabilit dpend
de la participation de lenfant (et de la capacit
de lexaminateur obtenir sa coopration),
de linterfrence possible dautres facteurs (troubles
sensoriels, troubles relationnels) et de variations
individuelles lies lenfant lui-mme
ou lenvironnement plus ou moins stimulant.
6 mois, lenfant peut dcoller la tte du plan du lit,
tendre les jambes, attraper ses pieds et les porter la
bouche, se retourner du dos sur le ventre. Langle
poplit souvre 160 et langle des adducteurs 70.
La manuvre du tir-assis consiste tirer lenfant de
la position couche sur le dos la position assise en le
tenant par les mains, elle explore le tonus axial et en
D V E L OP P E ME NT P S Y CHOMOT E UR DU NOUR R I S S ON E T DE L E NF ANT
volution du tonus du nourrisson au cours de la 1
re
anne. Daprs Pinsard N, Cotte MF. Pdiatrie, neurologie, neuropsychiatrie.
Lyon : Simep, 1984.
En dcubitus dorsal :
la naissance, la tte repose sur le plan du lit. Les
4 membres sont flchis. Lenfant a des mouvements
spontans de flexion/extension. Les angles poplits
sont mesurs 90 et langle des adducteurs 30 ;
3 mois, les membres sont plus tendus et les mains
le plus souvent ouvertes ;
Nouveau-n
1 mois
1,5 mois
2 mois
3 mois
4 mois
6 mois
8 mois
10 mois
Dcubitus dorsal Dcubitus ventral Suspension ventrale Tir-assis Position assise
3 mois, la poursuite oculaire horizontale sur 180 est
parfaite et coordonne avec la rotation de la tte et la
poursuite oculaire verticale commence ;
6 mois, lenfant sintresse tout ce qui bouge, dans
toutes les directions ;
1 an, le champ visuel est proche de celui de ladulte.
Fonction auditive : lexamen est difficile. En premire
intention, on utilise une clochette ou des jeux sonores
pour rechercher une raction dorientation au bruit. Elle
dbute habituellement vers 1 mois et demi et devient
parfaite 6 mois.
Communication :
1 mois et demi, le sourire rponse est acquis, bientt
suivi par les premires vocalises ( areuh ) vers 3 mois ;
4 mois, lenfant rit aux clats ;
vers 9 12 mois, apparaissent les premiers mots sous
forme de 2 syllabes identiques.
3. Affectivit
Linstallation de la relation mre-enfant est en fait
la poursuite dune relation dj bien noue pendant
la grossesse. Cest le plus souvent avec sa mre que
lenfant exprime une relation privilgie par le regard
port sur son visage familier, le sourire rponse, la
rponse lappel par son nom, les premires vocalises.
Vers 8 mois, apparat la peur de ltranger et lanxit de
la sparation de la mre.
Tous ces repres sont interprter avec prudence en raison
des grandes variations individuelles. En cas de prmaturit,
on raisonne en ge corrig (ge calcul partir de la
date du terme thorique). Cette correction est utilise
jusqu lge de 6 mois car le rattrapage de dveloppement
se fait le plus souvent entre 3 et 6 mois.
En cas de doute, lexamen doit tre rpt pour confirmer
ou non lexistence dun retard.
Enfant de 1 3 ans
1. Motricit
La marche, acquise en moyenne entre 13 et 15 mois,
peut cependant apparatre beaucoup plus prcocement
(9 mois). En revanche, son absence aprs lge de 20 mois
est trs suspecte.
18 mois, lenfant monte un escalier en mettant les 2 pieds
sur la mme marche.
2 ans, il commence courir, donner un coup de pied
dans un ballon, faire du tricycle sans pdale.
3 ans, il monte un escalier en alternant, tient sur un
pied, fait du tricycle en pdalant.
Manipulation et graphisme
18 mois, lenfant peut utiliser une cuillre, un verre. Il
empaume le crayon et ne le tient avec 3 doigts qu lge
de 3 ans.
2 ans, il imite un trait vertical et un rond 3 ans, ge
auquel il commence dessiner un bonhomme sans tronc.
Il empile 3 cubes 18 mois et 9 cubes 3 ans (tableau,
page suivante).
particulier le contrle de la tte. la naissance, lenfant
laisse tomber sa tte en arrire puis progressivement la
contrle mieux en la gardant dans laxe du tronc 3 mois
et en la ramenant en avant du tronc 6 mois.
En position assise :
la naissance, le dos est arrondi et lenfant ne tient
pas sa tte ;
3 mois, la tte est bien contrle dans toutes les
directions. Le dos se redresse ;
6 mois, lenfant commence se tenir assis en tripode
(avec un appui supplmentaire sur les mains). Les
jambes sont tendues ;
8 mois, la station assise est bien contrle.
En dcubitus ventral :
la naissance, la tte est sur le ct mais peut tre
lgrement releve. Les 4 membres sont flchis ;
3 mois, lenfant prend appui sur les avant-bras en
soulevant la tte et les paules ;
6 mois, lenfant prend appui sur ses mains, bras ten-
dus et peut se retourner du ventre sur le dos ;
8 mois, il commence ramper, se dplacer.
En position debout :
la station debout est rflexe chez le nouveau-n
(extension des membres et du tronc, rflexe de marche
automatique) ;
3 mois, les jambes flchissent sous le poids de lenfant ;
6 mois, elles supportent le poids du corps ;
10 mois, lenfant se met debout seul avec appui.
La marche sans appui est acquise vers 13 15 mois en
moyenne mais avec des variations importantes.
La prhension fait suite la disparition du rflexe de
grasping vers lge de 3 4 mois et volue progressivement
entre 4 et 12 mois du type palmaire vers le type digital et
du bord cubital vers le bord radial :
4 mois, lenfant tend la main vers lobjet quil prend
lhorizontale par le bord cubital de la main (empau-
mement cubital par ratissage) ;
6 mois, lempaumement est mdian avec participation
du pouce. Lenfant porte les objets la bouche ;
8 mois, la prhension est radio-palmaire. Lenfant
passe lobjet dune main dans lautre. La pince inf-
rieure (pouce en adduction) est acquise ;
12 mois, la pince suprieure avec opposition pouce-
index est acquise.
Lenfant doit utiliser indiffremment les 2 mains. Une
latralisation cet ge est anormale.
Les rflexes archaques sont surtout intressants pour
valuer le niveau de maturation dun prmatur. Ces
rflexes disparaissent normalement entre 1 et 5 mois.
2. veil et intelligence
cet ge, il sexprime essentiellement par le dveloppement
des fonctions sensorielles et de la communication.
La fonction visuelle est explore par la poursuite oculaire
dun objet de couleur vive ou dun visage familier :
ds la naissance, lenfant ragit la lumire de faon
non spcifique ;
1 mois, il suit des yeux horizontalement, il fixe sa
mre au cours de la tte ;
Pdiatrie
2. Intelligence
Outre le dveloppement de la motricit, cest le dvelop-
pement explosif du langage qui la caractrise cet ge.
Le vocabulaire senrichit progressivement : 3 mots 1 an,
20 mots 18 mois et langage trs riche 3 ans.
2 ans, lenfant associe 2 mots, nomme une image. Il
dit je vers 2 ans et demi, fait des phrases structures
3 ans.
3. Affectivit
ce stade, lenfant acquiert la connaissance du permis
et du dfendu. Il est trs joueur et explorateur.
Le contrle sphinctrien est trs variable dun enfant
lautre et dpend beaucoup de lattitude ducative des
parents. En moyenne, la propret peut tre acquise le
jour vers 2 ans et la nuit vers 3 ans.
Enfant de 3 6 ans : ge prscolaire
1. Motricit
La motricit des membres infrieurs se perfectionne ;
lenfant saute sur un pied 4 ans mais lvolution est
surtout nette aux membres suprieurs.
Lenfant imite une croix 4 ans, un carr 5 ans. Il peut
crire son nom 6 ans. Le dessin du bonhomme senrichit
progressivement.
Lenfant se dshabille seul vers 3 ans, shabille seul vers
4 ans et demi.
La latralisation manuelle se fixe entre 3 et 4 ans.
2. Intelligence
3 ans et demi, lenfant connat 3 couleurs, sait dire
son nom et son prnom.
4 ans et demi, il peut raconter une histoire.
ge Motricit globale Motricit fine : Langage veil
prhension graphisme
1 mois suit des yeux
soriente au bruit
1,5 mois sourire rponse
3 mois tient sa tte vocalise areuh
appui sur avant-bras
4 mois bord cubital rit aux clats
joue avec ses mains
6 mois assis en tripode empaumement mdian
se retourne seul porte sa bouche
8 mois tient bien assis change de main
rampe pince infrieure
10 mois debout avec appui 1
ers
mots
4 pattes (9-12 mois)
12 mois marche seul pince pouce-index 3 mots
(9-18 mois) lcher volontaire
18 mois monte les escaliers empaume le crayon 20 mots
empile 3 cubes
2 ans les descend imite un trait associe 2 mots
court je 2 ans et demi
nomme une image
3 ans imite un rond phrases structures
bonhomme ttard
4 ans imite une croix
bonhomme 3 parties
5 ans imite un carr
bonhomme 6 parties
Principaux repres du dveloppement psychomoteur de lenfant de 0 5 ans
TABLEAU
Affirmer le retard
Alors quun retard important est facile reconnatre, un
dcalage discret ou douteux des performances doit inciter
la prudence et ne pas cataloguer trop vite un enfant.
Il sera revu 1 ou 2 mois plus tard avant de conclure et
danalyser la situation de faon plus approfondie avec
les parents.
Caractriser le retard
Un retard homogne, cest--dire portant sur toutes
les performances (motricit globale, motricit fine,
intelligence, contact social) est en faveur dun retard
global du dveloppement. Cest la situation la plus fr-
quente.
Le retard peut tre htrogne, ne portant que sur
certaines preuves du test.
Un retard moteur isol doit voquer une pathologie du
muscle, du nerf priphrique ou de la corne antrieure
ncessitant des explorations spcifiques dans ce sens.
Un retard isol du langage est suspect chez un enfant
silencieux, sans babil 1 an, qui ne dit aucun mot
18 mois, qui nassocie pas 2 mots 2 ans ou qui ne fait
pas de phrases de 3 mots et nutilise pas le je 3 ans.
Tout retard de langage justifie une valuation plus prcise
de laudition pour liminer une surdit.
Le retard simple de langage est le plus frquent. Il porte
uniquement sur lexpression alors que lenfant comprend
bien et se fait comprendre sans parler. Il sagit dun
simple retard de maturation, habituellement de bon
pronostic.
Labsence dvolution lors des examens successifs tous
les 3 6 mois justifie une valuation plus prcise par un
orthophoniste pour liminer une dysphasie et adapter la
prise en charge.
Une grande dispersion dans les acquis de lenfant, souvent
associe des troubles du comportement, voque un
trouble de la personnalit justifiant une analyse plus
approfondie et une prise en charge spcifique.
Une mauvaise manipulation des objets, parfois associe
des mouvements anormaux des yeux, doit faire rechercher
un dficit visuel svre.
Prciser lanciennet et lvolution
du retard
La rponse cette question est essentielle pour guider
lenqute tiologique et en particulier les examens com-
plmentaires. Elle repose sur un interrogatoire prcis
des parents en saidant des donnes du carnet de sant.
Un retard psychomoteur ancien, avec des acquisitions
lentes mais rgulires, voque une pathologie crbrale
fixe. Cest la situation la plus frquente.
Un retard psychomoteur apparu aprs un intervalle
libre de dure variable et saggravant progressivement
voque une pathologie neurologique volutive.
Cette distinction nest pas toujours facile et certaines
causes peuvent se prsenter sous lune ou lautre forme.
Cependant, elle reste la base du raisonnement initial
pour rechercher une cause.
3. Affectivit
Elle est surtout marque par la curiosit (ge du
pourquoi ? ) et louverture relationnelle. Lenfant se
spare plus facilement de sa mre et dcouvre avec
intrt le cadre de lcole.
Quatre ans est un ge particulirement intressant, car la
coopration de lenfant permet un examen dtaill trs
utile pour un bilan prscolaire. La dtection de troubles
minimes cet ge est dautant plus importante quune
prise en charge prcoce peut les corriger avant lentre
en cours prparatoire.
Enfant de 6 ans ladolescence :
ge scolaire
Une valuation prcise cet ge est difficile et ncessite
la ralisation de tests standardiss par des examinateurs
entrans.
La motricit se perfectionne dans la pratique du sport.
Lintelligence se dveloppe : cest lge de raison. Lenfant
accde la pense logique. Une valuation est facilite
par ltude des ralisations scolaires.
Laffectivit est marque par une ouverture progressive
vers lextrieur et une autonomisation relative. Lcole
est un lieu privilgi dobservation et de surveillance de
lenfant. Certaines difficults dapprentissage ou un
retard sont souvent confirms en cours prparatoire.
valuation et dpistage
Une valuation grossire et un dpistage peuvent tre
raliss partir de repres simples dont les principaux
sont rsums dans le tableau et la figure. Labsence dac-
quisition de ces repres interprte avec prudence
constitue des signes dalarme. En cas de doute, une
valuation plus prcise peut tre indispensable en recou-
rant des tests psychomtriques. Le test de Denver, de
ralisation simple, peut tre utilis en pratique courante
chez lenfant de 0 6 ans. Dautres tests plus complets
ncessitent une bonne pratique et donc un avis sp-
cialis.
Au terme de lvaluation du dveloppement psychomo-
teur, soit lenfant se situe dans les limites de la normale
et la surveillance est poursuivie dans le cadre des visites
systmatiques proposes tout enfant, soit il existe un
retard justifiant une dmarche rigoureuse pour affiner le
diagnostic et la prise en charge.
Conduite tenir devant un retard
psychomoteur
Lorsquun examen clinique de dpistage constate un
dcalage des performances par rapport la moyenne,
3 tapes doivent tre envisages : affirmer et caractriser
le retard, initier lenqute tiologique, organiser la prise
en charge.
Pdiatrie
Initier lenqute tiologique
Il sagit dun exercice particulirement difficile du fait
du trs grand nombre de causes possibles et des investi-
gations souvent lourdes et coteuses pour les mettre en
vidence.
1. tape clinique
Cette premire tape est fondamentale pour orienter la
recherche. Outre les caractres du retard (homognit,
anciennet), elle doit prciser les antcdents et les
signes associs.
Les antcdents familiaux doivent tre analyss sys-
tmatiquement par la construction dun arbre gnalo-
gique sur plusieurs gnrations, en recherchant les
arguments pour une maladie hrditaire dominante,
rcessive (notion de consanguinit), ou lie au chromo-
some X (homme atteint du ct maternel). Cette analyse
bien conduite peut parfois, elle seule, conduire au
diagnostic en vitant lenfant des investigations inutiles.
Dans la recherche des antcdents personnels, il faut en
particulier bien prciser le droulement de la grossesse
(embryo-ftopathie connue) et de laccouchement
(grande prmaturit, souffrance ftale aigu). La notion
dune maladie postnatale est le plus souvent vidente
(mningite, encphalite, traumatisme crnien).
Les signes associs peuvent souvent orienter lenqute
tiologique :
signes neurologiques : pilepsie, ataxie ;
signes dysmorphiques pouvant conduire un syndrome
connu dont la recherche est facilite par les banques
de donnes (OMIM, GENDIAG, ORPHANET) ;
signes cutans (taches achromiques, taches caf au
lait ) ;
signes viscraux de surcharge (hpatosplnomgalie).
2. Examens paracliniques
Au terme de ltape clinique, soit il existe une orientation
prcise pour guider les examens soit il ny a pas dorien-
tation : lenqute devient plus complexe et relve alors
dune pratique mdicale spcialise pour dfinir la stratgie
des explorations :
examens la recherche dune maladie mtabolique et
dgnrative ;
examens neurophysiologiques ;
biopsies (nerf, muscle, peau) ;
examen cytogntique et en biologie molculaire.
Malgr ces explorations, la cause nest pas toujours
retrouve. On sera dautant plus motiv pour pousser les
investigations quil existe des antcdents familiaux,
que la pathologie neurologique est volutive et quil
existe des signes associs.
Prise en charge de lenfant
et de sa famille
Elle est trs variable en fonction de lge, de la cause, de
lintensit du retard et doit tre adapte chaque enfant.
On se limitera quelques principes simples :
les conditions de lannonce du diagnostic seront parti-
culirement soignes ;
la prise en charge multidisciplinaire doit tre le plus
cohrente possible en sefforant de regrouper les
intervenants pour limiter les contraintes pour lenfant
et ses parents ;
on sefforcera de favoriser au mieux les possibilits
dducation, laccs une autonomie en vitant les
situations dchec. Selon les cas, lenfant et la famille
pourront bnficier de structures non spcialises
(crche, halte-garderie, cole) ou de structures spcia-
lises (Centre daction mdico-sociale prcoce [CAMSP],
Centre mdico-psycho-pdagogique [CMPP] ou Service
dducation et de soins domicile [SESAD]) ;
les parents seront impliqus dans la prise en charge
sans faire reposer sur eux un poids excessif. Un climat
de confiance entre parents et soignants est une condition
essentielle pour une bonne prise en charge. Il faut
beaucoup de comprhension pour accompagner la
famille dans cette preuve souvent prolonge, avec
ses moments de dcouragement ou au contraire dop-
timisme excessif.
Troubles sphinctriens
La frquence des troubles sphinctriens et le grand
nombre de consultations quils engendrent justifient
lisolement de ce chapitre. Ils sont domins par les fuites
urinaires et lencoprsie.
Fuites urinaires
En prsence de fuites urinaires chez un enfant, il est trs
important de reconnatre les 2 causes les plus frquentes :
lnursie nocturne isole et linstabilit vsicale.
1. nursie nocturne isole
Elle se dfinit comme la survenue de mictions compltes,
involontaires, survenant pendant le sommeil chez un
enfant de plus de 5 ans, indemne de toute affection orga-
nique, urologique ou neurologique.
Elle touche 15 20 % des enfants de 5 ans et diminue
ensuite de 20 % par an.
Lnursie rsulte de plusieurs facteurs intriqus :
hrdit, immaturit vsicale nocturne, capacits de
rveil rduites, polyurie nocturne. La gurison spontane
tmoigne bien de sa bnignit et dune immaturit globale
transitoire du systme.
Le diagnostic est essentiellement clinique. Linter-
rogatoire doit sassurer que les fuites urinaires sont
uniquement nocturnes et isoles : le jet urinaire est
normal ; il ny a pas de dysurie, pas de syndrome poly-
uro-polydipsique. Lors de la 1
re
consultation, on sassure
que lexamen neurologique (en particulier ltude de la
sensibilit du prine), et linspection de la rgion
sacro-coccygienne (recherche dune fossette, dune
touffe de poils) napportent aucun argument en faveur
lakiurie, attitude particulire de lenfant qui essaie de
limiter les fuites en croisant les jambes, en sasseyant
sur un talon, en se tortillant, en comprimant le pubis
avec la main Une rtention stercorale est associe
dans la moiti des cas. Lexamen clinique, comme dans
lnursie, est normal. Linstabilit vsicale peut favoriser
des infections urinaires rptition et un reflux vsico-
urtral.
La confirmation par une exploration urodynamique
nest ncessaire que dans les formes atypiques ou en cas
dchec du traitement. Lchographie montre lintgrit
du haut appareil urinaire et parfois un paississement de
la paroi vsicale et un rsidu post-mictionnel.
Le traitement repose sur loxybutynine (Driptane,
Ditropan) dose progressive (0,2 0,5 mg/kg/j) pendant
3 mois. En cas defficacit, le traitement est ensuite
diminu trs progressivement en quelques mois. Les
parents et lenfant seront prvenus du risque de rcidive
en cas de baisse trop rapide. Paralllement, il faut
traiter ou prvenir une constipation favorise par loxy-
butynine.
Encoprsie
Lencoprsie se dfinit par lmission rpte de matires
fcales dans des endroits non appropris, de faon invo-
lontaire ou dlibre, chez un enfant de plus de 4 ans.
On en distingue schmatiquement 2 types.
Lencoprsie avec constipation et incontinence par
dbordement : les pertes peuvent tre aussi bien noc-
turnes que diurnes. La prise en charge est celle dune
constipation importante.
Lencoprsie sans constipation ni incontinence par
dbordement survient souvent dans un contexte psy-
chologique particulier ncessitant une prise en charge
spcifique.
Troubles de lapprentissage
Les difficults dapprentissage scolaire affectent 20 %
des enfants. Le mdecin non-spcialiste doit pouvoir les
reconnatre et faire la diffrence entre les situations
accessibles des conseils simples et des situations
ncessitant une valuation plus approfondie et une prise
en charge spcialise.
Parfois, des difficults scolaires rsultent de petits
troubles de ladaptation ou de lintgration, souvent
lcole maternelle mais aussi plus tard. Linterrogatoire
sefforce de prciser lenvironnement familial et scolaire
afin den rechercher la cause : excs de tlvision,
manque de sommeil, difficults familiales, diffrences
culturelles, ambiance de la classe Une analyse prcise de
ces situations permet souvent de remdier ces difficults.
Parfois, les difficults scolaires relvent de causes plus
spcifiques, ventuellement intriques.
dune atteinte mdullaire. La bandelette urinaire est
normale. Aucun autre examen nest ncessaire dans
cette forme.
Le traitement repose avant tout sur une prise en charge
comportementale. Celle-ci commence par une explication
prcise lenfant et aux parents du mcanisme de lnu-
rsie qui nest pas une maladie mais un simple retard de
maturation. Aprs avoir rassur, il faut absolument
gagner ladhsion et la motivation de lenfant et des
parents. On saura prendre le temps ncessaire pour leur
donner quelques conseils simples : diminution des boissons
le soir, viter les couches, grer la literie, tenir un calen-
drier des nuits sches et mouilles , prfrer len-
couragement la punition. Lenfant sera revu rgulirement
avec son calendrier. Cette prise en charge est efficace
dans 30 % des cas. Dans les autres cas, on propose soit
un traitement mdicamenteux soit un systme dalarme
en fonction des dsirs de lenfant. En cas dchec de
lun des traitements, lautre est propos.
Les systmes dalarme comportent un capteur dhumi-
dit plac dans une petite couche. Une alarme est
dclenche en dbut de miction. Lenfant rveill va aux
toilettes et rinstalle le systme pour le reste de la nuit.
Plusieurs dispositifs sont disponibles sur le march
(Pipi-stop, Haltur, Wet-stop). Cette mthode de
conditionnement suppose bien sr ladhsion et la parti-
cipation de lenfant et des parents. cette condition,
elle reprsente un des traitements les plus efficaces (70
95 % de succs) avec le moins de rechute (0 30%). Il
faut en gnral 2 8 semaines pour obtenir un rsultat et
2 4 mois de traitement de plus pour prvenir les
rechutes.
Le traitement mdicamenteux repose essentiellement
sur la desmopressine (Minirin) analogue de lhormone
antidiurtique. Le but est de diminuer la diurse nocturne
pour rester en dessous du seuil de la miction. La posologie
est de 1 2 pulvrisations nasales dans chaque narine
(10 20 g) le soir au coucher. On conseille dviter
toute boisson 1 h avant et 8 h aprs pour prvenir le
risque dintoxication par leau. Lefficacit, comparable
au systme dalarme, est souvent plus prcoce mais le
taux de rechute est plus lev. Le traitement est poursuivi
pendant 3 mois et diminu progressivement par palier de
10 g tous les 15 j. Il peut tre utilis de faon ponctuelle
lors des nuits passes en dehors du domicile (colonie de
vacances par exemple).
Les antidpresseurs tricycliques (imipramine) sont de
moins en moins employs du fait dun risque dintoxication
potentiellement grave et dune efficacit plutt moindre.
2. Instabilit vsicale
Linstabilit vsicale est caractrise par des contrac-
tions de la vessie au cours du remplissage. Elle est res-
ponsable de fuites urinaires surtout diurnes mais aussi
parfois nocturnes chez des enfants de plus de 5 ans. Elle
est aussi frquente que lnursie nocturne isole.
Le diagnostic repose essentiellement sur les signes
cliniques : fuites urinaires diurnes et (ou) nocturnes,
urgences mictionnelles avec mictions imprieuses, pol-
Pdiatrie
Un niveau intellectuel insuffisant peut rentrer dans le
cadre dun retard psychomoteur (v. supra) ; un dficit de
lattention souvent associ un syndrome hyper-
kintique peut empcher lenfant de se concentrer de
manire prolonge.
Il peut exister un dficit dune ou plusieurs fonctions
instrumentales : la parole, la lecture, lcriture ou le cal-
cul. Enfin, des difficults relationnelles peuvent retentir
sur lefficience intellectuelle.
Dans ces situations, une valuation plus prcise par
des tests adapts est ncessaire et justifie une prise en
charge spcialise souvent multidisciplinaire. I
Quelques critres cliniques simples explorant
la motricit globale et fine, lveil
et le comportement de lenfant permettent une
valuation de son dveloppement psychomoteur
souvent suffisante pour dpister des anomalies.
Cette valuation doit tre interprte
avec prudence. Lvolution juge sur plusieurs
examens successifs donne une ide plus juste
quun examen isol.
Tout retard confirm qui saggrave
dans le temps voque une pathologie
neurologique volutive et justifie une enqute
tiologique approfondie.
La prise en charge de chaque enfant doit tre
personnalise, non seulement en fonction de sa
pathologie, mais aussi du contexte familial, social
et culturel pour permettre une insertion optimale.
Devant des fuites urinaires chez lenfant,
la distinction entre nursie et instabilit
vsicale par linterrogatoire est essentielle
pour la prise en charge.
Pouplard F. Dveloppement psychomoteur de lenfant. In : David M,
Floret D (eds). Pdiatrie Neurologie neuro-psychiatrie. Lyon :
SIMEP, 1984 : 390-5.
Bourrillon A. Pdiatrie pour le praticien, 3
e
dition. Paris : Masson, 2000.
Cochat P. nursie et troubles mictionnels de lenfant. Paris :
Elsevier : 1997.
POUR EN SAVOIR PLUS
L
a psychiatrie, tymologique-
ment mdecine de lme
(v. Pour approfondir A), est
la spcialit mdicale dont lobjet est la pathologie mentale,
altration de la vie psychique qui menace lhomme dans son
humanit .
La psychiatrie est anime de plusieurs courants de pense
qui ont contribu son dveloppement, participent sa dfini-
tion, et structurent son fonctionnement.
Par courants de pense, on entend les thories notamment
tiologiques, les doctrines lies lvolution des ides, les
traditions relevant de la culture et de lhistoire, lvolution des
connaissances scientifiques qui dfinissent la maladie mentale,
et qui prcdent ou accompagnent la rencontre avec le patient,
son milieu et le systme de soins.
NOTION DE TROUBLE MENTAL, DFINITION
ET HISTOIRE DE LA PSYCHIATRIE
La maladie mentale marque une altration du psychisme, un
trouble de lesprit qui altre lhumanit de lhomme, sa coexis-
tence avec les autres et la construction du monde de sa vie quo-
tidienne. Elle dtruit lhomme, son exprience dune vie authen-
tique et sa libert. Le concept de trouble mental dfinit la
psychiatrie, selon une volution historique dcisive.
1 595
PARTIE I / MODULE 3
MATURATION
ET VULNRABILIT
Q 48
Grands courants de la pense
psychiatrique
P
r
Dominique Pringuey
Clinique de psychiatrie et de psychologie mdicale, CHU Pasteur, 06002 Nice Cedex 01
pringuey.d@chu-nice.fr
iOBJECTIFSi
Connatre les grands
courants de la pense
psychiatrique.
TROUBLE MENTAL
On prfre le terme de trouble mental celui daffection, de
dsordre ou de maladie, et notamment au vocable clbre mais
vague de folie (surtout dusage chez les littraires) et lappel-
lation dsute d alination qui en signerait la forme extrme.
Par trouble, la classification internationale des maladies
(CIM-10) indique la prsence simultane :
L de symptmes ou de comportements cliniquement iden-
tifiables ;
L accompagns, dans la plupart des cas, dun sentiment de
dtresse et dune perturbation du fonctionnement personnel.
La classification amricaine du Diagnostic and statistical manual
of mental disorders (DSM) IV qui fait autorit dans le domaine
de la recherche dfinit par consensus le trouble mental comme :
L un modle ou syndrome comportemental ou psychologique
cliniquement significatif,
L associ :
soit une dtresse concomitante (par exemple : symptmes
de souffrance), un handicap (p. ex. : altration dun ou plusieurs
domaines du fonctionnement),
soit un risque significativement lev de souffrance, de
handicap, de dcs ou de perte importante de libert ;
POINTS FORTS
> La psychiatrie est une spcialit mdicale dont lobjet est la pathologie mentale
qui menace lhomme dans son humanit et sa libert et dfait sa coexistence
avec les autres et la construction du monde de sa vie quotidienne.
La psychiatrie est anime de plusieurs courants de pense issus des trois disciplines
voisines que sont la neurologie, la psychologie et la sociologie.
> Le courant biologique ouvre aux neurosciences, le courant psychologique la psychanalyse
et aux thories de linformation, le courant social la dynamique des relations et au groupe.
comprendre
ref_pringuey_p1595 21/09/04 15:35 Page 1595
1 596
L ne correspondant pas la rponse attendue et culturellement
admise un vnement particulier (p. ex. dcs dun tre cher) ;
L devant tre considr comme la manifestation dun dysfonc-
tionnement comportemental psychologique ou biologique
de lindividu.
DFINITION DE LA PSYCHIATRIE
La psychiatrie, branche particulire de la mdecine, se distin-
gue des disciplines voisines que sont la neurologie, la psycholo-
gie et la sociologie.
La neurologie concerne la pathologie instrumentale de la vie
de relation, celle des systmes de la psychomotricit, de la senso-
rialit et des fonctions excutives. Mais par elle, souvre la per-
spective des sciences mdicales et biologiques.
La psychologie dfinit lorganisation et le systme relationnel
de lindividu normal avec son milieu. Mais par elle, se fait le lien
aux sciences humaines et la philosophie.
La sociologie rduit la pathologie de la vie de relation au
savoir et aux pratiques ayant pour objet linstitution sociale et
lhomme considr comme animal social ou politique. Par elle, la
psychiatrie relie la culture, lhistoire, lanthropologie et aux
sciences de linformation.
Le psychiatre confronte son domaine chacune de ces trois
disciplines limitrophes, pas uniquement par nostalgie de la
rigueur objective qui les caractrisent, mais pour fonder son
investigation et enrichir sa dmarche.
Lorsquil se rapproche de la neurologie, il opte pour le modle
neuroscientifique de la psychiatrie biologique qui intgre la
psychopharmacologie.
Lorsquil sapproche de la psychologie, il souvre aux sciences
humaines et fonde la psychopathologie.
Lorsquil se tourne vers la sociologie, il sintresse la dyna-
mique des groupes au sein desquels vit le patient, la structure
du lien qui fonde le relationnel, et pratique selon le cas la psy-
chiatrie sociale, la psychiatrie communautaire ou la psycho-
thrapie familiale.
HISTOIRE DE LA PSYCHIATRIE
La psychiatrie est une discipline mdicale la fois trs
ancienne et trs jeune, mme si son histoire, invariablement, dcrit
les mutations de linstitution charitable en asile protecteur, maison
de sant, puis centre hospitalier spcialis.
Elle est ancienne, comme en attestent :
L les descriptions hippocratiques des troubles, tels le dlire, la
manie ou la mlancolie ;
L la naissance antique des premires thses caractre tiolo-
gique et mdical, contre le thme mystique de la possession
et de la magie ;
L lusage ritualis de composs psychoactifs aux fins dadoucir
la ralit de la vie ;
L les vestiges antiques de dispositifs voquant la pratique de
soins spcialiss.
Mais cest une discipline jeune, mme si sa construction se fait
progressivement depuis le XIX
e
, si lon note son mancipation
acadmique de la neurologie en 1968 et si lon date, sur des
critres scientifiques, le dbut de la spcialit la naissance
rcente de la psychopharmacologie clinique partir de la rvo-
lution qua constitue la dcouverte en 1952 des neuroleptiques.
Cette innovation est lorigine de la transformation de lasile en
centre hospitalier, et forme la base dun soin intgr, associant chimio-
thrapie spcifique, soutien psychothrapique et appui social.
LES TROIS COURANTS CLASSIQUES
DE LA PENSE PSYCHIATRIQUE
Ils constituent la toile de fond de la psychiatrie moderne et
forment lassise historique de la discipline : le courant biologique
ouvre aux neurosciences, le courant psychologique la psycha-
nalyse et aux thories de linformation, le courant social la
dynamique des relations et du groupe.
COURANT BIOLOGIQUE
Ce courant a constitu le dogme de la psychiatrie classique :
les maladies mentales sont des maladies du cerveau. Le trouble
mental relve ici dun processus crbral, les manifestations
dcrites relvent de la clinique, et laccident pathologique qui est
considrer comme une atteinte somatique relve dune solution
mdicale.
1. Caractristiques du modle biologique
Le trouble mental traduit soit :
L une atteinte crbrale (intoxication, dmence dgnrative,
tumeur) ;
L une pathologie systmique (maladie endocrinienne, insuf-
fisance hpatique) ;
L plus gnralement, un dysfonctionnement des rgulations
du systme nerveux central (atteinte endogne).
Ltiologie somatique lsionnelle ou fonctionnelle appelle
une thrapeutique corporelle : cure de la lsion crbrale ou
systmique lorigine du trouble, correction des dysfonctionne-
ments et prvention de leur retour.
2. Modle de la paralysie gnrale
La syphilis crbrale produit directement des symptmes
psychotiques et neurologiques qui gurissent sous traitement
antibiotique.
Lexpression clinique des troubles crbro-organiques sordonne
en deux plans :
L un plan basal qui concerne lactivit de la conscience : la
confusion mentale manifeste latteinte de la conscience et de
la vigilance (obnubilation, stupeur) ;
L un plan priphrique ordonn la personnalit et qui com-
porte les ractions latteinte de la conscience (onirisme du
delirium tremens).
La priorit thrapeutique est ici tiologique.
Mais le plus souvent, dans les troubles mentaux, il ny a pas de
cause organique dcele. Cest la description clinique qui dfinit
une pathologie propre, troubles anxieux et de ladaptation,
psychoses fonctionnelles (bipolaire et schizophrnie). Les troubles
MATURATION
ET VULNRABILIT
Grands courants de la pense psychiatrique
1 597
relvent de dysrgulations dites endognes parce que
rpondant dune vulnrabilit base gntique et familiale, et
qui savre sensible deux sries de conditions adaptatives
fondamentales concernant :
L les articulations de ladaptation neurobiologique, et plus par-
ticulirement les ajustements des rythmes biologiques (les
horloges vitales), mais peu dpendantes des facteurs psycho-
sociaux traditionnels (trouble bipolaire) ;
L ou la charge de stress de la conduite de la vie quotidienne
dans ses aspects relationnels (troubles anxieux et de ladap-
tation) et de la capacit dune laboration de lidentit
humaine (schizophrnie).
La thrapeutique est ici fonctionnelle.
3. Formes cliniques, ouverture la biologie
Dans les psychoses organiques toxiques, ltat confuso-
onirique marque la dstructuration de la conscience.
Se donnent en pleine clart de la conscience les constel-
lations symptomatiques des tats anxieux et troubles de ladap-
tation, et des deux grandes psychoses. Celles-ci sont individua-
lises moins sur lexpression symptomatique (maniaque et
dpressive pour la maladie bipolaire, autiste-paranode pour la
schizophrnie) que sur lvolution : priodique et rversible pour
la maladie bipolaire, progressive vers la dtrioration pour la
schizophrnie.
Les explorations biologiques augmentent la clinique par des
donnes objectives prcisant les conditions mdicales de lexpres-
sion symptomatique.
Les thrapeutiques biologiques ont boulevers le champ de
la discipline. Des thrapeutiques de choc envisages par les
pionniers, dans les annes 1930, nous reste la sismothrapie. La
psychopharmacologie stablit dans les annes 1950 avec un
quatuor clbre : lithium (1949), neuroleptiques (1952), antid-
presseurs (1957), anxiolytiques benzodiazpines (1962). Les
innovations vont concerner les nouveaux normothymiques anti-
convulsivants, les antipsychotiques non neuroleptiques, les nou-
veaux antidpresseurs inhibiteurs de recapture de la srotonine.
4. Intrt du modle biologique
Ce courant a favoris lapproche scientifique dans la discipline
et llaboration mthodologique dans ltude des troubles. Il a t
ncessaire dtablir une classification symptomatique prcise
des troubles, et doffrir par consensus un ensemble de dfinitions
permettant le travail en commun (CIM-10, DSM IV).
Pour mesurer les difficults cliniques, la psychopathologie
quantitative a labor des chelles dvaluation, permettant
dvaluer des groupes de patients et leur volution sur des scores
chiffrs susceptibles dtre soumis la statistique.
La jonction entre clinique et mcanisme daction des thra-
peutiques suggre des bases heuristiques pour ltude de ltio-
logie des troubles. Cest le cas de lhypothse dopaminergique
de la schizophrnie, o lon croise leffet bloqueur dopaminer-
gique des neuroleptiques qui sexprime dans le syndrome
extrapyramidal et linduction psychotique de la L-dopa chez les
parkinsoniens.
Quant au mode daction des thrapeutiques biologiques,
outre leur effet neurochimique spcifique dfinissant leur
acceptabilit, importe leur action permissive clinique, soit leur
capacit permettre au sujet souffrant de reprendre le contrle
et de matriser la situation, de sengager dans un travail psycho-
thrapique adapt ses difficults ou de sorienter vers tel
module de rhabilitation adquat ses capacits personnelles.
5. Limites du modle biologique
Si les symptmes ont une cause, souvent plusieurs, ils ont
surtout un sens. Cest souvent leur signification qui prvaut en
clinique.
Le domaine de la psychiatrie biologique ne se rsume pas la
correction de symptmes gnants. Il garde lambition doffrir
une stabilisation des vulnrabilits et de garantir une permissivit
thrapeutique uvrant la mise en place des techniques
dtayage psychologique et de rhabilitation sociale.
6. Applications
Lexploration du domaine mdical du trouble mental constitue
une partie lmentaire du bilan, qui met en place des tudes
biologiques et neurofonctionnelles. Il sagit dvaluer la contri-
bution possible dans la gense des troubles dune atteinte soma-
tique. Ce courant a de plus ouvert des domaines thrapeutiques
nouveaux que la pratique a intgrs avec grande efficacit, telle
les thrapies comportementales (v. Pour approfondir B).
COURANT PSYCHOLOGIQUE
Les maladies mentales sont des particularits du fonctionnement
psychologique. Les facteurs psychiques ont un rle essentiel
dans le fonctionnement mental qui sexprime particulirement
dans lhistoire de la personne et dans le dveloppement de la
personnalit.
Pour la psychanalyse, les facteurs psychiques sont inconscients
et dterminent lessentiel de la vie humaine. Le trouble mental
manifeste lmergence de conflits psychiques impliquant la
sexualit inconsciente du sujet et les avatars infantiles de sa
constitution. La cure psychanalytique vise apporter une solution
par la prise de conscience du conflit intra-psychique et la mise
jour des reprsentations qui ont t refoules.
1. Caractristiques du modle psychologique
Le modle privilgie les dterminations psychologiques de la
vie humaine. Janet a conceptualis une tension psychologique
gnrale dont les variations sont lorigine des troubles. Freud a
dtaill les rgulations nergtiques dun appareil psychique
susceptible de dysfonctionnements.
La psychanalyse est une mthode dinvestigation de processus
mentaux autrement inaccessibles, qui par le jeu des associations
libres propose lhypothse dun sens lmergence du contenu
latent inconscient.
Cest une mthode thrapeutique plus particulirement destine
au conflit nvrotique. La prise de conscience et linterprtation
assurent au patient une plus grande libert de pense et une
plus grande souplesse dans le jeu de lactivit mentale.
1 598
La psychanalyse sappuie sur des conceptions psychologiques
spcifiques : le conflit intrapsychique entre penses incompatibles,
les mcanismes de dfense et la thorie de la personnalit faisant
intervenir la notion de pulsion et de libido, la diffrenciation du
moi, du a, et du surmoi, le rle de la sexualit infantile et du
complexe dipien dans le dveloppement individuel et lorgani-
sation sociale.
2. Modle de lhystrie
Personnalit histrionique, conjuguant dpendance affective
et forte motionalit, et conversion somatique rpondent dun
mcanisme de dfense essentiel : le refoulement en lutte contre
la culpabilit dipienne.
Le conflit intrapsychique provient dun souhait culpabilis
par le surmoi du fait dune fixation au premier stade du conflit
dipien, poque o lenfant tente de sduire le parent du sexe
oppos. Un traumatisme bloque lvolution ce stade et interdit
la sortie de ldipe . Ce conflit est angoissant et pour lutter
contre cette angoisse, le moi utilise le refoulement.
Les symptmes correspondent un compromis entre pulsion
et dfense.
Le dsir de sduire interdit se transforme en intense demande
affective. Cette demande est rotise sans grand risque, puisque
sur un fond de frigidit ou dimpuissance traduisant la peur de la
sexualit.
Les fantasmes dipiens inconscients sexpriment dans la
grande expressivit affective et la labilit des affects qui nourrit
thtralisme et richesse de lactivit imaginaire, au dtriment de
la mmoire.
La conversion somatique, quil sagisse de crise ou de dficit,
que la demande de soins soit intense ou au contraire quil y ait
une belle indiffrence , correspond la charge affective dune
reprsentation mentale refoule et vaut pour la qute de bnfices
secondaires (tels que se faire entourer et choyer, obliger les autres).
La cure psychanalytique vise apporter une solution par la
prise de conscience du conflit intrapsychique et la mise jour des
reprsentations qui ont t refoules. Elle est plus ambitieuse
que lhypnose, la narco-analyse ou le choc amphtaminique qui
se limitent, en provoquant la dcharge cathartique daffects
refouls, amliorer lconomie psychique sans rsoudre les
conflits intrapsychiques sous-jacents.
3. Formes cliniques
Pour parvenir la normalit psychique, il est ncessaire de
surmonter les conflits centrs sur la structure dipienne. Si un
stade donn le conflit est trop difficile, le sujet ne peut franchir
celui-ci et rgresse au stade antrieur. Les nvroses correspondent
ce qui est dipien, les psychoses ce qui est pr-dipien.
Dans le trouble anxieux, la psychanalyse considre que, sans
fixation prcise, le refoulement transforme un affect en anxit.
Dans la phobie, lobjet craint remplace un objet dont la reprsen-
tation a t refoule. Dans lobsession, la fixation sadique anale
inverse lenvie dagresser en peur davoir envie dagresser et
dplace lagression vers les ides (obsession idative) et les
comportements (rituels).
MATURATION
ET VULNRABILIT
4. Intrt du modle
Ce courant a largement dpass la seule perspective mdicale
et a aussi ouvert la voie une diversification des approches th-
rapeutiques. partir de lanalyse denfants, on a postul lexistence
durant la premire anne de la vie dune position paranode, suivie
dune position dpressive, passage dont le dpassement garantit
lvolution ultrieure. Les psychoses manifestent une rgression
et une fixation lune de ces positions.
5. Limites du modle
Ce modle saccommode mieux de la pathogense de la nvrose.
Par ailleurs, il nest pas ais de rduire toute la pathologie un mca-
nisme psychologique unique, ni justifi de nier limportance des aspects
organiques et sociorelationnels des troubles. On sait mieux la base
gntique et neurobiologique des troubles de caractre nvrotique
(telle limplication dune hypocapnie dhyperventilation dans
langoisse de suffocation, varit clinique de lattaque de panique).
6. Applications du modle
Le domaine psychologique du trouble mental a motiv lusage
systmatique en clinique dexplorations spcialises, tels les
tests psychologiques.
La transposition du modle analytique en psychiatrie sest faite
par lamnagement du dispositif en face--face et lassouplissement
de la rigueur du contrat. La psychanalyse a t utilement applique
au psychodrame et aux thrapies de groupe. Elle constitue lune
des thories de rfrence de la psychothrapie institutionnelle.
Lvolution du modle sest effectue dans diverses directions,
notamment vers les thrapies cognitives (v. Pour approfondir C).
COURANT SOCIAL
Le courant social fait valoir un troisime champ de lordre du
lien, impliquant le jeu des relations et de lenvironnement (qui
complte les deux dimensions biologique et psychologique en
les reliant et en formant une toile de fond).
Le trouble mental est ici une adaptation laction pathogne
de lenvironnement, quil sagisse de lentourage, de la condition
sociale ou des vnements de la situation de vie. Les symptmes
surviennent en raction une situation de contrainte et laction
thrapeutique doit conjuguer leur contrle et lamnagement
de la situation correspondante.
1. Caractristiques du modle social
Le trouble mental traduit une perturbation des relations au
milieu, et renvoie une dysfonction relationnelle qui implique les
partenaires des relations et les conditions du fonctionnement
social. Le trouble est une souffrance du lien.
Les facteurs denvironnement, le statut socio-conomique,
les contraintes de la condition sociale sont corrls avec la
pathologie mentale. En thrapeutique, lorganisation du soin ne
peut ngliger la condition sociale du patient. On a dcrit la survenue
des troubles mentaux au dcours dvnements de vie caract-
ristiques (dpression ractionnelle, syndrome post-traumatique,
raction psychotique, pathologie de deuil, syndrome dpuise-
ment, raction des conflits relationnels).
1 599
POINTS FORTS
> Il y a trois grands courants de la pense psychiatrique.
> Dans le courant biologique, les maladies mentales
sont des maladies du cerveau, les signes cliniques
traduisent une dysfonction organique et la solution
thrapeutique est mdicale. Psychopharmacologie
et psychiatrie biologique ont favoris lapproche
scientifique de la discipline.
> Dans le courant psychologique, les maladies
mentales sont des particularits du fonctionnement
psychique qui sexprime essentiellement
dans le dveloppement de la personnalit
et dans lhistoire de la personne. Le trouble mental
manifeste lmergence de conflits psychiques, la cure
vise une prise de conscience du conflit.
> Le courant social privilgie le jeu des relations
et le rapport lenvironnement, entourage, condition
sociale ou vnements de vie. Le trouble mental
est une raction une situation de contrainte
et laction thrapeutique veille en amnager le cadre.
> Ces courants structurent les trois dimensions
communes du soin, soutien psychopharmacologique,
tayage psychologique et appui social.
retenir
La perspective phnomnologique renvoie ce troisime courant.
La phnomnologie attend de lexprience du patient de nous clairer
sur nos propres fondements. Le trouble mental est une manire de
vivre la vie quotidienne, de vivre le temps et lespace, de rencontrer
les autres, de construire son monde personnel. Cest lexprience
douloureuse de nos racines profondes. On reporte alors la question
du trouble aux conditions de lexprience que le patient fait, aux
circonstances de survenue, la constellation des causes possibles.
5. Limites du modle
Les effets de milieu sont pathoplastiques : ils nont quun aspect
superficiel et risquent de rduire lapproche clinique des lments
secondaires ou priphriques. On peut aussi craindre une confusion
entre trouble mental et variation relationnelle et courir le risque de
rater la maladie mentale, voire den nier lexistence. Cest ce qui a
caractris le mouvement de lantipsychiatrie (v. Pour approfondir D).
6. Applications du modle
Dans les annes 1960, la psychiatrie sest rorganise sur la
base dune politique de secteur, approchant de la population le
dispositif de soins. Elle a install des consultations avances en
centre mdicopsychologique, et dvelopp une dynamique de
prvention en sant publique. La politique de dfense des
malades mentaux comporte des actions de protection des biens,
des modalits cliniques de validation des soins sous contrainte,
une disponibilit daccueil 24 h sur 24 en centre daccueil psychia-
trique, connect sur le service des urgences hospitalires.
2. Modle de la pathologie ractionnelle
Les symptmes rpondent laction pathogne du milieu que
lon stigmatise sous la forme du stress, qui constitue dsormais
la base dtude de la vulnrabilit.
Par stress, on entend la contrainte adaptative quimpose la
charge vnementielle (les vnements de vie portant un poids de
stress en termes de changement dans la vie quotidienne ou de
bouleversement motionnel). Les stratgies adaptatives comportent
ltayage du support social et confortent les mcanismes de
dfense psychologique face la charge vnementielle.
La vulnrabilit comprend la fois les ractions neurobiologiques
face aux contraintes et les capacits damortissement des rponses
motionnelles. Mais, par ailleurs, des mcanismes de sensibilisation
qui visent favoriser les procdures dvitement, accroissent aussi
la susceptibilit de rponse, font courir le risque de dclenchements
autonomes des processus.
Par extension seront ici runis tous les modes de rponse
une situation, quils vhiculent des donnes psychologiques
(attachement affectif) ou formelles (communication de messages).
3. Formes cliniques
Sous laspect de lindividu, dans sa relation au milieu et au
groupe dappartenance, la pathologie ractionnelle peut
emprunter la plupart des tableaux cliniques de la pathologie
mentale. Son expression propre se trouve soumise dans sa
forme aux effets du milieu, de la culture et du groupe social de
rfrence. Les conflits envisags paraissent souvent mailler
lhistoire dune relation duelle, et la problmatique psychopatho-
logique sinscrit dans la dynamique interpersonnelle qui est
alors reprise au niveau psychologique ou comportemental.
Concernant le groupe comme rfrence et lieu dintgration,
lindividu participe sa dynamique fonctionnelle qui peut tre
aborde sous divers aspects :
L fonctionnement de groupe qui seffectue au moyen dune ana-
lyse institutionnelle souvent dinspiration psychanalytique ;
L tude des modalits de communication lintrieur des groupes
que lon appelle analyse systmique ;
L tude des fonctions de support pdagogique que lon formalise
en modules pdagogiques (utilisant de plus en plus des supports
vido et des tmoignages de patients).
4. Intrt du modle
Dans le contexte dun travail sur le lien, les thrapies ne se
limitent plus au seul sujet malade mais tiennent compte des res-
sources du groupe dappartenance, soutiennent ltayage par
les pairs dans la prise en charge institutionnelle et ouvrent des
soins utilisant des modules dinformation caractre pdagogique.
Dans lapproche systmique, on rfre la maladie un trouble de
la communication familiale, anomalie caractrise par un message
paradoxal, cest--dire comportant une ambigut de sens telle
quil vhicule en mme temps une signification et son contraire
(double lien). Le malade dsign est le symptme de la famille. La
thrapie familiale ou systmique , pour induire des chan-
gements lintrieur du systme familial, utilise le principe mme
du double lien dans des interventions dites paradoxales.
1 600
Paralllement le mouvement de psychiatrie communautaire
propose des alternatives lhospitalisation au travers de structures
intermdiaires (appartements thrapeutiques, lieux de vie, clubs
de rencontre).
La psychiatrie de liaison assure les missions de diagnostic et
de soin au plus prs des patients hospitaliss, et la psychologie
mdicale sintgre naturellement dans les quipes mdicales.
La psychiatrie est appele participer de nombreuses actions
sociales et juridiques, dispositifs de crise, contrles des compor-
tements dlinquants, missions de rhabilitation sociale varies.
CONCLUSION
La connaissance des diffrents courants de pense qui consti-
tuent la psychiatrie est ncessaire lintgration pour la pratique
de son corpus scientifique, mme si lexercice de la discipline
peut privilgier lune de ces dimensions.
Font cole des rgles de fonctionnement qui articulent le primat
de lcoute arme sur le plan mdical et tendue vers le relation-
nel et la ncessit de prendre le temps ncessaire la garantir,
limportance de lapproche biographique dans la rencontre avec
MATURATION
ET VULNRABILIT
A / La psychiatrie, mdecine de lme
Par son tymologie grecque, le terme de psy-
chiatrie dsigne la mdecine de lme, cette
partie de la mdecine qui tudie et traite les
maladies mentales, les troubles pathologiques
de la vie psychique (Robert). Il faut entendre
me comme (a) principe de vie, tre de la per-
sonne vivante, cela par opposition au corps, mais
aussi (b) intelligence, esprit et sige des dsirs.
B / Les thrapies comportementales
On considre ici que le trouble mental est
appris. Les symptmes rsultent dun condi-
tionnement, et leur rduction ne peut tre
obtenue quau moyen dun dconditionne-
ment. On le vrifie au niveau exprimental en
produisant le trouble artificiellement. Chez
lanimal, lemploi dun stimulus ambigu annon-
ant la fois rcompense et punition cre un
tat de dsarroi et dinhibition. Un nouveau
conditionnement savre ncessaire. Avantage :
on exprimente sur le comportement, par le
jeu des mcanismes de renforcement et dinhi-
bition, donc avec le seul contrle de lenviron-
nement du sujet, sans toucher lorganisme,
ni sa structure interne. Inconvnient : on ne
tente pas de gurir le malade, on lui apprend
seulement modifier les conduites patholo-
giques importunes par un nouvel apprentissage.
C / Les thrapies cognitives
La cognition concerne les savoirs, les croyances,
les opinions et lattribution, par quoi lon donne
une signification causale aux vnements,
ses propres comportements, et ceux dautrui.
En cela, la cognition faonne la personnalit.
Le modle renvoie aux thories du traitement
de linformation et le trouble mental est ici li
des penses automatiques et dysfonction-
nelles et des schmas cognitifs perturbs. La
psychothrapie cognitive vise restaurer des
cognitions valides et adaptes.
D / Lantipsychiatrie
En Angleterre, une critique formelle de lorga-
nisation familiale et de linstitution psychiatrique
a conduit considrer le patient, sujet le plus
vulnrable dun groupe, comme la victime de
ce groupe dappartenance qui lui dlgue tous
ses conflits. Lvolution pjorative de la
pathologie vient de la rponse inadquate et
violente du groupe. Les soignants fabriquent
la chronicisation du trouble qui devient la seule
survie possible du patient. Alors que lquipe
et le thrapeute se devraient en fait dac-
compagner le sujet dans son voyage ,
chemin impos par la maladie mais dont le
devenir ne dpend que des modalits de lac-
compagnement (qui, il faut lavouer restent
inventer). Cette conception souligne nanmoins
limportance de la composante affective de la
relation thrapeutique et suggre le besoin
dun recentrage de la clinique et de la thra-
peutique sur le sujet.
Le modle italien rapporte le trouble mental
une situation de contrainte absurde lie aux
exigences dune socit bureaucratique et
mcanise. Lasile incarne loppression socia-
le. Seul laccs la parole des interns et de
leurs soignants peut sopposer une telle vio-
lence symbolique. Lexprience a conduit
fermer la presque totalit des hpitaux psy-
chiatriques en Italie. Une dsocialisation
accrue des patients, consquence pourtant
prvisible, prouve seulement que lon ne fait
pas simplement disparatre la maladie mentale
en supprimant ses conditions les plus superfi-
cielles. Cet chec douloureux a confirm lim-
portance thrapeutique de lhospitalisation
psychiatrique.
POUR EN SAVOIR PLUS
Trait de psychiatrie
Ey H
Paris : Masson
Principales thories dans la psychiatrie contemporaine
Lanteri-Laura G, del Pistoia L
EMC (Psychiatrie) 37006 A10 ; 10 (1981)
Troubles mentaux et troubles du comportement
Classification internationale des maladies CIM-10 Ch V (F)
Paris : OMS Genve & Masson, 1993 : 305
DSM IV Manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux
Paris : Masson, 1996 : 1008
le patient et son entourage, la capacit de mise en question du mde-
cin et de lquipe mdicale et la ncessaire ouverture aux
mtiers de ltayage social.
Mdecine du quotidien, la psychiatrie en prenant pour objet la
souffrance morale touche dautres fondements, plus idaux, que
ceux des sciences dures auxquelles la mdecine dorganes se rduit.
Mdecine de lme, la psychiatrie, par son assise culturelle,
anthropologique et philosophique, par le foisonnement des
modles pathogniques et des ressources mthodologiques
quelle utilise, par ltendue des disciplines avec lesquelles elle
est en contact, est aussi un peu lme de la mdecine. I
Pour approfondir

L
a maltraitance est un
phnomne universel
et intemporel. Elle doit
tre systmatiquement pr-
sente lesprit du mdecin,
quelle que soit sa pratique
quotidienne. Maltraitance et
danger ne constituent pas
une catgorie diagnostique
proprement parler, mais une
dmarche tiologique face
une lsion ou une situation
mdicale. Il convient donc
dadopter une position conome
au cours de la consultation :
interroger, couter, examiner,
et de ne se prononcer quen-
suite, avec circonspection.
DFINITIONS
Les dfinitions proposes par lObser-
vatoire de laction sociale dcentralise
(ODAS) sont actuellement les plus
consensuelles.
Enfant maltrait : mineur victime, de
la part de ses parents ou dadultes ayant
autorit sur lui, de violences physiques,
de cruaut mentale, dabus sexuels et (ou)
de ngligences lourdes, ayant des cons-
quences graves sur son dveloppement
physique et psychologique.
Enfant en risque : mineur qui
connat des conditions dexistence risquant
de mettre en danger sa sant, sa scurit,
sa moralit, son ducation ou son entretien,
mais qui nest pas pour autant maltrait.
Enfants en danger : ensemble des
enfants maltraits et des enfants en risque.
PIDMIOLOGIE
La famille est le milieu le plus violent qui
soit lgard de lenfant. Aucun milieu social,
aucune ethnienest pargne par ce problme.
LODAS publie chaque anne les chiffres
denfants en danger partir des signalements
parvenus lAide sociale lenfance et au
tlphone vert national (119). En 2000, le
nombre denfants maltraits tait de 18 300
(violences physiques : 6 600 ; abus sexuels :
5 500 ; ngligences lourdes :4 800 et vio-
lences psychologiques 1 400) et celui des
enfants en risque de 65 500. Ces chiffres,
relativement stables au cours des dernires
annes, constituent une approche du phno-
mne de la maltraitance, mais sont proba-
blement sous-estims. En effet, toutes les
situations de danger ne sont pas toujours
(re)connues, ni toujours signales ; par
ailleurs, lODAS ne comptabilise pas les
saisines judiciaires directes effectues
par certains partenaires, notamment les
mdecins libraux, les hpitaux et les
personnels de lducation nationale.
1 1 21
partie i / module 3
MATURATION ET VULNRABI LIT
Q 37
Maltraitance et enfants en danger
Protection maternelle et infantile
1
re
partie : Maltraitance et enfants en danger
D
r
Caroline Rey-Salmon
1
, D
r
Paul Messerschmitt
2
1. Pdiatre des hpitaux, unit mdico-judiciaire mineurs
2. Psychiatre des hpitaux, unit de psychopathologie de lenfant et de ladolescent
hpital denfants Armand-Trousseau (AP-HP), 75012 Paris
caroline.rey@trs.ap-hop-paris.fr
iPOINTS FORTSi
> Les conditions de la consultation
et la motivation du mdecin prennent
toute leur valeur en matire de reprage
des situations de mauvais traitements
et de risque. Les violences sont rarement
verbalises par lenfant ; il exprime souvent
ce quil a subi travers des plaintes
somatiques et des troubles du comportement
quil importe de savoir dcoder.
Le temps diagnostique fondamental
est reprsent par lvaluation qui doit tre
mene de faon pluridisciplinaire
et, si ncessaire, en milieu hospitalier.
> La premire obligation du mdecin est
de tout mettre en uvre pour protger
lenfant, y compris contre lavis des parents.
Le signalement est ncessaire lorsque
le projet de lquipe soignante ne permet pas,
lui seul, de faire procder aux amnagements
ncessaires la scurit de lenfant.
Quand la protection apparat urgente,
il est adress au procureur de la Rpublique ;
lorsquune valuation complmentaire est
ncessaire pour apprcier ltat de danger,
il convient de ladresser au prsident
du Conseil gnral.
comprendre
iOBJECTIFSi
Reprer un risque
ou une situation
de maltraitance
chez le nourrisson,
lenfant et ladolescent.
ref_rey 16/05/03 15:30 Page 1121
ENFANTS MALTRAITS
Lenfant peut tre conduit lhpital
pour un diagnostic de mauvais traitements ;
le plus souvent, il est amen en consultation
pour dautres symptmes, qui peuvent a
priori tre assez loigns du diagnostic,
et cest au cours de lexamen que la suspicion
de maltraitance va se faire jour.
Violences physiques
Les trois quarts des enfants hospitaliss
pour mauvais traitements ont moins de
3 ans, la moiti moins de 1 an. Le pronostic
est dautant plus grave que lenfant est
plus jeune.
1. TRAUMATISMES CRNIENS
Ils reprsentent la premire cause de
dcs chez le nourrisson maltrait. Les
fractures du crne sont prsentes chez
15 % de ces enfants et indiquent un choc
direct. Les plus vocatrices de mauvais
traitements touchent los occipital, sont
de type stellaire et mesurent plus de 5 mm
de large. Les fractures multiples, complexes,
toiles avec franchissement de suture
sont galement vocatrices.
Mais des lsions intracrniennes peuvent
exister en labsence de fracture. Ainsi,
lhmatome sous-dural sobserve essen-
tiellement chez lenfant g de moins de
2 ans ; il est le plus souvent conscutif au
syndrome dit du bb secou , cest--
dire des mouvements de translation et
de rotation brutale imposs la tte du
nourrisson, sans choc crnien direct. La
forme aigu ralise un tableau de dtresse
vitale neurologique, alors que la forme
chronique est plus difficile diagnostiquer
(augmentation de la vitesse de croissance
du primtre crnien, troubles du com-
portement, troubles digestifs type de
vomissements ou de stagnation pondrale,
signes neurologiques avec malaise et [ou]
convulsions). Un bilan prcis des lsions
doit tre tabli avec radiographies du crne,
fond dil la recherche dhmorragies
rtiniennes retrouves dans plus de la
moiti des cas, lectroencphalogramme
la recherche de crises convulsives infra-
cliniques, radiographies de squelette
complet la recherche de fractures asso-
cies et imagerie crbrale (tomodensi-
tomtrie crbrale en priode aigu). L-
tude de la coagulation permet dliminer
une pathologie de lhmostase.
2. LSIONS TGUMENTAIRES
ET DES MUQUEUSES
Lassociation de lsions tgumentaires
et (ou) des muqueuses dges diffrents
est trs vocatrice (contusions, plaies et
brulres). Elles imposent deffectuer toujours
un examen clinique complet chez un
enfant entirement dvtu. La moindre
contusion sur le corps dun nourrisson qui
ne marche pas est toujours hautement
suspecte et doit conduire une valuation.
Les principaux diagnostics diffrentiels
des ecchymoses sont les taches mongo-
lodes (taches ethniques de coloration
gris bleu, sigeant sur les lombes, le dos,
les paules ou la face antrieure des chevilles,
observes chez les enfants dorigine africaine
ou asiatique) et les traces de cao-giao
asiatique (ecchymoses linaires intercostales
postrieures, bilatrales et symtriques
qui correspondent des pratiques thra-
peutiques rituelles et sont secondaires
des frictions par un objet chauff).
3. LSIONS VISCRALES
Bien que plus rares (1 2 % des cas),
les lsions viscrales reprsentent la
deuxime cause de dcs chez lenfant
maltrait. Leur principal risque est dvoluer
bas bruit et de ne se rvler que quelques
jours aprs le traumatisme, par une sympto-
matologie abdominale aigu ou un tat
de choc. Limagerie doit tre dindication
large au moindre doute : clichs dabdomen
sans prparation, radiographie du thorax,
chographie abdominale. La tomodensito-
mtrie est effectue en complment
dexploration dune image suspecte.
4. FRACTURES
Les radiographies du squelette peuvent
permettre de porter le diagnostic. Avant
lge de 2 ans, la symptomatologie est
souvent fruste et les radiographies du
squelette complet doivent tre systmatiques.
Aprs lge de 2 ans, les clichs sont
orients en fonction de la clinique. Sont
hautement vocatrices de svices :
Ldes fractures dges diffrents ;
Lune fracture ancienne nglige avec
prsence dun cal hypertrophique ;
L un arrachement mtaphysaire ;
Lune fracture de larc postrieur dune cte ;
Lune fracture sternale ;
Lune fracture de lacromion avec arra-
chement de lextrmit de la clavicule ;
Lune fracture des pineuses et des apo-
physes transverses des vertbres ;
Lune embarrure occipitale ;
Lune fracture spirode dun os long.
5. BILAN DVALUATION
Si le diagnostic de lsions traumatiques
est gnralement ais, celui de mauvais
traitement est beaucoup plus difficile
tablir. Il repose sur un faisceau darguments
en sappuyant notamment sur :
Lle caractre des lsions, leur topogra-
phie, leur aspect multifocal, leur asso-
ciation, leur rptition (lsions dges
diffrents) et leur volution favorable
au cours de lhospitalisation ;
Llexistence dun retarddans le recours
aux soins aprs lvnement traumatique ;
Lles donnes de lentretien avec les
parents sur les circonstances du trau-
matisme. Si les parents indiquent rare-
ment tre les auteurs des mauvais
traitements, des discordances, des
incohrences, voire des invraisem-
blances peuvent parfois tre notes
entre les lsions constates et les
explications fournies ;
Llaspect de lenfant et son comporte-
ment, en sachant ne pas trop se fier
aux apparences : un enfant sale et
nglig peut ntre victime daucune
brutalit, alors quun enfant maltrait
peut avoir un aspect soign ;
Lle recueil des antcdents de lenfant
et des autres enfants de la fratrie.
Ce temps consacr lvaluation doit
tre men de faon pluridisciplinaire
(pdiatre, psychiatre, assistante sociale) ;
il est au mieux ralis au cours dune
hospitalisation. Il reprsente un temps
diagnostique fondamental qui doit per-
mettre dapprcier le rel danger couru
par lenfant et dlaborer un projet thra-
peutique cohrent.
Carences et ngligences
Elles correspondent la non-satisfaction
des besoins physiologiques (alimentation,
sommeil) et (ou) affectifs de lenfant.
1 1 22
MATURATION
ET VULNRABI LIT
ref_rey 16/05/03 15:30 Page 1122
1. DNUTRITION
Le manque dapports caloriques peut
tre responsable dune dnutrition avec
fonte du pannicule adipeux. La reprise
de poids en milieu hospitalier permet
dliminer une pathologie organique ; elle
constitue llment cl du diagnostic.
2. NANISME PSYCHOSOCIAL
Il sagit dun ralentissement massif et
isol de la vitesse de croissance staturale
chez un enfant g de 2 10 ans.
Laccroissement rapide de la taille aprs
la sparation du milieu familial est ll-
ment diagnostique principal.
3. RETARD DU DVELOPPEMENT
PSYCHOMOTEUR
Il sagit dun retard global des acquisitions
chez un nourrisson non stimul. Une
hypotonie axiale, un retard dans la prhen-
sion des objets, un retard dans lacquisition
de la station assise ou de la marche et un
retard de langage peuvent sobserver.
4. NGLIGENCES
Elles doivent tre considres comme
des mauvais traitements lorsque leurs
consquences peuvent tre graves pour
lenfant. Il peut sagir dun retard consulter
face un symptme, dun retard ladmi-
nistration dun traitement ou dun dfaut
de surveillance. La rptition daccidents
et (ou) dintoxications doit faire voquer
ce diagnostic. Certains enfants peuvent
tre victimes de mouvements sectaires
qui interdisent les vaccinations et les trai-
tements allopathiques et (ou) imposent
des rgimes dittiques aberrants.
Abus sexuels
Labus sexuel peut tre dfini comme
la participation dun enfant ou dun ado-
lescent des activits sexuelles quil nest
pas en mesure de comprendre, qui sont
inappropries son dveloppement
psycho-sexuel, quil subit sous la contrainte,
par violence ou sduction, ou qui trans-
gressent les tabous sociaux.
1. CIRCONSTANCES DE DCOUVERTE
Les circonstances dans lesquelles un
mdecin peut rencontrer un enfant ou un
adolescent victime dabus sexuel sont
multiples. Deux scnarios sont schmati-
quement possibles. Dans le premier,
labus sexuel est le motif de la consultation.
Dans le second, labus sexuel nest pas
verbalis et lenfant exprime ce quil a
subi travers des plaintes somatiques
(douleurs abdominales, cphales, malaise)
ou des troubles des conduites (fugue,
tentative de suicide, anorexie, troubles du
sommeil) quil faut savoir dcoder.
2. EXAMEN
Lexamen dbute toujours par un examen
gnral qui permet de mettre lenfant en
confiance et de rechercher des lsions
traumatiques extragnitales. Lexamen
prinal ne seffectue quavec le consen-
tement de lenfant. Il sagit dun examen
trs spcialis dont le mdecin doit sab-
stenir sil nen a pas lhabitude. Lexamen
dune victime dabus sexuel datant de
moins de 72 h et ayant comport des
actes de pntration sexuelle est une
urgence mdico-lgale. Dans ce dlai, la
recherche de sperme peut tre positive,
preuve absolue dun contact sexuel
rcent pouvant de surcrot permettre une
identification de lauteur par son empreinte
gntique.
La majorit des abus sexuels ne laissent
pas de trace sur le corps de lenfant (attou-
chements sexuels, pntration sexuelle
chez une adolescente dj sexuellement
active, fellation). Un examen ngatif
ne permet donc pas, lui seul, dliminer
le diagnostic. La parole de lenfant reste le
meilleur indicateur dune situation dabus
sexuel et doit toujours tre prise au srieux.
3. EXAMENS COMPLMENTAIRES
Dans le cas dun abus sexuel rcent,
(moins de 72 h) ayant comport des actes
de pntration sexuelle, sont raliser :
Lune recherche de sperme avec prl-
vements conservatoires par cou-
villonnage simple de tous les sites
suspects ;
Ldes tests srologiques de dpistage :
srologie de la syphilis (TPHA-VDRL
pour Treponema pallidum hemagglu-
tination-Veneral disease research
laboratory), srologie de linfection
par le virus de limmunodficience
humaine (VIH), srologie de lhpatite B
(en labsence de vaccination antrieure),
srologie de lhpatite C. La srologie
VIH est rpter 1, 3 et 6 mois pour
rechercher une sroconversion ;
Lun dosage des -HCG (-human chorio
gonadotrophin) chez ladolescente
pubre ;
Lla prsence de taches sur les vtements
(sang, sperme) impose de conserver
ceux-ci dans un sac en papier kraft en
vue dune analyse ADN ultrieure.
4. PRISE EN CHARGE IMMDIATE
En cas de pntration vaginale datant
de moins de 3 j chez ladolescente pubre,
une contraception dite du lendemain
lui est propose : Norlvo (1 comprim imm-
diatement et 1 comprim 12 h plus tard). La
mise en route dun traitement antirtroviral
doit tre discute au cas par cas.
Lhospitalisation simpose : en cas
dagression intrafamiliale, lorsque lagres-
seur prsum vit sous le mme toit que la
victime ; en cas de grossesse et (ou) de
signes voquant une infection gnitale ;
ou si le retentissement motionnel sur
lenfant ou sur son entourage apparat
majeur.
Les autres situations permettent
gnralement le maintien de lenfant au
domicile.
Violences psychologiques
Une maltraitance psychologique
accompagne naturellement les violences
physiques, sexuelles ou les ngligences
graves. Mais elle peut tre isole, lenfant
pouvant souffrir uniquement de rejet, da-
bandon, de menaces, de dvalorisation,
dinjustices criantes, voire plus activement
de cruaut mentale.
Les violences mettent en question le
dveloppement affectif et social de lenfant,
lharmonie relationnelle ncessaire ce
dveloppement, et ventuellement la
structuration mme de sa personnalit.
Nous pouvons distinguer des troubles
prcoces ractionnels aux violences
psychologiques, et des troubles tardifs
distance.
1. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES
RACTIONNELS CONTEMPORAINS
DES VIOLENCES
Cest le changement du caractre
habituel de lenfant qui signe la problma-
tique. Il peut tre remarqu en famille, par
le milieu scolaire, les amis, des personnes
gardiennes.
1 1 23
ref_rey 16/05/03 15:30 Page 1123
Une grande difficult est que lenfant
peut cloisonner ses comportements,
et sembler joyeux et insouciant dans telle
circonstance, alors quil parat dramati-
quement prouv un autre moment ou
dans un autre contexte.
Les troubles anxieuxprennent la forme
du stress ; lenfant est irritable, tendu, le
sommeil est toujours altr (troubles
dendormissement, rveils nocturnes,
cauchemars), laffectivit est souvent
rgressive (reprises dhabitudes ant-
rieures, perte dacquis et dautonomie
comme le fait daller coucher dans le lit des
parents) ; des troubles de socialisation
apparaissent, notamment en collectivit
prscolaire ou scolaire : isolement, ou au
contraire agressivit, provocation.
La dpression est une souffrance par-
ticulire. Ici, le jeune prouve une douleur
morale profonde et un sentiment de
responsabilit ou de culpabilit vis--vis
des violences subies. Pleurs, masque de
tristesse, sentiment de honte insupportable,
dvalorisation profonde de soi allant jus-
qu des ides de mort, de suicide sont les
signes reprsentatifs de la dpression. Le
discours est envahi de problmes et d-
checs de la vie, les projets disparaissent,
le sommeil est toujours trs altr, les
activits se ralentissent, les rsultats sco-
laires chutent. Lenfant ne joue plus ; il est
trop srieux, trop grave.
Les troubles des conduites sociales
peuvent occuper le devant du tableau : soit
lenfant vite les contacts, et sisole mme
de ses amis et des adultes protecteurs,
soit lenfant dveloppe au contraire des
comportements agressifs.
Il peut sagir dune dsinhibition de ses
propres pulsions, opposition, provocation,
destruction dobjets, bagarres, fugues,
dlinquance. Les pulsions agressives peuvent
se retourner contre soi-mme, notamment
chez ladolescent, avec des tentatives de
suicide apparemment inexpliques, souvent
rptitives.
La dsinhibition peut tre plus spci-
fiquement lie aux abus eux-mmes ;
lenfant ou ladolescent organisent des
comportements ludiques sexuels, sen-
suels, mises en scne provocatrices,
allusives, voire mme assez perverses
avec conduites de prostitution, plus ou
moins mles des conduites addictives
par exemple.
Au total, lapparition dun changement
global des comportements habituels, de
troubles du sommeil et dune souffrance
psychique cran doit faire penser
des faits maltraitants.
Autant que possible lenfant doit tre
examin successivement sans les parents,
et leur contact. On observe alors lauto-
nomie de lenfant, les liens affectifs, les
attitudes parentales (aspects chaleureux,
scurisant, structurant, ouvert). Les tapes
du dveloppement dans le carnet de sant,
la mise en collectivit (crche, maternelle,
absentisme scolaire), la stabilit de
lenvironnement, la fratrie, les recompositions
familiales, sont des lments anamnestiques
importants.
Lexamen psychologique comporte :
un test psychomtrique assurant dun
dveloppement normal au plan psycho-
moteur, langagier et intellectuel et des
tests projectifs (patte noire, children aper-
ception test [CAT], sceno test) permettant
de relever des dysfonctionnements relation-
nels vocateurs.
Un bilan socio-psychologique demand
avec laccord des parents pourra sassurer
des comportements en collectivit extra-
familiale.
2. SOUFFRANCE PSYCHIQUE SECONDAIRE
DISTANCE DU DBUT DES FAITS
Soit les faits maltraitants ont t ponctuels,
et lenfant forge une tentative doubli, soit
les faits maltraitants se chronicisent, et
lenfant construit un statut de victime
vivable tant bien que mal.
Le syndrome de stress post-trauma-
tique comporte lessentiel des signes de
souffrance tardive, dapparition secondaire :
L une hyperractivit motionnelle,
souvent associe une hyperactivit
motrice dsordonne, notamment
chez les trs jeunes enfants ;
L des moments de prostration ou de
retrait silencieux ;
L des somatisations varies, douleurs
abdominales, cphales, troubles des
conduites alimentaires, troubles
sphinctriens, pathologies dites psycho-
somatiques (eczma, asthme) ;
L un syndrome de rptition : rappels
des faits maltraitants, faisant irruption
dans la pense diurne ; souvenirs plus
distants au moment des retraits ; cau-
chemars rappelant des lments de
faits maltraitants ; jeux, dessins, repro-
ductions de tout ou partie des faits de
manire apparemment plus ludique ;
L une anticipation ngative : lenfant
redoute une rsurgence des actes
traumatisants, et sinterdit une per-
ception ouverte et libre de lavenir.
Troubles du dveloppement et aban-
donnisme : les maltraitances psychoso-
ciales prcoces et chroniques rorgani-
sent gravement le dveloppement de la
personnalit. On peut ainsi observer des
retards globaux de dveloppement, aussi
bien staturo-pondral, psychomoteur,
quintellectuel, avec des troubles graves
du comportement : hyperactivit motrice,
troubles graves du sommeil, troubles des
conduites sociales, pouvant faire penser
un retard mental congnital ou un trouble
psychotique.
Cest essentiellement lamlioration
et, en rgle, la rcupration du cours nor-
mal du dveloppement lors dune spara-
tion du milieu habituel qui permet le dia-
gnostic.
Mais soulignons bien que des squel-
les psychiques de maltraitances chro-
niques peuvent se greffer sur des handi-
caps congnitaux.
long terme, des enfants ayant subi
durant des annes des rejets, des spara-
tions, des ruptures, des changements
continuels de leur environnement affectif
et social, des placements, aboutissent
un tat de carence ducative et affective.
Ces personnalits sont dites abandon-
niques : le jeune prouve le monde
comme essentiellement inscuritaire,
dangereux, non fiable. Les liens sont
considrs comme inconstants, non sou-
tenants. Non seulement lindividu prouve
une habituation sa propre dvalo-
risation, sentiment essentiellement
dpressif, mais il peut mme reproduire
vis--vis de ses partenaires affectifs et
sociaux des situations dtre rejet. Il
sagit alors dune victimisation ajoute
aux antcdents traumatiques.
1 1 24
MATURATION
ET VULNRABI LIT
ref_rey 16/05/03 15:30 Page 1124
Formes particulires
de mauvais traitements
1. SYNDROME DE MNCHHAUSEN
PAR PROCURATION
La dfinition comporte 4 critres :
L maladie allgue ou provoque chez
un enfant par un parent ou un proche
de lenfant ;
L prsentation de lenfant pour le dia-
gnostic et (ou) les soins dune affection
rcurrente et (ou) persistante, abou-
tissant des actes mdicaux vise
diagnostique ou thrapeutique multi-
ples ;
L dni de la cause des symptmes par le
parent responsable ;
L amendement des symptmes lorsque
lenfant est spar du parent respon-
sable.
La clinique recouvre la plupart des
situations dcrites en pathologie pdia-
triqueet les diffrences entre une affection
spontane et une maladie allgue ou
provoque peuvent tre tnues. Les
symptmes les plus frquemment en
cause sont les convulsions, les malaises,
les troubles de la conscience, les apnes,
la fivre, la diarrhe, les vomissements,
les saignements dorigine diverse, les
ruptions cutanes et les manifestations
allergiques.
Les signes dalerte devant faire
envisager le diagnostic sont les suivants :
L la maladie prsente par lenfant
est inexplique, se prolonge de faon
anormale ou est extrmement rare ;
L il existe une discordance entre lanamnse,
lexamen clinique et les examens com-
plmentaires ;
L les traitements prescrits sont mal tolrs
ou inefficaces ;
L les symptmes surviennent uniquement
en prsence du parent responsable (la
mre le plus souvent) ;
L la mre assure une prsence presque
constante auprs de son enfant
lhpital ;
L la mre prsente des symptmes similaires
ceux de son enfant ou a une histoire
mdicale complexe et inhabituelle ;
L il existe des antcdents similaires,
des maladies inexpliques ou des dcs
chez dautres enfants de la fratrie.
Le syndrome de Mnchhausen par
procuration est rare, et son diagnostic est
toujours tabli avec retard, dans la mesure
o le mdecin participe aux mauvais trai-
tements infligs lenfant en prescrivant
des examens complmentaires invasifs et
des interventions thrapeutiques inutiles,
voire dangereuses.
2. INCESTE
Linceste est dfini comme une relation
caractre sexuel entre un enfant ou un
adolescent et un adulte qui occupe une
position dautorit parentale vis--vis de
lui, que cet adulte soit son parent biologique
ou un substitut parental. Il reprsente
environ la moiti des situations dabus
sexuels.
Les situations dinceste peuvent se
trouver dans des conditions de vie fami-
liale diffrentes :
L des familles trs dfavorises, accu-
mulant des conditions de vie dla-
bres, des conduites addictives (alcool,
drogues), des maltraitances varies,
physiques, psychiques, et sexuelles,
des carences ducatives, autant que
matrielles, et une rsistance aux
signalements et aux interventions
sociales. Linceste se situe dans un
ensemble de violences gnrales et
dinconduites sexuelles, prostitution,
promiscuit, etc. ;
L des familles de statut socioculturel
normal, dans lesquelles lenfant se
trouve aux prises avec telle personnalit
masculine (frre, pre, oncle, beau-pre,
grand pre) ou fminine, dans un
rapport singulier, o lenfant est abus,
certes sexuellement mais aussi affec-
tivement, souvent sans violence, mais
au prix de tractations, menaces, mar-
chandages Le silence ou mme la
complicit du conjoint posent un pro-
blme complexe de responsabilit
parentale ;
L des familles au fonctionnement
pathologique (elles seraient moins
de 10 % des familles incestueuses),
dans lesquelles telle personnalit
dpressive, ou perverse, voire psycho-
tique, abuse de la navet de lenfant
dans un contexte de dsquilibre
psychiatrique patent.
Il faut ajouter la ralit croissante
dallgations dinceste au cours de proc-
dures de divorce ou de sparation, fixant
les modalits de garde, de visites parentales
et dhbergement. Ici, plus encore
quailleurs, la prudence, la discrtion, et la
stricte objectivit sont de mise dans la
reproduction des allgations entendues,
lexamen physique et psychologique, les
constatations ventuelles.
Lenfant doit tre examin sans les
parents, en prsence dun professionnel
accompagnant. Les parents doivent tre
entendus, si possible sparment.
Il peut tre souhaitable de proposer
lenfant un professionnel de sexe fminin,
notamment quand il le demande.
Ce qui prvaut dans lattitude des jeunes
victimes dinceste est la honte, le sentiment
de culpabilit qui interdit la confidence, la
soumission pour viter des consquences
sur le fonctionnement familial, le sacrifice
mme de soi.
Ici pse particulirement sur le profes-
sionnel la notion de secret du dvoilement
demand par lenfant lui-mme. Le mdecin
se doit de protger lenfant dabord, et
sans dlai, au prix dune implication dans
le dysfonctionnement familial.
ENFANTS RISQUE
Lenfant risque est un mineur qui
connat des conditions dexistence risquant
de mettre en danger sa sant, sa scurit,
sa moralit, son ducation ou son entretien,
mais qui nest pas pour autant maltrait.
Nous avons voqu que, dans tout
acte mdical, lvaluation du risque de
maltraitance fait partie intgrante dun
travail de prvention.
La notion de risque apparat soit
partir dune souffrance de lenfant lui-
mme (v. les violences psychologiques),
soit partir dune situation de perturbation
adulte autour dun enfant.
Les enfants risque sont notamment
les enfants prmaturs, ou porteurs de
handicaps congnitaux, les enfants dont les
premires annes ont t entrecoupes
de sparations familiales, dhospitalisations,
de ruptures.
1 1 25
ref_rey 16/05/03 15:30 Page 1125
1 1 26
MATURATION
ET VULNRABI LIT
CERTIFICAT DE CONSTATATIONS MDICALES
Nom, qualit et adresse du mdecin.
Conditions dans lesquelles le mdecin a t amen raliser lexamen (consultationspontane,
rquisition) et personne(s) accompagnant lenfant.
Anamnse en citant entre guillemets les paroles de lenfant ou des personnes laccompagnant
et en vitant de dsigner nominalement la personne mise en cause si le certificat est remis
aux parents (lagresseur prsum sera indiqu comme un membre de la famille , un proche
de lenfant ou un inconnu selon les cas pour viter toute poursuite pour diffamation).
Examen clinique descriptif en indiquant si des clichs ont t pris.
Description de ltat motionnel de lenfant et ventuellement des personnes laccompagnant.
Examens complmentaires ventuellement raliss.
Soins et gestes prventifs ventuellement raliss.
Conclusion reprenant les principaux lments, prcisant ventuellement le nombre de
jours de lincapacit totale de travail (ITT)* et indiquant qui a t remis le certificat.
Date, signature
Certificat de constatations mdicales.
* Lincapacit totale de travail dsigne un tat o le sujet est gn dans les actes de la vie courante
(manger, se laver, shabiller, se dplacer, etc.) y compris la vie de relation. Malgr son nom, elle
nest pas lie lexercice dune activit professionnelle et un nourrisson peut en bnficier
Figure
Les situations risque sont notamment
les grands dlabrements familiaux, les
discontinuits de la charge parentale,
lisolement maternel, une pathologie
psychiatrique parentale, notamment
dpression, conduites addictives, dgra-
dation socioculturelle.
Lexamen de lenfant recherche les
signes de souffrance reconnus dans les
violences psychologiques. Il comprend :
Llexamen somatique qui fait systmati-
quement le bilan de lintgrit corporelle ;
Llexamen du fonctionnement familial
qui retrace lhistoire de lenfant, de la
fratrie, des ventuelles recompositions
familiales ;
Llvaluation des soutiens objectifs,
qualit du ou des parents ou de linsti-
tution gardienne, personne ressource ;
Lun bilan social permet de recueillir les
tmoignages de collectivits, scolaires,
institutionnelles, et des services
sociaux de secteur. Les liens avec les
professionnels intervenus prcdemment,
le carnet de sant de lenfant, sont
essentiels avant toute dcision prise
en synthse des donnes acquises.
CONDUITE TENIR
La premire obligation du mdecin est
de sassurer que lenfant maltrait ne sera
plus soumis au danger. La deuxime obli-
gation concomitante est la priorit du
soin. Une troisime obligation est de nature
prventive. Il sagit de susciter une va-
luation mdico-psychosociale permet-
tant de reprer des indices de maltraitan-
ce dans lentourage de cette victime-l.
Rdaction
du certificat mdical
Lexamen dun enfant maltrait ou en
danger doit sachever par la rdaction
dun certificat mdical (figure). La
rdaction de ce certificat rclame une
grande prudence, car il est susceptible
dtre produit en justice. Le certificat doit
tre purement descriptif, et le mdecin
doit prendre garde ne pas prendre parti
dans des conflits familiaux autour de
lenfant.
Diagnostic de mauvais
traitements certains
Lorsque les mauvais traitements sont
avrs, le mdecin doit le signifier aux
parents sans jugement ni attitude accu-
satrice et insister sur son devoir de pro-
tection lgard de lenfant. Lobjectif dune
hospitalisation aux fins dassurer lva-
luation et la prise en charge optimale de
lenfant doit tre expliqu aux parents, en
sachant que leur adhsion est souvent
obtenue si ce projet est expliqu comme
une aide et non comme une sanction. En cas
de refus, et seulement dans une situation
de danger immdiat ou en cas de menace
de retrait de lenfant de la structure hospi-
impose quun suivi court terme puisse
tre organis avec les diffrents partenaires
connaissant lenfant et sa famille (Protection
maternelle et infantile [PMI], secteur
social, cole, intersecteur de psychiatrie
infanto-juvnile). Au terme de lvalua-
tion, la famille est avertie du bilan ralis ;
elle est associe aux ventuelles dmar-
ches dune intervention administrative ou
judiciaire qui doivent lui tre prsentes
dans le sens dune aide et dun soutien.
Bien videmment, si les parents nhono-
raient pas les rendez-vous de suivi court
terme, une demande dvaluation com-
plmentaire peut tre demande via un
signalement administratif.
talire, un signalement sera adress au
procureur de la Rpublique pour obtenir
une ordonnance de placement provisoire
(OPP) permettant lhospitalisation de
lenfant contre lavis des parents.
lments de prsomption
de mauvais traitements
Mais le plus souvent, le mdecin na
quune suspicion de mauvais traitements.
En labsence dun danger immdiat et si
lge de lenfant le permet, lhospitalisation
peut ne pas tre propose demble. Cette
dcision est toujours difficile prendre et
Lorsque la prsomption de mauvais
traitements porte sur un nourrisson,
lhospitalisation doit tre la rgle, afin
dviter le risque dune issue fatale en cas
de rcidive des actes de maltraitance.
Signalement
Le signalement est lacte par lequel un
professionnel dnonce une situation de mineur
en danger une autorit quil estime comp-
tente. Ce signalement apparat ncessaire
lorsque le projet dun mdecin ou dune quipe
ne permet pas lui seul de faire procder aux
amnagements ncessaires la scurit
ref_rey 16/05/03 15:30 Page 1126
de lenfant. Nanmoins, toutes les situations
de danger ne doivent pas forcmentdboucher
sur un signalement, notamment lorsque
des actions crdibles sont ralisablesauprs
du jeune et de sa famille.
Lorsque la protection du mineur apparat
urgente, le signalement est adress au
substitut du procureur de la Rpublique
du tribunal de grande instance, dont la
permanence est assure 24 h/24. En
urgence, et notamment lorsque les parents
refusent lhospitalisation ou menacent
de faire sortir lenfant, le substitut peut pla-
cer lenfant lhpital (ordonnance de place-
ment provisoire). Il doit tre fait appel
ladministrateur de garde de lhpital
pour se faire aider dans ces dmarches.
Lorsquune valuation complmentaire
apparat ncessaire pour mieux estimer la
situation, il convient dadresser le signalement
au prsident du Conseil gnral. Celui-ci
chargera les services de lAide sociale
lenfance de procder une valuation.
Mauvais traitements
et secret professionnel
Le Code pnal stipule que les profes-
sionnels sont autoriss rvler les svices
infligs un mineur de moins de 15 ans et
une personne qui nest pas en mesure
dese protger en raison de son ge ou de son
tat physique ou psychique (art. 226-14).
Le code de dontologie mdicale prvoit
galement une drogation au secret profes-
1 1 27
iPOINTS FORTSi
> Les trois quarts des enfants hospitaliss pour mauvais traitements
ont moins de 3 ans, la moiti moins de 1 an.
Lorsque la suspicion de mauvais traitements porte sur un nourrisson,
lhospitalisation doit tre la rgle.
> Les traumatismes cranio-encphaliques reprsentent la premire
cause de dcs chez lenfant maltrait.
> Lexamen dune prsume victime dagression sexuelle ayant subi
des actes de pntration sexuelle datant de moins de 72 h
est une urgence mdico-lgale, mais le mdecin doit sabstenir
de pratiquer cet examen sil nen a pas lhabitude et orienter lenfant.
> Un certificat mdical est tabli au dcours de tout examen dun enfant
maltrait ou en danger ; il doit tre purement descriptif. Le mdecin
est dli du secret professionnel pour rvler les mauvais traitements
personne vulnrable, et notamment le mineur de moins de 15 ans.
retenir
sionnel, dicte par lintrt de lenfant
(art. 44). La rvlation des situations de
danger reste discrtionnaire pour les
professionnels condition que des mesures
de protection efficaces soient mises en
place autour de lenfant pour viter des
violences et, partant, linfraction de non-
assistance personne en danger (Code
pnal, art. 223-6).
Mort suspecte
En cas de mort suspecte (cachexie,
traumatismes vidents, doute sur des
mauvais traitements), le mdecin appel
pour remplir le certificat de dcs doit cocher
la case obstacle mdico-lgal , bloquant
ainsi la signature du permis dinhumer
A / VRAI OU FAUX ?
Les trois quarts des enfants hospitaliss
pour mauvais traitement ont entre 3 et
7 ans.
Une contusion sur le corps dun nourrisson
qui ne marche pas est toujours suspecte.
Les lsions viscrales sont la 1
re
cause de
dcs chez les nourrissons maltraits.
B / VRAI OUFAUX ?
Lenfant ne doit jamais tre examin hors
la prsence des parents.
La dcouverte de svices envers un mineur
ne dlie pas du secret professionnel.
Si la protection de lenfant apparat urgente,
un signalement doit tre adress au procureur
de la Rpublique.
3
2
1
3
2
1
C / QCM
Chez un enfant, dans le cadre dun abus
sexuel avec pntration datant de moins de
72 h, indiquer ce quil faut faire et demander
parmi les propositions suivantes :
Recherche de sperme par couvillonnage
danstous les sites suspects.
Srologie pour le virus de limmunodfi-
cience humaine (VIH) immdiate.
2
1
par lofficier dtat civil. Il reviendra alors
au procureur de la Rpublique de juger
de lopportunit dune autopsie mdico-
lgale, laquelle nul ne peut sopposer.
R p o n s e s : A : F , V , F / B : F , F , V / C : 1 , 3 , 4
Un test de grossesse chez ladolescente
pubre.
Prescription de Norlevo si pntration
vaginale chez ladolescente pubre.
Traitement antirtroviral dun mois
systmatique.
5
4
3
M I N I T E S T
VOIR AUSSI
Malaises graves du nourrisson :
le syndrome de lenfant secou
Gerard M, de Charnace G,
Billette de Villemeur Th
(Real Pediatr 2001 ; 57 : 49-52)
Imagerie de la maltraitance
Kalifa G, Cohen PA
(MT pdiatrie 1998 ; 1 : 89-96)
Maltraitance enfants et adolescents
Rey C, Bader-Meunier B, Epelbaum C
(Paris : Doin, 2002 : 156 pp)
Le syndrome de Mnchhausen
par procuration
Rey C
(Med Leg Hosp 1998 ; 1 : 3-5)
La parole de lenfant : aspects
juridiques, thiques et politiques
Rosenczveig JP, Verdier P
(Paris : Dunod, 1999 : 237 pp)
Svices sur mineurs
Tyrode Y, Bourcet S
(Paris : Ellipses, 2001 : 144 pp).
DEJ PARUS DANS LA REVUE
Violences sexuelles
Gosset D, Hdouin V
(Rev Prat 2002 ; 52 : 734-8)
Svices enfant
Ludes B
(Rev Prat 2002 ; 52 : 729-33)
Les enfants battent aussi leurs
parents
Purper-Ouakil D, Douniol M,
Le Heuzey MF, Mouren-Simeoni MC
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 : 609-11)
ref_rey 16/05/03 15:30 Page 1127
41 5
PARTIE I / MODULE 3
MATURATION
ET VULNRABILIT
Q 37
Maltraitance et enfants en danger.
Protection maternelle et infantile
2
e
partie : Protection maternelle et infantile
P
r
Antoine Bourrillon
1
, D
r
Stphane David
2
1. Service de pdiatrie gnrale, hpital Robert Debr, Paris
2. Service de sant publique et conomie de la sant, hpital Fernand Widal, Paris.
antoine.bourrillon@rdp.ap-hop-paris.fr
L
a protection maternelle et
infantile (PMI) est un
dispositif dpartemental
sectoris, rgi par des textes rglementaires et charg de pro-
mouvoir grce des actions prventives continues et des
actions de soins, la sant des femmes enceintes, des mres et
des enfants jusqu lge de 6 ans sans distinction de ressource
ni de statut social. Ces actions, confies depuis la loi de dcen-
tralisation du 27 juillet 1983 au prsident du conseil gnral de
chaque dpartement franais, sont menes par des quipes plu-
ridisciplinaires issues des milieux sanitaire et social travaillant
en coopration, afin de proposer une prise en charge mdico-
sociale globale. Lensemble de ces mesures, constitu notam-
ment par des examens systmatiques, concerne en moyenne
chaque anne 750 000 femmes enceintes et 4 500 000 enfants
gs de 0 6 ans.
Le service de PMI collabore avec lensemble des structures en
charge de lenfance ainsi quavec les praticiens libraux et fait donc
partie intgrante, avec les services dpartementaux
daction sociale (SDAS) et laide sociale lenfance (ASE), du dispo-
sitif organisant la protection administrative de lenfance en France.
DMARCHE ADMINISTRATIVE DE
LA PROTECTION DE LA MRE ET DE LENFANT
HISTORIQUE DE LA PROTECTION MATERNELLE
ET INFANTILE
Face une situation sanitaire fortement dgrade et un taux
de mortalit des enfants de moins de un an en forte recrudes-
cence (110 pour mille en 1945), la France se dote, lissue de
la Seconde Guerre mondiale et grce lordonnance du
iOBJECTIFSi
Argumenter la dmarche
mdicale et administrative
ncessaire la protection
de la mre et de lenfant.
POINTS FORTS
> La protection de la mre et de lenfant ncessite une approche globale sanitaire et sociale.
> Les objectifs initiaux de ces mesures taient purement dmographiques en augmentant
la natalit et en vitant le dcs denfants en bas ge (tableau 1).
> Lordonnance du 2 novembre 1945 est fondatrice de lorganisation actuelle de la protection
maternelle et infantile en France.
comprendre
volution des taux de mortinatalit,
de mortalit nonatale et infantile en France
(pour 1 000 naissances)
Tableau 1
1 980
8,6
5,8
10
1 990
5,9
3,6
7,3
1 994
5,2
3,2
5,9
1 970
13,3
12,2
18,2
1 996
5
3
4,8
Mortinatalit
Mortalit nonatale
Mortalit infantile
Source : INSEE
Ref_Bourrillon_cc 10/03/04 17:51 Page 415
41 6
2 novembre 1945, dun vritable programme de sant publique
denvergure nationale en faveur des femmes enceintes et des
enfants jusqu lge de 6 ans. La protection maternelle et infan-
tile ainsi officiellement cre, nest en fait que la reprise des nom-
breuses actions de protection de lenfance mises en place partir
de la fin du XIX
e,
sicle, consquences la fois du progrs mdical
mais galement de la volont du lgislateur de lutter contre le
dclin dmographique engendr par les diffrents conflits. Les
dispositions initialement mises en place visaient augmenter le
taux de natalit et viter le dcs denfants en bas ge.
Le dispositif lgislatif sera ainsi initi par la loi du 23 dcem-
bre 1874 qui instaure une organisation sanitaire pour les enfants
placs en nourrice avec la dfinition des circonscriptions
responsables de leur sant et ltablissement de statistiques sur
cette population. De multiples initiatives non coordonnes, indi-
viduelles ou institutionnelles, se dvelopperont en faveur de la
mre et des enfants grce la cration de consultations pour
nourrissons (en 1892 Paris) ainsi que des gouttes de lait qui
proposent des bouteilles de lait strilis (rendues possibles par
les travaux de Louis Pasteur) et dispensent des conseils nutri-
tionnels aux jeunes mres (1894 Fcamp). Progressivement
ces initiatives se dvelopperont dans la plupart des grandes
villes franaises mais resteront insuffisantes au regard des
besoins. La loi de 1935 tendra cette protection en portant
3 ans lge de prise en charge et en louvrant aux enfants des
familles en dtresse sociale, ceux retirs de leur famille et
tous ceux qui ont fait la demande la mairie de leur domicile. Elle
instaure galement le carnet de croissance dlivr la nais-
sance. Mais ce nest qu partir de 1945 que se mettra en place un
dispositif lgislatif complet en faveur de la famille avec principa-
lement : lordonnance du 4 octobre 1945, cratrice de la Scurit
sociale ; lordonnance du 19 octobre 1945 qui tend les lgisla-
tions couvrant les risques maladie, maternit, invalidit,
vieillesse et dcs ; lordonnance du 2 novembre 1945, fonda-
trice de la PMI ; la loi du 22 aot 1946 qui constitue une nouvelle
charte des allocations familiales.
Lordonnance du 2 novembre 1945 tend la protection tous
les enfants de moins de 6 ans, oblige les dpartements crer
ou dvelopper des consultations prnatales ou de nourrissons,
coordonne les moyens disponibles et instaure le carnet de sant
dlivr la naissance. Son objectif tait clairement dmogra-
phique et son application efficace puisque le taux de mortalit
infantile chuta 52 pour mille en 1950 puis 18,2 pour mille en
1970. Les progrs mdicaux et lamlioration du contexte cono-
mique concoururent galement cette amlioration. Cepen-
dant la fin des annes 1960 un autre enjeu de sant publique
persistait, celui des handicaps lis la grossesse et aux circons-
tances de laccouchement (hypotrophie ftale, souffrance cr-
brale, prmaturit). Ainsi, de 1968 1970, on estimait 40 000
le nombre denfants porteurs de handicaps la naissance sur
800 000 accouchements annuels. La loi du 15 juillet 1970 et lar-
rt du 27 aot 1971 dvelopprent la prise en charge prinatale
en instaurant notamment des examens de sant obligatoires,
gratuits (en PMI) ou rembourss en totalit (en mdecine lib-
rale) des ges cls du dveloppement de lenfant. Lobjectif est
la surveillance de la croissance et du dveloppement psychomo-
teur afin de dpister le plus prcocement possible les handicaps
et de favoriser leur prise en charge rapide.
Trois examens sont obligatoires (avant 8 jours, 9 mois et
24 mois) et donnent lieu, chacun, la rdaction par lexamina-
teur dun certificat inclus dans le carnet de sant. Chaque certifi-
cat comporte deux feuillets :
un feuillet administratif qui devra tre adress par les
parents la caisse dallocation familiale afin de faire valoir leurs
droits aux prestations familiales ; ce feuillet est destin prci-
ser quelques informations gnrales concernant la famille et
lenfant ;
un feuillet mdical qui sera envoy, sous pli confidentiel par
le mdecin examinateur, au mdecin-chef du service de PMI.
Le recueil de ces donnes sert produire des statistiques qui
permettent dvaluer la politique prinatale engage. Ces indi-
cateurs peuvent conduire la mise en uvre de mesures appro-
pries de prvention et de dpistage. Cependant, la qualit des
donnes collectes est dpendante des mdecins examinateurs
et ncessite une bonne connaissance du dveloppement
psychomoteur du nourrisson. Le taux de couverture de la popu-
lation est dcroissant avec lavance en ge de lenfant passant
de 93 %, en moyenne, pour le certificat des 8 premiers jours
67 % pour celui des 24 mois.
Si ncessaire, des examens complmentaires peuvent tre
raliss. Certains dentre eux sont autoriss et rembourss
100 % par lassurance-maladie, dautres sont soumis une auto-
risation pralable pour bnficier dun remboursement intgral
des frais engags. Pour les effectuer, le mdecin remplit les
feuillets fournis cet effet dans le carnet de sant.
Le mdecin responsable de PMI peut, la vue de ces certi-
ficats, contacter les mdecins traitants et faire intervenir
MATURATION
ET VULNRABILIT
Maltraitance et enfants en danger. Protection maternelle et infantile
Missions et actions de la PMI
Tableau 2
EN FAVEUR DES FUTURS PARENTS
Actions prnatales :
examen prnuptial et
examens prnatals
suivi de grossesse
mise en place daide sociale
ventuelle
Planification des naissances
et ducation familiale :
information
sur la contraception
information sur la sexualit
information sur lducation
familiale
EN FAVEUR DE LA PETITE ENFANCE
Action de prvention et de soins :
examens de sant rguliers
dpistage des handicaps
vaccination
bilan dadmission dans les crches
et coles
Action de protection :
prvention et signalement
de la maltraitance
aide linsertion denfants
handicaps
aide sociale
valuation des modes de garde :
agrer les assistantes maternelles
assurer la formation des
assistantes maternelles
contrle des structures daccueil
des enfants
41 7
des personnels de la PMI de secteur (puricultrices, pdiatres).
Par ailleurs, 20 examens cliniques sont prvus pendant les
6 premires annes de la vie.
Ce dispositif se verra rapidement renforc par :
la loi du 4 dcembre 1974 qui cre des postes de sages-fem-
mes au sein des PMI afin de lutter plus prcocement contre
la prmaturit et permet le dveloppement de laide pr-et
post-natale domicile ;
la loi de 1975 sur le handicap qui permet le dveloppement
des centres daction mdico-sociale prcoce (CAMSP) chargs de
soins et de rducation ambulatoire pour les enfants de 0 6 ans.
Les PMI participent au financement de ces structures daccueil.
La loi du 4 dcembre 1974 cre galement des centres de pla-
nification et dducation familiale chargs dassurer laccessibi-
lit pour tous des mesures modernes de matrise de la fcon-
dit, luttant ainsi contre les interruptions volontaires de
grossesse. Certains produits contraceptifs sont rembourss par
lassurance-maladie ou sont fournis gratuitement aux plus
ncessiteux dans ces centres.
Depuis les lois de dcentralisation de 1982 et 1983, ltat a
transfr aux collectivits territoriales une partie des comp-
tences de service public dont la protection maternelle et infan-
tile qui est ainsi place sous lautorit du conseil gnral de
chaque dpartement. Ainsi, selon les enveloppes budgtaires
votes par les conseils gnraux, les moyens et donc les actions
des services de PMI sont plus ou moins labors.
Enfin, la loi du 18 dcembre 1989 relative la protection, et
la promotion de la sant de la famille et de lenfance met la PMI
contribution pour la prise en charge des mauvais traitements et
raffirme son rle dans lagrment des assistantes maternelles et
la surveillance des tablissements daccueil de la petite enfance.
MISSIONS ACTUELLES DU SERVICE
DPARTEMENTAL DE PMI
Ces missions sont fixes par la loi du 18 dcembre 1989 et
le dcret du 6 aot 1992. Le service de PMI doit ainsi organiser
(art. L. 2112-2 du Code de la sant publique) [tableau 2] :
des consultations prnuptiales, prnatales et post-natales
ainsi que des actions de prvention mdico-sociales en faveur
des femmes enceintes ;
des consultations et des actions de prvention mdico-
sociales en faveur des enfants de moins de 6 ans, notamment
dans les coles maternelles ;
des activits de planification et dducation familiales;
des actions mdico-sociales prventives domicile pour
les femmes enceintes et les enfants de moins de 6 ans requrant
une attention particulire, assures la demande ou avec
laccord des intresss, en liaison avec le mdecin traitant et les
services hospitaliers concerns ;
le recueil dinformations en pidmiologie et en sant
publique ainsi que le traitement des ces informations, en parti-
culier celles issues des examens obligatoires ;
des actions de formation destines aider dans leurs
tches ducatives les assistantes maternelles accueillant des
mineurs titre non permanent ;
ldition et la diffusion de certains documents officiels (cer-
tificat mdical prnuptial, carnet de grossesse, carnet de sant
de lenfant, certificats de sant) et de la documentation dinfor-
mation remise aux parents.
Le service doit galement participer aux actions de prven-
tion des mauvais traitements et de prise en charge des mineurs
maltraits.
Il est plac sous lautorit dun mdecin et comprend des per-
sonnels qualifis, notamment dans les domaines mdical, para-
mdical, social et psychologique (art. L 2112-1 du Code de la sant
publique).
Le service de la protection maternelle et infantile fait partie
intgrante de la politique de la promotion de la sant de
la famille et de lenfance qui recouvre de multiples actions, telles
que les consultations de gntique, le diagnostic prnatal, les
centres dinsmination artificielle
DMARCHE MDICALE DE PROTECTION
DE LA MRE ET DE LENFANT
Lenfant est un tre en voie de dveloppement. En bonne
sant, vulnrable (aux risques de son environnement) ou
malade, il doit tre accompagn depuis sa conception (protec-
tion materno-ftale) jusquau terme de son dveloppement
avec une vigilance toute particulire au cours de ses premires
annes de vie (v. Pour approfondir).
PROTECTION MDICALE MATERNELLE
Toute femme enceinte a droit un suivi rgulier de son tat,
dont les objectifs mdicaux gnraux sont : lvaluation de
la qualit du droulement de la grossesse ; le reprage de la sur-
venue dvnements pathologiques susceptibles de conduire au
dpistage de toute anomalie risque datteintes de la mre et
(ou) du ftus ; la recherche de facteurs de risque (difficults
sociales ou indices de grande prcarit) [ex. : maltraitance
maternelle].
La rponse ces objectifs conduit certaines actions mdi-
cales spcifiques qui sont :
des informations assures par des conseillres conjugales et
gyncologues concernant par exemple : lducation familiale ;
la lutte contre la strilit ; lducation de la sexualit ;
la mise au point de conditions optimales de suivi de la grossesse
par les mdecins et les sages-femmes ;
des actions de facilitation de laccs aux soins de femmes ayant
des difficults sociales ou vivant dans des conditions de grande
prcarit :
lle recours ventuel des mesures daides (travailleuses fami-
liales) susceptibles daccompagner la venue du nouvel enfant
au sein de la structure familiale ;
ldes interventions coordonnes entre les services de PMI,
les diffrentes quipes (obsttriciens, pdiatres voire psy-
chologues) et les services sociaux afin de mieux dpister et
accompagner, prcocement, les futures mres risques de
maltraitance ou de vulnrabilit environnementale.
Les moyens mis en uvre pour conduire correctement ces
41 8
diffrentes actions sont la ralisation dexamens mdico-prna-
tals : le 1
er
examen doit tre pratiqu avant le 3
e
mois de la gros-
sesse ; les 6 autres sont effectus un rythme mensuel partir
du 4
e
mois de la grossesse (circulaire du 20 mars 1992).
DMARCHE DE PROTECTION DE
LA PETITE ENFANCE
La pratique dexamens systmatiques permet chez tout
enfant :
dvaluer son dveloppement staturo-pondral et psychomoteur;
de dpister le plus prcocement possible dventuelles
anomalies congnitales neurologique ou sensorielle ;
de dceler des risques (mdicaux, sociaux, psychologiques)
chez lenfant vulnrable, dont la maltraitance est lun des plus
svres ;
dinformer les familles sur les conditions optimales de suivi ;
dintervenir dans la surveillance des divers modes de garde
ou daccueil des enfants gs de moins de 6 ans.
Les services de PMI assurent des consultations gratuites
pour les enfants gs de 0 6 ans.
Vingt examens devraient tre pratiqus au cours des 6 pre-
mires annes de la vie :
lexamen du 8
e
jour ;
un examen par mois jusquau 6
e
mois ;
un examen tous les 3 mois jusqu lge de 1 an;
un examen tous les 4 mois jusqu lge de 2 ans ;
MATURATION
ET VULNRABILIT
Pour approfondir
Moyens de surveillance, de protec-
tion et dinformation de la mre et
de lenfant
Objectifs communs : prvention et
actions prcoces sur toutes les anoma-
lies environnementales, dpistage des
troubles du dveloppement, prvention
des handicaps.
I Bilans de sant : ils doivent tre
retranscrits sur le carnet de sant.
Ils prcisent :
la naissance : les modalits de
la grossesse, de laccouchement et de
lexamen du nouveau-n avec rsultats
du dpistage de maladies mtaboliques
(hyperphnylalaninmie, hypothyrodie,
mucoviscidose) et recherchent des ano-
malies sensorielles ;
au 8
e
jour, 9
e
et 24
e
mois, ils condui-
sent la rdaction des certificats de
sant.
Ces certificats sont rdigs sur des
feuillets mobiles et sont inclus dans
le carnet de sant.
Ils comportent :
un questionnaire avec :
une premire partie administrative
remplie par les parents et destine
prciser quelques informations gnra-
les concernant la famille et lenfant ;
une seconde partie strictement mdi-
cale, destine au mdecin-chef (PMI) du
dpartement ;
une attestation mdicale : ce volet est
destin la caisse dallocations familia-
les. Elle permet aux parents de recevoir
des prestations familiales.
Les informations reprennent les donnes
prsentes dans le carnet de sant
concernant notamment : ltat vaccinal,
le niveau de dveloppement psychomo-
teur, les affections ou anomalies ven-
tuelles.
I Carnet de sant mdical de maternit
Ce document, remis la mre par
le mdecin, est un outil de liaison entre
le mdecin traitant, lquipe obsttricale
et ventuellement lquipe pdiatrique
appele prendre lenfant en charge.
La dclaration de grossesse doit tre
faite auprs des services comptents de
la Scurit sociale afin douvrir les
droits de la femme enceinte. Un carnet
administratif de surveillance de la
maternit est alors dlivr. Il permet
le remboursement intgral des examens
obligatoires. Ces examens doivent tre
raliss dans les dlais requis par le
lgislateur, sous peine de suspension de
certains droits sociaux.
I Carnet de sant
Ce document runit tous les vne-
ments concernant la sant de lenfant
depuis la naissance.
Il constitue un lien entre les diffrents
mdecins qui interviennent pour la sur-
veillance mdicale prventive et les soins.
Il est confidentiel.
Il contient :
des informations concernant les prio-
des prnatales et nonatales ;
les donnes des bilans de sant (v.
supra) ;
les informations rgulirement prci-
ses concernant :
le dveloppement staturo-pondral
dont le primtre crnien (essentiel
chiffrer au cours des 2 premires
annes de vie). Les courbes de rfrence
sont utiles actualiser ;
les acquis psychomoteurs ;
la nature des rgimes alimentaires
conseills et des traitements ventuelle-
ment proposs ;
ltat vaccinal de lenfant selon les
recommandations du calendrier
vaccinal ;
le rcapitulatif des maladies conta-
gieuses et pidmiques contractes par
lenfant ;
la synthse des ventuelles hospitalisations ;
des informations concernant le groupe
sanguin et dventuelles transfusions
sanguines, des examens pathologiques
et des informations pratiques sur les
risques domestiques.
41 9
un examen tous les 6 mois jusqu lge de 6 ans.
Ces examens mdicaux prventifs peuvent tre raliss au
cours des consultations de PMI sils ne le sont en cabinet mdical priv.
Trois examens sont indispensables des ges cls :
lexamen dadaptation prinatale (examen du 8
e
jour) ;
lvaluation du dveloppement staturo-pondral et psycho-
moteur (9
e
et 24
e
mois).
Ils conduisent ltablissement de certificats mdicaux obli-
gatoires (v. infra) et permettent :
dapprcier les conditions de vie de lenfant et ses modes de garde;
dvaluer la qualit du dveloppement staturo-pondral et
psychomoteur : la croissance staturo-pondrale doit tre appr-
cie chaque examen de lenfant (les chiffres sont inscrits sur
le carnet de sant et prciss sur des courbes de rfrences).
Les principaux repres de la croissance staturo-pondrale sont
rpertori dans le tableau 3. La qualit du dveloppement
psychomoteur et intellectuel doit, de mme, tre prcise sur
le carnet de sant chaque examen, notamment loccasion
des principaux examens de sant obligatoires du 9
e
mois et de
2 ans. Cette valuation ncessite de bonnes connaissances du
dveloppement psychomoteur de lenfant (tableau 4) ;
dpister le plus prcocement possible les anomalies
congnitales (priode nonatale), neurologiques (handicaps) ou
sensorielles (visuelles ou auditives) [tableau 5] ;
assurer dautres actions mdicales de protection.
Concernant lvaluation des modes de garde, la mission de
la protection maternelle et infantile a, ici, un rle cl plusieurs
niveaux. Dans les tablissements, le mdecin est un conseiller
technique pour la cration, lamnagement et le fonctionne-
ment : il contrle le nombre et la qualification du personnel ; il
vrifie la salubrit, la conformit des locaux et des quipements ;
il peut participer lvaluation mdicale rgulire des enfants,
la qualit des soins qui leur sont dispenss, au respect du calen-
drier vaccinal, la ralisation des mesures prconises en cas
dpidmie ou de risque infectieux collectif.
Concernant lintervention auprs des enfants socialement
vulnrables, les rseaux mdecins-puricultrices de PMI ont un
rle dterminant dans le dpistage de pathologies spcifiques
(anomalies carentielles, rachitisme, saturnisme, contexte
dhospitalisations multiples). Les actions ce stade peuvent
souvent dpasser linformation pure pour conduire de vrita-
bles actions dvaluation, dorientation et de suivi.
Concernant la prvention de lenfance en danger, les mde-
cins exercent une action prventive de la grossesse et valuent
les situations familiales risques de maltraitance. Des puricul-
trices domicile peuvent intervenir pour favoriser llaboration
des liens entre la mre et lenfant. Les mdecins de PMI sont
aussi des intervenants essentiels aux mesures de protection de
la petite enfance, notamment dans le signalement ou la sur-
veillance administrative.
Quand aux enfants handicaps, il appartient aussi tout
mdecin, et plus particulirement au mdecin de PMI, de dpis-
ter le handicap comme de participer linsertion des enfants
atteints dans les structures daccueil, voire dans les tablisse-
ments spcialiss.
CONCLUSION
Le rationnel dune dmarche mdicale et administrative,
ncessaire la protection de la mre et de lenfant, sinscrit dans
une dynamique dadaptation de lenfant la couverture de ses
besoins habituels et nouveaux et de prvention des risques
Repres de croissance staturo-pondrale
Tableau 3
GE
Naissance
3 mois
9 mois
1 an
4 ans
POI DS KG
Poids normal
(PN) 3,5
6 7 (PN i2)
8 9
10 (PN i3)
16
TAI LLE ( T) CM
Taille normale
(TN) 50
60
70
75
100 (TN i2)
PRIMTRE CRNIEN CM
35
40
45
47
50
Daprs A. BOURRILLON
Pdiatrie pour le praticien (Masson 4
e
dition 2003)
NSourire relationnel 4 6 semaines
NTenue stable de la tte 3 mois
NPrhension :
dbut 4 6 mois
pouce-index 9 mois
NStation assise sans appui 8 9 mois
NStation debout avec appui 9 10 mois
NStation debout sans appui 1 an
N Marche 12 18 mois
Dates repres du dveloppement
psychomoteur du nourrisson normal
Tableau 4
Daprs A. BOURRILLON
Pdiatrie pour le praticien (Masson 4
e
d. 2003)
N la priode nonatale :
anomalies cardiovasculaires
anomalies de lexamen neurologique
organes gnitaux externes
oto-missions acoustiques
dpistages mtaboliques systmatiques
N 9 mois :
anomalies du dveloppement psychomoteur
ractions aux stimulus sonores
strabisme
N 24 mois :
anomalies du dveloppement psychomoteur
raction aux stimulus sonores
strabisme
Les dpistages cls
Tableau 5
420
auxquels ils peuvent tre exposs en proposant un arsenal com-
plet de structures qualifies et en favorisant leur accs tous,
notamment par une gratuit des soins.
Ces dmarches sont assures par des actions qui doivent
tre volutives selon les poques et lenvironnement.
Il convient, en particulier, dvaluer pour le futur les modali-
ts dune coordination des acteurs regroupant, par exemple
autour de la PMI, un rseau prinatal de la petite enfance jus-
quaux ges de 5 ou 6 ans, impliquant la surveillance prnatale,
le droulement de la grossesse, lducation des futurs parents,
le suivi en prinatalit et une aide ducative de sa famille.
Ce schma dorganisation a montr son efficacit au travers
de la rduction des diffrents taux de mortalit.
Il ne sert mdicalement rien de dpister si les capacits dorien-
tation, daide et daccompagnement ne sont pas relies cet objectif. B
MATURATION
ET VULNRABILIT
POUR EN SAVOIR PLUS
Dveloppement psychomoteur du nourrisson
Bourrillon A
Pdiatrie pour le praticien ; 4
e
dition. Paris : Masson, 2003
Missions de la PMI
Chaumien A
Pdiatrie pour le praticien ; 4
e
dition. Paris : Masson, 2003
Suivi dun nourrisson, dun enfant et dun adolescent normal :
examens de sant obligatoires (item 33)
Roussey M, Kremp K
In Bourrillon A : Pdiatrie. Paris : Masson, 2002
Dpistage des troubles visuels
Dpistage des troubles de laudition
In Bourrillon A : Pdiatrie. Paris : Masson, 2002
Roussey M, Kremp O
Code de la sant publique 2003
Code de laction sociale et des familles 2003
POINTS FORTS
> La dmarche administrative de la protection de la mre
et de lenfant repose sur un dispositif lgislatif.
> Linstauration du carnet de sant est le document
administratif de rfrence.
> Les exigences dun suivi troit prinatal et des premires
annes de la vie conduisent la programmation dexamens
de sant rguliers, permettant une valuation individuelle
et collective de ltat de sant de la mre et de lenfant.
> trois examens sont obligatoires et gratuits lge de
8 jours, 9 mois et 24 mois.
> La dmarche mdicale des missions de prvention,
dvaluation et daccompagnement de la protection
maternelle et infantile vise particulirement :
apprcier la qualit du dveloppement staturo-
pondral et psychomoteur dun enfant ;
sassurer de ses apports nutritionnels ;
identifier des facteurs de risque de vulnrabilit
(environnement immdiat, vaccins) ;
dpister prcocement des handicaps susceptibles
dengager le devenir.
> Les bilans de sant ont, comme support indispensable,
la bonne tenue du carnet de sant, document assurant
le lien privilgi entre les diffrents intervenants
susceptibles dassurer la surveillance prventive et
des soins apports aux jeunes enfants.
retenir
A / VRAI OU FAUX ?
Les missions de la protection
maternelle et infantile (PMI) ne
concernent que la priode post-natale.
La PMI coordonne des actions de
prvention de la maltraitance.
La PMI assure lvaluation des
modes de garde pour enfants.
B / VRAI OU FAUX ?
Le suivi mdical obligatoire du jeune
enfant permet de dpister des anomalies
de la croissance staturo-pondrale.
1
3
2
1 La taille dun enfant double pendant
la premire anne de vie.
Le suivi des vaccinations de lenfant
ncessite un document diffrent du
carnet de sant.
C / QCM
propos du suivi mdical prnatal, il est
exact que :
Le premier examen est effectu
pendant le premier trimestre.
1
3
2
Un seul examen par trimestre est
obligatoire.
Il concerne aussi le suivi biologique
obligatoire.
Il nest pas pris en charge par
lassurance-maladie.
Il permet le dpistage danomalie de
la croissance ftale.
5
4
3
2
R p o n s e s : A : F , V , V / B : V , F , F / C : 1 , 3 , 5 .
1
re
partie : Maltraitance et enfants en danger parue : Rev Prat 2003 ; 53 (10) : 1121-7
Lvaluation du dveloppement des caractres
sexuels et du volume des testicules,
ainsi que le suivi des courbes de croissance
en taille et de lindice de corpulence, font partie
de l'examen clinique de l'enfant et de ladolescent.
La prise en charge dun enfant amen
pour pubert prcoce se fait en 3 tapes :
sagit-il d'une pubert prcoce pathologique
ou dune variante de la pubert normale ;
en cas de pubert prcoce pathologique,
est-elle centrale ou priphrique ;
en cas de pubert prcoce centrale est-elle
secondaire une lsion et y a-t-il une indication
un traitement freinateur ?
En effet, l'augmentation prmature de la scrtion
de strodes sexuels peut induire une soudure
prmature des cartilages de croissance
aboutissant une rduction de la taille adulte.
Le retard pubertaire peut tre d une anomalie
hypothalamo-hypophysaire, gonadique ou tre
de type retard pubertaire simple.
Pdiatrie
Partie I Module 3 Q 38
lhypothalamus. Cela induit des activations successives
de lanthypophyse, des gonades, puis des tissus cibles
priphriques. Des phnomnes de rtrocontrle existent
entre chacune des tapes. En effet, lhypothalamus
scrte de manire pulsatile du luteinizing hormone
releasing hormone (LH-RH, appele aussi LRF ou
GnRH). Laugmentation de LH-RH induit une augmen-
tation de la scrtion de gonadotrophines par lant-
hypophyse (luteinizing hormone ou LH et folliculo-
stimulating hormone ou FSH) et des changements de
leur pulsatilit. Laugmentation de la scrtion de FSH
et de LH induit un dveloppement des gonades. Chez le
garon, laugmentation de FSH induit un dveloppement
des tubes sminifres et laugmentation de LH induit
une stimulation des cellules de Leydig et une scrtion
de testostrone. Ainsi, les gonades augmentent leur
scrtion de strodes sexuels, testostrone par les testicules
chez le garon et stradiol puis progestrone par les
ovaires chez la fille. Ce phnomne est appel gona-
darche . Les surrnales interviennent dans le dvelop-
pement de la pilosit sexuelle en augmentant leur scrtion
de dhydro-piandrostrone (DHA). Ce phnomne
appel adrnarche dbute avant la gonadarche ,
vers lge de 8 ans chez la fille et de 10 ans chez le garon.
Les modifications hormonales qui surviennent la
pubert sont : une modification de la rponse des gonado-
trophines la LH-RH (test) avec apparition dun pic de
LH suprieur au pic de FSH; une augmentation de la
concentration plasmatique de testostrone chez le garon
(passage de < 0,05 > 0,5 ng/ml, pour arriver un taux
adulte de 5 10 ng/mL) et de lestradiol (> 20 pg/mL) puis de
la progestrone en phase lutale chez la fille (tableau I).
L
a pubert est la priode de transition entre
lenfance et ltat adulte. Elle sexprime sur le
plan clinique par un dveloppement des carac-
tres sexuels et par une acclration de la vitesse de
croissance staturale. Elle conduit lacquisition des
fonctions de reproduction.
PUBERT NORMALE
tapes de lactivation pubertaire
Le phnomne initiateur de la pubert est encore mal
compris. En effet, le dmarrage de la pubert est secon-
daire une activation et (ou) une dsinhibition de
Pubert normale
et pathologique
Universit Ren-Descartes
et unit dendocrinologie pdiatrique
Fondation-Hpital Saint-Joseph
75674 Paris Cedex 14
Pr Raja BRAUNER
Gonadarche
Organe Hormone
Hypothalamus LH-RH ou LRF ou GnRH
Anthypophyse LH et FSH (pic LH > pic FSH)
Gonades testostrone > 0,5 ng/mL
stradiol > 20 pg/mL
Dveloppement des caractres sexuels secondaires
+ acclration de la croissance
Adrnarche
Les hormones surrnales participent la pilosit sexuelle.
tapes de lactivation pubertaire
TABLEAU I
rdp1_brauner_p81 23/12/02 11:29 Page 81
Dveloppement des caractres sexuels
Les caractres sexuels apparaissent dans 95 % des cas
entre 8 et 13 ans (moyenne 11,5 ans) chez la fille et entre
9 et 14 ans (moyenne 12,5 ans) chez le garon. Le
dveloppement des caractres sexuels secondaires est
cot de 1 5 selon la classification de Marshall et
Tanner, le stade 1 correspondant laspect prpubre et
le stade 5 au dveloppement adulte.
Il y a des variations de lge de dmarrage pubertaire
dun enfant lautre, mais la squence dapparition
des caractres sexuels secondaires est en rgle gnrale
respecte. Chez la fille, le premier signe est le dvelop-
pement dun bourgeon mammaire (souvent unilatral au
dbut) accompagn ou suivi de lapparition dune pilosit
pubienne. La pilosit axillaire apparat 1 an 1 an et demi
aprs. Lintervalle moyen entre le dbut du dveloppe-
ment des seins et lapparition des premires rgles est de
2,2 ans. Celles-ci ne deviennent cycliques quaprs 1
2 ans et les premiers cycles sont anovulatoires. Chez le
garon, le signe qui indique le dmarrage pubertaire est
laugmentation du volume des testicules. Cette
augmentation tmoigne du dveloppement des tubes
sminifres. Les testicules prpubres mesurent autour
de 2 x 1 cm et des dimensions testiculaires suprieures
3 x 2 cm indiquent une activation de laxe hypothalamo-
hypophyso-testiculaire. La scrtion de testostrone
contribue, avec les hormones surrnales, au dveloppe-
ment de la pilosit sexuelle. Elle induit une augmenta-
tion des dimensions de la verge, des rections et une
mue de la voix. Il est frquent dobserver au cours de la
pubert une intumescence mammaire appele gynco-
mastie. Celle-ci est parfois douloureuse. Elle est le plus
souvent transitoire.
Croissance pubertaire
La vitesse de croissance staturale sacclre la pubert :
le gain statural annuel passe de 5 cm avant la pubert
9 cm durant le pic de croissance pubertaire. Lge
moyen la survenue de ce pic est de 12 ans chez la fille
et de 14 ans chez le garon. Le nombre total moyen de
centimtres pris entre le dbut de lacclration staturale
pubertaire et la taille adulte est de 25 cm chez la fille et
de 28 cm chez le garon. Il reprsente 16 % de la taille
adulte. Le nombre total moyen de centimtres pris entre
la premire menstruation et la taille adulte est de 7 cm
lorsque la premire menstruation survient 13 ans. La
diffrence de taille adulte est de 13 cm entre les garons
et les filles. Cette diffrence vient essentiellement du
fait que le pic de croissance pubertaire survient plus tt
et est moins ample chez la fille que chez le garon. En
effet, la taille adulte est atteinte en moyenne 16 ans
chez la fille et 18 ans chez le garon. Cette diffrence
de dure totale de la croissance de 2 ans conduit une
diffrence de taille adulte denviron 10 cm.
La taille adulte rsulte de lquilibre entre deux processus
au niveau des cartilages de croissance, croissance et
maturation, aboutissant leur fermeture par fusion pi-
physaire. Trois hormones augmentent la pubert : les
strodes sexuels (stradiol ou testostrone), lhormone
de croissance (GH) et insulin-like growth factor I (IGFI).
Le rle respectif et la squence dintervention des st-
rodes sexuels, de GH et de IGFI dans lacclration de
la vitesse de croissance la pubert ne sont pas encore
clairs. Classiquement, cette acclration est attribue
laugmentation de IGFI. Cependant des modles animaux
et cliniques suggrent que les strodes sexuels ont un
effet direct sur les cartilages de croissance la pubert.
Lge osseux correspond pour un individu lge rel de
la majorit des individus de son sexe qui ont la mme
maturation squelettique. Pour dterminer lge osseux,
la mthode la plus utilise est celle de Greulich et Pyle.
Elle utilise la radiographie de la main et du poignet
gauches de face (un seul clich). Lapparition de los
ssamode du pouce est un repre commode car elle est
en gnral contemporaine du dmarrage pubertaire ; elle
correspond un ge osseux de 11 ans chez la fille et de
13 ans chez le garon. Lge osseux permet dapprocher
la fraction de sa taille adulte quun individu a dj prise,
et donc sa potentialit de croissance rsiduelle jusqu la
taille adulte. La prdiction de taille adulte se calcule,
pour un enfant donn, partir de sa taille et de son ge
osseux. La mthode la plus utilise est celle de Bayley
et Pinneau. Il y a une marge derreur entre la taille
prdite et la taille adulte.
VARIANTES DE LA PUBERT NORMALE
Elles sont aussi appeles puberts prcoces partielles ou
puberts prcoces dissocies. Elles ne correspondent
pas une entit nosologique relle, mais elles posent des
problmes de diagnostic diffrentiel avec les puberts
pathologiques.
Dveloppement prmatur isol
des seins chez la fille
Il est aussi appel premature thelarche. Son mcanisme
nest pas clair : stimulation transitoire par lhypothalamo-
hypophyse des ovaires ou sensibilit accrue des
rcepteurs de la glande mammaire la faible quantit
dstrognes qui est scrte normalement avant la
pubert. Le diagnostic de premature thelarche, et donc
lexclusion dune pubert prcoce pathologique, est fait
sur lge (le plus souvent < 3 ans) et le caractre isol du
dveloppement des seins : il ny a ni dveloppement de
la pilosit sexuelle, ni acclration de la vitesse de croissance
staturale, ni avance significative (> 1 an) de lge osseux
pour lge chronologique. Le taux plasmatique dstradiol
est prpubre (< 20 pg/mL). Lorsque le diagnostic de
premature thelarche est retenu, aucun traitement nest
ncessaire. Il faut cependant sassurer que le dvelop-
pement des seins reste isol, et ce avec un recul de plus
de 1 an. Son volution se fait le plus souvent vers la
rgression spontane.
P UB E RT NOR MAL E E T PAT HOL OGI QUE
PUBERTS PRCOCES
La pubert prcoce est dfinie par le dveloppement des
caractres sexuels avant lge de 8 ans chez la fille et de
9 10 ans chez le garon. On distingue les puberts
prcoces pathologiques des variantes de la pubert nor-
male. Les puberts prcoces pathologiques peuvent tre
dorigine :
centrale: ce sont les puberts prcoces vraies, secondaires
une activation prmature de laxe hypothalamo-
hypophyso-gonadique ;
priphrique : ce sont les pseudo-puberts prcoces,
secondaires une production anormale de strodes
sexuels, scrtion dorigine gonadique ou surrnalienne,
indpendante dune stimulation hypothalamo-hypo-
physaire.
La prise en charge dun enfant adress pour pubert
prcoce doit rpondre successivement 3 questions.
Sagit-il dune pubert prcoce pathologique ou dune
variante de la pubert normale ? En cas de pubert pr-
coce pathologique, est-elle centrale ou priphrique ?
En cas de pubert prcoce centrale est-elle secondaire
une lsion et y a-t-il une indication un traitement
freinateur ?
Diagnostic de lorigine
dune pubert prcoce pathologique
Chez la fille : le motif de consultation est le dvelop-
pement avant lge de 8 ans des seins, de la pilosit
sexuelle, de menstruations et (ou) lacclration de la
vitesse de croissance staturale. Lassociation du dve-
loppement des seins et de la pilosit sexuelle est le motif
de consultation le plus frquent; il correspond le plus
souvent une pubert prcoce centrale. Cela est confirm
par la rponse des gonadotrophines (LH et FSH) lin-
jection de LH-RH (test).
Les puberts prcoces priphriques isosexuelles sont
dues une production anormale dstrognes dorigine
ovarienne ou surrnale. Cette production donne un
tableau dstrognisation (dveloppement des seins,
mtrorragies). Les tumeurs sexpriment rarement par
des signes dstrognisation au 1
er
plan, mais par un
syndrome abdomino-pelvien.
Les puberts prcoces priphriques htrosexuelles
sont dues une production anormale dandrognes
dorigine ovarienne ou surrnale. Cette production
donne un tableau dhyperandrognie (dveloppement de
la pilosit sexuelle, hirsutisme, augmentation du volume
du clitoris). Elle peut venir dune tumeur ovarienne ou
surrnale, mais le plus souvent elle est due une hyper-
plasie congnitale des surrnales rvlation tardive.
Chez le garon: le motif de consultation est le plus
souvent un dveloppement avant lge de 10 ans de la
pilosit sexuelle et dune augmentation de la taille de la
verge, avec survenue drections. Le volume testiculaire
est llment qui guide vers lorigine centrale ou pri-
phrique de la pubert prcoce. En effet, des dimensions
testiculaires pubertaires (suprieures 3 x 2 cm) indiquent
une origine centrale. La rponse des gonadotrophines
Dveloppement prmatur isol
de la pilosit sexuelle
Il est aussi appel premature pubarche ou premature
adrenarche. Il correspond une maturation surrnale
prcoce avec un taux plasmatique lev de DHA et de
son sulfate. Il sagit le plus souvent (80% des cas) dune
fille ge de 6 8 ans, qui a un dveloppement prmatur
de la pilosit pubienne, associ ou non une pilosit
axillaire ou une acn. Le diagnostic de premature
pubarche est fait sur le caractre isol de la pilosit
sexuelle : il ny a ni dveloppement des seins, ni autre
signe dhyperandrognie (hirsutisme, augmentation du
volume du clitoris), ni acclration de la vitesse de
croissance staturale, ni avance significative de lge
osseux pour lge chronologique. Les taux plasmatiques
de 17OH-progestrone (norme < 2 ng/mL) et de testo-
strone (norme < 0,2 ng/mL) sont normaux; cela est contre
une hyperplasie congnitale des surrnales rvlation
tardive et une tumeur scrtant des andrognes.
Variations des premires menstruations
Un trs faible pourcentage de filles bien portantes (< 5%)
dbutent leur pubert par des menstruations. Ainsi, lors-
quune fille de 10 11 ans est vue pour un saignement
gnital alors quelle na aucun autre signe de dveloppement
pubertaire, il sagit le plus souvent dun signe de dmar-
rage pubertaire. Cependant, le saignement peut tre d
une cause locale, en particulier une tumeur ou un corps
tranger intravaginaux. En cas de doute, un examen
gyncologique adapt lge permet dexclure une anomalie.
linverse, le dlai entre le dbut clinique de la pubert
et la survenue des premires rgles peut tre suprieur
la normale. Le dlai est considr comme anormal lors-
quil est suprieur 3,5 ans. Cela conduit rechercher
des causes psychologiques, nutritionnelles, locales voire
une insuffisance ovarienne partielle.
Pubert avance
Elle est dfinie par un dmarrage pubertaire entre 8 et
10 ans chez la fille, et entre 9 et 11 ans chez le garon.
Elle pose 2 questions : faut-il rechercher une pathologie
son origine ? Y a-t-il un risque de rduction de la taille
adulte ? Lexistence de puberts avances familiales est
contre une pathologie. Lorsquil ny a pas de pubert
avance familiale ou que la progression clinique de la
pubert est anormalement rapide, un examen neuro-
radiologique de la rgion hypothalamo-hypophysaire et
des voies optiques permet dexclure une tumeur de cette
rgion. Une pubert avance peut rduire le potentiel de
croissance de 5 cm au maximum. Cette rduction ne
pose pas de problme lorsque la taille de lenfant est
proche de la moyenne, mais elle peut aggraver le dficit
statural dun enfant dj petit. Ainsi la survenue dune
pubert avance, dvolution rapide, chez un enfant
ayant une petite taille constitutionnelle peut tre une indi-
cation freiner sa pubert. Cependant, une telle dcision
doit tre limite de rares cas et prise en service spcialis.
Pdiatrie
(LH et FSH) linjection (test) de LH-RH est de type
pubertaire. Si les dimensions testiculaires sont prpu-
bres (2 x 1 cm), le taux plasmatique de testostrone
guide lenqute tiologique. Sil est bas, infrieur
0,5 ng/mL, lassociation pilosit sexuelle prcoce et
dimensions testiculaires prpubres oriente vers un
dveloppement prmatur non pathologique de la pilosit
sexuelle. Cette situation est rare chez le garon et doit
rester un diagnostic dexclusion. Si le taux plasmatique
de testostrone est suprieur 0,5 ng/mL, il sagit dune
pubert prcoce priphrique isosexuelle. La production
de testostrone peut tre dorigine testiculaire ou surr-
nalienne (avant tout une hyperplasie congnitale des
surrnales rvlation tardive ou tumeur). Si cette
recherche est ngative alors que le taux plasmatique de
testostrone est suprieur 0,5 ng/mL, il peut sagir
dune pubert prcoce centrale son dbut, vue avant
laugmentation du volume testiculaire.
Les puberts prcoces priphriques htrosexuelles
sont dues une production anormale destrognes dori-
gine testiculaire ou surrnale. Cette production donne
une gyncomastie. Elle peut venir dune tumeur testi-
culaire ou surrnale.
Puberts prcoces centrales
Elles sont beaucoup plus frquentes que les puberts
prcoces priphriques.
Formes tiologiques : le mcanisme qui induit lacti-
vation prmature de laxe hypothalamo-hypophyso-
gonadique est dans presque tous les cas inconnu.
Les causes des puberts prcoces centrales ont une
rpartition diffrente selon le sexe : elles sont le plus
souvent (80 % des cas) idiopathiques chez la fille et
lsionnelles chez le garon. En effet si la frquence des
formes lsionnelles est la mme dans les deux sexes, les
formes idiopathiques sont beaucoup plus frquentes
chez les filles que chez les garons. Le problme de
cause de la pubert prcoce centrale se pose diff-
remment selon le contexte dans lequel elle survient. En
effet, dans certains cas, il est facile de la rapporter
une cause, soit parce quelle survient chez un enfant
trait pour une pathologie connue pour tre cause de
pubert prcoce centrale (hydrocphalie, gliome du
chiasma, antcdents dirradiation crnienne), soit parce
quelle saccompagne de signes neurologiques, ocu-
laires ou cutans (maladie de von Recklinghausen) qui
orientent demble vers une cause. Mais le plus
souvent, la pubert prcoce centrale parat isole au
premier examen. Un examen neuroradiologique est fait
de manire systmatique devant toute pubert prcoce
centrale. Il doit permettre de bien analyser la rgion
hypothalamo-hypophysaire et les voies optiques, les
deux causes les plus frquentes tant le gliome des voies
optiques et lhamartome hypothalamique. En cas de
tumeur intracrnienne, les indications thrapeutiques
sont fonction du type et de la localisation de celle-ci :
exrse, radiothrapie, chimiothrapie, ou abstention
thrapeutique avec surveillance.
Formes volutives : les puberts prcoces centrales
lsionnelles et celles du garon sont volutives et le
traitement freinateur est ncessaire. linverse, chez la
fille ayant une pubert prcoce centrale idiopathique,
lvolutivit est variable dun cas lautre. Le plus souvent
(60 % des cas), il sagit dune forme classique volutive
ncessitant un traitement freinateur demble. Plus rare-
ment, il sagit dune forme peu volutive qui ne ncessite
pas de traitement freinateur demble condition de
pouvoir assurer une surveillance semestrielle.
Traitement
Laugmentation prmature de la scrtion de strodes
sexuels augmente la vitesse de croissance staturale et
acclre la progression de lge osseux. Cela peut induire
une soudure prmature des cartilages de croissance et
donc rduire la dure de la croissance, aboutissant la
rduction de la taille adulte. Les analogues du stimulus
hypothalamique des cellules gonadotropes de lhypo-
physe (LH-RH) sont utiliss forte dose pour freiner la
scrtion des gonadotrophines par lhypophyse. Ce
freinage est d loccupation par la LH-RH administr
du rcepteur de lhypophyse au LH-RH endogne.
Ils suppriment lactivit hypophyso-gonadique, et donc
la scrtion de strodes sexuels. Ils freinent ainsi la
progression de lge osseux. larrt du traitement, le
dveloppement pubertaire reprend. Il na pas t rapport
deffet secondaire de ce traitement. La fonction de
reproduction ne devrait pas tre altre, mais cela demande
tre confirm avec plus de recul. Du fait de ces lments
et du cot lev des analogues du LH-RH, la dcision de
traitement est prendre en service spcialis.
RETARDS PUBERTAIRES
Le retard pubertaire est dfini par labsence de dvelop-
pement des caractres sexuels au-del de lge de 13 ans
chez la fille et de 14 ans chez le garon. On distingue le
retard pubertaire pathologique du retard pubertaire
simple, cest--dire suivi dun dveloppement pubertaire
spontan complet. Le retard pubertaire simple est beau-
coup plus frquent chez le garon que chez la fille. Il est
responsable dun retard lacclration de la vitesse de
croissance staturale, acclration qui survient normalement
la pubert. Ceci explique que le motif de consultation
soit souvent la petite taille (figure).
Nous dtaillerons les problmes les plus frquents : les
causes, la conduite tenir devant un retard pubertaire du
garon, le syndrome de Klinefelter, le syndrome de
Turner et les indications thrapeutiques.
Formes tiologiques
Les causes du retard pubertaire peuvent tre classes en
3 groupes (tableau II) : les anomalies hypothalamo-
hypophysaires, les anomalies gonadiques, et le retard
pubertaire simple. Les anomalies peuvent tre congnitales
laxe hypothalamo-hypophyso-testiculaire est proba-
blement normal. Le dveloppement de la pilosit
sexuelle est moins informatif que laugmentation des
dimensions des testicules car il est en partie d
laugmentation des andrognes surrnaux. Lge osseux
est infrieur lge chronologique.
ou acquises. Les taux plasmatiques de gonadotrophines
(FSH et LH) sont normaux ou bas dans les anomalies
hypothalamo-hypophysaires et dans le retard pubertaire
simple, et levs dans les anomalies gonadiques.
Cependant, cette lvation napparat que lorsque lge
osseux a dpass 11 ans chez la fille et 13 ans chez le
garon. Ainsi, la mesure de ces taux permet de distin-
guer les anomalies gonadiques des autres groupes. Chez
le garon, lanomalie testiculaire peut tre limite la
fonction tubulaire (spermatogense) et dans ce cadre
seule la FSH est leve alors que la LH est normale.
Conduite du diagnostic chez le garon
La dmarche diagnostique devant un garon ayant un
retard pubertaire peut se faire en 4 tapes.
1. Absence de pubert ou signes de dmarrage
pubertaire
Le plus souvent la premire consultation pour retard
pubertaire, il y a une augmentation des dimensions des
testicules (suprieures 3 x 2 cm); cela indique que
Pdiatrie
Courbe de croissance dun garon ayant un retard
pubertaire simple : le pic de croissance pubertaire est retard
ce qui induit un changement transitoire de couloir de croissance.
Anomalies hypothalamo-hypophysaires
(hypogonadismes hypogonadotropes)
Anomalies gonadiques
(hypogonadismes hypergonadotropes)
Retard pubertaire simple
Congnitales
Insuffisance hypophysaire
globale
isole en gonadotrophines avec ou sans anosmie
Acquises
Tumeurs (craniopharyngiome, adnome prolactine)
Irradiation
Fonctionnelles
Affection chronique dcompense
Troubles psychologiques (dont anorexie mentale)
Fille
Congnitales
Anomalies des chromosomes sexuels
syndrome de Turner
dysgnsies gonadiques pures 46XX ou 46XY
Insuffisances ovariennes primitives
Acquises
chimiothrapie
irradiation
auto-immunes
Garon
Congnitales
Anomalies des chromosomes sexuels
syndrome de Klinefelter (47,XXY)
dysgnsies gonadiques (45,X/46,XY)
Anorchidie, ectopie testiculaire
Acquises
chimiothrapie
irradiation
infection, torsion, traumatisme
Causes de retard pubertaire
TABLEAU II
2. Sagit-il dune retard pubertaire
pathologique ou simple ?
Chez le garon, il sagit dans 80 % des cas dun retard
pubertaire simple. Cependant, cest un diagnostic dex-
clusion. Les lments en faveur de ce diagnostic sont:
lexistence de retards pubertaires simples dans la famille
et un taux plasmatique de gonadotrophines non lev.
En effet sil est lev (suprieur 5 9 U/L selon les
normes du laboratoire), il indique une lsion primitive
des 2 testicules. Lorsque le taux plasmatique de
gonadotrophines reste bas malgr un ge osseux sup-
rieur 13 ans, cela peut correspondre soit un dficit en
gonadotrophines, soit un retard pubertaire simple. La
rponse des gonadotrophines la LH-RH (test) est typi-
quement discriminante : en cas de dficit en gonado-
trophines, les taux plasmatiques de gonadotrophines
sont bas et naugmentent pas aprs injection de LH-RH;
en cas de retard pubertaire simple, ils augmentent.
Cependant il est souvent difficile, lorsque lge osseux
est infrieur 13 ans, de distinguer un dficit partiel en
gonadotrophines dun retard pubertaire simple.
3. La petite taille est-elle due uniquement
au retard pubertaire ?
Le pic de croissance pubertaire survient en moyenne
lge de 14 ans chez le garon. En cas de retard puber-
taire, le pic de croissance est retard, ce qui induit
un changement de couloir de croissance. Cela pose
2 questions : dune part, celle de ne pas mconnatre une
pathologie qui serait responsable du retard pubertaire
et du changement de couloir de croissance ; dautre part,
une fois une pathologie exclue, de discuter un traitement
par la testostrone. Une pathologie peut en effet sexprimer
cet ge par un ralentissement statural : malabsorption,
dficit en GH idiopathique ou surtout tumoral (en
particulier par craniopharyngiome) ou beaucoup plus
rarement hypercorticisme ou hypothyrodie par thyrodite.
Le changement de couloir de croissance secondaire un
retard pubertaire pose la question de savoir sil y a une
indication valuer la scrtion de GH. Linterprtation
des rsultats de cette valuation peut tre difficile et ce
en raison de la frquence leve, dans ce contexte, de
dficits transitoires dits fonctionnels de la scrtion de GH.
En effet, un pic bas de GH est trouv chez environ un
tiers des garons valus pour retard pubertaire et dficit
statural. Le dficit en GH dcouvert lge pubertaire
est, dans la grande majorit des cas, transitoire, en
dehors des dficits hypophysaires acquis secondaires
une lsion organique (en particulier une tumeur) de cette
rgion. De plus, un dficit transitoire en GH ne rduit
pas la taille adulte; il nest donc pas une indication un
traitement par GH.
Syndrome de Klinefelter
Le syndrome de Klinefelter survient dans 1 pour 1000
naissances de garons. Il associe de manire constante
une anomalie chromosomique et une insuffisance de la
spermatogense. Le plus souvent le caryotype est
47,XXY. Le (ou les) chromosome(s) X supplmentaire(s)
rsulte dune non-disjonction des chromosomes sexuels
la miose durant la gamtogense chez la mre ou
chez le pre. Linsuffisance de la spermatogense est
responsable dune non-augmentation du volume des
testicules la pubert, dune augmentation du taux
plasmatique de FSH et dune strilit lge adulte. Par
contre, la production de testostrone est totalement ou
partiellement prserve. Elle est le plus souvent suffi-
sante pour induire une virilisation, mais un puisement
se produit souvent au-del de lge de 30 ans. Les autres
signes sont inconstants: grande taille, gyncomastie,
retard du dveloppement mental et difficults scolaires,
cardiopathie congnitale, ectopie des testicules et ano-
malies morphologiques.
Parmi les anomalies observes dans le syndrome de
Klinefelter, celles qui constituent rellement un problme
sont la strilit et lexistence de difficults mentales et
scolaires. Le dveloppement pubertaire, spontan ou
induit, et la vie sexuelle sont normaux. La difficult
majeure dans le conseil des couples ayant un ftus atteint
est notre incapacit prvoir le risque de retard mental.
Syndrome de Turner
La frquence de ce syndrome la conception est de
1,5% mais, du fait de la frquence leve davortements
spontans, sa frquence est de 1 pour 3 500 naissances
de filles. Il associe une anomalie dun chromosome X,
une petite taille et une dysgnsie gonadique. Il peut
sagir dune anomalie de nombre (1 seul chromosome X),
dune mosaque ou dune anomalie de structure. La
taille adulte moyenne des filles qui ont un syndrome de
Turner varie de 142 147 cm selon les pays o les don-
nes ont t recueillies et selon la taille cible, calcule
partir des tailles parentales. La dysgnsie gonadique est
responsable de labsence de dveloppement spontan de
la pubert (80 % des cas), dune augmentation du taux
plasmatique des gonadotrophines (FSH et LH) et de la
strilit. Cependant des grossesses sont possibles dans
2 % des cas. Les organes gnitaux internes (vagin et
utrus) sont fminins, normaux dans la majorit des cas.
Les autres signes sont inconstants : lymphdme des
mains et des pieds la naissance, anomalies morpho-
logiques dont les plus frquentes sont un cou court voire
palm (pterygium colli), avec implantation basse des
cheveux, thorax large et cubitus valgus, nvus frquents
et nombreux, cardiopathies congnitales et malformations
rnales.
Parmi les anomalies observes dans le syndrome de
Turner, celles qui constituent rellement un problme
sont la petite taille et la strilit. Depuis peu, ces enfants
peuvent tre traits par GH et ce traitement est pris en
charge par les caisses primaires dassurance maladie. Le
traitement substitutif par trognes, puis par stro-
progestatifs, permet une croissance pubertaire normale,
un dveloppement des seins, puis la survenue de mens-
truations. Les parents ont besoin dentendre que les
testostrone ninduit pas de progression excessive de la
maturation osseuse et donc pas de rduction de la taille
adulte. De plus, il permet de prserver la minralisation
osseuse. La dcision de traitement par la testostrone
dpend du niveau de testostrone plasmatique. Elle est
prendre en service spcialis.
En conclusion, la prise en charge dun adolescent qui a
un retard pubertaire comporte : 1) la recherche dune
pathologie lorigine de ce retard ; 2) la prise des dci-
sions thrapeutiques ; 3) linformation de ladolescent.
En effet, la connaissance des lments suivants permet
de mieux grer le retard pubertaire : fonction des gonades,
vie sexuelle normale ; en cas danomalie hypothalamo-
hypophysaire, possibilit de fertilit ; en cas danomalie
testiculaire, possibilit de mise en place de prothses
testiculaires et de recours aux banques de sperme. I
organes gnitaux sont normaux, permettant une vie
sexuelle normale et que le dveloppement pubertaire
se fera normalement spontanment ou grce un traite-
ment. Le don dovocytes pour fcondation in vitro per-
met des grossesses. La prise en charge de ces problmes
justifie le diagnostic prcoce de syndrome de Turner,
une information claire des parents puis de lenfant
devenue adolescente et le recours une quipe spcialise.
Indications thrapeutiques
Lorsque le retard pubertaire survient chez un patient
suivi pour une pathologie connue, il conduit essayer
doptimiser le traitement de cette pathologie. Lorsquil est
secondaire une anomalie hypothalamo-hypophysaire
ou gonadique, il est une indication un traitement sub-
stitutif par les strodes sexuels. Le but de ce traitement
est dinduire un gain statural pubertaire, un dveloppement
des caractres sexuels secondaires puis une activit
sexuelle normale lge adulte. Il est dbut vers lge de
12 ans chez la fille et 13 ans chez le garon, en tenant
compte de la demande de ladolescent. Il est men en
3 tapes : dabord strodes sexuels faible dose pour
acclrer la vitesse de croissance sans faire progresser de
manire excessive la maturation osseuse ; puis, lorsque
la taille adulte est proche ou atteinte, passage une dose
adulte et un schma cyclique stro-progestatif pour
induire des menstruations chez la fille ; puis lorsquil y a
souhait de fertilit, et que lanomalie est hypothalamo-
hypophysaire et non gonadique, les strodes sexuels
sont remplacs par un traitement qui a pour objectif
dinduire lovulation chez la fille et de dvelopper les
tubes sminifres chez le garon. Il peut sagir dun analogue
de la LH-RH ou de lassociation de hMG (human meno-
pausic gonadotropin) effet FSH et de hCG effet LH.
Dans le retard pubertaire simple, qui touche essentiellement
le garon, le dveloppement pubertaire se fait de manire
complte mais retarde. La question se pose de savoir
sil faut acclrer le dveloppement pubertaire. Dans
notre exprience, la petite taille et labsence de dvelop-
pement des caractres sexuels sont souvent difficiles
tolrer sur le plan psychologique aprs lge de 15 ans.
Cela est encore plus marqu lorsque le retard pubertaire
survient chez un garon qui a une petite taille constitu-
tionnelle. Paralllement il a t montr que, condition
dtre utilise faible dose (environ 1/10
e
de la dose
adulte) et selon un schma dfini, le traitement par la
Pdiatrie
Les caractres sexuels apparaissent dans 95%
des cas entre 8 et 13 ans (moyenne 11,5 ans)
chez la fille et entre 9 et 14 ans (moyenne 12,5
ans) chez le garon.
La pubert prcoce est dfinie par le dveloppement
des caractres sexuels avant lge de 8 ans chez
la fille et de 9 10 ans chez le garon. La pubert
prcoce centrale est, dans plus de 80% des cas,
idiopathique chez la fille et due une lsion
intracrnienne chez le garon.
Le retard pubertaire est dfini par labsence
de dveloppement des caractres sexuels
au-del de 13 ans chez la fille et de 14 ans
chez le garon. Chez la fille, il est le plus
souvent d une anomalie gonadique
dans le cadre dun syndrome de Turner.
Chez le garon, il sagit dans plus de 80% des cas
dun retard pubertaire simple.
Brauner R. Croissance pubertaire. Facteurs endocriniens.Ann Pediatr
1995 ; 42 : 424-9.
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Pdiatrie
Q 36
Facteurs de contrle de la croissance
Ils sont multiples et intriqus.
Facteurs gntiques
La transmission hrditaire du caractre taille se fait
sur un mode polygnique et multifactoriel.
Facteurs denvironnement
1. Nutritionnels
Croissance et nutrition sont intimement lies. La
restriction calorique et protique entrane un ralentisse-
ment puis un arrt de la croissance; on note une diminution
importante du taux dIGF-1 (insulin-like growth factor I)
srique et un tat de rsistance lhormone de croissance
(growth hormone) avec scrtion leve de lhormone
de croissance ainsi que des modifications des protines
de liaison des IgF. Le dficit dans certains cas est plutt
qualitatif : dficit dapport ou de synthse dun acide
amin essentiel, de certains facteurs vitaminiques ou de
micro-lments (ex. : rgimes dsquilibrs, nutrition
parentrale prolonge, dficit en vitamine D ncessaire
labsorption calcique et la minralisation du sque-
lette). La nutrition du ftus peut tre compromise
pendant la grossesse du fait de facteurs vasculaires
dorigine maternelle.
2. Socio-conomiques
Ils interviennent par le biais de carences dapports ner-
gtiques.
3. Psycho-affectifs
Des carences svres peuvent entraner un ralentisse-
ment de la croissance.
Facteurs endocriniens
Ils interviennent dune faon ou dune autre sur la
croissance post-natale en longueur des os avec pour
organe-cible le cartilage de conjugaison organis en
couches cellulaires superposes correspondant des
stades successifs de diffrenciation et de maturation des
chrondrocytes.
Le retard de croissance staturale et (ou) pondrale est
dfini par une taille et (ou) un poids infrieurs la
2
e
dviation standard par rapport la moyenne des
courbes de rfrence tablies en fonction de lge et du
sexe (en France, les courbes de Semp et Pdron, bien
que dj un peu anciennes du fait de laugmentation
sculaire de la taille et qui par ailleurs prennent insuffi-
samment en compte les petites tailles ethniques des
migrants). Dans certains cas, le retard nest pas trs
important ou bien on ne dispose que dun seul chiffre.
Lapprciation cintique de la croissance revt alors une
valeur fondamentale. Elle seule permet de reconnatre
lenfant a priori normal (vitesse de croissance rgulire
dans un mme couloir entre 2 et + 2 DS) et une situa-
tion a priori pathologique (ralentissement ou cassure de
la croissance avec changement de couloir).
Lindice de masse corporelle ou indice de Quetelet
(poids en kg/taille en m
2
) dfinit lhypotrophie pondrale
pour des valeurs infrieures au 3
e
percentile.
Les courbes sont prsentes dans le carnet de sant et il
appartient au mdecin de les actualiser lors de chaque
consultation, au minimum tous les 6 12 mois, plus
souvent lors des 2 premires annes de la vie.
La taille dfinitive peut tre prdite partir de tables
(Bailey-Pineau) ou par comparaison avec la taille-cible
dduite des tailles parentales :
Taille pre + taille mre / 2 + 6,5 cm (garon) ou 6,5 cm (fille)
Cette notion de taille-cible est cependant discutable si le
pre et la mre sont de taille trs diffrente lun de lautre.
Retard de croissance
staturo-pondrale
DR Marie-Hlne ODIVRE, PR Michel ODIVRE
Service de pdiatrie, hpital Antoine-Bclre, 92141Clamart Cedex.
La croissance est un des tmoins de ltat
de sant de lenfant.
Son valuation repose sur lanalyse rigoureuse
des courbes de taille et de poids qui doivent
tre rgulirement rpertories dans le carnet
de sant.
Une taille infrieure 2 dviations standard
et plus encore un ralentissement de la vitesse
de croissance imposent un interrogatoire
et un bilan clinique approfondis.
Des examens complmentaires appropris
seront ventuellement demands en fonction
de lorientation diagnostique.
1. Hormone de croissance (GH)
Hormone polypeptidique synthtise et scrte par la
cellule somatotrope de lanthypophyse, elle joue un
rle essentiel dans la croissance et participe aux rgula-
tions mtaboliques. Cette scrtion de lhormone de
croissance obit des mcanismes de rgulation com-
plexes contrlant le dveloppement hypophysaire et
lexpression du gne de lhormone de croissance faisant
varier les taux dAMPc dans la cellule somatotrope ;
ceux-ci sont contrls par 2 peptides hypothalamiques
antagonistes, lhormone de croissance RH (releasing
hormone) stimulatrice et la somatostatine inhibitrice,
dont la scrtion fait lobjet dun rtrocontrle par
lhormone de croissance.
La scrtion de lhormone de croissance est pulsatile
et essentiellement nocturne. Elle est module par lexer-
cice, ladministration dacides amins, le jene, lhypo-
glycmie. Les taux circulants de lhormone de croissance,
levs en priode nonatale, diminuent ensuite pour
remonter lors de la pubert sous laction des hormones
sexuelles.
Lhormone de croissance stimule au niveau de lhpato-
cyte la production dIGF-1 successivement appel facteur
de sulfatation du cartilage, somatomdine et enfin
IGF-1. LIGF-1, vhicul dans le sang par des protines
porteuses (IGFBP ou insulin like growth factor binding
protein) stimule au niveau des chondrocytes la synthse
et la scrtion des protines matricielles du cartilage o
il agit tous les stades de maturation. LIGF-1, son
tour, exerce un rtrocontrle ngatif sur la scrtion et
lexpression du gne de lhormone de croissance.
2. Hormones thyrodiennes
Elles stimulent la scrtion de lhormone de croissance
et contrlent la production dIGF-1. Elles jouent surtout
un rle sur la maturation du cartilage de conjugaison
plus que sur sa croissance.
3. Hormones glucocorticodes
Alors quelles stimulent lexpression du gne de lhor-
mone de croissance par diffrents mcanismes transcrip-
tionnels ou post-transcriptionnels, leur excs entrane un
arrt de la croissance et de la maturation par diminution
de la scrtion de lhormone de croissance et du pool
des IGF-1.
4. Hormones sexuelles
La testostrone chez le garon et les strognes chez la
fille acclrent la croissance du cartilage de conjugaison
et surtout sa maturation aboutissant une ossification et
finalement un arrt de la croissance. Sous laction des
strodes sexuels lors de la pubert, laugmentation de
lhormone de croissance induit une lvation dIGF-1.
Des arguments rcents plaident galement en faveur de
laction directe de lstradiol sur la maturation du
cartilage de croissance, chez la fille et le garon.
Investigation dun retard de croissance
Interrogatoire
Il comprend :
les antcdents familiaux : taille, poids, volution
pubertaire des parents et de la fratrie, contexte socio-
conomique et affectif ;
les antcdents personnels : droulement de la grossesse,
taille, poids et primtre crnien de naissance, modalits
de la naissance (anoxie, hypoglycmie), alimentation,
pathologie associe, en particulier chronique.
Examen clinique
Il value : ltat nutritionnel ; le stade pubertaire (cota-
tion de Tanner en stades de I V) ; le caractre harmo-
nieux ou non du retard : hauteur en position assise et
longueur des membres. Il recherche : un syndrome dys-
morphique ; une maladie chronique (cur, poumons,
tube digestif, reins, squelette, maladie mtabolique).
Interprtation des courbes de croissance
Elle repose sur une analyse rigoureuse des courbes ant-
rieures inscrites dans le carnet de sant (fig. 1 4).
1. Chez le ftus
Les mensurations chographiques rptes de la longueur
du fmur, des diamtres abdominal transverse et bipa-
rital sont comparer avec les normes (Leroy-Lefort en
le-de-France, Lubchenko aux tats-Unis) en fonction de
lge gestationnel calcul depuis le 1
er
jour des dernires
rgles ou partir des donnes de la 1
re
chographie
(12-14 semaines de grossesse) [fig. 5].
2. Chez lenfant
Il existe une croissance rapide au cours des 4 premires
annes de vie (en particulier la 1
re
) puis une croissance
peu prs linaire de 4 5 cm par an de lge de
4 ans celui de la pubert. Celle-ci saccompagne dune
pousse de croissance suivie dune dclration puis
dun arrt dfinitif, plus prcoce chez la fille (14 ans)
que chez le garon (16 ans).
Taille et poids doivent tre valus avec la plus extrme
rigueur : talons joints, genoux en extension, abdomen
rentr et tte droite. La comparaison des courbes de
taille et de poids est parfois dj suggestive dune orien-
tation tiologique : prcession de quelques mois du
retard pondral sur le retard statural en cas de malnu-
trition ou malabsorption digestive ; retard statural associ
une courbe pondrale normale ou excessive en cas
dhypothyrodie ou dhypercorticisme.
Maturation osseuse
Lge osseux (AO) est apprci par convention sur
lhmisquelette gauche en valuant la chronologie
dapparition des poids dossification et leur morphologie.
R E TAR D DE CROI S S ANCE S AT URO- P OND R AL E
Pdiatrie
Courbes de vitesse de croissance (garons).
2
Courbes de taille et poids (garons).
1
Courbes de taille et poids (filles).
3
Courbes de vitesse de croissance (filles).
4
De la naissance 3 mois, on utilise une radiographie
du membre infrieur. Les points calcanen et astragalien
apparaissent avant la naissance. Les noyaux fmoral
infrieur, tibial suprieur et cubodien, apparaissent chez
le nouveau-n
Au-del de 3 mois, on compare les clichs de la main
et du poignet de face en rfrence latlas de Greulich et
Pyle. Dautres mthodes (Lefebvre comptabilisant tous
les points dossification et lhmisquelette jusqu 5 ans ;
Sauvegrain et Nahum tudiant la maturation osseuse du
coude) peuvent aussi tre utilises. La fusion des noyaux
de la crte iliaque signe la fin de la croissance (cotation
de Risser).
Examens complmentaires
Comme toujours, ils ne sont indispensables que pour
confirmer ou infirmer une hypothse tiologique.
Les explorations endocriniennes en particulier ne sont mises
en uvre quen fonction de lorientation diagnostique.
Causes des retard de croissance
staturale
Causes videntes
1. Retard de croissance intra-utrin (RCIU)
La croissance ftale dpend dun quilibre entre diffrents
facteurs de dveloppement des compartiments maternel,
ftal et placentaire. Elle dpend du stade de gestation et
reste domine par limportance des apports nutritionnels
(nutriments, oxygne, eau, macromolcules) au ftus.
Lhormone de croissance ne joue pas de rle essentiel
mme si lIGF-1 ftal et surtout linsuline jouent un
rle majeur dans la croissance ftale, en particulier au
niveau placentaire. Le retard de croissance intra-utrin
est dfini par un poids et (ou) une taille infrieurs au
10
e
(retard de croissance intra-utrin modr) ou au
3
e
(retard de croissance intra-utrin svre) percentile.
Un retard de croissance intra-utrin harmonieux ou
symtrique (le poids, la taille et le primtre crnien sont
touchs de faon proportionnelle) tmoigne dune atteinte
prcoce au cours de la grossesse, avant la 28
e
semaine,
avec son risque datteinte crbrale. La coexistence
dune malformation ou dun syndrome dysmorphique
est en faveur dune cause ftale intrinsque.
Un retard de croissance intra-utrin dysharmonieux
ou asymtrique (faible poids avec une taille et un
primtre crnien relativement conservs) oriente vers une
cause nutritionnelle extrafoetale et dbute relativement
tardivement au cours de la grossesse. Leur pronostic, en
labsence de souffrance ftale et de prmaturit impor-
tante, est en gnral bon.
Les causes de retard de croissance intra-utrin sont
nombreuses (tableau I) en sachant que 30 40 % dentre
eux restent inexpliqus.
Des examens complmentaires varis peuvent tre nces-
saires, fonction de lorientation tiologique (recherche
dune consanguinit, antcdents de retard de croissance
intra-utrin ou de malformations, de fausses couches rp-
tes, radiographies du squelette, caryotype, srologies,
mesures doppler) sans omettre lexamen du placenta.
La majorit des retards de croissance intra-utrins de
cause placentaire ou maternelle ont une croissance post-
natale marque par une vitesse de croissance dite de
rattrapage portant ds les premiers mois de vie sur le
poids puis sur la taille avec une rcupration normale
vers lge de 2 ans ; 10 35 % des enfants gardent un
retard statural infrieur 2 DS. Le recul actuel, pour
ces derniers, est encore insuffisant mais on estime que
10 % des retards de croissance intra-utrins, toutes causes
confondues, pourraient bnficier dun traitement par
lhormone de croissance.
2. Retard de croissance avec syndrome
dysmorphique
Il peut sagir :
dune dysplasie squelettique parfois suspecte sur des
antcdents familiaux, ou reconnue lors des chographies
ftales, ou la naissance devant une morphologie
Courbes de Leroy-Lefort (diamtre biparital).
5
DIAMTRE BIPARITAL
dun syndrome de Turner dont la relative frquence
(0,4/1 000 naissances) doit conduire le rechercher
systmatiquement si le morphotype (tableau II) nest pas
vident, en particulier chez toute fille prsentant un
retard statural (99 % des cas) et (ou) un impubrisme
(80 % des cas).
Le diagnostic est bas, non plus sur labsence de chro-
matine sexuelle dans les noyaux cellulaires prlevs par
frottis buccal (fiabilit insuffisante en raison des
mosaques) mais sur le caryotype : les principales ano-
malies chromosomiques observes sont domines par la
frquence de la formule 45, XO (50 60 % des cas). A
ct de la prise en charge de limpubrisme, le retard
statural du syndrome de Turner fait partie des indica-
tions de traitement par lhormone de croissance qui per-
met un gain final denviron 5 6 cm de taille, avec une
taille dfinitive denviron 150 cm.
3. Retard de croissance secondaire
une maladie chronique
Les maladies chroniques peuvent retentir sur la croissance
du fait dune hypoxie, dune carence dapport (anorexie) ou
dabsorption, dune augmentation du mtabolisme de base,
de troubles mtaboliques et (ou) hydro-lectrolytiques.
Hypoxies chroniques : cardiopathies cyanognes,
insuffisance respiratoire, anmies svres, thalassmie
majeure
Insuffisance rnale chronique saccompagnant dune
filtration glomrulaire infrieure 50 mL/min/1,73 m
2
(il existe une rsistance priphrique relative lhormone
de croissance) ; tubulopathies (syndrome de De Toni-
Debr-Fanconi, en particulier cystinose ; diabte insipide
nphrognique). Latteinte rnale nest pas toujours
vidente, do lintrt dune valuation systmatique
de la diurse et de la pression artrielle chez tous les
sujets prsentant un retard statural.
particulire que prcisent les radiographies du squelette.
Ces dysplasies sont parfois moins videntes, dcouvertes
plus tardivement devant un retard de croissance isol.
Les plus classiques sont lachondroplasie, la maladie
des piphyses ponctues, la dysplasie thoracique
asphyxiante, et de dcouverte parfois retarde : lhypo-
chondroplasie, la dyschondrostose, des dysplasies
mtaphysaires, polypiphysaires ou spondylo-piphysaires.
La pycnodysostose ou maladie de Toulouse-Lautrec
est galement une cause classique de nanisme ;
dun syndrome dysmorphique congnital avec (muco-
polysaccharidoses) ou sans anomalies squelettiques,
avec ou sans anomalie chromosomique. Les dysmorphies
associes (viscrale, squelettique), parfois un retard
mental sont, plus que le retard statural parfois absent,
lorigine de leur caractrisation (syndromes de Russel,
Cornelia de Lange, Seckel, Smith-Lemli-Opitz, Willi-
Prader, Laurence-Moon, Leprechaunisme, Noonan,
pseudohypoparathyrodie) sont des exemples daffections
qui restent exceptionnelles et dont le diagnostic est
facilit par la confrontation de documents photogra-
phiques et la consultation de bases de donnes ;
Pdiatrie
Retard statural
Impubrisme secondaire la dysgnsie gonadique
Hygroma kystique du cou au cours de la grossesse
Lymphdme des extrmits et palmure du cou
(syndrome nonatal de Bonnevie-Ullrich)
Pterygium colli (cou palm)
Implantation basse des oreilles et des cheveux
Thorax en bouclier avec cartement mamelonnaire
Cubitus valgus
Nvus thoracique
Coarctation de laorte, malformations rnales
Diverses anomalies osseuses (inconstantes)
Principaux signes
du syndrome de Turner
TABLEAU II
Causes ftales
constitutionnelles :
anomalies chromosomiques : trisomies 18, 21 et 13,
monosomies X
syndromes dysmorphiques et polymalformatifs,
en particulier ceux qui atteignent le squelette
acquises :
infectieuses : surtout cytomgalovirus et rubole
toxiques : alcool, cocane, crack, chimiothrapie,
radiations ionisantes
Causes placentaires : insuffisance de substrats
traversant le placenta et (ou) rduction du dbit
sanguin dans les vaisseaux utrins)
grossesses multiples +++
toxmie gravidique +++
anomalies dinsertion placentaire ou vlamenteuse
malformations utrines
mosacisme confin au placenta
Causes maternelles
malnutrition, hypoxie chronique
syndrome antiphospholipidique, drpanocytose
tabac ++, alcool, opiacs (mcanismes multiples)
diabte sucr svre et autres maladies chroniques
Principales causes de retard
de croissance intra-utrin
TABLEAU I
Affections digestives : lintolrance au gluten (maladie
cliaque) illustre bien la prcession dun retard pondral
majeur sur le retard statural plus modr et en retour,
sous rgime, la rapide correction du retard pondral pr-
cdant de quelques mois celle du retard statural ; maladies
inflammatoires du tube digestif, en particulier maladie
de Crohn (le retard de croissance peut prcder les
manifestations cliniques) et colite ulcreuse : mucovis-
cidose et autres causes dinsuffisance pancratique
externe ; cirrhoses lorsquelles saccompagnent dune
cholestase (les cirrhoses isoles qui saccompagnent
dun retard statural doivent faire rechercher une maladie
inflammatoire digestive)
Maladies mtaboliques : glycognoses, mucopoly-
saccharidoses, mucolipidoses
Toutes ces affections chroniques lorsquelles se prolongent
ladolescence entranent un retard pubertaire. Un retard
statural et (ou) pubertaire peut tre le signe rvlateur
dune affection chronique passe inaperue, justifiant la
mise en uvre dexamens complmentaires appropris
(paisseur du pli cutan, mesure du rapport cortico-
diaphysaire, signes biologiques de malnutrition, dosage
des anticorps anti-gliadine et autres, test de la sueur,
bilan rnal, colonoscopie ).
Autres causes de retard statural,
moins videntes sur le plan clinique
1. Causes endocriniennes
Alors que le mcanisme du retard statural nest pas
toujours dmontr dans les maladies chroniques, lex-
ception de leffondrement de lIGF-1 et dlGFBP3
contrastant avec une rponse variable aux preuves de
stimulation de lhormone de croissance dans les mal-
nutritions, il existe en principe une relation assez claire
entre le retard de croissance et ses causes endocriniennes,
relation qui est la base des mthodes dinvestigation
biologique.
Les dficits en hormone de croissance : les manifes-
tations cliniques varient en fonction de lge, de la
cause, de lintensit du dficit, de son caractre isol ou
associ dautres dficits hypophysaires.
En priode nonatale, on pense un dficit anthypo-
physaire devant un ictre prolong bilirubine conjugue,
des pisodes dhypoglycmie, un micropnis.
Lexamen recherche des anomalies de la ligne mdiane
(incisives, labio-maxillaires, vlopalatines, oculaires) et
limagerie par rsonance magntique des anomalies des
structures mdianes du systme nerveux (agnsie du
corps calleux, agnsie septale, dysplasie septo-optique du
syndrome de De Morsier, interruption de la tige pituitaire
associe ou non une hypoplasie hypophysaire).
Dans lenfance, outre les exceptionnelles malformations
hypothalamo-hypophysaires prcdemment dcrites qui
se rvlent habituellement vers lge de 3 ans par un
inflchissement de la courbe staturale, les causes
tumorales doivent toujours tre recherches, en parti-
culier lorsque la cassure de la courbe staturale est nette
et quelle survient aprs lge de 3 ans. Des signes neuro-
logiques et (ou) une hypertension intracrnienne appa-
raissent souvent plus tardivement. Ltude du champ visuel
est ncessaire. Limagerie par rsonance magntique
(IRM) est lexamen de choix qui mettra en vidence un
craniopharygiome (9% des tumeurs crbrales de lenfant)
point de dpart hypophysaire ou suprasellaire, un gliome
du chiasma (rechercher les taches cutanes dune neuro-
fibromatose), un astrocytome, linfiltrat dune histiocytose
de Langerhans parfois rvl par un diabte insipide (la
classique maladie de Hand-Schuller-Christian associe un
diabte insipide, des lacunes crniennes, une exophtalmie).
Lirradiation et la chimiothrapie utilises dans le traitement
des cancers et le conditionnement la greffe de moelle
peuvent ralentir la croissance en induisant un dficit en
hormone de croissance, en hormones thyrodiennes ou
lge pubertaire en strodes sexuels ; les cartilages de
conjugaison peuvent par ailleurs tre directement lss
par lirradiation.
La taille finale peut aussi tre rduite du fait de lapparition
dune pubert prcoce centrale induite par lirradiation
crnienne.
Le dficit idiopathique en hormone de croissance
reprsente environ 60 70% des insuffisances compltes
en hormone de croissance, isoles ou associes au dficit
dautres hormones anthypophysaires.
Trs rarement rvl en priode nonatale (v. supra), le
retard statural qui le caractrise sinstalle habituellement
de faon progressive entre lge de 2 et 3 ans, parfois
plus tard. Des petits signes associs sont frquents :
visage triangulaire avec front bomb et petit menton,
petites extrmits, peau fine, adiposit tronculaire relative.
Le risque de porter avec excs un diagnostic de dficit
idiopathique complet en hormone de croissance partir
dun test de stimulation conduit les prescripteurs dhormone
de croissance exiger des critres stricts :
retard statural dau moins 2 DS;
vitesse de croissance infrieure 1 DS pour lge
(sauf avant 2 ans) ;
dosage de lhormone de croissance rfrenc au
contrle national de qualit ;
valeurs de lhormone de croissance infrieures 5 ng/mL
lors dune stimulation couple ;
valeurs de lhormone de croissance infrieures 5 ng/mL
lors dune autre stimulation (insuline, ornithine, cloni-
dine) ;
chez un enfant dont le poids ne dpasse pas 120 % du
poids idal pour la taille.
La mesure des concentrations circulantes de lIGF-1 et
de lIGFBP3 nest pas de pratique courante et leurs valeurs
dpendent de lge.
Lintrt de toutes ces investigations est naturellement
centr sur les possibilits dun traitement substitutif par
lhormone humaine recombinante. Les paramtres
influenant la taille finale des patients traits sont : la
taille des parents, le sexe, la dose de lhormone de crois-
sance administre, lge de dbut et la dure du traitement
(au fil du temps, leffet sur la croissance diminue), la
frquence des injections sous-cutanes. Une acclration
Le diagnostic des autres petites tailles constitutionnelles
( essentielles ou idiopathiques ) nest retenu quen
labsence de toute autre cause de retard statural dcelable
au terme dinvestigations approfondies. Elles sont
caractrises par une morphologie normale, une taille et
un poids de naissance normaux (ce qui les distingue des
retards de croissance intra-utrins persistants), un ralen-
tissement statural apparaissant avant lge de 4 ans et
plus ou moins durable, une vitesse de croissance au-del
de lge de 4 ans proche de la normale, une maturation
squelettique intermdiaire entre lge chronologique et
lge satural ; cette dernire saccentue partir de lge de
10-11 ans si bien que la pubert nest gure retarde. La
taille finale est souvent plus leve que dans les petites
tailles familiales. Lenjeu est essentiellement psycholo-
gique ncessitant un suivi rgulier de ce qui ne constitue
pas proprement parler une anomalie mdicale.
4. Retards simples de croissance et de pubert
Ils sont plus frquents chez le garon. La croissance
staturale jusque-l normale sinflchit entre 8 ans et la
pubert. Lge osseux est en retard sur lge chrono-
logique ce qui laisse esprer une taille finale satisfaisante ;
souvent un ou les deux parents ont eu une pubert
tardive. I
franche de la vitesse de croissance passant de moins de 4
plus de 7 cm par an indique une rponse positive. Les meilleurs
rsultats semblent tre obtenus en traitant prcocement
(avant que le retard soit majeur) avec une dose suffisante
(de lordre de 1 UI/kg/semaine), 6 jours par semaine.
Un certain nombre danomalies gntiques sexprimant
de faon sporadique ou familiale, impliquant un ou plu-
sieurs gnes, commencent tre reconnues comme
causes de dficit isol ou multiples en hormone de
croissance, quil sagisse de mutations ou de dltions.
Les mieux connues lheure actuelle sont les syndromes
gntiques de rsistance la lhormone de croissance
intressant les rcepteurs lhormone de croissance: le
syndrome de Laron en reprsente une forme complte
caractrise par un ralentissement statural prcoce et
rapidement majeur, des taux sanguins de lhormone de
croissance levs ltat basal et aprs stimulation
contrastant avec des taux sriques trs bas dIGF-1 ne
slevant pas aprs administration de lhormone de crois-
sance. Le traitement repose sur ladministration dIGF-1.
Les dficits en hormones thyrodiennes : la classique
hypothyrodie congnitale est devenue une cause excep-
tionnelle de retard de croissance depuis la mise en uvre
du dpistage nonatal. Certaines ectopies thyrodiennes
ou des troubles de lhormonosynthse se rvlent plus
tardivement par un ralentissement statural et surtout un
retard de maturation osseuse (ge osseux << ge satural
< ge chronologique). Leur diagnostic repose sur les
dosages hormonaux T3, T4, TSH qui prcisent lorigine
centrale ou priphrique du dficit. Le traitement substi-
tutif hormonal entrane une correction rapide du retard
statural.
Les hypercortisolismes : il sagit chez lenfant :
rarement dun syndrome de Cushing de cause souvent
tumorale, hypophysaire ou surrnale, avec un retard
statural contrastant avec une obsit facio-tronculaire,
des vergetures pourpres, une hypertension artrielle ;
le plus souvent dun hypercortisolisme thrapeutique
d ladministration quotidienne de doses impor-
tantes de corticostrodes pendant une longue priode.
Sa prvention repose sur le passage rapide une
corticothrapie 1 jour sur 2.
2. Nanisme psycho-social
Son diagnostic repose sur le contexte familial et social
(difficults relationnelles entre lenfant et son entourage,
carences affectives). Son meilleur argument est la cor-
rection du retard de croissance lorsque lenfant est spar
de son milieu.
3. Petites tailles constitutionnelles
et (ou) familiales
Elles reprsentent de loin les plus frquents des retards
staturaux de lenfant. Le diagnostic de petite taille familiale
est envisag lorquau moins 1 des 2 parents a une taille
infrieure 2 DS. Lorigine ethnique entre galement en
ligne de compte. Le pronostic fait intervenir la notion de
taille-cible sil nexiste pas de grande diffrence de taille
entre les 2 parents.
Pdiatrie
Le retard staturo-pondral de lenfant
est domin par la frquence des petites tailles
constitutionnelles, familiales ou non, et par celle
du retard simple de croissance et de pubert.
Les classiques et rares dficits en hormone
de croissance doivent tre reconnus
dans la mesure o ils justifient un traitement
hormonal substitutif.
Un retard statural apparemment isol
doit systmatiquement faire rechercher
un dficit nutritionnel, une atteinte rnale,
un dficit en hormone de croissance,
et chez la fille un syndrome de Turner.
Les indications actuelles du traitement
par lhormone humaine recombinante stendent
au syndrome de Turner, au retard de croissance
intra-utrin persistant, et linsuffisance rnale.
Maladies de la croissance. Mdecine Thrapeutique (hors-srie n 2).
Paris : John Libbey Eurotext, 1996.
POUR EN SAVOIR PLUS
Psychiatrie
Q 44 (2
de
partie)
Ides de suicide
Elles se diffrencient des ides de mort par la reprsentation
dun acte inflig contre soi-mme, mme si la mise en
scne suicidaire y est peu claire. Elles sont toujours
prendre au srieux.
Tentative de suicide
Cest un geste dagression contre son propre corps, quil
y ait ou non un risque ltal. La personne qui laccomplit
est dite suicidant .
Suicide abouti ou accompli
Il ny a qu constater le dcs du suicid . On appelle
autopsie psychologique ltude post mortem du
cheminement psychologique, environnemental et psychia-
trique du sujet, faite partir du dossier et de lentourage.
Il faut aussi se proccuper de la prvention du suicide
pour lenvironnement immdiat.
Existe-t-il des suicides non pathologiques ?
Cette question est pose par le suicide assist dans
leuthanasie ou par le suicide dans des circonstances
sociologiques exceptionnelles, assorties soit de dshon-
neur, soit de peur de trahir ; pourtant si le suicide est
une conduite ouverte tous, en dehors de circonstances
exceptionnelles, seule une minorit a des chances de
ladopter . Lintervention mdicale impose de considrer
tout geste suicidaire comme pathologique, cest--dire
relevant dune dmarche dinvestigation et dune prise
en charge.
Identification
Donnes
Lidentification de la crise suicidaire repose sur des
lments cliniques smiologiques et environnementaux
et sur des donnes pidmiologiques permettant dvaluer
les facteurs de vulnrabilit. Le comportement suicidaire
nest pas proprement parler un diagnostic nosographique;
il sassocie ou non une pathologie psychiatrique, et cela
dfinit dans ce cas la comorbidit.
Dfinitions
Crise suicidaire
Cest une crise psychique situation de rupture et de
souffrance, en raction des facteurs dclenchants plus
ou moins intenses, venant rencontrer des facteurs de
terrain dont le risque majeur est lissue par un geste
suicidaire.
Risque suicidaire
Cest une situation o le danger majeur est celui dune
tentative de suicide, plus ou moins prvisible et plus ou
moins grave.
Menace suicidaire
La volont de suicide est clairement exprime oralement,
par crit, par des dessins ou par tout autre moyen de
communication, lectronique par exemple.
quivalent suicidaire
Cest une conduite ou un comportement o la prise de
risque est importante, mme sans intention suicidaire
exprime. Lexistence dquivalents suicidaires nem-
pche pas une relle tentative de suicide, et fait mme
partie des facteurs favorisants.
Risque suicidaire de ladulte
Identification et prise en charge
DR Marie-Jeanne GUEDJ
Service de psychiatrie, centre hospitalier Sainte-Anne, 75014 Paris.
Lvaluation du risque suicidaire dpend
du recueil dlments cliniques
et environnementaux, et de la connaissance
pidmiologique des facteurs de risque.
La mise en vidence des ides suicidaires
exprimes, que ce soit oralement, par crit,
sur un dessin ou par voie lectronique,
doit tre activement recherche.
La pathologie psychiatrique existe dans bon
nombre de cas ; il vaut mieux la mettre
en vidence que la banaliser.
1. Donnes cliniques et investigations
complmentaires
Lexamen clinique permet de suspecter le risque suicidaire.
Il sensuivra des questions directes sur les ides et linten-
tionnalit suicidaire, souvent masques au premier abord.
lments dvaluation du diagnostic psychiatrique
ventuellement associ : les lments dpressifs, et plus
prcisment la dimension du dsespoir, sont au devant
de la scne, mme sils ne constituent pas un tableau
dpressif complet. La plainte prend diffrentes formes :
plainte douloureuse, sentiment de vivre dans une impasse,
mme si lissue suicidaire nest pas clairement formule,
dmonstration pseudo-logique du caractre dsespr de
la situation. La dimension dappel laide, si elle constitue
un important point dappui pour la prise en charge, ne
suffit pas en soi pour rassurer.
La majoration de lanxit et de la tension, que le sujet
soit ou non connu, se repre rapidement par un tat de
subagitation psychomotrice, une demande daide et de
conseils souvent rptitive, ou mme des pleurs.
Des conduites addictives, associes une personnalit
dj repre comme dpendante, connaissent une recru-
descence vise anxiolytique et dsinhibitrice. Mme si
elles signifient chappement langoisse et refus daffron-
ter la situation de crise, elles augmentent limpulsivit et le
dsespoir, et nont que superficiellement un rle protecteur
contre le risque suicidaire.
Le diagnostic dpisode psychotique aigu, sur fond ou
non de schizophrnie connue ou de troubles dlirants
persistants, sil est gnralement facile, occulte la
dimension suicidaire pourtant rgulirement attache
ces tats quand la dimension anxieuse et dpressive est
associe lagitation.
Le syndrome prsuicidaire de Ringel se caractrise par
lirruption rcente dun calme surprenant et trompeur
aprs une phase de crise. Lagressivit est abolie, la
parole devient rare, lanimosit contre le monde fait
place une indiffrence apparente qui cache en fait la
dtermination. Les intrts amicaux, familiaux, profes-
sionnels ou de loisirs sont comme suspendus et le sujet
est en retrait, repli. Le monde semble rtrci, et il lest,
sur linvasion exclusive par les ides suicidaires et par le
scnario suicidaire.
Chez un patient non connu auparavant, ce syndrome est
cependant reprable par la coexistence dun calme et
dun retrait apparent, et la description dune situation
sans espoir.
La dimension impulsive et le style cognitif de la
personnalit : le fait de rsoudre une tension par un acte
agressif, suicidaire, ou par la consommation excessive
de substances ou dalcool, ou par des achats compulsifs,
tout cela reprsente divers degrs plus ou moins destruc-
teurs de la dimension dimpulsivit.
Le lien entre dsespoir et geste suicidaire ncessite une
composante impulsive de la personnalit. Celle-ci est
aggrave par la consommation dalcool, mais aussi de
psychotropes, tels que les benzodiazpines, et peut
sassocier des comportements de dpendance.
Dautres facteurs de personnalit, en jeu dans la tendance
suicidaire, sont mis en vidence par des difficults singu-
lires dans les stratgies dadaptation aux stress banals
de la vie, dites stratgies de coping, tels les traits de
rigidit, colre, agressivit.
Les changements rcents de situation: tout changement,
dans le sens dune perte ou dune sparation, contient en
lui-mme le risque dengendrer des mouvements dpressifs.
Il nest pas toujours facile de connatre, a priori, la capacit
dun sujet ragir telle ou telle perte. Et laspect appa-
remment indiffrent lvocation de tel dcs rcent,
dune rupture sentimentale ou dune situation de stress
post-traumatique ne suffit pas pour ddramatiser.
Parfois, linverse, la dramatisation confine au ridicule
concernant des pertes financires, des rebuffades vcues
comme humiliantes, la perte dun animal de compagnie
Les uns et les autres sappellent vnements de vie
dont la prvalence chez les suicidants pour les 6 derniers
mois est 4 fois suprieure la population normale.
Laccessibilit de moyens suicidognes ou ltaux, en
liaison avec un scnario suicidaire, ncessite dtre explore.
En raison mme de la dimension dimpulsivit, les ides
de suicide ne trouvant pas, sur-le-champ, de mode
daccomplissement peuvent trouver une autre voie de
dcharge : la verbalisation, par exemple. La diminution
notable du pourcentage de suicides dans certains pays a
pu tre corrle une surveillance et une suppression
spcifique des moyens suicidognes, tels que les pots
dchappement des voitures ou certains mdicaments.
Laccessibilit aux mdicaments surdosage mortel
constitue une explication partielle du fort taux de suicide
dans les professions de sant.
Le risque de rcidive suicidaire est de 43 % aprs une
premire tentative. Si la violence du premier geste (tentative
de dfenestration ou de prcipitation ou usage dune arme
feu) est un indice certain de gravit, tmoignant dune
intention claire daboutir la mort, la bnignit, au contraire,
nest pas non plus rassurante, surtout si une rponse thra-
peutique et un ramnagement de lenvironnement font
dfaut. Lexamen met alors en vidence chez le sujet la
certitude de tenir son entourage en haleine, et dtre lui-
mme dans la toute-puissance de celui qui a vu la mort
de prs, jusqu rpondre toute situation par la rcidive.
Les chelles : lchelle de dsespoir de Beck est
dusage facile et rapide, relativement sensible et utile
dans le dialogue avec le patient et lentourage, notamment
pour faire accepter des soins. Elle amliorerait sensibilit
et spcificit pour prvoir le geste suicidaire si elle
sassociait linventaire de dpression de Beck.
Lchelle dintentionnalit suicidaire de Beck explore le
risque de rcidive suicidaire aprs une premire tentative.
Un questionnaire trs simple comprenant 2 questions
comme le Prime MD ( Au cours du dernier mois, avez-
vous ressenti un dsintrt ou une absence de plaisir
accomplir les choses de la vie ? Vous tes-vous senti
abattu, dprim ou dsespr ?) complt par le T4 qui en
comprend 4, est propos pour les mdecins gnralistes.
Cest un test de dpistage ncessitant un bilan compl-
mentaire en cas de positivit.
R I S QUE S UI CI DAI R E DE L ADULT E
du fait des mcanismes habituels ladolescence de
dlgation psychique laissant aux autres le soin
dexprimer ses propres troubles. Dautres fois, la brutalit
du recours suicidaire, sans lment annonciateur, surprend.
Cest cet ge que se retrouvent le plus les conduites
dites de contagion, la suite du dcs ou du suicide dun
adolescent du groupe ou dune figure mythique telle
quun chanteur ou une clbrit du monde du spectacle.
Le taux de suicides accomplis chez la personne ge, et
davantage encore trs ge, augmente fortement, du fait
de la fragilit physique rendant tout atteinte mortelle,
mais aussi du fait de la dtermination suicidaire o la
dimension dappel se trouve rduite. La perte du
conjoint, prcde ou non dune longue maladie, consti-
tue le facteur dclenchant prioritaire. Les symptmes de
retrait relationnel, de dsintrt pour toute chose,
accompagns dun refus alimentaire voire de signes de
glissement sont les plus frquents. On ne saurait ngliger
pour autant lagitation anxieuse dsordonne accompa-
gne dun accroissement des signes de dpendance rela-
tionnelle, ainsi que, lextrme oppos, la rticence et la
froideur affective associes un mutisme quasi complet.
Lpidmiologie du suicide pour les personnes en situation
de prcarit ou dexclusion est plus incertaine du fait du
caractre partiellement insaisissable de ces populations.
Celles-ci rassemblent cependant avec une incidence leve
dautres facteurs de risque, tels que les pathologies
addictives, les pathologies mentales, les pathologies
somatiques graves, plus ou moins traites, la notion de
placements durant lenfance, les ruptures sentimentales
et le chmage. Ladaptation progressive la condition
dexclus ne protge pas du suicide par puisement ou de
la multiplication des conduites risque, dans lesquelles
le dcs survient par dfaut dassistance.
Lincidence du suicide dans la population des prisons
savre 5 fois suprieure celle de lensemble de la
population. Cela souligne le rle des conditions carcrales,
savoir lisolement, linactivit, la perte des repres et
des liens antrieurs, sils existaient, mais aussi le lien
entre comportements agressifs et suicide ou entre margi-
nalit socioculturelle, abandons et ruptures prcoces,
puisquapparaissent comme telles les caractristiques
gnrales des populations incarcres.
On appelle facteurs familiaux certains facteurs favorisants,
daccessibilit pas toujours aise, et de transmission soit
gntique soit environnementale. Ce sont en fait les
mmes que les facteurs personnels prdisposants,
savoir les antcdents de suicide, les pathologies psy-
chiatriques avres et les comportements addictifs. La
transmission gntique de lalcoolisme ou de certaines
dpressions est confirme avec certitude, et ncessite une
recherche familiale largie. Cependant, les conditions
dans lesquelles un enfant a t lev, par un ou deux
parents souffrant des pathologies ci-dessus dcrites, sont
forcment marques de carences, dabandons et de place-
ments ou, a minima, de discontinuits. Enfin, les inter-
actions familiales marques de conflits rpts ou de
tension chronique et dautoritarisme ressortissent des
vnements de vie prcipitants.
Lchelle MINI, largement utilise en psychiatrie, a pu
tre simplifie et raccourcie par lusage de 4 items
dpressifs qui ncessitent tous dobtenir une rponse
positive jai des troubles du sommeil ; je me sens
fatigu(e) tout le temps ; je me sens nerveux(se) et
tendu(e) ; jai du mal faire face aux vnements .
Biologie : les taux de neurotransmetteurs crbraux
pourraient constituer des marqueurs dun risque suicidaire
lev, mais ce sont des marqueurs non spcifiques. Plus
particulirement, la diminution dactivit du systme
srotoninergique et sa traduction par un effondrement
du taux de ses mtabolites, tels que le 5HIAA, correspond
une tendance gnrale au passage lacte, et plus
prcisment au suicide. Dautres recherches ont mis en
vidence la corrlation entre un taux de cholestrol
exceptionnellement bas et la tendance suicidaire.
Ces donnes nont pour linstant aucune incidence dans
la pratique clinique du dpistage du risque suicidaire.
2. Donnes pidmiologiques
Le suicide se prte tout particulirement aux tudes
statistiques, que ce soit sur des cohortes dune centaine
de cas dj reprs comme pathologiques ou sur de
grands ensembles extraits de la population normale
comportant 5 000 cas environ. Plus que de permettre
lapprofondissement dun des facteurs de risque, elles
dfinissent une vulnrabilit dautant plus grande que
3 facteurs sont prsents.
On dfinit des populations risques selon lge, la
situation sociale ou le sexe. Malgr une continuit
apparente entre tentative de suicide et suicide accompli,
les donnes pidmiologiques ne sont pas entirement
superposables.
Le risque suicidaire est majeur chez les hommes entre
35 et 45 ans ou au-del de 75 ans, dans une situation de
rupture conjugale rcente (divorce ou veuvage), domicilis
la campagne, et ayant une addiction alcoolique. Le
risque de tentative de suicide concerne les femmes ges
de 15 34 ans, domicilies en ville, souffrant dune
pathologie dpressive et ayant des antcdents dabus
sexuels.
Le taux de tentatives de suicide ladolescence reste
proccupant, malgr une stabilisation certaine et un
rapport tentative/suicide accompli bien suprieur celui
quon retrouve dautres ges de la vie. Lallgation dides
de suicide reste un point dappel non ngligeable, quelle
intervienne dans le milieu scolaire, dans la famille ou
avec le mdecin. Lapprciation dun tat dpressif
savre souvent difficile, en raison des changements
dhumeur frquents cette priode de la vie, ainsi que
du balancement normal entre des moments de repli et
des moments dactivit tourne vers lextrieur.
Cependant, la prennisation dun renoncement aux
activits scolaires ou de loisir, le retrait relationnel ou
lengagement dans des conduites de dfi et de mise en
danger, mme si elles se font en bande, sont des signes
souvent relis des fantasmes suicidaires. Linquitude
de lentourage, quil soit familial, scolaire ou mme
celui du groupe de copains quand il existe, doit alerter,
Psychiatrie
On compte aussi, parmi les facteurs de risque, des v-
nements de vie dans lenfance dits prdisposants, et
entranant des ruptures prcoces et itratives, tels que la
rptition des placements lis des carences ou ngli-
gences ducatives. Latmosphre dinscurit, le retour-
nement contre soi de lagressivit, la perte des facteurs
environnementaux de protection, quand aucun substitut
parental ne peut se constituer correctement, en sont les
principales raisons. Elles saggravent parfois dune
atteinte directe sur le corps de lenfant en cas de maltrai-
tance ou dabus sexuels, frayant ultrieurement la voie
lagression contre le corps, auto-administre cette fois,
comme lont dmontr les travaux cognitivistes.
La pathologie organique grave augmente le risque suici-
daire 2 moments cls de la maladie : dans la priode
qui suit lannonce ou du moins la certitude du dia-
gnostic et de la svrit du pronostic, et dans certaines
phases maillant une maladie chronique. On a pu parler
de suicide assist quand la personne malade requiert
laide de son entourage.
3. Comorbidit psychiatrique
Lassociation avec une pathologie psychiatrique se
retrouve, selon les auteurs et les classifications, dans 40
80% des gestes suicidaires. La coexistence de 2, voire 3,
troubles psychiatriques multiplie jusqu 20 fois le
risque de passage lacte.
Les autopsies psychologiques montrent rtrospectivement
lexistence de troubles psychiatriques non identifis ni,
a fortiori, traits, bien quvidents aprs coup. Enfin, le
geste suicidaire peut tre le premier rvlateur dune
pathologie subliminaire.
Les tats dpressifs comportent sur la vie entire 15% de
risque suicidaire, ce qui constitue une trs forte prvalence.
Deux formes dpressives apparaissent dune particulire
gravit. Dans les pisodes mlancoliques des troubles
uni- ou bipolaires, le diagnostic ne fait gnralement
aucun doute, surtout si lanamnse est connue, mais il
faut songer un moussement apparent de la symptoma-
tologie avec le temps ou avec un traitement insuffisant.
Les pisodes dpressifs brefs, dune particulire intensit
sur 2 ou 3 jours, parfois non diagnostiqus, survenant le
week-end, sassocient souvent une forte impulsivit.
La pathologie anxieuse, aujourdhui bien plus lie
quauparavant aux troubles dpressifs, qui se dpiste par
lattente angoissante et paralysante de laveniri souvent
peru pjorativement, est aussi fortement corrle au
risque suicidaire que la dpression.
Lissue suicidaire constitue lvolution de la schizophrnie
dans 10 15 % des cas, surtout entre 30 et 40 ans, la
sortie dune hospitalisation, ou la dcouverte dun
handicap social dfinitif. Plus mconnue est lissue sui-
cidaire, dlirante ou dpressive, de la bouffe dlirante
aigu, quand lagitation et la thmatique mlancolique
dominent.
Les pathologies addictives, alcool mais aussi substances
psychoactives, ne sont pas seulement des quivalents
suicidaires, mais elles favorisent les tentatives de suicide
avres.
Enfin, de nombreux facteurs favorisants sont rassembls
dans le diagnostic de troubles de personnalit du type
tat-limite, que ce soit les carences affectives, les addictions,
lisolement, la tendance antisociale ou limpulsivit.
Mcanismes
1. Le suicide dans la relation
Le suicide, geste brusque ou prmdit, serait-il
laboutissement dun chec de la relation ? Aprs cette
preuve, celui qui reste, profondment remis en cause
dans sa relation lautre et face sa propre mort, essaie
de comprendre, se culpabilise et poursuit son chemin de
vie avec cette lancinante question : Pourquoi ? .
Le suicide questionne la relation humaine ; il en marque la
ncessit et les limites, et peut se rvler dans diffrentes
situations : relation de travail ou, linverse, dexclusion
ou de discrimination, relation de soins, relation ducative
et, enfin, relation amoureuse.
La relation au travail, surtout repre quand elle manque,
par exemple au moment dun licenciement ou de la mise
la retraite, fait office de lien social et occupe par-l une
dimension intgratrice. Cependant, elle peut jouer le
rle de facteur aggravant. Les dirigeants dune entreprise
ne respectent pas toujours la dignit des employs, et la
notion de harclement moral a ainsi vu le jour dans
le monde du travail. Dautres facteurs interviennent
aussi, comme le stress li aux changements ou aux
mtiers risques. Une vigilance accrue apparat avec la
notion des plans sociaux.
Le lien de la relation enfant-adulte ou relation ducative
au sens large est normalement protecteur et garant de
scurit interne. Laide la parentalit savre parfois
ncessaire pour prvenir inceste et maltraitance. Les
dficiences prcoces de la parentalit sextriorisent
ladolescence. Le milieu scolaire joue-t-il son rle rpu-
blicain de prvention par rapport la famille et comme
cole de la vie ?
La relation aux soins est certes en dfaut lors du passage
lacte suicidaire qui signe un chec du thrapeute
quand celui-ci existe dj, ou un chec du dpistage
quand on sait quune consultation pour un autre motif a
lieu dans 80% des cas dans le mois qui prcde. Associ
une pathologie psychiatrique avre ou ultime recours
dans leuthanasie des pathologies organiques graves, le
geste suicidaire interroge toujours la relation aux soins.
Dans la mesure o la rponse par lhospitalisation nest
quun moment de la trajectoire de la maladie, la mise en
route du rseau de soins constitue le pivot de la prvention
secondaire et tertiaire dun ventuel geste suicidaire.
Lchec, ou parfois mme le dbordement exalt de la
relation amoureuse, constitue le facteur prcipitant le plus
connu dune conduite suicidaire, et ce ladolescence
bien sr, mais aussi toute autre priode de la vie, y
compris chez les personnes trs ges. Le gain narcissique
de confiance en soi, de reconnaissance, parfois mme le
nouveau soutien trouv dans lentourage de lautre de la
relation amoureuse cessent brutalement au moment de
de rupture ou de perte. Elles utilisent aussi tout moyen
dinvestigation de lhistoire antrieure (dossiers mdicaux,
entretien avec lentourage). Enfin, elles ncessitent une
valuation rapide du contexte pidmiologique dj cit.
Au terme de linvestigation, peut se dresser le tableau
hirarchis des signes de 1
er
, 2
e
et 3
e
rang.
Prise en charge
Une fois le risque suicidaire identifi, la rponse associe
intervention de crise et suivi au long cours, traitement de
la personne et prise en compte de lentourage familial et
social. Le but est de restaurer des liens dont la cassure se
trouve atteste par la rupture suicidaire. Dans la mesure
o le risque suicidaire dpasse le potentiel volutif
intrinsque dune pathologie quelle quelle soit, son
traitement consiste aussi aider lentourage le recon-
natre. Enfin, il se complte par la mise en place de
correspondants multidisciplinaires dfinissant un rseau
de prise en charge.
Cependant, les tudes de suivi thrapeutique permettant
daccrditer une stratgie plutt quune autre manquent.
Seuls les procs en responsabilit nous le rappellent : il
nest pas permis de ne rien faire !
Risque suicidaire urgent
1. valuer le degr durgence
Plusieurs paramtres sont explorer :
lexistence de menaces suicidaires clairement exprimes,
notamment lexistence dune lettre ;
la prparation dun scnario suicidaire ;
lintensit du dsespoir et de la souffrance psychique ;
lexistence dantcdents suicidaires ou de passages
lacte impulsifs violents, dirigs contre soi-mme ou
contre autrui ;
la qualit de lenvironnement, notamment sil apparat
insuffisamment solide ou particulirement ambivalent.
La monte en charge du risque suicidaire peut tre
apprcie selon 3 repres chronologiques, autrement dit :
Quelle tait la situation il y a 1 an, il y a 1 mois, il y a
quelques heures ? .
2. Sassurer du soutien de lentourage
Cela signifie aussi savoir apprcier sil est auxiliaire
thrapeutique, indiffrent ou pathogne. Il faut la fois
carter les parties perturbatrices et constituer un rseau
dintervenants.
Si le dpistage du risque suicidaire se fait lcole,
au travail lalerte est donne par des professionnels
extrieurs au champ sanitaire, parfois par le mdecin
scolaire ou le mdecin du travail ou linfirmire, sans
implication dans le rseau de soins. Leur approche est
prcieuse pour lcoute et la mobilisation de lentourage.
Secondairement, il leur incombe de favoriser la consul-
tation mdicale.
la rupture, dautant plus que ltat amoureux a pu crer
une coupure avec dautres relations plus anciennes.
Lidalisation luvre ne tolre aucun compromis
jusqu la recherche romantique de la mort.
Labsence de relation est incrimine dans les suicides
lis des situations dexclusion, que ce soit dans les
tats de grande prcarit sociale ou dans les conditions
dincarcration, plus banalement lorsque existent des
diffrences dge ou sexuelles ou culturelles.
2. Psychopathologie du suicide
Le message agressif du suicide est peru immdiatement
par lentourage du suicidant. Plus quun retournement
de lagressivit contre soi-mme, on assiste lagression
dun autre en soi : ladolescent agresse en lui le ou les
parents avec qui le conflit ne peut se dire ni slaborer.
Parfois la dception par rapport lidal de soi-mme et
du monde est telle, le jugement port sur soi tellement sans
piti que la douleur morale ne sapaise que dans la mort.
La signification de lacte suicidaire nest pas univoque
pour autant. Certains cherchent un chappement ou une
mise en sommeil, dautres une rupture ou un anantissement
ou une punition, daucuns voquent les retrouvailles avec
un tre ou un idal perdu. Chacun de ces suicides comporte
une dimension de destruction, mais ltablissement du
lien ncessite de prciser cette signification.
Dmarche diagnostique, stratgie
dinvestigation et rsultats
La difficult, aprs cet inventaire smiologique et clinique,
contextuel et pidmiologique, va tre de hirarchiser les
signes pour obtenir un authentique reprage de la crise suici-
daire par des symptmes qui, regroups, sont annonciateurs
dun risque de passage lacte suicidaire, surtout sils
constituent une rupture par rapport ltat antrieur.
On dfinit donc, par degr dimputabilit dcroissant du
risque suicidaire, des symptmes de 1
er
, 2
e
et 3
e
rang.
Au 1
er
rang, se trouve lexpression dides et dintentions
suicidaires verbalises, transmises par crit ou par des dessins.
Au 2
e
rang, on reprera des signes de malaise psychique
avec rumination, un sentiment dimpasse, dincompr-
hension, une apprciation pjorative de soi-mme avec ou
sans culpabilit, la multiplication dactes destins soulager
la tension et tous vous lchec. Ainsi se situent les appels
laide plus ou moins entendus et compris, les consultations
mdicales pour des motifs douloureux et souvent trs
anodins, ou encore laugmentation brutale des recours
aux conduites addictives.
Les symptmes de 3
e
rang dsignent un contexte de
vulnrabilit pidmiologique, plutt que de vritables
symptmes critiques : le fait dappartenir une population
risques, davoir des antcdents personnels et familiaux,
une dimension impulsive de la personnalit, et la surve-
nue dvnements de vie rcents appartenant au registre
de la perte relle ou symbolique.
Les stratgies dinvestigation se fondent sur lcoute du
patient, la recherche clinique et instrumentale des symptmes
de type dpressif, et la possibilit de reprer les situations
Psychiatrie
Au domicile, lvaluation des capacits de lentourage,
le soutien lui apporter, le relais quon peut en attendre
sont essentiels. Cest l que se pose au mieux la question
de laccessibilit aux moyens suicidognes.
Au cabinet du mdecin, 2 cas se distinguent selon la
comorbidit psychiatrique associe : si le malade est
connu pour une maladie psychiatrique, ce ne sont pas
seulement les signes daggravation qui alerteront, mais
aussi tout contexte de rupture de soins et de soudaine
tranquillit. Cette pathologie-l ncessite le plus souvent
le recours au spcialiste pour avis, voire pour prise en
charge conjointe. Si aucune maladie psychiatrique nest
connue, lessentiel de la rponse consiste la dpister,
au moindre doute suicidaire. Tout aussi essentiels sont
la mobilisation de lentourage investi par le patient
(familial ou autre), et labord direct des thmes de suicide.
Enfin, de nouvelles techniques dites de contrat de soins,
articules autour de la prvention du passage lacte,
ont vu le jour.
3. Consultation thrapeutique
Elle est la qualit centrale de la consultation dans ce cas,
car celle-ci ne se limite pas lvaluation. Diverses
caractristiques la rendent oprante : la longueur de len-
tretien; le retour vers le mme intervenant ; la rptition
des consultations rapproches dans les suites mmes de
la crise suicidaire. Les enjeux sont abords ci-dessous.
4. Hospitalisation
Elle concerne tout autant les suicidants que les suicidaires,
ds le moindre indice de gravit dans les divers axes que
nous avons explors, que ce soit en prvision dun passage
lacte, eu gard lenvironnement, ou en raison de la
pathologie mentale associe.
Cest un moment central pour le traitement de la crise
dont il permet la dramatisation ; il permet, de plus, de
rompre avec le milieu habituel, dapprcier son rle, et
enfin dentreprendre les soins de la pathologie mentale
ventuellement sous-jacente.
O peut-elle se raliser ? En service de soins gnraux
quand le risque de passage lacte est cart, en service
de psychiatrie o elle peut ne pas excder 4 5 jours. Le
temps rserv aux soins somatiques fait partie de ce
dcompte. Lentretien psychologique ou psychiatrique,
ainsi que le contact avec une assistante sociale, sont lun
des aspects de cette hospitalisation.
5. Aspects pronostiques court terme
Lhospitalisation joue incontestablement un rle favo-
rable sur le pronostic court terme, tant pour la rcidive,
que pour lamnagement environnemental ou pour le
traitement de la pathologie associe. Elle namliore pas
le pronostic ni ladhsion aux soins quand violence et
antisocialit y sont associes.
Suivi et prise en charge au long cours
Au sortir de lhospitalisation, le suivi ultrieur dpend
de variables diffrentes de celles concernant le geste lui-
mme. Si la verbalisation et la comprhension sont
possibles, si des points dappel psychiatriques comme la
dpression ou lanxit existent, sil nexiste pas de com-
portements de violence associs, alors le suivi sera plus
facile. Et ce dautant plus quon aura rapidement dsign
un rfrent, que lhospitalisation aura dpass 4 jours, et
que le sujet aura pu se confier sans trop de souffrance.
Les buts du traitement se dfinissent selon 4 axes : prvenir
le geste ou la rcidive ; traiter la comorbidit psychiatrique
associe ; prendre en compte le dysfonctionnement
familial ou groupal signal par la crise suicidaire ; pr-
venir les consquences sociales et professionnelles.
Actions de prvention
Les tudes rigoureuses laissent voir un certain pessimisme
quant la russite des programmes de prvention, quels
quils soient.
Primaire : le dpistage accru des risques suicidaires,
notamment par une meilleure connaissance pidmiologique
des populations risques, consiste en de larges campagnes
dinformation.
Nous insisterons nouveau sur ladolescence, le grand
ge, lisolement, les pathologies de deuil, surtout aprs un
suicide, et les pathologies de stress post-traumatiques.
Diminuer laccs aux moyens ltaux soppose souvent aux
conceptions des socits librales, le meilleur exemple
tant celui des armes feu.
Secondaire : elle consiste en lamlioration de la prise
en charge du suicidaire et du suicidant lhpital, avec
une attention accrue concernant la difficult daccs aux
soins, les ruptures de soins prmatures, et laccompa-
gnement des familles et des proches.
Llaboration de recommandations pour les intervenants
extrieurs a aussi t propose.
Tertiaire : elle se dfinit comme le traitement des
consquences nfastes de la maladie, cest--dire : viter
la rcidive ; prvenir le retentissement nfaste du geste
sur la vie socioprofessionnelle et familiale ; permettre
les soins de la pathologie psychiatrique dpiste. I
La tentative de suicide constitue en soi
un traumatisme pour le sujet comme
pour son entourage, et la prvention de la rcidive
passe par la reconnaissance et le traitement
de cet vnement traumatique.
Suicide, la relation humaine en question. Palais de lUnesco. 4, 5, 6,
7 fvrier 2002. CD-rom du congrs. http://www.unps-2002.Org.
Caroli F, Guedj MJ. Le suicide. Paris : Flammarion, Dominos, 1999 : 118 pp.
La crise suicidaire : reconnatre et prendre en charge. Confrence
de consensus 2000. Psydoc-fr.
POUR EN SAVOIR PLUS
Pdiatrie
Q 44 (1
re
partie)
forte. Pour lensemble de la population, le nombre de
morts par suicide est de 11 000 par an. Il excde largement
le nombre de dcs par accidents de la route. Chez les
jeunes de 15 25 ans, le suicide reprsente 16 % des
dcs. Les suicides sont beaucoup plus rares entre 10 et
14 ans. En 1995, 4,2% des morts survenant entre 10 et
14 ans taient dues des suicides. Ces donnes sous-
estiment probablement le phnomne. Nombre de cas de
suicide ne sont pas rpertoris. Le certificat de dcs
retient parfois comme cause de la mort un traumatisme
ou un empoisonnement, ou encore un accident.
Limportance du risque suicidaire incite prendre au
srieux toutes les tentatives de suicide et proposer
une hospitalisation de manire systmatique. Aucune
tentative de suicide ne doit tre considre comme
banale. Le risque volutif, mme quand ltat mdical
ninspire pas dinquitude, est la rcidive suicidaire. Le
taux de rcidive aprs une tentative de suicide est
compris entre 30 et 40 %. Plus de la moiti de ces
rcidives sobservent dans lanne qui suit la tentative
de suicide. Le risque est maximal dans les 6 premiers
mois. Il nest pas rare que les suicidants utilisent des
moyens de plus en plus dangereux.
Modes de suicide
Les suicides sont raliss gnralement par des moyens
violents. Chez les garons, la pendaison arrive en premire
place (38,7 %), suivie de prs par les suicides par arme
feu (35 %), les intoxications et la dfenestration. Chez
les filles, la pendaison est la cause de la mort dans 27%
des cas, les intoxications dans 26% des cas et la dfenes-
tration dans 18% des cas.
Les tentatives de suicide sont 30 60 fois plus frquentes
que les suicides : 40 000 par an sont rpertories chez
les moins de 25 ans. Un lve sur 16 a dj tent de se
suicider. Les tentatives de suicide sont surtout fminines.
Elles surviennent dans 3 cas sur 4 chez les filles et dans
1 cas sur 4 chez les garons. Les moyens les plus souvent
utiliss sont la prise de mdicaments (psychotropes et
antalgiques) et la phlbotomie. Ces tentatives de suicide
sont souvent mconnues. Dans 3 cas sur 4, elles ne donnent
pas lieu une consultation.
Dfinitions
La tentative de suicide est un comportement ayant
pour but de se donner la mort. Par dfinition, la tentative
de suicide naboutit pas la mort. La tentative de suicide
consiste en une ingestion de produits en quantits sup-
rieures celles prescrites ou des doses qui ne sont pas
thrapeutiques ou encore des blessures infliges de
manire volontaire.
Les ides de suicide indiquent quune personne veut
attenter ses jours. Les ides de suicide peuvent tre
exprimes verbalement. Elles peuvent faire lobjet de
lettres. Chez ladolescent, les penses en rapport avec le
suicide sont frquentes.
Une menace suicidaire est un comportement faisant
craindre la ralisation court terme dune tentative sui-
cidaire. Elle constitue un avertissement et un message
adress lentourage.
Un suicide est une mort volontaire (meurtre de soi-
mme).
Un suicid est un sujet qui sest donn la mort volon-
tairement.
Un suicidant est un sujet ayant ralis une tentative de
suicide.
Un suicidaire a des ides de suicide ou exprime des
menaces de suicide.
pidmiologie
En population gnrale, la France se classe parmi les
pays occidentaux o la mortalit par suicide est la plus
Risque suicidaire de lenfant
et de ladolescent
Identification et prise en charge
PR Michel LEJOYEUX
1
, DR Marie-France LE HEUZEY
2
1. Service de psychiatrie, hpital Louis Mourier, 92700 Colombes.
2. Service de psychopathologie de lenfant et de ladolescent, hpital Robert-Debr, 75019 Paris.
La tentative de suicide est une situation
imposant une valuation diagnostique
et une prise en charge. Les causes de la tentative
de suicide sont souvent multiples, associant
des troubles psychiatriques (dpression,
troubles de la personnalit principalement),
des difficults sociales, familiales et scolaires.
Savoir dtecter les situations
risque
Les principales causes de suicide sont psychiatriques et
sociales. La cause psychiatrique la plus frquente est la
dpression.
Situations psychiatriques risque
suicidaire
Le risque suicidaire est dautant plus lev que sassocie
la dpression un niveau lev dimpulsivit (trouble
des conduites ou personnalit antisociale) et une
consommation dalcool ou de drogues.
1. Dpression
La prsence dune dpression augmente le risque de
tentative de suicide et le risque de suicide. Trois quarts
des morts par suicide et des tentatives de suicide sont le
fait de patients prsentant des symptmes de dpression
ou une dpression caractrise.
Chez les enfants, les symptmes de dpression sont souvent
masqus par des symptmes somatiques pour lesquels
ils consultent. Ces gnes physiques peuvent tre des
cphales, des douleurs gastriques, des douleurs dans
les jambes ou dans la poitrine. La dpression se mani-
feste aussi par des modifications du comportement. Les
filles dprimes ont tendance devenir silencieuses et
se replier sur elles-mmes. Les garons dprims expriment
leur difficult par un comportement agressif et instable.
Ils deviennent exigeants, capricieux, demandant en
permanence lattention de leurs parents ou de leurs pro-
fesseurs.
Les symptmes de la dpression doivent tre recherchs
et reconnus (v. Pour approfondir 1).
Lhumeur dpressive se traduit par une tristesse majeure
persistante et envahissante. Elle est plus intense et pro-
longe que les accs de tristesse normaux chez lenfant
ou ladolescent. Cette tristesse est rarement exprime
directement. Le diagnostic dhumeur dpressive se fait
sur les signes indirects que sont la prsence dune
mimique pauvre, dun regard teint, la raret du rire et
du sourire. Le repli sur soi, la voix chuchote, lapparen-
ce craintive, le manque dexpression motionnelle sont
dautres symptmes vocateurs dune humeur dpressive.
Les pleurs ne sont pas toujours dus une dpression
chez lenfant. Certains enfants ont en effet lhabitude
demployer les pleurs dans la vie quotidienne pour com-
muniquer leurs motions ou leur opinion. Il nest pas
rare non plus que les enfants dprims cessent de pleurer,
devenant motionnellement aractifs . La tristesse
peut aussi tre remplace par des accs caractriels, des
crises de colre, une tendance lirritabilit.
Le ralentissement psychomoteur se manifeste par une
fatigue prdominance matinale, une inertie, une attitude
physique fige. La ralisation des tches quotidiennes
prend plus de temps. Elle parat pnible. Lentourage de
lenfant ou de ladolescent le trouve mou, inerte ,
apathique . Le ralentissement saccompagne dune
diminution du dbit verbal. Les propos sont chuchots.
Dans les formes les plus graves de dpression, les jeunes
patients sont mutiques. Le ralentissement peut tre
entrecoup de priodes dagitation fbrile, lenfant donnant
limpression de snerver pour un rien et de ne pas
tenir en place.
Le dsintrt est un signe spcifique de dpression.
Lenfant ou ladolescent se dtourne des loisirs ou
dactivits quil aimait. Il parat lointain, indiffrent,
dmotiv. Il se replie chez lui, sisole. Les relations avec
les amis, les sorties sont, elles aussi, dsinvesties.
ladolescence, le dsintrt peut aussi concerner la
sexualit.
La baisse de lestime de soi : toute dpression, chez
lenfant ou ladolescent, saccompagne dune rtraction
pathologique du Moi . Lenfant ou ladolescent dprim
est en proie un sentiment excessif de culpabilit. Il se
fait des reproches, se dcrit en termes ngatifs. Il se
trouve nul , mauvais , mchant . Dans les formes
dlirantes de dpressions, les ides ont souvent comme
thme la culpabilit. Lenfant interprte tous les problmes
quotidiens comme tant de sa faute ou ralisant une
punition mrite.
Les manifestations somatiques de la dpression sont
principalement des troubles du sommeil et de lapptit. Le
rveil prcoce (rveil vers 5 h du matin et impossibilit de
se rendormir) est la forme la plus spcifique de trouble
du sommeil. Les difficults dendormissement sobservent
en cas de dpression mais aussi chez les anxieux. Les
troubles du comportement sont type de rduction de
lapptit. Chez lenfant en priode de croissance sob-
servent une perte de poids, ou plus souvent une absence
de prise de poids et un ralentissement de la courbe de
croissance staturale. Dans dautres formes de dpression,
le comportement alimentaire est de type hyperphage,
avec un grignotage daliments sucrs. Lenfant ou lado-
lescent dprim cherche se remplir et compenser par
lalimentation son sentiment de vide et dennui.
Les autres signes de la dpression sont un sentiment
de vide et dennui, un dsintrt pour les activits habi-
tuelles.
Le retentissement scolaire est habituel. Le dsintrt
et le ralentissement sont lorigine de troubles de
concentration perturbant le travail scolaire. Lenfant ou
ladolescent a du mal organiser ses ides. Il ne peut
mener un raisonnement son terme. Il se sent puis et
oublie au fur et mesure ce quil apprend. Il semble
prendre ses distances avec lcole ou le collge. Ses
notes baissent malgr les incitations de lentourage et
des enseignants se ressaisir et cesser de rver ;
elles sanctionnent la baisse des performances renforant
encore sa tendance la culpabilit et lautodvalorisation.
2. Troubles du contrle des impulsions
ou troubles des conduites
Le diagnostic est port devant des comportements rp-
titifs et persistants en opposition avec les rgles habi-
tuellement admises en socit. Le trouble des conduites
sexplique par plusieurs facteurs souvent intriqus :
R I S QUE S UI CI DAI R E DE L E NF ANT E T DE L ADOL E S CE NT
Le suicide chez le jeune schizophrne peut mailler
tout moment lvolution du trouble. Il est particulirement
frquent en cas de dpression associe ou la fin dune
hospitalisation quand le patient prsente une raction
anxieuse devant la perspective de reprendre une vie
familiale ou scolaire normale. Les facteurs de risque
sont parfois associs. la psychose dbutante sadjoint
une consommation dalcool ou de drogue.
4. Alcool et drogues illicites
Leur consommation est souvent mconnue par les parents,
rvle uniquement au dcours dun geste suicidaire.
Les enfants et les adolescents font souvent de grands
efforts pour cacher leur conduite addictive. Ils peuvent
voler de largent leurs parents pour se ravitailler ou
dtourner de largent destin un autre but. Ils entrent
ainsi dans un cercle vicieux alternant transgression,
mensonge et intoxications. La consommation abusive
dalcool et de drogue a des effets ngatifs sur leurs rsultats
scolaires. Ils manquent lcole, restent au lit, se font passer
pour malades. Quand ils sont lcole, ils ne parviennent
se concentrer. En situation de conflit, ils ne peuvent
rsoudre les difficults relationnelles. Ils ragissent sur
un mode agressif et prouvent des difficults contrler
leur impulsivit. Les tentatives de suicide sont particu-
lirement impulsives chez ces adolescents.
La consommation dalcool ou de drogue, mme chez un
sujet jeune qui nest pas dpendant, intervient comme
un facteur de dsinhibition. Les tentatives de suicide
suivant une consommation dalcool sont plus graves et
imprvisibles. Leur niveau de ltalit est plus lev. Il
nest pas directement li lintensit du dsespoir ou de
lintentionnalit suicidaire. Lalcool incite la ralisation
de gestes trs violents, des dfenestrations ou des suicides
par arme feu.
5. Troubles anxieux
Les troubles anxieux les plus frquemment retrouvs
sont lanxit de sparation : menace de suicide lorsquun
enfant est oblig de sloigner de sa famille. En cas dat-
taque de panique ou de crise dangoisse aigu, le geste
suicidaire peut survenir au moment le plus fort de langoisse.
Le suicide apparat comme lultime moyen dchapper
une angoisse intolrable. Quand lanxit est associe
la dpression, le risque est encore plus lev.
6. Conduites risque
Les conduites risque ralisent des troubles du com-
portement motivs par le jeu avec le danger et la mort.
Les adolescents, dans des situations de fragilit person-
nelle et identitaire jouent avec leur destin. Ils en
appellent larbitrage dune puissance suprieure qui
dcidera sils vont ou non passer lpreuve. Ils sadon-
nent aux sports risque, au saut llastique ou
conduisent de manire imprudente pour tester leur
destin. La diffrence nest pas toujours claire entre un
vrai suicide rflchi ou prmdit et un jeu avec la
mort dont lissue est fatale.
perturbations familiales (famille chaotique, dsunie,
maltraitante ou ngligente, parents malades mentaux,
placements rpts) ;
situations de prcarit sociale ;
troubles de la personnalit apparaissant tt et marqus
par une intolrance la frustration, un manque didal.
La personnalit limite ou borderline est frquente dans
ces situations (v. Pour approfondir 2).
Elle se caractrise par une humeur instable, des difficults
dans les relations interpersonnelles. Les enfants ou les
adolescents concerns sont plus exposs que les autres
lanxit, la dpression et aux passages lacte suici-
daire. Les principaux critres de ltat limite sont :
une tendance lattachement intense, exclusif, mais
instable, faisant alterner des attitudes didalisation et
de dvalorisation de lautre ;
une tendance la trop grande proximit relationnelle
vite suivie dun rejet massif ;
une crainte constante dtre abandonn ;
une tendance aux comportements agressifs (colres, rixes) ;
des vomissements provoqus, des conduites boulimiques.
Lautre personnalit frquemment retrouve est la per-
sonnalit antisociale. Ses principaux critres sont la
rptition de conduites de transgression sociale, une ten-
dance au vol ou la violence, une absence de culpabilit.
Les adolescents prsentant des troubles de conduite
sintgrent mal dans la socit. Leurs relations sont
difficiles avec les pairs, les parents et les enseignants.
Ils vivent de manire solitaire ou dans des groupes
dexclus . Ils ont souvent une mauvaise image deux-
mmes quils tentent de masquer par des attitudes de
fausse assurance. La conduite suicidaire peut survenir
de manire brutale, imprvue. Elle fait parfois suite
une consommation dalcool ou de drogue illicite. Quand
une dpression sassocie au trouble des conduites, le
risque est encore major.
3. Schizophrnie
La tentative de suicide peut tre le premier signe dune
schizophrnie dbutante. Le diagnostic ne peut tre tabli
quaprs 6 mois dvolution. Les premiers symptmes sont :
la dtrioration du fonctionnement social ;
lincapacit aux apprentissages ;
la recherche de lisolement et le retrait ;
lapparition brutale ou insidieuse de comportements
inadapts (stockage dobjets htroclites) ;
limpression que le contact se modifie, ladolescent
devenant bizarre, lointain, impntrable ;
un dfaut dhygine et de soins corporels ;
un moussement de laffectivit et une impression
dtre vide, dshabit ;
lapparition de croyances nouvelles, bizarres, en dcalage
avec le contexte de lentourage ou de la famille.
Une fois le trouble install, il comporte des symptmes
positifs (hallucinations, interprtations dlirantes) et
ngatifs (retrait social, impression de vide motionnel).
Le syndrome dissociatif est un trouble de la pense marqu,
entre autres, par des barrages (arrte de parler brutalement
et change de sujet), une bizarrerie et lutilisation de no-
logismes.
Pdiatrie
7. Troubles du comportement alimentaire
Les tentatives de suicide et les suicides sont frquents
(25 % environ) chez les enfants et les adolescents suivis
pour trouble du comportement alimentaire. Les conduites
suicidaires atteignent particulirement les anorexiques
avec accs boulimique et les boulimiques ayant des
vomissements provoqus. Les tentatives de suicide peuvent
tre motives par des ractions de dcouragement vis--
vis dune image corporelle idale impossible atteindre
(idal de minceur chez lanorexique, incapacit rsister
aux fringales, honte des vomissements chez le boulimique).
8. Hyperactivit (dficit de lattention)
Elle provoque une inadaptation scolaire, un isolement
vis--vis des autres. Ces enfants ou ces adolescents ont
du mal comprendre le langage de leur corps, les inten-
tions de lentourage. Ils se sentent exclus et inutiles. Il
peut en rsulter un comportement suicidaire.
Causes sociales et relationnelles
de la tentative de suicide
1. Maltraitance
Elle est souvent cache, nie, peut tre dordre physique,
sexuel ou psychologique. Elle reprsente, court comme
long terme, un facteur de risque majeur de suicide. Les
adolescents et les jeunes adultes ayant subi des situations
de maltraitance dans lenfance ont un risque de compor-
tement suicidaire multipli par 3. Aux effets directement
lis au traumatisme sajoute limpact du dysfonctionnement
familial, de la prcarit conomique.
Les symptmes physiques vocateurs dune situation de
maltraitance sont : des traces de coups, de brlures ou de
cheveux arrachs, une tenue nglige, des vtements non
adapts, une mauvaise hygine du corps et des cheveux,
des lsions gnitales.
2. Facteurs relationnels et familiaux
Facteurs familiaux: troubles mentaux chez les parents
(dpression, autres troubles psychiatriques, alcoolisme,
toxicomanie, comportement antisocial), conflit, divorce,
menace de sparation, mauvaise ducation, mauvaise
communication intrafamiliale, disputes frquentes entre
les parents, tension et agressivit, exigence excessive
des parents vis--vis des performances de leurs enfants
dans diffrents domaines, absence de reprage par les
parents des difficults motionnelles de leurs enfants,
climat motionnel ngatif avec impression de rejet ou de
ngligence, rigidit familiale, deuil dune personne aime.
Facteurs scolaires et professionnels : chec un examen,
dception vis--vis des rsultats scolaires, mauvaise
intgration, conflits avec les pairs, chmage et situation
financire prcaire.
Facteurs mdicaux: maladie somatique grave, annonce
de sropositivit pour le virus de limmunodficience
humaine (VIH).
Facteurs relationnels et sexuels : rupture sentimentale
(facteur de risque majeur et souvent mconnu), grossesse,
avortement, appartenance une minorit [homosexuel(les)].
Conflits scolaires et familiaux vont souvent de pair.
Une situation vcue comme humiliante (humiliation par
un enseignant, lattitude des parents ou un pair) peut
aussi tre retrouve. Dans les antcdents familiaux,
lexistence dun parent mort par suicide est souvent
note. Le poids familial du suicide a une valeur
dexemple et dincitation.
Ladolescence est une priode particulirement diffi-
cile pour les sujets ayant une maladie chronique
comme un diabte, une insuffisance rnale, un asthme.
Ils sont confronts un corps quils vivent comme
dfaillant, diffrent de celui de leurs pairs. La maladie
peut entraner une baisse de lestime de soi, un sentiment
de dvalorisation. Le geste suicidaire peut tre directe-
ment li une dpression. Il peut aussi marquer un tat
dexaspration vis--vis dun traitement prolong que
ladolescent ne veut plus poursuivre (exemple des diab-
tiques manipulant leurs doses dinsuline). Chez certains,
le jeu avec la mort se traduit par un suivi alatoire des
traitements proposs, ou leur arrt intempestif. La tentative
de suicide ou le suicide accompli peut faire suite de
longs traitements, satisfaisants sur le plan mdical mais
laissant ladolescent limpression que sa qualit de vie
est dfinitivement compromise et quil na pas davenir.
Facteurs biologiques
Ceux impliqus dans les tentatives de suicide et les suicides
ne sont pas encore connus avec prcision. Lun des premiers
travaux de psychiatrie biologique a montr chez les
patients dprims morts par suicide impulsif une baisse
du mtabolite de la srotonine [acide 5-hydroxyindol-
actique (5HIAA)] dans le liquide cphalorachidien.
Dautres hypothses biologiques impliquent la dopamine.
Elles mettent en vidence une baisse du catabolite de la
dopamine (acide homovanillique) dans le liquide cphalo-
rachidien des sujets suicidaires. Ces travaux biologiques
nont pour linstant pas permis de donner une explication
unique des conduites suicidaires dont le dterminisme
est multiple : psychologique, psychiatrique et existentiel.
Examen clinique
Labord de ces situations est somatique, psychiatrique et
social. Toute tentative de suicide impose une valuation
en milieu hospitalier. Ce contact hospitalier consiste
rencontrer lenfant ou ladolescent suicidaire. Les parents
sont reus indpendamment. Lentretien avec lensemble
de la famille ne se ralise quaprs les entretiens spars.
Dans ce cas, le mdecin respectera les secrets de chacun. Les
conditions daccueil varient selon les lieux. Certains propo-
sent une valuation aux urgences, dautres dans un environ-
nement plus apaisant comme un bureau de consultation.
Examen somatique
Il value la gravit du geste. Il oriente vers un traitement
mdical adapt et ventuellement un transfert en rani-
mation. Il comprend aussi lvaluation de ltat gnral :
Reprage des situations risque
Les adolescents les plus en danger sont ceux qui ont un
antcdent de tentative de suicide. La prsence dun
trouble mental (dpression, trouble de la personnalit,
consommation de toxiques ou dalcool) est un autre facteur
de risque. Enfin, les situations scolaires, familiales ou
sentimentales dans lesquelles le jeune patient se sent
pig et sans espoir doivent tre repres.
Prvention
Les facteurs protecteurs vis--vis du risque suicidaire
doivent tre encourags. Ils reposent sur des mesures de
bon sens garantissant la sant mentale de lenfant et de
ladolescent. On peut citer : lintgration sociale (parti-
cipation aux activits sportives, religieuses, politiques,
caritatives) ; les bonnes relations avec les camarades de
classe, les enseignants et les autres adultes, avec les
membres de la famille ; le sentiment de confiance en
soi-mme et les autres ; les capacits chercher de laide
quand des difficults arrivent ; la recherche de conseils
au moment de choix importants ; louverture aux exp-
riences des autres, aux nouvelles ides.
En milieu scolaire, les enseignants doivent tre forms
la reconnaissance des situations risque de suicide chez
lenfant et ladolescent. La dpression de lenfant et de
ladolescent doit pouvoir tre repre par les mdecins
scolaires et les infirmiers qui les incitent se confier. Ils
apprennent quils ne sont pas les seuls ressentir des
sentiments de dpression ou de dcouragement. Ils sont
invits exprimer leurs difficults. Ces mthodes peuvent
tre adaptes aux enfants les plus jeunes. Les adolescents
peuvent, quant eux, dans le contexte de lcole, voquer
les questions existentielles qui les proccupent. Parmi
celles-ci figure en bonne place la question de la mort et
du suicide.
La lutte contre la violence scolaire contribue lam-
lioration de la qualit de la vie des enfants et des
adolescents et rduit indirectement le risque suicidaire.
Elle renforce leur estime de soi. Nombre de suicides
impulsifs paraissent lis des actes de violence isols
ou rpts. Une aide psychologique sans rduction
simultane de lambiance de tension scolaire nest pas
suffisante. Lenfant peut aussi apprendre adopter des
stratgies lui permettant dviter la violence scolaire.
Lorganisation des coles doit faire disparatre les objets
dangereux pouvant tre utiliss des fins suicidaires
(pesticides, couteaux, psychotropes des armoires
pharmacie).
Les mesures de prvention peuvent aussi tre mises en
place au niveau de lensemble de la socit par certains
des moyens suivants : information du public sur le risque
suicidaire de lenfant et de ladolescent ; rduction de la
stigmatisation de la souffrance mentale ; utilisation des
jeux de rle ou du thtre pour voquer la question du
suicide ; dveloppement de programmes associatifs
permettant aux enfants ou adolescents en difficult
dobtenir une aide par tlphone ou une consultation
courbe de croissance, tat nutritionnel, hygine, traces
de traumatisme physique et ventuellement sexuel, signes
voquant une consommation dalcool ou de drogues illicites.
Un dosage dalcoolmie et une recherche de toxiques
complteront si besoin lexamen physique.
Examen psychiatrique
Il ncessite lintervention dun spcialiste, psychiatre
form la psychiatrie de lenfant et de ladolescent. Il
recherche un trouble psychiatrique associ, quil sagisse
dune maladie psychiatrique actuelle ou dun antcdent
personnel de trouble psychiatrique.
Il porte sur le geste suicidaire lui-mme : lieu, lien avec
le milieu scolaire, prsence dun tiers pouvant dcouvrir
lenfant ou ladolescent, annonce du geste suicidaire
auprs des pairs ou des parents, moyens utiliss (mdi-
caments, blessures volontaires, armes feu).
Lintentionnalit suicidaire est une dimension importante.
Elle explore la connaissance de la gravit du geste,
lambivalence envers la vie, lexistence de tentatives de
suicide antrieures.
Lexamen recherche un facteur dclenchant. Celui-ci
nest pas toujours retrouv. Dans certains cas une rupture
sentimentale, lchec un examen, un mauvais rsultat,
une dception, une dispute sont des explications avances
par ladolescent ou sa famille. Lexemple du suicide
dun membre de la famille ou dune personnalit admire
par lenfant ou ladolescent peut avoir une valeur dinci-
tation.
La suite de lentretien permet de recueillir les principaux
lments biographiques de lenfant ou de ladolescent :
droulement de la petite enfance et de lenfance, ventuelle
sparation ou placement, relations avec les parents.
Bilan social et orientation
Le bilan social permet, en complment de lexamen
mdical, le reprage des situations de maltraitance. Il
value la qualit et la prvisibilit du contrle ducatif,
la qualit des rsultats scolaires, lexistence ventuelle
de troubles du comportement lcole, linvestissement
scolaire, les rsultats scolaires.
Les gestes suicidaires graves imposent une hospitalisa-
tion en service de ranimation ou de chirurgie. En lab-
sence de complications mdicales ou chirurgicales,
lhospitalisation dun jeune suicidant devrait se drouler
dans une unit adapte pour recevoir les situations de
crise. Il ny a pas de rgle standardise concernant la
dure optimale du sjour lhpital.
Principes de prvention
La prvention consiste reprer les enfants et les ado-
lescents risque de suicide et promouvoir, au niveau
scolaire et familial, les facteurs protecteurs vis--vis du
suicide (v. Pour approfondir 3).
Pdiatrie
spcialise ; reprage des familles vulnrables ou
risque ; information des mdias sur la manire dont ils
voquent le cas de suicide de telle personnalit sans que
cette information ait une fonction incitative. Les journa-
listes doivent tre incits ne pas idaliser le suicide
dune idole des jeunes . I
Chez les jeunes de 15 25 ans, les suicides
reprsentent 16% des dcs.
Toute tentative de suicide impose
une hospitalisation et (ou) une valuation
spcialise par un pdopsychiatre.
Les symptmes de la dpression doivent
tre recherchs devant toute tentative de suicide.
Ses principaux signes sont lhumeur dpressive,
le ralentissement psychomoteur, le dsintrt,
la baisse de lestime de soi, les manifestations
somatiques type de trouble du sommeil
ou de lapptit.
Le retentissement scolaire est habituel. La principale
cause sociale de suicide est la maltraitance physique,
sexuelle ou psychologique.
La prvention du risque suicidaire consiste
dpister les enfants et les adolescents risque
(isolement social ou scolaire, pathologie
psychiatrique mconnue).
Le Heuzey MF. Suicide de ladolescent. Consulter : Prescrire. Eds
Masson. Le quotidien du mdecin. Paris, 2001.
POUR EN SAVOIR PLUS
1 / Symptmes les plus frquents de la dpression
chez lenfant et ladolescent :
pessimisme (impression dtre rejet) avec une mauvaise image de
soi, une irritabilit, une sensibilit accrue la critique ;
dsintrt ;
tristesse avec perte des ractions de joie ;
changements dapptit et les troubles du sommeil ;
rduction de lactivit motrice (rduction de lexpression faciale,
mouvements lents) ;
fatigue, froideur motionnelle, impression de fatigue mentale ;
troubles de concentration.
2 / Traits de personnalit associs au risque suicidaire :
instabilit motionnelle ;
accs de colre ou dagressivit, comportement antisocial, impulsivit,
tendance langoisse, pense rigide, peu de capacits rsoudre les
problmes de la vie ;
incapacit entrer en contact avec la ralit ;
tendance vivre dans un monde dillusions ;
croyances en une toute-puissance magique de soi-mme ou des
autres ;
ides de grandeur de soi-mme alternant avec des ides de dcou-
ragement ;
demandes dune attention constante ;
tendance dpendre des autres ;
besoin damour et de rassurance permanent ;
sentiment dinfriorit.
3 / Enfants et adolescents risque de suicide :
antcdents personnels de risque de suicide (tendance la rptition
de lacte) ;
dpression ( distinguer dun tat de tristesse transitoire li une
adaptation aux phases de la vie) ;
perte dintrt dans les activits quotidiennes ;
dclin brutal des rsultats scolaires ;
apparition de troubles du comportement lcole ;
absences multiples et inexpliques ;
consommation en grande quantit et (ou) rgulire et solitaire
dalcool ou de drogue (cannabis etc.).
POUR APPROFONDIR
2287
PARTIE I / MODULE 3
MATURATION
ET VULNRABILIT
Q 40
Sexualit normale et ses troubles
iOBJECTIFSi
Identifier les principaux troubles
de la sexualit.
Dpister une affection organique
en prsence dun trouble sexuel.
Savoir aborder la question de la
sexualit au cours dune consultation.
L
tre humain, comme tout mammi-
fre, est un tre sexu. Dans sa
dimension biologique, le sexuel se
laisse aprhend de faon objective, ce
qui facilite la dtermination du normal et
du pathologique. En revanche, toute classification des dsordres
psycho-sexuels porte en elle une conception de la normalit dont
la caractristique est dtre minemment variable. Dans sa
dimension biologique, la sexualit, au mme titre que la faim, est
une fonction naturelle qui sexprime dans une squence ordonne
de ractions neuro-physiologiques et musculaires en rponse
une certaine stimulation. Masters et Johnson ont tabli la courbe
de la rponse sexuelle qui nous permet de reprer les rats dans
cette rponse, cest--dire les troubles, les dysfonctions.
COURBE DE LA RPONSE SEXUELLE
ET DIFFRENTES DYSFONCTIONS
COURBE DE LA RPONSE SEXUELLE
Masters et Johnson ont tudi les ractions physiologiques lors
dune rencontre sexuelle entre un homme et une femme. Ils ont dcrit
4 phases : la phase dexcitation, la phase en plateau, lorgasme,
et la phase de rsolution. Cette division en phases peut paratre
arbitraire, mais elle prsente un triple avantage : faciliter la compr-
hension de la rponse du corps lorsque celui-ci est soumis une
stimulation sexuelle; fournir un cadre de rfrence pour reprer
les rats, les dysfonctions ; lors de la consultation, tre un support
matriel simple permettant une premire information sexuelle,
une lucidation, une banalisation et par l mme un soutien.
POINTS FORTS
> La sexualit recouvre diffrentes composantes physiologiques
et psychologiques, dont chacune peut prsenter des dysfonctionnements.
> La rponse sexuelle suit une courbe en 3 phases : excitation, plateau,
orgasme, et rsolution.
> Les troubles sexuels peuvent provenir, chez lhomme
comme chez la femme, de dysfonctionnements organiques, toxiques,
psychologiques et relationnels.
> Les modles de comprhension et de prise en charge des troubles
sexuels sont principalement dinspiration comportementale (bhavioriste),
psychanalytique, et systmique.
comprendre
D
r
Jacques Imbert, Pr Jean-Franois Allilaire
Service de psychiatrie adulte, hpital La Piti-Salptrire, 75651 Paris Cedex 13
jf.allilaire@psl.ap-hop-paris.fr
1. Phase dexcitation
Ses caractristiques en sont : laugmentation progressive de la
tension musculaire (myotonie), du rythme cardiaque et de la tension
artrielle (vasocongestion de certains tissus). Chez lhomme, lexci-
tation provoque lrection par engorgement sanguin des tissus caver-
neux et spongieux du pnis; chez la femme, on observe le gonflement
des seins, le durcissement et lrection des mamelons, une intu-
mescence du clitoris, lpaississement des petites lvres, le change-
ment de la couleur de la vulve vers une teinte plus sombre, une trans-
sudation vaginale lubrifiante et une ballonisation vaginale (figure).
2. Phase en plateau
Ltat de tension sexuelle saccrot et augmente le dsir du
soulagement de cette tension dans lorgasme.
3. Orgasme
Cette phase consiste en une srie de contractions rapproches
et rythmes qui entranent le relchement rapide des tensions
neuro-musculaires accumules. Chez lhomme, ce rflexe est
concomitant de lexpulsion du sperme.
4. Phase de rsolution
Elle marque lacheminement des organes vers la dtente (flac-
cidit du pnis ; chez la femme, progressive disparition des manifes-
tations dcrites ci-dessus). Notons deux spcificits : lexistence
ref_allilairebis 23/12/04 15:24 Page 2287
2288
dune priode rfractaire chez lhomme (aprs ljaculation, il est
un temps de rcupration au cours duquel aucune stimulation nest
efficace) ; chez la femme, une capacit multi-orgasmique.
DYSFONCTIONS DIVERSES
1. Chez lhomme
Lors de sa premire visite, le patient parle volontiers dimpuissance.
Mais de quoi sagit-il de faon plus prcise ? Lobjet du premier
entretien est de bien cerner sa plainte. On est ainsi amen distin-
guer : le manque dintrt sexuel, limpuissance rectile, ljaculation
prcoce, ljaculation retarde, lanjaculation, limpuissance
orgasmique ; dautres dysfonctions encore, telles que les modifi-
cations banales dues lge, limpuissance par puisement, ou
bien encore limpossibilit de pntration due la femme.
Manque dintrt sexuel : il est important de bien isoler le temps du
dsir dont labsence se manifeste souvent derrire ltiquette dimpuis-
sance. Le dsir est sur le versant de la vie psychique : fantasmes et
rveries rotiques le sous-tendent. Il est concomitant de scrtions
neuro-hormonales. Lexcitation se rattache la vie physiologique et se
caractrise par lrection. On se posera la question de lanciennet
de labsence de dsir (depuis toujours ou non ?) ; la question de sa
gnralit ou de sa slectivit (avec toute partenaire ou bien seulement
avec telle ou telle ?) ; enfin, la question de sa permanence ou de son
aspect occasionnel. Un cas particulier de ce manque dintrt sexuel
est reprsent par le cas extrme : celui de laversion sexuelle.
Impuissance rectile : lenvie de faire lamour est bien l, mais
des perturbations apparaissent dans lrection. Il peut y avoir
absence totale drection, ou bien une rection insuffisante, ou
bien encore une rection forte au dpart mais instable. Do la
dfinition propose : on appelle impuissance rectile lincapacit
durable obtenir ou maintenir une rection suffisante pour
permettre lintromission de la verge pour un rapport sexuel satis-
faisant. On sinterroge sur le mode dapparition de ce dysfonction-
nement : est-il primaire ou secondaire (a toujours exist ou est
apparu dans un second temps), gnral ou slectif, permanent
ou temporaire ? On sinterroge aussi sur son moment dapparition :
avant mme ou ds les prludes amoureux, ou bien lors de ten-
tatives de pntration, ou bien encore en cours de cot ?
On cherche valuer le degr de rigidit de lrection obtenue
(de 0 100 %, le seuil de 50 % tant conventionnellement
le degr drection tout juste suffisant pour permettre la
pntration) ainsi que sa dure. On notera avec grand
intrt la prsence ou labsence drections nocturnes
spontanes (leur prsence minimise la probabilit
dune origine organique des difficults du patient).
MATURATION
ET VULNRABILIT
jaculation prmature : les dfinitions en sont nombreuses
car les critres retenus varient. Tantt on sintresse la dure
en soi ; tantt au nombre de pousses ; ou bien encore laspect
volontaire ou rflexe de ljaculation ; enfin, la satisfaction
dclare de la partenaire. Voici les dfinitions le plus souvent
retenues dans la littrature sexologique :
L incapacit atteindre un haut niveau dexcitation sexuelle
sans jaculer de faon rflexe ;
L jaculation se produisant avant que lhomme ne lait souhait ;
L incapacit de contrler le processus jaculatoire assez long-
temps pour satisfaire la partenaire.
Les formes cliniques sont nombreuses. On peut distinguer :
ljaculation par simple contact (danse), ljaculation ante portas
(avant la pntration), ljaculation rflexe ds la pntration, lja-
culation aprs quelques mouvements de va-et-vient, ljaculation
au bout dun certain temps qui reste insuffisant pour amener la
partenaire lorgasme.
Comme prcdemment, on sinterroge sur le caractre primaire
ou secondaire du phnomne, sur sa gnralit ou sa slectivit,
sur sa permanence ou son caractre occasionnel.
Anjaculation : elle est constitue par linhibition involontaire
du rflexe orgastique mle. Lhomme qui en est atteint prouve
rarement des difficults pour entreprendre un rapport sexuel, mais
il se trouve dans lincapacit de le couronner par ljaculation. Les
formes cliniques (avec les mmes caractristiques : primaires ou
secondaires, gnrales ou slectives, permanentes ou occa-
sionnelles) sont nombreuses. On distingue :
L lanjaculation permanente (depuis toujours pas une seule
jaculation dans la vie du patient, dfinissant un anjacu-
lateur primaire ) ;
L lanjaculation slective (le cas le plus habituel) : possibilit
djaculation par auto-masturbation ou caresses de la partenaire
mais anjaculation cotale (lors de la phase des va-et-vient) ;
L ljaculation possible mais trs retarde.
Impuissance orgasmique : dans ce mcanisme, il y a bien ja-
culation, mais sans la sensation de plaisir. Cest ljaculation dite
baveuse ou bien encore sur verge demi-molle.
Autres dysfonctions voques : elles peuvent tre men-
tionnes lors dune consultation des dysfonctions telles
que : impuissance par puisement, modifications banales
dues lge, impossibilit de pntration due la femme,
etc. Limpuissance par puisement lors dun nime rapport
na rien de pathologique. Il en est de mme de certaines
modifications banales dues lge (p. ex., au-del de la
soixantaine, beaucoup dhommes ont le plus souvent
Phase dexcitation Phase en plateau Orgasme Phase de rsolution

Courbe
de la rponse
sexuelle.
Figure

2289
une rection 3/4 le gland gonfle peu). Rien de patho-
logique non plus chez un homme qui se dit impuissant parce quil
ne peut pntrer sa partenaire, alors que celle-ci a en fait un
vaginisme.
Tout cela amne souligner limprieuse ncessit de toujours
demander une description trs fine des squences amoureuses
(premiers baisers, puis premires caresses, etc.) afin de bien cerner
ce dont il sagit.
2. Chez la femme
Le terme gnrique de frigidit recouvre une multitude de
situations cliniques prsentant une grande htrognit.
lextrme, on rencontre laversion sexuelle. Ce cas particulier mis
part, cest autour des deux ples suivants que lon peut classer
les dysfonctions sexuelles chez la femme : les troubles du dsir
et les troubles du plaisir.
Les troubles du dsir : comme nous le mentionnions prc-
demment, le dsir renvoie la vie psychique : fantasmes et rveries
rotiques le sous-tendent. Il est concomitant de scrtions neuro-
hormonales. Lexcitation se rattache la vie physiologique et se
traduit par les caractristiques mentionnes de la phase dexci-
tation. Ces troubles du dsir et de lexcitation se manifestent
notamment par une atteinte de la phase de lubrification et de
ballonisation vaginales (la scheresse vaginale rend le rapport
sexuel douloureux). Le cas typique est celui de telle jeune femme
qui se dit heureuse dans son couple mais ne ressent aucun dsir,
aucune excitation et ne rpond aucune sollicitation sensuelle
ou affective.
Les troubles du plaisir : ici aussi, lhtrognit est grande. Les
critres de classification prcdemment utiliss sont toujours
oprants (perturbations primaires ou secondaires, gnrales ou
slectives, permanentes ou occasionnelles). Cest lintrieur de
cette classe que se situent les dysfonctions orgasmiques. Pre-
nons lexemple dune adolescente peu exprimente qui a des
dsirs sexuels, ressent une excitation et prsente une lubrifica-
tion vaginale. Elle peut trs bien en rester l ; ou ne pouvoir aller
au-del mme si son compagnon lui prodigue de nombreuses
caresses. On la qualifiera danorgasmique. Le plus souvent, il y a
chez la femme une priode dapprentissage, une sorte de pro-
gression plus ou moins rapide dans lobtention des sensations
orgastiques. Le cheminement le plus classique est constitu par
lobtention, dans un premier temps, dun orgasme par stimulation
clitoridienne (coexistent donc : orgasme clitoridien et anorgasmie
vaginale lors de la phase des va-et-vient) avant la dcouverte de
lorgasme profond (vaginal et utrin).
En amont de cette classification, il convient de mentionner
deux dysfonctions spcifiques, le vaginisme et les dyspareunies.
Le vaginisme est une contraction-rflexe involontaire des muscles
releveurs de lanus et constricteurs du vagin. Cette contraction
rend toute pntration impossible : cest une rponse musculaire
inadquate la stimulation sexuelle. Les dyspareunies recouvrent
les situations dans lesquelles le rapport sexuel est douloureux.
Enfin, 3 poques particulires sont prendre en considration :
L la grossesse entrane une modification des quilibres hormo-
naux et un redploiement de lactivit psychique ;
L le post-partum est galement un moment de dsquilibre
endocrinien ; les distensions des muscles prinaux, les cica-
trices douloureuses dune ventuelle pisiotomie sont des
lments perturbateurs auxquels sajoutent parfois des atti-
tudes fusionnelles mre-bb qui inhibent tout lan physique
envers le conjoint, ou bien encore des ractions de couvade
ou de fuite chez les jeunes pres ;
L la mnopause marque larrt de scrtions hormonales et la
fin de la capacit enfanter. Elle se traduisait souvent par une
chute de la libido, une mauvaise lubrification vaginale et,
parfois, des ractions dpressives. Les traitements hormo-
naux substitutifs suppriment le plus souvent ces troubles.
GRANDS TABLEAUX TIOLOGIQUES
FACTEURS ORGANIQUES
De nombreux facteurs organiques peuvent altrer la rponse
sexuelle : toutes les affections de ltat gnral, les affections
hpatiques svres, les endocrinopathies, les lsions nerveuses
centrales et priphriques, les artriopathies, les affections gni-
tales. Un bilan organique permet dliminer des causes possibles
de dysfonctionnement telles que la prsence dun phymosis ou
dun frein trop court chez lhomme (v. Pour approfondir 1) ; chez la
femme, la prsence dune infection vaginale rendant le rapport
douloureux (v. Pour approfondir 2).
Il est une dysfonction o la question de lorganicit se pose
avec insistance : celle des troubles de lrection. On sait que les
rpercussions sur la fonction sexuelle sont frquentes chez les
diabtiques ainsi que chez les sujets atteints de pathologie vas-
culaire. Labsence ou la faiblesse des rections nocturnes ou mati-
nales sont un indice dune organicit potentielle.
Il convient de souligner que la prsence dun facteur organique
dans le dysfonctionnement nexclut pas ipso facto une tiologie
psychogne. On constate en effet une circularit : la prsence dun
facteur organique entrane souvent une surenchre psychologique.
FACTEURS IATROGNIQUES
Il faut rappeler dabord les rpercussions ngatives de lalcool,
du tabac, et des toxiques sur la sexualit. Par ailleurs, tout traite-
ment au long cours (indpendamment de rpercussions psycho-
logiques possibles) peut tre lorigine de difficults sexuelles.
Mentionnons les neuroleptiques, les antidpresseurs, les barbitu-
riques. Pour lhomme, de faon plus spcifique, les hypolipmiants,
les hypoglycmiants, les hypotenseurs (-bloquants et agents centraux).
Du ct fminin, nous mentionnerons de mmecertains mdicaments
qui perturbent lambiance hormonale, composante somatique de
lapparition du dsir (anti-androgne, hyperprolactmiants, pro-
gestatifs et anti-strognes). Notons cependant que la pilule dau-
jourdhui est en gnral peu incrimine par les utilisatrices.
AGRESSION EXTERNE
Il sagit des vnements de vie ngatifs. Un lment extrieur
vient perturber lquilibre dun individu ou dun couple. Lillustration
la plus typique est le chmage qui soudainement frappe un
2290
homme de 50 ans. Mais on peut citer aussi la mort dun parent,
la venue au foyer dune belle-mre, la maladie, etc. Des vne-
ments pourtant prvisibles peuvent aussi avoir un grand effet
dstabilisateur : le dpart des grands enfants ou, un stade
antrieur, la naissance dun bb la transformation de la femme-
amante en mre maternante relevant de linsupportable voir
chez certains hommes (on peut observer aussi une attitude sym-
trique chez certaines jeunes mamans, le rejet de lhomme sexu).
Une constatation commune est bien vraie : plus solides sont chaque
conjoint et le couple, plus forte est la capacit supporter les
vnements ngatifs.
MALADRESSE COMPORTEMENTALE
Cette maladresse masculine peut trouver son origine dans des
contextes fort diffrents : un possible gosme masculin (derrire
lequel on trouverait beaucoup de racines diverses, entre autres :
peur, mpris, rejet de la femme), mais aussi un apprentissage
insuffisant lors de la priode dadolescence et enfin, le plus souvent,
linhibition. Les effets de cette maladresse sont amplifis si la
partenaire est elle-mme inexprimente ou si elle nexprime
pas sur un mode coopratif son insatisfaction. La communica-
tion sur un mode agressif de cette insatisfaction conduit la
culpabilit du mari, au renforcement de son inhibition et de sa
maladresse.
On retrouve aussi du ct fminin cette question de lappren-
tissage. Quelle que soit ladresse de leur partenaire, certaines
femmes restent totalement inhibes ou bien encore bloques en
phase pr-orgastique.
CONFLIT CONJUGAL
Un dysfonctionnement sexuel peut tre lorigine dun conflit
conjugal qui, lentement et sournoisement, sinstalle sur un fond
dinsatisfaction physique cest la suite logique de la maladresse
comportementale mentionne au paragraphe prcdent. Le cas
le plus typique est celui du couple dans lequel le mari timor, peu
caressant, est jaculateur rapide. Lpouse en arrive refuser
tout acte sexuel, lagressivit sinstalle alors au sein du couple.
Mais le dysfonctionnement sexuel peut tre aussi la consquence
dun conflit conjugal. Cest peut-tre une faon dviter le conflit
ouvert : le symptme sexuel exprime ce que lun ou lautre des
conjoints ne peut, ne veut ou ne sait pas dire, ou entendre ! Du
ct fminin, cest la classique migraine ; du ct masculin, lun
quelconque des symptmes mentionns dans le premier chapitre
peut jouer ce rle.
CONFLITS INTRAPSYCHIQUES
Il y a, chez ladulte, le jeune enfant quil a t, ptri par les actions
quotidiennes des parents et figures parentales investies. La ren-
contre amoureuse, dont on aurait pu penser quelle se droule
benotement dans lici et le maintenant, ractive ses empreintes
et remet en scne des acteurs dun ailleurs et dun autrefois. Le
dysfonctionnement sexuel et le conflit apparaissent alors non plus
lis au partenaire rel mais au partenaire fantasm. Sexualit
infantile et prgnitale, conflits archaques, dipiens ou peut-tre
plus proches, tels les restes de premires expriences amoureuses
MATURATION
ET VULNRABILIT
rates, voire traumatiques peuvent bloquer lpanouissement psycho-
sexuel par des mcanismes de rpression ou de refoulement.
Dune faon plus large, nous rappellerons ici les divers dsordres
psychosexuels : les troubles de lidentit de genre (transsexualisme,
transvestisme), les dsordres de lorientation sexuelle (lhomo-
sexualit dans sa dimension godystonique, cest--dire non
accepte par le sujet), les paraphilies (ftichisme, exhibitionnisme,
voyeurisme, pdophilie, zoophilie), les rotisations perverses
(sadisme sexuel), lrotomanie, la jalousie sexuelle morbide.
Par ailleurs, le couple est un systme dans lequel apparais-
sent les notions de rle, de connivence, de collusion. Le choix du
partenaire est un double choix crois : le couple est le lieu privilgi
o lindividu peut rgresser, exprimer sa nvrose et faire jouer
lautre le rle complmentaire son propre quilibre.
QUELQUES CONSTANTES
1. Anxit
Elle provoque des effets physiologiques incompatibles avec
une bonne rponse sexuelle (la dcharge de la partie sympathique
du systme nerveux autonome bloque les dcharges du para-
sympathique dont sont tributaires lrection et les excitations
pr-orgastiques). On la retrouve le plus souvent sous la forme
de la crainte de lchec ou de lobligation de rsultat. Elle a pour
consquence quasi mcanique dentraner cet chec tant redout :
perte de lrection ou jaculation soudaine chez lhomme ; chez la
femme : inhibition du dsir, dyspareunies ou blocage pr-orgastique.
2. Information : errone ou absente
Parmi les informations fausses le plus souvent rencontres, citons :
L des critres de normalit tels que lorgasme cotal, lorgasme
simultan, lorgasme chaque fois ;
L les mfaits physiologiques de la masturbation ;
L les lgendes sur la taille du pnis ou, parfois, louverture vaginale ;
L les lgendes sur la prolongation extatique du rapport sexuel.
Autre type de carence dans linformation : la mconnaissance de
son propre corps ou de celui de la partenaire (ignorance, chez lhomme,
de limportance des prludes amoureux pour la femme, mconnais-
sance, chez la femme, de sa propre sensibilit clitoridienne, etc.).
3. Communication dfaillante
Labsence de communication entre les conjoints peut se situer
diffrents niveaux. Elle peut tre trs large ou bien plus spci-
fiquement limite lintimit affective et rotique. Cette absence
de communication sous cette dernire forme, lun et lautre ne
se communiquant pas mutuellement leurs vrais besoins et leurs
souhaits rotiques secrets, appauvrit et bloque la maturation du
couple. Lquilibre, pour le couple, implique quil ait su intgrer
lagressivit (composante inne de la sexualit) et la tendresse :
cela passe notamment par lchange. Lautre cueil est celui de la
fusion, car une zone dautonomie est ncessaire.
On retrouve ainsi diffrents points dancrage du couple : une
tradition historique dans laquelle la sexualit se traduit par la
possession, la domination de lun sur lautre ; une autre dimension
fort lointaine galement : lamour courtois (plus proche de nous,
le romantisme) ; plus contemporaine enfin, lamour comme champ
2291
dpanouissement de la totalit de la personne . La relation
sexuelle apparat alors comme une forme privilgie de communi-
cation. En corollaire, il ne saurait y avoir de sexualit durable et
profonde sans communication. Dans le traitement des dysfonctions
sexuelles, lamlioration de la communication au sein du couple
apparat comme la condition sine qua non tout changement.
4. Manifestations dune dpression masque
Limbrication est troite entre anxit, ralentissement dpressif,
apragmatisme et asthnie sexuelle. La sexualit est une fonction
fragile : tout dsinvestissement, quel quil soit (de faon plus large,
tout conflit conjugal) peut constituer un mode dentre dans la
dpression dont la mconnaissance parasite les efforts entrepris
par ailleurs. Inversement, au sortir dune phase dpressive, cest
la sexualit qui, bien souvent, repart en dernier (il convient de
prvenir les patients, au moment opportun, dun effet inattendu
des inhibiteurs de la recapture de la srotonine : ils modrent,
voire mme inhibent, plus ou moins fortement selon les sujets le
rflexe orgastique).
MODLES DE COMPRHENSION
ET APPROCHES THRAPEUTIQUES
APPROCHE DIRECTE, DINSPIRATION
BHAVIORISTE
La rponse sexuelle est considre comme une squence
sophistique de rflexes viscraux autonomes qui se dclenchent
automatiquement si aucun facteur psychologique ne vient les
perturber. Une bonne stimulation enclenche une rponse ad-
quate si lindividu a la libert de sabandonner ses sensations
rotiques.
La dysfonction sexuelle est considre comme une rponse
inadapte, apprise loccasion dune situation marquante, essen-
tiellement lors de ces priodes de grande rceptivit que sont
lenfance et ladolescence : normes ducatives touffantes, ou
absentes, premires expriences amoureuses rates, voire
traumatiques, ruptures affectives prcoces, etc. Le symptme
sexuel est ainsi une ractivation inadapte. Lapproche thra-
peutique consiste le prendre dans lici et le maintenant. On
se focalise sur les facteurs actuels de blocage et lon privilgie
la squence : conditionnement-dconditionnement-recondition-
nement.
La personnalit profonde de lindividu nest pas prise en
compte. Cest au niveau de linadaptation que lon va travailler,
sans remettre en question les soubassements psychologiques de
lindividu. Lobjectif est essentiellement la disparition de la dys-
fonction prise en elle-mme.
Une telle dmarche soulve un point trs controvers : est-il
pertinent de sintresser directement aux difficults sexuelles
dun individu tout en faisant lconomie des conflits personnels
et relationnels possibles ? Les cas lgers de dysfonctionnement
(qui prcisment ne cachent pas une conflictualit profonde)
constituent une bonne indication pour cette approche (avec lappui,
bien souvent ncessaire, dune information sexuelle).
APPROCHE INDIRECTE DINSPIRATION
ANALYTIQUE
Le dysfonctionnement sexuel est ici considr comme lex-
pression de conflits sous-jacents plus ou moins proches du seuil
de la conscience, plus probablement enfouis et refouls. Lhy-
pothse est que se cachent, derrire la dysfonction, une patholo-
gie du dsir, une pathologie du plaisir. Le symptme ne saurait
disparatre sans que lindividu ait au pralable dsenkyst
ses conflits inconscients.
Lapproche psychothrapique consiste alors restituer le
symptme dans lconomie et lhistoire du patient. On cherche
favoriser lmergence des conflits du pass, laisser sexprimer
les carences affectives et frustrations de lenfance, les sentiments
de dvalorisation de soi-mme et autres complexes dinfriorit.
On tente de dbusquer les interdits culpabilisants ayant entran
le refoulement des premires expriences de lintimit et du plaisir.
Les mcanismes de dfense contre les dsirs incestueux ou, plus
largement, contre toute manifestation dune excitation physio-
logique culpabilise sont progressivement mis au jour.
Aussi, bien loin dtre centr sur le comportement prcis avec
le partenaire rel et sur la gurison dun symptme, le souci est
ici damener lindividu prendre conscience de la faon dont il
mtabolise ses pulsions et dont il amnage ses fantasmes. La
gurison viendra de surcrot. Telle a t, en France, jusqu la fin
des annes 1960, la seule voie dapproche des dysfonctions
sexuelles. Les rsultats ntaient pas toujours probants. Trois
types de difficults surgissaient :
L le trouble sexuel est une affaire de couple, or lanalyse ne
prend en charge que lindividu ;
L quand il y a trouble sexuel, le couple est bien souvent menac,
le temps dont dispose le thrapeute est limit ;
L enfin, la maturation de la sexualit dun individu passent par
la brve priode dapprentissage de ladolescence : le groupe
dadolescents a un effet incitateur, permissif, pdagogique.
Pass cet ge, les choses deviennent plus difficiles, et cest
le rle du thrapeute de suppler cette carence. Le cadre de
lanalyse est videmment inadquat.
APPROCHE SYSTMIQUE
Dans cette approche, on souligne que la perturbation nest
pas celle dun individu pris isolment mais celle dun systme,
en loccurrence un systme a minima : le couple avec, le plus
souvent, une distribution rptitive des rles.
Au niveau strictement sexuel, une illustration toute simple en
est le phnomne de ljaculation rapide : qui cela porterait-il
ombrage si, seul sur son le, Robinson Cruso est jaculateur
rapide ? Le caractre pathologique (non adapt) du rflexe
orgastique repose sur la prise en compte dune insatisfaction
fminine. Mais sest-on assur que cette insatisfaction est lie
une dure trop courte de la phase de stimulation intravaginale ?
Le dysfonctionnement sexuel est une question de couple, le
patient traiter, cest le couple. Il y a bien le porteur du symptme,
mais le conjoint est rarement indemne de toute participation
labsence dpanouissement sexuel du couple. Cette absence
dpanouissement, cest autant la relation que la fonction.
MATURATION
ET VULNRABILIT
POINTS FORTS
> Lexploration diagnostique des troubles
chez lhomme vise dfinir le type de trouble
prsent : manque dintrt sexuel, impuissance
rectile, jaculation prmature et anjaculation
pour les principaux.
> Chez la femme, les principaux troubles sont les troubles
du dsir et les troubles du plaisir.
> Les facteurs organiques et iatrogniques
sont les premiers rechercher : maladies gnrales,
endocrinologiques, neurologiques, vasculaires ;
ainsi que lutilisation de nombreux mdicaments
dont les psychotropes et les antihypertenseurs.
> Les facteurs psychologiques pouvant participer
aux troubles sexuels sont les vnements de vie
stressants, une maladresse comportementale,
un conflit conjugal, et toute pathologie psychiatrique
touchant lun ou les deux partenaires.
retenir
L dun conflit conjugal plus ou moins avr ;
L dun conflit intrapsychique de lun des conjoints ;
L dun double conflit intrapsychique crois.
Les interactions ne sont nullement exclues. Le dysfonction-
nement sexuel relve en effet, dans la grande majorit des cas,
dune origine multifactorielle. Bien plus que dans la mise en uvre
dune approche spcifique tout aussi sophistique et savante soit-
elle le rle principal du thrapeute rside dans lvaluation
initiale dun patient, dans lvaluation initiale dun malaise, dans
lvaluation initiale de lenracinement de ce malaise-ci dans les
tripes de cette personnalit-l.
Aussi, lobjet des premiers entretiens est une anamnse fine
des grandes tapes de la vie du patient, de sa vie affective et de
sa sexualit. Le thrapeute peut ainsi voquer intrieurement
des hypothses sur son mal-tre. Assez souvent, il est amen
se demander si le trouble pour lequel on vient officiellement le
consulter est bien celui qui doit tre pris en compte ; dans les cas
extrmes, il orientera diffremment le patient. Par exemple,
quand le trouble sexuel est une consquence dune franche
dpression non encore reconnue, ou bien quand il sinsre dans
un tableau rsonance psychotique.
Lattitude du thrapeute est en quelque sorte proche de celle
de lhistorien : comment cela sest-il nou ? ou bien de celle du
gologue : quelle profondeur sont les racines du trouble ? ou
bien encore proche de celle du physicien : o se trouve le centre
de gravit du malaise ?
Le tout premier pas dune dmarche thrapeutique est bien
ce : comment cela sest-il nou ? Telle est la premire squence :
cerner un malaise, lexpliciter. De la part du patient, le traduire
en mots pour le communiquer autrui est une faon de mettre
du rationnel l o il ny avait que du confus ; il est ensuite plus
facile de le ngocier.
LA RECHERCHE DUNE APPROCHE
INTGRATIVE
Lambition est ici le double souci de lefficacit et de la cohrence.
Les dysfonctions sexuelles tirant leur origine de facteurs multiples,
comment chapper un clectisme dans les stratgies thrapeu-
tiques quon leur oppose ? Celles-ci se doivent de comprendre
un amalgame de modes dintervention capables de rejoindre tous
les niveaux possibles : les comportements et conduites, bien sr ;
lexprience subjective de la dynamique individuelle, la dynamique
de couple. Ainsi, on fait siennes tout la fois :
L la thorie de lapprentissage ;
L lapproche psychanalytique qui souligne la prsence nocive
de conflits intrapsychiques provenant dexpriences familiales
prcoces et qui tente de dvoiler nos fantasmes (de quoi nos
fantasmes sexuels se nourrissent-ils ? quelles sources sa-
breuvent nos dsirs ?) ;
L la thorie systmique qui met laccent sur les interactions
pathologiques lintrieur du systme-couple ;
L la philosophie existentielle : la sexualit est une faon privilgie
dexprimer son tre au monde, sa conscience dtre l, son mode
dinscription dans lexistence.
Il semble quil y ait un large consensus pour caractriser les sexo-
thrapies par le fait quelles sattaquent prfrentiellement aux
facteurs de blocage actuels. Ce nest que si des rsistances plus
profondes apparaissent dans labord actuel que lon va remonter
plus en amont vers les soubassements psychologiques : cest au
titre de rsistance que les structures profondes de lindividu sont
ventuellement questionnes.
En ce sens, on a pu dire que, par rapport aux psychothrapies
classiques, les sexothrapies avaient la fois plus et moins
dambition : moins, puisquelles ne sattachent pas demble la
personnalit profonde des patients ; et plus, puisquelles doivent
permettre aux patients de rsoudre leurs difficults sexuelles
dans un temps raisonnable, se comptant en mois et non en annes.
Notons enfin que les exercices sensoriels et corporels (massages
relationnels, pratiques de la relaxation, etc.) sont une constante
des sexothrapies tant il est vrai que la sexualit passe aussi par
le corps. Do parfois lutilisation de techniques corporelles pour
les patients qui ne sont pas capables de mdiatiser leurs motions
et leurs conflits par la parole : ces techniques sont une tentative
pour provoquer une prise de conscience et une abraction des
conflits et inhibitions (lhypothse est que lexpression corpo-
relle, au mme titre que la verbalisation, permet dapprocher et
de mrir des conflits inconscients).
VALUATION INITIALE ET PROPOSITION
DUN PROJET THRAPEUTIQUE
Une dysfonction sexuelle peut relever, comme nous lavons vu :
L dune logique mdicale (origine organique ou iatrogne des
troubles) ;
L dun lment exogne (une agression externe) ;
L dune maladresse comportementale (cas classique du mari
maladroit) ;
2292
2293
Deuxime squence : comment sen sortir ? La proposition
dun cadre et dune approche thrapeutique adquate est alors du
sur-mesure pour ce patient-ci qui consulte ce moment-l.
Pour labord de toute souffrance, pour notre abord des peines
de sexe, il ny a pas une bonne mthode en soi !
Le sexe est bien une entit anatomique et physiologique. Mais
il prend en charge les bases mmes de lindividu et vhicule ses
impulsions les plus profondes. L rside le message freudien au
dbut du sicle dernier. Prsent comme un pansexualisme par
ses premiers dtracteurs, il mettait simplement en vidence le
fait que ltre humain est un tre sexu : il y a du sexuel retrouver
partout et de faon non homogne.
Non pas : tout est sexuel, mais il y a du sexuel partout. Par
exemple chez ce petit garon, dans ses plaisirs de bouche au
commencement tait la succion ; dans la dfcation et la matrise
des zones expulsives ; dans son dsir de savoir ce quil en est des
bbs et de la mort ; plus tard, bien sr, dans son dsir dtre ou
de ne pas tre ct de sa petite voisine de classe ; plus tard
encore, dans son dsir de saffirmer. La pulsion sexuelle se greffe
partout et prend en charge la totalit de ltre.
Les sexothrapies visent bien faire disparatre un dysfonction-
nement sexuel, transmettre un apprentissage comportemental
et un savoir-faire amoureux. Mais il sagit aussi dapprendre
grer limaginaire, la communication, lintimit, car faire lamour
ne saurait se rduire savoir faire lamour.
Dans la sexualit humaine, il y a bien rencontre entre deux
corps et, par l mme, exigence de bon fonctionnement. Zones
rognes, frictions, orgasmes : toute la technicit est bien l.
Mais, au-del et avant tout, la sexualit humaine est une psycho-
sexualit. I
POUR EN SAVOIR PLUS
Psychanalyse et thrapies
sexologiques
Abraham C, Porto R
Paris : Payot, 1979
Impuissances
Gellman R, Gellman C
EMC
Cours de lcole
franaise de sexologie
(Paris)
Gellman R, Gellman C
Le couple : sa vie, sa mort
Lemaire G
Paris : Payot, 1979
Limaginaire en sexologie
clinique
Pasini W et Crepault G
Paris : PUF-Nodules, 1987
La sexualit au fil
de la vie
Tordjman G
Paris : Hachette, 1990
Abrg de sexologie
Zwang G
Paris : Masson, 1990
Histoire des peines de sexe
Zwang G
Paris : Maloine, 1994
DJ PARU DANS LA REVUE
Troubles sexuels
Plais Y
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [524] : 157-74)
Remerciements
Tous mes remerciements au Dr A. Pelissolo : il ma manifest sa confiance
en madressant des cas difficiles do cette tentative de clarification !
A / VRAI OU FAUX ?
Lrection chez lhomme est la consquence
dun afflux sanguin vers les corps caverneux.
La tension des seins est frquente
au cours de la phase dexcitation.
La persistance drections nocturnes
est en faveur du caractre organique
de limpuissance rectile.
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Certains mdicaments peuvent tre lorigine
de troubles sexuels.
Limpuissance rectile peut tre un signe
prcdent lapparition dun syndrome dpressif.
Les facteurs de risque dathrosclrose
doivent tre valus dans toute exploration
de troubles sexuels.
3
2
1
C / QCM
Parmi les lments suivants, lesquels sont en faveur
dune diminution de la libido dorigine organique ?
Absence de facteur dclenchant.
Conservation des rections nocturnes.
Prise de -bloquants.
Diabte svre.
TSH leve.
5
4
3
2
1
R p o n s e s : A : V , V , F / B : V , V , V / C : 1 , 3 , 4 , 5 .
2294
MATURATION
ET VULNRABILIT
1 / Dysfonction sexuelle organique
chez lhomme
Lexamen clinique est indispensable devant tout
trouble de la fonction rectile, pour ne pas
mconnatre une cause organique.
Linterrogatoire est orient sur la recherche
dune cause :
neurologique : sclrose en plaques, maladie
de Parkinson, maladie dAlzheimer, traumatisme
crnien, tumeur crbrale, alcoolisme chronique,
toxicomanie, diabte, traumatisme du bassin,
prostatectomie, cystoprostatectomie, rsection
colorectale, pelvectomie ;
vasculaire : artriosclrose (tabac, diabte,
auto-immune), HTA, plaie artrielle sur fracture
du bassin, insuffisance rnale, chirurgie aorto-
iliaque, radiothrapie externe ;
tissulaire : priapisme, traumatisme pnien
(faux pas du cot), radiothrapie ;
hormonale : traumatisme ou chirurgie scro-
tale ou inguinale, cryptorchidie, syndrome de
Klinefelter, adnome hypophysaire, hyper- ou
hypothyrodie, hmochromatose.
Il convient ensuite de rechercher le caractre de
la dysrection : primaire ou secondaire, soudain,
permanent, insuffisance de maintien, dure en
minutes des rections, rigidit des rections
spontanes et non cotales ; ainsi que des troubles
de ljaculation ou de la libido. On sattache
particulirement au contexte psychosocial :
vnements de vie (dcs, chmage, dmna-
gement), nombre de partenaires, ge du couple,
diffrence dge.
Lexamen clinique consiste en lexamen complet
des organes gnitaux externes : verge (prpuce :
circoncision, frein court, phimosis ; gland, mat
urtral : hypospadias, pispadias, stnose du
mat), la palpation des corps rectiles (ex-
tensibilit de la verge, lasticit, plaques de
fibrose de lalbugine vocatrices de maladie
de Lapeyronie).
Il convient deffectuer un toucher rectal et de
rechercher des signes fonctionnels urinaires
associs. De plus, on note les signes dimpr-
gnation andrognique : pilosit, testicules
(atrophie, consistance).
Lexamen est orient sur la palpation des axes
artriels des membres infrieurs (pouls
pdieux, signes dartriopathie des membres
Pour approfondir
infrieurs), ainsi que lexamen neurologique
(ROT rotuliens, archilens, rflexe bulbo-
carverneux, sensibilit prinale et scrotale).
Au terme de lexamen clinique, on peut dterminer
deux types de cadres tiologiques, bien que
dans la pratique souvent impliqus (tableau).
Les examens biologiques principaux pratiquer
sont : PSA total et rapport PSA libre/total chez
lhomme de plus de 50 ans, glycmie jeun,
testostronmie totale et biodisponible (libre)
le matin jeun 8 heures, les autres examens
ne sont prescrits quen cas de signes dappel
cliniques, ou de contexte vocateur : FSH, LH,
prolactinmie, T4 libre, TSH us.
Les examens morphologiques sont peu nombreux,
permettant daffirmer la ralit du trouble, et
dorienter le diagnostic : lcho-doppler dynamique
des corps caverneux, sous stimulation par 5 ou
10 g de prostaglandines, permet de dpister
une origine vasculaire et de diagnostiquer des
plaques de lalbugine vocatrices dune maladie
de Lapeyronie ; la rigidimtrie nocturne.
2 / Dysfonction sexuelle organique chez la femme
Une pathologie organique doit tre limine avant
de sorienter vers une origine psychologique.
Vulvodynies : les douleurs vulvaires ou vulvodynies
peuvent se dfinir comme inconfort vulvaire
chronique sans lsion visible pertinente, apparu
depuis 3 mois . Les causes peuvent tre multi-
ples : infectieuses ; iatrogniques (toilette exces-
sive, utilisation abusive de tampons priodiques) ;
mdicamenteuses (neuroleptiques, hypotenseurs) ;
gnrales (diabte, dpression) et hormonales
(mnopause, traitement anti-acnique).
La douleur peut tre diffuse ou localise. Elle a
souvent des rpercussions sexuelles : vaginisme,
diminution de la libido, anxit, dpression.
Le traitement passe dabord par ltablissement
dun climat relationnel avec la patiente et fait
appel tout ce qui peut aider cette dernire
rapprivoiser son corps (massage avec des crmes
cicatrisantes, phytothrapie, oligolments,
biofeedback, psychothrapie, etc.).
Dyspareunies : les dyspareunies dintromission
doivent faire rechercher, chez la femme ge,
une scheresse vaginale en rapport avec une
atrophie vaginale ovarioprive post-mnopau-
sique et chez la femme plus jeune des squelles
dpisiotomie douloureuse avec prsence fr-
quente de localisation dendomtriose ou un
problme infectieux, frquent (mycose, herps)
ou une dermatose (lichen plan rosif parfois
responsable de symphyses vaginales).
Les dyspareunies profondes relvent de causes
multiples dont les plus frquentes sont les
squelles de salpingite, lendomtriose et les
masse pelviennes (tumeurs ovariennes, utrines
[myomes], etc.).
TIOLOGIE ORGANIQUE PRDOMINANTE TIOLOGIE PSYCHOGNE PRDOMINANTE
Dbut progressif Apparition brutale
Disparition des rections nocturnes Conservation des rections nocturnes
Conservation de la libido Diminution de la libido
jaculation verge molle Absence djaculation
Partenaire stable Conflits conjugaux
Absence de facteur dclenchant Facteur dclenchant
tiologie organique vidente Dpressions
Examen clinique anormal Examen clinique normal
Personnalit stable et humeur normale Anxit, troubles de lhumeur
Examens complmentaires anormaux Examens complmentaires normaux
COMPARAISON TIOLOGIQUE ET PSYCHOGNE PRDOMINANTE
antrieure, le cristallin) et dune surface sensible (la rtine). Cette
dernire reoit, analyse les informations lumineuses et les transmet
au nerf optique puis aux voies visuelles. Ce systmenest pas totale-
ment mature la naissance, et sa mise en place, anatomique et
fonctionnelle, nest pas dfinitive avant lge de 10 ans environ.
Lacuit visuelle est la capacit discriminer des dtails fins
(pouvoir sparateur). Elle est utilise p. ex. pour la reconnaissance
des formes, la lecture, etc., et ne concerne que les objets situs
dans laxe du regard. Son support anatomique est laxe du globe
oculaire, le centre de la rtine (macula et fova) et le faisceau cen-
tral du nerf optique. noter que la reprsentationcorticale de cette
rgion rtinienne centrale est surdimensionne. Le dveloppement
visuel normal permet de passer dune vision trs faible la naissance
une acuit de 10/10 vers 5-6 ans : une fixation brve apparat
dans les premiers jours de vie ainsi que le clignement une lumire
vive. Une fixation plus stable dobjets fortement contrasts se
dveloppe vers 1 mois. Les mouvements de poursuite existent aprs
3 mois environ. Lquivalent en chiffres dacuit est denviron
1/50 1 mois, 1/10 3 mois, 2/10 6 mois et 3/10 1 an.
L
e dpistage des troubles visuels, ds la
naissance, correspond un besoin de sant
publique et concerne tous les mdecins
gnralistes, obsttriciens, nonatalogistes,
pdiatres, ophtalmologistes, dans de nombreuses
structures : maternits, hpitaux, cliniques, centres de PMI, cabinets
de ville En effet, sur environ 750 000 naissances par an en France,
3 % au moins des enfants prsentent ou prsenteront un trouble
unilatral ou bilatral de lacuit visuelle (amblyopie). Les recom-
mandations actuelles lgales en matire de dpistage visuel,
telles quelles sont spcifies dans le carnet de sant ne peuvent
tre ralises par les 5 000 ophtalmologistes (et autant de
pdiatres) que compte le pays. Pourtant, un dpistage prcoce
permet de rduire 1 % le taux damblyopie en adressant
lenfant un spcialiste qui conduira le traitement. Cest pourquoi
les moyens simples de ce dpistage doivent tre connus de tout
praticien.
DFINITIONS
Le systme visuel est compos des deux yeux, des muscles oculo-
moteurset des voies visuelles acheminant linformation en direction
du cortex occipital. Lil est un systme optique compos dun
objectif (le segment antrieur comportant la corne, la chambre
I-00-Q000
Suivi dun nourrisson, dun enfant
et dun adolescent normal
Dpistage des anomalies orthopdiques,
des troubles visuels et auditifs Examens de sant obligatoires
Mdecine scolaire Mortalit et morbidit infantile
1
re
partie Dpistage des troubles visuels
D
r
Pascal Dureau
Service dophtalmo-pdiatrie du Dr Caputo, fondation ophtalmologique Adolphe de Rothschild, 75940 Paris Cedex 19
pdureau@fo-rothschild.fr
I-3-Q33
667
Assurer le suivi dun nourrisson, dun enfant et dun adolescent
normaux.
Argumenter les modalits de dpistage et de prvention des troubles
de la vue et de loue.
Objectifs
ref_dureau 24/03/05 11:47 Page 667
668
Le champ visuel est la capacit percevoir les informations
visuelles latrales , en dehors du point de fixation. Elle ne
permet pas lanalyse des dtails.
Lamblyopie se dfinit comme une rduction dans la qualit
de la vision centrale corrige, rsultant dune perturbation de la
formation de limage sur la rtine pendant la premire dcennie
de la vie . Ainsi, il existe une priode critique au cours de
laquelle lamblyopie peut se dvelopper, mais aussi se rduquer.
Cette priode correspond au dveloppement du systme visuel
et des possibilits de plasticit crbrale. Au-del de la priode
critique, les anomalies sont dfinitivement fixes. Par ailleurs,
linstallation dune amblyopie et sa rducation sont dautant
plus rapides que lenfant est jeune.
On distingue les amblyopies organiques, ou de dprivation, dans
lesquelles une anomalie anatomique (p. ex. une cataracte) empche
limage de se former sur la rtine, des amblyopies fonctionnelles,
ou de suppression, dans lesquelles la concurrence entre deux
images diffrentes sur les deux rtines conduit le systme visuel
en liminer une. Ce phnomne survient lors dun strabisme
ou dune anisomtropie (myopie unilatrale p. ex.).
Dans la plupart des cas, lamblyopie est unilatrale, et ce caractre
est volontiers responsable dune mconnaissance du diagnostic.
La profondeur de lamblyopie est dfinie par lacuit visuelle cor-
rige : profonde pour une acuit de lil concern infrieure ou
gale 1/10, moyenne entre 1 et 4/10, lgre au-del de 4/10 (rap-
pelons que la malvoyance se dfinit comme une acuit faible de
faon bilatrale avec au maximum 4/10 au meilleur il et la ccit
1/10 au meilleur il). En pratique, chez lenfant, la diffrence dacuit
visuelle entre les deux yeux a une importance plus grande que la
valeur absolue. Une diffrence de deux lignes (p. ex. 4 et 6/10)
est considre comme significative.
La rfraction est la mesure des anomalies optiques de lil
(myopie, hypermtropie, astigmatisme) et de lacuit visuelle
aprs correction de ces anomalies par des verres dessai.
Le strabismeest le non-paralllisme des deux axes visuels. noter
que ce dfaut est permanent, langle entre les deux axes tant prsent,
quelle que soit la direction du regard. Cela distingue le strabisme des
paralysies oculomotrices o la dviation napparat que lorsque le
sujet tente de regarder dans le champ daction du muscle paralys.
PIDMIOLOGIE
Les troubles de la rfraction apparaissent gnralement dans
lenfance ; ils touchent 20 % de la population. Le strabisme, le
plus souvent convergent, concerne 5 % des enfants, et lamblyopie
3 %. Il ny a pas de prdominance de sexe ou de ct.
MOYENS DU DPISTAGE
Interrogatoire
Cest un temps essentiel du dpistage.
Antcdents familiaux : ceux pouvant prdisposer lapparition
dune amblyopie sont une notion de mauvaise vision unilatrale,
de forte myopie ou astigmatisme, de strabisme. En effet, les
amtropies et les amblyopies peuvent tre hrditaires, ainsi
que les strabismes.
Antcdents personnels : il existe un risque damblyopie en cas
de prmaturit et de petit poids de naissance, dinfirmit motrice
crbrale, danomalies chromosomiques, de malformations de la
face, dembryoftopathies, dexposition in utero lalcool, la
cocane, le tabac.
Existence de signes dappel : il peut sagir dune malformation
vidente de la rgion oculo-palpbrale, dune leucocorie (reflet
blanc dans la pupille), dun strabisme (surtout si lil dvi est
toujours le mme), de mouvements oculaires anormaux, dune
attitude anormale de la tte (souvent tourne du mme ct)
dune photophobie, dun larmoiement. Une anomalie du com-
portement visuel se traduit diffremment selon lge et la pro-
fondeur du handicap : dans les cas les moins svres, lenfant
nest pas attir par des objets fortement contrasts et a du mal
fixer son attention, suivre du regard et saisir des objets.
Plus tard, il se cogne, tombe frquemment. En cas de malvoyance
plus profonde, lentourage peut rapporter des signes caractris-
tiques : signe digito-oculaire de Franceschetti, o lenfant se frotte
frquemment et vigoureusement les yeux comme sil voulait se
crer des stimulations visuelles dorigine mcanique, signe de
lventail o lenfant fait passer sa main devant ses yeux comme
pour stimuler sa vision, strotypies (mouvements de balancement
I-3-Q33
Suivi dun nourrisson, dun enfant et dun adolescent normal
QUEST-CE QUI PEUT TOMBER LEXAMEN ?
Un garon de 5 ans est amen en
consultation par ses parents pour des
difcults de concentration lcole.
Quels antcdents personnels et
familiaux constituent des facteurs de
risque de trouble visuel ?
Quels signes prsents ds linspection
font souponner une mauvaise vision uni-
latrale ? Bilatrale ?
Quels moyens dexamen simples permet-
tent dvaluer la fonction visuelle de cet
enfant ?
Quels signes orientent les symptmes
vers une origine ophtalmologique ? Neuro-
logique ? Psychologique ?
Dautres questions peuvent porter sur la
pathologie ophtalmologique proprement
dite, ou neurologique, ou pdopsychia-
trique, sur lintgration scolaire et le
handicap, etc. G
Le dpistage des troubles visuels chez lenfant ne peut lui seul faire lobjet
dun dossier, mais il peut sintgrer une observation la frontire
de lophtalmologie, de la pdiatrie, de la sant publique, etc. Par exemple :
ref_dureau 24/03/05 11:47 Page 668
ophtalmologique complet la recherche dune cause organique
(rtinoblastome ou infection chorio-rtinienne p. ex.) [fig. 2].
En cas de nystagmus, ce dernier se caractrise sur le plan smio-
logique par son amplitude, sa frquence (lent ou rapide), son
orientation (souvent horizontal) et la vitesse relative des deux
phases (nystagmus ressort dfini par le sens de la phase rapide,
nystagmus pendulaire).
On peut distinguer schmatiquement les causes neuro-
logiques ncessitant un bilan clinique et neuroradiologique
(IRM), les formes familiales, et surtout les causes sensorielles
en rapport avec une faible acuit visuelle. Cette dernire
correspond souvent une atteinte maculaire (albinisme, aniri-
die, hrdo-dgnrescence). Environ 30 % des cas restent
idiopathiques.
Loculomotricit intrinsqueest tudie en clairant une pupille
puis lautre, et en observant le rflexe photomoteur des deux
cts. La constatation dun rflexe plus faible dun ct fait soup-
onner une anomalie organique. La pupille du nouveau-n est
669
de la tte ou du tronc). Un enfant plus grand prsentant un trou-
ble modr de la rfraction se plaindra de douleurs oculaires en fin
de journe, de gne visuelle, de cphales.
Examen ophtalmologique
Linspection peut mettre en vidence une anomalie susceptible
dentraner une amblyopie : ptosis obturant laxe visuel, malfor-
mation de lil dans son ensemble (microphtalmie, colobome),
opacit cornenne, reflet blanc dans la pupille (leucocorie) [fig. 1].
La fixation et les reflets cornens sobservent ds les premiers
mois de la vie ; il est possible de faire fixer une source lumineuse
non blouissante ou un objet fortement contrast. Cette fixation
doit tre centre (reflet au centre de la pupille), stable (pas de
nystagmus) et maintenue. Une dfaillance dans ce systme CSM
traduit un dfaut visuel de lil impliqu. Le caractre centr des
reflets cornens est reprsent par une lumire dont le reflet se
projette au centre des deux pupilles. Il permet daffirmer ou din-
firmer un strabisme. Dans le premier cas, le fait que le reflet soit
toujours centr du mme ct et toujours dcentr de lautre
traduit une amblyopie de ce dernier il (il non fixateur). Il faut
insister ici sur le fait que, si un strabisme peut se compliquer dune
amblyopie de suppression, une amblyopie de dprivation (par
cataracte unilatrale p. ex.) peut aussi entraner un strabisme
(lil qui ne peut fixer tourne). Ainsi, le strabisme peut tre la
cause ou la consquence de lamblyopie.
Leucocorie de lil gauche.
Figure 1
Lamblyopie (mauvaise vision unilatrale) affecte
3 % de la population. Des moyens simples de dpistage
permettant la prise en charge par un spcialiste peuvent
rduire cette prvalence 1 %.
Lexamen la naissance cherche des antcdents familiaux
ou gnraux de pathologie oculaire, une malformation
ou une anomalie oculo-palpbrale vidente.
Vers 1 an, le comportement visuel peut tre valu :
fixation, poursuite, strabisme, asymtrie locclusion
alterne voquant une amblyopie.
Aprs 2 ans et demi, lacuit visuelle peut tre mesure
de prs, puis de loin, il par il, laide de dessins.
Une diffrence entre les deux yeux a plus dimportance
que la valeur absolue.
POINTS FORTS
retenir
Le clignement la lumire nest aboli quen cas de malvoyance
profonde. Dans une atteinte svre mais un peu moins profonde,
le clignement la menace (main approche rapidement du
visage) peut tre seul aboli.
Les mouvements de poursuitedune lumire douce ou dun objet
vivement contrast apparaissent normalement vers 3 mois.
Les mouvements oculaires (oculomotricit extrinsque) peuvent
tre tudis en faisant suivre dans les diffrentes positions du
regard un objet fortement contrast.
Avant lge de 3 mois, les mouvements oculaires sont mal coor-
donns, partir de 4 mois le nourrisson est capable de mouve-
ments de convergence et de poursuite. Les paralysies oculomo-
trices se caractrisent par le fait quun des yeux ne peut pas aller
dans lune des directions du regard, et les axes des deux yeux
sont tantt parallles, tantt non parallles. Une paralysie
oculomotrice peut saccompagner dune amblyopie. Il faut
insister sur le fait que la constatation dun trouble oculomoteur
et, a fortiori, dun strabisme doit faire pratiquer un examen
Toxoplasmose congnitale
Rtinoblastome
Cicatrice maculaire responsable dun strabisme.
Figure 2
R
Q

3
3
ref_dureau 24/03/05 11:47 Page 669
670
physiologiquement petite (2 3 mm) et faiblement ractive la
lumire. Il est toutefois possible trs tt dobtenir un rflexe
photomoteur, direct et consensuel.
Locclusion alterne est une manuvre essentielle, facile
raliser : on cache alternativement les deux yeux, de prfrence
avec le pouce ou la main plutt quavec un cran ou un panse-
ment qui pourraient effrayer lenfant. Locclusion de lil
amblyope est bien supporte, puisque cet il a une mauvaise
vision. En revanche locclusion du bon il est mal tolre.
Lapprciation de la lueur pupillaire ncessite lutilisation dun
ophtalmoscope, dont la lumire et lorifice dobservation sont
coaxiaux. Lclairage ne doit pas tre blouissant et lobservation
se fait un peu distance (50 cm 1 m). Il procure une image d il
rouge lie la rflexion de la lumire sur le fond dil (comme
sur les photographies au flash) dont lexamen est riche densei-
gnement. Ainsi un trouble des milieux (cataracte, tumeur)
entrane une lueur qui nest pas parfaitement rouge et uniforme.
Signe de la toupie : si lon attire lattention de lenfant par un
objet du ct de lil non amblyope, seuls les yeux tournent pour
fixer lobjet. En revanche, si lobjet est prsent du ct de
lil amblyope, lenfant doit tourner la tte pour le fixer avec
lautre il. Ce signe de la toupie est un bon indice damblyopie,
utilisable tout ge.
Vision stroscopique (du relief) : en cas damblyopie, la mauvaise
acuit dun il compromet gnralement la vision binoculaire.
Le test de Lang est une planche comportant un nuage de points
apparemment disposs au hasard. Il laisse voir, en cas de vision
stroscopique normale, des dessins (voiture) en relief. Son uti-
lisation sans lunettes permet le dpistage chez de jeunes enfants.
Acuit visuelle : ds lge de 2 ans, chez un enfant cooprant,
il est possible de prsenter des dessins en utilisant une mthode
dappariement : lenfant dsigne du doigt lobjet quon lui nomme
ou que lon dsigne sur une autre planche (le langage nest pas
ncessaire). Cette mesure est plus facile de prs que de loin
(lenfant est plus en confiance une distance restreinte) et si lon
prsente les dessins isolment plutt que sur une ligne. Par ailleurs
locclusion de lautre il doit tre parfaite (par un pansement)
afin dviter que lenfant ne triche en regardant de biais. Sil
est difficile dobtenir une mesure en consultation, on peut confier
aux parents une feuille comportant les optotypes (dessins) afin
de pratiquer lexercice dans de meilleures conditions la maison.
Aprs 2 ans et demi, la mthode prcdente reste utilisable et,
ds que le langage commence se dvelopper, on peut procder
de la faon habituelle en dsignant un dessin que lon demandera
lenfant de nommer. Les tests utilisables sont p. ex. le test de
Rossano-Weiss, le test de Cadet, le test de Pigassou. Chez lenfant
plus grand, il devient possible dutiliser les tests directionnels (p. ex.
reprsentant des E dont lorientation des pattes varie), les chelles
de chiffres et de lettres.
La vision des couleurs : une dyschromatopsie congnitale
(daltonisme et maladies apparentes), lie lX, affecte environ 9 %
des garons. Un test simple consistant suivre une ligne dans un
nuage de points colors (Ishiara) permet le dpistage. Les dyschro-
matopsies sont une contre-indication certaines professions.
CALENDRIER
Recommandations actuelles du carnet de sant :
dpistage visuel 4, 9 et 24 mois avec recherche dun strabismeet
dun nystagmus ;
examen beaucoup plus complet 3, 5, 10 et 14 ans avec acuit
visuelle de loin et de prs, formule de la correction optique, fond dil,
vision binoculaire, recherche de strabisme, tude de la poursuite.
Il nest toutefois pas prcis qui doit raliser ces examens, ni dans
quelles conditions. Lapplication de ces recommandations est rendue
difficile par la pnurie de pdiatres et dophtalmologistes. Un com-
promis raisonnable est fourni par les recommandations de lAnaes
(octobre 2002), prconisant un examen de dpistage, praticable
par tous les mdecins, la naissance, entre 9 et 15 mois puis lge
verbal. Le calendrier propos est dtaill ci-dessous.
la naissance : linterrogatoire des parents recherche des ant-
cdents marquants, en particulier ophtalmologiques, des signes
dappel en faveur dune anomalie oculo-palpbrale. Linspection
repre une malformation des paupires, une asymtrie des globes,
la transparence normale ou anormale de la corne, laspect des
pupilles. Si possible, lutilisation dun ophtalmoscope permet de
contrler la lueur pupillaire qui doit tre rouge orang et sym-
trique. Une lumire douce permet dattirer le regard, tandis quun
blouissement provoque un rflexe de clignement (et un rflexe
photomoteur).
Entre 9 et 15 mois : les mmes signes sont recherchs. On vrifie
la fixation (qui apparat 1 mois), le clignement la menace (3 mois),
la poursuite (3 mois). Les reflets cornens recherchent un strabisme.
Si celui-ci est constant avant 4 mois ou intermittent ensuite, il
est pathologique. Loculomotricit intrinsque et extrinsque est
vrifie. Des signes damblyopie sont recherchs : occlusion alterne,
signe de la toupie, test stroscopique simple (Lang).
De 2 ans et demi 4 ans : mme examen que prcdemment.
Mesure de lacuit visuelle de prs et de loin, il par il, avec
des dessins, en sattachant surtout mettre en vidence une dif-
frence entre les deux cts. Examen de la vision des couleurs.
Ces mesures de dpistage simples, associes un avis spcialis
en cas danomalie, peuvent permettre de faire passer la prvalence
de lamblyopie dans la population de 3 1 %. I
I-3-Q33
Suivi dun nourrisson, dun enfant et dun adolescent normal
Dpistage prcoce
des troubles de la fonction
visuelle chez lenfant pour
prvenir lamblyopie
ANAES. Octobre 2002
www.anaes.fr
Examen et smiologie
gnrale du nourrisson
Dureau P, de Laage de Meux P
Encycl Med Chir Paris
(Elsevier, Paris),
Ophtalmologie,
21 030 A 15, 2003, 10 p
Amblyopie chez lenfant
Dureau P, Caputo G
Encycl Med Chir
(Elsevier, Paris,
Pdiatrie (4-120-E10 ;
2004 : 78)
Pour en savoir plus
PARATRE: G Dpistage des anomalies orthopdiques G Dpistage
des troubles auditifs G Examens de sant obligatoires. Mdecine scolaire.
Mortalit et morbidit infantile.
ref_dureau 24/03/05 11:47 Page 670
Sant publique
Partie I Module 3 Q 33 (2/4)
Il est aussi un patient, dont la demande verbale de soins
est le plus souvent parentale et lexpression propre
smiologique.
Il appartient tout mdecin, chaque consultation dun
enfant :
dvaluer sa croissance staturo-pondrale et son
dveloppement psychomoteur et mental ;
de dpister ds leur stade initial toute anomalie
ventuelle motrice ou sensorielle ;
de contrler la qualit des apports nutritionnels,
vitaminiques et de fluor ;
de vrifier si les vaccinations obligatoires ou recom-
mandes ont t correctement pratiques selon le
calendrier rigoureux labor par le Comit technique
des vaccinations.
Les examens de sant obligatoires permettent de cerner
au plus prs lencadrement de ce suivi.
DONNES GNRALES
Croissance staturo-pondrale
La croissance est value par les mensurations de la
taille, du poids et du primtre crnien.
Ces paramtres doivent tre valus tous les mois jusqu
6 mois, tous les 2 mois jusqu 1 an et dune faon plus
espace 1 2 fois par an.
Les courbes de croissance ainsi obtenues permettent,
dune part de comparer un enfant la moyenne de son ge,
dautre part dapprcier la dynamique de sa croissance
propre (vitesse de croissance).
Le primtre crnien (PC) augmente de 12 cm la 1
re
anne
dont 5 cm au cours des 3 premiers mois.
On peut au cours de cette priode le relier la taille (T)
en fonction de la formule :
PC = T/2 + 10 1,5 cm.
Le primtre crnien sera ainsi de 50 cm 4 ans et ne
saccrotra jusqu lge adulte que de 5 6 cm.
Les courbes exprimes en cart-type ou dviation standard
(DS) sont les plus utilises en France. Les dviations
E
ntre la fcondation qui dtermine la cellule initiale
et ladolescent chez lequel sont mises en place
les fonctions de reproduction, lenfant est un tre
en voie de dveloppement.
Aux risques dun environnement souvent immdiat, il
est une personne qui doit tre protge et dont les
besoins (nutritionnels, affectifs, ducatifs) doivent tre
couverts par le couple parental qui le reprsente .
Examens de sant obligatoires Mdecine scolaire
Mortalit et morbidit infantile
Le nourrisson, lenfant, ladolescent normal exigent
un suivi mdical troit valuant avant tout :
la croissance staturo-pondrale et le dveloppement
psychomoteur et mental ;
le dpistage danomalies sensorielles susceptibles
de rvler un handicap dbutant ;
les qualits des apports nutritionnels
et vitaminiques ;
la rigueur dapplication dun calendrier
vaccinal adapt.
Les examens de sant obligatoires permettent
des ges cls (8
e
jour ; 9
e
mois ; 2 ans)
de cerner au mieux lencadrement de ce suivi.
Les missions de la mdecine scolaire participent
des objectifs prioritaires de sant publique
conduisant valuer la qualit du dveloppement
optimal dun enfant et de ses potentialits
dinsertion, actuelle et future, dans un cursus
scolaire qui lui soit adapt.
Les taux de mortalit et de morbidit infantiles
sont les indicateurs de base qui valuent ltat
de sant dune population.
1. Service de pdiatrie gnrale et urgences mdicales pdiatriques
Hpital Robert-Debr, 75935 Paris Cedex 19
2. Service de sant publique
hpital Lariboisire Saint Louis, 75475 Paris Cedex 10
antoine.bourrillon@rdb.ap-hop-paris.fr
Pr Alain BOURRILLON
1
, Dr Emmanuel RUSCH
2
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
415
ref_bourrillon 10/02/03 9:52 Page 415
standard se dterminent autour de la moyenne ; les
limites se situant entre moins 2 et plus 2 DS (95% des
individus).
Les reprsentations graphiques habituelles en France
sont les courbes de Semp. Les donnes obtenues sont
alors chiffres en percentiles (actualisation des courbes
1995 sur le carnet de sant).
Une population normale (94%) se situe entre le 3
e
et le
97
e
percentile .
Ces courbes de rfrence sont actuellement les plus
appropries notamment pour le poids.
Dveloppement neurologique
et psychomoteur
Lexamen du nouveau-n se caractrise par une
hypertonie physiologique et symtrique des membres en
flexion contrastant avec une hypotonie de laxe, une
gesticulation spontane globale faite de mouvements
flexion/extension, des rflexes archaques, une orientation
possible vers la lumire douce, un rythme de sommeil
denviron 21 h sur 24 (v. question: Examen du nouveau-n
normal).
Le dveloppement psychomoteur du nourrisson (de
1 mois 2 ans) est guid par lvaluation des 4 grands
types dacquisitions :
motrice et posturale : celles-ci se caractrisent au cours
des 2 premires annes par une rduction de lhypertonie
des membres (avec extension successive des membres
suprieurs puis infrieurs) ; un renforcement du tonus
axial depuis la tte vers les pieds. Ces acquisitions
conditionnent lacquisition des postures et de la gesti-
culation spontane ;
les acquisitions manuelles (prhension et graphisme)
se prciseront au cours des 2 premires annes avec
prhension pouce/index acquise lge de 9 mois ;
les acquisitions du langage conduisent des gazouillis
(premiers mois) aux sons syllabiques (7-9 mois) puis
au jargon (15 mois).
Dpistage prcoce des troubles
orthopdiques et sensoriels
Il doit tre systmatique et rpt au cours des premires
annes de vie de lenfant.
ce propos, des informations sont apportes aux
parents quant des rgles de vigilance accrue.
Dpistage des troubles visuels en cas dantcdents
familiaux de troubles oculaires, de prmaturit, dil rouge
ou qui louche, de larmoiement persistant, de troubles du
comportement visuel : regard inexpressif, mouvements
anormaux, clignements ou plissements des yeux.
Dpistage de troubles auditifs en cas de mauvaise
raction aux bruits inhabituels ds la naissance, de
mauvaise prononciation des syllabes 9 mois, de non-
raction lappel du prnom 1 an, de retard de
lacquisition de la parole.
Rgime et vaccinations
Le rgime (vitamines, fer, fluor) doit tre rgulirement
valu dans son adaptation aux besoins de lenfant.
La pratique et le contrle des vaccinations concerne :
BCG (bacille bili de Calmette et Gurin), diphtrie,
ttanos, poliomylite, coqueluche, Hmophilus influenz b,
hpatite B; le test tuberculinique contrlant lefficacit
du BCG).
1. De 1 4 mois
3 mois, le dveloppement du nourrisson est caractris
par : poids = poids de naissance (PN) x 2 (7 kg) ; taille
(60 cm) ; primtre crnien (PC: 40 cm) ; la disparition
des rflexes archaques ; le maintien de la tenue stable
de la tte dans laxe du corps ; louverture des mains ; les
mouvements conjugus des yeux entre eux, puis des
yeux et de la tte ; le sourire rponse ; sur le ventre,
sappuie sur les avant-bras. Le nourrisson prend 5 repas.
Les vaccins en cours sont DTCP (diphtrie, ttanos,
coqueluche, polyomlite), Hmophilus, hpatite B.
2. De 4 8 mois
La surveillance est poursuivie. Un renforcement du
tonus axial actif, une hypotonie des membres, le dvelop-
pement de la prhension sont observs. 6 mois,
lalimentation est diversifie : 4 repas et les premires
vaccinations sont termines 8 mois.
3. De 9 24 mois
1 an le dveloppement du nourrisson est caractris
par : poids = PN x 3 (10 kg) ; taille (75 cm) ; primtre
crnien (47 cm) ; lacquisition dune marche indpendante ;
la performance de la motricit fine ; le dveloppement
du langage ; la multiplication des ractions sociales ; le
dveloppement des fonctions cognitives permettant, selon
la pratique des tests appropris susceptibles dvaluer
lge (prcis) de dveloppement psychomoteur.
4. De 2 5 ans
4 ans, le dveloppement de lenfant est caractris par :
taille = taille de naissance x 2 (100 cm) ; primtre
crnien (50 cm). Lenfant quitte son milieu familial pour
entrer lcole maternelle. La 4
e
anne de vie est lge
cl du dpistage ultime des infirmits motrices et des
inadaptations. Elle est galement lge indispensable de
dpistage des troubles visuels (acuit visuelle) ou de
laudition jusque-l mconnus (examens entre 5 et 6 ans).
5. Entre 10 et 12 ans
ce stade, dbutent les importantes modifications phy-
siques et intellectuelles qui feront de lenfant un adolescent.
Sa croissance et son dveloppement sont favoriss par
les pratiques dactivits physiques et par lharmonie du
cadre de vie. La permanence de la ncessit des examens
auditifs, oculaires et de la cavit buccale simpose.
Cest aussi lge dvaluation de la qualit de la statique
vertbrale (recherche dune courbure normale ou dune
raideur segmentaire) et de prcision de la maturation
pubertaire (v. Mdecine scolaire).
S UI V I D UN NOUR R I S S ON, D UN E NF ANT E T D UN ADOL E S CE NT NOR MAL
416
dans le carnet de sant de lenfant. Ce document est un
livret individuel remis aux parents la naissance ou aux
personnes titulaires de lautorit parentale. Il est un outil
de liaison indispensable la connaissance mdicale
partage de lenfant.
Strictement confidentiel, sa communication relve de la
seule autorisation et du seul choix des parents. Toute
personne appele, de par sa profession, prendre
connaissance des renseignements qui y sont inscrits est
astreinte au secret professionnel.
Le nouveau carnet de sant (1995) contient en outre des
informations et des conseils concernant lenvironnement
de lenfant, son repos, sa scurit, des mesures de pr-
vention de la mort subite du nourrisson, le rappel des
impratifs renouvels du dpistage des troubles moteurs
ou sensoriels.
Premier certificat obligatoire :
examen dit du 8
e
jour
Il est effectu gnralement avant la sortie de la maternit.
Pour mmoire, ce premier certificat de sant doit
contenir dans sa partie mdicale toutes les informations
concernant :
les antcdents maternels ;
la grossesse actuelle ;
les conditions de laccouchement ;
ltat de lenfant la naissance: poids, primtre crnien,
taille, segment suprieur, cfficient dApgar 1 et
5 min; ventualit de gestes de ranimation ou dun
transfert immdiat ou secondaire ;
des informations concernant les modalits dallaitement
au sein, lventualit dun BCG ou dune vaccination
contre lhpatite B, des tests de laudition;
des informations valuant les pathologies de la premire
semaine de vie (respiratoire, neurologique, infectieuse,
chirurgicale, ictre) ;
lexistence ventuelle danomalies congnitales : poly-
malformations, spina bifida, fente labiopalatine, atrsie
de lsophage, rduction de membre ou absence
dlments osseux, omphalocle, hydrocphalie, mal-
formation cardiaque, trisomie 21, hanche luxable.
Les grandes rgles de lexamen nonatal conduisent
valuer :
lexistence dun ictre, dune dyspne, dune cyanose,
dun souffle cardiaque, la qualit des pouls fmoraux,
lventualit dune hpatomgalie, dune splnomgalie,
dune hernie ;
la raction aux stimulus sonores ou les rsultats dune
ventuelle recherche des auto-missions acoustiques ;
ltat oculaire, les rflexes photomoteurs ;
la qualit du tonus axial et des membres, la motilit et
la vigilance ;
lexamen des hanches et des fosses lombaires ;
la nature des dpistages systmatiques (hyper-
phnylalnmie, hypothyrodie, mucoviscidose, drpano-
cytose).
6. Adolescence
Elle est une priode unique du dveloppement, mettant
en jeu dimportants et rapides processus dadaptation et
de construction.
Cest lge de la comprhension de lautonomie, de la
prise en charge de ses soins.
Un accompagnement bienveillant est particulirement
souhaitable tout au long de cette priode transitionnelle
vers lge adulte.
7. ge de la pubert
Il se situe dans 95 % des cas entre 8 et 13 ans chez la
fille et entre 9 et 14 ans chez le garon.
La dure de la pubert est elle-mme variable de moins
de 1 an plus de 3 ans. Un bilan de sant peut tre utile
au dbut ou au cours de la pubert.
Il convient de dcrypter cet ge les motifs de la
demande dune consultation ; de bien conduire linterro-
gatoire la fois mdical et psychosocial, lcoute
notamment des aspects : du dveloppement staturo-
pondral et sexuel ; des relations dans la vie quotidienne
(relation avec les parents, avec les autres adolescents) ;
de la qualit de linsertion scolaire ou sociale ; des
consquences dventuelles conduites risque (toxiques,
consommations mdicamenteuses).
Lexamen clinique value en particulier : ltat trophique,
la pression artrielle, la statique vertbrale, ltat dentaire
et sensoriel, les stades du dveloppement pubertaire en
utilisant la classification de Tanner.
Cet examen doit tre comment de faon rassurante.
Toute consultation dun adolescent doit permettre
celui-ci de rencontrer chez son mdecin un interlocuteur
privilgi pour la coordination de son suivi mdical et
les actions diverses le concernant.
EXAMENS DE SANT OBLIGATOIRES
On dnombre 20 examens ncessaires au cours des
6 premires annes de vie.
Ces examens mdicaux prventifs peuvent se faire soit
en cabinet mdical priv (pdiatre ou mdecin gnraliste),
soit en consultation de PMI (protection maternelle et
infantile). Ils sont gratuits ou rembourss en totalit.
Trois examens lis des ges cls du dveloppement
conduisent des certificats mdicaux obligatoires :
au 8
e
jour de vie puis aux 9
e
et 24
e
mois.
ces ges, une partie du certificat contenant des rensei-
gnements administratifs doit tre adresse, par les
parents, la caisse dallocations familiales pour leur
permettre de bnficier de prestations. Lautre partie,
complte par le mdecin, est transmettre au mdecin
coordonnateur de la PMI ou la DDASS (Direction
dpartementale des affaires sanitaires et sociales).
Ces examens apportent des informations concernant : la
croissance, le dveloppement psychomoteur et intellectuel,
les donnes de lexamen physique et sensoriel, la situation
des vaccinations ; tous ces lments sont galement inscrits
Sant publique
417
Deuxime certificat obligatoire :
examen du 9
e
mois
Il a pour but lvaluation de la croissance staturo-
pondrale et du dveloppement psychomoteur ; la
recherche de malformations ou danomalies notamment
neurologiques ou sensorielles, ventuellement non
reconnues lors des examens antrieurs ; la vrification
de ladquation du nourrisson au calendrier vaccinal
(les vaccinations qui doivent alors avoir t pratiques
sont : diphtrie, ttanos, poliomylite, coqueluche,
Hmophilus influenz b, hpatite B).
Les informations indispensables consulter ou prciser
loccasion de cet examen sont : les antcdents ; les
donnes de lexamen du 8
e
jour ; les affections ou hospi-
talisations survenues depuis cet examen ; la dittique
(apport lact 2
e
ge prdominant), vitamines, fluor, fer ;
les conditions de vie (mre, maison, nourrice, crche
traditionnelle ou familiale, dure et qualit du sommeil).
Les informations ncessaires recueillir le jour de
lexamen sont les mensurations : le poids, la taille, le
primtre crnien, le segment suprieur ( situer sur les
courbes de rfrence) ; la qualit du dveloppement psy-
chomoteur et mental (test de Brunet-Lzine) ou version
franaise du test de Denver en valuant la motricit
globale, la motricit fine, le langage et la sociabilit.
Les acquisitions sont prcises : la tenue sans appui ;
lobjet saisi avec participation du pouce (pouce/index) ;
la rptition dune syllabe ; la raction au prnom; le
dplacement ( 4 pattes).
Ce 2
e
certificat de sant prcise en outre :
la frquence et le type des affections antrieures
(infections ORL ou infections respiratoires rptition;
accidents ou intoxications ; convulsions ; nombre ventuel
dhospitalisations) ;
les affections actuelles : troubles de lalimentation ou
du sommeil ; troubles sensoriels (audition, vision) ;
atteintes du systme nerveux (spina bifida, infirmit
motrice crbrale) ; anomalies cardiovasculaires (car-
diopathie congnitale) ; affection de lappareil respira-
toire (mucoviscidose) ; pathologie de lappareil digestif
(reflux gastro-sophagien) ; maladie mtabolique ou
endocrinienne ; anomalies osto-articulaires (luxation
de la hanche) ; pathologie dermatologique (eczma) ;
malformations gnito-urinaires ; fente labiopalatine ;
aberrations chromosomiques.
Troisime certificat obligatoire :
examen du 24
e
mois :
Cest au terme de cet examen quest rdig le 3
e
certificat
mdical obligatoire. Il est loccasion dvaluer le dvelop-
pement somatique de lenfant (poids, primtre crnien,
taille, segment suprieur, nombre de dents) ; de prciser
la qualit du dveloppement psychomoteur : marche
acquise (avec prcision de lge) ; obissance un ordre
simple ; possibilit de nommer au moins une image,
capacit de superposer des objets (cubes) ; dapprcier
dventuelles affections antrieures (infections ORL ou
respiratoires rptition), accidents ou intoxications,
convulsions, nombre dhospitalisations depuis le 9
e
mois).
Il prcise lexistence de troubles de lalimentation et du
sommeil ; de troubles sensoriels (audition et vision) ;
datteinte du systme nerveux (spina bifida, infirmit
motrice crbrale) ; danomalies cardiovasculaires (cardio-
pathies congnitales) ou respiratoires (mucoviscidose) ;
danomalies digestives (reflux gastro-sophagien) ; de
maladie mtabolique ou endocrinienne ; de maladies ou
malformations : gnito-urinaires ; osto-articulaires
(luxation) ; dermatologiques (eczma) ; hmatologiques
(maladie de lhmoglobine) ; syndrome polymalformatif.
De 2 5 ans
Lge de 3 ans est celui de lentre lcole maternelle.
Cest encore un ge cl pour le dpistage des infirmits
moyennes ou mineures ou des inadaptations. Il convient
encore dvaluer le dveloppement staturo-pondral, le
dveloppement psychomoteur et intellectuel (perfor-
mance du langage).
Les examens ultrieurs raliss par le service de sant
scolaire confirment la qualit du dveloppement psycho-
moteur et intellectuel ; lexistence dventuelles anomalies
orthopdiques ; lvolution du dveloppement dentaire ;
la qualit de la latralit (main, il, pied) habituellement
tablie vers lge de 6-7 ans.
MDECINE SCOLAIRE
Le service de sant scolaire dpend, depuis 1991, du
ministre de lducation nationale et non du ministre
de la Sant.
Les actions de sant sont assures par 2 services qui
agissent en troite collaboration : service mdical et
service infirmier.
Leurs missions ont t notamment prcises en juin
1991 par une circulaire adresse au recteur et aux ins-
pecteurs dacadmies.
Des bilans individuels systmatiques sont proposs
des ges cls du dveloppement de lenfant et de sa
scolarit en vue de dpistage des handicaps ds lcole
maternelle, de bilans largis et obligatoires au cours de
la 6
e
anne, prcdant le cycle premiers apprentissages,
dun bilan dorientation au cours de la 3
e
(dernire
anne du collge).
Ces bilans impliquent dans tous les cas : un temps de
dialogue avec lenfant ou sa famille ; un examen physique
complet apprciant notamment la croissance staturo-
pondrale ; la statique vertbrale ; ltat buccodentaire ;
un dpistage systmatique des capacits sensorielles et
une apprciation du graphisme ou dventuels troubles
du langage ; une valuation du dveloppement psycho-
moteur et affectif ; une apprciation de la bonne intgration
de lenfant dans sa famille.
Des examens la demande sont effectus dans le respect
des rgles de dontologie.
418
Examens la demande
Ils sont sollicits par les enseignants, les parents, les
infirmires, les assistantes sociales, lquipe de sant
scolaire, les lves.
Ils valuent linadaptation physique et sportive temporaire
ou prolonge ; les situations de difficults scolaires
ncessitant un passage en commission spcialise ; laide
lintgration des enfants handicaps ou atteints dune
maladie chronique avec mise en place dun projet daccueil
individualis ; les actions mdico-psychopdagogiques.
Interventions en situation durgence
Les urgences mdicales sont accidentelles ou infec-
tieuses (maladies transmissibles en milieu scolaire).
Les urgences sociales concernent les enfants en danger,
les victimes de mauvais traitements ou dabus sexuels.
Missions cibles
Le dpistage sensoriel (audition, vision, langage) doit
tre intgr dans tout examen bien men, complter si
ncessaire par des examens spcialiss.
Le dpistage obligatoire en lyce denseignement
technique ou en lyce professionnel est pratique en cas
de travail possible sur machines dangereuses avec sur-
veillance de laudition (audiogramme annuel), de la
vision mais aussi certaines surveillances spcifiques
(numration formule sanguine [NFS], plombmie).
La surveillance de la protection vaccinale vrifie les
vaccins suivants : BCG; vaccin diphtrie-ttanos-polio-
mylite ; coqueluche ; rougeole-oreillons-rubole ;
hpatite B (si non pratiqu dans la petite enfance).
Missions de protection des lves
1. Enfants en situation de danger
physique ou moral
Il sagit de la prvention et de la dtection des cas denfants
maltraits, de lvaluation des situations et de la trans-
mission si ncessaire lautorit administrative (service
daide sociale lenfance ; autorit judiciaire).
Les mdecins et les enseignants reoivent une formation
initiale et continue sur la prvention des mauvais traitements.
2. Pathologies infectieuses
Les infections suivantes sont concernes :
la mningite bactrienne, avec participation lappli-
cation des mesures de prophylaxie au sein de lcole ;
linstitution des traitements antibiotiques dans len-
tourage et la vaccination prophylactique si mningo-
coque A ou C (infection invasive confirme ces germes) ;
les toxi-infections alimentaires collectives (au moins
2 cas similaires) ;
Des actions de protection de prvention et dducation
la sant sont conues dans toutes leurs composantes
physiques, mentales, sociales, dans le cadre dun
projet intgr aux projets dcole et dtablissement et
visant impliquer les lves comme acteurs de prven-
tion selon lexpression de leurs interrogations et de
leurs besoins.
Bilans de sant systmatiques
1. Enfant de 6 ans : examen obligatoire
Un seul bilan est considr comme lgalement obliga-
toire (Code de lducation, art. L541-1) : celui des
enfants de 6 ans.
Ce premier bilan est habituellement ralis chez tous les
enfants en fin de section de maternelle (visite mdicale
dadmission) avant le passage en cole lmentaire. Il
est effectu au plus tard au dbut du cours prparatoire.
Linfirmire ralise les examens biomtriques (mensura-
tions) et sensoriels les plus faciles pratiquer cet ge :
stycar vision (test pour la vision) et audi-vrification
(test pour laudition).
Il doit tre vrifi labsence dinfirmit ou de trouble de
ladaptation, laffirmation de la latralit, la qualit des
tests graphomoteurs et graphoperceptifs (reproduction
dun carr, dun losange ou dune ligne spirale).
Dans tous les cas, une valuation plus largie des com-
ptences neurosensorielles, ncessaires lapprentissage
du langage, peut tre effectue la demande.
2. Autres bilans systmatiques
mais non obligatoires
lentre en maternelle (entre 2 et 4 ans), lexamen
a pour but de dpister des troubles sensoriels ou du langage
et des difficults dadaptation la vie collective. Ce
bilan de 3 ans est ralis le plus souvent par les services
de protection maternelle et infantile en lien avec le service
de sant scolaire.
En fin de cycle lmentaire (classe de CM2).
3. Examen dorientation en classe de 3
e
Il a pour but de raliser un espace dcoute et de dia-
logue autour des projets de vie de llve, et adapt ses
proccupations, dans le respect et la confidentialit ; de
reprer des signes de mal-tre (utilisation de produits
licites ou illicites, absentisme, dsinvestissement scolaire,
conduite suicidaire) ; didentifier dventuelles situations
psychopathologiques ; de donner des conseils concernant
les procdures dorientation ; une orientation possible
vers lenseignement professionnel.
Le contenu repose sur le dialogue familial ; lexamen
clinique ; lvaluation sensorielle notamment auditive et
visuelle, lorientation vers un spcialiste si ncessaire.
Les examens systmatiques des classes dites sp-
cialises sont annuels, adapts aux aptitudes et aux
lves selon situations. Ils concernent les classes dini-
tiation ou et les classes dlves en difficult : filires
particulires.
Sant publique
419
la tuberculose, avec participation au dpistage des
enfants risque ;
les dermatoses contagieuses : teigne, imptigo, gale,
pdiculose (parfois relies aux conditions de vie fami-
liale), avec valuation des mesures.
La mission comprend un rle de conseil vis--vis des
victions scolaires ncessaires ou inutiles en cas de
maladies contagieuses.
3. Intgration des enfants atteints
de troubles de la sant
Elle concerne les enfants atteints par un handicap phy-
sique (surdit, ccit ou malvoyance, handicap moteur),
des maladies chroniques ou maladies aigus ncessitant
des traitements lourds.
Les moyens reposent sur un projet daccueil indivi-
dualis ; une orientation ventuelle vers des classes
dintgration scolaire ; un relais avec des structures de
mdecine scolaire hospitalire ; laccompagnement dans
le cadre dune insertion scolaire normale pour les
enfants sropositifs pour le VIH (virus de limmuno-
dficience humaine) ;
Des traitements mdicamenteux occasionnels ou prolongs
peuvent tre administrs sous 3 conditions : avec lautori-
sation crite dune personne dsigne (infirmire scolaire
le plus souvent) ; en suivant une prescription nominative
en cours de validit (qui prcise la posologie et la dure
du traitement) ; avec les mdicaments apports par les
parents, clairement identifis au nom de lenfant et
conservs dans un lieu de scurit sr par le personnel
responsable.
4. Prvention des risques professionnels
Elle concerne lenseignement technique et professionnel
selon les conditions de travail en atelier, en interrelation
avec le chef des travaux.
Missions dducation la sant
Les actions ducatives concernent lensemble des lves.
Les thmes les plus frquemment abords sont le corps
et son fonctionnement ; lhygine corporelle, le sommeil,
lhygine alimentaire, la prvention de lobsit, les
mesures de prvention des maladies transmissibles ou
contagieuses ; lducation la sexualit : contraception ;
interruption volontaire de grossesse ; le sida ; la prvention
des consommations de produits licites ou illicites (infor-
mations sur le tabac, la drogue, lalcool).
Parmi ces missions dducation la sant, 2 en particulier
sont inscrites dans le Code de lducation:
chaque anne, une sance dinformation et de sensibi-
lisation sur lenfance maltraite est dlivre aux
lves des coles, collges et lyces (Code de lducation,
art. L 542) ;
de mme 3 sances annuelles dinformation et ddu-
cation la sexualit sont dispenses par groupe dge
homogne aux lves des coles, collges et lyces
(Code de lducation, art. L312-16).
Autres missions
Elles concernent :
les recherches pidmiologiques : indicateurs sanitaires
et sociaux;
les liaisons avec les diffrents partenaires mdicaux :
relais PMI, mdecin de famille, correspondant mdical
dune structure de soins : service hospitalier, inter-
secteur de psychiatrie infanto-juvnile ; centre mdi-
co-psycho-pdagogique ;
les partenaires ducatifs : enseignants surtout ; respon-
sables de lducation nationale ; services sociaux dai-
de sociale lenfance voire parquet des mineurs pour
protection de lenfance et soutien des familles en diffi-
cult ; services de prvention et dducation la sant.
MORTALIT ET MORBIDIT INFANTILES
Les taux de mortalit et de morbidit constituent des
indicateurs de base pour valuer ltat de sant de la
population (v. Pour approfondir).
Les statistiques de mortalit reposent, en France, sur les
donnes des certificats de dcs analyss par lInserm
(Institut national de la sant et de la recherche mdicale).
Les statistiques de morbidit sont plus imprcises, les
sources tant fragmentaires et disperses (INSEE
[Institut national de la statistique et des tudes conomiques]),
caisses de scurit sociale, donnes hospitalires parfois
regroupes par des enqutes ralises par le ministre de
la Sant : pathologies traites en court sjour , donnes
des PMSI (Programme de mdicalisation du systme
dinformation).
Mortalit infantile en France
Le taux de mortalit infantile se dfinit comme le nombre
de dcs denfants survenus au cours de la 1
re
anne de vie
(de la naissance 365 j rvolus), rapports 1 000 enfants
ns vivants.
Trs lev dans les pays en voie de dveloppement
(150 300 ), ce taux sest trs fortement abaiss dans
les pays industrialiss (5 ).
La mortalit tait en France, en 1999, de 4,3 , prs de
la moiti des dcs survenant dans la 1
re
semaine de vie.
En 10 ans, la mortalit infantile a fortement diminu
(7,3 en 1990).
Il existe une surmortalit masculine importante avant
1 an (+ 30 %). Le syndrome de la mort subite du nour-
risson reprsente prs de 10% des dcs.
La mortalit infantile se diffrencie en 2 groupes : la
mortalit nonatale de 0 27 j (taux de mortalit nonatale
2,7 en 1999) et la mortalit post-nonatale de 28
365 j (taux de mortalit post-nonatale 1,6 en 1999).
1. Mortalit nonatale
Elle est, elle-mme, subdivise en :
mortalit nonatale prcoce : entre 0 et 6 jours rvolus,
rapporte 1 000 naissances vivantes pour lanne.
Ce taux tait en France en 1999, de 1,9 ;
420
Les plus prcis sont issus de lexploitation des 3 certificats
de sant obligatoires (pour rappel : 8
e
jour, 9
e
et 24
e
mois)
et pour les enfants de 3 6 ans par les recueils des infor-
mations apportes dans les services de mdecine scolaire
(cl infra).
1. Morbidit nonatale (0 1 mois)
Les causes endognes prdominent : prmaturit et ses
consquences immdiates notamment chez les grands
prmaturs (moins de 30 semaines dge gestationnel)
[taux de 6,8 % en 1998].
Les autres indicateurs de morbidit nonatale (1998)
sont :
taux de csariennes : 17,5%;
poids de naissance : infrieur 2,5 kg (4,2 %) ; inf-
rieur 1,5 kg (1,2 %) ; infrieur 1 kg (0,5 %) ;
taux de transfert des nouveau-ns : 8,3%;
indice dApgar : < 4 (1,9%) ;
taux de malformations : 14 pour 1 000 naissances.
2. Morbidit des nourrissons
On distingue :
causes exognes : avant lge de 2 ans : 1 enfant sur 2 a
une pathologie ORL; 1 sur 5 une maladie de la peau
ou des troubles digestifs ; 1 sur 10 a une maladie
infectieuse, autre quORL (respiratoire et [ou] des
affections buccales ou dentaires).
La morbidit mineure des nourrissons est constitue
par les rhinopharyngites (rcidivantes), otites (rcidi-
vantes), bronchites ; bronchiolites (rcidivantes),
gastro-entrites aigus ;
causes endognes : dpistage (retard) des handicaps
moteurs ou sensoriels (auditifs ou visuels) [tableau] ;
partir de lge de 2 ans, la pathologie ORL ne touche
plus quun enfant sur 4 ; les maladies infectieuses et
respiratoires restent frquentes ; les traumatismes
concernent 5 % des enfants. Cest encore lge des
dpistages mconnus dinfirmit motrice, sensorielle,
mentale ou dinadaptation.
mortalit nonatale tardive : entre 7 jours et 27 jours
rvolus (entre le 8e jour et le 27e jour inclus) rappor-
ts 1 000 naissances vivantes pour lanne. Ce taux
tait en France, en 1999, de 0,8 .
Une naissance vivante caractrise tout enfant qui
respire ou manifeste tout autre signe de vie la naissance
et cela indpendamment de la dure de la gestation. En
France, en 2000, le nombre de naissances vivantes tait
proche de 775 000.
Le mort-n est un enfant nayant manifest aucun signe
de vie la naissance.
La mortalit nonatale relve de causes dites endo-
gnes dont les principales sont la prmaturit, les
malformations, les consquences daccouchement com-
pliqu. La ranimation nonatale a prolong la survie de
certains de ces enfants.
2. Mortalit post-nonatale
Elle reprsente le nombre de dcs survenus entre la
fin du 1
er
mois (27 j rvolus) et la 1
re
anne (365 j rvolus)
rapports au nombre de naissances vivantes pour lanne.
Ce taux tait en France, en 1999, de 1,6 .
Elle est souvent lie des causes exognes (au 1
er
rang
desquelles les maladies infectieuses et la malnutrition
dans les pays en voie de dveloppement), mais elle est
essentiellement reprsente dans les pays industrialiss par
la mort subite du nourrisson. Les nouvelles propositions de
couchage des enfants cet ge (dcubitus dorsal) ont
rduit ce taux de mortalit de plus de 50% au cours des
dernires annes (1 400 cas en 1990 ; 300 en 1998).
3. Mortalit prinatale
Le taux de mortalit prinatale reprsente le nombre de
dcs survenus entre la 28
e
semaine de grossesse et le
7
e
jour de vie, rapport 1 000 naissances totales
(vivantes et sans vie) pour une anne. Les causes sont
trs proches de celles de la mortalit nonatale prcoce.
La mortalit prinatale tait de 23,4 , en 1978 et
grce au programme des plans de prinatalit, elle
sest rduite 12,9 en 1980, 7,4 en 1995 et
6,4 en 1999.
N.B
Pour information : la mortalit des enfants de 5 14 ans
(non incluse dans la mortalit infantile) est la plus
faible de toutes les classes dges. Les accidents consti-
tuent la moiti des dcs ; la 2
e
cause est reprsente
par les tumeurs et les leucmies.
Morbidit en France
Lvolution et limportance dune maladie sapprcient
notamment par son incidence (nombre de nouveaux cas
pendant une priode donne) et sa prvalence (nombre
de cas chiffr une date ou pendant une priode donne).
Les recueils des donnes en sont difficiles du fait de la
dispersion des intervenants et des structures daccueil
des enfants concerns.
Sant publique
421
Handicap %
Surdit profonde 0,5
Hypo-acousie risque de dvelopper 5
des troubles du langage
Anomalies de la vision 10 15
Strabisme 3 4
Infirmit motrice crbrale 0,15
Handicaps moteurs ou sensoriels
du nourrisson
TABLEAU
En dehors des affections de la priode prinatale, la
morbidit infantile est lie essentiellement aux pathologies
respiratoires et digestives, pour la plupart dorigine
infectieuse et aux traumatismes et intoxications.
La fivre est le symptme le plus frquent, motif de
consultation souvent inappropri durgence ressentie .
2. Morbidit lge scolaire
Sont souligns les difficults scolaires, le retard de
scolarisation (voir mdecine scolaire) et la prvention
des caries dentaires ncessitant des mesures dhygine.
3. Morbidit du grand enfant et de ladolescent
(origine accidentelle)
On retient essentiellement les suicides, les suites de
dlinquances juvniles, les anomalies congnitales, les
tumeurs dont les leucmies.
PRINCIPAUX ENJEUX DE SANT
DES MOINS DE 15 ANS
Dans son rapport La sant en France 2002 , le Haut
comit de la sant publique a identifi diffrents enjeux
en termes sanitaires.
Les accidents reprsentent le risque le plus important
pour la sant des enfants. Entre 1 et 14 ans, ils sont
lorigine de 40% des dcs et de 12 % des hospitalisations.
Les accidents de la circulation sont responsables de la
moiti de ces dcs. La mortalit par accident a diminu
au cours de ces dernires annes mais de faon moins
importante que dans dautres pays de lUnion europenne.
Le surpoids et lobsit progressent de faon impor-
tante chez les enfants du fait des excs alimentaires et de
la sdentarit. Le surpoids et lobsit toucheraient
1 enfant sur 6 dans la tranche dge des 7 9 ans. En
dehors des rpercussions sociales et psychologiques,
cette volution laisse prsager pour le futur un accrois-
sement de la morbidit des adultes (obsit, diabte,
maladies cardiovasculaires).
Les troubles du comportement et la sant mentale
chez les enfants sont mal apprhends. Il semble toutefois
que ces problmes soient relativement frquents. Ils
concerneraient de 10 20% des enfants de moins de 15 ans.
Ils se concrtisent par des symptmes (ex. : troubles du
sommeil), par des comportements (prises de risques,
violences, addiction, troubles alimentaires) et par des
troubles du dveloppement ou de la vie affective (ex. :
retards de langage).
Les maladies allergiques sont en augmentation.
Ainsi, prs de 1 enfant sur 4 prsente des troubles
allergiques. Lasthme concernerait prs de 1 enfant sur 10.
Il est lorigine dune baisse de la qualit de vie et
dun absentisme scolaire important. La frquence de
lasthme progresse de 50 % tous les 10 ans. Les rhinites
et conjonctivites allergiques ont tripl en 20 ans.
Lallergie alimentaire concerne 5 % des enfants de
moins de 8 ans. I
422
Lenfant est un tre en dveloppement
dont laccompagnement mdical doit tre
conduit avec rigueur des ges cls
au cours de la petite enfance (examens
mdicaux individuels ; structures de protection
maternelle et infantile [PMI]) puis au sein
des structures scolaires, afin doptimiser
les capacits de son devenir.
La mortalit et la morbidit infantiles
imposent lanalyse rigoureuse de leurs causes,
seule susceptible daboutir des actions
de prvention efficaces.
Les soins aux enfants reprsentent 20 40%
de lactivit dun mdecin gnraliste.
Mortalit et morbidit infantiles dans le monde
Mortalit infantile dans le monde
Exemples de pays europens en 1999 :
France : 4,3 ;
Allemagne : 4,6 ;
Espagne : 4,9 ;
Italie : 5,2 ;
Royaume-Uni : 5,8 ;
Sude : 3,4 ;
Roumanie : 18,5 ;
Russie : 16,9 .
Exemples dautres pays dans le monde :
Brsil : 26,3 ;
Asie, Amrique latine, Afrique : 105 .
Morbidit dans les pays sous-dvelopps dans le monde :
maladies infectieuses (rougeole selon politique de vaccinations) ;
pathologies respiratoires (pneumonie) et digestives infectieuses
(gastro-entrite aigu) avec dshydratation ;
dnutrition (kwashiorkor, marasme).
Objectifs de lutte pour prserver la sant des enfants
dans le monde :
campagnes dducation pour lutter contre la sous-alimentation et
la malnutrition ;
programme de vaccinations ;
plans dactions chez les enfants plus gs, pour la scolarisation et la
lutte contre le travail prcoce ou la prostitution.
POUR APPROFONDIR
Hatton F, Bouvier-Colle MH, Blondel B, Pequignot F, Le Toullec A. volution
de la mortalit infantile en France.Arch Pdiatr 2000 ; 7 : 499-500.
POUR EN SAVOIR PLUS
INTRT
DU DPISTAGE
DES TROUBLES
AUDITIFS
Daprs de rcentes donnes,
on peut estimer la prvalence
de la surdit congnitale
3 naissances pour 1 000, ce
qui est plus que la prvalence
daffections bnficiant dun
dpistage systmatique telle
que lhypothyrodie ou la
phnylctonurie. Labsence
de dpistage prcoce du handicap auditif
et dintervention approprie a des
consquences dltres sur le dvelop-
pement du langage oral, tant dun point
de vue linguistique quarticulatoire. Le
retentissement sur les capacits de
communication et de scolarisation de
lenfant augmente avec le degr de
surdit et le retard de prise en charge.
Cette prise en charge doit concider dans le
temps avec les phnomnes de plasticit
crbrale qui permettent au langage de
sorganiser en rponse aux informations
sensorielles.
Les atteintes de lappareil auditif pri-
phrique donnent lieu deux grands
types de surdit :
L les surdits affectant lappareil de
transmission qui comprend loreille
externe (pavillon et conduit auditif
externe) et loreille moyenne (tympan,
osselets et cavits de loreille moyenne) ;
Lles surdits affectant lappareil de
perception qui comprend la partie
antrieure de loreille interne (cochle)
et le nerf auditif.
On parle de surdit mixte en cas datteinte
conjointe de tout ou partie de lappareil de
transmission et de lappareil de perception
(fig. 1).
Dans sa pratique pdiatrique, le clinicien
peut tre amen faire un diagnostic de
surdit des priodes trs diffrentes du
dveloppement : soit loccasion dun dpis-
tage systmatique (maternit, mdecine
scolaire), soit tout moment en cas de
doute de la part de lentourage quant au statut
auditif de lenfant. En plus des surdits
congnitales prsentes, par dfinition,
ds la naissance il ne doit pas mconnatre :
L les surdits de perception dinstallation
retarde parfois aprs le dbut de lado-
lescence quelles soient de cause
gntique (cas de certaines surdits
familiales) ou infectieuse (squelles de
toxoplasmose contracte in utero ou
de mningite) ;
1 225
partie i / module 3
MATURATION ET VULNRABI LIT
Q 33
3
e
partie : Dpistage des troubles auditifs
D
r
Hung Thai-Van
1, 2
, P
r
ric Truy
1, 3
, P
r
Lionel Collet
1, 2
1. UMR-CNRS 5020, Laboratoire neurosciences et systmes sensoriels , 69007 Lyon
2. Service daudiologie et dexplorations orofaciales, hpital douard-Herriot, 69003 Lyon
3. Service dORL, chirurgie cervico-maxillo-faciale et audiophonologie, hpital douard-Herriot, 69003 Lyon
iPOINTS FORTSi
> Des mthodes objectives fiables et rapides
permettent de mesurer laudition de lenfant
partir des premiers jours de vie :
les otomissions acoustiques provoques
et les potentiels voqus auditifs prcoces
du tronc crbral.
> Le dpistage nonatal de la surdit
dans les populations risque ne permet
de diagnostiquer que 50 % des surdits
congnitales : cela explique la ncessit
dun dpistage de la surdit
chez tous les nouveau-ns.
> La prcocit du diagnostic de surdit
conditionne le dveloppement du langage
oral de lenfant : les difficults de mise
en place du langage oral augmentent en effet
avec la dure de privation sensorielle.
> Quel que soit lge de lenfant, la possibilit
de survenue tardive dune surdit volutive,
quelle soit de cause gntique ou acquise,
explique lintrt de raliser au moindre
doute un dpistage des troubles auditifs.
comprendre
iOBJECTIFSi
Assurer le suivi
dun nourrisson, dun enfant
et dun adolescent normaux.
Argumenter
les modalits de dpistage
et de prvention
des troubles de louie.
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20
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dB
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S
e
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l
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d
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t
i
o
n

(
d
c
i
b
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l
s
)
SURDIT DE
TRANSMISSION
SURDIT DE
PERCEPTION
OREILLE
INTERNE
NERF
AUDITIF
OREILLE
MOYENNE
OREILLE EXTERNE
SURDIT MIXTE
L les surdits de transmission lies
des infections de loreille moyenne
mal soignes et dont la prennisation
peut suffire retentir sur le langage de
lenfant et (ou) entraner un retard des
apprentissages (terrain prdisposant :
dysfonctionnement de la trompe
dEustache chez le petit enfant).
Le dpistage des troubles auditifs
concerne donc lenfant tout ge.
1 226
MATURATION
ET VULNRABI LIT
Suivi dun nourrisson, dun enfant et dun adolescent normal : dpistage des troubles auditifs
Lappareil auditif priphrique et les 3 types de surdit. En cas de surdit
de transmission, laudiogramme tonal montre une conduction arienne (ronds) abaisse
alors que la conduction osseuse (barres) est normale. En cas datteinte de loreille
interne ou du nerf auditif, la conduction osseuse est abaisse : si la conduction arienne
reste accole, il sagit dune surdit de perception pure ; sil existe un cart entre conduction
osseuse et conduction arienne, la surdit est mixte (atteinte concomitante de lappareil
de transmission).
Figure 1
POPULATIONS RISQUE
Si les nouveau-ns risque bnficient
gnralement dun dpistage rapide, plusieurs
situations imposent de rester vigilant quant
linstallation possible dune surdit aprs
la naissance. Les facteursde risque ci-dessous
correspondent pour la plupart ceux dcrits
par lAnaes (Agence nationale daccrditation
et dvaluation en sant).
Nouveau-n
On estime que la moiti des cas de sur-
dit congnitale dpists proviennent de
populations dfinies comme tant
risque de surdit. Doivent tre retenus
comme facteurs de risque de surdit
congnitale :
L poids de naissance < 1 500 g ;
L antcdents familiaux de surdit ;
L malformations de la tte et (ou) du cou ;
signes cliniques orientant vers un syndrome
connu pour tre associ une surdit
(de perception ou de transmission) ;
L infections in utero : cytomgalovirus,
toxoplasmose, rubole, zona, syphilis ;
L administration dun traitement oto-
toxique ;
L ranimation nonatale > 48 h ;
L score dApgar < 4 5 min et (ou) venti-
lation mcanique de plus de 12 h ;
L hyperbilirubinmie avec exsanguino-
transfusion.
Nourrisson et petit enfant
Plusieurs situations doivent faire
suspecter lapparition dune surdit :
L doute de lentourage sur le statut auditif
(enfant trop calme ou trop ractif aux
stimulations visuelles ou tactiles) ; retard
de dveloppement du langage oral ;
L mningite bactrienne ;
L administration dun traitement oto-
toxique : aminosides, diurtiques de
lanse ;
L otites sromuqueuses rptition ;
L traumatisme crnien lorigine dune
perte de connaissance ou dune fracture
des os du crne.
Certains signes cliniques imposent
un dpistage rapide :
L lors des premiers mois de vie, labsence
de raction aux stimulus auditifs
(sommeil trop calme) ou au contraire
lexcs de ractions aux stimulus
tactiles ;
L de 3 12 mois dge lmission par
lenfant de sons non mlodiques ;
L de 12 24 mois des missions vocales
incontrles, une absence darticulation,
une absence dattention aux sollicitations
extrieures au champ visuel ;
L de 24 36 mois un retard de parole
avec des difficults darticulation
importantes associes des troubles
du comportement.
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En cas de surdit acquise dans la
petite enfance peuvent sobserver une
rgression des missions vocales et des
comptences articulatoires ainsi quune
modification du comportement. La fig. 2
reprsente les tapes normales du dvelop-
pement du langage oral jusqu 3 ans.
Adolescent
Surdit de perception :
L antcdents familiaux de surdit ;
L infections in utero (cytomgalovirus,
toxoplasmose) ;
Lmningites bactriennes ;
L maladies neurodgnratives, en par-
ticulier la neurofibromatose de type II
(dltion du bras long du chromosome 22).
Surdit de transmission avec reten-
tissement sur le dveloppement du lan-
gage oral :
L otites sromuqueuses rptition ;
L dysfonctionnement de la trompe
dEustache ;
L trisomie 21 (otites sromuqueuses+++).
DMARCHE DIAGNOSTIQUE
Elle dpend du type de surdit.
Surdit de transmission
Le tableau I rsume les causes principales
de surdit de transmission chez lenfant.
Leurs diagnostics reposent avant tout sur
les donnes de lexamen otoscopique. Les
affections de loreille externe sont le plus
souvent des affections bnignes accessi-
bles un traitement simple (corps tran-
ger, eczma, infections), en gnral
responsables dune lgre surdit de
transmission avec 10 15 dB de perte
auditive (dB HL). Parmi les affections de
loreille moyenne de lenfant, lotite sro-
muqueuse est de loin la plus frquente,
survenant sur un terrain de dysfonction-
nement tubaire. Elle est responsable dune
surdit qui sinstalle bas bruit, dans les
suites dune otite moyenne aigu, et peut
entraner jusqu 40 dB de perte auditive.
Le tympan prend un aspect caractristique :
mat, paissi et parcouru de stries vasculaires,
parfois bombant du fait de la prsence
dun liquide sromuqueux dans loreille
1 227
tapes normales du dveloppement du langage oral chez lenfant. (Bureau
international daudiophonologie, 1991).
Figure 2
Se retourne
vers un bruit
produit hors
de sa vue.
Aime les jouets
musicaux. Fait du bruit
avec ses lvres. Babille.
Quand on lui parle, rpond
par des vocalises.
Dit des syllabes redoubles
et ventuellement
ses premiers mots.
Cherche lendroit
do vient un bruit
hors de sa vue.
Reconnat une mlodie.
Comprend certains mots
et ordres simples.
Ragit son prnom.
G
L
I
NG
G
L
I
N
G
6 mois
I
l
l
u
s
t
r
a
t
i
o
n
s

V
.
D
E
L
V
A
L
Principales causes des surdits
de transmission de lenfant
Tableau 1
AFFECTI ON CAUSE GNTI QUE CAUSE ACQUI SE
Oreille externe hypoplasie ou agnsie bouchon de crumen, corps tranger
du pavillon eczma
agnsie du conduit furoncle, otite externe bactrienne
auditif externe ou mycosique
microtie
Oreille moyenne malformations Inflammation :
des osselets otite sromuqueuse +++
otospongiose otites chroniques (muqueuse tympan ouvert,
(rare chez lenfant) cholestatome, squellaire, fibro-adhsive)
Traumatisme (direct ou barotraumatisme :
perforation du tympan, luxation ossiculaire
Ar e u h !
12 mois
Ragit au bruit, la voix,
la musique :
sursaute, arrte
son activit
Dit aaa eu ! .
D
R
I NG
3 mois
Peut montrer sur ordre quelques parties
du corps. Comprend un mot
ou une phrase
chuchote.
Commence
reproduire
des mlodies.Comprend
un ordre complexe
comme : Donne un gteau
Sophie ! . Dit des phrases
2 mots comme Papa parti .
Utilise moi et toi .
Tu me
mo n t r e s
l e n e z ?
2 ans
Dit quelques mots
reconnaissables.
Reconnat tous
les bruits familiers.
Comprend
des phrases
courtes (sans gestes).
Ba l l o n
18 mois
Sexprime par phrases.
coute et comprend des petites histoires. Participe
aux conversations familiales et pose des questions : o ?
quoi ? qui ? . Rpond des questions simples chuchotes
loreille droite comme loreille gauche.
Chante et rcite des comptines. Utilise le je ou le tu .
Po ur q u o i
e l l e p l e ur e
l a s o ur i s ?
3 ans
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moyenne (fig. 3). Mal soigne, lotite sro-
muqueuse favorise le dveloppement
dune otite chronique. Lotite chronique
muqueuse tympan ouvert se
traduit par une otorrhe
muco-purulente et une
surdit de transmission
responsable de 30 60 dB
de perte. Lotite chronique
cholestatomateuse pro-
vient dune desquamation
de lpithlium malpighien
kratinisant de la membrane
tympanique lintrieur des cavits
de loreille moyenne (risque drosion des
osselets et des parois de loreille moyenne
avec terme destruction de loreille interne).
Lotite chronique squellaire se caractrise :
L par des remaniements du tympan qui peut
tre atrophi, perfor et (ou) incrust de
plaques de calcaire (tympanosclrose) ;
L par une atteinte de la chane des osselets
qui peut tre lyse ou fixe.
Une forme volutive grave est repr-
sente par lotite fibro-adhsive ou at-
lectasique dans laquelle le tympan, non
mobilisable, adhre la paroi interne de
loreille moyenne : la perte auditive est
suprieure 50 dB HL et il y a un risque de
surdit mixte si loreille interne est touche.
Les traumatismes de loreille, directs
ou pressionnels, peuvent affecter aussi
bien le tympan que la chane ossiculaire.
Enfin, les malformations de loreille
externe ou de loreille moyenne, dorigine
gntique, peuvent survenir de faon isole
ou bien dans le cadre dune atteinte syst-
mique : on parle dans ce dernier cas de
surdit syndromique .
Surdit de perception
lheure actuelle, on considre que la
rpartition des causes des surdits de
perception obit la rgle suivante : 1/3 des
surdits de perception seraient de cause
acquise (extrieure), 1/3 de cause gntique
identifie, 1/3 de cause inconnue. Les
principales tiologies des surdits de
perception acquises de lenfant sont rsumes
dans le tableau 2. Les infections contractes
in utero (cytomgalovirose, toxoplasmose)
peuvent tre responsables de surdit
volutive, non dtectables la naissance.
1 228
MATURATION
ET VULNRABI LIT
La prmaturit avec un poids de naissance
< 1 500 g est davantage un facteur favorisant
quune cause relle de surdit congnitale
acquise. Le grand prmatur est
en effet trs sensible aux
consquences de lhypoxie
et de lacidose. Son imma-
turit hpatique et rnale
favorise lototoxicit de
certains mdicaments,
volontiers administrs en cas dinfections
nonatales (antibiotiques de la famille des
aminoglycosides). Lhypoxie ou lanoxie
nonatale peuvent avoir des causes multiples :
travail prolong, inertie utrine, placenta
prvia, circulaire du cordon, inhalation de
mconium. On incriminera une hypoxie
nonatale en cas danomalies du score
dApgar ou de ranimation nonatale
avec oxygnation prolonge. Lhypoxie
exerce un effet dltre sur lappareil
auditif en favorisant les hmorragies
intracochlaires. Lhyperbilirubinmie par
incompatibilit sanguine fto-maternelle
est responsable dune anmie hmolytique
svre lorigine de lsions anoxiques
touchant les voies auditives depuis le
tronc crbral jusquau cortex auditif
( ictre nuclaire ). En cas de mningite
bactrienne, le risque de surdit est li
un processus dossification cochlaire.
Les surdits de perception gntiques
surviennent le plus souvent de faon isole.
Plus rarement, elles sintgrent dans un
syndrome. La plupart des surdits gntiques
isoles se transmettent sur le mode auto-
somique rcessif, alors que la majorit
des surdits syndromiques sont autoso-
miques dominantes. Une centaine de
gnes seraient impliqus dans les surdits
non syndromiques. On sait depuis peu
que des mutations du gne codant pour
une protine de gap-junction , la
connexine 26 (chromosome 13q11-12), sont
responsables de prs de la moiti des
surdits hrditaires congnitales. Certaines
surdits familiales sont volutives et ne
sont pas dtectables la naissance.
Otite sromuqueuse.
Figure 3
Principales causes des surdits
de perception acquises de lenfant
Tableau 2
PRNATALES
Virales
rubole
cytomgalovirose
herps zoster
Bactriennes
syphilis congnitale
Parasitaires
toxoplasmose
Endocrines
hypothyrodie congnitale
Ototoxiques
aminoglycosides
quinine ( doses
antimalariques)
Grossesse pathologique
avec souffrance ftale
hypertension artrielle
toxmie gravidique
diabte
placenta prvia, menace
daccouchement prmatur
thylisme, toxicomanie
PRI NATALES
Prmaturit,
poids de naissance < 1 500 g
Hypoxie nonatale
Ictre nuclaire
Ototoxicit nonatale
aminoglycosides
diurtiques de lanse
POST-NATALES
Virales
oreillons
rougeole
Bactriennes
mningites
Infectieuses ORL
otites compliques
de mastodites
labyrinthites
Ototoxiques
chimiothrapie
par cisplatine
Traumatiques
fracture de los
temporal
traumatisme sonore
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TECHNIQUES DE DPISTAGE
EN FONCTION DE LGE
Une perte auditive de 40 dB dans la
rgion des frquences conversationnelles
(comprise entre 500 et 4 000 Hz) suffit
interfrer avec le dveloppement du
langage.
Si les techniques daudiomtrie com-
portementale permettent de dpister
assez aisment des surdits svres et
profondes, il est ncessaire, surtout chez
le tout-petit, de recourir des techniques
de mesures objectives pour pouvoir
dpister les surdits moins importantes.
Ces techniques objectives permettent de
dpister les dficiences auditives ds les
premiers jours de vie.
Mthodes subjectives
1. PARTICULARITS DE LEXAMEN
AUDITIF DU NOUVEAU-N
Le dpistage nonatal de surdit faisait,
jusqu peu, appel en premire intention
au babymtre de Veit et Bizaguet, appareil
portatif qui dlivre de brefs stimulus en
bruit blanc ou bruit filtr, une intensit
allant de 70 100 dB. Diffrentes rponses
peuvent tre recueillies :
L des ractions dalerte, la plus frquente
tant le rflexe cochlopalpbral (cligne-
ment palpbral immdiat et puisable) ;
on recherche galement un rflexe de
Moro, un sursaut ou des ractions
toniques des membres ;
L des ractions posturales, comme le
rflexe oculaire acoutrope prsent
jusqu la 6
e
semaine de vie (dviation
oculaire rflexe vers la source sonore
qui survient normalement 0,5 1 s
aprs le stimulus) ;
L des ractions comportementales,
comme larrt ou le dclenchement de
pleurs, dune activit de succion, ou
bien une modification de la mimique ;
L des modifications des fonctions auto-
nomes, comme le rythme cardiaque, le
rythme respiratoire, ou la tension de la
fontanelle.
Lexamen au babymtre, ralis en
champ libre, ne permet pas de dpister les
surdits unilatrales. Du fait de lintensit
1 229
des stimulus dlivre, il dpiste uniquement
les surdits svres ou profondes. Le taux
de faux positifs a t estim 10 %.
2. TESTS RALISABLES
DE LA NAISSANCE 2 ANS
Rflexe dorientation investigation :
prsent partir du 4
e
mois de vie chez
lenfant n terme, il se recherche avec
des appeaux ou des jouets sonores calibrs
en intensit et en gamme frquentielle.
On recherche une orientation de lenfant
vers la source sonore, cette dernire tant
situe hors de son champ visuel.
Rflexe dorientation conditionne : il
peut se rechercher ds que lenfant a un
maintien suffisant de la tte, assis sur les
genoux dun adulte. Lexaminateur condi-
tionne lenfant tourner la tte vers la
source sonore laide dun stimulus visuel
tel quun jouet illumin, ou un cran vido,
situ au-dessus de la source.
Audiomtrie vocale : 9 mois, lenfant
entendant normalement ragit son
prnom. En gardant lesprit que son
langage dcoule de sa perception, on se
souviendra quil doit dire 12 mois des
syllabes rptes et 18 mois des mots
reconnaissables. lge de 2 ans, on teste
sa comprhension des ordres simples.
3. TESTS RALISABLES
ENTRE 2 ET 5 ANS
Le peep show box repose sur le condi-
tionnement de lenfant appuyer sur un
interrupteur, en rponse un stimulus
auditif, pour faire avancer des diapositives,
un film vido ou un train lectrique (train
show). partir de 3 ou 4 ans, lexamen
peut tre ralis avec un casque (examen
de la conduction arienne) ou un vibrateur
(examen de la conduction osseuse), et
permet de tester sparment chaque
oreille. partir du mme ge, on peut tester
en audiomtrie vocale la perception des
phonmes de la langue (liste de Lafon) ou la
comprhension de mots (liste de Boorsma).
Auparavant, on a recours au test de dsi-
gnation dimages voix chuchote (lenfant
doit dsigner parmi plusieurs images celle
que lexaminateur lui nomme voix chu-
chote).
4. APRS 5 ANS
Laudiomtrie retrouve les mmes
caractristiques que chez ladulte.
Mthodes objectives
Les 2 tests objectifs dcrits dans la
littrature comme les mieux adapts au
dpistage de la surdit sont les potentiels
voqus auditifs (PEA) prcoces du tronc
crbral et les otomissions acoustiques
provoques (OEAP). En consultation, une
tympanomtrie est souvent ralise.
1. TYMPANOMTRIE
Le tympanogramme explore la com-
pliance du couple tympan/chane des
osselets en rponse des modifications
pressionnelles dans le conduit auditif
externe. Il value indirectement la trompe
dEustache dans son rle dquilibration
des pressions de part et dautre du tympan.
Il est perturb lorsque du liquide est pr-
sent dans loreille moyenne.
Le rflexe stapdien est une contraction
du muscle de ltrier en rponse une forte
stimulation sonore. Cette contraction
entrane une modification de la compliance
du systme tympano-ossiculaire enregis-
trable par tympanomtrie. La voie affrente
du rflexe emprunte le nerf cochlaire et
la voie effrente le nerf facial.
2. OTOMISSIONS ACOUSTIQUES
PROVOQUES
Les otomissions acoustiques provoques
sont des sons mis par la cochle (reflet
de lactivit contractile des cellules cilies
externes) en rponse une stimulation
acoustique brve, transmis en retour par le
systme tympano-ossiculaire et enregistrs
laide dun microphone dans le conduit
auditif externe. Elles ont t mises en
vidence par Kemp en 1978. Lorsquelles
sont prsentes avec une intensit, une
reproductibilit et un spectre de rponse
suffisants, on peut conclure un fonc-
tionnement normal du systme auditif
priphrique depuis le tympan jusqu la
cochle comprise sur la gamme des
frquences intermdiaires.
Fiable, lenregistrement des otomissions
acoustiques provoques a pris une place
de premier plan dans le dpistage de la
surdit de lenfant risque. Des otomissions
acoustiques provoques franchement
prsentes permettent de conclure une
audition normale ou subnormale (seuil
auditif < 40 dB HL) sur une gamme de
frquence allant du 1 000 au 4 000 Hz
ref_thai2 2/06/03 11:13 Page 1229
1 230
MATURATION
ET VULNRABI LIT
(prfrentiellement entre 1 000 et 2 000 Hz).
Labsence dotomissions acoustiques pro-
voques signifie que le seuil auditif sur la
meilleure frquence perue est > 40 dB HL.
Lenregistrement des otomissions
acoustiques provoques utilise une sonde
miniaturise positionne lintrieur du
conduit auditif externe (fig. 4).
3. POTENTIELS VOQUS AUDITIFS
PRCOCES DU TRONC CRBRAL
Les potentiels voqus auditifs (PEA)
prcoces du tronc crbral sont des
potentiels de surface recueillis par des
lectrodes positionnes sur le vertex et
les mastodes, en rponse des stimulus
acoustiques dintensit dcroissante. Ils
mesurent le seuil auditif objectif de chaque
oreille sur la zone frquentielle 2 000
4 000 Hz. Cinq pics se succdent : les pics
I et II refltent la conduction du nerf
cochlaire ; le pic III, lactivit du noyau
cochlaire situ dans le bulbe ; les pics IV
et V, lactivit de structures controlatrales
au ct de la stimulation (respectivement le
complexe olivaire suprieur et le colliculus
infrieur ou le lemnisque latral sa ter-
minaison). Lintensit de stimulation la
plus faible laquelle un pic V est encore
prsent dfinit le seuil auditif objectif (fig. 5).
partir de 35 semaines dge concep-
tionnel (somme de lge gestationnel et de
lge rel post-natal), les PEA facilitent la
dtermination du degr de surdit en
latences des diffrents pics), et surdit de
perception (lvation du seuil auditif objectif,
absence dallongement des latences des
diffrents pics ou allongement htrogne).
Dispositif denregistrement des
otomissions acoustiques provoques.
En cartouches : A : otomissions acoustiques
provoques normales ;
B : otomissions acoustiques provoques
non reproductibles.
Figure 4
PEA obtenus chez un enfant entendant
normalement. forte intensit de stimulation, les ondes
I V sont clairement identifies pour les 2 oreilles
testes. Lorsquon diminue lintensit des stimulations,
londe V est normalement suivie jusqu 30 dB des
deux cts.
Figure 5
donnant un seuil objectif cochlaire fiable.
Ils permettent de diffrencier surdit de
transmission (lvation du seuil auditif
objectif avec allongement homogne des
Bilan dune surdit de lenfant
Tableau 3
SURDI T DE PERCEPTI ON OU MI XTE
Examens audiologiques tiologie ?
tests subjectifs de laudition hrdit (arbre gnalogique)
confirmation par otomissions acoustiques dosage anticorps (rubole,
provoques et potentiels voqus auditifs cytomgalovirus, syphilis, toxoplasmose)
examen ophtalmologique, culot urinaire,
lectrocardiogramme, bilan thyrodien
tude linguistique tude de la communication
langage oral et crit intention de communiquer
phonologie, lexique, grammaire et syntaxe, moyens mis en uvre (vocaux, verbaux,
smantique mimiques, gestuels, gestuels codifis)
voix et prosodie
tude psychologique Examens radiologiques (TDM du rocher,
troubles du comportement IRM de la fosse postrieure) si :
raisonnement, abstraction, mmorisation surdit volutive (recherche de malformation)
indication dimplant cochlaire
SURDI T DE TRANSMI SSI ON
Tympan intgre tympanomtrie Otite chronique TDM si otite
tympanogramme plat : cholestatomeuse
traitement de lotite sreuse tympanoplastie
tympanogramme normal : cure chirurgicale dun cholestatome
exploration radiologique
exploration chirurgicale de loreille
moyenne, ossiculoplastie
Oreille droite
80 dB HL
70 dB HL
50 dB HL
30 dB HL
Oreille gauche
I
I
I
I
II II
III
III
III
III
V
V
V
V
V
V
V
V
A
B
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1 231
Quelle que soit la stratgie employe, il semble
raisonnable de proposer un dpistage syst-
matique avant lge de 6 mois et mme,
pour certains, avant lge de 3 mois.
Les efforts coordonns dune quipe multi-
disciplinaire sont ncessaires la prise en
charge diagnostique, thrapeutique et ven-
tuellement audioprothtique du nourrisson,
de lenfant ou de ladolescent sourd chez qui
un dficit auditif a t dpist (tableau 3).
Lobjectif nest pas de gurir la surdit mais
den neutraliser les consquences.
iPOINTS FORTSi
> La stratgie de dpistage des troubles auditifs repose actuellement
sur la ralisation en 1
re
intention dun test des otomissions acoustiques
provoques (test objectif fiable le plus rapide) suivi, en cas danomalie,
soit dun second test de confirmation des otomissions acoustiques
provoques, soit directement dun recueil de potentiels voqus auditifs
prcoces du tronc crbral (test objectif le plus spcifique).
> Si les explorations auditives objectives sont indispensables pour confirmer
le diagnostic de surdit, elles nont pas de valeur suffisante prises seules.
Aucun test objectif ne permet aujourdhui dtudier de faon satisfaisante
laudition sur les frquences graves (< 1 000 hertz), ce qui rend indispensable
le recours aux techniques daudiomtrie comportementale chez le petit
enfant pour affiner le diagnostic.
> Le bilan dune surdit infantile ne se limite pas aux investigations auditives.
Il doit tre complt par une valuation du retentissement psychologique
et langagier de la surdit.
retenir
RECOMMANDATIONS
En ce qui concerne le choix de la meilleure
stratgie de dpistage en France, lAnaes
souligne les avantages des otomissions
acoustiques provoques. Il sagit dun
examen peu invasif et rapide (quelques
minutes par oreille dans les conditions opti-
males denregistrement), son inconvnient
tant son manque de spcificit avec la
possibilit de faux positifs lorsquil est
ralis en dehors dun centre de rfrence.
Les PEA sont plus onreux et plus longs
raliser mais offrent de meilleures carac-
tristiques. Une stratgie de dpistage
acceptable est de raliser en premier un
enregistrement des otomissions acous-
tiques provoques et de ritrer le test en
cas de doute sur laudition afin de diminuer
le risque de faux positifs. Si ce doute per-
siste aprs le 2
nd
enregistrement, il sera
lev ou confirm par la ralisation dis-
tance de quelques semaines dun enregis-
trement des PEA. On peut aussi raliser
directement les PEA aprs un test anormal
dotomissions acoustiques provoques.
Le dveloppement de procdures auto-
matises de mesure des PEA, avec des temps
de ralisation plus courts, pourront peut-
tre permettre de proposer les PEA comme
examen de dpistage de 1
re
intention.
B / QCM
Parmi les propositions suivantes, concernant
le dpistage des troubles auditifs chez len-
fant et ladolescent, lesquelles sont vraies :
Le dpistage nonatal systmatique de
la surdit est inutile car toutes les surdits
congnitales sont dpistes chez les
populations risque.
1
A / VRAI OU FAUX ?
Un nourrisson normo-entendant ragit
son prnom lge de 12 mois.
Laudiogramme tonal dun patient atteint
de surdit de transmission pure montre
une courbe de conduction osseuse normale
alors que la courbe de conduction arienne
est dcale vers le bas.
2
1
Le risque de surdit gntique dapparition
retarde nexiste pratiquement plus aprs
lge de 5 ans.
Les surdits de lenfant dues des infections
fto-maternelles peuvent napparatre
que plusieurs annes aprs la naissance.
Les rpercussions de la surdit sur lac-
quisition et le dveloppement du langage
oral sont dautant plus importantes que la
dure de privation sensorielle a t longue.
Des techniques lectrophysiologiques
spcialises permettent de dpister un
dficit auditif tout ge
5
4
3
2
R p o n s e s : A : V , V / B : 3 , 4 , 5 .
M I N I T E S T
VOIR AUSSI
valuation clinique et conomique
du dpistage nonatal de la surdit
permanente par les otomissions
acoustiques
(Agence nationale daccrditation
et dvaluation en sant, 1999)
http://www.biap.org
(Bureau international daudiophonologie)
Le dpistage des ractions auditives
du nouveau-n
Veit P, Bizaguet G
(Rev Laryngol Otol Rhinol [Bord] 1968 ;
89 : 433-9)
Surdits de lenfant :
un diagnostic prcoce est impratif
Lina-Granade G, Truy E, Porot M,
Collet L, Disant F
(Arch Pediatr 2000 ; 7 : 991-1000)
Surdits
Monographie
(Rev Prat 2000 ; 50 [2] : 129-80)
Implantation cochlaire pdiatrique
Loudon N
(Rev Prat 2003 ; 53 : 237-9)
Q 33
Denis D, Hadjadj E
(Rev Prat 2001 ; 51 [17] : 1947-51)
Examens de sant obligatoires
Mdecine scolaire
Mortalit et morbidit infantile
Bourrillon A, Rusch E
(Rev Prat 2003 ; 53 [4] : 415-22)
Les auteurs remercient vivement le docteur Genevive Lina-Granade pour ses prcieux
conseils ainsi que pour son aide la ralisationde liconographie.
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1 1 29
PARTIE I / MODULE 3
MATURATION
ET VULNRABILIT
Q 33
4
e
partie Dpistage des anomalies orthopdiques
P
r
Pierre Mary
Service dorthopdie, hpital Armand-Trousseau, 75571 Paris Cedex 12
pierre.mary@trs.ap-hop-paris.fr
iOBJECTIFSi
Assurer le suivi dun nourrisson, dun enfant
et dun adolescent normal.
Argumenter les modalits de dpistage et de prvention
des principales anomalies orthopdiques.
POINTS FORTS
> La croissance ne se fait pas vitesse constante,
et le morphotype des membres infrieurs volue
durant la croissance.
> Certaines anomalies sont une variation du physiologique.
> Certains diagnostics sont importants faire,
soit parce quils sont le tmoin dune pathologie gnrale
(neuro-musculaire, tumeur) soit parce que le pronostic
fonctionnel est svre (tableau).
> Une ingalit de longueur des membres infrieurs
doit tre suivie rgulirement pour pouvoir tablir
un pronostic dingalit en fin de croissance,
et prvoir un schma thrapeutique.
> La dmarche en rotation interne est trs frquente,
due soit une hyper-antversion des cols fmoraux,
soit une torsion tibiale interne.
> La plupart des pieds plats sont physiologiques
(pied plat valgus statique) et sont rductibles.
> La scoliose est une dformation tridimensionnelle.
Lvolutivit des scolioses est maximale durant le pic
pubertaire (loi de Duval-Beaupre).
comprendre
CROISSANCE OSSEUSE
La croissance nest pas un phnomne linaire dans le temps.
Jusque vers 3-4 ans, elle est trs importante, mais dcrot pro-
gressivement. Puis elle reste constante jusquau dbut de la
pubert, o il y a un pic de croissance, suivi dune diminution
jusqu larrt complet de la croissance : de 0 5 ans, la taille
double et le poids est multipli par 5 ; jusqu la pubert, la taille
augmente de 25 % pour 2/3 par la croissance des membres
infrieurs, et 1/3 pour le tronc. Lors de la pubert, ce rapport
sinverse : 2/3 pour le tronc, 1/3 pour les membres infrieurs. Le
diamtre thoracique est llment qui termine la croissance.
La courbe de vitesse de croissance est essentielle en ortho-
pdie pdiatrique ; elle explique lvolution et les traitements de
nombreuses pathologies (dformations rachidiennes, ingalits
de longueur).
Chaque segment osseux crot en longueur grce aux cartilages
de croissance prsents chaque extrmit. La croissance en
diamtre dpend du prioste, qui est une membrane fibreuse
entourant los. Tous les cartilages de croissance nont pas le mme
potentiel (fig. 1).
Pour pouvoir apprcier la croissance restante dun enfant, il
faut connatre son ge chronologique, son ge osseux, sa taille
debout et assise, le dveloppement de ses caractres sexuels
secondaires (classification de Tanner).
GENU VARUM, GENU VALGUM
Le morphotype des membres infrieurs se dfinit en fonction
de la position du segment distal, cest--dire de la jambe : si la
jambe se dirige en dedans, il sagit dun genu varum, si elle va en
dehors, cest un genu valgum.
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1 1 30
MATURATION
ET VULNRABILIT
Dpistage des anomalies orthopdiques
Les nouveau-ns ont un genu varum, avec une incur-
vation tibiale marque, qui va pendant les 18 premiers
mois de vie parfois sassocier une incurvation fmorale.
Progressivement, cette dformation va diminuer
(2 ans) et mme sinverser pour aboutir un genu
valgum (4 ans). En fin de croissance, la plupart des indi-
vidus ont un lger genu valgum de quelques degrs,
mais il existe une trs grande variabilit individuelle.
EXAMEN CLINIQUE
Linterrogatoire recherche des antcdents familiaux
de genu varum ou valgum, car il existe souvent un facteur
familial net. Les origines ethniques, les habitudes ali-
mentaires, un ventuel antcdent traumatique ou
infectieux au niveau des membres infrieurs ainsi que
la prescription rgulire dune supplmentation en
vitamine D sont nots (enqute tiologique).
La marche de lenfant se fait de manire inhabituelle,
mais efficace, et sans que cela soit douloureux. Lim-
portance de lanomalie est apprcie en charge. En cas
de genu varum, les malloles tibiales doivent tre au
contact, et on mesure lcart intercondylien. En cas de
genu valgum, les condyles internes se touchent, et cest
lcart intermallolaire qui est apprci.
Cette mesure doit tre refaite sur lenfant en dcu-
bitus, car souvent, la position debout statique est dif-
ficile obtenir. De plus, elle majore le genu varum
auquel sassocie frquemment une laxit frontale, qui
disparat lorsquon allonge lenfant. Lexamen en dcu-
bitus limine galement le faux genu varum en rap-
port avec une anomalie rotationnelle.
EXAMENS COMPLMENTAIRES
Seule une radiographie des membres infrieurs en
entier, debout, avec les rotules strictement de face est
justifie dans les cas suivants : enfant dorigine africaine
ou du pourtour mditerranen, antcdents familiaux
de morphotype anormal, caractre asymtrique de la
dformation, douleur, dformation majeure.
Sur cette radiographie standard, on tudie les axes
anatomiques et mcaniques, la structure osseuse, lorien-
tation de linterligne fmoro-tibial, le sige fmoral ou
tibial de la dformation, laspect des mtaphyses et
des piphyses, ainsi que des cartilages de croissance.
TIOLOGIE DES GENU VARUM
Dans la trs grande majorit des cas, ce genu varum
est physiologique ; il faut simplement rassurer la famille,
et proposer de revoir lenfant dans 1 ou 2 ans pour vrifier
que les choses se corrigent progressivement.
1. Maladie de Blount
Ce trouble de croissance sobserve chez les enfants
dorigine africaine ou mditerranenne. Lanomalie se
situe au niveau du compartiment mdial de lpiphyse
tibiale suprieure dont la croissance est anormale.
Lorigine nen est pas connue. La tendance laggra-
vation est pratiquement constante. La radiographie
montre lamincissement de lpiphyse, et un bec
mtaphysaire interne.
2. Rachitisme carentiel
Cest une cause de genu varum voquer chez les
enfants dorigine africaine qui nont pas de suppl-
mentation en vitamine D suffisante, ou lors dun rgime
alimentaire particulirement dsquilibr. La radio-
graphie montre un largissement de la plaque de
croissance, avec une impression de flou sur le versant
mtaphysaire, une diminution de lpaisseur des cor-
ticales. Le traitement mdical du rachitisme associant
calcium et vitamine D suffit corriger les dformations
orthopdiques si lenfant a un potentiel de croissance
de plus de 2 annes.
3. Rachitisme vitamino-rsistant
Il est beaucoup plus rare et a un caractre familial
dominant, mais il existe des cas isols. Au genu varum,
sajoutent un retard de croissance staturo-pondral,
et des troubles du mtabolisme phosphocalcique.
Le traitement mdical est indispensable, mais il ne suf-
fit pas pour corriger les dformations des membres
infrieurs.
4. Genu varum par piphysiodse
Il se rencontre dans 2 circonstances : aprs une
fracture-dcollement piphysaire de lextrmit inf-
rieure du fmur, plus rarement, de lextrmit sup-
rieure du tibia, ou dans les suites dune osto-arthrite
du genou. La lsion dorigine a ls le cartilage de
croissance dans sa portion interne et ralis un pont
osseux ou fibreux (piphysiodse) qui rend la croissance
de los asymtrique. Le traitement est chirurgical.
INGALIT DE LONGUEUR
DES MEMBRES
EXAMEN CLINIQUE
Lenfant est examin debout de face, en se reprant
sur les pines iliaques antro-suprieures. En cas din-
galit, elles ne se situent pas la mme hauteur. Il faut
alors compenser le ct court par des planchettes de
hauteur connue jusqu ce que le bassin soit horizontal.
Toute la difficult est de faire un pronostic dingalit
en fin de croissance. Il faut pour cela avoir des points de
repre (ge chronologique, ge osseux, taille debout),
et revoir plusieurs reprises lenfant pour pouvoir
Pourcentages de croissance de chaque cartilage
de croissance au niveau du membre suprieur et infrieur.
Figure 1
MEMBRE INFRIEUR
MEMBRE SUPRIEUR
30 %
70 %
60 %
40 %
80 %
20 %
20 %
80 %
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1 1 31
tracer un profil volutif clinique et radiologique. De nombreux
diagrammes ont t tablis en fonction de lge osseux qui
permettent de faire un pronostic le plus exact possible, et de
proposer ventuellement un traitement chirurgical si lingalit
finale risque dtre importante (> 4 cm).
TIOLOGIE
Les ingalits de longueur des membres infrieurs (ILMI)
congnitales peuvent tre dorigine malformative (hypoplasie
fmorale, ectromlie longitudinale externe, hypoplasie tibiale).
Elles sont souvent graves, car lingalit de longueur souvent
majeure sassocient des malformations articulaires. Parfois, il
sagit dhmihypertrophie syndromique (syndrome de Wiedemann-
Beckitt), ou dingalits lies des malformations vasculaires
(syndrome de Klippel-Feil).
Frquence relative des diffrents sujets traits
Tableau
GENU VARUM GENU VALGUM
Problme frquent
dinquitudes maternelles
Peu de vritable pathologie
Retenir : rachitisme
maladie de Blount
I NGALI T DE LONGUEUR
DES MEMBRES I NFRI EURS
Petites ingalits de longueur :
surveillance de lvolution
avis spcialis si volution,
et si suprieure 2 cm
Grandes ingalits :
consultation spcialise
PI EDS QUI TOURNENT
Problme trs frquent de consultation
Pratiquement pas de vritable
pathologie
PI EDS PLATS
Seuls les pieds plats raides
et (ou) douloureux sont vritablement
pathologiques
PI EDS CREUX
Rare
Pratiquement toujours dorigine
neurologique
DMARCHE SUR LA POI NTE DES PI EDS
Dpistage danomalies neurologiques
(IMC myopathies neuropathies )
SCOLI OSES ATTI TUDES SCOLI OTI QUES
Frquence de la scoliose :
3 % de scoliose suprieure 10 degrs
ladolescence
Rle de dpistage essentiel
du mdecin gnraliste et du pdiatre
CYPHOSES ET ATTI TUDES
CYPHOTI QUES
Attitudes cyphotiques
frquentes ladolescence
Savoir faire la diffrence entre
attitude cyphotique et vritable
cyphose beaucoup plus rare
Cyphoses vraies : avis spcialis
SPONDYLOLYSE SPONDYLOLI STHSI S
Beaucoup de spondylolyse asympto-
matique peu de spondylolisthsis
avec dplacement
Traitement si symptomatique
(lombalgies sciatalgies )
DFORMATI ONS DU THORAX
Rares
Rechercher Marfan
gne uniquement esthtique
OSTOCHONDROSES DE CROI SSANCE
Frquentes bnignes - traitement
mdical connatre
KYSTES POPLI TS SYNOVI AUX
Frquents
Connatre le tableau clinique
pour viter les explorations inutiles
EXAMEN CLINIQUE
Lenfant marche les pieds en dedans, court dune faon bizarre
ou chute frquemment. Il na pas de douleur, et nest pas
vraiment gn.
Antversion fmorale : la position du col en antversion
implique une augmentation de la rotation interne de hanche qui
peut atteindre 80 dans certains cas. Cette rotation interne
sapprcie au mieux en dcubitus ventral, et genou flchi. On
note aussi la rotation externe, sa faible importance tant un
facteur pjoratif.
Lantversion peut tre mesure cliniquement en mettant le
membre infrieur progressivement en rotation interne ; langle
dantversion correspond la saillie maximale du grand tro-
chanter et se mesure entre la verticale et laxe de la jambe.
PRONOSTIC
La gravit des ILMI acquises dpend direc-
tement du moment o se produit laccident qui
en est lorigine. Plus latteinte est prcoce, plus
lingalit sera importante. Elle peut survenir
aprs une fracture ou une infection osto-
articulaire lsant un cartilage de croissance
(piphysiodse) ou dans le cadre dune atteinte
plus globale de la croissance dont leffet est
asymtrique sur la croissance des membres
infrieurs (hmiplgie crbrale infantile).
PIEDS QUI TOURNENT
Les pieds qui tournent sont un motif frquent
dinquitude parentale, mais ils ne ncessitent
pas de traitement dans la plupart des cas. De
petites anomalies dans larchitecture des mem-
bres infrieurs dans le plan horizontal en sont
la cause.
Le fmur et le tibia ne sont pas rectilignes
dans le plan axial.
Pour le fmur, laxe de la tte et du col fait un
angle par rapport au plan passant par la ligne
bicondylienne. Cette mesure dfinit langle
danttorsion ou antversion fmorale. la
naissance, cet angle est souvent trs important
(> 35). Il va diminuer au cours de la croissance
pour mesurer environ 10 15 chez ladulte.
Le tibia a galement une torsion axiale entre
le plan frontal passant par le milieu du genou
et celui passant par la ligne bimallolaire : cest
la torsion tibiale. Elle est habituellement nulle
chez le nouveau-n et se modifie durant la crois-
sance pour aboutir une torsion tibiale externe
en fin de croissance de 20 30.
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1 1 32
La torsion tibiale sapprcie au mieux en dcubitus ventral, et
en flexion 90 du genou par langle fait entre le plan passant
par laxe du genou et celui passant par la pince bimallolaire.
PRISE EN CHARGE
Ces troubles ont tendance se corriger au fur et mesure de
la croissance, et ne ncessitent pas de traitement particulier,
dautant plus quils ne sont pas lorigine darthrose prcoce.
Leur seul inconvnient en cas de persistance lge adulte est
esthtique.
PIEDS PLATS
Limmense majorit des pieds plats sont des pieds plats valgus
statiques qui ne ncessitent pas de traitement. Lorsque lenfant
marche, ou est en appui sur un podoscope, larche interne est
effondre, larrire-pied est en valgus, mais cette dformation
est tout fait rductible en dcharge, lorsquon met le premier
orteil en extension, ou par la mise en rotation externe de la jambe,
pied au sol. On vrifie alors que lenfant na pas de douleur, et
que toutes les articulations sont bien mobiles ; les muscles sont
tous prsents et actifs. Aucun examen complmentaire nest utile,
il faut simplement rassurer les parents.
Deux signes doivent attirer lattention : lorsquil existe des
douleurs ou des raideurs articulaires. Le plus souvent, il sagit
dune synostose, entre deux os de larrire-pied, que lon peut
mettre en vidence sur des radiographies standard (clichs
de trois quarts) ou par la tomodensitomtrie. Plus rarement, ce
pied plat peut tre dorigine neurologique, par rtraction du
tendon dAchille, ou par spasticit prdominant sur les muscles
fibulaires.
DMARCHE SUR LA POINTE DES PIEDS
Elle est trs frquente dans les premiers mois qui suivent
lapprentissage de la marche, mais disparat dans la plupart des
cas vers 2 ou 3 ans. Elle peut aussi tre un des signes dune
pathologie neurologique centrale (infirmit motrice crbrale
fruste), priphrique (neuropathies type Charcot) ou musculaire
(myopathie de Duchenne ou congnitale).
Linterrogatoire recherche des lments pouvant faire sus-
pecter une souffrance prinatale (prmaturit, petit poids de
naissance, ranimation nonatale, infection materno-ftale),
ou des antcdents de pathologie familiale neuromusculaire
(maladie de Charcot-Marie, myopathies).
Lexamen clinique a 2 buts :
l rechercher une diminution de la flexion dorsale de cheville. Si
elle est limite en extension de genou, la rtraction porte sur les
3 chefs du triceps. Si la flexion du genou augmente la flexion
dorsale de la cheville, cest que la rtraction porte sur les
gastrocnmiens dont les insertions proximales sont fmorales ;
l reprer des lments cliniques pouvant aider au diagnostic
tiologique : trpidation pileptode, clonus de la rotule,
MATURATION
ET VULNRABILIT
hypertonie musculaire de type spastique chez linfirme moteur
crbral) ; hypertrophie des mollets avec diminution de la force
musculaire, signe de Gowers (ncessite de saider des membres
suprieurs pour bloquer le genou en se relevant de la position
accroupie) signant une myopathie ; troubles de la sensibilit,
abolition de rflexes ostotendineux dans le cadre dune
neuropathie ; examen du rachis la recherche de signe de
dysraphisme (anomalies cutanes du raph mdian).
SCOLIOSES ET ATTITUDES
SCOLIOTIQUES
DIAGNOSTIC
Une scoliose est une dformation rachidienne qui se produit
dans les 3 plans de lespace. Elle associe une inflexion du rachis
dans le plan frontal (alors que normalement, le rachis est recti-
ligne dans ce plan), une modification des courbures physio-
logiques dans le plan sagittal, et une rotation des vertbres entre
elles dans le plan horizontal. Le tmoin clinique de cette rotation
vertbrale est la gibbosit. Pour la dceler, il faut demander
lenfant de se pencher en avant progressivement, aprs stre
assur que le bassin est bien horizontal, et que lenfant ne
plie pas les genoux. En se mettant sa tte,
on verra apparatre une ou plusieurs
asymtries entre les masses
musculaires paravertbra-
les. On mesure alors la
distance entre la saillie
maximale et la ligne
des pineuses, quon
rapporte au niveau de
lautre gouttire para-
vertbrale de manire
horizontale. La gibbo-
sit correspond la
distance entre ce point de
lhorizontale et les masses
musculaires sous-jacentes (fig. 2).
Une inflexion rachidienne uniquement dans le plan frontal ne
rpond pas cette dfinition. Il sagit dune attitude scoliotique
(fig. 3) qui compense un dsquilibre du bassin par ingalit de
longueur ou par attitude vicieuse des hanches. Si on rquilibre
le bassin, linflexion disparat.
Lquilibre global du tronc dans le plan frontal se mesure,
aprs avoir quilibr le bassin, au fil plomb par le dcalage de
la verticale de C7 par rapport au pli interfessier. On mesure
galement le dsquilibre des paules et lantpulsion des
omoplates (tmoin de la rotation vertbrale).
La ou les gibbosits sont mesures en notant leur importance
et leur localisation. Le plan sagittal est tudi : dos plat ou creux,
cyphose lombaire. Les distances entre le fil plomb et le tronc
en C7, T9, L3, et le sacrum sont notes.
Mesure de la gibbosit.
Figure 2
ref_mary_p1129-1136 17/06/04 17:59 Page 1132
1 1 33
Le ct de la dformation rachidienne est primordial ; les sco-
lioses idiopathiques sont thoraciques droites ou lombaires gauches.
Un examen neurologique simple est fait la recherche dun
dficit moteur (myopathie ou paraplgie acquise), dune spasti-
cit (infirmit motrice crbrale), dun dficit sensitif, dune abo-
lition ou dune exagration dun rflexe ostotendineux ou cutan
abdominal (syringomylie).
La radiographie simple du rachis dtecte les malformations
vertbrales (hmivertbres, bloc vertbral) qui peuvent tre
lorigine de scoliose.
Le problme essentiel de la scoliose est son volutivit en
priode de croissance. Le risque volutif est le plus important
lors de lapparition des premiers signes pubertaires, et cela jus-
quen fin de croissance, soit sur une priode denviron 2 ans et
demi. Lorsquune scoliose a fait la preuve de son volutivit, il
faut rapidement mettre en route un traitement orthopdique
associant corset et rducation, durant toute la priode o il y a
un risque volutif. Ce traitement na pas pour but de corriger la
dformation, mais seulement den empcher laggravation. La
kinsithrapie seule, quel quen soit le type, nest pas capable de
stopper lvolution dune scoliose. Un traitement chirurgical est
parfois indiqu.
BILAN RADIOGRAPHIQUE
On demande un clich du rachis en entier de face, debout,
bassin horizontal. Lors du premier examen, un clich de profil
doit galement tre ralis, debout, les membres suprieurs
lhorizontale, reposant sur un appui.
Lexamen radiographique a deux intrts : apprcier laspect
et limportance de chaque courbure, et rechercher une ventuelle
cause cette dformation.
Limportance de chaque courbure est mesure par langle
entre le plateau suprieur de la vertbre suprieure la plus incline
sur lhorizontale (vertbre limite suprieure), et le plateau infrieur
de la vertbre infrieure la plus incline sur lhorizontale (vertbre
limite infrieure) [mthode de Cobb] (fig. 4).
Sur le clich de profil, on mesure le degr de lordose ou de
cyphose de chaque secteur.
ENQUTE TIOLOGIQUE
Les scolioses sont idiopathiques dans 70 % des cas. Elles
peuvent tre le tmoin dune pathologie plus complexe, et cest
une des tapes essentielles de lexamen que de rechercher une
tiologie particulire. Linterrogatoire recherche : des antcdents
dinfection ou de tumeur rachidienne, une maladie gntique
(maladie de Marfan, neurofibromatose de Recklinghausen, ma-
ladie de Lobstein), une maladie neuromusculaire familiale (neuro-
pathie de Charcot-Marie, myopathie de Duchenne de Boulogne).
Lexistence dune douleur au niveau du rachis est inhabituelle
dans la scoliose idiopathique de lenfant et de ladolescent ; elle
doit faire rechercher une tumeur ou une infection.
Attitude scoliotique :
la compensation dune ingalit de longueur
fait disparatre linflexion rachidienne.
Figure 3
Mesure
de langle de Cobb.
Figure 4
CYPHOSES ET ATTITUDES
CYPHOTIQUES
Les cyphoses sont des dformations qui ne se produisent que
dans le plan sagittal, la diffrence des scolioses. Pour avoir une ide
la plus objective possible et permettant un suivi, on mesure laide
du fil plomb les flches en C7, T9, L3 et S1 (fig. 5). La moyenne
des rachis rpond lquation suivante : C7 : 30 mm T9 : 0 mm L3 :
20 mm S1 : 0 mm, mais il existe dans ce plan une grande variation,
et une limite floue entre le physiologique et le pathologique.
VL sup.
V sommet
VL inf.
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1 1 34
MATURATION
ET VULNRABILIT
Les parents se plaignent souvent de la mauvaise position du
tronc de leur enfant, surtout ladolescence malgr labsence de
gne fonctionnelle.
lexamen clinique, on retrouve une exagration des flches
qui traduit lhypercyphose thoracique, mais celle-ci est en grande
partie corrige lorsquon demande au patient de
se redresser (rductibilit active). Un bilan
radiographique du rachis (clich en entier
de face et de profil) est ralis pour li-
miner une cyphose structurale ou symp-
tomatique encore souple.
Il faut expliquer aux parents que ce mau-
vais maintien na pas de consquence, et
quil est passager.
Les cyphoses par dystrophie rachidienne de
croissance ou maladie de Scheuermann : ce
sont des cyphoses douloureuses, avec une
chronologie mcanique (pas de douleur noc-
turne, recrudescence aprs des efforts phy-
siques, et disparition aprs une priode de
repos). Cliniquement la cyphose thoracique est
nettement exagre, mais elle est surtout raide,
contrairement aux simples mauvaises attitudes.
Le secteur lombaire est en hyperlordose com-
pensatrice souple. Cette dformation peut sag-
graver pendant toute la priode o le rachis crot.
La radiographie est essentielle : elle permet de
mesurer limportance de la cyphose entre les ver-
tbres les plus inclines par rapport lhorizontale,
mais aussi de montrer laspect dystrophique des ver-
tbres incluses dans la dformation (fig. 6).
Le traitement orthopdique par pltre correcteur,
puis corset anticyphose, permet la diminution des
contraintes sur la partie antrieure des corps vertbraux,
ce qui facilite leur croissance et diminue la cyphose. Il doit
tre poursuivi jusquen fin de croissance. Les indica-
tions chirurgicales sont rares.
SPONDYLOLYSE ET SPONDYLOLISTHSIS
Le spondylolisthsis (SPL) se dfinit comme le glissement
antrieur dun corps vertbral par rapport au corps vertbral
sous-jacent. La spondylolyse est une solution de continuit
acquise au niveau de listhme dune vertbre. Ces anomalies se
localisent le plus souvent en L4 ou en L5. Plusieurs facteurs
accompagnent la prsence dun spondylolisthsis : micro-
traumatismes rpts, facteurs hrditaires, facteurs mcaniques
(quilibre global du rachis et du bassin dans le plan sagittal).
Mesure des flches dans le plan sagittal.
(C7 : 30 mm - T9 : 0 mm L3 : 30 mm S : 0 mm)
Figure 5
Aspect de cyphose
sur maladie de Scheuermann :
aspect feuillet
des plateaux vertbraux ;
cuniformisation des corps
vertbraux.
Figure 6
CLINIQUE
Une lyse isthmique ou un spondylolisthsis faible dplace-
ment sont dans la majorit des cas asymptomatiques.
Les lombalgies des SPL se localisent au niveau de la rgion
lombaire ou lombo-sacre. Elles surviennent lors des positions
assises prolonges ou des efforts et disparaissent au repos. Elles
sont parfois chroniques, et imposent un traitement orthopdique
ou chirurgical.
Les sciatalgies des SPL sont identiques aux radiculalgies pro-
voques par une hernie discale, de topographie S1 ou L5.
Lenfant se tient en flexion de hanche et de genou, et le tronc
semble projet en avant, avec un pli abdominal antrieur et une
cyphose lombo-sacre, une hyperlordose lombaire compensatrice.
Le rachis lombaire est raide dans le plan sagittal (distance main-
sol augmente), les muscles ischio-jambiers sont rtracts. Les
autres lments cliniques rechercher sont ceux dune sciatique
commune (trajet douloureux, dficit sensitif, moteur, signe de
Lasgue). Des troubles urinaires sont possibles par compression
des racines de la queue de cheval.
EXAMENS COMPLMENTAIRES
Les radiographies de face et de profil suffisent au diagnostic
en montrant la lyse isthmique et le dplacement ventuel.
Lexistence dune cyphose rgionale est un lment pjoratif. La
lyse isthmique est plus facile voir sur des clichs de trois quarts.
Lorsquil existe une vritable symptomatologie radiculaire, la
tomodensitomtrie (TDM) ou limagerie par rsonance magn-
tique (IRM) aident visualiser la localisation de la compression.
VOLUTION NATURELLE
La dcouverte dune spondylolyse ou dun spondylolisthsis
mme asymptomatique, ncessite un suivi rgulier durant la
priode de croissance, et surtout lors de la pubert, car 10 % dentre
eux vont augmenter leur dplacement. Toutes les activits sportives
de loisir sont autorises.
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1 1 35
Ces douleurs sont dues la rptition de microtraumatismes
au niveau du cartilage de croissance de lapophyse. Elles dispa-
raissent dfinitivement lorsque le cartilage de croissance fusionne.
KYSTE SYNOVIAL POPLIT
Il sagit dune lsion bnigne, trs frquente. Le plus souvent,
ce sont les parents qui dcouvrent cette petite masse indolore
molle, non inflammatoire, mobile localise au niveau du creux
poplit. Elle peut augmenter de volume ou disparatre sponta-
nment. Elle nest pas le reflet dune pathologie intra-articulaire.
Lorsque les caractristiques sont celles que nous venons de
dcrire, aucune exploration complmentaire nest utile. I
nn :
s
DJ PARUS
Suivi dun nourrisson, dun enfant et dun adolescent normal.
1
re
partie : Dpistage des troubles visuels. Rev Prat 2001 ; 51 (17) : 1947-51
2
e
partie : Examens de sant obligatoires. Mdecine scolaire. Mortalit
et morbidit infantile et morbidit infantile. Rev Prat 2003 ; 53 (4) : 415-22
3
e
partie : Dpistage des troubles auditifs. Rev Prat 2003 ; 53 (11) : 1225-31
POINTS FORTS
> La majorit des genu varum/valgum sont
physiologiques et ne ncessitent pas de traitement.
Devant un genu varum, il faut liminer
un rachitisme carentiel ou vitaminorsistant,
une maladie de Blount. Un genu varum/valgum
asymtrique doit faire rechercher une piphysiodse
(post-traumatique ou post-infectieuse.)
> Les ingalits de longueur des membres infrieurs
(ILMI) dorigine congnitale dorigine malformative
sont graves car lingalit est souvent majeure.
Des malformations articulaires y sont associes
et en compliquent la prise en charge.
Les ILMI acquises sont dautant plus importantes
que lvnement qui en est lorigine sest produit
prcocement durant la croissance.
> 70 % des scolioses sont idiopathiques. Une scoliose
raide ou douloureuse nest pas une scoliose idiopathique.
> Les attitudes cyphotiques de ladolescent sont rductibles
et ne ncessitent pas de traitement. Les cyphoses
par dystrophie rachidienne de croissance (maladie
de Scheuermann) sont raides et douloureuses.
> Le spondylolisthsis et la spondylolyse
sont voquer devant toute douleur rachidienne
de lenfant et de ladolescent.
> Les ostochondroses de croissance se produisent
la suite de microtraumatismes rpts au niveau
des apophyses sur lesquelles sont insrs des tendons
travaillant en traction.
retenir
Lors des pisodes de lombalgies, il faut conseiller le repos et
prescrire un traitement mdical base dantalgiques, danti-
inflammatoires, et de dcontracturants.
Si la lombalgie ne cde pas un tel traitement, on peut raliser
un corset prise crurale qui immobilise correctement la charnire
lombo-sacre pour une dure de 4 6 semaines.
Les indications chirurgicales se limitent aux spondylolisthsis
volutifs et (ou) symptomatiques.
DFORMATIONS DU THORAX
(CARNE, ENTONNOIR)
Les dformations thoraciques les plus frquentes sont le thorax
en carne (pectus carinatum) et en entonnoir (pectus excavatum).
Elles sont dorigine malformatives, et doivent faire systmati-
quement examiner le rachis (scoliose-cyphose associes).
Certaines dformations thoraciques font partie de syndromes
polymalformatifs.
THORAX EN ENTONNOIR
Cest une invagination des dernires pices sternales qui
entranent avec elles larc antrieur des ctes vers la profondeur,
ainsi que la partie suprieure de la paroi abdominale antrieure.
Le thorax en entonnoir a tendance saggraver pendant la
croissance. Le traitement est uniquement chirurgical et ne doit
tre envisag quen fin de croissance. Les indications sont pure-
ment esthtiques, mais il ne faut pas ngliger le retentissement
psychologique dune telle dformation.
THORAX EN CARNE
Cette dformation est en rapport avec un excs de longueur
des cartilages costaux qui projettent en avant le sternum. Il existe
des formes totales et partielles (moyennes, suprieures, inf-
rieures), symtriques ou asymtriques. Laggravation durant la
croissance est habituelle. Une scoliose ou une cyphose est associe
dans 8 21 % des cas. Le thorax en carne est frquent dans la
maladie de Marfan. Le traitement orthopdique est envisageable
lorsque la dformation est note avant la priode pubertaire. Le
traitement chirurgical est propos aprs la pubert.
OSTOCHONDROSES DE CROISSANCE
Lenfant se plaint dune douleur prcise sur une des apophyses
o est insr un tendon qui travaille en traction : tendon rotulien
au niveau de la tubrosit tibiale antrieure (maladie dOsgood-
Schlatter), de la pointe de la rotule (maladie de Sinding-Larsen),
tendon dAchille au niveau de la grande tubrosit du calcanum
(maladie de Sever). Ces douleurs sont purement mcaniques,
augmentes par les activits sportives et disparaissent au repos.
Des signes locaux inflammatoires sont possibles. La radiographie
nest pas indispensable. Elle montre une fragmentation de lapo-
physe qui ne fait que confirmer le diagnostic clinique.
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Ophtalmologie
Q 33
Les amblyopies fonctionnelles sont dues essentiellement
3 causes.
Un phnomne de privation uni- ou bilatrale secondaire
une amtropie importante (forte myopie, fort astigma-
tisme ou forte hypermtropie), une cataracte congnitale,
une atteinte palpbrale telle que le ptsis ou les
angiomes et des traitements par occlusion non surveills
peuvent tre en cause.
Un strabisme est une autre cause possible. Lamblyopie
strabique est la plus frquente de toutes les amblyopies,
il faut cependant distinguer 2 points :
lamblyopie peut tre la cause (dans lamblyopie orga-
nique par exemple) ou la consquence du strabisme ;
dans le strabisme, plusieurs facteurs peuvent intervenir
et sont impliqus entre eux (par exemple la prsence
dune anisomtropie : une diffrence importante de
rfraction entre les 2 yeux).
Le nystagmus est la 3
e
cause possible. Lamblyopie nystag-
mique est une amblyopie bilatrale qui se dveloppe du
fait de la prsence permanente de secousses bilatrales.
Nous verrons les diffrents moyens de dpister les
troubles de la fonction visuelle en fonction de lge en
commenant par lexamen avant lacquisition de la parole,
puis chez lenfant et ladolescent. Nous terminerons par
le bilan ophtalmologique raliser devant toute suspicion
de trouble visuel.
tude de la fonction visuelle
avant lacquisition de la parole
Elle concerne le nourrisson et le jeune enfant avant lge
de 2 ans et demi-3 ans.
tude clinique
1. tude du comportement visuel
Lvaluation clinique de la fonction visuelle repose sur
ltude du comportement visuel qui doit tre corrl
avec lge et doit correspondre aux diffrentes acqui-
sitions comportementales de lenfant. La symtrie de ce
comportement tmoigne dune iso-acuit (acuit iden-
tique au niveau des 2 yeux).
Lvaluation de la fonction visuelle et le dpistage des
troubles visuels reposent sur la mise en vidence dune
amblyopie. Celle-ci est dfinie par une diminution de
lacuit visuelle. Sa frquence est value entre 1 4%
de la population. On distingue lamblyopie fonctionnelle
et lamblyopie organique.
Lamblyopie fonctionnelle est une diminution de
lacuit visuelle uni- ou bilatrale sans atteinte organique
primitive du dioptre oculaire, de la rtine, des voies ou
des centres. Elle peut tre corrige par un traitement
appropri.
Lamblyopie organique est en rapport avec une lsion
de globe oculaire ; limportance de la baisse de lacuit
visuelle nest pas proportionnelle lintensit de la
lsion.
et dun adolescent normal.
PR Danile DENIS, DR ve HADJADJ
Service dophtalmologie, hpital Nord, 13915 Marseille Cedex 20.
Le dpistage des troubles visuels
chez le nourrisson, lenfant et ladolescent
repose sur la mise en vidence des anomalies
de la fonction visuelle.
Lvaluation de la fonction visuelle a pour but
de dfinir le pouvoir de discrimination
de lappareil visuel et de mettre en vidence
lexistence dune amblyopie.
Chez le nourrisson et lenfant avant 3 ans
(avant lge de la parole), lvaluation de la
fonction visuelle peut tre effectue par :
des mthodes cliniques telles que ltude
du comportement visuel en fonction de lge,
ltude de la tolrance locclusion et la mthode
du regard prfrentiel ;
des mthodes paracliniques telles que ltude
du nystagmus optocintique et llectrophysiologie
des voies optiques.
Aprs lacquisition de la parole (chez lenfant
et ladulte), les mthodes dvaluation sont alors
celles utilises chez ladulte avec des adaptations
spcifiques en fonction de lge.
Lapparition normale des rflexes visuels doit tre
recherche en fonction du dveloppement.
la naissance, il faut tester la sensibilit la stimulation
lumineuse avec tude du rflexe photomoteur, rflexe de
clignement la menace avec rejet de la tte en arrire.
Au cours des premiers jours, il faut sintresser au
rflexe de fixation sur un point lumineux, puis sur un
objet. Ce dplacement de lil en rponse un stimulus
napparat au cours des 15 premiers jours que si le rayon
lumineux est en mouvement et sil tombe sur une zone
rtinienne dans les limites prifovales (fova = centre
de la macula, zone de rtine responsable de la vision
fine). Ltendue de cette zone rceptive primaire aug-
mente considrablement partir de la 3
e
semaine. la
fin du 1
er
mois, le nourrisson fixe de trs gros tests pr-
sents de face. Une rotation de la tte de 30 peut tre
observe dans un essai de poursuite.
partir du 2
e
mois, le rflexe de poursuite est
prendre en compte. Du fait de la maturation du systme
nerveux central, lenfant peut suivre une cible qui se
dplace. La rotation de la tte augmente (45). Cest
lge aussi o le bb prfre fixer un stimulus structur
plutt quun champ homogne : cette fonction est utilise
dans la technique du regard prfrentiel pour apprcier
la perception du nourrisson (bb-vision).
Au 3
e
mois, apparat le rflexe de fusion : les 2 yeux se
dirigent de faon conjugue vers la lumire ou lobjet
fixer. Les mouvements de la tte et des yeux sont parfai-
tement coordonns.
Au cours du 4
e
mois, le rflexe de convergence apparat,
dabord de faon intermittente, puis de plus en plus
frquente avec la mise en place de la coordination
vision-prhension. Lapparition de cette convergence
concide avec lacquisition de laccommodation.
Du 4
e
au 6
e
mois, la vision binoculaire sbauche avec
une amlioration sensible de lacuit visuelle et une
fixation maculaire stable grce la maturation de la
macula et du systme nerveux.
2. tude de la tolrance locclusion par le test
de locclusion alterne
Ce test repose sur le principe que locclusion de lil
amblyope est mieux tolre que celle de lil sain. On
ralise ce test en prsentant un petit jouet lenfant et en
plaant la main ou un cache entre un il et le jouet : en
labsence de gne, lautre il pouvant fixer, lenfant ne
cherche pas se dgager : il ny a pas damblyopie. Sil
y a gne, lil sain tant masqu par le cache, lenfant
cherche se dgager, dplace la tte ou repousse la main
de lexaminateur en raction de dfense : lamblyopie est
probable. Ce test na quune valeur modre et dpend
de la coopration de lenfant.
3. tude de la prise de la fixation
La prise de la fixation par un il est un lment majeur
de ltude de la fonction visuelle. Si un il reprend la
fixation mais ne peut la garder la leve de locclusion,
il y a suspicion damblyopie.
4. Signe de la toupie
Lenfant est oblig de tourner compltement la tte lors-
quun objet est prsent du ct de lil amblyope afin
de continuer le fixer avec son il sain.
On prsente lenfant un jouet soit droite, soit
gauche et 2 comportements sont possibles.
En labsence damblyopie, lenfant regarde droite
avec lil droit, gauche avec lil gauche, cest la
rponse en alternance.
En prsence dune amblyopie unilatrale, lenfant
tourne la tte pour maintenir le plus longtemps possible
la fixation avec son il dominant (car il ne peut pas
changer dil fixateur), maintient la fixation de son
il sain dans tout le champ du regard, en tournant
dabord la tte, puis le corps pour suivre lobjet (signe
de la toupie).
5. tude de la fixation maculaire
Elle est ralise laide du visuscope de Cuppers ou de
ltoile de fixation de lophtalmoscope direct. Cette
mthode dtermine la prsence dune fixation maculaire
instable ou excentre qui est un argument en faveur
dune amblyopie. Cet examen ncessite une certaine
coopration. On demande au sujet de fixer avec un il
un point de fixation lumineux tandis que lon projette
sur la macula de lautre il ltoile de lophtalmoscope.
Cet examen nest pas de pratique courante et est difficile
raliser.
6. Mthode du regard prfrentiel
Cette mthode permet thoriquement dvaluer la fonction
visuelle en mesurant lacuit de rsolution spatiale de
chaque il. Elle est en gnral utilise entre lge de 3 mois
et 18 mois (plus tard en cas de retard psychomoteur).
Cette technique prsente cependant des inconvnients. Il
existe de nombreuses variations entre examinateurs et
elle peut surestimer lacuit visuelle au cours de certaines
formes damblyopie fonctionnelle (strabique et aniso-
mtropique notamment). De ce fait, il sagit dun examen
complmentaire qui doit tre confront aux autres tests
cliniques et parfois paracliniques.
7. tude de la rfraction
Cette tape est fondamentale et doit tre effectue syst-
matiquement sous cycloplgique. La cycloplgie est la
mise au repos du corps ciliaire responsable de laccom-
modation par laction pharmacologique de certains col-
lyres. Cette cycloplgie est imprative chez lenfant, car
le rflexe daccommodation est trs important et peut
fausser les mesures de la rfraction.
Ltude de la rfraction donne la mesure objective de
lamtropie de base. Elle est indispensable et doit tre
suivie dune skiascopie. Trois collyres sont habituelle-
ment utiliss en fonction de lge (tableau) : latropine,
le Skiacol et le Mydriaticum (tropicamide 0,50%). La
skiascopie, qui permet de raliser la rfraction objective,
est effectue soit laide dun skiascope lectrique, soit
laide dun rfractomtre objectif automatique.
Les potentiels voqus visuels par flash sont la
consquence dune stimulation globale du cortex visuel
et de la permabilit des voies optiques. Ils analysent
ainsi la possibilit de transmission et de rception dun
stimulus lumineux et ne permettent pas dvaluer la
fonction visuelle. Une amblyopie peut tre, tout de
mme, voque devant une asymtrie de rponse entre
les tracs de chaque il (amplitude diminue et temps
de latence augment).
Les potentiels voqus visuels damiers reprsentent
un stimulus foval. La valeur de lacuit visuelle est
estime grce ltude des rponses des stimulus
structurs que sont les damiers de valeur angulaire
connue. Les damiers de 60 darc (grand damiers) explo-
rent la rgion maculaire et le champ visuel paracentral
(30 centraux) et les damiers de 7 darc (petit damier) la
rgion fovolaire (5 centraux).
Ils permettent de tester le pouvoir de discrimination et
une valuation objective de la fonction visuelle chez des
sujets pour lesquels les autres mthodes sont parfois
impossibles appliquer. La prcision ne dpasse pas
2/10
e
dacuit visuelle. Aprs une stimulation par ren-
versement dune mire en damier, il existe une corr-
lation entre lamplitude du potentiel voqu visuel et la
baisse de lacuit visuelle lie une amtropie. Cette
mesure est assez bonne chez les enfants. La rponse
voque visuelle des structures de diffrentes tailles
teste la capacit fonctionnelle de zone maculaire ou
primaculaire.
3. lectrortinogramme
Llectrortinogramme (ERG) constitue lenregistrement
de lactivit biolectrique de la rtine en rponse une
stimulation lumineuse brve. Il explore lactivit des
photorcepteurs et des cellules bipolaires et reprsente
la rponse lectrique rtinienne une stimulation lumi-
neuse. Il value le potentiel daction. Il est plus utilis
pour localiser une anomalie que rellement quantifier
lacuit visuelle. Ainsi, on classe les altrations de
llectrortinogramme en fonction des critres suivants :
atteinte des couches de la rtine, atteinte du systme
tude paraclinique
Lorsquune anomalie est dcele et (ou) sil existe un doute
sur une amblyopie, des investigations paracliniques sont
ralises et reposent essentiellement sur ltude du
nystagmus optocintique (NOC), llectrophysiologie et
la cartographie crbrale.
1. Nystagmus optocintique
Cest un nystagmus physiologique provoqu. Il repose
sur le dclenchement dun mouvement de poursuite dune
cible en mouvement (tambour de Barany) en faisant passer
devant les yeux du patient des bandes alternes noires et
blanches au moyen dune charpe ou dun tambour. La
phase lente du nystagmus optocintique est un mouvement
de poursuite dans lequel les yeux suivent le mouvement
des bandes. La phase rapide est un mouvement de saccades
dans la direction oppose : lil retourne son point de
dpart. Lvaluation de lacuit est estime par le pouvoir
de rsolution lui-mme dtermin par le plus petit stimu-
lus de valeur angulaire connu qui dclenche le nystagmus.
Le stimulus est constitu par le rseau de bandes noires
sur fond blanc de plus en plus fine jusqu la perception
dune surface gris uniforme, le mouvement de poursuite
tant alors arrt. Le nystagmus optocintique devient
symtrique entre 6 mois et 2 ans.
Il na pas une origine strictement fovolaire. Ce nest
pas un moyen sr pour valuer la fonction visuelle mais
il permet de dterminer de faon simple sil existe ou
non une perception et de tester la maturation du systme
visuel. La mise en jeu dune voie sous-corticale partir
de la rtine priphrique entrane galement son dclen-
chement (la rponse nystagmique nest pas strictement
corrle avec la fonction fovolaire). Le nystagmus
optocintique semble donc dun intrt secondaire en ce
qui concerne la mesure stricte de la fonction fovolaire.
2. Potentiels voqus visuels
Les potentiels voqus visuels (PEV) sont dfinis par la
sommation des rponses corticales qui rsultent dun
changement temporel dans les caractristiques du stimulus.
Ophtalmologie
Avant 6 mois
6 mois 2 ans
2 6 ans
6 55 ans
oui
non
non
non
non
oui
(pas dAMM
avant 1 an)
oui
oui
non
oui
non
non
non
non
oui
non
non
non
non
oui ()
Mydriaticum
tropicamide
Skiacol
cyclopentolate
Atropine
0,30 %
Atropine
0,50 %
Atropine
1 %
Indication des collyres cycloplgiques en fonction de lge
TABLEAU
scotopique ou du systme photopique, en fonction de la
surface rtinienne atteinte, les atteintes autres que les
atteintes rtiniennes (cataracte, opacits cornennes).
4. lectroencphalographie quantifie
ou cartographie crbrale
Cet examen tudie la ractivit visuelle crbrale et
sappuie sur le fait que la ractivit visuelle louver-
ture des yeux est bonne chez un sujet normal et altre
pour un il amblyope. Elle est pratique laide dlec-
trodes colles sur le scalp. Louverture des yeux pro-
voque normalement llectroencphalogramme une
diminution du rythme : cest la raction darrt visuel.
Cette raction est galement retrouve en cartographie
crbrale. Lorsquil existe une amblyopie, cette rduc-
tion de lactivit crbrale dans la bande de frquence
est altre ou absente lors de louverture de lil
amblyope. Ltude de la ractivit permet alors de faire
le diagnostic, mme chez un enfant jeune, dune
amblyopie et de suivre lvolution du traitement. Plus
lamblyopie est svre, plus la ractivit visuelle est
altre. Laltration de la ractivit visuelle semble pr-
cder la baisse de lacuit visuelle. De plus, elle aurait
un intrt pronostique.
tude de la fonction visuelle
aprs lacquisition de la parole
Elle concerne lenfant et ladolescent.
partir de 2 ans et demi-3 ans
Une mesure dacuit visuelle est possible et lamblyopie
rellement chiffre. Pour bien mesurer lacuit visuelle,
il faut utiliser de bons optotypes (dessins ou lettres) pr-
sents dans des conditions permettant aux cnes fovo-
laires de fonctionner au mieux de leur possibilit (en
particulier contraste et ambiance photopique). Chez le
jeune enfant, la mesure se fait par appariement soit avec
des images, soit avec des lettres. Le choix du test est
particulirement important :
la prsentation doit se faire 2,50 m (vrifier que le
test est talonn pour cette distance), car lattention de
lenfant se disperse 4 ou 5 m;
les tests doivent tre groups en ligne pour valuer le
pouvoir sparateur qui est le plus souvent atteint en
cas damblyopie ;
les images doivent tre reconnues facilement par len-
fant (ne pas utiliser de tests avec des images dsutes
ou dmodes).
La mesure de lacuit visuelle de prs est tout fait
possible. Pour lacuit visuelle de loin, il faut toujours
tester lenfant, dabord en binoculaire puis en mono-
culaire avec les lunettes rversibles, et bien lui expliquer
ce quest lappariement. Lacuit cet ge peut
plafonner 6/10 mais, bien sr, doit tre la mme aux
2 yeux.
partir de 3-4 ans
cet ge, la mesure de lacuit visuelle de loin est
possible chez tous les enfants soit avec les tests images,
soit plutt avec les tests lettres, mais toujours par appa-
riement. Les tests sont prsents 2,50 m, il faut montrer
le symbole central et lenfant fait lappariement avec la
planche place devant lui. 3 ans, lacuit peut plafonner
8/10 mais, 5 ans, elle doit atteindre 10/10.
partir de 6 ans
Lacuit visuelle de loin peut thoriquement tre teste
5 m par le test Monoyer, mais souvent le test Cadet est
utile ou, ventuellement, une chelle de chiffres. Cest
cet ge quil faut penser vrifier quil nexiste pas de
trouble de la vision des couleurs.
Examen clinique ophtalmologique
Paralllement la dtermination de lacuit visuelle,
et donc de lamblyopie, il faut pratiquer un examen
ophtalmologique complet afin de dterminer la cause de
lamblyopie.
Interrogatoire
Linterrogatoire de la mre et de lenfant recherche les
antcdents : droulement de la grossesse, accouche-
ment, prmaturit, dveloppement psychomoteur,
maladies infantiles.
Examen ophtalmologique
1. Rfraction
Ltude de la rfraction (dj cite plus haut) doit tre
soigneuse et la plus prcise possible.
Mthode : aprs lge de 3 ans, la rfraction peut tre
pratique laide dun rfractomtre automatique objectif.
Les enfants sont suffisamment gs pour cooprer et
permettre une mesure fiable; 3 mesures sont faites chaque
examen, et une valeur moyenne est dtermine. Le rfrac-
tomtre objectif nous parat tre lappareil adquat : il
permet lobtention rapide de la valeur de la rfraction
(tir en rafale) ; il possde un coefficient de fiabilit (de
5 a 9) permettant lapprciation de la coopration de
lenfant ; il donne la mesure de la rfraction totale.
Cycloplgiques : ltude de la rfraction se fait syst-
matiquement laide de cycloplgiques qui peuvent tre
(tableau) :
le cyclopentolate (Skiacol) 1%, dutilisation intres-
sante chez le grand enfant car il ninduit pas de
mydriase prolonge. Ce mdicament est contre-indiqu
en cas de convulsions ;
atropine 0,50 % partir de 2 ans et 1 % partir de
6 ans mais linconvnient majeur est la dure de
linstillation avant lexamen et ainsi celle de la
mydriase gnante pour des enfants en ge scolaire (4 j).
Le cyclopentolate ne donne pas une cycloplgie aussi
parfaite que latropine, (diffrence moyenne de 0,50 diop-
tries). Elle reste nanmoins trs utile, car on obtient la
valeur de la rfraction lors de la consultation et lenfant
nest pas gn dans la semaine qui suit. Nous y associons,
20 min avant lexamen, une goutte de nosynphrine,
afin de parfaire la cycloplgie.
2. Recherche dune anomalie organique
Un examen ophtalmologique complet classique est
pratiqu systmatiquement. Pour les enfants jeunes non
cooprants, un examen sous anesthsie gnrale peut
tre indiqu.
3. Bilan orthoptique
Lexamen recherche les lments moteurs et les lments
sensoriels.
lments moteurs : tude dune dviation strabique
et de la motricit oculaire. Cela permet de mettre en
vidence un strabisme, un microstrabisme plus facile
dtecter chez le grand enfant et source damblyopie
rebelle ou une paralysie oculomotrice.
lments sensoriels : tude de la vision binoculaire dont
lanalyse permet de dterminer parfois le type de lam-
blyopie et les meilleures orientations thrapeutiques. I
Ophtalmologie
Il est important dadapter les moyens dvaluation
de la fonction visuelle en fonction de lge.
Cette valuation est toujours couple ltude
de la rfraction objective sous-cycloplgique.
Lvaluation de la fonction visuelle, pour tre
fiable, doit tre rpte, dans les mme conditions,
au calme avec persvrance.
Lutilisation en 1
er
lieu de mthodes dvaluation
clinique simples est ventuellement complte
par des mthodes paracliniques en cas de doute
sur lexistence dune amblyopie.
Tous les moyens diagnostiques doivent tre
mis en uvre le plus prcocement possible,
ds quil existe un doute sur lexistence
dune amblyopie, afin de dterminer sa cause
et de dbuter un traitement adapt et efficace.
Denis D, Burillon C, Hadjadj E. Intrt de la surveillance de la
rfraction chez lenfant opr dun strabisme congnital. Bull Soc
Ophtalmol Fr 1997 ; 5 : 379-85.
Orssaud C, Dufier JL. Amblyopie. Encycl Med Chir, Ophtalmologie,
21-595-A-10, 13p.
POUR EN SAVOIR PLUS
La loi du 4 juillet 1975 pose le principe de la gnralisation de
la Scurit sociale, celle du 2 janvier 1978 cre une assurance
personnelle , appele prendre le relais de lassurance volontaire
destine ceux qui nentrent pas dans le cadre du rgime gnral.
Confronts au dveloppement dune nouvelle pauvret au dbut
des annes 1980, les pouvoirs publics utilisent lassurance person-
nelle pour couvrir des populations insolvables en faisant prendre
en charge leur cotisation, par le Fonds de solidarit vieillesse, les
caisses dallocations familiales ou par laide sociale. Mais ces mesures
restent insuffisantes. La circulaire du 17 septembre 1993 spcifie
nouveau que lhpital doit rester un lieu privilgi o les plus
dmunis peuvent faire valoir leurs droits et accder la dlivrance
gratuite de soins et de mdicaments en consultations externes .
La circulaire du 21 mars 1995 prconise llaboration dun plan
dpartemental daccs aux soins des plus dmunis (PRAPS), et la
charte du patient hospitalis souligne que : laccs au service
public hospitalier est garanti tous, en particulier, aux personnes
les plus dmunies quand bien mme elles ne pourraient justifier
dune prise en charge par lassurance maladie ou laide mdicale .
La loi de lutte sur lexclusion du 29 juillet 1998 dfinit les missions
sanitaires et sociales auxquelles doivent rpondre les Permanences
daccs aux soins sanitaires (PASS). La Couverture maladie universelle
(CMU) [tableau 1] est cre le 1
er
janvier 2000, car la couverture de
base de la Scurit sociale sest rduite, rendant ncessaire une
couverture complmentaire que 7 millions de rsidents ne peuvent
souscrire. La CMU dispense de lavance des frais, prend en charge le
ticket modrateur, le forfait hospitalier sans limitation de dure et
une liste de produits (prothses dentaires, lunettes, audioprothses
panier de soins ), des tarifs fixs par arrt interministriel. La
cration de la CMU et le dveloppement progressif des PASS ncessitent
de rendre compte chaque anne la confrence rgionale de sant
des activits mdicales et sociales et des dispositifs mis en place.
HISTORIQUE
Systme de soins
Lhistoire de lhpital moderne se structure en 2 priodes dingales
dures. Jusquau XVIII
e
sicle, lhpital chrtien, bas sur le principe
de charit, est administr par des religieux, et refuse de se mdi-
caliser. La cration des hospices civils en 1796 incarne une triple rvo-
lution, juridique (tablissement autonome sous tutelle de ltat),
sociale (lassistance est une charge nationale), et mdicale (apparition
de la mdecine anatomo-clinique), fondement de lhpital moderne.
En 1941, souvre une 2
e
priode : lhpital cesse dtre un hospice,
devient un centre de soins par toutes les classes de la population.
Les ordonnances de 1958 crent les centres hospitaliers universi-
taires, dont la triple mission est dassurer les soins, lenseignement
et la recherche, et la rvolution technologique des dcennies suivantes
fera des CHU les sites privilgis du progrs mdical. Mais, la loi du
30 juin 1975 instaure une sparation entre le sanitaire et le social,
crant un paradoxe avec la mission de service public hospitalier, qui
explique toute la problmatique aujourdhui, car on ne peut dfinir
la mission mdicale de lhpital public sans y joindre le social.
Prise en charge mdicale
Les assurances sociales naissent en 1928 marquant un tournant
dans les mentalits, bien quelles ne concernent que les salaris et
soient fort slectives : les femmes non salaries, les enfants et les
retraits, les malades mentaux et de longue dure en sont exclus.
Malgr les rticences du monde agricole, ladhsion de 10 millions
dassurs en 1934 plbiscite cette innovation. Les socits mutualistes
accueillent alors tous les exclus des assurances sociales au
titre du rgime complmentaire .
Les ordonnances doctobre 1945 crant la Scurit sociale auraient
d aboutir un rgime unique de couverture sociale, mais composent
avec les particularismes des rgimes antrieurs. Il en reste cette
mosaque toujours actuelle des 120 rgimes de base et des
1 200 complmentaires .
I-00-Q000
Sujets en situation de prcarit
Facteurs de risque et valuation Mesures de protection
D
r
Marjan Daneshpouy, P
r
Dominique Farge
Service de mdecine interne, hpital Saint-Louis, 75010 Paris
dominique.farge-bancel@sls.ap-hop-paris.fr
I-3-Q46
887
valuer la situation mdicale, psychologique et sociale dun sujet
en situation de prcarit.
Objectifs
ref8_farge 25/04/05 15:37 Page 887
888
Au 3 mai 2003, il existait 1 200 000 bnficiaires de la CMU
de base, dont environ 600 600 assurs et 150 000 personnes
en situation de grande exclusion et 4 658 000 bnficiaires de
la CMU complmentaire.
DFINITION ET FACTEURS DE RISQUES
DE PRCARIT
Dfinition
La prcarit est un tat dinstabilit sociale caractris par
labsence dune ou plusieurs des scurits, notamment celle
de lemploi, permettant aux personnes et familles dassumer leurs
obligations professionnelles, familiales et sociales et de jouir de
leurs droits fondamentaux. Elle conduit la grande pauvret
quand elle affecte plusieurs domaines de lexistence, quelle
devient persistante, compromettant les chances dassumer de
nouveau ses responsabilits et de reconqurir ses droits par soi-
mme, dans un avenir prvisible . Lemploi des termes pr-
carit ou exclusion masque la diversit des situations des
personnes concernes, marques par un cumul de handicaps et
une dissociation progressive des liens sociaux. La prcarisation
massive de lemploi, la dgradation des conditions de vie, en
particulier dans les zones pri-urbaines, sont des facteurs pjo-
ratifs au maintien dun bon tat de sant. Les transformations
de la structure familiale et de la sociabilit ont conduit laffai-
blissement des solidarits, laugmentation des divorces et du
nombre de foyers monoparentaux. Au niveau individuel, lisolement
social prive les personnes en difficult dune aide matrielle et
affective.
Facteurs de risques de prcarit
1 - Facteurs de risques sociaux
Lingalit devant la mort est une constante de la socit
franaise et semble suivre les niveaux de lchelle sociale.
Les diffrences imputes lingale couverture sociale
semblent avoir diminu entre 1960 et 1980, mais depuis 20 ans
la situation sest inverse revenant presque au point de dpart.
Si lallongement de lesprance de vie a profit tous en
20 ans, les gains ont t 2 fois plus forts 35 ans pour les
ingnieurs que pour les manuvres, pour les cadres moyens
que pour les employs de bureau. Moins ils sont qualifis, moins
les ouvriers ont recours au mdecin. Leurs dbours sont 2 fois
plus faibles que ceux des cadres suprieurs et des professions
librales, qui eux consultent et 4 fois plus chez les spcialistes.
De mme, ils dpensent nettement moins chez le dentiste et chez
le pharmacien mais ils se font, en revanche, davantage hospi-
taliser.
2-Facteurs de risques mdicaux
En France, des tudes anciennes (INSEE 1980-1981) ont montr
que toutes pathologies confondues, les patients vivant en situation
de prcarit sont atteints dun plus grand nombre de troubles
I-3-Q46
CMU de base
Accs : toute personne, quelle que soit sa nationalit, rsidant de
faon stable et rgulire (rsidence ininterrompue depuis 3 mois),
ayant des ressources infrieures un plafond (au 1
er
octobre 2002 :
562 pour 1 personne, 843 pour 2 personnes).
Les SDF doivent lire domicile auprs dun organisme agr.
Louverture de droit se fait la date de dpt de la demande, avec maintien
des droits pour 4 ans et affiliation par la CPAM de leur lieu de rsidence.
CMU complmentaire
Accs : toute personne rsidant rgulirement en France
de manire ininterrompue depuis plus de 3 mois, dont les ressources
sont infrieures au plafond fix par le dcret (idem au plafond
de la CMU de base) ou automatiquement pour les allocataires
du Revenu minimum dinsertion (RMI).
Dpt de la demande auprs de la caisse du rgime daffiliation.
Louverture de droits se fait uniquement partir de la date de dcision
(non la date de dpt et sans effet rtroactif) et est maintenue 1 an,
renouvelable tant que les critres sont remplis.
Aide mdicale de ltat (AME)
Bnficiaires : trangers (isols ou familles) rsidant en France
de manire irrgulire, dont les ressources (dclares au besoin
sur lhonneur) ne dpassent pas le plafond prvu par la loi sur la CMU.
Procdure dattribution
1. Dpt de la demande dans les organismes dassurance-maladie et
les centres communaux daction sociale (au sein des hpitaux et sec-
toriss selon larrondissement du lieu dhabitation). Sur Paris, seuls
les bureaux daccueil de la Scurit sociale instruisent les demandes.
2. Justifier son identit (passeport, carte didentit du pays dorigine)
et une adresse (certificat dhbergement ou de domiciliation).
La date douverture du droit est la date de dpt de la demande avec
rtroactivit possible jusqu 2 mois en cas dhospitalisation. LAME est
accorde pour 1 an.
Couverture maladie universelle
Tableau 1
Les rgimes dassurance-maladie obligatoire, et notamment
le rgime gnral, auquel sont dsormais affilies les personnes
qui ne peuvent tre rattaches aucun autre rgime, ne prennent
en charge quune partie du cot de la dpense de sant, laissant
la charge de lassur un ticket modrateur . Une couverture
complmentaire facultative peut tre souscrite auprs de 3 types
dorganismes distincts : mutuelles, institutions de prvoyance,
assurances. Dsormais, le droit une couverture complmentaire
(la CMU complmentaire) gratuite est reconnu toutes les personnes
remplissant les conditions de rsidence et dont les revenus impo-
sables et non imposables de lanne prcdente, ne dpassent
pas un seuil fix par dcret qui est modul, par transposition des
rgles du RMI, en fonction de la dimension du foyer (tableau 1).
Les titulaires du RMI ont un droit automatique la couverture
complmentaire.
ref8_farge 25/04/05 15:37 Page 888
889
par personne que les patients de mme catgorie socioprofes-
sionnelle vus en mdecine gnrale. Les pathologies associes
la prcarit et (ou) la misre ont des spcificits lies :
aux malades, dont les conditions de vie et les priorits dexis-
tence diffrent de celles du reste de la population, aboutissant
des consultations tardives un stade avanc de la maladie avec
complications viscrales graves dj prsentes ;
aux maladies, qui diffrent de celles observes dans le reste
de la population par : des formes cliniques graves, avec un taux
de mortalit deux trois fois plus lev ; la rmergence des
maladies infectieuses transmises par les arthropodes et les
rongeurs (rickettsiose, arthropozoonose, rage), de pathologies
carentielles chez lenfant (rachitisme) et chez ladulte (scorbut,
bribri) malnutris ou dnutris ; leur rpartition, directement lie
aux conditions socio-conomiques et au mode dexistence du
patient. Ainsi, chez les patients sans domicile fixe et (ou) vivant
dans la misre, les pathologies cutanes sont le premier motif
de consultation, puis viennent les pathologies infectieuses et den-
taires. Par contre, alors que la prvalence relle des maladies
cardio-vasculaires est analogue celle du reste de la population,
ces dernires sont une cause beaucoup moins frquente de
consultations et restent sous-estimes en labsence de dpistage.
La frquence relle des maladies psychiatriques, cause ou cons-
quence de la vie en situation de prcarit, est encore mal apprcie
mais pourrait, selon les critres diagnostiques classiques, tre
prsente chez un consultant sur trois.
3-Lien entre la sant et la prcarit
Plusieurs notions sont constamment retrouves.
Diffrence de morbidit entre femme et homme : les femmes,
grce la prsence des enfants et moins stigmatises par lab-
sence de travail, gardent plus facilement un lien avec la mdecine
de ville.
Relation certaine entre linaptitude professionnelle et ltat de
sant : parmi les allocataires du RMI, seul 1 consultant sur 2 conserve
une capacit de travail normale ; 14 % des moins de 40 ans et
65 % au-del de 60 ans sont reconnus totalement inaptes au
travail (CREDES).
Sant mentale : elle apparat comme une pathologie dominante ;
plus du quart des consultants bnficiaires du RMI, en majorit
des hommes, ont des problmes dordre psychique. La prva-
lence des dpressions est leve chez les chmeurs et les familles
de chmeurs (43 % en souffrent depuis 5 ans ou plus).
Alcool : cest un facteur de risque important dans la morbidit
observe, puisquun ouvrier qualifi a un risque de mortalit
par cirrhose du foie prs de 3 fois suprieur celui dun cadre
moyen, phnomne encore exacerb dans les milieux de
grande pauvret. Nanmoins, les petits buveurs ne sont
pas plus frquents chez les hommes RMIstes que chez les autres
patients, alors que les gros buveurs sont 2 fois plus nombreux
en situation de prcarit que dans le reste de la population. Ainsi,
en France, les malades alcooliques ne semblent pas beau-
coup plus nombreux chez les patients en situation de prcarit
que chez les autres.
Depuis la cration de la Couverture maladie universelle
(CMU), le 1
er
janvier 2000, la couverture de base
de la Scurit sociale sest rduite, rendant ncessaire
une couverture complmentaire que 7 millions de rsidents
ne peuvent souscrire.
La CMU dispense de lavance des frais, prend en charge
le ticket modrateur, le forfait hospitalier sans limitation
de dure et une liste de produits (prothses dentaires,
lunettes, audioprothses panier de soins ), des tarifs
fixs par arrt interministriel.
Le dveloppement progressif des PASS ncessite de rendre
compte chaque anne la confrence rgionale de sant
des activits mdicales et sociales et des dispositifs mis
en place.
Le droit une couverture complmentaire gratuite
est reconnu toutes les personnes remplissant
les conditions de rsidence et dont les revenus imposables
et non imposables de lanne prcdente ne dpassent pas
un seuil fix par dcret qui est modul, par transposition
des rgles du RMI, en fonction de la dimension du foyer.
Toutes pathologies confondues, les patients vivant
en situation de prcarit sont atteints dun plus grand
nombre de troubles par personne que les patients de mme
catgorie socioprofessionnelle vus en mdecine gnrale.
Les pathologies associes la prcarit et (ou) la misre
ont des spcificits lies : aux malades (conditions de vie,
priorits dexistence) et aux maladies, qui diffrent de
celles observes dans le reste de la population (formes
cliniques graves, avec un taux de mortalit deux trois
fois plus lev ; rmergence des maladies infectieuses).
Il existe une relation certaine entre linaptitude
professionnelle et ltat de sant.
La sant mentale apparat comme une pathologie dominante.
La CMU est la base de la prise en charge sociale
de ces patients.
Les patients sont caractriss par des conditions de vie
prcaires et priorits dexistence, linaptitude professionnelle
et des consultations tardives et stade avanc.
Les pathologies sont caractrises par des formes
cliniques plus graves, la rmergence des maladies
infectieuses et limportance de la pathologie mentale.
POINTS FORTS
retenir
R
Q

4
6
VALUATION CLINIQUE
La dfinition dindicateurs sociaux et (ou) mdicaux (CREDES)
terrain dune vulnrabilit susceptible dentraner la situation
dexclusion sociale et en consquence des soins, est dlicate,
bien quessentielle, pour une prise en charge sanitaire adapte
au social (tableau 2).
ref8_farge 25/04/05 15:37 Page 889
890
valuation mdicale
La vulnrabilit mdicale est le fait davoir un tat de sant
source de difficults obtenir ou garder un emploi. Lindicateur
de vulnrabilit mdicale repose donc sur 3 types dinformations :
la notion de handicap contribuant lexonration du ticket
modrateur, une aide financire rgulire (allocation dduca-
tion spciale aux adultes handicaps, rente dincapacit, pension
dinvalidit), ou des difficults pour se dplacer ;
lexistence dune maladie invalidante, qui risque dtre une
cause de perte demploi ou dune incapacit trouver un emploi
(squelles daccident vasculaire crbral avec hmiplgie ou de
fractures multiples, etc.) ;
la perception par des mdecins dune note dinvalidit avec
risque vital et morbidit importante.
valuation sociale
La connaissance de la situation socio-administrative est
indispensable une meilleure collaboration entre le mdical et
le social. Un score de prcarit sociale individuelle a t
tabli par les tudes du CREDES sur 13 000 adultes observs en
1991-1992 partir de la situation en regard de 5 variables :
1) lemploi, 2) la scolarit ou 3) des diplmes, 4) la nationalit,
5) la couverture maladie. Ces diffrences sont trs accentues
selon la profession et suivent lchelle sociale. Les personnes
inscrites laide mdicale ainsi que les handicaps sont en
situation de forte prcarit. Le niveau de prcarit global du
mnage est obtenu en intgrant score mnage et score
individuel . Les familles monoparentales, constitues 9 fois
sur 10 dune femme et denfants de moins de 16 ans, sont trs
souvent en situation prcaire sur le plan social. Il existe un lien
indiscutable entre prcarit sociale et vulnrabilit mdicale,
puisque 17 % des personnes en situation socialement prcaire ,
sont aussi mdicalement vulnrables , soit 2 fois plus que
parmi les personnes qui ne sont pas dans une situation sociale
prcaire. Le taux de double vulnrabilit augmente avec lge.
Ces critres de prcarit changent pour un mme patient au
cours du temps, puisque le but des dmarches entreprises est
dobtenir le recouvrement des droits et laccs lgitime aux soins.
Lchec de rcupration dune couverture sociale peut tre aussi
li au patient, dj trop marginalis, pour tre au-del de toute
tentative de rinsertion, mais ces cas sont rares parmi les consul-
tants (moins de 5 %).
valuation psychologique
Laccueil du patient doit tenir compte de son itinraire, qui ne
lui permet plus de se dfinir que par la ngative sans domicile,
sans famille, sans lien social, parce que sans travail . Lexclusion
est la phase ultime dune trajectoire de vie, qui incidemment
chemine de la dpendance la mise hors normes et hors insti-
tutions sociales. La circulaire du 15 mars 1960 reprise par la loi
du 31 dcembre 1995, a dict les rgles de la nouvelle psychia-
trie pour viter lhospitalisation et crer des secteurs gogra-
phiques lintrieur desquels la mme quipe mdico-sociale
devra assurer pour tous les malades la continuit indispensable
entre le dpistage, le traitement sans hospitalisation quand il est
possible, les soins avec hospitalisation et la surveillance ambu-
latoire . La France comporte 800 secteurs de psychiatrie gn-
rale pour adultes et 300 pour enfants. Les centres mdico-
psychologiques (CMP, 1/70 000 habitants) constituent la pice
matresse de la politique de secteur sur laquelle sarticulent des
quipes multidisciplinaires. Dans le domaine de la pauvret et de
lexclusion, plus que la question du droit laccs aux soins, se
pose celle de la demande de soins. Lexistence dune couverture
sociale, la gratuit des soins, ne suffisent pas toujours pour que
les plus pauvres, les plus dmunis, consentent se soigner pour
des raisons dignorance, de peur ou de honte daller lhpital,
au dispensaire, dautant quil sintresse lhygine mentale. Les
enqutes du CREDOC soulignent que les grands pauvres nex-
ploitent pas les systmes en place ou du moins ne les utilisent
que de manire incomplte, discontinue . Lextrme fragilit des
patients, leur ractivit ce quils peroivent comme un refus
ou rejet, provoque des conduites dltres et, pour un certain
nombre, le systme de soins savre inefficace les aider. Les
travailleurs sociaux butent sur cette souffrance psychique, et leur
tentation est grande de renvoyer ces publics qui enrayent le fonc-
tionnement normal des institutions sociales sur le secteur psy-
chiatrique. Les assistantes sociales spcialises en psychiatrie
et intgres dans les quipes de soins des CMP sont souvent le
lien entre les divers domaines.
I-3-Q46
A) Situation sociale du patient exclu de droits sociaux car :
pas de scurit sociale ou pas daide mdicale gratuite (AMG)
scurit sociale mais sans emploi ou emploi prcaire
faibles revenus ne permettant pas de faire lavance des frais
du ticket modrateur
avec ou sans scurit sociale, mais ne pouvant pas faire lavance
des frais, nayant pas pu avoir accs une mutuelle et (ou) chmeur
en fin de droits, et (ou) emploi prcaire
revenu global du foyer infrieur au revenu minimum calcul pour
lquivalent RMI
trangers en situation irrgulire
B) Situation familiale risque mdical, de mauvaise adhsion
au suivi des soins, car :
famille monoparentale ou clibataire
logement insalubre ou pas de logement
toxicomanie et (ou) alcool
handicap
A et B sont souvent associs.
Critres de prcarit sociale
et (ou) mdicale (source consultation
Verlaine, hpital Saint-Louis, 2003)
Tableau 2
* rvaluer lors de chaque entretien social.
ref8_farge 25/04/05 15:37 Page 890
891
Dmarche diagnostique
Elle doit tre adapte la situation si lurgence thrapeutique est
au premier plan ; le patient relve dun service durgences, o lhospi-
talisation immdiate permet le traitement adapt dune pathologie
menaant le pronostic vital, en diffrant la prise en charge des
problmes sociaux qui ne peut se faire dans lurgence. Sinon, la
dmarche diagnostique et thrapeutique doit tre adapte au
contexte social et ces patients doivent tre pris en charge par
des mdecins, aptes un abord multidisciplinaire du patient.
Pour tout mdecin ayant prt le serment dHippocrate, la prise
en charge de ces patients ne devrait donc pas prsenter de dif-
ficults. Paradoxalement, lexercice quotidien face aux patients
vivant en situation de prcarit a abouti la reconnaissance de
spcificits qui ncessitent une adaptation du systme de sant
et des comportements mdicaux.
Adaptation aux conditions socio-conomiques du patient qui
doivent tre connues du mdecin : conditions de vie, possibilits
de rcupration des droits sociaux, degr dobservance thra-
peutique potentielle et facteurs de rsistance au traitement. Un
interrogatoire bien conduit, un examen clinique complet et des
mesures simples du poids, de la temprature et de la tension
artrielle permettent dj tout mdecin gnraliste dvoquer
la majeure partie du diagnostic. Des conduites diagnostiques de
soins primaires peuvent tre mises en pratique par tous.
Les examens complmentaires doivent tre limits, sans multiplier
des demandes inutiles davis de spcialistes.
Particularits thrapeutiques : il faut savoir mettre en route un
traitement dpreuve aprs avoir effectu les prlvements indispen-
sables, par exemple face des foyers pleuro-parenchymateux
multiples vocateurs de tuberculose ce stade avanc, sachant
que la maladie peut nanmoins tre associe au cancer. Cela per-
met de fidliser le patient lors des consultations ultrieures et de
rcuprer une couverture sociale pour complter le bilan par des
examens complmentaires plus coteux (fibroscopie, scanner)
et permettre le traitement ventuel de la noplasie redoute.
PRISE EN CHARGE THRAPEUTIQUE
Particularits
Les modalits thrapeutiques doivent tre adaptes aux
contingences lies la prcarit et au degr dadhsion possible.
La dlivrance gratuite de mdicaments, possible au sein des
permanencesdaccs aux soins sanitaires , reste active dans de nom-
breux organismes non lucratifs en ville. La dlivrance bimen-
suelle des mdicaments permet lducation du patient et
amliore lobservance. Sous le contrle du phar-
macien de lhpital, un recueil des cots permet
aisment de justifier la dlivrance gratuite des
mdicaments dans ce contexte. Si les mdicaments
sont achets en ville par le patient, la prescription
de gnriques a une efficacit comparable et un
plus faible cot dans chaque classe thrapeutique.
Seul le suivi rgulier itratif des patients permet dvaluer
lvolution de la procdure sociale en cours et de la pathologie
traite. Initialement, les patients doivent tre convoqus tous les
15 j, pour le suivi social et mdical et lvolution de lobservance
thrapeutique. Le suivi informatique permet lanalyse essentielle
des pathologies observes, de lvolution de la procdure sociale,
afin de justifier une telle politique. Ces pratiques dvaluation menes
par les mdecins eux-mmes permettent la rduction des cots.
Pronostic long terme
Dans les pays dits dvelopps, quelques tudes nord-amricaines
ont bien montr laugmentation de la mortalit globale, ainsi que
de la mortalit spcifique dorigine cardio-vasculaire, noplasique,
neurologique, infectieuse et par homicide, dans les populations
les plus dfavorises, notamment noires et hispaniques. La cor-
rlation linaire entre la mortalit globale ou les mortalits sp-
cifiques et la situation socio-conomique augmente avec la
dispersion des ingalits socio-conomiques. Ainsi, lesprance
de vie la plus leve nest pas obtenue dans les pays les plus
riches (tats-Unis), mais dans ceux o les ingalits socio-co-
nomiques entre riches et pauvres sont les plus faibles.
En Europe, seules des tudes anglaises ont analys les carts
de mortalit entre riches et pauvres, notamment en termes de
mortalit cardio-vasculaire qui contribue expliquer les diffrences
selon les pays. Ainsi, en cosse, la mortalit dorigine coronaire
est de 40 % plus leve Glasgow qu dimbourg en rapport
avec la rpartition des taux de cholestrol et le degr de pau-
prisation entre les deux villes. Selon Eurostat, 57 millions de
ressortissants de lUnion europenne vivaient en 1993 dans des
mnages pauvres, dont 13 millions denfants de moins de 16 ans,
avec un gradient nord-sud. La France se situe dans une position
moyenne avec 16 % de mnages pauvres et un taux de chmage
des jeunes de plus de 30 ans le plus lev, mais les donnes
objectives de mortalit chez les patients bnficiant du RMI ou
en situation de prcarit sont impossibles obtenir, puisquelles rsul-
tent de lexploitation des bulletins remplis par le mdecin au moment
du dcs, sur lesquels ne peut figurer aucune information concer-
nant les prestations sociales.
Principes de prise en charge au long cours
Les patients les plus dmunis sont des patients comme les
autres ; ils doivent donc pouvoir tre pris en charge initialement
par les diffrentes structures daccueil sanitaire et social dve-
loppes lhpital public ou au sein des associations prives et
des organismes caritatifs, puis une fois la rcupration des droits
obtenue (dans 60 80 % des cas) par les mdecins gnralistes
de ville. Le mdecin doit connatre le statut social du patient et
tre mme, dans sa dmarche diagnostique et
thrapeutique, de diffrencier les difficults dac-
cs au systme de soins lies linfrastructure
mdicale elle-mme de celles lies au psychisme
du patient. En situation de prcarit, les priorits
du patient sont avant tout de satisfaire des besoins
essentiels tels que manger, se vtir et se loger dans
R
Q

4
6
Ingalits sociales de sant
Monographie
(Rev Prat 2004 ; 54 [20] :
2219-72)
Pour en savoir plus
ref8_farge 25/04/05 15:37 Page 891
892
des conditions souvent bien loignes des exigences requises
pour une prise en charge optimale moyen et long terme de
la pathologie observe. Ces diffrences entre ralit du patient
et thorie mdicale rendent difficiles le dpistage prcoce et (ou)
la correction des facteurs de risque de la maladie, tout comme
le traitement des complications viscrales souvent prsentes lors
des premires consultations. Le suivi rgulier dune population
nomade, du sans domicile fixe limmigr clandestin est souvent
illusoire et rend hypothtique la notion dobservance thrapeu-
tique long terme. Le rle du mdecin est donc de dterminer
lobjectif prioritaire atteindre, en accord avec le patient, compte
tenu de la pathologie observe et den suivre lvolution lors des
consultations successives. En matire de pathologie cardio-
vasculaire par exemple, le concept du risque cardio-vasculaire
absolu prend ici toute sa valeur.
En cas de situation non rgularisable ou rgularisable moyen
ou long terme, ou en cas durgence, le mdecin peut faire bn-
ficier son patient titre gratuit dexamens et de la distribution des
mdicaments prescrits. En revanche, en cas de situation rgularisable
trs court terme et sans urgence mdicale, le mdecin pourra diffrer
les prescriptions jusqu la prise en charge par lassurance maladie.
Lhpital public doit donc tre au centre dun systme de
fonctionnement en rseau alliant des comptences damont
dveloppes depuis plus de 20 ans par les organismes caritatifs
et des comptences daval une fois les droits daccs des patients
rcuprs (rseau de mdecins gnralistes de ville).
Lhpital public a souvent volu vers un ple hautement tech-
nologique, mais tous ceux qui y travaillent doivent remplir leur
mission de service public et ne pas oublier que les plus dmunis
sont des patients comme les autres, sans discrimination, et doivent
donc consulter dans les mmes conditions et lieux que dautres,
bnficiant dj dune couverture sociale au sein de consultations
de mdecine gnrale. Le recours aux consultations spcialises
(ophtalmologie, ORL, stomatologie, gyncologie) peut tre envi-
sag grce une troite collaboration avec des correspondants
sensibiliss la prise en charge de tels patients.
Les associations but non lucratif et (ou) les organisations cari-
tatives ont depuis toujours exerc un rle central dans la prise
en charge des plus dmunis. Dans chaque ville, la liste et les comp-
tences de ces associations doivent tre connues des mdecins
hospitaliers et des gnralistes pour constituer les relais damont
ou daval dans la prise en charge des patients.
Le rle du mdecin gnraliste en ville dans la prise en charge
des plus dmunis rpond souvent une vocation, mais constitue
aussi une ncessit pour certains travaillant dans des secteurs
gographiques particulirement exposs la recrudescence du
chmage et de la prcarit. lheure actuelle, des associations
de mdecins bnvoles, acceptant de prendre en charge gratuite-
ment en ville des patients en situation de prcarit, se sont
regroupes dans le cadre de lAssociation RESO. Lobjectif de ces
prises en charge adaptes est de permettre 60-80 % des
patients initialement prcaires de recouvrir des droits sociaux et
donc de rintgrer le systme de droits communs. I
Nous remercions Mme Sylvia Sueur pour son aide dans la ralisation du
manuscrit et Mme I. Fosse, psychologue clinicienne pour sa participation
la prise en charge adapte de ces patients.
I-3-Q46
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sur son site Internet www.33docpro.com
MINI TEST DE LECTURE
Il ny a pas de lien entre la prcarit sociale
et la vulnrabilit mdicale.
17 % des personnes en situation prcaire sont
aussi mdicalement vulnrables.
2
1
A / VRAI OU FAUX ?
Laccs la couverture maladie universelle de base :
Concerne des patients rsidant en France
quelle que soit la dure de sjour.
Concerne toutes les catgories sociales
quelles que soient les ressources.
Louverture des droits se fait la date de dpt
de la demande.
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Concernant les patients en situation de prcarit :
Ils ont un stade plus avanc de la maladie et des com-
plications plus frquentes.
Ils ont des formes cliniques et un taux de mortalit
analogues ceux de la population gnrale.
Leurs maladies sont directement lies aux conditions
socio-conomiques et au mode dexistence.
3
2
1
C / VRAI OU FAUX ?
R p o n s e s : A : F , V / B : F , F , V / C : V , F , V .
ref8_farge 25/04/05 15:37 Page 892
1 71 5
PARTIE I / MODULE 3
MATURATION
ET VULNRABILIT
Q 41
Troubles anxieux et troubles
de ladaptation
P
r
Jean-Philippe Boulenger
1
, D
r
Ccile Piquet
2
, P
r
Aziz Herms
1
, P
r
Charles Aussilloux
2
1. Service universitaire de psychiatrie adulte, CHU Montpellier.
2. Mdecine psychologique enfants et adolescents Peyre Plantade, CHU Montpellier, 34295 Montpellier Cedex 5.
jp-boulenger@chu-montpellier.fr
ADAPTATION ET RACTIONS
AUX VNEMENTS
TROUBLES DE LADAPTATION
Les troubles ractionnels ou de ladaptation sont caractriss
par lapparition de symptmes cliniquement significatifs dans
les registres motionnels ou comportementaux, en raction un
ou plusieurs facteurs de stress venant dborder les capacits
dadaptation du sujet. Le caractre inadapt du trouble se mani-
feste par une souffrance marque plus importante que celle qui
tait attendue, compte tenu de la nature du facteur de stress ou
bien par une altration significative du fonctionnement social,
professionnel ou scolaire. Les symptmes peuvent tre variables
et intresser diffrents registres :
L motionnel : anxit, tristesse, retrait affectif, irritabilit,
agressivit ;
L somatique : cphales, douleurs, insomnie, fatigue, sensa-
tions de tension ou de dsquilibre, troubles fonctionnels
digestifs, cardiovasculaires ou respiratoires ;
L cognitif : difficults de concentration et dattention troubles
de la mmoire court terme, intrusions de pense, ruminations
mentales, baisse de lefficience scolaire ou professionnelle ;
L comportemental : opposition, fugue, inhibition sociale, isole-
ment, actes dlictueux, abus de mdicaments ou de toxiques
(tabac, alcool, drogues), comportement suicidaire.
Le trouble de ladaptation est, par dfinition, transitoire. Il apparat
rapidement, au plus tard 3 mois aprs un vnement stressant
clairement identifiable et cesse dans les 6 mois qui suivent sa
disparition. Les troubles de ladaptation comme les autres
pathologies ractionnelles (la raction aigu de stress, ltat de
stress post-traumatique) peuvent survenir tout ge et touchent
les 2 sexes avec cependant une prdominance fminine chez
ladulte (2/3 des cas).
Le facteur de stress peut tre unique ou multiple ; il peut se
reproduire rgulirement ou tre continu, toucher une seule personne,
une famille entire, ou bien un groupe plus large ou une communaut.
Certains facteurs de stress sont associs des tapes spcifiques
du dveloppement et de la vie (entre lcole, dpart du milieu familial,
mariage, maternit et paternit, retraite, veuvage). Les facteurs de
stress les plus rgulirement retrouvs sont nanmoins communs
(difficults scolaires ou sociales, problmes familiaux ou sentimentaux,
difficults professionnelles, usage de toxiques). Il est important de
noter que certains vnements de vie a priori non traumatisants
(dmnagement, promotion, naissance) peuvent tre lorigine
de troubles de ladaptation chez certains sujets vulnrables.
POINTS FORTS
> Avec une prvalence sur la vie entire denviron 20 %, les troubles
anxieux sont les troubles psychiatriques les plus frquemment rencontrs
en pratique mdicale tant chez lenfant que chez ladulte ;
ils mritent dtre reprs du fait de leur potentiel de chronicisation
et de leur frquente volution vers la dpression ou lalcoolisme,
ou vers des tats dinvalidit socio-professionnelle.
comprendre
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer des manifestations danxit
et (ou) des troubles de ladaptation
chez lenfant, chez ladolescent
et chez ladulte, et apprcier
leur retentissement sur la vie du sujet.
Argumenter lattitude thrapeutique
et planifier le suivi du patient.
ref_boulenger_1715 13/10/03 19:15 Page 1715
1 71 6
Malgr le flou smiologique qui le caractrise, le trouble de
ladaptation demeure lun des diagnostics les plus souvent ports
tant chez lenfant et ladolescent (4 7 %) que chez ladulte (10 %).
Lapparition dun trouble de ladaptation est souvent favorise
par la coexistence dun trouble de personnalit qui, chez ladulte,
limite les capacits de raction aux vnements certaines
conduites strotypes. Cependant, si ces symptmes apparaissent
chez un patient prsentant un trouble anxieux ou dpressif sp-
cifique prexistant, cest ce diagnostic et non celui du trouble
dadaptation qui doit tre port. Le trouble de ladaptation doit
aussi tre distingu de la pathologie post-traumatique ractionnelle
des vnements majeurs (et de ce fait moins dpendante de la
variabilit des caractristiques).
PATHOLOGIES POST-TRAUMATIQUES
Le terme de traumatisme psychique est utilis pour dsigner
une blessure, un phnomne deffraction et denvahissement du
psychisme par un afflux dexcitations violentes, vcues comme
agressantes et susceptibles de dborder les capacits de
dfense, psychologique de lindividu. Chez lenfant, les ractions
sont spcifiques, lies la dynamique dveloppementale et
limportance des relations avec lentourage. Chez ladulte au
contraire cest la nature mme et lintensit exceptionnelle du
traumatisme qui donnent aux symptmes leur caractre strotyp.
1. Pathologies post-traumatiques de lenfant
Dun point de vue psychodynamique, deux types dvnements
sont dits traumatiques :
L les situations et vnements qui entrent en rsonance avec les
dsirs ou craintes fantasmatiques de lenfant en fonction de son
niveau de maturation (par exemple, une sparation parentale) ;
L les vnements de nature ou dintensit telle quils dbor-
dent les capacits adaptatives du moi de lenfant. Ces v-
nements peuvent relever de deux sous-catgories : ceux qui
ne reprsenteraient pas ncessairement un traumatisme, mais
pour lequel lenfant prouve une dtresse majeure qui a effet
de traumatisme et dont lexemple type est reprsent par des
violences physiques entre parents sous les yeux de lenfant,
et ceux qui, du fait de leur brutalit, massivit et violence,
paraissent submerger de faon systmatique, les capacits
du sujet faire face .
Du point de vue clinique, on peut distinguer :
L des ractions immdiates diverses (troubles du comportement,
dsorganisation psychique, manifestations dangoisse, troubles
du sommeil, troubles des conduites alimentaires, manifestations
somatiques ou affections somatiques aigus) ;
L des ractions post-immdiates, dans les jours qui suivent
(troubles de ladaptation, troubles anxieux ou dcompensation
daffections psychiatriques prexistantes) ;
L des ractions post-traumatiques durables (le syndrome
dtat de stress post-traumatique).
Les principales caractristiquesde ce syndrome sont les suivantes :
L le syndrome de rptition, de remmoration ou de revivis-
cence, est llment central et quasi pathognomonique : jeux
rptitifs, remises en actes o une partie du traumatisme est
mise en scne, souvenirs rptitifs et intrusifs du trauma-
tisme fortement visualiss (hallucinations, flash-back, illu-
sions), reviviscences proprioceptives, tactiles ou olfactives,
dclenches par des lments actuels rappelant le trauma-
tisme ou lors de moments de relchement (ennui en classe,
tlvision, endormissement), attitude change lgard de
son entourage, de la vie, de lavenir (conviction que dautres
traumatismes se produiront ncessairement, sentiment profond
de vulnrabilit, perte de confiance vis vis des adultes) ;
L des manifestations dvitement sont possibles : refus de
prendre un mode de transport particulier, refus dun trajet,
dun lieu qui ressemble ou peut conduire au lieu du traumatisme,
refus de se sparer des figures dattachement avec une
angoisse de sparation pouvant prendre laspect de vritables
phobies (scolaire) ;
L des symptmes motionnels non spcifiques sont frquents :
angoisse de sparation, plaintes somatiques, comportements
rgressifs (nursie secondaire, parler bb, succion du
pouce), troubles dpressifs
2. Pathologies post-traumatiques de ladulte
Chez ladulte, cette catgorie est essentiellement dfinie par
lintensit de lvnement traumatisant dont les consquences
sont susceptibles daffecter un grand nombre de victimes ou de
tmoins du fait de la menace objective reprsente pour leur
intgrit physique ou psychologique : agressions, viols, acci-
dents, catastrophes, confrontations subites la mort
La raction aigu de stress se dveloppe dans les suites imm-
diates dun traumatisme ayant eu un impact motionnel majeur.
Son volution est souvent spontanment rsolutive en quelques
jours quelques semaines et centre, comme chez lenfant, sur
la rptition involontaire et strotype de lvnement trau-
matique dans toute son acuit motionnelle, que ce soit sous
forme de cauchemars, dimages (flash-backs) ou de penses
obsdantes. Ces reviviscences sont soit spontanes, soit provoques
par la confrontation des stimulus voquant le traumatisme ou
le contexte dans lequel il est survenu, stimulus auxquels le
patient tentera souvent de se soustraire par des conduites dvi-
tement parfois invalidantes. Ces symptmes sont gnralement
accompagns dune anxit permanente avec exagration de la
raction de sursaut et hypervigilance, parfois source dinsomnie
et de tension.
Dans les suites immdiates des traumatismes les plus violents,
des symptmes dissociatifs peuvent tre observs : hbtude,
mutisme, errance, impressions de dtachement, de dpersonna-
lisation, de dralisation. Limpossibilit de se souvenir de tout
ou partie de lvnement en est une consquence possible. Plus
spectaculaires que les symptmes prcdemment dcrits, les
symptmes dissociatifs seraient associs un risque accru de
chronicisation et de dveloppement de ltat de stress post-
traumatique.
Ltat de stress post-traumatiquenest souvent que la continuation
au-del dun mois des symptmes observs dans la raction
aigu de stress. Il peut aussi apparatre avec retard par rapport
au traumatisme, le plus souvent dans les jours ou les semaines
MATURATION
ET VULNRABILIT
Troubles anxieux et troubles de ladaptation
1 71 7
qui suivent ce dernier mais parfois aussi aprs plusieurs mois ou
annes. Le syndrome de rptition reste au centre du tableau
avec les motions intenses qui lui sont associes. Lhypervigi-
lance est prsente ainsi que lvitement de certaines situations
mais galement un certain degr dmoussement affectif, une
tendance lisolement et au dtachement, une rarfaction des
intrts et des projets ou une modification notable de la vision
du monde, ventuellement sous-tendue par des sentiments
marqus de culpabilit ou de rejet. Dans environ un tiers des cas
une volution chronique est craindre. La probabilit de survenue
de ce syndrome et son pronostic dpendent en partie du terrain
sur lequel survient le traumatisme et notamment de sa comorbidit
avec dautres troubles psychiatriques ou avec un trouble de per-
sonnalit.
Dautres types de troubles (dpression, trouble panique, pho-
bies) sont galement susceptibles dapparatre aprs un trau-
matisme violent soit isolment, soit en association avec ces
manifestations.
ANXIT PATHOLOGIQUE
La vulnrabilit anxieuse est non seulement susceptible de
se manifester loccasion dvnements de vie, traumatiques ou
non, mais galement de manire apparemment spontane
divers ges de la vie. Les principaux tableaux cliniques seront
dcrits ci-dessous par ordre chronologique dapparition et de
faon isole, sans mconnatre cependant leur frquente asso-
ciation chez les mmes individus soit de manire contempo-
raine, soit de manire successive dans le temps. Plusieurs tudes
longitudinales ont en particulier dmontr que les troubles anxieux
constats chez lenfant ne se retrouvaient pas obligatoirement
sous une forme identique chez ladulte, mais que leur prsence
augmentait notablement le risque ultrieur de dveloppement
dun trouble anxieux ou dpressif.
Chez lenfant, il est important de noter que lanxit est rarement
verbalise en tant que telle, mais doit tre recherche derrire
des manifestations somatiques, des troubles de lendormissement
et du sommeil, des troubles du comportement et des craintes
sur la sant et la mort. Par ailleurs, ces symptmes peuvent se
combiner ou se succder et ne sont pas fixs, contrairement ce
que lon peut constater chez ladulte. Chez ladolescent, beaucoup
plus rarement chez lenfant jeune, peuvent galement survenir
des attaques de panique.
ANXIT DE SPARATION
Lanxit de sparation fait partie du processus maturatif de
lenfant (nourrissons et enfants dge prscolaire). Le diagnostic
ne peut tre port que si lanxit est focalise sur la sparation
et se distingue de lanxit de sparation normale par son intensit
excessive, sa persistance anormalement prolonge et une
perturbation significative du fonctionnement social. Elle
saccompagne dun sentiment de danger menaant la figure
dattachement et dun sentiment de dtresse avant, pendant et
aprs la sparation. Lanxit de sparation est le trouble
anxieux le plus frquent chez les enfants prpubres (prvalence :
1 1,5 % ) ; elle peut survenir la suite dun vnement traumatisant
et volue typiquement avec des priodes dexacerbation et de
rmission. Lanxit dune sparation possible et lvitement des
situations relles de sparation (p. ex., partir pour aller luni-
versit ou dmnager) peuvent persister jusqu lge adulte,
mais ce diagnostic reste propre lenfance.
ANXIT GNRALISE
1. De lenfant
Chez lenfant, sa prvalence est de 3 7 % avec une incidence
plus leve chez les premiers-ns et les enfants uniques. Lanxit
gnralise se dfinit par une inquitude globale et un sentiment
de tension sans objet spcifique, concernant des vnements et
des problmes de la vie quotidienne. Le symptme principal est
une anxit non raliste et excessive avec anticipation ngative
face aux vnements futurs. Les plaintes somatiques sont fr-
quentes, dautant plus quil sagit de jeunes enfants ; le besoin de
rassurance est constant. Chez les enfants et les adolescents,
lanxit gnralise se traduit habituellement par des plaintes
moins varies que chez ladulte, et les symptmes spcifiques de
lhyperactivit neurovgtative sont souvent moins marqus.
Cet tat nvolue pas obligatoirement vers un trouble anxieux
gnralis chez ladulte mais, comme la plupart des troubles
anxieux de lenfant, il reprsente un facteur de risque pour le
dveloppement ultrieur de troubles dpressifs et de troubles
anxieux de nature diverse.
2. De ladulte
Chez ladulte, lanxit gnralise est galement frquente
(5 10 %), mais elle ne peut tre diagnostique que si ses symp-
tmes durent depuis plus de 6 mois. Dans ce cas, le trouble est
caractris par la survenue involontaire dinquitudes relatives
des vnements ngatifs mais ralistes, portant sur la vie quo-
tidienne et dont le patient surestime la probabilit de survenue.
Les ruminations caractristiques de lanxit gnralise sont
incontrlables, portent sur la famille, le travail, la sant, la maison,
saccompagnent de symptmes dhypervigilance (tension,
insomnie, fatigue, difficults de concentration, ractions de sursaut)
et sont source dun handicap fonctionnel sans lequel le diagnostic
du trouble ne saurait tre port. En mdecine gnrale, le trouble
se rvle souvent par des symptmes fonctionnels chroniques :
douleurs musculaires, cphales, insomnie, troubles digestifs.
Lanxit gnralise coexiste frquemment avec les autres
troubles anxieux et avec la dpression ; elle peut galement prcder
lapparition de ces troubles ou persister titre de squelle aprs
leur disparition.
ANXIT PHOBIQUE
Les enfants peuvent manifester des peurs focalises sur des
objets ou des situations trs varies sans que celles-ci prsentent
obligatoirement un caractre pathologique ou durable. Certaines
peurs sont dailleurs spcifiques dune phase de dveloppement,
mais elles peuvent revtir une intensit cliniquement excessive,
entranant par leur dure (au moins 4 semaines) une altration
1 71 8
significative du fonctionnement social. Dautres peuvent persis-
ter chez ladulte sans tre obligatoirement lies un handicap
fonctionnel, mais elles traduisent nanmoins une vulnrabilit
anxieuse risquant de sexprimer dans certaines circonstances.
1. Phobie scolaire
Le concept de phobie scolaire recouvre 2 entits distinctes en
fonction de leur ge dapparition : vers 6 ans, il sagirait de crises
danxit lies la crainte de la sparation davec la mre, mais
aprs 8 ans lanxit prsenterait un caractre phobique (on
parle alors de refus scolaire anxieux). La prvalence est denviron
1 % dans la population gnrale ; il existe une prdominance
masculine de 3 garons pour 2 filles.
La phobie scolaire est caractrise par une peur soudaine et
intense daller lcole apparaissant chez un enfant sans problmes
scolaires antrieurs. Lintrt pour la scolarit reste conserv.
Langoisse est svre et le tableau clinique associe des signes
tels que lanxit somatique, des symptmes rgressifs, des
troubles du sommeil Chez ladolescent, il existe 2 types de
tableaux cliniques : le premier, domin par une symptomatologie
dpressive (ladolescent reste au domicile familial, enferm dans
la passivit, langoisse, les ruminations et la honte plus que la
culpabilit) et le second, caractris par la prdominance des
agirs (opposition ouverte au milieu familial, errances angoisses,
conduites addictives, comportements auto-agressifs). Le mca-
nisme psychopathologique prvalent qui sous-tend ce symp-
tme est, dans presque tous les cas, une angoisse de sparation
partage par la mre et lenfant. Chez le jeune enfant, il faut
diffrencier le refus anxieux de lcole, de langoisse de
sparation. Chez le grand enfant et ladolescent, il faut le diff-
rencier de l cole buissonnire , ainsi que du refus scolaire qui
concernent labsence dintrt port aux acquisitions scolaires.
Dun point de vue volutif, 1/3 des enfants ont une volution
favorable sur le plan scolaire et social, 1/3 ont une volution mar-
que par la persistance des symptmes avec un refus scolaire
anxieux plus ou moins persistant mais une insertion sociale
satisfaisante et 1/3 ont une volution dfavorable avec des
symptmes invalidants au niveau de ladaptation sociale. Chez les
adolescents, 40 60 %retournent en classe.
2. Phobies spcifiques
Trs frquentes dans la population gnrale (10 15 %), elles
sont limites un stimulus dtermin (objet ou situation)
comme la proximit de certains animaux, les endroits levs, les
orages, lobscurit, la foule, les espaces clos, la vue du sang
Face au stimulus phobogne la raction anxieuse est systma-
tique, pouvant parfois atteindre lintensit dune crise de panique;
cette confrontation peut aussi donner lieu une anticipation
anxieuse ou un vitement plus ou moins systmatique mais le
handicap fonctionnel est habituellement minime. Les phobies
spcifiques apparaissent le plus souvent dans lenfance, restent
stables au cours de lexistence, mais peuvent parfois saggraver
lge adulte sous linfluence de facteurs divers : survenue dattaques
de panique, traumatismes, vnements de vie, maladie (notamment
chez le sujet g).
3. Phobie sociale
Lexpression dune crainte vis--vis des trangers est un
phnomne normal entre 6 et 12 mois, et un certain niveau
dapprhension ou danxit sociale se rencontre dans la petite
enfance et lenfance loccasion de situations nouvelles ou inha-
bituelles. Lanxit sociale pathologique se caractrise par une pertur-
bation du fonctionnement social, permanente ou rpte avec
crainte ou vitement excessifs des trangers, des adultes ou des
autres enfants. Le trouble interfre de faon significative sur les
relations sociales ; toute situation sociale nouvelle ou impose
provoque une gne et un dsarroi marqus. Lenfant entretient
nanmoins des relations sociales satisfaisantes avec les personnes
connues, et lattachement aux parents ou dautres personnes
familires est normal.
galement normale chez les adolescents confronts aux
modifications de leur tissu socio-relationnel, lanxit sociale
peut saggraver cette poque de manire progressive jusqu
constituer le tableau de la phobie sociale, le plus frquent des
troubles anxieux rencontr chez ladulte (8 10 %). Dans ce
trouble, lanxit relve principalement de la crainte dtre jug
ngativement par autrui et se rvle donc essentiellement dans
les situations dinteraction sociale, notamment face aux
inconnus, aux personnes du sexe oppos ou celles occupant
une position dautorit.
Dans ces cas, les patients apprhendent ou vitent des situations
comme les runions, le fait dcrire, de manger ou de tlphoner
en public ou les situations ncessitant dinteragir avec un tiers
ou de saffirmer face un interlocuteur. La peur de sexprimer en
public est toujours prsente mais ne saurait constituer elle
seule un lment diagnostique suffisant tant elle est frquente
dans la population gnrale. Ces phobies sociales sont souvent
expliques par les patients par la peur de rougir, de trembler ou
de bafouiller ou tout simplement celle quon ne remarque leur
embarras ; contrairement au trac ou la timidit elles entranent
des consquences fonctionnelles handicapanteset des complications
qui, comme la dpression ou lalcoolisme, sont souvent rvlatrices
de troubles voluant dj depuis plusieurs annes.
Les phobies sociales de lenfant, de ladolescent et de ladulte
surviennent plus frquemment chez des sujets chez lesquels un
temprament qualifi dinhibition comportementale , reprable
ds 2 ans, associe anxit et repli dans les situations non familires
ou face des inconnus, une ractivit sympathique exagre
lors de ces confrontations.
TROUBLES OBSESSIONNELS COMPULSIFS (TOC)
Chez lenfant comme chez ladulte, la prvalence du TOC est
de 1 2 % avec une moyenne dge dapparition 10 ans et une
volution le plus souvent chronique et progressive. Il associe de
faon variable deux types de symptmes spcifiques : les obsessions
et les compulsions. Les obsessions sont des ides, des penses,
des impulsions ou des reprsentations persistantes qui sont
vcues comme intrusives et inappropries et qui entranent une
anxit ou une souffrance importante. Les obsessions les plus
communes sont des penses rptes de contamination, des
doutes rpts, un besoin de placer les objets dans un ordre
MATURATION
ET VULNRABILIT
1 71 9
particulier, des impulsions agressives ou inadaptes, des images
sexuelles ou horribles Les compulsions sont des comportements
rptitifs ou des actes mentaux que lindividu se sent oblig
dexcuter pour conjurer les obsessions, diminuer le niveau
danxit ou dinconfort quil peut ressentir ou prvenir une
situation ou un vnement redout (p. ex. : laver, compter, vrifier,
accumuler, rectifier). Le diagnostic est port lorsque les
manifestations symptomatiques sont lorigine de sentiments
marqus danxit ou de dtresse motionnelle, dune perte de
temps importante (plus dune heure par jour), ou dune entrave
au fonctionnement normal de lindividu (scolaire, social ou
professionnel).
Chez lenfant le TOC peut tre partie constituante du syn-
drome de Gilles de la Tourette caractris par des tics moteurs
et vocaux parfois invalidants ou dune trichotillomanie. Fr-
quemment, lenfant, ladolescent ou le jeune adulte prsentant
des symptmes obsessionnels ou compulsifs, na pas conscience
du caractre pathologique de ces derniers, leur aggravation
progressive au cours du temps namenant le patient consulter
quaprs la trentaine du fait dun handicap croissant ou loccasion
dune dpression. Chez ladulte les troubles associent le plus
souvent obsessions et compulsions, mais lun et lautre de ces
lments peuvent aussi tre prsents isolment ; le patient reste
toujours conscient du caractre absurde ou excessif de ses
symptmes et cette autocritique le distingue des patients
psychotiques chez lesquels ils peuvent galement tre rencon-
trs. Lvolution est le plus souvent chronique, revtant parfois
des formes trs invalidantes. Certains TOC peuvent dbuter la
suite dun facteur de stress, dune grossesse ou dans les suites
de troubles du comportement alimentaire chez la femme.
Contrairement une opinion largement rpandue, lexistence
dune personnalit obsessionnelle nest pas un lment nces-
saire au dveloppement du trouble, ce dernier pouvant coexister
avec dautres types de personnalit pathologique.
TROUBLE PANIQUE ET AGORAPHOBIE
Contrairement aux troubles prcdemment dcrits dont
lvolution est progressive le trouble panique dbute brutalement
chez un adulte jeune (25 35 ans) et rsulte de la rptition
dpisodes aigus danxit : les attaques de panique. Sa prvalence
est denviron 1 2 % chez ladulte ; il est plus frquent chez la
femme (2/3).
Lattaque de panique, ou crise aigu dangoisse, se caractrise
par un dbut brutal marqu par la survenue de symptmes phy-
siques intenses : tachycardie, douleurs thoraciques, dyspne,
sensations vertigineuses, paresthsies, sueurs. Ces symptmes
saccompagnent dun sentiment de perte de contrle et (ou) de
catastrophe imminente : peur de mourir, de perdre connais-
sance, dtouffer, de devenir fou, de tomber, de vomir, de perdre
le contrle de ses sphincters. Ces cognitions catastrophiques
amnent souvent le patient interrompre ses activits et
consulter en urgence, aucune explication immdiate ntant
susceptible de rendre compte de la survenue de ce malaise. Le
caractre subit de ces crises est dailleurs vrifi par la survenue
possible de crises de panique nocturnes dont les symptmes
physiques rveillent le patient dans son premier sommeil en
dehors de toute activit onirique.
La rptition des crises va entraner chez certains individus
lapparition dune anxit intercritique de plus en plus impor-
tante et constituer ainsi de faon progressive le trouble panique
proprement dit. Cette anxit peut alors revtir soit la forme
dune anticipation permanente, le patient vivant dans la crainte
de voir se reproduire ses crises de manire inopine, soit la forme
dune anxit phobique, le patient vitant certaines situations
de peur des consquences de ses crises. Cest dans ce dernier
cas quon parle dagoraphobie, terme utilis pour dsigner, non
seulement la peur de la place publique et des grands espaces,
mais aussi la diversit des situations phobognes rencontres
chez ces patients : endroits publics, foule, transports en commun,
conduite automobile, ponts, tunnels, situations dimmobilit
prolonge (coiffeur, encombrements), loignement dun ple de
scurit
Le dclenchement du trouble panique est souvent conscutif
des facteurs de stress dont la nature varie en fonction des
sujets : surmenage, prise de toxiques, difficults personnelles ou
professionnelles, deuils, problmes mdicaux Contrairement
la chronicit observe dans la plupart des troubles prcdemment
dcrits, lvolution du trouble panique peut tre rsolutive en
quelques semaines quelques mois, mme si la vulnrabilit du
patient lexpose des rechutes ultrieures. Dans dautres cas,
une chronicisation est possible malgr la disparition des crises
de panique spontanes du fait de laggravation de lagoraphobie.
TRAITEMENT
TRAITEMENTS DURGENCE
Dans le domaine des troubles anxieux les situations
durgence se rsument la prise en charge des crises de panique
et celle des victimes de traumatismes rcents.
1. Crise aigu dangoisse ou crise de panique
La crise de panique est une urgence subjective pour celui qui
la subit mais nexpose le patient aucune consquence patholo-
gique notable. La conduite tenir se rsume des gestes simples
et de bon sens :
Lisoler le patient des stimulations anxiognes, notamment
linquitude des proches ;
lle rassurer et ddramatiser la situation par un examen
physique rapide ;
lliminer un appoint organique, notamment toxique;
lrefocaliser lattention du patient sur autre chose que ses
symptmes physiques en linterrogeant sur ses antcdents,
les circonstances dapparition de sa crise
llutter contre les effets de lhyperventilation et de lhypo-
capnie secondaire en lui faisant adopter une respiration
physiologique ;
lsi les mesures prcdentes ne suffisent pas, envisager ladmi-
nistration par voie orale dun anxiolytique dabsorption rapide
comme le diazpam, le recours une injection intramusculaire
1 720
ayant le double inconvnient dune absorption incomplte et
lente et celui de renforcer les cognitions catastrophiques du
patient ;
lchez lenfant et ladolescent, on essaie de situer cette mani-
festation symptomatique aigu dans son contexte environne-
mental en sappuyant sur le contenu de lentretien parental et
(ou) familial.
2. Prise en charge prcoce des victimes
de traumatisme
Chez lenfant, lapproche thrapeutique individuelle ou
collective tient compte la fois de la dimension relle et de la
dimension fantasmatique du traumatisme : intervention prcoce
dans le cadre de la prvention secondaire des squelles psy-
chiques post-traumatiques ; instauration dun cadre thrapeutique
rassurant et scurisant au sein duquel lenfant peut rejouer le
traumatisme laide dun support thrapeutique (dessin, jeu)
adapt son ge et son dveloppement cognitivo-affectif,
dpistage prcoce de symptmes, mme peu spcifiques, pour
prvenir leur possible retentissement sur le dveloppement de
lenfant et sur sa vie scolaire familiale ou sociale.
Chez ladulte, bien que les techniques dites de debriefing
aient t rcemment contestes sur la base dtudes contrles
de manire scientifique, les interventions prcoces auprs des
victimes se sont imposes dans la pratique mdicale. Leurs prin-
cipaux objectifs sont :
L reprage et assistance des patients prsentant des manifes-
tations aigus de stress et notamment une symptomatologie
dissociative ;
L information des victimes et de leurs proches sur les modalits
volutives de leurs symptmes et les possibilits daide en
cas de persistance de ces derniers ;
L support psychologique et notamment possibilit dune
coute de ceux souhaitant verbaliser les motions souvent
violentes ressenties au cours de la situation traumatique.
Les benzodiazpines sont utiliser avec parcimonie ce stade,
du fait de leurs effets secondaires possibles sur les processus
mnsiques contribuant ladaptation au traumatisme subi. Les
-bloquants seront prfrs tout en contrlant des symptmes
dhyperadrnergie.
TRAITEMENTS DE FOND
1. Approches psychothrapiques chez lenfant et
ladolescent
Leurs indications ne sont pas rductibles aux seuls symptmes,
mais une valuation de la dynamique des interactions qui
sexercent entre les symptmes, la personnalit de lenfant et
lenvironnement. Cette valuation clinique repose sur : des
entretiens pdopsychiatriques ; lexploration du fonctionnement
cognitif et affectif de lenfant ; lexploration des fonctions instru-
mentales ; un avis pdiatrique ventuel (examen somatique).
Les indications de la psychothrapie sont larges et fonction
de la dynamique conflictuelle sous-jacente, du retentissement
gnral sur lactivit et le fonctionnement cognitivo-affectif, des
facteurs qui fixent actuellement lexistence du symptme, des
capacits de ressources et de mobilisation de lenfant et de son
entourage (approches psychodynamiques, thrapie familiale,
thrapie de soutien par le jeu, psychothrapie individuelle
dinspiration analytique ou autre type dapproche). Le travail ne
peut seffectuer que sil y a une alliance suffisante avec les
parents. Les processus thrapeutiques mis en uvre permet-
tront de rtablir une dynamique volutive et dattnuer la souf-
france psychique avec des moyens qui varient en fonction de
lge de lenfant (jeux, dessins). Il faut savoir parfois respecter
les demandes manifestes de ladolescent et (ou) de sa famille :
choix de la technique psychothrapique, disparition rapide du
symptme, prise en charge du malaise gnral de ladolescent
Les actions socio-ducatives visant mieux comprendre les tensions
sexerant dans le milieu de vie peuvent aussi tre utilises chez
lenfant ainsi que les thrapies familiales qui pourraient en
dcouler.
2. Psychothrapies comportementales
et cognitives
Elles sintressent principalement aux mcanismes dacquisition
et dapprentissage des comportements normaux et patholo-
giques et aux processus conscients ou inconscients de traitement
de linformation. Limites dans le temps, ces psychothrapies se
caractrisent par leur aspect trs interactif et par le nombre des
tudes scientifiques ayant dmontr leur efficacit, notamment
dans les troubles anxieux. Leurs indications privilgies sont le
refus scolaire, les comportements phobiques, lagoraphobie, les
symptmes obsessionnels et compulsifs, les dpressions dintensit
modre. Elles peuvent tre utilises seules ou en association
avec des traitements psychotropes vis vis desquels elles se
caractrisent par un taux de rechute moins lev une fois le
traitement termin.
Les principales techniques utilises en psychothrapie com-
portementale et cognitive sont : la relaxation, la dsensibilisation
(par exposition in vivo ou en imagination), laffirmation de soi, la
restructuration cognitive. Toutes visent assurer une meilleure
autonomie et un contrle accru du patient sur les divers aspects
pathologiques de son anxit, plutt quune disparition de cette
dernire dont le rle adaptatif doit tre prserv.
Vu le nombre encore limit des spcialistes des psychothrapies
comportementales et cognitives en France, signalons lintrt
potentiel des techniques de relaxation, plus facilement accessibles,
sur la symptomatologie somatique de nombreux troubles
anxieux, notamment lanxit gnralise.
3. Traitements psychotropes
Ils sont surtout utiliss chez ladulte o leur activit est
essentiellement symptomatique ; ils doivent toujours tre associs
une thrapie de soutien associant rassurance, explications
sur les symptmes et information sur le caractre adaptatif de
lanxit normale . Chez lenfant leur indication est plus rare
et leur efficacit na dailleurs jamais t formellement tablie
sur ce terrain en dehors de celle de certains antidpresseurs
dans les TOC ou les phobies scolaires. En fonction de leur dlai
daction on peut distinguer :
MATURATION
ET VULNRABILIT
1 721
Des psychotropes ayant une activit anxiolytique rapide : Cest
avant tout le cas des benzodiazpines dont de nombreux drivs
existent sur le march. Leurs proprits pharmacologiques
sont voisines : anxiolyse, sdation, activit myorelaxante et
anticonvulsivante. Elles exposent toutes un risque de dpendance
en cas dutilisation prolonge et ne devraient de ce fait pas tre
prescrites de faon continue pour plus de 12 semaines conscu-
tives dans lanxit et pour plus de 4 semaines dans linsomnie.
Mme dans ces cas larrt du traitement devrait tre progressif
afin dviter lapparition dune anxit-rebond ou de symptmes
de sevrage. Les benzodiazpines sont indiques titre sympto-
matique dans le traitement des manifestations danxit inten-
ses et (ou) invalidantes. Elles peuvent tre utilises transitoire-
ment en association avec les antidpresseurs en attendant le
dveloppement de lactivit thrapeutique de
ces derniers. Dans lanxit gnralise elles
peuvent tre utilises seules pour une priode de
temps limite du fait de lvolution souvent
transitoire des symptmes. Dans le trouble pan-
ique, des posologies quotidiennes importantes
doivent parfois tre utilises pour obtenir un
effet thrapeutique (alprazolam : 3 4 mg/j ;
clonazpam : 4 6 mg/j). En ce qui concerne les autres psycho-
tropes daction rapide leur utilisation nest pas taye par des
essais cliniques contrls et relve donc de contre-indications
ventuelles aux benzodiazpines, ou de linefficacit de ces der-
nires : antihistaminiques ou neuroleptiques sdatifs. Les carba-
mates ne devraient plus tre utiliss.
Des psychotropes ayant une activit anxiolytique progressive,
cest--dire se dveloppant en 2 4 semaines. Il sagit avant tout
des antidpresseurs et notamment des inhibiteurs spcifiques
de la recapture de srotonine (ISRS), dont lefficacit dans les
troubles anxieux est indpendante de lexistence dune sympto-
matologie dpressive associe. Cette efficacit a t dmontre
dans lensemble des troubles anxieux de ladulte ( lexception
des troubles de ladaptation et des phobies spcifiques), mme
A / VRAI OU FAUX ?
La phobie sociale est le trouble
anxieux le plus frquent chez ladulte.
La plupart des troubles anxieux de
lenfant risquent de persister chez
ladulte sous une forme identique.
Le risque de survenue dun tat
dpressif majeur est considrablement
accru chez les adultes ayant des
troubles anxieux.
Les troubles anxieux sont rarement
associs les uns avec les autres.
Les patients diagnostiqus en
France comme tant spasmophiles
souffrent en fait le plus souvent de
troubles anxieux.
B /QCM
Lesquels des symptmes suivants peu-
vent accompagner une crise aigu dan-
goisse (attaque de panique) ?
Sensations vertigineuses.
1
5
4
3
2
1
Hallucinations.
Paresthsies.
Comportement agressif.
Baisse de la pression artrielle.
Sensation de perte de contrle.
Nauses, vomissements.
Comportement de fuite.
Dpersonnalisation, dralisation.
Dsorientation temporo-spatiale.
10
9
8
7
6
5
4
3
2
C / QCM
Parmi les troubles psychiatriques sui-
vants, quels sont ceux susceptibles de
rpondre favorablement lutilisation
dantidpresseurs inhibiteurs spcifiques
de la recapture de la srotonine (ISRS) ?
Trouble panique.
Phobie spcifique.
Phobie sociale.
Trouble obsessionnel-compulsif.
Trouble de ladaptation.
5
4
3
2
1
M I N I T E S T
R p o n s e s : A : V , F , V , F , V / B : 1 , 3 , 6 , 7 , 8 , 9 / C : 1 , 3 , 4
POUR EN SAVOIR PLUS
Phobies et obsessions.
w Andr
C (ed). Paris : Doin, 1998.
Psychiatrie de lenfant et de ladolescent.
Collge national universitaire
de psychiatrie.
Paris: In Press Editions, 2000.
Les troubles anxieux. Approche cognitive
et comportementale.
Ladouceur R, Marchand A, Boisvert JM
(eds) Paris : Masson, 1999.
Adolescence et psychopathologie.
Marcelli D, Braconnier A.
Paris : Masson, 1995.
Stress, anxit et pathologies mdicales.
Servant D, Parquet PJ.
Paris ; Masson, 1995.
La phobie sociale : un problme
mconnu
Tignol J
(Rev Prat Med Gen 2002 ; 16 [584] :
1253-7)
Lanxit de sparation : un trouble
grave de lenfant
Bailly D
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [546] :
1554-60)
Phobie scolaire : attention danger
Vera L
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [545] :
1473-6)
Dpistage du TOC en mdecine gnrale.
Rsultats de ltude ARTOC
Hantouche EG, Angst J, Erriau G et al.
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [536] :
931-6)
1 722
si tous ne possdent pas lAutorisation de mise sur le march
(AMM) pour lensemble de ces indications. Les ISRS doivent tre
utiliss aux mmes posologies que celles connues pour tre effi-
caces dans les tats dpressifs majeurs ; seuls les TOC peuvent
ncessiter des posologies plus importantes en cas de non
rponse aux posologies habituelles (fluoxtine : 60 80 mg/j
par exemple). Du fait de la sensibilit accrue des patients souffrant
de troubles panique aux effets secondaires des mdicaments, le
traitement sera initi aux plus faibles doses possibles sur ce terrain.
La sertraline est la seule possder une indication AMM dans les
TOC de lenfant. En ce qui concerne les autres types dantid-
presseurs, la venlafaxine possde une indication AMM dans le
trouble anxieux gnralis. Limipramine peut tre utilise en
seconde intention dans le traitement du trouble panique et la
clomipramine dans celui du TOC. Lutilisation des inhibiteurs de
la mono-amine-oxydase (IMAO) mrite dtre tente dans les
troubles anxieux rsistants et notamment dans les phobies
sociales. La buspirone est un autre psychotrope dactivit pro-
gressive dont lefficacit a t dmontre dans le traitement de
lanxit gnralise et des tats dpressifs anxieux dintensit
modre. Elle est particulirement intressante pour le traitement
du sujet g ou alcoolique du fait de son absence deffets sdatifs
ou cognitifs, dinteraction avec lalcool ou de potentiel addictif B
MATURATION
ET VULNRABILIT
POINTS FORTS
> Le caractre adaptatif de lanxit normale doit tre
respect.
> La frquence des troubles anxieux et des troubles de
ladaptation chez lenfant et ladulte est leve.
>Les troubles anxieux sont frquemment comorbides et
susceptibles de se compliquer (chronisation, dpression,
alcoolisme).
> Les troubles anxieux et dpressifs influencent la pathologie
somatique.
> Les interventions thrapeutiques, notamment chez lenfant,
sont multifactorielles.
> Le trouble doit tre restitu dans une dimension
dveloppementale et dynamique chez lenfant et dans
la trajectoire existentielle de ladulte.
> Il nexiste pas de continuit symptomatique entre lanxit
de lenfant et celle de ladulte.
> Le traitement psychothrapique, notamment les techniques
cognitivo-comportementale est systmatique.
> Des interventions prcoces dans les suites de traumatismes
psychologiques majeurs sont ncessaires.
> Lutilisation des benzodiazpines doit tre limite dans
le temps.
retenir
P
R
A
T
I
C
I
E
N
L
A

R
E
V
U
E

D
U
p u b l i c a t i o n b i m e n s u e l l e d e f o r m a t i o n m d i c a l e c o n t i n u e
3 0 S E P T E M B R E 2 0 0 3 / T O M E 5 3 N 1 4
De nouveaux rles pour les patients B Besoins nutritionnels et apports
alimentaires de ladulte BAthrome BVaccinations BDtresse respiratoire
aigu de ladulte. Corps tranger des voies ariennes suprieures
Vido EEG dans lpilepsie B
Soins psychiatriques aux
victimes BRevue de presse :
purpura thrombocytopnique
cancer du sein et THS B
RFRENCES UNIVERSITAIRES
DE MMOIRE DE MDECIN 1803: le Consulat organise la mdecine
OUVERTURES
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RDUIRE LES RSISTANCES BACTRIENNES
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lments doivent tre dvelopps en parallle, avec une intensit
variable en fonction du moment volutif.
Les troubles du comportement alimentaire voluent gnra-
lement sur plusieurs annes, ils doivent bnficier de soins au long
cours, le plus souvent en ambulatoire et rarement en hospitalisation.
HYGINE ALIMENTAIRE
Les fonctions de lalimentation peuvent tre schmatises selon
4 axes principaux : nutritionnels (croissance et entretien), dpenses
nergtiques (physiologiques et psychologiques, constitution de
rserves), symbolique (qui permet, au travers du lien nourricier
mis en place ds la naissance, de structurer lindividu partir des
changes et du plaisir apport), social (mdiation aux changes
L
alimentation est indispensable la
vie sur un plan somatique, mais cest
aussi un lment fondamental sur
lequel se construit le dveloppement psychique
du sujet, et un support important de ses interactions sociales.
Anorexie mentale et boulimie se manifestent par des modifi-
cationsdu comportement alimentaire et des symptmes psychiques.
Les modifications qualitatives et quantitatives du comportement
alimentaire peuvent aller jusqu mettre en jeu le pronostic vital.
Si les symptmes les plus voyants sont somatiques ou biologiques,
lorigine en est psychologique.
Les modles tiopathogniques actuellement retenus dans les
troubles du comportement alimentaire sont multifactoriels. Ils
associent des facteurs individuels (psychologiques et biologiques),
familiaux, et culturels.
Le traitement des troubles du comportement alimentaire doit
tre multifocal, incluant une prise individuelle somatique, psy-
chique et sociale et une prise en charge familiale. Tous ces
I-00-Q000
Troubles du comportement
alimentaire de lenfant et de ladulte
D
r
Nathalie Godart, D
r
Fabienne Perdereau, P
r
Philippe Jeammet
Service de psychiatrie de ladolescent et du jeune adulte, Institut mutualiste Montsouris, 75014 Paris
philippe.jeammet@imm.fr
I-3-Q42
533
Expliquer les principales modalits dune hygine alimentaire correcte.
Diagnostiquer une anorexie mentale et une boulimie.
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
Objectifs
Symptme
de dnutrition
et raction
des autres
FACTEURS RENFORANTS
Anorexie mentale en tant que trouble multifactoriel. Daprs Garner, 1993.
Figure
Famille
Insatisfaction
concernant
le poids
et la silhouette
Rgime
pour augmenter
estime et matrise
de soi
FACTEURS PRDISPOSANTS
individu (biologie, psychologie)
FACTEURS PRCIPITANTS
Culture
ref_jeammet 4/03/05 17:06 Page 533
534
sociaux). Une hygine alimentaire correcte doit mener bien
toutes ces fonctions. De plus, elle fournit des apports alimentaires
qualitatifs (protines, lipides, glucides, fibres alimentaires, eau,
minraux, vitamines) et quantitatifs (calories) prcis. Elle maintient
lquilibre du poids et des rserves nergtiques du sujet.
Les apports doivent tre adapts au sujet en fonction de son
activit, de son sexe et de la priode de sa vie (enfance, adolescence,
ge adulte, femme enceinte, sujet g). Sur le plan quantitatif,
lalimentation doit apporter environ 2 200 kcal pour une femme
de 60 kg entre 20 et 40 ans ayant une activit physique habituelle,
et 2 700 kcal pour un homme de 70 kg ayant les mmes carac-
tristiques. Sur le plan qualitatif, cet apport devrait se rpartir
en 8 12 % de protines, 30 % de graisses, au minimum 50 %
dhydrates de carbone de haut poids molculaire (sucres lents),
et au maximum 10 % dhydrates de carbone de bas poids mol-
culaire (sucres rapides). Les aliments doivent tre diversifis,
incluant des crales, des lgumes et des fruits varis, des produits
laitiers, de la viande, du poisson, des ufs, des graisses vgtales,
de leau (1,5 L/j en moyenne). Les repas devraient se dcomposer
en 5 squences : petit-djeuner (35 % des apports), collation (5-10 %),
djeuner (25-30 %), goter (5-10 %) et dner (25 %), chaque
repas devant durer un minimum de 20 minutes.
I-3 -Q42
Troubles du comportement alimentaire de lenfant et de ladulte
A Refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au-dessus
dun poids minimal normal pour lge et la taille (p. ex. perte de poids
conduisant au maintien du poids corporel moins de 85 % du poids
attendu, ou incapacit prendre du poids pendant la priode de
croissance, conduisant un poids infrieur 85 % du poids attendu).
B Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros,
alors que le poids est infrieur la normale.
C Altration de la perception du poids ou de la forme
de son propre corps, influence excessive du poids
ou de la forme corporelle sur lestime de soi, ou dni
de la gravit de la maigreur actuelle.
D Chez les femmes post-pubres, amnorrhe, cest--dire
absence dau moins 3 cycles menstruels conscutifs (une femme
est considre comme amnorrhique si les rgles ne surviennent
quaprs ladministration dhormones, par exemple strognes).
SPCIFIER LE TYPE
Type restrictif (restricting type) : pendant lpisode actuel
danorexie mentale, le sujet na pas, de manire rgulire,
eu de crises de boulimie ni recouru aux vomissements provoqus
ou la prise de purgatifs (laxatifs, diurtiques, lavements).
Type avec crises de boulimie/vomissements ou prise
de purgatifs (binge-eating/purging type) : pendant lpisode actuel
danorexie mentale, le sujet a, de manire rgulire, eu des crises
de boulimie et (ou) recouru aux vomissements provoqus ou la prise
de purgatifs (cest--dire laxatifs, diurtiques, lavements).
Anorexie mentale (anorexia nervosa)
Tableau 1
ANOREXIE MENTALE
tiopathognie
Lhypothse la plus consensuelle actuellement dveloppe est
que lanorexie mentale est un trouble du comportement alimentaire
dorigine multifactorielle. Elle rsulterait de facteurs prdisposants,
de facteurs dclenchants et de facteurs renforant le compor-
tement (figure).
Les facteurs prdisposants sont pour partie individuels
(personnalit prmorbide du sujet, dpression, anxit, dficit
cognitif et motionnel, fonctionnement psychologique), biolo-
giques (perturbations du systme srotoninergique), familiaux
(gntique, antcdents familiaux, relations familiales) et culturels
(minceur idalise). Parmi les facteurs dclenchant lanorexie
mentale, on note le rgime amaigrissant et les vnements de vie
stressants dont la sparation (sparation des parents, deuils).
Les facteurs prennes tablissent un vritable cercle vicieux.
De l, diverses hypothses se sont dveloppes selon les
coles thoriques (psychanalytique, systmique, comporte-
mentaliste). Selon la thorie psychanalytique, lanorexie men-
tale commence ladolescence, moment de reviviscence des
conflits infantiles, de reprise des conflits didentification. Lano-
rexie mentale masque une dpendance extrme autrui, et
aux parents en particulier. Selon la thorie systmique, elle
serait un symptme qui traduirait un dysfonctionnement fami-
lial lors de la rencontre avec ladolescence. Le symptme
anorexique exercerait alors une fonction de prservation de
lhomostasie familiale. Pour les cognitivistes, elle rsulterait
de la rencontre dune prdisposition gntique et dun vne-
ment : le rgime. Suite cette rencontre, le patient dvelop-
perait de nouveaux schmas cognitifs qui sautorenforceraient
et lui chapperaient.
Diagnostic clinique
La prvalence de lanorexie mentale varie entre 0,5 et 1 %
des filles adolescentes. Elle commence vers 17 ans. Elle est rare
chez le garon : 5 10 % des cas. Le diagnostic dAN se fonde
principalement sur la triade symptomatique des 3 A : un
Amaigrissement (important), une fausse Anorexie (qui est en fait
initialement une restriction volontaire), et une Amnorrhe,
primaire ou secondaire (disparaissant sous contraception
orale (20 30 % des cas). Les critres diagnostiques du DSM-IV
(plus complets) ont t adopts aprs un consensus international
(APA, 1994). Ils dfinissent deux types distincts danorexie
mentale (tableau 1).
Lamnorrhe et lamaigrissement, associs aux autres signes
de lanorexie mentale, permettent gnralement un diagnostic
rapide. Il faut y penser face une jeune fille maigre, sans am-
norrhe, mais sous contraception orale.
Le diagnostic est fond sur lexamen clinique. Les examens
biologiques font le bilan de la dnutrition et recherchent
des complications ou une cause organique en cas de doute
diagnostique.
CARACTRI STI QUES
535
Prsentation gnrale
Facis maci, anguleux, membres squelettiques (fonte musculaire), NFS : anmie, leuco-neutropnie avec lymphocytose relative
formes fminines effaces, hypertrichose, lanugu (hypoplasie de la moelle osseuse, carence en fer et/ou folates)
Cas svres : impossibilit de passer de la position assise
debout sans saider des mains (dnutrition causant la fonte musculaire)
Pleur, fatigue, intolrance au froid
Acrocyanose, froideur des extrmits, voire troubles trophiques
tat cardiaque et hmodynamique (dysautonomie par augmentation de lactivit parasympathique)
Bradycardie ECG : quasi constants : bradycardie sinusale (plus ou moins arythmie
Pression artrielle basse (dshydratation, hypovolmie) respiratoire) allongement du QT et inversion de londe T
Lorsque la dnutrition saccentue peuvent apparatre : des bradycardies
jonctionnelles, des troubles de conduction auriculo-ventriculaire,
des arythmies auriculaires et ventriculaires, tachycardie ventriculaire
et fibrillation ventriculaire
rechercher : signes dhypokalimie (lis des vomissements,
prise de laxatifs ou de diurtiques) de pricardite
Radiographie de thorax : silhouette cardiaque diminue
chographie cardiaque : paisseur des paroi diminue,
parfois panchement pricardique
Systme nerveux central
Confusion (dnutrition majeure) IRM : atrophie du tissu crbral rversible
Rarement : convulsion (substance blanche et grise : hypercortisolmie)
Hyponatrmie (potomanie)
Troubles digestifs : constants (diminution de la motricit digestive et des scrtions acides de lestomac)
Constipation Transaminases et bilirubine conjugue augmentes
Digestion difficile, ballonnements Statose hpatique lchographie
Hyperamylasmie
Troubles hormonaux
Amnorrhe, perte de la libido Fonction thyrodienne : T3, T4 et TSH normale
Ostoporose (hypercortisolmie, hypogonadisme responsables Fonction gonadotrope : hypo-strognie, baisse de la LH et FSH
dune augmentation de la rsorption et dune diminution de la formation Cortisolmie augmente
osseuse associes une carence en vitamine D et calcium) Hypoglycmie, hyponatrmie
Absorptiomtrie : diminution de la densit minrale osseuse
lvation des phosphatases alcalines
Autres
tat dentaire prcaire (caries, dchaussements dentaires) Panoramique dentaire
major par les vomissements
Calosits sur le dos des doigts
et hypertrophie des parotides
Dshydratation
tat dentaire prcaire (caries, dchaussement),
rosion de lmail
Pharingite, sophagite, gastrite,
reflux gastro-sophagien, ulcration
sophagienne, dilatation aigu
de lestomac, voire rupture gastrique,
syndrome de Mallory-Weiss
Hypokalimie (ECG)
Alcalose hyperchlormique (vomissements)
Acidose hyperchlormique (laxatifs)
Hyperamylasmie
Augmentation de la cratine et de lure,
insuffisance rnale fonctionnelle
SI GNES CLI NI QUES COMPLI QUANT LANOREXI E MENTALE EXAMEN PARACLI NI QUE
Signes cliniques et paracliniques dans lanorexie mentale*
Tableau 2A
COMPLI CATI ONS GNRALES COMPLI CATI ONS SPCI FI QUES COMPLI CATI ONS BI OLOGI QUES
Complications spciques des vomissements
Tableau 2B
R
Q

4
2
* Les mcanismes physiopathologiques et consquences somatiques sont rsums entre parenthses
536
1 - Histoire clinique
Outre la triade classique des trois A , sont mis en vidence,
des degrs variables, des comportements complexes lgard
de la nourriture, associant fascination et rpulsion. On retrouve
parfois des stratgies de contrle de poids autres que lanorexie
(hyperactivit, vomissements, prise de laxatifs, de diurtique,
rarement lavements), une peur permanente de grossir. Lestime
de soi est corrle la perte de poids. Le patient nie souvent
ses troubles quil ne peroit pas. On retrouve aussi une dimi-
nution des investissements sociaux au profit dun repli familial,
dun hyper investissement scolaire et des troubles associs :
potomanie, mrycisme ou kleptomanie (qui sont des signes de
gravit).
2-Examen psychiatrique
Il recherche les symptmes danorexie mentale, les lments
orientant vers un diagnostic diffrentiel et les consquences
psychiques de la dnutrition (obsessions, dpression, troubles
du sommeil). Il retrace lhistoire de la maladie et des symptmes
prsents, puis les antcdents psychiatriques personnels ou
familiaux.
3-Examen somatique
Lexamen clinique recherche les signes de gravit, au travers
de la dnutrition, par lvaluation de la perte de poids (poids
actuel/poids initial x 100) et de ltat actuel (indice de masse corpo-
relle [IMC = poids (en kg)/taille
2
(en m]). LIMC varie dans la popu-
lationpour un mme ge et en fonction de lge. Ainsi un IMC au
50
e
percentile est denviron 18 13 ans et 21 18 ans). Ltat
hmodynamique (qui peut expliquer une mort subite) et la ds-
hydratation sont aussi valus.
lexamen, on retrouve des signes aspcifiques lis la dnu-
trition ou aux comportements associs ; ils sont dtaills dans
les tableaux 2A et 2B.
Examens complmentaires
Les examens complmentaires doivent tre mis en place pour le
bilan de la dnutrition et en cas de doute diagnostique (tableau 3).
Diagnostics diffrentiels
En cas de signes dappel somatique, on recherche une tumeur
intracrbrale, un processus malin, une pathologie inflamma-
toire, infectieuse (tuberculose), digestive (maladie de Crohn), ou
endocrinienne (maladie dAddison, panhypopituitarisme).
Il faudra liminer des affections psychiatriques telles quun
tat dlirant associ une anorexie, un tat dpressif avec
amaigrissement.
Diagnostic de gravit
Lurgence peut mettre en jeu le pronostic vital, elle est
somatique ou psychiatrique.
Sur le plan somatique, le principal danger est une dfaillance
hmodynamique. Les facteurs majorant ce risque sont des signes
de gravit : un amaigrissement important (> 30 % du poids
thorique, ou BMI < 14), un amaigrissement rapide, un pouls
< 50/min, une PA < 9/5, une hypokalimie. Ces lments impli-
quent une hospitalisation.
cela sajoutent des lments cliniques (arrt des boissons,
tat dpuisement verbalis par la patiente, apathie, troubles de
la conscience, hypothermie, potomanie). De plus, des vnements
extrieurs peuvent prcipiter une dcompensation (tat infectieux
aigu, effort intense, altitude).
I-3 -Q42
Tous les patients
Numration formule sanguine et plaquettes Anmie, leuconeutopnie, thrombopnie
Ionogramme sanguin Hypokalimie
Alcalose/acidose hyperchlorhmique
Ure, cratinine, protinmie Dshydratation, insuffisance rnale fonctionnelle
Bilan thyrodien (pour certaines quipes) : T3, T4, TSH Baisse de la T3, T4 normale, TSH normale
Pour les patients trs dnutris
Glycmie Recherche dune hypoglycmie
Transaminases, bilirubine Hypertransaminasmie, hyperbilirubinmie
ECG Bradycardie, signes dhypokalimie, pricardite
Phosphormie, calcmie, magnsmie Hypophosphormie majore par la renutrition, hypocalcmie,
hypomagnsmie
Pour une dnutrition suprieure 6 mois
Bilan dentaire Caries
Absorptiomtrie osseuse Ostoporose
EXAMENS RSULTATS ATTENDUS
Anorexie mentale : examens complmentaires
Tableau 3
537
Sur le plan psychique, un tat dpressif majeur et un risque
suicidaire lev impliquent une hospitalisation.
Devant les signes de gravit dcrits ci-dessus, la patiente doit
tre hospitalise pour un bilan somatique (v. bilan biologique) et
psychiatrique (valuant ltat dpressif et le risque suicidaire).
En cas durgence somatique, on distingue 3 niveaux de
surveillance :
soit en ranimation pour les cas les plus graves (dfaillance
cardiorespiratoire) ;
soit dans une unit de soins intensifs (anomalies cardiaques et
[ou] ioniques) ;
soit encore dans un milieu hospitalier (mdecine ou psychiatrie).
BOULIMIE
tiopathognie
Plusieurs conceptions tiopathogniques, non exclusives les
unes des autres, ont t proposes pour apprhender ce trouble
selon diffrentes orientations thoriques.
Selon la thorie psychodynamique, la dpendance lentourage
est habituellement massive, avec une grande vulnrabilit aux
variations de la distance relationnelle, qui provoquent parfois des
ractions dpressives ou perscutives, une intolrance la frus-
tration et la solitude et une grande difficult sengager dans
un processus de changement de leurs conduites. Selon la thorie
cognitivo-comportementale, la boulimie a comme point de dpart
des distorsions cognitives concernant limage du corps dont le sujet
est particulirement insatisfait, ce qui amne une restriction
alimentaire drastique, un amaigrissement, auxquels sajoutent
des moments de fringale , dhyperphagie impulsive et des
crises de boulimie. Secondairement, lanxit, face ces com-
portements et la prise de poids, amne des stratgies de
contrle du poids (vomissements, laxatifs) qui soulagent les
symptmes anxieux et renforcent la conduite. Comme pour
lanorexie, lapproche systmique fait du sujet atteint le stigmate
du dysfonctionnement familial. La famille nest pas la cause du
trouble, mais ses modalits relationnelles peuvent participer
sa prennisation. Limplication de certains neurotransmetteurs
a t voque dans le dveloppement des conduites boulimiques
(srotonine et noradrnaline dont les mtabolismes pourraient
tre rguls par lemploi de certains antidpresseurs potentiel-
lement utiles dans le traitement du trouble).
Diagnostic clinique
La boulimie se dfinit comme la survenue dpisodes rpti-
tifs et incontrlables dhyperphagie (crises de boulime), suivis le
plus souvent par des stratgies de contrle du poids, telles que
vomissements, exercice physique ou prise de diurtiques, de
laxatifs ou de coupe-faim. Les crises comprennent plusieurs phases :
tout dabord une excitation pralable avec une sensation de
tension dsagrable, puis laccs de boulimie o le sujet engloutit
la hte des quantits normes de nourriture de composition
variable, enfin un arrt de lingurgitation provoqu le plus souvent
par un tat de malaise physique (cphales, nauses, douleurs
abdominales) associ un malaise psychologique (honte,
remords, sentiment davoir perdu le contrle de soi). Ces crises
sont suivies ou non de vomissements. Les sujets boulimiques ont le
plus souvent un poids normal, mais certains rpondent aux critres
dinsuffisance pondrale, voire danorexie mentale. Ils prsentent
rarement un excs pondral. Comme pour lanorexie, des critres
diagnostiques (DSM-IV) dfinissent cette pathologie (tableau 4).
La boulimie concerne 1 3 % des adolescentes et des jeunes
femmes et 10 fois moins de garons. Mais des crises peuvent
concerner jusqu 28 % des adolescentes et 20 % des adolescents
gs de 10 19 ans. Lge moyen de dbut de la boulimie se situe
entre 17 et 21 ans ; 20 36 % des boulimiques ont des antcdents
danorexie. Chez les sujets atteints de boulimie, diffrentes conduites
impulsives sont frquemment prsentes, comme des achats compul-
sifs, une kleptomanie ou des conduites sexuelles dbrides.
Lassociation du terrain, des crises de boulimie et des stratgies
de contrle du poids permettent le plus souvent un diagnostic positif
sans ambigut. La dmarche diagnostique repose sur lentretien
mdical, qui met en vidence des crises de boulimie et des stratgies
de contrle du poids. Sur le plan psychique, on retrouve souvent
une humeur dpressive ou dysphorique.
R
Q

4
2
A Survenue rcurrente de crises de boulimie (binge eating)
Une crise de boulimie rpond aux 2 caractristiques suivantes :
absorption, en une priode de temps limite (p. ex. < 2 h), dune quantit
de nourriture largement suprieure ce que la plupart des gens absorberaient
en une priode de temps similaire et dans les mmes circonstances
sentiment de perte de contrle sur le comportement alimentaire
pendant la crise (p. ex. ne pas pouvoir sarrter de manger, ou ne pas pouvoir
contrler ce que lon mange, ou la quantit que lon mange)
B Comportements compensatoires inappropris et rcurrents,
visant prvenir la prise de poids, tels que : vomissements provoqus,
emploi abusif de laxatifs, diurtiques, lavements, ou autres mdicaments ;
jene ; exercice physique excessif.
C A et B surviennent tous deux, en moyenne au moins 2 fois par semaine
pendant 3 mois.
D Lestime de soi est influence de manire excessive par le poids
et la forme corporelle. Le trouble ne survient pas exclusivement pendant
des pisodes danorexie mentale.
SPCIFIER LE TYPE
Type avec vomissements ou prise de purgatifs (purging type) : pendant
lpisode actuel de boulimie, le sujet a eu rgulirement recours aux vomis-
sements provoqus ou lemploi abusif de laxatifs, diurtiques, lavements.
Type sans vomissements ou prise de purgatifs (nonpurging type) :
pendant lpisode actuel de boulimie, le sujet a eu dautres comportements
compensatoires, inappropris, tels que le jene ou lexercice physique excessif,
mais il na pas eu rgulirement recours aux vomissements provoqus
ou lemploi abusif de laxatifs, diurtiques, lavements.
Boulimie (bulimia nervosa)
Tableau 4
CARACTRI STI QUES
538
Il faut penser ce diagnostic devant des vomissements dcrits
comme spontans mais rptitifs, une alcalose hypochlormique
inexplique, des douleurs type de reflux persistant malgr les
soins (a fortiori devant des lsions fibroscopiques sophagiennes
ou une fissuration de lsophage), des perturbations rnales
inexpliques (insuffisance rnale fonctionnelle le plus souvent),
un tat dentaire trs prcaire (boulimie ancienne), des callosits
sur les doigts (signe de Russell : souvent sur les majeurs, lies
aux irritations par les dents lors des vomissements itratifs), des
demandes itratives de diurtiques ou de laxatifs. Un examen
clinique complet est ncessaire, avec mesure du poids et de la
taille, calcul de lIMC (normal le plus souvent), prise du pouls, de
la tension, et lectrocardiogramme (ECG).
Un bilan biologique est prescrit la recherche des compli-
cations des vomissements : ionogramme sanguin, fonction rnale,
et dautres examens complmentaires, si lon suspecte des
complications (fibroscopie sophagienne, etc.), ou un diagnostic
diffrentiel.
Ce sont les vomissements et lhyperphagie qui expliquent les
manifestations physiques et paracliniques (tableau 2). Sur le plan
psychique, la boulimie saccompagne dune humeur dysphorique,
danxit et de conduites associes (scarifications, vols) lies
une instabilit et une impulsivit.
Diagnostics diffrentiels
Pour affirmer le diagnostic de boulimie, il est assez facile
dliminer les causes dhyperphagie secondaires dorigine orga-
nique : tumeur crbrale (frontale), pilepsie partielle, syndrome
dmentiel, endocrinopathie (hyperthyrodie, Cushing), syn-
drome de Kleine-Levin (prfrentiellement chez les adolescents
de sexe masculin qui associent des crises dhyperphagie, une
hypersomnie et des troubles du comportement sexuel).
Certaines hyperphagies peuvent tre rencontres dans dautres
troubles psychiatriques (accs maniaque, schizophrnie, psychose
infantile) et cest lors de lentretien psychiatrique que le diagnostic
de boulimie est limin.
Lentretien permet aussi de distinguer les crises de boulimie
du grignotage (ingestion rpte daliments sans culpabilit asso-
cie cette conduite ni comportements contre la prise de poids).
Lentretien permet aussi de diffrencier les crises de boulimie de
lhyperphagie alimentaire (surconsommation pendant les repas,
sans caractre incontrlable et incoercible).
Diagnostic de gravit
Plusieurs situations peuvent tre urgentes : les patientes trs
maigres ou maigres avec une mauvaise tolrance cardio-vasculaire
(pouls < 50) associe des vomissements (v. anorexie mentale),
et celles ayant des vomissements extrmement frquents (tat
de mal boulimique), causant une hypokalimie et (ou) avec des
troubles de conduction lECG (v. anorexie mentale).
Une hospitalisation est alors envisager en urgence pour
rhydratation et apport potassique per os ou en intraveineux
suivant le degr de lhypokalimie, avec surveillance du rythme
cardiaque.
La 3
e
situation urgente est celle dune patiente ayant un risque
suicidaire lev quil faut protger en lhospitalisant.
Devant les signes de gravit dcrits ci-dessus, une prise en
charge hospitalire doit tre ralise, avec mise en place dun
bilan somatique et psychiatrique (valuant ltat dpressif et [ou]
suicidaire). Les indications de surveillance et dorientation sont
similaires celles de lanorexie mentale.
PRISE EN CHARGE THRAPEUTIQUE
Anorexie mentale
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du
patient.
1 - volution naturelle
Lanorexie mentale volue sur plusieurs annes avant la gu-
rison ; 40 50 % dentre elles voluent vers la boulimie. Lano-
rexie mentale devient chronique dans 20 40 % des cas. Les
complications se majorent avec la dure dvolution, mais la
gurison est toujours possible, mme aprs 20 ans dvolution.
La gurison serait de 60 80 % des cas si on prend en compte
la classique triade symptomatique ; elle est rarement obtenue
avant 4 annes dvolution. En revanche, seulement 30 50 %
des sujets seront indemnes de toute pathologie psychiatrique.
Les complications somatiques des carences nutritionnelles, des
comportements visant maigrir, des complications psychologiques
lies aux dsinvestissements affectif et social de lanorexie, se
majorent avec la dure dvolution des troubles. La dpression et
lestroubles anxieux sont trs frquents chez les sujets anorexiques
mentaux (plus de 60 % des cas). Les principaux facteurs de
mauvais pronostic sont : un long dlai avant le dbut des soins,
la prsence de vomissements et de crises de boulimie, une perte
de poids trs importante au dbut des soins, des difficults relation-
nelles parent-enfant avant lanorexie mentale, lge de dbut
(prpubre et dbut tardif), des anomalies dveloppementales
prmorbides, un chec des traitements antrieurs.
I-3 -Q42
Trouble des conduites
alimentaires
Agman G, Corcos M, Jeammet P
EMC (Paris-France),Psychiatrie,
1994, 37-350-A-10, 16 p
Anorexie mentale
Origines et prise en charge
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Les trois fonctions
du comportement alimentaire
(nutritionnelle, symbolique
et sociale)
Guy Grand B, Le Barzic M
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of Anorexia nervosa
Garner D
The Lancet, vol. 341 :
June 26, p1631-1635 1993
Pour en savoir plus
539
2-Stratgie thrapeutique
Le traitement des anorexies mentales peut senvisager soit
en ambulatoire soit en hospitalisation (avec ou sans sparation
familiale, selon les coles), en fonction de la gravit somatique
et (ou) psychiatrique de la situation.
Compte tenu du retentissement somatique de ce trouble, le suivi
psychiatrique doit tre complt par un suivi mdical rgulier.
La prise en charge doit tenir compte de la symptomatologie
alimentaire (suivi nutritionnel), des consquences de la dnutri-
tion, du trouble psychologique et des interactions familiales
autour de lanorexie. Elle est adapte en intensit et en qualit
pour chaque sujet, en fonction de son tat.
Limplication de la famille est fondamentale en tant quallie
thrapeutique, lors de consultations psychiatriques parent-ado-
lescent et pouvant tre complte par une thrapie familiale.
Les mdicaments (anxiolytiques, antidpresseurs) nont dintrt
quen traitement dappoint des troubles anxieux ou dpressifs
caractriss. Seules les thrapies (individuelles et familiales) ont
fait la preuve de leur efficacit dans lanorexie mentale.
3-Surveillance
Sur le plan psychique, lvaluation du suivi doit inclure ltat thy-
mique, les ides suicidaires, le niveau danxit (troubles obses-
sionnels compulsifs, tat anxieux), lvolution du dni des troubles,
de lalliance thrapeutique et lvolution des symptmesalimentaires.
Sur le plan somatique, le BMI (body mass index) est un lment
fondamental de suivi du patient qui doit tre pes chaque
consultation. Il faut aussi quantifier lactivit et les boissons absor-
bes. La frquence du suivi ambulatoire doit tre intensifie en
cas de perte de poids. Ltat cardio-vasculaire est le 2
e
lment
cl de surveillance (pouls, tension, ECG).
En cas de perte de poids importante, de vomissements, de
potomanie ou de symptmes les voquant, pratiquer un bilan
biologique incluant au minimum ionogramme sanguin, cratini-
nmie et NFS (numration formule sanguine).
Outre la progression du poids, une surveillance mdicale sim-
pose la recherche dune dfaillance cardiaque congestive, et
mesure du pouls, de la pression artrielle, de la temprature, de
lionogramme incluant le phosphore, la recherche ddmes et
de symptmes gastro-intestinaux.
En cas de dnutrition svre ou de troubles ioniques, une sur-
veillance cardiaque par monitoring simpose (si poids < 70 % du
poids thorique) surtout la nuit, en raison de bradycardie nocturne.
Le lieu de surveillance doit tre adapt ltat du patient. Lactivit
physique doit tre limite.
Au long cours, la dnutrition et les dsordres mtaboliques ont
des consquences sur ltat gnral de la patiente : il faut souligner
les risques de caries, de complications dentaires, dostoporose
avec fracture, de strilit en cas de maigreur chronique, de colo-
pathie en cas dusage excessif de laxatifs, dinsuffisance rnale
chronique du fait dune hypokalimie chronique.
Tous les risques de complications aigus ou chroniques de la
dnutrition et des conduites associes ainsi que lintrication de ses
troublespsychiques et physiques, doivent tre expliqus au patient.
Enfin, il faut lui faire comprendre qu une priode cl comme
celle de ladolescence, cest son avenir physique, psychique et
social qui est menac par ses troubles.
Boulimie
1 - volution
La boulimie volue sur plusieurs annes selon 3 modalits :
50 % des patients samliorent avec le temps et les symptmes
finissent par disparatre, 30 % vont mieux, mais certains symp-
tmes persistent et 20 % ne samliorent pas.
Les complications de la boulimie sont de 2 types : physiques
et psychiques.
Les complications physiques les plus svres surviennent quand
les conduites de vomissement sont frquentes (v. Anorexie mentale).
Labus de laxatifs peut se compliquer de troubles de la motilit
colique et dune mlanose colique et (cas du sirop dipca) de
cardiomyopathie et de myopathie priphrique, dhypomagn-
smie et dhypophosphatmie. Les troubles boulimiques sont
aussi associs une hypofertilit et une perturbation des cycles
menstruels (rgles irrgulires et peu abondantes) et, moyen
terme, une atteinte osseuse type dostoporose prcoce.
La boulimie, sur le plan psychique, se complique souvent de
dpression, de troubles anxieux, disolement social, de tentatives
de suicide, dalcoolisme.
Les patients ont un meilleur pronostic sils ont peu de
symptmes, un bon niveau de fonctionnement social lors de la
mise en place du traitement, un ge de dbut ladolescence.
Les facteurs pronostiques pjoratifs sont : une longue dure
dvolution, une svrit de la conduite, un BMI bas, une obsit
R
Q

4
2
Anorexie mentale et boulimie sont des troubles
observs ladolescence et au dbut de lge adulte,
priode o un malaise psychique sexprime bien souvent
par un trouble du comportement.
Ces troubles du comportement alimentaire peuvent mettre
en jeu le pronostic vital du fait danomalies somatiques
lies une dnutrition majeure, de conduites associes,
de conduites risque ou dun raptus suicidaire.
La morbidit somatique et sociale long terme,
au-del mme des troubles du comportement alimentaire,
est importante.
Un dpistage et une prise en charge prcoce
et continue, sur plusieurs annes, sont fondamentaux
afin dobtenir un meilleur pronostic.
Anorexie mentale et boulimie ncessitent une coordination
importante entre mdecins somaticiens et psychiatres,
le traitement du versant psychique et du versant somatique
sont tous deux indispensables et se potentialisent lun lautre.
POINTS FORTS
retenir
540
prmorbide, une importante distorsion de limage corporelle, une
personnalit borderline , une grande impulsivit, une mauvaise
adaptation sociale, une grande mfiance dans les relations
interpersonnelles et un antcdent de tentative de suicide.
2-Stratgie thrapeutique
Il existe plusieurs modalits thrapeutiques qui pourront tre
associes entre elles. Mais un seul mdecin, psychiatre, doit arti-
culer et coordonner les soins, au vu des difficults de son patient.
Schmatiquement, les 3 principaux objectifs de la prise en charge
sont de rduire, voire supprimer, les crises boulimiques et les
comportements alimentaires anarchiques, de surveiller labsence
dapparition de complications, et de proposer un traitement de
fond des difficults dans ltablissement de la personnalit.
Le suivi somatique porte sur la recherche de complications
ventuelles et leur traitement (v. complications).
Une rducation nutritionnelle et dittique doit tre mise en
place. Une prise en charge psychothrapique individuelle et (ou)
familiale peut tre instaure (comportementale et cognitive ou
analytique), et des thrapies de groupes peuvent tre proposes.
Dans certains cas, des thrapies familiales, des techniques de
relaxation, ou un suivi psychomoteur, peuvent tre des appoints
intressants.
Les antidpresseurs srotoninergiques sont le traitement mdica-
menteux le plus utilis dans la boulimie. Ils peuvent tre proposs
pour des troubles dpressifs (6 mois au minimum) et pour diminuer
les crises sur quelques semaines (ensuite, on observe un chappement).
Les patients boulimiques ont souvent une avidit importante
pour les soins quils sont tents de commencer, mais dans lesquels
ils ont des difficults sengager dans une continuit. Le rfrent
doit les inciter poursuivre pendant plusieurs annes les soins qui
ont t mis en route. I
I-3 -Q42
MINI TEST DE LECTURE
Le pic de frquence de lanorexie mentale
est ladolescence.
La boulimie est plus frquente chez les garons.
Le diagnostic danorexie mentale est clinique. 3
2
1
A / VRAI OU FAUX ?
Dans les tats de dnutrition grave lis lanorexie
mentale le pronostic vital nest jamais en jeu.
Lhypokalimie est une consquence
des vomissements.
Un amaigrissement rapide est plus grave
quun amaigrissement progressif.
Le traitement de lanorexie mentale
et de la boulimie se conoit sur plusieurs annes.
4
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Concernant lanorexie mentale on peut dire que :
La mortalit est denviron 10 % 10 ans
dvolution.
La boulimie peut survenir dans le tableau clinique
aprs quelques annes dvolution.
La gurison peut toujours survenir
mme aprs 20 ans dvolution.
Lvolution se fait toujours vers la psychose.
Les soins sont exclusivement psychiatriques. 5
4
3
2
1
C / QCM
R p o n s e s : A : V , F , V / B : F , V , V , V / C : 1 , 2 , 3 .
MINI TEST DE LECTURE de la QUESTION 183 p. 565
Une valuation psychologique est systmatique
lors de lexamen initial.
Le dpt dune plainte est obligatoire.
2
1
A / VRAI OU FAUX ?
Les examens des enfants de moins de 3 ans
doivent obligatoirement tre raliss sous anesthsie
gnrale.
Un examen gnital normal limine le diagnostic
de violence sexuelle.
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Parmi les signes suivants, lesquels sont vocateurs
dune agression sexuelle ?
Prsence dun corps tranger urtral.
dme prputial.
Cryptorchidie.
Torsion testiculaire. 4
3
2
1
C / QCM
R p o n s e s : A : V , F / B : F , F / C : 1 , 2 .
1 835
PARTIE I / MODULE 3
Q 39
Troubles du comportement
de ladolescent
P
r
Daniel Bailly
1
, D
r
Marie-Brengre de Chouly de Lenclave
2
1. Fdration de psychiatrie de lenfant et de ladolescent, hpital Sainte-Marguerite, 13009 Marseille
2. Service de psychiatrie de lenfant et de ladolescent, clinique Fontan, centre hospitalier rgional universitaire, 59037 Lille Cedex
L
e comportement dun sujet se dfinit par sa manire dtre
habituelle ou occasionnelle, dagir dans son milieu et sur son
milieu, de ragir aux modifications de celui-ci. Le terme
conduite est aussi gnralement employ dans ce sens. Toute
personnalit, normale ou pathologique, sexprime travers les
comportements du sujet. Cest dire demble lhtrognit dun
tel chapitre qui va ncessairement regrouper des conduites et
des comportements trs divers. On pourrait mme y inclure
presque toute la psychopathologie de ladolescent, dans la
mesure o celle-ci a toujours des manifestations extrieures.
Quoi quil en soit, lhabitude a t prise de regrouper sous
les termes troubles du comportement les symptmes qui
sexpriment dans la sphre de lagir et qui mettent en cause les
relations actuelles de ladolescent avec son entourage. En effet,
ce sont des troubles qui provoquent toujours des ractions
dans lentourage, qui mettent en cause les parents et les ensei-
gnants dans leurs attitudes ducatives, parfois le groupe social
tout entier et en particulier la loi et le systme judiciaire. De ce
fait, ils motivent trs frquemment la consultation, quelle que
soit la structure psychopathologique de ladolescent.
Dun point de vue descriptif, les classifications retiennent
habituellement sous ce terme le Trouble hyperactivit avec dfi-
cit de lattention (THADA) et les comportements dits perturba-
teurs : le trouble des conduites (TC) et le trouble oppositionnel
avec provocation (TOP). Des tudes ont dailleurs montr que les
symptmes dfinissant ces diffrents troubles taient troite-
ment corrls, ce qui peut expliquer leur association frquem-
ment observe chez un mme adolescent, mais ce qui pose
aussi le problme de leurs limites diagnostiques.
DU NORMAL AU PATHOLOGIQUE
TROUBLES DU COMPORTEMENT
ET DVELOPPEMENT
Ladolescence est une priode de transition marque par
dimportants remaniements affectant essentiellement et succes-
sivement le corps, la pense, la vie sociale et la reprsentation
iOBJECTIFSi
Expliquer les caractristiques
comportementales et psychosociales
de ladolescent normal.
Identifier les troubles du
comportement de ladolescent
et connatre les principes
de la prvention et de la prise
en charge.
POINTS FORTS
> Les troubles du comportement de ladolescent ne constituent pas une catgorie homogne :
ni sur le plan clinique, ce chapitre regroupant des conduites et des comportements
divers pouvant sassocier dautres troubles ;
ni sur le plan tiologique, le dterminisme de ces troubles dpendant de nombreux
facteurs dont le poids respectif va varier dun sujet lautre ;
ni sur le plan thrapeutique, les stratgies daide et de soins proposes tant nombreuses
et devant tre adaptes chaque cas particulier.
comprendre
ref16_Bailly16_1835 30/10/03 11:23 Page 1835
1 836
de soi. Le processus dveloppemental inscrit dans cette
priode implique la ncessit pour ladolescent de tester et
de modifier ses attitudes et ses comportements au fur et
mesure de son volution et des interactions vcues avec son
environnement. Cet apprentissage par essais et erreurs
revt une importance majeure pour son avenir : il permet la-
dolescent de dcouvrir puis dlaborer son propre systme de
valeurs sociales travers la prise de conscience de soi et laffir-
mation de son identit ; il lui permet datteindre la fois le senti-
ment dindividualisme et dintgration sociale. Cette volution
constante entrane des difficults spcifiques et fournit lado-
lescent des modalits dexpression particulires, variables dans
le temps.
Ainsi, les transformations inhrentes chaque domaine
saccompagnent-elles dun certain nombre de tches dvelop-
pementales, cest--dire de ralisations psychologiques qui
revtent un caractre impratif et un aspect durgence un
moment prcis du dveloppement. Ce concept de tche dve-
loppementale permet de dcrire les accomplissements
psychosociaux qui simposent tous les individus lors des pro-
gressives tapes de son dveloppement. Cest dire aussi que le
dveloppement de tout adolescent tmoigne certains
moments dune discordance entre ses diffrentes lignes
maturatives, lorigine de comportements de maturit
ingale.
Le diagnostic de troubles du comportement devra tenir
compte du niveau de dveloppement atteint par ladolescent.
Plus que la nature mme des comportements observs, cest
leur ge de survenue, leur intensit, leur dure anormalement
prolonge, leur retentissement sur le fonctionnement de lado-
lescent qui indiqueront leur caractre pathologique. Se pose ici
le problme de la dtermination du seuil permettant de dfinir la
ligne de partage entre le normal et le pathologique. Chez lado-
lescent, la distinction entre les stress normaux temporaires et
les troubles psychiques peut tre difficile si lon ne prend en
considration quun phnomne isol, une conduite ou un com-
portement donn : seule lvaluation du fonctionnement global
de la personnalit permet en gnral de saisir les interfrences
et de prciser le risque dentrave de la poursuite de lvolution
vers lge adulte.
TROUBLES DU COMPORTEMENT
ET ENVIRONNEMENT
Il est vident que lvaluation du normal et du pathologique
dans le fonctionnement dun adolescent ne saurait ignorer le
contexte environnemental. Chez ladolescent, la demande de
soins est en gnral issue dun adulte face un comportement
perturb, ou jug comme tel, de ladolescent. Certes, ce com-
portement peut tmoigner chez ladolescent de perturbations
plus ou moins profondes. Mais de nombreux comportements
jugs pathologiques par lentourage apparatront aussi en
ralit soit comme lexpression de lvolution de ladolescent,
soit comme le signe dune protestation saine, ou encore comme
le signe de la pathologie de lentourage. Le rapport lagir int-
gre dans son laboration et sa socialisation non seulement
celui qui agit, mais aussi celui devant qui, avec qui, sur qui, pour
qui on agit. Le rapport lagir se trouve ainsi subordonn aux
impratifs socioculturels propres chaque milieu et un mme
comportement peut avoir un sens trs diffrent selon quil sur-
vient chez un adolescent bnficiant dun apport familial satis-
faisant ou au contraire chez un adolescent vivant au milieu dune
dsorganisation gnrale.
Par ailleurs, les comportements des adolescents sont large-
ment domins par la notion subjective de conformit la nor-
malit suppose. Les pressions sociales de conformit aux
modles idaux, vhiculs par la culture et les mdias et, de
faon plus contraignante encore, par le groupe des pairs du
mme ge ( ladolescence, les comportements sont largement
dtermins par le groupe), peuvent rendre compte de limpor-
tance aujourdhui chez les adolescents de certains comporte-
ments. Cependant, si les comportements des adolescents pren-
nent place dans un univers familial et culturel donn auquel ils
sont souvent emprunts, ladolescent leur donne aussi un autre
sens, propre son ge, ses intrts et ses difficults.
Cest dire que le choix de tel ou tel comportement par rapport
toute autre forme dexpression symptomatique savrera tou-
jours hautement significatif et informatif, non seulement par
rapport ladolescent lui-mme, mais aussi dans ce quil indique
de son mode de relation lentourage : les troubles du compor-
tement de ladolescent ne peuvent tre compris que dans un
contexte individuel et environnemental particulier chaque
sujet, o ils prennent sens.
DONNES PIDMIOLOGIQUES
Les chiffres retrouvs dans la littrature varient considra-
blement dune tude lautre, principalement du fait de lhtro-
gnit des populations tudies et de la diversit des moyens
dvaluation utiliss.
La prvalence du THADA est estime entre 3 et 5 % chez les
enfants dge scolaire. Si le trouble dbute, par dfinition, avant
lge de 7 ans, les symptmes du THADA, en particulier les
manifestations dhyperactivit et dimpulsivit, tendent dimi-
nuer dintensit avec lge. Globalement, une rmission totale
du trouble est observe dans 20 % des cas environ, le plus sou-
vent ladolescence, une stabilit du trouble dans 40 % des cas
environ, et une aggravation dans 40 % des cas environ. Toutes
les tudes saccordent sur la trs nette prdominance mascu-
line du THADA, avec une rpartition allant de 4 9 garons
pour 1 fille.
Le TC reprsente le premier diagnostic retrouv en popula-
tion clinique. Sa prvalence est estime entre 6 et 16 % chez les
garons et entre 2 et 9 % chez les filles.
La prvalence du TOP est estime entre 2 et 16 %. Des don-
nes suggrent que le TOP pourrait reprsenter une forme rela-
tivement mineure du TC, celui-ci tant souvent prcd dun
TOP. Ainsi, le TOP apparat-il plus frquent chez les enfants gs
de moins de 10 ans, contrairement au TC, plus frquemment
observ chez ladolescent.
Troubles du comportement de ladolescent
ref16_Bailly16_1835 30/10/03 11:23 Page 1836
1 837
DIAGNOSTIC POSITIF
TROUBLE HYPERACTIVIT
AVEC DFICIT DE LATTENTION
La caractristique essentielle du THADA (encore parfois
appel trouble hyperkintique) consiste en la persistance de
signes et de symptmes dinattention et (ou) dhyperactivit-
impulsivit plus frquents et plus svres que chez la plupart
des sujets ayant atteint le mme niveau de dveloppement.
Certains de ces signes ou de ces symptmes doivent avoir t
prsents avant lge de 7 ans. Ils doivent entraner un certain
degr de gne fonctionnelle dans au moins 2 types denvironnement
diffrents (par exemple la maison et lcole) et tre responsables
dune altration cliniquement significative du fonctionnement de
ladolescent.
Les perturbations de lattention se manifestent par linter-
ruption prmature des tches entreprises et leur abandon
dans un tat inachev. Ladolescent ne se tient pas suffisam-
ment son travail pour le terminer, il a du mal organiser et
achever ses tches correctement, passant frquemment dune
activit une autre. Il donne souvent limpression de ne pas
couter quand on lui parle, se laisse facilement distraire par des
stimulus extrieurs, avec des oublis frquents. Lhyperactivit
est responsable dune agitation excessive, tout particulirement
dans les situations qui exigent un certain calme. Ladolescent a
du mal rester assis, il remue et se tortille sur son sige, il dam-
bule dans la pice, parle sans arrt ou fait beaucoup de bruit,
manipule sans cesse des objets. Il agit comme sil tait mont
sur ressorts . Limpulsivit se traduit par des rponses prcipi-
tes aux questions avant mme quon ait termin de les poser,
par des commentaires faits la place dun autre, par limpossibi-
lit dattendre son tour dans les activits de groupe. Ladolescent
interrompt souvent les autres dans leurs activits, fait irruption
dans les conversations.
Le DSM-IV (Association amricaine de psychiatrie) distingue
3 formes cliniques en fonction de la symptomatologie prdomi-
nante : le type inattention prdominante, le type hyperactivit-
impulsivit prdominante et le type mixte.
Les tudes catamnestiques suggrant que le devenir lado-
lescence ou lge adulte peut tre influenc pour une large
part par lassociation du trouble un comportement agressif,
dlinquant ou dyssocial, la CIM-10 (Organisation mondiale de la
sant) distingue les perturbations de lactivit et de lattention,
et le trouble hyperkintique associ un trouble des conduites
(cette dernire forme clinique tant retrouve dans plus de 50
60 % des cas).
TROUBLE DES CONDUITES
La caractristique essentielle du TC est un ensemble de
conduites, rptitives et persistantes, dans lequel sont bafous
les droits fondamentaux dautrui ou les normes et rgles sociales
correspondant lge du sujet. Les perturbations du comporte-
ment doivent entraner une altration cliniquement significative
du fonctionnement de ladolescent.
Le diagnostic repose sur la prsence de conduites telles que :
manifestations excessives de bagarres et de tyrannie, cruaut
envers des personnes ou des animaux, destruction des biens
dautrui, conduites incendiaires, vols, mensonges rpts, cole
buissonnire et fugues, crises de colre et dsobissance anor-
malement frquentes et graves. Ces conduites dpassent large-
ment le cadre des mauvais tours ou mauvaises blagues
ou celui des attitudes habituelles de rbellion des adolescents.
Des actes dyssociaux ou criminels isols ne sont pas non plus
suffisants pour porter ce diagnostic.
Le DSM-IV distingue plusieurs formes cliniques :
en fonction de lge de survenue, avant ou aprs 10 ans ;
en fonction de la svrit du trouble et de limportance des
dommages occasionns autrui : lger, moyen, svre.
Dans la CIM-10, sont prises en compte les conditions de surve-
nue du trouble :
le TC limit au milieu familial survient presque toujours dans
un contexte de grave perturbation des relations entre ladoles-
cent et un ou plusieurs membres de sa famille ;
le TC de type mal socialis saccompagne dune altration
globale et significative des relations de ladolescent avec les aut-
res adolescents ;
le TC de type socialis se manifeste chez des adolescents
habituellement bien intgrs dans leur groupe dge (dlin-
quance de groupe , actes antisociaux commis en bande ).
TROUBLE OPPOSITIONNEL AVEC PROVOCATION
La caractristique essentielle du TOP est un ensemble de
comportements persistants, ngativistes, hostiles ou provoca-
teurs. Ces comportements doivent survenir plus frquemment
quon ne lobserve habituellement chez des sujets dge et de
niveau de dveloppement comparables dans un mme contexte
socioculturel. Ils doivent entraner une altration cliniquement
significative du fonctionnement de ladolescent.
Peu cooprants, rsistants lautorit, les adolescents
atteints de ce trouble contestent frquemment ce que disent les
adultes. Ils dfient souvent activement les ordres ou les rgles.
Ils agacent dlibrment les autres. Ils sont habituellement col-
riques, rancuniers et susceptibles, et accusent facilement les
autres dtre responsables de leurs propres erreurs ou de leur
mauvaise conduite. Peu tolrants la frustration, ils se mettent
facilement en colre et se montrent souvent mchants, vindica-
tifs et pleins de ressentiment. Leur comportement a typique-
ment une allure provocatrice, ce qui entrane souvent des
confrontations.
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
Pris sparment, les signes et les symptmes qui dfinissent
les troubles du comportement apparaissent en fait peu
spcifiques et peuvent tre retrouvs dans de nombreux autres
troubles mentaux : retard mental et troubles envahissants du
dveloppement, schizophrnie et autres troubles psychotiques,
troubles de lhumeur (dpression, dysthymie, manie), troubles
ref16_Bailly16_1835 30/10/03 11:23 Page 1837
1 838
anxieux (anxit gnralise, anxit de sparation), troubles
lis lutilisation de substances. Cest dire quil convient de sas-
surer que les signes et les symptmes observs ne peuvent pas
tre mieux expliqus par la prsence de lun de ces troubles. Les
troubles du comportement peuvent cependant aussi se surajou-
ter ces troubles.
CARACTRISTIQUES ASSOCIES
ET COMORBIDIT PSYCHIATRIQUE
La prsence dun trouble du comportement doit systmati-
quement faire rechercher dautres troubles associs. Cette
recherche doit tre dautant plus soigneuse quelle est rendue
difficile par le fait que les troubles du comportement apparais-
sent souvent au premier plan du tableau clinique (des tudes ont
montr quun entretien libre pouvait ignorer jusqu 60 % des
dpressions associes au TC).
RETARD MENTAL
Si les adolescents atteints dun THADA peuvent prsenter
tous les degrs de dveloppement intellectuel, la mesure de
lefficience intellectuelle par les tests standard retrouve fr-
quemment chez eux une dissociation importante entre le QI
(quotient intellectuel) verbal et le QI performance. La diminu-
tion du QI verbal apparat significativement lie la dimen-
sion hyperactivit-impulsivit. Ces donnes doivent tre pri-
ses en compte dans linterprtation des rsultats (les
symptmes du THADA pourraient expliquer 3 10 % de la
variance du QI).
Dun autre ct, de nombreux signes et symptmes du
THADA, du TC et du TOP peuvent tre retrouvs chez les adoles-
cents prsentant un fonctionnement intellectuel limite ou un
retard mental. Ces adolescents sont souvent dcrits comme
gocentriques, centrs sur eux-mmes mais suggestibles, cr-
dules, mythomanes, impulsifs, instables, intolrants aux frustra-
tions, adoptant selon les cas des attitudes de repli ou de passi-
vit, dopposition ou de compensation inadapte. Si le
diagnostic additionnel de troubles du comportement ne peut
tre retenu que lorsque les symptmes en question sont exces-
sifs pour lge mental de ladolescent, il nen reste pas moins que
la prvalence de ces troubles, parmi les enfants et les adoles-
cents atteints de retard mental, apparat 3 4 fois plus leve
que dans la population gnrale.
TROUBLES DE LA COMMUNICATION
Des antcdents de troubles de la communication sont retrouvs
chez 10 55 % des adolescents prsentant un THADA, alors que
la prvalence de ces troubles en population gnrale est esti-
me entre 2 et 25 %. Cette diffrence apparat essentiellement
lie la frquence leve des troubles du langage de type
expressif associs au THADA.
Inversement, environ 15 35 % des adolescents ayant ou
ayant eu un trouble de la communication prsenteraient
galement un THADA.
TROUBLES DES APPRENTISSAGES
Des antcdents de troubles des apprentissages (troubles de
la lecture, du calcul et [ou] de lexpression crite) sont galement
retrouvs chez 10 40 % environ des adolescents ayant un
THADA.
Des troubles de la communication et des troubles des
apprentissages sont aussi frquemment retrouvs chez les ado-
lescents prsentant un TC ou un TOP. Ce rsultat serait en fait
principalement li la forte comorbidit observe entre le TC ou
le TOP et le THADA. Cest dire quil convient de rechercher syst-
matiquement un THADA devant tout adolescent prsentant un
TC ou un TOP associ des dficits cognitifs ou instrumentaux.
TROUBLES DU CONTRLE SPHINCTRIEN
Des antcdents dencoprsie et (ou) dnursie sont plus
frquemment retrouvs chez ces adolescents que dans la popu-
lation gnrale.
TROUBLES DU SOMMEIL
Des troubles du sommeil persistants, type dinsomnie, sont
retrouvs chez environ 50 60 % des adolescents prsentant
un THADA. Cette prvalence apparat significativement plus le-
ve que celle retrouve en population gnrale (environ 25 %).
Ces troubles du sommeil (difficults dendormissement, veils
intra-sommeil frquents) seraient manifestes ds le plus jeune
ge dans plus de 50 % des cas.
TICS
Un THADA et (ou) un TC sont frquemment retrouvs chez
les adolescents prsentant une maladie de Gilles de la Tourette.
TROUBLES SOMATOFORMES
Des tudes montrent que les adolescents prsentant des
troubles du comportement rapportent plus de plaintes soma-
tiques (cphales, douleurs abdominales, etc.) que les autres,
lesquelles peuvent justifier un diagnostic additionnel de trouble
somatisation. Ce trouble est retrouv chez environ 25 % des
garons et 35 % des filles prsentant un THADA. Il est aussi sou-
vent mentionn dans lvolution du TC.
TROUBLES ANXIEUX
Lassociation troubles anxieux-THADA concerne environ 25
% des adolescents prsentant lun ou lautre de ces troubles, les
plus frquents tant le trouble anxit gnralise et le trouble
anxit de sparation. Plusieurs travaux plaident en faveur
dune relation privilgie entre dficit de lattention et troubles
anxieux (la dimension hyperactivit-impulsivit tant plus lie
au TC).
Globalement, plusieurs tudes suggrent que les troubles
anxieux pourraient avoir une influence protectrice vis--vis des
comportements antisociaux se produisant notamment lext-
rieur de la famille. Les garons qui prsentent un TC associ un
trouble anxieux sont significativement moins dviants que ceux
ayant un TC isol. Les taux de rcidives chez les jeunes
ref16_Bailly16_1835 30/10/03 11:23 Page 1838
1 839
dlinquants ayant un niveau danxit lev seraient ainsi plus
faibles que chez les jeunes dlinquants non anxieux. Le trouble
anxit de sparation semble toutefois avoir une action inhibi-
trice sur les actes antisociaux moindre par rapport au trouble
anxit gnralise, notamment en ce qui concerne les compor-
tements antisociaux observs lintrieur de la famille. Dans la
CIM-10, lassociation TC-anxit doit tre cote trouble mixte
des conduites et des motions . Cette catgorie diagnostique
particulire a t individualise en raison de son importance
tiologique et thrapeutique potentielle.
TROUBLES DE LHUMEUR
La prsence de symptmes dpressifs, tels que faible estime
de soi, autodprciation, dmoralisation, dysphorie ou dysthy-
mie est frquente, et plusieurs auteurs sinterrogent sur la ques-
tion de savoir si ces symptmes doivent tre considrs comme
une composante du THADA ou comme une consquence des
comportements perturbateurs. Quoi quil en soit, lassociation
dpression majeure-THADA concerne en moyenne 25 % des
adolescents prsentant lun ou lautre de ces troubles. De mme,
environ 6 10 % des adolescents ayant un THADA prsente-
raient un trouble bipolaire, le diagnostic diffrentiel entre
THADA et troubles affectifs de type maniaque savrant parfois
difficile.
La frquence de lassociation entre conduites antisociales,
humeur dpressive et dpression chez ladolescent est une don-
ne connue depuis longtemps, au point que certains auteurs ont
pu affirmer que trouble de lhumeur et TC taient 2 conditions
insparables chez ladolescent. La prvalence du TC et du TOP
est 3,5 9,5 fois plus leve chez les adolescents dprims que
chez les adolescents non dprims. La frquence de la dpres-
sion chez les adolescents prsentant un TOP ou un TC est aussi
augmente. Ces donnes ont conduit les experts de la CIM-10
individualiser au sein de la catgorie diagnostique troubles
mixtes des conduites et des motions une entit clinique parti-
culire appele trouble des conduites avec dpression.
TROUBLES PSYCHOTIQUES
Un TC ou un TOP est retrouv chez environ 30 % des adoles-
cents schizophrnes. De mme, des troubles du comportement
sont frquemment rapports dans les antcdents des sujets
qui vont dvelopper une schizophrnie la fin de ladolescence
ou au dbut de lge adulte. Cest dire que devant tout adoles-
cent prsentant un TOP ou un TC, il convient de rechercher dau-
tres signes pouvant faire suspecter une volution vers un trou-
ble psychotique (histoire prmorbide marque par des retards
de dveloppement, dficits cognitifs, bizarrerie des comporte-
ments, mfiance et susceptibilit excessives, difficults relation-
nelles et dadaptation sociale).
TROUBLES LIS LUTILISATION
DE SUBSTANCES
Lassociation troubles lis lutilisation de substances-
THADA apparat frquente ladolescence, probablement
en raison de la forte comorbidit observe entre THADA et TC.
Le TC est en effet lun des facteurs les plus prdictifs de la surve-
nue dun abus ou dune dpendance lalcool ou aux drogues
(25 55 % des adolescents prsentant un TC dvelopperaient
un trouble li lutilisation de substances). Certains auteurs sin-
terrogent mme sur le caractre artificiel de la diffrenciation
entre TC et troubles lis lutilisation de substances, labus dal-
cool et (ou) de drogues pouvant sintgrer dans lensemble des
manifestations du TC. Des tudes suggrent que les troubles lis
lutilisation de substances et le TC pourraient tre, au moins en
partie, sous-tendus par des facteurs de vulnrabilit communs.
FACTEURS TIOPATHOGNIQUES
De nombreux facteurs peuvent tre en cause dans le dter-
minisme des troubles du comportement. De limportance
respective de ces diffrents facteurs vont dpendre les formes
cliniques observes et la nature des troubles associs.
FACTEURS GNTIQUES
Toutes les tudes plaident en faveur dune agrgation fami-
liale des troubles du comportement. Les apparents au premier
degr des enfants et des adolescents prsentant un THADA ont
4 fois plus de risque de prsenter le trouble que ne le voudrait le
simple hasard. Les tudes dadoption et de jumeaux permettent
destimer le poids de lhritabilit dans ce trouble en moyenne
aux alentours de 80 %; il apparat moindre dans le TC que dans
le THADA. Des facteurs de vulnrabilit gntiques intervien-
nent cependant (ces facteurs pourraient sous-tendre certains
traits cognitifs ou de temprament, ou favoriser la survenue de
troubles neuropsychiatriques, qui vont rendre le sujet plus sensi-
ble aux facteurs de stress environnementaux et contribuer ainsi
au dveloppement des conduites antisociales).
FACTEURS NEUROLOGIQUES
Une lsion crbrale a minima ou un dsordre crbral
mineur ont longtemps t considrs comme une des causes
principales des troubles du comportement de lenfant et de la-
dolescent. Des symptmes de THADA et de TC sont frquem-
ment rencontrs chez des enfants et des adolescents prsen-
tant des dsordres crbraux rsultant de causes diverses :
traumatismes de la naissance (anoxie crbrale), infections
(rougeole), intoxications (plomb, enfants ns de mre alcoolique
ou toxicomane), pilepsie, traumatismes crniens, ainsi que
chez les enfants et les adolescents prsentant un dficit senso-
riel auditif ou visuel. Cependant, mme dans ces cas, il est sou-
vent impossible dliminer le rle probable jou par dautres fac-
teurs (retard mental, conditions socio-conomiques
dfavorables, perturbations des interactions parents-enfant).
Par ailleurs, si des signes neurologiques mineurs dimmaturit
motrice et dincoordination sensorimotrice peuvent tre retrouvs
chez les sujets prsentant un THADA, ceux-ci napparaissent
nullement spcifiques. En fait, on estime quune lsion crbrale
pourrait contribuer au dveloppement des troubles du compor-
tement dans moins de 5 % des cas seulement.
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Nanmoins, de nombreux travaux soulignent les similitudes
retrouves entre certains symptmes du THADA et les squelles
comportementales observes aprs un traumatisme ou une
lsion du lobe frontal (et plus particulirement du cortex pr-
frontal).
1. Donnes neuropsychologiques
De nombreuses tudes confirment lexistence de perturba-
tions dans les rponses aux tests neuropsychologiques explo-
rant les fonctions du lobe frontal (dficits des fonctions excuti-
ves et dinhibition) chez les sujets avec un THADA ou un TC, et
plus gnralement chez les enfants et les adolescents prsen-
tant des tendances agressives marques. Dans le THADA, les
tests perceptivo-moteurs sont pratiquement toujours pertur-
bs, en particulier dans le domaine visuo-moteur, et des troubles
de lorganisation spatio-temporelle sont frquents. Les mmes
perturbations sont retrouves, un degr moindre, chez les fr-
res et surs des sujets ayant un THADA, mme en labsence de
tout signe clinique. Un dysfonctionnement des lobes prfron-
taux, peut-tre en partie gntiquement dtermin, pourrait
ainsi sous-tendre le THADA. Ces dficits cognitifs pourraient
aussi favoriser le dveloppement du TC, en rendant ces sujets
moins sensibles aux consquences potentiellement ngatives
de leurs actes (faibles capacits dorganisation et danticipation).
2. Donnes neurophysiologiques
Des anomalies lectroencphalographiques sont frquem-
ment retrouves chez les sujets prsentant un THADA ou un TC
(augmentation de lactivit thta, gnralise ou plus localise,
activit bta excessive, pointes localises en labsence de toute
crise clinique). Ces anomalies napparaissent cependant pas sp-
cifiques (elles sont retrouves chez environ 15 % des enfants et
des adolescents sans THADA ni TC).
Les potentiels voqus visuels et auditifs sont souvent per-
turbs dans le THADA (temps de latence plus prolong et ampli-
tude plus basse, notamment dans les composantes tardives).
Ces donnes, comme les rsultats des tudes dimagerie cr-
brale fonctionnelle, corroborent lhypothse dun dysfonction-
nement des rgions prfrontales.
3. Donnes neuro-endocriniennes
et neurochimiques
Des donnes suggrent lexistence dun dysfonctionnement des
systmes catcholaminergiques (dopaminergique et [ou] noradr-
nergique) centraux dans le THADA et le TC. Un dficit srotoniner-
gique pourrait aussi sous-tendre limpulsivit et lagressivit.
Dautres facteurs pourraient aussi tre impliqus, soit en aug-
mentant la vulnrabilit du sujet au stress (systme CRH/axe
corticotrope, systme nerveux autonome), soit en favorisant les
conduites agressives (testostrone).
FACTEURS PSYCHIATRIQUES
1. Temprament
Le temprament peut se dfinir comme un ensemble dattitu-
des, de conduites et de comportements, stable dans le temps,
sous-tendu par des facteurs biologiques, en grande partie gn-
tiquement dtermins. Lhypothse actuellement dveloppe
est quil y aurait une vulnrabilit accrue aux troubles psychopa-
thologiques ds lors quil existe une incompatibilit trop impor-
tante entre le temprament de lenfant, ses capacits dadapta-
tion, son niveau dorganisation cognitive et les exigences de son
entourage. Le pattern de traits associ aux troubles du compor-
tement (THADA et TC) comprend une qualit de lhumeur nga-
tive, une faible persistance et une faible adaptabilit, des
niveaux levs dactivit et de distractibilit, des ractions mo-
tionnelles intenses. Ce pattern est proche de ce que lon dcrit
sous le terme de temprament difficile . Limpulsivit et un
haut degr de recherche de sensations pourraient aussi favori-
ser la survenue de comportements antisociaux durables.
2. Troubles psychopathologiques
La nature des relations unissant les troubles du comporte-
ment aux autres troubles mentaux est certainement complexe
(cause, consquence, coexistence) et varie probablement dun
sujet lautre.
Les relations THADA-troubles anxieux ont donn lieu diff-
rentes interprtations. Pour certains auteurs, linattention pour-
rait sinterprter comme secondaire lanxit, intrinsque-
ment lie elle, tandis que lhyperactivit pourrait reprsenter
le versant moteur de lanxit, traduisant la fbrilit dun sujet
en permanence sur le qui-vive. Pour dautres, lhyperactivit
pourrait sinscrire chez les sujets prsentant une anxit de
sparation dans une dimension provocatrice de ladulte, lagita-
tion du corps intervenant comme un appel vers lautre visant
maintenir la proximit du lien dattachement. Par ailleurs, les
adolescents anxieux prsentent souvent des niveaux dagressi-
vit verbale et physique levs. Ces adolescents peroivent de
nombreuses situations comme menaantes, lagressivit consti-
tuant chez eux une vritable raction dautodfense visant
grer leurs peurs. Ainsi, les adolescents anxieux peuvent-ils pr-
senter des colres explosives, sans commune mesure avec le
stress psychosocial qui les a dclenches, pouvant saccompa-
gner de voies de fait graves ou de destruction des biens. Chez les
sujets prsentant une anxit de sparation, ces troubles du
comportement se manifestent le plus souvent lintrieur de
leur milieu familial, et plus particulirement vis--vis de leur
mre (syndrome des parents battus par leur enfant ).
Dans certains cas, les troubles du comportement peuvent
tre assimils des quivalents dpressifs (pour certains
auteurs, les conduites antisociales pourraient reprsenter chez
les garons lquivalent de lhumeur dpressive chez les filles).
Chez ladolescent, un comportement ngativiste ou franche-
ment antisocial est frquemment rencontr dans les dpres-
sions majeures : une mauvaise humeur , une rticence par-
ticiper aux activits familiales, des envies de quitter le foyer,
lide dtre incompris et dsapprouv, une agitation, une har-
gne et des comportements agressifs sont communs (ils repr-
sentent des caractristiques associes la dpression assez
spcifiques de cet ge de la vie). Lhyperactivit motrice et les
conduites antisociales peuvent aussi apparatre comme des
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quivalents de dfense maniaque face des angoisses dpressi-
ves ou dabandon, notamment dans les cas de carence affective
prcoce et chez les adolescents prsentant un tat-limite.
Dans certaines volutions psychotiques, lhyperactivit peut
exprimer une angoisse profonde et archaque. Des ides dliran-
tes de perscution sont alors souvent associes aux conduites
agressives violentes. Les difficults diagnostiques rsident dans
le fait que les symptmes psychotiques sont alors fluctuants et
apparaissent souvent de manire sporadique.
FACTEURS PSYCHOSOCIAUX
ET ENVIRONNEMENTAUX
Lhyperactivit et les conduites antisociales peuvent aussi
apparatre comme une rponse comportementale une instabi-
lit dexistence due des facteurs socio-conomiques et fami-
liaux peu scurisants (conditions de vie matrielle dfavorables,
structures familiales clates, carence dautorit parentale,
sparations itratives, etc.).
1. Facteurs familiaux
Les conduites antisociales chez lenfant et ladolescent sont
souvent corrles au degr de dprivation parentale : spara-
tion des parents, maladie chez les parents, dfaut de soins,
dpendance sociale, pauvret des conditions de logement (pro-
miscuit), capacits maternelles dfaillantes, violences intrafa-
miliales sont autant de facteurs qui augmentent le risque de TC.
Des troubles psychopathologiques sont aussi frquemment
retrouvs chez les parents : personnalit antisociale, conduites
addictives (alcoolisme, toxicomanie), troubles psychotiques. Si ces
donnes suggrent lintervention de facteurs gntiques, il est vi-
dent aussi que la prsence de tels troubles mentaux chez les
parents concourt crer un environnement propice lmergence
de troubles psychopathologiques chez lenfant et ladolescent.
2. vnements de vie
Lhistoire des adolescents prsentant des troubles du com-
portement rvle souvent des antcdents dabus physiques et
(ou) sexuels. Les troubles du comportement peuvent alors se
dvelopper par identification lagresseur, voire sinscrire dans
le cadre dun vritable tat de stress post-traumatique. De tels
vnements pourraient aussi avoir un impact biologique et ren-
dre ces sujets plus sensibles aux stress environnementaux.
3. Facteurs socio-conomiques et culturels
Toutes les tudes soulignent la frquence des troubles du
comportement retrouvs chez les enfants et les adolescents
issus de milieux socio-conomiques et culturels dfavoriss.
Dans ces milieux, o rgnent souvent violence et dlinquance,
lenfant apprendrait trs tt intgrer les comportements
agressifs dans son registre relationnel (thorie de lapprentis-
sage social par imitation). Ce processus pourrait tre renforc
par les modles proposs dans les mdias (rle de la tlvision).
Des conditions de vie dfavorables exposent aussi les sujets
des situations de stress chronique et entravent le dveloppe-
ment de leurs comptences et de leurs capacits dadaptation.
VOLUTION ET DEVENIR LGE ADULTE
VOLUTION GNRALE
Le THADA est un trouble dveloppemental qui peut dispara-
tre spontanment ladolescence (dans 20 % des cas environ).
Les formes durables et persistantes ladolescence saccompa-
gnent le plus souvent dautres troubles mentaux qui vont assom-
brir le pronostic de manire significative qui, long terme sem-
ble principalement influenc par les facteurs psychosociaux et
environnementaux et par la prsence ou non dun TC associ
durant lenfance.
Lvolution du TOP et du TC apparat aussi extrmement
variable dun sujet lautre et semble essentiellement dpendre
de leur contexte de survenue. Les formes dbut prcoce et les
formes gnralises sont de pronostic significativement plus
dfavorable.
COMPLICATIONS
1. Consquences sur les performances scolaires
niveau intellectuel gal, les performances scolaires des ado-
lescents prsentant des troubles du comportement apparaissent
significativement infrieures celles des autres adolescents.
Cela est parfois attribu un dfaut dinvestissement scolaire ou
de stimulation parentale. Labsence de prise en compte prcoce-
ment des dysfonctionnements cognitifs et des difficults dap-
prentissage parat en fait ici jouer un rle prpondrant.
2. Consquences sur les relations sociales
Les troubles du comportement chez ladolescent sassocient
trs frquemment des perturbations des relations sociales.
Les relations parents-enfant apparaissent trs souvent conflic-
tuelles, en particulier lorsque ladolescent prsente un TOP ou
un TC. De nombreux dysfonctionnements sont alors observs
dans ces familles : augmentation du stress parental, diminution
chez les parents de lestime de soi et de la confiance dans leurs
capacits ducatives, augmentation de la consommation dal-
cool chez les parents, diminution des contacts avec les proches,
augmentation des conflits conjugaux, dpression maternelle,
relations conflictuelles entre frres et surs. Le mme pattern
dinteractions ngatives est retrouv entre ces adolescents et
leurs enseignants. Les relations avec les pairs du mme ge
apparaissent aussi souvent difficiles, les adolescents prsentant
des troubles du comportement ayant tendance tre rejets
par les autres et se regrouper entre eux. Ces difficults rela-
tionnelles concourent aggraver les difficults dadaptation
sociale que prsentent dj ces sujets, engendrant chez eux des
sentiments dchec, de rejet, de frustration et dhumiliation,
ainsi quune faible estime de soi.
3. Tentatives de suicide
Toutes les tudes montrent que les troubles du comporte-
ment augmentent le risque de tentative de suicide, et surtout de
rcidive, et ce dautant lorsque sy associent des troubles
dpressifs.
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DEVENIR LGE ADULTE
Le pronostic long terme semble avant tout li la prsence
ou non dun TC. Les formes avec TC durant lenfance (avant lge
de 10 ans) voluent plus frquemment vers un trouble de la per-
sonnalit antisociale et vers un trouble li lutilisation de sub-
stances (alcoolisme, toxicomanie). Dautres volutions sont possi-
bles, en fonction principalement des caractristiques associes
et des troubles comorbides : troubles de lhumeur, troubles
anxieux, troubles somatoformes, troubles psychotiques.
Outre le risque de criminalit et de trouble mental, les trou-
bles du comportement sont aussi prdictifs dimportantes diffi-
cults dadaptation sociale lge adulte : augmentation des
taux de sparation et de divorce, instabilit professionnelle, relations
sociales peu satisfaisantes.
TRAITEMENT
Le traitement des troubles du comportement de ladolescent
nest ni simple, ni bien codifi. Diffrentes stratgies thrapeu-
tiques peuvent tre utilises, portant sur ladolescent lui-mme
ou sur ses environnements. Si le but central de la consultation
est le reprage des lments qui vont permettre dadopter latti-
tude thrapeutique la plus adquate, il apparat ncessaire,
dune part que lexamen clinique se situe plusieurs niveaux
(symptomatique, structurel, gntique, environnemental), dau-
tre part que les diffrents traitements possibles soient confron-
ts entre eux dans leurs avantages et leurs inconvnients. Cette
valuation est indispensable pour reconnatre loriginalit de
chaque cas, de manire former pour un cas donn un projet
thrapeutique sur mesure . Si la rponse thrapeutique face
aux troubles du comportement de ladolescent nest pas uni-
voque, elle implique cependant toujours ltroite collaboration
du mdecin, des parents et des enseignants.
TRAITEMENTS CHIMIOTHRAPIQUES
Les traitements mdicamenteux sont uniquement symptoma-
tiques et ne modifient en rien lvolution long terme. Leur indica-
tion doit tre soigneusement pese compte tenu de leurs effets
secondaires. Beaucoup de ces mdicaments nont pas lAutorisa-
tion de mise sur le march (AMM) chez lenfant et ladolescent
Pour approfondir
Des troubles qui dbutent le plus
souvent durant lenfance
Si, par dfinition, le THADA dbute avant
lge de 7 ans, il est rare dobserver lappa-
rition dun TOP ou dun TC chez un adoles-
cent qui ne prsentait jusque-l aucune
perturbation manifeste. Toutes les tudes
longitudinales entreprises auprs den-
fants ne manifestant pas de troubles
psychologiques montrent que seul 1 enfant
normal sur 5 ou 6 va prsenter des dif-
ficults ladolescence. Cest dire quil
convient toujours de bien prciser lge de
dbut des troubles et de rechercher lexis-
tence, durant lenfance, dautres perturba-
tions (troubles motionnels, par exemple)
qui peuvent senrichir ladolescence dun
TOP ou dun TC. Les troubles du comporte-
ment et leur persistance peuvent tre lo-
rigine de multiples conflits et entraver le
dveloppement ultrieur, et ce dautant
plus si ces troubles sont apparus prcoce-
ment durant lenfance. Ainsi, peuvent-ils se
fixer jusqu devenir une sorte de manire
dtre particulire assez organise (trait de
caractre).
Les caractristiques cliniques essentielles
du THADA, du TOP et du TC sont les mmes
chez lenfant que chez ladolescent. Seules
les manifestations associes et les trou-
bles comorbides varient avec lge. Ainsi,
le trouble anxit de sparation, les trou-
bles somatoformes, les troubles du som-
meil et du contrle sphinctrien, et surtout
les troubles de la communication et des
apprentissages apparaissent-ils plus fr-
quents et (ou) manifestes chez lenfant.
Les principes gnraux du traitement des
troubles du comportement sont les mmes
chez lenfant que chez ladolescent. Les
stratgies thrapeutiques devront cepen-
dant tre adaptes en fonction de lge et
des troubles associs. Chez lenfant, les
actions sur les parents et lenvironnement
scolaire vont revtir une importance toute
particulire. De mme, lindication des
rducations se pose-t-elle plus frquem-
ment cet ge :
Les rducations psychomotrices visent
modifier la fonction tonique, statique et
dynamique afin que lenfant organise mieux
son comportement gestuel dans le temps
et dans lespace. Elles sont trs souvent uti-
lises dans le THADA chez les jeunes
enfants.
Les rducations orthophoniques simpo-
sent ds lors quil existe des troubles de la
communication ou des apprentissages
associs.
Les rducations psychopdagogiques
regroupent un ensemble de techniques
varies qui ont pour but, grce un am-
nagement relationnel adapt et des exer-
cices pdagogiques appropris, de pallier
les lacunes laisses par les apprentissages
scolaires ordinaires. Elles concernent sur-
tout les enfants en chec scolaire.
Au total, on ne peut quinsister sur limpor-
tance dun diagnostic et dune prise en
charge prcoces des troubles du compor-
tement afin de limiter au maximum les
consquences dltres que peuvent avoir
ces troubles sur le fonctionnement de len-
fant et sur son dveloppement ultrieur.
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dans cette indication et certains dentre eux obissent des
rgles de prescription (Ritaline) et (ou) des modalits de sur-
veillance (thymorgulateurs) particulires. Cest dire que leur
emploi ncessite toujours lavis dun spcialiste en psychiatrie
de lenfant et de ladolescent.
1. Psychostimulants
Lindication des psychostimulants (mthylphnidate, Ritaline)
dans le THADA, associ ou non un TC, est maintenant bien tablie.
Les psychostimulants sont efficaces sur lhyperactivit motrice et
la distractibilit, mais aussi sur limpulsivit et lagressivit. Ils am-
liorent les interactions sociales et les performances scolaires. Ils
semblent par contre inefficaces dans le TOP ou le TC isol.
Lpilepsie, les tics et la maladie de Gilles de la Tourette cons-
tituent des contre-indications relatives linstauration du traite-
ment. Au cours du suivi, lattention doit porter sur lapparition
ventuelle de tics ou de mouvements anormaux ; le poids, la
taille, la pression artrielle et le pouls doivent galement tre
contrls rgulirement et lors de laugmentation de la posolo-
gie (les doses prconises varient de 0,15 0,6 mg/kg/j). Des
prcautions dans ladministration des psychostimulants chez la-
dolescent sont gnralement recommandes en raison dun
risque possible dusage dtourn. Il nexiste cependant lheure
actuelle aucune donne prcise concernant ce risque suppos.
2. Neuroleptiques
Leur efficacit (halopridol, Haldol, la dose de 0,05 1
mg/kg/j) dans le TC est prouve. Cependant, la frquence et la
gravit de leurs effets secondaires (notamment neurologiques)
ont conduit progressivement lemploi dautres familles chi-
miques. Ils restent nanmoins utiles lorsque les troubles du com-
portement savrent particulirement svres et invalidants et
gnent les interactions sociales et les apprentissages. Ils sont
aussi irremplaables dans certaines situations : schizophrnie,
maladie de Gilles de la Tourette (pimozide, Orap). Leur prescrip-
tion repose sur des rgles simples : commencer par de faibles
doses, fractionner les prises au cours du nycthmre (2 3 pri-
ses quotidiennes), augmenter progressivement les doses par
paliers de 7 jours au minimum sous couvert dune surveillance
clinique rgulire. Le but est datteindre une posologie optimale
en fonction dun quilibre entre efficacit thrapeutique et
effets secondaires. Devant le risque deffets neurologiques
importants aprs 3 mois de traitement, des fentres thrapeu-
tiques rptes sont prconises dans les traitements prolongs.
Les nouveaux antipsychotiques (rispridone, Risperdal) ont
lavantage dtre moins sdatifs et dengendrer moins deffets
extrapyramidaux. Ils sont cependant parfois responsables dune
prise de poids importante.
3. Antidpresseurs
Les antidpresseurs constituent une alternative intressante
dans le THADA en cas de contre-indication (tics) ou dabsence
defficacit des psychostimulants (environ 30 % des sujets
hyperactifs ne rpondent pas aux psychostimulants). Leur pres-
cription se justifie ds lors que les troubles du comportement
(THADA ou TC) sassocient des troubles anxieux ou dpressifs
caractriss.
Outre lavantage dentraner moins deffets secondaires que
les antidpresseurs tricycliques, les antidpresseurs inhibiteurs
slectifs de la recapture de la srotonine ont aussi une action sp-
cifique sur limpulsivit et lagressivit. Des cas de ractions para-
doxales associant hyperactivit motrice, insomnie et sentiment
subjectif dexcitation, ont cependant t rapports chez des
sujets hyperactifs et dprims traits par fluoxtine (Prozac).
4. Thymorgulateurs
Les thymorgulateurs apparaissent surtout efficaces
dans un certain type de TC, parfois appel agressif-affectif ,
associant : labilit affective, absence de contrle de lagressivit,
comportement explosif et impulsif.
Lefficacit de la carbamazpine (Tgrtol) et du divalproate
de sodium (Dpakote) a t prouve dans cette indication. Les
rsultats concernant le carbonate de lithium (Tralithe) sont
plus contradictoires. Des cas de ractions paradoxales (recru-
descence de lagitation et de lagressivit) ont galement t
rapports avec la carbamazpine.
5. Clonidine
Plusieurs tudes attestent de lefficacit de la clonidine (Cata-
pressan) dans la maladie de Gilles de la Tourette et sur limpulsi-
vit et lagressivit chez les enfants et les adolescents prsen-
tant un THADA et (ou) un TC. Les posologies moyennes
prconises sont de 3 4 g/kg/j (soit 0,15 0,3 mg/j) fraction-
nes en 3 4 prises. Ces posologies doivent tre atteintes pro-
gressivement en commenant par une dose initiale de 0,05 mg/j
et en augmentant les doses de 0,05 mg tous les 3 jours. Leffica-
cit apparat en gnral entre 2 4 semaines. Les effets secon-
daires les plus frquents sont une sdation, une irritabilit et
une hypotension. Des ajustements de posologie sont parfois
ncessaires dans les traitements prolongs en raison de leffet
auto-inducteur enzymatique de cette molcule.
6. -bloquants
Les -bloquants sont efficaces sur lagressivit et dans les
troubles explosifs intermittents rencontrs chez les enfants et
les adolescents prsentant un retard mental, une lsion cr-
brale ou des troubles psychotiques. Leffet anti-agressif du pro-
pranolol (Avlocardyl) apparat cependant le plus souvent for-
tes doses (250 400 mg/j en moyenne), ce qui en limite
considrablement lemploi.
TRAITEMENTS PSYCHOTHRAPIQUES
Les traitements psychothrapiques, individuels ou en
groupe, sont utiles pour traiter les troubles du comportement
eux-mmes mais aussi pour agir sur les caractristiques asso-
cies (troubles motionnels) ou pour en limiter les consquen-
ces sur le dveloppement de la personnalit. Leur indication va
dpendre du contexte de survenue des troubles, mais aussi du
niveau de dveloppement de ladolescent, de ses capacits d-
laboration et de sa motivation (et de celle de ses parents).
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1. Psychothrapies dinspiration analytique
Les indications des psychothrapies dinspiration analytique
sont larges. Elles ne reposent pas sur les conduites symptoma-
tiques observes mais sur la dynamique conflictuelle sous-
jacente. Si les structures nvrotiques reprsentent les cas les
plus favorables, en thorie, une approche analytique peut tre
propose quelle que soit la structure psychopathologique de la-
dolescent. Les principales limitations aux psychothrapies
dinspiration analytique sont le niveau de dveloppement de la-
dolescent et surtout son degr dimplication et celui de ses
parents dans la prise en charge (en raison des contraintes pra-
tiques et des conditions denvironnement ncessaires leur bon
droulement).
2. Thrapies cognitivo-comportementales
Fondes sur le conditionnement oprant, les techniques de
modification comportementale dans le THADA ont pour but de
rapprendre ladolescent des comportements adapts lenvi-
ronnement familial, scolaire et social. Ces techniques se sont
montres aussi efficaces que les psychostimulants. Elles nces-
sitent nanmoins un investissement considrable de la part de
ladolescent, du thrapeute, des parents et des enseignants.
Dans le TC, les approches cognitivo-comportementales sont
centres sur les dysfonctionnements cognitifs supposs sous-
tendre les comportements antisociaux. Diverses techniques
peuvent tre utilises (modelling, entranement la rsolution
de problmes, jeux de rles, auto-valuation).
3. Approches socio-ducatives
Des thrapies occupationnelles sont souvent proposes aux
adolescents prsentant des troubles du comportement. Leurs
buts sont multiples : travailler sur la matrise de soi et le contrle
de lactivit motrice, favoriser lexpression des motions, rtablir
lestime de soi au travers d activits socialement valorises,
favoriser les processus de socialisation.
4. Rducations
Si elles peuvent savrer utiles chez ladolescent, leur indica-
tion se pose surtout chez lenfant (v. Pour approfondir).
ACTIONS SUR LES PARENTS
Quelles que soient les techniques utilises, la prise en charge
des parents est le complment indispensable au traitement des
adolescents prsentant des troubles du comportement.
1. Guidance parentale
Expliquer aux parents les troubles et leur signification, aider
les parents reconstruire une fonction parentale satisfaisante
par des conseils ducatifs, les aider amliorer leur vcu et leur
disponibilit vis--vis de ladolescent doit faire partie du projet
thrapeutique. Des programmes dentranement aux habilets
parentales ont t spcialement labors dans ce but. Leurs
limitations tiennent surtout au degr de motivation des parents,
la svrit des dysfonctionnements familiaux et la qualit
des supports sociaux extrieurs.
2. Psychothrapies individuelles ou de couple
Une prise en charge psychothrapique des parents peut sa-
vrer indispensable. Son indication dpend des troubles psycho-
pathologiques reprs chez les parents et de leur degr de moti-
vation pour entreprendre un traitement pour eux-mmes ou
pour leur couple.
3. Thrapies familiales
Bases sur la thorie des systmes et sur la psychologie com-
portementale, les thrapies familiales se focalisent sur la famille
considre dans son ensemble et sur les modes de communica-
tion entre chaque membre de cet ensemble. Leurs buts visent
essentiellement rtablir une communication intrafamiliale
satisfaisante et favoriser le dveloppement dinteractions per-
mettant daider et de soutenir chaque membre de la famille.
Leur efficacit dans les troubles du comportement de lenfant et
de ladolescent est maintenant largement prouve. Comme pour
les programmes de guidance parentale, leurs limitations tien-
nent surtout au degr de motivation des parents et la svrit
des dysfonctionnements familiaux.
ACTIONS SUR LENVIRONNEMENT
SCOLAIRE ET SOCIAL
1. Actions sur lenvironnement scolaire
Il est indispensable daider les enseignants grer les dys-
fonctionnements cognitifs et les difficults dapprentissage que
prsentent ces adolescents. Un amnagement des conditions
pdagogiques est souvent souhaitable : intgration dans des
POINTS FORTS
>Plus que sur la nature mme des comportements obser-
vs, cest sur leur ge de survenue, leur intensit, leur
dure anormalement prolonge et leur retentissement
sur le fonctionnement de ladolescent que repose avant
tout le diagnostic de troubles du comportement.
>Une analyse clinique soigneuse, la fois synchronique et
diachronique, est un pralable ncessaire ltablisse-
ment du diagnostic tiologique dont va dpendre en partie
le choix des stratgies thrapeutiques.
>Ltiopathognie des troubles du comportement de lado-
lescent doit toujours tre envisage dans une perspective
biopsychosociale, leur dterminisme dpendant de nomb-
reux facteurs interagissant entre eux et dont le poids
respectif va varier dun sujet lautre.
>La rponse thrapeutique face aux troubles du comporte-
ment de ladolescent nest pas univoque. Elle dpend du
contexte individuel et environnemental dans lequel se
situent ces troubles. Diverses stratgies daide et de
soins devront toujours tre associes dans le cadre dun
projet thrapeutique et ducatif o ladolescent est envi-
sag dans sa totalit et reli ses environnements.
retenir
ref16_Bailly16_1835 30/10/03 11:23 Page 1844
1 845
classes effectif rduit, amnagement de lemploi du temps sui-
vant un horaire relativement souple, techniques pdagogiques
appropries, sports et exercices physiques rguliers (classes
spcialises pour enfants hyperactifs).
2. Actions sur lenvironnement social
Lobservation selon laquelle la dlinquance et la dsorganisa-
tion de lenvironnement social taient lies a conduit au dve-
loppement de programmes communautaires visant amliorer
les conditions de vie dans les quartiers les plus dfavoriss. Ces
programmes comportent gnralement plusieurs volets :
actions auprs des enfants et des adolescents (activits rcra-
tives, soutien scolaire), actions auprs de la famille et des
parents (visites domicile, programmes de formation, aides
diverses), amlioration des conditions matrielles. Leur effica-
cit dpend du degr dimplication de la communaut mais
aussi de la possibilit de maintenir ces programmes dans le
temps en raison de leur cot lev. Quoi quil en soit, une prise
en charge sociale est souvent ncessaire pour aider ces familles
retrouver des conditions de vie et un statut social stables. Dans
certains cas, un placement de ladolescent en institution spcia-
lise peut savrer indispensable.
PRVENTION
Il nexiste lheure actuelle que trs peu dtudes de prven-
tion rigoureusement menes. Dans la mesure o les adolescents
risque de dvelopper des troubles du comportement peuvent
tre reprs prcocement ds la petite enfance, la prvention
doit dmarrer tt et avoir une dure suffisamment longue pour
entraner des effets long terme. Si des actions peuvent tre
menes auprs des enfants et des adolescents eux-mmes,
beaucoup dauteurs insistent aussi sur la ncessit dune pr-
vention cible sur les parents ou les futurs parents. Les tech-
niques utilises sapparentent le plus souvent celles prconi-
ses pour le traitement de ces adolescents (techniques
cognitivo-comportementales, entranement aux habilets
parentales, programmes communautaires). B
A / VRAI OU FAUX ?
Une consultation psychiatrique
simpose devant tout adolescent
ayant un comportement provocateur.
Un diagnostic de trouble hyperactivit
avec dficit de lattention pos pour
la premire fois chez un adolescent
tmoigne toujours dun dfaut de
reprage du trouble durant lenfance.
Un syndrome dpressif majeur doit
tre systmatiquement recherch
devant tout adolescent prsentant
des conduites antisociales
dapparition rcente.
Un syndrome dpressif majeur doit
tre systmatiquement recherch
devant tout adolescent prsentant
des conduites antisociales
dapparition rcente.
Lvaluation des troubles du
comportement chez un adolescent
ncessite toujours de recueillir des
informations auprs de ses
enseignants.
5
4
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Le quotient intellectuel dun adolescent
prsentant un trouble hyperactivit
avec dficit de lattention peut tre
sous-valu en raison de ses
troubles du comportement.
Lchec scolaire chez
les adolescents prsentant des
troubles du comportement rsulte
le plus souvent dun dsintrt
pour les activits scolaires ou dun
manque de stimulation parentale.
Un trouble anxit de sparation
doit toujours tre recherch chez
un adolescent prsentant des
comportements agressifs limits
au milieu familial.
Un traitement pharmacologique
simpose devant tout adolescent
prsentant un trouble des
conduites.
4
3
2
1
C / QCM
Parmi les facteurs suivants, quels sont
ceux qui, chez un adolescent prsen-
tant un trouble des conduites, sont
prdictifs dune volution globalement
dfavorable ?
Apparition du trouble avant lge
de 10 ans.
Antcdents familiaux dalcoolisme,
de toxicomanie ou de troubles de
la personnalit de type antisocial.
Antcdents personnels de trouble
hyperactivit avec dficit de
lattention durant lenfance.
Trouble limit au milieu familial.
chec dune prise en charge psycho-
thrapeutique de type analytique.
5
4
3
2
1
R p o n s e s : A : F , V , V , V , V / B : V , F , V , F / C : 1 , 2 .
Hyperactivit avec troubles de
lattention de lenfant
Monographie
(Rev Prat 2002 ; 52 [18] : 1985-2025)
Prise de risque chez ladolescent :
les facteurs de vulnrabilit.
Michel G
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [525] :
238-42)
Les enfants battent aussi
leurs parents
Purper-ouakil D, Douniol M, Le Heuzey MF,
Mouren-Simeoni MC
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [532] : 609-11)
ref16_Bailly16_1835 30/10/03 11:23 Page 1845
1 937
PARTIE I / MODULE 3
Q 43
Troubles du sommeil
de lenfant et de ladulte
D
r
Yves DAUVILLIERS
1
, D
r
Marie Joseph CHALLAMEL
2
, P
r
Jacques TOUCHON
1
1. Service neurologie B, hpital Gui-de-Chauliac, 34295 Montpellier, 2. Unit INSERM 480, Lyon.
y-dauvilliers@chu-montpellier.fr
L
es troubles du sommeil sont frquents, affectant 15 50 %
des populations tudies. Les patients peuvent se plaindre
dinsomnie, de somnolence diurne excessive (hypersomnie),
de parasomnie. Seul un interrogatoire minutieux du patient
et (ou) du conjoint permet didentifier certains de ces troubles et
leurs origines.
Chez ladulte, le sommeil normal se droule en priode noc-
turne sur 1/3 des 24 heures. Le sommeil normal comprend
2 tats physiologiques : le sommeil lent diffrenci en 4 stades
en fonction de sa profondeur et le sommeil paradoxal (fig. 1).
Le sommeil lent et le sommeil paradoxal sont le rsultat du fonc-
tionnement de rseaux neuronaux diffrents, mais associant
tous deux un rseau excutif responsable du sommeil, et un
rseau permissif contrlant le dclenchement du sommeil.
Diffremment, lveil est quand lui, le rsultat de lactivit de
nombreuses structures redondantes.
La rgulation du sommeil fait appel 3 processus : homo-
stasique, accumulatif, augmentant rgulirement pendant la
veille et diminuant pendant le sommeil ; circadien, indpendant
du sommeil, dpendant de loscillateur circadien (horloge biolo-
gique interne), influenant la temprature et la vigilance ; ultra-
dien, correspondant lactivit alterne de populations de
neurones interconnects, sommeil paradoxal-on et som-
meil paradoxal-off .
TROUBLES DU SOMMEIL DE LADULTE
INSOMNIE
On estime quentre 20 et 25 % des patients consultant en
mdecine gnrale sont insatisfaits de leur sommeil ou se plai-
gnent dinsomnie chronique. La prvalence de linsomnie est
plus leve chez les femmes et augmente avec lge. Linsomnie
peut se manifester sous diffrentes formes : difficults dendor-
missement en dbut de nuit (insomnie initiale), rveils noctur-
nes frquents ou prolongs (insomnie de maintien), rveil mati-
nal prmatur et incapacit de se rendormir (insomnie par veil
prcoce), sommeil non rparateur. Linsomnie initiale touche
davantage les jeunes adultes alors que les difficults de main-
tien du sommeil sont plus frquentes chez les personnes plus
ges. En plus de ces critres, dautres paramtres, comme
la frquence (plus de 3 nuits par semaine), lintensit (latence du
sommeil et dure des veils intra-sommeil) et la dure de lin-
somnie (plus dun mois) sont utiles pour dterminer la svrit
clinique de la plainte dinsomnie et le besoin dintervenir. Lin-
somnie est presque toujours associe une plainte de fatigue
diurne qui se manifeste autant sur le plan mental que physique ;
il existe aussi des difficults attentionnelles et de concentration
ainsi que des perturbations de lhumeur.
POINTS FORTS
> Les troubles du sommeil regroupent principalement les insomnies, les hypersomnies,
les parasomnies et les troubles du rythme circadien. Leurs rpartitions, tout comme
leurs causes, diffrent en fonction de lge.
> Les troubles du sommeil ne doivent jamais tre ngligs, car ils peuvent tre le point
dappel de pathologies lourdes : maladies neurodgnratives, maladies gntiques,
syndrome dapnes du sommeil, dpression, hypertension artrielle
comprendre
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer les troubles
du sommeil du nourrisson,
de lenfant et de ladulte
Argumenter lattitude
thrapeutique et planifier
le suivi du patient
ref17_touchon1_1937 19/11/03 10:42 Page 1937
1 938
Selon lanciennet des troubles, linsomnie peut tre classe
en insomnie transitoire (quelques jours), insomnie court
terme (quelques semaines) et insomnie chronique (plusieurs
mois), la prise en charge tant diffrente selon ces sous-types.
Pour la majorit des individus, les insomnies transitoires ou
court terme sont lies un vnement motionnel trau-
matisant ou une pathologie organique. Les insomnies chroniques
sont souvent dtiologie complexe et doivent tre apprhendes
de faon rigoureuse afin den dterminer lorigine.
Linsomnie peut tre primaire ou secondaire plusieurs
autres conditions mdicales, psychiatriques ou des troubles
spcifiques du sommeil.
1. Insomnie primaire
Il existe 3 types dinsomnie primaire :
Insomnie psychophysiologique : ce type dinsomnie dbute sou-
vent chez ladulte jeune, bon dormeur auparavant, en rapport
avec un facteur dclenchant stressant. Ensuite cette insomnie
volue pour son propre compte en rapport avec la prsence de
facteurs perptuants (mauvaise hygine de sommeil) et des fac-
teurs aggravants. Mme sil ny a pas de profil type de person-
nalit qui caractrise tous les individus souffrant dinsomnie, on
trouve certains traits de personnalit plus frquemment dans
cette population que chez les bons dormeurs. Parmi ceux-ci,
notons un temprament anxieux qui se manifeste par de lappr-
hension, une hypervigilance , et des ruminations excessives
relies surtout au sommeil. Enfin, un certain perfectionnisme,
une hyperactivation physiologique et cognitive se retrouvent
souvent chez linsomniaque.
Mauvaise perception du sommeil : cette insomnie concerne des
patients qui se plaignent dune perturbation de leur sommeil
avec souvent une rduction importante de la quantit de leur
sommeil sans que ces perturbations puissent tre objectives.
Insomnie idiopathique : cette insomnie, rare, dbute dans
lenfance avec des difficults dendormissement et de maintien
du sommeil (tableau 1).
2. Insomnie secondaire
Linsomnie peut tre associe une maladie psychiatrique,
neurologique, algique, une prise de substances ou des maladies
spcifiques du sommeil. Le rle des facteurs psychologiques et
psychiatriques est important, aussi bien dans la gense de lin-
somnie que dans son entretien. En pratique clinique, il nest pas
toujours facile dtablir un diagnostic diffrentiel entre insomnie
primaire et insomnie secondaire un trouble danxit gnrali-
se ou une dpression, car certains symptmes (difficults du
sommeil, fatigue, problmes de concentration, irritabilit) sont
communs aux 3 conditions. Les facteurs toxiques, souvent dordre
mdicamenteux comme les corticodes, certains antidpresseurs,
la thophylline et surtout labus de psychotropes (principalement
les hypnotiques), sont frquemment lorigine dune insomnie.
Par ailleurs, lintoxication thylique tout comme son sevrage sont
MATURATION
ET VULNRABILIT
Troubles du sommeil de lenfant et de ladulte
EVEIL
SOMMEIL PARADOXAL
STADE 1
STADE 2
STADE 3
STADE 4
HEURES
1 2 3 4 5 6 h
Hypnogramme dun adulte jeune.
Figure 1
Critres diagnostiques de linsomnie primaire
(DSM-IV)
Difficults initier ou maintenir le sommeil, ou sommeil non
rparateur, pour plus dun moi.
Les difficults de sommeil ou ses consquences (p. ex. fatigue)
produisent une dtresse marque ou une gne importante sur
le fonctionnement social, occupationnel ou autre.
Les difficults de sommeil ne se produisent pas exclusivement
dans le contexte dun autre trouble psychiatrique ou du sommeil.
Les difficults de sommeil ne rsultent pas directement des effets
physiologiques dune substance ou dune condition mdicale.
Tableau 1
ref17_touchon1_1937 19/11/03 10:42 Page 1938
1 939
des sources frquentes dinsomnie. De plus, de nombreuses affec-
tions organiques peuvent tre responsables dveils intra-som-
meil telles la dyspne, la pollakiurie et la douleur (quelle soit dori-
gine musculaire, digestive, rhumatismale). De nombreuses
affections du systme nerveux central (de causes vasculaires,
tumorales, inflammatoires ou neurodgnratives) peuvent aussi
occasionner des troubles du sommeil, principalement la maladie
dAlzheimer et la maladie de Parkinson.
La prvalence des troubles du sommeil augmente avec lge,
tout comme celle des pathologies spcifiques du sommeil, par-
fois lorigine de linsomnie.
Syndrome dapnes du sommeil : il est particulirement fr-
quent, retrouv jusque chez 30 % des sujets gs de plus de 65
ans et plus frquent chez les patients traits par des benzodia-
zpines. Il correspond 10 15 % des causes dinsomnie, et prs
de 40 % des sujets atteints du syndrome dapnes du sommeil
rapportent une plainte dinsomnie.
Syndrome dimpatience des membres infrieurs et syndrome de
mouvements priodiques des membres : ces diagnostics doivent
tre voqus de principe chez tout malade consultant pour une
insomnie. Il augmente avec lge en prvalence et en intensit,
pouvant affecter plus de 20 30 % des sujets gs. Le syn-
drome dimpatience des membres infrieurs est une cause fr-
quente dinsomnie dendormissement et le syndrome de mouve-
ments priodiques des membres dinsomnie de maintien.
3. Prise en charge thrapeutique
Il faut, dans un premier temps, liminer une cause organique
et (ou) toxique aux troubles du sommeil, qui ont alors traits de
faon spcifique. Lexploration polysomnographique peut sav-
rer ncessaire pour exclure la prsence dautres troubles du
sommeil comme les apnes ou les mouvements priodiques des
membres.
Thrapie non mdicamenteuse : retrouver une bonne hygine du
sommeil savre indispensable chez linsomniaque. Une thrapie
cognitivo-comportementale peut tre bnfique chez le sujet
se plaignant de troubles du sommeil, troubles dont les causes
organiques auront au pralable t limines. Outre la diminu-
tion du temps pass au lit, les horaires de veille et de sommeil et
la dure de la sieste ont modifis. Lagenda du sommeil est un
outil trs utile pour valuer linsomnie. On demande au patient
dindiquer tous les matins lheure du coucher et du lever, desti-
mer le temps requis pour sendormir, la frquence et la dure
des rveils nocturnes ainsi quune estimation de la dure et de la
qualit du sommeil. La technique de gestion du stimulus
contrle qui correspond grer lhoraire du coucher en fonction
de la propension au sommeil est aussi prconiser. Enfin,
les dysfonctionnements cognitifs doivent tre corrigs
(croyances et attitudes errones vis--vis du sommeil).
Thrapie mdicamenteuse : le problme est plus souvent en rap-
port avec la ncessit de larrt des hypnotiques pris de faon
abusive depuis de nombreuses annes que la prescription dun
nouvel hypnotique. Le sevrage doit tre progressif ; le succs
est souvent difficile obtenir. Toutefois, la prescription ponc-
tuelle dhypnotiques (pendant au maximum 2 3 semaines) ou
dantidpresseurs peut savrer utile dans certains cas, mais uni-
quement dans linsomnie transitoire ou court terme .
HYPERSOMNIE
1. Narcolepsie
La narcolepsie est une affection rare (0,026 % de la popula-
tion gnrale), caractrise par 2 symptmes majeurs, la som-
nolence diurne excessive et les cataplexies. La somnolence
diurne excessive est souvent le symptme le plus invalidant,
caractrise par des accs de sommeil rcurrents toujours res-
taurateurs dun veil normal. Les cataplexies sont caractrises
par des pertes brves et brutales (le plus souvent partielles) du
tonus musculaire, sans altration de la conscience, en rapport
avec des motions fortes. Ce symptme est trs htrogne
dans sa prsentation clinique, tant sur le plan de son intensit
que par sa frquence, mais il est quasi pathognomonique de
cette affection. Les autres symptmes de la narcolepsie, les hal-
lucinations hypnagogiques, les paralysies du sommeil et la mau-
vaise qualit du sommeil, sont considrs comme accessoires,
car inconstants et dots dune faible valeur prdictive. Lge de
dbut de la narcolepsie est variable et stend de la petite
enfance lge adulte avanc ; cependant, la majorit des
patients rapportent le dbut de leurs symptmes pendant lado-
lescence. Le caractre familial de la narcolepsie est connu
depuis la description princeps de la maladie, mais ne reprsente
que moins de 10 % des patients narcoleptiques. Le diagnostic de
la narcolepsie est clinique ; il ncessite cependant un enregistre-
ment polygraphique du sommeil coupl un test itratif de
latence dendormissement le jour qui confirme le diagnostic
(latence moyenne dendormissement infrieure 5 min et au
moins 2 endormissements en sommeil paradoxal) ainsi quun
typage HLA de classe II (fig. 2). Un typage HLA srologique DR2-
DQ1 et plus prcisment oligonuclotidique DRB1*1501-
DQB1*0602 conforte le diagnostic, retrouv dans plus de 92 %
des cas chez les personnes dorigine europenne (et dans 20 %
Latence moyenne d'endormissement (min)
Sujets tmoins
(n = 12)
Narcoleptiques
(n = 128)
25
20
15
10
5
0
9 11 13 15 17
heures
Tests itratifs de latence dendormissement chez des
narcoleptiques et des sujets normaux.
Figure 2
ref17_touchon1_1937 19/11/03 10:42 Page 1939
1 940
de la population gnrale). Plus rcemment, il a t montr que
la narcolepsie tait mettre en rapport avec la perte de fonction
des neurones hypocrtinergiques, situs dans la partie latro-
dorsale de lhypothalamus. Les taux dhypocrtine dans le
liquide cphalo-rachidien (LCR) sont en effet effondrs chez
lhomme, et lanalyse anatomo-pathologique post mortem rap-
porte une disparition quasi complte de ces neurones. Un mca-
nisme neurodgnratif, auto-immun est lhypothse la plus
probable. Un cas de narcolepsie a toutefois t mentionn en
rapport avec une mutation sur le gne hypocrtine, comme
dans le modle narcoleptique canin (mutation sur le gne
codant le rcepteur 2 de lhypocrtine).
Le traitement de la somnolence diurne excessive reposait
initialement sur les drivs amphtaminiques, il fait maintenant
appel en premire intention au modafinil. Le mode daction de ce
mdicament nest pas totalement lucid ;
le mthylphnidate peut aussi savrer utile
en cas de mauvaise rponse. Le traitement
des cataplexies est aussi pharmacologique;
les anti-dpresseurs, initialement les tricy-
cliques et les inhibiteurs de la monoamine
oxydase (IMAO) taient particulirement
efficaces sans que leurs actions passent par
une amlioration de lhumeur. Actuellement,
les inhibiteurs de la recapture de la sroto-
nine ou de la noradrnaline ou des 2 sont
plus souvent prescrits, car aussi efficaces
et dots de moins deffets secondaires. Les
traitements base dhypocrtine ou dago-
nistes hypocrtinergiques seront vraisem-
blablement les traitements de demain.
2. Hypersomnie idiopathique
Lhypersomnie idiopathique est une
affection rare, rcemment identifie et d-
tiopathognie imprcise. Elle est caractri-
se cliniquement par une somnolence
diurne excessive plus ou moins perma-
nente, le sujet se plaignant dtre rarement compltement
veill. Sur ce fond de somnolence, il existe des accs de som-
meil souvent de longue dure et non restaurateurs dune vigi-
lance normale. Le sommeil de nuit est de bonne qualit, de lon-
gue dure avec trs peu dveils intra-sommeil. Le rveil est
particulirement difficile, marqu par une ivresse du sommeil
avec une lenteur didation associe. Lge de dbut de la mal-
adie est souvent avant 30 ans et les formes familiales sont fr-
quentes. On ne retrouve jamais les autres symptmes de la nar-
colepsie, savoir les cataplexies, les paralysies du sommeil, les
hallucinations hypnagogiques. Lenregistrement du sommeil est
indispensable pour liminer une autre cause dhypersomnie.
Lenregistrement de nuit est suivi de tests itratifs de latence
dendormissements. Il est souvent ncessaire, pour affirmer ce
diagnostic, de raliser un second enregistrement du sommeil
sur une dure de 24 heures, afin de mettre en vidence la dure
anormalement longue de sommeil. Le traitement de la somnolence
diurne excessive par modafinil est particulirement efficace,
comme dans la narcolepsie. Toutefois, linertie au rveil demeure
le plus souvent mal contrle.
3. Hypersomnies rcurrentes
Les hypersomnies rcurrentes sont rares, de dure et de
priodicit variables et dorigine souvent inconnue. Le tableau
le plus classique est le syndrome de Kleine-Levin qui est caract-
ris, outre par des accs de sommeil rcurrents, par des troubles
des comportements alimentaires et sexuels ainsi que par des
troubles psychiques. Le diagnostic est purement clinique. Lvo-
lution est le plus souvent spontanment favorable aprs plu-
sieurs annes de rcurrence. En fonction de la rptition et de
la svrit des pisodes, un traitement prventif peut tre
propos, reposant sur le lithium ou la carbamazpine.
4. Troubles respiratoires au cours du sommeil
Le syndrome dapnes du sommeil est frquent, affectant entre
5 et 10 % de la population gnrale. Il est plus frquent chez
lhomme, proche de 50 ans et obse. Le tableau clinique associe
des signes diurnes : une somnolence diurne excessive de degr
variable et non rcupratrice, des cphales matinales, des
troubles de la libido ainsi que des troubles mnsiques. Il existe
aussi des manifestations nocturnes : le ronflement, une polyurie
nocturne, une hypersalivation et une hypersudation, ainsi que
des arrts respiratoires retrouvs par lentourage. lexamen
clinique il peut exister une obsit, une hypertension artrielle
et parfois des anomalies de la filire oropharynge. Il est carac-
tris par la survenue rpte darrts respiratoires (de plus de
10 secondes) au cours du sommeil, complets (apnes) ou partiels
(hypopnes). Ces vnements respiratoires saccompagnent
dune dsaturation en oxygne et (ou) dun microveil (fig. 3).
Les apnes ou hypopnes peuvent tre de type obstructif
MATURATION
ET VULNRABILIT
EMG
EEG
EEG
Pnasal
Thorax
Poes
SaO2
Enregistrement dapnes obstructives au cours du sommeil (EMG :
lectromyodiogramme ; EEG : lectrocphalogramme ; Pnasal : pression nasale ;
thorax : sangle thoracique ; Poes : pression sophagienne ; SaO2 : saturation en
oxygne).
Figure 3
ref17_touchon1_1937 19/11/03 10:42 Page 1940
1 941
tmoignant dune origine priphrique (cas le plus frquent),
central (trouble de la commande ventilatoire) ou mixte. Le dia-
gnostic positif se fait sur lenregistrement polygraphique du
sommeil qui comptabilise le nombre dvnements respiratoires
par heure de sommeil, pathologique quand plus de 10 apnes et
(ou) hypopnes surviennent par heure de sommeil.
Les complications de ce syndrome dapnes du sommeil
sont nombreuses, outre les accidents de la circulation par
la somnolence diurne excessive, les complications hmody-
namiques avec une hypertension artrielle, les manifestations
ischmiques cardiaques et (ou) crbrales, une hypertension
artrielle pulmonaire ainsi quun cur pulmonaire chronique.
La prise en charge thrapeutique dpend principalement de
la svrit de ce syndrome dapnes du sommeil. La ventilation
en pression positive applique au moyen dun masque nasal
demeure toutefois le traitement de rfrence. Une chirurgie du
voile du palais, des amygdales, de leurs piliers et de la paroi pos-
trieure du pharynx largissant lespace pharyng est parfois
efficace ; elle est seulement propose dans le cas de syndrome
dapnes du sommeil peu svre (moins de 25 apnes/hypop-
nes par heure). Enfin, la pose dune prothse davance mandi-
bulaire peut aussi tre discute dans les cas peu svres.
Le syndrome de rsistance des voies ariennes suprieures est
une autre pathologie respiratoire au cours du sommeil. Les
manifestations cliniques de ce syndrome sont proches de celles
du syndrome dapnes du sommeil, associant une somnolence
diurne excessive, une asthnie matinale et un ronflement,
notamment chez lhomme. Il est aussi frquent chez lhomme
que chez la femme. Lexamen clinique retrouve souvent
un facis triangulaire avec un petit menton, un rtrognathisme,
un palais ogival ainsi quune malocclusion dentaire. La polysom-
nographie associe un enregistrement de la pression sopha-
gienne (reflet de la pression pleurale) confirme le diagnostic en
montrant des ractions dveils de quelques secondes faisant
suite des efforts inspiratoires de plus en plus soutenus (cres-
cendo) en rapport avec une augmentation de la rsistance des
voies ariennes suprieures et rarement accompagnes de
dsaturation en O2. La prise en charge ne diffre pas fondamen-
talement de celle du syndrome dapnes du sommeil.
SYNDROME DIMPATIENCE ET DE MOUVEMENTS
PRIODIQUES DES MEMBRES
Le diagnostic de syndrome dimpatience des membres
infrieurs et de syndrome de mouvements priodiques des
membres doit tre voqu de principe chez tout malade consul-
tant pour une hypersomnie. Le syndrome dimpatience des
membres infrieurs, souvent sous-diagnostiqu, associe clini-
quement un besoin irrsistible de bouger les jambes des pares-
thsies, prfrentiellement le soir au moment du coucher,
ncessitant des mouvements rpts de celles-ci. Ces sympt-
mes, plus svres au repos, sont soulags par le mouvement.
Le syndrome dimpatience sassocie le plus souvent au
syndrome de mouvements priodiques des membres qui, lui, ne
peut tre diagnostiqu quaprs la ralisation dune polysomno-
graphie qui objective ces mouvements. Cliniquement, ce
syndrome est difficile voquer, la plainte peut toutefois venir
du conjoint qui a t tmoin de mouvements rpts des membres
infrieurs pendant le sommeil.
Lorigine de ces 2 affections est mal connue, probablement
multifactorielle, avec des mcanismes physiopathologiques
vraisemblablement trs proches. On trouve comme facteurs
favorisants principalement la carence martiale, la grossesse, lin-
suffisance rnale, les atteintes de la moelle et des nerfs priph-
riques, mais aussi le diabte, les affections du rachis, la maladie
de Parkinson, la sclrose latrale amyotrophique ou la prise de
certains antidpresseurs et neuroleptiques.
Le traitement est le mme pour le syndrome dimpatience
des membres infrieurs ou le syndrome de mouvements prio-
diques des membres. Il fait appel principalement aux benzodia-
zpines, aux agents dopaminergiques et aux opiacs.
PARASOMNIE
Une parasomnie peut survenir pendant le sommeil lent (lger
ou profond) et le sommeil paradoxal.
1. Parasomnies du sommeil lent profond
Elles sont les plus frquentes, regroupant principalement
le somnambulisme et les terreurs nocturnes. Plus frquentes
chez lenfant, elles affectent 2 % de la population adulte.
2. Parasomnies associes au sommeil
paradoxal (SP)
Elles incluent principalement les cauchemars (notamment
chez lenfant), les paralysies du sommeil (rares en labsence de
narcolepsie) et les troubles du comportement en SP. Cette der-
nire parasomnie, peu frquente, survenant le plus souvent en
seconde partie de nuit est caractrise par labsence datonie
musculaire caractristique du SP et par une activit motrice
anormale plus ou moins labore tmoignant de la mise en acte
dun rve. Les critres diagnostiques associent des donnes cli-
niques et polysomnogaphiques. Seuls les patients ayant pr-
sent des manifestations motrices en SP avec, de faon asso-
cie, une augmentation de lactivit lectromyographique
tonique et phasique en SP, peuvent tre formellement consid-
rs comme atteints de cette affection. La frquence des piso-
des est trs variable, tout comme son intensit, parfois caract-
rise par des paroles, des cris avec quelques mouvements
corporels, parfois svres avec des actes violents auto- et (ou)
htro-agressifs. Cette parasomnie est plus frquente chez
le sujet g, de sexe masculin et dans un contexte de maladie
neurologique. Cette parasomnie est en effet frquemment asso-
cie une maladie neurodgnrative avec parkinsonisme,
pouvant de plus tre le symptme annonciateur de la maladie
sous-jacente. Dans un mode de rvlation aigu, une cause
mdicamenteuse et (ou) toxique doit tre recherche. Ltiopa-
thognie de cette affection reste encore incertaine chez
lhomme ; toutefois, plusieurs lsions anatomiques et (ou)
fonctionnelles du tronc crbral peuvent dclencher cette
parasomnie. Sur le plan thrapeutique, le clonazpam est
la molcule de rfrence du fait de sa frquente efficacit.
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TROUBLES DU RYTHME CIRCADIEN
1. Syndrome de retard de phase
Cette pathologie du sommeil est caractrise par une impos-
sibilit de sendormir avant 2 heures du matin au moins. Le som-
meil de nuit une fois dbut se fait sans discontinuit ; il est de
quantit et qualit normales si lheure de rveil spontan peut
tre respecte. La somnolence diurne excessive nest pas de
rgle si le temps de sommeil de nuit est suffisant. Ce syndrome,
rare, environ 2 % de tous les troubles du sommeil, est plus fr-
quent chez lhomme et dbute souvent ladolescence. Il existe
un profil psychopathologique frquemment associ.
2. Syndrome davance de phase
Cette entit, encore plus rare, est de mme type que la prc-
dente, mais dans le sens oppos. Cliniquement, les sujets sendor-
ment particulirement tt dans la soire et finissent leur sommeil
vers 2 ou 3 heures du matin. La dure et la qualit du sommeil sont
normales. Une cause gntique (mutation sur le gne hper2) a t
retrouve dans une forme familiale de cette affection.
Les troubles du rythme circadien doivent tre investigus par
un agenda de sommeil, une actimtrie ainsi quune polysomno-
graphie qui confirme labsence danomalie du sommeil et limine
ainsi dautres pathologies du sommeil. Un enregistrement de
la temprature rectale pendant 24 heures est souvent utile et
objective un dcalage de phase de celle-ci tout comme les ryth-
mes de scrtion de la mlatonine. La prise en charge thrapeu-
tique de ces troubles est soit une chronothrapie par changement
progressif de lhoraire de coucher et de lever, soit un traitement
par la lumire (photothrapie) afin de resynchroniser lensemble
de la structure circadienne.
TROUBLES DU SOMMEIL DE LENFANT
Les troubles du sommeil chez le jeune enfant sont frquents.
Ils ont un lien avec le processus mme de maturation du rythme
veille/sommeil, mais ils sont aussi le reflet de lvolution psycho-
affective de lenfant et de ses relations avec ses parents.
DIFFICULTS DE SOMMEIL DE LENFANT
ET DVELOPPEMENT DU SOMMEIL
1. Structure du sommeil nocturne
La structure du sommeil nocturne se modifie trs rapidement
au cours des premiers mois de vie. Elle ressemble, ds lge de 9
mois, quelques diffrences prs, celle de ladulte : en premire
partie de nuit, le sommeil devient rapidement trs stable, et il est
presque exclusivement compos de sommeil lent profond. Les
veils survenant au cours de cette priode correspondent souvent
des veils incomplets, inconscients. En seconde partie de nuit, des
veils brefs, spontans, physiologiquessurviennent chaque change-
ment de cycle. Entre 1 et 6 ans, le nombre des veils diminue avec de
plus un allongement du cycle de sommeil, une augmentation du
temps de sommeil lent profond et de la stabilit du sommeil para-
doxal. Chez le jeune enfant, la survenue entre minuit et 5 heures du
matin dveils brefs est donc normale.
MATURATION
ET VULNRABILIT
Agenda du sommeil reprsentant des veils longs (en noir), des veils matinaux trs irrguliers et un dcalage de
lhoraire des siestes et du sommeil nocturne (en gris)
Figure 4
AGENDA DE SOMMEIL
15.12
16.12
17.12
18.12
19.12
20.12
21.12
22.01
B R R
B R B
B R B
B R R
B R R B
R R
B R R
B R R
0 h 2 h 4 h 6 h 8 h 10 h 12 h 14 h 16 h 18 h 20 h 22 h 0 h
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2. Installation du rythme jour/nuit
Le nouveau-n dort par priodes de 3-4 heures (rythme
ultradien), presque autant le jour que la nuit. Un rythme jour/nuit
stable sinstalle normalement dans les tout premiers mois de vie,
les priodes de veille et de sommeil les plus longues survenien-
nent heures fixes : diurnes pour les premires, nocturnes pour
les secondes. Ce rythme circadien de 24 heures ne peut sinstal-
ler sans donneur de temps ; chez le nouveau-n : la relation
mre-enfant, trs tt, lalternance du jour et de la nuit, la rgula-
rit des prises alimentaires et la disparition progressive de
celles-ci dans la nuit. La rgularit des moments de promenade
et dchanges ; un peu plus tard, celle des heures de siestes, de
coucher et surtout de rveil le matin aident le nourrisson dans
linstallation de ce rythme.
3. Dures et besoins de sommeil
Lvaluation de la dure du sommeil est facilite par la tenue
dun agenda de sommeil (fig. 4). En moyenne, le temps de som-
meil diminue de 16-17 heures la naissance, 14-15 heures
6 mois, environ 13 heures 2 ans, 9 heures 10 ans et 7,5 heures
ladolescence.
Lvaluation des besoins de sommeil propres chaque enfant
est plus difficile puisquil existe une grande variabilit interindivi-
duelle avec, trs vite, des enfants grands et petits dormeurs
(avec des diffrences de 2-3 heures par rapport aux dures
moyennes donnes pour chaque ge). La possibilit dune priva-
tion de sommeil doit donc tre value sur le comportement
diurne de lenfant : un enfant anormalement hyperactif, fatiga-
ble, et irritable manque probablement de sommeil ; en revanche,
mme si le temps de sommeil parat peu important, il est proba-
blement suffisant si lenfant est calme, indpendant et joyeux.
4. Organisation des siestes
Chaque fois quexiste des difficults de sommeil, il faut tre
trs attentif la rpartition du sommeil de jour, au nombre et
la dure des siestes et le rorganiser de faon quil ressemble
le plus possible ce qui correspond lge de lenfant (tableau 2).
En effet, des siestes trop frquentes pour lge de lenfant, une
sieste supprime trop prcocement, une sieste daprs-midi se
prolongeant aprs 16 heures, une sieste de matin trop prcoce
(avant 9 heures du matin) peuvent entraner un retard du cou-
cher et des veils nocturnes. Il peut exister aussi, partir de
2 ans, une corrlation ngative entre la dure du sommeil diurne
et celle du sommeil nocturne.
INSOMNIES DU JEUNE ENFANT
Linsomnie du jeune enfant repose sur la plainte des parents
dune insuffisance de sommeil. Elle correspond un trouble de
linstallation et du maintien du sommeil nocturne. Elle se traduit
par des difficults dendormissement avec opposition au cou-
cher ou pleurs, des veils nocturnes (souvent multiples) ou plus
rarement par une nuit courte. Linsomnie habituelle du petit
enfant correspond rarement une diminution anormale du
temps de sommeil. Ces troubles du sommeil sont frquents :
21 30 % des enfants de 2-3 ans rveillent rgulirement leurs
parents. Les vritables insomnies sont rares (moins de 20 %
des enfants vus pour des troubles du sommeil en consultations
spcialises).
1. Difficults dendormissement
et veils nocturnes
Conditionnement anormal lendormissement : chez lenfant de
moins de 3 ans, le trouble le plus frquent est un conditionne-
ment anormal lendormissement : lenfant ne sest jamais
endormi seul ou ne sait plus sendormir seul. Il est incapable de
sendormir sans biberon, sans tre berc, sans tre promen en
voiture ou couch contre ses parents, sans leur prsence jusqu
lendormissement ; celui-ci est parfois long mais peut aussi tre
rapide. Le sommeil avant minuit est trs stable, des veils multi-
ples surviennent entre minuit et 5 heures. Le problme nest pas
celui des veils, qui sont physiologiques, mais rside dans linca-
pacit de lenfant sendormir seul, sans laide de ses parents.
Les endormissements nocturnes sont gnralement rapides
(< 10 min), si toutes les conditions (ou presque) du premier endor-
missement sont redonnes.
Syndrome de prise alimentaire nocturne : ces veils multiples
se compliquent trs souvent dun excs de liquide nocturne.
On parle dexcs de liquide lorsque la quantit de liquide noc-
turne, eau, lait ou sirop dpasse 200 grammes par nuit. Les
veils sont multiplis par lexcs de liquide qui entrane une dis-
tension de la vessie. Ce trouble saccompagne trs frquem-
ment de difficults alimentaires diurnes.
Troubles par insuffisance de limites : ce trouble correspond une
absence ou une incohrence des routines de coucher proposes
lenfant, un manque de fermet des parents qui se laissent
dborder par les multiples demandes de lenfant pour viter d-
tre mis au lit, qui se sentent coupables de dire non, qui ont peur
des pleurs de lenfant ou de ses caprices, surtout sils survien-
nent la nuit, parfois par peur de rveiller les voisins ou un autre
enfant.
2. Troubles de linstallation du rythme jour/nuit
La peur quun enfant nait pas assez dormi, les conseils
souvent donns de ne jamais rveiller un enfant qui dort font que les
difficults dendormissement ou les veils nocturnes se compliquent
dun trouble de linstallation du rythme circadien de 24 heures. Il sagit
dun retard de phase favoris par une opposition au coucher avec
Organisation des siestes chez lenfant
Importance de lorganisation temporelle des siestes
3 siestes 6 mois : matin, dbut daprs-midi, fin daprs-midi
2 siestes entre 9 et 12 mois : fin de matine, dbut daprs-midi
1 sieste partir de 15 ou 18 mois : dbut daprs-midi
Disparition de la sieste partir de 3 ans
La persistance dune sieste rgulire aprs 6 ans doit faire
voquer une privation de sommeil ou une hypersomnie
Tableau 2
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1 944
coucher et lever tardifs, des veils nocturnes avec sommeil
rattrap le matin (ces levers tardifs mme sils ne surviennent que
2 fois par semaine peuvent entraner tous les jours un dcalage des
siestes et surtout du sommeil nocturne), ainsi qu une sieste trop
prcoce aprs le rveil du matin (avant 9 heures).
3. Insomnies symptomatiques
Certains symptmes doivent faire suspecter une cause organique:
veils nocturnes longs (suprieurs 15 min) associs
ou non un temps de sommeil sur les 24 heures trs diminu
(de plus de 2 heures par rapport la moyenne pour lge) ;
veils apparaissant ds la premire partie de la nuit,
un sommeil agit entre les veils ;
existence dune fatigue diurne, de siestes inopines, dune
hyperactivit pathologique ;
prsence de troubles du comportement : timidit anormale,
agressivit ;
existence dun ronflement trs sonore, de troubles alimen-
taires, de rgurgitations anormales.
Lexamen somatique doit tre systmatique. Certaines donnes
apportes par lexamen de lenfant peuvent orienter vers
la recherche dune cause organique : la prsence dun retard
staturo-pondral ou dune cassure de la courbe de poids ou
de taille, plus rarement dun excs de poids ; un examen neurolo-
gique ou psychomoteur anormal.
Certaines affections sont recherches :
une affection neurologique ou mentale avec ou sans dfi-
cits sensoriels (ccit en particulier) et (ou) pilepsie. Certains
de ces dficits, plus souvent dorigine gntique comme les syn-
dromes de Rett, de Willi-Prader, dAngelman, de Smith-Magenis,
sont presque systmatiquement associs des insomnies gra-
ves lies des troubles spcifiques de linstallation du rythme
circadien et (ou) des anomalies de la structure du sommeil ou
des apnes du sommeil ;
une affection mdicale : les diabtes insulino-dpendant
et insipide (en raison de la pollakiurie), lasthme, leczma sont fr-
quemment associs une insomnie. Chez les jeunes enfants il faut
systmatiquement liminer : une otite chronique, un reflux gastro-
sophagien, une intolrance aux protines du lait de vache. Chez
tous, il faut penser une ventuelle cause mdicamenteuse: traite-
ment par psychostimulants, corticodes;
une affection lie au sommeil : syndrome dapnes obstruc-
tives, syndrome de mouvements priodiques des membres ;
une cause psychologique ou psychiatrique : troubles
anxieux, prcocit, dpression, syndrome dhyperactivit avec
troubles de lattention, autisme, carences affectives graves.
4. Prise en charge
Comportementale : il faut prvenir les troubles du sommeil du
petit enfant en donnant progressivement lhabitude aux petits
nourrissons de sendormir seuls dans leur lit, dans leur chambre.
Si des difficults persistent aprs 6 mois, il est trs important de
prendre en charge la plainte des parents, de prendre le temps de
les couter, de les rassurer. Il faut souvent rorganiser le som-
meil et les siestes sur 24 heures : rveiller progressivement lenfant
heure fixe, la tenue dun agenda de sommeil convaincra
les parents de limportance de ces conseils (fig. 4).
Au moment du coucher, il faut demander aux parents dinsti-
tuer un rituel du coucher, mais aussi de laisser lenfant sendor-
mir seul, sans leur prsence, sans laide dun biberon de quelque
contenance quil soit. Chez les plus grands qui prsentent une
opposition au coucher ou qui arrivent dans la chambre paren-
tale, il faut instituer des limites, mais aussi parfois savoir reculer
un peu lheure du coucher.
Lorsquil existe un conditionnement lendormissement et
que la prsence des parents est ncessaire, il faut supprimer les
conditionnements, laisser progressivement pleurer lenfant ; sil
existe un excs de liquide, insister sur le fait quun nourrisson de
plus de 6 mois bien portant, na pas besoin dalimentation noc-
turne et demander aux parents de diminuer progressivement
sur 10 15 jours la quantit et la qualit de chaque biberon.
Psychologique : les troubles du sommeil de lenfant apparais-
sent trs souvent lorsque les parents sont trop anxieux ou
dpressifs, lorsquil existe des difficults de sparation mre-
enfant, une msentente parentale Une aide psychologique doit
alors tre propose.
Mdicamenteuse : les somnifres sont rarement indiqus si
le dveloppement psychomoteur de lenfant est normal ; il est
important de ne pas banaliser la prise de somnifre. Ils peuvent
avoir un effet paradoxal et ont de toute faon un effet transitoire.
Ils devraient rarement tre prescrits avant lge de 1 an. Si un trai-
tement somnifre est institu, il doit tre de courte dure et
le sevrage, comme chez ladulte, tre progressif. Lorsquune
cause organique est dcele, laffection en cause doit tre traite.
TERREURS NOCTURNES, SOMNAMBULISME
ET CAUCHEMARS
Il sagit, chez lenfant de moins de 10 ans, de manifestations
tout fait bnignes, qui ne deviennent anormales que si elles
sont frquentes. Ces troubles font partie dans la classification
internationale des troubles du sommeil des parasomnies.
Les troubles de lveil : terreurs nocturnes et somnambulisme
surviennent en premire partie de nuit, 1 3 heures aprs
lendormissement. Ils correspondent un veil dissoci en som-
meil lent profond.
MATURATION
ET VULNRABILIT
POINTS FORTS
> Une thrapie cognitivo-comportementale doit tre
instaure devant toute insomnie chronique primaire
non organique.
> Il faut savoir reconnatre un sujet atteint dhypersomnie
et en valuer son origine. Le risque accidentel par
endormissement au volant est en effet souvent mconnu.
Chez un sujet somnolent et ronfleur, notamment avec
une pathologie cardiaque, il faut penser au syndrome
dapnes du sommeil, le confirmer et instaurer rapidement
un traitement par ventilation en pression positive.
retenir
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1 945
1. Terreurs nocturnes
La prvalence des terreurs nocturnes occasionnelles chez
lenfant de 3 10 ans est de 14 %. Lpisode est gnralement
unique dans la nuit. Le dbut est brutal. Lenfant sassoit sur son
lit, les yeux sont grands ouverts, effrays, il hurle. Il existe une
hypersudation. Il peut prononcer des paroles incohrentes. Les
essais pour le rveiller sont souvent inoprants et peuvent
entraner des ractions agressives ou provoquer un rflexe de
fuite. Les terreurs nocturnes durent de 1 10 minutes.
2. Somnambulisme
Le somnambulisme dans sa forme simple est une manifesta-
tion frquente, 10 30 % des enfants prsentent occasionnelle-
ment un pisode de somnambulisme. Trois pour cent dentre eux
font plusieurs accs par mois. Lenfant se lve, a les yeux grands
ouverts, mais ne parat pas voir, le visage est inexpressif, la dam-
bulation est lente, le somnambule peut raliser des actes relative-
ment labors : viter des meubles, descendre des escaliers, mais
il est maladroit et peut accomplir des actes dangereux. Le som-
nambule est gnralement docile si on nessaye pas de le rveiller.
Ces pisodes durent habituellement moins de 10 minutes.
Ces 2 parasomnies partagent les mmes caractristiques cli-
niques : il existe une histoire familiale de terreur nocturne ou de
somnambulisme dans 60 90 % des cas. Elles surviennent
gnralement dans les 3 premires heures de sommeil. Il existe
une amnsie de lpisode et la possibilit dune raction agres-
sive ou dun rflexe de fuite si on tente de rveiller lenfant.
Ces 2 parasomnies partagent les mmes facteurs favorisants :
un stress, une anxit importante, une fivre, une activit mus-
culaire intense trop tardive dans la journe, une distension de
la vessie par des boissons trop abondantes le soir, peuvent tre
des facteurs dclenchants, de mme quune privation de som-
meil ou des rythmes veille-sommeil trop irrguliers.
3. Terreurs nocturnes ou cauchemars ?
Les terreurs nocturnes sont trs souvent confondues avec
des cauchemars ; le cauchemar est un mauvais rve, il apparat
en seconde partie de nuit au cours dune priode de sommeil
paradoxal ; lenfant est parfaitement conscient davoir fait un
mauvais rve et sen souvient le lendemain.
4. Prise en charge
La conduite tenir dpend de lge, de limportance et de
la frquence des parasomnies. Dans les formes simples, il suffit
de rassurer et dexpliquer le mcanisme du trouble lenfant et
sa famille, en insistant sur leur banalit et leur caractre tran-
sitoire. Il faut demander aux parents de ne pas tenter de rveiller
lenfant, dintervenir le moins possible. Chez les jeunes enfants,
il faut rorganiser les rythmes veille/sommeil et restaurer ven-
tuellement une sieste. Chez tous, surtout si les dambulations
sont importantes, il faut protger des accidents en vitant
les meubles dangereux en posant des verrous haut placs aux
portes et aux fentres et des rideaux pais.
Un traitement mdicamenteux nest prescrit que lorsque les
accs entranent des perturbations familiales importantes, lors-
quil existe une dambulation prolonge et (ou) des actes dange-
reux. Le clobazam, une dose de 5 10 mg au coucher, me parat
lun des plus efficaces et des plus anodins. B
POUR EN SAVOIR PLUS
Troubles du sommeil de ladulte
La narcolepsie. Le sommeil normal et pathologique.
Billiard M, Dauvilliers Y, Carlander B.
2
e
Ed. M Billiard, 1998.
Les syndromes dapnes du sommeil. Le sommeil normal
et pathologique.
Krieger J.
2 Ed. Billiard M, 1998.
Vulnrabilit psychologique linsomnie.
Morin CM.
Revue Neurologique 2001, 11: 67-70.
Troubles du sommeil de lenfant
Linsomnie de lenfant. Aspects cliniques et traitement.
In Pathologie du sommeil et de lveil.
Navelet Y.
Ed. M Billiard, 1998.
Protger le sommeil de votre enfant.
Ferber R.
ESF, Paris, 1990.
Le sommeil de votre enfant. Sant au quotidien.
Kahn A.
Odile Jacob, 1998.
Lenfant et son sommeil.
De Leersnyder H.
Rponses : Robert Laffont, 1998.
Le sommeil, le rve et lenfant.
Thirion M, Challamel MJ.
Ed. Albin Michel, 1999.
DEJ PARU DANS LA REVUE
Faut-il oprer le syndrome dapne du sommeil et du ronflement ?
Pessey JJ
(Rev Prat Med Gen 1999 ; 13 [451] : 352-3)
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1 946
MATURATION
ET VULNRABILIT
A / VRAI OU FAUX ?
Linsomnie chronique primaire est la
cause la plus frquente des insom-
nies chroniques.
La narcolepsie est une cause fr-
quente dhypersomnie.
Le syndrome dapnes du sommeil est
un facteur de risque cardiovasculaire.
Le trouble du comportement en som-
meil paradoxal se voit frquemment
dans la maladie de Parkinson.
4
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Linsomnie dendormissement du
jeune enfant est souvent organique.
Le syndrome dapnes du sommeil
nexiste pas chez lenfant.
Les cauchemars sont des parasom-
nies du sommeil lent profond.
Une prdisposition gntique au
somnambulisme est probable.
4
3
2
1
R p o n s e s : A : F , F , V , V / B : F , F , F , V / C : 3 , 4
C / QCM
Parmi les pathologies suivantes, les-
quelles justifient le plus souvent une
prise en charge mdicamenteuse ?
Le syndrome dapnes du sommeil.
Linsomnie chronique primaire.
La narcolepsie.
Le syndrome dimpatience des
membres infrieurs.
Les terreurs nocturnes de lenfant.
3
2
3
2
1
Nom Prnom
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Code postal Ville
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la motivation relle larrt ;

le degr de dpendance pharmacologique (test de Fagers-

un ventuel syndrome dpressif associ ;

et une autre conduite addictive (alcool, cannabis).

les traitements pharmacologiques : substituts nicoti-

les thrapies comportementales qui doivent leur tre

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Phase dexcitation Phase en plateau Orgasme Phase de rsolution

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